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CARTILLA PARA LA APLICACIN DE LA METODOLOGIA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ (ACR)

1. OBJETIVO: La presente Cartilla ha sido elaborada con el fin de establecer las instrucciones necesarias para aplicar en forma sistemtica la metodologa de Anlisis de Causa Raz (ACR), en el anlisis de eventos de fallas de equipos que impactan significativamente en la consecucin de los objetivos de mantenimiento y operaciones. 2. ALCANCE Y APLICACION: Las instrucciones descritas en esta cartilla son aplicables a los eventos de fallas de los equipos que impactan significativamente en la gestin de mantenimiento y operaciones de la sede N2. Se aplican en el anlisis de problemas puntuales para equipos crticos dentro de un proceso o cundo existe la presencia de fallas repetitivas; el alcance del desarrollo de las causas se ejecutar hasta el nivel que la organizacin tenga el control para prevenir. 3. TERMINOLOGA 3.1 ACR .- Metodologa de solucin de problemas, usada para cualquier tipo de fallas, que utiliza la lgica sistmica y el rbol de causa raz de fallas, usando la deduccin y prueba de los hechos que conducen a las causas reales. Esta tcnica de anlisis permite aprender de las fallas y eliminar las causas reales, en lugar de corregir los sntomas. 3.2 Causa Raz Fsica:- Es la causa tangible del por qu est ocurriendo una falla. Siempre provienen de una raz humana o latente. Son ms fciles de tratar y siempre requieren verificacin. Est relacionada con la Confiabilidad y Mantenibilidad del equipo. 3.3 Causa Raz Humana.- Es producto de errores humano motivados por sus inapropiadas intervenciones. Nacen por la ausencia de decisiones acertadas, que pueden ser por conviccin u omisin. Nunca se debe utilizar nombres individuales o grupales cuando se especifica la causa. Est relacionada con la Confiabilidad Humana. 3.4 Causa Raz Latente.- Son producto de la deficiencia de los sistemas de gestin e informacin. Provienen de errores humanos, ya que pueden generar circunstancias que ocasionan fallas. Estn relacionadas con la confiabilidad del proceso. 3.5 Metodologa de 5 Ps.- Es una metodologa que se ha desarrollado como un medio de ayudar al analista de ACR en la recoleccin de los diferentes tipos de datos para llevar a cabo el ACR. La metodologa de las 5 Ps significa las siglas de la informacin de Partes, Posicin, Personas, Papel y Paradigmas.

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4. DESCRIPCION DEL PROCESO: 4.1. Definicin del evento a aplicar el ACR: Se deber aplicar sta metodologa cuando ocurran los siguientes eventos: Cuando se requiera el anlisis de fallas crnicas (repetitivas) que se presentan continuamente, tales como fallas de equipos comunes (no crticos). Cuando se presenten fallas espordicas complejas, en procesos crticos, tales como paradas significativas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuente en los equipos. Cuando ocurran aspectos operativos tales como el congestionamiento (cuello de botella), restriccin e interrupcin de las operaciones, aumento de consumo de energa, defectos de calidad e incidentes ambientales. Cuando se requiera el anlisis de errores humanos, en el diseo y aplicacin de procedimientos. Cuando es necesario identificar las deficiencias en los programas de entrenamiento y procedimientos operativos. Para los anlisis de accidentes e incidentes en los sistemas integrados de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio ambiente. 4.2. Definicin del personal que debe participar en el anlisis: El jefe de mantenimiento del rea es el responsable de conformar el equipo de personas que participar en el anlisis ACR, asignando a un grupo de tcnicos, que tengan experiencia y conocimientos relacionados directamente con los problemas a analizar. El equipo tcnico conformado debe incluir al siguiente personal: Un facilitador que conozca la metodologa de aplicacin del ACR; es recomendable que no est involucrado en el proceso a analizar. Es el responsable de dirigir el proceso ACR. Un especialista tcnico del rea de mantenimiento que tenga una definicin clara del sistema para comprobar la interrelacin existente entre los diverso niveles de
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un proceso, lo que permitir a la hora de realizar un estudio, considerar todos los factores, aspectos y condiciones que estn presentes en un entorno, ya que cualquiera de ellos puede generar una falla. Un supervisor de mantenimiento de la especialidad relacionada con la falla. Con amplia experiencia en el mantenimiento del equipo y atencin de fallas similares. Personal tcnico de mantenimiento que tuvo participacin en la atencin o correccin de la falla. Cuando sea necesario personal de operaciones o control de calidad familiarizados con el proceso. En ocasiones el equipo debe convocar e incluir especialistas tales como inspectores, especialista de proceso, especialista de equipos rotativos,

proveedores, etc.

