EXPCLINICPSIQ

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO
MARZO, 2007
NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO. . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4 5 6 7 7 8 10 12
CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUE 20 22 27 28 30 32
NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico 20 27 28
NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

NOTAS DE INGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE INDICACIONES MDICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN CLNICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLNICA PSQUITRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 38 39 20 27 28 40 22
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRFICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTUDIO SOCIOECONMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZACIN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 32 42 44 45 47 49 50
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALTA VOLUNTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTUALIZACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 54 56 57 59 61 Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico
PRESENTACIN
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin, estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del modelo de salud en el Estado de Mxico. El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios de operacin tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario. El Expediente Clnico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo. El Instituto de Salud establece el Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Psiquitrico, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Mdico-Psiquitricas, con la finalidad de garantizar un funcionamiento adecuado en la prestacin de este tipo de servicios, sustentado en dos ejes principales: La Atencin Mdica Especializada de Calidad y, La Preservacin de los Derechos Humanos y Dignidad de los Usuarios. La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico
I. INTRODUCCIN
El Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Psiquitrico, basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico. La base o fundamento legal del Expediente Clnico Psiquitrico se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las normas bsicas para el uso y operacin del expediente (captulo cinco) El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que integran el Expediente Clnico Psiquitrico. El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el Expediente Clnico Psiquitrico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario. Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentacin y aplicacin institucional.
Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico 5
II. APROBACIN
Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin Ordinaria Nmero 150, aprob el presente Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico basado en la NOM 168 SSA1-1998 del Expediente Clnico, el cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Mdicas que integran el Instituto de Salud del Estado de Mxico.
FECHA DE ACUERDO
NMERO DE ACUERDO
26 de marzo de 2007
ISE/ 150/ 008
__________________________________________________ M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUN DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM
III.
OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico Psiquitrico en unidades que prestan servicios de atencin hospitalaria mdico-psiquitrica del Instituto de Salud del Estado de Mxico.
IV.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin mdica de calidad; Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento mdico del paciente; Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos y/o de psiquiatra sobre la salud de la poblacin en general; Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin del paciente; y Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.
V.
Ley General de Salud. D.O. 07-02-04 Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. D.O. 01-07-92
BASE LEGAL
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. D.O. 14-01-99 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. D.O. 14-05-86 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994 para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica. D.O. 06-07-95 Norma Tcnica 144 para la Prestacin de Servicios de Atencin Mdica en Hospitales Psiquitricos. D.O. 06-07-87 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. D.O. 30-09-99 Norma Tcnica para la Elaboracin, Integracin y Uso del Expediente Clnico. D.O. 01-09-88 Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atencin Integral a Personas con Discapacidad. D.O. 14-09-99 Norma Tcnica 196 para la Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Psiquitrica en Hospitales Generales y de Especialidad. D.O. 21-08-87 Norma Oficial Mexicana 197 que Establece los Requisitos Mnimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales Generales y Consultorios de Atencin Mdica Especializada. D.O. 17-04-00 Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico D.O. 30-07-03
Compendio de Documentos Elaborados por la Comisin para el Bienestar del Enfermo Mental. Secretara de Salud. Mxico. 1993. Derechos Humanos de los Pacientes Psiquitricos. Comisin Nacional de los derechos Humanos. Mxico 1995. Principios para la Proteccin de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin a la Salud. Consejo Econmico y Social; Naciones Unidas. Ginebra, 1991. Compendio Normativo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud. Subsecretara de Servicios de Salud. Mxico. 1994. Carta de Derechos Humanos para Personas que Padecen una Enfermedad Mental y que estn Hospitalizadas. Fundacin Mexicana para la Rehabilitacin del Enfermo Mental. IAP. Agosto de 1991. Trastornos Mentales y del Comportamiento, Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, 1992.
VI.
NORMAS BSICAS
Los prestadores de servicio otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente; Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. Las notas mdicas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado; En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje mdico; El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico; Los formatos del Expediente Clnico Psiquitrico, debern ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar nmeros arbigos;
El Expediente Clnico Psiquitrico deber elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez; El Expediente Clnico Psiquitrico debe ser llenado por el Mdico; El Expediente Clnico Psiquitrico deber actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese despus de un mes; El Expediente Clnico Psiquitrico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deber de conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del acto mdico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clnico Psiquitrico debern colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propsito de estandarizar los archivos clnicos de las unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y aplicacin de la normatividad; El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma tica y profesional;
El Consentimiento Informado deber estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y el responsable del servicio registrar el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal;
10
El Expediente Clnico Psiquitrico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa, urgencias y hospitalizacin. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podr contar adems con: sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atencin integral del paciente; En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.
Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern identificadas en el formato de Notas de Evolucin. Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal, se deber utilizar el formato Certificado de Muerte Fetal que emite la Secretara de Salud Federal. Con fundamento en lo dispuesto por los artculos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico, artculos 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as como a los Criterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de Mxico; la informacin contenida en los Expediente Clnicos es clasificada como confidencial.
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VII.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICIT UDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
EXPEDIENTE CLNICO
PSIQUITRICO
SOLICIT UD-DE LABORATORIO SOLICIT UD DE ESTUDIO DE GABINETE
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
12

CONSULTA DE URGENCIAS
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
13
SOLICIT UDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
EXPEDIENTE CLNICO
PSIQUITRICO
NOTAS DE EVOLUCIN

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASL ADO SOLICITUDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A NOTAS DE EVOLUCION
RESUMEN CLNICO HISTORIA CLNICA PSIQUITRIC A
HOJA DE INDICACIONES MDIC AS HOJA FRONTAL PSIQUITRIC A
HOJA DE INGRESO
SOLICITUD DE LABOR ATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFA LOGRFICO
PSIQUITRICO
EXPEDIENTE CLNICO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFERMERA ESTUDIO

SOCIOECONMICO
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
NOTIFIC ACIN CASO MDICOLEGAL AUTORIZACIN DE SALID A

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMA DO
HOJA DE EGRESO
14
ALTA VOLUNTARIA
VIII. INSTRUCTIVOS PSIQUITRICO
DE
LLENADO
DE
FORMATOS
DEL
EXPEDIENTE
CLNICO
15
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO (CARATULA)

_______________
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE.
No. EXPEDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNID AD MDIC A.
UNIDAD MDICA:
FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:
_________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S))
ANOTAR EL DA, MES Y AO DE L A APERTURA DEL EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE CLINICO PSIQUITRICO

ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, POBL ACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESID A ACTU ALMENTE EL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
DOMICILIO:
TELFONO:
MARCAR CON UN A X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE.
ANOTAR EL N MERO TELEFONICO DEL PACIENTE, INCLUYENDO LA CLAVE LAD A.
217B20000-065-07
16
MASCULINO GNERO FEMENINO
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO PSIQUITRICO (INTERIOR IZQUIERDO)

NOTAS MDICAS:
1. NOTAS DE INGRESO:
SIGNOS VITALES. RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. TRATAMIENTO. PRONSTICO.
NOM - 168
FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO. SIGNOS VITALES. MOTIVO DEL INGRESO (CONSULTA.) RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL. DIAGNSTICO Y/O PROBLEMAS CLNICOS. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE CUENTE AL MOMENTO.
2. NOTA INICIAL EN UNIDAD
3. NOTA INICIAL URGENCIAS:

FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL SERVICIO. SIGNOS VITALES. MOTIVO DEL INGRESO (CONSULTA.) RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL. DIAGNSTICO O PROBLEMAS CLNICOS. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE CUENTE AL MOMENTO.
4. NOTA DE EVOLUCIN:
EVOLUCIN Y ACTUALIZACIN DEL CUADRO CLNICO. SIGNOS VITALES. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. DIAGNSTICO, TRATAMIENTO E INDICACIONES MDICAS, EN EL CASO DE MEDICAMENTOS SEALAR DOSIS, DA Y PERIODICIDAD. EN CASO DE CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS, DEBER INTEGRARSE CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS RESPECTIVAS.
6. NOTA DE INTERCONSULTA: 5. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO:

ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA. ESTABLECIMIENTO RECEPTOR. RESUMEN CLNICO QUE INCLUIR COMO MNIMO: MOTIVO DE ENVIO, HABITUS EXTERIOR. SIGNOS VITALES. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS. TERAPUTICA EMPLEADA (FECHA, HORA, CANTIDAD Y VA) IMPRESIN DIAGNSTICA, RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (DE SER POSIBLE LLEVARLOS) PRONSTICO. OBSERVACIONES. CRITERIO DIAGNSTICO. PLAN DE ESTUDIOS. SUGERENCIAS DIAGNSTICAS Y TRATAMIENTO, ADEMS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA LA ATENCIN. SIGNOS VITALES. MOTIVO DE CONSULTA. RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIN Y ESTADO MENTAL. DIAGNSTICOS O PROBLEMAS CLNICOS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. TRATAMIENTO Y PRONSTICO.
7. NOTA DE EGRESO:
FECHA DE INGRESO Y EGRESO. MOTIVO DE EGRESO. DIAGNSTICOS FINALES. RESUMEN DE LA EVALUACIN Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA. PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO. RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA. ATENCIN DE FACTORES DE RIESGO. PRONSTICO. EN CASO DE DEFUNCIN, LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN Y SE SOLICIT Y OBTUBO ESTUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA.
NOTA: TODA NOTA MDICA DEBER SER
ELABORADA POR EL MDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIN ANOTANDO SU NOMBR E COMPLETO Y F IRMA.
17
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (REVERSO.- contiene el sello de clasificacin de la

informacin que integra el expediente).- Llnese con letra de molde legible.
FECHA DE CLASIFICACIN:
ISEM/ 00023
FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
RESERVADO: PERIODO DE RESERVA: FUNDAMENTO LEGAL:
APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL: ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./ CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLNICO RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA: FUNDAMENTO LEGAL: FECHA DE DESCLASIFICACIN: RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO
REGISTRAR L A RUBRICA DEL TITUL AR DE LA UNIDAD AD MINISTRATIVA.
NOTA: En el caso de que el sello no contenga los datos que aparecen en color azul, deber requisitarse como lo indica el captulo IV, criterio trigsimo octavo, de los Criterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de Mxico. (Gaceta del Gobierno del 31 de enero del 2005) 18
CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIN HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A
ANOTAR EL N MERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU IDENTIFIC ACIN
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS
MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NMERO DE AOS Y MESES CU MPLIDOS DEL PACIENTE
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABOR A L A NOTA MDIC A.
DESCRIBA LA EVOLUCIN DEL ESTADO CLNICO QUE GUARD A EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO, CAD A VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITAL ARIO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA DE EVOLUCIN, ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE LA ELABOR.
217B20000-016-06
20
NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MDIC A.
DESCRIBA LA EVOLUCIN DEL ESTADO MDICO QUE GU ARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO C AD A VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN EL HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA, EL MDICO DEBER AVAL AR LA INFOR MACIN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
217B20000-016-06
21
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA(ANVERSO, PAG. 1)

ANOTAR L A HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA, MES Y AO) ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, POBL ACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN C ASOS DE DOMICILIO CONOCIDO, ANOTE UN A REFERNCIA. MENCIONE L A R AZA A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, SEGN EL TIPO DE INTERROGATORIO.
MARQUE L A CLAVE ASIGN AD A POR TRABAJO SOCIAL COMO RESULTADO DE SI ESTUDIO SOCIOECONMICO.
Historia Clnica Psiquitrica

UNIDAD MDICA: NMERO EXPEDIENTE:
FECHA DE ELABORACIN:
HORA DE ELABORACIN:
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO EDAD:
CLAVE D E T. S.
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE

F EMENINO
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
GENERO: MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
MENCIONE EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE(CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, ETC.)
DOMICILIO (CALLE, NMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FED ERATIVA)
TELFONO:
RAZA:
RELIGIN:
OCUPACIN DEL PACIENTE:
ANOTE EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
OCUPACIN ANTERIOR:
ANOTE DA, MES Y AO EN QUE NACI EL PACIENTE.

ACOMPAANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:
QUIN LO C ANALIZ A:
II. MOTIVO DE L A CONSULT A: Queja o Quejas actuales que moti van la demanda de atencin. Informacin dir ecta e indir ecta. Interrogatorio: libre y dirigido.
ANOTE EL NMERO TELEFNICO DONDE SEA POSIBLE LOCALIZAR AL PACIENTE O RESPONSABLE LEGAL.
DESCRIBA LA ACTIVID AD QUE REALIZABA ANTES DE LOS TRES MESES. ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTR A ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE MENCION AR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN, MDICO, SERVICIO O PERSON A QUE LO EN VA AL HOSPITAL.
III. PADECIMIENTO ACTUAL. Descripcin historia y sistemtic a de la enferm edad actual. Interacciones entre el indi viduo y su circunstancia: significado de comportamiento antes, durante el inicio y evol ucin del padeci miento. Tratamientos y resultados . Informacin: directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido. Alteraciones del estado de s alud provoc adas por fenmenos morfolgicos, bioqumicos , funcionales, familiares, sociales, que manifi estan por signos y nmer os.
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO, TUTOR, ETC.
IV.
HISTORIA F AMILIAR. F amiliograma. Circuns tancia familiar. Soci al, econmica y cultural. Des arrollo y tipo de estructura familiar. Eventos significati vos . Antecedentes significativos . Comentario s: anlisis y sntesis de los datos significativos.
217B20000-067-07
22
ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CAD A APARTADO
MENCIONE EL NOMBRE DE L A RELIGIN QUE PROFESA EL PACIENTE.
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA(REVERSO, PAG. 2)
V. HISTORIA PERSON AL. Embarazo, parto, post-parto. Desarrollo psicobiolgico. H echos significati vos en las diferentes etapas del ciclo vital. Desarrollo de la personalidad, Rasgos de personalidad. Necesidades y moti vaciones. Frustracin y aprendizaj e. Frustr acin y conflicto. Confianz a bsica. Indi viduacin. Ac ontecimientos vital es personales, familiares, sociales y c ultural es. Comentar io: anlisis y sntesis de los datos significati vos.
VI. HISTORIA ESCOL AR. Tendencias familiares e indi viduales haci a el estudi o. Descripcin del proceso del conoci miento. El medio esc olar en que des arrolla. Valores . Ideas. Objeti vos . As piraciones. Metas. Sus experiencias significativas. Comentarios: anlisis y sntesis de los datos significativos.
VII. HISTORIA PSICOSEXU AL. Actitudes familiares e i ndi viduales. Medi o ambiente s ocioc ultural. Descripcin del proc eso de c onoci miento y desarrollo de la sexualidad. Actitud ante los padres, l a familia, l a sociedad. Actitudes ante la pareja, ante los hijos. La edad y la s exualidad. Comentar ios: anlisis y sntesis de l os datos significati vos.
ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CAD A APARTADO.
VIII. HISTORIA OCUPACION AL. Actitudes familiares y pers onal es. Medio ambi ente socio-ec onmico-cultural. Descripcin del proces o ocupacional. Valores. Ideal es. Objetivos. Aspiraciones. Metas: s us experiencias significati vas. Comentar io: anlisis y sntesis de los datos significati vos.
IX.
TIEMPO LIBRE. Actitud familiar y personal. Medio ambiente socio-ec onmic o-cultural. Valores. Ideal es. Objetivos. Aspiraci ones . Metas: sus experiencias significativas. Comentario: anlisis y s ntesis de los datos significati vos.
23
X. INTERROGATORIOS POR APAR ATOS Y SISTEM AS. General. C abez a. Ojos. Odos. Nariz. Senos. Garganta. Voz. Boc a. Cardi ovascul ar. Res piratorio. Digesti vo. Urinario. Msc ulo-esquel tico. N eurol gico. Piel. H bitos. Endocrino. Com entario: anlisis y sntesis de l os datos significati vos.
XI. EXPL ORACIN FSIC A Y NEUROLGICA. Peso: ______________________________ Est.:______________________________ Temp.: ____________________________ Res p.: _____________________________ T.A.: _______________________________ Orientaci n.: __________________________________________ Actitud: ____________________________________________ Inspeccin general. Cabeza. Cuello. Trax. Regin Precordial. Abdomen. Extremidades .
ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CAD A APARTADO.

