SEMIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI CURS NR.

4
Anamneza: A.SIMPTOME FUNCTIONALE 1.dureri abdominale epigastrice: 2. pirozis 3. modificri ale foamei i apetitului 4. intoleran pentru anumite alimente 5. greuri, vrsturi 6. hemoragii digestive superioare: hematemez,melen sau oculte 7. scdere n greutate B. ISTORICUL BOLII: - debutul: acut sau insidios - evoluia: intermitent sau progresiv - legtura simptomelor cu ingestia alimentelor - tratamente urmate i efectul asupra simptomelor C. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: boli cu predispoziie ereditar - ulcer duodenal - cancer gastric - polipoza, diverticuloza D. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: - boli digestive cunoscute: ulcer peptic, gastrite - alte afeciuni care pot avea manifestri digestive: - cardiace: cardiopatia ischemic, insuficiena cardiac; - respiratorii: BPCO cu cord pulmonar cronic; - boli cronice hepato-biliare: hepatit cronic, litiaz biliar - renale: insuficiena renal cronic; - metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza - endocrine: sd. Zollinger-Ellison - consumul de medicamente iritante pt mucoasa gastro-duodenal: aspirina, AINS, corticoizii. - ingestia voluntar sau accidental a unor substane caustice E. CONDIII DE VIA I DE MUNC: - profilul alimentar al bolnavului: tipul de alimente, modul de preparare, orarul meselor; - consumul de alcool, fumatul; - stress-ul Examenul obiectiv: Inspecie: -regiune epigastric bombat, cu unde peristaltice vizibile:stenoza piloric -regiune epigastric escavat:dup vrsturi incoercibile,n stri de denutriie,caexie -regiune epigastric imobil, nu particip la micrile respiratorii: ulcer perforat Palpare:

-superficial: hiperestezie cutanat n ulcerul perforat cu peritonit iritativ -profund: -mas tumoral palpabil: cancer gastric -durere epigastric la stnga liniei albe abdominale: ulcer gastric -punct duodenal sensibil (la jumtatea distanei dintre ombilic i punctul cistic): ulcer duodenal -sensibilitate epigastric difuz: gastrite Percuie: -hipersonoritate n spaiul Traube (bula cu aer a stomacului) -hipersonoritate cu dispariia matitii hepatice: ulcer perforat -clapotaj epigastric a jeun (zgomote hidro-aerice produse prin percuie):n stenoza piloric EXPLORRI PARACLINICE 1.EXPLORAREA SECRETIEI GASTRICE (CHIMISMUL GASTRIC) -a jeun,se introduce sonda Einhorn pe cale nazal sau bucal, pn la o distant de 45 cm de arcada dentar; -se aspir secreia bazal gastric n 4 probe,recoltate continuu, la intervale de 15 minute; -se apreciaz volumul i concentraia de acid clorhidric (prin titrare cu NaOH n/10, la pH=7 ); -se calculeaz debitul acid bazal (DAB): normal=1,5-2 mEq/h. -n ulcerul gastric: normal sau sczut -n ulcerul duodenal: crescut (4-6 mEq/h) -se stimuleaz secretia gastric acid cu histamin (0,01 mg/kg corp), sub protecie de Romergan. -se aspir din nou continuu secreia gastric, n 4 probe,la 15 minute interval -se calculeaz debitul acid maximal (DAM): normal 50 mEq/h la brbai, 30mEq/or la femei -este crescut n ulcerul duodenal, foarte crescut n sd. ZollingerEllison -este sczut n: cancerul gasric, atrofia gastric, anemia Biermer cu alorhidrie histamino-rezistent -secreia acid gastric poate fi de asemenea stimulat cu pentagastrin (bine tolerat) sau cu insulin (induce hipoglicemie, care pe cale vagal induce hipersecreie acid) Valoarea metodei este relativ (are specificitate redus). Se completeaz cu alte examinri ale sucului gastric: examenul macroscopic: n condiii patologice,poate conine: -resturi alimentare: stenoza piloric -snge: hemoragie digestiv superioar -suc biliar (verzui) examenul microscopic pentru celule atipice (n cancerul gastric) examenul biochimic: determinarea ac. lactic etc.

