Anexe NM 319

ANEXA la normele metodologice
Anexele nr. 1-26 fac parte integrant din prezentele norme metodologice.
ANEXA 1
la normele metodologice
----------------------*T*
I
II
III
CERERE
pentru
INSPECTORATUL TERITORIAL
Ctre:
autorizarea desfurrii
DE MUNC
activitii din punct de

.....................
vedere al securitii i
INSPECTORATUL TERITORIAL sntii n munc la: IV
DE MUNC
[] sediul social
..................... [] sediul secundar

Nr. intrare:...........
[] in afara sediului
Data ..................
V.
1. Persoana juridic:....................................................
2. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........
scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ...., cod potal .... telefon ...
fax .......,....... e-mail ........... web site ..........................
3. prin .........(nume, prenunne) ..... CNP .....(cod numeric personal)....
n calitate de ................. conform .................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de
vedere al securitii i sntii n munc la
- sediul social
- sediul secundar
- n afara sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume: ..................................................
2. Adresa: localitatea ............., str. ............................
nr. ...., bloc ..., scara .... etaj ..... ap. .... jude/sector ........
cod potal ........, telefon .........., fax .........................
e-mail ........................................................
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL

Nr. lucrtori: ....
Adresa: ..................................................................
..........................................................................
Cod CAEN
Denumirea activittii
Autorizat anterior*
12. > SEDIU SECUNDAR
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.
Cod
Autorizata
Adresa
CAEN Denumirea activittiianterior* Nr. lucratori
1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE
Cod CAEN
Denumirea activitii
Nr. lucrtori
Meniuni privind sistarea activitii
Cod CAEN
Denumirea activitii Locul desfurrii

Nr. i data
activitii
actului
Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la
sistarea activitii
Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.
Data ...........................
Semntura ......................
OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE
VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
Nr.
Nr. i data
Nr.
crt.
Denumirea actului
actului/Emitent
file
Total file:......
NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial
de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.
*ST*
ANEXA 2
-----------------------*T*
I
II
III
Ctre:
DECLARATIE
DE MUNC
PE PROPRIA RASPUNDERE
.....................
IV
DE MUNC
.....................
Nr. intrare:...........
Data ..................
V.
1. Subsemnat(ul)/a ....................., domiciliat in ................
str. .............. nr. ......, bloc ................ scara ....., etaj ...
ap. ... jude/sector ........., telefon ............... act identitate....,
seria .... nr. ....... CNP .........., eliberat de ......... la data ......
n calitate de*1) .................................................
2. pentru persoana juridic:........................................
3. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........
scara ..., etaj ... ap. ... jude/sector ...., cod potal ...........,
casuta postala ............ telefon ............... fax .........
e-mail ..........., web site ..........................
n temeiul Legii securitii i snttii in munca nr. 319/2006
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE
c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie

de funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munc,
se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i
snttii in munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul
securitii i sntii n munc.
Data ....................
Samntura .................
NOTA:
*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator,
administrator, reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de
munc.
*ST*
ANEXA 3
----------------------*T*
Seria ...... nr. .......
ROMANIA
MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITII SOCIALE I FAMILIEI
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA ................
CERTIFICAT CONSTATATOR NR. ....
emis n temeiul art. 13 lit. c) din lege i
din Legea pentru nfiinarea i organizarea
nr. 108/1999, republicat, eliberat n baza
rspundere, nregistrat sub nr. ...... din
art. 6 alin. (1) lit. b)

Inspeciei Muncii
declaraiei pe propria
........
Persoana juridic ............................................

cu sediul: n localitatea ............ str. ..................
nr. ..., bloc ...., scara .... etaj .... ap. ..... jude/sector .......
Prezentul certificat constatator atest c s-a nregistrat declaraia
pe propria rspundere conform creia societatea ndeplinete condiiile
de funcionare specifice securitii i sntii n munc pentru
activitatea/activitile declarate:
Nr.
Cod
Adresa la care se desfoar
crt.
Denumirea activitii CAEN
activitatea
Inspector-ef,
..................
Data eliberrii:
ziua .... luna .... anul .....
Verso formular
Semntura Semntura
inspectorului inspectorului
Nr. Denumirea
Cod Adresa la care se
sef/
sef/
crt. activitii CAEN desfoar activitateaData sistariiData reluarii
activitii activitii
*ST*
ANEXA 3
----------------------Seria ........ nr. ...........
ROMNIA
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC ...............................
CERTIFICAT CONSTATATOR Nr. ........
emis n temeiul art. 13 lit. c) din Legea securitii i sntii n munc
nr. 319/2006 i art. 6 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 108/1999 pentru
nfiinarea i organizarea Inspeciei Muncii, republicat, eliberat n baza
declaraiei pe propria rspundere, nregistrat sub nr. .......
din ...................., pentru:
Persoana juridic: ................................., cu sediul social n
localitatea ........................., str. ..................... nr. .....,
bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., judeul/sectorul ................
Prezentul certificat constatator atest c s-a nregistrat declaraia pe
propria rspundere conform creia persoana juridic ndeplinete condiiile de
funcionare din punct de vedere al securitii i sntii n munc pentru
activitatea/activitile declarate:
*T*
Nr.
Denumirea activitii
Cod
Adresa la care se
crt.
CAEN
desfoar activitatea
*ST*
Inspector-ef,
....................
Data eliberrii:
ziua ..... luna ........... anul .......
- verso -
*T*
Nr. Denumirea Cod Adresa la care

Semntura
Semntura
crt.activitii CAEN se desfoar inspectorului-ef/inspectorului-ef/
activitatea
Data sistrii
Data relurii
activitii
activitii
*ST*
-----------Anexa 3 la normele metodologice a fost nlocuit cu anexa 1 din HOTRREA nr.
955 din 8 septembrie 2010, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 661 din 27
septembrie 2010, conform pct. 103 al art. I din acelai act normativ.
ANEXA 4
-----------------------*T*
*Font 9*
INSPECIA MUNCII
Inspectoratul teritorial de munc................
REGISTRUL DE EVIDEN
a certificatelor constatatoare emise
Acti-
AdresaActivi-
Nr. Activi-
Nr.
Data
r.Soci-AdresavitateCod Nr. sediu tate

Cod de
tate
Cod de
emiterii
eta- sediu auto- CAENde secun-autori-CAENlucraautori-CAENlucracertifi-
c tea
rizata
lu- dar
zata la
tori zata in
tori
catului
r
la
cra-
sediu
afara
t.
sediu
tori
secun-
sediu
dar
secun-
dar
*ST*
ANEXA 5
----------------------Activiti industriale
1. Activiti cu risc potenial de expunere la radiaii ionizante.
2. Activiti cu risc potenial de expunere la ageni toxici i foarte
toxici, n special cele cu risc de expunere la ageni cancerigeni, mutageni i
ali ageni care pericliteaz reproducerea.
3. Activiti n care sunt implicate substane periculoase, potrivit
prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 95/2003 privind controlul activitilor
care prezint pericole de accidente majore n care sunt implicate substane
periculoase.
4. Activiti cu risc de expunere la grupa 3 si 4 de ageni biologici.
5. Activiti de fabricare, manipulare i utilizare de explozivi, inclusiv
articole pirotehnice i alte produse care conin materii explozive.
6. Activiti specifice exploatrilor miniere de suprafa i de subteran.
7. Activiti specifice de foraj terestru i de pe platforme maritime.
8. Activiti care se desfoar sub ap.
9. Activiti n construcii civile, excavaii, lucrri de puuri,
terasamente subterane i tuneluri, care implic risc de surpare sau risc de
cdere de la nlime.
10. Activiti n industria metalurgic i activiti de construcii navale.
11. Producerea gazelor comprimate, lichefiate sau dizolvate i utilizarea
masiv a acestora.
12. Activiti care produc concentraii ridicate de praf de siliciu.
13. Activiti care implic riscuri electrice la nalt tensiune.
14. Activiti de producere a buturilor distilate i a substanelor
inflamabile.
15. Activiti de paz i protecie.
ANEXA 5
----------------------ACTIVITI INDUSTRIALE
1. Activiti cu risc potenial de expunere la radiaii ionizante
2. Activiti cu risc potenial de expunere la ageni toxici i foarte
toxici, n special cele cu risc de expunere la ageni cancerigeni, mutageni i
ali ageni care pericliteaz reproducerea
3. Activiti n care sunt implicate substane periculoase, potrivit
prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 804/2007 privind controlul asupra
pericolelor de accident major n care sunt implicate substane periculoase, cu
modificrile ulterioare 4. Activiti cu risc de expunere la grupa 3 i 4 de

ageni biologici
5. Activiti de fabricare, manipulare i utilizare de explozivi, inclusiv
articole pirotehnice i alte produse care conin materii explozive
6. Activiti specifice exploatrilor miniere de suprafa i de subteran
7. Activiti specifice de foraj terestru i de pe platforme maritime
8. Activiti care se desfoar sub ap
9. Activiti n construcii civile, excavaii, lucrri de puuri,
terasamente subterane i tuneluri, care implic risc de surpare sau risc de
cdere de la nlime
10. Activiti n industria metalurgic i activiti de construcii navale
11. Producerea gazelor comprimate, lichefiate sau dizolvate i utilizarea
masiv a acestora
12. Activiti care produc concentraii ridicate de praf de siliciu
13. Activiti care implic riscuri electrice la nalt tensiune
14. Activiti de producere a buturilor distilate i a substanelor
inflamabile
15. Activiti de paz i protecie
16. Activiti n care lucrtorii pot fi expui unui potenial risc datorat
atmosferelor explozive, aa cum sunt reglementate de Hotrrea Guvernului nr.
1.058/2006 privind cerinele minime pentru mbuntirea securitii i protecia
sntii lucrtorilor care pot fi expui unui potenial risc datorat
atmosferelor explozive
ANEXA 6
----------------------Coninutul minim al cursurilor necesare pregtirii
n domeniul securitii i sntii n munc
A. Nivel da baz
1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munc
2. Concepte de baz referitoare la securitate i sntate n munc
3. Noiuni despre riscuri generale i prevenirea lor
4. Noiuni despre riscuri specifice i prevenirea lor n sectorul
corespunztor activitii ntreprinderi i/sau unitii
5. Acordarea primului ajutor
Total: 40 ore
B. Nivel mediu
1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munc
2. Criterii generale pentru evaluarea riscurilor
3. Organizarea activitii de prevenire
4. Aciuni n caz de urgen: planuri de urgen i de evacuare, prim ajutor
5. Elaborarea documentaiilor necesare desfurrii activitii de prevenire
i protecie
6. Evidene i raportri n domeniul securitii i sntii in munc
Total: 80 ore
ANEXA 6
-----------------------
CONINUTUL MINIM
al cursurilor necesare pregtirii n
domeniul securitii i sntii n munc
A. Suportul de curs destinat programelor de pregtire n domeniul securitii
i sntii n munc prevzute la art. 16 alin. (1) lit. c) i la art. 55 alin.
(1) din normele metodologice, pentru angajatori i, respectiv, pentru
reprezentanii lucrtorilor cu rspunderi specifice n domeniul securitii i
sntii lucrtorilor cuprinde:
1. cadrul legislativ general referitor la securitatea i sntatea n munc;
2. concepte de baz referitoare la securitatea i sntatea n munc;
3. noiuni despre riscuri generale i prevenirea lor;
4. noiuni despre riscuri specifice i prevenirea lor n sectorul
corespunztor activitii ntreprinderii i/sau unitii;
5. acordarea primului ajutor.
Total: 40 de ore.
B. Suportul de curs destinat programelor de formare profesional n domeniul
securitii i sntii n munc prevzute la art. 49 alin. (1) lit. b) i la
art. 50 alin. (1) lit. b) din normele metodologice cuprinde:
1. cadrul legislativ general referitor la securitatea i sntatea n munc;
2. criterii generale pentru evaluarea riscurilor;
3. organizarea activitilor de prevenire i protecie;
4. aciuni n caz de urgen: planuri de urgen i de evacuare, prim ajutor;
5. elaborarea documentaiilor necesare desfurrii activitii de prevenire
i protecie;
6. evidene i raportri n domeniul securitii i sntii n munc.
Total: 80 de ore.
ANEXA 7
----------------------Planul de prevenire i protecie
*T*
*Font 9*
Nr.Loc deRiscuriMsuriMasuriMasuriMasuriActiuni
Persoana
careObser-
crtmunca/evalu- teh- orga- igie- de
in scopul Termen
raspunde de
vaii
post ate
nice niza- nico- alta realizrii de
realizarea
de
tori- sani- natur masurii realizare masurii
lucru
ce
tare
0 1
3 4
5
6
10
Avizat
Angajator
CSSM
*ST*
ANEXA 8
----------------------*T*
*Font 9*
Denumirea solicitantului: .............
Adresa: ...............................
Localitate: ...........................
Jude:..................
Cod potal: ............
Telefon/fax: ...........
Nr. de nregistrare n Registrul comertului:.........
Cod unic de nregistrare (CUI):.......................
Nr. ..../.....*1)
Ctre
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie ..........*2)
Comisia de abilitare a serviciilor externe de prevenire
i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic
de informare i instruire in domeniul securitii i
sntii n munc
Prin prezenta v rugm s analizai dosarul anexat, n vederea eliberrii
certificatului de abilitare pentru servicii externe de prevenire i
protecie. Avem personal cu capacitate, experien i aptitudini
corespunztoare.
In susinerea celor de mai sus v prezentm urmtoarele date referitoare
la personalul care va desfura activiti n cadrul serviciului extern
de prevenire i protecie:
Cursuri n
Nr.
domeniul
crt.
Pregtirea
securitii i
Funcia
Numele i prenumele profesionala sanatatii in Experienta

