Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentul document este destinat unei persoane aflat n omaj, care solicit prestaii de omaj ntr-un stat membru i care a fost anterior asigurat sau a lucrat ntr-un alt stat membru. Atunci cnd este cazul, se emite de ctre acest din urm stat membru. Documentul trebuie prezentat serviciului de ocupare a forei de munc sau fondului de asigurare pentru omaj din ara n care se solicit prestaia. Statul membru n care se solicit prestaia va ine cont, n msura necesar, de perioadele menionate n prezentul certificat.
1. DETALII PERSONALE ALE TITULARULUI 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.7 1.8 Numr personal de identificare Nume Prenume Numele avut la natere (**) Data naterii Locul naterii Adresa actual 1.8.3 Codul potal 1.8.4 Codul de ar 1.6 Naionalitatea
Femeie
Brbat
2. TITULARUL A REALIzAT URMTOARELE PERIOADE1: 2.1 PERIOADE DE ASIGURARE I PERIOADE ASIMILATE PERIOADELOR DE ASIGURARE 2.1.1 Perioad de activitate salariat care constituie perioad de asigurare De la De la De la De la De la De la De la 2.1.2 Perioad de activitate independent care constituie perioad de asigurare De la De la De la De la De la De la De la Pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la pn la
(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004 articolele 61 i 62 i 987/2009 articolul 54 alineatele (1) i (2). (**) Informaii prezentate instituiei de ctre titular, atunci cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.
1/4
Comisia European
U1
2. TITULARUL A REALIzAT URMTOARELE PERIOADE (CONTINUARE): 2.1 PERIOADE DE ASIGURARE I PERIOADE ASIMILATE PERIOADELOR DE ASIGURARE (CONTINUARE) 2.1.3 Alte perioade de asigurare De la De la De la De la De la De la pn la pn la pn la pn la pn la pn la Tipul2 Tipul2 Tipul2 Motivul3 Motivul3 Motivul3
2.2 PERIOADE DE ACTIVITATE SALARIAT I DE ACTIVITATE INDEPENDENT CARE NU CONSTITUIE PERIOADE DE ASIGURARE 2.2.1 Activitate salariat De la De la De la De la De la De la pn la pn la pn la pn la pn la pn la Tipul de activitate Tipul de activitate Tipul de activitate Tipul de activitate Tipul de activitate Tipul de activitate
2.2.3 Acestea nu constituie perioade de asigurare deoarece 2.3 DETALII PRIVIND VENITUL 4,5 2.3.1 Venit provenit din activitate salariat De la De la De la De la De la De la pn la pn la pn la pn la pn la pn la Salariul pentru perioada de referin Salariul pentru perioada de referin Salariul pentru perioada de referin Venituri pentru perioada de referin Venituri pentru perioada de referin Venituri pentru perioada de referin
3.1 ncetare la iniiativa angajatorului 3.2 ncetarea contractului prin acordul prilor 3.3 concediere din motive disciplinare 3.7 altul (activitate salariat)
2/4
U1
4.1 a primit sau urmeaz s primeasc salarii pentru perioada ulterioar ncetrii activitii, pn la data de 4.2 a primit sau urmeaz s primeasc compensaii pentru ncetarea activitii sau alte pli similare, n valoare de 4.3 a primit sau urmeaz s primeasc pli pentru concediul anual neefectuat, n valoare de pentru zile
4.4 a renunat la drepturile de mai sus care decurg din contractul de munc 4.4.1 Motivul
5. DE LA NCEPUTUL PRIMEI PERIOADE MENIONATE N RUBRICA 2, TITULARUL A PRIMIT PRESTAII DE OMAJ 5.1 Perioada De la De la De la 5.2 5.3 5.4 5.5 Nr. identificare Numele Adresa 5.5.3 Codul potal 5.5.4 Codul de ar pn la pn la pn la
6. DREPT LA PRESTAII DE OMAJ 6.1 Titularul are dreptul la prestaii de omaj din partea instituiei care a emis prezentul document Conform articolului Pentru perioada De la pn la
. 64
6.2 Titularul nu are dreptul la prestaii de omaj din partea instituiei care a emis prezentul document deoarece
