Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Departamento de Enfermera

Manejo clnico: Heparina e Insulina

Integrantes: Jazmn Fernndez Lucia Faras Maira Espinoza Consuelo Contreras Javiera Cerda Docente: Roxana Enrquez Fecha de entrega: 04 septiembre 2009 Fecha de exposicin: 09 septiembre 2009

INTRODUCCION
Dentro de la clnica realizada por los alumnos de 2 Ao, uno de los procedimientos mas comunes a realizar es la administracin de medicamentos por va subcutnea. Esta es una de las cuatro vas parenterales que existen para la inyeccin de medicamentos. Clsicamente, esta va estaba representada por la administracin de insulina, heparina y vacunas. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento. Adems debe tenerse claro los cinco exactos: Paciente exacto Dosis exacta Medicamento exacto Va exacta Hora exacta

Cabe destacar la importancia existente en el hecho del correcto lavado de manos antes y despus de realizar cualquier procedimiento o de haber tenido contacto con el paciente, para poder as disminuir el riesgo del contagio de enfermedades nosocomiales. Cada uno de los procedimientos realizados deben ser registrados en la hoja de enfermera, para que no se de la posibilidad de que exista confusin al momento de la intervencin de otro profesional durante la hospitalizacin del paciente, lo que podra traer nefastas consecuencias. Esto lo ejecutamos cada da en las prcticas clnicas, y junto con la administracin de medicamentos, son conceptos y acciones bsicas que debemos recordar, por consiguiente, en el presente trabajo expondremos el manejo clnico de la heparina e insulina, sus efectos, tipos, dosis y cuidados de enfermera en la aplicacin de ellos.

HEPARINA

Definicin:
La heparina es una sustancia que interfiere con el proceso de la coagulacin sangunea, la encontramos naturalmente en pulmones, hgado y piel. Esta sustancia es un polisacrido, que tiene un efecto anticoagulante. Acta como cofactor de la antitrombina III potenciando sus efectos, logrando de esta forma inhibir los efectos de la trombina, sustancia que juega un importante papel en la formacin del cogulo en la sangre. Puede administrarse por va intravenosa y/o subcutnea con fines preventivos en personas con factores de riesgo de enfermedad o con fines teraputicos en personas con enfermedades tromboemblicas.

Estructura y mecanismos de accin de la heparina:

Estructura: La heparina es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas, en las que se alternan residuos de D-glucosamina y cido urnico. Su efecto anticoagulante est determinado por un pentasacrido nico con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que est presente en slo un tercio de las molculas de heparina.

Mecanismo de accin: La interaccin de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional en esta ltima, acelerando en forma importante su capacidad para inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de stos. Esta inactivacin se realiza tras la formacin de un complejo ternario en que la heparina como ya mencionamos, a travs de un pentasacrido, se une a la antitrombina, y este complejo heparina-antitrombina se une finalmente a la trombina. Aqu la trombina y el factor Xa son los ms sensibles a la inhibicin. De esta forma pequeas porciones de heparina combinada con antitrombina III pueden inhibir la trombosis por inactivacin del factor Xa suprimiendo la conversin de protrombina a trombina, y dosis mayores de heparina en presencia de trombosis activa pueden inhibir la progresin de la coagulacin inactivando la trombina evitando o previniendo la conversin de fibringeno en fibrina.

Absorcin: La heparina no se absorbe en el tracto gastrointestinal y en consecuencia se administra por va parenteral.

Administrada por va intravenosa, la heparina comienza su accin de inmediato; en cambio, existe una variacin considerable en su biodisponibilidad si se administra por va subcutnea y en este caso su accin comienza despus de 20 a 60 min. La actividad anticoagulante de la heparina desaparece de la sangre con una cintica de primer orden. Sin embargo la vida media del frmaco depende de la dosis administrada y la mas comn a administras es de 5000UI y tiene una vida media de 6 horas aprox., pero esto es solo cuando se trata de heparina sdica no fraccionada ya que la HBPM tiene una vida media mayor.

Distribucin: La heparina se distribuye aparentemente en forma amplia en lipoprotenas de baja densidad, globulina y fibringeno. El medicamento no cruza la placenta y no se distribuye en la leche materna.

Eliminacin: La heparina es depurada y degradada principalmente por el sistema reticuloendotelial; una pequea parte de la heparina no degradada aparece en la orina. Es parcialmente metabolizada en el hgado a uroheparina, que es parcialmente heparina desulfatada. Una pequea fraccin de cada dosis de heparina es excretada en la orina sin cambios. La heparina no es removida por hemodilisis.

Casos en que hay que aplicarla

La heparina es efectiva y est indicada para la prevencin y tratamiento del tromboembolismo venoso, tratamiento precoz de la angina inestable e infarto agudo del miocardio, sndromes coronarios agudos, en ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, hemodilisis, ciruga vascular, durante y despus de la angioplasta coronaria y en casos seleccionados de coagulacin intravascular diseminada, entre otras indicaciones. La heparina es utilizada para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y su prevencin, tratamiento de embolismo pulmonar, Tratamiento de la fibrilacin arterial con embolismo, tratamiento de embolismo arterial perifrico, prevencin de cogulos en ciruga cardiovascular, anticoagulante en transfusiones sanguneas, en la circulacin extracorprea, dilisis y muestreos sanguneos del laboratorio.

Tipos

Presentacin

Va de administracin

Nombre de Fantasia

1-. Heparina sdica no En frascos multidosis fraccionada (5ml contienen 25.000 UI)

-. I.V. intermitente -. I.V. continua -. subcutnea -. Heparina sdica

2-. Heparina de bajo peso molecular En jeringa prellenada -. Solo subcutnea

-. Fragmin -. Clexane -. Fraxiparin

fraccionada (HBPM)

1-. Heparina sdica no fraccionada:

Mecanismo de accin: La heparina no fraccionada es un mucopolisacrido heterogneo, lo que le confiere un efecto anticoagulante y unas propiedades farmacocinticas muy complejas. Se une de forma no especfica a protenas plasmticas, macrfagos y clulas endoteliales, por lo que el efecto anticoagulante vara ampliamente entre pacientes y es difcil de predecir, ya que parte de la heparina queda inactivada. Tambin puede unirse a osteoblastos y osteoclastos y producir osteoporosis, as como al factor 4 plaquetario e inducir trombocitopenia (HIT). Adems, en pacientes con procesos tromboemblicos, la cantidad de heparina que se une a las protenas aumenta, por lo que se requieren a menudo dosis muy elevadas de heparina para obtener un efecto anticoagulante ptimo.

Esta es heterognea con respecto a su tamao molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacocinticas. La actividad anticoagulante de la heparina es heterognea porque: - Slo 1/3 de las molculas de heparina administradas tiene actividad anticoagulante mediada por ATIII. - La propiedad anticoagulante est fuertemente influenciada por el largo de las cadenas de la molcula. - Su excrecin depende del tamao molecular.

