FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

OFICINA DE INTERNADO MÉDICO

ENFERMEDADES
EMERGENTES Y RE-EMERGENTES
Dr. José M. Huapaya Yaya
A través de la historia, las nuevas
enfermedades aparecen primero y luego se
descubre el agente etiológico, la secuencia
empieza a invertirse, pues ahora se aísla
“nuevos” microbios y se les estudia en su
capacidad de producir enfermedad y así
cuando esta se manifiesta, el agente productor
y su “sensibilidad” es ya conocida.
 Se ha dado en llamar enfermedades
emergentes, infecciones emergentes,
amenazas microbianas emergentes o
“nuevas” enfermedades, aquellas cuyo
agente etiológico es un microorganismo que
no había sido identificado antes como una
amenaza a la salud pública. Tienen diversas
etiologías: viral, bacteriana, micótica o
parasitaria.
 También se definen como nuevas infecciones,
resultado de la evolución o modificación de un
agente patógeno o parásito existente, que
cambia de espectro de hospedadores, vector,
patogenicidad o cepa; también incluyen las
infecciones o enfermedades desconocidas
hasta el momento de su aparición.
 En 1992 el Instituto de Medicina de los
Estados Unidos, definió como enfermedades
emergentes, aquellas cuya incidencia se ha
incrementado desde las pasadas 2 décadas o
amenaza incrementarse en el futuro. Dentro de
ellas se puede considerar:
Tabla 1. Enfermedades emergentes y reemergentes agrupadas según agente etiológico *

Virales Bacterianas Parasitarias Micóticas

Arenavirosis ** Cólera Blastocistosis Aspergilosis
Dengue Cólera (0139) criptosporidiasis Candidiasis
EEB/CJ *** Difteria Ciclosporiasis Criptococosis
Fiebre amarilla Enfermedad de Lyme Isosporiasis Feohifomicosis
Fiebre del valle del Enfermedades por Leishmaniasis Hialohifomicosis
rift resistencia antibiótica Microsporidiasis Histoplasmosis
Fiebre Ebola Fascitis necrotizante Paludismo Pneumocistosis
Hantavirosis Legionelosis resistente Zigomicosis
Hepatitis C Peste Pediculosis
Rotavirosis Síndrome urémico Sarna
Sida hemolítico Toxoplasmosis
Tuberculosis
* Listado no exhaustivo. ** Virus Junín Guanarito Sabiá Machupo Lassa. ***
Encefalopatía espongiforme bovina/Creutzfeld Jacob.
 Enfermedad o infección re-emergente: es
cuando un microorganismo conocido ocasiona
enfermedad bajo una nueva modalidad, por
ejemplo, originando nuevos tipos de infección,
se asocia con nuevos vehículos transmisores, o
reaparece después de mucho tiempo en nuevas
localizaciones geográfica.
 También se consideran aquellas infecciones
conocidas que reaparecen después de una
disminución significativa de su incidencia.
 La rapidez en la detección de las enfermedades
emergentes y reemergentes y de la
consiguiente reacción es decisiva. El tiempo
transcurrido entre la aparición de una nueva
enfermedad y el momento en que se la detecta
es determinante. La detección de ese nuevo
acontecimiento epidemiológico es pues
importante.
 Se han adelantado diversas hipótesis y se han
demostrado algunas de las causas o factores de
la emergencia. Los principales están
relacionados a los cambios demográficos y de
conducta o de las costumbres y hábitos de los
seres humanos; se ha señalado también, como
factor de importancia, a los cambios o
progresos tecnológicos e industriales; el
desarrollo económico y nuevos usos de la
tierra como otro factor.
 El notable incremento de los viajes
internacionales, el turismo y el comercio
internacional, están demostrando ser algunos
de los principales factores en la diseminación
de estas enfermedades emergentes; por
supuesto que uno de los factores más
impactantes está relacionado con los cambios
y adaptaciones genéticas de los
microorganismos.
 Mientras los humanos empleamos varios años
para dar origen a una nueva generación, los
microorganismos lo hacen en horas. La
selección genética que puede producirse en
aspectos de mecanismos de patogenicidad,
resistencia, modificaciones en aspectos
culturales o bioquímicos, se puede procesar de
manera rápida en horas o días.
