5.

ARITMII CU POTENIAL LETAL

5.1 DATE GENERALE

INTRODUCERE Tulburrile de ritm reprezint complicaii binecunoscute ale afeciunilor cardiace ( boala coronarian ischemic, infarct miocardic), tulburrilor electrolitice i metabolice ; pot precede instalarea fibrilaiei ventriculare sau pot succeda unei defibrilri reuite. Msurile de profilaxie a tulburrilor de ritm cu risc vital i terapia lor optim reprezint o strategie eficient pentru reducerea mortalitii i morbiditii prin stop cardiac. Algoritmele prezentate n paginile urmtoare au fost concepute pentru a permite acordarea asistenei permite de urgen rapid i eficient; din acest motiv sunt alctuite ct mai simplu posibil. Dac pacientul nu se afl ntr-o faz acut risc vital imediat - exist o serie de opiuni terapeutice (inclusiv administrare de droguri, oral sau parenteral) care ofer timpul necesar pentru solicitarea asistenei medicale specializate. PRINCIPII TERAPEUTICE Pentru toate aritmiile cu potenial letal trebuie s se administreze oxigen, s se obin un acces venos i ct mai repede s se realizeze un traseu ECG n 12 derivaii, instrument crucial n determinarea naturii tulburrii de ritm. Aceast evaluare poate fi fcut nainte sau dup iniierea terapiei, eventual cu ajutorul unui expert. Este indicat corecia tulburrilor electrolitice (K+, Mg2+, Ca2+) dac aceste au fost diagnosticate prin analize de laborator. Evaluare i tratamentul tuturor aritmiilor cu poten.ial vital trebuie s considere dou aspecte: starea hemodinamic (stabil / instabil) i natura aritmiei.

159

STAREA HEMODINAMIC INSTABIL Prezena sau absena semnelor i simptomelor de hemodinamic alterat dicteaz. Conduita terapeutic pentru toate tulburrile de ritm este dat de prezena sau absena semnelor i simptomelor de hemodinamic instabil. 1. Debitul cardiac sczut poate avea urmtoarele semne clinice: paloare, transpiraie, extremiti reci i umede (activitate simpatic crescut), alterarea strii de contien (flux sanguin cerebral sczut) i hipotensiune arterial (TAs<90mmHg). 2. Tahicardie cu frecven foarte mare. Fluxul sanguin coronarian depinde, n principal, de durata diastolei. Frecvene cardiace foarte mari (>150/minut) reduc durata diastolei pn la un prag critic la care scderea fluxului sanguin coronarian poate duce la constituirea ischemiei miocardice. De asemenea tipul tahicardiei poate influena starea hemodinamic, miocardul tolernd mai puin tahicardiile cu complexe largi dect tahicardiile cu complexe QRS nguste. 3. Bradicardia cu frecven foarte mic: definit ca frecven cardiac <40 bti/minut. Pacienii cu rezerv cardiac redus pot s nu tolereze frecvene <60 bti/minut, dar nici frecvene mai mari nu sunt tolerate n cazul unui volum-btaie mic. 4. Insuficiena cardiac: prin reducerea fluxului sanguin coronarian, aritmiile compromit performana miocardic; n fazele acute de evoluie, aceasta se manifest prin edem pulmonar (insuficien de ventricul stng) sau prin turgecena jugularelor i hepatomegalie (insuficiena ventricului drept). 5. Durerea toracic: apariia durerii toracice n evoluia unei aritmii, mai ales n cursul unei tahicardii, semnific dezvoltarea ischemiei miocardice. Pe fondul unei boli ischemice sau n prezena unui defect structural, ischemia miocardic poate produce complicaii cu risc vital, inclusiv stop cardiac. DIRECII TERAPEUTICE Odat stabilite natura aritmiei i prezena sau absena semnelor de hemodinamic alterat, terapia iniial cuprinde trei mari categorii de intervenii: 1. medicamente antiaritmice (sau alte categorii de medicamente); 2. cardioversie electric; 3. pacing cardiac. Orice manevr terapeutic adresat unei aritmii, farmacologic sau electric, are potenial proaritmic iar deteriorarea clinic poate fi produs de multe ori de tratament dect de lipsa efectului su. De asemenea , utilizarea unui medicament antiaritmic n doz mare sau asocierea de antiaritmice poate produce hipotensiune prin depresia contractilitii miocardice, cu afectarea suplimentar a ritmului cardiac. Comparativ cu rezultatul conversiei electrice, instalarea efectului medicamentelor antiaritmice necesit o perioad de timp i

160

este greu previzibil; din acest motiv, pentru conversia unei tahicardii la ritm sinusal, medicamentele sunt rezervate pentru pacienii stabili hemodinamic. Terapia electric va fi opiunea pentru tahicardiile cu semne de hemodinamic instabil. Etiologia unei aritmii cu potenial letal poate fi stabilit dup conversie prin repetarea unui traseu ECG n 12 derivaii care poate determina prezena unei entiti patologice ce impune terapie pe termen lung.