Administracin, farmacocintica y farmacodinmica Esta se puede administrar por va IV o subcutnea. Cuando es administrada en forma intermitente por va IV se asocia con mayor frecuencia a complicaciones hemorrgicas, por lo que actualmente se prefiere su administracin por va IV continua. La eficacia y seguridad de la heparina utilizada por va SC o IV son equivalentes, siempre y cuando las dosis usadas sean las adecuadas. Sin embargo, si se elige la va subcutnea, la dosis inicial debe ser lo suficientemente alta para contrarrestar su menor biodisponibilidad. La heparina en la circulacin se une a varias protenas plasmticas, clulas endoteliales y macrfagos, lo que contribuye a su complicada farmacocintica. La heparina es aclarada desde el plasma a travs de un mecanismo rpido saturable y otro ms lento de primer orden. La fase saturable se debe a la unin de la heparina a los receptores en las clulas endoteliales y macrfagos, donde es internalizada y depolimerizada; el aclaramiento lento es principalmente renal. En dosis teraputicas, una proporcin considerable de la heparina administrada es removida de la circulacin por el mecanismo rpido saturable. Debido a esta cintica, la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal, por lo que a medida que se aumenta la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la intensidad como la duracin de su efecto. Por ejemplo, la vida media biolgica aparente de la heparina aumenta de aproximadamente 30 minutos con un bolo IV de 25 U/kg. a 60 minutos con un bolo de 100 U/kg.

Relacin dosis-respuesta de la heparina El efecto anticoagulante de la heparina es comnmente controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), prueba sensible al efecto inhibitorio de la heparina sobre la trombina, factor Xa y factor IXa. La respuesta del TTPA a la accin anticoagulante de la heparina se reduce en el embarazo,

neoplasias, trombosis aguda y ciruga mayor, situaciones que se asocian a aumento de factores procoagulantes. La reconocida eficacia de la heparina en el tratamiento de la trombosis venosa depende de alcanzar un adecuado nivel anticoagulante, efecto que se puede monitorizar tanto con el TTPA como con la medicin del nivel de heparina. Los resultados de diferentes estudios aleatorios han mostrado que para ser efectiva, la heparina debe administrarse en una dosis inicial de 5.000 U seguida por al menos 30.000 U en 24 horas, ajustando la dosis segn el rango teraputico del TTPA. Durante las primeras 24 horas se debera controlar un TTPA 6 horas despus del bolo inicial y cada 24 horas despus de estabilizar la dosis. La dosis habitual en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos es un bolo de 5.000 U seguido de una infusin de 1.000 U/h en pacientes que pesan > 80 kg y 800 U/h en pacientes con peso < 80 kg, durante al menos 48 h.

2-. Heparina de bajo peso molecular:

Mecanismo de accin Son derivados de la heparina no fraccionada obtenidos mediante la degradacin enzimtica o qumica de sta, y tienen un tamao heterogneo. La principal ventaja sobre la heparina no fraccionada estriba en su menor unin a protenas, lo que les da un efecto anticoagulante ms predecible; tienen tambin una vida media ms larga, permite una administracin cada 12 h. y adems a pesar de tener un efecto antitrombtico equivalente, tienen una menor produccin de sangrado. Se unen tambin a la antitrombina para ejercer su efecto anticoagulante y son mejores inhibidores del FX a que la heparina no fraccionada. Algunas de las HBPM actualmente disponibles para uso clnico: Agente Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Dosis: En la prevencin de la trombosis venosa en pacientes sometidos a ciruga general, han demostrado ser tanto o ms eficaces que la heparina no fraccionada. En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa, las HBPM administradas en dosis subcutnea fija son al menos tan efectivas como la heparina no fraccionada. En la Tabla se muestran algunos de los esquemas que utilizan HBPM para profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa. Nombre comercial Fragmin Clexane Fraxiparin

Uso clnico de las heparinas de bajo peso molecular Dosis recomendada Agente Enoxaparina Daltaparina Tinzaparina Ciruga general (riesgo bajo) 20 mg. 2.500 UI 3.500 UI Ciruga ortopdica (riesgo alto) 40 mg. 5.000 UI 50 U/kg/24 horas Tratamiento de la trombosis venosa 1 mg/kg/12 horas 200 U/kg/24 horas 175 U/kg/24 horas

Uso clnico de las heparinas de bajo peso molecular Dosis recomendada Agente Enoxaparina Daltaparina Va SC SC Tratamiento de cardiopata Isquiemica. 1 mg/kg/12h. 120 U/12h.

Ambas deben ajustarse (reducir a mitad de dosis) en pacientes con insuficiencia renal, de edad avanzada y coadministracin con frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Siempre se deben administrar asociadas con aspirina.

Descripcin de la inyeccin de Heparina:

Va Intravenosa directa: 1. Preparar jeringa con dosis indicada de heparina y una jeringa con 2 o 3ml. de solucin fisiolgica (suero fisiolgico 0.9%) y colquelo en un rin estril. 2. Rena el equipo y llvelo al paciente, leyendo en la ficha clnica, asegrese que coincida el tratamiento al que aplicar. 3. Explique el procedimiento al paciente. 4. Lvese las manos y colquese guantes de procedimiento. 5. Si el paciente no tiene va I.V. disponible proceda segn procedimiento de puncin venosa y administre la heparina, luego introduzca lo 2 o 3ml. De solucin fisiolgica.

6. Si el paciente tiene va venosa instalada, desinfecte el extremo y el tapn o puncione la goma, verifique la permeabilidad de la va y administre la heparina, en dosis y velocidad indicada y a continuacin introduzca de 2 a 3ml. de solucin fisiolgica. 7. Deje cmodo al paciente 8. Elimine material corto punzante. Retire el equipo, y enve para su procesamiento 9. Retrese los guantes y lvese las manos 10. Lea nuevamente la indicacin en la ficha y regstrela 11. Registre: fecha, hora, zona de puncin, dosis, observacin del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.

Va Intravenosa continua: 1. Prepare un matraz con la solucin que va a infundir, equipo de fleboclisis y bomba de infusin. 2. Use de preferencia una dilucin de 25.000 UI de heparina en 250ml de solucin fisiolgica al 0.9% o solucin glucosada al 5% o segn indicaron medica. Cada ml. de esta solucin contiene 100UI de heparina 3. Rena el equipo y llvelo al paciente, leyendo en la ficha clnica, asegrese que coincida el tratamiento al que aplicar. 4. Explique el procedimiento al paciente. 5. Lvese las manos y colquese guantes de procedimiento. 6. Si el paciente no tiene va I.V. instalada proceda segn procedimiento de perfusin continua. 7. Administre con bomba infusora. Mantener constante la velocidad de infusin indicada (ml/h) 8. Realice control tiempo parcial de protrombina (TTPA) durante tratamiento. Segn indicacin o protocolo de la institucin. 9. Deje cmodo al paciente 10. Retire el equipo, y enve para su procesamiento 11. Retrese los guantes y lvese las manos 12. Lea nuevamente la indicacin en la ficha y regstrela 13. Registre: fecha, hora, zona de puncin, dosis, observacin del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.

