S1: Conceptia clinico-nosografica in psihiatria contemporana

Dintre cercetarile asa-zis preponderant descriptive s-a desprins directia clinico-nosografica de dezvoltare a psihiatriei contemporane. E. Kraepelin principalul fondator, a elaborate primul system de clasificare a bolilor psihice bazat pe: - observarea si descrierea simptomelor - etiologie (unde era) - patogenie, fiziopatologie (neurofiziologica, biochimica), anatomie patologica - evolutie, prognostic - clasifica bolile psihice in: psihoze organice psihoze endogene deviatii ale personalitatii stari reactive - ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de psihiatrie - a plasat psihiatria in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea materialist-didactica transpusa in psihopatologie Au mai contribuit: 1. conceptiile si orientarile fenomenologice (in special ale lui Jaspers) - principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective constiente a datelor obiective cu sens si a simptomelor somatice asociate - principiul cunoasterii prin intelegere empatica statica (a starii actuale) si genetica (a dezvoltarii fenomenelor psihopatologice) - principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe si general valabile intre diverse fenomene verificate prin fenomene obiective 2. curentul existentialist si psihosomatic Existentialismul = exprima universul prin categorii ale trairilor subiective Psihosomatica = raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interactiune intre ele - Probleme fundamentale: a) b) c) d) stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome somatice stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho somatica stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional

3. conceptia nervista pavlovista A demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism mediu. Principii: a) Principiul cauzalitatii = reactiile organismului la diferiti stimuli interni si externi ce echilibreaza organismul cu mediul b) Principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate, stabilirea excitatiei, sumarea excitatiei si inertia focarului de excitatie si de a mentine intensitatea excitatiei atunci cand excitantul initial diminua c) Principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activitatii structurilor superioare cerebrale Conceptul biodinamic (Masserman) a) motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul 1

b) adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a nevoilor, capacitatilor si experientelor lor c) deplasarea = blocarea comportamentala superpozabilarefularii, suprimarii, substitutiei adaptative in fata frustratiei, de unde rezulta eforturi suplimentare, dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective d) conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea tensiuniisi a anxietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ Curentele 1 si 2 au stimulat: a) corelarea datelor clinice cu cele din investigatii somatice si cerebrale (genetice, neurofiziologice, electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc b) au impus cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor psihice sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume (Mayer-Gross, Gruhle, Huber, K Schneider, Leonhard, H. Ey, Baruk, Guiraud etc) si cei de orientare materialist-dialectica (Osipov, Ghiliarovski, Popov, Gurevici, Snejnevski, Morazov, Zenevici, Suhareva, Uzunov, Sarankov) care au intreprins cercetari in domeniul etiologiei si patogeniei si urmarirea bolilor in sistem catamnestic (analiza descriptiva a evolutiei simptomelor si sindoamelor si a bolii insasi, elaborata de Kraepelin) scoala Kleist-Leonhard = explicarea tulburarilor psihopatologice prin leziuni anatomice subiacente (conceptia localizationista prin izolarea fenomenelor primare produse de boala, de cele secundare reactii ale personalitatii bolnave concept influentat de Wernicke

Tentative scolii Kleist-Leonhard de a ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu simptomatologie si substrat material cerebral net definit a esuat datorita discrepantei dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al sistemelor neuroanatomice implicate. Autori cu orientare preponderent descriptiva: Mayer-Gross, Gruhle, Huber, Heinrich Autori cu orientare preponderent comprehensiva: Bleuler, Sjbring, Baruk au incercat sa coreleze date ale substratului cerebral sau somatic cu simptomele psihopatologice; au esuat din cauza insuficientei datelor obtinute prin investigarea substratului si bogatia simptomatologiei clinice Psihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist stiintifica au contribuit la dezvoltarea conceptiei cliniconosografice prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de remisie si cele defunctionale din SCH, precum si aspecte importante pentru readaptarea si reincadrarea sociala ca fundament al psihiatriei recuperatorii - au delimitat pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala judiciara ca ramuri ale psihiatriei contemporane - au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice - in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psiho-sociali, nu doar de cei genetici, ereditari, constitutionali - s-au aratat in dezacord cuteoriile antinosologice diagnosticul printr-un singur cuvant este inadecvat in campul complex al comportamentului uman (Mayer + Wisserman). Adeptii acestei teorii considera castarea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un tip de reactie sau un set de reactii morbide, descrise ca tipuri de ergazii (ergan = munca, gr.) patologice, deci Meyer formuleaza 7 diagnostice: anergazia (lipsa) = reactiile organice cerebrale (paralizia cerebrala, boala cerebrala senila) dysergazia = psihozele toxice thynergazia = psihozele afective parergazia = schizofrenia merergazia = psihonevrozele = kakergazia oligorgazia = oligofreniile clasificarea nu a fost aplicata nici macar in SUA, dar: 1. descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediul social 2

2. a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al personalitatii 3. a fost fondatorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic in tarile europene clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu 2 exceptii: - tarile scandinave accent pe psihoza reactiva si psihogena - Franta bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala cu introducerea a doua categorii speciale: baufe dlirante, diferit de SCH, PMD, si drires chroniques diferite de SCH Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica modificata prin introducerea sistemelor DSM si ICD. Calsificarea tulburarilor mintale: - e necesar un sistem unitar de clasificare pentru o mai buna comunicare intre specialisti in ceea ce priveste diagnosticul, evolutia, prognosticul si terapia bolilor - diagnosticele in vigoare se bazeaza pe criterii clinice (elemente anamnestice si semiologice) nu au caracter stiintific, desi sunt opeationale dpdv clinic, fiind supuse unor factori entropici veniti din surse multiple (medic, pacient), de unde rezulta grade variabile de subiectivism. Pentru eliminarea acestora s-au impus: - interviuri standardizate si semistandardizate si - criterii de includere si excludere specifice In prezent, exista 2 sisteme larg acceptate de diagnostic si clasificare: 1. ICD 10 2. DSM IV TR Diferente notabile: 1. ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai putin restrictive 2. exista diferente ale terminologiei, ale gruparii tulburarilor si ale definirii unor conceptede baza (de ex. sindrom, nevroza, etc.) Limite ale utilizarii clasificarilor (nu sunt solide): - psihoterapeutii contesta incadrarea bolii pentru ca indeparteaza atentia dela problemele unice ale pacientului - ei sustin ca pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile - exista un numar mic de tulburari dificil de clasificat - etichetarea pacientului ii agraveaza dificultatile

Criteriile si valabilitatea diagnosticului in psihiatrie

Studiile au aratat diferente majore in diagnosticul aceluiasi pacient de catre psihiatrii din scoli diferite, de unde nevoia stabilirii unor criterii unice de diagnostic s-a ajuns la necesiatatea stabilirii: - simptomelor discriminatorii = apar in sdr. definit dar rar in alte sdr. - simptomelor caracteristice = apar in sdr. definit dar si in alte sdr. Criterii diagnostice: - descriptive (ICD) - operational mai precise (DSM) introduse si in ICD Specificarea unei categorii diagnostice prin serii de formulari precise cu rol de includere si excludere care impune: - criterii conjunctive (de includere) trebuie satisfacute in intregime - criterii disjunctive trebuie satisfacute in nr. 1 Conditii pentru valabilitatea schemelor de clasificare 3

valabilitatea de confruntare includerea categoriilor diagnostice ce se potrivesc bine cu experienta clinica valabilitatea predictiva permite prognosticului valabilitatea constructiva indica asocieri intre tulburarile psihice si anumite variabile independente de exterior determ. biochimice cuprinderea cat mai multor tulb. psihice si usurinta in utilizarea ICD 10 WHO editat si elaborat de OMS in 1992 si DSM IV APA EDITAT SI ELABORAT DE Asociatia Psihiatrilor Americani, 1994

Necesiatea unor instrumente de tip ICD/DSM impusa de: a) diversitatea de opinii determinata de: - autori de marca (Schneider) - scoli locale de psihiatrie (St. Lois, New York) - orientari doctrinare teoretice psihanaliza, psihopatologia clinica b) generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zone geografice in in scopul progresului cunoasterii medicale c) comunicarea stiintifica intre psihiatri d) cresterea consensualitatii si concordantei dg. e) Recoltarea corecta si completa de date semnificative necesare si suficiente pentru elaborarea unui dg. f) Oferirea de criterii operationale si suficiente pentru un dg.de certitudine g) Elaborarea unor scale si instrumente de lucru (de ex, OMS a elaborat SCAN, SCL90, etc.) Caracteristicile generale ale ICD 10 WHO: 1) Universalitate = compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor 2) Vizarea statistica = codificare cu cod unic 3) Vizare taxonomica = clasificarea categoriilor diagnostice intr-o ordine fixa de succesiune => pozitie unica in ICD 10 4) Vizarea dg. = lista completa de diagnostice clinice 5) Codul Z = clasifica si probleme de sanatate 6) ICD are 21 capitole in 3 volume; 20 capitole cu patologie si 1 capitol cu probleme tangentiale medicale Capitolul V: Tulburari mintale si de comportament - cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru dg tulburarilor mintale (si nu a b. psihice) - tulb. mintala substrat nosologic inferior celui de boala mintala - nici o tulb. mintala nu are calitatea nosologica de boala mintala versiuni speciale ICD cap V (F) 1) ICD-CDDG descriere clinica si prin ? 2) ICD-DCR crt de dg. Pentru cercetare 3) ICD prezentare multiaxiala (din 1997) numai ptr. Adult ICD recunoaste 3 axe: Axa I dg. Psihiatric si/ sau somatic (corespunzator axelor I,II,III din DSM IV) Axa II nivelul functionarii individuale atat din perspectiva globala cat si a functionarii specifice (ingrijirea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala) corespunzator axei V Axa III evaluarea factorilor contextuali (ambientali, circumstantiali, stil de viata, sociali) care pot influenta sanatatea mintala, selectati din codurile Z (axa IV DSM IV) 4) versiunea PHC (Primary Health Care) versiune condensata pentru avizul medicului generalist (24 categorii) 5) clasificarea ICD 10 a deteriorarilor, incapacitatii si handicapurilor 6) clasificarea ICD 10 a procedurilor medicale 7) clasificarea ICD pentru practica si cercetarea pedopsihiatrica 8) clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare 4

9) clasificarea ICD pentru evaluarea si cercetarea retardului mintal Instrumentele pentru recoltarea datelor ca informatie primara pentru a fi folosite ca instrumente asociate de diagnostic: - SCAN (incorporeaza PSE 10) - CIDI (interviu uinternational compozit de diagnostic) - IPDE (examinarea tulburarilor de personalitate de uz international) - Sistemul AMBP = manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei Principii generale ce stau la baza ICD 10 cap. V (F) 1. unicitatea e satisfacut dpdv a codificarii nu se refera la DSM 2. universalitatea = e valabil in toate tarile afiliate OMS 3. reliabilitatea = credibilitatea (pe care te poti baza), reproductibilitatea (rezultate reproductibile prin utilizarea instrumentelor), consensualitatea (consens intre utilizatori/evaluatori), fiabilitatea (acelasi rezultat la un cazla un moment dat de utilizatori diferiti) Reliabilitatea e ceruta de instrumentele ce recolteaza informatia primarade la pacient (SCAN) dar si de instrumentele ce ofera criterii de dg. (ICD, DSM), bazata pe: baza stiintifica si empirica solida (evita cunoasterea speculativa) reducerea la minim a subiectivitatii utilizatorului (bazata pe optiuni doctrinare); realizata prin promovarea ateorismului incearca sa elimine orice aspect diferit interpretabil de mai multi autori; astfel, s-au eliminat: i. termeni plurisemantici ii. unele conceptii operationale generale (nevroza vs. Psihoza, psihogen vs. endogen) definitii conceptuale lapidareesentiale (cu precizarea doar a esentialului) iv. simptome echivoce sau in dezacord primar (ex. simptome considerate de Bleuler drept primare si fundamentale in SCH) v. problematici divers interpretabile (ex. etiopatologie, fizioptologie, mecanisme fiziopatologice) Descriptivismul = modalitatea considerata valabila de a realiza dezideratul atecrismului - se intentioneaza sa se lucreze aproape exclusiv cu descrieri unic receptate si intelese de toti, astfel: taxonomia categoriilor psihiatrice este redusa la simple grupari, realizate in functie de asemanari descriptibile majore comune, usurinta de utilizare - categoriile de diagnostic au doar definitii descriptive; exista si numeroase obiecti impotriva acestui ateorism prin descriptivism (ateorismul este o optiune teoretica; ateorismul nu este consecvent, se rezuma doar la aspectele problematice) - majoritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici - nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le defineste nu poate fi inteles pentru ca nu e definit - definitiile descriptive sunt extrem de lungi - nu pot fi eludate simptome primare fundamentale, strict specifice unui anume proces psihopatologic 4. validitatea practic necunoscuta in ICD10 CDG datorita absentei unui criteriu acceptat si pertinent de validare. Categoriile psihiatrice cu o validitate mult mai mica si discutabila in compratie cu categoriile medicale nepsihiatrice In categoriile psihiatrice psihozele functionale sunt cle mai valide si tulburarile de peronalitate, cel mai putin valide. Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este pragmatica (utila pentru diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a responsivitatii la terapia specifica) 5

Necunoasterea criteriului sigur de validare nosologica proprie entitatilor diagnostice psihiatrice duce la concluzia ca este mult mai probabil sa fie unul psihopatologic decat unul biologic, morfologic cerebral, acesta bazandu-se pe natura diferita a psihismului (realitate psihologica/fata de corporalitate/realitate biologica) Criteriile de validare a categoriilor diagnostice psihiatrice actuale ar putea fi: - categorii nosologice psihiatrice corespondente cu o validitate cel putin suficienta (utila); foarte probabil, in plan conceptual, o perspectiva holistica singulara are un gestalt (configuratie) coerent al ansamblului caracteristicilor unei tulburari mintale specifice De ex., in perspectiva holistica, tulburarea mintala cu cea mai mica validitate tulb. de personalitate, ar fi definita prin: a) factori etiopatogenici (psihosociali is genetici cu interventie precoce si actiune durabilasi neintrerupta la varsta I) b) dezvoltarea devianta a structurilor caracteriale ale personalitatii de la varsta I c) caracteriopatia primara severa specificitate fiziologica si caracter definitoriu d) patternuri motivationale inflexibile dezadaptative ale comportamentului social habitual e) planul semiologic comportamental si caracterial f) lipsa evolutiei g) incurabilitatea 5. operationalitatea instrument rapid si usor de administratin obtinerea rezultatelor (presupune fezabilitate si usurinta in folosire) 6. categorialitatea categorii de diagnostic destul de bine delimitate si cu o suficienta acoperire nosologica; permite o mare extensibilitate a numarului categoriilor diagnostice. Prezentarea multiaxiala a ICD 10 concura la completitudinea formularii diagnosticului 7. principiul ierarhic existent intr-o taxonomie ideala, sistematica, e prezent in oarecare masura in ICD 10

DSM IV APA
Seamana foarte mult cu ICD10 si cuprinde: generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare 2. lista categoriilor DSM IV prezentate identic cu ICD 10: tresaturi clinico-principale, asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, dg. diferential, criterii de diagnostic, uneori se mai comenteaza prevalenta sau patternul familial 3. prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica coduri aditionale, diagnostic multiaxial 4. apendixuri diagnosticul multiaxialDSM IV APA (DSM, pag. 27 - 34) Axa I cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica Axa II tulburari de personalitate sau retardul mintal (se exclud reciproc) Axa III tulburari somatice asociate Axa IV probleme psihosociale si ambientale care pot afecta diagnosticul, tratamentul, prognosticul tulburarilor de pe axele I si II. Axa V evaluarea globala a nivelului de functionare a individului facuta cu ajutorul scalei GAF - in unele cazuri, poate fi utila evaluarea incapacitatii sociale si profesionalesi urmarirea progresului in recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice - pag 817, SOFAS (Social and Occupational Functioning Assesment Scale) - pag 814 GARFS (THE Global Assesment of Relational Functioning) - pag 807 Defensive Functioning Scale 6

S2

Normalitate, anormalitate, sanatate si boala psihica

Normalitate - termen ambiguu, cu numeroase intelesuri - uneori asociata larg cu sanatatea - (OMS) status de buna stare completa fizica, mentala si sociala - (psihiatrica) absenta psihopatologiei este limitata prin definirea sanatatii mintale simplu prin absenta bolii mintale - notiune limita pentru psihiatru in ipostaza de expert judiciar cand trebuie sa convinga instantele de judecata ca persoanele in conflict cu legea sufera/ nu sufera de o afectiune psihica sau de a stabili capacitatea specifica a unei persoane Sanatatea mintala 1) normalitatea ca sanatate = abordarea medical traditionala: normalitatea = sanatate, sanatatea = fenomen aproape universal. Comportamentul e in limite normale in absenta psihopatologiei manifeste. Intr-o scala, normalitate aocupa mjoritatea scalei iar anormalitatea o mica parte. 2) Normalitatea ca utopie = un amestec de diverse elemente ale aparatului mintal care culmineaza cu functionarea optima. Aceasta abordare cauta perfectiunea ce nu poate fi atinsa efectiv si variaza mult in functie de contextul socio-cultural, istoric, geografic 3) Normalitatea ca medie statistica = un fenomen, cu cat este mi frecvent, cu atat este mai normal iar cu cat e mai rar, cu atat e mai anormal. Acest principiu este bazat pe principiul matemtic al clopotului lui Gauss. Variabilitatea este descrisa numai in contextul tuturor grupurilor, nu doar al unuia - anormalitatea pozitiva = ex. inteligenta peste medie - anormalitatea negativa = ex. inteligenta scazuta, capacitate scazuta de a realiza legaturi sociale etc. - in unele contexte, pot aparea frecvent fenomene morbide (ex. caria dentara) fara a fi considerate normale - in psihiatrie e nevoie sa se evidentieze modalitati atitudinale, expresive, reactive, comportmentale si convingerile cele mai frecvente intr-o socio-cultura data, care reprezinta cadrul de referinta pentu manifestarile psihice 4) normalitatea ca si proces (responsiva sau functionala) = comportamentul normal este rezultatul interactiunii sistemelor, reprezinta capacitatea individului de a face fata statuturilor si rolurilor sociale asa cum sunt ele conturate intr-o societate data, de a raspunde adecvat asteptarilor comunitatii prin afirmarea si functionarea ei sociala Omul normal = corespunde cat mai mult normei statisticesi ideale intr-o socio-cultura data, reusind sa indeplineasca normal functiile ce ii revin Normalitatea si sanatatea psihica intelese in raport cu varsta, caracteristicile societatii criterii care nuanteaza sanatatea mentala pentru un adult: - capacitatea de autonomie, independenta constienta si responsabila - corecta autoapreciere, stima de sine adecvata - capacitatea de buna relationare sociala, de evaluare a altora - toleranta suficienta la frustrare si stres - capacitate suficienta de a se bucura, de a trai vinovatia, de a invata din experiente - capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasa a individului, in sensul respectului de sine - capacitatea de creatie Anormalitatea psihica - inteleasa dpdv al structurii caracteriale si al trairii circumstantiale 7

persoanele anormale au caracteristici tipologice accentuate care atrag atentia celor din jur prin indepartarea de la norma statistica si ideala boala se refera la indepartarea de norma in sens negativ, prin deficit functional si de performanta persoanele particular-anormale prin deficienta creaza unele pertubari in microgrupul social si pot fi vulnerabile pentru dezvoltarea unei stari psihopatologice normopatia = persoane linistite, constiincioase, ordonate, care indeplinesc normele in totalitate dar care sunt fragile, vulnerabile, fara spontaneitate si pot decompensa psihopatologic anormalitatea psihica situationala =stari reactive si dezadaptative ce se pot insoti de depresie, anxietate, iritabilitate, astenie necesita asistenta psihiatrica doar cand ating o intensitate deosebitasau cand apare la personalitati vulnerabile

Sanatatea umana = stare inscrisa in perimetrul care defineste normalitatea existentei individului = mentinerea echilibrului structural al persoanei (biologic si psihic) sanatatea mintala (klineberg) = stare de dezvoltare intelectuala si emotionala care face individul compatibil cu semenii sai Def. OMS = stare pozitiva de bine, credinta in propria valoare a individului, in demnitatea si valoarea celorlalti, abilitatea individului de a-si gestiona lumea interioara de ganduri si sentimente, de a-si organiza viata si a-si asuma riscuri, de a initia, dezvolta si sustinerelatii personale mutuale satisfacatoare si capacitatea psihismului de a-si reveni dupa socuri si stresuri. Sanatatea presupune si o perspectiva dinamica princare se precizeaza modalitatile normal sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare si de a depasi sintetic diversele situtii reactive si stresante Premisele sanatatii mintale presupun: - capacitatea de perceptie si cunoastere a realitatii - capacitatea de a lua decizii - capacitatea de autoexprimare prin limbaj verbal si nonverbal - capacitatea de a raspunde la mesajele altora Rol important in patologia psihiatrica il are dimensiunea interpersonala, a capacitatii de iubire si prietenieechilibrata precum si perspectiva sociala, capacitatea individului de a face fata responsabilitatilor comunitare. Pentru evaluarea sanatatii psihice mai sunt invocate: - capacitatea de autonomie, independenta, psiho-constienta - corecta auto-apreciere - perceptia, reprezentarea si intelegerea corecta, adecvata comunitar realitatii - capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasa in sensul realizarii de sine in raport cu idealul personal - capacitatea de creatie Sanatatea mintala In conceptia contemporana, mentinerea sanatatii mintale presupune: - diminuarea incidentei si prevalentei bolilor psihice - diminuarea mortlitatii asociate bolilor psihice - ameliorarea severitatii problemelor secundare lor, inclusiv comorbiditatile si proasta functionare sociala - dezvoltarea serviciilor de ingrijire - promovarea unei bunastari de sanatate mintala, reducerea stigmatizarii secundara b. psihice Boala = perturbari la diverse nivele si din variate incidente a structurilor functionale determinand o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultati obiective si subiective , prezenta, adaptarea si eficienta in cadrulvietii sociale; o evolutie spre dezadptare, involutie (moarte nefireasca) ori spre dezvoltarea unui defect sau deteriorari grave 8

Boala psihica consta intr-un proces care realizeaza un deficit psihic important si prelungit al persoanei constiente, consta intr-o denivelare, destructurare, dezechilibrare a vietii psihice constiente a persoanei, poate fi considerata o anormalitate antropologica ce conduce spre denivelarea si dezorganiozarea structurilor functionale specifice psihismului constient. Psihismul individului se reorganizeaza, prezentand manifestari neevidente in starea normala. Boala psihica greveaza capacitatea individului de a se autoadministra rational, diminua si perturba libertatea lui interioara, comunicarea interpersonala, intersubiectiva, manifestarea si integrarea persoanelor in plan socio-cultural, anuleaza capacitatea de autodepasire si creatie a subiectului si poate conduce la diferite forme si intensitati de defect psihic. Boala este un proces dinamic, desfasurat in timp iar consecinta ei poate fi: - defect se refera la perturbarea posibilitatilor de a efectua anumite actiuni specifice umane, importante pentru existenta persoanei - handicap social dificultatea de a avea roluri sociale (sot, parinte, sef), de a exercita profesiuni / roluri socio-politice - dizabilitati- de ex. vorbirea, mersul, relationarea sociala OMS prefera termenul de deficienta de integrare sociala Doctrina vulnerabilitate-stress a realizat o deschidere in relatia normal - anormal b. psihica snatate mintala, dezvoltandu-se directia de cercetare mintala, psihopatologia neurodevelopmentala care studiaza in paralel variantele normale, deviante, patologice in perspectiva dezvoltarii ontogenetice si a embriogenezei, dezv. corporala generala, relatia mama-copil in primul an de viata, influentele micro si macrosociale, transculturale, etc. Psihopatologia developmentala arata cum aceleasi cauze si influnte negative pot duce in final la diverse perturbari psihice (plurifinalitate) si cum deverse cauze perturbatoare pot duce la acelasi rezultat (echifinalitate). In ontogeneza, procesul psihismului integreaza sintetic fazele anterioare in ansamblu iar daca acestea erau marcate de anumite functii deficitare, pot persista vulnerabilitati latente. Aceasta psihopatologie developmentala realizeaza un program de studiu care a condus la o definire mult mai nuantata a relatiilor si tranzitiilor intre normal anormal b. psihica. Exista anumite legaturi intre teren, boala, episod si defect; terenul se refera la varsta, sex, inteligenta, educatie, tipologie caracteriala, statut social precum si la vulnerabilitatea pe care o aduc factorii genetici si biografici.

S3

Bazele biologice ale psihiatriei: genetica si psihiatria

Genetica populatiei foloseste proprietatile matematice ale transmiterii genetice in familii si populatii. Studiile populationale: prevalenta si incidenta bolilor mintale derivate din studii bazate pe comunitati au importante implicatii stiintifice si de sanatate. Variatiile in acestea pot da indicii asupra cauzelor si pot fi folosite ca aprecieri de baza pentru rezultate comparative in studii genetice familiale. a. studiile familiale arata daca o boala/trasatura psihica prezinta agregare familiala si care este dimensiunea ei; compara frecventa unei boli la rudele probanzilor (cazurile afectate) cu frecventa ei in esantioanele de control (indivizi din populatia generala extrasi la intamplare, rude ale indivizilor normali sau ale unor indivizi afectati de alta boala). metode de investigatie: a) metoda istoricului familial = datele sunt obtinute direct de la proband sau rudele lui (informanzi). Este aplicabila doar pentru tulburarile psihice majore nu si pentru alte trasaturi (ex QI unde e necesara masurarea directa). Datele obtinute pot subestima frecventa psihopatologiei familiale. 9

b) Metoda studiului familial investigatie directa prin interviu clinic (sstructurat sau semistructurat) sau alta metoda de investigare a tuturor membrilor familiei disponibili; este o metoda de preferat. Unele boli se manifesta la varste diferite, de aceea se folosesc metode de corectie. Corectia se face prin determinarea riscului morbid (RM)sau de recurenta = Nr de rude afectate vreodata in cursul vietii ; Nr total de rude Rezulta o subestimare a frecventei bolii daca nu e corectata pentru varsta. Corectia varstei tine cont de faptul ca unii indivizi considerati acum neafectati vor dezvolta boala mai tarziu, in timp. Metode de corectie utilizate: Weinberg, Kaplan-Marer, Stmrere, Slater, etc. O forma particulara de investigatie pornind de la datele familiale este distributia cazurilor ancestrale = se cauta descendentii afectati atat unilineal (pe o singura linie materna sau paterna ) cat si bilineal. Raportul unilineal/bilineal: < 2/1 pledeaza pentru poligenie, >2/1 pledeaza pentru interventia unei gene majore. b. Studiul gemenilor Gemenii monozigoti au zestre genetica comuna 100%, deci orice deosebire rezulta din actiunea mediului pre sau postnatal. In consecinta, orice <100% concordanta exclude factori genetici ca determinanti. - Gemenii dizigoti au in comun doar 50% din gene Determinarea tipurilor de gemeni se face prin: - determinarea antigenilor sanguini - determ. HLA - determ. Tipurilor enzimatice - proba suprema transplant de piele de la unul la celalalt Critici ale studiului gemenilor: - ereditatea extracromozomiala (dovedita la unele b. neurologice) - conditiile intrauterine inegale (de ex. irigarea sanguina) determina potentialitati postnatale inegale - tendinta la asemanare datorita ambientului comun - cresterea predispozitiei la unele tulb psihice (confuzia de identitate), conceptie falsa, ptr ca gemenii monozigoti au o relatie c. Studiul de adoptiune diferentiaza mai clar efectul mediului familial de efectul genetic aduce informatii despre riscul aparitiei unei trasaturi patologice la copiii crescuti de parinti biologici in comparatie cu cei adoptati exista 3 studii: i. daca adoptatul si parintele biologic au aceeasi trasatura patologica are determinism genetic ii. daca adoptatul si adoptorul au aceesi trasatura patologica are determinism mezologic iii. daca adoptatul, adoptorul si parintele biologic au aceesi trasatura - efect aditiv genetic si mezologic (ca in cazul criminalitatii) d. studiul de risc au ca obiectiv descoperirea precursorilor bolilor psihice ale varstei adulte presupune investigatia descendentilor din parinti cu o anumita boala in comparatie cu descendentii parintilor neafectati.

e. studiul de linkage linkage = 2 gene se afla in starnsa proximitate pe acelasi cromozom si sunt cu dificultate despartite prin crossing-over; in cursul fragmentarii filamentului cromatidian rezulta ca cele doua fenotipuri corolare se vor transmite impreuna;

10

Fenotip = ansamblul trasaturilor unui individ la nivelul aparentei sale dar si al structurilor morfofunctionale interne; rezulta din interactiuneagenotipului cu mediul sau e determinat aproape integral de structura genotipului Genotip = constitutia genica a unui individ in ansamblu sau doar pentru o anumita trasatura. Metode de linkage tehnica genelor candidat - tehnica investigarii intregului genom studiile de linkage utilizeaza familii cu afectare multipla si presupun cunoasterea prealabila a modelului de transmitere genetica. f. determinari enzimatice se fac in cazul unor def. endofenotipic efectuarea la probanzi si parintii lor: a) determinari enzimatice; b)ale diferitelor componente metabolice; c) probe de corectie incrucisata; d) culturi celulare studiate cu substante marcate radioactiv etc. g. determinarea cariotipului folosirea tehnicilor de bandare care pot preciza segmentele implicate in remanieri morfologice sau ce parti ale cromozomilor sunt in plus sau minus tehnicile recente au rezolutie foarte ridicata h. metode de asociere compararea celor afectati neinruditi cu cei neafectati si neinruditi din populatia generala o gena e considerata asociata cu o boala daca apare la cei afectati mai frecvent decat la cei neafectati are avantajul ca nu necesita cunoasterea prealabila a modului de transmitere a bolii eficiente in detectarea oligogenelor (cu contributie mica)

Genetica bolii bipolare Studii - familiale: raport egal intre sexe / usor si nesemnificativ crescut pt sexul F - pe gemeni: concordanta este 79% la gemenii MZ si 19% la gemenii DZ, variabile in functie de studii - de adoptiune: depresia unipolara de 8 ori mai frecventa la rudele biologice ale probanzilor bipolari adoptati decat la rudele de adoptiune Tulburari psihice cu frecventa crescuta la copiii bipolarilor: - depresia unipolara minora/majora - sdr. hiperkinetic - tulb anxioase - tulb.de comportament modele de transmitere genetica a bolii bipolare: 1) modelul x dependent: incriminat datorita aparentului exces de femei afectate, predependentei rudelor afectate pe linie materna, absentei transmiterii tata-fiu in studiile mai vechi. b. bipolara cu transmitere x dependenta debut precoce aprox 25 ani - alte moduri de transmitere debut mai tardiv aprox 35 ani 25% di barbatii bipolari si 40% din femeile bipolare au transmitere x dependenta 2) transmiterea autosomala sustinuta de studii de linkage si de asociere asocierea tulb. Bipolare cu diferiti autosomi: perechile 4, 5, 12, 18, 21 3) modele de praguri cu predispozitie continua: predispozitia pentru boala e variabila cu dispozitie gaussiana intr-o populatie iar boala se manifesta numai la cei care la un anumit moment al vietii depasesc acest prag 11

modelele moderne includ in determinismul bolii atat factori genetici (gena majora, efecte poligenice) cat si efecte de mediu - modelele devin multifactorial-poligenice unele studii (Angst 1995, Gershen 1987) au notat ca prevalenta de-a lungul vietii a tulb. Bipolare si schizoafective este mai crescuta in generatiile mai tinere iar varsta de debut descreste, explicatia fiind ca adresabilitatea populatiei catre serviciile de psihiatrie creste iar pedopsihiatria a afacut progrese. Fenomenul de imprinting = expresia diferentiata a materialului genetic la proband fie la nivel cromozomial ie la nivel alelic in fnctie de partea parenter de origine. In imprinting, locusul genetic este procesat diferit in meioza la barbati si femei, astfel incat rezulta diferite trasaturi de la trasmiterea materna sau paterna. A fost ncriminat in transmiterea tulburarii bipolare, a schizofreniei. - Clinic, probandul are particularitati ale tulburarii referitoare la varsta de debut, tabloul clinic, severitate, risc de recurenta la rude - Ar putea fi cauzat de gradul diferit de metilare al ADN in celulele sexuale masculine ori feminine. Fenomenul de anticipatie genetica = scaderea varstei de debut si agravarea formei de boala in transmiterea de la o generatie la alta - Studii recente exces de transmitere materna a tulb. Bipolare in familiile cu afectare multipla - La nivel molecular crs 18 implicat in transmiterea tulb bipolare si prezinta elem de imprinting patern Genetica depresiei unipolare Depresia unipolara are o componenta genetica importanta atat forma majora cat si cea minora prezinta o puternica agregare familiala, fiind mai frecventa la rudele depresivilor decat la ale celor normali - Depresia minora de 2 ori mai frecventa la rudele depresivilor > componenta genetica a depresiei minore, insa ce se transmite in familie nu e predispozitia fata de o anumita forma de depresie ci predispozitia pentru depresie, in general - Raportul intre sexe este in favoarea femeilor 2:1, insa depresia majora este la fel de frecventa la rudele de gr I ale probanzilor - Factorii de mediu responsabili pentru prevalenta crescuta a depresiei la femei - Depresia minora e la fel de frecventa la B si F - Riscul morbid - mai crescut pentru tulb depresiva la rudele depresivilor endogeni in comparatie cu riscul pentru aceesi boala la rudele depresivilor reactori (nevrotici) => interactiune intre factori genetici si cei de mediu. Varsta de debut a depresiei unipolare e dependenta de incarcatura familiala: risc crescut pentru descendentii parintilor cu debut precoce (sub 30 ani) Datorita predominarii femeilor cu depresie s-au cautata argumente pentru transmiterea x-dependenta dar s-a dovedit ca aceasta nu corespunde decat unei parti din cazurile de boala, mai ales cand probandul e bipolar. Anumite evenimente stresante se asociaza cu debutul depresiei. Genele nu exercita un efect diferentiat asupra simpt depresive in comparatie cu simpt anxioase; in schimb, factorii de mediu par sa influenteze mai degraba simpt anxioase decat cele depresive. Severitatea psihopatologiei descendentilor din parinti depresivi unipolari este mai crescuta cand depresia parintelui este asociata cu simp anxioase pregnanate. Genetica schizofreniei - Aprox 60% din schizofreni nu au avut rude afectate de sch - Studii recente au aratat o frecv crescuta a tulb de personalitate schizotipala la rudele de grd I - Morbiditatea de-a lungul vietii ptr sch = 1% in populatia generala, oriunde - Riscul de morbiditate a rudelor unui pacient cu sch scade odata cu cresterea gradului. Astfel: - fratii risc 8% Parinti risc 6% Copiii risc 13% Verii primari risc 2% Frate geaman MZ risc 48% - Factorii etiologici incriminati: - factori de mediu non-genetici 12

-factori psihodinamici generati de parinti schizofrenogeni -moduri de comunicare -traumatisme perinatale -virusuri a) studii pe gemeni rata de concordanta 65%, 67% (1984); 48% MZ si 4% DZ (1991); 58% MZ crescuti separat (1982) b) studii de adoptiune: nr crescut de sch la descendentii parintilor sch in compartie cu cel al parintilor non-sch majoritatea copiilor sch au tatal afectat si au fost nascuti inaintea debutului bolii parentale => factorii de mediu intrauterin nu pot fi hotaratori pentru etiologia sch studiile pe copiii adoptati de parinti psihotici au aratat ca adoptatii cu parinti biologici sch au avut o rata mai mare de boala, in timp ce adoptatii cu parinti biologici normali nu au prezentata aceste tulb (Rosenthal; Wender 1974) - S-au propus (Castle 1992) 3 tipologii de sch bazate pe varsta de debut si sexul pacientului: - tipul A neurodevelopmental: predomina B cu debut < 30 ani, istoric de sch, complicatii obstetricale - tipul B paranoid; raport intre sexe aproape normal - tipul C schizoafectiv: predomina F, riscul familial pentru sch e scazut dar rudele au risc morbid de tulb afective Particularitati ale copiilor proveniti din sch: - Procese cognitive: dificultati de constientizare, de formare a conceptelor, de planificare a activitatilor, fluenta verbala scazuta, bizarerii de limbaj - Trasaturi afective: reactivitate emotionala scazuta, retractie sociala - Neurofiziologic: tulb ale miscarilor globilor oculari, de urmarire lenta a potentialelor evocate - Neurologic: semne neurologice usoare Copiii parintilor schizofreni au un deficit neurointegrativ, tulburari usoare de gandire formala, discrepanta intre nivelul de dezvoltare al diferitelor functii cognitive, nivelul de inteligenta scazand pe masura inaintarii in varsta, dezvoltarea emotionala si sociala caracterizata de raceala, rezonanata redusa, indiferenta, instabilitate emotionala, impulsivitate, lipsa de initiativa. Modele de transmitere genetica a schizofreniei - Modele poligenice cu praguri de predispozitie: boala se datoreaza mai multor gene cu efecte mici situate in loci diferiti; Aceste modele explica faptul ca riscul de recurenta la rudele de gr I al sch creste odata cu severitatea bolii probandului in ipoteza ca severitatea crescuta e data de o incarcatura genetica mai mare - Studii de linkage si de asociere au aratat existenta catorva regiuni cromosomiale care determina vulnerabilitatea ptr sch: -bratul scurt (p) crs 6 -bratul scurt crs 8 -bratul lung (q) crs 22 -a fost exclusa implicarea crs 5 si 11 - alte studii -> se presupune ca regiunea pseudo-autosomala a crs sexual ar putea contine gena sch; aceasta ipotezaes bazeaza pe faptul ca atunci cand tatal e afectat, atunci copiii de acelasi sex sunt mai afectati daca sunt pe crs Y = > baietii sunt mai afectati; daca mama e cu sch, copiii de ambele sexe sunt in aceeasi masura afectati Genetica tulburarilor anxioase - Elucidarea mecanismelor genetice este diferita datorita contributiei individului in etiologia acestor tulburari - Epidemiologic tulb de anxietate generalizata: 2,5 3,1% din pop generala adulta - atacurile de panica: 1-2% - tulb obsesiv-compulsiva: 2-3% a) studiile pe gemeni - diverse studii au aratat ca exista o rata de concordanta de 50% /80% ptr MZ, si de 2-3% /45% ptr DZ pentru starile anxioase 13

- atacurile de panica sunt de 2 ori mai frecvente la MZ fata de DZ probanzilor cu atacuri de panica - anxietatea generalizata de 4 ori mai frecventa la MZ ca DZ probanzilor cu aceasta afectiune - fobia simpla si sociala prevalenta egala la MZ cu DZ => componenta genetica nu e importanta - TOC nu a relevat o componenta genetica - tulb posttraumatica de stress are o componenta genetica b)studii familiale 1. anxietatea generalizata, atacurile de panica si fobiile: rudele probanzilor au o frecventa crescuta a acestor boli, au si episoade depresive secundare; 60% din probanzi au o tulb de personalitate de tip dependent 2. tulb obsesiv-compulsiva (TOC): rudele de gr I au o morbiditate psihiatrica semnificativa si de 2 ori mai mare decat rudele celor normali; 2/3 din probanzi au o personalitate premorbida de tip obsesiv-compulsiv 3. atacurile de panica si anxietatea generalizata: mai frecv la rudele de gr I => transmitere familiala - diferente esmnificative intre sexe numai la rudele probanzilor anxiosi - comorbiditatea anxietatii cu tulb afective a aparut numai la rudele celor care au ambele tulburari - toxicomanii la rudele probanzilor toxicomani+anxietate - cresterea frecventei fobiei simple la rudele tuturor grupelor de probanzi, sprijinind ideea ca exista un risc crescut ptr fobii la rudele diverselor categorii de bolnavi psihic, nu numai celor fobici si anxiosi Analiza de segregare Studiile au demonstrat ca: i. Diateza alcoolismului se transmite independent de cea a anxietatii ii. Diateza anxietatii se transmite impreuna cu cea a depresiei iii. Efectele mediului comun asupra cotransmisiei nu au fost semnificative iv. Predispozitia pentru anxietate si depresie a fost atribuita si factorilor de mediu Atacurile de panica au cea mai importanta componenta genetica exprimata prin agregare familiala si transmitere parinte-copil. - Sunt transmiteri autosomal dominante (AD), independent de tulburarea anxioasa generalizata - Predispozitia pentru atacuri de panica e influentata de nevrotism ca trasatura de personalitate - Atacurile de panica la o personalitate fara trasaturi nevrotice nu raspund la psihoterapie - Determinismul genetic al atacurilor de panica este aditiv poligenic prin implicarea mai multor cromosomi: 1p si 20q au transmisie dominanta - 7p, 17p, 18q, 20q, X cu transmisie recesiva - un rol important in etiologia atacurilor de panica il are gena receptorului serotoninei 5HT2A - ptr tulburari anxioase in general, ponderea componentei genetice variaza nu numai in functie de tipuri de tulburari ci si in functie de sex, fiind mai crescuta la femei Genetica alcoolismului Alcoolismul frecventa la rasa alba 12% B si 2% F - Studiile pe gemeni concordanta de 56 71% ptr MZ si 20-32% ptr DZ - Studiile familiale rata la tatii probanzilor 27% iar mame 5% - Predispozitia ptr alcoolism se suprapune partial cu predispozitia pentru alte boli psihice, astfel alcoolismul e de 5 ori mai frecvent la B ca la F => o anumita specificitate a factorilor genetici Rolul factorilor de mediu in alcoolism: - Studii scandinave de adoptiune arata ca descendentii alcoolicilor au o raat crescuta de alcoolism, indiferent daca sunt crescuti de parintii biologici sau adoptivi normali - 2 tipuri de alcoolism: Tipul I asocierea factorilor de mediu + genetici - Debut la varsta adulta, nu e insotit de comportament delincvent, afecteaza atat F cat si B Tipul II determinism genetic important - Debut in adolescenta, insotit de comportament delincvent, transmitere tata-fiu predominenta 14

Cauzalitatea alcoolismului - Sexul probandului efect asupra mediului de transmitere: la B frecv transmitere recesiva, la F frecv transmitere multifatoriala - 2 studii (Gilligan 1997, Aston si Hill 1990) de analiza de segregare au demonstrat ca exista efect de gena majora in transmiterea alcoolismului - Descendentii probanzilor alcoolici au frecv modificari de comportament, impulsivitate, anxietate, depresie, cosmaruri, performante scolare reduse; B au frecv ADHD, comportament antisocial, crize de afect, iar F au frecv tulb anxioase si depresive - Alcoolismul matern poate duce la sdr. Alcoolic fetal, caract prin anomalii de dezvoltare intrauterina, retard mintal, disfunctii neurologice, tulb de comportament, malformatii faciale si genitale Genetica autismului - Studiile familiale si pe gemeni au demonstrat o puternica componenta genetica a autismului - In pop generala frecventa de 3-5/ 10000 de copii - Risc de recurenta in familiile in care exista autisti: 3% in Europa, 6-8% in America - Rata de recurenta 60% MZ si 0% DZ Fenotipul afectat la rude include: - Dificultati de comunicare: intarziere in dezvoltarea vorbrii, a cititului (de la 8 ani), tulb de articulare (peste 5 ani) - Dificultati sociale: deficit de afectiune, afectarea jocului social, dificultati in a lega prietenii, lipsa prietenilor, comportament social inadecvat - Comportamente stereotipe Studii diverse au aratat ca: - Rate crescute de afectare a fuctiilor cognitive la rudele de gr I -deficite de comunicare verbala, interactiune sociala, comportament -depresie, fobie sociala la rudele de gr I Vulnerabilitate crescuta pentru boala psihica in familiile autistilor (datorat stresului de a avea un copil autist) Modelul de transmitere pare sa fie non-mendelian, marcat de heterogenitate genica Studii de linkage au aratat existenta unor regiuni ptr localizarea genelor ptr autism: 7q, crs 2, 3, 6,15, 18, 19, X Wassink 1999 studiu care a aratat ca in 15% din cazurile de autism sunt implicate si anomalii cromosomiale (deletii, inversiuni, zone fragile)

Genetica tulburarilor de personalitate - Concordanta de 55% la MZ si 29% la DZ - Psihopatia apare de 5 ori mai frecvent la rudele biologice decat la cele adoptive si sociopatia are preponderenta la B - Cloninger a lansat ipoteza poligeniei psihopatiei Delincventa si criminalitatea - Ar fi caracteristica personalitatilor antisociale - Unele studii au aratat asocierea actelor antisociale cu alcoolismul de tip II iar riscul unui comportament similar s-ar explica prin transmiterea genetica la B a fenotipului alcoolic - Eritabilitatea pentru delincventa e mai mare cu cat faptele sunt mai grave - Delincventa juvenila: concordanta aprox egala la MZ si DZ - Exista o posibila legatura intre ADHD si personalitatea antisociala adulta Dementele adultului si varstei inaintate 15

O serie de demente pot avea caracter familial: dementa multiinfarct, angiopatia angofila, glioza subcorticala progresiva, dementa de tip kraepelian etc Dementa Alzheimer ipoteza autosomala sau poligenica Dementa Huntington de regula familiala, cu transmitere AD, gena responsabila e pe crs 4, poate debuta la orice varsta B. Pick tendinta la agregare familiala, risc mai crescut pentru frati decat pentru descendenti

Sfatul genetic in bolile psihice - Trebuie sa tina cont de modurile frecvent descrise de transmitere a bolii, de mediul de transmitere care caracterizeaza familia respectiva, de principiul heterogenitatii bolilor psihice majore - Necesita o buna cunoastere a psihopatologiei si psihologiei dezvoltarii descendentilor, cunostinte de statistica, bioetica, psihologia comunicarii - Investigarea probanzilor si a familiilor se face utilizand instrumente moderne clinico-psihologice de diagnostic - O problema importanta a sfatului genetic este teratogenicitatea psihotropelor administrate timp indelungat; pana in prezent, nu exista dovezi certe ale efectelor teratogene ale neurolepticelor si antidepresivelor; valproatul, litiul, carbamazepina au efecte teratogene - Sfatul genetic e o activitate care implica o echipa pluridisciplinara.

