ANATOMA DEL TERO Y CESREA

LAURA DANIELA PREZ ESTUDIANTE MEDICINA, TERCER SEMESTRE UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

BOGOT COLOMBIA LAURA DANIELA PEREZ DAZA CRA 91 N 137-70 BOGOT, COLOMBIA. LDPEREZD@UNAL.EDU.CO TELEFONO MOVIL: 3017337749

ANATOMA DEL TERO Y CESREA

Resumen El tero hace parte del aparato reproductor femenino, este importante rgano est contenido en la cavidad plvica y el perin y durante el embarazo se expande hacia el abdomen. Cuando el parto vaginal est contraindicado por alguna razn, se realiza una cesrea, que es el procedimiento quirrgico que se lleva a cabo para extraer el feto a travs de una incisin en la pared del abdomen (laparotoma) y en la pared del tero (histerotoma). La cesrea se puede realizar de varias formas, con una incisin transversal o una longitudinal. Aunque actualmente la morbilidad y mortalidad de la cesrea son bajos, el parto natural sigue siendo ms seguro y menos traumtico para la madre y el feto.

Introduccin El tero es un rgano hueco, tiene paredes gruesas, musculares y muy contrctiles. Tiene forma de cono aplanado, su base mira hacia arriba y su vrtice se insina ms o menos en el orificio superior de la vagina. El istmo (estrechamiento circular) lo divide en una parte superior llamada cuerpo y otra inferior, llamada cuello. El tero es el rgano destinado a recibir al vulo despus de la fecundacin y en situaciones ptimas permite la gestacin.

Anatoma del tero y cesrea Este rgano muscular se encuentra situado en la lnea media, est ubicado entre la vejiga y el recto y en su extremo inferior se une a la vagina. Histolgicamente se identifican tres capas en su composicin: la tnica mucosa (ms profunda, endometrio), la tnica muscular (capa media, miometrio) y tnica adventicia (ms superficial, perimetrio). En la zona superior del tero se encuentra la proyeccin de las trompas uterinas con sentido lateral, estas van a abrirse en la cavidad peritoneal adyacente a los ovarios y son las que llevan el ovulo hasta la cavidad uterina. Encima del nivel del origen de las trompas uterinas, est el borde superior del tero, el cual es redondeado y se llama Fondo del tero. La cavidad uterina tiene forma de triangulo invertido desde una vista anterior. Las esquinas superiores de la cavidad se continan con las trompas uterinas y la esquina inferior se contina con el conducto del cuello uterino o crvix. Al extremo libre de cada trompa uterina se encuentra el infundbulo que se curva alrededor del polo superolateral del ovario de su mismo lado, el infundbulo tiene unas proyecciones digitiformes llamadas fimbrias, que atrapan el ovario. Medial al infundbulo esta la ampolla de la trompa y luego de este ensanchamiento se estrecha formando el istmo para despus unirse con el cuerpo del tero. El cuello o crvix uterino es la parte inferior del tero y tiene la forma de un cilindro corto que tiene un conducto central estrecho. Generalmente el cuerpo del tero hace una anteflexin sobre el cuello sobre la cara superior de la vejiga urinaria

vaca. El extremo del cuello tiene forma de cpula y hace protrusin en la vagina, formndose un receso o frnix que rodea el borde del cuello, donde se une la pared de la vagina. El conducto del cuello uterino e abre por arriba por el orificio interno, el cual lo comunica con la cavidad uterina y por abajo por el orificio externo, el cual lo comunica con la cavidad vaginal. El tero descansa entre la vejiga y el recto, debido a esto se forman dos pliegues del peritoneo: El saco vesicouterino y el saco rectouterino. El saco vesicouterino es poco profundo y se encuentra en la parte anterior entre la vejiga y el tero. El saco rectouterino es ms profundo y se forma en la parte posterior entre el recto y el tero. Adems de estos elementos, el peritoneo forma otro pliegue llamado ligamento ancho del tero, este va desde cada lado del tero hasta las paredes laterales de la pelvis. Un pliegue del ligamento ancho, el mesoovario, sostiene el ovario para que quede suspendido. En el ligamento ancho tambin se encuentran englobado el ligamento propio del ovario y el ligamento redondo del tero, este ltimo pasa por el canal inguinal. Las arterias del tero proceden de la arteria uterina, rama de la arteria hipogstrica, que sigue el borde del tero de abajo a arriba distribuyendo ramas transversales que formarn una red de la que parten dos tipos de ramos: los externos y los internos. Los ramos externos van por la capa externa del tero y el peritoneo. Los ramos internos can para la capa interna y la mucosa uterina. Tambin se presentan como arterias accesorias la arteria ovrica y la arteria del ligamento redondo.

