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HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS

Dr.Carlos R. Cantale ------------------------------------------------------------------------------Resumen : La historia clinica no es un acumulo de datos sin conexin. Es un documento tiene que cumplir con multiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la comunicacin , se fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar investigacin clinica entre los mas importantes. Les presentamos un modelo que reune todas estas caracteristicas. -------------------------------------------------------------------------------

del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Accin (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolucin para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la medicacin prescrita. Qu es un problema? De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio y consign que "Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente " (Rakel, 1995). Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos ejemplos para cada uno.

Historia Clnica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968) En la dcada del 60, el microbilogo Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tenidos en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como "problemas" y a esta historia la denomin "historia clnica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos

Cuadro I: Ejemplos de Problemas Tipo de Problema DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA SINTOMA SIGNO EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO INTERVENCION QUIRURGICA SNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO EFECTOS DE UN TRAUMATISMO FACTOR DE RIESGO TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL Ejemplo asma, diabetes parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha dolor torcico, nuseas rubicundez, tensin arterial elevada glucemia elevada, piocitos en orina alergia a la penicilina, tos por enalapril apendicitis, colecistectoma sndrome de Menire, sndrome del tnel carpiano hematoma, fractura. factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cncer de colon, poliposis familiar depresin, crisis de pnico padres ancianos, nio recin nacido, recesin, guerra, desocupacin

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Clasificacin de problemas Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de
Cuadro II: Clasificacin de problemas Criterio Segn su aparicin Segn su duracin Segn su registro

acuerdo con su momento de aparicin, su duracin, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificacin de problemas.

Tipo Nuevos Conocidos Agudos Crnicos Estudiados/ atendidos Principales Asociados Listados Activos Pasivos Catalogados

NO es problema Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema: Un trmino vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio Algo a descartar: descartar hipotiroidismo

Una sospecha o diagnstico probable: probable hepatitis

Estructura de la HCOP A continuacin, nos referiremos a cada una de estas partes, tratando de definirlas y ejemplificarlas.

1. 2. 3. 4.

Base de datos del paciente Lista de problemas Notas de evolucin Hojas de flujo

1. Base de datos Est constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del examen fsico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la primera consulta, algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con los pacientes

(ocupacin, domicilio, estado civil, direccin, etc.) Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama (representacin grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploracin fsica y los exmenes complementarios previos.

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-Ejemplo de Base de Datos


BASE DE DATOS - Familigrama
*

varn

mujer

-Ejemplo de Base de Datos BASE DE DATOS - Interrogatorio * N nornal AN anormal Sexo varn Edad 35 aos Estudios universitarios Ocupacin abogado Estado Civil casado Medicacin no Residencia San Isidro Procedencia Naci en Junn Antecedentes patolgicos Antecedentes familiares Clnicos Paperas, varicela Cardiopata isquemica SI [] ACV SI [] Quirrgicos apendicitis DBT SI [] HTA SI Traumatolgicos Fractura de tobillo Abuso de alcohol / drogas SI [] Ca Mama SI [] Internaciones Si, apendicitis Ca Colon SI Otros SI [] Gineco-Obsttricos No corresponde Tabaco Alcohol Dieta Actividad fsica Conduce Alergias a medicamentos SI SI [] SI [] SI [] SI [] SI [] NO [] NO [] NO NO NO [] NO Proteccin solar Catarsis Sueo Diuresis Actividad sexual F. de riesgo de Sida SI [] N N N N SI []

NO NO NO NO [] NO NO NO [] NO NO AN [] AN [] AN [] AN [] NO

BASE DE DATOS - Examen fsico * N nornal AN anormal Peso 70 Kg Talla 1,70 m IMC 24 Cardiovascular Ta 120 80 Respiratorio F.cardaca 80 Abdomen F.respiratoria 17 O.M.Articular Piel N AN [] Neurolgico Boca N AN [] Genital M Vision N [] AN Genital F Audicin N AN [] BASE DE DATOS - Exmenes complementarios Laboratorio Radiologa Colesterol LDL 198 Ecografia Litiasis renal

N N N N N N N []

AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN []

Electrocardiograma HVI

Otros Biopsia piel, vasculitis

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2 - Lista de problemas La lista de problemas est ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales. sta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin; es el ndice de los problemas del paciente, un resumen muy til de Ejemplo de Lista de Problemas :

la informacin contenida en la historia. Los problemas se deben enumerar por orden de aparicin, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolucin (actualizacin, investigacin, control de calidad, etc.)

Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por da. En el examen fsico est hipertensa y tiene un IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245. LISTA DE PROBLEMAS Examen de salud Hipertensin Obesidad Tabaquismo Colesterol elevado
problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P, por un acrstico en idioma ingls (en espaol, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):

12345-

3 - Notas de evolucin Para elaborar una historia clnica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolucin deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolucin de la historia clnica orientada a
S

O A P

Subjective Objective Assessment Plan

Subjetivo Objetivo Evaluacin Plan


impresiones subjetivas expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del mdico como del enfermo.

