Definicin: Qu es el flegmn?

Es un cuadro infeccioso pigeno difuso, que presenta diversas formas clnicas, pero que tienen un factor comn que es el franco compromiso del tejido conjuntivo y subaponeurtico. En otras palabras, se presenta como un cuadro difuso, agudo, el cual siempre presenta en mayor o menor grado compromiso del estado general del paciente. Los flegmones, de acuerdo a su origen, se pueden clasificar en tres clases: Osteoflegmn, Adenoflegmn y Sialoflegmn. Osteoflegmn: Proceso infeccioso-inflamatorio, pigeno, difuso, del tejido conjuntivo y/o subaponeurtico, causado en la mayora de las oportunidades por infecciones de origen dentario periapical. Tiene como punto de partida el tejido seo y posee menor compromiso cutneo que una celulitis; siendo ms prevalente en adultos que en nios. Adenoflegmn: Compromiso infeccioso inflamatorio difuso del tejido ganglionar tributario de procesos infecciosos de diverso origen, en que la primera manifestacin es una adenitis, luego una periadenitis y al difundir an ms por los tejidos, puede llegar a generar un adenoflegmn. Se origina a partir de infecciones tales como amigdalitis bacterianas (purulentas), imptigo,lesiones de piel y mucosas, etc. Posee ciertos aspectos clnicos similares al osteoflegmn lo que podra originar confusin en el momento de diagnosticar el cuadro. Siendo su gran diferencia en que el adenoflegnn es de origen ganglionar . Epidemiolgicamente hablando es ms prevalente en la poblacin infantil. Sialoflegmn: En este caso, el proceso infeccioso inflamatorio tiene su origen en una glndula salival, teniendo como causa por ejemplo una parotiditis bacteriana. Si la carga bacteriana aumenta y/o la resistencia del hospedero disminuye, se acrecienta el proceso infeccioso, el cual se establecer en el tejido conjuntivo, al igual que en el resto de los flegmones, en forma difusa.

Etiologa La etiologa del osteoflegmn es bacteriana. La infeccin se produce en el hueso (cualquiera sea la puerta de entrada) y comienza a generar una coleccin purulenta, que, si no es tratada, se proyecta por apical a las inserciones musculares de la zona maxilar o mandibular, al tejido conjuntivo y/o al tejido subaponeurtico, producindose una infeccin pigena difusa, lo que constituye el osteoflegmn. Esta infeccin bacteriana puede ser producida por bacterias anaerobias o aerobias o una combinacin de ambas. Lo ms comn es que se produzca en un 35 % por bacterias anaerobias, en un 5 % por bacterias aerobias y en un 60 % mixta (Peterson). Inicialmente es producido por flora aerobia y anaerobia facultativa, luego es colonizado por bacterias anaerobia estrictos (como fusobacterium, bacteroides). Existen distintas maneras en que las bacterias pueden llegar a colonizar los tejidos maxilares, las que describiremos a continuacin: Puerta de entrada de las bacterias: -Odontognica: Complicacin de una gangrena pulpar. Procedimientos dentales (iatrogenia). Producto de una infeccin periodontal. Quistes infectados. Granuloma periapical. Abscesos. Trauma dental. Osteomielitis aguda odontognica. Procesos tumorales odontognicos infectados. -No odontognica: Fracturas maxilares (tejido seo expuesto). Infecciones vecinas. Hematgenas. Por cuerpos extraos. Osteoradionecrosis. Factores Predisponentes Generales: -Diabetes. -Desnutricin hipoproteinemia.

-Raquitismo. -Inmunodepresin. -Edad. -Alcoholismo De los maxilares: -Osteoporosis. -Enfermedad de Paget. -Radiacin. Caractersticas clnicas -Asimetra facial evidente. -Aumento de volumen difuso. -Consistencia del aumento de volumen: firme, indurada. -La piel se encuentra adherida a planos profundos. -El hueso hace cuerpo con la lesin. -Si el Osteoflegmn forma un absceso: la zona con absceso se va a presentar fluctuante. la zona va a presentar aumento de temperatura local, dolor, rubicundez o color violceo, prdida de la turgencia y va a fistulizar. -Dolor dependiendo del origen. Si se produce a partir de una pericoronaritis va a haber dolor, pero si el origen es una necrosis pulpar no va a haber. -Se puede presentar trismus. -En casos extremos puede haber marcada movilidad dentaria. -Disociacin pulso-temperatura (en casos ms graves). -Puede haber compromiso del estado general: -Reaccin febril. -Leucositosis o leucopenia. -Taquicardia superior a 90 LPM. -Astenia, adinamia, anorexia, decaimiento. -Respuesta heptica y liberacin de proteinas de fase aguda. -Facies febril. -Escalofros. -Palidez. -Sudoracin. Radiologa simple del osteoflegmn Tipos de radiografas ms usadas para el diagnstico de este cuadro: -Retroalveolar -Panormica

-Rx de crneo antero posterior -Rx de perfil Esta patologa no presenta una imagen patognomnica , pero mediante este examen de rutina podemos pesquisar el o los motivos causales de este cuadro dentro de los cuales podemos mencionar: - Quistes - Granuloma periapical - Fracturas seas - Procedimientos dentales (iatrogenia) - Osteomelitis crnica - osteoradionecrosis - Procesos tumorales infectados - Trauma dentario Como anteriormente dijimos este examen complementario solo nos sirve para identificar la causa del osteoflegmon, lo cual no es menor pues parte del tratamiento se basa en resolver el problema que dio origen a la lesin. Diagnstico diferencia Es importante sealar que no slo el objetivo es el conocer la etiopatognia y la clnica del osteoflegmn, si no que diagnosticarlo en forma certera, diferencindolo de otras patologas que pueden evidenciar una clnica similar y confundir al profesional en su tarea de restituir la salud del paciente. Es por esto que ponemos en el tapete los diagnsticos diferenciales con las patologas ms comunes que podran hacer el paralelo al osteoflegmn. Para esto hemos clasificado los diagnsticos diferenciales con procesos infecciosos como abscesos, adenoflegmn y sialoflegmn, con tumores y traumatismos Cervio-mxilofaciales. Procesos infecciosos 1) Abscesos Osteoflegmon Aumento de volumen facial y/o cervical Piel con cambio de coloracin (progresivo) Limites difusos. Dolor variable segn el Absceso subperistico. Vestbulo ocupado. Mucosa de aspecto normal. Absceso submucoso Vestbulo ocupado. Absceso subcutneo. Aumento de volumen facial Piel con cambio de coloracin Lmites netos Discretamente doloroso. Limites

