1

REN I EXAMEN OBIECTIV EXAMEN OBIECTIV GENERAL Paloarea tegumentelor i mucoaselor- datorit anemiei -prin pierderi:hematurii repetate ; -prin deficit de eritropoetin-n insuficiena renal cronic ; Edeme renale:albe, moi, pufoase, nedureroase, cu godeu persistent . -apar iniial dimineaa, n regiuni cu esut conjunctiv lax-la fa, pleoape . -n evoluie-apar i la membrele inferioare , au evoluie ascendent, interesnd seroasele (peritoneul, pleura, pericardul) i ajungnd pn la anasarc(sd. nefro-tic, glomerulonefrite). In insuficiena renal cronic: -tegumente uscate, deshidratate, cu turgor sczut (datorit vrsturilor i diareei) sau edeme prin hiperhidratare (n std. oligo-anuric) -paloare cu tent glbuie,cenuie (depuneri de urocrom); -uremide= formaiuni tegumentare maculo-papuloase, pruriginoase (ureea eliminat prin transpiraie cristalizeaz la nivelul tegumentelor) . -fasciculaii musculare (excitabilitate crescut neuro-muscular) . -flapping-tremor (encefalopatie uremic) . -artralgii, dureri osoase : prin osteodistrofie renal. EXAMEN OBIECTIV LOCAL Se cerceteaz regiunea lombar, zona abdominal n care se proiecteaz ureterele i regiunea hipogastric. Inspecie : Regiunea lombar : -bombare localizat: tumori renale, hematom perirenal . -eritem i edem: flegmon perinefretic . Regiunea hipogastric: bombare n caz de glob vezical. Palpare: Palparea rinichilor: In condiii normale,rinichii nu sunt palpabili. Devin palpabili atunci cnd sunt ptozai (czui din lojele renale) sau mrii de volum (hidronefroz, pionefroz, rinichi polichistici, tumori renale) . Palparea rinichilor se poate face bimanual sau monomanual. Procedeul bimanual Guyon (fig. 5): Bolnavul st n decubit dorsal, cu genunchii flectai. Examinatorul st de partea rinichiului examinat. Pentru palparea rinichiului drept, mna stng este plasat posterior, n regiunea lombar, iar mna dreapt anterior, n hipocondrul drept, cu vrful degetelor sub rebordul costal .Pentru palparea rinichiului stng, mna dreapt este plasat posterior, n regiunea lombar, iar mna stng anterior, n hipocondrul stng.Mna plasat

posterior ridic planurile spre regiunea ventral, iar bolnavul este invitat s inspire profund. Pentru a seziza mai bine o ptoz renal, bolnavul poate fi examinat n ortostatism. Rinichiul ptozat are consisten ferm, suprafa neted, este nedureros, coboar n inspir i are contact lombar. Ptoza de gradul I : se palpeaz doar polul inferior al rinichiului n inspir . Ptoza de gradul II: se palpeaz n ntregime rinichiul, n inspir . Ptoza de gradul III:se palpeaz n ntregime rinichiul, i n expir . Pio-sau hidronefroz: rinichiul are consisten elastic, fluctuent . Rinichi polichistic: rinichiul are suprafaa neregulat . Tumor renal:rinichiul are consisten dur i suprafaa neregulat . Procedeul bimanual Israel (fig. 6): Bolnavul st n decubit lateral, pe partea opus rinichiului pe care vrem s-l examinm. Examinatorul plaseaz o mn n regiunea lombar, cealalt mn n hipocondru i invit bolnavul s inspire profund, ncercnd s prind rinichiul ntre cele dou mini. Procedeul monomanual Glenard : Bolnavul st n decubit dorsal, cu genunchii flectai. Examinatorul palpeaz cu o singur mn (cea stng pentru rinichiul drept , cea dreapt pentru rinichiul stng), cu policele plasat n hipocondru i restul degetelor n regiunea lombar. Bolnavul este invitat s inspire profund. Palparea punctelor reno-ureterale:dureroase n caz de litiaz sau inflamaii reno-ureterale Posterioare; se palpeaz n regiunea lombar (fig. 7) -punctul costo-vetrebral: n unghiul format de coasta a 12-a i coloana vertebral . -punctul costo-muscular :la intersecia dintre coasta a 12-a i marginea extern a musculaturii lombare . Anterioare: (fig. 8) -punctul ureteral superior (proiecia bazinetului renal): la intersecia dintre orizontala prin ombilic i marginea extern a muchiului drept abdominal. -punctul ureteral mijlociu:la intersecia dintre spina iliac anterosuperioar i marginea extern a dreptului abdominal . -punctul ureteral inferior (ureterul terminal):se palpeaz prin tueu rectal. Palparea globului vezical :n retenia acut de urin.