S4 bazele biologice ale psihiatriei neurotransmitatori, neuroanatomie functionala

Neurotransmitatorii subst biologic active purtatoare de informatii pe care le rtansmite altor celule cu receptori specifici; sunt seretati de celulele nervoase si eliberati in apatiul sinaptic Neurohormoni elib in sange Neuromodulatori elib in spatiul extrasinaptic Compusi: 1. metaboliti ai acizilor aromatici - adrenalina (A) - noradrenalina (NA) - dopamina (DA) - serotonina (5 hidroxitrptamina) (5HT) - histamina (HyS) 2. aminoacizi cu rol excitator ac aspartic ac glutamic ac homocistic inhibitor ac aminobutiric (GABA) glicina taurina alanina

3. acetilcolina 4. purine 5. peptide subst P - somatostatina (SS) - colecitokinina (KK) - peptidul vasoactiv intestinal (VIP) 16

Receptorii structuri proteice membranare specializate, care constau dintr-un situs de recunoastere si un efector; o subst care se ataseaza de receptor si activeaza efectorul = agonist; anatagonist = subst care se ataseaza dar nu produce activare Receptorii de pe suprafata celulara 2 clase: - cls I = canale ionice cu poarta ligand, activarea lor produce cresterea tranzitorie rapida a permeabilitatii mb -> excitatia/inhibitia mb postsinaptice; ex: rec Ach nicotinici excitatori; rec GABA - inhibitori - cls II = produc efecte mai lente; alcatuiti dintr-un lant de peptide de 2 subunitati membranare si o bucla intracelulara care leaga prot G Sinapsa = conformatie biochimica spectrala cu neurotransmitatori, receptori, canale ionice, mesageri secunzi; este locul unde au loc interferentele biochimice Neurotransmitatorii (NT) sunt eliberati in fanta sinaptica ai se fixeaza pe rec postsinaptici => depolarizare celulara => transmitere impuls nervos Fixarea NT de receptorii presinaptici reprezinta mecanismul de autoreglaj (feed-back) al eliberarii NT => scade eliberarea de noi cantitati de NT in fanta sinaptica Dopamina - relativ ubicuitara - cresterea in varsta scade DA din SNC dar creste nr rec postsinaptici de DA Caile dopaminergice: a) calea nigrostriata (din subst neagra corpii striati) controleaza motilitatea si regleaza extrapiramidal miscarile b) calea mezolimbica (din mezencefal- tegmentum -> nc accumbens) controleaza comportamentul instinctual si comportamentul de recompensa (senzatiile de placere). Implicat in consumul de droguri, halucinatiile si delirul din psihoze c) calea mezo-cortico-frontala (din mezencefal tegmentum -> cortexul limbic) controleaza functiile cognitive; rol in medierea simpt pozitive si negative psihotice sau efectele secundare cognitive din tratamentul cu antipsihotice d) calea tubuloinfundibulara (hipotalamis -> glanda pituitara) controleaza secretia de prolactina e) calea diencefalo-spinala rol in nociceptie Exista un cuplaj functional intre caile a, b si c. Nivelele neurofunctionale: mezostriatul dorsal aici se realizeaza jonctiunea functionala intre DA si Ach, responsabila de fenomenele deteriorative induse de blocarea colinergica secundara/consecutiva blocarii R D2 prin NL (neuroleptice) tipice; sdr extrapiramidal determinat de NL apare prin blocarea DA la acest nivel 2. mezostriatul ventral prin care se realizeaza contactul cu lumea 3. mezolimbic: impreuna cu sist mezocortical joaca un rol major in focalizarea comportamentului 4. sist tubero-infundibular influenteaza tulb de crestere si elib prolactinei Implicatiile psihopatologice ale DA Modif DA la nivelul corpilor striati determina: - b. Parkinson (scaderea dopa-decarboxilazei) - cresterea dopa-decarboxilazei cresterea DA + cresterea rec DA. In general, rec dA scad cu varsta. La tinerii cu sch nr rec DA e mult crescut fata de o pers sanatoasa Receptorii dopaminergici D1 si D2 prezenti in toate ariile dopaminergice, in special in nc striat al carui fctie principala e controlul fctiei voluntare. 17

Receptorii D2 din adenohipofiza implicati in secretia prolactinei, avand afinitate pentru antipsihotice - activarea D1 stimuleaza formarea de AMPc - activarea D2 inhiba formarea de AMPc - r D1 e exprimat in campurile terminale ale cailor nigrostriate si mezolimbice, cu nivele ridicate in striatul dorsal, nc accumbens si amigdala. In contrast, nivele mici de R D1 s-au gasit in zone ca pars compacta din subst neagra - studii electrofiziologice au aratat ca D1 este folosit in activarea D2 striatal pentru a atinge potentialul maxim R D3 se gaseste cu predilectie in sist limbic (accumbens); implicat in controlul emotional si procesele cognitive in patogenia sch, anormalitatea lor influentand expresia clinico-evolutiva a formelor clinice de sch R D4 in cortexul prefrontal, mezencefal, amigdala si trunchi, si striat implicat in mecanismele aparitiei sch R D5 in nc striat si aria parahipocampica R D3 + R D4 se considera a fi R D2 like R D4 sunt mai frecventi in inima decat in creier. Postmortem, s-au gasit nivele de R D4 in creierul pac cu sch, in special netratati Functiile DA dupa modelele patologice: - termoreglare: hipertermia maligna si sdr neuroleptic malign - motricitate: b. Parkinson - reglarea emotiilor: depresia si mania, motivatia si recompensa - fctiile cognitive: b. Alzheimer - reglarea TA: agonistii DA (bromocriptina, LDopa) -> hTA ortostatica - fctia neuroendocrina regleaza secretia prolactinei si hormonilor de crestere; neurolepticele (NL), prin actiunea lor pe DA, dau hiperprolactinemie => ginecomastie, galactoree, scaderea libidoului, anovulatie - fctia vizuala Astfel, sist DA disfunctional intervine in mec patologic al unor boli psihice si neurologice. Neurolepticele tipice blocheaza D2 => efecte extrapiramidale Neurolepticele atipice - blocheaza D2+D3 efecte secundare reduse Rolul DA discutat, scaderea niv ac homovanil mandelic (HVA) in LCR a fost propus ca elem de apreciere a raspunsului la terapia cu antidepresive Bromocriptina (agonist DA) are totusi un oarecare efect antidepresiv Hiperfunctia DA cu cresterea HVA in LCR corelata cu delirul Noradrenalina (NA) Neuronii cu NA organizati in nuclee distincte in trunchiul cerebral cu originea in bulb si punte (nuclei A1, 2, 3, 7) - la nivelul locus coeruleus (A6) e cel mai important nucleu noradrenergic de unde trimite proiectii spre neocortex, sist limbic, talamus, hipotalamus,formatiunea reticulata, cerebel. S-a sugerat ca rolul NA este acela de a scadea rata descarcarilor spontane ale neuronilor, crescand astfel responsivitatea la stimuli exteriori. - La nivelul tractului mezencefalic se realizeaza jonctiunea functionala NA / DA. Lobotomia frontala distruge transmisia noradrenergica => compensator, apare pe termen lung o hiperactivitate dopaminergicacu acutizari piramidale si agresivitate. - Excesul de NA la nivelul zonei centrale a locus coeruleus determina agitatia psihomotorie din psihozele endogene. - Deficitul de NA din zona ventrala poate realiza 2 tablori clinice: - inhibitia catatonica - depresia inhibata - Deficitul de NA in zona dorsala -> alterarea cognitivo-motorie => mobilitatea motorie din sdr hiperkinetic, deficitul specific de atentie in sch (disprosexia prin neimplicarea afectiva-> marker clinic de diagnostic) - Sistemul NA paraventricular e imlicat in perturbarile grave din catatonie 18

- Precursori endocrini hipotalamici devin indicatori de predictie ai evolutiei sch catatonice si ai melancoliei stuporoase. - Fascicolul NA descendent este responsabil, prin deficit de NA, de tendintele antisociale si hiperstenie. - Dezaferentarea cailor NA bulbospinale poate explica moartea subita in terapia cu neuroleptice (NL) - Metabolitul principal al NA este MHPE (nu a fost dovedit rolul modificarilor concentratiilor de NA si MHPE in LCR la depresivi). - Activitatea NA poate fi stabilita prin dozarea MPHE urinari, care insa poate proveni si de la alte surse necerebrale (periferice). MPHE scade in depresie, in special cea bipolara si creste in manie. Sistemul adrenergic are originea in 2 grupe celulare: C1 caudal si lateral in complexul olivo-bulbar C2 in subst reticulata bulbara

amfetaminele si derivatii simpatomimetici cresc cantitatea de A si NA si scad recaptarea atat central cat si periferic hiperactivitatea adrenergica determina: - stimulare cu agitatie psiho-motorie - efecte anorexigene prin implicarea hipotalamo-hipofizara cu promovarea unei hiperactivitati tiroidiene Receptorii adrenergici: 1, 2, 1, 2 1 cuplati cu prot G stimulatoare si fofolipazaC -> cresterea Ca2+ intracelular 2 cuplati cu prot G inhibitoare => scade AMPc in cel tinta - 2A, 2B, 2C cuplati cu prot G stimulatoare => cresterea AMPc in cel tinta Efectele stimularii 2 : - blocarea elib NA postsinaptic - cresterea nr receptorilor NA postsinaptic - scaderea coeficientului de eficienta a NA la niv fantei sianptice Prin interferenta jonctionala NA/Ach sunt influentate efectele 1 adrenergice: vasoconstrictie, relaxare ms netezi, scaderea secretiei insulinei, favorizarea agregarii plachetare. Efectele stimularii 1 : - creste renina => HTA - stimularea fct cardiace - creste lipoliza si cresterea acizilor grasi serici - excitatie centrala Toate aceste efecte pot fi corelate cu cardiotoxicitate si risc de moarte subita in terapia cu NL. Efectele stimularii 2: - bronhoconstrictie, contractura musculara - anxietate - scaderea tonusului ms neteda gastro-intestinala - tremor - cresterea K intracelular => scaderea K extracelular => tulb de ritm cardiac - atacuri de panica (subst betablocante - propranolol efecte anxiolitice) Serotonina (5 hidroxitriptamina 5HT) Structurile cerebrale unde exista nr crescut de neuroni ce contin 5HT sunt: - nc rafeului median si dorsal 19

- sist limbic - nc caudat - scoarta cerebrala si cerebeloasa - subst cenusie medulara struct noncerebrale cu cant importante de 5HT: - tubul digestiv - mastocite, trombocite - glanda pineala Sinteza: triptofan (triptofan hodroxilaza) -> 5Htriptofan (decarboxilare) -> 5HT 5HT participa la controlul si reglarea unor functii fiziologice: - comportamentul alimentar - termoreglare - controlul central c-v - comportamentul emotional - activitatea sexuala - ciclu somn-veghe (considerat hormonul somnului, actiune potentiala pe catecolamine) - mec fiziologice cognitive (procese de invatare) - senzoriale - emotionale - autonome - neuro-endocrine In patologie, perturbarea 5HT e implicata in: - tulb de panica - depresie - tulb obsesiv-compulsive - alcoolism - schizofrenie - tulb de conduita alimentara - demente - abuz de substante - tulb de stress - agresivitate - suicid - impulsivitate Unele subst halucinogene (de ex LSD sau tranchilizante) interfera cu medicatia serotoninergica => demonstreaza implicarea in etiopatogenia sch si psihozelor. Tipuri de receptori 5HT: - 5HT1 cu 5HT1A, 5HT1B, 5HT1C (modificat in 5HT2C), (Kaplan 5HT1A, 5HT1Da, 5HT1Db, 5HT1E, 5HT1F) - 5HT2 cu 5HT2A, 5HT2B, 5HT2C, 5HT4 - 5HT3 5HT1A cel mai studiat, situat pe mb postsinaptice si n serotoninergici desensibilizarea lui cu SSRI cronic ef antidepresive 5HT1D in axonii terminali ai n serotoninergici si neserotoninergici actioneaza prin reducerea eliberarii de neurotransmitator 5HT1E studiat putin din cauza lipsei unor markeri selectivi situat in striat si cortexul entorinal 5HT1F la fel ca 5HT1E 20

situat in nc rafeului dorsal, hipocamp, cortex si striat In plus, 5HT1D si 5HT1Fsunt exprimati in vasele cerebrale si stimulati de sumatriptan (antimigrenos) 5HT2A crescut in neocortex si locatii periferice (trombocite, ms neted) 5HT2A si 5HT2C au contributie in actiunea antagonistilor de serotonina-dopamina (clozapina, risperidona, olanzapina) prin ipoteza ca blocada 5HT2A se coreleaza cu eficacitatea terapeutica a acestor antipsihotice 5HT2C crescut in multe regiuni ale SNC, incluzand hipocamp, cortexul prefrontal, amigdala, striatul, hipotalamusul si plexul coroid stimularea lor produce efecte anxiogene si anorexice - halucinogenele au efect agonist pe receptorii 5HT2 5HT3 legarea serotoninei de acesti receptori permite pasajul ionilor de K si Na printr-un canal ionic situat in complexul receptorului 5HT3 -produce efecte rapide excitatorii in neuronii postsinaptici -este exprimat in hipocamp, neocortex, amigdala, hipotalamus si nc motori din trunchi -extracerebral: situat in gl pituitara, ggl simpatici enterici si ggl senzoriali 5HT4 exprimati in hipocamp, striat, subst neagra, coliculii superiori -implicati in reglarea serotoninergica a cognitiei si anxietatii 5HT5 prezinta 2 subtipuri: 5HT5A si 5HT5B, f omologi -exprimati in neocortex, hipotalamus, nucleii rafeului si cerebel 5HT6 par a contribui la actiunile mai multor antidepresive sau halucinogene -exprimati in neocortex, striat si amigdala 5HT7 exprimat in hipotalamus si talamus -se presupune ca ar contribui la modularea serotoninergica a ritmului circadian 5HT este implicata in: 1) depresie: deficitul transmiterii 5HT poate fi corectata prin admin de antidepresive serotoninergice triciclice sau SSRI 2) schizofrenie: implicarea receptorilor 5HT2 si 5HT3 in mec etiopatogenic al unor forme de sch explica actiunea unor NL selective (ex clozapina) 3) stari anxioase: tratamentul cu subst partial agoniste pt 5HT1A (buspirona) e eficient in starile anxioase si potenteaza actiunea SSRI 4) alcoolism 5) deficite cognitive, actiunea pe 5HT2 si 5HT1A si 5HT3 => stimularea functiei mnezice, ameliorareasomnului, anxioliza si efect antidepresiv cu scaderea consumului etanolic metabolitul principal al 5HT 5 hidroxiindolacetaldehida (5HIAA) ce pote fi dozat in LCR, plasma, urina -> scade in depresie. Scaderea cu 30% a HIAA fata de normal -> factor predictiv pentru tentativa autolitica Mediatia colinergica origine in mezencefal de unde pornesc cai spre talamus, hipotalamus, corpi striati, nucleii amigdalieni, cortex limbic exista 2 tipuri de receptori pt Ach: - receptori muscarinici cuplati cu prot G (M1 M5) - canale ionice poarta-ligand nicotinice (, , ...) repartitia terminatiilor colinergice in SNC este ubicuitara, fiind prezente aceste tipuri de receptori: M1, M3, M5 stimuleaza fosfatidil inozitolul turnover M2, M4 inhiba adenilat ciclaza M1 implicati in procesele de invatare si memorare Receptorii M4 striati implicati ca tinte probabile pentru anticolinergicele folosite ca agenti antiparkinsonieni M2 periferici regleaza ritmul cardiac si contractilitatea M3 mediaza contractia muschilor netezi si secretia glandulara Receptorii nicotinici se gasesc in nr mare in formatiunea hipocampica, neocortex, subst neagra, aria tegmentala ventrala, nc rafeului dorsal, subst cenusie periapeductala si somplexul colinergic bazal cortical 21

In neocortex, Ach are rol stimulator in conditiile hipostimularii DA, NA si 5HT, realizand o jonctiune functionala complexa In sistemul hipocampic, jonctiunea Ach/DA pare sa raspunda de psihozele colinergice sau atropinice Anticolinergia determinata de unele antidepresive poate produce blocada colinergica si fenomene deteriorative cognitive Anticolinergicele scad tremorul si rigiditatea, dar influenteaza putin ataxia In perspectiva psihiatrica, anticolinergicele accentueaza fenomenele deteriorative si negative prin blocarea colinergica prelungita dar pot produce si fenomene psihotice corelate cu stimularea hipercolinergica ce apare compensator la blocare DA indusa de NL. In schimb, balanta DA/Ach este reglata de implicarea receptorilor M1 si M2

Sinteza Ach colin Acetat activ (AcetilCoA) + colina - - - - - - - - - - - - - - - > Ach +CoA acetilaza inactivarea cu ajutorul acetilcolinesterazei (AchE) AchE Ach - - - - - - - - - - - - - - >Ac acetic + colina Acizi aminati GABA exista la nivelul tuturor structurilor cerebrale, dar mai mult in subst neagra si nc cerebelosi profunzi, si mai putin in trunchi si maduva - Are actiune inhibitoare pe SNC - Nu es gaseste in general in neuronii periferici - Se gaseste in unele struct endocrine incluzand insulele pancreatice si ovare Caile GABA-ergice 1. 2. 3. 4. 5. nigrostriata si palidonigrala (in ggl bazali) nigrocerebeloasa interneuronala cortico-nucleara striato-corticala

Cea mai comuna functie a neuronilor GABAergici este de a concentra si rafina generarea impulsului nervos a neuronilor de protectie care transfera informatia neurala de la o unitate functionala la alta. Hipofunctia GABA apare i epilepsie, sdr extrapiramidale (Parkinson, coreea Huntington) In schizofrenie, GABA controleaza jonctiunea DA/NA. Scaderea activitatii GABA duce la cresterea eliberarii de DA si NA -> favorizeaza aparitia fenomenelor psihotice si agitatiei psihomotorii. Vulnerabilitatea primara a transmiterii GABA e raspunzatoare pentru simptomatologia pozitiva, iar cea secundara ptr simptomatologia negativa. Sdr extrapiramidal indus precoce de NL este indicator clinic de risc ptr vulnerabilitate secundara. Transmisia GABA este implicata in depresie prin deficit de NA, formele rezistente putand raspunde la agonisti GABA. Rec GABA sunt postsinaptici, blocarea lor produce efecte anxiolitice, sedative si antiaritmice. Exista 2 tipuri de rec: GABA A si GABA B. Receptorii GABA au mai fost implicati in: - anestezie - anxietate si tulb ale somnului 22

abuzul etanolic creste functia rec GABA benzodiazepinele si barbituricele active pe GABA A sunt cunoscute ca dezvoltand toleranta si dependenta in folosirea pe termen lung

Neuromediatori peptidici (NP) sunt lanturi de aminoacizi din care doar anumite zone sunt portiuni active sunt inhibati de diferite substante ce blocheaza sinteza proteica au roluri multiple, putand modifica: TA, metabolismul hidric, perceptia durerii, foamea, setea, temperatura, respiratia, comportamentul sexual si social sunt reprezentati de: substanta K, substanta P, angiotensina, TRH, oxitocina, vasopresina, VIP, receptorii opioizi

Angiotensina - implicata in diverse mecanisme neuro-endocrine centrale: generarea ritmului intracelular -> moartea celulei - nictemeral, neurosecretia si focalizarea transmisiei sinaptice adrenergice, aparitia senzatiei de sete, reglarea echilibrului hidro-electrolitic cerebral Substanta P - are actiune neurala de tip polarizant, excitator - implicata in etiopatogenia unor efectiuni neurologice (b Parkinson, b. Huntington) si psihoze Enkefalinele - pot fi utilizate in schizofrenie - Nalotanul, prin efect agonist D1 poate fi antipsihotic in tratamentul formelor de sch TRH efecte bine in depresiile endogene ACTH util in tratamentul unor demente Peptide opiacee endogene - clasa de NP legate de receptorii membranari ptr morfina si reproduc o serie de efecte agoniste cu acestea - dispun de receptori specifici - actiunea lor asupra SNC e similara cu a morfinei - vulnerabilitatea sist endorfinic si absenta enzimelor de degradare constituie defect endogen primar ce poate fi implicat in patogeneza sch Glicina -neurotransmisia glicinergica importanta in controlul inhibitor in maduva spinarii Defectele genetice sunt cauze pentru reflexele hipersenzitive si spasticitate Modulatori pozitivi ai receptorului glicinei includ etanolul si propofolul (anestezic) Glutamatul si Aspartatul - functioneaza ca neurotransmitatori excitatori - sunt rapid metabolizati dar doar intracelular a) neurodegenerarea indusa de ischemie apare prin scaderea moleculelor de stocare a energiei (ATP, fosfocreatina) cu depolarizarea celulei => inhibarea metabolizarii glutamatului din spatiul extracelular si activarea canalelor de Ca2+ voltaj dependente in terminalele sinaptice => eliberarea in exces a gluatmatului -> activarea receptorilor NMDA si AMPA => acumularea crescuta a Ca2+ intracelular => moartea celulara; mecanismul apare si in hipoglicemie, TCC, traumatisme medulare, status epilepticus, , abuz de drog sau intoxicatii alimentare (glutamat monosodic, intoxicatia cu scoici) 23

b) tulb neurodegenerative cronice prin dereglarea gluatmatului si aspartatului si supra-activarea receptorilor; apar in dementele din SIDA, b. Parkinson, sdr de neuron motor (incluzand scleroza laterala amiotrofica) c) epilepsia s-a identificat ca in majoritatea crizelor o caracteristica importanta este activarea anormala si excesiva a cailor glutaminergice d) schizofrenia au fost facute o serie de observatii care implica anomalii in transmiterea glutaminergica ipoteza s-a bazat pe administrarea de fenilciclidina (PCP), un antagonist necompetitiv al rec NMDA care declanseaza comportamente psihomimetice similare celor din sch in plus, studiile post-mortem pe schau aratat o crestere consistenta a densitatii rec glutamatului (NMDA si non- NMDA) in cortexul frontal si temporal, impreuna cu probe ale scaderii productiei si eliberarii glutamatului e) durerea neuropata antagonistii NMDA, ketamina si acidul D-amino-propil-valeric reduc activitatea nociceptorilor in cornul dorsal f) Abuz de substante unul din efectele consumului acut etanolic este de a inhiba functia rec glutamatului (NMDA si ...) => scaderea transmisiei sinaptice => deficitele cognitive induse de etanol

S5 Doctrine psihopatologice 1. Psihanaliza - se bazeaza pe postulatul conform caruia pihicul uman e determinat de anumite forte de motivatie inconstiente - esenta inconstientului (termen elaborat de Haitmann si preluat de Freud) este instinctul sexual (libidoul) care este izvorul energiei psihice si factorul motivational de baza in jurul caruia s-ar centra comportamentul uman - este postulata existenta unor forte active inconstiente capabile sa mute din constiinta in subconstient trairile neplacute printr-un mecanism de represiune (refulare) determinand uitarea acestora si rezistenta la a si le aminti - Freud descrie stadiile de dezvoltare psihosexuala a copilului prin analogie intre comportamentul copilului, relatiile cu parintii si comportamentul sexual al adultului 1. faza orala primul an de viata - centrarea in jurul gurii si a buzelor - erotismul (activitatea erotica) in timpul suptului, muscarii, masticarii 2.faza anala in al 2-lea an de viata - centrata pe controlul sfincterian - caracterizeaza relatia cu mama - in aceste 2 faze, exista un autoerotism fata de propriul corp 3. faza genitala (falica) incepe in al 3-lea an - copilul descopera obiectul iubirii in afara lui - debuteaza complexul lui Oedip in care copilul strabate diferit relatia afectiva cu parintii - la baieti: este atras de mama si doreste sa isi elimine rivalul tatal, dar se teme ca-si va pierde organul genital (complexul castrarii), teama mai puternica decat iubirea pentru mama => stingerea acestuia - ulterior, se identifica cu tatal si intra intr-o faza latenta sexuala pana la pubertate - la fete: descopera diferenta anatomica fata de baiat si capata un sentiment de invidie fata de acesta; devine ostila fata de mama pe care o considera raspunzatoare si se indreapta catre tata; tatal nu-i poate satisface cerintele imaginare, mama o dezaproba iar iubirea fata de tata se stinge Complexul lui Oedip: importanta mare in dezvoltarea viitoarei personalitati, unde pastrarea acestei faze explica numeroase anomalii tardive (dupa Freud) 4.faza de latenta intre 4 si 11 ani 5.pubertatea are loc recrudescenta sentimentelor incestuoase la ambele sexe (oedipie), retragerea libidoului de la parinti si atasarea de altii 24

Teoria instinctelor - teoria prin care Freud leaga fen psihologice de cele biologice instinctul = concept de frontiera intre mental si somatic; o reprezentare psihica a stimulilor originari din interiorul organismului care castiga psihicul - are 4 caracteristici: a) sursa = ofera stimulul care are o anumita forta b) impulsul care determina o actiune avand ca c) tinta de a-si apropia d) obiectul care aduce satisfactie Clasificarea instinctelor: - instincte de viata: de autoconservare, sexuale - instinctul mortii - sunt guvernate de principii coordonatoare: principiul constantei = tendinta de a mentine un echilibru prin descarcarea unor tensiuni interne - instinctul placerii si realitatii = tendinta de descarcate tensionala dictata de principiul placerii este contracarata de principil realitatii Conform lui Freud si contrar stiintei si filosofiei pana la el, orientarea psihicului uman si adaptarea la mediu nu sunt dictate de constiinta ci de fortele de motivatie inconstienta, predominant de libidou, punand in prim plan biologicul. Nemultumit de conflictul constient-inconstient si de unele idei materialist-vulgare ale antropologiei bazate pe teoriile sale, Freud le reformuleaza; astfel, el concepe psihicul ca o structura cu 3 regiuni functionale: 1. Id-ul (sinele) total inconstient - locul pulsiunilor instinctuale - rezervor primordial de energie dar total deorganizat - condus dupa principiul placerii - de el sunt atasate visele (in somn apare relaxarea cenzurii => id-ul devine dominant si deghizeaza impulsiunile id-ului sub forma simbolista a viselor) ce poate fi structurat psihanalitic (visul calea regala de studiu al inconstientului) 2. Ego-ul (eul) = unitate coerenta cu sarcina de a evita neplacerile si durerea, reglementand descarcarile id in concordanta cu cerintele lumii exterioare - este strans legata de constiinta si lumea exterioara, constiinta fiind una din functiile ego-ului care controleaza relatia cu mediul exterior - functia lui este de arezolva conflictele intre impuls si realitatea exterioara (intre id si constiinta morala) - studiind aparitia si dezvoltarea egoului in copilarie, Freud observa modificarea id-ului la contactul si schimbul cu lumea exterioara si formarea Ego-ului care face ca principiul placerii sa fie subordonat principiului realitatii. Astfel, coflictul idlume exterioara se transforma in conflictul id-ego. Alti autori neofreudisti afirma existenta egoului inca de la nastere (ego autonom primar). Medierea pe care Egoul o realizeaza intre Id si lumea exterioara se realizeaza prin functiile: a) relatia cu realitatea (adaptarea la realitate prin perceptie, memorie, intelegere, acomodare) b) controlul si reglarea relatiilor de obiect c) sinteza, integrarea, coordonarea tuturor functiilor psihicului d) apararea fata de semnalele periculoase din exterior sau interior prin mecanismele: - represiunea (refularea) - deplasarea - izolarea - anularea - rationalizarea - protectia - regresiunea - evitarea 25

identificarea introjectia descarcarea sublimarea elaborarea creatoare etc.

3. Superegoul (supraeul) este forta inconstienta care imprima egoului si idului scheme morale insusite de la parinti si societate se constituie odata cu rezolvarea complexului Oedip este forta prohibitiva autocritica normalul reprezinta echilibrul armonios intre id, ego si supraego

Psihanaliza are o conceptie proprie asupra nevrozelor si psihozelor. Nevroza = expresia unei frustrari care impiedica satisfacereapulsionala adecvata, infantila Schizofrenia = expresia unei slabiciuni constitutionale sau psihogene a Ego-ului care ar determina regresia psihicului la nivel primitiv, asocial, narcisic, in care individul sacrifica eul si adopta punctul de vedere al id-ului Paranoia = Freud explica delirul de persecutie prin conflictul dinter un libidou homosexual si Ego Cauza principala a b psihice o constituie eliberarea inconstientului (id-ului) de sub controlul constiintei (Egoului) Cognitivismul este o doctrina teoretica ce s-a dezvoltat exponential in ultimele decenii inclina asupra polului dinamic structural (de care e apropiata psihanaliza) dacat de cel fenomenologic maniera in care cognitivismul evalueaza problemele, raportarea altora la sine, propria autoevaluare nu scapa controlului (si posibilelor influente) ale trairilor constiente ale persoanei care, progresand prin decizie si angajari voluntare se poate, cel putin partial, determina pe isne insasi Destinul persoanei, conceput in termenii cunostintelor actuale, ramane partial la indemana modelarii sale de catre subiectul insusi. Dg. psihopatologic depinde partial si de persoana diagnosticianului. Acesta poate avea nivele de inteligenta, cunostinte, experienta. Comportamentul (behaviorismul) curent psihologic de factura experimentalista, fondat la inceputurile sec XX de Watson, are la baza observarea organismului intr-o situatie data - el considera ca elementele capabile a constitui obiectul cercetarii stiintifice sunt datele observabile ale comportamentului verbal si motor, intotdeauna adaptativ. Organismul supus unei actiuni tinde sa neutralizeze efectele acestea prin: - actiune asupra actiunii actiune/transformare asupra sa Astfel pare posibila stabilirea modului de reactie a unui individ la excitanti cunoscuti sau deducerea stimulului ce aprovocat o anumita reactie. Cheia de bolta este reflexul conditionat, behaviorismul reducand inclusiv instinctele la seria de reflexe conditionate Conform comportamentalismului, totul este invatare, chiar si expresia emotiilor sau comportamentelor pot fi modificate prin educatie. Behavioristii au studiat comportamentul animalelor, fetusului uman si nou-nascutilor. Pornind de la observatiile facute, Watson afirma ca la inceputul vietii exista 3 emotii fundamentale: frica, furia si dragostea, acestea diversificandu-se la adult ca reflexe conditionate. Alte cercetari au aratat ca nou nascutul raspunde nediferentiat la stimuli si mai tarziu prin placere/neplacere, apoi prin maturare organica isi diversifica emotiile. 26

Pozitia initiala a comportamentalistilor care doreau sa reduca faptul psihologic la cuplul stimul-raspuns este depasita; noi doctrine ca neobehaviorismul au pastrat ideile initiale ale lui Watson: obiectivitatea si importanta mediului. Behavioristii considera ca psihismul este un complex de reflexe conditionate, bazate pe cuplul stimul-raspuns ignorand determinismul pluricauzal al acestuia. Ei isi pastreaza valoarea prin contributii aduse psihologiei pe linia studiului experimental al conduitei umane precum si in domeniul invatarii. Configurationismul (Gestalt-ismul) mai este denumit psihologia formei (gestalt = forma, germ.) este o teorie ce pune la baza psihologiei notiunea de structura privita ca un intreg semnificativ al relatiilor dintre stimul si raspuns isi propune sesizarea fenomenelor in totalitaea lorfara a disocia elementele din ansamblul in care se integreaza si in afara caruia isi pierd semnificatia aceasta teorie a fost aplicata mai intai perceptiei, extinzandu-se la intreaga psihologie, apoi la alte discipline: sociologia, antropologia, lingvistica si chiar medicina considera ca omul si operele sale nu pot fi examinate decat in globalitatea lor

Organodinamia - conceptie eclectica introdusa in psihiatrie de H Ey care a extins principiile evolutionismului si organizarii ierarhice din neurologia Jacksoniana pentru a gasi o explicatie unitara fenomenelor psihice - H Ey creeaza astfel punti de legatura intre cele 2 ipoteze extreme: organogenetica si psihogenetica Are la baza urmatoarele principii: 1) Organismul si functia psihica constituie un edificiu: - unitar, dinamic si ierarhizat - rezultat din evolutia, maturizarea si integrarea structurilor stratificate ale functiilor nervoase, constiintei persoanei 2) Boala mintala este efectul unei disolutii, destructurari sau anomaliei in dezvoltare a intregului edificiu 3) Agentul fenomenelor evolutive este procesul organic ce poate avea o actiune distructiva sau negativa 4) Actiunea distructiva negativa a procesului organic determinand regresiunea sau nematurizarea functiilor psihice care se reorganizeaza sau raman organizate la un stadiu inferior => fizionomia clinica a bolii, fiind socotita ca organizare pozitiva Conform organodinamismului, boala mintala reprezinta o organizare a vietii psihice la un nivel inferior de integrare cu o psihodinamica generata de degradarea somatica, care determina aspectul clinic al bolii. Conceptia este greu aplicabila in bolile in care nu s-au evidentiat factori organici. Organodinamismul neaga existenta unei: - organogeneze pure (chia in accidentele mecanice) - psihogenezei pure a tulb mintale; tulb psihice afecteaza intregul sistem psihic. Structura acestei teorii este foarte sistematica si abstracta, substituind faptele de observatie clinica cu interpretari ipotetice. Pe de alta parte, H Ey considera ca orice tulb psihica exprima un substrat organic inca nedescoperit, excluzand posibilitatea existentei stadiului initial si functional al b psihice, care ulterior face saltul catre organicitate. Psihopatologia dezvoltarii Concept propus recent de Rutter, in care se incearca si o abordare epidemiologica Este in legatura cu ciclurile vietii; din perspectiva acestora, anumite boli sunt mai caracteristice anumitor perioade de viata.

27

S6 Aspecte sociologice in psihiatrie: dinamica microgrupului familial, social, concept de normalizare si

proiect de viata, etichetarea sociala in psihiatrie, dizabilitatile sociale si destatuarea in psihiatrie Microgrupul familial - microsocietate cu pozitie centrala in societate - un grup primar format dintr-un nr restrans de persoane intre care exista relatii reciproce bine determinate cu un scop comun si un sistem de norme si valori acceptat de toti membrii sai - caracteristici: a) afinitati, insusiri comune b) interdependenta in scopuri si interese c) actiuni comune ptr realizarea scopurilor comune d) grd crescut de stabilitate care influenteaza evolutia grupului si dinamica sa - presupune relatii afective stranse -> solidaritate; relatii interpersonale directe Din punct de vedere dinamic-structural, pot exista familii foarte numeroase in care relatiile parinti-copii sunt friabile, intre frati pot apare substitutii parentale Pot fi: - familii relativ armonioase - fam incomplete/modificate => retele dizarmonice si patogene Climatul familiei depinde de: - membri - tipul de relatii - grd de coeziune - statutul economic Dinamica grupului familial influentata de modificarile ce au loc in cadrul grupului: decese, despartiri, etc. Dpdv psihiatric, exista urmatoarele tipuri de familii: - fam patogena (relatii dizarmonice, incarcatura patogenica importanta) - fam antipatogena reprezinta cea mai importanta entitate din reteaua de suport social Bolnavul psihic: - stigmatizat prin: autostigmatizare; stigmatizare publica - sufera datorita: dizabilitatilor, simptomatologiei; conceptiei gresite/idei preconcepute despre boala - prezinta o scadere acalitatii vietii prin privarea de locul de munca, conditii nesatisfacatoare de locuit, sanatate deficitara Autostigmatizarea determinata de credinte negative despre sine/incompetenta, reactii emotionale negative cu stima de sine, eficacitate personala sau increderea in viitor scazute Stigmatizarea publica: - credinte negative despre bolnavul psihic: periculozitate, incompetenta - reactii emotionale negative: furie, frica - discriminare, marginalizare, izolare sociala (societatea il evita), izolare profesionala - bolnavii psihic sunt mai stigmatizati decat cei somatici - de multe ori, bolile psihice sunt asociate cu toxicomaniile, prostitutia, criminalitatea Mijloace de combatere a stigmatizarii: - educatia populatiei, stimularea contactelor cu bolnavii psihic - proteste impotriva discriminarii, legislatie impotriva discriminarii, programe comunitare de sprijin Reteaua de suport social - familie - prieteni - colegi de munca Familia ocupa rol central in asistenta psihiatrica actuala atat dpdv al rolului patogen (inducerea decompensarilor) cat si al sanatatii. Ex: - sch: potential patogen mama schizogena, hiperprotectiva sau rejectiva 28

- tatal: absent, autoritar - sch in familiile cu sensibilitate, recaderile sunt mai frecvente decat in fam cu expresivitate emotionala scazuta - cei cu hipersensibilitate se implica in viata bolnavului, devin sacaitori -> pacientul devine suprasaturat, suprasolicitat se accentueaza defectul, scade vointa (prin impunerea parerilor personale), prin anxietateinduc neincredere si nesiguranta, uneori il critica, cer prea mult de la el, au aspiratii catre performante socio-profesionale - ce cu reactivitate scazuta pot avea un comportament de subsolicitare indiferenta= > inchidere autista a pacientului - daca prezinta un interes temperat => influenta poate fi pozitivaptr ca nu critica comportamentul bolnavului, nu are pretentii de la el, sunt tolerati Multi autori considera familia tinta desfasurarii interventiei psihosociale (psihoterapia de grup) Reteaua de sprijin social - include toate persoanele de la care pacientii pot primi ajutor: familie, rude, prieteni, colegi etc - in elaborarea planurilor de recuperare se tine seama de particularitatea bolii, terapia sociala prin relatiile de suport Elementele caracteristice cele mai importante ale retelei de suport social sunt: 1. nr persoanelor care constituie ptr subiect (in opinia sa) un suport social 2. tipul relatiilor pot fi identificate din perspectiva mai multor parametri: - suport continuu, zilnic - suport in conditiile de criza - suport instrumental pentru rezolvarea problemelor practice - suport de ascultare si sustinere afectiv-morala prin cresterea stimei de sine - suport al intimantei - suport in sens de tampon in raport cu solicitarea stresanta Subiectul poate evolua in functie de: - satisfactia lui in relatiile de suport social existente - nevoia de a avea suport crescut - necesitatea de a fi solicitat ca suport pentru altii.

S7 Epidemiologia psihiatriei
Def: studiul cantitativ a distributiei si cauzelor tulb psihice in pop umana : principala furnizare a datelor privind raportul concret sanatate/boala mintala, morbiditatea prin boli psihice, factori etiopatogenici ai b psihice, factori de risc, etc Caracteristici ale studiilor epidemiologice: - se bazeaza pe grupuri populationale nu pe indivizi - precizeaza intregul spectru calitativ si cantitativ al manifestarilor unei boli - stabileste caracteristicile evolutive si riscul ei morbid - construieste conceptual dg si clasificarea b psihice - ajuta la adoptarea unei pol;itici organizatorice sanatoase coerente, eficiente si in concordanta cu nevoile de asistenta a populatiei - ajuta la elaborarea de masuri cu caract profilactic primar adresate patologiei psihiatrice. Epidemiologia psihiatrica vizeaza cel putin 7 domenii principale: 1. studii privind tendintele istorice ale variatiilor frecventei bolilor in populatie 2. stabilirea naturii si relatiilor dintre starile morbide dintr-o comunitate si problemele de sanatate generale 3. analiza serviciilor de sanatate (cost/eficienta) 4. cercetarea riscurilor individuale de imbolnavire 5. descrierea tablourilor clinice si completarea cunostintelor privind evolutia bolii 29

6. identificarea sindroamelor in populatia generala 7. determinarea cauzelor imbolnavirii si a factorilor genetici intr-o colectivitate aspecte practice ale activitatii de specialitate sunt influentate de rezultatele studiilor epidemiologice: - spatiul acordat diferitelor afectiuni in tratatele de specialitate - stabilirea tematicii manifestarilor stiintifice - aprovizionarea cu medicamente psihotrope la nivel national - elaborarea programelor de cercetare stiintifica psihiatrica necesiatatea studiilor epidemiologice se impune si datorita faptului ca datele epidemiologice dintr-o tara nu sunt aplicabile in alte tari datorita fie variatiei transculturale ale b psihice, fie situatiilor economico-sociale, fie criteriologiei diferite (exista insa un limbaj nosologic impus prin clasificarea nationala tip ICD). Diferentele rezultatelor studiilor epidemiologice se pot datora si metodologiei diferite de studiu. Epidemiologia psihiatrica foloseste 3 metode principale de investigatie: 1. metoda activa investigarea directa a unor esantioane cu/fara metoda screeningului 2. metoda pasiva prelucrarea datelor aflate in evidentele primare ale retelei de asistenta psihiatrica - dezavantajul acestei metode: inregistreaza doar cazurile care sunt in evidentele retelei de psihiatrie nu si pe cele care ar putea sau ar trebui tratate 3. metoda combinata furnizeaza datele cele mai propiate de adevar; retuseaza erorile aplicarii izolate a celor 2 met anterioare Diferitele aplicatii ale epidemiologiei depin de 3 nivele de investigare care pot fi grupate astfel: 1. nivelul descriptiv = studii care produc estimari de baza ale ratelor bolii in pop generala ajuta la: a) diagnosticul counitar studii epidemiologice incep prin estimarea ratelor bolii intr-o pop data; asigura un fundament pentru intelegerea poverii bolii in pop generala, amestecul de boli prezent si intinderea cazurilor netratate intr-o comunitate b) completarea tabloului clinic raspunsuri mai precise la intrebari precum cele legate de diagn comunitar si prevalenta a bolii pot fi obtinute numai cu o evaluare standardizata care poate stabili diagn unui mare nr de indivizi - tabloul clinic complet al bolii poate fi studiat prin caracte-rizarea cazurilor subclinice sau usoare, prin studierea rudelor pentru a stabili incidenta familiala a afectiunii si prin urmarirea evolutiei ulterioare a bolii pentru a-i determina cursul si prognosticul c) identificarea sindroamelor in mod similar, anumite afectiuni pot apare intr-un lot populational care nu au fost detectate in studii care au avut loturi luate doar din populatia ce se prezinta in clinica 2. nivelul analitic studii care exploreaza baza variatiilor in proportia bolilor printre diferite grupuri pentru a identifica factorii de risc care pot contribui la dezvoltarea tulburarii ajuta la: a) evaluarea riscului individual legat de unele caracteristici cum ar fi saracia, densitatea populationala, locuinta precara, factori genetici, nutritionali sau alte riscuri familiale sau agenti toxici si infectiosi pot avea densitate mai8 mare in astfel de conditii. b) Studii istorice identificarea factorilor de risc poate fi mai usoara daca sunt descoperite cateva variatii istorice 3. nivelul experimental- studii care testeaza asocierea prezumptiva intre factorii de risc is o afectiune si cauta sa reduca incidenta bolii prin controlul factorilor de risc. Ajuta la:

30

a) identificarea cauzelor odata cu demonstrarea factorilor de risc, epidemiologii pot reduce cauzele ce contribuie la aparitia afectiunii prin interventia in lantul cauzal prin care un factor de risc duce la aparitia bolii b) activitatea serviciilor de sanatate metodele epidemiologice sunt de obicei luate ca ghid in preventia primara dar pot fi folosite si in preventia secundara, diagnosticul precoce si tratamentul eficient rapidla persoanele care au dezvoltat simptomele bolii Diferentele de morbiditate inregistrate depind si de structura populatiilor studiate: urban/rural, grupuri etnoculturale, zone geografice, nivel socio-economic. In afara studiilor transversale, cele longitudinale analizeaza tendintele evolutive ale morbiditatii inrt-o populatie. Studiile desfasurate atat in tara, cat si in starinatate au relevat ca: - frecventa patologiilor evidentiate este cu atat mai apropiata cu cat metodologia adoptata este mai asemanatoare - patologia psihiatrica este mai frecventa in mediul urban decat in cel rural (datorita proceselor de dezvoltare, industrializare, urbanizare), mai ales in cazul patologiei rective (nevroze) - frecventa patologiei reactive (marginale) e mai frecventa la femei - pe masura inaintarii in varsta, frecventa tulburarilor psihice creste (mai ales cele de etiologie organica) - frecventa bolilor psihice majore (psihoze afective, schizofrenii, deliruri cronice, demente si retarduri mintale) este remarcabil de constant de la o tara la alta - patologia psihiatrica marginala evidentiaza mai multe cazuri cu cat asistenta psihiatrica e mai bine dezvoltata si mai uniform repartizata teritorial - accelerarea ritmului de viata determina stres endemic care actioneaza asupra indivizilor si se manifesta in mare masura independent de eventualele trasaturi premorbide nevrotice ale persoanei respective - dezorganizarea sau disfunctia familiala in copilarie reprezinta un factor de riscptr boala psihica Studiile epidemiologice - aduc date despre: structura psihopatologica, factorii de risc ai bolii psihice - nu sunt solutia problemelor de sanatate mintala - nu dau date despre mecanismele imbolnavirii psihice - nu pot preveni, nici rezolva terapeutic cazurile depistate - reprezinta punctul de plecare pentru cercetari: - clinice pe grupuri de bolnavi depistati in pop generala - profilactice de prevenire activa a aparitiei de cazuri noi de boala pe baza cunostintelor acumulate Studiile populationale in psihiatrie reprezinta un tot unitar al celor 2 faze: constatarea si actiunea. S8: Etiopatogenia general psihiatric: tipurile de patogenez psihiatric. Vulnerabilitatea i factorii de risc n psihiatrie (factori de teren) Patlogia psihiatric 1. Primar afeciunile sunte determinate de aciunea nefavorabil a factorilor psihotraumatizani; - pot rmne cantonate la acest nivel sub forma reaciei patologice, a nevrozelor, a rspunsurilor comportamentale dezadaptative; n acest grup sunt incluse psihozele i psihopatiile 2. Secundar consecutiv alterrii funcional-organice cerebrale. Determinismul strilor psihopatologice a fost comentat n 3 perspective: - condiionarea prin suferine organice cerebrale; - condiionarea endogen; - condiionarea prin factori psihosociali. Noxele patogene pot fi nprite n: 31

a. prenatale: aciunea att a factorilor genetici malformativi i exogeni care afecteaz organele materne; influena lor asupra embrionului depinznd de rezistena matern, starea ei de nutriie, integritatea sistemului imunitar, vrsta, eventualele boli; afectrile din perioada prenatal duc la diverse malformaii somatice i cerebrale i la deficiene psihice severe. b. Perinatale: sunt posibile diferite traumatisme obstetricale, anoxia, icter neonatal, infecii ce pot determna suferine cerebrale care conduc la oprire n dezvoltare, epilepsie, paralizie cerebral, disfuncii cerebrale minime. c. Postnatale: acioneaz mai ales n primii ani de via prin intoxicaii, traumatisme, malnutriie i pot determina leziuni cerebrale care conduc la oprire n dezvoltare, epilepsie, modificarea reactivitii psihice. La acestea se adaug: - factori psihosociali: situaii psihotraumatizante, stresante, frustrante; - factori socio-economici nefavorabili: au fost nregistrate variaii semnificative n incidena bolii psihice, cea mai pregnant fiind corelaia dintre gradul de dezvoltare socio-economic i frecvena crescut a bolilor psihice: de exemplu, manifestrile isterice zgomotoaessunt mai frecvente n rile slab dezvotate, n Afrcia negr, rspunsurile se caracterizeaz prin agresiune, vagabondaj. n Ungaria, Finlanda, Danemarca crete frecvena suicidului. Noxele enumerate pot constitui factori de risc pentru persoane cu vulnerabilitate crescut. Factori de risc - genetici - ctigai - ce in de individ - in de mediu - specifici: stresul - nespecifici: zgomot excesiv etc. n raport cu etiologia lor, se pot diferenia 3 categorii de afeciuni psihice: endogene, exogene i de etiologie mixt. I. Grupul afeciunilor predominant endogene - include o parte din oligofrenii, unele demene, psihopatiile de nucleu (vera), psihozele endogene - factorii de mediu - favorizeaz declanarea - moduleaz expresia - influeneaz evoluia - chiar i n unele afeciuni genetice ca schizofrenia, s-a putut demonstra intervenia factorilor sociali. Se pare c psihoticii schizofreni remii, aflai n mediul familial stabil, pot tri n echilibru dac nu sunt supui la solicitri emoionale exagerate. - Exist 2 modele patogenice n cadrul afeciunilor endogene: a. organicitatea cerebral: o de tip malformativ: st la baza unor oligofrenii specifice/nespecifice, circumstaniale sau poligenice ce produc sdr. Down sau microcefalia o de tip evolutiv: caracteristica genopatiilor dismetabolice. Leziunile cerebrale consecutive afecteaz psihismul, n special procesul cognitiv, ducnd n final la deteriorare. b. alterarea biochimic fin: o e plasat la nivelul sinapselor, poate exprima o disfuncie tranzitorie sau ireversibil; o e caracteristic scizofreniei, bolilor afective, delirurilor sistematizate; o se presupune existena a 100 mediatori chimici, cel mai bine fundamentate clinic i experimental sunt sistemele colinergic, adrenergic, dopaminergic, serotoninergic, care prezint punctul de impact al interveniilor chimice terapeutice; o bolile endogene pot fi prevenite numai indirect prin sfat genetic, amniocentez i avort terapeutic. II. Grupul bolilor predominant exogene - cuprinde att manifestrile psihoorganice secundare diferitelor afeciuni somato-cerebrlae, ct i grupul bolilor psihogene, reactive. - Mecanismele patogene implicate sunt: 32

a. organicitatea cerebral ctigat: consecina distrugerilor cerebrale, necrozei neuronale,, dezorganizrii tisulare, disfunciilor vasculare, proceselor reparatorii sclero-atrofice. n primele luni post-agresiune, afeciunile psihice evolueaz stadial pentru ca mai trziu, prin mecanisme compensatorii, simptomatologia psihic s se atenueze. Pe plan psihopatologic: asemntoare cu afeciunile endogene: tulburri de comportament psihopatoide, deteriorarea personalitii, disfuncii ce ating reglarea emoional, comportamental sau capacitatea fin cogntiv. b. Mecanisme psihogenetice: includ suprasolicitarea emoional sau a activitii nervoase superioare, blocajul expresiei emoionale, conflicte, izolarea, deprivarea, pierdera, ameninarea, frustrarea. Manifestrile clinice a psihogeniilor depind i de particularitile individuale; psihogeniile includ obligatoriu verigi de dezordine biochimic. - afectul unor situaii nefavorabile afecteaz cu precdere afectivitatea i funciile vegetative. - Interesul pentru exogenie pornete de la considerente profilactice ns posibilitatea de a preveni/combate factorii psihosociali e destul de sczut datorit faptului c inevitabil de-a lungul vieii apar momente tipice. III. Grupul bolilor de etiologie neclar - include afeciunile psihosomatice; aici predomin dezordinile fiziologice i suferina somatic, cea psihic trecnd pe plan secundar. - O teorie global presupune c boala apare cnd expunerea e pe timp ndelungat la evenimente emoionale a unei personaliti lipsite de posibiliti adecvate pentru a-i modula reaciile fiziologice i care are tendine de a reaciona la stresul emoional cu un model caracteristic de rspuns. - Au fost definite mai multe tipologii comportamentale cu valene patogene: o Tip A favorizeaz afeciunile psihosomatice o tip B protective pentru sntatea mintal. Subiect 9: Influene psiho-sociale stresante n etiopatogenia tulb. psihice (psihogeneza/sociogeneza). Conceptul de endogenez i somatogenez n psihiatrie 1. Psihotraumele evenimetele stresante acute care apar neprevzut i influeneaz puternic subiectul genernd iniial o stare de emoie puternic cu modificri ale nivelului de vigilitate i a funcionrii corporale (mai ales neuro-vegetativ i umoral). - poate avea durat scurt (veste nefavorabil, ameninare, agresiune, viol, etc.) dar consecinele pot fi prelungite sau poate dura mai mult timp (calamiti naturale inundaii, cutremure, accidente de munc, evenimente sociale revolt, reprimare, violen) i n aceste cazuri se ia n considerare i influena exercitat de coparticipani, de epuizarea bio-psihic, de eventualele leziuni corporale. 2. Evenimente i schimbri de via: pot determina schimbri n statutul social, n patternul de responsabiliti i obligaii; implic un efort de readaptare. Evenimentele de via i psihotraumele se pot ntreptrunde, de ex. moartea cuiva apropiat, retrogradarea neateptat, pierderea unei sume mari de bani ce pot induce att o trire intens psihotraumatizant ct i o schimbare de via stresant, care presupune efort de readaptare. Schimbrile de via trebuie nelese i n perspectiva ciclurilor obinuite ale vieii (colarizare, profesie, cstorie, naterea unui membru al familiei, pensionarea etc.) precum i n perspectiva unei situaii neobinuite de via (detenie, rzboi etc.). Uneori subiectul e ntiinat din timp asupra unui posibil eveniment pshotraumatizant iar ateptarea poate determina o stare de tensiune stresant. Alteori subiectul i poate induce el evenimentul stresant sau schimbarea pentru ca ulterior s reacioneze psihopatologic la consecinele evenimentului respectiv. Trebuie observat dac ntr-adevr evenimentul afecteaz subiectul n profunzime sau eventual nu-l afecteaz semnificativ, pentru ca la unele personaliti dizarmonice (histrionice, sociopate, suspicioase, impulsiveplozive) evenimentul psihotraumatizant poate apare chair ca un stil de via. Se pot diferenia mai multe aspecte ale implicrii subiectului n evenimentul de via (EV): - EV au aprut independent i surprind subiectul; - EV despre care individul tie dar nu se implic direct n apariia sa; - EV n pregtirea cruia subiectul e angajat direct fr a fi factor dominant; 33

