Nama: Lina Ramadhaniyah NIM :64722401908134 Tempat Praktek :Poli Kebidanan RS.AWS Pembimbing Tanggal :Hj.Rakyatini S.

ST : 22 mei 2010

MENAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL LANGKAH I PENGKAJIAN 1.Identitas Nama Ibu :Ny,S Umur Agama Suku :33th :Islam :Jawa Nama Suami :Tn.L Umur Agama Suku Pekerjaan :35th :Islam :Jawa :PNS(pemadam)

Pendidikan :SMA Pekerjaan :IRT Alamat 2.Anamnesa Tanggal:19April 2010 Oleh :Sri Endang Rahayu 1.Alasan kunjungan saat ini: :Jl.M.Said

Pendidikan :SMA

-Untuk berobat dan control kehamilan. 2.Keluhan : -Sering gatal pada genitalia luar dan kemerahan,sudah I minggu. 3.Riwayat Obstetri dan Ginekologi: a.Riwayat Menstruasi: HPHT tanggal Lamanya Banyaknya :25-01-2010 TP:02-11-2010 :7 Hari :3x ganti pembalut dalam sehari

Siklus Menarche Teratur/Tidak Konsistensi b. Flour albus Banyaknya Lamanya Bau/Gatal

:28 Hari :15 tahun :Teratur :Cair :Kadang-kadang ada :Sedikit :1-2 Hari :Gatal iya/Bau tidak

c.Tanda-tanda Kehamilan(TM I) Test Kehamilan Tanggal Hasil :Iya :4 Maret 2010 :Positif :Belum

Pergerakan janin yang pertama dirasakan ibu :Belum Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir d.Riwayat Penyakit/Gangguan Reproduksi a.Mioma Uteri b.Kista c.Mola HIdatidosa d.PID e.Endometriosis f.KET g.Hydramnion h.Gemelli e.Riwayat Kehamilan: G P A Kehamilan I Kehamilan II Kehamilan III Kehamilan IV :GII POOOO AIOO :Abortus umur lehamilan 2 bln :Hamil ini :::Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah

f.Riwayat Immunisasi Immunisasi Catin Immunisasi TT I Immunisasi TT II 4.Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami: a.Penyakit Jantung b.Tekanan darah tinggi c.Hepar d.DM e.Anemia f.PSM/HIV/AIDS g.Campak h.Malaria i.Tubercolosis j.Gangguan Mental k.Operasi l.Alergi Obat-obatan Makanan m.Hemorroid n.Asma o.Toxo 5,Keluhan selama Kehamilan a.Rasa lelah b.Mual dan Muntah c.Nyeri Perut d.Panas Menggigil e.Sakit Kepala f.Penglihatan Kabur g.Nyeri waktu BAK :Tidak :Madang-kadang :Tidak pernah :Tidak :Tidak :Tidak :Tidak :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :3 Januari 2009 :3 Febuari 2009 :Belum

h.Pengeluaran cairan pervaginaan :Tidak

i.Nyeri pada tungkai j.Oedema k.Haemoroid 6.Riwayat Persalinan yang lalu No 1 2 Tgl lahir Tempat Masa

:Tidak :Tidak : Tidak

Jenis Persalinan

Penolong Jenis

BB

Keadaan

lahir gestasi Arbortus 2bln Hamil Ini

7. Riwayat Menyusui Anak I Anak II 8.Riwayat KB a. b. c. d. e. f. g. Penah ikut KB Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan Lama pemakaian Keluhan selama pemakaian Tempat pelayanan KB Alasan ganti metode Ikut KB atas motifasi : : : : : : Tidak pernah Tdak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah : Tidak pernah : -: -Lamanya Lamanya : -: -Alasan Alasan : -: --

9. Kebiasaan saher-hari a. b. c. Merokok sebelum/selama hamil : Tidak Pernah Sebelum hamil minum kunyit asam Diet makan: Frekwensi Pose Jenis makanan Pantangan d. Perubahan makanan yang dialami: : 3 x zaher : 1 piring setiap makan : Nasi,sayur,lauk pauk,buah : Tidak ada : Tidak ada Obat-obatan jamu sebelum/selama hamil :

e.

