CANCERUL GASTRIC

Inciden, epidemiologie i istorie natural (I)

Cancerul gastric reprezint o afeciune nc frecvent, al crei prognostic nu a fost substanial modificat n ultimii ani. Afeciunea este inegal rspndit n lume. Incidena cea mai mare este consemnat n Japonia i n America de Sud.

Inciden, epidemiologie i istorie natural (II)

Rata cea mai sczut este nregistrat n America de Nord i n Australia. Romnia este inclus printre rile cu o rat nalt a incidenei (peste 30/100.000 brbai). Chiar i n interiorul aceleiai ri incidena variaz notabil de la o regiune la alta.

Inciden, epidemiologie i istorie natural (I)

In dinamic se poate remarca faptul c incidena bolii este n scdere, fenomen nregistrat n SUA ncepnd cu anii 30 i apoi consemnat i n Europa. In SUA incidenta cancerelor gastrice se situeaza in anii 90 pe pozitii situate intre 8 si 11 intre neoplazii.

Inciden, epidemiologie i istorie natural (II)

Cancerul gastric survine cel mai frecvent ntre decada a cincea i a aptea de via. In rile cu inciden sczut vrful de frecven coboar spre vrste mai tinere. Este mai frecvent la brbai dect la femei.

Sediul cancerului gastric.

Cel mai frecvent survin localizrile: antrale prepilorice n multe ri localizarea la nivelul cardiei este n cretere. Intermediar se situeaz localizrile corporeale i fundice

Factori etiologici (I)

Factorul genetic este ilustrat de agregarea bolii n anumite familii. Un exemplu clasic este cel al familiei Bonaparte n care Napoleon, tatl su, bunicul su, fratele i trei surori au fcut cancer gastric.

Factori etiologici (II)

In 1953 a fost descris asocierea dintre grupul sangvin A (II) i cancerul gastric, asociere explicat prin:
natura secreiei unui anumit tip de mucopolizaharide la subiecii de la acest grup susceptibilitatea crescut la carcinogeni.

Factorul alimentar (I)

a fost de asemenea implicat. S-a observat c dieta de slab calitate srac n:
lapte proteine animale Vitamine favorizeaz apariia bolii

Factorul alimentar (II)

survine de asemenea mai frecvent n locuri unde exist obiceiuri alimentare particulare, cum ar fi consumul de pete afumat.
In acest ultim caz este incriminat prezena unor hidrocarburi policiclice cum este benzopirenul cu efect cancerigen.

Factorul alimentar (III)

Un alt factor interesant este relaia dintre frecvene mai mari ale cancerului i creterea coninutului n nitrozamine din:
anumite diete ap sol

Relatia cu gastrita atrofica

Se pare c n prezena unei gastrite atrofice se produce: scderea aciditii, creterea PH-ului exacerbarea unei flore bacteriene
convertirea nitriilor scade proporia nitrailor.

Factori etiologici
Sub aceast denumire sunt incluse:
gastrita cronic atrofic, ulcerul gastric benign, polipii gastrici, antecedentele chirurgicale gastrice boala Menetrier.

La acestia vom adauga

relatia dintre Helicobacter pylori si cancer efectul tratamentului indelungat antisecretorii.
cu

Gastrita cronic atrofic

reprezint o stare frecvent la bolnavii cu hipogamaglobulinemie i anemie perinicioas, la care incidena cancerului gastric este mai mare. La distan n explicarea cauzalitii aclorhidria respectiv metaplazia de tip intestinal. Metaplazia de tip intestinal care nlocuiete la nivelul stomacului zonele de gastrit atrofic ar fi urmat secvenial de:
displazie n final de cancerizare.

Helicobater pylori i cancerul gastric

asocierea mai recent discutat Infecia cu Helicobacter pylori ar duce la:
inflamaie gastrit.