- EV n care responsabilitatea principal e a subiectului. Mai sunt o serie de EV neindependente care apar ca o consecin a dezvoltrii bolii: de ex. concedierea datorat scderii randamentului n depresie sau schizofrenie, divorul n urma unui comportament nevrotic/alcoolic. Modalitatea n care subiectul triete psihotraumele: - trire pozitiv sau negativ ambele au importan n psihopatologie - intensitatea tririi, eventual cu acutizarea acesteia cu ajutorul scalelor; s-au propus mai multe intensiti: - minim/indiferent - mediu - puternic - foarte puternic 3. Eecul rezult din nemplinirea unui proiect de via pragmatic sau afectiv, proiect considerat important de ctre individ; are valoarea unui stres negativ care crete vulnerabilitatea sau condiioneaz apariia unei stri psihopatologice. n desfurarea unui proiect un rol important l are aspectul cognitiv al evalurii: evaluarea propriilor capaciti, evaluarea corect a atitudinilor i aprecierilor celorlali n raport cu propria persoan i evaluarea semnificaiilor rezultatelor propriilor aciuni, fiind posibile sub sau supraevaluri. 4. Conflictul situaie de tensiune i confruntare ntre subiect i alt persoan, grup social sau instan social, sau chiar conflict cu sine nsui, rezultnd suprasolicitare negativ => stres. Persoanele implicate n conflict sunt ntr-o anumit legtur i interdependen. Dinamica conflictului pate duce la mpcare/desprire; exist posibilitatea cronicizrii conflictului => situaii stresante prelungite. a. Expresia emoional (EE) trire interpersonal tensionat n cadrul unei familii n raport cu pacientul (autori englezi); apare ca o reacie a aparintorilor fa de comportamentul pacientului modificat datorit bolii (neglijen, inactivitate, retragere social); poate influena evoluia afeciunii: de ex schizofrenul care triete n familie cu EE crescut are anse crescute de recdere; unele studii arat c EE era prezent naintea instalrii bolii, ea fiind numai accentuat dup aceea; membrii familiei sunt nemulumii c nu pot controla comportamentul pacientului i de multe ori nu-l consider bolnav. b. Conflictul cu sine nsui - nemulumirea subiectului fa de modul cum a acionat n anumite situaii, conflictul intrapsihic (cip) prelungit deriv dintr-un anumit stil de via i din anumite aspecte structurale ale persoanei. O surs de conflict => dezacordul subiectului cu propria lui identitate => stare de nemulumire cronic => creterea agresibvitii, nemulumire de sine; poate fi nemulumit de aspectul fizic i chiar identitatea sexual. 5. Solicitrile intense prelungite pot rezulta din obligaia i necesitatea persoanei de a ndeplini anumite roluri i sarcini => suprasolicitare care duce la oboseal i epuizare. Dac rezultatele nu sunt satisfctoare pentru subiect => stres prelungit la baza cruia st i un conflictintrapsihic; epuizarea poate apare i n urma faptului c subiectul trebuie s ndeplineasc concomitent mai multe roluri sociale. 6. Atmosfera psihologic nefavorabil poate constitui factor de stres prelungit. 7. Frustrri (versus satisfacii de via) Frustrarea: nesatisfacerea unei nevoi, fapt care e trit neplcut; subiectul consider c ceea ce cere i se cuvine de aceea de multe ori atitudeinea este pasiv, de ateptare. Satisfacii de via: nevoile sunt mplinite. Exist o serie de nevoi (cerine) care sunt trite i exprimate ntr-un anumit fel de o persoan dat i a cror plinire/nemplinire duce la satisfacii de via/frustrri: - sexuale, alimentare, de asigurare a homeostazieibiologice, curenie, igien personal, intimitate personal, pudoare, intimitate spaiu locativ. - Solitudine, sociablitate, de a fi condus, dirijat. - Nevoia de calm, linite, de a fi evaluat pozitiv, valorizat, ascultat, neles - De a fi iubit, nevoia de tandree - De a conduce, dirija, de a aciona, face - Respect al principiilor etice, al demnitii - De a fi consecvent cu sine, de a exista un sens personal n cadrul relaiilor intime, comportamentul partenerului poate fi principala surs de frustrare. 34

8. nvarea conduitelor psihopatologice omul nva toate conduitele de-a lungul vieii, dar uneori pot s apar nvturi patologice care pot rezulta din influene familiale; identificarea copilului cu unul dintre prini (mam anxioas, tat cu comportament agresiv), comportament dezorganizat sau ritualic, preocupare sczut pentru iginea corporal. Aceste nvturi pot fi rezultatul contactelor din cadrul colii/grupurilor de prieteni. Aceste nvturi sunt corelate cu vulnerabilitatea de fond. 9. Reacii comprehensibile subiectul reacioneaz la evenimentul trit n mod direct dar anormal din punct de vedere al intensitii i duratei; sprijinul psihopatologului i al anturajului e important pentru reducerea suferinei i grbirea remisiunii. S10: Semiologie psihiatric: simptome psihopatologice constnd n tulburarea diverselor funcii psihice ATENTIA Rol: orienteaza si conc activ psihica pe un grup limitat de fenomene; autoregleaza activ psihica pe microintervale si in mod intermitent. a. involuntara: stimuli senzoriali ce apar brusc; b. voluntara: sustinuta de efort volitional; c. postvoluntara: stare de asteptare in vederea receptiei mai corecte a stimulilor. Disprosexiile- intereseaza atent voluntara si involunt: a. hiperprosexia: exagerarea orientarii selective a atentiei, se manif pe un anumit continut ideativ; in manie, depresie, cenestopati, hipocondrie, deliranti, fobii, obsesionali; b. hipoprosexia: scaderea orientarii selective a atent; surmenaj, irascib, anx, oligofrenii, demente SCH, st confuzionale- evollutie paralela cu gravitatea. c. aprosexia: disparitia oricarei activ de cunoastere; stari confuzionale grave. PERCEPTIA 1. modific cantit: hiperestezie (cenestopatie), hipoes; 2. modific calitat: iluzii, agnozii, halucinatii. 1.ILUZII - fiziologice sau patologice; generate de excitant real. a. vizuale: 1. deformare a spatiului, obiectelor- metamorfopsii; 2. pareidolie: interpret imaginativa ce ofera perceptiei patologice un grd cresc de bogatie; 3. false recunoasteri: st maniacale, st confuzionale, sdr demential, Korsakov; 4. deja vu, deja connu, jamais vu- prin tulb fazei de recunoastere a memoriei; in derealiz, depersonaliz; 5. iluzia sosiilor. b. auditive: sunete/ zgomote mai apropiate/departate. c. gustative si olfactive; d. viscerale si interocepitve; e. tulb de schema corporala: percepere denaturata a marimii, formei, greutatii, pozitiei corp; SCH, intox, dismorfopsii (patologie obsesivo-fobica). 2.AGNOZII - leziuni centri de integrare. a. vizuala (cecitate psihica): lez lob occipital stg; b. obiectelor animate(agnoz fizionomie): lez emisf dr c. culorilor+amnezia numelor acestor:lez emisfer dr; d. simbolurilor grafice (cecitate verbala):a/dislexie, grafie,calculie: lez parietale post si occipitale; e. spatiala; f. auditiva (surditate psihica): lez tempopal bilateral; g. tactila: lez parietale; h. de schema corporala: lez emisfer minor; i. asomatognozia (ignorarea segment corp), hemiasomatognozia. 35

3. HALUCINATII - perceptie falsa fara obiect de perceput. a. functionale:excitanti obiectivi ce determina aparitia unor perceptii false de tip halucinator; se percep cat timp exista excitantul real; la niv central apar 2 proiectii: a excitant real, imagine halucinator; b. halucinoidele: forme prehalucinatorii, intre reprezentari vii si halucinatii vagi; c. imagini eidetice: reproiectari in exterior ale imaginilor unor obiecte, fiinte care au o forta receptiva foarte vie; frecv la copii- fara semnif patologica; hipnogogice+hipnapompice; au durata scurta; provocate de stari fiziologice hipnotice; d. halucinoze: hal a caror semnif patologica e recunoscuta de bolnav; critic, cauta sa verifice autenticitatea; mai ales vesperal, cateva minute; in lez analizatori, lez trunchi cerebr; st toxice, inf ect; ATS; psihoze deliranthalucin in afara unor apisoade de tulb a constiintei. e. halucinatii propriu-zise: caracter de senzorialitate; lipsa excitant real; nu exista atitudine critica bolnav. - pseudohalucinatii (hal psihice): fara proiectie spatiala, incoercibilitate; - hal propriu-zise (psihosenzoriale): senzorialitate, obiectualitate, rezonanta afectiva. Hal exteroceptive: 1. auditive: primele ca frecv la adult; - elementare/ comune (pasi, latrat, ciripit)/ verbale; - episodice sau continui; - raspuns afectiv favorabil/ defavorabil; - imperative: urgenta psihiatrica; - afect ORL, neurologice; st confuzionale; delir toxic si infectios; SCH; depresie. 2. vizuale: frecv la copii, in general traite cu dramatism terifiant; - in plan, relief, perspectiva, extracampine; - elementare (fosfene,fotopsii), complexe, scenice- statice (panoramic), in miscare (cinematografic); - tonalitate afectiva: pozitiva (opiu, delir mistic), negativa (delirium tremens0; - factori favoriz: somn, surmanaj, neurastenie,afect oftalmologice, infct, toxic, neurologic; 3. autoscopice: realizeaza imaginea dubla, afectiv- groaza, surpriza; 4. olfactive si gustative: caract secundar; epilepsie, lez lob temporal; st confuzionale, delirante; 5. tactile: atingere a supraf corporale, - epidermice sau hipodermice- parazitoza halucinator. Hal interoceptive (viscerale) - fiinte in corp, modif organe (schimbare, atrofie); - frecv genitale: traite ca violuri; - in SCH paranoida cu fenomene de automatism mental; - hal somatognozice; metamorfoze segmentare; Hal proprioceptive - motorii sau kinestezice: frecv caract de exogenitate. Pseudohalucinatii - caracteristici; incoercibilitate, dependenta, exogenitate, estezie; 1. auditive: voci interioare,ecou,sonorizare gandire 2. vizuale: cu ochii mintii 3. gustative si olfactive; 4. tactile: senzatii penibile (curenti, iradiere); genitale- senzatie de orgasm, viol; 5. interoceptive: posedati de animale, spirite; 6. motorii, kinestezice: perceperea executarii unor miscari impuse, automatism kinestezic; MEMORIE =proces psihic al orientarii retrospective realiz prin: intiparire (fixare), pastrare (conservare), evocare (reactualizare); 36

- memorie: imediata (reproducere <10 sec), recenta (>10sec), avenimente indepartate; - dismnezii: 1. cantit (hipo/ a/hiper); 2. calitat: ale sintezei imediate (sentiment de straniu, false recunoasteri) si ale rememorarii trecutului- confab, ecmnezie, anecforie; 1. anmezia a. anterograda (de fixare): scaderea capacit de fixare a evenim, imaginilor noi; aduce in discutie rolul atentiei si observatiei; in confuzie mentala, sdr Korsakov alcoolic, infct, traumatism; b. retrograda (de evocare): progresiv spre trecut,+/_ anterograd; in st de involutie. In afazia Wernicke- amnezie progresiva pt cuvinte (nume proprii, adjectiv, verb), de la complex la simplu; - amnezie lacunara: hiatus mnezic- st confuzion, TCC, echivalente epileptice, betie patologica; - amnezie tardiva (intarziata): epileps, st confuzion; - amnezie tematica (electiva): pt anumite evenimente, amintirea nu e distrusa ci uitata; st afective negative; 2. hipomneziile: surmenaj, st nevrotice, deficit prosexic, oligofrenii, st de involuite. 3. hipermneziile: exagerarea evocarilor; - normal: legat de momente cu continut afectiv +/_ - afect psihice: psihoza paranoida, paranoia,st febrile, eter, cloroform,barbiturice, st hipnotice. - mentism: subiectul devine spectator la desfasurarea incoercibila si tumultoasa a ideilor si amintirilor sale; - viziunea retrospectiva: f suprema de hipermnezie; st confuzional, halucinatorii, crize de epilepsie tempor, pericol existential iminent; 4. paramnezii (tulb sinteza mnezica imediata) - criptomnezia: nerecunoasterea ca fiind strain a unui material (muzical, literar), prin scaderea fortei discriminatorii; diferit de plagiat: constient; in SCH; - instainarea amintirilor: invers criptomneziei; - falsa recunoastere; - iluzia de nerecunoastere; - paramnezii de reduplicare: dedublarea perpetua a obiectelor, situatiilor. 5. allomnezii (ale rememorarii trecutului): falsificari mnezice retrospective; - pseudoreminescente: evenim din trecut pe care bolnavul le traieste ca prezent; - confabulatia: reproducerea unor fenom imaginare, fabuland despre trecut, cu convingerea ca il evoca; - ecmnezia: tulb mai globala de memorie; pacientul confunda trecutul cu prezentul; dementa senila; - anecforia: reproducerea unor amintiri pe care pacientul le credea uitate; surmanaj,st dementiale. IMAGINATIA = proces psihic secundar, solidar si analog cu gandirea, creeaza scheme si proiecte operationale noi. 1. scaderea imaginatiei: oligo, demente, st depresive; 2. exaltarea imaginatiei:poate invada progresiv realitatea, mergand paralel cu constructii delirante; in intox usoare, st maniacale, parafrenii, SCH; 3. mitomania: tendinta patologica la minciuna si la crearea unor povestiri imaginare, mai mult sau mai putin constienta. Probl de diagn la copii: <8ani- minciuna e fiziologica; >8ani- premeditari; GANDIREA = proces central al vietii psihice, activ cognitiva complexa prin care se distinge esentialul de fenimenal, pe baza experientei si prelucrarii inform; - orienteaza in situatii de viata, orientand conduita; - operatiile gandirii: analiza, sinteza, comparatia, abstractizarea, generalizarea; - rol important in gandire: asociatiile (prin asemanare, contrast, cauzalitate); - gandire: asociativ- logica si asociativ- mecanica; A.Ttulb de ritm si coerenta: 1. accelerarea ritm ideativ: fuga de idei(asociatii superficiale), labilitate cresc a atentiei, exacerbarea evocarilor; in sdr maniacal, SCH, ebrietate, intox usoare, surmenaj, st nervoase; - mentism; depanare rapida a ideilor; in oboseala cresc, alcool, tutun; - tahipsihie: creste forta reprezentativa si imaginativa, cresc tonus afectiv si mobilitate prosexica; 37

2. incoerenta gandirii: salata de cuvinte - verbigeratie: repetare stereotipa a acelorasi cuvinte, prop,fraze; in SCH, demanta, tulb de constiinta; 3. incetinirea ritm gandire - lentoare ideativa: ritm lent, voce de intensitate scazuta, evocare dificila, scadere forta reprezentativa si imaginativa, scadere globala a fct psihice=bradips, In afect neurolog cu interesare extrapiram, encefalite, intox CO, obnubilare, SCH, depresie ,oligo; - vascozitate: in epilepsie; spre oprire= baraj ideativ; - anideatia: st comatoase. B. Continut - ideile au o anumita dezv si invazie spre cucerirea normalului,tendinta de impunere si dominare mint; - ideea dominanta: se detaseaza de altele, reversibila, apartina normalului; - ideea obsesiva: se impune, contradictorie, caracter parazitar, recunoscuta de subiect; - ideea prevalenta: pozitie dominanta in campul constientei, orienteaza cursul gandirii, restul ideilor o sprijina, in armonie cu individul; - idea deliranta. OBSESIILE 1. obsesii ideative: intox prin idei, majoritatea cu continut bifazic (ideea urmata de continutul ei), indoiala asupra actiunilor sale; 2. amintirile si reprezentarile obsesive: perseverare penibila a rememorarii unor evenimente; reprezent- idei care contrazic realitatea (ura fata de pers dragi) 3. obsesii fobice: teama nejustificata fata de situatii, fiinte, lucruri; pe fond de anxietate difuza; - fobia; bolnavul recunoaste caracterul irational al fricii, dar nu o poate inlatura; 4. obsesii impulsive: indeamna bolnavul la acte irationale, particulare; - compulsiunea: teama de a nu da curs tendintei impulsive, pacientii au capacit de a se stapani; - idei obsesive+idei obsedante de control: determina paciennt sa ia masuri de aparare, sa execute actiuni pt eliberare tensiune; - in tulb obsesivo- fobica, surmenaj, astenie; IDEILE PREVALENTE neconcordanta cu realitatea, loc prevalent in psihism, concordanta cu sistem ideativ al pers, sprijin al ideilor adiacente, potentialitate psihopatologica deliranta, tendinta la dezv.

IDEILE DELIRANTE - pe fond de claritate a constiintei, in opozitie cu realitatea; - caract: judecata eronata care stapanesta, domina constiinta si modifica comport; impenetrabila la contraargumente, incompatibila cu existentaunei atitudini critice; reflecta eronat realitatea. - diferit de delir=tulb a starii de constienta. 1. expansive: de marire si bogatie; de inventie (plan, aparat); de reforma (pace vesnica); de filiatie (descendenti ai unor familii renumite); erotomanice ( iubit de o pers cu nivel socio-economic superior); mistice sau religioase; 2. depresive: de persecutie, de revendicare, gelozie, relatie, autoacuzare si vinovatie, hipocondriace, de transformare si posesiune (dementa,SCH), negatie. 3. mixte:d.p.d.v. al ambiguitatii, tonalitatii: - idei delir de interpretare, de influenta (convingerea ca se afla sub influenta unor forte xenopatice), idei metafizice. C. COMUNICARE GRAFICA SI VERBALA 38

LIMBAJ ORAL 1. DISLOGII( modif de forma si continut) *de forma: voce: intens, timbru; hiperactiv verbala simpla; tahifenie (accelerare propriu-zisa a ritm verbal); logoree (cres patologica a ritm si debit verbal); verbigeratie (accelerare ritm, repetare stereotipa de cuvinte); hipoavtivitate verbala simpla (timiditate); mutism (lez neurologice/ afect psihiatrice); mutitate (imposibil de a vorbi- lez auditive+ zona corticala limbaj); musitatia (in soapta); mutacismul (mutism deliberat); anartria (lez corticale); ritm incoerent; blocaj verbal; palilalie (repetarea ultim cuvant din fraza); ecolalie (repetare cuvinte auzite); psitacism. *de continut:paralogism, neologism; glosolalia; agramatism; paragramatism;embolalie/ embofazie. 2.DISFAZII tulb exprimarii orale si scrise, determ de o lez cerebrala circumscrisa si unilat; - surditate verbala; intox prin cuvant; amnezia verbala; +/_alexie si cecitate verbala. - in hemoragii, ramolismente, tumori, TCC. 3. DISLALII tulb de pronuntare/articulare determ de modificari ale fct aparat logomotor. - de sunet/ silaba/ cuvant; - ratacism, sigmatism, balbism (tonic, clonic, mixt). LIMBAJ GRAFIC/ SCRIS 1. DISLOGII- tulb poligrafice: - ale activ grafice: hipoactiv grafica, negativism, hiperactiv, graforee; - ale morfologiei grafice; - ale semanticii grafice. 2. DISFAZII- tulb diagrafice; 3. DISLALII- tulb caligrafice. D. NEDEZVOLTARE GANDIRE- oligo E. REGRESIUNE GANDIRE- demente INSTINCTELE A. INSTINCTUL ALIMENTAR 1. exagerare: bulimia- crest necesitate de hrana, foamea nu poate fi satisf; in excitatie maniacala, depresie, st anxioas; polifagia- cresc apetit+ingerare de materii nealimentare, in SCH, RM, demente; potomania- cresc cant de lichide ingerata, in absenta afectiune; dipsomania- nevoia imperioasa de a consuma alcool, in epileps, person dizarmonice. 2. anorexia: mintala (esentiala, a tinerelor fete)= lipsa apetit+scadere G+st psihica particulara; la adolescente cu tulb de person; nevrotica- scadere apetit a carui semnificatie reiese numai din context; in isterie, hipocondrie, st anx, st fobice, depresive. 3. aberatii aliment: mericism- regurgitare voluntara +remestecare, in oligo, demente; pica- alim f sarate, subst nealimentare (sarcina); opsomania- exces de dulciuri, st anx; coprofagia- demente, oligo. B. INSTINCT SEXUAL 1. in realizare contact sexual: inhibitie sexuala- impotenta; frigiditate +/_dispareunie, vaginism, in SCH, depresie, nevroze; hipersexualitate: nomfoman, satiriazis, donjuanism- atractie pt femei cu imposib unor relatii stabile. 2. perversiuni sex: deformarea act sexual- sadism masochism, exhibitionism, fetisism, voyorism; deformare imaginii partener- homosexualitate, pedofilie, gerontofilie, zoofilie, necrofilie. C. INSTINCT DE CONSERVARE 1. conduita suicidara: suicid, tentative, idei de suicid, sdr presuicidar- restrangerea campului constiintei, afectiv cu inclinare spre fantasmele suicidului. 2. conduite pseudosuicidare- false sinucideri. 39

D. INSTINCTUL MATERN - exagerare, diminuar, pervertire: infanticid, abandon AFECTIVITATEA - 2 nivele: bazala- emotii primare, dispozitia; elaborata- emotii secundare (pasiuni, sentiment). A. STARI DE AFECT- manif explozive, cu dezorganizare comport: furie, frica. B. TULB DISPOZIT: 1. hipotimia: indiferenta- dezinteres; apatie- lipsa tonalitatii afective+dezinteres; atimie- inexpresiv mimicopantomimica. 2. hipertimia: a. anxietatea- teama fara obiect; caract: nemotivata, se refera la un pericol iminent si nedeterminat; exista convingerea neputintei in fata pericolului, simpt vegetativ; nevrotica,psihotica, raptus anxios, echivalente somatice ale anx. b. depresia: prabusirea dispoz bazale; de intensit nevrotica, psihotica, depres mascata, disforii, tentat de suicid si suicid. c. euforia: sdr maniacal, hipomaniacal. 3. tulb dinamica dispozitionala: rigiditate afectiv, labilitate emotion, incontinenta afectiva. C. TULB EMOTII ELABORATE 1. paratimii: inversiune afectiva, ambivalenta 2. fobii; 3. extaz- st paroxistica de bucurie intensa, se rupe comunic cu mediul, in isterie, epilepsie. MOTIVATIA (vointa) = activ psihica orientata spre atingerea unor scopuri, cu depasirea unor obstacole. 1. hiperbulia: creste forta volitionala: in sdr obsesivo-fobic (efort de eliberare de sub invazia ideilor), toxicomanii- hiperbulie unidirectionala si electiva pe fond general hipobulic; paranoia- selectiva in indeplinirea planurilor si ideilor delirante. 2.hipobulia: comuna intregii patologii- psihopati, toxicomani, TCC, st maniacale, ologo, demente. 3. abulia: lipsa de initiativa si incapac de a actiona: in catatonie, depresii profunde. 4. parabulia: insuficienta volitionala+ anumite dorinte, acte, pulsiuni paralele. 5. impulsivitatea: dezechilibru intre tendinta impulsuva si controlul voluntar. 6. raptus anxios: in psihoze, st delirante, st maniacale pe fond de buna dispoz, la incitatii repetate- furie= manie coleroasa; malancolic; SCH; epilepsie= furor epilepticus. ACTIVITATEA ( conduita motorie) 1. tinuta vestimentara: dezordine, rafinament, bizarerii, travestism, cisvestitism- nepotrivit varst. 2. privirea: fixa, imobila, incrucisata- agresivitate; larg deschisa- anx; hipermobila, fugace- manie; stinsa, hipomobila- depresie; detasata, rupta de realitate- SCH; 3. mimica: hipermimie generaliz/ polarizata- manie, delir; hipomimie- amimie in melancolie, inhibitie p-m; sdr impregnatie NL; oligo, dementa; paramimie = mimica de imprumut pt a atrage atentia, ecomimia, neomimia, jargonomimia. 4.exagerare activ motorii: a. agitatie p-m= mimica mobila, expresiva +pantomimica ampla + neliniste + dezorganiz actelor motorii; b. akatisia- imposib de a sta linistit in sezut/culcat/picioare (NL); c.tahikinezie tendinta de deplasare continua. In: st maniacale, depresiv, SCH, epi, st reactive, psihopatii. 5. diminuarea activ motorii: a. bradikinezia- lentoare generala a miscarilor; b. akinezia- inhibitie motorie extrema- baraj motor (oprire brusca), stupoare nevrotica, psihotica; catalepsia= flexibilitate ceroasa- inertie motorie totala, in catatonie, hipnoza; c. apraxii: pierderea posibilitatii de efectuare a unor miscari si de exprimare gestuala, in absenta unor tulb motorii, ideatorie (perturbare plan) si ideomotorie. 6. apartin parakinezii: manierism, bizarerie, stereotipi- pervertire sens si continut logic al miscarii. COMUNICAREA A. VERBAL/LIMBAJ 1. verbal: a.tulb formale: debit- hiperactiv (logoree, bavardaj), hipoactiv simpla, inactiv (mutism); ritmtahi/bradi/afenia; intonatie- intensitate cresc/ scaz. 40

b. tulb fonetice: de articulare si pronuntie; c.tulb de semantica si sintaxa:paralogism, neologism, embololalia, agramatism, asintaxia, stereotipii, acolalia, verbigeratia, incoerenta limbaj. 2. grafic: ale activ scris- graforee; ale morfologiei scris: caligrafie, asezare in pagina; ale semanticii si sintaxei. 3. afazii B. NONVERBALE 1. tinuta: dezordonat, rafinament, axcentric, pervertit. 2. mimica: hiper, hipo, para. 3. gestica: ticuri, manierism, bizarerii, negativism. CONSTIINTA *CAMPUL DE CONSTIINTA A. tulb claritatii si integritatii ( cantitativa) 1. obtuzia:bradipsihie,hipoprosex,lentoare, imprecizie 2. hebetudine: desprindere de realitate; 3. torpoare: bradikinezie, hipobulie, scade initiativa, tonus afectiv- volitional; 4. obnubilare: orientare incompleta, informatii vagi despre propria persoana; 5. stupor: inhib p-m, nu raspunde la intrebari; 6. sopor: somnolenta patologica; 7. suspendarea completa: criza epi, lipotimie, sincopa, coma; = apsihism B. tulb structurii 1. ingustarea: focalizare pe o idee, actiune, amintire. 2. st crepusculare: modificare st de constiinta, exista activ automata, cu acte motorii coordonate; ulterioramnezie totala; st de derealizare+/_ fenomene delirant- hal; +/_ tulb de comport; 3. st confuzionala: slabire si disociatie intelectuala expresia unei suferinte cerebrale, tulb de atentie, scadere orientare temporo- spatiala. - onirism : vis patologic ce invadeaza realitatea bolnav; hal auditive,vizuale, tactile; agitatie; confuzie mintala simpla/ st confuzo- onirica. - oneiroidia: amestec de real- vis la care asista bn; - amentia: st confuzionala de intensit max in care domina incoerenta; dezorientare, agitatie; *CONSTIINTA DE SINE 1. corporalitate: a. tulb de schema corporala: - neurologic: Gertsmann(maj), Anton- Babinksi(min) - psihic: cenestopatii, sdr hipocondriac, sdr cotard b. desomatizare: dismorfofobia; 2. constiinta realitatii obiectuale: derealizare; 3. costiinta propriei pers: pers multipla; depersonaliz- alterare sentim corporalitatii, propriu eu, derealiz; sdr de automatism mental; *SOMN SI VISE 1. insomnii; 2. hipersomnii; 3. visul: cosmar, pavor nocturn. S11: Semiologie psihiatric: sindroame psihopatologice TULB CONSTIENTEI - criterii: indepartare de lumea reala;DOTS; amnezie; A. Delir= DOTS profunda+ hal+ incoerenta+ agitatie. - hal vizuale domina tabloul; teme: terifiante, profes, euforice/mistice +/_ alte hal; cu participarea bn la schemele hal, cu modif de comportament. - deseori: st delirante scad ziua si cresc noaptea; - delir acut: f cea mai grava= encefalita psihotica acuta hiperazotemica (descriere); este primitiv, in cursul altor psihoze (manie), secundar (infct). 41

B. Sdr oneiroid (oneiroidia)- trairi fantastice halucinatorii, iluzionale si delirante; pierderea contactului cu realitatea; destramarea constiintei propriului eu; bn asista, nu participa. - diferit de st deliranta: participarea bn, constiinta e mai bine pastrata, scenele hal au loc in spatiul real. C.Amentia: incoerenta>delir; rime, aliteratii, incapacit de a intelege; agitatie variabila, dispoz labila, incontinenta afectiva; lacuna amnestica. D.St crepusculara: ingustare a capacit de a gandi; comport ordonat +/_acte neasteptate; bn nu diferentiaza subiectivul de obiectiv;amnezie lacunara. - automatism ambulator: constiita profund alterata; exista coordonare si coerenta motorie; poate reprezen un acces epi sau poate urma dupa epi; amnez lacunar - fuga patologica crepusculara: tensiune afectiv crescut, fuga dezordonata, intempestiva; in epi. - somnambulism: acte si actiuna motorii automate. SDR ANXIOS - psihopatolog: agitatie interioara, tensiune nervoasa, tulb instinctuale si de somn; - psihomotorii: mimica expresiva, tremuraturi, instabilitate, agitatie sau inhibitie; - neurovegetat: paloare, transpiratii, midriaza, diare, gura uscata, creste frecv cardiac, HTA; 1. anx paroxistica: frecv reactional, afectarea judecatii, agitatie/ sideratie; 2. anx cronica: fond anx relevand o hiperactiv emotiva, oboseala permanenta, insomnii, tensiune. 3. anx psihotica: intensa, masiva, neinfluentata de evenimente exterioare; 4. anx in confuzie: + perplexitate; 5. melancolie: +culpabilitate, incapacitate; 6. nevrotica: secundara frustrari. SDR FOBIC - debut: insidios (frecv) sau imediat (dupa stres): - fobia: frica avand obiect bine precizat, rct disproportionata fata de stimuli inofensivi; nu poate fi explicata, deasupra control voluntar, determina evitarea situatiei fobice. - procesul fobic are tendinta la organizare: initial determin de un anumit obiect generalizare, extindere asupra altor obiecte, fenom ce capata semnif amenintatoare ca stimulul initial- apar conduite de aparare: evitare, strategii securizate. - comport contrafobic: pers incearca sa demonst ca nu e fricoasa- acte de bravura, sport extrem. SDR OBSESIV SI COMPULSIV - obsesii ideative, frici obsesive, actiuni obsesive_ percepute ca fenomene neplacute, parazitare ce se impun constiintei si impiedica desfasurarea normala a flux ideativ; recunoscute ca proprii (dif de SCH); exista critica fata de fenomenologia morbida; 1. obsesii ideative: cuvinte, rime, fraze; amintiri obsesive; mai ales in jurul unei teme dominante; - imagini obsesive; idei obsesive- ruminati, filozofari; indoieli obsesive- paraziteaza intreaga viata bn; - ideile au continut inacceptabil, suparator +/_ pulsiuni catre trecerea la act (ranire, lovire); 2. frici si fobii obsesive: idei, ruminatii, actiuni obsesionale cu caracter ritualizat; fobii de boala; 3. actiuni obsesive: gesturi, formule, actiuni pt combaterea unor tendinte patologice proprii= ritual. SDR DEPRESIV - simptome: dispoz depresiva, incetinirea proces gandire, inhibitia activitatii; - forme: simpla-inhibitia activ;stuporoasa-inhib max; anxioasa; deliranta- delir melancolic (pacat, saracie, hipocondrie); sdr cotard- idei negatie, de imortalitate; 1. organice: senile (ATS), posttraumatice (Epi); 2. simptomatice: postinfct, boli vasc, pulmonare, tulb endocrine, DZ, SCH, catatonie; 3. de involutie; 4. endogene; 5. psihogene: de epuizare, nevrotice. 42

SDR MANIACAL - triada: euforie+ accelerare ideatie+ creste activitate. - forme: hipomania; excitatie maniacala simpla; manie colaroasa (irascibilitate); manie confuziva (incoerenta); manie supraacuta= furie maniacala oneiroida ~ delir acut; - etiologie: BMD; boli cerebrale: siiflis, PGP, TCC, tumori; sdr endocrin: hipertiroidism; maternitate; anemie pernicioasa; trat cu ACTH; cortizon. SDR DELIRANT , HALUCINATOR 1. Sdr Charles- Bonnet: hal vizuale la batrani fara deficienta mentala (>65ani); nu se poate stabili o legatura certa cu leziuni oculare; nu anxietate; 2. halucinoza: alcoolica Wernucke, Plant (sifilis), pedunculara: hal auditive cu caracter injurios, amenintator, la pers a 3-a; +delir de persecutie; 3. sdr paranoic:delir sistematizat de persecutie, gelozie, inventie bazat pe mecanisme interpretative; - nu exista halucinatii; - ganduri si comport coerente, ordonate. 4. sdr paranoid: delir nesistematizat, mai ales persecutor; in SCH, Epi, senil, intox cu amfetam; 5. sdr parafrenic: delirant- halucinator sistematizat; afectiv si personal conservate; 6. sdr Capgras (iluzia sosiilor): delir de identificare a persoanelor; in SCH, lez emisfer drept, TCC, tumori; 7. sdr Eckbom: delirul infestarii , la varstnici; 8. sdr de automatism mental: triplu automatism= senzitiv, mental, motor. - trairile proprii nu mai sunt atribuite propriei individualitati; ganduri straine, ecoul gandirii, denuntarea gesturilor; acte impuse; imagini care se arata bolnavului. SDR DE DEPERSONALIZARE - impresia de schimbare psihica (desanimare), somatica (desomatizare); sentiment de modificare al propriului eu- anx; inautenticitate trairi; - prezentat ca sentiment de vis interior, hipobulie, indecizie, incetinirea cursului vietii psihice, modif afecte, scade forta de rezonanta afectiva; - mai grav: sentim de dedublare+ perplexitate, anx; - uneori: impresia de devitalizare a proprilui corp; - efortul regasirii de sine- verificari; - f grava: sdr de automatism mental; - derealizare: impresia de instrinare, indepartare, nonfamiliaritate, schimbarea realitatii externe. SDR DE TRANSPARENTA- INFLUENTA PSIH - delir de influenta- convingere puternica si inpenetrabila la argumente logice, ca se afla sub influenta unor forte exterioare ce actioneaza asupra gandurilor, sentimentelor, act si comportam; - resimteincapacit de control prin vointa proprie; - cronic, curabilitate scazuta; tematica erotomanica, mistica, de profetie, persecutie, posesiune demonica; strans legat de automatism mental. SDR DEZORGANIZANT IDIOVERBAL A. Tulb formale ale expresiei verbale 1. debit: a.hiperactiv simpla (bavardaj)+ logoree; b. hipoactiv verbala; c. inactivit totala: mutism relativ/ absolut/ electiv/ discontinuu; mutitate; mutacism- mutism voluntar, deliberat. 2. ritm: tahifemie (insomnii, agitatie, palilalie); bradifemie (depres, dementa, oligo, epi); afemie; ritm neregulat ( baraj verbaj, balbism); 3. intonatia: intensitate si coloratura (monotona, afectata, puerila, manierista). B. Tulb fonetice (dizartrii) - balbism, rotacism, sigmatism. 43

C. Tulb semanticii 1. niv cuvant: paralogism, neologism 2. niv fraza: embolalia (insertia de cuvinte straine); agramatism (stil telegrafic); paragramatism (expresii bizare); elipsa sintactica (suprimarea unor cuvinte); onomatopeea (repetarea obsedanta de cuvinte). 3. niv limbaj: asintaxia, stereotipii verbale; ecolalia (repetarea cuvintelor interlocutorului); psitacism (vorbire lipsita de sens); glosomania; verbigeratia. 4. tulb semantice ale limbajului SCH: - schizofazia: discordanta verbala; - glosolalia: structurarea unei limbi noi; - pseudoglosolaliile: deformari sistematice ale unor cuvinte intr-un limbaj in aparenta nou; - schizoparafazia: grad extrem al discordantei verbale - schizoparalexia: litere parazite in cuvant; - limbaj incoerent. SDR DEFICITAR CATATONIC - tulb ale activ motorii: stupoare catatonica/ agitatie; - elem principale: nagetivism; stereotipii; catalapsie (flexibilitate ceroasa); fenomene de imitatie patolog; - constiinta poate fi: nealterata/ tulburata; 1. catatonia mortala: debut brusc (delir, hal); raptusuri, agitatie continua, tendinta la autodistrug, negativism alimentar, deshidratare, febra; stadiu terminal- stupoare, tulb de constiinta, t>43grd; 2. catatonia tardiva: fen catatonice ( stereotipii, incoerenta, negativism, stupoare); - dispozitie: depresiva/ expansiva; - prognostic nefavorabil; SDR AMNESTIC ORGANIC (Korsakov) - comport aparent normal urmat de amnezie de fixare, bn nu mai stie ce a vorbit cu interlocutorul, reciteste aceeasi pagina de mai multe ori; - DOTS, false recunoasteri, confabulatie- pt a umple golurile de memorie; - in alcoolism cr, intox acute, infect, TCC, tumori hipotalamice, dementa senila; - sdr expansiv- confabulator: in tifos exantematic; confabulatii si idei de marire, pe fond de constiinta clara si cu tulb de memorie minime. SDR DEMENTIAL - slabire progresiva si globala a activ psihice: alterare memorie, gandire, saracirea afectivit, alterare compor - tulb memorie de fixare: amnezie anterograda; - saracire notiuni, scade capacit de rationament; - reducere vocabular, incoerenta; - dispozitie modificata, emotii labile; - activ:reducere deprinderi- scade capacit de autoingri - delicte sexuale, acte absurde; *sdr pseudodemential ~ sdr demential, diferit prin: simpt au origine psihogena; reversibilitatea fenomen; absenta substrat lezional; *sdr Ganser: raspuns alaturi; actiune alaturi; *pseudodementa Wernicke: tulb psihica paradoxala, aspect general de obtuzie si stupiditate; control emotional scazut, acuze amnestice, incapac intelectuala exprimata stereotip. - regresiune comport de tip infantil: sdr de pseudodementa isterica. SDR DE RETARD MENTAL - deficit al dezv psihice determinat de factori ce intervin<3ani; - deficienta cognitiv- operationala marcata, cu afectarea intregului psihism +/_ lez organice, neurologice, endocrine; 44

- QI<70; - 50 - 70: debilitate mintala; - 35 49: imbecilitate; - 20 34: idiotie - tulb de dezv limbaj scris/ vorbit; - performante scolare < grupa de varsta; - neadaptare sociala; - tulb de comportament.

12.BOALA ALZHEIMER Istoric -b a =dementa caracterizata printr-un proces psiho-destructurant cu fenomene afazo-agnozo-apraxice si hipertonie musculara -1906 A Alzheimer-atrofie corticala cu abundenta placilor senile la care se asociaza leziuni neurofibrilare -dec v-vi forma precoce cu debut in presenium la 45-55 ani, care se prelungeste in senium,cu evolutie 20 ani -ultimele dec -s-a descris un nr mic de cazuri de b A cu debut precoce, care se prelungeste >10 ani cu timpul luand aspectul nesistemetizat al al delirului de gelozie si de prejudiciu ~ -formelor paranoide ale psihozelor senile - s-a repus in discutie raportul dintre dem senile si alte dem : 3 tipuri de dem senile : -d s simpla : sindr amnestic si defic operational -d s partial alzheimerizata :cu sindr amnestic,cu tulb neurologice : -prehensiunea fortata- grasping reflex-la stimili vizuali sau tactili:strangerea mainii examinatorului la atingerea dinspre radial spre cubital sau flexia degetelor picioarelor la atingerea plantei -hipertonie de opozitie -tulburari de vorbire -apraxie- operatorie usoara - ideomotorie - constructiva totala -d s cu alzheimerizare completa conf scolii de la Lausanne e o forma evolutiva a dem s simple cu- def operational - fen mai acc in lez prefr - refl de prehensiune fortata tactil si proprioceptiva , reflex oral -fen afazo-apraxo agnozice cu conservare atitudinala -stereotipii -dific d a diferentia atrofia tip Alz de maladia Down la pac >35-40 ani DEFINITIE -B A este o boala cerebrala degenerativa primara, cu etiologie necunocuta, avand trasaturi caracteristice neuropatologice si neurochimice -B A(Predescu) este o dementa care debuteaza in perioada presenila, exprimata clinic prin - disolutia globala a functiilor psihice - tulburari psihotice ale comportamantului - fenomene afazo-agnozo-apraxice - hipertonie musculara anatomopat-proces de atrofie cerebrala generala(atrofie tip senil) -degenerscenta neurofibrilara si granulovacuolara diagnosticul final e bazat pe ex neuropatologic cerebral diag clinic este de excludere( e dg dupa excluderea altor cauze de dem) 45

Fc . genetici(Kaplan)-40 la100 din pac au antec fam de dem Alz -concordanta gem monozig>gem dizig (43 /8) -rar transm prin gene dominanta -cromozomi 1, 14 , 21,19 -purtatorii alelei care codific apolipoproteina APOE-4 pe cr 19 au risc crescut pt m Alz cu deb tardiv -rolul apolipoproteinei E4-regleaza rect enz extracel leg de homeostazia lipidelor -liganzi pentru rec cel care mediaza captarea lipoprot in cel si metab lor -ApoE4 -e un comp al lipoprot din plasma si lcr -e sintetiz de cel gliale mai ales astrocite dar nu si de neuroni -4 allele -prot prec a amiloidului- gena prot e pe br lung a cr 21 -4 tipuri de prot - prot beta:A4 este constituentul principal al placilor senile -este produsul de degradare a pr prec a amiloidului -presenilina 1 si 2 Neuropatologie- macroscopic-atrofie difuza cu- largirea santurilor -cresterea volumului ventriculilor cerebrali -scad vol creierului mai acc frontal,parietal,primele doua circumv temp,girusul supramarginal,zona Wernicke -microscopic-placi senile argentofile=placi de amiloid-sunt mai caracteristice boli Alz desi apar si in b Down si intr-o anumita masura in imbatranirea normala -formate din-prot beta /A4 -astrocite -prelungiri neuronale distrofice -microglii -au o certa progresie -numarul si densitatea se coreleaza cu severitatea bolii -degenerescente(striuri) neurofibrilare-formate din : -filam helicoidale perechi -elem ale citoscheletului -proteine tau esential fosforilate -apar si in-sydr Down dem boxeurilor encefalopatia traumatica a boxeurilor b Parkinson imbatrn normala -se intalnstein de obicei in -cortex -hipocamp -subst neagra -locus ceruleus -pierdere neuronala,(selectiva) mai ales in cortex temporo-parietal si frontal si in hipocamp,substanta innominata, locus ceruleus ; se coreleaza cu severitatea -pierdere sinaptica pana la 50 la suta din cortex -degenerscenta granulovacuolara a neuronilor mai acc in hipocamp -glioza astrocitara -lez mitocondriale si oxidative-hiperactivitatea succinildehidrogenazei si a altor markeri mitocondriali -preced acumularea de amiloid 46

-reprez fc cauzatori -loc def metab se coreleaza cantitativ cu simpt-in stanga:la pac cu dif ale limbajului -in dreapta la pac cu dif ale praxiei -angiopatia amiloida -uneori se obs corpi Lewy in neuroni corticali -topografia lez degenerative explica manifest clinice -loc rinencefalica (cornul Amon) bilat-explica tulb de mem -scad cap de orientare -tulb de afec(agit,anx) -deg izocorticala(fr-par-occ)-explica maf afazo-agnozo-apraxice Anomalii ale neurotransmitatorilor acetilcolina si noradrenalina se presupune ca sunt insuficient active in BA -ach-degenerescenta specifica a neuronilor colinergici in nucleii bazali Meynert -diminuarea conc cerebrale de acetilcolina si colinacetiltransferaza dat diminuarii nr de neuroni colinergici -antagonistii colinergici (atropina) diminua capacitatile cognitive -agonistii colin amelior cap cog -nor-scad act noradrenergice dat dim nr neuronilor din locus ceruleus continand noradrenalina -diminuarea somatostatinei si a corticotrofinei -scad nr si activ rec ser fron,temp,hipoc-modif noncog in da -scad progr si difuza a act Gaba in lobi temp si in lcr- comp agresiv -crest act glutam ef excitotox Alte etiologii -anom in reglarea metab fosfolipidelor membranare-deci mb devin mai rigide -fc toxici-cantit crescute de aluminiu in creierul unor pacienti- posobila toxicitate a alum nu e considerat un fc de toxicitate semnific -fc metab-modif in metab glc-scaderea ratei metab glucidic cerebral -cresterea prod ac lactic ca urmare a sc act enz glicolitice -boli cv-dep semnif de amiloid la cei care au suferit de boli vasc -virusul lent a fost implicat in dem presenile primare deoarece au fost obs : -retele neurofibrilare asem panencef sclerozante subac -interesarea microtubulilor in ciclurile de replic a vir care se crede ca participa la formarea de tubuli anormali -degenerarea neurofib ,placi senile centrate de amiloid in dem trans de virusuri -fc. imunologici- cresterea antic antitesut cerebral -se discuta rolul sist. Imun in form amiloidului -traumatisme craniene-prin-ef hipoxice, ischemie -af neuronala difuza -amiloid difuz si deg neurofib in dementa pugilistilor -acc dezv dem alz cu 5-7 ani Poate interfera cu pat vasc cereb-modif vasc,microhemoragii, hematoame minuscule Epidemiologie -Prev mai crescuta in boala Down -sexul-Mai frcv la femei-dat -ef horm -gene predisp pe cr X -incid cresc apoE -la barbati frec mai cresc a AVC, dg de DAlz mai dificil 47

Debutul tardiv e mai frecv decat deb precoce PREV- la 65 ani- la barbati 0 ,6 -la fem 0,8 la 85ani-la barb 11 -la fem 14 la 100 Cazuri moderate spre severe 40-60 la suta Durata ev 1-12 ani, medie 4-5 ani Ev irev Trasaturi clinice (Predescu) -Insot modif cerebrale, progres nu e intotd paralela Debutul-in jurul varstei de 55 ani -rar inainte de 45 -uneori dupa 60 - lent, progresiv de la cateva luni pana la 2-4 ani, greu de stab in timp -deb ant 65-75 ani- se asoc cu antec fam de dem -ev mai rapida -tras sug lez lobi temp si pariet-disfazia,dipraxia -deb tardiv-ev mai lenta deterir globala a fc corticale sup Pac cu b Down risc crescut de bA Rar forme paranoide de debut cu delir de gelozie si prejuduciu care dureaza >10 ani pana la aparitia fen dempot fi leg de disf limbice , temporale si diencefalice -fac mai greu de sesizat deter fc psi -pierd cap de fixare si evocare -depresii reactive dat constientizari declinului -pierderea progresiva a cap de utilizare a experientei acumulate - fatada personalitatii se conserva mult timp> b Pick, b e autonom, uneori tulb comp treptat -def mnezic devine global cu dez temporo- spat( si in spatiul imediat DD-B Pick) -vagabondaj, nerec locurilor, incap de a fixa repere -scad cap de judecata si rationament -saracirea si sablonarea activitatii psihice si motorii -atitudinea fata de sine si de cei din jur devine stereotipa, bizara sau obtuza , detasata -comportament imprevizbil, revendicativ,coleros-agresiv-urmare a trairilor halucinator-delirante si /sau a incap de a intelege sit existentiale -ep confuzive mai ales in formele cu afectare cv -pierderea spontaneitatii, stereotipii-mai tipice in b Pick Ev ondulanta, greu de deosebit de pseudodem, de tb cl de aspect depresiv si vasc Per de stare -ap tulb afazo-agnozo-apraxice diag de BA Afazia-senzoriala-nu intelege limbajul -raspunsuri parafrazice 48

