INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PATOLOGÍA BENIGNA

DEL TIROIDES

Podemos encontrarnos ante cuatro tipos de entidades clínicas tiroideas

subsidiarias de tratamiento quirúrgico:
- Nódulo solitario. - Hipertiroidismo.
- Bocio multinodular. - Tiroiditis.

I. NÓDULO SOLITARIO
1. Epidemiología: la presencia de un bulto en el cuello palpable en la clínica es muy
frecuente (4% de la población). Si realizáramos exploraciones complementarias,
con una ECO el diagnóstico puede llegar al 30 %, y si fuera mediante necropsias,
hasta el 50 %. Es muy importante conocer qué nódulo ha de ir al quirófano y cuál
no, para no hacer intervenciones innecesarias.
2. Los posibles diagnósticos de un nódulo tiroideo son:
a) En un 60%: hiperplasia nodular.
b) En un 20%: adenomas foliculares.
c) En un 15%: cáncer de tiroides.
d) En un 5%: tiroiditis.
e) En un % muy bajo: adenopatías metastásicas o inflamatorias, metástasis de
otros tumores en tiroides, quistes del conducto tirogloso y linfomas.
3. Diagnóstico de un nódulo tiroideo:
a) Valoración clínica: hay determinados factores de riesgo de malignidad, son:
• Antecedentes familiares: que pueden ser de patología benigna, cáncer de
tiroides, síndrome MEN…
• Antecedentes personales: tales como:
− Síndrome MEN: que consiste en afectaciones glandulares múltiples, las
cuales se heredan genéticamente por una alteración cromosómica, y en
los cuales la probabilidad de que sean malignos es mayor.
− Radiaciones: en los años 50 y 60 se daban de baja intensidad para tratar
el acné o los angiomas, aumentando la posibilidad en 20 ó 30 veces la
posibilidad de que el nódulo sea cancerígeno. También se ha observado
 este incremento en accidentes biológicos, como en Chernobyl o en la
Guerra Fría en el Pacífico.
• Edad y sexo: la patología tiroidea es más frecuente en mujeres (3:4). La
edad media es a los 30-50 años, aunque pueden verse a cualquier edad,
siendo de mayor malignidad en las extremas de la vida.
• Crecimiento rápido: es sugestivo de malignidad, aunque hay que tener en
cuenta que en el tiroides hay quistes coloides que por un traumatismo,
punción o manipulación, pueden sufrir hemorragias internas y van a
aumentar de tamaño en horas presentando dolor, pero tratados
médicamente se curan enseguida.
• Número de nódulos palpables: un nódulo solitario siempre es más peligroso
que varios, aunque el que haya varios no descarta totalmente la malignidad,
porque en ocasiones se han visto varios nódulos, y uno de ellos maligno,
pero la probabilidad es menor.
• Consistencia y fijación del nódulo: si el nódulo es duro y no se mueve, nos
orientará hacia malignidad; si es liso (como un globo de agua) y movible, lo
normal es que sea benigno.
• Adenopatías cervicales: su presencia orienta a malignidad, y su ausencia a
benignidad.
• Síntomas compresivos: (en tráquea → estridor y disnea; en n. recurrente →
ronquera, estridor y voz bitonal; en esófago → disfagia; en plexos venosos
→ ingurgitación yugular y circulación colateral en tórax superior) su
presencia orienta a malignidad, y su ausencia, benignidad.
b) Pruebas complementarias: la más importante es la punción aspiración con
aguja fina (PAAF):
• Es la prueba de elección para valorar la naturaleza de un nódulo tiroideo, ha
disminuido mucho el coste del diagnóstico y del tratamiento, y nos va a
seleccionar muy bien a los pacientes que precisan cirugía.
• Sus características son:
− Debe realizarse por personal especializado.
− Con aguja fina para evitar hemorragias.
 − Su rentabilidad es operador-dependiente: de manera que a mayor
experiencia, mayor rentabilidad y menor índice de falsos negativos y
falsos positivos.
− Cuando el nódulo es pequeño o profundo, se dirige con ecografía.
• Las extensiones citológicas de la misma pueden ser:
− No diagnóstica (5-15 %): por material insuficiente o contaminado con
sangre.
− Benigna (70 %): suele haber un 4 % de falsos negativos. Se observa
material coloide y alguna célula folicular, sin atipias.
− Sospechosa (10 %): cuando hay sólo células foliculares. Para
diferenciar un adenoma de un carcinoma folicular, hay que extraer el
nódulo y mandarlo a Anatomía Patológica. De este grupo de sospecha,
un 25 % serán malignos (pudiendo encontrar invasión papilar, angio o
neuroinvasión).
− Maligna (5 %): por carcinoma (papilar o folicular) o metástasis.
4. Indicaciones de cirugía de los nódulos tiroideos
a) Nódulos con citología sospechosa o diagnóstica de carcinoma.
b) Nódulos con citología de patrón folicular densamente celular que sugieren
neoplasia folicular (adenoma o carcinoma).
c) Nódulos oxífilos (citología compatible con tumor de células de Hürtle).
d) Los quistes puncionados y recidivados.
e) Los bocios coloides que aumentan rápidamente de tamaño.
f) Cualquier nódulo clasificado con PAAF de benignidad, que sea sospechoso
por su presentación clínica o factores de riesgo.
g) Nódulos benignos que provoquen síntomas compresivos o deformaciones
estéticas.
5. Técnica quirúrgica: es la biopsia intraoperatoria:
a) Antes del uso de la PAAF para el diagnóstico de nódulos tiroideos se utilizaba
mucho pero en la actualidad su uso queda limitado por el aumento de los
tiempos operatorios y por la cantidad de falsos negativos que tiene, ya que no
informa de la invasión de la cápsula ni del tronco vascular.
b) Sus indicaciones son:
• Indicación de cirugía por una PAAF sospechosa o no diagnóstica.
 • Hallazgos intraoperatorios insospechados, como: adherencia del nódulo a
planos vecinos, adenopatías sospechosas, infiltración del nervio recurrente.
• En pacientes con PAAF sugestiva de neoplasia folicular.
• En nódulos con PAAF de carcinoma situados en la línea media compatible
con carcinoma sobre el quiste del conducto tirogloso o metástasis de un
carcinoma papilar.
• PAAF sugestiva de neoplasia folicular.
c) Si el diagnóstico es de benignidad se practica:
• Exéresis del lóbulo con el nódulo hasta el istmo tiroideo: hemitiroidectomía o
lobectomía + istectomía, con precaución de no lesionar el nervio recurrente
ni las paratiroides.
• Exploración del lado contralateral: ya que en el 50 % de los casos, los
pacientes con nódulos solitarios, tienen más nódulos.