Defekasi miksa: > BAB - konsistensi - warna - keluhan - frekwensi >BAK - warna - keluhan - frekwensi : Jernih kekuningan : Tidak ada : 5-6 x zaher : Lembek : Kuning : Tidak ada : 1x sehari

f.

Aktifitas saher-hari: Istirahat dan tidur Seksualitas Kegiatan di dalam rumah : 8 jam zaher : 1 minggu 1x : Aktifitas mengerjakan kerjaan : Tidak ada

rumah Kegiatan di luar rumah 10. Riwayat psikososial. a. Tentang kehamilan b. Tentang jenis kehamilan d. Perkawinan : - status - jumlah - lama membawa : Peraza :1 : 1,5 tahun

: Ibu merasakan senang dengan kehamilan ini : Ibu dan suami menerima jenis kelamin laki-laki

c. Tentang keluarga terhadap kehamilan: keluarga menerima dengan baik.

e. Kepercayaan yang berhubungan dengankehamilan: Kalau jalan selalu gunting dan tusuk landak. f. Pantangan selama kehamilan 11. Riwayat kesehatan keluarga: a. Penyakit jantung b. Teekanandarah tinggi c. Hiper : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada.

d. DM e. Anemia f. PSM/HIV?AIDS g. Campak h. Malaria i. Tubercolosis j. Gangguan mental k. Operasi l. Bayi lahir kembar 12. Pemeriksaan : a. Keadaan umum Berat badan Sebelum Saat hamil Tinngi badan Kesadaran Ekspresi wajah Keadaan emosional b. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu badan Denyt nadi Penafasan c. Pemeriksaan Fisik Inspeksi 1. Kepala a.Kulit kepala b.Kontriksi rambut c. Distribusi rambut 2. Mata a. Kelopak mata b. Konjungtiva c. Sklera

: Tidak ada : Tidak ada. : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik : 60 kg : 62 kg : 146 cm : Compos mentis : Cerah : Stabil : 120/80 mmHg : 36derajat c : 80 x/mnt : 24 x/mnt

: Tidak kotor : Tidak mudah rontok : Lurus : Tidak kotor : merah muda (tidak anemis) : Tidak ikterik

3. Muka a. Kloasma gravidarum b. Oedema c. Pucat/tidak 4. Mulut dan gigi a. Gigi geligi b. Mukosa mulut c. Caries dentis d. Garaham e. Lidah 5. Leher a. Tonsil b. Faring c.Vena jugularis d.Kelenjar getah bening e.Kelenjar Tiroid 6. Dada a.Bentuk mammae b.Retraksi c.Puting susu 7. Punggung a.Bentuk posisi 8. Perut a.Bekas Operasi b.Strie c.Membesar / Asites 9. Vagina a.Varises b.Pengeluaran c.Oedema d.Perineum e.Luka parut f.Fistula :Tidak ada :Tidak ada :Tidak oedema :Tidak ada bekas luka :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada :Perut agak membesar :Lordosis :Simentris :Tidak tampak retraksi :Menonjol : Tidak terdapat pembesaran : Tidak tampak kemerahan :Tidak tampak pembesaran :Tidak tampak pembengkakan :Tidak ada pembesaran : Lengkap : Lembab : Tidak ada : Lengkap : Bersih warna merah muda : Tidak tampak : Tidak : Tidak

10. Extremitas a.Oedema b.Varises c.Turgor Palpasi 1. Leher a.Vena Jugularis b.Kelenjar getah bening c.Kelenjar tiroid 2. Dada a.Mammae b.Massa c.Konsistensi d.Pengeluaran cairan/ASI 3. Perut a.Leopold I b.Leopold II c.Loepold III d.Leopold IV Pergerakan Anak 4. Tungkai a.Oedema Auskultasi 1.Paru a.Wizing b.Ronehi 2. Jantung a.Irama b.Frekuensi :Teratur :80 x/mnt :Tidak ada :Tidak ada :Tidak Oedema ::::2 jari atas sympisis ::Simentris :Tidak ada benjolan :Lembek :Tidak ada :Tidak ada pembesaran :Tidak ada pembengkakan :Tidak ada pembesaran :Tidak oedama :Tidak ada pembesaran :Baik