EXPLOR ACIN NEUROLGICA. Smbolo: Normal. Au sente. Pr esente. Exager ado. No examin ado. Alguna anormalidad. Crneo. Columna vertebr al. Nervios craneanos . Sistema motor. Sistema sensiti vo. Reflejos. Sistema ner vios o vegetati vo. Comentario s: Todos los hallazgos anormal es ser n descritos c on amplitud, anotar los estudios realizados.
XII. EXMEN MENTAL. Impresin general. Ac tivi dad. Percepci n. Pensamiento. Memoria. Inteligencia. Atencin. Conci encia. Voluntad. Conduc ta.
24
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA(REVERSO, PAG. 4)
XIII.
DIAGNST ICOS NOSOLGICOS (CIE ICD 10) CODIFIC ACIN COMPLET A:
13.1 DIAGNSTICO MULTIAXIAL: ( DSM -IV TR).
EJE I.-
EJE II.-
EJE III.-
EJE IV.-
EJE V.-
13.2 FUNDAMENT ACIN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLIANRIO
ANOTAR LOS DATOS QUE SE SOLICITAN EN CADA APARTADO.
13.3 PSICODINMICO. Consideraci ones psic ogenticas y psicodi nmicas.
25
XIV. PL AN TER APUTICO. Psicofrmacos. Psicoterapia. Otr os. Exmenes complementarios: estudios psicolgicos, autografa, otros. Es tudios radiolgicos, electroencefalogrficos . Otros. Tes t: Bi olgicos, Otros .
14.1 COMENT ARIOS POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLIN ARIO: fundamentacin.
DESCRIBIR LA FUNDAMENTACIN MDICO-LEGA, EN LA CUAL EL EQUIPO MULTIDICIPLIN ARIO FUNDAMENTA SUS COMENTARIOS, RESPECTO AL DIAGNSTICO QUE PRESENTA EL PACIENTE.
XV. PRONSTICO. Factores: edad, diagnstico, dur acin y metas del tratamiento; pr oblemas integrales ; elementos psic ogenticos y psicodinmicos.; fuerza y estructura yoica: Insight; deseos de mejora y c ambio; colaboracin; i nteligencia; cultura; rec ursos psicosocial es; red de apoyo.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO PSIQUITR A TR ATANTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO RESPONSABLE DEL SERVICIO.
MDICO PSIQUITRA TRATANTE
JEFE DEL SERVICIO
________________________________________ NOMBRE Y FIRMA
________________________________________ NOMBRE Y FIRMA 217B20000-067-07
26
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FOR MATO
ANOTAR L A HOR A EN ELABOR A L A SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
QUE
SE
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR EL N MERO DE C AMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SER VICIO.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGIN AN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MDICO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA L A INTERCONSULTA.
217B20000-024-07
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA L A INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR L A HOR A EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SERVICIO SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD
27
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO)

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTR A UNIDAD MDIC A ANOTAR DE MANER A PROGRESIVA EL NMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A L A HOJA SRC
ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO PAR A CONTROL INTERNO DE CAD A JURISDICCIN Y/O HOSPITAL. MARQUE CON UNA X SEGN CORRESPONDA ADULTO O NIO ANOTAR EL N MERO DE AOS CUMPLIDOS, MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE SEA M ENOR DE UN M ES ANOTAR UN A M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEALE CON UNA X SI L A REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNSTICO ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMER A VEZ Y DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UN A X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIER A, OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASL ADO DE PACIENTES ANOTAR UN A M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, POBL ACIN, CDIGO POSTAL, CIUDAD, TELFONO DEL PACIENTE. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGIN A L A REFERENCIA DEL PACIENTE A OTR A UNIDAD MDIC A (CONSULTA CON ESPECIALISTA, TR ATAMIENTO, ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A A L A QUE SE REFIERE EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MDICO TRATANTE, ESPECIFICANDO SI ES MDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE H AR C ARGO DEL PACIENTE
ANOTAR EL N MERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS, MESES CU ANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA C ALLE, NMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE AUTORIZ L A RECEPCIN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANERA CL ARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MDIC A. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABOR ATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFIC ARSE EN ESTE RUBRO. ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA RESPIR ATORIA, FRECUENCIA CARDIAC A, PESO Y TALL A DEL PACIENTE.
SE ANOTAR LA EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE.
SE ANEXARN LOS ESTUDIOS DE LABOR ATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO.
ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE L A REFERENCIA REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MDIC A QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE.
28
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)

MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE AGREGAR L A FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTAR EL MOTIVO EN EL RUBRO POR QU? SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA VISITA NO DEBER EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A L A FECHA DE REFERNCIA SE ANOTAR LA FECH A DE ALTA DEL PACIENTE, EN LA UNIDAD MDIC A QUE LO ATIENDI. SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A A L A QUE ASISTI.
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDIC A QUE EMITE LA CONTR ARREFERENCIA DEL PACIENTE.
SE HARN L AS ANOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NECESARIAS DE L A VISITA REALIZAD A O MOTIVO POR EL CUAL NO FUE ATENDIDO
SE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERENCIA. SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE ATENDI AL PACIENTE.
SE ANOTAR N LAS CONDICIONES CLNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MDIC A, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDID AS TERAPEUTIC AS QUE SE LLEVARN A CABO, SEALANDO EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, L A DOSIS Y L A DURACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE L ABOR ATORIO Y GABINETE. SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS CLNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU INGRESO SE ANOTAR N SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ORIGEN. EN STE SE INCLUIRN LAS SUGERENCIAS DE MANEJO HIGINICODIETTIC AS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; AS COMO SE INFOR MAR EN EL CASO DE ENVIAR AL PACIENTE A OTR A REA DE ESPECIALID AD.
SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE.
SE ANOTAR SI O NO, Y EN CASO AFIR MATIVO LA FECH A DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.
SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSER VACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TR ATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
29
SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)
UNIDAD MDICA: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNIDAD MDIC A. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
2011 2
Solicitud de Laboratorio
UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MDICO: HEMAT OLOGA - INMUNOLOGA FORMULA ROJA
Hemog lob ina Hematocrito CMHG _______ ___ % Hematies ____ ___ ___ _ (g/dl) ____ ___ ___ _ % VCM _____ ___ _ MC ____ ___ ___ _ mm3 ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ % 2010 7 2010 9 2010 8 2012 7 2013 1 2013 2 2013 3 2013 6 2011 6 1923 1 1923 2 Plaqu etas V.S.G. Reticul ocitos T. Sangrado T. Protombina Testigo T.P.T. Testigo T. Trombina Testigo Fibrin gen o Grupo Sang uneo Factor Rh D Coombs D irecto Coombs Ini drecto ____ ___ ___ _ /mm3 ____ ___ ___ _ mm/h ____ ___ ___ _ % ____ ___ ___ _ min ____ ___ ___ _ seg ____ ___ ___ _ seg ____ ___ ___ _ seg ____ ___ ___ _ seg ____ ___ ___ _ seg ____ ___ ___ _ seg ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ___ __ 1922 3 1921 3 1921 4 1921 5 1920 8 1920 5 1920 7 1983 5 1983 6 Celu las LE Antiestreptol isin as Protena C Reactiv a Factor Reumatoi de V.D.R.L. Reacci ones Febr iles Tifico O Rosa de Be nga la C.H.G.C. ____ ___ ___ H.G.C. (P.I.E.) ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ U/I ______ ____ ___ ___ _
EXPEDIENTE: EDAD: FECHA DE ENTREGA DE RESU LTADOS: SERVICIO: HOSPITALIZACIN: DIAGNSTICO: GNERO: MASC. F EM CONSULTA EXT ERNA CAMA:
GNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABOR ATORIO. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. HOSPITALIZACIN: MARQUE CON UN A X EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERN A. MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABOR ATORIO. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NMERO DE C AMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.
2011 3
FORMULA BLANCA
Leucoc itos Linfocitos Monocitos Eosinfi los Basofilos Segmenta dos Bandas Metamiel ositos Mielos itos Anormal ida des
MARCAR CON UN A X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS. CUANDO SE TR ATE DE PAR AMETROS AISL ADOS; ENCERRAR EN UN CIRCULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABOR ATORIO ESTATAL DE SALUD PBLICA O EN UN LABOR ATORIO PARTICULAR, EL MDICO SOLICITANTE DEBER FIR MAR L A SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIAR UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS.
QUIMICQ SANGUNEA
1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 Glucosa Urea Creatin ina Acido ric o Colester ol Triglicr idos Protenas Totales Albmi na Relac in A/G Toleranc ia a la Gluc osa: Glucosa Basa l Glucosa 60 mi nutos Glucosa 12 0 minutos ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Glucosa Postpra ndi al 1 hora __ ___ 2 h oras Bilirru bin a Total Dir ___ ___ ___ _ Indir Fosfata Alcalin a Fosfata Acida Fraccin Prosttica T.G.O. (AST) T.G.P. (ALT) Amilasa Lipas a LDH ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ mg/dl ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H.D.L. Colestero l ____ ___ ___ _ mg/dl L.D.L. Colestero l ____ ___ ___ _ mg/dl C.P.K. Total ____ ___ ___ _ U/l Calci o ____ ___ ___ _ mg/dl Fsforo ____ ___ ___ _ mg/dl Magnes io ____ ___ ___ _ mEq/l Sodio ____ ___ ___ _ mEq/l Potasio ____ ___ ___ _ mEq/l Cloro ____ ___ ___ _ mEq/l Depur aci n de Cre atini na ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ml/mi n C.K.M.B. ____ ___ ___ _ U/l
1030 3
20201 EXAMEN GENERAL D E ORINA