La rndul su infecia i inflamaia ar avea ca rezultat producia unui factor de cretere epidermal cu aciune cancerigen asupra mucoasei gastrice.

cancerul gastric i ulcerul gastric

Relaia dintre este controversat. Se mai discut i astzi dac ulcerele gastrice cronice au potenial malign. Se pare c mucoasa de regenerare din jurul unui ulcer are potenial de malignizare. In aceasta directie au fost incriminate ulcerele Johnson I

Tratamentul indelungat cu inhibitori de receptori anti H2 si inhibitori de pompa de protoni

este implicat ca factor cancerigen prin: efectul de hipoclorhidrie care la randul sau determina: popularea microbiana a lumenului gastric cresterea concentratiei nitrozaminelor la acest nivel.

Polipii gastrici
Polipii hipoplastici prezint o slab probabilitate de malignizare. Polipii adenomatoi, care sunt mai mari (80% peste 2 cm), cu structur viloas sau tubuloviloas reprezint: o veritabil stare precanceroas

Antecedentele chirurgicale gastrice

Dup descrierea iniial din 1922 a apariiei cancerului pe bont gastric i introducerea noiunii de cancer pe bont s-au acumulat tot mai numeroase constatri legate de creterea numrului de cazuri de neoplasm pe bont, probabilitatea crescnd cu trecerea timpului. Se apreciaz c dup 25 de ani de la o rezecie gastric riscul de cancer este de dou ori mai mare dect la populaia general. Acest risc nu se modific deloc dac intervenia chirurgical a lsat stomacul ntreg (vagotomie cu piloroplastie).

Antecedentele chirurgicale gastrice

Factorii incriminai sunt: refluxul biliar, aclorihidria gastrita atrofic.

Boala Menetrier (I)

este considerat ca favoriznd cancerul gastric nu s-a putut evalua mrimea riscului. In aceast boal nregistrm o hiperplazie gigant a pliurilor mucoasei gastrice, greu de difereniat de polipoz sau limfom.

Boala Menetrier (II)

Aceast hipertrofie se realizeaz pe seama hiperplaziei glandelor mucoase n timp ce masa celulelor parietale diminu. Secreia gastric:
bogat n proteine i mucus hipoclorhidric.

Morfopatologia
Macroscopic cancerul gastric se prezint sub forma a trei tipuri de tumori: tumori localizate de natur:
ulcerativ vegetant

tumori infiltrate i tumori intermediare.

Aceste forme corespund cancerului gastric avansat.

Morfopatologia
Microscopic el se clasific (dup Lauren) n: adenocarcinom de tip intestinal sau difereniat adenocarcinom difuz sau nedifereniat. 50% din cancere sunt difereniate 30% difuze 15% inclasabile.
Prognosticul este mai bun pentru cancerele difereniate

Clasificarea japoneza a cancerelor timpurii

Tipul I protruziv Tipul II superficial divizat la rndul su n trei subgrupe: elevat plat depresat Tipul III excavat

Morfopatologia
Extensia cancerului gastric se realizeaz prin: penetrarea seroasei diseminare limfatic metastazare la distan

Morfopatologia
Depirea seroasei de ctre procesul tumoral marcheaz decisiv prognosticul. Metastazele ganglionare survin n:
18% dac seroasa nu este depit 80% dac da

Morfopatologia
Extensia pe cale limfatic joac un rol foarte important n cancerul gastric. Teritoriile limfatice ale stomacului sunt diferit clasificate n literatura european i cea japonez.

Morfopatologia
Clasificarea japonez se face n patru grupe avand 16 statii numerotate dupa cum vom prezenta mai jos:
grupul I (N1) cuprinde nodulii perigastrici (1-6), grupul II (N2) cuprinde noduli situai de-a lungul i la marginea marilor vase (7-11), grupul III (N3) cuprinde noduli situai la originea arterei mezenterice superioare, n ligamentul hepaticoduodenal i ndrtul pancreasului (1214); grupul IV (N4) cuprinde nodulii situai la distan (15-16).

Morfopatologia
In particular menionm cancerul n localizarea cardial care poate metastaza n mediastin. Metastaze la distan survin n ordine n
ficat (49%), plmn (33%), ovar (14%), oase (11%), nodulii cervicali i supraclaviculari (Virchow, 8%).

In caz de diseminare la distan prognosticul este foarte ntunecat.