examenul bacteriologic: Helicobacter pilory 2.DETERMINAREA GASTRINEMIEI: crescut n sd.Zollinger-Ellison (gastrinom pancreatic non-insular) 3.EXAMENUL BARITAT GASTRO-DUODENAL: -gastrit cu pliuri gigante (Menetrier) -ulcerul gastro-duodenal: semne directe (nia ulceroas) sau indirecte (ancoe, convergena pliurilor, evacuarea accelerat din bulbul duodenal etc) -cancerul gastric: leziuni infiltrative rigide, nia malign neomogen, vegetaii maligne -stenoza piloric: hipotonie cu dilatare gastric, evacuarea gastric ncetinit, stomacul cu lichid gastric abundent 4.FIBROSCOPIA: este mai sensibil i mai specific dect examenul baritat gastroduodenal. Permite vizualizarea i biopsia de mucoas gastric 5.DETERMINAREA HEMORAGIILOR OCULTE IN SCAUN: Bolnavul este supus timp de 3 zile unui regim "alb" (fr carne i fr verdeuri, pentru c acestea conin mioglobin,respectiv clorofil).Se determin prezena sngelui (hemoglobinei) n scaun prin reacia Gregersen sau cu ajutorul hematiilor marcate cu Cr *. PATOLOGIA STOMACULUI GASTRITELE DEFINITIE: boli inflamatorii ale mucoasei gastrice. CLASIFICARE: acute i cronice GASTRITA ACUT: inflamaie acut a mucoasei gastrice, cu distrugerea celulelor epiteliale superficiale. Are tablou clinic zgomotos, cu evoluie rapid, de obicei autolimitat. CAUZE: 1.abuzul de alcool 2.indigestia alimentar (abuzul de alimente greu digerabile) 3.medicamente iritante ale mucoasei gastrice (aspirina, antiinflamatorii nesteroidiene, corticoterapia oral, antibiotice) 4.alergii alimentare 5.substane chimice corozive (acizi sau baze) 6.boli infecioase generale (febra tifoid, hepatita acut viral, botulism) 7.toxine endogene: uremia, ceto-acidoza diabetic 8.strile de stress: stri de oc, cu hipotensiune arterial i ischemie a mucoasei gastrice (ocul cardiogen, arsuri, ocuri traumatice) CLINIC: 1.durere epigastric nesistematizat 2.dispepsie: anorexie, greuri, balonri, vrsturi alimentare, uneori incoercibile

3.hemoragii digestive superioare: hematemez, melen (gastrite acute erozive sau sd. Mallory-Weiss) 4.gastrita din boli infecioase: febr, stare general influenat. EXAMEN OBIECTIV: -sensibilitate epigastric difuz -n formele cu vrsturi incoercibile: apare sd. de deshidratare -turgor cutanat sczut --hipotensiune arterial, tahicardie -oligurie -alcaloz metabolic hipocloremic i hipopotasemic,cu tetanie -examenul vrsturilor (coninut,miros) PARACLINIC: diagnosticul pozitiv se confirm prin gastroscopie,care stabilete i forma clinic 1.gastrita acut simpl: mucoasa gastric inflamat, hiperemic.. 2.gastrita acut hemoragic (medicamentoas sau de stress):mucoasa gastric hiperemiat, cu puncte hemoragice. Se manifest prin hemoragii de gravitate variabil. 3.gastrita acut eroziv: mucoasa gastric hiperemiat, cu eroziuni superficiale. 4.gastrita acut hemoragic i eroziv: cu hemoragii i eroziuni 5.gastrita acut coroziv (dup ingestie de substane caustice).Se constat ulceraii ntinse ale mucoasei gastrice.. 6.gastrita acut flegmonoas: tablou clinic de abdomen acut (iritaie peritoneal). Are evoluie grav. EVOLUTIA: depinde de forma clinic -acut eroziv: se vindec complet -acut hemoragic din strile de stress: bolnavul poate muri datorit strii de oc care a indus i gastrita. -evoluie grav: gastrita acut coroziv, uremic, din botulism (anun de obicei decesul). GASTRITELE CRONICE: inflamaii cronice ale mucoasei gastrice, mai frecvente la vrstnici CLASIFICRI:n funcie de tipul histopatologic (superficial, atrofic i atrofia gastric) sau n funcie de localizare (tipul A: cru antrul, tipul B:afecteaz tot stomacul) Histopatologic: G.cr.superficial: infiltrate limfoplasmocitare n mucoasa superficial G.cr.atrofic: infiltrare mai profund a mucoasei, cu atrofii ale celulelor parietale. Uneori apar zone de metaplazie intestinal. Afecteaz mai ales corpul i fornixul stomacului. Atrofia gastric: subiere a mucoasei gastrice, cu dispariia aproape complet a celulelor glandulare; infiltrat inflamator minim; metaplazie intestinal ntins.

