Sunteți pe pagina 1din 9

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

ANATOMIA PE VIU
1. Proiectia pe viu a viscerelor abdomino-pelvine 2. Puncte dureroase

A.Ficatul
Fata diafragmatica a ficatului, se muleaza pe suprafata inferioara a m.diafragma si din aceasta cauza proiectia ficatului urca si coboara in inspir si expir. Acest lucru este folosit in clinica pentru a trage, ridica in sus ficatul atunci cand vrem sa-i palpam marginea inferioara. Pacientul trebuie sa stea in decubit dorsal si sa efectueze un inspir fortat, astfel putand palpa marginea inferioara a ficatului. Proiectia superioara se face la nivelul coastei V in partea dreapta, respectiv spatiul intercostal stang in partea stanga. In partea dreapta, deasupra matitatii hepatice se percuta sonoritatea pulmonara. In partea stanga se percuta matitatea ariei cardiace. In partea inferioara, catre dreapta proiectia ficatului coboara urmand recesul pleural costodiafragmatic astfel: - intersecteaza coasta a VII-a la nivelul liniei axilare anterioare - intersecteaza coasta a VIII-a la nivelul liniei axilare mijlocii - intersecteaza coasta a IX-a la nivelul liniei axilare posterioare - intersecteaza coasta a X-a pe linia scalulara. Deasupra acestei linii nu se vor efectua punctiile hepatice deoarece riscul de perforare a pulmonului si de instalare a unui pneumotorax sunt foarte mari. Marginea inferioara a ficatului se proiecteaza oblic spre superior si stanga pe o linie care uneste extremitatea anterioara a coastei X drepte cu extremitatea anterioara a coastei VIII stangi. Proiectia ariei nuda se face pe peretele toracic posterior, ea avand o forma triunghiulara cu baza la coloana vertebrala, respectiv vertebrele T10-T11 si varful la coasta a X-a pe linia scapulara. Regiunea este foarte periculoasa pentru punctii deoarece riscul de lezare a venei cave inferioare este maxim.

B.Vezica biliara
Proiectia cailor biliare se face intr-o regiune patrulatera delimitata astfel: superior: orizontala dusa prin extremitatea coastelor IX (dreapta si stanga) inferior: linia orizontala dusa prin ombilic dreapta: linia pararectala stanga: linia medio-sternala (mediosagitala)

In aceasta regiune sunt descrise urmatoarele puncte dureroase:

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

1. Punctul lui Murphy (cistic) punct dureros biliar, ce reprezinta proiectia fundului colecistului la nivelul peretelui abdominal. Se gaseste la locul unde linia ombilicoaxilara dreapta se intersecteaza cu rebordul costal, de obicei in dreptul coastei IX. Durerea in acest punct sugereaza cel mai frecvent afectiuni hepatobiliare, dar poate aparea si in afectiuni ale unghiului hepatic ale colonului, sistemului pielocaliceal renal. 2. Punctul epigastric situat la distantei dintre ombilic si apendicele xifoid. Devine sensibil la palpare in afectiuni biliare, dar cel mai frecvent e sensibil in afectiuni gastrice. Alte puncte sensibile in afectiuni biliare situate la nivelul toracelui sunt: 1. Punctul frenic situat intre cele doua capete de insertie ale m.sternocleidomastoidian drept. Torace posterior: 1. Punctul scapulo-apexian, situat la noivelul varfului omoplatului drept 2. Puncte spinoase situate la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale. Manevre: 1. Manevra Murphy consta in presiune progresiva in punctul cistic, punand pacientul sa inspire profund. Devine pozitiva (aparitia durerii) in afectiuni hepatobiliare. 2. Manevra Reisman consta in percutia regiunii cistice cu marginea ulnara a mainii, in timp ce pacientul inspira profund. Manevra este pozitiva in procese inflamatoare ale vezicii biliare.