S - Subjetivo Aqu se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las

S - Subjetivo Dolor torcico retroesternal que se alivia con eructos Expresiones del paciente Tengo miedo de padecer cncer Dato

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O Objetivo En este apartado se anotan los datos positivos del examen fsico y / o exmenes

complementarios, si bien podran consignarse tambin datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.

Talla Peso Sistema Cardiovascular Percentil EKG TAC

O - Objetivo 1,70 m 75 kg Soplo sistlico 2/6, mesocardio, irradia axila y cuello 25 Hipertrofia ventricular izquierda Atrofia cerebral

A Assessment (Evaluacin) Una vez que se han recogido los datos a travs del interrogatorio, el examen fsico y los estudios complementarios, se evalan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominacin" del problema). Ejemplo de Assessment / Evaluacin:

Assessment (trmino ingls para el cual no existe una traduccin exacta) implica adems de la evaluacin la mensura, acordndole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el mdico tomar alguna accin para resolver o evaluar el problema que todos estos definen.

Joaqun de 45 aos consulta porque desde hace unos meses (se mud de Mendoza a Buenos Aires este ao) comenz con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio, constipacin, cada del cabello en forma difusa. Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de tamao, exoftalmos y rodete motnico. Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.

Subjetivo Astenia Lentitud intelectual Friolencia Constipacin Alopeca difusa

Objetivo Bradicardia Exoftalmos Tiroides palpable Rodete motnico TSH elevada

A / Evaluacin HIPOTIROIDISMO

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P Plan Es la planificacin de las conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:

Plan diagnstico Plan teraputico Plan de seguimiento Plan de educacin

P - Plan
Plan diagnstico Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarn, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolucin) Se registran las indicaciones teraputicas planteadas para la resolucin de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hbitos, etc. Aqu se exponen los planes ideados parar controlar la evolucin de cada problema. Breve descripcin de la informacin que se da al paciente acerca de su problema.

Plan teraputico

Plan de seguimiento Plan de educacin

Ejemplo de Plan:

Amrico de 65 aos concurre a la consulta para controlar su Diabetes. Hace 5 aos que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, solo le indicaron dieta. El examen fsico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensin arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigital.
S- viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 aos, no se controla. O-Ex. Fsico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solucin de continuidad, descamacin) en los espacios interdigitales ambos pies. A- Diabetes no insulino dependiente Sobrepeso Tensin Arterial elevada Micosis interdigital P-Diagnostico: Glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos. P-Teraputico: Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azcar, b) caminatas Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimictico local en aerosol en el calzado y en los pies. P-Seguimiento: Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermera 8, 12, 16, y 20 hs. Sobrepeso, monitoreo semanal del peso. Tensin Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermera determinaciones en das diferentes. P-Educacin: Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA, Obesidad), importancia de la dieta, el control.

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4-Hojas de Flujo Las hojas de Flujo son apartados de la historia clnica donde se registran los resultados de exmenes complementarios, registros de
A- Hoja de flujo- MEDICACION Medicacin Fecha de Inicio Glibenclamida Enalapril Fluconazol Metformina 12/02/02 12/02/02 12/02/02 24/02/02 Dosis 125mg da 10mg da 150 mg semanal 250mg da

crecimiento (percentilos), la medicacin prescrita, etc. Estos registros nos permiten ver rpidamente la evolucin de un dato de interes sin tener que revisar toda la historia.

F.de suspensin 24/02/02

Efectos y/o reacciones adversas

B- Hoja de flujo- CONTROLES 24/02/02 Fecha Glucemia Colesterol HDL LDL Triglicridos HbA1c Proteinuria
Microalbuminuria

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

194 290 35 500 9

Creatinina

C- Hoja de flujo- EDUCACION Fecha Qu es la diabetes? Dieta-Ejercicio fsico Hipoglucemiantes Insulina Autocontrol Complicaciones agudas Criterios de buen control Complicaciones crnicas
12/02/02 12/02/02 12/02/02 12/02/02

Fecha
24/02/02 24/02/02

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

24/02/02 24/02/02 24/02/02

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BIBLIOGRAFIA

HCOP
1. 2. -Weed Lawrence L MD, Control de calidad e historia clnica, Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971 -Hurst J.Willis , MD, Atlanta, Cmo implementar el sistema de Weed (para mejorar la atencin, la educacin y la investigacin a travs de la mejora de la historia clnica). Arch.Intern.Med./vol.128,Sept 1971.-Hurst J. Willis,Walker HK: The oriented system, MedCom Learning Systems, New York 1972. -Rakel R. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia, PA. W. B. Saunders, 1995. -Mc Whinney I. A textbook of Family Medicine.New York, Oxford University Press, 1997 -Cantale Carlos R., Historia Clnica Orientada a Problemas; El Generalista N 1 pag 29-32 Enero-Febrero 2002.

3. 4. 5.

6.

Paginas Web HCOP


1. A Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on recordkeeping in the office-based setting http://www.Medical Record-Keeping Practices-Transferring Medical Records.htm

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