-gaseste cu greu sau deloc numele unor obiecte -face perifraze -prez intoxicatie prin cuvinte, -tulb dizartrice, logoclonii- aspact de logoree incoercibila,neinteligibila -jargonofazie-rostesc doar fragmentar cuvintele(silabe sau cuv deformate) -iteratia verbala exprim clinic prin ecolalie , palilalie, logoclonii-caract bA (in b Pick bolnavul pronunta corect putinele cuvinte) Agnozia optica-agnozia culorilor,formelor,fizionomilor -dat lez atrofice occip si zona calcarina Tulb de activ si motorii agnozia structurilor spatiale si a actiunilor in spatiu- suportul timpuriu al dezorientarii in sit noi si in cele obisnuite- tipic pentru b A -asimetria si lipsa de orientare a scrisului in pagina -alexie, agrafie,scriere incorecta a cuv, agrafie aprexica iar ulterior agrafie totala -incap de a aprecia unitar elemente componente ale unei imagini dat agnoziei spatiale, nu poate asambla si intitula elementele pe care le rec separat -pierderea cap de a percepe structura geografica si de a aprecia distantele Apraxia apare in faze incip -dimin progr a indemanarii si a cap de executare a unor actiuni obis,aproape automatizate -2stadii-st tulb functionale astazia-abazia cu pierderea coerentei actelor motorii obis -misc lipsite de scop si inteligibilitate -Tulb orientarii in spatiu det st de panica,conflicte cu apartinatorii -gesturi absurde,caricaturale Sind amnestic-dim cap operationle, de jud,rationament ca urmare a tulb globale a mem -oscilatii in intens reactivarea mem-evoc unor ev din trecut-ecmnezie -confabulatii -tulb de vorbire calcul, recunoastere evol progesiv -disolutia vorbirii si scrisului -act productiv-deliranta se mentine-caract framentar, absurd si confabulator -ecolalie, ecomimie interfereaza cu logocloniile -vorbire fortata,automata cu strigate si tipete stridente -scriere fortata,fen iterative in scris-expresii ininteligibile,litere deformate epetate le nesfarsit -alexia-intelege un text pe care in citeste el insusi dar nu si daca il citeste altcineva -sindr extrapiramidale,piram,cerebeloase,mioclonii,crize comitiale gen sau focale,ataxie Comport-imposib rezolv sarcinilor si a adaptarii la realitate-dependent -act neterminate,inertii,sterotipii -egocentrism,perturb motivatiilor,manif compulsive (colectinarism),impulsuri variate :bulimie,alcoolism, neglijarea igeneiperssi vestim Afectivitatea-incet alterata -anxietate dat afaziei, accese coleroase,iritab, impuls,agita p-m altern cu ep de jovialitate si buna disp -agit poate fi urmata de apatie si lipsa de spontaneitate asem bP Tulb ale vigilentei-somnol diurna,ins, ag noct,invers somn-veghe Stadiul terminal-dem generala profunda -tulb neurologice, sfincteriene -reflexe orale si de prehensiune fortata( la proppierea obiectului misca buzelz face gestul de a apuca cu gura) -dezinh refl timpurii-sabloane motorii -suptul, mestecatul,semnul pastilei,inghititul la stimuli cutanati -musc bucala e in misc continua Moartea dat infectiilor sau crizelor epi Forme clinice atipice 49

F presbiofrenica-tulb mot si conf Fparanoida :p-halucintoare F melancolico-cenestopata F expansiv-euforica Diagnostic icd 10 Pt dg sunt necesare: a) prezenta dementei b) debut insidios cu deteriorare lenta- de-a lungulev poate aparea o perioada de stabilizare in platou c) lipsa unor dovezi care sa sugereze ca starea mentala poate fi datorata altor boli cerebrale sau sistemice care ar putea induce dementa( hipercalcemie,def de vit B, neurosifilis, hidrocefalie cupres normala sau hematom subdural) d) absenta unui debut brusc,apoplectic si absenta in fazele insidioase a unor semne neurologice de lez in focar ( hemipareze, pierderea senzoriumului,defecte ale campului vizual, tulb de coordonare) desi aceste elem se pot suprapune ulterior In anumita cazuri pot fi prezente atat trasaturi ale bolii Alz cat si ale dem vasc, cand episoade cerebro-vasc, fen de multiinfarct se suprapun pe un tablou cl si istoric ce sug .boala Alz -trebuie facut dublu diagnostic (codificare dubla) -10- 15 la suta Cand dementa vasc precede b.Alzheimer,dg de b A e imposibil Dg include dementa primara degenerativa de tip Alzheimer DD 1 Imbatranirea normala-prin mec multiplese realizeae un proces de depopulare neuronala in decada iiia de viata EEG-rarirea si uneori disparitia undelor alfa , cresterea undelor lente, pot exista dec tip varf sau vfunda -scaderea fiabilitatii dif fc psihice -scad acuitatii senzitivo-senz -sc reactiv motorii(incetinire) -dim fc cognitive( atentie, cap de conc,efic invat,rationam) -instabemot,izbucn violente,st de euforie nejustif -dificultatile nu sunt foarte severe si nu interfereaza semnificativ cu viata sociala si ocupatiile pac 2.St depresive, fen stuporoase ale melanc -tb clinic e numit si pseudodementa -simpt depresive sunt mai intense -pacientii depresivi sunt mai constienti de simpomele lor si au frecvent antec de depresie -trat cu antidepr si urmar pe o per lunga permite dg dif -fam e intotd constienta de disf si sev -debutul poate fi datat cu aprox -evolutia ant interv medicale e scurta -progresia dupa debut e rapida -antec psih -pacienti sunt constienti de def cog, si reusesc sa-l descrie/ pac dementi sunt vagi -subliniaza invaliditatea si esecurile -nu fac eforturi pentru asi ascunde deficitul 50

-pac transmit un sentim puternic de detresa /spre deosebire de pac dem care sunt indiferenti -modif afectiva e constanta/in dem labilitate efectiva -pierderea aptitudinilor sociale e pe primul plan si e precoce -comportmentul e discordant raportat la severitatea disfc cogn -agrav noct e neobinuita -atentia si concentrarea sunt in general conservate -raspund frecv nu stiu -hipomnezia pentru ev recente e la fel de grava ca si pentru ev. Trecute -varibilitatea performantei la teste de dific comparabila 3.Conf mentala-se manif acut-tulb ale vigilentei:obnub,st oneroide,trairi hal st conf cronice-utiliz prelungita de subst toxice,somnifere acute-st toxice,toxico-inf,inf cr -doze mici de diazepam sau romparkin -schimb mediului Delirium :A-perturbare a constientei cu diminuarea cap de a mobiliza,focaliza,sustine, sau deplasa atantia B-modific functionari cognitive( def al mem,dezorient, pert limbaj) sau o pert a perc care nu poate fi explic printr-o dementa C-pertubarea se instaleaza in timp scurt, iar ev e fluctuanta D-punerea in evid a unei afect medicale gen(neurol, hepatica,renala,pulm,cv,infect,endoc) -intoxic sau sevrajul la o subst -debut brutal -durata scurta -fluctuatii ale afect cog in cursul zilei -exacerbare nocrurna a simpt -alterarea ciclului somn-veghe -tulb marcate ale atentiei si perceptiei 4 Oligofrenii-anam 5 Psihoze cronice-schizofr :-afect cog in schizo e mai putin severa decat simpt psihotice specifice si decat af cog obs in demente 6 Decomp nevrotiforme pe fondul unei person dizarmonice 7 Simularea constienta, sdr Ganser,tulb. Factice-similarea e frecv ilogica si var In demente-dezorientarea temporo-spatiala e mai grava si mai precoce decat dezorientarea leg de nerec anumitor pesoane -mem faptelor recente e pierduta inaintea mem faptelor trecute 8 Mimetismul unei pers histrionice 9 Alte demente primare Dem vasc-fc de risc ai avc -deteriorare progresiva accompaniaza Avc-ul o perioada de timp -simpt neurol de focar 10.Demente secundare asociate bolilor somatice, stari toxice F00.0 Dementa in boala Alzheimer cu deb timpuriu -deb inainte de 65 ani -exista o deterirare relativ rapida cu afectare multipla si marcata a functiilor corticale superioare -afazia,agrafia,alexia si apraxia apar relativ devreme in evolutia dem, la majoritatea 51

-o istorie fam de b Alz, de sindr .Down, de limfom-contribuie dar nu e necesar pentru dg -include- dem presenila de tip Alzh, -b Alz tip II F00.1 Dementa in boala Alzheimer cu debut tardiv -deb dupa 65 ani -progresie lenta -alterarea mem =tras de baza -include- dem in b Alz tip I -dem senila tip Alz F00.2 Dementa in boala Alzheimer, atipica sau de tip mixt -dem ce nu se potriv descr si indreptarelor pentru F00.0 si F00.1 F00.9 Dementa in boala Alzheimer nespecificata DSM IV TR Criterii de diagnostic pentru Dementa de Tip Alzheimer A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele : 1) deterirarea memoriei(deterirarea cap de a invata o informatie noua ori de a evoca o informatie invatata anterior) 2) una sau mai multe din urmatoarele perturbari cog : a) afazie(pert de limbaj) b) apraxie(deter cap de a realiza activ motorii,in dispretul functiei senzoriale intacte) c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau idntifica obiectele,in dispretul functiei senzoriale intacte) d) perturbare in functia de executie(in planificare, organizare,secventiere,abstractizare) B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza fiecare o deteriorare semnificativa in functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare C. Evolutia se caracterizeaza prin debut gradual si declin cognitiv continuu D. Deficitele cognitive de la crit A1 ,A2, nuse datoreaza nici uneia din urmatoarele : 1) altor conditiiale sistemului nervos central care cauzeaza deficite progresive de mem si cunoastere( de ex . maladia cerebovasculara, maladia Parkinson, maladia Huntington, hematomul subdural, hidrocefalie cu presiune normala, tumora cerebrala) 2) conditiilor sistemice, cunoscute a cauza dementa(ex .hipotiroidismul,deficienta de vit B12 sau de acid folic,def de niacina, hiparcalcemia,neurosifilisul, infectia Hiv 3) conditiile induse de o substanta E.Deficitele nu intervin exclusiv in cursul unui delirium. F.Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I( tulb depr, schi) -deliriumul poate fi suprapus dg de dementaalz preexistenta-trebuie indicat subtipul cu delirium Fara perturbare de comportament Cu perturbare de comportamant :daca perturbarea cog e accomp de o perturbare de comportamant semnificativa clinic(vagabondaj,agitatie) De specificat subtipul : Cu debut precoce-deb<65 ani Cu debut tardiv-deb >65 ani -se codifica si Maladie Alz pe axa III 52

-se ment pe axa I alte elem clinice leg de m Alz :- Tulb afectiva dat maladiei Alz cu elem depresive -Modificare de personalitate de tip agresiv datorita m Alz

Examene paraclinice in demente - tedte clinice:MMSE,ADAS-Cog, BCRS -analiza medicamentelor luate de catre subiect si calcularea conc sg -ex sg si urina cercetand alcool, subst.psihoactive , metale grele -electroliti, glc,Ca,Mg -teste nfc hepatice si renale -Na,K,Cl,uree,crat,trigl,Ca,Ph,proteine,glc,col,ac ;uric, -ex. Urina -formula leucocitara -test fc tiroidiene, inclusiv TSH -FTA-ABS daca se suspecteaza sifilis nervos -B12 -ac folic seric si intraeritrocitar -corticosteroizi urinari-in fc de anam si ex clinic -VSH -antic antinc,C3 C4,antiADN-in fc de an -gaze sg arterial -depistaj Hiv -porfobilinogen urinar -Rx pulm -Ecg -ex neurologic : - panencefalografia fractionata -tomografia comput cerebrala-evid atrifii corticale difuze, hidrocefalie-nesp -atrofia lob temp mij e oarecum specif -RMN cranian- atrofia str lob temp mij mai ales amigdala, hipocamp si scad dens subst albe -punctie lombara -EEG-activ bioelectrica polimorfa , lenta , hipervoltata -ritmul dominant e lent4-6 c/s,pe acest fond apar unde lente polimorfe cu amplit mai mare -ritmul alfa lipseste adesea,sau are frec inf a 7-8c /s -PET scaderea ratei de metab cereb a oxigenului si glucozei in cortex temp post si parietal bilat-se coreleaza cu pierderile neuronale -SPECT-hipoperfuzii frontale bilat cu pred in lobul frontal stang -teste neuropsihologice Tratament -paleativ,bazat in primul rand pe nursing si pe terapii simptomatice -nu exista trat curativ sau preventiv aplicabil pop la risc A. Principii generale 1. identificarea si trat unei afect med generale (tir, B12, sifilis, hiv) 2. consult regulat 1/sapt 53

3. eval potential suic si a risurilor de auto vatamare (fuga, cadere) 4. limitarea conducerii automobilului 5. educarea fam in privinta maladiei, a deciziilor financiare,asociatiilor B.Tratam psihosocial 1. terapie de stimulare orientata: activ recreative,terapie prin arta,dans,animale de companie 2. terapie de reminescenta : a vorbi despre trecut poate ameliora dispozitia af 3. terapie cognitiva : corectarea erorilor cognitive( poate provoca frustrare) 4. ter psihodinamica ,de support si informare,atentie la stima de sine( identificarea activitatilor in care poate reusi,a domeniilor ramase intacte) 5. terapie familiala intelegera amestecului de sentimante care apar in fata declinului unei persoane iubite(tristete, epuizare,manie,culpabilitate), daandu-le sansa de afi intelesi si ascultati -stabilirea rolului fiecarui membru din fam in sustinerea pacientului pentru a evita reprosurile intre membrii C.Tratam farmac al tulb cogn 1. Med care pot ameliora transm colinergica -agonisti colinergici (muscarinici): betanecol,arecolina,oxotremormina -inhibitori ai acetilcolinesterazie a) Tacrine >120mg/zi -risc de af. Hep Aband frec (20 la100 ) dat ef sec b) Donepezil(Aricept) 5-10mg /zi , ef sec mai putin sev, rasp in 3 sapt c) Rivastigmina (exelon) 1,5mg de 2 X /zi in primele 2 sapt, 6-12 mg ulterior ; inh la ach esterazei si al butirilcolinesterazei -ag terap ce cresc secretia de ach : linopiridina(amelioreaza fen hipoxice si creste vigilenta in inv), HP749 (reface distrugerile provocate de blocada colinergica in nc bazali) 2. Memantina(ebixa)-5mg /zi initial, 10mg/zi ulterior -antagonist partial al receptorului NMDA -----indicata in formele medii si severe -se poate asocia 3.Antioxidante:-scad prod de radicali liberi si ioni ai metalelor grele alfa-tocoferol(Vit E) 200-2000 UI /j L-deprenyl 4.Selegilina IMAO care intarzie det cog 5-10 mg /zi -ef sec principal hipotens ortostatica -nu nec regim alim 5.deriv de erogt de secara :hidergina (dihidroergotoxina)-amelior comport,nu si fac cog,efi indoielnica,nu se utilizeaza de rutina 6.terapi combinate : -agonisti alfa adrenergici(clonidina)si ag colinergici -inh de colinesteraza cu IMAO-B(L-deprenyl) 10mg /zi D.Trat farmac psihozei si al agitatiei : 1 . antipsihotice-risperidona 0 ,5-2 mg/zi; mai putine ef extrapiram -clozapina-risc de agranulocitoza, -eficacitate similara altor antipsih -quetiapina -sertindol 2. benzodiazepine: lorazepam (0,5-1 mg la 4-6 h) oxazepam (7,5-15 mg , 4X/zi , risc de sedare si de acc mai redus 3. anticonvulsivante : carbamazepina (100mg 2-4X/zi) valproat (150-300mg 2-3X/zi), - pentru a diminua agitatia 54

litiul si valproatul se pare ca- au prop neuroprotec, -pot stimula cresterea celulelor nervoase -pot reduce formarea benzilor neurofibrilare afectand proteina tau 4. hormoni-antiangrogeni (medroxiprogesteron) pentru a trata comp de dezinhib sexuala la barbati E. Med utilizate pentru tratarea depresiei 1.ISRS : prima intentie dat ef sec reduse a se evita amitrip si imipram dat ef anticolinergice rau tolerate de catre pers in varsta 2. Trazodona 25-100 mg la culcare pentru depresia agitata cu insomnie 3.bupropion si venlafaxina-utilizate in aptie dat ef stimulante 4.IMAO numai in caz de esec cu celelte med, prudenta cu alim continand tiramina pentru a evita criza hipertensiva 5. psihostimulante : amfetamine 2,5-5 mg la 4-6hin caz de patologie medicala si depresie 6. bromcriptina si amantadina pot ameliora apatia 7. buspirona utilz in agitatie si anxietate care acompaniaza depresia (5-60mg/zi) F. Electroconvulsoterapie -utila in depresi sever cu dementa refractara la trat -elimina o pseudodem -ritm 2 sed/sapt; pierderea mem mai redusa in cazul stim unilat decat bilat G. Tratam tulb de somn -supravegherea igenei si a obiceiurilor leg de somn -med-a) Zolpidem ( Stilnox)- actiune rapida, hipnotic nonbenzodiazepinic (5mg la culcare) -b) benzodiazepine sou hipnotice sedative sau barbiturice nerecom datorita sedari matinale,si confuziei nocturne cu risc de acc H. Alte med -aspirina, AINS, melatonona, -estrogeni pot interzia debutul dem la fem aflate la menopauza -nootrope-activeaza mec integratoare sup Vincamina-creste utilizarea glc si a met cerebral Gingobiloba Piracet amul-derivat ciclic al Gaba Piritinolul-activator al formatiunii reticulate -factori neurotrofici-fc de crestere neuronal creste fc neuronilor si ach -Cerebrolizinul neuromodulator, stimulare neurotrofica, reglare metabolica - 30mg/zi, 5zile /sapt, 4sapt -ag imunologici-hidroxiclorochina-lim ef amiloidozei cerebraleprin cresterea IL1 -ag chelatori : desferoxiamina scade Al -bloc can Ca:nimodipina 30mg/zi; - excesul de Ca are ef neurotoxic -ag. antiamiloidozici I. Protocol terapeutic 1. Afectare usoara-functionare la limita normalitatii in mai multe domenii,fara perturbare completa ,activitatile simple sunt posibile a) ajutor la orientare(calendar,tv) b) limitarea conducerii automobilului c) terapie de grup d) se poate incerca tacrin donepezil e) evaluarea tendintelor depresice sau suicidare f) facilitarea demersurilor adm 2 . Afectare moderata-incapacitate de a efectua sarcini simple(prepararea mesei) 55

-necesita asistenta pentru sarcini simple a)risc de vatamare personala prin accidente, caderi, incendii b)impiedicarea conducerii autom c)tacrina, donepezil in caz de raspuns vit E poate incetini evolutia d)tratarea agitatiei, depresiei,simpt psihotice 3.Perurbare severa si profunda-handicap total cu dependenta completa si sprijin pentru sarcini cotidiene a) pac trebuie ajutat la imbracare,spalare, alimentare,igiena b) med contra dem sunt inutile(Kaplan) c) trat pat med, ulcere de decubit d) internare pe termen lung daca nu e posibil ajutorul la domiciliu e) 30proc din fam care asigura ajutoru la dom dezv depresii

DEMENTA PICK Istoric -prima descriere Pick-a evidentiat un tip de atrofie corticala localizata in special in unele circunvolutiuni din lobii fr, temp, parietali Definitie B P =o afectiune psihica cu debut in presenium /presenescenta ( 45-50ani) , caracterizata prin dementa globala si progresiva cu palilalie, ecolalie, mutism, amimie, crize de hipotonie musculara, atrofii cerebrale corticale, localizate in lobii frontali si temporali (spre deoseb de B Alz unde distrib e temporo-pariet). ICD: o dementa progresiva care apare la varsta mijlocie (50-60ani), caracterizata prin schimbari de caracter cu progresie lenta si deteriorare sociala, urmate de deteriorari ale intelectului, memoriei si functiilor de vorbire, cu apatie,euforie,si ocazional fen extrapiramidale. -manif sociale si comport preced af mem -din pct de vedere etiopat si anatomopat se de fca o boala procesual degenerativa sistemetizata si localizata, de etiol necun . -reg T-F prezinta pierdere neuronala -glioza -corpi Pick neuronali, care sunt elem ale citoscheletului ; prezenta lor nu e necesara diagosticului -nu prezinta placi nevritice si noduri neurofibrilare in exces fata de imbatranirea normala -repr 5 proc din toate dem irev -mai frec la barbati mai ales daca prezinta antec fam de b P -cazurile cu deb timpuriu tind sa aiba o evolutie grava Particularitati clinice Debutul intre 45-50 ani , evolutia - dureaza 5-10 ani -insidios -marcat de scaderea progresiva a atentiei, memoriei, si a cap de judec si rationam -cele mai caract tulb privesc - comportam ( acte bizare) -pierde initiativa 56

-apatie -akinezie -afectivitate -functiile simbolice -modificarea personalitatii in intregime-legat de zonele de atrofie -determina internari precoce -atrofia lobilor frontali- inactivitate, slabiciune, apatie, indiferenta,obtuziei emotionale,saracirea activ psihice si motorii( sindr pseudoparalitic) - e caracter disociatia dintre hipoactiv spontana si pastrarea relativa a excitabilitatii, a activizarii din exterior -atrofia cortexului orbital : -tulb ale conduitei etico-morale -dezinhib erotica si a trebuintelor inf -euforie puerila, asemanatoare sindromului moriatic -scaderea criticii -in contrast cu conservarea functiei mnezice si a cap de orientare -atrofia fronto-temporala : -tendinte catre automatism,stereotipii verbale cu reductia stocului de idei , stereotipii de actiune si miscare -euforia puerila,atonia, apatia pot fi intretaiate de stari de agitatie psihomot in timpul carora bolnavii pot comite acte medico-legale, care grabesc internarea -simptomatologia de lob frontal pune probleme de diagn dif cu tu cerebrale -alte af . organice loc fr -in per de debut au fost obs urmatoarele sindroame (rare si necarac) : a) sdr . astenic : pred simpt vasculare( slabiciune, cefalee, ameteli, tulb de somn),fara obiectivari vasc clinice ; repr expresia sindr psihoorg cu coloratura asteno-depresiva b) debut cu fen afazo-apraxice (mai rar) c) debut paranoid (psihotic productiv) idei delirante de urmarire, persecutie, gelozie, prejudiciu -sterotipii si bizareri de comportament -probl de diag dif cu schizofr tardiva d) debut prin sindrom amnestic exceptional ; e mai caracteristic b Alz ( in dem Pick procesele perceptive, evocarea amintirilor, cap de orientare in special in spatiu, calculul mental automat se pastreaza un timp indelungat) Perioada de stare : -treptat, exacerbarea fenomenologiei dementiale care afecteaza intelectul si personalitatea in totalitate -apar tulb ale operatiilor intelectuale :- cap de sinteza, generalizare, judecata, rationament ; -mobilitatea si productivitatea gandirii ; -autocritica -memoria , orientarea in spatiul imediat se pastreaza mai mult timp in b Pick, cu timpul tulb de mem devin mai evidente, instalandu-se tb clinic al inei demente globala -dem globala Pick e mai putin omogena si mai unilat comparativ cu b Alz -desi apatic, indiferent pastreaza o relativa posibilitate de orientare in spatiu -tulb de limbaj-pierderea adresabilitatii verbale spontane, perseverare si iteratiuni verbale (repeta aceleasi amintiri care mai tarziu se vor rezuma la iteratiuni verbalede tip ecolalic si palilalic) -alexie, agrafie mai precoce si mai frcv decat in b Alz -absenta dizartriei, logocloniilor, jargonofaziei mai caract b Alz -afazie nominala-uitarea cuv, in special a substantivelor prin reducerea progresiva a vocabularului, in contextul scaderii marcate a intelectului, ceea ce explica lipsa de spontaneitate -diferit de afazia proriu-zisa in care cuvantul pe care pac nu-l gaseste este inlocuit cu un raaspuns parafazic sau cu o intoxicare prin cuvant sau cu jargonofazia din af cv si b Alz), si care poate si considerata o tulb de focar (Deley) 57

-nu poate denumi obiecte uzuale si recurge la termani generali (lucru, ceva) in timp ce zambeste pueril, detasat -incap de a stabili relatii cu anturajul -mutism -tulb praxice si gnozice-nu e expresia unui sindrom afazo-agnozo-apraxic(a lez senzorio-motorii) -e consecinta disolutiei unif a activ intelectuale si consecinta unei demente globale -nerec unor obiecte si a utilizariii lor -sugestibilitate , imitate stereotipa , necritica a gesturilor celor din jur -ecomime, amimie -P.E.M.A. sindr dominant in faze term: Palilalie, Ecomimie, Mutism, Amimie -reflexul oral (duc obiecte la gura, igereaza materii diverse), asem b Alz ; e in fct de grav lez lobilor temporali -crize de hipotonie paroxistica-se prabuseste de obicei brusc din cauza hipotoniei musc pierzand si luciditatea constiintei Faza terminala -dificil de delimitat -PEMA -marasm -gatosi -deces dat unor infectii intercurente Diag ICD :-pt dg sunt necesare a) o dementa cu evolutie progresiva b) prezenta in prim-plan a simpt de lob frontal : euforie, tocire emotionala, trivializarea comp social, dezinhib, apatie sau agitatie c) manif comport care preced afectarea manif a memoriei DD: -dem in boala Alzh-spre deosebire de b A simpt de lob frontal sunt mai marcate decat cele de lob temporal sau parietal -dem vasc -dem asociata altor boli-neurosifilisul -hidrocefalie cu presiune normala (lentoare psihomot extremz, tulb de mers si ale sfincterului) -alte tulb neuro sau metab Ex paraclinice -ex psihologic-evid timpuriu scaderea performantelor fct psih, alterarea gandirii conceptuale -EEG-evid unele elem de diferentiere fata de b Alz, dar nu sunt specif b Pick -hipovoltaj -fen de atenuare -pierderea dif dintre grafoelem in fc de derivatii si zone corticale -ritm alfa prezent, slab modulat sau cu o frecv la lim inf -util pentru dg dif cu tumorile cerebrale frontale sau temporale caract prin focare de unde lente, disritmice -pneumoencefalograma- loc atrofiilor: sp subarahn orbito-fronto-temporal si coarnele ant si temp ale ventric laterali apar largite -CT, RMN atrofii temp, fr -PET reducerea metab lobilor frontali BOALA CREUTZFELD- JAKOBS (pseudoscleroza spastica) Definitie 58

Afectiune neurologica, degenerativa,rara,datorata unui agent lent evolutiv, transmisibil deci infectios, un prion, agent de natura proteica care nu contine nici ADN, nici ARN ; caracterizata prin simptome motorii extrapiramidale si piramidale si tulburari psihice dementiale grave. = encefalopatie spongiforma cu degenerare si disparitii neuronale,glioza astrocitara, afectand cu predilectie subst cenusie corticala,ulterior afecteasa talamusul,nc caudat, putamenul,cerebelul - absenta raspunsului inflamator -la om se transmite iatrogen prin cornee transplantata, sau instrumente chirurgicale infectate -boala apare sporadic -debutul este de obicei intre 50-60 ani -perioada de incubatie poate fi relativ scurta (1-2 ani) sau relativ lunga (8-16 ani) -prodrom : -semne pseudonevrotice :fatigabilitate,apatie, pseudomnezie,comportamente de aspect psihopatoid -semne neurologice apar de la inceput : ataxie, disartrie -agravarea semnelor neuro :-spasticitatea membrelor inferioare si superioare, semnul Babinski -miscari coreoatetozice -mioclonii -hipertonie -disartrie sacadata -atrofii musculare -fen parkinsoniene, tremor Diag se stab pe urmatoarele criterii clinice: - evolutie caracteristica subacuta -importanta afectarii nucleilor gri centrali, a tractusului piramidal,a neuronilor motori, a unor regiuni subcorticale si cerebeloase -frec mare a cecitatii si a miocloniilor -deteriorare mentala -pierdere in greutate -insomnie -evolutie rapida 4-5 luni -pierde contactul cu mediul -apatie -confabulatii -fen psihotice tip halucinator -dupa unii autori fen neurologice evidente se instaleaza mai tarziu decat cele deteriorativdementiale -in fc de tipul si loc lez forme :-amiotrofice -talamice -occip -amaurotice -st terminal : -mutism -akinezie -pozitie decerebrata -coma -exitus DD: -b Alz -b Pick -b Parkinson -un sindr parkinsonian postencefalitic Exlorari: Tc,RMN cerebral -pot fi normale 59

EEG de tip trifazic- secvente de unde lente de voltaj inalt BOALA HUNTINGTON (COREEA CRONICA) -dementa subcorticala -atrofia nucleilor bazali (nucleului caudat) -ereditara : transmitere autosomal dominanta (mutatia unei gene pe cr 4) -dementa presenila : debut intre 30-45 ani -simptomatologia centrala este neurologica (hiperkinezia coreoatetozica), uneori ramane pur neurologica -evolutie ondulanta, frecv oligosimptomatica, lenta in decurs de 20-30 ani -afectarea predominenta a functiilor lobului frontal in faza de inceput cu pastr mem pana tarziu -Clinic -misc invol coreiforme invol in mod tipic ale fetei, mainilor, umerilor sau ale mersului -inhibitie psihomotorie -dificultati in indeplinirea sarcinilor complexe (diminuarea cap de invatare, inabilitate de a se descurca) -memoria, limbajul si constiinta de sine ramane intacta in fazele de debut -cu timpul dementa devine completa -se deosebeste de dem Alz prin incidenta crescuta a depresiei si a tulburarilor psihotice , precum si prin miscarile coreo-atetozice -simptomat se poate dezv pe partic premorbide asteno-schizoide cu bizareri comportamentale si judecati contradictorii -modificari psihopatice, intarziere mentala, nedezv sau pierdere a finetii activitatii motorii premergatoare tulb neurol (rigiditate, stangacie, necoordonare a misc,scris defectuos,dezlanat) DD :-alte cazuri de misc coreice, alte dem CT, RMN atrofie striatala BOALA PARKINSON (DEMENTA PARKINSONIANA) -boala Parkinson este o maladie a ganglionilor bazali care se asociaza frecv pe parcursul evolutiei cu depresie si dementa -20-30 proc din pac cu b P prezita dementa -30-40 proc prez o dimin a cap cog -fc de risc : -varsta >70 ani -debut tarziu -tremor mai putin preominent -rigiditatea si tulb de mers mai acc -unii autori considera ca dem P e rezultatul intricarii patologiei subcorticale cu o pat corticala tip mutiinfarct sau Alz -sindr mental org se asoc cu atrofia cerebrala la TC -evolutie lenta , trenanta, -debutul simpt pseudonevrotice, neurastenice, st depresive, depresiv-hipocondriace -in stadii avansate- ideatia paranoida: idei de prejudiciu material, moral,de persecutie,urmarire cu caract fragm, trecator -halucin ca si ideile delirante au support cenestezic : hal tactile cu carct penibil algice,hiperpatice, asem altor proc degenerative ale gg subcort -dem subcort manif prin bradifemie, bradipsihie,bradilalie,afectare severa vizuospatiala si a sarcinilor executive ( desenatul,rez probl, abstr) , lipsa spontaneitatii,aptie,obtuzie emotinala -in formele b P fara dem limb si mem sunt relativ crutate -in per de stare gr de dementa se corel cu sev tulb motorii-trat tulb mot poate amelira fc cog 60

-adm de L-dopa perturbeaza fc cob -trat cu rivastigmina -memantina prod inrautatirea perf cog dat af fc nicotinice DD :-alte dem sec, dem multiinfarc asoc cu b hipertensiva sau diab -tu cerebrale -hidrocef cu pres normala DEMENTA CU CORPI LEWY -15-20 proc din totalul dem la pers de >60 ani, a doua cauza de dem -greu de deosebit de dem Alz cu corpi Lewy -semne majore : - sindr demential - fluctuatii ale starii cognitive - halucinatii vizuale recurente, precoce, - semne motorii ale b Parkinson -semne minore-pierderi tranzitorii de cunostinta, caderi, sincope -sensibilitatea la neuroleptice, incluzand sindr neuroleptic malign !!!! -prezenta AVC exclude dg -deficit colinergic semnif trat cu inh ai colinesterazei -tomogr cu emisie de pozitroni evidentiaza scad ratei metab cerebral in cortex vizual ( arii Brodmann 17,18,19) -MRI- atrofia lobi parietali ( in dem Alz atrofia e mai acc la niv temp) HIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALA -dementa, tulb de mers, incontin urinara -sec-unui traum, hem subarahnoidiene -trat neurochir -idiopatica,primara DEMENTA PRESENILA CU ATROFIE CORTICALA -atrof corticala -lez in punte si olive bulb-semne cerebeloase : ataxie, tremor,vorbire sacadata DEMENTA PRESENILA CU DEGENERESCENTA TALAMICA -hipersomnie, -hipertonie -poz rigida -misc de suctiune =b dismetab cu degenerare progresiva a globului palid BOALA Schidler -scleroza diseminata din gr leuconevraxitelor demielinizante -clinic-tulb vizuale -hemianopsie -cecitate corticala -tulb motorii (hemiplegii, paraplegii ) -crize conv -afazie -apraxie -dementa progresiva tip global 61

BOALA MARCHIAFA-BIGNAMI -dementa progresiva cu fen neurologice (dizartrie, hipertonie gener, tremuraturi, conv, mutism akinetic) -tulb psihice-modif ac ale constiintei, halucinatii audit, vizuale, agitatie psihomot -dezintregarea personalitatii rapida -devieri comportamentale : acte delictuale -dementa globala, apatie

DD dementa corticala-subcorticala Caracteristici Limbaj Memorie Aptitudini vizuo-spatiale Calcul Aptitudini frontale(org,planifiere) Rapiditatea tratarii cognitive Personalitate Dispozitie afectiva Limbaj Postura Coordonare Viteza si control motor Miscari accesori Dementa subcorticala Nu prezinta afazie(in cazuri severe-anomie) Rememorare(alterarea rapelului)>recunoastere Afectate Prezervat mult timp Atingere disproportionata Incetinire precoce Apatie,inertie Depresie Dizartrie Curbat, decubis Alterata Incetinit Coree,tremor,distonie Dementa corticala Afazie precoce Rapel si recunoastere alterate Afectate Atins precoce Afectare congruenta cu alte tulbur Normala pana tarziu Nu de modifica Eutimie Articulat pana tarziu Verticala Normala pana tarziu Normal Absente(in alz mioclonii)

Sindromul talamic -durere t =opus lez/partial= fata, mb cu intens crescuta; neinfl de antialgice -sensib=hipo/anestz opusa lez ; mb>fata ; -durere t imprt=af sens red -hemiataxie=opus lez ; asp cerebelos -misc invol tip coreic/atetozic=opus lez -hemianopsia homonima lat=opusa lez;lez corp genic lat -hemipareza=trecatoare, prin lez caps int -tulb veget=cianoza, edeme extreme, tulb vasomot, colaps -tulb psihice=dementa t- lez bilat n dorso-median -tulb de schema corp -tulb somn-veghe -mutism akinetic reversibil Sindrom extrapiramidal 1) hipoton hiperkinetic (lez neostriat, format diencefalo-mezencef) 62

-coree, atetoza, hemibalism,distonii 2) hiperton-hiperkinetic (paleostriat, locus niger)=asp parkinsonian 3)sdr extrapir global= -atetoza=misc invol repet, lente, de flexie-extensie, loc distala,ap mai ales in act vol, decl de stim senziti ; orig tox, inf, vasc -dubla- asoc tulb de tonus (hipotone,tulb de tonus) -hemibalism= misc invol brusce de ampl mare ,a jumatatii proximale a mb (aruncare) ; lez corp Luys -corea ac Sydenham sdr hipoton hierkinetic -lez encef toxic-inf (PAR) -misc tip core, hipotonie musc-asp pseudoparalitic -tulb psihice : hiperemotivitate, tulb comport, delir, haluc -coree cr Huntington = misc invol tip coreic+tulb psihice(dementa), exitus -torticolis spasmodic= misc invol spasmodice ms gat(st-cl-mast)+torsiune cap+rotire barbie -distonie musc deformata= misc invol, lente,sustinute, tonicoclonice ale rad mb , lordoza importanta Sindrom frontal - propriu-zis(motorie) -deficit motor ( caract destructiv)= hemiplegie heterolat -crize conv(caract iritativ) = loc. jacksoniana (fata, mb)-reg premotorii -reg premotorii -tulb motorii= afect musc fine +spast+ROT exagerate -tulb tonus= rigiditate plastica -refl de apucare, prehensiune -crize oculo-cefalogire - lez iritativa dev cap si ochi de partea nopusa -lez distructiva-dev de ac parte -tulb cerebeloase-dismetrie, ataxie, asimetria trunchi, hipotonie, refl pendular contralat -tulb de vorbire= afazie motorie, agrafie , amuzie motorie -manif vestib directe -pseudohemianopsie -sdr. Prefrontal -afectivitate moria (euforie, dezinh instinc) -activ=apatie -atentie, mem, st de const -ataxie=elem cereb,labirintice,agnozice,apraxice -apraxie= -tulb veg Sindr . lob parietal -tulb sensib = hemihipoestezie -crize jacks senz-loc(irit)/hemicorp -tulb somatognozice-em dr= hemicorp contralat -em st=bilat(gen, loc) -apraxie- constructiva,ideomotorie,imbracare -lb: cecitate verbala 63

-tulb motil-discrete -tulb trofice-ms, teg, fanere -manif vestib -ataxia tip tabetic -tulb gust -tulb viz-hemianops contralat -tulb oculomotorii Sindr lob temporal -tulb auz-irit-hal elem/coml -destr-hipoac ureche op -tulb vestib-vertij perm, crize -tulb echil tranzit/perm -tulb olfact-hipoosmie -haluc olfact(epit) -tulb gust-hal gust (epit) -tulb somn-veghe hipersomnie -tulb viscero-veget= bradipnee, tulb TA, sudoral -tulb vizuale= lez iritative=hal -tulb mem= amnezie -epit-simpt specif-hal aud, olf,v -tulb parox const -tulb par vorbire -simpt nesp-hal vestib -autom simple/compl -tulb paroxistice veget -simpt vecin-hal gust -crie akinetice -crize conv Sindrom lob occipital -tulb camp vizual-unilat= hemianopsii homonime lat -bilat=cecitate completa -sdr. Psihovizuale-sindr. Deficitare-cecitate cortic (nu o rec) + refl clipit abolit, refl pupilar normal, papila nv optic normala, hal viz -agnozii vizuale( ob, imag,fizionomii, culori) , spatiale -sdr disconexiune-alexie agnozica+ hemianop dr -anomia culori -afzia optica -hal, iluzii viz 13 TULB PSIHICE IN TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE -importanta crescuta dat nr mare de traum si a sansei de a suprav dupa interv chir -la copil riscul de tulb psihice dupa tcc creste de 3 ori fata de pop generala Clasificare : -dupa locul agresiunii traum- directe prin lovirea craniului 64

-indirecte prin transm unei lovituri prod in alta reg a corpului ( cadere de la inaltime pe genunchi) -chirurgical- inchise fara sol de cont ; compres creierului devine mai intensa, mai severa - deschise, cu lez cu - nepenetrante cand nu e depasita dura mater -penetrante -perforante-cand e lezat si tes cerebral risc de inf -in fct de dur si intens tulb de constiinta traum minore, medii, majore -anatomopat-tr-imediate -primare : comotia cerebrala, contuzia cerebrala, dilacerarea cer -secundare: hematom subdural, epidural, parenchimatos; fistule lcr -subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventric - tardive- encefalopatia posttraum cu scleroza atrofica a creierului sau/si cicatrice meningocerbr -lez focale diverse cu disfc neurologice -tulb psihice posttraum : a) acute : -cantitative : coma, sopor, stupor, torpoare, obnubilare, -calitative: stari crepusc, psihoze traum, delir traum, st oneiroide -dat afect zonelor activatoare cerebrale, -ev spre f subac si apoi disparitie -f cr da proc defectual sechelare sau altor fc fiziopat b) subacute: -amnezii ( sindr Korsakov, etc ) , stari astenice de conv c) tardive : cerebrastenia posttraum, stari psihopatoide, encefalopatia traum, st deficitare simple, specializate sau globale, dementa traum, epilepsia posttraum -la copil clasif similara , fara Sind Korsakov - se adauga oligofrenia postraul, si tulb de comport posttraum -tulb psihice induse de compres creierului prin hematoame- au smpt si ev variabila - interval liber intre mom traum si ap simpt -in fct de intens tulb psihice - f psihotice maj in faza ac sau subac -f nepsihotice Tulb psihice primare traum are rol det -secundare- traum are imp sec fiind fc fav sau precipitant, evidentiaza proc cerebrale preexistente -nevroze, psihoze( schizofr, PMD, paranoia) Patogenie si ana- pat -efectul traum dep de fc mec -locul si dur act trum -dir de trans a enreg traum -mec de vatamare a creierului- deplasarea creierului in int craniului prin acceleratie, deceleratie -penetrarea unui ob ascutit -compresiunea prin preziuni de intens egala din toate partile -gravitatea si evol dep- de varsta ( >60 ani tulb mem sunt severe, mortalitatea crescuta) - lez cerebrale ant, stare somatica, intoxicatii ca alcolism, surmanaj, -person premorbida- det tipul de rasp fata de traum ( predispozitia catre instab emot e un fc nefav ) -verigi psihogene legate de react exagerata a fam la traum , trairi de infer in leg cu event invaliditati, si dific de readaptare la viata sociala ( la copil react de vinov ale parintilor, ca sic de inductie anxiogena de gr pot fav constituirea react psihogene posttreum durabile -stresuri ant exagerate - prim react a creierului este haotica si generala= coma -tulb vaso-motorii sec- edem cerebral loc/gen , det HIC iar ult psihoze traum 65

-vasodil paralitica -hemoragii prin diapedeza -vasoconstr prelungita cu zone de infarct - la copil edemul se instal rapid dar ef e anihilat prin lipsa de osificare a suturilor craniene - edemul e la inceput vasomotor, extracel iar ult ev fie spre lichefiere si necroza fie spre resorbtie Comotia nu prez modif morf ; substr e edemul cerebral In dilacerarea cerebr modif functionale agraveaza lez cerebr primare, lez sec nu mai pot fi contr terapeutic Contuzia lez ale subst nervoase in zona de impact si contralateral prin propagarea undei de soc care proiecteaza creierul de peretele opus al craniului ( mai frecv sunt atinse tr cereb, zona ret mezencef, polii orbitofr, si tempor- frecv prin acc/dec) - pac cu lez prin acc/dec prez lez focale disparate si consecutiv tulb neurol generalizate - lez cerebr loc /gen : focare de necroza, hemoragii petesiale focale sau generalizate, focare de infarct, edem cerebral, hematoame intraparenchim la copil- oasele cr mai subtiri, cr mai elastic, suturile mobile pot sa abs o cant mare din energia kinetica, si sa amortizeze socuri puternice Procese reparatorii- cicatrici cerebr cu alterarea barierei hematoencef -tardiv scleroza atrofica, aderente meningocerebr, porencefalie cu chisturi intracerebrale -in traum inchise cicatricile sunt mai fine, atrofiile mai reduse, -cicatricea cerebrala are tend la extindere , react conj find fav de inf microb sec, eschile osoase, focare de necroza masiva -se form focare lez-iritat resp de aparitia epilepsiei postr si a encefalopatiei posttraum Simptomatologie : -tulb psihice ac apar - imediat dupa traum : comotia , contuzia -dupa un intreval liber asimptomatic, sau cu simpt discreta care se acc ulterior prin constituirea sindr de compresiune cerebrala COMOTIA CEREBRALA- ef primar al traum ; = pierderea cunostintei de sc durata -usoara : confuzie , obnubilare -severa : coma cu abolirea reactivitatii la stimuli externi, si a reflectivitatii ( dim refl corneene, relax musc), cu tulb veg, resp, cv -revenirea brusca sau treptata, trece prin dezorientare -neurol reversibilitete compl -psihic dupa un timp poate apare sdr cerebroastenic ( postcomotional) cu ev indelungata -dupa iesirea din comotie frecv( mai ales copii) ap un sdr de iritatie vegetativa cu ameteli , varsaturi, cefalee, labilitate a pulsului si a respir, transpir -amnezia lacunara si retrograda ( per comotiei si cateva min inainte) - dg retrospectiv CONTUZIA CEREBRALA -pierderea cunost >6-8 ore are substrat lezional si este o contuzie -exista cazuri cu lez severe chiar dilacerare cerebrala neinsotite de alterari psihice generalizate -frec coma de lunga dur ( o coma< 24 h = contuzie cerebr majora -contuzii medii sau grave : -tulb veg : dispnee, resp stertoroasa, varsaturi, modif vasomot, var puls, ta, tulb de degl -semne neurologice de focar : paralizii, crize conv, semne de irit mening -in hem subarahn lcr sanguinolent, si frecv hipertensiv -revenirea- evol ondulanta cu mom de agravare, dif st de dezintegrare a constiintei+ semne de focar 66

-lez frontale- st de excitatie psiho-motorie cu nuata euforica sau coleroasa -sau st de apatie si dezinteres - hemipareze, monopareze, afazie motorie, tulb senzitive, exacer instinct sexual TULB PSIHICE DIN COMPRESIILE CEREBRALE ( HEMATOAME) -ap dupa un interval -sufer cerebrala progresiva, cu ev grava -initial pot fi usoare, ulterior cefalee, tulb de const -variabilitatea tulb de const -treptat apar semnele sindr de hipertens intracr : varsaturi, cefalee acc dimineata, ameteli -tulb de constiinta :- st de agitatie psihomot, hal , idei delir -somn, apatie, obnubilare -semne de focar- mai frec hemipareza sau paralizia faciala tip central -ex neurol : semne de iritatie mening -FO : edem, staza papilara -echoencefalografia-deplasarea unei emisf -forme cronice:tulb intelectuale -evolutia: -intensif semnelor de Hic, compr tr cerebral, torpoare, coma, convulsii -caract - midriaza paralitica unilat -hemipareza contralat -tulb veg grave: incetinirea pulsului si resp -Rx : linie de fractura fr sau temp -TC : evidentiaza colectia sg, deplasarea masei cerebrale -arteriografia ev deplasarea sist vasc unilat -interv neurochir de urg singura met terap -EEG focar lezinal : unde lente de mica ampl, focalizate

TULB PSIHICE POSTTRAUMATICE DIN FAZA ACUTA -aspect si intensitate var : delir traumatic, stupoare traum, stari crepusculare = pshoze de destructurare , au ca elem comun tulb de vigilitate, de const -psihoza confuzionala de contuzie - ap si in cazuri de hemoragie cerebrala, hematom, cres tens intracran - instab tulb psihice de la confuzie prof la sc per de luciditate, inhib psihom, stupoare, agitatie -delirul traum - o forma ac, mai discret - pac iritabil, instabil, tulb de orientare, de perceptie, st de vis - des sever : nelinistit, excitat, agresiv, nu rec ambianta si boala, hal viz, idei delirante polimorfe, mobile -delir profesional -labilitate afectiva acc, agitatie mot urmata de liniste aparenta cand pac sunt vorbareti, instabili, cu tend la perseverare -dureaza ore, zile, evol spre remisie sau agrav in forma delirant-stuporoasa: -stupor traumatic -confuzie, inactiv, imobil, somnolenta, dif acc in contact cu ambianta, fen catatonoide acc, exprim prin negativism consec a afect formatiei retic -la copil sdr. apalic = st interm intre st comatoase si forme us de confuzie - aspect de decerebrare partiala, privesc in gol, nepasatori, areactivi fata de st ext cu exc st durerosi fata de care au react de aparare 67

- doarme, mananca dar nu are contacte cu ambianta - prog sever -la copii care au prezentat per indel de pierdere a cunostintei , tinuti izolati in rea ap dif de a distinge realitatea de vis, de a se insera in prezent+ st reactive de soc ( st asem cu sindr de decerebrare den si pseudocoma vigila) - delir> sapt are ca substrat lez subiacente considerabile -st crepusculare: frc la copil -frec e o forma de confuzie imediat dupa traum -desorient in spatiu , pastreaza coord motorie , act automate de aparare sau agresiune - in formele usoare ap cefalee, ameteli, astenie, tulb de mem, st fobice, automatism ambulator ( seara) TULB PSIHICE POSTTRAUMATICE IN FAZA SUBACUTA o Sindrom amnestic Korsakov -amnezie anterograda (deter mem de fixare, pierderea mem de sc dur) : incap bol de a reprod cateva cuv dupa 5-15 min ; mem imediata nu e alterata -un gr de alterare a mem de evoc (amnezie retrograda, pierd mem de lunga dur) -confabulatii -dezorientare temporo-spatiala -false rec -pseudoreminiscente -nu au constiinta deficitului de mem -dispozitia labila trec de la apatie, lipsa de initiativa la euforie, logoree, tend la glume ( sindr moriatic) -sindr amnestic este tulb esentiala insa nu tb sa fie insotita de alterarea constiitei( ca in delirium) si nici de deteriorare intelectuala severa si gen ( ca in dementa) -sdr amn e dat lez str diencefalice si temporale ( lez corpi mamilari, fornix, compl hipocampic) -deb brusc, evol lenta, ameliorare treptata sau trecere spre dem traum Alte amnezii posttraum- amnezia lacunara ( pierd mem in timpul traum si un interv var inaite si dupa) - amnezia globala ( rara, pierdere mem anterosi retrogr) -amnezii sistematizate ( pierd amintirilor referit la anumite locuri, limbi, profesie) - def memoriei vizuale afect emisf drepte - defic mem auditive afect emisf stangi Dupa trecerea per ac sau subac in trau medii, severe: b astenici, prezinta cefalee, ameteli, dif de somn, transp, labilit veg si afectiva, st de hiperexcitabilitate persista sapt, ev spre remisie sau cronic TULB PSIHICE POSTTRAUM TARDIVE -survin in continuarea celor acute sau subac sau dupa o per de acalmie aparenta de sapt sau luni -4 cat: -a) det de traum fizica: encefalopatia traum, epilepsia posttr, st psihopat, dem tr, encefalopatia boxerilor, oligofr postr b) tulb det de intricarea traum fizica si psihica: cerebrastenia posttraumatica, tulb de comp posttr, sindrom psihopatoid de dezv ( la copil, si la adolescent) c) tulb leg de traum psihica in timpul si dupa acc : nevroze tr, d ) tulb psihice sec nelegate dir de traum DEMENTA TRAUMATICA -urmeaaza st de coma prelung, si st confuz durabile 68