 En microbiología con frecuencia se reportan
poblaciones bacterianas de 10 , 10 o 10 , sin
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que ello cause admiración. Como bien señala

F. Quevedo, en microbiología alimentaría, no
nos asombra conocer que en 100 ml. de yogurt
podemos encontrar hasta 120,000,000,000 de
microorganismos vivos (bacterias lácticas), es
decir 22 veces más que la población de todo el
mundo calculada en 5,500,000,000 de
habitantes.
 Fueron los microbiólogos y los higienistas de
alimentos pioneros en señalar la existencia de
enfermedades emergentes.
 En ocasión de brotes de enfermedades
transmitidas por alimentos, se descubrió que
determinados microorganismos que nunca
antes habían sido señalados como patógenos
humanos, eran los responsables del brote.
 Seeliger describió en 1961, un prolongado
brote de listeriosis transmitido por leche
cruda.(Alemania entre 1949-1951).
 Como se sabe, la listeriosis alimentaría es una
de las enfermedades emergentes más
preocupantes en la actualidad.
 En 1973, se descubre la participación de los
rotavirus como agentes de diarrea infantil en
todo el mundo y a partir de este
descubrimiento se empezó a describir,
prácticamente cada año, la aparición de otras
enfermedades emergentes.
 En 1976 se señala que Cryptosporidium
parvum produce diarrea aguda y crónica.
 En 1977 se descubre el virus Ebola. Luego, la
famosa “Enfermedad de los legionarios” se
describe en 1977, producida por Legionella
pneumophila, el mismo año en que se descubre
la participación en enfermedades humanas del
virus Hanta y de Campylobacter jejuni.
 Recordemos que la Enfermedad de los
legionarios fue la que motivó la publicación de
un sinnúmero de artículos científicos y en
otros de comunicación masiva.
 En 1983 otra enfermedad emergente, el
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), llamó poderosamente la atención del
mundo científico.
 Los reportes sobre nuevas enfermedades
emergentes y reemergentes se siguen
presentando con mayor frecuencia en los
últimos años.
 En 1993, la OMS declaró que las
enfermedades transmitidas por alimentos
constituyen el problema de salud pública más
extendido en el mundo y causa importante de
disminución de la productividad para países,
empresas, familias e individuos.
 Aún en los albores del siglo XXI, las
enfermedades infecciosas persisten como una
de las principales causas de morbimortalidad
en muchos áreas del planeta. A pesar de los
espectaculares progresos tecnológicos
logrados por el hombre, esas patologías están
aumentando en países industrializados así
como en los en desarrollo.
 En los últimos años se ha dedicado especial
atención a la amenaza que para la salud
representan tanto las enfermedades emergentes
como las reemergentes. La magnitud del
problema está ilustrada por la aparición de
patógenos nuevos que ocasionan enfermedades
de gran severidad como el VIH y otros
retrovirus, arenavirus o hantavirus.
 También viejos conocidos como la
tuberculosis, la peste, el cólera el dengue
hemorrágico y la fiebre amarilla han surgido,
produciendo considerable impacto en el
mundo. Mutantes de algunos microorganismos
resisten a fármacos a los que eran susceptibles,
inclusive presentan multirresistencia, lo que
crea dificultades terapéuticas cada vez
mayores.
 Los cambios demográficos registrados en la
segunda mitad del siglo pasado, generados en
parte por los fenómenos de urbanización, han
introducido cambios en los estilos de vida de
los habitantes de diferentes regiones.
 La repercusión de cambios de hábitos
(sexuales, alimenticios, de trabajo, de
vivienda), tuvieron consecuencias difíciles de
dimensionar.
 Se agrega la celeridad e intensidad de
intercambios de personas, animales y objetos
entre diferentes países y continentes. Estas son
algunas de las variables que han modificado el
ritmo de vida del hombre y de otras especies,
promoviendo con sus alteraciones la difusión
de diferentes agentes infecciosos.
 La farmacorresistencia antimicrobiana es una
de las peores amenazas que plantean las
enfermedades emergentes o reemergentes, en
muchos casos son la causa de las mismas y se
está convirtiendo en uno de los obstáculos
principales para el control de las infecciones.