3. Perut

a.Bising usus ibu b.Frekuensi c.DJJ d.Punctum maximum Perkusi 1. Dada a.Suara 2. Perut 3. Ekstremitas Refleks patella 13. Pemeriksaan khusus 1. Pemeriksaan dalam a.Vulva/ Uretra b.Vagina c.Dinding Vagina d.Porsio e.Pembukaan f.Ukuran Serviks g.Konsistensi 2. Pelvimetri Klinik a.Promontorium b.Linea Inominata c.Spina Ischiadica d.Dinding Camping e.Ujung Sacrum f.Arcus Pubis g.Adneksa h.Ukuran i.Posisi j.Kesan Panggul :Positif :Sonor :Timpani

:Ada :3x dalam 5 mnt :Belum :Belum

:Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan :Ada kemerahan. :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan :Tidak dilakukan

3. Ukuran Panggul Luar

a.Distansia spinarum b.Distansia kristarum c.Conjugata Externa d.Lingkar panggul 14. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah a.HB b.Golongan Darah 2. Urine a.Protein b.Albumin c.Reduksi 3. Pemeriksaan Penunjang a.USG b.X-ray LANGKAH II INTERPENSI DATA DASAR DIAGNOSA G II PooooAIoo Hamil 12 minggu

:24 cm :31 cm :22 cm :89 cm

:Belum :O :::::-

DASAR DS: -Ibu mengatakan hamil kedua Dan pernah keguguran umur Kehamil(2bln) -Ibu mengatakan menstruasi Terakhir tgl 25-01-2010. DO: -KU:Baik -Kes:Compos Mentis -T/D:120/90mmHg Temp:36c -RR:24x/menit -N :80x/menit -Palpis:2jari atas sympisi.

MASALAH *Rasa gatal pada Genitalia dan kemerahan.

DASAR S: -Ibu mengatakan rasa gatal pada daerah kemaluan sudah 1mgg. O: -Pada pinggir Vagina tampak Kemerahan.

KEBUTUHAN KIE tentang personal Higiene pada Alat Genitalia.

DASAR DS: Ibu mengatakan kurang Mengerti tentang perawatan Alat vital. DO:Ketika ditanya tentang Perawatan alat Vital ibu menjawab sebagian saja.

LANGKAH III MENGIDENTIFIKASIKAN DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Tidak ada LANGKAH IV MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA Tidak ada

LANGKAH V MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYULUH 1. Periksa Keadan ibu dan tanda tanda vital

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Beritahu hasil pemeriksaan yang di lakukan Beri tahu ibu tentang personal hygin alat genetalia Anjurkan ibu makan dengan gizi seimbang Anjurkanibu makan Proxy kecil tapi sering Anjurkan ibu untk memeriksakan kehamilantiap bulan atau jika ada keluahan Kolaborasi pada Dokter spesialis obsteri dan ginekologi untuk pemberian terapi obat anti fungi.

LANGKAH VI PELAKANAAN LANGSUNG ASUHAN /IMPLEMENTASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Memeriksa keadaan ibu t/d,nadi, respirasi,suhu, Membri tahu hasil pemeriksaan fisik yang dilakukansaat ini ibu dalam keadaan baik. Memeberitahu tentang perawatan dan menjaga kebersihan alat genetalia secara rutin. Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi,dengan men seimbang seperti.nasi ,sayur,lauk pauk, buah dan segelas susu. Menganjurkan ibu makan dengan Porsi kecil tapi sering Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat anti fungi

LANGKAH VII EVALUASI Tanggal/jam : 19/4/2010 pukul: 09,15 Ibu mengerti dan paham tentang penjelasan yang di berikan Keadaan umum ibu baik, kesadaran: compos mentis.T/D:120/80.mmHg RR:24x/mnt. N:80x/mnt. Suhu:36 derajat Tanggal/jam: 19/4/2010 pukul: 10.00 Ibu mendapat terapi dari dokter yaitu obat metronidazol 2x500mg tablet.mekonazol salep 3xsehari dioleskan.