Va Subcutnea: 1. Rena el equipo y llvelo al paciente, leyendo en la ficha clnica, asegrese que coincida el tratamiento al que aplicar. 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Lvese las manos y colquese guantes de

procedimiento. 4. Proceda segn procedimiento de inyeccin. 5. Utilice la jeringa de 1ml. Y aguja N 24 a 27 si administra heparina no fraccionada. Utilice la jeringa prellenada, si administra heparina fraccionada (HBPM). 6. Al aspirar la heparina HNF del frasco deje una burbuja de aire en la jeringa. 7. Sitios de puncin: zona periumbilical, regin lateral y posterior del brazo y parte anterior del muslo. 8. Pellizque un pliegue de tejido abdominal, e inserte la aguja en un ngulo de 90 en tejido subcutaneo profundo y sin aspirar inyecte la heparina lentamente. 9. Al finalizar la inyeccin de lquido, inyecte la burbuja de aire que tiene la jeringa. 10. Retire la aguja y no masajee el sitio de puncin. 11. Deje cmodo al paciente 12. Elimine material cortopunzante. Retire el equipo, y enve para su procesamiento 13. Retrese los guantes y lvese las manos 14. Lea nuevamente la indicacin en la ficha y regstrela 15. Registre: fecha, hora, zona de puncin, dosis, observacin del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.

Efectos Colaterales:
Las preparaciones comerciales de heparina no son txicas en s, y sus efectos colaterales son poco frecuentes. En todo caso para prevenir complicaciones posteriores daremos a conocer una lista de posibles efectos adversos en el tratamiento con heparina:

Hipersensibilidad: Se debe observar siempre la reaccin del paciente al comienzo del tratamiento con heparina, puesto que esta se obtiene de tejido animal, sobre todo si tiene antecedentes de alergia.

Antes de comenzar con una dosis teraputica, se recomienda una dosis de prueba de 1000 IU de inyeccin de heparina como examen cutneo. La hipersensibilidad se manifiesta con escalofros, fiebre, erupciones en la piel y, rara vez asma, rinitis, aumento en el lagrimeo de los ojos, dolor de cabeza, nuseas, vmitos y choque anafilctico.

Trombocitopenia (Reduccin del conteo de plaquetas): En la sangre la heparina en pequeas dosis por va I.V. puede causar una reduccin leve del recuento de plaquetas. Se recomienda el monitoreo regular plaquetario y hematocrito durante la heparinizacin. Si se aumenta la dosis, se debe realizar, exmenes de coagulacin de sangre con frecuencia.

Hemorragias: Puede presentarse hematuria (sangre en la orina), sangre en la materia fecal por aparicin de sangramiento significativo GI o del tracto urinario, epistaxis (hemorragia nasal) y tendencia equimosis. En casi todos los pacientes aparecen pequeos moretones en el lugar donde se inyecta, pero si aparecen en otra parte del su cuerpo, no es normal, pues durante la terapia anticoagulante puede indicar la presencia de una lesin oculta o subyacente y estaramos en presencia de hemorragias internas.

Osteoporosis: Cuando se ha tratado a largo plazo (ms de 6 meses) con heparina a mujeres en periodo de gestacin se le ha visto asociado con la osteoporosis, presentando fracturas

espontneas al recibir 15.000 unidades o ms de heparina en forma diaria. Esto ocurre por aumento de la actividad de osteoclastos y desmineralizacin del hueso. Se recomienda usar calcio suplementario en la dieta y ejercicio.

Otros: La inyeccin I.M. de heparina sdica causa frecuentemente irritacin local, dolor moderado, hematoma. La administracin crnica y en dosis elevadas puede producir supresin de la sntesis de aldosterona, alopecia y priapismo (persistente e indeseada ereccin del pene).

Complicaciones del tratamiento Complicaciones Intervencin Prevenir golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos despus de Equimosis las punciones o al retirar accesos vasculares. Control de examen de sangre (TP, TTPA) Prevenir y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos despus de las Hematomas punciones o al retirar accesos vasculares. Control de examen de sangre (TP, TTPA) Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos despus de las Hemorragias punciones o al retirar accesos vasculares. Control de examen de sangre (TP, TTPA) Plaquetopenia Control de exmenes (recuento plaquetario).

Casos Especiales:

EMBARAZO La heparina ha sido el anticoagulante de preferencia para ser utilizado por los profesionales de la salud para tratar con embarazadas, ya que no se le atribuyen a sta defectos congnitos y tampoco atraviesa la placenta. Se ha determinado que la heparina puede influir en los nacimientos prematuros (20%) con 37 semanas en vez de 40 y en ocasiones partos de feto muerto. Pero se debe tener en cuenta que estos hechos han sido presentados en mujeres embarazadas con enfermedades graves y que necesitaban un tratamiento con altas dosis de anticoagulantes.

AMAMANTAMIENTO La heparina no es excretada en la leche materna, por lo tanto es seguro amamantar al beb durante este tratamiento. El tratamiento se termina a las 34 semanas de embarazo.

Sobredosis
Existen efectos adversos ocasionados por una sobredosis, esto se debe al exceso de U.I de heparina respecto a lo que el paciente necesita. Se deben conocer los sntomas para poder actuar rpidamente antes este tipo de emergencias; Estos son:

Epistaxis Hematuria Melena (Heces negras o con aspecto de alquitrn) Equimosis Sangrado anormal Sangre fresca en las heces Hematemesis (Vmito sanguinolento o parecido a posos de caf) ANTIDOTO: Protamina sulfato, es un antihemorrgico utilizado para el tratamiento de pacientes

con hemorragias por sobredosis de heparina, en pacientes sometidos a ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea que requieren neutralizar el efecto de la heparina y en pacientes sometidos a procedimientos de hemodilisis. La Protamina funciona unindose a la heparina impidiendo que esta acte sobre la antitrombina III . La dosis es de 1 mg/100 UI de heparina administrada en las ltimas 4
horas o bien 1 ml (10mg) de Protamina antagoniza 1000 UI de heparina, donde 1 ml equivale a 1000 UI de Protamina, o sea la dosis

es 1:1 en UI.
Puede ser por va IV lenta o IM (hasta 50 mg en 10 min. como mximo). Presentaciones: Envase de 25 y 5 ml. Se puede administrar con suero fisiolgico con dextrosa al 5% o NaCl al 0,9%, y en paralelo con medicamentos como ranitidina y nunca con penicilina.

Dentro de las intervenciones (NIC) del proceso de enfermera en tratamientos con heparina se encuentra la administracin del medicamento y tambin la vigilancia en el proceso, por lo tanto debemos tener ciertas precauciones: Antes de comenzar, durante el tratamiento y posterior a l; Estos son los cuidados de enfermera. No se debe olvidar que adems de los cuidados en el tratamiento se debe recopilar la mayor cantidad de informacin posible sobre los medicamentos o hierbas que el paciente est utilizando para prevenir interacciones farmacuticas.