indeplinita*3)
munc
10
Solicitant,*4)
--------------*1) Se va completa numrul de nregistrare la solicitant
*2) Se va completa denumirea Direciei de munc, solidaritate sociala
i familie pe a crei raz teritorial i are sadiul solicitantul.
*3) Funcia ndeplinit in cadrul serviciului extern de prevenire i
protectie (conductor al serviciului, personal de execuie).
*4) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului
legal al solicitantului i va purta semntur i tampil.
*ST*
ANEXA 8
----------------------Denumirea solicitantului: ..................................
Adres: ....................................................
Localitate: ................................................
Jude: .....................................................
Cod potal: ................................................
Telefon/Fax: ...............................................
Nr. de nregistrare n registrul comerului: ...............
Cod unic de nregistrare (CUI): ............................
Nr. ......./.............*1)
Ctre
Comisia de abilitare a serviciilor
externe de prevenire i protecie i de avizare
a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munc
din cadrul Inspectoratului Teritorial de Munc ..................*2)
Subsemnatul, ................., CNP..........................., n calitate
de ......................., solicit prin prezenta analiza dosarului n vederea
abilitrii ca serviciu extern de prevenire i protecie, n temeiul art. 36 din
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n
munc nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 1.425/2006, cu
modificrile i completrile ulterioare.
11
n acest scop, anexez la prezenta cerere dosarul ntocmit potrivit

prevederilor art. 37 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii
securitii i sntii n munc nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea
Guvernului nr. 1.425/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Solicitant*3),
.....................
----------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.
*2) Se va completa denumirea inspectoratului teritorial de munc n cadrul
cruia funcioneaz Comisia de abilitare i avizare.
*3) Se vor specifica funcia, numele i prenumele solicitantului sau ale
reprezentantului su legal, se va semna i tampila.
ANEXA 8A
----------------------Denumirea solicitantului: ......................................
Adres: ........................................................
Localitate: ....................................................
Jude: .........................................................
Cod potal: ....................................................
Telefon/Fax: ...................................................
Nr. de nregistrare n registrul comerului: ...................
Cod unic de nregistrare (CUI): ................................
Nr. ......./.............*1)
CERERE DE RENNOIRE A CERTIFICATULUI DE ABILITARE
Ctre
din cadrul Inspectoratului Teritorial de Munc ...................*2)
Subsemnatul, ...................., conductor al serviciului extern de
prevenire i protecie ......................, solicit rennoirea certificatului
de abilitare nr. ........ din data de ............., n temeiul art. 42 din
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n
munc nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 1.425/2006, cu
modificrile i completrile ulterioare, ca urmare a modificrii condiiilor n
baza crora acesta a fost emis.
Anexez la prezenta cerere un numr de ...... documente care atest
modificarea condiiilor iniiale, pe care v rog s le analizai.
Declar pe propria rspundere c celelalte condiii probate prin documentele
din dosarul de abilitare/rennoire, depus la ....................., cu
nr........... din data de .............., au rmas neschimbate.
Solicitant*3),
.....................
---------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.
12

-----------Anexa 8A la normele metodologice a fost introdus de pct. 107 al art. I din
HOTRREA nr. 955 din 8 septembrie 2010, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 661
din 27 septembrie 2010, avnd coninutul anexei 5 din acest act normativ.
ANEXA 9
----------------------*T*
Romnia
Ministerul Muncii, Solidaritatii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie ........
Comisia
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie
i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare
i instruire in domeniul securitii i
sntaii in munc
CERTIFICAT DE ABILITARE
pentru
servicii externe de prevenire i protecie
Nr. ..... din ........
emis n temeiul art. 45 alin. (2) lit. a) din Legea securitii i
sntii n munc nr. 319/2006, n baza dosarului nregistrat, la
Direcia de munc, solidaritate social i familie, cu nr. .....
din data ........
Titular: ...................................
cu sediul n localitatea ................, str. ......... nr. ....,
bloc ....., scara ......., etaj ...., ap. ....., jude/sector .......
Cod unic de nregistrare: ...........................................,
Nr. nregistrare n Registrul comerului: ....... din data: .........
Prezentul certificat atest c, din analiza dosarului depus, personalul
care desfoar activiti de prevenire i protecie n cadrul serviciului
extern ndeplinete cerinele prevzute la art. 28 - 45 din Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii
n munc nr. 319/2006.
Personalul din cadrul serviciului extern:
Nr. Numele i prenumele

Cod numeric personal
Funcia*1)
crt.
13
Serviciile prestate vor respecta prevederile Legii securitii i

snttii n munc nr. 319/2006 i ale legislaiei subsecvente acesteia.
Emis la data ...................
Valabil pn la .................
PREEDINTE
----------*1) Functia in cadrul serviciului extern de prevenire i protecie
(conductor al serviciului sau personal de execuie)
*ST*
ANEXA 9
----------------------ROMNIA
din cadrul Inspectoratului Teritorial de Munc ...................*1)
CERTIFICAT DE ABILITARE
a serviciului extern de prevenire i protecie
Nr. ....... din ...................
emis n temeiul art. 45 alin. (2) lit. e) din Legea securitii i sntii
n munc nr. 319/2006, n baza dosarului nregistrat cu nr. ..........
din ................
Titular: ................................., cu sediul social n
localitatea ......................, str. ................... nr. .....,
bl. ......, sc. ......, et. ...., ap. .......,
judeul/sectorul .......................
Cod unic de
nregistrare .....................................................
Nr. de nregistrare n registrul comerului .................... din data
de ..................
Conductorul serviciului extern de prevenire i protecie
este: .............................., CNP .................. .
Prezentul certificat atest c, din analiza documentelor depuse la dosar
rezult c sunt ndeplinite cerinele prevzute la art. 28-45 din Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc
nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 1.425/2006, cu modificrile
i completrile ulterioare.
Valabil pn la modificarea condiiilor n baza crora a fost emis.
Preedinte,
..........................................
(numele i prenumele, semntura i tampila
Comisiei de abilitare i avizare emitente)
--------
14

ANEXA 10
----------------------*T*
*Font 9*
Nr. .../...*1)
Denumirea: ......................................
Sediu: ..........................................
Codul potal: .... Telefon: ......... Fax: .......
Cod unic de nregistrare: .......................
Nr. nregistrare n Registrul comerului: ....... din data .........
Certificat de abilitare nr. ... din ....
RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL
Date referitoare la beneficiar
Date
referitoare
Infor-

la furnizor
matii

referi O
N Activi-Bene- Daca
toare b
r.tatea fici- sau
la
s
desfa- arul ABCinre-
Tipul evenimentelor
con e
c surata
gis-
PersoanaTimptroale r
r *2)
trat
care a alo-
ale
v
t.
eveni
efectuatcat
inspec a

mente
activi-
torilor t

tatea
de
i

AcciAcciAcci Inci Imbol Cauza
munca i

DANUden den den

dentenavirieveni
te te te de peri-profe-mentu
usoade traseuculoasiona-lui
re mun sau dese

le
15

ca circu
latie
0
1
2 345 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
16
17
TOTAL:
Titularul certificatului*3)
Conductorul serviciului extern
de prevenire i protecie*4),
SEMNIFICAIA COLOANELOR DIN TABEL ESTE URMTOAREA:
A = Profilul de activitate
B = Numrul total de salariai
C = Numrul de participani la activitatea desfurat
-----------*1) Numrul de nregistrare la emitent
*2) Se vor completa activitaile desfurate de finite la art. 16
alin. 1 din prezentele norme.
*2) Se vor completa activitile de prevenire i protecie desfurate,
dintre cele prevzute la art. 15 din normele metodologice.
-----------Nota de subsol *2) din anexa 10 la normele metodologice a fost modificat de
pct. 102 al art. I din HOTRREA nr. 955 din 8 septembrie 2010, publicat n
MONITORUL OFICIAL nr. 661 din 27 septembrie 2010.
*3) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal,
al titularului i va purta semnatura i tampila.
*4) Numele i prenumele conductorului i semntura.
*ST*
ANEXA 10A
----------------------Denumirea/Numele solicitantului: ................................
Adres: .........................................................
Localitate: .....................................................
ar: ...........................................................
16
Cod potal: .....................................................

Telefon/Fax: ....................................................
Nr. ......../.............*1)
NOTIFICARE PENTRU PRESTARE PERMANENT, N REGIM DE STABILIRE
Ctre
din cadrul Inspectoratului Teritorial de Munc .................*2)
n conformitate cu prevederile art. 45^3 din Normele metodologice de aplicare
a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006, aprobate
prin Hotrrea Guvernului nr. 1.425/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare, subsemnatul, ......................., n calitate
de ...................... al ......................., cu sediul
n ..........................., v notific c dein
Certificatul/Autorizaia/Atestatul nr. ....... din ....................,
emis/emis de ................................, valabil/valabil pentru
perioada ....................., pentru prestarea permanent a serviciilor de
prevenire i protecie:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
n susinerea notificrii depun urmtoarele documente:
a) ......................................................................;
b) ......................................................................;
c) ......................................................................;
d) ......................................................................;
Data .............
Semntura ...........*3)
---------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.

*3) Se va semna i, dup caz, se va tampila.
-----------Anexa 10A la normele metodologice a fost introdus de pct. 109 al art. I din
din 27 septembrie 2010, avnd coninutul anexei 7 din acelai act normativ.
ANEXA 10B
----------------------Denumirea/Numele solicitantului: ..............................
Adres: .......................................................
Localitate: ...................................................
ar: .........................................................
Cod potal: ...................................................
Telefon/Fax: ..................................................
Nr. ............/..............*1)
17
NOTIFICARE PENTRU PRESTARE TEMPORAR SAU OCAZIONAL

Ctre
din cadrul Inspectoratului Teritorial de Munc .................*2)
n conformitate cu prevederile art. 45^4 din Normele metodologice de aplicare
a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006, aprobate
prin Hotrrea Guvernului nr. 1.425/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare, subsemnatul, ......................., n calitate
de ............................. al ..........................., cu sediul
n ......................., v notific c dein
Certificatul/Autorizaia/Atestatul nr. ......... din ....................,
emis/emis de ......................., valabil/valabil pentru
perioada ............................., n vederea prestrii urmtoarelor
servicii de prevenire i protecie:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
temporar sau ocazional.
Serviciile ...................................... vor fi efectuate n
localitatea .................., judeul ................, pentru persoana
juridic ............................., n perioada ....................
Data .............
Semntura ..................*3)
--------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.

*3) Se va semna i, dup caz, se va tampila.
-----------Anexa 10B la normele metodologice a fost introdus de pct. 109 al art. I din
din 27 septembrie 2010, avnd coninutul anexei 8 din acelai act normativ.
ANEXA 11
----------------------*T*
NTREPRINDEREA/UNITATEA .......................
FI DE INSTRUIRE INDIVIDUAL
privind securitatea i sntatea in munc
NUMELE I PRENUMELE _____________________________________________
LEGITIMAIA, MARCA ______________________________________________
GRUPA SANGUIN___________________________________________________
DOMICILIUL ______________________________________________________
Data i locul naterii __________________________________________
Calificarea _________________ Funcia ___________________________
Locul de munc __________________________________________________
Autorizaii (ISCIR, s.a.) _______________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________
_________________________________________________________________
18
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data ____
timp de __________ ore, de ctre ________________________________
avnd funcia de ________________________________________________
Coninutul instruirii ___________________________________________
_________________________________________________________________
Semntura celui
instruit
Semntura celui care a

efectuat instruirea

verificat nsuirea cunotinelor
2) Instruirea la locul de munc, a fost efectuat la data ________
loc de munc/post de lucru ____________ timp de _____________ ore,
de ctre ____________________ avnd funcia de __________________
Coninutul instruirii __________________________________________
________________________________________________________________
Semntura celui
instruit

efectuat instruirea

verificat nsuirea cunotinelor
3) Admis la lucru
Numele i prenumele _______________________________
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) ____________________
Data i semntura ______________________________________________
Instruirea periodic
Semntura celui
Data
DurataOcupatia
Instruit care a care a
instruirii (h)
Materialul predat
instruit verificat
instruirea
Instruirea periodic suplimentara
19
Semntura celui
Data
DurataOcupatia
Instruit care a care a
efectuarii (h)
Materialul predat
instruit verificat
instruirea
Rezultatele testrilor
Data
Materialul examinat
Calificativ
Examinator
Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite
Data producerii
Nr. i data PV Nr.

evenimentului
Diagnosticul medical
de cercetare a zile
evenimentului
ITM
Sanciuni aplicate pentru nerespectarea reglementrilor de

securitate i sntate n munc
Abaterea svrita
Sanciunea
Nr. i data
administrativa
deciziei
20
CONTROL MEDICAL PERIODIC
Observaii de specialitate
___________________________
___________________________
___________________________
Semntura i
Data
parafa medicului
vizei
de medicina muncii ....
___________________________
___________________________
___________________________
Semntura i
Data
parafa medicului
vizei
___________________________
___________________________
___________________________
Semntura i
Data
parafa medicului
vizei
____________________________
____________________________
____________________________
Semntura i
Data
parafa medicului
vizei
de medicina muncii
____________________________
____________________________
____________________________
Semntura i
Data
parafa medicului
vizei
de medicina muncii
____________________________
____________________________
____________________________
Semntura i
Data
parafa medicului
vizei
de medicina muncii
TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC
Apt psihologic pentru:*
___________________________
___________________________
___________________________
Semntura
Data
psihologului
____________________________
____________________________
____________________________
Semntura
Data
psihologului
___________________________
___________________________
___________________________
____________________________
____________________________
____________________________
21
Semntura
Data
psihologului
___________________________
___________________________
___________________________
Semntura
Data
psihologului
Semntura
Data
psihologului
____________________________
____________________________
____________________________
Semntura
Data
psihologului
* lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conductori auto, etc.