Se palpeaz n regiunea hipogastric o formaiune tumoral de consisten elastic, renitent, cu convexitatea n sus, care dispare dup sodaj vezical. Tueul rectal: pe lng palparea punctului ureteral inferior , permite: -la brbai: examinarea prostatei i a uretrei prostatice . -la femei:examinarea unor formaiuni tumorale pelvine, care comprim vezica urinar. Percuie: Percuia rinichilor: -n regiunea lombar: cu marginea cubital a minii (manevra Giordano) Manevra este pozitiv (dureroas) n caz de: -litiaz renal; -glomerulonefrit acut ; -pielonefrit acut ; -abces perirenal ; -n hipocondru sau flanc: se percut rinichiul ptozat sau mrit. Caracteristic:la percuia rinichilor se obine sonoritate i nu matitate, pentru c rinichii sunt retroperitoneali,iar anterior se interpune colonul. Percuia globului vezical: matitate n hipogastru, cu convexitatea n sus. Auscultaia rinichilor: n regiunea lombar sau peri-ombilical, se poate ausculta un suflu sistolic n stenoza de arter renal (fig. 11). EXPLOR RI FUNCIONALE

A.EXAMENUL URINII: este cea mai veche i mai simpl metod de explorare a rinichiului. Urina se recolteaz n borcane curate (splarea lor cu detergeni poate modifica rezultatele). Majoritatea examenelor se fac din urin proaspt emis (prima urin de diminea-).Unele explorri necesit colectarea urinii/24 ore. Se efectueaz: a)examen macroscopic b)examen fizico-chimic c)examen microscopic d)examen bacteriologic a) Examenul macroscopic al urinii: 1.Diureza/24 ore:=1200-1500 ml, cu variaii ntre 800-2000 ml, n funcie de aportul de lichide i de pierderi extra-renale. Diureza nocturn<1/4 din diureza/24 ore.

Modificrile diurezei: poliurie, oligurie,anurie-vezi simptome funcionale renale. 2.Culoarea urinii:galben cu variaii ntre galben-deschis i galben-roietic, n funcie de concentraie. Modificri de culoare: vezi simptome funcionale renale. 3.Transparena urinii:normal,urina este limpede,transparent.Dac este lsat s stea,apare un nor format din mucin i detritusuri, nubecula, fr semnificaie patologic. Urina tulbure:vezi simptome funcionale renale. 4.Mirosul urinii:este caracteristic. Modificri patologice: -amoniacal (prin descompunerea ureei urinare): prin infecie urinar sau stagnarea urinii ntr-un borcan. -de mere acre:la diabetici cu acetonurie . -putrid:prin infecii cu flor anaerob. b)Examenul fizico-chimic al urinii: 1.pH-ul urinar: normal este acid (5,7-7,4), n condiiile unui regim alimentar echilibrat. -pH urinar < 5,5: favorizeaz precipitarea cristalelor de acid uric. -n condiii fiziologice: regim bogat n carne, dup eforturi fizice . -n condiii patologice:diabet zaharat cu acidoz,TBC renal, insuficiena renal cronic. -pH urinar alcalin > 7,4: favorizeaz precipitarea fosfailor calcici i amoniaco- magnezieni. -n condiii fiziologice: regim lacto-vegetarian . -n condiii patologice: -infecii urinare (se transform ureea n NH3 ) ; -alcaloze metabolice (vrsturi,diaree) ; 2.Densitatea urinar: se msoar cu urodensimetrul (fig. 12). In condiii normale:variaz ntre 1015-1022 n cursul zilei, n funcie de aportul de lichide i de pierderile renale i extra-renale, fiind invers proprional cu volumul diurezei. Aceast corelaie se pierde n condiii patologice: -insuficiena renal cronic ; -boli renale cu afectare predominent a tubilor renali distali ; Modificri ale densitii urinare : -hipostenuria=scderea densitii urinare la valori de 1015-1018, n condiii de diurez normal sau sczut. -izostenuria=densitatea urinar este constant sczut, la valori de 1010-1015, indiferent de volumul diurezei. -subizostenuria=densitate urinar constant sczut, la valori de 1005-1010, indiferent de volumul diurezei. Densitatea urinar poate fi fals crescut prin:proteinurie, glicozurie, sau prin eliminarea prin urin a substanelor de contrast iodate.