C.Pancreas
Regiunea pancreatica reprezinta regiunea de proiectie a intregului pancreas. Are forma patrulatera si e delimitata astfel: - superior orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor VIII; - inferior orizontala dusa la 2 cm deasupra ombilicului; - la dreapta verticala dusa la 2 cm la dreapta de ombilic; - la stanga verticala dusa la 2 cm la stanga liniei medio claviculare In mod specific in inflamatiile acute ale pancreasului (pancreatite acute) apare o durere in bara la nivelul mezogastrului. Regiunea pancratico coledociana Chauffard Rivet, reprezinta regiunea de proiectie a capului pancreasului si ductului coledoc iar durerea aparuta la acest nivel sugereaza suferinte ale capului de pancreas sau de litiaza coledociana. Delimitarea acestei regiuni, se face ducand verticala superioara prin ombilic si orizontala la dreapta prin acesta, iar unghiul drept astfel format este impartit cu ajutorul bisectoarei. Regiunea Chauffard reprezinta unghiul de 450 situat superior si se intinde pana la 5-7 cm si pe lina verticala si pe bisectoare. In regiune a fost descris si punctul Desjardin care ar fi proiectia papilei duodenale mari. El se gaseste pe linia ombilico-axiala dreapta la aproximativ 6 cm de ombilic. In pancreatitele cronice apasarea acestui punct este foarte dureroasa.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Semnul lui Courvoisier Terrier reprezinta un semn clinic al cancerului de cap de pancreas. In mod normal fundul veziculei biliare nu poate fi palpat dedesuptul rebordului costal. Daca exista un cancer de cap de pancreas, el va exercita o compresiune asupra canalului coledoc care strabate capul pancreasului. Din aceasta cauza apare staza biliara si dilatarea marcata a colecistului, ce astfel devine palpabil, fara ca acesta sa fie dureros. Acest semn nu are valoare de diagnostic decat in prezenta icterului. Manevra Malet-Guy consta in palparea profunda a pancreasului, sub rebordul stang costal cu pacientul asezat in decubit lateral drept, cu mana stanga sub cap si membrele inferioare semiflectate. In procesele patologice localizate la nivelul corpului si cozii pancreasului aceasta manevra este pozitiva, producand durere la palpare Alt semn care poate sa apara este ansa santinela.Acest semn apare deoarece si pancresul si prima portiune a duodenului sunt inervate de plexul celiac. In pancreatita acuta apare o pareza duodenala care se intinde catre prima si catre a doua ansa jejunala - care vor deveni imobile si care o sa destinda aceasta portiune.

D. Esofagul
Esofagul se proiecteaza in functie de pozitia corpului si de miscarile respiratorii la nivelul vertebrelor T9-T10-T11. 1.Punctul subxifoidian este situat imediat sub stern pe linia mediana. Durerea in acest punct apare in afectiuni ale esofagului, cardiei, lob stang hepatic si fornix gastric.

E. Stomacul
Proiectia stomacului pe peretele toraco-abdominal se face la nivelul a 2 spatii: 1. Spatiul semilunar al lui Traube Este zona de proiectie a stomacului pe hipocondrul stang, raportul fiind mediat de diafragma, recesul pulmonar fiind marginea inferioara a pulmonului stang. Spatiul semilunar al lui Traube este delimitat prin 2 linii, ambele cu concavitatea spre dreapta: - linia mai mediala este proiectia extremitatii lobului stang hepatic. Pleaca de la cupola diafragmica (spatiul V intercostal stg. Si coboara pana in dreapta extremitatii anterioare a coastei VIII din stanga; - linia mai laterala este proiectia marii curburi gastrice. Incepe tot in spatiul V intercostals si coboara mai jos, pana la extremitatea ant. a coastei IX stg. 3. Trigonul lui Labbe Este locul in care fata anterioara a stomacului vine in raport direct cu peretele anterior abdominal la nivelul epigastrului.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Limite Superior - marginea inferioara a ficatului care se proiecteaza pe o linie care uneste extremitatea anterioara a coastei X din dreapta cu extremitatea anterioara a coastei VIII din stanga. Inferior - proiectia marii curburi gastrice pe o linie curba cu concavitatea superior, linie ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor IX din dreapta si IX din stanga. la stanga se afla rebordul costal.

4. Proiectia cardiei la nivelul coloanei vertebrale este relativ stabila in dreptul T11. 5. Proiectia pilorului e variabila in functie de gradul de distensie gastrica, in mod normal gasindu-se la dreapta ombilicului in dreptul marginii superioare L1. Puncte dureroase la nivelul stomacului

1. Punctul subxifoidian situat pe linia xifoombilicala, imediat sub apendicele xifoid, dureros in afectiuni ale cardiei si fornixului gastric, hernia hiatala. 2. Punctul epigastric este situat la intersectia 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifoombilicale ( jumatatea distantei xifoombilicale) si devine sensibil in afectiuni gastrice, cel mai adesea in ulcer gastric dar poate fi sensibil si in afectiuni biliare. 3. Punctul subcostal stang este situat la marginea externa a m.abdominal stang ( intersectia liniei pararectale stg cu coasta IX). Este dureros in ulcerele localizate la nivelul marii curburi 4. Punctul solar este situat la intersectia 1/3 medii cu 1/3 inferioara a liniei xifoombilicala. Devine dureros in afectiuni gastrice, (gastrita, ulcer, visceroptoza) dar si in unele afectiuni utero-ovariene. 5. Punctul piloric situat pe linia paramediala dreapta deasupra si medial de punctul duodenal ( intre punctul cistic superior si punctul duodenal inferior).Devine sensibil in ulcerul piloric.