Cuidados de enfermera:

Antes:

No se recomienda el tratamiento con heparina en pacientes con antecedentes de: 1.- Hipersensibilidad a este medicamento 2.- Hemorragias continuas 3.- Hemofilia 4.- Prpura (hemorragia en los tejidos) 5.- Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) 6.- Tuberculosis bacteriana activa 7.- Lesiones en la lcera del tracto gastrointestinal 8.- Diverticulitis (inflamacin en la pared intestinal) 9.- Colitis ulcerativa 10.- Hipertensin grave 11.- Enfermedades del hgado y rin 12.- Diabetes

Tomar en cuenta los siguientes acontecimientos en el paciente: 1.- Reciente puncin espinal por el riesgo de hematoma con compromiso medular 2.- Periodo menstrual 3.- Deficiencia de antitrombina III 4.- Paciente fumador (le resta funcin al tratamiento)

Si es muy necesario el uso de heparina debe ser tomando todas las precauciones y observaciones pertinentes, as se evitarn complicaciones posteriores.

Una contraindicacin que por ningn motivo se debe pasar por alto, o sea, NO USAR HEPARINA son los antecedentes de Hemorragia activa incontrolable o hemofilia e historias de alergia al medicamento.

Durante y posterior al tratamiento:

1.- Durante el ltimo trimestre del embarazo o post-parto. 2.- Vigilancia a pacientes ancianos mayores de 60 aos, ya que son ms sensibles a las hemorragias durante la terapia con heparina Control a pacientes heparinizados: Se debe hace un control constante a los pacientes en tratamiento con heparina para ver como se mantiene la capacidad de coagulacin sangunea y cerciorarse de que no est ocurriendo ningn tipo de problemas, como hemorragias internas.

TPT o TTPA (tiempo parcial de tromboplastina o tiempo de tromboplastina parcial activado): Este examen consiste en una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y ayuda a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulacin. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de actividades que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulacin. Hay tres rutas para que ocurra este evento; El examen de TPT examina protenas especiales, llamadas factores, que se encuentran en dos de estas rutas. Tiempo de coagulacin: Debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona est tomando anticoagulantes, como es el caso, la coagulacin tarda hasta 2 veces ms tiempo.

TP (tiempo de protrombina): Aqu se examina a las protenas especiales, llamadas factores de coagulacin, que estn involucradas en este evento, y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre. En s mide el tiempo que tarda la porcin lquida de la sangre (plasma) en coagularse. Mide: Factor I (fibringeno), Factor II (protrombina), Factor V, Factor VII y Factor X. Tiempo de coagulacin: El rango normal es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina ser ms prolongado en personas que toman anticoagulantes.

Examen fsico: Por otro lado no podemos dejar de efectuar el examen fsico presente en la valoracin de cada da de nuestro paciente, puesto que en su piel, mucosas, secreciones y desechos se podra ver evidenciada la presencia de hematomas, ulceraciones y presencia de sangre, derivadas de problemas hemorrgicos internos

Adems deben tener especial cuidado en la compresin posterior a alguna puncin por el riesgo de sangramiento, as como tambin en, los controles de presin muy cercanos a la administracin de heparina en lo referente a la presin que ejerce el cuff, o manguito.

Tambin el cepillado de dientes respecto a las encas ya que hay pacientes que son ms delicados que otros. La respuesta es individual. Estos cuidados especficos son los que tambin tienen que tener presentes

INSULINA
Definicin:
La insulina es una hormona polipeptdica, producida por las clulas beta de los islotes de

Langherhans de una glndula denominada pncreas. La insulina interviene en el aprovechamiento metablico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos.

Estructura y mecanismos de accin de la insulina:

Estructura: Hormona polipeptdica formada por 51 aminocidos. Producida en forma de precursor activo denominado proinsulina que luego pasar al aparato de Golgi donde se elimina un parte y se unen los dos fragmentos restantes mediante puentes de disulfuro. La insulina es sintetizada y almacenada en el cuerpo en forma de un hexmero, es decir, una unidad compuesta por seis insulinas, mientras que su forma activa es la de una hormona monomrica, es decir, la molcula de insulina sola.

Mecanismo de accin: Las clulas beta de los islotes de Langerhans liberan la insulina en dos fases. La primera fase de la liberacin de insulina se desencadena rpidamente en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en la sangre. La segunda fase produce una liberacin sostenida y lenta de de las recin formadas vesculas que se activan independientemente de la cantidad de azcar en la sangre. Cuando el nivel de glucosa se reduce al valor fisiolgico normal, la liberacin de insulina de las clulas beta frena o se detiene. Si los niveles de glucosa se vuelven inferior a ese nivel, especialmente a valores peligrosamente bajos, la liberacin de hormonas hiperglicmicas, la ms conocida glucagn secretada de los mismos islotes de Langerhans pero de clulas alfa,

obligan a la liberacin de glucosa en la sangre a partir de los almacenes celulares, principalmente el almacenamiento de glucgeno en el hgado. Mediante el aumento de glucosa en la sangre, las hormonas hiperglicmicas previenen o corrigen la hipoglicemia que pone en peligro la vida del individuo. La liberacin de insulina est fuertemente inhibida por la hormona del estrs noradrenalina, lo que conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre durante momentos de estrs. Al viajar por la sangre la glucosa necesita combinarse con insulina para penetrar en las clulas. Al no existir insulina (Diabetes Mellitus tipo 1 ) o al no ser esta reconocida por las clulas ( Diabetes Mellitus tipo 2 ), la glucosa no ingresa a las clulas y su concentracin aumenta, elevando la glicemia y dando lugar a lo que denominamos Hiperglicemia. Su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglucemia.

Absorcin: La insulina ingresa a la sangre a diferentes velocidades dependiendo del sitio en que haya sido inyectada. Los disparos de insulina trabajan ms rpidamente cuando es administrada en el abdomen. La Insulina llega a la sangre un poco ms lentamente si es inyectada en los brazos y mucho ms lentamente cuando se inyecta en los muslos o en los glteos. Al inyectar insulina en la misma rea general (por ejemplo, el abdomen) dar mejores resultados con la administracin de la insulina. Esto se debe a que la insulina penetrar a la sangre con ms o menos la misma velocidad en cada disparo o inyeccin. No debe inyectarse exactamente en el mismo lugar en cada ocasin, pero si en la misma rea para lograr mejores resultados. Por ejemplo, al administrar una inyeccin de insulina antes del desayuno en el abdomen, y otra inyeccin antes de la cena en la pierna cada da, da como resultados similares niveles de azcar en la sangre. Cualquiera de los dos problemas producen inconformidad y hacen que la accin de la insulina sea menos confiable.