3.Osmolaritatea urinar: exprim relaia dintre densitatea urinar i diurez.Se determin prin msurarea punctului crioscopic (de ngheare) a urinii sau a rezistivitii urinii la trecerea unui curent electric (fig. 12). Osmolaritatea urinar normal=800-1200 mosm/l. Modificri ale osmolaritii urinare: -hipostenurie : p osm= 400-600 mosm/l -izostenurie: p osm= 300 mosm/l (ca a plasmei) -subizostenurie:p osm= 150-200 mosm/l. 4.Determinarea unor componente normale n urin: se exprim n valori/ 24 ore. -ureea urinar = 20-30 g/ 24 ore (scade n insuficiena renal,prin deficit de eliminare). -creatinina urinar=1-2 g/24 ore (scade n insuficiena renal) . -acidul uric urinar=300-700 mg/24 ore (crete n hiperuricemii, scade n insuficiena renal). -urobilinogenul urinar: -calitativ:cu reactiv Ehrlich (+) . -cantitativ=2-4 mg/24 ore (crete n ictere hepatocelulare i hemolitice, absent n ictere mecanice). -catecholaminele urinare=50-60 g/24 ore (cresc n feocromocitom) -ionograma urinar: -calciul urinar =100-200 mg/24 ore (crescut n tubulopatii are risc de litiaz renal). -magneziul urinar=100-200 mg/24 ore (crescut n tubulopatii-are risc de litiaz renal). -potasiul urinar = 50-100 mEq/24 ore (crescut n tubulopatii i hiperaldosteronism ). -sodiul urinar =130-260 mEq/24 ore(sczut n hiperaldosteronism ,crescut n tubulopatii ) . 5.Determinarea unor componente anormale n urin: Proteinuria:n condiii normale absent sau prezent n urme fine: <150 mg/24 ore. -evideniere calitativ: cu bandelete reactive sau cu acid sulfo-salicilic (adugat cteva picturi n eprubeta cu urin:precipit proteinele, apare un nor alb) (fig. 13). Se noteaz:+,++,+++. -evideniere cantitativ: cu albuminometrul Esbach . -se colecteaz urina pe 24 ore ; -n albuminometru:se toarn urin pn la diviziunea U, apoi reactiv Esbach (acid picric+ acid acetic+ ap distilat) pn la diviziunea R ;

-se las albuminometrul la temperatura camerei, timp de 24 ore ; Se exprim concentraia proteinelor n g/l i apoi se calculeaz n funcie de volumul urinar, n g/24 ore. Patologic :proteinurie uoar = 0,5-0,9 g/24 ore. proteinurie moderat = 1- 3 g/24 ore proteinurie masiv: > 3,5 g/24 ore (sd.nefrotic). -electroforeza proteinelor urinare: -proteinurie selectiv (> 80% albumine):leziuni minime glomerulare ; -proteinurie neselectiv ( < 80% albumine):leziuni glomerulare severe sau leziuni tubulare renale . -proteinuria Bence-Jones:paraprotein urinar,n mielomul multiplu -se nclzete lent urina:paraproteina precipit la 40-60 0 C (urina se tulbur) i se redizolv la 80-100 0 C (urina se limpezete). Semnificaia proteinuriei: -fiziologic: tranzitorie, < 0,5 g/24 ore : -stri febrile ; -dup ortostatism prelungit ; -dup eforturi fizice (crete permeabilitatea capilarelor glomer.) -patologic: persistent, > o,5 g/24 ore : -cauze renale: -prin alterarea filtrului glomerular: glomerulonefrite acute sau cronice : 1-3 g/24 ore . sd. nefrotic :> 3,5 g/24 ore . -prin scderea reabsorbiei tubulare a proteinelor: pielonefrite acute i cronice :1-2 g /24 ore . -prin tulburri de circulaie renal: infarcte renale; tromboz de ven renal . -cauze post-renale:afeciuni ale tractului urinar : litiaz,infecii,neoplasme,sngerri. -cauze pre-renale: -hemodinamice: scderea presiunii arterei renale sau creterea presiunii venoase renale determin creterea permeabilitii capilarelor glomerulare . (stri de hipotensiune arterial,insuficiena cardiac ) -disproteinemiile: prezena de proteine cu structur anormal care traverseaz filtrul renal : -mielom multiplu (proteinurie Bence-Jones) . -macroglobulinemia Waldenstrm . -boala Hodkin . -carcinoame viscerale . False proteinurii:sunt albumine din cile genitale care ajung n urin n timpul miciunii .