Aspecto _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Protenas _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Urobi lin ge no ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ Cristales _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Color Acetona Leucoc itos _______ ___ ___ ___ ___ ___ __ _______ ___ ___ ___ ___ ___ __ _______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Densi dad Hemog lob ina Eritrocitos Otros ________ ___ ___ ___ ___ __ _____ ___ ___ ___ ___ ___ __ ______ ___ ___ ___ ___ ___ _ _______ ___ ___ ___ ___ ___ pH Bilirru bin a Cili ndros ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Glucosa Nitritos Bacterias ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ _______ ___ ___ ___ ___ ___ _
BACTERIOLOGA - PAR ASITOLOGA CULTIVOS

1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 Faringe o Nasal Otico Urocultiv o Hemocu ltivo Vagin al Coproc ultivo Espermocu ltivo Expectoraci n Uretral Liqu ido C efalorr qu ide o Ocular Otros 2000 2 Copro paras itoscp ico 1 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 2 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 3 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Amiba en fresco ________ ___ ___ ___ ___ ___ Graham ________ ___ ___ ___ ___ ___ Plasmod ium ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Sangre oc ulta en h eces ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Otros estudios en hec es ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Espermatob iosco pia _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Eosinofi los en moc o nasa l ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ 2010 6 Microscop ias Tincin d e Gram Tincin d e BAAR Tinta china ______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ ______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ _______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ ______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
2000 8
RESULTADOS
Microorg anism o asil ado ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
PRUEBA D E SEN SIBILIDAD

1. 7. 13. 20. Amikacin a _______ Clorafe nico l ____ ___ Cefuroxim a _____ __ Penici lin a _______ 2. 8. 14. Ampicil ina ______ _ Gentamicin a ____ ___ Diclox acil ina __ ___ __ 3. 9. 16. S= Carbe nici lin a ____ ___ Netilmic ina _____ __ Tetraciclin a ______ _ Sensib le 4. 10. 17. Cefaloti na ______ Nitrofuranto ina __ ___ _ Ceftazidi na ______ 5. 11. 18. R= Cefotaxima Pefloxaci na Eritromicin a Resistente ______ _ _______ _______ _______ 6. 12. 19. Cefotaxima TMP-SMX Lincom icin a _____ ___ ______ __ _______ _
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR L A PRUEBA DE LABORATORIO.
-
ELABOR
Nombre y Firma
217B20000-025-06
30
SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)
VALORES DE REFERENCIA.
VALORES DE REF ERENCIA
Consi dera ndo u na altur a snm de 2,20 0 2,600
DETERMINACIN
Hemog lob ina (g/d l) Hematocrito (%) Leucoc itos (miles/mm3) Neutrofil os (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) Eosinofi los (%) Basofilos (%) En Banda (%)
HOMBRE
15 18 45 47 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5
MUJER
13.5 17 40 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5
NEONATOS
13.5 18 40 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9
NIOS (<1AO)
10.7 13 33 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3
NIOS (>1AO)
13 15 38 45 4.5 14.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3
VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)

V.S.G. (mm/hr) Reticul ocitos % Plaqu etas (por mm3) Volume n Globu lar Med io (micras 3) Conce ntraci n mdic a de Glob uli na Globul ar % Hemates 0 0.5 10 1.5 0 0.5 10 1.5 0 2 2 6 15,000 a 4 00,00 0 82 98 32 36 4.0 6.0 x 10/mm3 0 0.5 2 2.0 3 0.5 15 31.5
4.0 5x10/mm3
QUMICA SANGUNEA
Glucosa Urea Creatin ina Ac. Urico Colester ol Triglicr idos Protenas Totales Albumi na Globul ina 65 110 15 39 0.7 1.4 2.6 7.2 140 22 0 35 120 6.0 6.8 3.5 5.5 3.0 4.8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fost. Alcali na Fost Acida Fracc. Prost. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipas a L.T.H. 120 men or 140 60 menor 1 40 0.0 0.2 Hasta 1.0 0.2. 1.0 0 - 138 0 9.0 03 8 31 4 36 18 87 7 59 89 221 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H.D.L. Colestero l mayor de L.D.L. Colestero l menor d e C.K.M.B. C.K. Calci o Fsfoto Inorgn ico Magnes io Sodio Ser ico Sodio Ur inar io Potasio Uri nari o Potasio Seric o Clorur os Dep. de Creatin ina 30 150 0 22 20 184 8.4 10.2 2.5 4.8 1.6 2.6 135 14 5 80 100 40 80 3.5 4.5 98 109 70 - 110 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L
EXAMEN GENERAL D E ORINA EXAMEN FSICO

Ph Color: Aspecto: Densi dad: 5.0 8.0 (promed io 6.0) Amarill o, Paja o Ambar Transpare nte o Lig erame nte Turbio 1.010 1.02 5
EXAMEN QUMICO
Glucosa Protenas (alb umin a) Cuerp os Ceton icos Hemog lob ina o Sa ngre Nitritos Bacterias Bilirru bin a Urobi lin oge no Negativ o 1 14 mg/dl (no d etectabl e por cinti lla) Negativ o Negativ o Negativ o 0.0 0.02 mg/dl (no d etectabl e por cinti lla) 0.1 1.0 U. Erlich/ml
EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)

Leucoc itos Eritrocitos Cili ndros h ial inos y gra nul osos 0 16 campo 0 1 campo negativ o a causa les
31
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A ANOTE EL NMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LOS SNTOMAS CLNICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO
DESCRIBA LOS D ATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO.
ANOTE EL NMERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR, SEGN EL DIAGNSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE POR EL CU AL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO
ANOTE EL DA, MES Y AO DE L A PRXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAO DE LA PLAC A UTILIZADA DESCRIBA ESPECFIC AMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO.
ANOTE L A CLAVE QUE IDENTIFIC A EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE EFECT A L A INTERPRETACIN DEL ESTUDIO. REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MDICO R ADILOGO
DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PAR A EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
32
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
33
CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
34
CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITAL ARIA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR L A HOR A Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABOR A L A NOTA ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA
ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL PACIENTE (C ASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, ETC.)
ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE REALIZA ACTU AL MENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO)
MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA DIRECCIN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE L ABOR A.
ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE
ANOTE L A(S) C ALLE(S), COLONIA, MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRI EL ACCIDENTE.
ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSON A QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE
ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA
ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE LA PERSON A RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR L A TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPITATORIA, PESO, TALLA ANOTAR LOS HALL AZGOS DE L A EXPLOR ACIN FSIC A DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN C ASO DE ALTA VOLUNTARIA.
ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTU AL
ANOTAR EL TIPO DE TR ATAMIENTO LLEVADO A C ABO AL PACIENTE IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFIC A DEL CASO MDICO LEGAL.
217B20000-027-06
MARQUE CON UNA X CORRESPONDA
LA OPCIN
QUE
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE ED AD
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TR ATANTE.
35

NOTAS DE INGRESO HOJA FRONTAL HOJA DE INDICACIONES MDICAS NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO RESUMEN CLNICO HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRFICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ESTUDIO SOCIOECONMICO SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIN DE SALIDA CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL HOJA DE EGRESO ALTA VOLUNTARIA
OTROS DOCUMENTOS
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NOTAS DE INGRESO
ANOTAR EL N MERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL N MERO CONSECUTIVO DE HOJA SEGN SE REQUIERA.
Notas de Ingreso
UNIDAD MDICA: EXPEDIENTE:
Hoja No. ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE

FEM.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
EDAD:
GNERO MASC.
SERVICIO:
FECHA:
HORA:
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE.
SIGNOS VITALES
T/A TEMP. FREC. C. FREC.R. PESO: TALLA:
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO:
ANOTAR L A HOR A EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MDIC A.
REGISTRAR L A TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIAC A, FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALLA, QUE PRESENTA EL PACIENTE A SU INGRESO A LA UNIDAD MDIC A.
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD MDIC A.