- mai frecv -la varsnici -incazul repetarii traum cr -asoc traum cranian -asoc alcooli -la copil fc fav : varsta mica < 7 ani teren lezat ant -se poate instala in contin tulb ac, dupa Korsakov, sau dupa un interval liber -clinic : - scaderea marcata, prof, globala a fc psihice -amnezii persistente, amn de fixare -confabulatii - dezorientare temporo-spatiala -tulb de gandire, reducerea cap de rationament si analiza, pierderea atit abstracte, rigiditate, pierderea simtului critic, -tulb de atentie -dezinteres pentru viitor - pierderea intiativei -tulb de dispoz : euforie sau depresie , alternanta per de apatie si inactiv cu per de disforie, iritab, agresivitate - tulb de comport -red activ, scad randam profesional - def neurologice, crize epileptice, afazie- nec institutionalizarea -la tineri deficienta e partiala si evol mai lent -la varsnici defic e globala si rapida - sindr dementiale posttraum pseudoparalitice cu agitatie, euforie, semne piram, si uneori semnul ArgyllRobertson -forma schizofreniforma cu episoade de stupoare catatonica sau paranoica : idei delirante de persecutie, de revendicare cverulenta -uneori deterior intelec e redusa dar permananta cu lentoare, tendinta la inertie, perseveratie, atasament fata de concret, dific de fixare, tulb de atentie, red rand intelec ENCEFALOPATIA TRAUMATICA A BOXERILOR( sindr pseudoebrios posttraumatic, dem box profesionisti) - dupa 15-25 ani de practicare a boxului - modif de dispoz - scad atentiei si memor - vorbire ezitanta - tulb de echilibru la mers - ulter ap sindr demential asoc cu tulb neurol (sind pir si extrapir) = sindr psihoorg cu evol progr si etiol neclarif -lov repetate provoaca mici focare hemoragice, care se transf in arii de glioza OLIGOFRENIA POSTTRAUM - dupa TCC grave in primii 3 ani de viata care det distrugeri imp de subst cerebr - mai frec traum la nastere insot de asfixie - tb cl de oligofr insotite de tulb neuropsihice tip defectual : paralizii, comitialitate, tulb senzoriale, cecitate TULB DE COMPORT dupa TCC la copil 15-30 proc -instab, irasc, agresiv, refuz scolar, delicte, furturi, fugi de acasa 69

-reactii psihogene ap in cond de mediu nefav (fam hiperprotectioniste cu tend la infantilizarea copilului; sau fam intolerante care solicita copilul prematur, intempestiv) -reactii org : lipsa de motiv, -reactii isterice la fete fav de mediul supraprot -tulb de comp pot regresa lent daca se creaza cond satisf de educatie SINDROM PSIHOPATOID -modif durabile de perso survenite pe fondul unor lez sechelare, det de TCC -in psihopatiile primare fct de cunoastere sunt bine consv sau dezv -in st psihopatoide e prezent sdr axial al slabirii perform psihice de tip organic cu un gr de deteriorare mentala -st psihopatoide de dezvoltare la copii < 5 ani - st psihopatoida prin regresiune, la ad, cu modif pers ant -iritab, impuls, agresivit, instab af, conflict, intol la reactii, inadaptabilitate ; nuantate in fc de pat locala in fct de sediul lez : -lez frontale, prefr, orbitare det : - euforie, incont emotionala, dezinhib comport, glume, vorbarie, la copii si ado pierderea dist sociale : lipsa de tact, intrebari neplacute, pierdera decentei, a simtului ordinei si grija pt igena - apatie, oboseala excesiva, indif fata de mediu, scad init - la copii pe primul plan sunt tulb de comport : manif asem celor postencefalitice : cruzime, exagerarea pornirilor, grosolanie ; indispusi, excitabili, explozivitate afectiva, potential delictogen ridicat -lez temporale : - st psihopatoide cu aspect schizoform, manif delirante atipice - focare epileptice fara crize - lez subcorticale, hipotalamo-hipofizare : tulb afective, endocrine, pulsionale - obezitate prin supraalim la copil ; enurezis noct - susceptibilitate, interpretativitate, psihoze paranoide cu tend la sistematizare - disforie, explozii coleroase - modif cogn cu aspect regresiv, acc dif de adaptare -incap de a constientiza propria situatie , - lipsa de empatie , rigiditate, stereotipie, perseverare -esecul de a stabili relatii cu cei din jur, egoisti, retragere sociala, rel cu ceilalti sunt incordate , superf EPILEPSIA POSTTRAUMATICA 1-50 proc - frec in plagile deschise cu penetr durei- mater din traum de razboi si in traum urmate de hemiplegie -in fct de mom ap imediate, in mom trau sau la sc timp- det de edem cereb , hematoame, tulb tranz de vasc ; -crize tip focal, uneori se ge -precoce in prima luna - intarziate dupa 1-6 luni tin de pr de curatire si remaniere -tardive 6 luni 5 ani coresp conceptului de epi posttr, dat cicatricelor cerebr, sau sclerozei dif sau focala ; - crize gener majore, dapa care pot aparea crize crize minore minore sau focale tip jacksonian - interaccesual tulb caract : impulsiv, iritab - se asoc frecv cu st psihopatoide si sindr dementiale posttr - traum fav uneori dezv unei epil esentiale sau a unor crize epi netraum( vasc, tu) - rezist la trat dat vasc saraca a cicatricei cerebr, care impiedica obt conc satisf a med anticonv CEREBRASTENIA POSTTRAUM - patog : modif str fine si rev, tulb ale circ lcr, ale electrogenezei cerebr 70

- ap frec dupa traum craniocereb minore sau moderate care prod numai modif functionale - poate ap si dupa traum severe dar cu lez discrete ca microlez diencefalice, rupturi ale arahnoidei - fc psihogeni : rol imp- react fam fata de bolnav, react fata de acc, rct iatrogenice urmare a investig medicale repetate si a trat complexe si prel - greu de deoseb de simpt nevrotica posttraum :- cerebrastenia presup o disfc org min, det de traum ( sindr postcontuzional) sau o leg recenta si imediata cu traum ( sdr postcomotional) -nevroza posttraum e o constr sec , det de fct psihotraum care act in timpul impactului fizic ( teama de moarte) si in per posttraum -sindr neuroastenic ( cefalee, ameteli, actenie, insomnie, anxietate, hipoprosexie, scad memor, labilitate emot) + semne neurolog discrete : tremuraturi, exagerarea ROT, hitersau hipo excitab labirintica, cres pres lcr, modif pres arterei centrale a retinei, tulb de acomod, ale motilit oculare sau a campului vizual - agrav de stim senz puternici ( lumina, zg, cald, frig), tens psihica, ef intel, act fizica - cef, amet- exag de misc rapide si de misc posturale - patog cefaleei :- fc organici : dureri cervicale, nevralgii, tulb fct ale reg cervicale, cefalee de nat vasc, crest pres intracr, aderente mening + fc psihogeni : rct isterice, fixari psihogene,react de inductie, tendinte revendicative ( fixarea cefaleei la copil dat react anxioase prel ale parintilor care l interogheaza repetat asupra eventualelor suferinte) - insomnia rebela la trat, labil emot- cauze funct si org - ametelile- af labirintica postcontuzionala -cerebrastenia poattraum sit intre un sdr nevrotic fct si un sdr psihoorg ev lent spre atenuare si vindecare - 25 proc cronic mai ales cei cu traum sever si person fragila - nu exista intodo rel intre sev traum si sev sdr cerebroastenic - exista uneori u castig sec ( frec mai mare a sindr cerebroast dupa acc industr fata de cele react) REACTIA CATASTROFICA - crize de anxietate grava, insot de fen vasomotorii, agitatie, act clastice, confuzie la cele mai mici esecuri in situatii de schimbare, frustrare, sarcini dificile, calcule mentale pe care nu le poate rezolva -dur scurta, pac regreta -reduc cap de abstract, de judecata, flexibilitatii mentale, neincredere in sine, egocentrism, -restruc ale comport, evit sit decl, lumea externa devine amenint pt echil emot al pac, - ap la bolnavi cu cerebroastenie, st psihopat, sdr dementiale posttraum sau netraum -react org SINDROAME NEVROTICE POSTTRAUMATICE = gr polimorf de tulb nevrotice : neurastenia, isteria, nevroza obsesiv-fobica - rezult traum psihice concom ( frica de moarte, vinovatia, dif de metabolizare a ev, imaginea de sine, fen de repetare onirica a ev, mentism) -dg presup codif nevrozei pe axa I, traum pe axaIII a fc somatici, intens stress pe axa IV -57,8 proc din traum cc -mai frec la femei -frecv simpt nevr posttra e invers prop cu grav traum - nevroza de revendicare, de compensatie materiala ( sinistroza, rentneurose) : dorinta insuf constientizata de obt a unor benef mateiale sau morale ; mai frecv la bolnavi cu tulb ant de person -psihoze endogene : - decl cu ocazia TCC : schizo, paranoia, psihoze afective -sindr delirante org posttraum: idei delirante in abs tulb de constiinta sau a deterior mentale PROGNOSTIC SI EVOLUTIE - maj tcc benigne -la copil ev e rapida in bine si inrau dat labilitatii specifice a sist hemostazice si facilitatii aparitiei ed cerebral -fc de progn : - durata tulb de constiinta si a fen amnstice : crescuta = risc de sechele durabile, 71

-grav semnelor initiale, prez semne de focar ( coler nu e abs, chiar si traume usoare pot avea urmari tardive) - la copii :- varsta 10-15 ani procent mare de vindecari -fc nefav :- tulb resp, stopuri resp tranz -coma > 1sapt -rel clara intre ariile cerebr lezate si dif forme de handicap mental -gr de disabilitate mentala e dep de cant de tes cerebr distrus -rec spont a fc psihice se obt cel mai mult in primele 6luni dupa care ritmul incetineste iar dupa 1an1/2 2 ani se ajunge la starea stabila ; per de adolesc poate aduce schimbari in bine sau in rau ( revenirea se realizeaza prin parc rapida a st ontogenetice cu reinvatarea dif achizitii) -crit de apreciere a evol : - semne clinice psihice si neurologice -electroencefalogr - probe psihologice, psihometrice - tb urmarite in dinamica DIAGNOSTIC -exam st de constiinta -ex neurologic -ev lez in alte org -exista o proport intre gravitatea traum si intens tulb de consti dar nu abs -dific in- traum minore necom familiei ( sdr cerebroastenic nemotivat) -forme de compresiune cerebrala aparute tardiv: hematoame subdurale subac, cr dupa acc minore, ignorate DD-sdr posttraum- dif intre intre person premorbida ant si modif post TCC (dif se estomp in cazul alcoolicilor, varsnicilor, demente incip) -forme pseudoparalitice ale dem pt- paralizia gen progresiva : -atit critica fata de def -negativ formelor serol -sdr astenic- neuroastenia se cauta fc org -tulb de comport pt- frecv au o comp reactiva imp EEG : - nu exista trasee specifice pt tcc -util si in s incipient si tardiv -eval risc de constituire a epilepsiilor posttraum -aprec substratului lez si fuct al tulb psihice tardive - in faza acuta exista o relatie dir intre grav anom EEG si prof tulb de constiinta -pierderea const trasee plate, cu frecv rapide, difuze, distrib in ambele emisf -deliriumul traum se refl pe traseu EEG prin sectoare lente, disritmice,hipovoltate intricate cu sectoare lente , aplatizate, cu unde teta supraincarcate de frecv rapide -in Korsakov traseu disritmic, hipovoltat, cu teta difuz,rare delta, alfa lent, sarac, areactiv -lez encefalice vechi, etilici, varsnici- trasee mai altrate -dupa 3-6 luni dela traum traseele se normalizeaza -epilepsia posttraum- anom lezionale teta, delta, intricate cu paroxisme de varfuri, loc sau generalizate, aparute spontan sau dupa activ de rutina -in st psihopatoide traseele pot fi normale sau hipovoltate cu ritm teta difuz, predom frontal, sau frontotemporal -in dem posttraum se intalnesc trasee normale cat si trasee cu semne de suferinta cerebr( activ saraca, hiovoltata, cu teta difuz, alfa lent, slab reactiv, areactiv la hiperpnee si st luminosi intermitenti) -cerebrastenia posttraum ( trasee normale sau cu modof minore : trasee plate, teta abund, absenta ritm alfa, activ beta rapide) Teste psihologice- metode de electie pentru stbgr de deteriorare mentala , sindr psihice deficitare (probe de perform, operatorii Wechsler, Bender), tehnici proiective Rorschach pt modif de perso 72

Radiologic : TC : hematoame, deplas maselor cerebr,ca urmare a ed, lez sechelare : atrofii corticale, subcorticale, hidrocefalie, porencef, tract ventric TRATAMENT -supraveghere 3-30 zile daca isi revine rapid dupa o sc pierdere a constiintei( comotie) , sau daca ramane constient dupa acc ; spitalizare in primele 48 ore in chir -sindr confuzionale, psihoze traumatice,tulb psihice majore, agitatie med psihotropa doze mici pentru a nu masca evol si complic ( hematoame) : neuroleptice sedative ( levomepromazina, clordelazin, tioridazin), butirofenone (haloperidol), bzd ( dia) -iesirea din confuzie- mediu stabil, personalizat, un mb din fam -sdr amnestic sed usoare, vitam in doze mari( vit B1), psihotone metabolice -epileps posttraum: tegretol, primidon, fenobarbital, fenitoin, in forme rezistente: excizia cicatricei inaitea constituiri focarelor sec iritative in oglinda -st psihopatoide si tulb de comportament- neuroleptice sedative( Neuleptil, clordelazin) asociata cu psihotrope de reglare metab ( vit, encefabol, piritinol, nootropil, meclofenoxat, lecitina), med psihoenergizanta -nevroze posttraum se rec med tranchil( Diazepam, medazepan, Napoton), antdepres, psihotone ( vit, meclofenoxat, encefabol) -in cefalee rebela cu ameteli: emetiral, diazepam, hidergin, haloperidol, in doze mici antideprin, sulfat de magn, antiinflam -psihoterapie in toate tipurile de tulb posttraum -in rct afective de tipul celei catastrofice pregat pac pt a red impactul oricarei schimbari, explicandu-i motivatiile resp ; a-l ajuta sa-si comute atentia de la senz neplacute, sa-si redob incredere in vindecare, asigurandu-i un climat linistit Recuperare - imediat dupa faza acuta cu ajut met pt mem, atentie, praxie, limbaj -utilizarea cap restante si corect deficitelor -def motorii : - fizioterapie, gimnastica medic, terap ocupat, protezare -reprofesionalizare, reorientare profesionala sau schib locului de munca sau a tipului de activ Handicap psiho-social : - modif de person, red cap mentale st de anx, depresie, lipsa de motiv, dependenta de cei din jur -tb luat in considerare i proc de readapt sociala -psihoterapie de sustinere, gr fam 14 TULB PSIHICE IN BOLILE CARDIOVASC CEREBRALE

Tulburari psihice in boala hipertonica (HTA) -HTA cauza de deces pt 25proc din cei >50 ani -se asoc cu ATS cerebrala,compl in st II si III Etiol fc eredo fam -fc dobanditi : stress:emot, suprasol, viata neechil, abuz de alcool, tutun,obezitate,alim necores; Tulb psihice 3 stadiiale ev a)-acuze nevrotice: cefalee, astenie, insomnie, iritabilitate,anxietate (sdr neuroasteniform) -ev ondulanta in fct de var tens arteriale -cefalee-crize migrenoase, apoi continua -frontal,occipital -scadera rand intelectual, lentoarea proc psihice -tulb senzoriale: -oftalm(fotoame, fosfene: scantei, muste zburatoare,puncte negre-caract halucinozic elementar) 73

-auditiv (foneme, acuasme:vazaituri, bubuituri,pocnituri,tiuituri in urechi) -vestib : ameteli -sindr pseudopsihopatic(exacerb a tras caract ant) b)-st de tranzitie-pot ap psihoze hipertensive-idei delir de relatie, de persecutie, de gelozie, hipocondriace( au ca pct de plecare obsesii, fobii leg de st sanatatii : agorafobia, cardiofob) -dispoz anxios- depresiva( de obicei) -ep mixte cu coloratura maniaca(rar),euforie frecv coleroasa, idei de grandoare fragm -uneori episoade de obnubilare delirant-oneroide, crepusculare, ametive -dintre sindroamele psihotice 1) sindr depresiv -ap brusca -anxietate, depresie, neliniste psihomotorie -uneori idei delirante de autoacuzare, umilire, hipocondriace, urmarire, influenta -uneori haluc viz si auditive, survenite pe fond de disp depres -in foeme de depresiune exagerata , modif tens arter pot prod tulb de constiinta tip crepuscular sau delirant oneroid (boln nu mai percepe clar mediul ext, false recunoasteri, hal, dez in timp si spatiu), dupa ep conf nu pastreaza amintirea starii (amnezie lacunara) sau o reproduc fragmentar -durata ep depr 2-3 sapt, tend sa recidiveze -uneori este dat trat hipotensor rezerpinic 2)sindrom paroxistic -cupr tulb psihice si neurol care apar si dispar brusc, sub forma de crize tranzitorii -tulb de constiinta : -obnubilare(frecv) -stare delirant oneroida(rar) -stare crepusculara(cea mai caract) -uneori lipotimie urmata de amnezie lacunara -simpt neurol-disartrie,cecitate,surditate,hiper /hipoestezie,paralizie,hemiplegie,fen afazice -tranzitorii, reversibile(DD AVC) -rar microsimpt reziduale-fond astenic, depresiv anxios 3)sindr pseudotumoral -debut brusc -labilitate afectiva (trecere rapida dela st de tensiune anxioasa la st de usoara euforie cu logoree, predisp la glume, amintind de moria din tu frontale) -urmeaza sindr deja descrise, rar apare diredt -in cazurile cu ev nefav trece in sindr pseudoparalitic c) 4)sindr pseudoparalitic -caract st III a HTA -aseman paraliziei generale: -red treptata a preoc, saracire globala a act psihice,slab mem,a cap intel, a simt critic si constiinta boli -indiferenti, euforici, tendinta de a se supraaprecia mergand pana la idei delirante de grandoare pasagere -tulb neurologice tip paretic, afazic -remisiuni scurte si incomplete -scad intelectului si a personalitatii -frecv ictusuri hipertensive care pot fi fatale -encefalopatie vasculara mixta cu tulb de constiinta, crize comitiale si fen amnestice 5) sindr Korsakov -inconstanta intensitatii tulb de mem leg de oscilatiile tensiuni arteriale -evol ondulanta-uneori ev spre o dementa de tip vasc Dg-ECG 74

-ex urinar,uree, clearance -EEG,FO -tb evidentiata HTA si ATS DD -ateroscleroza cerebrala poate exista indep de HTA sau poate fi o complicatie a acesteia -tulb psihice sunt mai stabile, lasa urme ireversibile -in st III al HTA diferentele se sterg, -crize epileptiforme-in HTA manif critice simptomatice, fara tulb de personalitate tip epileptic +anamneza -sindr nevrotiforme din st I caract paroxistic in fct de oscilatiile TA -sindr depresiv-aparitie brusca -elem confuzionale -oscilatie concurdanta cu val TA,si cu excitantii din mediul ext -in st av si la pers in varsta e mai greu de deoseb de melancolia de involutie (evol trenanta, fara var ale intens si fara HTA) Trat psihiatric -sindromatic-depr : trat sedativ : Levomepromazina, dizepam,lamital sodic inaite de culcare antidepresor-se evita :antideprim, nortriptilina,IMAO se prefera mianserina, maprotilina(ludiomil),doxepin encefalita hipertensiva :MgSO4 (1fiola dizolv in 6fiole de glc33proc,inj iv 2X/zi ) lecitina, piracetam, vit B6, B1,C,centrofenoxina agitatie-neuroleptice (risc de hipotensiune brusca, confuzie in sd III) :haloperidol, tioridazina,clorpentixen -tranchilizante :hidroxizin TULB PSIHICE IN ARTERIOSCLEROZA CEREBRALA Def : ATS= o lez caract prin ingrosarea, indurarea si sclerozarea peretilor arteriali -boala metab generala, care afecteaza sistemul arterial in totalitate, -trei loc sunt de imp vitala: cardiaca, cerebrala, renala ATS cerebrala : proces distrofic aterogen al arterelor cerebrale -se instaleazza progresiv, cu varsta -duce la insuf circulatorie cerebrala= substratul morfofunctional al simpt psihice si neurologice -manif clinice devin evidente dupa 45 ani, stadiul preclinic pare a debuta mai timpuriu - dementa vasc subcorticala( Binswanger) /dementa multiinfarct = 25-40 proc din cazurile de demente primare(senila, presenila) ; dupa alti autori 3-4proc cu val max dupa 65 ani -dementa multiinfarct se instaleaza doar cand infarctele cuprind 50-100 ml din masa creierului( model de prag) -pentru a evita caract cantitativ : scala de ischemie : 2 serii de itemi cotati diferit seria A (cate 2pct ) -debut brusc -evol ondulanta -AVC in antec -simpt neurol de focar -semne neurol de focar seria B (1pct fiecare) -deteriorare globala -confuzie nocturna -conservare reltiva a person 75

-depresiune -simptome somatice -incontinenta emotionala -antec de hipertensiune -date ateriosclerotice asociate >7 pct = dementa multiinfarct <7pct = dementa degenerativa primara -componenta vasc e implic in dem multiinfarct , dem subcorticala, dementa Alzheimer (dif e dificila) -modif subst albe profunde -are ef asupra fct cognitive -se asoc cu un AVC, infarcte cerebrale si hipertens arteriala Etiologie : -fct eredo-constitut-genetic -varsta-ap tardiva a modif -sexul-femeile relativ protejate prin estrogeni, dupa menop risc asem barb -hipotiroidia -dislipidemia, diabetul, obezitatea, hipercolesterolemia, hiperlipidemia esentiala -hipertensiunea arteriala faza III -suprasoic, traume psihice, sedentarism -alim dezechilib -factor local vasc Clinic -debut: sindr nevrotice (rar sindr psihotice): cefalee, iritabil,insomnie, scaderea cap de munca, slabirea mem si a cap e conc, tulb neurovegetative, cenestopatii, preoc hipocondriace, parestezii, fotoame, acuasme; dezinhibitie instinctuala -ex neurologic: pierdere a coord fine a misc, tremor fin al deg mainilor, ROT vii, incetinirea refl fotomotor =sindr pseudoastenic (neuroasteniform) pe fond de ATS cerebrala incipienta -faza de stare:- dupa cativa ani scaderea intelectului, tulb de mem fixare si evocare si atentie evidente si cu timpul const (initial dat st emotionale neplacute, oboseala) -tulb emotionale pe fond afectiv scazut, anxios -tulb de somn : intreruperi, cosmare -diminuarea activ, limitara la obisn automate, rasp scurte aprobative -accidente psihotice sau neurologice -pot aparea urmat sindroame : 1. sindr depresiv: - depresie anxioasa frcv cu agitatie, starea var in fct de nat excitantilor ext - pot ap iedei delirante fragmentare, stereotipe, de autoacuzare, hipocondriace, de prejudiciu, de mica amplitudine,absurde in fct de gr de deterirare intelect - momente confuzionale in care pot face tentative suicidare 2. sindr maniacal -rar -oscilatie afectiva in fct de nat excitantilor externi -atipic :- euforia mai stearsa se amesteca cu agitatie -idei de marire se amesteca cu cele gelozie si persecutie -delir fragmentar, stereotip, uneori aspect confabulator-fantastic -hiperactivitate, logoree, fuga de idei, preoc erotice -episoade coleroase sau confuzionale tip delirant-oneiroid sau crepuscular -uneori sfarsit letal dat agitatiei sau unor acte periculoase, comise fara critica 3. sindr confuzive 76

-episoade tranzitorii de delirium vesperal - delirul oniric al batranului aparut dupa ictus :-idei delirante de persecutie, otravire, furt, grandoare -crize de grand mal sau jacksoniene expresie a epilepsiei simpt tardive 4 . sindr paranoid (halucinator-delirant) -apare tardiv, dupa 60ani -haluc auditive persistente si intense, olfact, viscerale -interpret delirante de urmarire, prejudiciu, gelozie, autoacuzare -uneori automatism mental( se act asupra lui de la distanta, i se impun idei) cu caract mai concret decat in schizofr, fara tend la sistematizare 5 . sindr de pseudodementa -rar, tranzitoriu remite in cateva zile, rar sapt -indiferenta afectiva completa, euforie sau depresie -dezorientare temporo-spatiala -amnezie antero-retrograda -scaderea cap critice, pierderea constiintei boli -expresia unei insuf circulatorii cerebrale acutizate

6. sindrom demential : Dementa vasculara -Dementa vasc multiinfarct- debut acut, scad fct executive, lab af, tulb de mers, simpt parkinsoniene -ev nu e progres, stabilitate a fct cogn -lez subcorticale , subst alba a lobilor frontali, talamus, caps int -Dem vasc post-stroke= consec acuta sau cronica a strokului, greu de dif de dem multiinfarct hemianopsie, apraxie, paralizii faciale, slabiciune extrema -creste riscul recurentei stoke-ului Dem vasc-clinic : -uneori exista un istoric de AVC tranzitorii, cu afect camp vizual, pareze temporare, pierderea vederii -deficit permanent si irev a principalelor fct psihice ale personalitatii -dem arteriosclerotica a fost denumita si dementa lacunara dat inegalitatii afectari fct psihice, si a lipsei caract global a tb cl -pastrarea relativ indelungata a constiintei bolii , a unor norme esentiale de conduita, a relatiilor cu cei din jur, a sentimentelor fata de ceilalti, a nucleului personalitatii -sdr dem se instaleaza lent, progresiv, consecutiv sdr neuroasteniform care evolueaza prin deteriorare treptata cu denivelari mai acc dupa acc neurologice si psihice -dismneziile devin amnezie si afecteaza orientareea in timp ( mai putin in spatiu) -scade atentia -ideatia incetineste, devine monotona, stereotipa, saraca in continut -labilitate emotionala devine incontinenta afectiva pana la ras si plans spasmodic -acte impulsive si agresive, injurii la contrarieri -comportament variabil mai mult agitat decat apatic, cu conflictualitate crescuta, iritabilitate, excentricitate, atit paranoide -capacitatea de munca se pierde treptat aproape total -episoade tranz de obnubilare sau de delirium prov de noi infarctizari -modif somatice : -vase periferice sclerozate -semne de focar dupa AVC: pareze, paralizii, afazie, agnozie, refl patologice -frecv : paralizia pseudobulbara : tetrapareza piramidala tulb de deglutitie, fonatie, 77

voce nazonata, monotona, disartrica -misc lente, - facies imobil, trasat cazute, ptoza (dat parezei bilat faciale centrale) -ras, plans spasmodic -refelxe specifice-refl palmo-mentonier ( s Marinescu-Radovici) -reflex bucal Toulouse (percutia buzelor det schita de contractura cu proiectarea buzelor inainte) Evolutie 3-10 ani Faza terminala-bolnavul ramane la pat, gatos, casectic, face escare, infectii intercurente, icusuri, sucomba Dg- ex clinic +ex complementare -manif de ats a vaselor periferice(a temporala, humerala), aorta -ROT vii, asimetrice ; semn Marinescu Radovici, Toulouse -teste clinice si de lab afect cardio-renala -teste psihometrice scad intelectuala -AVC EEG- nespecific -migrare ant a ritmului alfa -dezorganizrarea traseului de fond -disritmie lenta in per st confuzive sau pseudodementiale -aspecte stabile sau tranzitorii care traduc existenta unor leziuni de focar Fund Ochi Dislipidemie-colesterolemia> 250mg la suta ; lipidemia >800mg la suta ; TG crescute Lipidograma proba cea mai semnificativa : crestera lipoproteinelor beta, mai ales beta2 TC, RMN Diagn difer al dem vasc : -delirium -alte dem ( B Alzh) -tulb ale disp afective -retardarea mentala usoara sau moderata -hematom subdural, traumatic, netraum Clasificare ICD F01.0 Demanta vasc cu debut acut-ev rapida dupa o succesiune de AVC , rar apre o infarct unica masiva 1 Dementa multiinfarct -debut progresiv , urmand unui nr de ep ischemice, minore care prod o acum de infarcte 2 Dem vasc subcortic -anamn releva HTA ; TC focare ischemice in subst alba din prof em -cortexul cerebral e neafectat( in B Alz demielinizare difuza a subst albe) 3 Dementa vasc mixta corticala si subcorticala 8 Alta dem vasc 9 Dem vasc nesp Criterii de dg pentru Dementa vasculara (DSM IV TR) A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestata prin ambele : 1) deteriorarea memoriei ( deterorarea cap de a invata inf noi sau de a evoca informatii invatate anterior) 2) una sau mai multe din urmat perturb cognitive: a) afazie(pert de lb) b) apraxie(det cap de a efectua activ motorii in dispretul fct motorii intacte) c) agnozie(incap de a rec sau identifica ob in dispretul fct senz intacte) d) perturbare a fct de executie( adica in planificare, organizare, secvebtiere, abstractizare) 78

B. Def cog de la crit A1 A2 cauzeaza fiecare o deteriorare semnif in funct sociala sau profesionala si reprez un declin semnif de la niv ant de functionare C. Semne si simptome neurologice de focar (exagerarea refl ost, semn Babinski, paralizie pseudobulbara, tulb de mers, scad fortei musc intr-o extremitate) ori de lab indicand o maladie cerebrovasc ( infarcte multiple implicand corteul si subst alba subiacenta) care sunt considerate a fi etiologic in relatie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv in cursul deliriumului Se codifica pe baza elem predominante : -Cu delirium -Cu idei delirante :daca ideile delirante sunt elementul predominant -Cu dispoz depresiva : daca dispozitia depresiva( incluzand tabl clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elem predominant ; un dg separat de tulb afectiva dat unei cond med generale nu este pus . -necomplicata : daca nici unul din elem de mai sus nu pred in tb clinic curent De specificat daca/ -Cu perturbare de comportamet Nota : a se codifica conditia vasc pe axa III Diagnostic diferential : 1.HTA -ATS e greu de deosebit de st avansate( si chiar incipiente) ale HTA pentru ca se asociaza frecv -HTA mare, stabila, cu tend de progresie -lipsa sindr umoral aterosclerotic -lipsa unor reflexe patologice -hipertrofia ventric stang 2.Sindr afective depresive si maniacale din PMD cu debut sau evolutie prelungita si la varsta de preinvolutie si involutie -sindr afective ats se desf sub forma sindr depresiv/maniacal organic, care le imprima amprenta deteriorativdementiala cu ev ondulanta si posibila fluctuatie a dispozitiei in fct de nat infl din ambianta 3.Melancolia de involutie-evolutie continua, progresiva -depresie vitala profunda cu -delir de vinovatie cu caracter catastrofic, delir de negatie Cotard, delir hipocondriac cu -hal auditive,vizuale, haptice concordante cu starea depresiv-anxioasa -agitatie /stupor -in ATS mai frecv episoade confuive, semne de deteriorare organica evidentiate la FO, ex neurol,arteriografie,EEG,ECG,sindr umoral 4. Schizofrenia, parafrenia cu automatism mental,cu debut tardiv,psihoze delirante din epilepsie, posttraumatice, endocrino-metabolice -sindr paranoid organic din aTS-delir de mica amplitudine, teme persecutorii care se refera la conflicte si personaje reale din ambianta bolnavului 5. Dementa din paralizia generala progresiva - sindr demential aterosclerotic aspect lacunar partial cu pastrarea nucleului personalitatii absenta semnelor neurologice de lues tertiar ( semnul Argyll-Robertson, in tabes-abolirea reflexului ahilian , absenta refl Toulouse si Marinescu) -sindr umoral difera net (in par gen progr : rct Bordet-Wassermann ; pleiocitoza rahidiana cu predom limfocitelor) 6. Dementa senila mai ales forma alzheimerizata -debut insidios, rar dupa boli somatice -evolutie progresiva, progresiva -rar stari confuzive -nu prez st conv, HTA, semne perif de ATS(posibile in dem ats), 79

-nu prez lab emotionala, incont afect,pareze, paralizii, act vasc, semn Marinescu, Toulouse,Hofmann, Babinski, hemianopsie lat omonima -FO normal -EEG fara focare -tipul dem= globala Tratament

-trat ATS-ei + trat psihiatric simptomatic ( vizeaza sindr dominant si simpt tinta) -unele studii indica o oarecare eficienta a Donepezilului, in sensul stoparii evolutiei -prudenta in adm neurolepticelor sedative, dat oscilatiilor mari ale TA -se prefera neurol incisive (haldol) -se evita antidepr IMAO si amitriptilina ; se prefera antidepre mai blande cu efecte sec mai reduse -se combate hipotensiunea arteriala cu etilefrina (Effortil 1-2 tb /zi dimineata) -hidratare -mobilizare cu prudenta -balneo si fizioterapie

o Tratamentul psihofarmacologic la varstnici -tb tinut seama de urmatoarele modificari : a) absorbtia-scad fluxului sg intestinal -scad aciditatii gastrice (scad abs med liposolubile deci a majoritatii psihotr) -scad motilitatii gastrointest ( creste abs med prin crest contact cu mucoasa) b)distributia infl de cresterea cont in lipide al org dupa 50 ani -dat timului prelungit de saturare cu med a sp lipidice atingerea niv plasmatic eficace dureaza mai mult, iar la intreruperea trat eliminarea med din dep lipidice dureaza mai mult deci efectele dureaza mai mult -scade fractiunea albuminica a serului sanguin , deci o cant mai mare de med ramane libera si deci activa c) efectul de prima trecere hepatica o parte din med e inactivata -scaderea cap funct a ficatului (dat disf hep sau insuf card) face ca med sa fie mai putin inactivate deci mai active d) metabolizarea-afectarea proc de demetilare(nec activarii subst), oxidare si hidroxilare si mai putin a proc de conjugare nec inactiv ; rezulta niveluri plasmatice mai mari, inactiv mai lenta, si latenta in atingerea niv plasmatic stabil e)excretia-scad filtr glom det persistenta in org a med cu elim renala(Li),iar modif niv plasm in fct de doza va fi mai lenta f) modif sensib recept- la varsnici e nec de o cant mai mica de neurotransm decat la tineri pentru a obt un rasp deo anum intens -efectele psihotropelor se manif mai rapid, mai intens si inceteaza mai lent -scaderea sensib SNC la BZD- det mai frecv suprasedare, confuzii, dezinhib, excitatie paradoxala -dat modif vaselor cerebr sau a crest vulnerab la act inh GABA -scaderea dopaminei in reg nigro-striatala det crest incid si intens ef extrapiram -scaderea transm colinergice det crest sens la act anticomin de tip central si periferic a psihotropelor -crest neurotoxicitatii litiului , crest frec confuziilor dupa Li la doze intre 1-1,5 mEq/l ( litemia rec la varsnici 0 ,4-0,6 mEq/l) -trat cu psihotrope la varsnici trebuie inceput cu 1/3-1/2 din doza adultului 80

 Efecte adverse (psihice) ale psihotropelor asupra comportam -suprasedarea-poate apare dupa orice psihotrop la doze mari, sau crescute prea repede -se asoc cu astenie , fatig , hipotensiune, tahicardie prod de bloc rec alfa-adr de catre neurel si antidepr triciclice ( hipotens det risc de AVC ischemic sau acc cardiac si al lipotimiei ) ; in timp se prod adaptare la ef subiective, insa hipotens persista -confuzia- dupa barbiturice, med cu ef anticolinergice( neurolept sedative, antidpres tric, antipark, anticolin) Efecte adv neurologice -la tineri predisp la ef hiper si diskinetice prod de neuroleptice incisive -cu varsta prin scaderea trans dopaminice nigro-striatale creste sensib la ef tip parkins hiperton-hiperkinetic( cu tremor) sau hipokinetic( facies fijat, diminuarea misc) induse de neurolepticele sedative -akatisia- la fel de frec la varsnici si la tineri -riscul de diskinezie tardiva e mai mare in cura cu neuroleptice la varsnici -la batrani se evita antiparkinsonienele anticolinergice -sindr extrapir poate apare si dupa antidepresive triciclice , mai rar Li -tremorul mainilor din trat cu Li nu rasp la antipark ci la betablocante Efectele anticolinergice -ale neurolepticelor in special sedative, a antidepresivelor tricicl, a antiparkins anticolin au o componentacentrala ( sindr confuzional sau delirium anticolinergic) -trat deliriumului anticolinergic cu fizostigmina tb sa tina seaama de ef sec si contraindicatii : lacrimare, rinoree, hipersalivatie, crest secretiilor bronsice ( constrictie br, criza de astm) inducerea unui bloc cardiac, transpiratii, paloare, mioza, hipotensiune, voma, diaree, polakiurie, slab musc, fascic, bradicardieacestea rasp la anticolinergice exclusiv periferice ( glicopirolat, metscopolamina) -periferica -ataxie ( dupa doze mari de BZD) -dizartrie ( dupa Li si barbiturice) -perceptiei ( tulb de acomodare a vederii dupa psihotrope anticolinergice , hipoacuzia dupa nortriptilina) -greu tolerate, interpretate ca o deteriorare mai grava a starii de sanatate Convulsiile : -dupa neuroleptice, rar dupa antidepr triciclice, IMAO, Li, metilfenidat -risc crescut la cei cu antec de conv sau alte suferinte SNC, trasee anormale ale EEG ininte de instituirea trat, trat cu electrosocuri, cresterea prea rapida a dozei de neuroleptice Alte complic -disfagia postneuroleptica( extrapiram) -hipotermia neuroleptica ( mai ales la hipotiroidieni) -hipertermia din sindr neuroleptic malign e asemn la batrani si la tineri -agranulocitoza risc fatal ; evolueaza repede -efecte cardiace tulb de repolarizare (modif interv QT, undei T) -efecte tip chinidinic : intarzierea conducerii atrio-ventriculare - aritmii, tahicardii ventriculare -se vor evita neurolepticele sedative si antidepresivele triciclice - tentative de sinucidere prin supradozare ( neurolepticele incisive si antidepresivele netriciclice sunt mai putin periculoase) Interactiuni medic -ca si la tineri -interdictia asocierii alcolului -potentarea reciproca a med psiholeptice -contraind in insuf de organ 81

-trat HTA antidepr tricicl si neurolept fenotiaz, tioxantenice, butirofenonice anleaza ef antihipertens al guanetidinei ; daca se intrrupe trat psihotrop si se continua guanetidina rezulta soc hipotensiv -fenotiazinele potenteaza ef antihipertens ale metildopa si a diureticelor tiazidice -antidepres triciclice si amfetaminele scad efectul hipertensiv al metildopa, clonidinei, rezerpinei -trat insuf cardiace- absorbtia cardiotonicelor creste ca urmare a reducerii motilit dig de catre neurol, antidepres tric, antipark - diureticele natriurice cresc litemia ( prin cresterea reabs Li) ; intrat cu Li se rec diureticele de tip spironolactona, si e interzisa lim aportului de Na -trat anticoagulant niv anticoag poate fi -scazut de glutetimida -crescut de metilfenidat si antidepresive tricilice -intrerup fenobarb poate det acc hemoragice -Li si Bzd pot prelungi blocarea neuromusc prod de curarizante -med cu prop anticolin prod hipomotilitate gastrica si det cresterea abs h steroizi -antiacidele scad abs gastrica a maj psihotropelor -sindr depresive sau paranoide ( delirant-halucinatorii) la batrani daca survin pe fond de disp modificata si in relatie cu aceasta se recomanda trat antidepresiv sau antimaniac, neurolepticele find facultative in funct de intens generala a tulb -daca fen productive sunt incongruente cu disp , asoc de neuroleptice e obligatorie -cu varsta se modif tb clinic al unor boli preexistente -se prefera antidepres noi -dintre somnifere se prefera Bzd cu actiune scurta sau medie ( oxazepan), hidroxizin -se evita meprobamatul dat ef slabe, toleranta redusa, risc de dezv a dep -se evita clordiazepoxid ( Napoton) -trat fondului organic cerebral poate avea ef benefice asupra pat psihice -act asupra metab cerebral( piracetam, meclofenoxat, piritinol) -act vasodilt cerebr ( vicamina, vimpocetina, dh-ergotoxinul, papaverina, cinarizina)- ef vizibile dupa o luna de trat 16 TULB PSIHICE IN INFECTII = psihoze infectioase -in per de stare (st confuz) -in convalesc ( sdr psihotice cu pastr lucid const) -aparitia tulb psi dep de- ag inf - constitutia bolnavului , st psi si bio in mom inv Etiopatogenie -mec de act: a) ag pat ramane la poarta de intrare si act -dir prin interm toxinelor -det tulb metab gener cu rasunet cereb sec ( hipoxie, tulb hemodin, dezech hidroelect, tulb enzim) b)ag pat se fixeaza dir pe SNC- intracel: vir( vir nootrope au o af pt an str cer prod leuco sau polioencef) -extracel, vasc, perivasc, mening: ag microb -in per vasc: rickettsii c) mec alergic: in -encefalomielitele parainfect din febre eruptive ( rujeola, varicela), sau neeruptive -encefalite postvacc -parazitoze d) reumatism cerebr, coree- mec nec 82

-patogenia: efectul germenului se imbina cu react de ap a org ducand la modif izolate sau gen -an-pat: -in encefalite, meningite, tromboze septice cerebr- lez loc in:- sist activ ale constiintei ( vigilitatii) -tr cer -sist limbic -lez difuze in creier cu ating zonelor activatoare -in psihozele infect pr-zise( instab simpt, rev simpt): modif nesp, sarace- noxele ating doar fct nu si str substr material -hipoxia det necroze imp in subst cenusie si edem in subst alba( nivelul critic de oxigenare circ e mai scazut pt apar lez str in rap cu cel nec pt ment integr fct) -cel nerv sunt rezist la maj toxinelor care pot act doar indirect: bloc enz din ciclul oxidativ ducand la ap hipoxiei cel histotoxice -febra det modif molec cu modif fct princ enz cerebr, care au optim de funct in zona temp normale a corpului -mec de prod a tulb de const: -lez primitive cerebr si/sau -per metab energ cerebr -fc fav:- partic org - agres ant: TCC, traum obstre - ereditate incarcata -la copil- react in fct de- partic psih infantil: tulb de perceptie frecv( dat preponder st viz, imag bogata) - varsta: <3 ani: conv viol >3 ani: rct psihotice Clasificare: -simptomatologic-tb psihice comune maj infect = psihoze funct , rev- delir- febril -infectios -acut -tb psih (asem primelor) ap pe fond inflam organic cerebral asoc cu semne neuro sau mening: encefalite, meningite, trombofebl cerebr, supur cereb Simptomatologie -prodrom: slabiciune emotional hiperestezica:- cefalee, astenie, tend la inact, dific de conc a atentiei, slab cap de retinere a mem - crest a excitab sist nr cu hiperestezie senz, irasc, labil afect, frica, tulb de somn cu vise nelin, la unii ap un impuls cresc spre act, dezinh in vorbire -disforii tip hipomaniacal, sau st depresive de intensitate prepsihotica react isteriforme -la copii manif mai zgomotoase-sugar: refuza alim, plange fara motiv, tulb de somn, insomn, agit, somnol diurna -copil mare: oboseala, scad inter pt act scol, cefalee, ameteli, inapet, tulb de somn, irasc crescuta, treceri bruste de la agres viol la nev de tandrete -uneori tulb psi se agraveaza si capata alura psihotica, tb find dom de tulb de constiinta( sdr fundam) DELIRUL FEBRIL -ap in per febrila a b inf , se caract printr-o tulb de const de tip delirant sau delirant-oneiroid -ev e de sc dur, paralel cu a febrei, aspect asem cu maj hipertermiilor - clinic:-tulb luciditatii const -iluzii, hal terifiante, intens cresc dupa-amiaza si seara -somn nel, cu cosmaruri -st de agit psiho-mot anxioasa si dezord altern cu per de liniste aparenta in care traiesc scene hal, atingand intens unui stupor confuzional cu mutism si akinezie - la copil pe primul plan tulb de gandire, incoerenta, incalceala, vorbe fara sens 83

-rar st de depersonalizare somatopsihica cand simte ca i se modif trupul, mb -pac pastreaza const propriei pers si fragm amint ep -ev:-delirul disp cu scad febrei, are tend de repetare in cond asem -daca ev spre coma semnif proces encefalitic subiacent DELIRUL INFECTIOS -stare confuziva care poate sa ap in timpul bolii, nefiind in raport cu febra -tb cl variabil :- frecv tb de constiinta tip delirant, oneiroid, bogate in haluc, si stari de agit psihomot dispoz var in fct de cont haluc : anxietate, care poate alterna cu euforia care se poate asoc cu agit psihomot si logoree( aspect maniacal) -uneori agit are aspect stereotip cu ecolalie, ecomimie, ecopraxie -sau mutism, akinezie, fen de inh catatonica cu elem cataleptice, flexibilitate ceroasa catalepsia e rara, apare mai frec la cei cu deficit intelectual -treptat sdr catatonic se sterge, si reapare sdr delirant- confuzional -frecv st de agitatie confuz trec in st de stupor -st catatonice confuziv delirant-oneroide din bolile inf remit in urma terapiei bolii somatice -in formele hipoxice sau la pac cu lez cerebrale preexistente, tulb de constinta tip delirant poate evolua catre st ametiva -dispare constinta propriei persoane -pe prim plan e incoerenta in gandire -vorbire devine un amestec ininteligibil de sb si cuv -productiv psihotica devine secundare -agitatia motrie e redusa -tb cl e mai grav Ev-variabila: scurta sau lunga pana la cateva sapt -clarificarea constiintei se realizeaza lent cu agrav sau recaderi sau brusc in criza -uneori dupa remiterea tulb de constiinta raman o serie de idei delirante fragmentate insotite sau nu de haluc, persista cateva zile dupa remiterea confuziei = delir rezidual -alteori raman tulb de dispoz: euforie cu excitatie vb sau st de inact, perseverari -la copil tb asem adulti dar mai frecv, se considera ca rect delirante apar la > 3 ani, dearece copilul tb sa fie destul de matur, capabil de o interpretare corecta a mediului pt a-si da seama de ap tulb DELIRUL ACUT -sdr de confuzie mentala grava sau maligna -reprez o forma de manif a encefalitei psihotice azotemice(dat fc inf, toxici, traum) -st de confuzie mentala profunda cu hal, agitatie psihomot intensa si dezordonata -mimica exprima anxietate -st de epuizare dat agitatiei , deshidratare -hipertermie, oligurie, hiperazotemie ( uree> 1g la mie), moarte in 5-10 zile -etiol: -necunoscuta -psihoze, -st inf: paralizia progres, gripa, st septice, puerperalitate; -dupa interv chir -trat: hidrat si alim parenterala, neuroleptice, antibiotice, corticoterap -frecv la femei si tineri -se considera ca -ar fi o intoleranta individuala a sist nr fata de anum noxe toxiinf -ar exista o exciatb crescuta a reg talamohipot prin infectii, agres toxice, traum diverse O forma partic a manif psihice in b inf: halucinoza infectioasa 84

= tulb mai putin marcata a const -pastr criticii fata de manif morbide -haluc audit, ap in per de conval la pac cu intel scaz pe fond de anxiet si avand o simpt nevrotica - fara st de excit psihomot TULB PSIHICE IN MENINGITE Meningita- inflm invelisurilor cerebrale, indeosebi a leptomeningelui, prod de div ag infect-frec ap si infl tes nr subiacent: meningoencef -ag pst: microbi: menigococ, pneumococ, b proteus, b tuberc, b Eberth virusuri: coriomen limfocitare, poliomelitei, coxsackie leptospiroze -propag inf pe cale hematogena sau limfatica de la focar septic invec -2 forme anat: - mening seroase in care proc inflam e caract prin hipertermie activa, vasodil generalizata, extravazare lichidiana in sp subarah -mening purulente: -exudat inflam format din leucocite PMN -se form dep purulente pe supraf convexitatii cer (meningococ,pnc), la baza creierului, in cisternele chiasmatice si bazale, sau in ventr cereb -se pot cost arahnoidite ce obstrueaza caile de scurgere a lcr sau creaza aderente pe supraf cortexului cerebr Cl: - sdr inf general+ semne de irit mening ( redoarea cefei, Kerning, Brudzinschi) -semne psihice: iritab, st conf, depres, anx, del-hal somnolenta semn al corticitei difuze in forme usoare: hiperestezia senz, fotofob, cefaleea, tulb vasomot -in mem vir semnele psihice sunt rare ( somn, obnub) sau lipsesc -mai grave in men menigococica, pneumoc, tuberc -varabil simpt de la o zi la alta -semne neuro generale sau de focar: conv, hemiplegii, paralizii de nr cr - modif lcr -men microb izbucn cu un tb alarmant toxico-inf la care se adauga rapid semne mening, psihice, neuro -men tuberc evol gradat debutand cu semne psihice insidioase iar dupa o sapt ap semnele specifice, locale de men -import men: dat riscului de afect defin a crei si a men cu const de sechele neuro-psi grave TULB PSIHICE IN ENCEFALITE Encefalitele b inflamatorii ale creierului det de ag inf si de toxinele lor Clasif:- in raport cu nat germenului si cu mec patog incriminat -encef primitive:-in viroze neuropate ,cu v rabic;e sezoniere, e cu virus neident ca encef epidemica letargica, encefalita mialgica benigna, encefalitele sporadice ale copil, e sclerozanta subac, polioencef subac si cr, leucoencef demielinizante subac si cr -encef survenite occ in cursul virozelor gen: poliomielita, coriomeningita limfocitara benigna, viroze coxakie si echo, herpes simplex si zoster, mononucl inf, b incluziilor citomeg -encef sec postvacc( vaccin antirubeolic, antirabic,atipertussis), postruj, postvariceloasa, postrubeolica -encef in cursul b microbiene: fb tifoida bruceloza, tbc, dizenteria, tusea conv -encef in spirochetoze, leptospiroze, meningoencef sifilitica, paralizia gen progr -encef prin protozoare: malaria, toxoplasmoza -encef prin metazoare: forma larvata a teniei, cisticercus cellulosae Morfopat:-faza ac: hipertermie activa generalizata, edem cerebral 85