CAUZE: 1.iritani gastrici: fumatul, alcoolul 2.refluxul biliar 3.infeia cu Helicobacter pilory 4.factori imunologici: anticorpi anti-celule parietale 5.factori genetici. CLINIC: G.cr.superficial:poate evolua asimptomatic G.cr.atrofic: sd. dispeptic necaracteristic -inapeten sau apetit capricios -greuri, vrsturi alimentare -senzaie de plenitudine epigastric postprandial -balonri Atrofia gastric: anaciditate histamino-rezistent, cu anemie pernicioas (anticorpi anti-celule parietale,anti-Castle).. Evoluie: capricioas, cu perioade lungi de acalmie.In perioadele de activitate: sd. pseudo-ulceros. EXAMEN OBIECTIV: -limba sabural -sensibilitate epigastric la palparea profund PARACLINIC: 1.Examenul secreiei gastrice: aciditate normal,sczut sau crescut. Atrofia gastric: anacididate histamino-rezistent. 2.Examen baritat gastro-duodenal:pentru a exclude alte boli (cancer, ulcer gastric). In atrofia gastric:absena pliurilor mucoasei. 3.Gastroscopia i biopsia: confirm diagnosticul. ULCERUL PEPTIC DEFINITIE: ulceraie circumscris a mucoasei digestive, ce penetreaz musculara mucoa-sei i care se datoreaz agresiunii prin acid clorhidric i pepsin. LOCALIZARE:-cel mai frecvent: la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale -mai rar la nivelul mucoasei esofagiene (reflux gastro-esofagian), mucoasei jejunale : sd.Zollinger-Ellison sau dup gastrectomie) IMPORTANTA:prezent la aproximativ 10 % din populaia adult. Ridic probleme socio-medicale (de ngrijire medical, concedii medicale, complicaii) ETIOPATOGENIA: neclar Ulcerul gastric: deficit de factori protectori ai mucoasei gastrice -alterri n producerea mucusului -reflux biliar -gastrite cronice -ischemia de mucoas Ulcerul duodenal: exces de factori agresivi pentru mucoasa duodenal