*ST*
ANEXA 12
----------------------ntreprinderea/unitatea______________________
FI DE INSTRUIRE COLECTIV
privind securitatea i sntatea n munc
ntocmita azi ___________
Subsemnatul ............., avnd funcia de .........., am procedat la
instruirea unui numr de ...... persoane de la ......... conform tabelului
nominal de pe verso, n domeniul securitii i sntii n munc, pentru
vizita (prezena) n ntreprindere/unitate n zilele ...............
n cadrul instruirii s-au prelucrat urmtoarele materiale;
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Prezenta fi de instructaj se va pstra la .....................
...................................................................
Verificat,

efectuat instruirea
verso
Fi de instruire colectiv
TABEL NOMINAL
cu persoanele participante la instruire
Subsemnaii am fost instruii i am luat cunotin de materialele
prelucrate i consemnate n fia de instruire colectiv privind securitatea
i sntatea n munc i ne obligm s le respectm ntocmai.
22

Nr.
Numele i prenumele Act identitate/grupa sanguin Semntura
crt.
Numele i prenumele persoanei care a primit un exemplar

Semntura ______________
Not:
Fia se completeaz n 2 exemplare.
ANEXA 13
----------------------COMUNICAREA EVENIMENTELOR
*T*
FISA Nr.
JUDEUL
Denumirea angajatorului la care Adresa
s-a produs evenimentul:
Telefon
Cod CAEN
LOCALITATEA
Data/Ora

producerii
este /a fost angajat
accidentatul
Telefon
Data
Locul
VICTIME
comunicariiproducerii
evenimen
tului
Numele/
Nume
Nume
Nume
functia
Unitatea
Prenume
Prenume
Prenume
persoanei medicala la
care
care a fost Ocupatie:
Ocupaie:
Ocupaie:
comunica: internat
Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime n
ocupaie:
accidentatulVechime la locul
Vechime la locul
Vechime la
locul
23
de munc:
de munc:
de munc:
Vrsta:
Vrsta:
Vrsta:
Starea civil:
Starea civil:
Starea
civil:
Copii n ntreinere:Copii n ntreinere:Copii n

ntreinere:
Alte persoane n
Alte persoane n
Alte
persoane n
ntreinere:
ntreinere:
ntreinere:
ACCIDENT
INCIDENT PERICULOS: Decizia de
incadrare
INV
Colectiv
Individual
Nr/Data
Gr.
Nr.de Din careInvaliditateInvalidi- Deces
victimedecedaievidenta
tate
Descrierea mprejurarilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a
produs evenimentul:
Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data

Starea
civil:
i ora decesului):
C cstorit
D divorat
N necstorit
*ST*
ANEXA 13
----------------------COMUNICAREA EVENIMENTELOR
24
*T*
*Font 8*
FIA Nr.
JUDEUL
s-a produs evenimentul:
Telefon
Cod CAEN
LOCALITATEA
Data/Ora
producerii
este /a fost angajat
accidentatul
Telefon
Data
Locul
VICTIME
comunicriiproducerii
evenimen
tului
Numele/
Nume
Nume
Nume
funcia
Unitatea
Prenume
Prenume
Prenume
persoanei medical la
care
care a fost Ocupaie:
Ocupaie:
Ocupaie:
comunic: internat
Vechime n ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime n
ocupaie:
accidentatulVechime la locul
Vechime la locul
Vechime la
locul
de munc:
de munc:
de munc:
Vrsta:
Vrsta:
Vrsta:
Starea civil:
Starea civil:
Starea
civil:
Copii n ntreinere:Copii n ntretinere:Copii n

ntreinere:
Alte persoane n
Alte persoane n
Alte
persoane n
ntreinere:
ntreinere:
ntreinere:
25

ACCIDENT
INCIDENT PERICULOS: Decizia de
incadrare
INV
Colectiv
Individual
Nr/Data
Gr.
Nr. de Din care ITM InvaliditateDeces
victime decedai
evident
Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a
produs evenimentul:
Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data

Starea
civil:
i ora decesului):
C cstorit
D divorat
N necstorit
*ST*
-----------Anexa 13 la normele metodologice a fost nlocuit cu anexa 9 din HOTRREA
nr. 955 din 8 septembrie 2010, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 661 din 27
ANEXA 14
----------------------*T*
Conine ..... pagini
Dat n faa mea
Azi .................
Inspector de munc......................
Posesor legitimaie nr. ..../....
DECLARAIE
26
Subsemnatul(a) .............., fiul lui ........, i al ......, nscut()

n localitatea ......., judeul ......., la data de ......., cu domiciliul
stabil n judeul ........ localitatea ...... strada ....... nr. .....,
bloc .... scara ...., etaj ....., apartament ...... sector ....., posesor
al CI/BI seria ....., numr ...... eliberat la data ....... de ........
CNP ........... de profesie ........... angajat la ..........., din data
de .......... n funcia de .......... cu privire la evenimentul din data
de ...... ora ....., ce a avut loc la ........... la locul de munc
.............. situat .............. i n care au fost implicai numiii
.................. declar urmtoarele:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
*ST*
ANEXA 14
----------------------Conine ..... pagini
Dat n faa mea/noastr,
Azi ...........................
Membru comisie de cercetare/inspector de munc ......................
Posesor legitimaie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
..............................................
..............................................
..............................................
DECLARAIE
Subsemnatul/Subsemnata, .........................., fiul (fiica)
lui ............... i al (a) ................, nscut() n
localitatea ........................, judeul .................., la data
de .............., cu domiciliul stabil n judeul ................., localitatea
......................., str. ...................... nr......, bl. ......,
sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........, posesor al BI/CI
seria ........, nr. .............., eliberat() la data
de ......................., CNP ........................, de
profesie ........................, angajat() la ...............................,
din data de ................, n funcia de ................................, cu
privire la evenimentul din data de ........................, ora ........., ce a
avut loc la .........................., la locul de
munc ..........................................,
situat .................................................................., i n
care au fost implicai numiii:
.........................................................................
declar urmtoarele:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
27
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Semntura,
NOT:
Cnd rndurile pentru declaraie nu sunt suficiente, aceasta se va continua
pe pagini separate, care vor fi numerotate i semnate de declarant.
ANEXA 15
----------------------REGISTRUL UNIC
DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC
N NTREPRINDEREA /UNITATEA.........
*T*
*Font 8*
DATA/ORA
DATA
TERMINARII ITM
ACCIDENTARII PRIN:
PRIN:
INVALIDITATE
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10 11
12
13
14 15 16 17
LEGENDA:
-------0 = NR. CRT.
1 = NUMELE SI PRENUMELE ACCIDENTATILOR
2 = DATE PERSONALE - varsta
- stare civila
28
3
4
5
6
7
=
=
=
=
=
- ocupatie
- vechime in ocupatie
- vechime la loc de munca
LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI (sectie, atelier, etc.)
LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL
ACTIVITATEA ECONOMICA IN CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)
IMPREJURARE CAUZELE ACCIDENTARII
EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI UMAN
8 = ITM
9 = DECESE
10 = DATA COMUNICARII LA INSPECTORAT T:Transmis
P:Primit (numele persoanei)
11 = Nr.;DATA DECIZIEI; GRAD INV.
13 = RELUARE ACTIVITATE
14 = DECESE
16 = Nr. zile ITM (calendaristice)
17 = OBS.
*ST*
ANEXA 16
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A INCIDENTELOR PERICULOASE
IN INTREPRINDEREA/UNITATEA ____________
*T*
Nr. DESCRIEREA LOCUL UNDEACTIVITATEAIMPREJURAREA

DATA
MASURI
crt.INCIDENTULUIS-A PRODUSECONOMICA CAUZELE

TRANSMITERIIREALIZATE
INCIDENTULIN CARE S-AINCIDENTULUIOPERATIVE LAPENTRU
(sectie, PRODUS
INSPECTORAT PREVENIREA
atelier, INCIDENTUL
T:Transmis UNOR CAZURI
etc.)
(Cod CAEN)
P:Primit
SIMILARE
(numele
persoanei)
0
1
*ST*
ANEXA 17
29
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A ACCIDENTELOR USOARE
IN INTREPRINDEREA/UNITATEA____________
*T*
Nr.
FELUL
crt
ACCIDENTULUI OBS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
Legenda:

2 = DATE PERSONALE
- varsta;
- stare civila;
- ocupatie;
- vechime in ocupatie;
- vechime la loc de munca;
3 = LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI(sectie, atelier etc.)
4 = LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL
5 = ACTIVITATEA ECONOMICA IN CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)
6 = IMPREJURAREA CAUZELE ACCIDENTARII
7 = EFECTELE ACCIDENTARII ASUPRA ORGANISMULUI UMAN
8 = DATA/ ORA ACCIDENTARII
9 = CU INCAPACITATE DE MUNCA (nr. zile dar mai putin de 3)
10 = CU INCAPACITATE DE MUNCA (mai putin de o zi)
11 = OBS.
*ST*
ANEXA 18
REGISTRUL UNIC
DE EVIDENTA A ACCIDENTATILOR IN MUNCA CE AU CA URMARE
INCAPACITATE DE MUNCA MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU
IN INTREPRINDEREA/UNITATEA_________________
*T*
Nr.
DATA TERMINARII
crt
INCAPACITATII
DE MUNCA PRIN
30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Legenda:

2 = DATE PERSONALE
- varsta;
- stare civila;
- ocupatie;
- vechime in ocupatie;
- vechime la loc de munca;
3 = LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI(sectie, atelier etc.)
4 = LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL
5 = ACTIVITATEA ECONOMICA IN CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)
6 = IMPREJURAREA CAUZELE ACCIDENTARII
7 = EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI UMAN
8 = DATA/ ORA ACCIDENTARII
9 = RELUARE ACTIVITATE
10 = INVALIDITATE Nr. DATA DECIZIEI; GRAD INV.
11 = DECESE
12 = DATA COMUNICARII LA ITM T:Transmis P:Primit (numele persoanei)
13 = PERIOADA CALENDARISTICA
14 = Nr. ZILE ITM (de lucru)
*ST*
ANEXA 19
la normele metodolocice
------------------------*T*
Nr. .... data .............
Judeul .....................
Localitatea .................
Unitatea sanitara ............
FIA DE SEMNALARE BP1
Ctre: ............................
I. Numele ...................................................
Prenumele ............................................ Sexul M/F
Data naterii: an .... luna ............ ziua .................
Buletin identitate: seria ...... nr. ......., CNP .............
Profesia ......................................................
ncadrat la ....................................................
31
Adresa .........................................................
Diagnosticul prezumtiv .........................................
................................................................
Agentul cauzal .................................................
Ocupaia care a generat boala ..................................
Vechimea n ocupaia respectiv ................................
Semntura i parafa medicului,
Diagnosticul de profesionaiitate precizat
.....................................................
................................................................
................................................................
Semntura i parafa
Medicului de medicina muncii,
Data completrii:
an ..... luna .... ziua ....
*ST*
ANEXA 19
la normele metodolocice
------------------------*T*
Nr. ....../data ..............