A la creciente lista de enfermedades
bacterianas emergentes, sería factible agregar
aquellas ya conocidas pero cuya etiología fue
recientemente establecida. Con el aumento de
recursos técnicos para el diagnóstico
microbiológico fue posible develar etiologías
correspondientes a entidades nosológicas
frecuentemente observadas.
 Lastécnicas moleculares han hecho posible el
reconocimiento de todos estos fenómenos que
ocurren en la naturaleza, al influjo de muy
diversos factores, que facilitan la aparición o la
persistencia de enfermedades virales y a veces
su desaparición.
 El objetivo de esta exposición es recordar un
panorama sobre las generalidades de las
enfermedades emergentes y reemergentes y su
trascendencia en salud pública por sus
características biológicas y epidemiológicas.
 Se abordará luego las característica
particulares más destacables:
 Enfermedades bacterianas.- COLERA:
 Vibriocholerae 01 toxigénico, biotipo El Tor,
serotipo Inaba, protagonista de la epidemia
latinoamericana iniciada en el Perú en Enero
de 1991. Gotuzo y col. señalaron diversos
factores facilitadores de la epidemia que
contribuyeron a la reemergencia de la
enfermedad en el continente. Entre ellos:
 La extrema pobreza que afecta a 35 % al país,
el hábito alimentario, condiciones de
saneamiento con distribución desigual del
agua y la predisposición de la población a
adquirir la infección porque 75 % de la
población pertenecen al grupo sanguíneo “O”,
relacionado a una mayor susceptibilidad a V.
Cholerae.
 También habría influido la deficiente acidez
estomacal debida a gastritis atróficas,
frecuente en la población.
 Multiplicidad de factores ambientales
tradicionalmente conocidos y otros aún por
explorarse exhaustivamente habrían
contribuido a disparar la actividad del vibrión
colérico hasta alcanzar niveles epidémicos.
 V.Cholerae era considerado hasta hace pocos
años como una bacteria exclusiva del hombre,
de transmisión fecal-oral y con precaria
supervivencia en el ambiente. Fue recién en la
década del ochenta que Colwel y col.
describieron formas viables pero no
cultivables del agente, lo que modificó los
conceptos sobre su ecología.
 Diferencias en la salinidad del agua de mar, su
temperatura, la concentración y calidad del
plancton aparecieron como variables capaces
de posibilitar la subsistencia de V. Cholerae en
el medio aún en condiciones adversas.
Técnicas directas como las tinciones vitales, la
inmunofluorescencia o PCR, permitieron
certificar estas formas de vida.
 Tales el caso de Helicobacter pylori asociado
a las úlceras estomacales o el de Rochalimaea
henselae, recuperados de lesiones por arañazo
de gato. En algunos casos, al recurso técnico
se agrega lo circunstancial. Así por ej., el caso
ya mencionado, la enfermedad de los
legionarios fue descrita cuando numerosas
personas reunidas en un Hotel, hicieron la
enfermedad (Legionella pneumophyla).
 Tuberculosis: su reemergencia como
problema de salud pública se ha complicado
con el aumento del número de pacientes con
M. Tuberculosis resistente a los fármacos
antituberculosos. Además la situación se
agravó en forma alarmante, debido a la
concomitancia de esta infección con la del
VIH.
 Listeria monocytogenes, descubierta en 1926,
no tuvo mayor repercusión en salud pública ya
que no se le identificó como agente importante
de enfermedad en el hombre. Poco después se
descubrió que podía producir abortos en
animales. En la década de los sesenta Seeliger
señaló como agente productor de enfermedad
transmitida por alimentos.
 En 1983, se publica el brote de listeriosis
humana ocurrido en Canadá transmitido por
coles que habían sido abonadas con estiercol
de ovinos, algunos de los cuales habían muerto
por listeriosis. A partir de ese momento
empiezan a describirse brotes que afectaron a
humanos en EEUU Suiza, Francia, Reino
Unido, etc.