-hipersecreie gastric de acid clorhidric i pepsinogen Factori favorizani: 1.Factori genetici: creterea masei de celule parietale acido-secretoare; grupa sanguin O.I. . 2.Fumatul: favorizeaz ulcerul duodenal (grbete golirea stomacului, scade secreia pancreatic de bicarbonai i induce vasoconstricie la nivelul mucoasei digestive) 3.Infecii: Helicobacter 4.Medicamente: antiinflamatorii nesteroidiene, aspirina, corticoterapia oral 5.Tulburri endocrine: -hiperparatiroidismul: hipercalcemia stimuleaz secreia gastric acid -sd.Zollinger-Ellison (gastrinoame pancreatice non-insulare): hipersecreie de gastrin SIMPTOME FUNCTIONALE: Sd.dureros dipeptic caracteristic, cu mic i mare periodicitate -dureri epigastrice post-prandiale (mica periodicitate) -precoce (n prima or): ulcerul gastric -tardive (dup 2-3 ore): ulcerul duodenal -hipertardive ("foamea dureroas", dup 3-4 ore): ulcerul duodenal Durerea se calmeaz dup alimentaie sau medicamente alcaline. Perioadele dureroase:dureaz 4-6 sptmni i au caracter sezonier: primvara i toamna (marea periodicitate) Perioadele de acalmie: dureaz luni sau ani. Simptome asociate: 1.Greturi i vrsturi : alimentare i acide- mai frevente n ulcere gastrice juxta-pilorice 2.Pirozis 3.Regurgitri acide nocturne (pituite- n ulcerul duodenal) 4.Apetit de obicei pstrat, chiar hiperorexie:n ulcerul duodenal 5.Tulb. de tramzit intestinal: constipaie-prin vagotonie i medicaia alcalin. Diaree: n sd. Zollinger-Ellison (prin creterea peristalticii intestinale) . EXAMEN OBIECTIV: -facies de tip ulceros: anuri nazo-labiale accentuate -durere la palparea profund n zona epigastric -punctul duodenal sensibil-n ulcerul duodenal; -sensibilitate epigastric la stnga liniei albe abdominale: ulcer gastric

EXAMENE PARACLINICE: 1.Examen baritat gastro-duodenal: -semne directe: nia ulceroas (pat opac suspendat, persist dup evacuarea bariului), nconjurat de o zon mai transparent (edemul peri-niic) Localizarea niei: -pe stomac-de obicei pe mica curbur sau juxtacardial, - pe duoden: de obicei la nivelul bulbului duodenal - nie multiple (esofag, stomac, duoden) n sd. Zollinger-Ellison -semne indirecte: - ancoe ("Zeigerfinger"): spasme ale musculaturii parietale, care indic spre ni - hipersecreie i hiperperistaltic gastric - bulb intolerant (cu evacuare rapid) sau deformat (n "trefl", "ciocan") 2.Gastro-duodenoscopia: confirm prezena ulcerului i permite efectuarea de biopsii, n cazul suspiciunii de neoplasm . Se indic atunci cnd: -exist simptomatologie de ulcer peptic, dar examenul baritat este negativ -simptomele sunt rezistente la tratament -apar complicaii (de ex. sngerri) 3.Chimismul gastric: are indicaii limitate (atunci cnd nu se poate efectua gastroscopia sau exist suspiciunea de sd. Zollinger-Ellison. Se cerceteaz secreia gastric bazal (DAB) i stimulat (DAS) cu histamin sau pentagastrin. DAB (mEq/h) Ulcerul gastric Ulcerul duodenal Sd.Zollinger Ellison DAS (mEq/h) DAB/DAS

< 1,5 > 5 > 10

< 12 > 40 > 60

< 0,2 > 0,2 > 0,5

Aciditatea gastric este normal sau sczut n: ulcerul gastric, gastrita cronic, cancerul gastric Aciditatea gastric este crescut n: ulcerul duodenal; foarte mult crescut n sd.Zollinger -Ellison.(DAB> 10 mEq/h ;DAS>60 mEq\h) 4.Determinarea hemoragiilor oculte n scaun: dup 3 zile de regim "alb": prin reacia Gregersen sau prin hematii marcate cu Cr*. 5.Determinarea pepsinogenului 1, 2 sau a gastrinemiei: prin metode radioimunologice. Dau informaii despre statusul secretor al bolnavului. Sunt crescute bazal n sd.Zollinger-Ellison, asociat cu creterea aciditii gastrice..