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
ANOTAR LOS RESULTADOS QUE ARROJARON LOS ESTUDIOS REALIZADOS(EN SU C ASO) EN LOS SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSIC A Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, EN SU CASO.
TRATAMIENTO:
PRONSTICO:
ANOTAR EL TRATAMIENTO RECOMENDADO POR EL MDICO TRATANTE.
DESCRIBA EL POSIBLE PRONSTICO ESPERADO, DE ACUERDO AL AVANCE PATOLGICO Y A LOS ESTUDIOS Y TRATAMIENTO CLNICO REALIZADO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO TR ATANTE.
__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO DEL SERVICIO 217B20000-049-06
37
HOJA FRONTAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A QUE OTORGA EL SER VICIO. ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTE ( DA, MES Y AO) ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE PARA SU IDENTIFIC ACIN. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
Hoja Frontal
UNIDAD MDICA
EXPEDIENTE: FECHA:
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTE EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) )
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD:
GNERO MASC. FEM.
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, POBL ACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE
DIRECCIN
TELFONO
MDICO TRATANTE:
CLAVE DEL MDICO:
. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.
FECHA DE DETECCIN
SIGNO O SNTOMA PROBLEMA
FECHA DE CONTROL REMISIN
ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CL AVE L ADA.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN EL MDICO ESTABLECE UN DIAGNSTICO.
ANOTAR L A CL AVE DE IDENTIFIC ACIN AL INTERIOR DE LA UNIDAD MDIC A DEL MDICO TR ATANTE.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE CONTROLA O REMITE L A SINTOMATOLOGA DETECTAD A.
DESCRIBIR LOS SIGNOS, SNTOMAS O PROBLEMAS QUE SE DETECTAN.
ANOTAR EL GRUPO SANGUNEO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE.
ANOTAR EL FACTOR RH AL QUE PERTENECE EL PACIENTE (POSITIVO O NEGATIVO)
GRUPO SANGUNEO:
FACTOR RH:
ANOTAR LOS ANTECEDENTES DE ALRGIA ALIMENTARIA O MEDIC AMENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE. CON ANTERIORID AD.
ALERGICO A:
217B20000-028-06
38
HOJA DE INDICACIONES MDICAS

ANOTAR EL N MERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL N MERO CONSECUTIVO DE HOJA SEGN SE REQUIERA.
Hoja de Indicaciones Mdicas

UNIDAD MDICA:
Hoja No.
EXPEDIENTE:
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE

FEM. HORA:
EDAD:
GNERO MASC.
SERVICIO:
FECHA:
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE.
SIGNOS VITALES
T/A TEMP. FREC. C. FREC.R. PESO: TALLA:
FECHA
HORA
INDICACIONES MDIC AS
NOMBRE Y FIR MA DEL MDICO TRATANTE
ANOTAR L A HOR A EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MDIC A.
REGISTRAR L A TENSIN ARTERIAL, TEMPER ATUR A, FRECUENCIA CARDIAC A, FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y TALLA, QUE PRESENTA EL PACIENTE A SU INGRESO A LA UNIDAD MDIC A.
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD MDIC A.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL MDICO REALIZA L A EXPLOR ACIN FSIC A AL PACIENTE.
REGISTRAR L A HOR A EN QUE EL MDICO REALIZA L A EXPLOR ACIN FSIC A AL PACIENTE.
DESCRIBA CLARA Y ESPECFIC AMENTE LAS INDICACIONES MDIC AS, INICIANDO POR EL TIPO DE DIETA, INDICACIONES ESPECIFICAS, MEDICAMENTOS, NOMBRE GENRICO, PRESENTACIN, DOSIS, VA DE MINISTRACIN, HOR ARIO Y DURACIN DEL TRATAMIENTO.
DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSIC A Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, EN SU CASO.
NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO DEL SERVICIO 217B20000-047-06
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RESUMEN CLNICO
ANOTAR EL N MERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO ANOTAR EL N MERO CONSECUTIVO DE HOJA SEGN SE REQUIERA.
Resumen Clnico
UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE ELABORACIN: EDAD:
HOJA No.
EXPEDIENTE:
DE ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN.

FEM.
GNERO MASC.
DOMICILIO (CALLE, NMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA)
TELFONO:
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE L A POBL ACIN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTID AD FEDERATIC A.
RAZA:
RELIGIN:
OCUPACIN DEL PACIENTE:
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO L A CLAVE LAD A.
OCUPACIN ANTERIOR: ACOMPAANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:
QUIN LO CANALIZA:
FECHA DE INGRESO:
HORA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
HORA DE EGRESO:
RAZA: REGISTR AR EL TIPO DE R AZA A L A QUE PERTENECE EL PACIENTE. RELIGIN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA RELIGIN QUE PROFESA EL PACIENTE. OCUPACIN DEL PACIENTE: DESCRIBA LA ACTIVIDAD L ABOR AL QUE REALIZA EL PACIENTE ACTU AL MENTE. OCUPACIN ANTERIOR: DESCRIBA L A ACTIVIDAD L ABOR AL A L A QUE SE DEDICABA EL PACIENTE ANTERIOR A SU ACTIVIDAD ACTU AL. ACOMPAANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DE L A PERSON A QUE ACOMPA A A PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL DEL MISMO. PARENTESCO CON EL PACIENTE: MENCIONE LA RELACIN FAMILIAR O PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE. QUIN LO CANALIZA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN, MDICO, SER VICIO O PERSONA QUE EN VA AL PACIENTE A STA UNIDAD MDIC A.
MDICO TRATANTE:
CLAVE DEL MDICO:
FECHA DE INGRESO: REGISTR AR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD MDIC A. HORA DE INGRESO: ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNID AD MDICA. FECHA DE EGRESO: REGISTR AR EL DA, MES Y AO EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A UNID AD MDICA. HORA DE EGRESO: ANOTAR LA HORA EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A UNIDAD MDIC A.
EXPRESAR UNA SINOPSIS DEL TR ATAMIENTO QUE HA SEGUIDO L A EVOLUCIN DEL PACIENTE DESDE SU LLEGADA A LA UNIDAD MDIC A.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO TRATANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE.
CLAVE DEL MDICO: ANOTAR L A CLAVE DE IDENTIFICACIN AL INTERIOR DE LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEL MDICO QUE GENERA EL FORMATO.
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE 217B20000-047-06
40
MDICO TRATANTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO TRATANTE O RESPONSABLE DEL PACIENTE.
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:
SOLICITUD DE LABORATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE REGISTRO CLNICO DE ENFERMERIA SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRFICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIN DE SALIDA
ESTUDIO SOCIOECONMICO
41
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNIDAD MDIC A.
ANOTAR EL NOMBRE DE L A ESPECIALID AD O SER VICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE
ANOTAR EL N MERO DE C AMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE.
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN.
ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.
ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.
Registro Clnico de Enfermera

UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: SERVICIO: HABITUS EXTERIOR: CAMA: EDAD: No. EXPEDIENTE: GNERO: FECHA: PESO: TALLA:
ANOTAR EN METROS Y CENTMETROS LA TALLA DEL PACIENTE
SIGNOS
PRESIN VENOSA CENTRAL PERIMETRO ABDOMINAL POST-PRANDIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA PERIMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL SILVERMAN GLASGOW
INGRESOS
VA PARENTERAL EVACUACIONES
EGRESOS
CANALIZACIONES SELLO DE AGUA ILESTOMA O COLOSTOMA
REACTIVOS
NOMBRE DEL REACTIVO
FRECUENCIA CARDIACA
ACTIVIDAD
APGAR
SOLUCIN
PRESIN ARTERIAL
VA ORAL
HORA
LLENADO CAPILAR
8 9 10 11 12 13 14
SANGRE
VMITO
COLOR
ORINA
HECES
ORINA
ANOTAR EN KILOGR AMOS EL PESO DEL PACIENTE
BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO

15 16 17 18 19 20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO

21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERSTIC AS QUE VAYA PRESENTANDO EL PACIENTE SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOSREGISTRANDO UN BAL ANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BAL ANCE TOTAL POR DA.
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DA INGRESOS EGRESOS BALANCE
COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMREO; C CIANTICO; T T ERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTMULO; + ACTIVO AL ESTMULO; - FLCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPSTICO; R RGIDO
217B20000-031-06
42
REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (REVERSO)
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE L A DIETA ALIMENTICIA INDICAD A POR EL MDICO QUE H ABR DE SUMINISTR ARSE AL PACIENTE.
DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDIC AMENTO E INDICAR LA DOSIS, VA DE AD MINISTRACIN Y HORARIOS EN QUE DEBER APLIC ARSE EL MEDIC AMENTO.
DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABR N DE APLICARSE AL PACIENTE, INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TR MINO DEL ANOTAR L AS DIFERENTES SITU ACIONES QUE MEDIC AMENTO. CONSIDERE NECESARIAS PAR A EL TRATAMIENTO Y BUEN TRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICAD A
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPUTIC A INDICAD A
MEDICAMENTOS NOMBRE DOSIS
VA DE ADMINISTRACIN
HORARIO
SOLUCIONES PARENTERALES
HORA
INICIO TRMINO
OBSERVACIONES TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
ENFERMERA TURNO MATUTINO
ENFERMERA TURNO VESPERTINO
ENFERMERA TURNO NOCTURNO
217B31302-013-04
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.
43
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRFICO

DESCRIBA LA ACTIVD AD ACTUAL DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO. REGISTRAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTDIC ACIN. No. EXP.
FECHA DE SOLICITUD: TIEMPO PARA RESOLUCIN: URGENTE ORDINARIO GNERO MASC. FEM.
Solicitud de Estudio Electroencefalogrfico

UNIDAD MDICA:
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE N ACI EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE L A POBL ACIN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTID AD FEDERATIC A. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DE LA TR ABAJADOR A SOCIAL QUE REALIZA EL ESTUDIO. EL MDICO DEBER MARCAR CON UN A X EL PARNTESIS CORRESPONDIENTE, SEGN EL MOTIVO DE LA REALIZACIN DEL ESTUDIOS.
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO: NOMBRE DE LA TRABAJADORA SOCIAL: MOTIVO DE EEG: SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES: ALTERACIONES SENSORIALES: ( ) CUTNEA ( ) OSTAOMUSCULAR ( ) PARESTESIAS ( ) ESTEREOGNOSIA ( ) VISCERAL ( ) CEFALGAS ALTERACIONES MOTORAS: ( ) FUERZA ( ) COORDINACIN ( ) TIPO: ( ) ATRAFIA EQUILIBRIO MARCHA ESPASTICIDAD HIPERTROFIA MIOTORIAS ACATISIA TREMOR TIPO DIAGNSTICO ( OCUPACIN DEL PACIENTE: TELFONO: CLAVE T.S. )
EDAD:
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA SEGN LA PRIORIDAD DEL ESTUDIO.