II. BOCIO MULTINODULAR

1. Indicaciones quirúrgicas:
a) Sospecha de malignidad: la frecuencia media de carcinoma en bocio
multinodular es del 8 %, siendo mayor en mujeres jóvenes. Por ello, una
proporción de pacientes (5-30 %) solicitan someterse a una tiroidectomía por
temor a una neoplasia.
b) Aparición de un síndrome compresivo: con síntomas como ingurgitación
yugular, signo de Marañón*, disminución del diámetro traqueal, disfagia o
disfonía.
c) Hipertiroidismo clínico o subclínico (enfermedad de Plummer).
d) Motivos estéticos: a partir de determinado tamaño, se intervienen casi todos.
2. Tratamiento quirúrgico: hay dos técnicas:
a) Tiroidectomía subtotal bilateral: este método se usó a mitad del siglo XX
porque se pensaba que dejando un trocito de glándula, el paciente sería capaz
de producir suficientes hormonas tiroideas, pero se vio que en muchas
ocasiones eran necesarios suplementos de hormonas tiroideas y existía riesgo
de recidiva del fragmento no extirpado.
b) Tiroidectomía total: es por la que se opta actualmente, junto a tratamiento con
hormonas tiroideas.
3. Casos especiales:
 a) Bocio intratorácico: cuando el tiroides empieza a crecer, busca sitios por
donde extenderse, pudiendo darse en esta localización. En estas situaciones,
casi siempre está indicada la cirugía. Antes de la misma, se le debe de realizar
un estudio al paciente, con:
• Radiografía de tórax, para valorar la situación de la tráquea, pues si está
muy desviada puede ser necesario que realice la intubación un neumólogo
mediante fibroscopio.

* Signo de Marañón: aparición de venas superficiales del cuello hacia el tórax cuando se eleva un
brazo. Surge cuando la compresión se da a nivel del estrecho torácico superior.
• TAC torácico: para ver la extensión. La mayoría se pueden extraer por el
cuello, si no nos pareciera que no iba a ser posible, habría que hablar con
algún cirujano torácico por si hubiera que realizar una esternotomía.
b) Bocio recidivado: en cirugías previas se dejan restos y vuelven a formarse
nódulos, pudiéndose producir un cáncer igual o mayor que el anterior, por lo
que hay que reoperar. Por ello es mejor quitar el tiroides cuando existe un bocio
multinodular.