Distribucin: Una vez que se inserta la aguja bajo la piel y es inyectado el frmaco subcutneamente, se introduce en los capilares y es transportado por la sangre.

Casos en que hay que aplicarla:

Cuando el paciente no produce insulina se debe a que las clulas beta del pncreas sufrieron algn dao, lo que deriva en diabetes tipo 1. Asimismo, hay quienes s producen dicha hormona, incluso hasta en cantidades mayores a las normales, pero no la utilizan en forma adecuada, problema conocido como diabetes tipo 2.

Por lo anterior, la aplicacin de insulina en los pacientes con diabetes tipo 1 es fundamental, en tanto que las personas que sufren la enfermedad en el tipo 2 requieren hipoglucemiantes (medicamentos que disminuyen los niveles de glucosa) y, en ocasiones, tambin insulina. En ambos casos es necesario que se siga dieta baja en azcares simples (aquellos que tienen sabor dulce) y se practique ejercicio.

Administracin de la insulina:
La mayora de las personas que utilizan insulina, usan una jeringa. Otras posibilidades son la carga de insulina en pluma y la terapia con bomba. Las jeringas de insulina estn diseadas para un uso nico. Con capacidad de 100 unidades o 50 unidades, graduadas de dos en dos. Las plumas de insulina pueden ser de dos tipos, unas con carga de insulina que es insertada en el interior de la pluma y luego se administra; y otras que vienen con la carga lista de insulina y son desechadas despus de que la insulina ya ha sido utilizada. La dosis de insulina es administrada en la pluma y la insulina se inyecta a travs de una aguja, mucho mejor utilizada que una jeringa. Los cartuchos y plumas prellenadas solamente contienen un tipo especfico de insulina. La Bomba de infusin de insulina sustituye en algunos casos a las clsicas jeringas, utiliza slo insulinas anlogas de accin rpida y consigue liberaciones de insulina ms fisiolgicas y adecuadas a la ingesta.

Descripcin de la inyeccin de insulina:

Se pueden utilizar las vas subcutnea, intramuscular y endovenosa dependiendo del tipo de insulina y el fin de su administracin. La va intramuscular podra ser utilizada para administracin de tipos de insulina de accin regular como Actrapid (va poco utilizada). Por va endovenosa se administra insulina en casos de manejo de cetoacidosis. Y quedando por ltimo la va subcutnea, la cual es la de uso mas comn.

Foto: Zonas para puncin de insulina S/C preferentemente pared abdominal, tambin regin anterior del muslo o dorso del brazo.

Por lo tanto en administracin de insulina va subcutnea es importante que este simple procedimiento se haga correctamente: 1. Limpiar la goma del frasco con alcohol 70. 2. Soltar la tapa de la aguja con mucho cuidado, ya que no se utilizar aguja de recambio. Introducir la aguja en el tapn de goma y extraer la solucin indicada retirando el embolo hacia atrs. 3. Ubicar la jeringa con insulina lista para ser administrada en rin estril. 4. Limpiar el rea de la inyeccin con torulas de algodn con alcohol de 70. 5. Sujetar la jeringa como un bolgrafo en una mano. Con la otra mano formar un pliegue de 2,5 cm. entre los dedos pulgar e ndice. Pinchar a unos 45. 6. Empujar la aguja dentro del tejido subcutneo e lentamente. 7. Despus de inyectar la insulina cubrir el pinchazo con un algodn y apretar suavemente unos segundos, pero no raspar o apretar demasiado pues esto puede producir que la insulina se absorba dentro del flujo sanguneo demasiado pronto. inyectar la solucin dentro del tejido

Dosis de administracin
La dosis inicial, el tipo de insulina y el esquema de administracin se basan en el tipo de diabetes y en las necesidades individuales del paciente. El modelo de dosis nica no es adecuado para la administracin de insulina. Se pueden necesitar 5 o 10 unidades de insulina o ms de 100 para controlar la glucosa en sangre. Cuando se usan combinaciones fijas, la administracin se individualiza segn las necesidades y hbitos para las comidas. Si el paciente come a intervalos regulares, esta insulina llegar a un pico mximo o estar trabajando ms en el momento de la comida. En muchos casos, dos tercios de la dosis diaria se administran antes del desayuno para cubrir el desayuno y el almuerzo, y un tercio se administra antes de la cena para cubrir la cena y un refrigerio. En la diabetes tipo 2, es posible que comience con la insulina glargina, una insulina basal cada 24 horas, o con insulina de accin intermedia (NPH), que muchas veces se agrega a la hora de acostarse. La dosis inicial suele ser de 10 o 15 unidades de insulina administradas una vez al da a aproximadamente la misma hora. Al inicio de la insulinizacin

Para Diabetes mellitus 1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/da los cuales se repartirn :

En terapia convencional (dos dosis y preferentemente insulinas mixtas): 60 % antes del desayuno y 40 % antes de la cena. En terapia intensiva ( basal-bolo) : a) Si la insulina rpida es Humana (regular): 50% Insulina Basal 50 % Insulina Humana Rpida 20-30 minutos antes de la ingesta (distribuida preprandialmente 30%-40%-30%) b) Si la insulina rpida es un anlogo (lispro, aspart y glulisina): 60% Insulina Basal 40 % Insulina Ultrarrpida Anlogo cinco o inmediatamente antes de la ingesta (distribuida preprandialmente 30%-40%-30%)

Para diabetes mellitus 2:

En terapia convencional (dos dosis, insulinas intermedias o mixtas): 60 % antes del desayuno y 40 % antes de la cena. No obeso o anciano : 0.2-0.3 UI/Kg de peso/da Obeso : 0.4-0.6 UI/Kg de peso/da

En nica Pauta nocturna (utilizar insulina intermedia o anlogos de accin prolongada, no recomendable utilizar insulinas mixtas): 0.10-0.20 UI/Kg de peso/da. Administrar al acostarse por la noche ( I. Lantus se puede administrar a cualquier hora del da). Tambin se le puede ofertar la terapia intensiva

Terapia de mantenimiento: Rango de insulina que se alcanza DM 1 = 0,5-1 UI/Kg/da DM 1 en prepuber = 0,7-1 UI/Kg/da DM 2 suelen tener necesidades mayores que en DM 1

Tipos
Segn la fuente de obtencin, la insulina se puede clasificar en dos:

Insulina natural: porcina, bovina, combinacin de bovina y porcina. Esto es posible debido a que en los animales la estructura de la insulina es parecida y difieren de la humana solo en algunos aminocidos, siendo la ms similar las dos nombradas anteriormente.

Insulina sinttica o anloga: Insulina humana gentica (HM GE), a travs de tecnologa ADN recombinante. Hay dos, las obtenidas de primera generacin, provenientes de E. Coli; y las de segunda generacin a partir de levaduras.

