INFECCIONES PROTESICAS

Dr Fernando Hernndez Venegas RIII T Y O

 La mayora de rodilla y cadera El desarrollo tecnolgico y el envejecimiento progresivo de la poblacin han propiciado un incremento exponencial en el nmero de pacientes La infeccin es una de sus complicaciones ms graves y problemticas 2

 La presencia del material protsico, la laboriosidad de la intervencin quirrgica y los factores de riesgo del husped requieren un tratamiento difcil

 En la actualidad, las tasas de infeccin 1.5% en las prtesis de cadera y el 2.5% en las de rodilla.

Las artroplastias de revisin doblan estas cifras, en las prtesis total de cadera (PTC) el 3.2% y en las prtesis total de rodilla (PTR) el 5.6%. Infeccin gran morbilidad y tambin una mortalidad entre el 2 y el 7% en pacientes mayores de 80 aos

 Los factores preoperatorios asociados con una mayor incidencia de infecciones incluyen:
Artritis reumatoide Las lceras cutneas Intervenciones quirrgicas previas
5

 La obesidad Las infecciones concomitantes de las vas urinarias El uso de esteroides La insuficiencia renal La diabetes mellitus La desnutricin Las neoplasias La psoriasis.
6

 La terapia antibitica debe empezar inmediatamente antes de la ciruga. Se debera administrar una dosis mxima de antibitico, que puede repetirse transoperatoriamente cada 4 horas, o siempre que la prdida de sangre supere los 1.000 ml
7

 El uso de antibiticos durante 24 horas es tan beneficioso como durante 48-72 horas. No extender la cobertura antibitica ms all de 72 horas
reacciones alrgicas, sobreinfecciones o fiebre por medicamentos
8

Agente etiologico
La microbiologa vara segn la epidemiologa y los tipos de infeccin considerados. El 75% de los casos son cocos Gram-positivos con predominio de estafilococos (60%)
el 25% son S. aureus sensibles o resistentes a la meticilina 35% Staphylococcus coagulasa negativos.

Gram neg Enterobacterias y Pseudomona aeruginosa causan el 10-15% de los casos.

9

 10% son infecciones polimicrobianas y en el 10-15% de los casos los cultivos son negativos. S. aureus encontrado principalmente infecciones postquirrgicas precoces, en las

En las postquirrgicas tardas predominan microorganismos poco virulentos, como Staphylococcus coagulasa negativos y Propionibacterium acnes. En las infecciones hematgenas son frecuentes S. aureus, S. agalactiae y otros, as como enterobacterias diversas
10

 Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina aumentan la estancia intrahospitalaria y la mortalidad comparado con las infecciones por este mismo sensible a la meticilina

4/22/2012

11

12

4/22/2012

13

Formas clinicas
Se han sugerido diversas clasificaciones, entre las cuales una de las ms utilizadas es la de Tsukuyama et al.

14

 Infeccin postquirrgica precoz

Se manifiesta en el primer mes tras la ciruga del implante con predominio de los signos inflamatorios locales, celulitis y secrecin purulenta de la herida quirrgica. Puede haber dolor en la articulacin y fiebre, slo a veces elevada, con escalofros, afectacin sistmica y bacteriemia

15

 Infeccin crnica tarda

Se presenta a partir del segundo mes tras la ciruga, con predominio de la clnica ortopdica sobre los sntomas de infeccin y, a menudo, con aflojamiento protsico.
Pueden manifestarse meses o aos despus a pesar de su adquisicin quirrgica, debido al pequeo inculo bacteriano y la baja virulencia de los microorganismos causales La sintomatologa es minima, y el diagnstico diferencial, con el aflojamiento asptico, es difcil de establecer. El sntoma principal es el dolor de caractersticas mecnicas o inflamatorias.
16

 Infeccin hematgena aguda

De presentacin precoz o tarda, est asociada a bacteriemia. En las primeras semanas del postoperatorio, cuando existe un particular riesgo de que una bacteriemia colonice la prtesis recin implantada, el diagnstico puede confundirse con el de IPP. En los casos tardos, la aparicin brusca de dolor e inflamacin local en la articulacin afectada y fiebre son caractersticos. La positividad del hemocultivo o del cultivo de la cavidad articular y la presencia de otro foco de infeccin en 17 algunos casos sugieren el diagnstico.

 Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)

Se producen en pacientes con sospecha preoperatoria de aflojamiento asptico de la prtesis articular y hallazgo de cultivos positivos de las muestras operatorias al ser sometidos a un recambio en un tiempo. La frecuencia relativa de los diferentes tipos de infeccin protsica depende de las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin estudiada, pero se cifra en alrededor del 35% en IPP, el 50% en ICT, el 10% en IHA y el 5% en CIOP.

18

Dx
Requiere un alto ndice de sospecha, por la importancia de su precocidad en las IPP e IHA y su dificultad en las ICT.
En las IPP, el diagnstico se basa en el criterio clnico de la herida quirrgica.

La diferenciacin entre infeccin superficial y profunda puede ser difcil y, en general, el diagnstico es intraoperatorio. cifras elevadas de los reactantes de fase aguda, VSG y PCR y en las pruebas de imagen.