Glicozuria: prezena glucozei n urin Normal: absent n urin dac glicemia este mai mic de 180 mg%, fiind reabsorbit complet n tubii renali. Determinarea glicozuriei: -calitativ: cu bandelete reactive sau cu reactiv Fehling.Risc de reacii fals pozitive (prin albuminurie, colurie, tratamente cu vit C, streptomicin) -cantitativ: n g/24 ore . Cauzele glicozuriei: -diabet zaharat: hiperglicemie cu glicozurie . -diabet renal: glicemie normal cu glicozurie, datorit unor leziuni tubulare renale . -accidental (fals): glucoza prezent n borcanul n care s-a colectat urina Corpii cetonici urinari (acid beta-hidroxi-butiric, acid acetil-acetic): Normal:abseni. Apar n urin n caz de: -diabet zaharat cu ceto-acidoz . -ceto-acidoza dup vrsturi incoercibile, inaniie, tireotoxicoz, abuz de etanol . Lipidele urinare (lipuria) Normal: absente. Prezente n cantitate > 0,5 g/ 24 ore : n sd. nefrotic Pigmenii biliari: -coluria (bilirubina direct): n ictere colestatice i hepato-celulare . -colaluria (sruri biliare): n ictere colestatice i hepato-celulare . c)Examenul microscopic al urinii: Se examineaz la microscop sedimentul urinar simplu.Se folosete urina proaspt recoltat dimineaa i centrifugat 5 minute la 2000 turaii/min. Din sedimentul obinut se efectueaz frotiu ntre lam i lamel, care se examineaz la microscop Frotiul se poate i colora. Normal: sedimentul urinar poate conine: -cteva celule epiteliale plate (din descuamarea uroepiteliului). -hematii:1-2 /cmp. -leucocite: 1-2 /cmp. -rari cilindri hialini ( 1 la 2-3 cmpuri) . -rare cristale . O metod mai precis este examinarea: sedimentului urinar minutat AddisHamburger : exprim numrul de hematii, leucocite, cilindri eliminai / min. Dimineaa, bolnavul urineaz apoi bea 200 ml ceai sau ap. Se colecteaz urina timp de 3 ore. Se calculeaz volumul urinar / min. Din urina colectat se

centrifu-gheaz 10 ml, iar din sedimentul obinut se efectueaz un frotiu pe lam, care se examineaz la microscop. Valori normale: numr de hematii < 1000- 2000 /min . numr de leucocite < 1000- 2000 /min . numr de cilindri hialini < 3/min . Modificri patologice ale sedimentului urinar: 1.Creterea numrului de celule epiteliale: inflamaii ale tractului urinar (fig.14) -rotunde:de la nivel renal ; -pavimentoase: din uretere i/sau vezica urinar ; -atipice:neoplasme renale sau de ci urinare . 2.Creterea numrului de hematii: hematurie. -microscopic: > 5-6 hematii/cmp, > 5000 hematii/min . -macroscopic: cmp plin de hemati, > 300.000 hematii/min . Hematiile de aspect normal,intacte: indic sngerare din cile urinare inferioare . Hematiile dismorfe, ratatinate, uneori conglomerate n cilindri hematici: indic originea renal a hematuriei (fig. 15). 3.Creterea numrului de leucocite: leucociturie (> 5 leucocite/ cmp,> 6000 leucocite/min) indic o infecie urinar (fig. 16) . -leucociturie masiv =piurie (pielonefrita acut, pionefroz, TBC renal) . -leucocite conglomerate n cilindri leucocitari : indic originea renal a leucocituriei. -celule Sternheimer-Malbin=leucocite atipice, patognomonice pentru pielonefrit.Se evideniaz pe frotiu din sediment urinar colorat cu safranin i cristal violet. -rotunde,cu nucleu sferic ; -conin granulaii citoplasmatice cu micare brownian ; 4.Prezena de cilndri urinari:iau natere n tubii uriniferi.Prezena lor indic un semn sigur de afectare renal. In funcie de structura lor,cilindrii pot fi acelulari sau celulari: Acelulari: -cilindri hialini:prin coagularea proteinelor (nsoesc toate proteinuriile, de cauz glomerular sau tubular)(fig. 17). -cilindri grsoi:din grsimi neutre, cristale de colesterol, nsoesc lipuria din sd. nefrotic . -cilindri pigmentari:rari . -hemoglobinici-n hemolize intravasculare . -mioglobinici-n sd. de zdrobire . -bilirubinici-n ictere cu bilirubinurie . Celulari: -cilindri epiteliali:provin din descuamarea uroepiteliului i denot leziuni tubulare renale.Pot avea urmtoarele forme particulare: -cilindri granuloi:cilindri hialini ce conin celule epiteliale descuamate i degenerate granular (conin granulaii birefringente) .