4.3.

Preservar la evidencia de las fallas. Es la parte ms importante en el proceso ACR, sin la informacin de la falla es virtualmente imposible descubrir las causas raz. Para la recoleccin de la informacin se deber de usar la metodologa de las 5 Ps que considera la

siguiente informacin: 1) Partes: Datos del equipo o componente que fallaron tales como rodamientos, tuberas, sellos, motores, bombas, etc. Deber estar disponible en el Reporte de falla de equipo. 2) Posiciones: Datos de ubicacin fsica del equipo o componente en estado de falla. Posicin operativa del equipo. Deber estar disponible en el Reporte de falla de equipo. 3) Personal: Entrevistas al personal involucrado en la falla. Entrevistar al personal de mantenimiento, operaciones y dems involucrados. 4) Papel: Todos los reportes escritos o impresos relacionados con la falla: reporte de falla de mantenimiento, registro de controles de operaciones, grficos de control de parmetros de los equipos, etc.

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5) Paradigmas: Frases comunes que el personal tcnico operativo usa para evitar las investigaciones o desarrollar alguna actividad de mejora. No tenemos tiempo para un ACR, Hemos tratado de resolverlos hace muchos aos, es un equipo viejo y por supuesto falla, Siempre ha funcionado as, Esto es imposible de resolver, etc. 4.4 Definicin del problema.El proceso de definicin del problema debe incluir las siguientes preguntas: Qu? Qu ocurri?

Cundo? Cundo ocurri? Dnde? Dnde ocurri?

Impacto: Cul es la importancia o relevancia del problema (Seguridad, Salud Ocupacional, Medio Ambiente, Produccin, Mantenimiento; Frecuencia, etc.) En el proceso de definicin no se debe incluir las siguientes preguntas: Quin? El objetivo es la prevencin y no un culpable.

Por qu? No aplica en la definicin sino en el anlisis. Cmo? No aplica en la definicin sino en el anlisis.

4.4. Construccin del rbol lgico de fallas.El rbol lgico de falla con niveles de causa y efecto deber ser construido en base a datos reales y utilizar la lgica deductiva para trabajar sistemticamente a travs del problema, para llegar a la causa raz real. Los pasos para construir un rbol lgico de fallas son los siguientes: Describir el evento de falla. Describir los modos de falla. Hacer una lista de las causas potenciales de falla y verificarlas. Determinar y verificar las causas raz fsica. Determinar y verificar las causas raz humana. Determinar y verificar las causas raz del sistema (latentes).

Los dos primeros niveles del rbol lgico consideran todos los hechos conocidos del problema a analizar. Estos dos niveles conforman la Caja superior y representan la

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definicin de la falla. El primer nivel es la aclaracin del evento, la razn por la que se est analizando el problema. El segundo nivel representa los modos del problema. Se pueden analizar los modos de falla como las causas aparentes del evento. En el tercer nivel se procede a desarrollar hiptesis de como pudo haber ocurrido. La clave de sta parte del proceso es ser amplio e incluir todo lo posible en las hiptesis. La idea es agrupar las razones (o causas) en categoras generales. En esencia, el rbol lgico debe ir de lo general a lo especfico, aplicando la lgica deductiva.

4.5. Implantacin de la solucin La solucin propuesta debe satisfacer los siguientes criterios: En prevenir la recurrencia. Prevenir o mitigar el problema Prevenir problemas similares No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables

En el control de las personas/empresa. (La naturaleza no est en nuestro control). En satisfacer las metas y objetivos. Los objetivos de la organizacin. Los objetivos del grupo.

4.6 Comunicacin del resultado y recomendaciones del anlisis Generar un reporte Consistente y Profesional para cada anlisis. Realizar reuniones con los responsables de las toma de decisiones para presentar las recomendaciones y establecer un Plan de Accin.

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5. SEGURIDAD. Se deben seguir las Normas de Reglamento Interno de Seguridad e Higiene Industrial de Corporacin Aceros Arequipa S.A. 6. ANEXOS: 6.1. rbol Lgico de fallas 6.2. Mtodo del mapeo de las causas en el ACR. 6.3. Ejemplo de ACR

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6.2 ANEXO N1

ARBOL LOGICO DE FALLAS

1.- Describir el evento.

2.- Describir los modos.

3.- Plantear hiptesis.

4. Verificar hiptesis.

5.- Determinar las races fsicas y verificarlas.