CONTROL ( ) PROTOCOLO ( )
TIPO: TIPO: TIPO:
DOLOR TEMPERATURA OLFATORIAS VISUALES AUDITIVAS LOC. Y CARACT. ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) COORDINACIN TIPO: FLACIDEZ LOCALIZACIN:
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
LOC.: GRAFOESTESIA BAROGNOSIA DISCRIMINACIN
( ( ( (
) ) ) )
ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO L A CLAVE LAD A.
EQUILIBRIO MOVILIDAD RIGIDEZ
( ( (
) ) )
ANOTAR L A CL AVE ASIGNAD A POR TRABAJO SOCIAL, COMO RESULTADO DEL ESTUDIOS SOCIOECONMICO REALIZADO AL USU ARIO.
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: ( ) FASICULACIONES ( ) BALISMO ( ) TIPO ( ) AUTOMATISMO
COREA DISTORIA NISTAGMUS REFLEJOS ALTERADOS
ALETOSIS MIOCLONIAS DISTONLAS DE TORSIN TIPO PENSAMIENTO JUICIO MOTORA
( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
EL MDICO DEBER SELECCIONAR EL O LOS SGNOS O LA SINTOMATOLOGA DEL PACIENTE A NIVEL SENSORIAL, A LOS EFECTOS DE QUIN REALICE EL ESTUDIOS Y EL INFORME DEL MISMO PUED A INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE ACUERDO AL CUADRO QUE PRESENTA EL PACIENTE.
ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: ( ) ( ) ATENCIN MEMORIA LENGUAJE ( ) ( ) ABSTRACCIN COCIENCIA AFECTO ESPECIFIQUE TIPOS: APRENDIZAJE MIXTA ( ( ) ) INTELIGENCIA APRAXIA ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) AFASI: SENSORIAL AGNOSIA ILUSIONES JAMAIS VU PARLISIS DEL SUEO PESADILLAS ALUC. HIPNAGNICAS APATLA (
ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCIN; ( ) ALUCINACIONES TIPO: ( ) DISMPRFOPSIAS DEJA VU ALTERACIONES DEL SUEO ( ) INSOMNIO ( ) TERRORES NOCTURNOS ( ) NARCOLEPSIA HIPERSOMNIA AUTOMATISMO AUTOMATISMO
TIPO
SONAMBULISMO PARASOMNIA HIPNOPMPICAS OTROS (ESPECIFIQUE)
( (
) )
ALTERACIONES DE CONDUCTA: ( ) AGRESIVIDAD HIPERSEXUALIDAD
ORGANICIDAD EN PRUEBAS PSICOLGICAS (TIPOS DE PRUEBAS) OBSERVACIONES: IMPRESIN DIAGNSTICA: TERAPUTICA (FMACOS, DOSIS, Y DURACIN DEL TX.):
MARCAR ALGUN AS OBSERVACIONES DE ( ) IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL.
DESCRIBA BREVEMENTE EL DIAGNSTICO QUE SE LE DETERMIN A AL PACIENTE.
MENCIONE EL TR ATAMIENTO ESTABLECIDO ACTU ALMENTE PARA EL PACIENTE.
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE 217B20000-044-06
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE.
44
( (
) )
REGISTRAR ECON UN A X LOS TEST APLIC ADOS POR EL ( ) REA DE PSICOLOGA.

( )
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (ANVERSO)
REGISTRAR EL ESTADO FSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN L A UNID AD MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ANOTAR EL N MERO DE C AMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNID AD MDIC A.
ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN.
REGISTRAR EN KILOGR AMOS EL PESO DEL PACIENTE.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA STE FOR MATO.
ANOTAR EN METROS Y CENTMETROS L A TALL A DEL PACIENTE.
REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE SUMINISTR AN AL PACIENTE.
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN C AD A TURNO, SEGN INDICACIONES MDIC AS.
ANOTAR EL N MERO DE DAS QUE EL PACIENTE PER MANECE HOSPITALIZADO SEGN PRESCRIPCIN MDICA.
REGISTRAR DE ACUERDO A L A TABL A DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.
MARCAR SI O NO, EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE.
MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVID AD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MDIC AS.
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTAL A EL C ATTER O C ANULA AL PACIENTE
ANOTAR SI O NO, SEGN SEA EL CASO. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDIC AMENTO, LA DOSIS Y EL HOR ARIO EN QUE SE APLIC A.
45
MARCAR CON UN A X EL ESTADO FSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE, SEGN SEA EL C ASO.
ANOTAR L A DIETA QUE EL MDICO DETERMIN A PAR A EL PACIENTE: LIQUIDA; BLANDA; NORMAL; AYUNO.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (REVERSO)
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIN Y HORARIO DE SU APLIC ACIN.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL REA HOSPITALARIA. MARCAR CON UNA X EL RECUADRO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, AS COMO EFECTUAR L A SOMATOMETRA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERALES, HOR ALES, INTRAMUSCULARES, ETC., QUE SE REALICEN DURANTE EL TURNO.
DESGLOSAR L A ACTIVIDAD RELEVANTE QUE SE REALIZ DURANTE LA JORNAD A L ABOR AL Y NO HAYA SIDO ESPECIFIC AD A POR EL MDICO.
REGISTRAR EL DA, MES, AO Y HOR A EN QUE SE EFECTA LA VENTIL ACIN AL PACIENTE DURANTE LA JORN ADA LABORAL.
REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENT DURANTE L A JORNADA LABORAL.
46
FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO.
ESTUDIO SOCIOECONMICO (ANVERSO)
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNID A MDIC A. DIAGNSTICO MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE L A ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NMERO DE C AMA QUE OCUPA EL PACIENTE. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECER VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO.
HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDIC A. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO DE QUE H ACE USO EL PACIENTE.
Estudio Socioeconmico
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFIC ACIONES, DE ACUERDO A LA CATEGORA ASIGN AD A (1,2,3,4,5,6 0 EXENTO)
HOSPITAL: SERVICIO: EXPEDIENTE: NIVEL DE PAGO: FECHA DE ESTUDIO: FECHA DE INGRESO: DIAGNSTICO MDICO: CAMA: VIGENCIA: CASO LEGAL: SI / NO
CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGN SEA EL C ASO.
DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR DE NAC.: EDO. CIVIL: RESPONSABLE DEL PACIENTE: FECHA DE NAC.: SEG. SOCIAL: NO: SI: ESPECIFIQUE: PARENTESCO: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIN: TELEFONO: ESCOLARIDAD: EDAD: OCUPACIN:
IDENTIFICACIN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE L A IDENTIFIC ACIN QUE PRESENTA L A PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. No. FOLIO IDENTIFICACIN: ANOTAR EL NMERO DE FOLIO DE L A IDENTIFIC ACIN QUE PRESENTA L A PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, LOC ALIDAD, POBL ACIN O COLONIA, MUNICIPIO Y ENTID AD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. TELFONO: ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE L A PERSON A QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. OCUPACIN: ANOTAR EL NOMBRE DE L A PROFESIN O ACTIVID AD A L A QUE SE DEDICA EL PACIENTE. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE L A CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE L A POBL ACIN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDER ATIC A. LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE NACIO EL PACIENTE. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL LTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: C ASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, SEGN SEA EL C ASO. SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE L A PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. PARENTESCO: ANOTAR L A RELACIN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAP, MAM, TIO, HIJO,AMIGO, ETC.
IDENTIFICACIN QUE PRESENTA: DOMICILIO DEL RESPONSABLE:
I. ESTRUCTURA F AMILIAR
MARQUE UNA SOLA OPCIN
No. DE PERSONAS
DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O MS INTEGRANTES DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AOS INDIGENA O ABANDONADO
CALIFICACIN 10 8 7 6 5 2 1
OBSERVACIONES
CALIFICACIN ASPECTO 1
MOTIVO DEL ESTUDIO