Judeul ......................
Localitatea ..................
Unitatea sanitar ............
FIA DE SEMNALARE BP1
Ctre .............................
Numele ...................................................................
Prenumele ......................................... Sexul M/F ............
Data naterii: anul ........... luna ................... ziua ............
Buletin/Carte de identitate: seria ... nr. ..... CNP .....................
Adresa de domiciliu ......................................................
Datele de contact actuale (telefon, mobil, fax, e-mail)*).................
Profesia .................................................................
Statutul socioprofesional (pensionar cu invaliditate, pensionar de vrst,
persoan cu handicap, angajat cu unul sau mai multe contracte de
munc etc.) ........................
ncadrat la ..............................................................
Adresa unitii/unitilor ...............................................
Diagnosticul prezumtiv ...................................................
Agentul cauzal ...........................................................
Ocupaiile care au generat boala:
1. .......................................................................
2. ......................................................................
3. .......................................................................
Vechimea n ocupaiile respective:
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
--------*) Opional.
Semntura i parafa medicului
...............................
32
Diagnosticul de profesionalitate precizat

..........................................................................
..........................................................................
Semntura i parafa
medicului de medicina muncii
..............................
Data completrii:
anul ...... luna ............ ziua ....
*ST*
ANEXA 20
----------------------*T*
Judetul .............................
Localitatea .........................
Unitatea sanitar ...................
PROCES-VERBAL Nr. ...
DE CERCETARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL
anul..... luna ... ziua ....
Subsemnatul, Dr. ..............., posednd legitimaia nr. ..... eliberat
de Ministerul Sntii Publice, in prezena (numele, prenumele, funcia);
............. procednd la cercetarea cazului de mbolnvire profesional
.................... din intreprinderea/institutia .....................
cu sediul n localitatea ............. str. ....., nr. ..... depistat de
unitatea sanitar .......... cu diagnosticul de ............ am constatat
urmtoarele:
1. - mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
2. - Prin aceasta s-au nclcat urmtoarele prevederi legislative de
sntate i securitate n munc:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
1. .............. rspunde: .................. termen: ..............
2. .............. rspunde: .................. termen: ..............
Prezentul proces-verbal s-a ntocmit n trei exemplare, din care unul
pentru ntreprinderea/instituia/societatea n cauz, al doilea pentru
medicul/unitatea sanitar care asigura asistena de medicina muncii i
al treilea se depune la dosarul de obiectiv de medicina muncii din
Autoritatea de Sntate Publica.
Am primit un exemplar din prezentul
proces-verbal i am luat cunotin
de prescripiile fcute, astzi data
de mai jos:
33
an ..... luna ..... ziua ...

Semntura conductorului
ntreprinderii/instituiei

care a efectuat cercetarea,
*ST*
Semntura
inspectorului de munc
ANEXA 20
----------------------*T*
Judeul .....................
Localitatea .................
Unitatea sanitar ...........
PROCES-VERBAL Nr. ........
de cercetare a cazului de boal profesional
anul ...... luna .......... ziua ....
Subsemnatul, dr. .................., cu legitimaia nr. ........, eliberat
de Ministerul Sntii, n prezena (numele, prenumele, funcia): .......,
efectund cercetarea cazului de mbolnvire profesional ..................
din ntreprinderea/instituia ............................................,
cu sediul n localitatea ...................., str. .......... nr. .......,
semnalat de unitatea sanitar/medicul ....................................,
cu diagnosticul de .......................................................,
am constatat urmtoarele:
1. Se confirm caracterul profesional al bolii:
..........................................................................
..........................................................................
a) mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze:
..........................................................................
b) Recomandri: ..........................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
2. Se infirm caracterul profesional al bolii:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Motivele pentru care a fost infirmat caracterul profesional al bolii:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Prezentul proces-verbal s-a ntocmit n 6 exemplare pentru ntreprinderea/
instituia/societatea n cauz, autoritatea de sntate public, medicul
care a semnalat mbolnvirea, lucrtor, inspectoratul teritorial de munc
i pentru asigurtor.
Am primit un exemplar al prezentului proces-verbal i am luat cunotin
de recomandrile fcute, astzi, data de mai jos:
anul ..... luna ............ ziua .....
34
Semntura conductorului
ntreprinderii/instituiei

care a efectuat cercetarea
Semntura
inspectorului de
munc
............
...........................
.........................
*ST*
ANEXA 21
----------------------*T*
FISA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL BP2
nr. ..../luna .....
Judeul .............................................
Localitatea .........................................
Unitatea sanitar ...................................
Numele i prenumele .................................
CNP .................................................
NTREPRINDERE/UNITATE ANGAJATOARE ..................
....................................................
ADRES COMPLET A NTREPRINDERII/UNITATII ............
....................................................
COD CAEN*1) ........................................
Secia, atelierul ..................................
COD OCUPAIE ACTUAL*2) ............................
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA*3)................
Vechimea in ocupaia care a generat boala ..........
Data semnalrii ..................................
Diagnosticul prezumtiv ...........................
Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate ..........
Diagnosticul precizat complet*4) (i codificarea radiologic*5).......
Data confirmrii (anul, luna, ziua) ..................................
Agentul cauzal (circumstane) ........................................
....................................................................
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri
program redus, control periodic schimbarea locului de munc, pensionare
etc.) ........................
......................................................................
Bolnavul a decedat (da, nu) .........................................
Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate: ....................
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul cauzal
incriminat: .................
Cercetarea s-a fcut prin procesul-verbal nr.
Data completrii:
an ....., luna ..... ziua ........
de medicina muncii
------------*1) din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului
Naional de Statistica, cu modificrile i completrile ulterioare
*2) conform Ordinului ministrului muncii si proteciei sociale privind
aprobarea Clasificrii ocupaiilor din Romnia (C.O.R,) nr. 138 din
17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu
modificrile i completrile ulterioare
35
*3) conform Ordinului ministrului muncii si proteciei sociale privind

aprobarea Clasificarii ocupaiilor din Romnia (C.O.R.) nr. 138 din
17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995), cu
modificarile i completarile ulterioare
*4) denumire complet, complicaii afectiuni asociate
*5) dup caz
*ST*
verso
Ruta profesional*)
*T*
*Font 9*
Nr.ntreprindereaOcupatiaSecie Durata expunerii

ConcentraiaConcentraia
(localitatea)
Atelier
Anul, luna
medie in
medie
pulberi
SiO(2)
de la
pana la
13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35
36 37
13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35
36 37
36
13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35
36 37
13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35
36 37
13141516171819202122232425262728293031 32 33 34 35
36 37
* Se completeaz numai pentru silicoz
*ST*
ANEXA 21
----------------------*T*
FIA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL BP2

Nr. ...../luna ...........
Judeul .........................
Localitatea .....................
Unitatea sanitar ...............
37
Numele i prenumele ...............................

CNP ..............................
NTREPRINDEREA/UNITATEA ANGAJATOARE .......................................
ADRESA COMPLET A NTREPRINDERII/UNITII .................................
...........................................................................
COD CAEN*1) .......................................
Secia, atelierul .........................................................
COD OCUPAIE ACTUAL*2) ...................................................
COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA*2) ..............
Vechimea n ocupaia care a generat boala .................................
Data semnalrii ............................
Diagnosticul prezumtiv ....................................................
Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate ................
Diagnosticul precizat complet*3) [i codificarea radiologic n cazul
diagnosticului de pneumoconioz*4)] .......................................
...........................................................................
...........................................................................
Data declarrii (anul, luna, ziua) ........................................
Agentul cauzal (circumstane) .............................................
...........................................................................
Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri
program redus, control periodic, schimbarea locului de munc, pensionare
etc.) .....................................................................
...........................................................................
Bolnavul a decedat (da, nu) ........................
Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate: ..........................
Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul cauzal
incriminat: ...........................
Cercetarea s-a fcut prin Procesul-verbal nr. ............
Data completrii:
anul ...... luna ........... ziua .....
Semntura i parafa
medicului de medicina muncii
tampila unitii
*ST*
----------*1) Din 4 cifre, conform Ordinului preedintelui Institutului Naional de
Statistic nr. 601/2002 privind actualizarea Clasificrii activitilor din
economia naional - CAEN.
*2) Conform Ordinului ministrului de stat, ministrul muncii i proteciei
sociale, i al preedintelui Comisiei Naionale de Statistic nr. 138/1.949/1995
privind aprobarea Clasificrii ocupaiilor din Romnia (C.O.R.), cu modificrile
i completril
e ulterioare.
*3) Denumire complet, complicaii, afeciuni asociate.
*4) Dup caz.
ANEXA 22
38
TABELUL BOLILOR PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE

Neoplazii
*T*
BOALA
NOX PROFESIONAL
Neoplasm
Arsen i compui
hepatic i al
ductelor biliare Clorura de vinil
intrahepatice
Angiosarcom
Virusuri hepatitice B i C
hepatic
Neoplasm al
Crom hexavalent i compui
cavitii nazale
i/sau
Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului
sinusurilor
concentrat
Nichel i compui
Pulberi de lemn
Neoplasm
Azbest
laringian
Arsen i compui
Azbest
Beriliu
Bisclormetileter i derivai
Cadmiu i compui
Carbura de tungsten
Clormetil-metileter
Clorura de vinil
Neoplasm
Cobalt
bronhopulmonar
Dioxid de siliciu liber cristalin
Gaze mutar
Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i
altele)
Nichel i compui
Oxizi de fier
Radon si produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la
mineritul subteran al hematitei)
Talc cu coninut de azbest
39
Uleiuri minerale
Neoplasm osos
i al cartilajului
articular al
Radiaii ionizante
membrelor i cu
alte localizri
Neoplasme ale
Arsen si compui
pielii:
- Epiteliom
Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru
spinocelular
de fum, produi de gazeificare a crbunelui, smoal i
- Epiteliom
altele)
bazocelular
- Melanom
Radiaii ionizante
malign
-Boala Bowen
(carcinom n situ) Uleiuri minerale
Mezoteliom
pleural
Azbest
Mezoteliom
peritoneal
Amino- i nitroderivai aromatici
Auramina
Benzen
Neoplasm al
Benzidin i derivai
vezicii urinare
Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de
fum .a)
2- Naftilamina
Uleiuri minerale
Gaze mutar
Neoplasm al
tractului digestivHidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de
fum i altele)
Uleiuri minerale
Glioblastom
Derivai de nitrozuree i nitrozoguanidine
Neoplasm
mamar
Neoplasm al
Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele)
tractului genital
feminin
Neoplasm al
tractului genital
fum i altele)
masculin
Benzen i derivai
40
Leucemii
Etilen-oxid (oxid de etilen)
Radiaii ionizante
Alte afeciuni
maligne cauzate
de expunerea
profesional
obiectivat i
Ageni cancerigeni ceri din lista IARC
evaluat la unul
sau mai muli
ageni din lista
IARC
Alte boli i modificri hematologice non-maligne
BOALA PROFESIONAL
NOXA PROFESIONAL
Butil de staniu
Hidrogen arseniat (arsina)
Anemie hemolitic dobndit
Medicamente
Naftalina
Trinitrotoluen
i altele
Benzen
p-Butilbenzen
o-Diclorbenzen
DDT
Hexaclorciclohexan (Lindan)
Anemie aplastic
Monoclorbenzen
Pentaclorfenol
Radiaii ionizante
Trimetilbenzen (pseudocumen)
Trinitrotoluen
i altele
Anemie secundar
Arsen i compui
Cimen (paracimol)
Clorura de metil (monoclormetan)
Compui organofosforici i organoclorurai
41

Crezoli
Fosfor i compui
Mesitilen
Metilcelosolv
Monoxid de carbon
Nitro- i cloronitroderivai aromatici
Pirocatechin
Pirogalot
Plumb
Silicat de etil
Tricloretilen
i altele
Benzen
Agranulocitoza
Radiaii ionizante
Trinitrotoluen
i altele
Amino- i nitroderivai
Hidrogen arseniat
Oxizi de azot
Methemoglobinemie
Pirocatechina
Pirogalol
Rezorcina
i altele
Afeciuni psihice i comportamentale
BOALA PROFESIONAL
NOX PROFESIONAL
Sindrom posttraumatic
Traumatisme craniene prin accident de
munc
Boli neurologice
BOALA PROFESIONAL
NOX PROFESIONAL
Mangan (dioxid de mangan)
42
Parkinson secundar
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Sulfura de carbon
Acrilamida
Furfural
Afeciuni extrapiramidale i
N-Hexan
tulburri de motilitate:
Hidrocarburi alifatice halogenate
-ataxie/tremor intenional i altele
Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura
de fosfor)
Mangan
Mercur i compui
Toluen
i altele
Mononeuropatia membrelor superioare:
- Sindrom de tunel carpian
Micri repetitive
- Sindrimul de tunel cubital Guyon Vibraii
- Sindromul epitrohleo-olecranian
Poziii extreme ale articulaiilor
(n special asocierea acestor factori de
risc)
- Sindromul de tunel radial
- Alte mononeuropatii ale membrelor
superioare
Sindrom de compresie a nervului

Poziii vicioase
sciatic
Neuropatie
Acrilamida
Arsen i compui
Borrelia (maladia Lyme)
Brucella (bruceloza cronic)
Compui organofosforici
Dimetil aminopropionitril
Hidrocarburi alifatice (N-hexan,
ciclohexan i altele)
Hidrocarburi aromatice
Mercur
43
Metil-N-butil-cetona
Plumb
Sulfura de carbon
Taliu
Virusul hepatitic C
Virusul varicelo-zosterian
Vibraii
i altele
Borelia (maladia Lyme)
Mielit
Bromur de metil (monobrommetan)
i altele
Nevrit trigeminal
Nitro- i aminoderivai aromatici
i altele
Acetonitril
Alcooli
Aldehide
Amine aromatice i derivai
Arsen i compui
Cetone
Decaboran
Dimetilformamid
Dimetilsulfoxid (DMSO)
Esteri
Eteri
Glicoli
Encefalopatia toxic
Hidrocarburi alifatice si aromatice
Hidrogen arseniat
44