III. HIPERTIROIDISMO
1. El tratamiento de esta entidad puede ser:
a) Médico: bloqueo de la síntesis de hormona tiroidea con antitiroideos.
b) Destrucción del tiroides con yodo radiactivo: I 131.
c) Quirúrgico: resección quirúrgica de la glándula.
De entrada, todo paciente recibe tratamiento médico, ya que si después precisa
tratamiento quirúrgico, el paciente ha de estar eutiroideo, evitándose así muchísimas
complicaciones durante y después del acto quirúrgico. Con el tratamiento médico,
que dura 1-2 años, se puede conseguir el eutiroidismo sin recidiva, pero en otras
ocasiones sí que resurge y crea muchos problemas.
2. Indicaciones quirúrgicas:
a) Recidivas del hipertiroidismo tras la retirada del tratamiento médico.
b) Sospecha documentada de coexistencia de Graves o tumor maligno.
c) Resistencia o alergia al tratamiento con antitiroideos.
d) Efectos colaterales después administración de antitiroideos.
e) Los que lo eligen como forma de tratamiento.
 En el adenoma tóxico solitario o en el bocio multinodular tóxico (enfermedad de
Plummer) la cirugía se considera la primera opción de tratamiento, a no ser que el
paciente pregunte por otro método, en cuyo caso le ofreceremos el I131.

Ventajas Inconvenientes
• Rápido control de la
• Hipotiroidismo.
enfermedad.
• Posible lesión: − Nervio recurrente
• No recidivas.
laríngeo.
• No mortalidad.
En la enfermedad de Graves el tratamiento quirúrgico es el procedimiento más
rápido, y después el paciente no tiene que tomar más medicación, excepto las
hormonas tiroideas sustitutivas. Se realiza tiroidectomía total o subtotal. Antes de la
cirugía el paciente debe estar eutiroideo mediante tratamiento médico.
3. En la cirugía tiroidea, encontramos dos tendencias:
a) Norteamericana: no quitar todo el tiroides, dejando algo de glándula
funcionante para no obligar al paciente a tener que tomar medicación.
b) Europea: se prefiere extirpar toda la glándula, asegurando así que no dé
recidivas.
4. Pros y contras del tratamiento quirúrgico

IV. TIROIDITIS
Indicaciones quirúrgicas
a) Tiroiditis agudas o supuradas: se drena, como cualquier absceso.
b) Tiroiditis autoinmune o de Hashimoto: puede darnos dudas sobre si es un
linfoma.

V. TIPOS DE CIRUGÍA
• Lobectomía.
• Tiroidectomía subtotal.
• Tiroidectomía total.
• Vaciamiento ganglionar cervical.

VI. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA

1. Hemorragia postoperatoria: debido a que en el cuello hay muy poco espacio y
existen estructuras que pueden ser comprimidas conllevando un compromiso vital
(tráquea y laringe), este cuadro es de carácter urgente para evitar la asfixia del
paciente: se realizará su evacuación inmediata con intubación orotraqueal. Por ello,
tras la cirugía, siempre se dejan drenajes aspirativos.
2. Parálisis recurrencial: puede ser:
a) Transitoria: producida por neuroapraxia. El paciente se recupera con el tiempo.
b) Permanente: el nervio ha sido seccionado durante el acto quirúrgico.
El trayecto del nervio recurrente, al volver a ascender desde el tórax tras haber
descendido (de ahí su nombre) es paralelo a la tráquea, desde donde se dirige para
inervar a las cuerdas vocales. Pero esto no es siempre así, podemos encontrarnos
con numerosas anomalías anatómicas, por ello es muy importante identificar el
nervio en la cirugía. Recordemos que el recorrido es distinto en ambos lados: el
derecho pasa por debajo de la arteria subclavia y diagonalmente desde una posición
lateral a una medial en su camino ascendente; mientras que el izquierdo es
empujado por el cayado de la aorta (descendiendo más caudalmente), en su
inserción contra la tráquea y el esófago y asciende por el surco traqueoesofágico.
Es muy grave cuando se produce bilateralmente, ya que implica la parálisis de las
cuerdas vocales, las cuales pueden adoptar dos localizaciones, según el momento
de sección de los nervios:
• Con las cuerdas vocales en relajación: puede pasar aire a los pulmones, y
lo único que queda es una alteración de la voz.
• Con las cuerdas vocales en tensión: el paciente tendrá una obstrucción al
paso aéreo y tendremos que hacer una traqueotomía inmediata.
Normalmente vamos a tener este problema al diseccionar el hilio de la arteria
tiroidea inferior, en aquellos casos con el hipertiroidismo o bocio multinodular, en los
que el tiroides está muy aumentado de tamaño y el nervio se elonga y puede
cambiar de lugar, pudiendo ser lesionado sin querer.
3. Hipoparatiroidismo postoperatorio: es difícil que se lesionen las 4 glándulas,
pero es posible. Puede asimismo ser: transitoria o permanente. Al igual que al
comienzo de la cirugía identificamos el nervio recurrente, también hemos de
localizar las paratiroides. Son glándulas muy pequeñas, del tamaño de un grano de
arroz, y también tienen variaciones anatómicas.
 4. Lesión del nervio laríngeo superior: este nervio es el encargado de dar fuerza a
la voz, nos permite hablar sin cansarnos. En muchos tramos lo encontramos
paralelo a la arteria tiroidea superior, de manera que en el acto quirúrgico, al ligar
los lóbulos superiores del tiroides, hay que hacerlo lo más próximo posible a los
lóbulos para no lesionar este nervio.
Su daño es menos grave que el del nervio recurrente, pero adquiere una especial
importancia en personas que usan su voz para trabajar, como: profesores, cantantes,
locutores, etc, que en caso de su lesión nos dirán que a lo largo del día se van
fatigando, les va faltando la voz.
5. Infección de la herida: no suele ocurrir.