ANOTAR EL MOTIVO POR EL CU AL SE SOLICIT L A REALIZACIN DEL ESTUDIO SOCIOECONMICO.
ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE

REGISTRAR EL ESTADO FSICO Y SINTOMATOLOGA EN EL QUE LLEG EL PACIENTE A L A UNID AD MDICA.
MARCAR EL RECUADRO QUE INDIQUE EL NMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN L A MISMA C ASA QUE EL PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE STE, LE CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIN QUE SERVIR PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A PAGAR, AS COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADOR A SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES.
DINAMICA F AMILIAR
II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL

MARQUE SOLO UNA OPCIN
CALIFICACIN INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MNIMO DE MS DE 1 SALARIO MNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MNIMOS DE 3 SALARIOS MNIMOS DE 4 SALARIOS MNIMOS DE 5 O MS SALARIOS MNIMOS 1 4 5 6 8 10 (entre) CALIFICACIN ASPECTO 2 INGRESO TOTAL (DAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entre) SAL. MIN. (igual) No. DE SAL. 30 SALARIO MNIMO DE LA REGIN (28) $
217B31302-04-04
SAL ARIO MINIMO DE LA REGIN: ANOTAR EL SAL ARIO MNIMO VIGENTE PARA L A REGIN DNDE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO. INGRESOS: ESPECIFIC A EL INGRESO MENSU AL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIENDO DE STE, LE CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIN QUE SERVIR PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A PAGAR. INGRESO TOTAL: REGISTRAR L A C ANTID AD EN PESOS QUE INGRESA L A FAMILIA MENSU ALMENTE. ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN DNDE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIR ENTRE ESTE RUBRO PAR A DETER MIN AR EL NMERO DE SAL ARIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSU ALMENTE.
47
ESPECIFICAR CMO SE INTERRELACION A LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CON VENCIONAL, ESTABLE, ETC.
ESTUDIO SOCIOECONMICO (REVERSO)

III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIN
CALIFICACIN
DETERMIN AR LA VIVIEND A EN L A QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, DEPENDIENDO DE ESTO, LE CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIN QUE SERVIR PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A PAGAR.
SIN VIVIENDA, CHOZA RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA DE TEJ A Y ADOBE PROPIA D E CONCRETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN ACABADOS PROPIA CON ACABADOS
1 2 3 4
CALIFICACIN ASPECTO 3
SUMA DE C ALIFICACIONES (33) ASPECTO 1 CALIFICACIN
EFECTUAR L A SU MA DE CALIFIC ACIONES DE LOS ASPECTOS A VALOR AR Y DETERMIN A EL TOTAL DE PUNTOS PAR A REALIZAR L A RECLASIFIC ACIN DEL PAGO.
2 5 6 3 8 10
TOTAL
REALIZAR UN ANLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE.
De acuerdo a la sumatoria c alificaciones se asigna el ni vel (CALIFICACIN) de acuer do a la escal a. As mis mo se obtendr copia de la identificacin del Paciente o res pons abl e
DIAGNSTICO SOCIAL
PLAN SOCIAL
ESPECIFICAR DETALL ADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIR EL PACIENTE.
DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PAR A BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO.
TRATAMIENTO
RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE LAS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; AS MISMO AUTORIZO AL PERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MXICO (ISEM), REALICE LAS INVESTIGACIONES NECESARIAS PARA CONFIMAR LOS DATOS PLASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSPITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO.

FECHA: _______ / _______ / _______
_____________________________________________________________ACEPTO NOMBRE Y FIRMA
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDIC A DONDE SE PRACTIC A EL ESTUDIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE.
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. Nota: el rea de trabajo social deber apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto A revisin, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y as lo plasma en el rubro de observaciones, se podr asignar el nivel de cuota inmediato superior.
ANOTAR EL N MERO DEL PASE DE SALID A CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. REGISTRAR (EN SU C ASO), LAS OBSER VACIONES QUE TENGA EL REA DE TRABAJO SOCIAL..
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADOR A SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO.
ELABOR
JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL __________________________________ NMBRE Y FIRMA
AUTORIZ __________________________________ NMBRE Y FIRMA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL.
__________________________________ NMBRE Y FIRMA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR, AD MINISTR ADOR O ASISTENTE DE L A DIRECCIN, QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTUDIO SOCIOECONMICO.
48
PUNTAJE NIVEL No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________ EXENTOS 3 a5 OBSERVACIONES 6 a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpli con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado.
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD MDIC A HOSPITALARIA
ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DA, MES Y AO)
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIN A L A QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE L A CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO, ENTID AD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTU AL DEL PACIENTE.
ANOTAR SI ES SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, ETC.
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE.
ANOTE EL NMERO TELEFNICO COMPLETO CON CLAVE LAD A (EN SU C ASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. ANOTAR L A HOR A Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE.
217B20000-036-06
DESCRIBA CONCRETAMENTE L A PATOLOGA POR L A CUAL INGRESO EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE.
49
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, SEGN HAYA INGRESADO EL PACIENTE
AUTORIZACIN DE SALIDA
ANOTAR EL NMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO NICO
ANOTAR EL NU MERO DE C AMA QUE OCUPA EL OACIENTE
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO. NUMERO DEL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALID AD QUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE L A TRABAJADOR A SOCIAL.
ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS.
217B20000-037-06
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, CARGO Y FIRMA DE LA PERSON A QUE AUTORIZA LA SALID A.
ANOTAR EL NIVEL DE GRAVED AD ASIGNADO AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TITULAR DE L A JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL.
50
OTROS DOCUMENTOS
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL HOJA DE EGRESO ALTA VOLUNTARIA
51
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDIC A ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO, PROFESIN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR UBICADA LA UNIDAD MDIC A ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA, MES Y AO DE EL ABOR ACIN
ANOTAR HOR A EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UN A X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR N MERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE SOLTERO, C ASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE
ANOTAR L A ED AD EN AOS ANOTAR C ALLE, NMERO, COLONIA, LOCALID AD, MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS
ANOTAR TIPO Y NMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS ANOTAR SI H A SUFRIDO RIESGOS Y COMPLIC ACIONES
ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MDICOS RECIBIDOS
ANOTAR LOS TR ATAMIENTOS QUIRRGICOS REALIZADOS
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO 1
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL TESTIGO 2
217B20000-038-06
52
NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA L A NOTIFIC ACIN
ANOTAR EL N MERO DE L A ADSCRIPCIN A L A QUE PERTENECE EL MINISTERIO PBLICO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
ANOTAR L A HOR A, DA, MES Y AO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE DE L A C ALLE, NMERO, COLONIA, LOCALID AD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA
ANOTAR LOS MOTIVOS DE L A CERTIFIC ACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFIC ACIN
217B20000-039-06
53
HOJA DE EGRESO (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD MDIC A ANOTAR EL N MERO DE AOS CU MPLIDOS DEL PACIENTE
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO
Hoja de Egreso
UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
FECHA: No. EXPEDIENTE:
EDAD:
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN

FECHA Y HORA DE EGRESO ) ) )
ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO MDICO HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE
SERVICIO:
FECHA DE INGRESO
TIPO DE INGRESO 1.- ENVIADO PROGRAMADO ( 2.- ENVIADO URGENCIAS ( 3.- URGENCIAS DIRECTO (
DIAGNOSTICO ANOTAR L AS C AR ACTERSTIC AS Y SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA EL PACIENTE AL MOMENTO DE EGRESAR DE L A UNIDAD MDIC A. INTERVENCIONES QUIRRGIC AS
CODIFICACIN
ANOTAR EL DA, MES, AO Y HOR A EN QUE EGRESA EL PACIENTE DE L A UNID AD MDIC A
CODIFICACIN ANOTAR L A CODIFIC ACIN MDIC A DE ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE ENFERMEDAD
DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA LAS INTERVENCIONES QUIRRGIC AS PRACTIC ADAS AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN L A UNID AD MDICA RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS CODIFICACIN
DESCRIBIR DETALLAD AMENTE UN RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS AL PACIENTE. COMPLIC ACIONES CODIFICACIN
MOTIVO DE ALTA
0.- CURACIN 1.- ABANDON TRATAMIENTO 2.- UNTARIA 3.- TRASLADO 4.- NO AMERITA TRATAMIENTO DIAS DE ESTANCIA ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5.-MEJORA 6.- DEFUNCIN SIN AUTOPSIA 7.- DEFUNCIN CON AUTOPSIA 8.- DIFERIDO ( ( ( ( ) ) ) )
CON PASE A:
1.- CONSULTA EXTERNA 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIN 3.- OTRA UNIDAD 4.- UNIDAD AUXILIAR ( ( ( ( ) ) ) )
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MDIC A