 Salmonelosis alimentaria, se han descrito
algunos serovares, con propiedades especiales
que lo han convertido en agentes etiológicos
de salmonelosis emergentes. Una de estas es la
producida por Salmonella enteritides,
especialmente el fagotipo A, con capacidad de
usar la vía transovárica para instalarse en el
interior del huevo.
 Aunque en el mundo ha aparecido una vasta
serie de nuevas virosis, el número de estas es
relativamente reducido si se tiene en cuenta la
elevadísima frecuencia de sus mutaciones. Los
virus que contienen ARN se caracterizan por
su heterogeneidad genética y antigénica, por lo
que se les considera “quasi especies”.
 Es un hecho conocido que dentro de una
progenie viral se generen viriones con
mutaciones puntuales que modifican diferentes
propiedades, tales como la virulencia, la
trasmisibilidad o ambas. Los virus con
genomas segmentados, como los virus
gripales, tienen facilitados los intercambios
génicos intra e interespecies.
 La alteración del sistema inmunitario
resultante de la infección por el VIH,
contribuye a que muchas infecciones latentes
se reactiven y también facilita la adquisición
de enfermedad a partir de infecciones
recientes. En muchos lugares donde predomina
el VIH hay una alta proporción de enfermedad
tuberculosa.
 La emergencia o reemergencia de las
enfermedades virales puede deberse, entre
muchos otros factores a cambios del virus
originados en mutaciones o recombinaciones
genéticas, o bien alteraciones ambientales que
afectan la relación virus-huésped. Las zoonosis
son el origen más frecuente de la emergencia
de las infecciones virales.
 Entrelas zoonosis, son dignas de destacar las
fiebre hemorrágicas causadas por diferentes
géneros virales. Dengue por flavivirus, fiebres
hemorrágicas con síndrome renal por
bunyavirus; fiebre hemorrágica de Argentina
por virus Junín; fiebre hemorrágica de
Venezuela, virus Guanarito, etc.
 Los arenavirus de América del Sur constituyen
un ejemplo de la forma en que la explotación
de nuevas zonas para abrirlas a los
asentamientos humanos y a la agricultura
pueden originar la aparición de enfermedades
infecciosas emergentes. En las fiebres
hemorrágicas causadas por los virus Marburg
y Ebola, sus reservorios naturales están por
identificar.
 En el caso del virus Ebola su orígen zoonótico
se sospecha pero aún no se ha demostrado
fehacientemente, pues no se ha completado el
conocimiento del ciclo del virus en la
naturaleza. El virus se aisló de primates, pero
aparentemente más como víctimas que como
reservorios del mismo.
 Distintostipos de hantavirus, inducen en cada
hemisferio enfermedades endémicas con
cuadros clínicos completamente diferentes:
fiebres hemorrágicas con síndrome renal en
Europa y Asia donde se conoce desde hace
varias décadas y probablemente siglos. En
América otros hantavirus provocan un cuadro
clínico grave, surgió como enfermedad
emergente, desconocida previamente.
 Los hantavirus tienen como reservorios
naturales a distintas especies de roedores
distribuidos en todo el mundo, en los cuales
inducen una infeción crónica y asintomática,
los infectados eliminan el virus por saliva,
heces y orina durante largos periodos; el
hombre adquiere la infección a través de la
mucosa respiratoria, por aerosoles o por
heridas.
 El Sida, como enfermedad infecciosa nueva se
ha constituido en el prototipo de las
enfermedades emergentes. Es el ejemplo de la
enfermedad infecciosa emergente más
devastadora sobre la salud pública mundial. En
el mundo, entre 75 y 80 % de cada 100
infecciones de adultos por el VIH; se han
transmitido por relación sexual no protegida.
 La extraordinaria repercusión del VIH/Sida
sobre la salud del individuo se debe en gran
parte a las múltiples patologías oportunistas
con riesgo vital que se presenten en el curso de
la enfermedad. La coinfección por VIH y M.
tuberculosis aumenta el número de individuos
con tuberculosis activa con riesgo de contagio
a otras personas inmunosuprimidas o no.