-daca agres persista: infiltrate inflam cel perivasc, prolif ale nevralgiei, lez degenerative pana la necroza cel nr - in encef virotice e caract prez incluziilor in nucleii cel nr cau gliale -poliencef cu afect electiva a subst cenusii: encef epidemica, rabica, poliomielitica -leucoencef cu lez pred a subst albe, degen mielitica: encef din fb eruptive, leucoencef sclerozanta Van Bogaert) -panencef cu ating ambelor format Cl: tulb psi+ simpt neurogen si de focar cu sau fara semne infect -semnele inf lipsesc in leucoencef subac -semnele meningeene lipsesc in unele encef virale -cand ating creierului e selectiva react mening e min Tulb psihice constitue sdr encefalitic simpt polimorfe: tulb de somn-veghe, st de agitatie, confuzie, impulsii mot, tulb vegetative -ap in circumst sugestive -precedate de febra ridicata in encef bact/ febra moderate sau subfebr in encef virale; curbatura, rinofar, tulb dig -apoi apar semne psi de intens var: obnubilare, stupor, coma, elem confuzive tip prod ( delir, st onirice, st ametive) -uneori semne psi atipice usoare: tulb de atentie, de somn, cefalee, discrete tulb inst -alteori psihoza cu obnubilare, st de excitatie psihomot, tulb de afec, haluc, care se mentin sapt inainte de a aparea semne neuro de ex psihoze de tr cerebral: tb paranoid, catatonic, stuporos (Dd- paraclinic) -tulb de constiinta se agrav f repede trecand spre coma -ap conv, afazie, semne de focar: monoplegii, mioclonii, misc coreoatetozice, par de nr cran -in cazuri grave: tulb de deg, fonatie, resp, tulb veg, vasomot, tend la colaps( ating centrii bulb) -lez spinale: parapareza, paralizii de nr spinali Encefalitele primitive -frec scaz, forme atipice , fruste -forme cl: - oculo-letargica: tulb de somn: hipersomnie-dur zile/sapt - algo-mioclonica: dureri msc violente in ceafa si brate insot de secuse caract -in ambele forme pot ap tulb de somn veghe tip insomnie si agitatie noct cu somn diurna -tulb psihice: -forma psihotica cu asp catat, delirante, oneiroide, haluc, hipomaniacale -excit tip maniacal stereotipa, automata,saraca -la tineri ap frecv hal viz zoopsice: bolnavii vad si simt insecte, animale(sobolani) care alearga pe corpul lor, ii musca -in st de agitatie: hiperkinezii, tremuraturi, misc coreiforme -tulb neuro: paralizi, pareze, ptoza palpeb, pareza converentei oc, strabism, nistagmus midriaza, dim/abolirea refl oculomot Ev-in cateva sapt fen ac remit lasand o st de astenie cu somn, sau insomnii rebele -in unele forme ap puseuri repetate in mai multi ani, fiecare cu o forma mai atenuata -dupa cativa ani se contureaza sechele grave leg de lez degenerative din subst cenusie, nc subcorticali, ped cer, locus niger: crize oculogire, palilalia, sdr parkinsonian( facies fijat, rigid, imobil, tremor, bradikinezie, lipsa misc de balansare a mainilor la mers); se pot asoc descarcari paroxistice de aspect isteriform -pe plan mental: bradipsihia, modif de personliate: st psihopatoide( impuls, iritab), la tineri excitatie erotica, exhibitionism, alte perv sexuale -la copii: pubertate precoce, tulb de comport: toxicomanie, vagab, mitom, prostit, labil emot tip isteric -o alta forma de encef lez tr cer: tb delirant-oneiroid, delir ac, manif isteriforme -panencefalita subac sclerozanta:-initial modif de comport, apatie, scad interesului scolar, rar bufeuri psihotice, convulsii -ult aspecte dementiale, tulb de mem, de calcul, bradipsihie + tb de epilepsie: crize motorii akinetice, petit mal sau crize grand-mal 86

-in st II deterior mentala se acc, apar misc tipice tip mioclonic, repetitive, de dif ampl: caderea cap, tresariri ale corpului, si memb, tend de derobare in mers semne neuro: sdr piram asoc cu contr extrapir, trem fine, continue in mb sup -st III regres psihica, pierderea vorbirii, intelegerii, st vegetativ cu tetraplegie spastica, rigid decerebr, cecitate; dispar crizele mioclonice -evol: luni/ani- posibila stab in st demential mediu la copil > 13-14 ani -dg- aspect EEG specif: varfuri lente de mare amplit in salve sincr pe fond de disritmie lenta generalizata - disociatie albuminoserica in lcr, proteinorahie pana la 1g la mie, crest atc antiruj in lcr, crest Ig D in sg si lcr -etiol: un virus lent, posibil v rujeolic, sau v inrudit Encefalitele secundare Encefalita postvaccinala -dupa vacc antivariolica, rar dupa vac antirabica si antipertussis -ap la 9-13 zile de la data vacc brusc: semmne infectioase grave: hiperpirexie, cefalee, vars -semne mening din prima zi -tulb psi: somnol, confuzie; la copii agit sau torpoare -semne neuro: conv, paralizi, semne extrapir -lcr: pleiocitoza cu crest limfocitelor; glicorahie crescuta -sechele: hemipareza , misc coreiforme, oligofrenie( la 17proc din cazuri) -in conv: depresie, hipocondr, fen astenice -encefalopatia acuta postvacc: conv grave, tend la coma, tulb veg, pareze postparoxismale -mort la sugar in din cazuri -DD encefalita pvac: lipsa febrei si a react cel in lcr Encefalita rujeolica = febra eruptiva cu cele mai frecv compl nr ( 2-12pr), -apare intre 4-7 ani -encef ap la 3-7 zile de la eruptie: cefalee, apatie, alterarea constiintei, somnolenta, delir, febra ridicata, pareze oculare, hemiplegii, afazie -1:2 cazuri seme meningiene -lcr modif: limfocitoza moderata pana la 150elem/ mm3 -sechele imp: modif de perso, debilt ment, demente, ticuri, iritab emot, surditate, pareze, ataxie Encefalita variceloasa -ap pana la 4 ani -deb la 2-8 zile de la incep infectiei -apatie, torpoare, stare conf, febra, semne neuro asem e ruj -nu lasa sechele psi Encefalita rubeolica -ap rar -cefalee, vars, dific de vorbire, confuzie asoc cu redoarea cefei si semne neuro generale, conv, semne de focar -sechele neuro si psi -inf e mai grava cand ap in viata intraut l2-l3 det embriopat rub care duce la oligofrenie, malf oculare si cardiace TULB PSIHICE IN CADRUL SUPURATIILOR CEREBRALE Tromboflebite cerebrale -det septice sec unor pr inf gact gen sau de vec 87

-sdr inf grav: frisoane, oscilatii termice, semne de loc encefalitica variata in rap cu terit vasc compromis , semne psi de dezor temp-sp, conf, coma -dg: encefalita + antec sug/ semne locale de staza circ variabile dupa terit trombozat Abcesul cerebral -ap in cond asem tr c -semne clinice sug, dg retrospectiv -in timpul unei inf in ref fatei/gat sau st inf gen apar semne de supuratie grava, febra mare, frisoane, pierdere in greut -ult ap semne de hipertens cer: cefalee, vars fara greata, bradicardie, modif de constiinta ( apatie, indif, somnolenta, torpoare pana la coma) -semne de localizare: pareze, conv, hemianopsii -in mom deschiderii abcesului ap semne de irit mening, conc cu agrav acc a st psi pana la coma -rar dupa ep febril initial insotit de delir infectios, pac nediag din cauza lipsei semnelor de focar suprav dar ramane cu semne de encefalopatie ( hidrocef si def mental) TULB PSIHICE IN BOLILE INFECT GENERALE Scarlatina -la aparitie- delir febril -in per de eruptie sau de defervescenta - delir oniric -in conval - deliruri reziduale -pot aparea meningite, poliradiculonevrite, encefalite cu grave complic neurologice Tusea convulsiva -hipoxia dat chintelor de tuse provoaca lipotimii, crize conv generalizate, st de rigiditate tip extrapiram -dat unui proces de encefaloza avand ca substrat tulb vasc ( hemoragii punctiforme, staza, tromboze) - pot lasa sechele: tulb fine de motricitate, atentie, labilitate afectiva acc -encefalita pertussis este o manif rara , grava manif prin: st de somnol, convulsii, coma cu sechele grave psihice si neuro- se intal la sugar Mononucleoza infectioasa: -rar encefalita: dupa regres anginei si a tumefierii gg -tulb de constiinta delirant onirice se pot asocia cu semne de focar -dg: rct Paul-Bunnel Meningoencef urliana: sdr meningean Pneumonii: pneumococica si virotice -st confuzive de intens slaba mai ales in per febrila -rar la copii: manif conv, semne neuro de focar, hemiplegii -coml cerebr foarte rare Gripa -det frec tulb psi mai ales la copii si batrani: - la copil mic si sugar: sdr neurotoxic manif prin encefalita hemoragica: cefalee, insomnie, conv,semne de iritatie mening, semne de focar: hemiplegii, afazii, mioclonii, nistagmus - la batrani: forme ataxo-adinamice cu prostratie, stupoare, tulb confuzive delirant-oneiroide -frecv tulb neuroasteniforme si depresive in per de defervescenta a pr infectios si in per de conv -gripa agrav bolile psi si fav recaderile Hepatita epidemica -tulb psi izolat / sdr encefalitice radiculonevritice -sdr depresive unele cu ev prel -aspecte schizofreniforme 88

-st confuzionale in f grave - intens variabila, progr, ajung uneori la coma - evol stadiala: in prima faza euforie, uneori depr asoc cu discr bradipsihie, dezor temp-sp, somnol diurna, insomnie, confuzie noct in faza de precoma: bradipsi si dezor temporo-spat se acc, euforia persista - flapping tremor Bruceloza- evol indel in puseuri febrile, intretaiate de per de remisiune -simpt psi polimorfa: sdr neurasteniforme, st confuzive delirant-onirice cu agitatie sau apatie in forme grave: delir acut -in forma ac se descriu aspecte de encefalita mezenchimatoasa cu perivascularita -leziuni cerebrale necrotice din forme cu evol indel explica saracia psihica si def de memorie -se descrie posibilitatea ap: sdr obsesional, st schizofreniforme, sau delir cronic sistematizat pe fond infectios Tularemie: st febrila cu fen polinevritice, fen psihotice de aspect schizoid Febra tifoida si colibaciloza: encefalita toxica: delir febril sau infectios -uneori tb confuziv delirant oneiroid se instal tardiv, in per de defervescenta a infectiei -doze forte de cloramfenicol la incep trt ar provoca o liza microb masiva cu elib unei cant mari de toxine care ar acc tulb psi ( toxinele eberthiene act selectiv asupra diencefalului) -adm prudenta de antibiotice asoc cu neuroleptice ( clorpromazina) ar permite evitarea acc psihotice -st confuzive din fb tifoida si paratifoida sunt calme, cu apatie, stupoare; pot apare fen tip isteric -in conval: sdr neuroastenice cu note anxioase, depresive, obsesive, hipocondriace-rar sdr paranoide cu idei delirante de persec, de marire, hipocondriace foarte rar sdr Korsakov -encefalopatia colibacilara: toxinele colibacililor au act neurotropa -confuzii delirant-oneiroide, sdr catatonice, tb mixte oneiroid-catatonice -dezinterii amoebiene si bacilare pot provoca st depresive, astenice prelungite, accese confuzive rezultatul retentiei intest, al modif fl intest, exces de amoniac Tuberculoza- tulb dat:- procesului infectios: meningoencef tuberculoasa -terap cu tuberculostatice -sit particulare a bolnaului fata de boala Meningoencefalita tbc: -debut -la copil: - modif psi nespecif: indisp, tristete, dezint, atasament exagerat fata de mama, scadere intelect, dureri abdom -la adult: apatie , iritabilitate, pe fond de afectare org importanta -cefalee, anxietate, st de confuzie cu iluzii si halucinatii; uneori tb asem schizofr -semne de irit mening, tulb de vorbire pana la afazie, tulb neuro -tb schimbator, tend la retrocedare -sub trat tipuri de evol psihotica: -torpide -delirante -pseudodem -euforice -10 proc din suprav sechele: pareze, tulb endocr, epileps, tulb de personalitate -in ev: modif de disp depresive, hipomaniacale, st de impulsivitate tip antisocial -rar sdr defectual Neurastenia bacilara: - ap in forme latente atipice -in cazri mai grave-st confuzionale cu nuante anxios- depresive -tb delirante nesistem tip persecutor, mistic, erotoman , de marire -tb catatonoide, de fuga patol, acte medicolegale -ev e infl de chimioterapie; delirul poate persista in ciuda amel lez sp; tb luat in considerare pers premorb Tulb psi sec trat cu tuberculostatic: -streptomicina: -somnolenta sau bradipsihie discreta pasagera ritmata de inf 89

- rar encefalopatii -izoniazidele: -euforie discreta, sau manie -crize conv, st confu, schizofreniforme sau depresive- frecv scaz dat trat cu vit B6 -etionamida: tulb depres severe cu risc sui sau st de torpoare, frec a scaz dat trat cu vit PP -cicloserina: st confuz, depres, schizofreniforme, tulb de comport frcv crize conv se rec prudenta in prescr trat la bolnavii cu antec psi incarcate, si asoc de vit B6, tranch, neurol Tulb psi reactive: - in fct de st bolii -dupa dg: atit de acc, refuz, negare, cu accese de bravura, excese fizice si sexuale sau oscilatii intre revolata si culpabilitate, pudoare, disperare -adapt dif la internare , st de pasivitate totala, sau oscilatii afective extreme si hiperestezie afectiva -anxietate in fata mortii precip de acc( hemoptizii, interv chir, decesul alui bolnav) -rct hipocondriace, isterice, psihastenice, paranoiace revendicative; rar acc dependentei medic pana la toxicomanii -reintoarcerea la viata normala: probl de adaptare:anx, rusine, sent de infer Paludismul: -tulb psi ap dat tulb de irigatie in capilare cerebr, tulb hepato-renale, hiperazotemie, anemia ac prin deglobulizare, febra (denutr - fc agrav) -confuzie cu stupoare -pac cu antec de tr cc sau af hepatorenale grave: deliruri ac hipertermice mortale, coma malarica -agitatie cu agres -la 2-3 zile ap st maniacale sau depresive -sdr halucinator-delirante cronice sau evol catre dem paludica cua sau fara sdr Korsakov Parazitoze intestinale -sdr confuzive dat anemiei ( ankylostoma) -mec toxice ( ascaridoza) -astenie -crize isterice la copii -crize epi Reumatismul cerebral -in f subac-astenie -in f ac: psihoze tip delirant, oniric -prodrom: anx, ins, cefalee, cosmare, st hipomaniacla, logoree, -disp durerilor artic paralel cu ap simpt psi -delirul mortii -conf: ev ac/ subac/ prel de la 3-4 luni la un an -se pot asocia crize conv, hemiplegie -la copii exista forme de trecere catre encefalita coreica - in conval: tb catatonoid, st depresive, anxioase, elem hipocondriace -trat -prel cu salicilat poate det halucinatii -coticoterapia: st de excitatie, tulb psihice delirante insotit de hipercorticism Coreea ac -misc involuntare -2/3 orig reumatismala -ap la copii si ado -tulb psi -preceda ap semnelor neuro -insidios: cefalee, ameteli, dif de conc, scad rand sc, instab motorie, -apoi ap tulb de dispozitie, irascib, labil afect, crize de ras, plans, manie nemot, tulb de activ: apatie, lipsa de initiativa anx noct, vise urate, fobii, hiperest senzoriala 90

-la pubert-tulb psi deb paralel cu hiperkinezia - tb psihotic: dez t-sp, iluzii, hal viz terifiante, si cenestezice, delir de negatie, elem depres, idei fragm de persec -forme stuporoase cu imobil, gesturi stereotipe, dezorient -unele psihoze pot dura cateva luni -forma cu delir prel ap la varsta sc , cu intel scazuta si lipsa simtului critic- ev e fav -in per de remisune: instabil, hiperkinezii discrete, disp var, excit anxioasa sau maniacala, tulb de atentie, mem, infantilizare caracteriala, rct isterice, comp grosolan, adesea per de apatie si pasivitate; dif de adaptare sociala EVOLUTIE, PROGN, COMPLIC -ev var in fct de dinam proc inf, varsta, terapie, st ant a org -confuzia dur zile/sapt, ev lent spre amelior/ agrav( coma, exitus) -rar conf dur luni, ducand la det psi irev -conf poate fi episodica, se repeta la interv var, dat unor boli somatice interc, sau cauze nec -conval: astenie, depresie, buna disp exager cu dezinh, labil afect, tulb de somn, tulb veg, inapet( se sterg lent) -in mening, encef, supur cereb: sechele psi = modif perm are tind sa retroc lent in sapt ult -pat tulb psi postencef: -deficit -lez iritative dat cicatricilor -dezechi fct: alter neuniforma a dif sist cerebr si a mec de regl -prel reactive leg de constient handic, dif leg de adapt fam si soc -urmarirea ev: EEG, probe psihol de atentie, memorie, coordonare, performanta- se normaliz mai tarziu( primele care se norm: rct celulara, albuminorahia) -clinic: f ac 2-3 luni, apoi stab lez si f sechelara care se constitue dupa cateva luni pana la 1-2 ani -la copil s-a delim un nc simptomat caract: sdr cerebr lez/ sdr psihopat axial: -intarz in dez psi -excitab cresc -labil afect -modif ale puls -fatig acc -iritab crec a sist veg -poate fi prod de agres inf, traum cc, intox, boli vasc, ating org cerebr nesp -simpt -primare: rez al lez cerebr: instab exces, emotiv exager, distract, irascibil -sec:anxiet, egocentr, persev exag, tend catre ordine, - dep de sit fam, pers premorb, dif de adapt -ef asupra creierului dep si de varsta: -pana la 3-4 ani creierul si org sunt mai vulnerabile: exista o tend acc catre react de apar gen, det alterare dif, masiv; insa exista o cap de compensare, iar pr de maturare intervin stabilizator si corector -cu varsta lez tind sa fie localizate SECHELE NEUROPSI POSTIINF -tulb intel, de comport, de personalit -cerebrastenia postinfect -encefalopatia postencefalitica -epil -sdr neurol de focar ( pareze, hiperkinezii, modif de tonus) -tulb endocr- leg de ating hipotalam: obezit, hipo/hipergenitalism: pubert precoce si violenta pulsional 91

-tulb veg: hipersecretia gl sebacee -tulb somatice: facies encefalitic: red mobil 1/3 mij, rigiditate, expr plangacioasa, hipertricoza faciala TULB INTELECTUALE -inf pana la 3 ani: oprirea sau incetinirea dezv psi: oligofrenie de dif gr, in fct de sev af cer -la >4-5ani regresiuni cu asp de dem, pierderea achiz ant si stagn dezv psi ulterioare -la adult: lez dif det tulb psi tip demential cu caract nespecif, aspect indif de nat agres -mai frecv sdr psihoorganic cr: slabirea mem, scad atent, alter gandirii, judec (abstract, gen), afectiv bradipsihie, tend la prseverare aplatiz af, apatie , izbucniri volente decl de ev minore modif personal: egoism, lim la interese marunte -se adauga semne neuro sechelare si epilepsie, rezultand encefalopatia postinf, postencefalitica, postmeningitica -la copilul mic ating cer afect sf cognitiva, pred simpt defectuale -la copil mare sau ad: lez sunt mai lim, si caract prin lez mec sup de control ducand la dezinh si eliber et subcort -tulb psi: alterarea sf afect , pulsionale, a trebuintelor cu pastrarea intacta a intelectului det modif tip organic a comport si personalit -la batrani: diminuarea afectiv si a cap energ, pulsionale: indif, nepasare, apatie, inactiv modif de disp, crize de plans, irascib, anxietate; uneori neglijarea ingrij corporale element -la tineri si copii pred aspectul excitator: eretism, crest puls de misc, agres, sexuale -labilitate, turb, distract, iritab, dif de adapt fam si scolara la care se adauga un fond astenic, fatigab acc SDR PSIHOPATOID -forma grava a tulb de pers si comport -instab , nelin psihomot-la copii mici: misc ritmice, stereotipii, tend la vagabondaj (intre 4-6 ani); indif afectiva, izolare, opozitionism, exlozii de furie -instincte, emotii primitive predomina, nepasatori fata de fam, mincinosi, bulimie, apetenta pt lucruri necomest, polidipsie, nu pastreaza igiena corporala -tensiunie disforica, variatii ale nev de contact:de la gingasie, aderenta la izbucn de agresiv -atenuarea instinctului de conservare, neintimidabili -sexualitate precoce, pervertita: elem sadice, excitatie sexuala exacerbata, tend la homosexualitate, exhibitionism -comp neadecvat asem oligofrenilor, lipsa telului director -niv intelect poate fi deficitar: incap de a-si conc atentia, mem de fixare relativ buna, saracirea evoc, judecata e elemen, superf, defic tip oligofr, posib de sinteza -motric lipsita de precizie si plastic, desf unei activ sust e defic -instab motorie, rct impuls dimin cu varsta -crizele epi apar dupa un interv variabil ( ani) dat fen de remaniere si cicatrizarii SDR CEREBRASTENIC -fatig, tulb de atentie, labil emot, cefalee, insomnie, tulb veg: tahic, jocuri tens mari, transp; instab, irascib, hipersensib, rar crize isterice, DIAG POZITIV SI DIFERENTIAL -ex clinica -punctia rahidiana:-modif LCR: pres, cul, nr elem, cont pr, rct specif Pandy, Nonne-Apelt poz -menin purulente: > 500-1000 elem/ mm3 cu lichid clar < 500 elem/mm3 92

-encef virale< 500elem/mm3 pana la 5-6 elem/mm3 crest prot e min crest glicorahia -arahnoiditele postmening cu bloc lcr: crest acc a alb, glob/alb<0,25 ( N=0,2-0,4) -mening tbc scad clorurorahia, si glicorahia -ex EEG : dd - psihoze infectioase functionale: modif minore a traseelor ( alfa ascutit, discrete unde teta, cu revenire rapida la normal) - in encefalite, supuratii cerebr: la inceput tr paucisimpt, ulterior disritmii majore lente, cu ritm dominant delta 1-3 c/s generalizat sau localiz -meningite ac: modif generale, ritmuri alfa, teta, delta difuze, dispar pe masura amel -menig bacilara- an teta, delta difuze, pers, paroxisme de vf, unde lente in reg frontale -encefalite-trasee dezorg, ritm lent delta polimorf, acc reg, salve de unde delta sinusoidale,pseudoritmice, gen; desc de vf, sau complexe vf-unda -panencef sclerozanta subac: anomalii gen, progres, cu caract lent, ritm delta polimorf, pred frontal, intretaiat de compl ample formate din vf si unde lente, regulate cu frecv 8-12/ min denumite complexe Radermecker -abcesul cerebr: necaract: delta dif, focar de delta polimorfe lente loc temp daca abcesul are orig otitica; abc de fosa post delta monomorfe in reg occ -in sechelele meningoencefalitelor:- trasee normale daca trat e corect si precoce - trasee ritmice, alterarea sau absenta ritmului alfa si un fond crescut de unde teta si delta generalizate; pot apare unde delta polimorfe, localizate de ampl medie la stim lum interm si hiperpnee ap paroxisme de vf rapide si lente, compl unde vf-unda gen sau loc

Diagn diferential:
-schizo-se poate insoti la pubert de tulb vasomot, val de roseata, transp, subfeb, cong far( se steg rapid), tulb de constiinta oneroide sau delir ; lipsesc semne neuro sau EEG -st confuzionale posttraum- antec de TCC -intoxicatii -cu organofosf (dispnee, cianoza, conf, coma, conv) -etilice ac -st reactive de soc:-sit traum la interv sc -st subfebr, modif vasomot, modif somn, anorexie, st crepusc, fuga, stupoare reactiva, anxiet -psihoza isterica: tulb polimorf: agitatie diprop, modif de const, crize cu aspect epileptif, EEG normal , traume psi inantec, lipsa semnelor neuro si somat - exista crize isteice in deb psihozelor inf -echiv psi in per prodromala ap la un epileptic cn si intrat fiind asociate cu crize majore -dur sc a st conf, amnezia actului, acte agresive, ilogice, nepotr cu caract boln -tu, boli degener TRATAMENT - etiologic: antibioticein encef virale: AB spectru larg (tetracicline inj) -patogenetic: -corticoterapia:- HHC iv 5-10 mg/kgc la copii; 200-400 mg in perf la ad -prednison 20-60 mg/zi -dexametazona in doze descr in cure de 20-30 zile reluate dupa o stim a corticosupraren cu ACTH timp de 3-4 zile urmata de o pauza de zile -deriv de fenilbutazona (Ketazon) -3 tb/zi a 0,25mg in cure de 14-20zile -corect echil hidroelect -scad ed cerebr-glc 33 la suta, iv -sulfat de magn in sol 25 la suta , inj 93

-diuretice: furosemid -vit B,C in doze mari -simptom -sedarea: tranch, neurolept blande: tioridazina -neurol majore si antidepr cu prudenta in per de st -se util: haloper, clordelazin, napoton, diazep, fenobarb, cloralhidrat -in conv: vit, lecitina, psihotrope de tipul centrofenoxinei( encefabol, meclofenoxat), ac glutamic -in per sechelara- neurotrofice si med adapt sdr psihopatologic -iritab: tranc minore: meprobamat, diazep, napoton, hidroxizin -tulb leg de st psihopatoida: propericiazina( neuleptil), tioridazina(30-120mg/zi), levomepro( 100-150mg/zi) -psihoterp, orientare prof, readapt -antiandrogene: tioridazina, bromuri -chimioterap in doze mari risca sa creeze un sdr de aplat a pers, sa bloc dezv intel, sa acc puls 16 TULB PSIHICE IN TUMORI CEREBRALE - prin compresiune - iritatie - distrugerea subst cerebr - edem - tulb de irigatie -52 80 proc din tu cerebr prezinta tulb psihice -6,2proc din autopsiile b psihici releva prezenta unei tu cereb -tulb psihice sunt frecv primele simptome, avand val localizatoare pt tu c - simpt psihice au aspect polimorf ca urmare a HIC , dar si un aspect particular , circumscris, coresp tu SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA -ap dat formatiei cerebrale, edemului cerebral, hidrocefaliei -variatii in intensit in fct de marimea si loc tu Simpt : -cefalee precoce, frec dimineata ; intens si dur cresc- pe masura ev bolii, prin crest pres ic -in fct de pozitia capului, -la tuse si eforturi fizice -ajunge insuportabila, neinfl de antialgice -poate dispare in st avansat al bolii odata cu instalarea atrofiei optice -varsaturi-precedate sau nu de greata -explozive -insotesc per de exacerbare a cefaleei -o per dupa vars cefaleea scade in intensitate, probabil dat scaderii hic -bradicardia-ap in hic de intensitate crescuta si instalata brusc mai ales in tu de fosa post -edem si staza papilara- mare val dg, prod prin jenarea circ venoase (staza in venele ret si edem pap) -incetosarea vederii uni si bi lateral -scaderea treptata a acuitatii vizuale pana la cecitate completa dat atrofiei optice -tensiunea lichidului cefalorahidian- creste treptat >400 cm3 in poz culcat ( N =25 cm3 apa) decompresarea brusca prod acc grave prin atenuarea si comprimarea bulbului rahidian in gaura occ- se rec prudenta in efectuarea pct lombare -manif psihice : generale, nespecifice, dep de st de evol a tu -incipiente : -labil atentiei, -scaderea cap de munca prin epuizarea rez la efort 94

-lentoare progr a desf ritmului ideativ si a activ intelectuale -agrav tulb at + scad cap de fixare mnezica, prel latentei rasp, si a evocarii, tulb intel pseudodementiale -dezorientare temporo-spatiala cu sau fara modif ale constiintei , care pot avea asp de st onirice + incoerenta si dezorg actelor psihice si motorii -aspect cerebroastenic sau pseudonevrotic + fen encefalopatice: bradipsihie, bradikinezie,+tulb neurologice care indica sediul lez -uneori aspect neurasteniform sau -isteriform: pareze, paralizii de aspect functional care cedeaza la faradizari, prin fenomene de conversiune sau prin crize isterice caract prin polimorfism DD in Tu apar si fen de torpoare, epuizare cu saracirea expresiilor mimice si pantomimice -simpt nevrotica ocupa primul loc insa pac are o atit critica si cauta cu ingrijorare medicul -uneori apar episodic sau pe timp indelungat tulb psihotice sub forma de sindr confuzive( obtuzie, torpoare, stupoare, coma in cazul depasirii st operator), dismnestice, pseudodementiale, depresive, schizofrene -tulb de somn , hipersomnie, rar insomnie ce insot confuzia -memoria e tulb in special fixarea, uneori sdr Korsakov: amnezie de fixare, fabulatie, false rec, dezor temporo-spatiala -tulb de activ asoc confuziei : incetinire, suspend act, inertie totala -elem de dementa, deteriorare intelec -tulb afective :- depresive, rare, dom de astenie, abulie, lipseste anxietatea ; aspectul melancolic e exceptional -iritabilitate, in contrast cu caract ant al bolnavului -labilitate emotionala, cu treceri de la st de hiperemotivitate cu manif anxioase la exaltare sau euforie -tulb af survin pe fond de inertie -indiferenta -tulb cu aspect schizofreniform, cu idei delirante pasagere sau persistente ( posibila predispozitie constitutionala) -uneori manif nevrotice sau psihotice insotesc tu c fara sa exite relatii de cauzalitate directa Fiziopat-la aparitia si agrav simpt confuzive contribuie decompensarile Hic ( prin actiune asupra tr cerebral), mai ales in cazul tu subtentoriale -efectul HIC depinde de varsta :-tineri : tb confuzionale -medie, batrani : sdr dismnezice, in cazuri cu ev indelungata : dementa -rapiditatea, modul de expansiune(infiltrativ sau compresiv) si tipul tu ( gliom-intervantia HIC mai mare decat in cazul meningeoamelor)- imp in determinismul tulb psi TULB PSIHICE IN FCT DE LOCALIZAREA TU CEREBRALE TU FRONTALE -pred ca frecv fata de celelalte tu -Frecv tulb psihice: 90 proc din tu fr ; in 43 proc reprez primul simpt -mai frecv in glioblastoame si metastaze decat in astrocitoame si oligodendroglioame -tulb psihice sunt mai precoce si mai intense la inceput in tu fr dacat in celelalte tu -3 gr de tulb psi a) tulb de caract si afectivitate : -rar depresie -frecv euforie, optimism, limbaj pretios, expresii ironice, rauvoitoare, calambururi,jocuri de cuvinte, puerilism, pe fond de deficit intelect si scaderea simtului moral =moria ( DD-hipomanie : in starea moriatica euforia e absurda, puerila,netransmisibila, neasm de cei din jur) 95

-euforia contrasteaza cu st de indif, defic intelect, st somatica grava -mai frecv fen de golire psihica , scad tonusului afectiv cu auto si heteroindiferentism -uneori alternate depresie, manie -uneori sdr schizofrenic isteroid -in fazelz incipiente , cand tu e mica si nu comprima reg vecine, predom st de excitatie psihica -prin compresia lobului de partea opusa ap sdr pseudodemential dat red fct lobilor fr -cu cat tu e mai invadanta cu atat simpt psih e mai bogata, mai ales cand tu a cuprins format bazale -tu afect sunt mai frecv in tu girus cingular -ablatia tu poate duce la disp simpt pseudodementiale prin preluarea fct de catre lobul sanatos b) tulb confuzivo-pseudodementiale : -tulb de atentie -amnezie de fixare -dezorientare spatiala -unele date se pastreaza insa bolnavul nu le poate prelucra, nu le poate utiliza -torpoare cu indiferenta, mimica imobila, inexpresiva -bradipsihie,scad spon gandirii, -lipsa de initiativa, red activ, pierd autocontrol -bizareri, excentricitati, puerilism -elem conf scad uneori in intens si evidet tulb intelec cu comport inadecv -localiz orbitara : pred tulb de activitate : akinezie, lipsa de initiativa, de spontan, apatie -in stadii grave : imobilitate, indiferenta totala, mutism uneori total ( mutismul total seamana cu o st catatonica : facies stupid, nu-i recun pe cei din jur, asem cu o confuzie) -deficitul de activ= simpt central -dezv tu pe fata lat a lobului frontal e insot de tulb intelect c) tulb paroxistice :- halucinatii vizuale, auditive, olf, - elementare/ complexe, - izolate/ apartinand sdr de autom mental /confuziv cu dezor temp-spatiala Simptom neurologica -sdr piramidal -precoce -hiperreflexie tendinoasa pana la hemiplegie predominant facio-brahiala -tulb de vorbire : anartrie, dizartrie, baraj verbal, alexie, agrafie-in lez emisf dominante -rar tulb de tonus cu misc anorm, refl de apucare fortata, prehensiune, agatare -ataxie, semne vestibulo-cerebeloase : dismetrie, asinergie, adiadocokinezie -inconst nistagmus spont loc spre lobul lezat -sindr Forster-Kenedy in lez nr optic : atrofie optica unilat cu scotom central, scad ac vizuale, anosmie ipsilat, edem papilar contral -neintrebuintarea mb sup de partea lez disproportionata fata de sdr paretic -abol motil vol, pastrarea motil automate -alter cap de dirijare vol a mictiunilor EEG-unde delta polimorfein reg fr Pneumoencefalogr-sist ventri asimetric, deplasat ; img tu TU CORP CALOS -tulb psihice aproape intotd -tulb mem de fixare -aprosexie ( Dd tu fr) -tulb proc asociative 96

-labil afect -dezinteres, comport bizar, scad react la st ext -confuzie mai acc in tu ant a corlului calos- fct vitale intacte , comport normal, aspect stuporos (stupor dat intrerup fct de asoc a lobilor frontali) -deterior intelec -apatie, indif, somnol, torpoare, confuzie -dez temporo-spat -aspect ondulant al evol, agrav, amelior repetate care duc la o st de letargie dat probabil compr hipotal -dez si conf sunt o consec a intreruperii stimulilor pt fixare in mem asociativa -in cazurile cu tu psihice minore tb clinic e dom de fen pseudobulbare cu parapareze -tulb de vorb, ras, plans spasmodic -apraxie expr prin lipsa de abilit in desf actelor motorii TU TEMPORALE -cele mai carect tulb psi : tulb psihosenzoriale paroxistice pe fond de alterare a constiintei -se adauga o pat de vecinatate prin extinderea tu post spre occ -afazie in lez stg a)tulb psihice paroxistice -specifice -hal elem/complexe gust, viz, olf, aud, vest, se pot asocia (aud+viz) -hal vizuale figurative, mobile, complexe, scene animate, proiectate in partea opusa tu asoc cu hemianopsia omonima-(dd tu occ unde hal viz au caract elem) ; repetare stereotipa -apar paroxistic uneori apar ca o aura epileptica precedand o criza gen sau ca echivalente psihice -tulb de perceptie au caract de halucinoza ( bolnavul e constient de caract patologic) -haluc tip oniric de orig temporala ap in context confuzional -automatisme psihomotorii pe fond de modif parox a constiintei : -mici autom( plescait, mastic, inghitire)+ absente= falsa absenta temporala -mari autom cu executarea de acte dispraxice sau eupraxice ( fuga, autom ambulator diurn sau nocturn)- in timpul ac manif bolnavii au st de excitatie cu deambulatie, comport bizar, pot savarsii acte antisoc -criza uncinata : criza epi cu o aura form din hal olf, gust, viz si rar audit, tulb de schema corp cu pierdere de const, des fara conv -uneori criza e inlocuita sau urmata de o senz de teama, atit impietrita, de care pac isi da seama desi constiinta e alterata, senzatie de deja vu, jamais vu , de instrainare, de schimbare, pe fond de anx ; crizele mai grave sunt insotite de conv gen ; = dreams state (st de vis) -sdr afazice de tip senzorial ( jargonoafazia) apar in tu emisf dominante, mai ales ale port temp post -afect port ant temp det afazie mixta cu pred motorie -afazia poate ap paroxistic sau durabil, tulb de limbaj au o ev oscilanta in raport cu var edemului peritumoral b)tulb psihice permanente -mai atenuate, apar mai tarziu -confuzie, - deficit intelect, tulb mnezice : amn de fixare poate ev spre sdr Korsakov -modif de comport -labil emotionala -iritab -agresiv cu acte de violenta -rar st depresive precoce sau tardive -cand tu e in dreapta simpt psihice sarace la inceput apar in per terminala o Tulb neurologice -hemianopsia omonima de partea op leziunii dinspre cadranul sup spre inf -paralizia ipsilat, compl/incompl de oculomotor comun 97

-tulb afazice tip senzorial, jargonofazia -pareza faciala tip central -hemiparez -tulb de echilibru, de auz, inegalitate pupilara, crize epi part/generalizate -exista cazuri asimpt TU PARIETALE -sdr parietale pure se obs rar in cursul tu pt ca frecv tu sunt glioame care invadeaza regiunile vecine mai ales tr cerebral det tb cl complexe a)manif paroxistice -tulb somatognozice ( tulb de schema corp) : defect de integrare senzoriala sup, manif prin -sent de absenta a unei parti din corp -iluzia de transf corporala(senz de mb taiat, de oase suprapuse, de modif in greu), pac poate totusi efectua misc voluntare cu mb resp -iluzia de deplasare corporala ( depl unui mb) -iluzia mb fantoma (trei brate) -ac fen ap ca aura sau echiv epileptica -sdr Gerstmann : agnozie digitala confuzia stg, dr acalculie agrafie -ap cand tu se extinde la lobul occ ( girus cingular, pliul curb, aria 19) -hemiasomatognozie : disp imag hemicorp paralizat cand e interesata emisf pariet dr -anosognozia ( ignorarea bolii) -anosodiaforia( indif fata de boala) fac parte din sdr Anton-Babinski DD-dementa ( in tu par nu apar fen dem) -apractognozia : tulb in rec partilor corpului , apraxia imbracatului, tulb vizuo-constructive,agnozie spatiala unilat, tulb notiunilor spatiale, pierderea memoriei topografice apar in glioamele parietale drepte -hal elementare ap paroxistica -apraxia ideomotorie ( pac rec obiectul , stie la ce foloseste, nu stie succesiunea gesturilor nec pt a utiliza obiectul)-apare in leziunile emisf majore cu loc in pliul curb sau in corpul calos -afazie senzoriala : bolnavul nu rec semnif simbolica a cuv, forma kinetica a limbj e tulb, parafazie ( intreb alte cuv in locul celor potrivite), jargonofazia( creeaza cuv inexistente)-in tu par lob dominant -agnozia vizuala (incap de a identif obiecte desi ap viz e intact)-in lez ambelor emisf b)tulb psihice permanante-st confuzivo-dementiale -modif de dispozitie si caracter -indiferenta fata de simpt apraxo-agnozica -labil emot, elem depres mai ales la debutul af, rar st euforice, tulb tip nevrotic -tulb pseudo-dementiale, bradipsihie, Tulb neurologice - crize jacksoniene senzitive( amorteala, furnic parestezii)-val loc absoluta daca nu sunt urmate de conv gen - tulb obiective de sensib permanente - astereognozia-in loc tu in port sup-post a lobului parietal - agnozia tactila loc tu in reg par 5-7 - hipoestezia tactila loc 3,1,2 - hemipareza discreta - amiotrofie distala moderata, mai ales in mb sup - hemianops omonima in cadr inf 98

paralizie psihice saracire motorie mai exprimata decat cea justificata de pareza

TUMORILE LOBULUI OCCIPITAL -mai rare, aspecte clinice variate -tulb confuzive cu amnezie de fixare, confabulatii, haluc vizuale, false rec, agnozie viz -de la torpoare la confuzie grava cu amn de fixare sau continua( pierderea amintirilor pe o an per), anomie( dific gasirii cuv), confab ; aspect asem presbiofrenie -indiferentism, lentoare afectiva consec hic -tulb senzoriale-hal vizuale -elementare( in lez fetei int) in hemicampul opus-dd tu temp, temporo-occ -complexe in lez convexitatii -se repeta stereotip -uneori urmate de o criza conv generalizata( repr aura) = halucinoze -agnozia vizuala ( cecitate psihica) in lez lim la ariile 18, 19( pac vad, evita obiecte dar nu le identifica ; vad dar nu stiu ca vad) -cecitate corticala lez ariei 17= aria de proiectie senzoriala a vederii -rara -pac nu vede si nu stie ca e orb pt ca a pierdut posibilitatea de a compara pt a stabili daca img viz exista sau nu -hemianopsie omonima( contral tu) cu conserv vederii maculare, insot de durere supraorbitara (in lez unilat) -cecitate cortic cu sau fara pastrarea vederii centr( in fct de ating fasc macular)-in lez duble -crize comitiale -tulb de echilibru nesist -paralizii ale nr cranieni -tu convexitatii lobului occ : afazia, agnozia viz, alexia -hipertens intracr precoce TUMORILE DE LA BAZA CRANIULUI -tu hipofizei, epifizei, reg infundibulo-tuberiene, hipotalam, reg mezencefalice, ventric III -sipmt comuna -tulb psihice: - tulb de constiinta, somn prelungit, obnubilare, confuzie mentala, cu dezor temp-sp desi poate sa rasp la anum stim - st conf cu amn de fix si fabulatii asem sdr Korsakov -fen halucinatorii asem hal pedunculare Lhermitte : pac asista cu indifer la desf unor imag adesea colorate, constient de caract lor patologic -crize onirice -min, ore ; -dezorientare, false rec, tulb de atentie, amnezie partiala -tulb afect :-indiferenta, depresie, excitatie, epis de agitatie psihomot pe fond conf sau demential -rar simpt psi grave, tulb intelec mai acc decat elem conf , aspect de dementa asem psihozelor senile sau paraliz gener progr TU HIPOFIZARE -sdr endocrin acromegalic, insot de tulb psihice : -astenie, tulb ale acuitatii viz, scad mem si fct intelect -tend la depr(tu cromofobe) sau euforie(tu eozin), irascib, incetin misc -sindr nevrotice -st psihotice : melanc, manie, st delirante, delir paranoic -infantilismul hipofizar :def intel, apatie, astenie, hipoplazia org genitale cu lipsa caract sexuale genitale TU INFUNDIBULARE 99

-somn profund prelung( luni), poate fi intrerupt, uneori aspect de criza narcoleptica -st confuzionala cu dezor temp-spat -hal viz -amnezie, def intelect -apatie, labl af, red activ -tulb afect confuz sau de person TU EPIFIZEI -tulb de somn : somnolenta, crize narcoleptice, -tulb afect, st de excitatie maniacala/ st de apatie, torpoare -hal viz -tulb psi nesp dat hic -sdr de macrogenitosomie precoce la copii Tulb neurologice :- tulb de motil( pareze, parapareze) -hipertonie musc -tulb de echil -af nr cran -simpt difuza, det frecv de hic -tulb endocr : diab insipid, pubertate precoce, obezitate TU VENTRICULULUI III -tulb psi domina tb cl : tulb de fix a mem, fab, torp, indif, scad activ si a vointei -tulb de tip demential -delir de persec -senz de instrainare -manif de excit psihica tip maniacal (logoree, euforie ag psihomot) -astenie, somnol, scad promptitudinii react, dezor -tulb de comport -tulb~tu fr DD in tu ventr III simpt psi apar indep de hic, tulb neuro tardiv sau absente -simpt neurol : crize conv, modif piram uni si bilat, def motor, hipertonie tip extrapir tulb de echil, nistagmus, diplopie, ambliopie, exoftalmie, afazie, hiperestezie in zona trigemenului TU TALAMICE -tu zonei mediane :-lez paturii optice -tulb de mem, dez temp-sp, aprosexie, indifer, -apatie, lipsa de init, misc lente, def intel, somnol, obnub, = aspect psihic confuzional si demential -+ tulb neurologice senzio-mot, disp refl foto-motor,, cu/fara disp react de acom la dist, diplopie, sc ac viz, hemianopsii -lez dinspre periferie spre linia med :-simpt pur neurol: anest superf pt tact, durere, temp+ hemiplegie , fara tulb psihice TU SUBTENTORIALE =tu fosei post: tu cerebeloase, bulbare, ale protuberantei -aparitia precoce a hic -trepata se asoc hal viz elem, asem fosfenelor , frec in tu unghiului ponto-cereb(dat compr reg occ) -tulb de const, obnubilare, indif, apatie, tulb de atentie, mem, dez temp-sp, def intel -tulb afect( euf, depr, irit), angoasa bulbara paroxistica -sipt neuro-apar mai tarziu -hipotonie, asinergia misc, ataxie, hipermetrie, tremor intent, vorbire sacadata, tulb de echil, nistagmusin tu cereb -paralizii/pareze de nr cran, hemianestezii, paral misc asoc a ochilor in tu protub, -disfag, disfon,disartrie, strabism, hipoestezie,/hiperestezie, tulb circ, vars-in tu bulb 100

VALOAREA LOCALIZATOARE A DIFERITELOR TULBURARI PSIHICE Tulburarile de afectivitate si comportament -sdr moriatic-tu frontale ( DD euforia maniacala : deteriorare intelectual in tu fr) -sdr depresiv atipic: apatie, inertie, bizareri de comport, manif histrionice- tu subfr ant(+sdr Foster-Kennedy: hiposmie/anosmie, sau crize conv) -inhib prof a activ psihomot : tu care compr bilat zona ant a girus cinguli Tulb confuzionale si pseudodem -asoc cu mania si tulb neuro-tu frontale -amnezia de fixare cu confabulatie pe fond confuzional tu frontala bilat sau extinsa in prof spre zona hipotal ant (+ sdr neurol fr) -pred fen pseudodem paralitice sug tu fronto-caloasa -sdr demential cu evol rapida+tulb mot oculara intrasi exrinseci- lez zonei talam -tulb de somn ( hipersomnie) cu fen onirice-lez ventric III Sdr. halucinator -tu lob temp sau occ -hal elem insot de tulb vestib-suf post a creierului -hal complexe cu crize uncinate si dreamy state-tu temporale -halucinoza +lez nr III lez pedunculara -fen apraxice si agnozice lez zonei parieto-temporo- occipitale a emisf minore Glioame-tu infiltrative -ev rapida -hic precoce -simpt clinica polimorfa permite apreciera extinderii tu Meningioame-ev lent, asimpt la inceut -treptat simpt psi si neuro, fata de care pac are o atit critica -varsta si pers premorb infl tb cl Tu endocrine primitive : -cupr proc neoformative derivate din tes nr, meninge, hipofiza, resturi embrionare la care se adauga tu metastatice Metastazele cerebrale -metast osoase ale cut cran care invad creierul -met care afect de la inceput creirul pe cale menig sau perivasc -polimorf simpt , det frecv de hic -haluc, depres, st conf cu dezor t-s, tulb de comp, uneori tulb dementiale -intens tb cl var in fct de evolutia edemului -simpt neuro pot ap tarziu sau pot lipsi -sdr meningian , crize jacksoniene, fara gen ; fara def motor ; afazie, apraxie, tulb de coord, de mers, rar lez ale nr cranieni -in loc unice cu ev lenta tulb senz si tulb piram irev Sub. 19 Tulburri psihopatologice n epilepsie Prevalena epilepsiei: 0,6-1% Tulburrile psihice - frecvente n forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crize pariale complexe) - din epileptici au depresii, psihoze, tulb.de pers., hiposexualitate 101