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN Tanggal: 19/4/2010

Pukul : S -

09.00
Nama : Susila : 64722401S08169 RS.AWS Pembimbing : Hj. Handiyah S.ST

Ibu mengatakan hamil yang 2 bulan

NIM

kedua dan pernah keguguran 1x umur kehamilam O A P Ibu mengatakan haid terahir Ibu mengatakan rasa gatal

Tempat Praktek : Poli Kebidanan

tanggal 25/1/2010 pada alat genitalia Ibu mengatakan kadang nyeri daerah luka operasi Ku: baik.Kesadaran: Comps mentis T/D: 120/80mmHg. RR:24x/mnt.N: 80x/mnt. Suhu:36drajat Inspeksi vagina tampak kemerahan pada daerah sekitarnya. Palpasi: 2jari atas sympisis G II P,000A300 hamil 12minggu Memeriksa keadaan ibu: baik T/120/80mmHg.RR24x/mnt.N:80x/mnt Suhu 36drajat Memberi tahu ibu hamil pemeriksaanfisik yang dilakukan saat ini bahwa dalam keadaan baik Memberi tahu ibu tentang perawatan dan menjaga kebersihan alat genetalia secara rutin Menganjurkan ibu makan dengan porsikecil tapi sering. Menganjurkan untuk makan dengan men gizi seimbang Berkalaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi anti fungi

AKADEMI KEBIDANAN BUNGA HUSADA SAMARINDA

Nama NIM

: Lina Ramadhaniyah : 64722401S08134 RS.AWS

Tempat Praktek : Poli Kebidanan Pembimbing : Hj. Handiyah S.ST

MENAJEMEN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN MENORHAGIA EC SUSPEK HIPERPLASIA ENDOMETRIUM LANGKAH I PENGKAJIAN 1.Identitas Nama Ibu :Ny.KP Umur Agama Suku :47 tahun :Islam :Jawa

Pendidikan :SMA Pekerjaan :IRT Alamat 2.Anamnesa Tanggal: 2 Januari 2010 1. 2. Alasan kunjungan saat ini: Nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu Keluhan : Sudah 1 minggu nyeri pada perut bagian bawah, rasa nyeri hilang timbul,sudah 2 minggu haid,perdarahn haid bertambah banyak (6-8 pembalut/hari),diantara waktu haid sering terdapat perdarahan berupa flek-flek,ibu mengatakan ada rasa nyeri tulang dan sakit kepala. 3.A. Riwayat Menstruasi: :Jl. Jakarta 2. Loa bakung

HPHT tanggal Lamanya Banyaknya Siklus Menarche Teratur/Tidak Konsistensi b. Flour albus Banyaknya Lamanya Bau/Gatal Test Kehamilan Tanggal Hasil d.Riwayat Kesehatan - Penyakit jantung - Hipertensi - Hepar - DM - Anemia - PSM/HIV/AIDS - Campak - Malaria - Tuberculosis - Operasi - Alergi Obat Makanan

: lupa :7 hari :2 x ganti pembalut dalam sehari :28 Hari :13 tahun :Teratur :Cair :ada :Sedikit :1-2 Hari :agak gatal/bau biasa : tidak ada : tidak pernah :: tidak pernah : ada : tidak pernah : ada :tidak pernah :tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah :Tidak pernah : pernah operasi tubektomi : : penicillin : tidak pernah

c.Tanda-tanda Kehamilan(TM I)

e.Riwayat Kehamilan:

G P A Kehamilan I Kehamilan II Kehamilan III Immunisasi Catin Immunisasi TT I Immunisasi TT II 4.Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah dialami 6.Riwayat Persalinan yang lalu No 1 2 3 Tgl lahir 1979 1984 1985 Tempat Masa lahir gestasi

: P3003 A000 : Normal : Normal : Normal : lupa : lupa : lupa : riwayat DM, Hipertensi, alergi penicillin

5.Keluhan selama Kehamilan : tidak ada Jenis Persalinan Penolong Jenis BB Keadaan

7. Riwayat Menyusui Anak I Anak II Anak III anaknya 8.Riwayat KB a. b. c. d. e. f. g. a. Penah ikut KB Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan Lama pemakaian Keluhan selama pemakaian Tempat pelayanan KB Alasan ganti metode Ikut KB atas motifasi Merokok sebelum : : : : : : : tubektomi 26 tahun Tidak pernah Rumah sakit Tidak pernah sendiri Tidak Pernah : pernah : iya Lamanya : 2 tahun anaknya : iya Lamanya : 3 bulan : iya Lamanya : 2 tahun Alasan: ibu hamil lagi Alasan: ibu ingin menyusui Alasan: ibu ingin menyusui

9. Kebiasaan sehar-hari

b. c. d. e.