 Entre las enfermedades parasitarias es posible
encontrar múltiples ejemplos de afecciones
emergentes, algunas de las cuales han
aumentado su prevalencia como la
criptosporidiasis o el paludismo por
Plasmodium falciparum resistente a cloroquina
y otras que se constituyen en entidades
realmente nuevas y desconocidas previamente,
caso de la ciclosporiasis o de microsporidiasis.
 El fenómeno de emergencia de estas
infecciones se ha ligado a cambios ecológicos
que han abierto nuevos ecosistemas y a
transformaciones radicales en la producción de
bienes, servicios y alimentos con transporte de
mercaderías, animales y personas a través del
mundo.
 La criptosporidiasis emergente es causada por
un enteroparásito oportunista que fue
identificado como patógeno humano en un
primer caso de criptosporidiasis en 1976.
Hasta 1982 fueron descritos pocos casos de
esta afección zoonótica, con diarreas acuosas
autolimitadas, en pacientes expuestos a
contacto con animales por motivos laborales o
en inmunodeprimidos.
 Desde 1982, este agente cobra especial interés
en su asociación con pacientes afectados por el
VIH, y su importancia como agente de diarreas
crónicas, capaces de comprometer el estado
general y la vida de los afectados. Para los
infectados inmunocomprometidos, no es
extraña una pérdida de fluidos de 17 litros por
día
 Los microsporidios, agentes de la
microsporidiasis, son conocidos protozoarios,
parásitos de invertebrados y vertebrados, que
hoy se clasifican en el phylum Microspora, el
cual contiene unas mil especies descritas. Su
papel como patógenos humanos comienza a
ser reconocidos desde la década del setenta,
con el advenimiento del Sida cobra especial
importancia.
 Su parasitismo puede registrarse para los casos
humanos, en ojos, hígado, peritoneo, aparato
urinario, sistema nervioso central, músculo e
intestino, según la especie implicada.
 La microsporidiasis intestinal en pacientes con
Sida, es clínicamente indistinguible de la
criptosporidiasis.
 Paludismo: la malaria es un claro ejemplo
entre las enfermedades reemergentes
parasitarias. Esta afección fue erradicada de
muchas regiones del mundo como resultado de
la campaña antimalárica hace 30 a 35 años.
Actualmente, la incidencia del paludismo es
mayor que hace 40 años, debido a la
resistencia desarrollada por el vector y a los
movimientos de las poblaciones.
 El fenómeno de adquisición de resistencia que
se observa en P. Falciparum en diversas partes
del mundo, para la mayoría de los
medicamentos antipalúdicos actuales,
constituye el principal problema que enfrenta
el control de la malaria.
 Estudios recientes han señalado que el
mecanismo celular de la resistencia a la
cloroquina en P. falciparum, es el resultado del
transporte activo del medicamento que efectúa
el parásito mediante sus sistemas enzimáticos
hacia fuera del eritrocito parasitado, de modo
que no llega a alcanzar concentraciones
parasiticidas en citoplasma del plasmodio.
 El fenómeno de la emergencia en el caso de
las enfermedades micóticas, responde a un
crecimiento de su incidencia y prevalencia en
base al desarrollo de infecciones oportunistas
relacionadas con numerosas poblaciones de
inmunodeprimidos de causa infecciosa,
oncológica o iatrogénica.
 Puede señalarse a modo de ejemplo, las
candidiasis, criptococosis, histoplasmosis,
coccidiodomicosis y aspergilosis, entre otras
entidades micóticas.
 La historia completa de las enfermedades
infecciosas emergentes está aún por escribirse,
debido a la naturaleza dinámica de estas
patologías y la complejidad de los factores
intervinientes.
 Hay factores específicos precipitantes,
ecológicos, ambientales y demográficos que
colocan al hombre en estrecho contacto con
microbios infrecuentes, con sus reservorios o
sus vectores. A esto se suma la evolución,
siempre en acción de los microorganismos,
combinando variantes virulentas con
elementos selectivos.
 Muchas infecciones corresponden a zoonosis,
porque el hombre penetra en los habitats de
diferentes animales normalmente alejados. La
mayoría de las enfermedades parecen
originarse con patógenos ya presentes en el
medio y que emergen por presiones selectivas
o por factores, como lo es la inmunosupresión
en el Sida.