Psihopatologia = rezultatul modif. electrofiziologice, chimice i structurale n sist. limbic temporal i n lobii frontali Sistematizarea se raporteaz la criz: - Tulb. psihice concomitente cu criza (ictale) - episodice - Tulb. psihice prodromale i post-critice (periictale) - episodice - Tulb. psihice inter-critice (interictale) - cronice Def. Epilepsiei: crizele epileptice sunt evenimente comportamentale brute i involuntare asociate cu descrcri electrice excesive sau hipersincrone n creier Crizele pot fi: primare secundare (TCC, tumori, etc.) reactive (sevraj) Cauzele descrcrilor electrice anormale: neuroni hiperexcitabili cu depolarizare postsinaptic persistent Mecanisme: modif. ale conductanei electrice, scderea inhibiiei mediate de GABA, creterea excitabilitii corticale mediate de glutamat Clasificarea epilepsiei: 1. Crize pariale (focale, locale) - 60% din comiiali, mai frecv. la adult (2/3) A. Crize pariale simple Motorii Somato-senzitive Senzoriale Psihice Vegetative B. Crize pariale complexe - cu tulb. de contien ncep cu un simptom al crizelor pariale simple i asociaz tulburarea de contien asociaz de la nceput tulb.de contien cu diverse automatisme C. Crize pariale secundar generalizate ncep cu crize pariale simple ncep cu crize pariale complexe 2. Crize generalizate Absene (PM) Mioclonice Tonice Tonico-clonice (GM) Atonice/akinetice Epidemiologie: - prevalena 0,63% - 75% debuteaz nainte de 18 ani - 12-20% inciden familial - Cele mai frecv: pariale complexe i generalizate tonico-clonice Crizele epileptice la pac. cu TCC sunt predictive pt. apariia patologiei psihiatrice interictale Relaie demonstrat de studii ntre psihopatologie i crizele cu focar mediobazal temporal Psihozele i tulb.de pers. sunt de 3 x mai frecv. la pac.cu crize pariale complexe (focar temporal) dect la cei cu grand-mal. 60-76% din aduli, indiferent de tipul de criz, au i focar temporal Psihoze: 7-12% (crize pariale complexe cu focar mediobazal temporal) Depresii: 7,5-34% (crize pariale complexe cu control medicamentos deficitar al crizelor) A. Tulb. psihice concomitente cu criza (ictale): 102

- aura psihic: - tulb. disociative (depersonalizare/derealizare = perturbri n testarea realitii) - schimbri brute ale strii afective (pacientul este brusc cuprins de nelinite, team, panic, tristee, disperare, mai rar spaim i groaz; tot mai rar: linite i pace, bun dispoziie, plcere, fericire, extaz, chiar i rs nemotivat - crizele de rs= crize gelastice, pot fi crize motorii, fr component afectiv) - automatismul mental epileptic poate aprea sub forma de gndire forat (forced thought)= idei i gnduri recurente intruzive, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen i iraional, impus, de scurt durat, nu neaprat ego-distonice, sau ca senzaia de accelerare a ritmului gndirii, tumult ideativ, ca n mentism. Pot aprea senzaii ciudate de ntrerupere neateptat a fluxului ideativ sau de vid cerebral. *Aura cu gndire forat gndurile obsesive din tulb. obs-compulsiv i sdr. Xenopatic KandinskiClerambault din sch paranoid *Dac aura psihic este unica manif.a crizelor simple pariale tulb. psihice primare ( EEG + adm. de anticonvulsivant care reduce/suprim aura psihic, nu i tulb. psihic) Aura= partea de nceput a crizei pe fond de contiin clar; este o criz parial simpl mereu aceeai pt. acelai bolnav, ce rmne clar n amintirea bolnavului, ceea ce-i permite s-i ia msuri de prevedere. Apare la din adulii epileptici. - automatisme motorii - ex: automatismul ambulator sau criza procursiv - pacientul parcurge civa pai fr ocolirea obstacolelor, ia mijloace de transport n comun, etc. - status epilepticus = stare premorbid, particular, care se realizeaz cnd o criz persist mult timp sau se repet, determinnd o stare fix i durabil. Apare alterarea contiinei. Cele mai importante forme sunt: statusul grand mal (cea mai grav form), statusul absen i statusul cu crize pariale complexe de tip psihomotor. - tulb. mnezice: amintiri care se deruleaz rapid, incoercibil; n crizele uncinate: deja vu, deja vecu, jamais vu, jamais vecu. B. Tulb. psihice prodromale i post-critice (peri-ictale) (i n timpul activitii paroxistice intermitente) Simpt. prodromale: cel puin 30 min nainte de criz i dureaz ntre 10 min i 3 zile, continuu - Iritabilitate - Disforie - Cefalee - Stri confuzionale de profunzime variabil - Amnezie lacunar de amplitudine variabil (n f-cie de durata, profunzimea crizei i a tulb. de cunotin, sau ca manif. singulare paroxistice ale crizelor pariale complexe) - Alte dismnezii: false recunoateri tip deja vu/vecu, jamais vu/vecu - Stri anxioase Simpt. postcritice: - Delirium (min-ore, rar zile), consec. localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe - Stri crepusculare: ngustarea contiinei, ce las boln. posibilitatea unui comportament constituit din acte i aciuni relativ coordonate, lipsite ns de critic. Dureaz ore-zile, bolnavul nu pstreaz amintiri dup criz (amnezie lacunar). Pot fi nsoite de disforie, nelinite, anxietate, tristee, halucinaii, delir acte de violen i cruzime neateptate! - Stri de obnubilare i confuzionale epileptice: obtuz, dezorientat temporo-spaial auto i allopsihic, rspunde incomplet la ntrebri, cu tendin la somn. Tulb.mnezice sunt mai superficiale, fragmentare. St. confuzionale au particular fondul dispoziional anxios, tendina la agitaie i furie. St. confuziv-anxioase -onirice -stuporoase Dg.dif: - stri toxice, infecioase, tumori, sch, crize isterice - Stri depresive (zile sau mai mult) - Tulb. cognitive 103

Stri psihotice delirante i halucinatorii (mai ales dup status epileptic din crizele pariale complexe); se agraveaz cu creterea frecv. crizelor! Apar h. vizuale, auditive - scene macabre, terifiante, idei delirante de persecuie, revendicare, cu tematic religioas agitaie psihomotorie cu comportament de aprare cu mare periculozitate! - Psihoza alternativ (mai rar) se manif. n balan cu crizele epileptice, n perioadele cu simpt. psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG. - Ep. psihotice scurte secundare crizelor de G.M. - apar la pacienii cu crize pariale complexe cu generalizare secundar cu crize tonico-clonice - perioada liber : 1-2 zile - durata medie: 3-4 zile - manifestri: - delir de grandoare - delir religios - labilitate emoional sau expansivitate - absena halucinaiilor - remisiune spontan - rspunde la doze mici de antipsihotice C. Tulb. psihice inter-critice: Psihozele schizofreniforme - rare, 1,5-2% din psihozele internate - dureaz mai mult dect ep. psihotice post-critice, uneori sub forma psihozelor alternative, agravndu-se cu frecv. crizelor i discontinuitatea trat. anticonvulsivant - la pacieni vechi de 10-15 ani, cu crize prost controlate tip parial complex cu generalizare secundar de tip tonico-clonic; controlul crizelor cu anticonvusivante nu previne dezvoltarea psihozei - clinic pot evolua ca psihoze schizo-afective - Dg. dif.: - etiol. sec. tumoral a epilepsiei - focarul primar sau secundar - de cele mai multe ori T stng sau medio-bazal temporal Tulb. de personalitate - Tip dependent, evitant, isteric, borderline - impulsivitate, iritabilitate, imaturitate, mixt - Tulb. explozive de comport., capacitate limitat de adaptare i integrare profesional i familial dificil - Sdr. Gastaut - Geschwind = profilul trsturilor de personalitate intercritice n epilepsia temporal cu crize pariale complexe i focar temporo-limbic: - obsesionalitate, rigiditate solemn, lips de umor, hiper-religiozitate, vorbire circumstanial, hipermoralitate, hiposexualitate, interes disproporionat pt. probleme filozofice i pt. propriul destin, vscozitate (consec. a focarului lezional n lobul T stng /bilateral), adezivitate n relaiile interpersonale, discurs disgresiv, cu insisten pe detalii nesemnificative, tendina de a consemna n scris detalii despre preocuprile intelectuale, gndurile i ideile proprii (hipergrafie) - Instabilitatea dispoziiei, fond disforic cu insatisfacie, pesimism, susceptibilitate, irascibilitate, oscileaz neateptat i nemotivat pn la bun dispoziie i optimism - Iritabilitate, explozivitate: pe lng agresivitatea intra sau imediat post-critic, pe fondul instabilitii dispoziiei i a susceptibilitii marcate, apar crize coleroase nsoite de acte de violen extrem i reacii clastice, pacientul avnd o critic sczut - Instabilitatea psihomotorie - Vscozitatea psihoafectiv: - lentoarea ideomotorie (bradipsihie, bradikinezie) = inerie exagerat, lipsa supleei, promptitudinii i agilitii psihice i motorii, dificultatea trecerii de la o activitate la alta, tendina la perseverare i monotonie; - caracterul bipolar al afectivitii: afectivitate lent, concentrat, condensat, vscoas, cumulativ, marcat de remanene i incapacitate de a face fa realitii cu care e mereu n contratimp(polul adeziv) i uurina i promptitudinea cu care rspunde prin reacii exploziv-agresive violente, intempestive (polul exploziv); par suspicioi, ursuzi, ranchiunoi, nemulumii, irascibili. 104

- Aderena excesiv fa de obiecte: meticulozitate, minuiozitate, exactitate, rigurozitate, ordine, adezivitate, exces de solicitudine, tenacitate n a-i impune punctul de vedere Tulb. de dispoziie: - 7,5-34 %, mai frecv. la cei cu crize pariale complexe - Nu reprezint o simpl reacie la boal - Depresia cronic interictal, distimia (tulburarea interictal disforic) - sdr. paranoid sau halucinator - Asociat cu rate mari de suicid - Depresia poate s apar i periictal - Tulburri de dispoziie cu trsturi maniacale (rare): focar temporal drept Stri disociative - Tulburarea de identitate disociativ - Depersonalizarea - Tulburrile de posesie - Amnezia psihogen - Poriomania, dromomanie Tulb. de comportament - la 1/3 din epileptici Agresivitatea - focare temporale i anomalii ale lobilor temporali - scderea controlului impulsurilor din tulb. de pers., tulb. intermitent exploziv - capacitatea sczut de nelegere prin tulb. cogn. tardive, retardul mental - descrcri violente nedirecionate ictale (crize simptomatice precoce instalate n tumori frontale/temporale); ca manif. directe ale crizei, automatisme violente, reacie la aura negativ - psihoze, delir postictal, TCC, lez.orbito-frontale Deficite intelectuale: oligofrenii, deficite instrumentale (discalculii, afazii, tulb.de spaialitate, dislexii, disgrafii) i demene Sdr. Demenial - degradare intelectual progresiv cu marcat lentoare ideomotorie, srcirea limbajului, tuld.de memorie, evoluie inegal-progresiv. Critica scade, gndirea devine concret, incapabil s disting esenialul, nceat, adeziv, i pierde spontaneitatea; vorbirea lent, monoton, srac. Preocuprile profesionale i sociale scad, grija pt. propria-i sntate i interese rmne - ngustare permanent a sferei intereselor, boln. este egoist, egocentrism - demena concentric. Tulb. ale sexualitii: - hiposexualitatea - parafilii (rar) - hipersexualitatea (uneori, cnd exist control medicamentos al crizelor) Suicidul: - de 4-5 x mai mare dect n populaie - risc de 25 de x mai mare n cazul crizelor pariale complexe temporale Dg.+: - aspectul pasager al manifestrilor care apar spontan, au durat relativ scurt, debut i sfrit brusc, uneori declan.de zgomote, stimuli luminoi, cutanai, mioartrokinetici n epilepsia reflex - caracter recurent - stereotipia manifestrilor - manif.comiiale tipice - Amnezia postcritic - EEG Dg. dif. al crizelor: - Sincopa cardiovascular - crizele de tetanie - criza hipoglicemic - crizele isterice - debut legat de un stres emoional acut 105

- apar numai n prezena altor persoane - mobilitatea manif. - reproductibilitate, plasticitate sub influena sugestiei - neconcordan de simpt. - absena substrat organic evid. clinic, paraclinic, EEG - instalare mai lent, durat mai lung, demonstrativitate, beneficiu secundar - crizele de agresivitate i violen - convulsiile febrile - spasmul hohotului de plns - pavorul i automatismul ambulator nocturn neepileptic - crizele migrenoase - narcolepsia, catalepsia Evol. i prognostic: - majoritatea: bun (dep.de controlul medicamentos) - absenele pot s dispar - asocierea patologiei psihiatrice = prognostic negativ - lipsa rspunsului la terap. medic. interv.chirurgical Tratament: 1. medic. anticonvulsivant: - Carbamazepina - Valproat - Gabapentin (scade anxietatea, induce agresivitatea!) - Lamotrigin - Stabilizatoare de dispoziie + controlul agresivitii: carbamazepin i valproat 2. medic. psihotrop: - scade pragul convulsivant! - interaciuni medicamentoase S21: Toxicomanii, altele dect cea alcoolic: aspecte psiholgice i socilae; abuzul i dependena, tulburri psihopatologice i somatice DEPENDENTA ICD >3din a. dorinta puternica /compulsive de a folosi subst; b. dific ale capac de a controla comport legat de comsum; c. stare psihologica de sevraj la scaderea sau aprirea cansumului; d. toleranta; e. neglijarea placerilor/intereselor datorita consum de subst, creste timpul necesar obtin,adm, revenirii; f. persistenta in util subst in ciuda evidentei clare a unei consecinte nocive. DSM- pattern dezadaptativ de uz de subst ce duce la deterior/detresa semnif clinic,>3in cursul a 12luni 1. toleranta; 2. abstinenta; 3. subst e luata in cant crescute/period mai lunga decat era preconizat; 4. dorinta persistenta de a suprima/controla consum; 5. timp crescut pt procurare/uz/recuperare; 6. active sociale, prof, recreationale abandonate; 7. continuarea uz in dispretul faptului ca stie ca are o probl somatica, psih posibil cauzata de subst. Depend fizica: datorita pert biologice induse de drog, depinde de drog, apare secundar, manif prin toleranta; psihica: datorita atitudinii psihice fata de drog, depinde de pers, precoce, dorinta de consum. +/_remisiune spontana precoce- minim 1luna,<12luni fara depend sau abuz; partiala precoce- >1crit pt depend/abuz; completa prelungita- >12luni, exista depend/abuz; partiala prelung- >1crit pt depend/abuz. ABUZ DSM A.pettern dezadaptativ de az de subst ce duce la deteriorare/detresa,>1din in 12luni 1. uz recurent cu incapacity de a indeplini obligatiile rolului major la service/sc/acasa; 2. uz recur de o subst in situatia in care aceasta e periculos fizic-sofat; 3. probl legale repetate; 4. uz continuu desi exista probleme sociale/interpersonale; B. nu sunt satisf crit pt depend. Nu se aplica pt nicotina/ cafeina 106

ICD= utilize nociva - model de consum ce affect sanatatea somatic/ mental; actualul consum e cauz apotentiala de alterare a sanat; frecvent consecinte sociale negative. INTOXICATIA DSM A.sdr reversibil specific unei subst dat ingestiei/ expunerii recente la subst respective; B. modif psiholog/ comport dezadaptative, semnif clinic, datorate effect asupra SNC; C. simpt nu se datoreaza cond med/ alta tulb mentala. ICD stare tranzitorie sec adm alcool/ subst psihoactiv; perturb ale camp constiinta, cognitie, perceptie, affect, comport; nu exista probl durabile legate de subst respective. SEVRAJ DSM A. modif dezadap de comport specific subst, cu concomitente fiziolog si cognit ce se dat incetarii/ reducerii unui uz prelungit si excesiv de subst; B. sdr determ detresa/ deteriorare semnif in funct sociala, prof, alte domenii; C. nu cond med generala/ tulb mentala. ICD sevraj :ansamblu de simpt ce apar la intreruperea absoluta/ relative a consum subst, dupa consum repetat si prelungit si/sau in doze mari; debut ,evol- limitate in timp, funct de tipul subst si dozele consm; =/-convulsii; cu simpt somatice si psihice : anx,depr, tulb somn. Tipic pacient spune ce reluarea consum inlatura simpt. Sevraj cu delirium : stare confuz toxica de durata scaz, uneori cu pericol vital, + simpt somatice; prodromal ; insomn, tremor, frica; triada clasica= obnubilare, hal vii si iluzii, tremor marcat; + frecv delir, agit, insomnii, hiperactiv veget. DELIRIUM DSM A. perturb constiinta cu capacity scaz de a focalize, sustine deplasa; B. modif de cunoastere :defic de memorie, dezorient, perturb limbaj; C. perturb se dezv in perioad scurta si are tendint sa fluctueze in cursul zilei; D. din istoric, ex somatic sau de lab rez : 1. simpt A si B apar in cursul unei intox cu subst; 2. perturb este , etiologic in leg cu uz de subst. TULB PSIHOTICA ICD fen in timpul / imediat dupa consum subst psihoact : hal vii- tipic aud ; false identif ; deliruri si/sau idei de referint ; tulb psihomotor- excit sau stupor; affect anormal- frica/ extaz; +/_grd de obnubilare; se remite partial in 1luna, total 6luni; la ~48 ore. SDR AMNESTIC ICD alterare cr si sever a memoriei recente; +/_ alt memorie indepart; evocare imed intact; DOT; dific de a invata material nou; +/_ confab. Criterii : a. afect memor recent/ invat material nou; b. absent defic de evocare imediat; a afect camp de constiinta, a afect cognit generaliz; c. istoric dovezi consum cronic ; +/_ modif de person. OPIOIDE - opiu + drog sintetic : morf, heroina, metadona, codeine, hidromorf. Act pe R opioizi :Rmiu- analgez, depres resp, constip, depend; Rk- analg, diureza, sedare; Rdelta- analgez. - intox : obiectiv- deprim SNC, resp, analg, gr, vars, hTA, mioza, conv; scad frecv card, motil g-i. subiectiveuforie orgasm intreg corp, scade memor, atentia, somnol, lentoare. - supradoza : m. a. accidental : mioza, deprimare SNC + resp. Trat : ATI, sustinere fct vitale, NALOXONi.v. = 0,8mg iv, 15min nu e rasp + 1,6 mg iv ; dupa 15 min nu rasp 3,2 mg . daca e rasp se continua cu 0,4 la 4 h; daca nu e rasp- alt drog. - sevraj : simp legate de hiperactiv de rebount a neuroni NAergici locus coeruleus, semen clinice tip gripal, intens fct de doza anterioara. - dezintox : daca exist semne de sevraj (piloerect, HTA, midriaza): 10 mg metadona, +/_ 5-10mg la 4-6 ore, doza totala de metadona pe 24 ore va constitui doza zilei a doua ; pt heroina scaderea metadonei ulterior cu 5mg/zi; clonidina inhiba gr, vars, diaree. 107

SEDATIVE, HIPNOTICE, ANXIOLITICE - act pe R gaba a; depend ~ luni de utilize zilnica; - folos ilicita pt: 1. efect euforiz; 2. augmentare ef alte deprimante SNC (opioid, alcool); 3. scadere efect excitator si anxiogen a stimulant; - supradoza : deprimare SNC, resp; - intox ~ intox alcool ( dezinhib, amnazie, sonm, confuzie); uneori reactii agresive; - sevraj : delir, convulsii ; - somatic: diaforeza, ataxie, hTA, mioza, conv, delir; - toate sed, hipnotic, anxiolitic poseda toleranta incrucisata intre ele/ cu alcool; Trat sevraj barbiturice se substit 30mg fenob forma lichida pt fiecare 100mg barb abuzat si se adm in doze multiple la 6ore; apoi se scade zilnic cu 20%; - BZD 1. eval si trat cond medic/ psih concomitenta; 2. recoltare urina sis g pt determinare drog si alcool; 3.determ doza de BZD sau barbituric necesara pt stabilizare; 4. detox dupa dozajele supraterapeutice : spitalizare in prezenta indic medicale/ psih, suport social necoresp; unii recomanda in vederea sevraj trecere la o BZD cu T1/2 lung sau stabilizarea pe med pe care il va lua; dupa stabiliz se reduce dozajul cu 30% in ziua 2 si 3; apoi se reduce doza cu 10- 25% la cateva zile daca bolnavul tolereaza; med adjuvante daca e necesar : carba, valproat, clonidina, antidepresiv; 5. detox in urma dozajelor terapeutice : reduce doza cu 10-25% si evaluare raspuns; doza, durata anterioara a terapiei si severit anxitatii influenteaza rata descresterii. 6. interventii psihologice. AMFETAMINE - stim SNC, eliberare de CA si DA din depoz presin; - se folos medical in : deficit atentional, narcolepsie, depresie ; - au efect euforizant si anorexigen; i.v. adictivit cres - abuz : HTA, infarct, ischemie miocard; - neurolog: fasciculatii musc, conv, coma, tremor, ataxie, cefalee; - simpt 1. psihice: hiperalerta, euforie, hiepractiv, locvacitate, iritab, agresivit, agitatie, hal, impotenta; 2. somatic: midriaza, tremor, HTA, aritmii, febra, conv, scad G; - intox se rezolva in 24-48ore - subst a. amfet majore: amfet, dextroamfet, metamfet, metilfenidat; b. subst inrudite: efedrina, fenilpropanolamina; c. amphetamine substituite: MDMA(ecstasy) crestere incredere in sine, MDEA. - trat simptom : agitatie- diazepam i.m. 5-10mg la 3ore; tahiaritmii- propranolol p.o. 10-20mg la 4ore; vit C poate creste eliminarea. COCAINA - una dintre cele mai addictive subst, stimul SNC; - adm: prizat, fumat, inj; uneori se ia in serie pana la epuizare, terminare provizii, apoi apare letargie, foame, somn prelungit; in timp apare toleranta fata de efectul euforizant, anorexigen, hipertermice; - prizare rinite de rebound, epistaxis, perforare sept nasal; alte sechele: infarct cerebral, convulsii, aritmii; - intox : neliniste, agitatie, anx, logoree, ideatie paranoida, agresiv, grandoare, hiperactiv~simpt maniacal. Somatic : HTA, midriaza, frison, anorexie, insomnii, miscari stereotype, complic cardiace, delir, moarte subita,; tulb delirante; - sevraj : semn pregnant foame de drog; anx, oboseala, letargie, lipsa de speranta; depresie si ideatie suicidara; durata~ 1 sapt. - trat = simptomatic- agitatie : contentie fizica, BZD; delir, psihoza : NL doze mici; HTA beta blocant. CANABIS( marijuana) - marijuana, hasis : contin THC; adm- fumat, inghitit;

108

- intox : fumat- 30min- efect max, 2-4ore; simpt: euforie, anx, suspiciozitate, ras inadecvat, retragere sociala, distorsionare timp; obiectiv: hiperemie conjunctiv, apetit crescut, uscaciune gura, sedare usoara; deperson+halrar; doze mari- delir, panica sau psihoza; - dependenta si sevraj : controversate, exista dependen psiholog, dar nu exista sdr de sevraj dupa abstinenta fortata; - trat : pt intox nu e necesar trat; anxiolitic, antipsih. HALUCINOGENE - drog: LSD, psilocibina, mescaline, harmina, ibogaina,amfetam substituite- MDMA< MDEA; adm: se inghit, fumeaza, se sug de pe o hartie; - act- simpatomimetica: HTA, hipertermie, midriaza; - psih- usoare modif perceptuale; toleranta se dezv rapis; NU exista depend fizica/ sevraj; - intox: modif comport- anx, depresie, idei de referinta, ideatie paranoida; modif perceptuale- hal, iluzii;+ midriaz, palpit, transpir, tremor,incoordonare. - trat : diazepam 20mg p.o.- cupeaza intox; psihoza,agit- antipsihotice cu potent cres +/- content . FENILCICLIDINA( PCP) - PCP- anestezic disociativ cu effect halucinogen - intox: beligeranta, violenta, agitatie, impulsiv, impredictib, nistagmus, HTA, ataxie, rigidit musc, dizartrie, rasp scazut la durere; - tipic: PCP+marijuana/tutun; p.o.; prizare, inj; la pacient ce descriu trairi neobisnuite sub marijua; - efect: fct de doza 1. doze scaz- deprimare SNC, nistagmus, tulb vedere,incoord; 2. doze moderate- HTA, dizartrie, ataxie, ROT cres, transpire; 3. doze cresc- agitatie, febra, rabdomioliza, IR, actiuni violente, analgezie;+/_ psihoze, delirium; - trat: izolare in mediu linistit, screening al urinii pt alte droguri; agitatie- BZD; psihoza- antipsihot cu potenta crescuta; +/_ contentie fizica. INHALANTE - adezivi, solventi, subst de curatat- volatile- inhalar - tipic: adolescenti din gr socioeconom joase; - simpt: usoara euforie, beligeranta, violenta, alterare judecata, ataxie, confuzie, dezorientare, nistagmus; - effect toxic posibil- lez cerebral, hepatice, NP perif, imunosupresie, inhib maduva osoasa; - sevraj: rar- iritab, tulb hipnice, tremor, transpire, gr, vars, hal, delir. - trat: suportiv- hidratare, monitoriz TA. CAFEINA - cafea, ceai, ciocolata, cacao, med impotriv racelii; - intox: neliniste, nervozit, excitatie, insomnii, congestie fata, diureza, tulb g-I, fascicul, aritmii; - doze cresc- pot creste simpt psihiatric - sevraj: cefalee 4-5zile. NICOTINA - stim Rach nicotinici si sist DAergic; - depend: se dezv rapid, frecv cu depend la alte subst; - trat: hipnoza, terapie aversive, acupunctura, gume/ spray cu nicotina; bupropion~300mg/zi; recaderi frec. - sevraj: dorinta de nicotina, iritab, frustrar, anx, conc scaz, neliniste, frecv cardiac scaz. STEROIZI ANABOLIZANTI - fol illegal: cres perform+ masa musc, aspect fizic; - DHEA, androstendion- androgeni SPR, folos ca suplim ale dietei; - efect: euforie, hiperactiv, apoi ostilit, anx, somatizare, depresie, sp maniac, izbucniri violente; - abstinen: depress, anx, ingrij legat de aspect fizic; 109

- abuz: acne, ginecomastie, atrofie test, ingalb teg,ochi; tulb menst, hirsutism; - alternative: gama hidroxibutirat- regleaza somn; abuz : gr, vars, conv, lez cerebr, coma, deces. - trat: psihoter ETIOPATOGENIE A. factori socio- culturali - difera fct de cult /atitudinea societati; acces la subst; - niv socio-economic are infl indirecta in masuar in care genereaza disfct familiala; - socializare nagativa; influenta cuplului- cuplul asortativ perpetueaza toxicamania; B. factori psiholog - toxic ce apar in cursul afect psihiatrice(SCH debut, psihopatii, rar nevroze); pure- nu exista tablou psihiatr, dar exista tulb de personalit; 1. psihopati propriu-zisi= personalit dizarmonice caract prin: insteb/labilitate afectiv, incapacity de a prevedea consecintele si de a se supune regulilor. Drog= sursa placerii imediate. 2. tulb de pers mai putin profunde: nu exista tulb de comport, instab,dific de integrare anterior consumului; delicventa si marginalizarea impuse de necesitatea procurarii drog falsi psihopati. 3. struct nevrotice: rar, solicita frecv consultatii pt prescriere de medecam; 4. componenta compulsive: indivizi fragilizati de un mediu fam si o conj relationala traumatiz cu dif de adaptare- anx, depres, substimare, sentim contradict; 5. structuri toxicomane propriu-zise: rezulta din nevoia imperioasa de a consuma un drog. 6. familia toxicom: a. tatal- absent, detasat, vag, autorit modesta in familie; pt fete toxic comport incestuous; b. mama- pivot, pt baieti- protective, inteleg; pt fete- rel de competitie deschisa; c. fiul toxioman- extrema ambivalenta; d.comunicare modesta, dereglata, negative. 7. comport toxicomanic: a.fixatie sau regresie orala; b. auto/heteroagresiv; c.depresie; d. perversiune instinctuala; e. imatiritate. C.factori biologici - fen de dependenta si toleranta data de: catab enzymatic, sensib receptor; - etanol: Rgaba-a dependenta moderata; - BZN, barb: Rgaba-a; - cocaine: inhib recaptare DA_ depend psihica; - amfet: agonisti R CA; - cafeina: inhib R purinici si fosfodiesteraza; - nicotina: Rach; - cannabis: mb cellular, R specific,Rser; Ecuatia Albu: adictia= factori organici+ stress/ supra atasamente+strategii administrative+sustinere sociala. S 22: Psihozele schizofrene (inclusiv tulburarea schizotipal) Schizofrenia Definiie: tulburarea psihotic de etiologie necunoscut, ce se caracterizeaz prin simptome pozitive i negative - simptomele pozitive: delir, halucinaii, comportament dezorganizat - simptomele negative: aplatizare afectiv, alogie, avoliie, anhedonie Istoric: 1852 shizofrenia descris prima dat de psihiatrul belgian Benedict Morel sub numele de demence precoce 1896 psihiatrul german Emil Kraepelin a aplicat termenul de dementia praecox unui grup de afeciuni cu debut n adolescen i final demenial 110

1911 psihiatrul Eugen Bleuler introduce termenul de schizofrenie; boala nu are semne i simptome patognomonice, diagnosticul se pune pe prezena unui grup de manifestri caracteristice 1912 Chaslin introduce termenul de psihoz discordant Dezvoltarea conceptului de schizofrenie a fost continuat de ideile unor psihiatri reputai: - Ernst Kretschmer a susinut ideea c schizofrenia este mai frecvent la cei cu constituie longilin, astenic iar picnicii sunt mai predispui la tulburri afective bipolare - Gabriel Langfeldt mparte psihoticii n 2 categorii: schizofrenia veritabil i psihozele schizofreniforme - Kurt Schneider a elaborat un sistem de diagnostic ptr schizofrenie: o Simptome de prim rang: sonorizarea gndirii Halucinaii auditive la persoana a IIIa (voci care se ceart sau discut) Halucinaii care comenteaz Halucinaii cu proiecie corporal (triri de pasivitate somatic) Furtul sau influenarea gndirii Transmiterea gndurilor Percepii delirante Relatri despre impulsiuni, sentimente, acte de violen, impuse din exterior o Simptome de rang secundar: Alte tulburri de percepie Idei delirante subite (intuiia delirant) Perplexitate Modificrile dispoziiei depresive/euforice Sentimente de srcire emoional ...i multe asemena simptome Criteriile Kraepelin de diagnostic: - tulburrile de atenie i comprehensiune - halucinaii auditive - sonorizarea gndirii - triri de influenare a gndirii, tulburri ale fluxului gndirii, slbirea asociaiilor - alterarea funciilor cognitive i a judecii - aplatizare afectiv - comportament morbid: pulsiune redus, obedien automat, ecolalie, ecopraxie, treceri la act, frenezie catatonic, negativism, stereotipie, autism, tulburri de expresie verbal. Criteriile de diagnostic Bleurer: - tulburri bazale/fundamentale: - cei 4 a: - tulburri de gndire (asocieri) - tulburri afective (afect) - ambivalen - autism - tulburri ale tririi subiective de sine - tulburri de voliie i comportament

tulburri accesorii/secundare: o tulburri de percepie o delir o tulburri de memorie o modificri ale personalitii 111

o o o o

modificri de vorbire, scris simptome somatice simptome catatonice sdr acut (strile melancolice, maniacale, catatonice etc.)

Criteriile de diagnostic DSM IV TR: A. Simptome caracteristice: dou sau mai multe din urmtoarele, fiecare prezent o perioad semnificativ de timp n decursul unei luni (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes): 1. idei delirante 2. halucinaii 3. limbaj dezorganizat (ex. deraieri frecvente sau incoeren) 4. comportament catatonci sau flagrant dezorganizat 5. simptome negative, cu aplatizare afectiv, alogie, avoliie Not: sau unul singur dac ideile delirante sunt bizare sau halucinaiile constau n voce ce comenteaz ncontinuu comportamentul sau gndurile persoanei sau 2 voci ce vorbesc ntre ele. B. Disfuncie social/profesional C. Durata de cel puin 6 luni, dintre care minim 1 lun cu simptome ce satisfac criteriul A D. Excluderea tulburrii schizoafective i a tulburrii afective E. Excluderea unei substane sau condiii medicale generale F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv n istoric, diagnosticul de schizofrenie este pus numai dac sunt prezente idei delirante sau halucinaii proeimente de cel puin o lun. Etiologie i fiziopatologie: 1. Factorii genetici studii familiale: o Copii cu un printe cu schizofrenie risc 5-6% o Copii cu un printe i un frate risc 17% o Copii cu ambii prini risc de 46% - studiile clarific natura familial a sch, nu i rolul predominant al factorului genetic fa de cel al mediului intrafamilial. - Studiile pe gemeni i cele de adopii ajut la separarea factorilor genetici de cei ambientali - Studiile pe gemeni indic o concordan semnificativ a rtelor pentru monozigoi 46% i dizigoi 14% - Sugereaz c ereditatea este necesar dar nu i suficient - Studiile de adopii: s+au raportat c schizofrenie este mai frecvent la rudele biologice ale subiecilor adoptai cu schizofrenie comparativ cu rudele biologice ale subiecilor adoptai din lotul de control - Modalitatea de transmiterea schizofrenie a fost sudiat utilizndu-se modele anatomice a pedigree-urilor gemenilor sau indivizilor adoptai - Cercetrile actuale au ncercat s izoleze o gen a sch, fiind vizate zone ale crs 5, 6, 11, 18 i crs X (braul scurt al crs 6). Abstena unor rezultate clare nu infirm ipoteza genetic ci demonstreaz heterogenitatea genetic a sch. Teorii patogenice - consangvinitatea: inciden familial mai crescut dect n populaia general, concordan mai crescut la monozigoi dect la dizigoi - studiile pe adopii riscul e conferit de printele biologic i nu de cel adoptiv, astfel nct pentru copilul adoptat e acelai ca atunci cnd a fost crescut de prinii biologici - prevalna schizofrenie este mai crescut la prini schizofrenie adoptai - gemenii monozigoi crescui separat au aceei rat de concordan ca i cei crescui mpreun - sch este mai frecvent la copii nscui din prini neafectai, dar crescui de prini cu sch Elemente n favoarea transmiterii poligenice: - tulburarea poate fi transmis de 2 prini normali 112

tulburarea poate fi de la foarte sever la mai puin sever persoanele afectate foarte sever au un nr mai crescut de rude bolnave dect cei uor afectai riscul scade pe msur ce nr de gene motenite este mai mic tulburarea este prezent att pe linie matern ct i patern (sch nu e o afeciune sex-limitat) i deci nu are importan care dintre prini prezint tulburarea

2. Factorii neuroanatomici i neuroimagistica structural Kraepelin, Alzheimer, Nisel au fcut primele supoziii asupra unor anomalii structurale cerebrale, susinute de studii neuropatologice sau pneumoencefalografice. CT evideniaz o diferen structural msurabil ntre subiecii oluntari normali i cei schizofrenici: - cea mai frecven modificare este lrgirea ventriculilor cerebrali - atrofia cerebeloas - ngroarea corpului calos - Examinri repetate pe o perioad mai lung de timp nu au relevat o dilatare progresiv n comparaie cu martorii sntoi, ceea ce pledeaz pentru existena anomaliei anterior debutului bolii - Toate modificrile CT nu au specificitate diagnostic, se ntlnesc i n boala Alzheimer sau alcoolismul cronic RMN: - nu ofer avantaje fa de CT - arat reducerea selectiv a volumului cortexului frontal pe fondul creterii masei cerebrale totale - aceasta sugereaz un proces de neurodezvoltare anormal i nu o degenerescen - studii recente arat existena unei diferene mici ca dimensiune dar cu o semnificaie statistic nalt - o reducere a dimensiunilor regiunilor frontale n schizofrenie plus anomalii specifice la nivelul girusului temporal superior se coreleaz cu halucinaii i o gndire formal - o reducere a volumului talamusului (care are rol de filtru modulator) - o reducere a esutului cerebral cu creterea cantitii LCR la nivelul ventriculilor i suprafeei creierului (scderea volumului de substan cenuie i alb) Spectroscopie prin RMN: scderea metabolismului n cortexul prefrontal dorso-lateral Fluxul sangvin cerebral (CBF): - nivele de repaos sczut al fluxului sangvin frontal - creterea fluxului parietal - scderea fluxului sangvin cerebral global - disfuncia de lob frontal este cel mai clar demonstrat prin coroborarea datelor PET, CBF, RMN, CT Majoritatea datelor obinute prin imagistic arat scderea volumului cerebral (scderea substanei albe i a materiei cenuii) cu creterea cantitii LCR ventricular i la nivelul suprafeelor creierului 3. Factorii neurofiziologici (circuitele funcionale) i neuroimagistica funcional - studii asupra debitelor sangvine regionale arat hipofrontalitate asociat cu fenomenele negative - PET folosit n explorarea circuitelor funcionale n timpul unor variate stimulri psihologice - Msoar consumul de glucoz i a debitelor sangvine cerebrale, artnd disfuncionaliti n sch cortexul frontal, dorsolateral, medial - girusul cingular anterior - talamus - unele subregiuni temporale - folosete liganzi radioactivi pentru estimare cerebral (cantitativ RD2, cu rezultate contradictorii creterea RD2 n ganglionii bazali, dar care nu prezint modificri cantitative - studiile asupra halucinaiilor arat o atribuire eronat a propriilor voci interioare altei persoane, ceea ce reflect un deficit al monitorizrii propriilor funcii o se poate observa o activare a regiunilor implicate n percepia i producerea vorbirii: aria Broca, aria motorie suplimentar i regiunile temporale stngi superoiara i medie o scderea fluxului sangvin n girusul temporal median n aria motorie suplimentar 113

o cei cu halucinaii auditive, prezint activri ale regiunilor subcorticale (talamus i striat), limbice, paralimbice i cerebel o din aceste structuri se arat c activarea regiunilor subcorticale genereaz halucinaii i c coninutul halucinator )auditiv, tactil) poate fi determinat de regini specifice neocorticale - Sch este caracterizat de o dismetrie cognitiv datorat ntreruperii buclelor de feedback pontocerebelo-talamo-frontale B.1 Ipotezele neuro-patologice - sch legat de tulburri care apar n oricare din fazele de maturare cerebral: de la procesul de migrare neuronal (trim 2) i pn la apoptoz - deficitul migrrii celulare duce la apariia ariilor ectopice de materie cenuie la nivelul aumitor regiuni hipocampice - apare o scdere a densitii celulare n nucleul dorsal medial din talamus cu o cretere a densitii neuronale la nivelul cortexului prefrontal i o scdere a spaiului interneuronal B.2 Studii electro-fiziologice Traseele EEG n sch: - dup deprivarea de somn, apar vrfuri, scderea activitii alfa, cu creterea activitii teta i delta - sch e asemntor cu tabloul clinic al epilepsiei de lob temporal, de unde se poate deduce o posibil localizare n lobul temporal - modelul cognitiv dezvoltat de Braff (1993): afectare a inhibiiei prepulsiale la un spectru larg de intensiti ale stimulilor - studiul aciunii medicamentelor pe animalele de laborator a relevat rolul cheie al circuitului corticostriato-palido-talamic n modlularea rspunsului de start - agonitii dopaminici (apomorfina) duc la scderea pasajului senzorial - medicaia antipsihotic restabilete inhibiia prepulsal la obolanii care au primit apomorfin, ceea ce demonstreaz un efect corelat i cu eficacitate clinic. B.3 Ipoteze privind neurodezvoltarea - sch s-ar putea dezvolta n urma unor leziuni neuronale timpurii care afecteaz maturizarea structurilor nervoase - sch determin complicaii perinatale i complicaii obstetricale, cum ar fi prematuritatea, hipoxia, travaliul prelungit - complicaiile obstetricale i dimensiunile ventriculilor cerebrali pot fi n legtur cu vrsta tnr de debut - traumatismele la natere, complicaiile perinatale sau obstetricale, pot crete predispoziia pentru chs la persoanele vulnerabile genetic - alte date asupra rolului teoriei neurodezvoltrii n schizofrenie se refer la influenarea: factorilor sezonieri infeciilor virale n timpl vieii intrauterine sau timpuriu dup natere incompatibilitii de Rh factorilor nutriionali n timpul gestai 4. Factori neurochimici i neurofarmacologici a) Ipoteza dopaminic: - mecanismul primar al schizofreniei const n hiperactivitatea sistemului dopaminergic - exist 5 tipuri de receptori dopaminergici: o RD1 Sunt legai de adenilciclaz i sunt situa n cortex i ggl bazali o RD2 nu sunt conectai de adenilciclaz i se ntlnesc predominant n striat o RD3, 4 au o frecven mai crescut n regiunile limbice o RD5

114

b) c) d)

e) f)

cercetrile postmortem au artat creterea RD2 n nucleul caudat i accumbens, cu creterea dopaminei i acidului homovanilic, existnd supoziia c aceste modificri sunt consecina tratamentului cu neuroleptice. PET arat blocarea RD2 n vivo la persoanele normale i sch De asemenea, msurarea gradului de ocupare a receptorilor pune sub semnul ntrebrii teoria RD2 Neurolepticele atipice blocheaz R5HT2, D2, D1, R adrenergici Neurolepticele convenionale au o afinitate ridicat pentru RD2 (78%) fr ocuparea RD1 Neurolepticele atipice au o afinitate ptr D2 48% i D1 38-52% Amfetaminele, cocaina, deternim efecte psihogene prin creterea nivelului de dopamin Simptomatologia pozitiv este datorat acitivitii dopaminice limbice crescute iar cele negative datorate activitii frontale dopaminice sczute, legat de RD1 Acidul homovanilic (metabolit al dpaminei) are nivelul corelat cu severitatea i rspunsul la tratament Teoriile bazate pe un singur neurotransmitor sunt ns prea simpliste i incomplete Ipoteza noradrenergic: NA are ca receptori specifici R1i R2 ce moduleaz sistemul dopaminergic, de aceea sugereaz implicarea sistemului NA n predispoziia la recderi Ipoteza acidului gamaaminobutiric (GABA): pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect inhibitor duce la hiperactivitatea dopaminergic i noradrenergic Ipoteza serotoninergic: la pacienii cu sch, apar perturbri ale metabolismului, cu hiper sau hiposerotoninemie Neurolepticele atipice (clozapina, risperidona) prezint important activitate serotoninergic, prin legarea de R5HT2, cu efect antipsihotic Cercetri asupra tulburrilor de dispoziie au artat implicarea 5HT n geneza comportamentulu suicidar i impulsiv n sch Halucinogenele: anumite amine endogene ar aciona ca substraturi ale unei metilri anormale, din care ar rezulta halucinogene endogene, ipotez nesusinut de date certe Ipoteza glutamatului: hipofuncia R glutamatului poate da simptome pozitive sau negative; argumentele se bazeaz pe efectele psihogene ale antagonitilor NMDA fenilciclin i ketamin ai acestor receptori, precum i a efectelor agoniste glicin i D-cicloserin

5. Teorii imunologice - sch apare cu o serie de anomalii: o scderea producerii de IL2 de LzT o scderea numrului i reactivitii Lz periferice o existena Ac anti-esut cerebral - aceste anomalii ot fi considerate ca fiind expresia unei afeciuni autoimune - studii aprofundate nu au reuit s evidenieze un virus neurotrop - aceste modificri apar doar la un segment din populaia cu sch, deci nu au valoare diagnostic 6. Teorii endocrine - diferenele hormonale ntre pacienii cu schizofrenie i martorii normali: testul supresiei cu dexametazon scderea concentraiei hormonilor LH, FSH scderea secreiei prolactinei scderea STH cu prezena hormonului eliberator de gonadotrofine i tireotropin i stimulare apomorfinei 7. Factori socio-familiali - studiile referitoare la rolul socio-familial pornesc de la cercetrile lui Faris i Durham (1939) i raporteaz o frecven crescut a schizofrenie n zonele defavorizate din marile orae - concluzia: mediul socio-familial stresant, dezorganizat sau economic defavorabil produce i gestioneaz sch 115

- uneori schizofrenie este cauza i nu efectul acestora a. Teorii legate de individ: boala afecteaz anumii indivizi, fiecare cu structura lui psihogen teorii psihanalitice: dup Freud, schizofrenie se dezvolt datorit defectelor egoului cu regresie ntr-un stadiu inferior de dezvoltare care duce la conflict intrapsihic avnd drept urmare slbirea legtuurilor cu exteriorul, autostim exagerat car alimenteaz simptomele psihotice, o efectul ego-ului afecteaz interpretarea ralitii i controlul pulsiunilor interioare (sex, agresivitate), o tulburrile apar datorit relaiilor anormale mam copil, copilul nu se poate desprinde de mam iar simptomatologia apare n adolescen pentru c atunci e vrsta n care ar trebui s fac fa stimulilor exteriori singur, n teoria psihanalitic siptomatologia schizofrenie are valoare simbolic: sentimentele de grandoare reflect narcisism halucinaii substitute datorate incapacitii acienilor de a se fixa asupra obiectelor exterioare; pot reprograma dorine/temeri interioare delirul constituirea unei lumi paralele i a unei noi realiti, ce exprim temerile ascunse sau impulsionale teoria nvrii copilul care dezvolt schizofrenie la vrsta adult nva reaciile raionale i modalitile de gestionare prin imitarea prinilor care au la rndul lor probleme emoionale b. Rolul familiei n etiologia sch - Bateson emite teoria familiei ipotetice n care copilul percepe mesaje contradictorii n ceea ce privete comportamentul, atitudinea, sentimentele ce are ca urmare apariia dublei legturi care bulverseaz copilul ce se retrage n lumea sa psihotic - Lisy creea 2 modele anormale de comportament intrafamilial: 1. sciziunea intrafamilial n care unul dintre prini se ataeaz de copilul de sex opus iar copilul este nevoit s-i mpart ataamentul 2. conflictualitatea intrafamilial: printele dominator se impune i ctig ataamentul copilului - Wznne descrie familia schizofrenogen n care expresia emoional este perturbat prin comunicri verbale anormale de tip pseudo-ostil, fragmentate, vagi - Exist deficit de comunicare calitativ care nstrineaz copilul i i creeaz un defect de adaptare i raportare la condiiile i persoanele din afara familiei - Acest model nu explic cazurile n care un copil din familie are schizofrenie iar fraii si nu - Descrie familii caracterizate prin comportament i exprimare ostile sau critic la adresa copilului sau dimpotriv, familii protective, cu un nivel nalt de exprimare a emoiilor - S-a evideniat o rat crescut a recderilor n familii hiperprotective, asociindu-se hiperprotectivitatea cu simptomatologia negativ i relaiile emoionale reci i deficitare cu simptomele pozitive. 8. Modelul cognitiv Sch a fost considerat o tulburare neurocognitiv, care afecteaz aproape toate domeniile psihice (gndire, percepie, afect, voin, conduite motorii, contiin, personalitate); simptomele nu sunt prezente n totalitate la toi pacienii; nu exist simptome patognomonice; nu exist leziuni patogene ntr-o singur zon cerebeloas care s explice simptomele, de aceea s-au dezvoltat mai multe modele care s explice simptomatologia: a) modelul cognitiv a difereniat simptomatologia schizofreniei n 3 categorii: - tulburrile activ-voluinale (alogia, abulia); - tulburri ale monitorizrii propriului Eu (halucinaii i pseudohalucinaii); - tulburri n monitorizarea inteniilor celor din jur (delir de persecuie). b) modelul complementar derivat din neuropsihologie se bazeaz pe msurarea activitii electrice a creierului prin potenialele evocate; argumentaia clinic a acestui model: pacientul cu schizofrenie afirm c primesc mai multe informaii dect pot prelucra, de aceea le interpreteaz defectuos (delir), 116

confund stimulii exteriori cu interiori (halucinaii) sau se retrag n siguran (simptomatologia negativ) c) alt model studiat pe animale arat c tulburarea principal a schizofrenie este instabilitatea de direcionare a comportamentului, prin reprezentri care aproximeaz defecte ale memoriei funcionale, care ar putea explica tulburri de limbaj, simptomatologia negativ (abulia), incapacitatea asociarii ntre o experien exterioar/interioar i memoria asociativ ducnd la alterarea experienei rezultate (delir i halucinai) d) modelul dismetriei cognitive: conexiuni defectuase dintre regiunile frontale, cerebeloase i talamicedatorate unor anomalii de dezvoltare neuronal. Validitatea modelului cognitiv e susinut de teste psihologice, care descoper accentuarea deficitului cognitiv indiferent de vrst, deci independent de deteriorarea consecutiv procesului de mbtrnire; testul apreciativ tematic i testul Roschach arat frecvena rspunsurilor bizare. Prinii pacienilor cu schizofrenie au devieri mari la testele proiective (consecin a contactului cu sch); la aproximaiv 20-35% din pacienii cu sch, apare afectarea ateniei i inteligenei, descreterea timpului de reinere a materialului memorat, perturbarea capacitii de rezolvare a problemelor. Frcvent, QI la pacienii cu schizofrenie este unul sczut comparativ cu cei cu alte afeciuni iar declinul QI are loc cu progresia bolii; deficitul cognitiv se asociaz cu lrgirea ventriculilor cerebrali, forme clinice cu predominana simptomelor negative i prezena semnelor neurolobie minime. 9. Factorii psihodinamici - Trirea interioar a pacientului const din confuzie iar mecanismele de aprare reprezint ncercrile ego-ului de a face fa afectelor intense. - Exist 3 mecanisme de aprare primitive majore care interfer cu testarea realitii: o Protecia psihotic atribuire n lumea exterioar a senzaiilor interne de agresivitate, sexualitate, haos i confuzie; graniele ntre lumea interioar i cea exterioar sunt confuze; o Formarea de reacie transformarea unei idei sau a unui impuls n opusul lor; o Negarea psihotic transformarea stimulilor neclari n deliruri i halucinaii. Epidemiologia schizofreniei - prevalena: o 3,2/1000 risc pe via, 4,4/1000; unele studii arat prevalena schizofrenie 0,2-2% o Aproximativ 2 milioane americani au diagnosticul de sch; n lume exist aproximativ 2 milioane cazuri noi/an o Pe toat durata vieii risc 1-1,5% - prevalena, morbiditatea, severitatea clinic mai crescut n zonele urbane i n zonele industrializate - raportul barbati/femei este de 1:1 - debutul frecvent 15-35 ani; ptr vrful brbai debutului este 15-24 ani; la femei debutul 25-34 ani, cu o evoluie mai bun - pentru ambele sexe, numrul maxim de pacieni aflai n tratamenteste ntre 35-44 ani; dintre cei aflai n tratament, 90% au vrsta ntre 15-54 ani; majoritatea pacienilor cronici > 60 ani nu mai au nevoie de tratament pentru c afeciunea se atenueaz cu vrsta - cauze de deces: suicid, accident, cu mortalitate de aproximativ 3 ori mai mare la schizofrenie fat de populaia general, risc crescut la cei mai tineri de 40 ani i cei n primii ani de evoluie - factori de risc suicidar la sch: o sexul masculin, vrsta <30 ani o celibat, izolare o lipsa ocupaiei, recdere frecvent, dispoziie depresiv o dependen o externare recent din spital o mai crescut ptr schizofrenie paranoid i cu nivel educaional nalt 117

n evoluia schizofrenie pot apare infracionalitate, comportament violent, consum de alcool, droguri ce cresc riscul de comprtament agresiv sau suicid rasa: la negri i hispanici prevalena este mai crescut dect la albi, dar poate fi rezultatul procentului de minoritari care triesc n condiii socio-economice precare i n zone urbane industrializate religia: evreii sunt afectai mai rar dect protestanii sau catolicii caracterul sezonier: incidena mai mare iarna i la nceputul primverii pacienii spitalizai vs pacieni ambulatorii: n prezent, aproximativ 80% dintre pacienii cu schizofrenie sunt tratai n ambulator n rile economic dezvoltate, schizofrenie reprezint aproximativ 40% din cazurile spitalizate n unitile psihiatrice.

