Anexa 1

CERERE DE FINANARE
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE

TITLUL PROIECTULUI

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. SOLICITANT
Denumirea firmei Numr de nregistrare la Registrul Comerului Cod Unic de nregistrare / CIF Adresa potal Cod potal Pot electronic

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI

Societate comercial Societate cooperativ

Se bifeaz cu X csua corespunztoare.

DATE DESPRE SOCIETATEA COMERCIAL / COOPERATIV

Anul nfiinrii La data depunerii Cererii de finanare Numr de angajai Cifra de afaceri Profitul n anul anterior depunerii Cererii de finanare*

* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior.

CF-1

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL

Nume i prenume Funcie Numr de telefon Numr de fax Pot electronic

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume i prenume Funcie Numr de telefon Numr de fax Pot electronic

1.5. BANCA
Banca / Sucursal Adresa Cod IBAN

1.6. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

A) Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei instituii financiare n ultimii 3 ani? Dac da, specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte: Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare Titlul proiectului i nr. de referin n curs de implementare Finalizat D a N u

n curs de implementare Finalizat

CF-2

Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare

n curs de implementare

Finalizat

CF-3

B) Specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de D finanare ai mai solicitat/ beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, a inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani. Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului i nr. de nregistrare al proiectului Sursa de finanare

N u

2. DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI

2.1. AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE

PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE AXA PRIORITAR 1 Un sistem inovativ i ecoeficient de producie DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 Investiii productive i pregtirea pentru competiia pe pia a ntreprinderilor, n special a IMM OPERAIUNEA 1.1.3 Sprijin pentru accesul pe noi piee i internaionalizare SCHEMA DE AJUTOR DE MINIMIS: Sprijin pentru implementarea standardelor internaionale i pentru creterea competitivitii IMM prin accesul pe noi piee i internaionalizare

2.2. LOCAIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

Romnia Regiunea de dezvoltare Judeul Localitatea Adresa

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.0. Activitatea (Codul CAEN) pentru care se solicit finanare nerambursabil 2.3.1. Obiectivul proiectului 2.3.2. Context 2.3.3. Justificarea necesitii finanrii nerambursabile 2.3.4. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este cazul) 2.3.5. Resursele implicate n realizarea proiectului 2.3.6. Activiti previzionate i rezultate anticipate Nr. crt. Activitate/subactiviti Rezultate Indicatori de evaluare Resurse implicate

CF-4

1. 1.1.
Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare n tabel.

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

2.5. DURATA PROIECTULUI

2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR

Activit ate 1. 2. 3. 4. De la (luna de la semnarea contractului) luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului Pn la (luna de la semnarea contractului) luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului luna de la semnarea contractului

2.7. INDICATORI
Indicatori Realizare Aciuni de promovare la care a participat sau organizate de ctre beneficiar, din care: Participri la trguri internaionale Participri la misiuni economice Materiale informative realizate Pagini web realizate Piee internaionale pe care se realizeaz activitatea de internaionalizare Participani la programe Hosted Buyers ntlniri de afaceri pentru identificare de noi clieni Rezultat Contribuia proprie a beneficiarului Creterea cifrei de afaceri Numrul locurilor de munc create prin proiect, din care: mil. lei % nr. CF-5 nr. i tip nr. nr. nr. U.M. La nceputul perioadei de implementare La sfritul perioadei de implementare

2.7. INDICATORI
Femei Brbai Persoane cu dizabiliti Alte categorii Locuri de munc meninute Precontracte/ Contracte cu parteneri externi perfectate Tipuri produse/ servicii vndute nr. nr. nr. tip

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

Tip Program Strategie Proiect Alt document relevant la nivel naional/ regional Denumire Mod de relaionare

2.9. TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Organizaia este pltitoare de TVA? D a N u

Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? Daca DA, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

D a

Cod plti tor

N u

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

2.11. INFORMARE I PUBLICITATE

Nr. crt. 1. 2. Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei pe scurt) Durata estimat/ Perioada

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI (dac este cazul v rugm s explicai/descriei eventualul impact al proiectului asupra mediului i modul n care proiectul va respecta principiul poluatorul pltete)
CF-6

3.2. DEZVOLTAREA DURABIL

3.3. EGALITATEA DE ANSE

3.4. ACHIZIII
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr . cr t. 1. 2. ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr . cr t. 1. 2.
* Se va completa cu nr. lunii (ex. a 3-a lun) de la semnarea acordului de finanare.

Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului

Valoarea real Euro Lei

Procedura aplicat

Data nceperii procedurii

Data finalizrii procedurii/ Stadiul procedurii

Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului

Valoarea estimat Euro Lei

Procedura aplicat

Data estimat pentru nceperea procedurii *

Data estimat pentru finalizarea procedurii *

4. BUGETUL PROIECTULUI/ SURSE DE FINANARE

4.1. DETALIEREA CHELTUIAL COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE

CF-7

Nr. crt.

Denumirea cheltuielii*

Valoare a total a cheltui elii cu TVA (lei)

Valoar ea total eligibil a cheltui elii (lei) 3= 6+7

Finanarea nerambursabil

Contribuia proprie la valoar ea eligibil a cheltui elii (lei) 7 Cheltu ieli conex e i neelig ibile (lei) 8

Preved erile legale

Proce ntul (%)

Valoarea finanrii nerambur sabile (lei)

1 Pentru participri la trguri i expoziii internaionale (total), din care: taxa de participare nchiriere stand amenajare stand transport delegai cazare pe perioada trgului transport mostre i materiale promoionale promovare pe mediile oferite de trg cu ocazia trgului depozitare mostre i materiale promoionale pe perioada trgului Pentru participri la misiuni economice n strintate (total), din care: transport delegai cazare pe perioada misiunii

2 = 3+8

1.

2.

CF-8

Nr. crt.

Denumirea cheltuielii*

Valoare a total a cheltui elii cu TVA (lei)

Valoar ea total eligibil a cheltui elii (lei) 3= 6+7

Finanarea nerambursabil

Contribuia proprie la valoar ea eligibil a cheltui elii (lei) 7 Cheltu ieli conex e i neelig ibile (lei) 8

Preved erile legale

Proce ntul (%)

Valoarea finanrii nerambur sabile (lei)

1 Pentru elaborarea i producia de materiale de promovare a agentului economic (total), din care: pliante, brouri, cataloage afie, bannere inscripionare pe suport electronic (CD, DVD, etc.) alte materiale promoionale (vezi detalii n Ghid) Pentru promovarea on-line (total), din care: elaborare de pagini WEB tax domeniu internet alte taxe legate de gzduirea paginii web pe perioada implementrii proiectului

2 = 3+8

3.

4.

CF-9

Nr. crt.

Denumirea cheltuielii*

Valoare a total a cheltui elii cu TVA (lei)

Valoar ea total eligibil a cheltui elii (lei) 3= 6+7

Finanarea nerambursabil

Contribuia proprie la valoar ea eligibil a cheltui elii (lei) 7 Cheltu ieli conex e i neelig ibile (lei) 8

Preved erile legale

Proce ntul (%)

Valoarea finanrii nerambur sabile (lei)

1 Pentru servicii legate de activiti de promovare pe noi piee i marketing (total), din care: - organizare de seminarii de promovare/ mese rotunde realizare materiale informative i de prezentare concepere i realizare brand, marc, logo/ rebranding etc. Pentru servicii/ consultan de identificare a furnizorilor/ clienilor externi (total), din care: transportul experilor din ara respectiv n Romnia i retur cazarea experilor n Romnia Alte cheltuieli Cheltuieli neeligibile TOTAL

2 = 3+8

5.

6.

NA

NA

NA

NA

NA

NA

* Cheltuielile vor fi detaliate pe elementele componente ale fiecrei categorii de cheltuieli.

4.2. SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI

Nr. Surse de finanare crt. i Valoarea total a proiectului CF-10 Valoare (lei)

Nr. Surse de finanare crt. ii iii 1 2 2.1 Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului Ajutor financiar nerambursabil solicitat Contribuia solicitantului Contribuia n numerar

Valoare (lei)

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE

Cerere de rambursare nr. Activitatea/ subactivitatea pentru care se solicit rambursarea Suma estimativ de rambursat (lei) Data estimativ a depunerii (luna de la data semnrii contractului)

4.4. PREFINANARE
Solicit prefinanare Da Dac DA, v rugm specificai Data estimat a depunerii Cererii de prefinanare la OI IMM % din valoarea total a ajutorului financiar Nu

5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pe care o solicit este necesar proiectului conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am luat la cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n declaraii.
Data Funcia ocupat n organizaie Nume i prenume (litere mari de tipar) Semntura i tampila

CF-11