Sunteți pe pagina 1din 5

ANAMNEZ Nume:...Prenume:. ..Vrst Domiciliu:Profesia:..Data internrii:... Motivele internarii: .................................................................................................................................... Durerea: durata:............., localizare:...................,characterul:................., factori intensitatea:.......................

, factori

declansatori:............................,

amelioratori:............................................. A.P.F(F): - menarha - sarcini - avorturi - menopauz: survenita fiziologic - post histerectomie(subtotala/totala) A.P.P.: - ulcer/gastrit, ulcer gastric, ulcer duodenal - HTA , daca ia tratament si ce medicamente: .................................. - hepatit: A; B; C - D.Z. - TBC - BPOC - tumori benigne/ tumori maligne - alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ................................... A.H.C.:

CONDIII DE VIA I MUNC (f imp pt factori de risc in anumite boli):

COMPORTAMENTE: - fumat (nr. ig/zi.., de ct timp)/NU - alcool - cafea Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare):

Manevre efectuate anterior internrii: (de ex: tueu rectal...........................)

Examen clinic general Examen obiectiv: Stare general: - bun - satisfctoare - grav - mediocr - rea - ocat Stare de nutriie: - bun - bine nutrii - satisfctoare - obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbid (peste 45%) - slabi - caectici - normoponderali: IMC=17%-25% - subponderali:IMC<17% - supraponderali: IMC>25% -30% Stare de contien: contient; cooperant; letargic; comatos; stupoare (stare depresiva) ; delir; iluzii; halucinaii Facies: normal; vultuos (n bolile respiratorii) ; mitral (n stenoz mitral) peritoneal (hipocratic, suferind)-n bolile digestive, hipertiroidian (basedowian) ; acromegalic; cushingoid (n hipersecreie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (n colagenoze) ; hipotiroidian (mixedematos): n lun plin - renal (n I.R.C.). TEGUMENTE: - integre, normal clorate - prurit (n icter, uremie, gut, urticarie cronic) 2 Temperatura: - afebril - subfebril - febril IMC:
Greutate (Talie ) 2

Talie:....................Greutate:............

- paliditate, roea, cianoz, icter, efelide (alunie) , vitiligo (depigmentare, pete albe) , erupii, stelue vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule, pustule maculopapuloase, vezicule, flictene (arsuri) , calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane, circul. colat. pe abdomen, cicatrici postoperatorii (precizm zona) .

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctival - limba: - micotic ( postantibioterapie), geografic, sabural FANERE: - integre, normal colorate i implantate, Pr: - hipotricoz (cdere) - hipertricoz (cretere) Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie) , feripriv, conicomicoze (ciuperc la unghii) . ESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat - normalreprez. - bine - foarte bine - n exces (in zona:.......................de ex:la niv. abdomenului) SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric., preauric., submandib., laterocervic. - nepalpabil SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic (gdilat, strngere de mn) , atrofie, hipotrofie, hipertrofie SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncional, cracmente ( zona unde apare durerea..............................................) , limitri ale micrii: rotaie-abductie (ale unor articulaii) (ex: discrete artralgii la mobilizarea genunchiului) APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat (ex.Cu exceptia bazei care este uor evazat) Caut!!! (astenic-hiperstenic) - sonoritate pulmonar normal: - MVF - VV normal transmise - MV: - diminuat 3 , supraclavic, axilari, epitrohleari ,inghinali,poplitei, (retro)maleolari

- nsprit - raluri: -sibilanti ( n astm br.)

Frecvena Respiratorie

- abolit(?) - zona............................... - subcrepit.,crepitanti (n pneumonii........................................) APARAT CARDIO-VASCULAR: - oc apexian: Sp. V ic.stg. pe lmc. Stg. (se cerceteaz cu palma dreapt) - Zg. cardiace - ritmice - aritmice - T.A.= A.V.: (timp de 6 secunde, apoi x10) Artere periferice pulsatile: pedioas: puls prezent.............. (dac nu, palpez: poplitea.............) APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil, mobil cu micrile respiratorii nedureros/dureros, spontan si la palpare superficial/ si profund, discret /sensibil la palpare (preciz. Zn. ...................hip.dr. .....................) tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale i gaze) (f imp in proliferri B/M)

FICAT, SPLIN, CI, BILIARE: - Ficat: - nepalpabil : limite superioar: sp.V ic.dr - inferioar: la rebordul costal Mrit (hepatomegalie.................., ci cm. sub rebord...........................................) ascuite/rotunjite) - Splin: nepalpabil, nepercutabil, percutabil Spenomegalie: gr.I, gr. II, gr. III, gr. IV APARAT UROGENITAL: loje renale libere, nedureroase/dureroase semnul Giordano prezent (uni/bilateral) - absent (bilateral) - rinichi nepalpabili 4 palpabil(consistent:ferma/elastica, margini

- miciuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, hipercrome

urini-

SISTEM NERVOS, ENDORIN, ORGANE DE SIM (reflexe) orientat temporo-spaial contient/ cooperant

ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral RFM (reflex fotomotor): prezent. Plegie, paralizie.