-cilindri granulo-grsoi: cilindri hialini ce conin celule epiteliale descuamate i degenerate grsos i granular (nefropatii inflamatorii). -cilindri leucocitari:conglomerate de leucocite,ce denot inflamaie tubulo-interstiial (pielonefrite) . -cilindri hematici:conglomerate de hematii-indic hematurie de origine glomerular. -cilindri ciroi:cu diametru mare, apar n faza terminal a insuficienei renale i au prognostic grav. 5.Cristalele urinare: sunt sruri urinare precipitate sub form de crista-le.Cresc n funcie de profilul alimentar i n oligurii. -urina acid:conine cristale de acid uric,urai i oxalai (fig. 19). -urina alcalin:conine cristale de fosfai amoniaco-magnezieni . -cristale de colesterol:se evideniaz n lumin birefringent.Apar n sd. nefrotic. -cristale de bilirubin:se evideniaz ca nite ace brune. 6.Prezena de germeni bacterieni:se evideniaz pe frotiu urinar colorat cu albastru de metilen (fig. 20). d).Examenul bacteriologic al urinii :prin examenul microscopic al sedimentului urinar, dup colorarea frotiului cu albastru de metilen sau prin urocultur. Urocultura se efectueaz din urina proaspt emis. Pentru a evita contaminarea cu flora saprofit de pe tegumente, se face n prealabil toaleta local a organelor genitale cu ap cald i spun. Se colecteaz jetul urinar mijlociu, 10-15 ml, ntr-o eprubet steril. Urocultura se obine dup nsmnarea a 1ml urin pe geloz, geloz snge sau alte medii speciale. Rezultatul se citete dup 72 ore )fig. 21 ): -urocultur steril: nu cresc germeni . -bacteriurie fiziologic:< 10.000 germeni/ml . -bacteriurie de grani :10.000-100.000 germeni/ml . -infecie urinar : > 100.000 germeni/ml . Se identific germenul din urocultur: mai frecvent E. coli, Proteus mirabi-lis, Klebsiella,Enterobacter, Stafilococ, Pseudomonas. Se efectueaz antibiograma ( se testeaz sensibilitatea germenului bacterian la antibiotice) :pe mediul de cultur cu culturi microbiene se aplic rondele de hrtie de filtru mbibate n soluie de antibiotic. Pe o distan variabil n jurul rondelei nu mai cresc germeni. Se alege antibioticul cel mai eficient (cu diametrul cel mai mare de inhibiie a nmulirii germenilor) . HEMATURIA Definiie: eliminarea unui numr crescut de hematii prin urin. -macroscopic: urina apare roietic tulbure,ca o spltur de carne, uneori conine cheaguri de snge .

10

In sedimentul urinar se constat: cmp plin de hematii, hematii > 300.000/ min. -microscopic: n sedimentul urinar se constat: -hematii : >5/cmp,> 5000/min . Diagnosticul diferenial al hematuriei: -prezena sngelui n urin provenit din cile genitale (se recolteaz urina prin sondaj vezical) . -alte coloraii roietice ale urinii: urina este transparent -pigmeni:hemoglobin,mioglobin,bilirubin,uroporfirin . -induse de medicamente: Algocalmin,Piramidon . Pentru a stabili originea hematuriei: -proba celor trei pahare ; -examinarea microscopic a hematiilor urinare cu contrast de faz . Proba celor trei pahare (fig. 22 ) Bolnavul urineaz n trei pahare (la nceputul, mijlocul i sfritul miciunii) . 1.Hematuria iniial (n primul pahar):origine subvezical -afeciuni ale uretrei sau prostatei 2.Hematuria terminal (n ultimul pahar):origine vezical (cistite.litiaz,TBC,tumori) 3.Hematuria total (n toate paharele):origine supra-vezical,renal sau extra-renal. Renal: -glomerulonefrite -pielonefrite -TBC renal -litiaza renal:hematurie dup o colic renal, nsoit de cristalurie. -tumori renale:hematurii nedureroase. -embolia renal -dup traumatisme renale . Extra-renal: -diateze hemoragice:hemofilii, trombocitopenii . -tratament anticoagulant-cu dicumarinice sau heparin . -leucemii . -boli infecioase:leptospiroza ictero-hemoragic, endocardita infecioas -tulburri de permeabilitate capilar: hematuria a frigore sau dup maruri prelungite . In 5% din cazuri: hematuria este primar (esenial) . Examenul microscopic al sedimentului urinar cu contrast de faz: -hematurii cu hematii dismorfe : > 80% din hematii sunt cu morfologie modificat : au origine glomerular . -hematurii cu hematii izomorfe-form biconcav normal:origine post-glomer.