161

5.2. BRADICARDIA
Este definit prin frecven cardiac sub 60bti/minut; este ns mult mai util n practic este util clasificarea bradicardiei ca absolut pentru frecvene <40/minut i relativ pentru frecvene cardiace prea mici pentru statusul hemodinamic al pacientului. Orice bradicardie va fi evaluat iniial prin identificarea semnelor de hemodinamic alterat: TA<90mmHg; Frecven cardiac <40bti/minut; Aritmii ventriculare care impun sanciune terapeutic; Insuficien cardiac. n prezena semnelor de instabilitate hemodinamic se administreaz atropin, 500g IV, repetat, dac este necesar, la 3-5 minute interval, pn la o doz total de 3mg. Doze mai mici de 500g produc scdere paradoxal a frecvenei cardiace. Atropina se administreaz cu pruden n contextul unei ischemii coronariene acute sau a unui infarct miocardic deoarece creterea frecvenei cardiace, consecutiv administrrii, poate agrava ischemia sau poate duce la extinderea zonei de infarctizare. Dac rspunsul la atropin este pozitiv sau bradicardia este fr semne de instabilitate hemodinamic, urmtoarea etap este efectuarea unui ECG n 12 derivaii i evaluarea riscului de instalare a asistolei prin cutarea : Asistolei n istoricul medical recent; Blocului atrioventricular grad II tip Mobitz II; Blocului atrioventricular complet (gradul III), mai ales dac frecvena cardiac iniial este <40bti/minut sau complexele QRS sunt largi; Pauzei ventriculare >3secunde. Blocurile atrioventriculare sunt clasificate n blocuri de gradul I, II i III i pot fi rezultatul: unei scheme terapeutice care asociaz mai multe grupe de medicamente, al unui dezechilibru electrolitic sau unui defect structural produs prin infarct miocardic sau miocardit. Blocul atrioventricular de gradul I este definit prin alungirea intervalului P-R >0.20sec i este de obicei benign. Blocurile de gradul II se mpart n blocuri tip Mobitz I i Mobitz II. Blocul Mobitz I este localizat la nivelul jonciunii AV, este de cele mai multe ori tranzitor i poate fi asimptomatic. Blocul Mobitz II este de obicei localizat sub nivelul jonciunii AV, la nivelul fasciculului Hiss sau a ramurilor acestuia, este simptomatic i cu potenial de progresie spre bloc complet. Blocul de gradul III este definit ca disociaie atrioventricular; poare fi permanent sau tranzitor, funcie de cauza determinant. Pacing-ul poate fi necesar n urmtoarele circumstane: risc de asistol, pacient instabil hemodinamic i care nu rspunde la atropin. Tratamentul definitiv este pacing-ul transvenos. Pn la mobilizarea echipei specializate n

162

pacing definitiv, starea hemodinamic poate fi ameliorat prin urmtoarele metode: pacing transcutan; perfuzie cu adrenalin, n doze de 2-10g/minut, titrat n funcie de rspuns. Blocul AV complet cu complexe QRS nguste nu reprezint indicaie absolut pentru pacing: pacemakerii ectopici joncionali (complexe QRS nguste) pot asigura un ritm cardiac rezonabil, cu o stare hemodinamic stabil. Medicamentele alternative care pot fi administrate ntr-o bradicardie simptomatic: dopamin, isoprenalin, teofilin. n cazul bradicardiei prin supradozare de betablocante sau blocante de calciu se administreaz glucagon IV. Nu se administreaz atropin la pacienii cu transplant de cord: produce paradoxal bloc AV de grad nalt i chiar oprirea nodului sinoatrial. Pacing-ul transcutan se iniiaz imediat dac: bradicardia nu rspunde la atropin, este puin probabil ca atropina s fie eficient, simptomatologia este sever, mai ales n prezena unui bloc atrioventricular de grad nalt (grad II tip Mobitz II sau BAV de gradul III). Pacing-ul transcutan este dureros i este necesar efectuarea analgeziei i sedrii pacientului. n caz contrar exist riscul de lips de captur mecanic eficient. Se va verifica prezena capturii mecanice i se va reevalua starea pacientului. Se va ncerca identificarea cauzei bradicardiei. Pacing-ul prin percuie: dac atropina nu este eficient i pacing-ul trastoracic nu poate fi iniiat imediat, n ateptarea acestuia se poate ncepe pacing-ul prin percuie. Cu pumnul strns, se vor administrea lovituri ritmice, 5070/minut, n regiunea precordial.

163

ALGORITM DE ABORDARE A BRADICARDIEI

SEMNE DE INSTABILITATE HEMODINAMIC DA TAS <90mmHg; AV<40/minut; aritmii ventriculare care duc la scderea TA; insuficien cardiac. NU

Atropin 500g IV Da

rspuns satisfctor? Nu

RISC DE ASISTOL? Da asistol n istoricul recent; bloc AV Mobitz II; BAV complet cu complexe QRS largi; pauze ventriculare

MSURI TEMPORARE atropin 500g IV, repetat pn la o doz total de 3mg; adrenalin 2-10g/minut; droguri alternative*;sau pacing transcutan.

Rmne n observaie

solicitarea cardiologului; pregtire pentru pacing transvenos.

*

Droguri alternative: Aminofilin; Isoprenalin; Dopamin; Glucagon (n caz de supradoz de betablocante sau blocante de canale de calciu); Glicopirolat ca alternativ la atropin.

164