Nu exist acest drept conform legislaiei statului respectiv Titularul nu a solicitat exportul prestaiilor de omaj
3/4
U1
7. INSTITUIA CARE COMPLETEAz FORMULARUL 7.1 7.2 7.3 7.4 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 Nume Strada, nr. Oraul Cod potal Numrul de identificare al instituiei Numr de fax la birou Numr de telefon la birou E-mail Data Semntura 7.5 Cod de ar
TAMPIL
NOTE [1] Perioada (perioadele) nregistrat (nregistrate) la rubrica 2 din prezentul document sunt menionate n conformitate cu perioadele de referin indicate n aceast not n funcie de statul membru n cauz. Perioadele de referin sunt: Un an dac documentul este destinat instituiei din Luxemburg. Doi ani dac documentul este destinat unei instituii din Elveia, Italia, Islanda sau Liechtenstein. Italia poate solicita, de asemenea, informaii privind ntreaga perioad de asigurare realizat n strintate de ctre persoana n cauz. Pentru uzul instituiilor elveiene, perioada de referin este de patru ani pentru creterea copilului sau desfurare de activitate independent de scurt durat. Trei ani dac documentul este destinat unei instituii din Belgia, Republica Ceh, Cipru, Danemarca, Frana, Grecia, Irlanda, Portugalia sau Regatul Unit. Peste trei ani dac documentul este destinat unei instituii din Finlanda (20 de ani), Spania (6 ani), Germania (5 ani), Austria (10, 15 sau 25 de ani), Ungaria i Slovacia (4 ani), Suedia (8 ani), Polonia (20 de ani), Bulgaria, Estonia, Letonia, rile de jos, Romnia, Slovenia sau Malta (istoria complet a asigurrii). n unele cazuri, instituia din Belgia solicit informaii privind ntreaga perioad de asigurare. Dac este necesar, n ceea ce privete lucrtorii n vrst de sau peste 52 de ani, instituia din Spania poate solicita informaii privind perioade suplimentare anterioare ultimilor ase ani. Ultimul an calendaristic ncheiat sau ultimii trei ani calendaristici dac formularul este destinat unei instituii din Norvegia. V rugm s completai dup caz: Maternitate sau creterea copilului; Boal; Detenie; Educaie; Serviciu militar sau civil alternative; Prestaii de omaj anterioare ultimului loc de munc; Altele (v rugm s precizai) Indicai dac perioadele asimilate se refer la, de exemplu, i Perioade de boal indicai numele i adresa fondului/societii de asigurare de sntate ii Perioade de maternitate sau cretere a copilului indicai numele i adresa fondului/societii de asigurare de sntate iii Perioad de detenie iv Perioad de educaie v Perioad de serviciu militar sau serviciu civil alternativ vi Perioad de acordare a prestaiilor de omaj anterioar ultimului loc de munc Dac detaliile privind venitul nu sunt disponibile la data solicitrii, instituia care completeaz acest document las aceast parte necompletat i prezint detaliile privind venitul ulterior, la cerere. Perioadele de referin la care se raporteaz venitul, se socotesc de ladata ncetrii ultimei perioade de angajare/asigurare n urm Austria, Spania: ultimele ase luni; Republica Ceh: ultimul loc de munc; Estonia, Frana, Romnia, rile de Jos, Ungaria: ultimele 12 luni; Bulgaria: ultimele 15 luni; Germania, Slovacia: ultimele 24 de luni; Polonia: venituri de la locul de munc i din activiti independente care nu reprezint perioade de asigurare; Cipru, Malta, Regatul Unit: completarea nu este necesar. Tip de venit. Austria, Belgia, Bulgaria, Polonia, rile de Jos, Ungaria: venitul brut; Estonia, Frana, Romnia, Slovacia: venitul brut pentru fiecare lun (sau media lunar); Germania: venitul brut pentru fiecare lun (sau media lunar) i numrul mediu de ore lucrate sptmnal; Republica Ceh (media net lunar): venitul net. Cipru, Malta, Regatul Unit: completarea nu este necesar.
[2]
[3]
[4]
[5]
4/4