Obat-obatan Diet makan

: :

tidak pernah 3 x sehari,nasi sayur, lauk pauk,nafsu makan biasa

Perubahan makanan yang dialami : Tidak ada Defekasi miksi: > BAB - konsistensi - warna - keluhan - frekwensi >BAK - warna - keluhan - frekwensi : Jernih kekuningan : Tidak ada : 5-6 x zaher : Ibu merasakan senang dengan kehamilan : Ibu dan suami menerima jenis kelamin laki-laki atau perempuan : Lembek : Kuning : Tidak ada : 1x sehari

10. Riwayat psikososial. a. Tentang kehamilan b. Tentang jenis kehamilan

c. Tentang keluarga terhadap kehamilan: keluarga menerima dengan baik. d. Perkawinan : - status - jumlah - lama : Pernah :1x : 34 tahun

e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan: Kalau jalan selalu membawa gunting dan tusuk landak. f. Pantangan selama kehamilan 11. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada.

: tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, alergi ataupun keganasan.

12. Pemeriksaan : a. Keadaan umum Berat badan : tamak sakit sedang : 94 kg

Tinggi badan Kesadaran Ekspresi wajah Keadaan emosional b. Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu badan Denyt nadi Penafasan c. Pemeriksaan Fisik Inspeksi 1. Kepala a.Kulit kepala b.Kontriksi rambut c. Distribusi rambut 2. Mata a. Kelopak mata b. Konjungtiva c. Sklera 3. Muka

: 159 cm : Compos mentis : lesu : Stabil : 130/90 mmHg : 36,7 C : 88 x/mnt,isi cukup, reguler : 20 x/mnt, kedalaman cukup

: Tidak kotor : Tidak mudah rontok : Lurus : Tidak tampak oedema : tidak pucat : Tidak ikterik : Tidak tampak : Tidak : Tidak : Lengkap : Lembab : Tidak ada : Lengkap : Bersih warna merah muda

a. Kloasma gravidarum b. Oedema c. Pucat/tidak 4. Mulut dan gigi a. Gigi geligi b. Mukosa mulut c. Caries dentis d. Garaham e. Lidah

5. Leher a. Tonsil b. Faring : Tidak terdapat pembesaran : Tidak tampak kemerahan

c.Vena jugularis d.Kelenjar getah bening e.Kelenjar Tiroid 6. Dada a.Bentuk mammae b.Retraksi c.Puting susu 7. Punggung a.Bentuk posisi 8. Perut a.Bekas Operasi b.Strie c.Membesar / Asites 9. Vagina a.Varises b.Pengeluaran c.Oedema d.Perineum e.Luka parut f.Fistula 10. Extremitas a.Oedema b.Varises c.Turgor Palpasi 1. Leher a.Vena Jugularis b.Kelenjar getah bening

:Tidak tampak pembesaran :Tidak tampak pembengkakan :Tidak ada pembesaran :Simetris :Tidak tampak retraksi :Menonjol :Lordosis :ada :Tidak ada :Perut besar :Tidak ada :tampak darah mengalir :Tidak oedema :Tidak tampak bekas luka :Tidak ada :Tidak ada

:Tidak oedama :Tidak ada pembesaran :Baik,capillary refill <3

:Tidak ada pembesaran :Tidak ada pembengkakan

c.Kelenjar tiroid 2. Dada a.Mammae

:Tidak ada pembesaran :Simetris

b.Massa c.Konsistensi d.Pengeluaran cairan/ASI 3. Perut 4. Tungkai a.Oedema Auskultasi 1.Paru a.Wizing b.Ronehi 2. Jantung a.Irama b.Frekuensi 3. Perut a.Bising usus ibu Perkusi 2. Dada - Suara 3. Perut 4. Ekstremitas Refleks patella 13. Pemeriksaan khusus 1. Pemeriksaan dalam a.Vulva/ Uretra b.Vagina c.Dinding Vagina d.Porsio e.Pembukaan f.Ukuran Serviks g.Konsistensi :Positif :Sonor :Timpani

:Tidak ada benjolan :Lembek :Tidak ada : teraba lemas :Tidak oedema : vesikuler :Tidak ada :Tidak ada :Teratur,BJ I-II normal,tidak ada murmur,tidak ada galop :88 x/mnt :Ada