VII. RECORDATORIO ANATÓMICO DEL TIROIDES

El tiroides es una glándula que está colocada sobre la tráquea a modo de escudo
protector, en forma de mariposa: los dos lóbulos serían las alas y el istmo el cuerpo
central. Podemos encontrarnos en ocasiones con un resto embriológico, la pirámide de
Lalouette, que nos traduce el final del recorrido del conducto tireogloso, ya que el
tiroides se origina en la base de la lengua y baja hasta su posición normal en el cuello.
Su peso normal es 15 gr, y no se palpa, pero en su patología puede aumentar 15 ó
20 veces su tamaño.
En cuanto a la vascularización del tiroides:
a) Arterias tiroideas superiores: las recibe el polo superior de la glándula.
Vienen de la carótida externa, teniendo paralelamente a la vena tiroidea
superior.
 b) Arterias tiroideas inferiores: vienen de la arteria subclavia. Van a entrar
aproximadamente a nivel de los 2/3 inferiores; aunque esto es relativo, ya que si
tenemos un bocio éste puede crecer en su parte superior, teniendo la entrada
de esta arteria más abajo, o crecer en su parte inferior, y la arteria inferior
entrará más arriba. Nos servimos de esta estructura para identificar el nervio
recurrente (que corre paralelo o debajo de ella) y las paratiroides (que se van a
encontrar próximas a ella por arriba y por debajo).

c) Venas tiroideas superiores: drenan a las yugulares.

d) Venas tiroideas inferiores: drenan a las venas subclavias.

VIII. MÉTODO QUIRÚRGICO

1º. Hemos de colocar al paciente en la postura que nos facilite la cirugía, que va a
ser normalmente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión forzada, mediante:
mesa articulada y con una almohada con un agujero en medio para fijarla bajo la cabeza,
con ésta al borde de la cama.
2º. Realizamos la incisión de Kocher, cirujano alemán que trabajó en la cirugía del
tiroides. Se hace la incisión a nivel cervical, más arriba o más abajo según el tamaño del
tumor. Tomamos como referencia la fosita supraesternal, y realizamos la incisión 2
traveses de dedo por encima, paralelamente a las clavículas, y a lo largo de un pliegue
cutáneo para que el resultado estético sea mejor. Suele hacerse de un
esternocleidomastoideo a otro.
3º. Debajo aparece tejido celular subcutáneo, que se fija hacia arriba con dos hilos
de seda.
4º. Surge entonces la musculatura tiroidea, que dependiendo del cirujano o del
tamaño del tumor, se abre por la línea media y se separan los planos o se seccionan.
5º. Una vez liberado el tiroides, se tracciona del polo superior y se liga la arteria
tiroidea superior.
6º. Levantamos el tiroides y buscamos el nervio recurrente, que normalmente
pasará paralelo a la arteria tiroidea inferior. También exploraremos para encontrar las
paratiroides, que suelen estar próximas este mismo vaso.
7º. Procedemos a la tiroidectomía.
8º. En los bocios multinodulares es poco frecuente la simetría del crecimiento:
suele crecer un lóbulo más que otro.
9º. Quitamos los separadores y cerramos la incisión, mediante puntos de
aproximación del tejido celular subcutáneo, y se pone una sutura intradérmica.
10º. Dejamos tubos de drenaje pequeños por debajo de la incisión en el lado afecto
(uno o dos, según el caso).

Los caballos de batalla de la cirugía tiroidea son: la hemostasia y la lesión del

nervio recurrente y de las glándulas paratiroides.

Adjunto unos dibujos de la comisión de hace dos años de los pasos de la intervención.