Por otro lado, las venas proceden de las tres tnicas del tero, pasan a los senos uterinos de la capa muscular media y estos se dirigen a los bordes del tero donde forman los plexos venosos uterinos. De los plexos venosos uterinos salen por abajo las dos venas uterinas, que son tributarias de las venas hipogstricas. Por arriba salen venas que se mezclan con las que vienen del ovario y forman el plexo uteroovrico. Por arriba y por delante salen las venas del ligamento redondo que van a la vena epigstrica y a la femoral. Los nervios del tero vienen de los plexos uterino y uteroovrico, los hipogstricos, del tercero y cuarto nervios sacros y del propio tronco del simptico. La mayor parte de ellos convergen en las partes laterales del cuello, unos penetran en el y otros se anastomosan en el mesosalpinx con los nervios del plexo uteroovrico. Los nervios uterinos terminan en el musculo, en los vasos y en la mucosa. Los vasos linfticos provienen de las tres tnicas del tero, van al tejido celular subperitoneal y forman la red subserosa. De la red subserosa salen varios troncos eferentes, sobre el cuerpo y sobre el cuello. Sobre el cuerpo los eferentes llegan a los ngulos laterales, convergen y se dividen en superiores (van a los ganglios prearticos y yuxtaarticos), anteriores (siguen el ligamento redondo y van a los ganglios inguinales superficiales) y laterales (van a los ganglios iliacos externos). Sobre el cuello los eferentes convergen hacia las partes posterolaterales del cuello y se separan en tres grupos que terminan en los ganglios iliacos externos, los otros en los ganglios hipogstricos y algunos en los ganglios del promontorio.

Cesrea Para realizar la intervencin la paciente deber colocarse en decbito supino e inclinada un poco hacia la izquierda (en ngulo de 10-15 grados) para evitar el sndrome de la vena cava inferior. La incisin abdominal se efecta generalmente de forma transversa, quedando la longitudinal reservada para casos de urgencia. Sin embargo, el tipo de incisin tambin puede ser determinado por la tcnica quirrgica prevista, las caractersticas fsicas de la paciente, la presencia de cicatrices previas y las preferencias del cirujano. La incisin transversa permite una buena exposicin y buenos resultados estticos y por esto es la ms utilizada en la actualidad. Se realiza mediante una incisin cutnea a unos 2 o 3 centmetros sobre la snfisis del pubis y debe medir entre 12 y 15 centmetros de longitud dependiendo de las caractersticas de la madre y/o del feto, sin embargo una cicatriz muy pequea puede hacer difcil la extraccin del feto, empeorar su estatus, etc. por esto es necesario que la abertura tenga el tamao suficiente para poder realizar la intervencin y evitar problemas. Se diseca la aponeurosis, se practica una incisin transversa en la fascia siguiendo la direccin de las fibras musculares y se separa la aponeurosis del plano muscular subyacente. Tras la apertura en los rectos anteriores se levanta el peritoneo parietal cerca al ombligo, se comprueba que no haya epipln adherido y se abre en sentido craneal y caudal sin llegar al repliegue vesical. Es importante revisar bien porque la presencia de adherencias puede llevar a una lesin del intestino con sus terribles consecuencias.

Tras la apertura del peritoneo visceral en el pliegue vesicouterino que se desplaza caudalmente, se abre la pared del tero con bistur y tijeras romas hasta llegar a las membranas y se extrae el feto. Si la placenta es anterior tanto en la incisin vertical como en la transversa, se intenta separa a un lado hasta que se llega a las membranas y se extrae el feto. En los ltimos aos han cambiado algunos con distintas intenciones. Por ejemplo no se suturan todas las capas de la pared abdominal para no dejar material de sutura y reducir el riesgo de infeccin y la aparicin de adherencias. La extraccin fetal por lo general se realiza con la mano, se introducen los dedos entre la cabeza del feto y la cara posterior del segmento inferior y se le extrae mediante una suave presin en el fondo uterino. Si existe dificultad es preferible el uso de un frceps que realizar maniobras bruscas con los dedos. Si la presentacin esta encajada es til empujar suavemente al feto hacia arriba por el hombro anterior para evitar distenciones del plexo braquial o que un ayudante empuje hacia arriba a travs de la vagina, pues una extraccin forzada puede provocar desgarros en la incisin. En las situaciones transversales se buscan los pies del feto y se le extrae como en una presentacin de nalgas. Si al abrir el tero se ve que la placenta esta insertada en la cara anterior, como se dijo antes, se debe considerar ampliar la incisin tanto como se crea necesario en lugar de rasgar, cortar o fragmentar la placenta para separarla de la pared uterina hasta llegar a las membranas fetales, desgarrarlas y extraer el feto.