:Tidak ada kelainan ( tenang ) :Tidak ada kelainan :tidak ada kelainan :licin :Tidak ada (tertutup) :sondase 6 cm :agak tabal

h.Vaginal taouche

: CUT membesar seperti telur bebek,mobile,tidak ada nyeri goyang portio, tidak ada massa/nyeri pada adnexa,

14. Pemeriksaan Laboratorium 1. a. Darah, tanggal 10 -11-2009 : - Hb - Ht : 9,4 g/dl : 30,5 % - SGOT - SGPT - Albumin - Na - Kalium - Cl - Ur/Cr b. Urinalisis : - Warna - Kejernihan - Sedimen - Epitel - Leukosit - Eritrosit - Protein - Keton - Urobilinogen - Berat jenis - Hemoglobin - Hematokrit - Leukosit b.Golongan Darah 2. Urine a.Protein b.Albumin c.Reduksi :::: kuning : keruh ::+ : 3-5 : banyak ::: 3,2 :1,015 :9,2 g/dl : 30,6 % : 10.800 /ul :O - pH - Silinder - Kristal - Bakteri - Glukosa - Billirubin - Nitrit :6 ::::3+ ::: 28 : 37 : 4,2 : 140 : 4,03 : 101 : 20/0,9

- Leukosit : 10.200 /ul - Trombosit : 533.000/ul - GDS : 261 mg/dl - GD 2 jam PP : 471 mg/dl

- Darah / Hb : +++

2. Darah, tanggal : 2 -12-2009 - Trombosit : 618.000 /ul - MCV - MCH -MCHC : 73,9 fl : 22,2 pg : 30,1

3. Pemeriksaan Penunjang tanggal 2-12 -2009 :

a.USG

: - Tampak uterus antefleksi dengan ukuran dalam batas normal - Tampak massa padat berbatas tegas di kavum uteri dengan Usuran diameter 15 mm(sesuai dengan usuran mioma uteri submukosum). - Endometrium 14 mm, suspek hiperplasia endometrium - Kedua ovarium bentuk dan ukuran dalam batas normal

b.X-ray LANGKAH II

: tidak dilakukan

INTERPRETASI DATA DASAR

DIAGNOSA Ny.KP usia 47 thn dengan suspek hiperplasia,mioma uteri submukosum,HT grade I ,DM tipe II DASAR DS: - Ibu mengatakan sudah 1 minggu nyeri pada perut bagian bawah, rasa nyeri hilang timbul - Ibu mengatakan sudah 2 minggu haid,perdarahan haid bertambah banyak (6-8 pembalut/hari),diantara waktu haid sering terdapat perdarahan berupa flek-flek. - Ibu mengatakan ada keputihan, Bau biasa, agak gatal - Ibu mengatakan ada rasa nyeri Tulang dan sakit kepala DO: - KU: tampak sakit sedang - Kes:Compos Mentis - T/D:130/90mmHg - RR:20x/menit - N :88x/menit Pemeriksaan dalam a.Vulva/ Uretra b.Vagina d.Porsio e.Pembukaan :Tidak ada kelainan ( tenang ) :Tidak ada kelainan :licin :Tidak ada (tertutup) c.Dinding Vagina :tidak ada kelainan Temp:36,7c

f.Ukuran Serviks :sondase 6 cm

g.Konsistensi

:agak tabal

h.Vaginal taouche: CUT membesar seperti telur bebek,mobile,tidak ada nyeri goyang portio, tidak ada massa/nyeri pada adnexa

Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah , tanggal 2 -11-2009 : - Hb - Ht : 9,4 g/dl : 30,5 %

- Leukosit : 10.200 /ul - Trombosit : 533.000/ul - GDS : 261 mg/dl - GD 2 jam PP : 471 mg/dl 2. Darah, tanggal : 2 -12-2009 - Haemoglobin - Trombosit : 618.000 /ul - Hematokrit - MCV : 73,9 fl - Leukosit - MCH - Trombosit - MCV - MCH - MCHC USG : - Tampak uterus antefleksi dengan ukuran dalam batas normal - Tampak massa padat berbatas tegas di kavum uteri dengan submukosum). - Endometrium 14 mm, suspek hiperplasia endometrium. - Kedua ovarium bentuk dan ukuran dalam ukuran diameter 15 mm (sesuai dengan usuran mioma uteri : 10.800 /ul : 22,2 pg : 618.000/ul : 73,9 fl : 22,2 pg : 30,1 : 30,6 % :9,2 g/dl

Pemeriksaan Penunjang tanggal 2-12 -2009;

batas normal.