F. Duodenul
Duodenul 1 (subhepatic) urca la dreapta c.v. (coloana vertebrala) pana in zona spatiului dintre T12 si L1. Duoden 2 (prernal) coboara la dreapta c.v. pana la marginea inferioara a L2. Duoden 3 ( preaortic) intersecteaza c.v. la nivelul discurilor intervertebrale L2-L3 Duoden 4 (latero-aortic) urca la stanga c.v. pana in dreptul lui L1. Puncte dureroase 1. Punctul duodenal este situat pe linia paramediana dreapta, sub punctul cistic, la intersectia liniei pararectale cu orizontala ce trece prin ombilic (linia ombilicala). Acest punct devine sensibil in ulcer duodenal si periduodenita.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

G. Splina
Proiectia splinei se face pe peretele lateral toracic, marginea superioara fiind tangenta la coasta a IX-a, marginea inferioara fiind tangenta la coasta a XI-a la locul de intersectie cu linia medio-axilara. Axul lung al splinei este paralel cu directia spatiului X intercostal si pleaca de la intersectia acestui spatiu cu linia axilara posterioara pana la intersectia cu linia axilara anterioara. Splina nepatologica nu este palpabila, aflandu-se sub rebordul costal stang.Devine palpabila in splenomegalii.

H. Intestin gros
Puncte dureroase apendiculare Proiectiile apendicelui la suprafata peretelui abdominal Se descriu urmatoarele linii topografice (Anexa 1): Linia spino-ombilicala dreapta uneste SIAS dr. cu cicatricea ombilicala Linia bispinoasa uneste cele 2 SIAS Linia pararectala e reprezentata de marginea dreapta a m.drept abdominal ( pentru a fi usor de reperat se verifica reflexele cutanate abdominale). Linia ombilicala orizontala dusa prin ombilic. In functie de aceste linii se descriu urmatoarele puncte dureroase: 1.Punctul McBurney 1 situat la liniei ombilico-spinoase. 2.Punctul Mc Burney 2 - aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale drepta. Corespunde bazei apendicelui; 3.Punctul lui Morris care se gaseste la 2 laturi de deget de la ombilic situat pe linia ce uneste ombilicul cu SIAS (aprox.3-3,5 cm de ombilic) 4. Punctul lui Monro care se afla la intersectia liniei ombilico-spinoase cu cu linia pararectala In ansamblu a fost descrisa o suprafata denumita trigonul lui Iacobovici (Anexa 2) care are urmatoarele repere: - limta mediala linia pararectala; - limita inferioara linia bispinoasa; - limita superioara linia ombilico-spinoasa 5. Punctul lui Sonnenburg se gaseste la locul unde linia bispinoasa este intersectata de linia pararectala. 6. Punctul lui Lanz este situat pe linia bispinoasa la intersectia 1/3 lateral dreapta cu 1/3 mijlocie a liniei bispinoase. Corespunde in general varfului apendicelui. 7. Punctul Kummel este situat infero-medial de ombilic 8. Punctul sigmoidian in partea interna a fosei iliace stangi.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Manevre/semne
1. Manevra Javorski-Lapinski Reprezina un mod de provocare a durerii intr-o apendicita acuta sau iritatie peritoneala prin flexia coapsei pe abdomen. Datorita faptului ca apendicele se sprijina pe m.psoas, contractia psoasului o sa il ridice si o sa comprime apendicele intre psoas si musculatura antero-laterala a abdomenului si daca in zona exista o inflamatie aceasta manevra provoaca o durere vie numita Semnul Meltzer. 2. Manevra Rowsing care consta in palparea profunda a colonului dispre sigmoid catre apendice. Cand se comprima colonul gazele care vor ajunge in zona dinspre sigmoid vor destinde zona apendicelui producand durere. 3.Triada Dieulafoy caracterizata de durere intensa, hiperestezie cutanata si contractura musculara in regiunea fosei iliace drepte, specifica apendicitei acute (in care este interesata si seroasa apendiculara). 4. Manevra Blumberg specific pentru iritatia peritoneala din cauza hiperesteziei sau hipoesteziei. Aceasta manevra este considerata pozitiva, in cazul in care apare durere la decompresiunea brusca a unei zone anume de la nivelul abdomenului, semnificand inflamatia peritoneului din jurul unui organ lezat. 5. Manevra clopotelului (Mandel Pott) Este tot o manevra de punere in evidenta a iritatiei peritoneale dar prin percutie si nu prin palpare. Aceasta manevra este considerata pozitiva cand in urma aplicarii de lovituri bruste cu degetele la nivelul abdomenului, apare durere intr-o anumita zona, durere ce uneori e perceputa de catre pacient ca o durere cu caracter de arsura. Daca peritonita e generalizata durerea e localizata peste tot. 6.O alta manevra ce pune in evidenta iritatia peritoneala, este aceea de a pune pacientul sa tuseasca in timp ce se palpeaza abdomenul, durerea aparand in zona de iritatie peritoneala, pacientul ducand in mod reflex mana la locul afectat, in momentul tusei. Important!! In apendicita cronica marele epilpoon se muta in zona apendiculara si izoleaza complet regiunea apendiculara formand asa numitul Plastrom apendicular. Plastromul apendicular nu se opereaza sub 4-6 luni. Se face tratament cu antibiotice si gheata. Inciziile in apendicita in general se fac in punctul lui Mc. Burney.