11

Pentru stabilirea originii hematuriei sunt necesare uneori investigaii complexe. -ecografie renal ; -urografia intra-venoas; -cistoscopia ; -scintigrama renal; -rezonana magneto-nuclear; -puncia -biopsie renal . B.EXAMENUL SNGELUI N AFECIUNI RENALE 1.Sindromul de retenie azotat 2.pH-ul sanguin 3.Ionograma plasmatic 4.Electroforeza proteinelor plasmatice 5.Lipidele plasmatice i colesterolemia 1.Sindromul de retenie azotat: principalii produi ai catabolismului proteic sunt eliminai prin urin. Scderea funciei renale determin creterea azotului plasmatic neproteic (uree, creatinin, acid uric, aminoacizi, amoniac) . Ureea plasmatic: reprezint testul cel mai utilizat, dar nu i cel mai fidel pentru aprecierea funciei renale. Ureea este filtrat glomerular i reabsorbit pasiv tubular. Valori normale=20-40 mg%. Creterea ureei plasmatice poate fi de cauz renal sau extra-renal. Cauze renale :insuficiena renal Cauze extra-renale: -aport alimentar crescut de proteine ; -creterea catabolismului proteic:hipertiroidism, stress, stri febrile infecioase, arsuri, intoxicaii. Creatinina plasmatic: mai specific pentru evaluarea funciei renale, pentru c este relativ independent de aportul alimentar proteic i de catabolismul proteic. Se elimin prin filtrare glomerular. Valori normale=0,6-1,2 mg% . Creterea creatininei plasmatice poate fi de cauz renal sau extra-renal. Cauze renale: insuficien renal. Cauze extra-renale: -distrofii musculare (miastenia gravis) ; -boli cu caracter consumptiv . Acidul uric plasmatic:produsul final de degradare a purinelor. Se elimin prin filtrare glomerular i se reabsoarbe tubular. Valori normale=3-5 mg% . Creterea acidului uric plasmatic poate fi de cauz renal sau extra-renal. Cauze renale: insuficiena renal Cauze extra-renale: crete producerea de acid uric : -gut ;

12

-distrucii celulare mari, leucemii ; -metabolism crescut al unor esuturi (iradieri,tratamente cu citostatice) . Reacia xantoproteic urinar: se determin colorimetric, const n determiarea unor produi de degradare a aminoacizilor. Valori normale=15-25 uniti .Crete n insuficiena renal cronic. 2.pH-ul sanguin:valori normale=7,3-7,4 . Rezerva alcalin=23-27 mEq / l. In insuficiena renal se constat acidoz metabolic (scderea pH-ului sanguin i a rezervei alcaline), pentru c scderea filtrrii glomerulare determin scderea eliminrii anionilor (fosfai, sulfai), iar scderea funciei tubulare determin scderea reabsorbiei de bicarbonai . 3.Ionograma plasmatic: Cationi Na+ 1 4 2 mEq/l K+ 4-5 mEq/l Ca 2+ 5 mEq/l Mg 2+ 3 mEq/l Total mEq/l 155 Anioni ClHCO3 HPO4 HSO4 alii Total 103 mEq/l 27 mEq/l 2 mEq/l 1 mEq/l 22 mEq/l 155 mEq/l

Modificri ale ionogramei plasmatice n afeciuni renale: -Potasiul plasmatic: -scade n tubulopatii cu poliurie-risc de deces prin FV -crete n oligo-anurii:risc de deces prin asistol ventricular . -n insuficiena renal: -scad calciul,clorul i bicarbonaii . -cresc fosfaii i sulfaii . 4.Electroforeza proteinelor plasmatice: modificat n nefropatii glomerulare cu pierderi de proteine (hipo-proteinemie cu hipo-albuminemie). 5.Lipidele plasmatice i colesterolemia:cresc n sd. nefrotic .

C.PROBELE DE CLEARANCE N EXPLORAREA RENAL Se bazeaz pe principiul c funcia de epurare a rinichiului poate fi explorat prin cercetarea , n paralel, a concentraiei unei substane n plasm i urin. Clearance = concentraie urinar X volum urinar/min concentraie plasmatic

13

Se exprim n ml/min. Testele de clearance renal se clasific n : 1.teste pentru filtrare glomerular; 2.teste pentru fluxul plasmatic renal ; 3. teste pentru transportul tubular. 1.Filtrarea glomerular: apreciat prin clearance-ul unor substane care se elimin prin filtrare glomerular, fr a fi reabsorbite sau excretate tubular (creatinina endogen, inulina, manitolul) . Clearance creatinin:valori normale=120 ml/min. Scade < 75 ml/min prin scderea perfuziei renale sau n afectri renale cu pierderi de > 50% din nefroni .Tehnica determinrii:dimineaa, jeun, se recolteaz creatinina plasmat-c,bolnavul urineaz i apoi bea 500 ml ceai uor nclzit. Se colecteaz urina n urmtoarele 2 ore sau 24 ore.Se calculeaz volumul urinar n ml / min. Se determin concentraia creatininei urinare / l. Se calculeaz clearance-ul creatininei. 2.Fluxul plasmatic renal: mai dificil de determinat. Se apreciaz prin injectarea intra-venoas a acidului para-amino-hipuric, care se filtreaz glomerular, se excret tubular fr a se reabsorbi i se elimin complet la prima trecere prin rinichi. Clearance PAH: valori normale=500-700 ml / min. Scade < 400 ml/min: n deshidratri, insuficiena cardiac, insuficiena renal. 3.Transportul tubular: se apreciaz prin clearance-ul unor substane care sunt reabsorbite la nivel tubular. Pentru tubul contort proximal: -clearance-ul ureei: normal=75 ml/min (se filtreaz glomerular, iar 35% se reabsoarbe pasiv tubular). -clearance-ul glucozei: normal= 0 ml/min (se filtreaz glomerular i se reabsoarbe activ 100% tubular dac glicemia < 180 mg%) . Reabsorbia maximal tubular a glucozei=320 mg/min. Nefropatii tubulare:glicozurie la glicemie < 180 mg% (diabet renal) . -testul alcalinizrii urinii :exploreaz funcia tubului contort proximal de a reabsorbi bicarbonaii. Se administreaz NaHCO3 n perfuzie intra-venoas i se determin concentraia de bicarbonai n urin i n plasm.