MASALAH - Menorhagia et cause suspek hiperplasia - Mioma uteri submukosum - Hipertensi grade I - DM tipe II - Obesitas

DASAR DS: - Ibu mengatakan sudah 1 minggu nyeri pada perut bagian bawah, rasa nyeri hilang timbul - Ibu mengatakan sudah 2 minggu haid,perdarahan haid bertambah banyak (6-8 pembalut/hari),diantara waktu haid sering terdapat perdarahan berupa flek-flek. - Ibu mengatakan ada keputihan, Bau biasa, agak gatal - Ibu mengatakan ada rasa nyeri Tulang dan sakit kepala DO: - KU: tampak sakit sedang - Kes:Compos Mentis - T/D:130/90mmHg Temp:36,7c - RR:20x/menit - N :88x/menit

Pemeriksaan dalam a.Vulva/ Uretra b.Vagina :Tidak ada kelainan ( tenang ) :Tidak ada kelainan c.Dinding Vagina :tidak ada kelainan d.Porsio e.Pembukaan :licin :Tidak ada (tertutup) f.Ukuran Serviks :sondase 6 cm g.Konsistensi h.Vaginal taouche: CUT membesar seperti telur bebek,mobile,tidak ada nyeri goyang portio, tidak ada massa/nyeri pada adnexa Pemeriksaan Laboratorium: 1. Darah , tanggal 2 -11-2009 : - Hb - Ht : 9,4 g/dl : 30,5 % :agak tabal

- Leukosit : 10.200 /ul - Trombosit : 533.000/ul - GDS : 261 mg/dl - GD 2 jam PP : 471 mg/dl 2. Darah, tanggal 2 -12-2009: - Haemoglobin :9,2 g/dl - Trombosit : 618.000 /ul - Hematokrit - MCV : 73,9 fl - Leukosit - MCH - Trombosit - MCV - MCH - MCHC Pemeriksaan Penunjang tanggal 2-12 -2009; USG : - Tampak uterus antefleksi dengan ukuran dalam batas normal : 10.800 /ul : 22,2 pg : 618.000/ul : 73,9 fl : 22,2 pg : 30,1 : 30,6 %

- Tampak massa padat berbatas tegas di kavum uteri dengan uteri submukosum). - Endometrium 14 mm, suspek hiperplasia endometrium. - Kedua ovarium bentuk dan ukuran dalam batas normal. ukuran diameter 15 mm (sesuai dengan usuran mioma

KEBUTUHAN KIE tentang personal Higiene pada Alat Genitalia. KIE tentang diet hipertensi dan DM Kolaborasi dengan dokter SpOG Istirahat yang cukup

DASAR

LANGKAH III

MENGIDENTIFIKASIKAN DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Syok Hipovolemik LANGKAH IV MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter SpOG LANGKAH V MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYULUH 1. 2. 3. 4. 5. Beritahu hasil pemeriksaan yang di lakukan Beri tahu ibu tentang personal hygiene alat genetalia Anjurkan ibu makan dengan diet hipertensi dan DM Anjurkan Ibu untuk istirahat yang cukup Kolaborasi dengan Dokter spesialis obsteri dan ginekologi untuk pemberian terapi

LANGKAH VI PELAKANAAN LANGSUNG ASUHAN /IMPLEMENTASI 1. 2. 3. 4. Memberitahu hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan saat ini Memberitahu tentang perawatan dan menjaga kebersihan alat genetalia secara rutin. Menganjurkan ibu makan diet hipertensi yaitu rendah garam dan diet DM rendah gula Berkolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi

LANGKAH VII EVALUASI Tanggal : 3- Januari -2009 Ibu mengerti dan paham tentang penjelasan yang di berikan Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis.T/D:130/80.mmHg RR:20x/mnt. N:808/mnt. Suhu:36,7 C