6.- Determinar las races humanas y verificarlas.

7.- Determinar las races latentes y verificarlas.

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6.3 ANEXO N2 METODO DEL MAPEO DE LAS CAUSAS EN EL ACR Un mapa de causa proporciona una explicacin visual de todas las causas que se requieren para producir una falla y revela todas las diferentes opciones para las soluciones. Hay 3 pasos bsicos para el Mapeo de la Causa: 1. Definir el problema por su impacto a las metas globales. 2. Analizar las causas en un mapa visual. 3. Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en los objetivos, seleccionando las soluciones ms eficaces. Definicin de un Mapa de Causas Es la que proporciona una informacin visual del por qu se produjo una falla. Conecta una relacin individual Causa-Efecto para revelar el conjunto de causas de un problema. Un Mapa de causa puede ser muy bsico o muy detallado en funcin de la complejidad del tipo de falla.

Efecto

Causa

Relacin causa y efecto Bloque constructivo

Cmo se lee un Mapa de Causas Se inicia por la izquierda. Leer hacia la derecha diciendo que fue causada por en lugar de las flechas. La investigacin de una falla comienza con el problema y luego retrocede hacia las causas por las preguntas Por qu?

Problema

Por qu ?

Porque .

Las preguntas comienzan, Por qu sucede ste efecto?. La respuesta a sta pregunta proporciona una causa (o causas), las cuales se escriben a la derecha.

Por qu ?
Problema

Porque .

Por qu ?

Porque .

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La siguiente pregunta es de nuevo, Por qu sucede ste efecto?. La causa escrita anteriormente se convierte en el efecto para la siguiente pregunta por qu?. Este por qu? Cambia una causa en un efecto.

As es como causas y efectos se unen para crear una cadena de eventos. Escribir 5 por qu? (si existen las causas), es una gran manera de iniciar una investigacin, porque es muy simple. 1 Problema Por qu ? Porque.. 2 Porque.. 3 Porque.. Por qu ? .. 5 Porque.. Por qu ?

Por qu ?

Anlisis de las causas con operadores lgico AND El operador AND se usa para mostrar dnde se necesita ms de una causa. Es til en estudios de fallas en ambientes organizacionales. Cada causa est conectado al efecto por un AND. Estas causas son independientes uno del otro, pero ambos son necesarios para producir se efecto.

Porque.

Meta impactada

Porque. Porque. Porque.

Porque.

AND
Porque. Porque.

Meta impactada

AND
Porque.

AND
Porque.

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Anlisis de las causas con operadores lgico OR En el mantenimiento Centrado e Confiabilidad, es igual que en Causa Raz, tambin se pueden utilizar herramientas visuales. Aqu, sin embargo, se considera que mltiples modos de falla podran causar un error. Por lo tanto, estos modos de falla tienen una relacin OR, ya que cualquiera de estas causas podra llevar a un incidente futuro.

Porque. Impacto en las metas de produccin Porque. OR

Para equipamientos con redundancia se pueden combinar los operadores AND y OR

Porque.

OR

Porque.

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6.3 ANEXO N3 EJEMPLO DE ACR

Falla frecuente de bombas del Hidrocicln 60% Falla de sellos mecnico 40% Falla de rodamientos

Cmo puede?
70% Desgaste Sobrecarga Corrosin Fatiga 30%

Cmo puede? Cmo puede? Causa raz fsica Inadecuada instalacin de rodamientos Altas vibraciones

Cmo puede? No se sigue procedimiento del fabricante Causa raz fsica Recirculacin interna

Cmo puede?

Causa raz humana

Por qu ?

Bomba operada por debajo de flujo mnimo

Mecnicos ensamblan equipo segn su propia experiencia

No existe instructivo y catlogo del fabricante en ingls. Lnea de recirculacin no considerada en diseo

Por qu ?

Causas races latentes

Causa raz latente

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60%

Falla de sellos mecnico

Sobrecarga

Desgaste

60%

Corrosin

Fatiga

40%

Cmo puede? Lubricacin inadecuada Altas vibraciones

Tuberas bloqueadas u obstruidas

40% Operador cierra vlvula

40% Vlvula check alejada de brida

20% Falta purga de vapor Causa races fsicas

Cmo puede? Checks en mal estado Instalacin de empaque en sitio inadecuado No instalado durante /luego de montaje Causa races humanas

Diseo/Calidad de checks inadecuados

Instalacin incorrecta

Por qu? No seleccionado segn stndard Aplicacin de mala prctica de Ingeniera Aplicacin de mala prctica de Ingeniera Causa races latentes

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