Mercur i compui
Monoxid de carbon
Nitroderivai alifatici
Nitro- i cloronitroderivati aromatici
Pentaboran
Plumb i compui
Solveni organici (amestecuri)
Staniu i compui
Tetrahidrofuran
i altele
Paralizii
Compresii mecanice
Boli ale analizatorului vizual
BOALA PROFESIONAL
NOX PROFESIONAL
Alergenii i iritani profesionali
Radiaii infraroii
Conjunctivite
Radiaii ionizante
Virusuri, bacterii
i altele
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Amoniac
Arsen i compui
Benzochinone
Cianamida calcic
Clor
Creozot
Crezoli
Dioxid de sulf
Etilen-oxid (oxid de etilena)
Finoli (fenol, pirocatechin, pirogalol,
rezorcina i altele)
Formiat de metil
45
Cheratite
Hidrochinona
Hidrogen sulfurat
Piridine
Quinoleina
Alergeni i iritani profesionali
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Radiaii ultraviolete
Seleniu
Silicat de metil
Streptococcus suis
Sulfura de carbon
Virusuri
i altele
Dinitrocrezol
Dinitrofenol
Laseri
Cataract
Microunde
Naftalina
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante i altele
Trinitrotoluen
i altele
Nistagmus
Iluminat inadecvat n mine
Astenopie acomodativ
Suprasolicitri vizuale/n special n condiii de
iluminat nefiziologice cantitativ i calitativ
Alcool alilic
Alcool metilic (metanol)
Arsen i compui
46
Mercur
Nevrit optic
Naftalina
Nitro-i aminoderivai aromatici
Piridine
Sulfura de carbon
Taliu
Ambliopie
Bromura de metil (monobrommetan)
Diplopie
Carbonai heterociclici anticolinesterazici
Amauroz
Clorura de metil (monoclormetan)
Fosfai, pirofosfai, tiofosfai, fosforamide
Hidrogen fosforat (fosfina,trihidrura de fosfor)
Monoxid de carbon
Sulfura de carbon
Taliu
Uveit
Streptococ
Endoftalmie
i altele
Boli ale analizatorului auditiv
BOALA
NOX PROFESIONAL
PROFESIONAL
Zgomot peste LMA
Substane chimice ototoxice (arsen, bromura de metil, n-butil
alcool, compui organomercuriali, mangan, mercur, monoxid de
carbon, plumb, stiren, sulfura de carbon, toluen, triclor
etilena i altele)
Hipoacuzie
Explozii cu afectarea timpanului
Surditate
Perforaii ale timpanului cu scntei sau metale topite
Traum barometric
Traumatisme cu interesarea urechii medii i a timpanului
Traumatisme cu interesarea stancii temporale
Curent electric
47
Boli ale aparatului cardio-vascular
BOALA PROFESIONAL
NOXA PROFESIONAL
Vibraii cu aciune la nivelul membrelor
superioare
Sindromul Raynaud
Clorura de vinil
Rini epoxidice
Varice ale membrelor inferioare

Ortostatism prelungit static sau asociat
complicate cu tulburri trofice sau manipulare de greuti
cu tromboflebite
Tromboflebita de efort a membrelor Efort cu micri ample ale membrelor
superioare
superioare
Tromboflebita profund a membrelor Poziie eznd prelungit la conductorii

inferioare
profesioniti de vehicule i utilaje
Boli ale aparatului respirator
BOALA
NOX PROFESIONAL
Silicoz
Silicotuberculoz
Azbestoza
Azbest
Pneumoconioza minerului Crbune
la crbune
Aluminoz pulmonar
Aluminiu
Berilioz
Beriliu
Antimoniu = stibiii (stibioz), bariu (baritoza),
caolin (caolinoza), fibre minerale artificiale,
Pneumoconioze cauzate de mic (micatoza), nefelin - apatit, olivin
alte pulberi anorganice (olivinoza), oxid de ceriu, oxizi de fier (sideroza)
perlit, pulberi anorganice mixte, staniu (stanoza),
talc (talcoza), tantal, titan, tungsten, vanadiu,
wolfram, zirconiu i altele
Fibroz pulmonar
Ardezie
Carburi metalice (frite)
Clorura de vinil
Medicamente (unele citostatice i altele)
Metale grele (cobalt i altele)
Radiaii ionizante
Substane chimice(gaze, fumuri i vapori) - inclusiv
48

gaze de furnal, gaze de sudur i altele
isturi
Uleiuri minerale
i altele
Afeciuni pulmonare
benigne: pleurezie
Azbest
benign, atelectazii
rotunde, plci pleurale
Bisinoz
Bumbac, cnep, in, iuta, sisal, kapoca
Acarieni
Actinomicete termofile
Aer condiionat
Alge
Alginai
Amiodarona
Amoebe
Anhidride (ftalic, hexahidroftalic, himic,
tetracloroftalic, tetrahidroftalic, trimelitic
i altele)
Antigene animale (inclusiv din dejecii)
Artropode
Aur (srurile de aur)
Bacterii aeropurtate
Bagasa
Blnuri
Brnzeturi
Bumbac
Cafea verde (pulbere)
Carmin (pigment din grgrie)
Ceai (pulbere)
Cereale (gru, orz, secar i altele)
Compost
Enzime din detergeni
Bronhoalveolita alergic Fin
extrinsec
Fn (n special mucegit)
(pneumonia prin
Fungi (comestibili i microscopici)
hipersensibilizare)
Hamei
Hrtie (past)
Hipofiz (pulbere)
Izocianai
Lemn (pulberi)
Mal
Mumii (nveliurile lor textile)
Neghina sorgului
Nuca de cocos
Paprika
Pete (fin de pete)
Piretroide
Plut
Procarbazina
Rini epoxidice
Reactivul Paulis
Sisal
Soia (coaj)
49

Trestie de zahr
Tutun
Uleiuri de rcire
Variola (cruste variolice)
i altele
Sindromul toxic al pul- Pulberi organice
berilor organice (boala
de siloz .a)
BPOC
Pulberi organice i anorganice, gaze, fumuri i
vapori
Rinite
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Arsen i compui
Ulcer nazal i/sau

Clorura de potasiu
perforaia septului nazal
Clorur de sodiu
Crom i compui
Lemn (pulberi)
i altele
Larinqita
Suprasolicitare vocal profesional cronic
Noduli ai corzilor vocale
("nodulii cntreilor") Suprasolicitare vocal profesional cronic
Iritaia i inflamaia
acut i cronic a cilorSubstane chimice (gaze, fumuri i vapori)
aeriene superioare
RADS (Reactive airways
dysfunction syndrome =
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori)
Sindrom reactiv de ci
aeriene)
Astm bronic alergic i
astm bronic non-alergic Alergeni i iritani respiratori profesionali
(iritativ)
Azbest
Bronita acut i cronicBioxid de siliciu liber cristalin
Pulberi organice
Pneumopatia cauzat de
sisteme de aer condiio- Ageni vehiculai prin sistemele de aer condiionat
50
nat i de umidifiere
i de umidifiere a aerului
a aerului
Pneumonia chimic
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori), uleiuri
minerale (pneumonia lipoidic), zinc i alte metale
(febra de fum)
Edem pulmonar acut

Emfizem pulmonar
Efort respirator cronic (la sufltori)
Bolile ficatului
BOALA
NOX PROFESIONAL
Substane chimice hepatotoxice: arsen i compui, brombenzen,

Hepatite
clorura de vinil,crezoli,dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic,
toxice
eter dicloretilic, etilenclorhidrina, fenoli, halotan, hidro-
carburi alifatice halogenate, ioxinil, nitro- i cloronitro-
derivai aromatici i altele
Amoebe
Brucella
Hepatite
infecioase
Rickettsii (Febra Q)
Virusuri hepatitice
i altele
Boli ale pielii i esutului subcutanat
BOALA
NOX PROFESIONAL
Dermatit alergic
de contact:
Antigene animale i vegetale, adezivi, blocide, cauciuc,

a)-eczema alergic colorani, cosmetice, detergeni, esene aromate, explo-
de contact
zivi, fotoprotectoare, gaze de lupt, medicamente (unele
anestezice de contact,antibiotice, antifungce imidazolice,
chinina, corticoizi, nitrofurazona, sulfamide i altele),
metale i compuii lor, rini naturale i sintetice
(monomeri), revelatori fotografici, solveni organici,
substane de contrast, substane de curat, uleiuri de
rcire i altele
b)-eczerna fotoaler-
Fotoalergeni
gic de contact
Insectofuncigide arsenicale i mercuriale
Tricloretilena
Tetracloretilena
i altele
51

d)-dermatita de
contact la proteine Proteine vegetale i animale
e)-eritem polimorf Alergeni ce induc eritem polimorf
f)-erupie
Alergeni ce induc erupii lichenoide
lichenoid
g)-dermatit
Alergeni ce induc dermatit limfomatoid
limfomatoid
Adjuvani ai cauciucului, balsamul de Peru, colorani (de

h)-dermatit
tipul Disperse i Basic, parafenilendiamina derivai
purpuric de contacti altele), cumarine, dimetilof-dihidroxietifenuree,
(purpur alergic
dimetilol-dihidroxi-propilenuree, dimetilol-propilenuree,
de contact)
fibre de sticl, ln, medicamente (aprotinina, chinidina,
flavonoide, mefenazina, peroxidul de benzoil i altele),
plante (muchii de copac, pstrnac, sumac i altele),
rini melamin-formaldehidice, rini ureo-formaldehidice,
sulfura de carbon, tetrametilol-acetilendiuree i altele
i)-dermatit de
contact sistemic
Alergeni ce induc dermatita de contact sistemic
Dermatit ortoergic
de contact:
a)-dermatita de
Pulberi anorganice (de ciment, metalice, minerale, vata
uzur
de sticl, zgur i altele), pulberi organice (lemn i
altele), microtraumatisme repetate i altele
b)-dermatita
Detergeni, produse petroliere, reactivi chimici,
iritativ
spunuri/solveni organici, uleiuri i lubrefiani,
(propriu-zis)
umezeal ("eczema menajer") i altele
Acizi i baze tari (caustici)
Alumino-silicaii de calciu (ciment)
c)-dermatita
Arsen i compui
caustic
(arsura chimic)
Fosfor i compui
Var nestins (oxid de calciu)
i altele
d)-dermatita
fototoxic de
Substane fototoxice
contact
Dermatita de contact
mixt (alergic i Alergeni i iritani cutanai
iritativ)
Urticarie, angioedemAlergeni ce induc urticarie
(edem Quincke), oc
anafilactic
Presiune cutanat, spectrul solar (radiaii infraroii,
vizibile l ultraviolete), temperaturi extreme, vibraii
Radiodermita
Radiaii ionizante
52

Acnee profesional Compui halogenai, gudron de huil, produse petroliere,
uleiuri minerale i altele
Porfirie cutanat
Hexaclorbenzen
tardiv
(tarda)
i altele
Boli ale sistemului musculo-scheletal i ale esutului conjunctiv
BOALA
NOX PROFESIONAL
Bursite
Manipulare de greuti
Micri repetitive
Epicondilite
Microtraumatisme repetate
Poziii extreme, forate (vicioase) prelungite sau
Sinovite
violente, cu suprasolicitarea i traumatizarea articula-
iilor: suprancordri, presiuni, torsiuni, traciuni
Tendinite
Vibraii
Tenosinovite
Leziuni de menise
Artroze
Periartrite
Deformri ale
coloanei vertebrale
Discopatii, inclusiv
hernia de disc
Fracturi osoase
Boli ale aparatului excretor
BOALA PROFESIONAL
NOX PROFESIONAL
Acrilonitril
Aldrin
Benzochinone
Butil-toluen teriar
Clor
Crezoli
Cumen
N,N-Dimetilformamida
Dimetilsulfat
53
Dioxan
Eter etilic
Eteri de glicoli
Etil-benzen
Etilenclorhidrina
Etilenglicol i derivai
Nefropatie toxic
Fenoli i derivaii lor halogenai i nitrai
Fosfor i compui
-Propiolactona
Hidrazine
Hidrocarburi halogen
Hidrogen arseniat
Metale grele i compui (cadmiu, crom, mercur, plumb,
vanadiu i altele)
Nitro- i cloronitroderivati aromatici
Paraquat (Dipiridillium)
Piridine
Pirogalol
Silicat de metil i de etil
Stiren
Tetralin (tetrahidronaftalin)
Triazine
i altele
Brucella
Hantavirus
Nefropatie
Mycobacterium tuberculosis
infecioas
Streptococ beta-hemolitic din grupul A
i altele
Boli profesionale cauzate de expunerea la ageni fizici neclasificate anterior
BOALA
NOXA PROFESIONAL
54