Mucosa enrojecida. Disminuye. Lmites netos Limites netos Dolor provocado Disminucin a la palpacin del dolor

estado. Indurado o leoso Puede haber compromiso estado general. Con fiebre

,localizado . Remitente. Compromiso estado general.

Fluctuante Disminuye compromiso estado general.

netos Fluctuante Ausencia compromiso estado general.

2) Adenoflegmn

Osteoflegmn Adenoflegmn Origen seo Origen ganglionar Ms frecuente en adultos Ms frecuente en nios Menor prevalencia Mayor prevalencia Aumento de volumen firme Aumento de volumen blando Afecta fondo del vestbulo No afecta fondo del vestbulo Adherido al hueso No hace cuerpo con el hueso, no est adherido a l. Existe una zona de tejido indemne entre el flegmn y el hueso Compromiso del estado Mayor compromiso del estado general variable. general. Lmites difusos Lmites difusos 3) Sialoflegmn Osteoflegmn Origen seo Causa: generalmente infeccin odontognica Aumento de volumen firme No se ve afectada la secrecin salival Adheridos al hueso

Sialoflegmn

Origen glandular Causa: infeccin bacteriana glandular, ej: parotiditis bacteriana Aumento de volumen blando Secrecin salival disminuida, especialmente si origen es partida No adherido al hueso

4) tumores

Osteoflegmn

Tumores

Proceso de evolucin rpido. Dolor variable Puede haber compromiso de la piel (cuando est abscedado) No expande tablas Difuso (mal delimitado) Consistencia firme Puede haber compromiso del estado general Puede haber trismus Puede fistulizar (al hacerse crnico) Si origen es dentario, ste va a estar desvitalizado No presenta imagen Rx patognomnica, slo evidencia origen Tratamiento

Proceso de larga data. Indoloro Piel no comprometida Puede expandir tablas Bien delimitado (mientras est encapsulado) Consistencia leosa No hay compromiso del estado general No hay trismus No hay fstulas Su origen depende del tipo de tumor Poseen imagen patognomnica.

En un principio se deber evaluar la severidad de la infeccin y el compromiso del estado general del paciente as como la existencia o no de factores que desfavorezcan el pronostico del paciente. Deberemos asegurarnos de mantener las vas areas permeables, as como tambin se deber hidratar y nutrir al paciente adecuadamente, y mantenerlo en un ambiente a una temperatura y humedad adecuada que favorezcan la recuperacin del mismo. As con estos puntos fundamentales nos aseguraremos de mejorar la resistencia del hospedero. Se aplicara calor local a la zona para aumentar el flujo sanguneo a la regin (es) afectada(s), y la aplicacin de antibiticos para evitar una septicemia y combatir la infeccin, todo esto tratando de que el hospedero logre colectar esta infeccin diseminada generando un absceso el cual poder drenar mediante una incisin con la posterior colocacin de un dren. Todo tratamiento medico es o debera ser dinmico y cada situacin enfrenta al clnico a diversas situaciones y dilemas. Y el tratamiento de las celulitis infecciosas y de los flegmones no es la excepcin, as el tratamiento que recibir un paciente asa 1 sin mayor compromiso del estado general no es el mismo que el que recibir un paciente que sea clasificado en otro asa, como un diabtico descompensado o un portador de VIH en los cuales se puede producir una mediastinitis y posterior muerte.

El clnico podr elegir y combinar entre variadas medidas las cuales las clasificaremos en: Medidas no quirrgicas o de apoyo: las que se subdividirn entre generales y locales Generales: reposo relativo(en cama) dependiendo de la gravedad del cuadro y con la cabeza en 30 hidratacin nutricin (hipercalrico e hiperproteico) antibioterapia control de la fiebre terapia para controlar el dolor Evaluacin del tratamiento: (medicin de los signos clnicos, tomografas, cultivos, antibiogramas) Locales: revulsivos locales: (calor hmedo regional 20-30 minutos cada 2 horas) aseo de la zona afectada: agua oxigenada + suero fisiolgico, siendo el ltimo enguaje con suero para as evitar un enfisema de la zona. Medidas quirrgicas 1. tratamiento de la pieza y/o factor causal 2.drenaje por incisin(vaciamiento) 3. airear el proceso Esquemas antibiticos Para pacientes que su compromiso es leve se trata con penicilina 2 millones ui va oral cada 6 horas En pacientes que estn con compromiso severo el esquema antibitico es mas agresivo, con penicilina 4 millones ui va endovenosa cada 6 horas + gentamicina 240mg va endovenosa cada 24 horas(cuidado con insuficientes hepticos) o metronidazol 500mg va endovenosa cada 8 horas Para pacientes alrgicos a la penicilina se puede prescribir clindamicina 600mg va endovenosa cada 8 horas o lincomicina 500mg va oral cada 8 horas. Es importante tener en cuenta que en estos pacientes hay que tener un control inmediato de 24-48 horas y mediato de 5-7 das.