NOMBRE__________________________________________EDAD______SEXO._F__M__ EMPRESA____________________________________FECHA_____________SUMA_____ EL CUESTIONARIO A REALIZAR NOS PERMITIRA, APRECIAR LA INCIDENCIA QUE TIENE EL ALCOHOL EN SU VIDA.

A CONTINUACIN ENCONTRARA 15 PREGUNTAS ACOMPAADAS DE 5 OPCIONES DE RESPUESTA, LAS CUALES DEBE MARCAR CON UNA EQUIS LAS OPCIONES SE ENCUENTRAN EN EL CUADRO QUE APARECE A CONTINUACIN. AL FINALIZAR SUME LOS PUNTOS Y ESCRIBA SU PUNTUACIN.

0 = Nunca 1 = Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Cada vez que tomo

1. Qu tan seguido has pensado que tienes un problema con el alcohol? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 2. Qu tan frecuentemente tomas en horas de la maana? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 3. Qu tan frecuentemente tus familiares se han quejado de tu forma de tomar? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 4. Qu tan seguido tomas para relajarte o para aliviar la ansiedad? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 5. Qu tan seguido te sientes que tomas ms de lo que tenas planeado? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 6. Qu tan seguido desperdicias oportunidades importantes profesionales, sociales o familiares por estar tomando? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 7. Qu tan seguido tus relaciones de pareja se han afectado por tu forma de tomar? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 8. Qu tan seguido luego de estar tomando te sientes culpable o arrepentido de lo que has hecho? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5

9. Qu tan seguido sientes que estas gastando mucho dinero en tu habito de tomar? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 10. Qu tan seguido has sido acusado, conducido o detenido por cualquier situacion, o accidente relacionado con tu habito de tomar? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 11. Qu tan frecuentemente te has prometido a ti u a otros que vas a dejar de tomar solo para descubrir que no puedes cumplir? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 12. Qu tan seguido has sido atendido medicamente por razones que estn ligadas a tu forma de tomar (ulcera, gastritis, intoxicacin, etc.)? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 13. Qu tan seguido se ha afectado tu productividad por estar tomando? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 14. Qu tan frecuentemente cuando tomas se te olvida parte de lo que has hecho? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5 15. Qu tan frecuentemente has buscado ayuda para resolver este problema? 0 ----- 1 ----- 2 ----- 3 ----- 4 ------ 5

RESULTADOS Y RECOMENDACIONES 0-15 Tus respuestas no sugieren ningn problema de adiccin al alcohol. Probablemente estas abusando del alcohol o necesitas revisar tu relacin con el alcohol. 16-25 Tus respuestas no sugieren una adiccin grave al alcohol, pero con seguridad estas abusando del alcohol y esto te puede llevar a problemas enel futuro, sobre todo si tienes predisposicin al alcoholismo. Sera til que obtengas ms informacin sobre el alcoholismo. 26-40 Basados en tus respuestas parece que estas involucrado en un alcoholismo en fase inicial, y experimentas problemas ocasionales o frecuentes relacionados con la adiccin al alcohol. Sera til que obtengas ms informacin sobre el alcoholismo y comenzar a trabajar en tu recuperacin. Consultar con un especialista puede ser til para evaluar la severidad y naturaleza de la adiccin. 41-60 Tu patrn de respuestas seala una etapa de alcoholismo de media a avanzada, experimentando problemas frecuentes relacionados a tu adiccin al alcohol. Sugerimos buscar ms informacin sobre el alcoholismo y comenzar a trabajar en tu recuperacin. La consulta con un profesional sera de utilidad en determinar la severidad y extensin del problema. 61-75 Tu patrn de respuestas seala una etapa de alcoholismo avanzada, que causa problemas serios en tu vida. Te beneficiaras de buscar ayuda en los recursos apropiados. Estos recursos pueden incluir ayuda profesional y un grupo de autoayuda tal como Alcohlicos Annimos.