19

 En las ICT se plantea el diagnstico diferencial con el aflojamiento asptico de la prtesis. Se consideran criterios de infeccin la presencia de un trayecto fistuloso lquido articular purulento o pus alrededor de la prtesis en la ciruga crecimiento del mismo microorganismo en 2 o ms cultivos de lquido sinovial o tejido periprotsico inflamacin aguda en el examen histopatolgico del tejido periprotsico sin otra causa conocida

20

Metodologa diagnstica de la infeccin crnica tarda

Diagnstico preoperatorio Informacin bsica: Criterios clnicos : Dolor precoz (en los primeros meses) Carcter inflamatorio Inflamacin local o fstula (diagnstico de seguridad) Pruebas analticas: PCR/VSG Radiografa simple: Radiolucencia precoz Ostelisis; aflojamiento precoz Reaccin peristica
21

Pruebas adicionales:
Gammagrafa sea: Leucocitos con Tc+ sulfuro coloidal

Artrocentesis: Citologa: >1.700-3.000 leucocitos/ml; >65% PMN Microbiologa: cultivo + (70-80%) Biopsia articular: Microbiologa: 2 muestras de cultivo positivo

22

Diagnstico operatorio Observacin macroscpica de pus Frotis congelados: examen histolgico directo: 5-10 PMN/cm 3 Microbiologa: 2 muestras de cultivo positivo

23

24

25

 Pruebas analticas Si no existen complicaciones postquirrgicas los niveles de la PCR alcanzan su valor normal en 20 das. La deteccin de leucocitosis tiene baja sensibilidad.

26

 Pruebas de imagen La radiologa simple no es de utilidad en los primeros 6 meses tras la ciruga, pero posteriormente puede aparecer radioluminiscencia de la interfase cementohueso, valorable cuando es mayor de 2 mm, ostelisis periprotsica y modificaciones de los elementos del implante.

La presencia de reaccin periostal es un signo ms especfico de infeccin.

La gammagrafa sea con Tc no es valorable durante el primer ao despus de la ciruga y, en general, es una prueba con escasa especificidad
27

 Muestras articulares operatorias Los cultivos de exudado de fstula tienen poca fiabilidad, excepto en fstulas de corta evolucin y aislamiento de S. aureus. Conciderar artrocentesis cuando se sospecha ICT.

La puncin de la cadera debe hacerse bajo control radiolgico y puede ser til la inyeccin de suero salino en la cavidad articular previa a la aspiracin. El lquido articular debe ser remitido para tincin de Gram, cultivo y recuento celular.
28

 El punto de corte diferencial respecto del aflojamiento asptico se estableci en ms de 1.700 leucocitos/ml o ms del 65% de PMN (sensibilidad del 94-97%, especificidad del 88-98%). Otros autores sugieren que el punto de corte est en ms de 3.000 leucocitos/ml.

29

 Muestras articulares quirrgicas A menudo, la infeccin es polimicrobiana y los cultivos detectan slo una parte de la poblacin bacteriana residente en las biocapas.

La observacin de falsos negativos se relaciona con la toma previa de antibiticos, por lo que se aconseja suspender la antibioterapia mnimo 2 semanas antes de la intervencin.

30

Obtener entre 4 y 6 muestras intraoperatorias para cultivo, incluyendo: lquido articular, tejido sinovial, material periprotsico y, si se retiran las prtesis, muestras de las cavidades endomedular.

31

 Infeccin hematgena aguda

Los hemocultivos tienen un papel fundamental en el diagnstico etiolgico de estas infecciones. Aunque es el estudio del lquido articular, en su aspecto macroscpico, celularidad y cultivo, mediante artrocentesis, el que permite la confirmacin diagnstica

32

TX
Antibioticoterapia En presencia del cuerpo extrao, los antibiticos son eficaces frente a las bacterias de las biocapas ms superficiales o las que se desprenden en el medio, y a menudo controlan los sntomas inflamatorios durante el tratamiento, pero esta eficacia es muy limitada frente a la poblacin de las biocapas profundas y los sntomas reaparecen al suprimirlos o poco tiempo despus. Con frecuencia, la infeccin no se cura hasta que no se retira el material protsico, hecho que facilita mucho la accin antibitica.
33

 El objetivo prioritario del tratamiento es curar la infeccin, salvando la artroplastia, lo cual puede intentarse en las IPP, las IHA De una manera emprica, estas pautas se han utilizado durante periodos muy prolongados, inicialmente de 6-9 meses y ms recientemente acortados a 3 meses para la prtesis de cadera y a 6 para las de rodilla. El perodo mnimo de tratamiento antibitico se desconoce. La infeccin de prtesis de rodilla tiene un pronstico peor que la de cadera.
34

 Las infecciones debidas a estreptococos y enterobacterias tienen pronstico ms favorable . En algunos pacientes con ICT, no tributarios de ciruga de recambio o explante protsico por sus condiciones generales, puede intentarse una antibioticoterapia supresiva de larga duracin, o incluso de por vida, para aliviar la situacin clnica. Raramente microbiana se consigue la erradicacin
35

4/22/2012

36

Tx Quirrgico
En las IPP y en las IHA inicialmente un desbridamiento con retencin de la prtesis, si sta no se encuentra aflojada, los tejidos blandos estn en condiciones y el cuadro clnico no supera las 3 semanas de evolucin.
Las tasas de curacin con esta prctica quirrgica son superiores al 70%. El tipo de desbridamiento quirrgico es decisivo en las posibilidades de curar la infeccin sin retirar la prtesis y debe ser exhaustivo y acceder a todos los espacios articulares

37

 En casos de prtesis no cementadas, se puede aprovechar el procedimiento quirrgico para retirar temporalmente los componentes protsicos, ampliar el desbridamiento y reimplantarlos de nuevo tras su esterilizacin.

En las ICT, la retirada de la prtesis se considera necesaria, seguida de un recambio en uno o dos tiempos o de una artrodesis. Realizar ciruga en dos tiempos.

38

4/22/2012

39