Colaps caloric, crampe calorice, ocMicroclimat cald
caloric
Hipotermie, degerturi
Microclimat rece
mbolnviri datorate compresiunilor Presiuni atmosferice crescute(hiperbarism)

sau decompresiunilor
sau sczute (hipobarism)
Boala de vibraii:
Vibraii
- Sindrom osteo-musculo-articular
- Sindrom digestiv
- Sindromul Raynaud
- Sindrom neurologic
Boala de iradiere (sindrom acut de Radiaii ionizante
iradiere)
Sindroame neuro-cardio-vasculare i Cmpuri electrice i magnetice
endocrine
Radiaii electromagnetice neionizante din
banda microunde i radiofrecven
Boli infecioase i parazitare
BOALA
NOX PROFESIONAL
Tuberculoza
Mycobacterium tuberculosis (uman
i animal)
Hepatita A, B, C, E
Virus hepatitic A, B, C, E
Leptospiroza
Leptospira
Bruceloza
Brucelia
Tetanos
Clostridium tetani
Boli infectioase i parazitare, inclusiv
tropicale, pentru care riscul de infectare Ageni biologici
a fost evaluat
Intoxicaii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor
BOALA
NOX PROFESIONAL
Intoxicaii acute, Acid azotic
subacute i cronice
profesionale i
Acid cianhidric
consecinele lor
Acid sulfuric
Acizi organici
Acrilonitril
55
Alcool butilic (Butanol)
Alcool izopropilic (Izopropanol)
Alcool metilic (Metanol)
Amine alifatice
Amine alifatice halogenate
Amoniac
Antimoniu (stibiu) i compui
Antracen
Arsen i compui
Benzen sau omologi ai acestuia (omologii benzenului sunt

definii prin formula: CnH2n-6)
Benzochinone
Beriliu i compui
Bitum
Brom
1,4-Butandlol
Cadmiu i compui
Carbozol i compui
Cetone: acetona, cloracetona, bromacetona, hexafluorace-

tona, metil etil cetona, metil n-butil cetona, metil
izobutil cetona, diacetona alcool, oxid metil izoftalic,

2-metilciclohexanona
Cianuri i compui
Clor
Crom i compui
Derivai halogenai, fenolici, nitrii, nitrai sau
sulfonai ai hidrazinelor
Dietilen glicol
Disulfura de carbon
Esteri organofosforici
Esterii acidului azotic
Eteri: metil eter, etil eter, izopropil eter, vinil eter,

diclorizopropil eter, guaiacol, metil eter i etil eter
ai etilenglicolului
56
Etilenglicol
Fenoli halogenai
Fenoli sau omologi
Fluor i compui
Formaldehida
Fosfor i compui
Fosgen (Oxiclorura de carbon)
Funingine, negru de fum
Gaz, petrol lampant
Gudroane
Hidrazine
Hidrocarburi alifatice derivate din benzina (solvent
nafta) sau petrol
Hidrocarburi aromatice (inclusiv policiclice - HPA)
Hidrocarburi aromatice halogenate
Hidrogen sulfurat
Iod
Izocianai
Mangan i compui
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Naftalen (naftalina) sau omologi ai ei (omologul ei este

definit prin formula: CnH2n-12)
Naftoli halogenai
Naftoli sau omologi
Nichel i compui
Nitroderivai ai glicolilor i ai glicerolului
Nitrofenoli i omologi
57

Oxizi alchilarilici halogenai
Oxizi de azot
Oxizi de sulf
Parafin
Plumb i compui
Produse petroliere
Produi de distilare a crbunelui
Smoal
Sulfonai alchilarilici halogenai
Uleiuri minerale
Vanadiu i compui
Vinilbenzen i divinilbenzen
i altele
*ST*
LISTA SUPLIMENTAR
*T*
Ali factori profesionali considerai posibil nocivi
Anhidride aromatice i compui
Argint
Ciocolat, zahr i fin - cauznd carii dentare
Decalina
Difenil
Difenil oxid
Fibre minerale
Fibre sintetice
Magneziu
Mercaptani
Metacrilonitril
Ozon
Platina
Sidef
58

Terpene
Thiopene
Tioalcooli
Tioeteri
Tiofenoli
*ST*
Not:
Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit
periodic i va rmne deschis i pentru alte boli pentru care se face dovada
relaiei nox/suprasolicitare profesional - boal profesional.
ANEXA 22
TABEL CU BOLILE PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE
*T*
Neoplazii
Boala
Nox profesional
Neoplasm
Arsen i compui
hepatic i al
ductelor biliare Clorura de vinil monomer
intrahepatice
Virusuri hepatice B i C
Neoplasm al cavi- Crom hexavalent i compui
tii (foselor)
nazale i/sau
Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului
al sinusurilor
concentrat
Formaldehid
Nichel i compui
Pulberi de lemn
Neoplasm
Formaldehid
nazofaringian
Neoplasm
Azbest
laringian
Arsen i compui
Azbest
Beriliu
Bisclormetileter i derivai
Cadmiu i compui
Carbura de tungsten
59

Clormetil-metileter
Clorura de vinil
Neoplasm
Cobalt
bronhopulmonar
Formaldehid
Gaze mutar
Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i
altele)
Nichel i compui
Oxizi de fier
Radiaii ionizante
Radon si produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la
mineritul subteran al hematitei)
Talc cu coninut de azbest
Uleiuri minerale
Neoplasm osos
i al cartilajului
articular al
Radiaii ionizante
membrelor i cu
alte localizri
Neoplasme ale
Arsen si compui
pielii:
- epiteliom
Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru
spinocelular
de fum, produi de gazeificare a crbunelui, smoal,
- epiteliom
produse petroliere, uleiuri minerale i altele)
bazocelular
- melanom
Radiaii ionizante
malign
- boala Bowen
(carcinom n situ)Uleiuri minerale
Mezoteliom
pleural
Azbest
Mezoteliom
peritoneal
Amino- i nitroderivai aromatici
Arsen i compui
Auramin
Benzen
Neoplasm al
Benzidin i derivai
60
vezicii i al
cilor urinare
fum i altele)
2- Naftilamina
Uleiuri minerale
Gaze mutar
Neoplasm al
tractului digestivHidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de
fum i altele)
Uleiuri minerale
Glioblastom
Derivai de nitrozuree i nitrozoguanidine
Neoplasm
mamar
Neoplasm al
Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele)
tractului genital
feminin
Neoplasm al
tractului genital fum i altele)
masculin
Benzen i derivai
Leucemii
Formaldehid
Radiaii ionizante
Limfom nonFormaldehid
Hodgkinian
Alte afeciuni
maligne cauzate
de expunerea
profesional
obiectivat i
Ageni cancerigeni ceri din lista IARC
evaluat la unul
sau mai muli
ageni din lista
IARC
Alte boli i modifici hematologice nonmaligne
Boala profesional
Nox profesional
Ankylostoma duodenale
Arsen i compui
Benzen
Brucella
61

Butil de staniu
Cimen (paracimol)
Compui organofosforici i
organoclorurai
Crezoli
Fosfor i compui
Hidrocarburi alifatice halogenate (clo-
ur de metil = monoclormetan,
hexaclorciclohexan = Lindan,
tricloretilen etc.)
Hidrogen arseniat (arsin)
Medicamente
Mesitilen
Anemie
Metilcelosolv
Monoxid de carbon
Naftalin
Nitro-, cloro- i cloronitroderivai
aromatici (monoclorbenzen,
o-diclorbenzen, DDT, trinitrotoluen,
pentaclorfenol etc.)
p-Butilbenzen
Pirocatechin
Pirogalol
Plumb
Radiaii ionizante
Silicat de etil
Trimetilbenzen (pseudocumen) i alte
hidrocarburi aromatice i altele
Agranulocitoz
Benzen
Radiaii ionizante
Trinitrotoluen
i altele
Methemoglobinemie
Amino- i nitroderivai
Hidrogen arseniat
Oxizi de azot
62
Pirocatechin
Pirogalol
Rezorcin
i altele
Afeciuni psihice i comportamentale
Boala profesional
Nox profesional
Sindrom posttraumatic
Traumatisme craniene prin accident de
munc
Boli neurologice
Boala profesional
Nox profesional
Parkinson secundar
Mangan (dioxid de mangan)
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Sulfur de carbon
Afeciuni extrapiramidale i
Acrilamid
tulburri de motilitate:
- ataxie/tremor intenional i
Furfural
altele
N-Hexan
Hidrogen fosforat (fosfin, trihidrur de
fosfor)
Mangan
Mercur i compui
Toluen
i altele
Mononeuropatia membrelor superioare:Micri repetitive
- sindrom de tunel carpian

Vibraii
- sindromul de tunel cubital Guyon Poziii extreme ale articulaiilor
- sindromul epitrohleo-olecranian
(n special asocierea acestor factori de
- sindromul de tunel radial
risc)
- alte mononeuropatii ale membrelor
uperioare
Sindrom de compresie a nervului

Poziii vicioase
sciatic
Neuropatie
Acrilamid
63
Arsen i compui
Brucella (bruceloz cronic)
Dimetil aminopropionitril
Hidrocarburi alifatice (N-hexan,
ciclohexan i altele)
Hidrocarburi aromatice
Mercur
Metil-N-butil-ceton
Plumb
Sulfur de carbon
Taliu
Virusul hepatitic C
Virusul varicelo-zosterian
Vibraii
i altele
Mielit
i altele
Nevrit trigeminal
i altele
Encefalopatia toxic
Acetonitril
Alcooli
Aldehide
Amine aromatice i derivai
Arsen i compui
64
Cetone
Decaboran
Dimetilformamid
Dimetilsulfoxid (DMSO)
Esteri
Eteri
Glicoli
Hidrocarburi alifatice i aromatice
Hidrogen arseniat
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Pentaboran
Plumb i compui
Solveni organici (amestecuri)
Staniu i compui
Tetrahidrofuran
i altele
Paralizii
Compresii mecanice
Boli ale analizatorului vizual
Boala profesional
Nox profesional
Conjunctivite
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Virusuri, bacterii
i altele
Cheratite
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
65
Amoniac
Arsen i compui
Benzochinone
Cianamid calcic
Clor
Creozot
Crezoli
Dioxid de sulf
Fenoli (fenol, pirocatechin, pirogalol,

rezorcina i altele)
Formiat de metil
Hidrochinon
Hidrogen sulfurat
Piridine
Quinolein
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante
Radiaii ultraviolete
Seleniu
Silicat de metil
Streptococcus suis
Sulfur de carbon
Virusuri
i altele
Cataract
Dinitrocrezol
Dinitrofenol
Lasere
66

Microunde
Naftalin
Radiaii infraroii
Radiaii ionizante i altele
Trinitrotoluen
i altele
Nistagmus
Iluminat inadecvat n mine
Astenopie acomodativ
Suprasolicitri vizuale, n special n
condiii de iluminat nefiziologice
cantitativ i calitativ
Nevrit optic
Alcool alilic
Alcool metilic (metanol)
Arsen i compui
Mercur
Naftalin
Piridine
Sulfur de carbon
Taliu
Ambliopie
Diplopie
Amauroz
Carbamai heterociclici
anticolinesterazici
Clorur de metil (monoclormetan)
Fosfai, pirofosfai, tiofosfai,
fosforamide
Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura
de fosfor)
Monoxid de carbon
Sulfur de carbon
Taliu
Uveit
Streptococ
Endoftalmie
67

i altele
Boli ale analizatorului auditiv
Boala profesional
Nox profesional
Hipoacuzie
Zgomot peste valorile de expunere de la
Surditate
care se declaneaz aciunea angajatoru-
lui privind securitatea i protecia
sntii lucrtorilor
Substane chimice ototoxice (arsen,
bromur de metil, n-butil alcool, compui
organomercuriali, mangan, mercur, monoxid
de carbon, plumb, stiren, sulfur de
carbon, toluen, tricloretilen i altele)
Explozii cu afectarea timpanului
Perforaii ale timpanului cu scntei sau
metale topite
Traum barometric
Traumatisme cu interesarea urechii medii
i a timpanului
Traumatisme cu interesarea stncii
temporale
Curent electric
Boli ale aparatului cardiovascular
Boala profesional
Nox profesional
Sindromul Raynaud
Vibraii cu aciune la nivelul membrelor
superioare
Clorur de vinil
Rini epoxidice
Tromboflebit de efort a membrelor Efort cu micri ample ale membrelor
superioare
superioare
Tromboflebit profund a membrelor Poziie eznd prelungit la conducto-

inferioare
rii profesioniti de vehicule i utilaje
Boli ale aparatului respirator
Boala profesional
Nox profesional
Silicoz
Silicotuberculoz
Azbestoz
Azbest
68
Pneumoconioza minerului la crbune Crbune
Aluminoz pulmonar
Aluminiu
Berilioz
Beriliu
Pneumoconioze cauzate de alte