Las dosificaciones de la insulina se expresan en unidades, lo preparados se presentan en solucin o suspensin con 100U/ml, en frasco ampolla de 10 ml multiuso, y penfill. Tienen pH neutro, lo cual aumenta la estabilidad y permite que el frasco ampolla se pueda mantener a temperatura ambiente una vez abierto, se deben evitar temperaturas extremas o luz directa del sol. Y para mayor seguridad se recomienda mantener bajo refrigeracin a 2-8 C. Fecha de vencimiento: 24 meses.

Ahora dependiendo de cuan rpido comiencen a actuar en el organismo despus de ser inyectados, las insulinas se clasifican en:

Insulina de accin muy rpida o ultrarrpida: - Caractersticas: Solucin clara, Inicio de accin: 10min Mxima actividad: 1 hra Duracin de accin: 3-4 Hras Se administra preferentemente 15 minutos antes de comidas Se puede mezclar con Insulina NPH, ultra lenta y lenta. Ej: LISPRO (nombre comercial Humalog Mix25), ASPART (nombre comercial Novolog )

Insulina de accin regular (R ) o accin rpida: - Caractersticas: Solucin clara e incolora, llamada insulina zinc-cristalina, mas estable, nica Hidrosoluble, viene en solucin sin protena y sin bfer, para su administracin vas S.C, I.M y E.V. Inicio de accin: 30 min Mxima actividad: 1-2 hras Duracin de accin: 5-8 hras Se puede mezclar con Insulina NPH, lente, y ultralente. Ej: Actrapid HM

Insulina de accin intermedia: - Caractersticas: Suspensiones turbias de insulina cristalina, llamada tambin insulina isfana, es un complejo insoluble de protamina y zinc en buffer fosfato, complejo que va cediendo lentamente la insulina despus de inyectada. Se debe frotar suavemente antes de administracin. Inicio de accin 2-4 hras Mxima actividad: 4-12 hras Duracin de accin: 18-24 hras Se administra antes de desayuno o al ir a dormir Se puede mezclar con insulina regular, lispro y aspart. NPH y Lente Ej: Insulatard HM

Insulina de accin prolongada: - Caractersticas: Suspensin turbia Inicio de accin: 4-6 hras Mxima actividad: 14-20 hras Duracin de accin: 20-36 hras Se puede mezclar con Insulina regular. Ej: Un tipo de insulina prolongada es Glargine o Lantus: clara, inicio de accin 1 hra, no existe un pick mximo, pequeas cantidades son liberadas lentamente por ms de 24 horas. Es la excepcin ya que no se puede mezclar y los cambios deben ser de estricta vigilancia mdica.

Insulinas mezcladas: - Caractersticas: Son mezclas de insulinas de distinta duracin de accin. Generalmente: Inicio de accin: 30 min Mxima actividad: 2-8 hras Duracin de accin: 24 hras. Mezclas comunes son: 70% NPH y 30% Regular 50% NPH y 50% Regular 75% NPH y 25% Humalog

Planes de administracin de insulina

Foto 1: 1 inyeccin de insulina de accin larga o intermedia este plan se usa mucho para personas con diabetes tipo 2 que tambin toman pldoras para la diabetes. La inyeccin se usa a la hora de acostarse para brindar proteccin de insulina durante la noche y evitar niveles altos de glucosa en la sangre en la maana causados por el ayuno.

Foto 2: 2 inyecciones de insulina Regular y NPH: este plan requiere mezclar insulina Regular y NPH. Una inyeccin se usa en la maana 30 minutos antes del desayuno y la otra antes de la cena. La insulina Regular, de accin corta, reduce rpidamente la glucosa en la sangre despus de una comida (posprandial). La insulina NPH, de accin intermedia, brinda proteccin de insulina para el resto del da. Para conveniencia del paciente se puede usar la frmula de insulina premezclada. La insulina premezclada de uso ms comn contiene 70% de insulina NPH y 30% de insulina Regular.

Foto 3 : 2 inyecciones de una insulina premezclada anloga: este plan puede darle ms control al paciente sobre el horario de sus comidas y su actividad. La parte anloga de insulina de accin rpida de la mezcla (30%) comienza a funcionar de inmediato. Puede comer en cuanto usa la insulina. La parte de accin intermedia (70%) le brinda proteccin de insulina a plazo ms largo.

Foto 4 : Terapia intensiva de insulina: este plan puede darle an ms flexibilidad al paciente en cuanto a las comidas y el nivel de actividad. Por lo general significa usar una insulina de accin larga o intermedia con una insulina anloga de accin rpida 3 o ms veces al da. Un ejemplo de un plan de 4 inyecciones incluira 3 inyecciones de insulina anloga de accin rpida antes de las comidas y 1 inyeccin de insulina de accin larga o intermedia. Este plan pretende imitar el flujo natural de liberacin de insulina en su cuerpo.

Efectos Colaterales
Dentro de los efectos secundarios que puede traer consigo la administracin de insulina en una persona diabtica, ya sea por sobredosis o no, son los siguientes: Hipoglucemia: es el efecto adverso ms frecuente del tratamiento con insulina, se puede deber insulina activa en el cuerpo, tambin se da por diarreas o vmitos. Dentro de los sntomas que se manifiestan por el bajo nivel de azcar en la sangre incluyen: sensacin de ansiedad, cambio de comportamiento parecido a estar borracho, visin borrosa, escalofros, sudores, fros, confusin, piel fra y plida, dificultad para concentrarse sueo, hambre excesiva, dolor de cabeza y nuseas. Para contrarrestar este efecto el paciente debe comer o tomar algo que contenga azcar y consultar al anteriormente. Alimentos y cantidades que el paciente debe consumir en caso de hipoglucemia. Cantidades: azcar 15gr o 3 terrones de 5gr. bebidas azucaradas 150cc miel una cucharada zumos 150cc Pasados unos minutos la sensacin de malestar se habr pasado, pero si no queremos volver a tener una bajada de glucosa, tenemos que tomar alimentos de absorcin lenta o llamados azcares complejos, como por ejemplo: 20 40 gr de pan (un pequeo montadito) 3 6 galletas Mara Con esto conseguimos, mantener nuestra glucosa en unos niveles aceptables para que no vuelva a ocurrir la bajada. un mdico inmediatamente si aparecen algunos de los sntomas indicados

En caso de diarrea Las verduras pueden sustituirse por purs de zanahoria y papas, las legumbres por arroz blanco, las frutas por pltano y manzana y la leche por yogures naturales desnatados. Si los carbohidratos los administramos reglados por la pauta de raciones de 10 gr, el peso de los alimentos astringentes ms habituales que contienen esa racin son: Alimento Arroz blanco cocido Zanahoria cocida Pltano Manzana Leche sin lactosa Yogurt desnatado Peso aproximado que contiene 10 gr de HC 30 gr 150 gr 50 gr 100 gr 200 gr 2 unidades

En caso de vmitos Si la glucemia es inferior a 180 mg/dl: Dar 200cc de zumo de fruta fro ms 1 cucharadita (5 gr) de azcar en 1-21 horas. Si la glucemia no se corrige debe acudir a un centro hospitalario.