Pentru tubul contort distal: -clearance-ul osmolar: raportul osm max. urinar/ osm. max. plasm . > 1,2:insuficien renal funcional .

14

< 1,2:insuficien renal intrinsec . - testul de acidifiere urinar:exploreaz funcia tubului contort distal de secreie a H+.Se administreaz oral clorur de amoniu 100 mg/kg corp.n urmtoarele 3-6 ore: pH-ul urinar trebuie s scad < 5,2. -proba de diluie/concentraie a urinii:exploreaz funcie tubular diluare i concentrare.Se bazeaz pe msurarea diurezei i densitii urinare dup un aport msurat de ap. Aceste probe pot fi periculoase cei cu insuficien renal decompensat (nu se efectueaz). D.PROBA DE DILUIE I PROBA DE CONCENTRAIE A URINII PROBA DE DILUIE: Bolnavul -urineaz dimineaa ; -bea 1500 ml ceai uor ndulcit,n 30 min. -st n repus la pat 4 ore i urineaz la intervale de 30 min,n borcane diferite. Se obin astfel 8 eantioane de urin. Normal: 1.Volumul urinei:s fie egal sau mai mare dect volumul de ceai . 2.Volumul urinei din primele 2 ore:s depeasc 1/2 din volumul total de urin . 3.Densitatea urinar s fie mic:n jur de 1005. Patologic-n caz de scdere a capacitii tubulare de diluie : 1.Volumul de urin este mai mic dect volumul de ceai . 2.Toate eantioanele de urin au aproximativ acelai volum . 3.Densitatea urinar se menine n jurul valorii de 1010. PROBA DE CONCENTRAIE (DE ECONOMISIRE A APEI) A.Proba setei: Bolnavul-urineaz dimineaa ; -st n repaus la pat toat ziua; -mnnc regim alimentar normal, cu alimente puin hidratate (ou, paste finoase,legume uscate) ; -aportul de lichide este limitat la 500 ml/24 ore ; -urineaz n borcane diferite, n timpul zilei la intervale de 3 ore, iar n timpul nopii la intervale de 6 ore. Normal:diureza =300-750 ml/24 ore. densitatea urinar = 1025-1030 n cel puin una din probe . osmolaritatea urinar >1000 mosm/l .

de la

15

Patologic:n insuficiena renal, prin scderea capacitii tubulare de concentrare -diureza depete de 2-3 ori aportul de lichide (poliurie prin mobilizarea rezervelor de ap din corp) . -densitatea urinar se menine< 1025: 1015-1018 = hipostenurie ; 1010-1015 = izostenurie; In insuficiena renal grav:oligurie cu subizostenurie (densitate urinar <1010) . -osmolaritatea urinar: sczut. 500-600 mosm/l= hipostenurie ; 300 mosm/l=izostenurie ; 150-200 mosm/l=subizostenurie (afectare grav a funciilor tubulare) . B.Proba cu vasopresin: Bolnavul urineaz dimineaa i se determin osmolaritatea urinar iniial. Se administreaz subcutan 50 uniti vasopresin (hormon antidiuretic). Se determin osmolaritatea urinar dup 1 or. Normal:osmolaritatea urinar dup vasopresin este >1000 mosm/l. Patologic:modificrile osmolaritii urinare dup vasopresin pot indica: -8oo mosm/l : polidipsie psihogen, cu inhibarea vasopresinei endogene . -400 mosm/l :diabet insipid hipofizar, cu deficit de vasopresin endogen . -200 mosm/l :diabet insipid renal , prin rezistena tubilor renali la vasopresin (tubulopatii congenitale sau dobndite) . E.EXPLORRI IMAGISTICE RENO-URINARE A.NEINVAZIVE: 1.Ecografia renal:evideniaz -dimensiunile rinichilor (normal =11-14 cm, cu diferene ntre cei doi rinichi <2 cm) (fig.23). -indicele parenchimatos (normal > 1,5 cm). -conturul renal (normal neted, regulat). -staz pielocaliceal:n uropatii obstructive . -calculi renali :imagini hiperecogene,cu con de umbr posterioar . -calcificri n parenchimul renal . -chiste renale izolate sau boal polichistic renal . Ecografia renal poate nlocui urografia i-v, n anumite situaii. Ecografia vezical:evideniaz