Stadializarea cancerului gastric

Se face dup sistemul TNM T: T1= limitat la mucoas T2 = invadnd toate straturile pn la seroas T3 = depind seroasa cu sau fr invadare a organelor de vecintate T4 = infiltraie difuz a peretelui gastric Tx = gradul de invazie necunoscut N: N0 = nu exist invazie ganglionar N1 = nodulii perigastrici adiaceni tumorii invadai N2= metastaze ganglionare deopotriv pe curburi sau zone Nx= gradul de invazie necunoscut

M:

M0= fr metastaze la distan M1= cu metastaze la distan sau invazie ganglionar dincolo de nodulii regionali.

Stadializarea:
Ia Ib Tumor limitat la mucoas (T1 N0, M0) Tumor extins la seroas dar nu peste seroas (T2, N0, M0) Ic Tumor depind seroasa cu sau fr invazie local (T3, N0, M0) II Interesare difuz a peretelui gastric (T4, N0, M0) sau orice alt interesare a peretelui gastric asociat cu diseminare limfatic (T1T4,N1,M0) III Orice grad de invazie gastric asociat cu invazie ganglionar la distan de tumor sau pe ambele curburi (T1-T4,N2,M0). IV Metastaze la distan.

Tablou clinic (I)

simptomatologia cancerului gastric este: Nespecific tardiv. Simptomele definitorii nu apar dect atunci cnd tumora a evoluat pn la o faz stenozant.

Tablou clinic (II)

Dintre simptomele si semnele cele mai frecvente menionm: durerile epigastrice, rar cu caracter ulceros, cel mai adesea atipice i nesituate, sindromul dispeptic, alterarea strii generale cu anorexii i slbire; anemie prin spoliere microcitar i hiposideremie; insuficien evacuatorie gastric n caz de localizare antropiloric cu stenoz; disfagie n caz de localizare cardial. Mai poate surveni saietatea precoce.

Tablou clinic
La examenul fizic se poate percepe o deformare epigastric se poate palpa o mas abdominal. Uneori n asociere cu invazia ganglionar cervical survine icterul i ascita i se palpeaz o mas abdominal.

Diagnosticul paraclinic
Endoscopia:
ca metod diagnostic rmne la ora actual cea mai valoroas cu toate c n interpretarea etiologic poate fi eronat. Dac acesteia i se asociaz 10 biopsii acurateea examinrii poate fi ridicat la 100%. Metoda endoscopic a cunoscut ameliorri cum ar fi endoscopia electronic, endoscopia fluorescent, ecoendoscopia

Examinrile radiologice.
La tranzitul baritat, efectuat eventual n dublu contrast:
constatarea cea mai frecvent este prezena niei maligne care se recunoate prin dimensiunile mari (peste 2,5 cm), conturul neregulat,
structura inomogen, pliurile amputate este coninut n perete.
In forma vegetant apare ca imagine caracteristic lacuna. Ecografia, tomografia computerizat i RMN faciliteaz decelarea metastazelor

Examenul citologic
efectuat pe:
aspiratul gastric lichidul de spltur dup periaj

permite decelarea celulelor neoplazice. Principala limit a metodei este reprezentat de riscul de a nu obine material relevant.

Examinrile biologice
pot evidenia prezena unei anemii:
hipocrome, microcitare,

exprimnd pierderile de snge i care poate surveni chiar i n stadii precoce. Testele de sngerare ocult pot fi uneori pozitive. Aclorhidria survine cam n 2/3 din cazuri. Antigenul carcinoembrionar este crescut n circa 30% din cazuri.

Laparoscopia
intr n discuie ca metod diagnostic pentru a exclude o diseminare la distan sau pentru a preciza extensia local.

Depistarea sistematic
presupune examinarea radiologic i endoscopic a unui numr mare de subieci dup 40 de ani. Astfel n Japonia sunt examinai anual 3 milioane de locuitori depistndu-se 1,45 cancere la 1000 de locuitori. Intre 35% i 45% din aceste cancere sunt cancere timpurii.

Tratament
Pentru cancerul gastric acesta este nainte de toate chirurgical:
operabilitatea este de aproximativ 80%, rezecabilitatea de 60-70%

rata operaiilor curative sau cu intenie curativ de 50%.