217B20000-O48-06
MARQUE CON CORRESPONDA.
EL MOTIVO DEL ALTA; SEGN
ANOTAR EL N MERO DE DAS QUE SE LE PROPORCION ATENCIN MDIC A AL PACIENTE.
54
DESCRIBA DETALLAD AMENTE L AS COMPLIC ACIONES QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO, AS COMO L AS RECOMENDACIONES MDIC AS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL PACIENTE AL EGRESAR DE L A UNID AD MDICA
MARQUE CON SI EL MOTIVO DEL ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A OTRO SER VICIO MDICO.
HOJA DE EGRESO (REVERSO)
ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNSTICOS DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU TRATAMIENTO, AS COMO L A CODIFICACIN MDIC A CORRESPONDIENTE.
OTROS DIAGNOSTICOS
CODIFICACIN
RESUMEN CLNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLNICO AL EGRESO
ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE INSTRUCTIVO, SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL
DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN

PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN SEMANAS DE ESTA GESTACIN PESO AL NACER EN GRAMOS GENERO F M MUERTE CAUSAS DE LA MUERTE FETAL FETAL NACIDO VIVO EVALUACIN (ESCALA APGAR) MUERTE NEO-NATAL
DESCRIBIR EN FORMA DETALL ADA UN RESUMEN CLNICO DE LA ATENCIN QUE SE LE OTORG AL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN L A UNID AD MDICA, AS COMO LAS CAR ACTERSTICAS Y SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA AL MOMENTO DE EGRESAR.
ANOTAR EN FOR MA DETALLAD A L AS C AUSAS QUE ORIGIN ARON LA MUERTE DEL PACIENTE.
NECROPSIA
CODIFICACIN
PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES Y PL AN TER APUTICO DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL PACIENTE, INDICANDO DETALL ADAMENTE LAS RECOMENDACIONES MDIC AS QUE DEBER SEGUIR AL EGRESAR DE L A UNID AD MDICA. OTROS D ATOS DE INTERES
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO
EN SU CASO, ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO RESPONSABLE
217B20000-O48-06
55
ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS RELEVANTES QUE CONSIDERE EL MDICO Y QUE SIR VAN DE REFERENCIA MDICA PARA QUE EL PACIENTE PUED A CONTINU AR SU TRATAMIENTO
ALTA VOLUNTARIA
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
Alta Voluntaria
Toluca, Mxico, a de del
. ANOTAR L A REL ACIN DE PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
El que suscribe _________________________________________________________________

(nombre completo del solicitante)
en mi carcter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria

(anote la relacin de parentesco que tiene con el paciente)
de ____________________________________________________________________________
(nombre completo del paciente)
con No. de expediente _____________________________________, por as convenir a nuestros Intereses, conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente.
ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE ASIGN ADO AL PACIENTE PAR A SU IDENTIFIC ACIN ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MDIC A
Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Unidad Mdica: ______________ _______________________________________________________________________________ perteneciente al Instituto de Salud del Estado de Mxico, as como a su personal
mdico, paramdico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL PACIENTE.
Solicitante(s) Paciente (nombre completo y firma) Familiar responsable (nombre completo y firma)
Mdico Tratante (nombre completo y firma)
Testigo (nombre completo y firma)
Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A TRABAJADOR A SOCIAL 217B20000-017-06
56
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL MDICO TRATANTE
Solicitante(s)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE UN TESTIGO
VIII GLOSARIO DE TRMINOS

Unidad Mdica Psiquitrica.- Establecimiento de salud que dispone de camas, y cuya funcin esencial es la atencin integral de usuarios que padezcan un trastorno mental. Usuario.- Toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdico-psiquitrica. Enfermedad Mental.- Es aquella considerada como tal en la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales vigente, de la Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integral Mdico-Psiquitrica.- Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitacin integral. Rehabilitacin Integral.- Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilizacin del potencial mximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria: tiene el objetivo de promover en el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtencin y conservacin de un ambiente de vida satisfactorio, as como la participacin en actividades productivas y en la vida socio-cultural. Educacin para la Salud Mental.- Proceso organizado y sistemtico mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, familiar, colectivo y en su reaccin con el medio ambiente. Promocin de la Salud Mental.- Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la poblacin, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva. Deteccin y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad.- Proceso que consiste en efectuar revisiones peridicas con fines de identificar y atender precozmente el dao. Exmenes de Laboratorio Mnimos Indispensables.Son los estudios clnicos indispensables que se deben practicar al paciente para el tratamiento de su enfermedad: Biometra hemtica, Qumica Sangunea, Examen general de orina. En caso de sospecha clnica de SIDA, se seguirn los criterios sealados en la NOM-010-SSA2-1993, para la prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Reforzador.- Es cualquier estmulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas. Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalizacin.pacientes para rehabilitacin. Servicio de internamiento de su diagnstico, tratamiento o
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Interconsulta.- Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante. Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica. Referencia-contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. Resumen Clnico.- Documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera la atencin inmediata.
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IX VALIDACIN
DRA. MARA ELENA BARRERA TAPIA SECRETARIA DE SALUD Y DIRECTORA GENERAL (RUBRICA)
DR. JESS RUB SALAZAR COORDINADOR DE SALUD (RUBRICA)
LIC. FEDERICO RUZ SNCHEZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS (RUBRICA)
DR. ROBERTO MARTNEZ POBLETE DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD (RUBRICA)
DR. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECTOR DE ATENCIN MDICA (RUBRICA)

DRA. IVY SALGADO DAZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIN MDICA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL (RUBRICA)
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L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA (RUBRICA)
LIC. ARMANDO SANTN PREZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL (RUBRICA)
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X ACTUALIZACIN
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico Psiquitrico.
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M.P. Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico Psiquitrico
Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Crditos: L.A.E. Martha Meja Mrquez Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa Dra. Ivy Salgado Daz Jefe del Departamento de Atencin Mdica de Segundo y Tercer Nivel. DR. Daniel Lucatero Mora Director del Hospital Psiquitrico Dr. Adolfo M. Nieto, Tepexpan. Dra. Edith Guerrero Uribe Directora del Hospital Psiquitrico Granja la Salud Tlazolteotl, Zoquiapan. Dra. Patricia Monzn Rangel Directora del Hospital Psiquitrico Dr. Jos Sayago, Tepexpan. Responsable de su elaboracin e integracin: Lic. Aldo Bastida Zamora Toluca, Mxico Noviembre, 2006
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MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

ISE/ 150/ 008

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO

SOLICIT UDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

SOLICIT UD-DE LABORATORIO SOLICIT UD DE ESTUDIO DE GABINETE

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

SOLICIT UDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

RESUMEN CLNICO HISTORIA CLNICA PSIQUITRIC A

HOJA DE INDICACIONES MDIC AS HOJA FRONTAL PSIQUITRIC A

SOLICITUD DE LABOR ATORIO

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA

SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFA LOGRFICO

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFERMERA ESTUDIO

NOTIFIC ACIN CASO MDICOLEGAL AUTORIZACIN DE SALID A

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

VIII. INSTRUCTIVOS PSIQUITRICO

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO PSIQUITRICO (CARATULA)

ANOTAR EL N MERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A UNID AD MDIC A.

FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:

_________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S))

ANOTAR EL DA, MES Y AO DE L A APERTURA DEL EXPEDIENTE.

EXPEDIENTE CLINICO PSIQUITRICO

MARCAR CON UN A X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE.

ANOTAR EL N MERO TELEFONICO DEL PACIENTE, INCLUYENDO LA CLAVE LAD A.

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MASCULINO GNERO FEMENINO

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO PSIQUITRICO (INTERIOR IZQUIERDO)

2. NOTA INICIAL EN UNIDAD

3. NOTA INICIAL URGENCIAS:

6. NOTA DE INTERCONSULTA: 5. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO:

NOTA: TODA NOTA MDICA DEBER SER

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CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (REVERSO.- contiene el sello de clasificacin de la

FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05

RESERVADO: PERIODO DE RESERVA: FUNDAMENTO LEGAL:

REGISTRAR L A RUBRICA DEL TITUL AR DE LA UNIDAD AD MINISTRATIVA.

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NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDIC A

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABOR A L A NOTA MDIC A.

Manual Operativo Expediente Clnico Psiquitrico

NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MDIC A.

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HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA(ANVERSO, PAG. 1)

MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, SEGN EL TIPO DE INTERROGATORIO.