6. Determinarea infeciei cu Helicobacter: favorizeaz recidiva bolii ulceroase - testul ureazei: cel mai ieftin- hidroliza ureei produse de germenele prezent n fragmentul de mucoas biopsiat din reg. antral; - ex. microscopic al mucoasei biopsiate: evid. Germenele spiralat; - determinarea Atc anti-Hp n serul bolnavilor. COMPLICATII: 1.HEMORAGIA: prin erodarea peretelui unui vas (arter sau ven). Apare la 15% din ulcere, mai frecvent n ulcerul duodenal. In 25% din cazuri este primul semn de boal. Manifestri: hematemez, melen sau hemoragii oculte Gravitate: hemoragii uoare, medii sau severe (vezi hemoragii n tubul digestiv Evoluie: spre oprire de obicei. -n 30-50% din cazuri hemoragia recidiveaz. -n 7% din cazuri evolueaz spre deces (oc hemoragic) 2.PENETRATIA (perforaia acoperit): apare cnd ulcerul a penetrat peretele stomacului sau duodenului i a ajuns ntr-un organ parenchimatos nvecinat (ficat sau pancreas). Manifestri clinice: se schimb caracterele durerii epigastrice: -se pierde ritmicitatea post-prandial: durerea devenind permanent -nu se calmeaz dup alimente sau medicamente alcaline -se intensific noaptea -iradiaz spre regiunea dorsal (vertebre T9-T11) -scade la aplecarea nainte a trunchiului i se accentueaz n decubit dorsal. 3.PERFORATIA: tablou de abdomen acut prin perforarea n cavitatea peritoneal a unor ulcere situate pe faa anterioar. Apare la 5-10% din ulcerele duodenale i la 25% din ulcerele gastrice. Simptomatologia se datoreaz iniial iritrii chimice a peritoneului de ctre sucul gastric acid, apoi infeciei peritoneale generalizate. Perforaia poate surveni la un ulceros cunoscut sau poate fi manifestarea inaugural a bolii. Clinic: debut brusc,dramatic. 1.durere intens, foarte violent, continu i exagerat de micri i de respiraie. -iniial localizat n epigastru i hipocondrii, cu iradiere spre umeri (iritaie frenic) -apoi durerea se extinde pe flancuri i cuprinde ntreg abdomenul

2.asociat :vrsturi Examen obiectiv: Bolnav imobil, cu micri respiratorii superficiale (pentru c agraveaz durerea) Facies: suferind. -n faza de infecie peritoneal: facies peritonitic hippocratic -ochi nfundai n orbite -nas ascuit -buze uscate, deshidratate -limba sabural Abdomen: inspecie: rigid, nu particip la micrile respiratorii -palpare superficial: hiperestezie cutanat -palpare profund: contractur abdominal: "abdomen de lemn" -percuie: hipersonoritate epigastric cu dispariia matitii hepatice (pneumoperitoneu) -auscultaie: dispariia zgomotelor peristaltice (ileus paralitic) -tueul rectal :fundul de sac Douglas sensibil Alte semne: -febra (n faza de infecie peritoneal) -tahicardie -hipotensiune arterial pn la colaps -oligurie (insuficien renal funcional) Tabloul clinic este mai puin evident la vrstnici, muribunzi, la cei tratai cu cortizon. Biologic: sd. inflamator (VSH i numr de leucocite crescute) Radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneu (semilun aeric sub cupola diafrag-matic) 4.STENOZA PILORIC: tulburare n evacuarea stomacului, datorit unui ulcer situat n vecintatea pilorului(pre-, post-sau chiar intra-piloric). Apare la 5% din bolnavii cu ulcer. -funcional (reversibil): prin edem de mucoas i spasm al pilorului -organic (ireversibil): prin fibroz cicatriceal sau neoplasm infiltrativ Evoluie: 1.faza compensat: hipertrofie i hiperperistaltism ale musculaturii gastrice, care foreaz evacuarea prin pilor. 2.faza decompensat: dilatare cu atonie a musculaturii gastrice. Alimentele i sucul