Luego de la extraccin del feto se pinza el cordn umbilical y se realiza una correcta profilaxis anti-infecciosa de acuerdo con los criterios que se empleen en cada centro de atencin. Despus viene el periodo de alumbramiento, se debe observar la incisin de la histerotoma de forma adecuada para poder identificar eventuales vasos sangrantes y se pinzan los dos ngulos uterinos y los bordes de la incisin con pinzas de anillo. Se puede esperar el desprendimiento espontneo de la placenta presionando suavemente el fondo del tero y realizando una suave traccin del cordn umbilical o se puede realizar una extraccin manual. Despus de esto se revisa manualmente la cavidad uterina y se revisa la placenta para estar seguros de que no quedan pedazos de ella en el tero. Luego del alumbramiento se inicia el cierre de la incisin uterina, esta puede realizarse con una sutura continua o con puntos sueltos y puede ser en una o dos capas. Las suturas no deben incluir la mucosa uterina y la distancia entre los puntos debe ser aproximadamente de 1cm y deben estar alejados del borde para conseguir una buena hemostasia. El cierre de solo una capa permite disminuir el tiempo quirrgico. Posteriormente se realiza el cierre del peritoneo vesical, generalmente con sutura continua, cabe insistir en que este paso es opcional. Antes del cierre del abdomen se deben inspeccionar la pelvis inferior y el resto de la cavidad abdominal que se pueda explorar manual o visualmente y aspirar los restos de sangre y liquido amnitico de la cavidad abdominal. Despus de hacer esto de forma meticulosa se procede a cerrar la pared abdominal procurando una buena tcnica para que la cicatriz sea lo ms esttica posible.

Las indicaciones de la cesrea se pueden resumir as: Indicaciones Absolutas:

Desproporcin pelvifetal evidenciable, sea antes o en el transcurso del parto.

Placenta previa, en funcin de la hemorragia que provoque. Sufrimiento fetal agudo. Cualquier patologa materna que contraindique el parto vaginal. Indicaciones Relativas: Cesrea anterior Fiebre intraparto Alto valor fetal (primpara aosa, embarazo obtenido con tcnicas de fecundacin asistida, etc) Riesgo fetal aumentado (prematuridad, crecimiento intrauterino restringido, etc) Por ltimo cabe recordar que la mortalidad y morbilidad materna son ms altas en la cesrea que en el parto vaginal, por esto siempre que se pueda, se debe preferir el parto natural sobre la cesrea.

Bibliografa
1. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray: Anatoma para estudiantes. Madrid:

Elsevier; 2007
2. Testut L, Latarjet A. Comprendio de anatoma descriptiva. Barcelona:

Masson; 2004.
3. Cabello F, Lucas M. Introduccin a la sexologa clnica. Madrid, Espaa:

Editorial Elsevier; 2007.

4. Ruiz A, Latarjet M. Anatoma Humana. 4 ed. Buenos Aires, Argentina:

Medica Panamericana; 2008.

5. Arencibia JR.Operacin cesrea: recuento histrico. Rev Salud Publica

(Bogot). 2002; 4: 170-185. Quesada J, Aceituno L, Segura MH, Barqueros AI, Rodrguez-Zarauz R, Delgado L, et al. Propuesta de un protocolo quirrgico y control del postoperatorio en la cesrea. Clin. invest. ginecol. obstet. 2007; 34: 183185. Cabero C, Cabero L, Cabrillo E. La cesrea/ Caesarean section. Cienc. ginecol. 2005; 9: 137-153. 6. Cabrero L, Saldivar D, Cabrillo E. Obstetricia y medicina materno-fetal. Buenos Aires, Argentina: Mdica Panamericana. 2007.

Usandizaga, J. ALa cesrea en la conducta obsttrica actual. Cienc. ginecol. 2001; 5(1): 39-48 7. Abad L, Aguilar MF, Aguilar J, Carrasco S, Comino R, Chung C, et al. Obstetricia y ginecologa. 2 ed. Barcelona, Espaa: Ariel. 2004.