I. Intestin subtire
Puncte mezenterice (puncte paraombilicale) Punctele mezenterice sunt situate la intersectia liniei ombilicale cu marginea dreptilor abdominali (linia pararectala).Se mai numesc si puncte jejunale Porgers si devin dureroase in enterocolite, mezenterite, epiploite.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

J. Rinichi, uretere, vezica urinara

Proiectia rinichiului proiec ie : scheletotopic polul superior al rinichiului drept T12 polul inferior al rinichiului drept L3 polul superior al rinichiului stang T11 polul inferior al rinichiului stang L2 Rinichiul stang este intersectat aproximativ la jumatatea sa de coasta a XII-a . I.C. Acest plan dur poate determina ruptura renala in traumatismele regiunii lombare. Coasta XII trece in raport cu polul superior al rinichiului drept Coasta XI trece in raport cu polul superior al rinichiului stang. Puncte dureroase renale 1. Punctul costo-vertebral se gaseste in unghiul format de coasta XII cu coloana vertebrala, la nivelul acestui punct proiectandu-se rinichiul, bazinetul si treimea superioara a ureterului. 2. Punctul costo muscular este situat in unghiul format de marginea inferioara a coastei XII cu musculatura spinala. Manevra Giordano consta in percutia descendenta cu marginea cubitala a mainii catre regiunea lombara. Manevra este pozitiva, detrminand aparitia durerii la nivelul lojelor renale in afectiuni renale ca: pielonefrita, hidronefroza, litiaza renoureterala, tumori renale, etc.

Puncte dureroase ureterale 1. Punctul ureteral superior (Bazy) corespunde primei stramptori a ureterului (colul ureteral). Se gaseste la intersectia orizontalei duse prin ombilic cu linia pararectala. Devine dureros in: pielite, pielonefrite,litiaza urinara, etc. 2. Punctul ureteral mijlociu (Halle) corespunde stramptorii marginale (aflate la intersectia ureterului cu bifurcatia a.iliace comune in a.iliaca interna si a.iliaca externa). Acest punct se proiecteaza la intersectia liniei bispinoase cu linia pararectala si devine dureros in litiaza renala si in timpul colicilor renale. 3. Punnctul ureteral inferior e dat de stramptoarea inferioara a ureterului determinat de locul unde ureterul strabate peretele vezical. De aceea acest punct nu se proiecteaza la suprafata corpului. La barbat se determina prin tuseu rectal, palpandu-se peretele anterior al rectului (ampulei rectale), superior si lateral de proeminenta prostatica. La femeie se determina prin tuseu vaginal la FDSD (fund de sac Douglas vaginal).

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Punct dureros vezical - este situat in hipogastru, pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene si devine dureros in afectiuni ale vezicii urinare.

K. Ovar - Salpinge
Puncte dureroase tuboovariene Punctele tuboovariene sunt situate la nivelul ambelor fose iliace, la intersectia liniei ce uneste ombilicul cu jumatatea arcadei inghinale. Se mai numesc si zone histerogene si devin dureroase in : anexite, ovar chistic, srcini tubare, tumori tuboovariene,etc.

L. Puncte hipogastrice
1.Punctul uterin este situat in hipogastru, pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene fiind identic cu punctul vezical. In timpul sarcinii avem urmatoarele pozitii ale fundului uterului: - la 3 luni fundul uterului ajunge la simfiza pubiana - la 5 luni fundul uterului ajunge la distantei dintre simfiza pubiana si ombilic; - la 6 luni fundul uterului ajunge la ombilic - la 7 luni fundul uterului ajunge la distantei dintre ombilic si apendicele xifoid; - la 8 luni fundul uterului ajunge la apendicele xifoid; - la 9 luni fundul uterului coboara datorita basculatiei fatului (prezentatie craniana).

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Legenda - Anexa 1. 1. Punct cistic 2. Punct Desjardin 3. Punct subxifoidian 4. Punct epigastric 5. Punct subcostal stang 6. Punct solear 7. Punct piloric 8. Punct duodenal / mezenteric 9. Punct Mc Burney 1 10. Punct ureteral superior Buzy 11. Punct ureteral mijlociu Halle / mezenteric 12. Punct tuboovarian 13. Punct vezical / uterin A. Regiunea pancreatica Chauffard B. Trigonul lui Iacobovici