gastric se acumuleaz n stomac. Simptome: 1.senzaie de plenitudine epigastric, cu inapeten, cedeaz dup vrsturi 2.vrsturi abundente, cu alimente ingerate cu peste 6 ore n urm (uneori n ziua anterioar). -miros de fermentaie acid, culoare verzuie murdar. Vrsturile repetate duc la: -deshidratare -alcaloz metabolic: -emaciere Examen obiectiv: -bombare epigastric jeun -unde peristaltice lente n epigastru:provocate prin percuia sau ciupirea tegumentului epigastric -clapotajul gastric: percuia regiunii epigastrice la bolnavul jeun provoac zgomote hidro-aerice. Biologic: -alcaloz metabolic: cu clor i potasiu plasmatic sczute, rezerva alcalin i pH crescute -azotemie extrarenal: uree i creatinin plasmatice crescute Examen baritat gastro-duodenal: stomac dilatat,hipoton, n cuvet, cu abundent lichid de staz i evacuare ntrziat. Gastroscopia:confirm stenoza piloric i permite biopsia.

CANCERUL GASTRIC Are o inciden de 25/100.000 locuitori. Este mai frecvent la brbai n vrst de peste 40 ani. FACTORI FAVORIZANTI: Locali= leziuni pre-existente ale mucoasei gastrice: Generali: -gastrita cronic,atrofia gastric i anemia Bierme -predispoziia familial -ulcerul gastric -grupa sanguin A II -polipii gastrici cu diametrul >2 cm -bolnavi cu achantosis nigricans -metaplazia intestinal a mucoasei gastrice MORFOPATOLOGIC: adenocarcinom

Clasificarea carcinomului gastric n stadii incipiente Tip I. protruziv Tip II superficial: IIa=proeminent,IIb=plan,IIc=adncit Tip III escavat. Clasificarea carcinomului gastric n stadii avansate: I.Carcimon polipoid II.Carcinom ulcerant III.Carcinom ulcerant cu infiltrare regional IV.Carcinom difuz infiltrativ (schir, linita plastic) CLINIC: SIMTOME FUNCTIONALE: 1.Stadiul precoce: fr simptome specifice , uneori chiar asimptomatic -sd. dispeptic: -senzaie de plenitudine epigastric (cancer piloric) -pseudo-ulceros (cancer pe mica curbur) -de tip esofagian (disfagie): cancer juxta-cardial -sd. paraneoplazice: tromboflebite migratorii 2.Stadiul avansat: -inapeten cu anorexie electiv pentru carne -dureri epigastrice nesistematizate -greuri, vrsturi -hemoragii digestive (rar hematemez, melen, de obicei hemoragii oculte cu anemie feripriv) -scdere ponderal pn la emaciere EXAMEN OBIECTIV: relev modificri doar n stadiul avansat -stare de denutriie pn la emaciere -tegumente palide, cu nuan glbuie -metastaze ganglionare (supraclavicular stng: ganglionul Virchow-Troisier) -abdomen: -formaiune tumoral epigastric -metastaze hepatice :hepatomegalie neregulat, icter, ascit PARACLINIC: 1.Examen baritat gastroduodenal: -nia malign (neomogen, cu baz larg de implantare, nu proemin din conturul gastric): cancer ulcerant -lacuna malign: cancer vegetant

-rigiditate segmentar (semnul scndurii pe valuri): cancer infiltrativ -rigiditate circumferenial: stomac bilocular,n clepsidr -rigiditate difuz (schir gastric, linita plastic): stomacul devine un tub rigid, inexten-sibil. 2.Examenul secreiei gastrice: nu are valoare prea mare -aciditea gastric este normal sau sczut -acid lactic crescut n sucul gastric. -prezena de Campylobacter pyloridi 3.Citologia exfoliativ: celule neoplazice 4.Gastroscopia: permite diagnostic n stadii incipiente, prin vizualizare i biopsie 3.Tomografia computerizat: pentru evidenierea metastazelor