Antimoniu = stibiu (stibioz), bariu
pulberi anorganice
(baritoz), caolin (caolinoz), fibre
minerale artificiale, mic (micatoz),
nefelin - apatit, olivin (olivinoz),
oxid de ceriu, oxizi de fier (sideroz),
perlit, pulberi anorganice mixte, staniu
stanoz), talc (talcoz), tantal, titan,
tungsten, vanadiu, wolfram, zirconiu i
altele
Fibroz pulmonar
Ardezie
Carburi metalice (frite)
Clorur de vinil
Medicamente (unele citostatice i altele)
Metale grele (cobalt i altele)
Radiaii ionizante
Substane chimice (gaze, fumuri i vapori
- inclusiv gaze de furnal, gaze de
sudur i altele
isturi
Uleiuri minerale
i altele
Afeciuni pulmonare benigne:

Azbest
pleurezie benign, atelectazii
rotunde, plci pleurale
Bisinoz
Bumbac, cnep, in, iut, sisal, kapoc
Bronhoalveolit alergic extrinsec Acarieni
(pneumonia prin hipersensibilizare)
Actinomicete termofile
Aer condiionat
Alge
Alginai
Amiodaron
Amoebe
Anhidride (ftalic, hexahidroftalic,
himic, tetracloroftalic, tetra
hidroftalic, trimelitic i altele)
69
Antigene animale (inclusiv din dejecii)
Artropode
Aur (srurile de aur)
Bacterii aeropurtate
Bagas
Blnuri
Brnzeturi
Bumbac
Cafea verde (pulbere)
Carmin (pigment din grgrie)
Ceai (pulbere)
Cereale (gru, orz, secar i altele)
Compost
Enzime din detergeni
Fin
Fn (n special mucegit)
Fungi (comestibili i microscopici)
Hamei
Hrtie (past)
Hipofiz (pulbere)
Izocianai
Lemn (pulberi)
Mal
Mumii (nveliurile lor textile)
Neghina sorgului
Nuc de cocos
Paprika
Pete (fin de pete)
Piretroide
Plut
70

Procarbazin
Rini epoxidice
Reactivul Paulis
Sisal
Soia (coaj)
Trestie de zahr
Tutun
Uleiuri de rcire
Variol (cruste variolice)
i altele
Sindromul toxic al pulberilor

Pulberi organice
organice (boala de siloz i altele)
BPOC
Pulberi organice
Azbest
Alte pulberi anorganice
Rinite
Alergeni respiratori profesionali
Iritani respiratori profesionali
Ulcer nazal i/sau perforaia

Acid clorhidric
septului nazal
Acid fluorhidric
Arsen si compui
Clorur de potasiu
Clorur de sodiu
Crom i compui
Lemn (pulberi)
i altele
Laringit
Iritani respiratori profesionali
Suprasolicitare vocal profesional
cronic
Noduli ai corzilor vocale ("nodulii Suprasolicitare vocal profesional
71
cntreilor")
cronic
Iritaia i inflamaia acut i

cronic a cilor aeriene superioare
RADS (Reactive airways dysfunction Substane chimice (gaze, fumuri i vapori

syndrome = sindrom reactiv de
ci aeriene)
Astm bronic alergic

Astm bronic nonalergic (iritativ) Iritani respiratori profesionali
Bronit acut i cronic

Azbest
Alte pulberi anorganice
Pulberi organice
Pneumopatia cauzat de sisteme de

Ageni vehiculai prin sistemele de aer
aer condiionat i de umidifiere
condiionat i de umidifiere a aerului
a aerului
Pneumonia chimic
Substane chimice (gaze, fumuri i
vapori), uleiuri minerale (pneumonia
lipoidic), zinc i alte metale (febra
de fum)
Edem pulmonar acut

Emfizem pulmonar
Efort respirator cronic (la sufltori)
Bolile ficatului
Boala profesional
Nox profesional
Hepatite toxice
Substane chimice hepatotoxice: arsen i
compui, brombenzen, clorur de vinil,
crezoli, dinoseb, dinoterbe, eter
clormetilic, eter dicloretilic,
etilenclorhidrin, fenoli, halotan,
hidrocarburi alifatice halogenate,
ioxinil, nitro- i cloronitroderivai
aromatici i altele
Hepatite infecioase
Amoebe
Brucella
Rickettsii (Febra Q)
Virusuri hepatitice
i altele
72
Boli ale pielii i esutului subcutanat
Boala profesional
Nox profesional
Dermatit alergic de contact:

Antigene animale i vegetale, adezivi,
a) eczem alergic de contact

biocide, cauciuc, colorani, cosmetice,
detergeni, esene aromate, explozivi,
fotoprotectoare, gaze de lupt,
medicamente (unele anestezice de contact,
antibiotice, antifungice imidazolice,
chinin, corticoizi, nitrofurazon,
sulfamide i altele), metale i compuii
lor, rini naturale i sintetice
(monomeri), revelatori fotografici,
solveni organici, substane de contrast,
substane de curat, uleiuri de rcire
i altele
b) eczem fotoalergic de contact

Fotoalergeni
c) eritrodermie
Insectofuncigide arsenicale i mercuriale
Tricloretilen
Tetracloretilen
i altele
d) dermatit de contact la proteine Proteine vegetale i animale
e) eritem polimorf
Alergeni ce induc eritem polimorf
f) erupie lichenoid
Alergeni ce induc erupii lichenoide
g) dermatit limfomatoid
Alergeni ce induc dermatit limfomatoid
h) dermatit purpuric de contact

Adjuvani ai cauciucului, balsamul de
(purpur alergic de contact)

Peru, colorani (de tipul Disperse i
Basic, parafenilendiamin i derivai i
altele), cumarine, dimetilol-dihidroxi-
etilenuree, dimetilol-dihidroxi
propilenuree, dimetilol-propilenuree,
fibre de sticl, ln, medicamente
(aprotinin, chinidin, flavonoide,
mefenazin, peroxidul de benzoil i
altele), plante (muchii de copac,
pstrnac, sumac i altele), rini
melamin-formaldehidice, rini
ureo-formaldehidice, sulfur de carbon,
tetrametilol-acetilendiuree i altele
i) dermatit de contact sistemic

Alergeni ce induc dermatita de contact
sistemic
Dermatit ortoergic de contact:

Pulberi anorganice (de ciment, metalice,
a) dermatit de uzur
minerale, vat de sticl, zgur i
altele), pulberi organice (lemn i
altele), microtraumatisme repetate i
altele
b) dermatit iritativ
Detergeni, produse petroliere, reactivi
73
(propriu-zis)
chimici, spunuri, solveni organici,
uleiuri i lubrefiani, umezeal ("eczema
menajer") i altele
c) dermatit caustic
Acizi i baze tari (caustici)
(arsur chimic)
Alumino-silicaii de calciu (ciment)
Arsen i compui
Fosfor i compui
Var nestins (oxid de calciu)
i altele
d) dermatit fototoxic de contact Substane fototoxice
Dermatit de contact mixt

Alergeni i iritani cutanai
(alergic i iritativ)
Urticarie, angioedem (edem Quincke),Alergeni ce induc urticarie
oc anafilactic
Presiune cutanat, spectrul solar
(radiaii infraroii, vizibile i
ultraviolete), temperaturi extreme,
vibraii
Radiodermit
Radiaii ionizante
Acnee profesional
Compui halogenai, gudron de huil,
produse petroliere, uleiuri minerale i
altele
Porfirie cutanat tardiv (tarda)

Hexaclorbenzen i alte hidrocarburi
aromatice halogenate
Virus hepatitic C
i altele
Boli ale sistemului musculo-scheletic i ale esutului conjunctiv
Boala
Nox profesional
Bursite
Manipulare de greuti
Micri repetitive
Epicondilite
Microtraumatisme repetate
Poziii extreme, forate, vicioase,
Sinovite
prelungite sau violente, cu suprasolici-
tarea i traumatizarea articulaiilor:
Tendinite
suprancordri, presiuni, torsiuni,
traciuni
Tenosinovite
Vibraii
Leziuni de menisc
Artroze
Periartrite
74
Deformri ale coloanei vertebrale
Discopatii, inclusiv hernia de disc
Fracturi osoase
Boli ale aparatului excretor
Boala profesional
Nox profesional
Nefropatie toxic
Acrilonitril
Aldrin
Benzochinone
Butil-toluen teriar
Clor
Crezoli
Cumen
N, N-Dimetilformamid
Dimetilsulfat
Dioxan
Eter etilic
Eteri de glicoli
Etil-benzen
Etilenclorhidrin
Etilenglicol i derivai
Fenoli i derivaii lor halogenai
i nitrai
Fosfor i compui
-Propiolactona
Hidrazine
Hidrocarburi halogenate alifatice
Hidrogen arseniat
Metale grele i compui (cadmiu, crom,
mercur, plumb, vanadiu i altele)
75

Paraquat (Dipiridillium)
Piridine
Pirogalol
Silicat de metil i de etil
Stiren
Tetralin (tetrahidronaftalin)
Triazine
i altele
Nefropatie infecioas
Brucella
Hantavirus
Mycobacterium tuberculosis
Streptococ beta-hemolitic din grupul A
i altele
Boli profesionale cauzate de expunerea la ageni fizici neclasificate anterior
Boala
Nox profesional
Colaps caloric, crampe calorice,

Microclimat cald
oc caloric
Hipotermie, degerturi
Microclimat rece
mbolnviri datorate compresiunilor Presiuni atmosferice crescute
sau decompresiunilor
(hiperbarism) sau sczute (hipobarism)
Boala de vibraii:
Vibraii
- sindrom osteo-musculo-articular
- sindrom digestiv
- sindromul Raynaud
- sindrom neurologic
Boala de iradiere (sindrom acut

Radiaii ionizante
de iradiere)
Sindroame neuro-cardio-vasculare i Cmpuri electrice i magnetice
endocrine
Radiaii electromagnetice neionizante din
banda microunde i radiofrecven
Boli infecioase i parazitare
Boala
Nox profesional
Tuberculoz
Mycobacterium tuberculosis (uman
i animal)
76

Hepatit A, B, C, E
Virus hepatitic A, B, C, E
Leptospiroz
Leptospira
Bruceloz
Brucella
Tetanos
Clostridium tetani
Boli infecioase i parazitare,

Ageni biologici conform Directivei
inclusiv tropicale, pentru care

2000/54 CEE
riscul de infectare a fost evaluat
Intoxicaii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor
Boala
Nox profesional
Intoxicaii acute, subacute i

Acid azotic
cronice profesionale i
consecinele lor
Acid cianhidric
Acid sulfuric
Acizi organici
Acrilonitril
Alcool butilic (Butanol)
Alcool izopropilic (Izopropanol)
Alcool metilic (Metanol)
Amine alifatice
Amine alifatice halogenate
Amoniac
Antimoniu (stibiu) i compui
Antracen
Arsen i compui
Benzen sau omologi ai acestuia (omologii
benzenului sunt definii prin formula:
CnH2n-6)
Benzochinone
Beriliu i compui
Bitum
Brom
1,4-Butandiol
Cadmiu i compui
77
Carbazol i compui
Cetone: aceton, cloraceton, bromaceton

hexafluoracetona, metil etil ceton,
metil n-butil ceton, metil izobutil
ceton, diaceton alcool, oxid metil
Izoftalic, 2-metilciclohexanon
Cianuri i compui
Clor
Crom i compui
Derivai halogenai, fenolici, nitrii,

nitrai sau sulfonai ai hidrazinelor
Dietilen glicol
Disulfur de carbon
Esteri organofosforici
Esterii acidului azotic
Eteri: metil eter, etil eter, izopropil

eter, vinil eter, diclorizopropil eter,
guaiacol, metil eter i etil eter ai
etilenglicolului
Etilen glicol
Fenoli halogenai
Fenoli sau omologi
Fluor i compui
Formaldehida
Fosfor i compui
Fosgen (Oxiclorura de carbon)
Funingine, negru de fum
Gaz, petrol lampant
Gudroane
Hidrazine
Hidrocarburi alifatice derivate din
benzin (solvent nafta) sau petrol
Hidrocarburi aromatice (inclusiv
policiclice = HPA)
78
Hidrocarburi aromatice halogenate
Hidrogen sulfurat
Iod
Izocianai
Mangan i compui
Mercur i compui
Monoxid de carbon
Naftalen (naftalin) sau omologi ai ei
(omologul ei este definit prin formula:
CnH2n-12)
Naftoli halogenai
Naftoli sau omologi
Nichel i compui
Nitroderivai ai glicolilor i ai
glicerolului
Nitrofenoli i omologi
Oxizi alchilarilici halogenai
Oxizi de azot
Oxizi de sulf
Parafin
Plumb i compui
Produse petroliere
Produi de distilare a crbunelui
Smoal
Sulfonai alchilarilici halogenai
Uleiuri minerale
Vanadiu i compui
Vinilbenzen i divinilbenzen
i altele
*ST*
79
Lista suplimentar - Ali factori profesionali considerai posibil nocivi:

*T*
Anhidride aromatice i compui
Argint
Ciocolat, zahr i fin - cauznd carii dentare
Decalina
Difenil
Difenil oxid
Fibre minerale
Fibre sintetice
Magneziu
Mercaptani
Metacrilonitril
Ozon
Platina
Sidef
Terpene
Thiopene
Tioalcooli
Tioeteri
Tiofenoli
*ST*
NOT:
Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit
periodic.
ANEXA 23
TABEL CU BOLILE LEGATE DE PROFESIUNE
*T*
BOALA LEGATA DE PROFESIUNE
FACTORI PROFESIONALI CAUZALI
Hipertensiune Arterial
Zgomot, vibraii, temperatur i radia-
80

ii calorice crescute, suprasolicitare
neuropsihic i altele
Boal cardiac ischemic

Suprasolicitri fizice i neuropsihice
crescute i altele
Afeciuni respiratorii cronice

Pulberi, gaze iritante i altele
nespecifice
Afeciuni digestive
Temperatur crescut, zgomot, noxe
chimice i altele
Afeciuni osteo-musculo-articulare
Microclimat nefavorabil, vibraii,efort
(lombalgii, cervico-scapulalgii i
fizic crescut, postur incomoda, efect
altele)
traumatic mecanic i altele
Nevroze i alte afeciuni neuropsihiceZgomot vibraii, noxe chimice, supraso-
licitare neuropsihica i altele
*ST*
ANEXA 23
TABEL CU BOLILE LEGATE DE PROFESIUNE
*T*
BOALA LEGATA DE PROFESIUNE
FACTORI PROFESIONALI CAUZALI
Hipertensiune Arterial
Zgomot, vibraii, temperatur i radia-
ii calorice crescute, suprasolicitare
neuropsihic i altele
Boal cardiac ischemic

Suprasolicitri fizice i neuropsihice
crescute i altele
Varice ale membrelor inferioare

Ortostatism prelungit static sau
complicate cu tulburri trofice sau

asociat cu manipulare de greuti
cu tromboflebite
Afeciuni respiratorii cronice

Pulberi, gaze iritante i altele
nespecifice
Afeciuni digestive
Temperatur crescut, zgomot, noxe
chimice i altele
Afeciuni osteo-musculo-articulare
Microclimat nefavorabil, vibraii,efort
(lombalgii, cervico-scapulalgii i
fizic crescut, postur incomoda, efect
altele)
traumatic mecanic i altele
Nevroze i alte afeciuni neuropsihiceZgomot vibraii, noxe chimice, supraso-
licitare neuropsihica i altele
*ST*
ANEXA 24
81
Denumirea solicitantului: _______________

Adresa: ___________________
Localitate: _______________
Jude:_____________________
Cod potal:________________
Telefon/fax: ______________
Nr. de nregistrare n Registrul comerului: _________
Cod unic de nregistrare (CUI): ___________
Nr. __ /_____________*1)
Ctre,
Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie___________ *2)
Comisia de abilitare a serviciilor externe de
prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter
tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc
Prin prezenta solicit avizul pentru documentaia cu caracter tehnic de
informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc, cu
urmtoarele elemente de identificare:
Tipul documentaiei: ________________
Titlul documentaiei: _______________
Pentru aceasta prezint spre analiza Comisiei de abilitare i avizare, n
conformitate cu prevederile art. 187 din Normele metodologice de aplicare a Legii
securitii i sntii n munc nr. 319/2006, urmtoarele documente*3):
Solicitant*4),
---------*1) Se va completa numrul de nregistrare la solicitant
*2) Se va completa denumirea Direciei de munc, solidaritate social i
familie pe a crei raz teritorial i are sediul solicitantul
*3) Se vor preciza documentele care compun dosarul ce nsoete cererea.
*4) Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al
solicitantului i va purta semntur i tampil
ANEXA 24
Denumirea solicitantului: ..................
Adres: ....................................
Localitate: ................................
Jude: .....................................
Cod potal: .................
Telefon/Fax: ................
Nr. de nregistrare n registrul comerului: .............
Cod unic de nregistrare (CUI): ..........................
Nr. ..../.......*1)
Ctre
....................*2)
82

Subsemnatul, ..................., reprezentant al .................., solicit
analizarea, n vederea avizrii, a documentaiei cu caracter tehnic de informare
i instruire n domeniul securitii i sntii n munc, cu urmtoarele
elemente de identificare:
- tipul documentaiei: ...............................
- titlul documentaiei: ..............................
Pentru aceasta prezint spre analiza Comisiei de abilitare i avizare, n
conformitate cu prevederile art. 187 din
Normele metodologice de aplicare a
Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea
Guvernului nr. 1.425/20 06, cu modificrile i completrile ulterioare,
urmtoarele documente*3):
Solicitant*4),
.................
--------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.
*2) Se va completa cu denumirea structurii n cadrul creia funcioneaz
Comisia de abilitare i avizare, potrivit art. 36 alin. (2) i (3) din Normele
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc
i completrile ulterioare.
*3) Se va completa cu documentele transmise Comisiei de abilitare i avizare,
prevzute la art. 187 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii
securitii i sntii n munc nr. 319/2006, aprobate prin Hotrrea
Guvernului nr. 1.425 /2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
NOT:
Cnd rndurile de pe prima pagin nu sunt suficiente, se va ntocmi o anex
la aceast cerere pentru continuarea listei, cu numrul de rnduri necesare,
anex care va purta pe fiecare pagin, ca i pe prima, semntura i, dup caz,
tampila solicitantului.
ANEXA 25
(STEMA)
Romnia
Ministerul Muncii Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie________________
Comisia
i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
83
instruire n domeniul securitii i sntii n munca

AVIZ
Nr.____din______
Se avizeaz documentaia cu caracter tehnic de informare i instruire n
domeniul securitii i sntii n munc, nregistrat la Direcia de munc,
solidaritate social i familie cu nr....... din data..............., cu
Tipul documentaiei;__________________________
Titlul documentaiei:_________________________*1)
Titularul avizului:___________________________*2)
Prezentul aviz este emis n temeiul art. 45 alin. (2) lit. j) din Legea
securitii i sntii n munc nr. 319/2006.
PREEDINTE,
--------*1) n situatia n care documentaia cuprinde mai multe tipuri cu acelai
titlu sau mai multe titluri din acelai tip se va completa "conform anexei care
face parte integrant din prezentul aviz"
*2) Se va completa: numele titularului, adresa, cod potal, telefon, fax (email, pagina web, dac este cazul).
Verso Aviz
ANEXA
la avizul nr._____din_________
Titular:_____________________
Tipul/titlul*1) documentaiei:
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
5. ...........................
6. ...........................
7. ...........................
8. ...........................
9. ...........................
10. ..........................
PREEDINTE
Comisie de abilitare a serviciilor externe de
prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter
tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc
-------*1) Se va preciza tipul sau titlul, dup caz.
ANEXA 25
84
ROMNIA
...............................................*1)
COMISIA
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare
AVIZ
Nr. ..... din .........
Se avizeaz documentaia cu caracter tehnic de informare i instruire n
domeniul securitii i sntii n munc, nregistrat
la ..............................*1) cu nr. ...... din data
de .................., cu urmtoarele elemente de identificare:
Tipul documentaiei*2): ........................
Titlul documentaiei*3): .......................
Titularul avizului*4): .........................
Prezentul aviz este emis n temeiul art. 45 alin. (2) lit. j) din Legea
securitii i sntii n munc nr. 319/2006.
Emis la data de ................
Valabil pn la schimbarea condiiilor n care a fost emis.
Preedinte,
......................................
----------*1) Se va completa cu denumirea structurii n cadrul creia funcioneaz
Comisia de abilitare i avizare, potrivit art. 36 din Normele metodologice de
aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006,
aprobate prin Hotrr ea Guvernului nr. 1.425/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare.
*2) i *3) n situaia n care documentaia cuprinde mai multe tipuri cu
acelai titlu sau mai multe titluri din acelai tip, se va completa: "conform
anexei care face parte integrant din prezentul aviz".
*4) Se va completa: numele titularului, adresa, cod potal, telefon, fax (email, pagina web, dac este cazul).
- verso ANEXA
la Avizul nr. ..... din ............
Titular: .....................
Tipul/titlul*1) documentaiei:
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
5. ....................................................
6. ....................................................
7. ....................................................
8. ....................................................
9. ....................................................
10. ...................................................
85
--------*1) Se va preciza tipul sau titlul, dup caz.

Preedinte,
...........................................
NOT:
Cnd rndurile de pe prima pagin i de pe verso nu sunt suficiente, se va
ntocmi o anex la aviz pentru continuarea listei cu numrul de rnduri necesare,
anex care va purta pe fiecare pagin, ca i pe aviz, i pe versoul acestuia,
semntura preedintelui i tampila Comisiei de abilitare i avizare emitente.
ANEXA 26
(STEMA)
Romnia
Ministerul Muncii Solidaritii Sociale i Familiei
Direcia de munc, solidaritate social i familie________________
Comisia
i
de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i
instruire n domeniul securitii i sntii n munca
DECIZIE
Nr.____din______
n urma analizei documentaiei nregistrat la Direcia de munc,
solidaritate social i familie cu nr........ din data..............., cu
- Tipul documentaiei:________________________
- Titlul documentaiei:_______________________
- Solicitantul avizului: _____________________
au rezultat urmtoarele neconformiti cu cerinele generale i specifice
prevzute la art. 178 - 192 din Normele metodologice de aplicare a Legii
securitii i sntii n munc nr. 319/2006:
- ............................................
- ............................................
- ............................................
Ca urmare, Comisia decide respingerea solicitrii de acordare a avizului i
restituirea documentaiei.
ANEXA 26
PREEDINTE,
ROMNIA
86
............................................*1)
COMISIA
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare
DECIZIE
Nr. .... din ................
n urma analizei documentaiei, nregistrat la ........................*1)
cu nr. ...... din data de ............, cu urmtoarele elemente de identificare:
- tipul documentaiei: ..........................;
- titlul documentaiei: .........................;
- solicitantul avizului: ........................,
au rezultat urmtoarele neconformiti cu cerinele prevzute la art. 178-192
din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n munc
i completrile ulterioare:
-................................................
-................................................
-................................................
Ca urmare, Comisia de abilitare i avizare decide respingerea solicitrii de
acordare a avizului i restituirea documentaiei.
Preedinte,
...........................................
--------*1) Se va completa cu denumirea structurii n cadrul creia funcioneaz
Comisia de abilitare i avizare, potrivit art. 36 din Normele metodologice de
aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006,
aprobate prin Hotrr ea Guvernului nr. 1.425/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare.
NOT:
Cnd rndurile cu documentaii sau neconformiti nu sunt suficiente, se va
ntocmi o anex la aceast decizie pentru continuarea enumerrii, cu numrul de
rnduri necesare, anex care va purta pe fiecare pagin, ca i decizia, semntura
preedintelui i tampila Comisiei de abilitare i avizare emitente.
-------------
87

Anexe NM 319

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexe NM 319

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ANEXA la normele metodologice

activitii din punct de

..................... [] sediul secundar

2. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........

vedere al securitii i sntii n munc la

Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:

1. Nume i prenume: ..................................................

2. Adresa: localitatea ............., str. ............................

cod potal ........, telefon .........., fax .........................

1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE

DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC

1.1. > SEDIU SOCIAL

12. > SEDIU SECUNDAR

*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Meniuni privind sistarea activitii

Denumirea activitii Locul desfurrii

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC

1. Subsemnat(ul)/a ....................., domiciliat in ................

2. pentru persoana juridic:........................................

3. cu sediul n: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........

casuta postala ............ telefon ............... fax .........

e-mail ..........., web site ..........................

n temeiul Legii securitii i snttii in munca nr. 319/2006

4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE

c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie

se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i

snttii in munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul

securitii i sntii n munc.

art. 6 alin. (1) lit. b)

Persoana juridic ............................................

crt. activitii CAEN desfoar activitateaData sistariiData reluarii

Nr. Denumirea Cod Adresa la care

crt.activitii CAEN se desfoar inspectorului-ef/inspectorului-ef/

r.Soci-AdresavitateCod Nr. sediu tate

modificrile ulterioare 4. Activiti cu risc de expunere la grupa 3 i 4 de

tori- sani- natur masurii realizare masurii

Numele i prenumele profesionala sanatatii in Experienta

n acest scop, anexez la prezenta cerere dosarul ntocmit potrivit

*2) Se va completa denumirea inspectoratului teritorial de munc n cadrul

Nr. Numele i prenumele

Serviciile prestate vor respecta prevederile Legii securitii i

*1) Se va completa denumirea inspectoratului teritorial de munc n cadrul

Date referitoare la beneficiar

AcciAcciAcci Inci Imbol Cauza

DANUden den den

re mun sau dese

Cod potal: .....................................................

---------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.

NOTIFICARE PENTRU PRESTARE TEMPORAR SAU OCAZIONAL

--------*1) Se va completa cu numrul i data de nregistrare la solicitant.

Semntura celui care a

Semntura celui care a

Semntura celui care a

Semntura celui care a

Instruirea periodic suplimentara

Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite

Nr. i data PV Nr.

Sanciuni aplicate pentru nerespectarea reglementrilor de

CONTROL MEDICAL PERIODIC

de medicina muncii ....