Ibu mendapat intruksi dari dokter Sp OG yaitu : Rawat inap Rencana Diagnostik : - Dilatase Curatage bertingkat : Persiapan : Pap Smear Knsul anastesi Knsul kardiologi Rencana terapi : tunggu hasil PA dari D/C bertingkat Hipertensi stadium I Tekanan darah Belem terkontrol Sinus Takikardi cor compensated Saran : - Tidak ada contra indikasi untuk tindakan di atas - perioperative cardiac risk minor

Hasil Knsul Kardiologi :

Hasil Knsul Anastesi : Kesan penderita dengan Hipertensi tekanan darah belum terkontrol Trombositosis Obesitas - Cek GDS pagi, BT/CT,SGOT/PT, Ur/Cr, SIO tindakan anastesi, puasa 6 jam sebelumnya. - Perioperative assesment : Trombositosis

Saran : - Cnsul Internis Penyakit Dalam

Hasil pemeriksaan penunjang : Pap Smear : o Abnormal sel epitel, tergolong glandular atipik o Endoserviks, endometrium, glanduler Thorak PA : Cor dan Pulmo dalam batas normal Elongasi dan dilatasi aorta.

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN Tanggal: 2 Januari 2009 Pukul : 09.00

S : - Ibu mengatakan sudah 1 minggu nyeri pada perut bagian bawah, rasa nyeri hilang timbul - Ibu mengatakan sudah 2 minggu haid,perdarahan haid bertambah banyak (6-8 pembalut/hari),diantara waktu haid sering terdapat perdarahan berupa flek-flek. - Ibu mengatakan ada keputihan, bau biasa, agak gatal - Ibu mengatakan ada rasa nyeri tulang dan sakit kepala O : - KU: tampak sakit sedang - Kes:Compos Mentis - T/D:130/90mmHg - RR:20x/menit - N :88x/menit - Pemeriksaan dalam a.Vulva/ Uretra b.Vagina :Tidak ada kelainan ( tenang ) :Tidak ada kelainan Temp:36,7c

c.Dinding Vagina :tidak ada kelainan d.Porsio e.Pembukaan g.Konsistensi :licin :Tidak ada (tertutup) :agak tabal nyeri goyang portio,tidak ada massa/nyeri pada adnexa, cavum Douglas tidak menonjol Pemeriksaan Laboratorium: 1. Darah , tanggal 2 -11-2009 : - Hb - Ht : 9,4 g/dl : 30,5 %

f.Ukuran Serviks :sondase 6 cm h.Vaginal taouche :CUT membesar seperti telur bebek,mobile,tidak ada

- Leukosit : 10.200 /ul - Trombosit : 533.000/ul

- GDS

: 261 mg/dl

- GD 2 jam PP : 471 mg/dl 2. Darah, tanggal 2 -12-2009: - Haemoglobin :9,2 g/dl - Hematokrit - Leukosit - Trombosit - MCV - MCH - MCHC : 30,6 % : 10.800 /ul : 618.000/ul : 73,9 fl : 22,2 pg : 30,1 - Trombosit : 618.000 /ul - MCV - MCH : 73,9 fl : 22,2 pg

Pemeriksaan Penunjang tanggal 2-12 -2009; USG : - Tampak uterus antefleksi dengan ukuran dalam batas normal - Tampak massa padat berbatas tegas di kavum uteri dengan 15 mm (sesuai dengan usuran mioma uteri submukosum). - Endometrium 14 mm, suspek hiperplasia endometrium. - Kedua ovarium bentuk dan ukuran dalam batas normal. ukuran diameter

A : Ny.KP usia 47 thn dengan suspek hiperplasia,mioma uteri submukosum,HT grade I, DM tipe II . Masalah : - Menorhagia et cause suspek hiperplasia - Mioma uteri submukosum - Hipertensi grade I - DM tipe II - Obesitas Kebutuhan : - KIE tentang personal Higiene pada Alat Genitalia. - KIE tentang diet hipertensi dan DM - Kolaborasi dengan dokter SpOG

- Istirahat yang cukup P: 1. 2. 3. 4. 5. Beritahu hasil pemeriksaan yang di lakukan Beri tahu ibu tentang personal hygiene alat genetalia Anjurkan ibu makan dengan diet hipertensi dan DM Anjurkan Ibu untuk istirahat yang cukup Kolaborasi dengan Dokter spesialis obsteri dan ginekologi untuk pemberian terapi