Pentru a putea obine o exerez radical trebuie efectuat: rezecie gastric n esut sntos limfadenectomie adecvat.

Tratament
Rezecia gastric n esut sntos se obine apriori prin pstrarea unei margini de securitate de 8-10 cm proximal i distal de tumor dup unii autori, de 2-5 cm dup alii. Lipsa de invadare a tranei de seciune trebuie confirmat microscopic.

Tratament
Nerespectarea acestui principiu al rezeciei n zon intunec mult prognosticul. n caz de invadare a tranei, prognosticul unui cancer n stadiul II scade la cel al unui cancer n stadiul IV.

Tratament
In legtur cu limfadenectomia a aprut noiunea de extensie a acesteia exprimata prin parametrul D:
Cnd se vorbete de rezecie D0 practic se poate considera ca limfadenectomia nu raspunde nici unui criteriu de exereza sistematica chiar daca sau extirpat ganglioni. D1 presupune exereza ganglionilor din grupul N1 (staiile 1-6) i se realizeaz prin indeprtarea zonelor limfatice de pe cele dou curburi, lsnd pe loc epiploonul

Tratament
Rezecia D2 inseamna ndeprtarea grupului N II (staiile 7-11)
se realizeaz practic prin ndeprtarea:
omentului mare foiei superioare a mezocolonului transvers capsulei pancreatice omentului mic.

Este necesar evidarea ganglionar de-a lungul gastroduodenalei i a arterei hepatice.

Tratament
Rezecia D3 presupune ndeprtarea grupului N III (staiile 12-14) i se realizeaz practic prin asocierea:
splenopancreatectomiei caudale a grupului N4.

Pentru ca o rezecie s fie curativ absolut trebuie:

s nu existe metastaze s nu existe extensie peritoneal limfadenectomia D>N.
*Dac exist reziduu tumoral rezecia este paleativ.

Tratament
Sub raport tehnic se poate realiza: o gastrectomie parial aplicabil n localizrile antrale sau de treime inferioar Gastrectomia total se aplic cancerelor treimii medii i superioare ca i tumorilor care invadeaz ntreg stomacul.

Tratament

Exist i adepi ai gastrectomiei totale de principiu care in seama de posibilitatea existenei: unui cancer difuz unui cancer sincron, de displazia asociat i de riscul recidivei pe bont.

Tratament
pn acum nici un studiu nu a probat superioritatea gastrectomiei totale fa de rezeciile pariale

Situatia topografica a acestor cancere si o conduita larg raspandita in ce priveste limadenectomia fac ca in Europa interventia cea mai des practicata sa fie gastrectomia totala cu limfadenectomia D2

Tratament
Tratamente chirurgicale paleative sunt reprezentate de:
rezeciile necarcinologice scurt-circuite.

Tratamente adjuvante
Radioterapia este considerat a influena puin mersul bolii, cancerul gastric fiind considerat radiorezistent. Tehnic ea este de asemenea greu de realizat, fiind necesar menajarea organelor vecine. Iradierea peroperatorie posibilitate.
pe axul celiac n patul tumoral.

ofer

aceast

practicat dupa rezeciile curative,

Tratamente adjuvante
Chimioterapia Dei cancerul gastric este considerat i chimiorezistent se ncearc totui astfel de terapii
*rezultatele tratamentului chirurgical nu sunt mulumitoare.

Se preconizeaz :
monoterapii,
Mitomicina C, Doxorubicina, 5 FU

ascocieri dintre care cea mai eficace, mai ales n formele avansate
5 FU, Doxorubicina i Mitomicina C.
Se preconizeaza in ultimul timp si tratament neoadjuvant, inca putin evaluat

Rezultate
Mortalitatea operatorie este de:
2% Japonia 10% n tarile europene

Fr exerez media de supravieuire este de 4 luni.

Dup gastrectomie supravieuirea este ntre 20% i 40% la 5 ani.

Pentru gastrectomiile curative aceasta ajunge ntre 25% i 60% (Japonia)
*Morbiditatea postoperatorie este reprezentat mai ales de fistulele postoperatorii.