16

-calculi n vezica urinar ; -tumori vezicale ; -reziduu vezical post-micional (prin boli ale prostatei) . 2.Radiografia renal simpl: centrat s cuprind simfiza pubian i ultimele dou coaste. -conturul i dimensiunile rinichilor ; -calcificri renale ; -calculi reno-ureterali radio-opaci ; 3.Urografia intra-venoas: bolnav jeun, se injecteaz i-v substan de contrast iodat, cu eliminare renal (Odiston,Omnipac), sub protecie de hidrocortizon hemisuccinat, pentru a evita accidentele alergice. Se efectueaz radiografii abdominale dup 7 i 15 minute. Dac substana de contrast a opacifiat dup 7 min calicele renale, bazine-tul, ureterele:funcia renal este bun. (fig. 24). Dac substana de contrast ntrzie uni-sau bilateral: se fac expuneri la 30 min i la 2 ore. Modificri patologice: -anomalii de poziie,dimensiuni,form ale rinichilor ; -anomalii ale calicelor renale:dilatate sau ngustate ; -dilatri ale ureterelor sau bazinetelor:uropatii obstructive; -imagini lacunare:calculi ; -absena substanei de contrast:rinichi mut funcional . 4.Cistografia per-micional sau post-micional: dup apariia substanei de contrast n vezica urinar, se face o radiografie n timpul miciunii.(poate evidenia refluxul urinar vezico-ureteral) sau dup miciune (evideniaz reziduul vezical post-micional). 5.Scintigrama renal: cu technetiu -99, cu care se marcheaz substane farmaceutice care : -se elimin glomerular (creatinina,inulina) ; -se elimin glomerular i se excret tubular (hipuran) ; vizualizndu-se astfel parenchimul renal. 6.Tomografia computerizat renal: pentru evidenierea tumorilor renale, vezicale sau de prostat (fig. 25).. 7.Angiografia cu substracie digital : metod radiologic computeriza-t, care permite vizualizarea arterelor renale dup injectarea intra-venoas a substanei de contrast. B.INVAZIVE: 1.Cistoscopia: permite vizualizarea direct a vezicii urinare prin cistoscop.

17

-inflamaii ; -tumori (cu biopsie sau extirpare) ; -calculi (cu extragere) . 2.Pielografia ascendent: n caz de rinichi mut funcional , dac se suspecteaz obstacol pe ureter, se ptrunde cu cistoscopul n vezica urinar, se cateterizeaz ureterul respectiv i se injecteaz substana de contrast. 3.Pielografia anterograd : se efectueaz puncie percutan lombar sub control ecografic sau tomografic, se ptrunde cu un cateter fin n bazinet i se injecteaz substana de contrast, pentru a vizualiza sediul obstacolului. Cateterul poate fi lsat pe loc, permind drenajul urinii. 4.Arteriografia renal: se cateterizeaz artera femural la plica inghinal, se ptrunde cu cateterul n aorta abdominal i se injecteaz substana de contrast n artera renal (fif. 26 ). -evidenierea stenozei de arter renal ; -evidenierea tumorilor renale . 5.Flebografia renal:injectarea substanei de contrast n vena renal. 6.Puncia -biopsie renal:permite diagnosticul morfologic al bolilor renale (glomerulare,tubulo-interstiiale sau vasculare). Se efectueaz sub control ecografic. Preparatul se examineaz n microsco-pie optic, electronic, imunofluorescen. Indicaii absolute: 1.Sd. nefrotic la adult . 2.Insuficien renal cronic,fr cauz clar,cu rinichi de dimensiuni normale. 3.Insuficiena renal acut cu evoluie prelungit . Indicaii relative: 1.Boal sistemic cu determinare renal (de ex. amiloidoza). 2.Proteinurie persistent ,semnificativ. 3.Hematurie persistent,asimptomatic . Contraindicaii: 1.Rinichi unic congenital sau chirurgical . 2.Rinichi de dimensiuni mici . 3.Diatez hemoragic . 4.HTA sever . 5.Lipsa de consimmnt a bolnavului . Accidente: 1.Hematurie macroscopic sever . 2.Fistula arterio-venoas renal .

18

3.Infecie .