Ganancia ponderal: Los pacientes tratados con insulina tienden a aumentar de peso. En los pacientes con diabetes tipo 1 2 que inician tratamiento con insulina, la ganancia de peso registrada despus de 6 meses no parece relacionarse con modificaciones en el gasto energtico en reposo, la actividad fsica o la glucosuria, sino que podra deberse al aumento del consumo de energa. Convulsiones e inconsciencia: Si ocurren estos sntomas, los pacientes diabticos no deben comer ni tomar nada. Existe una posibilidad de que puedan atragantarse porque los alimentos quizs no puedan pasar adecuadamente, estos pacientes requieren de una ayuda de emergencia inmediata.

Empeoramiento de la retinopata diabtica: La retinopata diabtica es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo de ojo. Estos vasos sanguneos debilitados pueden dejar salir lquido o sangre, formar ramas frgiles en forma de cepillo, y agrandarse en ciertos lugares. Cuando la sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Se ha descrito que una mejora rpida del control glucmico puede acompaarse de un empeoramiento en la evolucin de la retinopata diabtica. Esta es una complicacin crnica derivada de los males controles del paciente, debido quizs a las fluctuaciones de sus glicemias, a un mal metablico. Alergias: Algunas personas son alrgicas a la protena que contienen las insulinas de vaca y de cerdo. En ese caso, puede haber irritacin y picazn en el sitio de inyeccin, cuando una persona comienza a utilizar insulina. Generalmente, estas reacciones tienden a desaparecer luego de algunas semanas. Por otro lado, las insulinas de hoy en da son ms puras y reducen la incidencia de reacciones alrgicas. En algunas ocasiones una persona con Diabetes puede ser alrgica a la propia insulina. Estas personas, debern ser desensibilizadas mediante una terapia de inyecciones con incremento progresivo de dosis, es decir, que se les inyectan pequeas cantidades de insulina y, poco a poco, se les incrementa la dosis hasta alcanzar la dosis de insulina indicada. Resistencia a la insulina: Para las personas con Diabetes tipo 1 (insulina-dependiente), la resistencia a la insulina ocurre cuando sus organismos producen mucha cantidad de anticuerpos a la insulina que se inyectan. Las nuevas insulinas pueden reducir este problema. En el caso de las personas con Diabetes tipo 2 (no insulina-dependiente), la obesidad es, generalmente, la causa de la resistencia a la insulina. Mantener el peso corporal apropiado, puede ayudar a que desaparezca el problema. Otros efectos: Piel hundida en el lugar de la inyeccin (Lipoatrofia), hinchazn de la cara, dedos, tobillos o pies; piel ms gruesa en el lugar de la inyeccin. Estos sntomas son de baja aparicin debido a las purezas de la insulina.

Efectos secundarios locales asociados con la administracin de la Insulina

Dentro de los efectos secundarios locales de la administracin de insulina tenemos:

Hipertrofias insulnicas: Las lipohipertrofias son prominencias que pueden aparecer en las zonas donde se administra la insulina. Aunque las causas de las lipohipertrofias no se conocen con exactitud, existen factores predisponentes, como son: La propia insulina Microtraumatismos producidos por las agujas, sobretodo si se reutilizan. Inyectaccin de insulina siempre en la misma zona. Diversos estudios han demostrado que entre el 30% y el 50% de los pacientes que se inyecta insulina tiene hipertrofias en las zonas de inyeccin. Las lipohipertrofias son antiestticas. Adems la insulina inyectada en las zonas hipertrficas tiene una absorcin errtica, lo que se traduce en un deterioro del control de glucosa, y con frecuencia se incrementan las necesidades diarias de insulina.

Para prevenirlo, es fundamental lo siguiente: Una adecuada rotacin de las zonas de puncin: brazos, abdomen, piernas y nalgas. Recambio peridico de las agujas. Infecciones cutneas en las zonas de inyeccin: Las infecciones asociadas con la administracin de insulina con una jeringa o boli de insulina son muy raras, aunque pueden constituir un importante problema en aquellas personas que se tratan con una infusin continua subcutnea de insulina (bombas de insulina). Estas personas llevan un catter insertado permanentemente, por lo que el riesgo de infeccin es mayor si no se realiza una adecuada prevencin. Estas personas adems de rotar en la zona de inyeccin para evitar las lipohipertrofias han de prevenir las infecciones locales desinfectando muy bien la zona de inyeccin en cada cambio de catter (en general se requiere un cambio cada tres das).

Cuidados de Enfermera
Dentro de los cuidados de Enfermera para el paciente diabtico tenemos:

El ejercicio Fsico El ejercicio fsico es, junto con el rgimen, la medicacin y la educacin diabetolgica, uno de los

pilares sobre el que se sustenta el tratamiento. Mejora el control glucmico: El ejercicio provoca un descenso de glucosa en sangre, al ser utilizada por el msculo como fuente de energa. Favorece la prdida de peso: En el trabajo muscular tambin se consumen grasas, y ayudamos a combatir la obesidad Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares: Con la actividad fsica disminuye el colesterol y otras grasas y se previene las enfermedades cardiovasculares. Tiene efectos psicolgicos positivos y aumenta la autoestima: Produce una sensacin de bienestar psicofsica. Es fundamental en el tratamiento de la diabetes.

Recomendaciones del ejercicio: El ejercicio fsico debe de ser regular (todos los das, a la misma hora, con la misma intensidad y duracin) Se evitar la coincidencia de la mxima accin de la medicacin. Un buen momento es despus de las comidas. Debe de hacerse acorde con la edad, condicin fsica y estado de salud de la persona. Despus de los 40 aos antes de realizar ejercicio fsico es recomendable realizarse un examen general y del sistema cardiocirculatorio. Situaciones desaconsejadas: Lesiones de los grandes y pequeos vasos. Lesiones de los nervios.

Lesiones renales o de la retina avanzadas. Diabetes descompensada (+ 300 mgr./dl ) La propia naturaleza del deporte o del ejercicio, como: -Alpinismo (por el peligro de hipoglucemia y prdida de conciencia). -Pesca submarina (por el peligro de hipoglucemia y prdida de conciencia). -Los que implican un riesgo de traumatismo (boxeo). -Los que conllevan alta competividad (excesiva tensin emocional). En el caso de personas con la diabetes descompensada (+ de 300 mgr./dl y /o la presencia de acetona en la orina), se recomienda la no realizacin de ejercicio porque incrementa la descompensacin.

El cuidado de los pies

Los pacientes diabticos tienen mayores probabilidades de tener problemas con sus pies que el resto de las personas. Cuando se padece diabetes, el cuidado de los pies es imprescindible. Ya que la circulacin en los pies est disminuida, los nervios se vuelven menos sensibles y existe una mayor propensin a las infecciones. Los niveles altos de glucosa en la sangre causados por la diabetes provocan dos problemas que pueden daar los pies. 1. Dao a los nervios: Uno de los problemas es el dao a los nervios de las piernas y los pies. Cuando los nervios estn daados, es posible que no sienta dolor, calor ni fro en las piernas y los pies, es decir hay prdida de sensibilidad. Cuando no se tiene sensacin en estas reas, una llaga o cortadura de los pies puede empeorarse porque no sabe que la tiene. La falta de sensacin surge por el dao a los nervios, que tambin se llama neuropata diabtica (Se denomina neuropata diabtica a los signos y sntomas producidos por la afectacin de los nervios perifricos como consecuencia de la diabetes. Se presenta entre el 30 y el 60% de los pacientes diabticos, aumentando la posibilidad de afectacin nerviosa al aumentar la edad del paciente y los aos de evolucin de la enfermedad). Esto puede provocar una lesin grandes infecciones.

2. Mala circulacin de la sangre: El segundo problema ocurre cuando no hay suficiente flujo de sangre en las piernas y los pies. La mala circulacin impide la curacin de las llagas o las infecciones. Este problema se llama enfermedad vascular perifrica (La enfermedad vascular perifrica (EVP) consiste en un dao u obstruccin en los vasos sanguneos ms alejados del corazn: las arterias y venas perifricas, las cuales transportan sangre hacia y desde los msculos de los brazos y las piernas y los rganos del abdomen. Estos dos problemas juntos pueden causar problemas de los pies.

Los problemas empiezan por cualquier pequeo traumatismo (rozadura, herida, grieta, etc.) pudiendo llegar a infectarse. Los tejidos infectados se inflaman, requiriendo mayor aporte de sangre, al no estar siempre disponible, como consecuencia de una circulacin inadecuada, se favorece la extensin de la infeccin.

Recomendaciones para el cuidado de pies que debe tener la persona diabtica: Se debe mantener los pies limpios diariamente con agua tibia y jabn. Secarlos bien sin frotar especialmente entre los dedos, que puede se con toalla o papel higinico, teniendo en cuenta de no dejarlos hmedos. Si la piel est seca y escamosa utilizar vaselina (pelarmina). Observarse los pies a diario, si observa una anormalidad debe de consultarlo con el mdico o con la enfermera. Mantener las uas limpias y cortas, recortndolas en sentido horizontal sin apurar en las esquinas, para esto se aconseja utilizar lima. Lleva bien abrigados los pies, usando calcetines de lana fina o algodn, los cuales deben cambiarse a diario. Utilizar un calzado flexible, cmodo y bien ajustado. Procurar que la puntera sea ancha para evitar roces. Si utiliza un calzado nuevo, su uso debe de ser gradual para evitar rozaduras. Ojala sin costuras. Ya que, los zapatos pueden causarle una ampolla cuando no le calzan bien. Pero debido al

dao en los nervios del pie, no nota el dolor causado por la ampolla. Luego, la ampolla se infecta. Si los niveles de glucosa en la sangre son altos, el exceso de glucosa alimenta los microbios que causan la infeccin. Los microbios se multiplican y la infeccin empeora. La mala circulacin de la sangre en las piernas y los pies retrasa la curacin de la infeccin. En algunos casos las infecciones extensas nunca sanan. Este tipo de infeccin podra causar gangrena. No caminar descalzo o con sandalias. No Utilizar callicidas para eliminar callos y durezas, no usar tijeras o instrumentos afiliados. Consultar al medico o a un podlogo especializado. No Acercar los pies a estufas y braseros o aplicar bolsas de agua caliente. No utilizar medias, calcetines que compriman demasiado.

Dieta del diabtico

La dieta del diabtico es un pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, todos los pacientes deben de cumplirla. No todos los alimentos elevan el nivel de azcar por igual, con la dieta se pretende conseguir el peso ideal, favorecer el desarrollo normal en el caso de los nios, y mantener los valores de azcar lo ms cercanos a la normalidad. Consideraciones que se deben tener presentes en la dieta de una persona diabtica: Se deben de evitar los hidratos de carbono simples o azcares simples. Las protenas deben ser al menos el 50% de origen animal. Las grasas deben de provenir en su mitad de vegetales. El nmero de comidas recomendado es de las tres comidas principales: desayuno, almuerzo y cena y otras tres intermedias: media maana, merienda y antes de acostarse, para evitar las variaciones bruscas de azcar. Los alimentos ricos en fibra son recomendables ya que ayudan a disminuir, las oscilaciones de azcar. Se debe de evitar tomar alimentos con azcar como tartas, galletas y endulzar con sacarina.

No debe de tomar bebidas alcohlicas ya que aportan caloras y pueden desequilibrar la dieta. No son recomendables bebidas refrescantes, por su alto contenido en azcar. Puede utilizar tablas de equivalencia para cambiar alimentos por otros.

CONCLUSIN

Concluyendo con la presentacin de este trabajo, podemos decir que el manejo clnico de medicamentos como Heparina e insulina, son de suma importancia para nuestra labor, especialmente por nuestras actividades actuales en las visitas a clnica.

Los tratamientos mencionados tienen gran relevancia para pacientes hospitalizados, y esto lo podemos confirmar como grupo en las salas en donde realizamos nuestra experiencia clnica. La mayora de los pacientes que hemos valorizado, del servicio de ciruga hombres (salas 21-22), se les administra heparina para evitar la formacin de cogulos sanguneos durante su estada, como riesgo de la inmovilidad, y a la vez en pacientes que requieren de anticoagulante para evitar posibles complicaciones como embolia pulmonar o trombosis venosa profunda, relacionadas con sus propias patologas.

Por otra parte, la aplicacin de insulina se puede observar para el tratamiento mismo de la diabetes mellitus, en pacientes que la padecen y tambin utilizada como estabilizador inicial de la diabetes, durante situaciones de estrs tales como infecciones severas y ciruga mayor en pacientes hiperglucmicos.

En resumen la aplicacin de este trabajo colabora con nuestro aprendizaje actual, y su posterior demostracin prctica en taller, el da mircoles 09 de septiembre del presente, tendr como fin que el tema sea de una absoluta comprensin.

BIBLIOGRAFA

Articulo: Introduccin a la insulina, su gua su uso, Keeping Well, with diabetes de Laboratorio Novo Nordisk. Mantik Lewis, Sharon. Enfermera medico quirurgica. 6 Edicin. Elsevier Espaa. 2004 Castells Molina, Silvia y Hernndez Prez, Margarita. Farmacologa en Enfermera. 2 edicin ElSevier Espaa. 2007 Blanca Vial, Ingrid Soto, Marta Figueroa. Procedimiento de enfermera medicoquirrgica. 2 edicin. Mediterraneo 2007
Klaus Mohr Atlas de Farmacologa, pg. 148, 2 Edicin. Ed Masson J Sans-Sabrafen, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons. Hematologa Clnica, 5 Edicin, ElSevier

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