Simptomatologie i manifestri clinice 1. Stadiul premorbid: - aceste manifestri apar nainte de faza prodromal - apare aspectul tipic de personalitate schizoid/schizotipal (unu e obligatoriu), caracterizat prin: pasivitate, lipsa comunicrii, introversie, nu are prieteni, evit sexul opus, nu particip la activiti de grup, prefer activitile solitare (citit, tv etc.) - trsturile premorbide ale personaitii i dificultile de integrare psiho-social se asociaz cu debut precoce, prgnostic rezervat, simptomatolgie negativ, dificulti cognitive i integrative. 2. Debutul: - este bservat de ctre familie; individul se schimb, e dezinteresat, poate deveni atras de idei filosofice, religie, ocultism, treptat se pierde contactul cu realitatea i se dezvolt: o perplexitate experienele zilnice par stranii o izolare pacientul se retrage, are sentimentul c este diferit, pierde contactul cu cei din jur o anxietate i teroare sentiment de discomfort general o alte semne i simptome comportament ciudat, modificri ale afectivitii, tulburri de limbaj, idei bizare, experiene perceptuale ciudate. 3. Tabloul clinic: a. Aspect general: palet larg de manifestri: agitaie psiho-motorie, dezorientare temporospaial, pn la comportament linitit, poate chiar imobil Pot apare atitudini bizare, manierisme, stereotipii, impreviyibilitate cu trecere de la linite aparent la comportament violent, neprovocat, des sub influena halucianiilor Comportamentul agitat contrasteaz cu stuporul catatonic (imobil), fr rspuns la stimuli externi, nu vorbete, prezint negativism sau sugestibilitate (ecomimie, ecopraxie, ecolalie), stereotipii de poziie, flexibilitate ceroas. Frecvent, i vestimentaia este nengrijit, frecvent rceal afectiv, lips de ocupaie. b. Tulburri de percepie: frecvent apar halucinaii auditive (voci amenintoare, cu coninut obscen, acuzatoare, isulttoare), foarte rar cu coninut plcut. Frecvent sunt 2 sau mai multe voci care comenteaz aciunile pacientului Pot fi imperative cu influenarea comportamentului (risc suicidar sau heteroagresiv) Pseudohalucinaiile: considerate de psihiatria clasic patognomonice pentru sch, nu au valoare diagnostic special Apar sub forma furtului, sonorizrii sau ecoului gndirii, micrilor impuse etc. Halucianiile vizuale, gustative, olfactive, tactile pot apare n schizofrenie dar frecvent sunt datorate unui proces organic, ceea ce impune diagnosticul diferenial cu delirium, demen, epilepsie de lob temporal Halucinaiile cenestezice (false percepii de funcionare anormal a organelor interne) sunt frecvent descris n sch, fiind descrise ca nite senzaii bizare Iluziile: apar frecvent n sch, n fazele active fiind de obice interpretate delirant 118

c. Atenia i memoria pot fi de genul tulburrilor ateniei voluntare i spontane fr a fi de valoare diagnostic Uneori pacienii acuz dificulti de concentrare dup instituirea tratamentului cu neuroleptice Memoria frecvent se menine n limitele normale Frecvent pacienii sunt dezinteresat n timpl interviului astfel c scorurile sunt sub potenialul persoanei intervievate Pot apare disfuncii cognitive, confuzie, dezorientare temporo-spaial d. Gndirea Flux accelerat pn la mentism sau redus pn la fadding sau baraj al gndirii Coerena variaz pn la salata de cuvinte Ideile delirante abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, slbirea asociaiilor, vorbire alturi de subiect, rspunsuri alturi de ntrebare, tuburri de expresie verbal ce fac discursul imposibil de urmrit Delir de grandoare posesie averi imense, persoan important De negaie lumea din jur nu mai exist De persecuie Somatic convins c unele organe nu mai funcioneaz Sexual Religios De relaie diferite persoane, tv, radio, ziarele i comenteaz aciunile Nu exist delir patognomonic n sch Tulburrile de limbaj: - creare de cuvinte noi cu neles special/fr neles (neologisme active, respectiv pasive) - cuvintele obinuite capt un alt neles (paralogisme) - verbigeraie (repetarea continu a aceleiai propoziii), paragramatism, embololalie, jargonofrazie, mutism e. Afectivitatea - Dispoziia depresiv apare att n puseul acut, ct i n rezidual sau, uneori, dup episodul acut (depresie post-schizofrenie - Emoiile instabile, iritabile, cu deraiere de la bucurie la tristee; voce monoton; facies imobil, ce exprim tocire emoional i rezonan afectiv absent - Sentimentele inandecvate, neconcordante cu coninutul gndirii, pacienii pot afirma c i pierd sentimentele care alturi de tocirea emoional duc la anhedonie - Pot prezenta exstaz mistic, sentimente de omnipoten, fric de nebunie, anxietate - Modoficrile afective pot fi expresia bolii, secundare medicaiei neuroleptice sau pot aparine depresisi post-sch f. Voina - apare comun tulburarea iniierii i continurii unei aciuni dirijate - apare sub forma unui interes inadecvat, lipsa finalizrii unei aciuni, ambivalena ce poate dirija aciunea spre 2 scopuri diametral opuse - la debut poate exista o energie crescut dirijat ctre scopuri anormal motivate sau aciuni bizare - Depersonalizarea pierderea contactului cu propriul Eu; pacienii sunt nelinitii, au dubii asupra pripriei persoane, au atitudine de perplexitate - Derealizarea impresia c lumea din jur e schimbat, ostil, cei din jur nu mai sunt la fel, au alt fizionomie i personalitate; pacientul se retrage din lumea real, se concentreaz asupra propriei sale realiti ce contureaz autismul din sch - Preocupri somatice anormale g. Alte simptome (elemente i tulburri asociate DSM IV) - frecvent pacientul nu are contiina bolii, o neag, uneori recunoate c e altfel dect cei din jur dar nu contientizeaz dimensiunea procesului patologic; poate refuza tratamentul sau l poate accepta dezinteresat 119

- tuburrile neurologice minore, fr focalizare: tuburri ale stereognoziei, dermografism (Reactie cutanata locala consecutiva unei stimulari mecanice (frecare, zgariere) si asimilata cu o urticarie), tulburri de echilibru uoare, tulburri proprioceptive datorate unor disfuncii ale ariiolr de coordonare motorie. - Micrile oculare anormale la focalizarea privirii pe un obiect n micare; la 50-80% din pacienii cu schizofrenie i la 40-45% din rudele de grd I apare, motiv pentru care este considerat marker neurofiziologic de vulnerabilitate pentru sch; e frecvent ntlnit n faza de remisiune, n tulburarea schizotipal i la rude, n comparaie cu populaia general - Tulburrile de somn frecvent prezente; se constat anomalii ale activitii bioelectrice n timpul somnului, ce l mai frecvent scderea somnului delta cu diminuare std IV - Interesul sexual sczut, ca urmare a pierderii plcerii - Dispoziia disforic, anxietate, stri coleroase afect inadecvat (zmbet bizar) - Lipsa interesului/refuz mncarea datorit convingerilor delirante - Anomalii ale activitii motorii: balansat, mobilitate apatic, grimase, posturi, manierisme, comportament ritualic sau stereotip Simptome pozitive i negative: - simptomele pozitive: o datorate unor leziuni n zonele inferioare filogenetic o Includ: halucinaii, delir, incoerena gndirii, idei tangeniale/ilogice, comportament dezorganizat/bizar o Reflect o exagerare a unor funcii normale - simptome negative: o deficit al unor funcii normale o includ: tulburri de limbaj, tocire afectiv, anhedonie, contact social sczut, abule, apatie, hipoprosexie o dificil de tratat pentru ca rspund puin la neuroleptice Subtipurile de schizofrenie - sunt definite prin simptomatologia predominant n timpul evalurii - tipurile paranoid i dezorganizat par a fi cel mai puin sever, respectiv cel mai sever - diagnosticul subtipului se face pe simptomele clinice de la cea mai recent evaluare, deci poate fi schimbat Date de examinare somatic i condiii medicale generale: - pot prezenta semne neurologice discrete: o prevalen crescut a refleelor primitive (ex reflexul de prehensiune) o anormalitatea stereognoziei i discriminrii dintre dou puncte o disdiadocokinezie o la 50-80% dintre schizofrenie i la 40-45% rude grd I apar micri sacadice paroxismale ale globilor oculari - anomalii somatice minore: bolt palatin arcuit, fante palpebrale nguste/largi, malformaii discrete ale urechii - anomalii motorii secundare medicaiei neuroleptice: diskinezia tardiv, parkinsonism, akatisie, distonia acut, sdr neuroleptic malign - pot dezvolta patologie legat de fumat: emfizem, afeciuni pulmonare sau cardiace - frecvena cardiac n repaus este mai ridicat la cei cu schizofrenie datorit unei stri de hiperactivitate Date de laborator asociate: - anomalii structurale cerebrale: o lrgirea ventriculilor o scderea dimensiunilr lobilor temporali i scderea dimensiunilor creierului n general o creterea ganglionilor bazali - flux sangvin sau utilizare anormal de glucoz n anumite regiuni (cortex frontal) 120

evaluri psihologice: dificulti n: o schimbarea setului de rspunsuri o centrare a ateniei o formulare de concepte abstracte anomalii traseu ocular intoxicaia cu ap beau cantiti crescute de lichide ce duc la dezechilibre electrolitice Creterea creatinfosfokinazei (CK) poate apare n sindromul neuroleptic malign

Criterii diagnostic schizofrenie: Criterii DSM IV A. Simptome caracteristice: cel puin 2 din urmtoarele simptome, fiecare prezent o perioad semnificativ de timp n cursul unei perioade de o lun sau mai puin dac sunt tratate: a. Idei delirante b. Halucinaii c. Limbaj dezorganizat d. Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat e. Simptome negative: aplatizare afectiv, alogie, avoluie Not: este necesar un singur simptom de la criteriul A dac ideile delirante sunt bizare sau halucinaiile constau n voci care comenteaz continuu comportamentul sau gndirea persoanei, dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. B. Disfuncie social/profesional: o perioad semnificativ de timp de la debut, unul sau mai multe domenii de funcionare (serviciu, relaii interpersonale, autongrijire) sunt considerate a fi sub nivelul anterior debutului C. Durata: semne continue ale perturbrii cel puin 6 luni, n care cel puin 1 lun/mai puin de simptome de la A. dac sunt corect tratate i poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale, n cursul crora pot apare doar simptome negative sau dou sau mai multe simptome A. dar ntr-o form atenuat. D. Excluderea tulburrii schizoafective sau a tulburrii afective: sunt excluse dac: a. Nici un episod afectiv major nu survine concomitent cu faza activ b. Dac episodul survine n faza activ, durata lor total a fost mai scurt n raport cu durata perioadelor activ i rezidual E. Excluderea unei substane/ condiii medicale generale: perturbarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substene (drog sau medicament)sau unei condiii medicale genrale F. Relaia cu o tulburare de dezvoltare pervasiv: dac exist istoric de autism (sau alt tulburare de dezvoltare pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este pus numai dac ideile delirante/halucinaiile proeminente sunt prezente cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate corect) Clasificarea longitudinal a evoluiei (numai dup 1 an dup debutul simptomelor psihotice acute): - episodic, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt reapariia simptomelor psihotice proeminente); de specificat dac: Cu simptome negative proeminente - episodic, fr nic un fel de simptome interepisodice - continu; de specificat: cu simptome negative proeminente - episod unic n remisiune parial; de specificat: cu simptome negative proeminente - episod unic n remisiune complet - alt pattern sau pattern nespecificat ICD 10: - tulburrile sunt caracterizate, n general, prin distorsiuni fundamentale i caracteristice ale gndirii i percepiei i ale afectelor care sunt neadecvate sau tocite. - Meninute contiina i capacitatea intelectual, dar deficite cognitive se pot instala de-a lungul timpului Cel puin un simptom de la a la d sau cel puin 2 de la e la h prezente majoritatea timpului cel puin 1 lun: a. ecoul, inseria sau furtul, rspndirea gndirii 121

b. idei delirante de control, influen sau pasivitate,clar referitoare la mcrile corpului sau membrelor sau gnduri, caiuni sau sentimente specifice; percepia delirant c. halucinaii auditive ce comenteaz conduitele sau gndurile pacientului sau discut despre el sau orice alte tipuri de halucinaii auditive ce vin dintr-o anumit parte a corpului d. idei delirante persistente inadecvate cultural i complet imposibile e. halucinaii persistente de orice tip nsoit fie de idei delirante temporare sau abia schiate fr coninut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, mai multe zile sau luni, succesiv f. gndire incoerent, vorbire irelevant, neologisme g. comportament catatonic: excitaia, postur catatonic, flexibilitatea ceroas, negativism, mutism, stupor h. simptome negative: apatie, srcirea vorbirii, rspunsuri emoionale rcite sau incongruente, nedatorate depresiei sau neurolepticelor i. modificare semnificativ i intens n aspecte ale comportamentului cu lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social. Retrospectiv, poate apare o faz prodromal, cu simptome i comportamente a pierderea interesului pentru munc, activiti sociale, nfiare i igien personal, cu anxietate generalizat i grade uoare de depresie i preocupri bizare, ce preced debutul fenomenelor psihotice cu sptmni sau luni. Diagnosticul nu se pune n prezena simptomelor depresive sau maniacale, dect dac simptomele de tip schizofrenie au aprut naintea tulburrii afective, n prezena unei boli cerebrale evidente, strilor de intoxicaie, cu sau fr sevraj. Ambele sisteme prezint date susinute i date incomplete ale sch: Date susinute: - sch grup heterogen de sindroame, diferite ca simptomatologie, evoluie i prgnostic - nu exist simptome patognomonice - simptomele caracteristice sunt pozitive i negative - poate apare la orice vrst, dar cel mai frecvent debut n adolescen i vrsta tnr - poate exista o perioad de civa ani, cu simptome non-psihotice care preced debutul - prognostic rezervat n cel puin 50% din cazuri dar cu o proporie semnificativ de pacieni care se remit, chiar dac nu complet Date incomplete: - definirea schizofrenie n DSM sau ICD este incomplet - distincia dintre formele clinice este dificil (excepie paranoid neparanoid) - includerea simptomelor prodromale n diagnostic este discutabil - diferenierea clar de alte tulburri psihotice las de dorit - relaia dintre schizofrenie i tulburarea schizotipal sau alte sindroame din spectrul schizofrenie necesit informaii suplimentare. Schizofrenia paranoid: DSM IV: trebuiesc satisfcute urmtoarele criterii: A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucianii auditive frecvente B. Nici unul din urmtoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat sau afect plat sau inadecvat ICD 10: Cel mai comun tip de schizofrenie mondial, cu tablou clinic dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, nsoite de halucinaii (special auditive) i de tulburri de percepie. Tulburrile afectului, voinei i vorbirii i simptomele catatonice nu sunt proeminente. - idei delirante de persecuie, referin, natere ilustr, misiune special, schimbare corporal, gelozie - halucinaii auditive, care amenin pacientul sau i dau comenzi, sau fr form verbal (fluierturi, bzit, rsete) - halucinaii olfactive sau gustative, ale senzaiilor sexuale sau alte senzaii corporale. Halucinaii vizuale pot apare dar sunt rar predominante. 122

Tulburarea de gndire evident n strile acute dar nu mpiedic descrierea clar a delirului sau halucinaiilor. Afectul mai puin tocit dar cu un grad de incongruen (iritabilitate, furie brusc, groaz, suspiciune) Simptomele negative (tocirea afectului i afectarea voinei) nu domin tabloul clinic Evoluia episodic sau cronic cu persistena simptomelor floride de-a lungul anilor. Debutul este mai tardiv dect n formele hebrefen i cataton Diagnostic diferenial: psihoze induse de droguri, psihoze epileptice

Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic): DSM IV: trebuiesc satisfcute urmtoarele criterii: A. Oricare dintre urmtoarele sunt proeminente: - limbaj dezorganizat - comportament dezorganizat duce la incapacitatea de a efectua sarcini cotidiene - afect plat sau indacvat B. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul catatonic ICD 10: form n care schimbrile afective sunt proeminente, delirurile i halucinaiile efemere i fragmentare, comportamentul iresponsabil i imprevizibil iar manierismele sunt obinuite, dispoziia este inadecvat, superficial, nsoit de zmbete auto-satisfcute, grimase, manierisme, acuze hipocondriace, fraze repetate - exist tendine la izolare, comportament lipsit de scop i sentiment. - Debut de obicei ntre 15-25 ani, cu prgnostic rezervat datorit dezvoltrii rapide a simptomelor negative, mai ales tocirea afectiv i pierderea voinei - Personalitatea premorbid este caracteristic dar nu necesar - Pentru un diagnostic cert de hebefrenie e nevoie de 2-3 luni de observaie Schizofrenia catatonic: DSM IV: trebuiesc satisfcute urmtoarele criterii: Un tip de schizofrenie n care tabloul clinic este dominat de cel puin 2 dintre urmtoarele: 1. imoblitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) sau stupor; 2. activitate motorie excesiv (evident lipsit de sens i neinfluenat de stimuli externi) 3. negativism extrem (rezisten evident nemotivt la toate instruciunile ori meninerea unei posturi rigide la ncercrile de a fi micat) sau mutism; 4. bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme sau grimase evidente; 5. ecolalie (repetare patologic a unui cuvnt/expresie abia pronunate de alt persoan) i ecopraxie (imitarea repetitiv a micrilor altei persoane) - elemente asociate: stereotipii, manierisme, supunere automat, bizarerii - n stuporul catatonic sau excitaie se impune supraveghere atent pentru a evita vtmarea sa sau altor persoane ICD 10: Predomin tulburrile psihomotorii ca trstur esenial i dominant, ce pot alterna ntre extreme (ex hiperkinezia stuporul) sau supunerea automat i negativismul. Atitudini i posturi pot fi meninute pentru lungi perioade. Episoadele de excitaie violent pto fi o trstur frapant a acestei stri. - rar observat n rile industrializate dar comun n alte pri - fenomenele catatonice pot fi combinate cu oneiroidia (stare asemntoare visului) sau cu halucinaiile scenice vii. - Trebuie prezente predominant cel puin unul din urmtoarele: j. Stupor i mutism k. Excitaie l. Posturing (adoptarea i meninerea voluntar a unor poziii inadecvate i bizare) m. Negativism n. Rigiditate o. Flexibilitate ceros 123

p. Alte simptome: automatismul la comand i ecolalie la pacienii necomunicativi cu manifestri comportamentale catatonice, diagnosticul de schizofrenie poate fi provizoriu, pn la dovada prezenei altor simptome simptomele catatone nu sunt un diagnostic ptr sch pot fi provocate de boli cerebrale, tulburri metabolice, alcool sau droguri sau n tulburrile afective debutul la vrsta cea mai tnr, evoluia mai ndelungat, nivelul cel mai sczut de funcionare social i ocupaional

Schizofrenia nedifereniat: DSM IV: trebuiesc satisfcute urmtorul criteriu: Sunt prezente simptomele care satisfac diagnosticul de schizofrenie dar nu sunt satisfcute criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic ICD 10: Strile ce ntrunesc criteriile pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici un tip sau manifest trsturi comune mai multor tipuri, fr o clar predominen a unui set particular de caracteristici diagnostice. - trebuie folosit numai pentru stri psihotice i numai dup ce s-a ncercat clasificarea strii n una din cele 3 categorii precedente. - Trebuie rezervat tulburrilor care: q. ndeplinesc criteriile diagnostice pentru schizofrenie r. Nu satisfac criteriile pentru tipul paranoid, hebefrenic sau catatonic s. Nu satisfac criteriile pentru schizofrenie rezidual sau depresia post-schizofren. Schizofrenia rezidual: DSM IV: trebuiesc satisfcute urmtoarele criterii: A. absena ideilor delirante, a halucinaiilor, limbajului dezorganizat i a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente; B. exist proba continuitii perturbrii, indicat de prezena de simptome negative ori 2 sau mai multe simptome de la A. dar ntr-o form atenuat - evoluia poate fi limitat n timp, reprezint o tranziie ntre un episod pe deplin dezvoltat i remisiunea complet - poate fi prezent continuu muli ani cu sau fr exacerbri acute ICD 10: Stadiu cronic n dezvoltarea tulburrii schizofrenice n care a existat o clar prgresiune de la un stadiu iniial (cu cel puin un episod psihotic) la o stare tardiv cu simptome negative i deteriorri, caracterizate prin durabilitate, dei nu n mod necesar ireversibile. Trebuiesc ndeplinite urmtoarele cerine: - simptome negative proeminente, adic: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectului, pasivitate i slab comunicare non-verbal prin mimic facial, privire, modularea vocii i postur, dificulti n auto-ngrijire i performan social sczut. - existena n trecut a cel puin un episod psihotic clar ce ndeplinete criteriile de sch; - cel puin 1 an de intensitate i frecven minim a simptomelor floride (delir, halucinaii) dar cu simptome negative prezente; - absena demenei sau altei patologii organice cerebrale; - absena depresiei cronice sau a hspitalismului, suficiente pentru a explica afectul negativ Schizofrenia simpl: Nu este clasificat n DSM IV ICD 10: tulburare rar cu dezvoltare insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale, incapacitate de a ndeplini cerinele societii, diminuarea global a performanelor - ideile delirante i halucinaiile nu sunt evideniabile, tulburarea nu este evident psihotic - trsturile negative se dezvolt fr a precede simptome psihotice evidente, de orice natur - deteriorarea social este manifest, poate urma vagabondajul, apoi pacientul devine absorbit de/n sine, inactiv i lipsit de el 124

Depresia schizofrenic: Nu este clasificat n DSM IV ICD 10: Episod depresiv prelungit care apare ca o consecin a sch. Unele simptome ale schizofrenie sunt nc prezente dar ele nu domin tabloul clinic; frecvent sunt prezente simptomele negatice dar pot fi i pozitive. E asociat cu risc suicidar crescut Diagnosticul trebuie pus dac: - pacientul a avut schizofrenie ce indeplinete citeriile generale n ultimile 12 luni - unele simptome sunt nc prezente - simptomele depresive sunt proeminente i produc suferin, ndeplinind cel puin criteriile pentru episod depresiv i au fost prezente cel puin 2 sptmni Alte forme de schizofrenie: - schizofrenia cenestopat - tulburarea schizofreniform - tulburarea schizofrenia-like acut - schizofrenia ciclic - schizofrenia latent - schizofrenia nespecificat Diagnosticul diferenial al schizofreniei: Diagnostic de excludere, datorit absenei simptomelor patognomonice, stabilit prin date anamnestice i interviu psihiatric Tulburrile medicale i neurologice: intoxicaii cu substane, infecii SNC (encefalita herpetic), boli vasculare (LES), crize convulsive parial complexe (epilepsie de lob temporal), boli degenerative (b. Huntington) prin examen somatic, anamnez, investigaii paraclinice Tulburarea schizofreniform: simptomele pot fi identice cu cele din schizofrenie dar dureaz mai puin de 6 luni, cu deteriorare mai puin pronunat i prognostic mai bun. Tulburarea psihotic acut: simptomatologia dureaz mai puin de o lun i apare dup un stres psiho-social. Tulburri de dspoziie: episoadele depresive, maniacale sau mixte pot prezenta simptome psihotice; conform DSM IV, simptomele afective din schizofrenie trebuie s aib durat scurt, sipmtomele psihotice din tulburarea afectiv nu sunt persistente; pentru difereniere: istoric familial, istoric premorbid, evoluia, vrta de debut, prognostic, rspuns la tratament. Depresia poate apare dup un episod psihotic al schizofrenie i trebuie difereniat de efectul secundar al neurolepticelor cum ar fi sedare, akinezie, aplatizare afectiv. Tulburarea schizoafectiv: simptomele afective apar n paralel cu cele de sch; delirul i halucinaiile sunt prezente n una din fazele bolii cel puin 2 sptmni n absena unui simptom dispoziional important; prognosticul este mai bun dect n sch Tulburarea psihotic nespecificat n alt mod: psihoza atipic n care exist un element clinic derutant (de ex, halucinaii auditive ca simptom unic). Tulburri delirante: deliruri sistematizate care nu sunt bizare, care dureaz cel puin 6 luni n contextul unei personaliti intacte, cu nivel de funcionare relativ bun, n absena halucinaiilor sau altor simptome sch; debutul mai frecvent n merioada de mijloc/trzie a adultului; dificil de difereniat de schizofrenie paranoid. Tulburri de personalitate: schizotipal, schizoid, paranoid, borderline, de obicei nu sunt prezente simptome psihotice. Tulburri factice i de simulare: unii pacieni vor ncerca s imite boala fie pentru un ctig secundar evident (simularea), fie datorit unei motivaii psihologice profunde (tulburarea factice). Tulburarea pervaziv de dezvoltare: de exemplu, tulburarea autist: debutul de obicei sub 3 ani, comportament bizar i dezorganizat; nu exist delir i halucinaii sau tulburri formale de gndire; schizofrenie poat apare la cei cu tulburri pervazive de dezvoltare. Retardul mintal: nu are simptome psihotice manifeste; dac sunt prezente, se pune diagnosticul de schizofrenie adiional. 125

Credine culturale colective: credinele aparent ciudate acceptate de un grup cultural nu sunt considerate psihotice. Evoluie i prognostic: - debut acut/insidios precedat frecvent de anxietate, perplexitate, teroare, depresie - simptomele prodromale pot fi prezente cu cteva luni nainte de a fi pus diagnosticul de sch, - frecvent debutul la nceputul i mijlocul anilor 20 pentru brbai i ultima parte a anilor 20 pentru femei - poate debuta tardiv dup 45 ani, mai frecvent la femei, istoric familial mai bun, simptomatologie pozitiv mai frecvent, prognostic mai bun; la copii sunt mai frecvent halucinaiile vizuale. - La pesoanele predispuse episoadele acute pot fi declanate de evenimente precipitante - Clasic, evoluia sch este cu deteriorare n timp, cu exacerbri acute care se suprapun pe un tablou cronic; vulnerabilitatea la stres dureaz toat viaa - n faza rezidual, poate apare depresia post-psihotic - Alte comorbiditi: uy de substante, tulburarea obsesiv-compulsiv, hiponatremie secundar polidipsiei, fumat, infecie cu HIV. - n timp, simptomele floride (halucinaii, delir) tind s diminueze n intensitate iar cele negative (igiena deficitar, aplatizare afectiv, bizarerii comportamentale) se accentueaz. - Ratele de recdere: aproximativ 40% n decurs de 2 ani sub tratament medicamentos i 80% fr - 50% prezint tentative de suicid, 10% reuesc - Violena risc mai ales la netratai, cu factori de risc: delir de persecuie, istoric de violen, deficite neurologice - Risc nalt de moarte subit i de boli somatice - Sperana de via e sczut - Remisiunea complet rar Factori de prognostic: Favorabil: - adaptare premorbid bun - debut tardiv, acut - sex feminin, cstorit, sistem de suport bun - factori precipitani evideni - activitate interepisodic bun - prezena simptomelor de tulburare de dspoziie (mai ales depresie) - durat scurt a fazei acute - simptome reziduale minime - absena anomaliilor structurale cerebrale - funcionare neurologic normal - istoric familial de tulburare afectiv, fr istoric familial de sch Nefavorabil: - debut precoce, fr factori precipitani, insidios - adaptare premorbid nefavorabil - comportament retras, autist - necstori, divorat, vduv - istoric familial de sch, sistem de suport deficitare - istoric de traum perinatal - fr remisiuni timp de 3 ani - multe recderi - istoric de agresivitate Regula 1/3: 1/3 au viei aproximativ normale 1/3 au simptome semnificative dar pot funciona n societate 1/3 sunt marcat deteriorai, cu spitalizri frecvente 126

Tratament Include spitalizare, medicaie antipsihotic, tratamente psihosociale I. Tratamentul pshihofarmacologic - Indicaii spitalizare: pericol pentru alii, suicid, simptomatologie sever care duce la autongrijire deficitar, risc de a-i face ru, evaluare diagnostic, lipsa de rspuns la tratament, necesitatea de a modifica tratamentul. - Antagonitii receptorilor dopaminergici (antipsihoticele tipice) eficiente n simptomatologia pozitiv; a. cei cu poten ridicat (haloperidol) probabilitatea cea mai nalt de a dezvolta efecte adverse extrapiramidale: akatisie, distimia acut, pseudoparkinsonism; b. cei cu poten joas (clorpromazina) sunt sedativi, hipotensivi, anticolinergici i pot dezvolta diskinezie tardiv cu o rat de aproximativ 5% per an de expunere; c. anumii pacieni sunt fie neresponsivi, fie intolerani fa de aceste medicamente - Antagonitii serotonin-dopamin (antipsihoticele atipice) Blocare intens a receptorilor 5HT2 i parial al D2 Determin mai puine efecte secundare extrapiramidale, nu determin creterea prolactinei (excepie risperidona), pot fi mai eficiente n tratamentul simptomelor negative; au probabilitatea mai mic de a dezvolta diskinezie tardiv Clozapina cea mai atipic, cu efecte extrapiramidale absente sau minime indiferent de doz i cu eficien n tratarea pacienilor refractari la tratament Risperidona cel mai puin atipic, cu efecte crescute extrapiramidale dependente de doz i cu creterea prolactinei Pot fi sedativi, pot determina cretere n greutate (excepie risperidona) Sunt mai bine tolerate, pot fi prescrii ca tratament de prima linie n sch (excepie clozapina) Dozaj: n episodul psihotic acut se recomand doz fix moderat 4-6 sptmni sau mai mult n cazurile cronice - dozele crescute (>1 g echivalent de clorpromazin) i neuroleptizarea rapid nu sunt recomandate pentru c crsc i efectele secundare i nu mbuntesc eficacitatea - doze recomandate zilnic: 4-6 mg risperidon 10-20 mg olanzapin 6-20 mg haloperidol - cei la primul episod pot rspunde la doze sczute de antipsihotic, rspuns ce se instaleaz treptat - agitaia se poate trata cu benzodiazepine (ex. 1-4 mg lorazepam x 3-4/zi) - cei necompliani pot primi antipsihotice dept (flupentixol, zuclopentixol, risperidon) dar mai nti trebuie tratai cu formele orale pentru stabilirea eficacitiii toleranei medicamentului - majoritatea pacienilor rspund la 10-15 mg haloperidol/zi timp de mai multe zile/sptmni Recomandarea Asociaiei Americane de Psihiatrie (1997): Tratamentul se ncepe cu antipsihotice tipic-incisive (ex. halo), risperidona 4-6mg/zi, olanzapina 10-20mg/zi. Dac dupa 3-8 sptmni nu apare rspunsul, se ncearc alt preparat; dac dup 3 sptmni apare rspunsul parial, se prelungete nc 2-3 sptmni. Dac exist agitaie psihomotorie marcat, se administraz antipsihotic la intervale regulate, de ex. haloperidol la 30-120 minute per os sau preferabil intramuscular pn agitaia este combtut; rar se recomand mai mult de 20-30 mg haloepridol/24 ore i se recomand asocierea cu benzodiazepine (bzd) intramuscular. Tratamentul de ntreinere: - sch este o boal cronic, deci pentru prevenirea recderilor este necesar administrarea de antipsihotice pe termen lung - dac timp de 1 an nu apar recderi, dozele pot fi sczute treptat pn la dozele minim eficiente cu o rat de 10-20% pe lun - n cursul scderii dozelor, pacientul i familia trebuie s fie informai s recunosc i s raporteze apariia semnelor prevestitoare de recdere: insomnii, anxietate, retragere, comportament ciudat; 127

strategile de reducere a dozelor trebuie individualizate n funcie de severitatea episodului acut, de stabilitatea simptomatologiei, de tolerabilitateamedicaiei dup episodu lpsihotic iniial se recomand terapia nc cel puin 1-2 ani dup episoade repetate se menine tratamentul cel puin 5 ani, uneori toat viaa tratamentu de ntreinere necesit dispensarizarea pacientului cu evaluare periodic n timp i reducerea medicamentelor n timp

Principii terapeutice n schizofrenie - clinicianul trebuie s stabileasc foarte clar simptomatologia pe care vrea s o trateze - se va utiliza acelai antipsihotic care i-a demonstrat eficacitatea n trecut la acelai pacient, dac nu exist asemenea informaii, alegerea neurolepticului se face n funcie de efectele secundare posibile - durata tratamentului medicamentos este de minim 6 sptmni la doze adecvate, schimbarea neurolepticului se face doar n caz de intoleran - utilizarea a mai mult de 1 neuroleptic este rar necesar; dac este necesar, se asociaz un neuroleptic sedativ cu alt preparat - se administreaz cele mai mici doze posibil eficace. Non-compliana: aproximativ 30-40% dintre pacieni sunt necompliani. Dup aproximativ 2 ani de la externare, aproximativ ntrerup medicaia cel puin o sptmn. Tratamente farmacologice adjuvante cele mai utilzate sunt antiparkinsonienele, anxioliticele (benzodiazepine i non-bzd), antidepresive, normotimizante - antiparkinsonienele se administreaz numai dac apar fenomene extrapiramidale i pot fi continuate n asociere cu anidepresivele; nu se administreaz de rutin. - Bzd n doze mari, n scopul controlului agitaiei psiho-motorii, tulburrilor de gndire, ideilor delirante, halucinaiilor, pentru ameliorarea akatisiei - Propranololul i -blocantele pot fi prescrise pentru atenuaarea akatisiei - Antidepresivele dac apar simptome depresive; trebuie obligat asociate cu neurolepticele; nu se dau de rutin n episodul psihotic pentru a nu agrava simptomele psihotice - Normotimizantele carbonatul de Li, carbamazepina, valproatul de Na ptr impulsiviti i agresivitate II. III. Terapia electro-convulsivant poate fi eficient n psihoza acut i n sch catatonic, ca i n simptomele pozitive refractare la tratament. Are o eficacitate sinergic cu antipsihoticele. Tratamentul psiho-social - singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient ca atunci cnd este asociat cu psihoterapie a. Terapia comportamental: comportamentele dorite sunt rentrite pozitiv prin recompensarea lor cu tokenuri specifice (privilegii, plimbri) b. Terapia de grup: suportiv i pentru dezvoltarea abilitilor sociale; util mai ales prin diminuarea izolrii sociale i creterea testrii realitii c. Terapia familial: pot diminua semnificativ ratele de recdere; deosebit de utile grupurile de mai mlt familii cu membri ai familiilor sch, pentru c discut i i mprtesc problemele d. Psihoterapia suportiv: cea orientat ctre contientizarea (insight) nu e recomandat grupurilor cu pacieni sch pentru c egourile acestora sunt prea fragile. n general, psihoterapia de elecie este cea suportiv care include: sfaturi, reasigurri, educaie, oferire de modele, fixare de limite, testarea realitii. Terapia suportiv de tipul terapiei personale cu recurgere masiv la relaiaterapeutic, cu instilarea speranei i informarea pacientului; obstacolele relaiei terapeutice constau n nencrederea pacientului n terapeut, distana emoional a pacientului fa de terapeut. Stabilirea relaiei pacient-terapeut este dificil pentru c pacientul este persoan solitar, suspicios, poate fi anxios/ostil, se nchide n sine. De asemenea, atitudinea cald, prietenoas a terapeutului poate fi interpretat n mod delirant. 128

e. Antrenarea (pregtirea) abilitilor sociale: reduce deficitul de abiliti sociale, cum ar fi: contactue vizuale necorespunztoare, lipsa de relaionare cu ajutorul unei terapii suportive de tip structural i uneori manual (frecvent n cadrul grupului) care folosesc teme pentru acas, benzi video, interpretare de roluri. f. Managementul cazului: rspunde nevoilor concrete i de coordonare a asistenei pacientului cu schizofrenie. Managerii de caz: i. Particip la coordonarea planificrii tratamentului i comunicarea cu diferii furnizori ii. Ajut pacientul s se programeze la consultaii, s obin beneficii locative i financiare, s se deplaseze n sistemul de asisten sanitar. g. Grupuri de sprijin: ofer sprijin, informaii i educaie pentru pacieni i familiile lor Abordarea socio-terapeutic a pacienilor cu schizofrenie - asistena psihosocial i medical au un rol important n asistena sch - pacienii care locuiesc cu familia beneficiaz deterapie familial; ce singuri de stimulare social n cadrul LSM (vizite la domiciliu ale asistenilor sociali. - S-au impus n ultimii ani reducerea spitalizrii, administrarea ambulatorie a tratamentului, integrare socio-familial prin case protejate. Locul asistenei terapeutice: cei cu evoluie ndelungat sunt asistai n spitale de psihiatrie sau n reeaua ambulatorie i n forme comunitare de asisten. a. Internarea este indicat pentru pacienii: Cu risc pentru ei sau pentru cei din jur Refuz s se ngrijeasc sau alimenteze Care necesit supraveghere medical, investigaii, tratament special - n caz de risc de hetero/autoagresivitate se impun msuri legale de internare obligatorie - se recomand: saloane mici, cu posibilitate de supraveghere continu personal calificat climat psihoprotectiv spaii adecvate pentru tratament medicamentos, psihoterapic, ocupaional b. Spitalizarea parial cei cu sch care nu necesit asisten clinic spitaliceasc se recomand spitalizarea n regim de zi, de noapte sau de weekend c. Asistena ambulatorie prin reeaua CSM sau cabinete de psihiatrie Implic: dispensarizarea activ i pasiv Administrare medicaie Urmrirea evoluiei i prevenirea recderilor Consiliere familial Abordare psihoterapic, asisten psihosocial, expertal, juridic Recuperare i reintegrare socio-familial i prfesional e. Rolul familiei trebuie extins n sensul consilierii, asigurrii suportului social, familia nva s-i moduleze comportamentul fa de pacient cu beneficii de ambele pri n atenuarea sentimentelor de team, furie, frustrare, repro, neputin i cu creterea gradului de cooperare i complian terapeutic a pacientului. f. Organizaiile voluntare pot fi constituite me mebrii familiilor cu sch i duce la creterea capacitii de comunicare, furnizare de informaii din experienele personale, sprijin reciproc, rezolvarea unor probleme eticomedicale g. Antrenamentul performanelor sociale are ca scop dezvoltarea unui comportament ct mai aproape de normal; pacienii sunt ncurajai pentru noi achiziii, nvai s menin contactul vizual cu interlocutorul, s asculte, s pun ntrebri. h. Reabilitarea psiho-social sprijin al relaiilor sociale, ncurajarea abilitilor de nvare de meserii, planificare timp i activiti utile prin implicarea activ n locuine protejate care ofer o independen crescut pacientului i asigur personal calificat care pate interveni atunci cnd e solicitat 129

i. Terapie comportamental redobndirea abilitilor sociale i de ngrijire personal i a comunicrii Tehnici de interviu n schizofrenie A. nelegerea: terapeutul trebuie s neleag ce simt i ce gndesc pacienii cu sch care au egouri foarte fragile B. Alte sarcini critice: trebuie stabilit contactul cu pacientul ntr-o manier are s-i permit pacientului un dualism ntre autonomie i interacinue. a. Pacientul are nevoie i n acelai timp fric de contactele interpersonale denumit dilema nevoie-fric; b. Frica de contact poate avea drept rezultat frica delirant de pierdere a controlului, identitii; c. Dorina de contact poate repoziiona teama c fr contact persoana e moart d. Pacientul cu sch poate determina interlocutorul s se simt la fel de bizar, anxios, speriat ca i el; de asemenea, exist riscul de impulsiuni agresive e. Ofertele de ajutor pot fi interpretate delirant C. Da-uri i Nu-uri n interviu a. Nu se discut n contradictoriu/convingere bolnav de irealtatea delirului b. Da ascult c. Da comunic pacientului c ai neles tririle lui d. Nu v considerai obligai s spunei ceva e. Da fii direct cu pacientul f. Da acordai atenie g. Da rspundei unor ntrebri personale h. Nu rdei de pacient atunci cns spune ceva caraghios i. Da respectai nevoia de distan i control a pacientului paranoid. S28 Sindroame comportamentale asociate unei dereglri fiziologice: tulburri ale instinctului alimentar i sexual, ale agresivitii i cele ale somnului TULB INSTINCT ALIMENTAR ANOREXIE NERVOASA=refuzul de a mentine o greutate corporala normala minima. DSM A. refuzul de a mentine G corporala la/deasupr G minime pt etate si inaltime; B. frica intensa de a nu lua in G chiar daca e subponderala; C. perturbarea modului in care e experientata G, negarea seriozitatii g actuale scazute; D. la femei postmenarhice,amenore (>3cicluri absente consecutiv). De tip restrictiv, tip mancat compulsiv/ purgare. ICD a. Gcorp<15%g asteptata, prepubertar nu se ajunge la G normal pt perioada de crestere; b. scaderea g este autoindusa: vome, purgatii, diuretice; c. distorsiunea imaginii corporale- teama de ingrasare persista ca idee supraevaluata, pac impunandu-si un prag de G scazut; d. tulb endocrina globala- amenore, pierderea potentei si interes sexual masculin. e. in caz de debut prepubertar- intarzierea secventei evenim pubertare/ oprire. Etiologie: 1. biologic: a. genetic:MZ>DZ; neurochim: scade MHPG si activ opioizi endogeni; RMN: deficit volum subst cerebrala. 2. psihologica: rct fata de exigentele de independenta si fct sociala; incapac de separare psiholog de mame; pulsiuni reprimate; 3. sociala: cultul siluetei Diag dif: cond med/ subst; tulb depresiv, de somatizare; bulimie nerv, TOC, fobie social. Evolutie: debut 14-18ani; 40% recuper; 30% amelior; 30% croniciz; Complic: depres, elem obsesiv-fobice, inanitie, amenoree, constip, dureri abd, edem, anemie, aritmii, deterior fct renala, osteoporoza. Trat: +/_ spitaliz in depres, risc suicidar. 1. stab unei G dorite (mese supraveghaete, suplimenta alim, alim pe sonda); 2. trat farmacol: se opune, eficacit scaz; antidepres, ciproheptadina- secundar creste G; 3. psiholog: de grup, cognitiv- comport, de familie. BULIMIA NERVOASA 130

DSM A. episoade recurent de mancat compulsiv 1. mancatul intr-o anumita per de timp (2ore) a unei cant de mancare>decat ar manca mai multi oameni intr-o per similaraca timp ,circums; 2. sentim de lipsa de control al mancatin cursul episodului; B. comport compansator inadecvat recurent in scopul prevenire crest G: vars autoprov, abuz de laxativ, diuretice, clisme, ex fizice; C. mancat compulsiv+ comport compensarii inadecvateambele, in medie 2*/ sapt, 3luni; D. autoevaluarea este in mod nejustificat influentat de conformatie si G corporala; E. nu survine in cursul ep de anorexie nerv. De tip purgativ, tip de nonpurgare. ICD a. preocupare persistenta privind mancarea, foame intensa si irezistibila, pacientul cedand unor episoade de supraalimentare ( cantit cresc de alim in perioade scurte de timp; b. incercarea de a contracara efect de ingrasare date de alim prin voma autoprov, purgative, droguri, diuretice; c. psihopatolog: teama de ingrasare si fixarea unui prag ponderal net definit, mult sub G premorbida. Etiolog a. biologic: activit si turn- over cresc NA si Ser; endorfine cresc; istoric familial:depres, obezitat; b. sociala idealul feminin- a fi zvelt; pacien orientate spre realizare; c. psiholog: extroversie, manie, impulsiv; frecv- anx, depres, sinucidere; Diag dif: anorexie, boli neurolog, TDMj, tulb de person borderline. Evolut: debut 16-18 ani; ev cronic, fluctuant, recuperare<60%, in 5 ani recadere 50%. Complic: dezechilibr h-e, alcaloza metab, deterior smalt dentar, hipertrof gl parotide, cicatrici pe fata dorsala degete, rupturi gastrice, aritmii. Trat:+/_spitaliz. 1. farmacolog:antidepresiv- eficienta >ca in anorexie; 2. psiholog: psihoterap individ, de grup, cognitiv- comport. TULB INSTINCT SEXUAL DISFUNCTII SEXUALE = perturb in proces ciclului de raspuns sexual sau prin durerea asociata cu raport sexual. - fazele ciclului sexual: 1. dorinta; 2. excitatia- senzatia subiectiv de placere sex; 3. orgasm; 4. rezolutie. A. LIPSA/ PIERDEREA DORINTEI SEXUALE DSM A. fantezii sexuale si dorinta de activit sex persistent sau recurent deficitare/ absente (apreciere fct de etate, context); B. detresa / dificultate interpers marcata; C. nu subst, cond medic, alta tulb mental; IDC : pierderea dorintei sexuale( nu e secundara altei dific sexuale), nu exclude placerea sexuala sau desteptarea ei, dar face mai dificila initierea ei. Etiolog: protejarea de frici inconstiente legate de sex; Factori determinanti: tulb anx, depresive, med psihotropa (deprimara SNC), perturbare excitatie, orgasm, probl de imagine corporala. Evolutie: tulb primara- debut pubertar; tulb dobandita in perioada adulta: evenim de viata stresanta. Diag dif: disfct sex datorita unei subst, cond med; TDMj, TOC, stres PT, probl ocazionale. B. AVERSIUNEA SEXUALA DSM A. aversiune extrema, recurenta/ persistenta fata de contact sexual si evitarea tuturor contact sex genitale cu un partener sexual; B. detresa/ dificult interpers marcata; C. nu alta tulb. ICD a. aversiune sex - perspectiva unei relatii sex e asociata puternic negativ cu teama, anx cresc; b. absenta placerii sex- raspunsuri sexuale normale, exista orgasm, dar nu exista placere adecvata. Complic: aversiune severa- atac de panica cu anx extrema, sentim de teroare, lesin, greata, ameteli. C. ESEC RASPUNS GENITAL - tulb de excitare/ erectie DSM A. incapac persistenta/ recurenta de a atinge/ mentine pana la realizare activ sex un raspuns adecvat de lubrefiere- turgescenta, respectiv o erectie adecvata la excitarea sexual; b detresa/ dific interpers marcat; C. nu alta tulb, subst, cond medicala. ICD:disfct erectila; uscaciune vaginala/absenta lubref Etiolog: 1. feminin: conflicte psihogene; modif fiziologice; med antihistamin; 2. masc:dific interrelationale intre part; cauze psiholog: conflict oedipian, incapac de a avea incredere. Complic: 1. fem: contact sex dureros, evitare sex, perturb relatii; frecv + tulb ale dorintei sexuale, orgasm; 2. masc:tulb primara- cronica; tulb dobandita- 30%remitere spontana; Diag dif: subst, cond med; TDMj,TOC,atresPT. 131

D. DISFUNCTIE ORGASMICA DSM A. intarziere/ absenta, persistenta/recurenta a orgasmului dupa o faza de excitatie sex normala; B. detresa/dific interpers; C. nu subst, cond med, ICD: orgasmul nu apare/ foarte tardiv; situational sau invariabil (cu implicare factori somatici); Etiolog: factori psih feminin- teama de sarcina sau de rejectie; ostilitate fata de barbati; sentim de vinovatie leg de impulsuri, conflicte maritale. Diag dif: cond med, subst, TDMj;probl ocazionale E. EJACULARE PRECOCE DSM A. ejaculare persistent/ recurenta la o excitatie sex minima, inaintea/ in timpul/in scurt timp dupa penetrare, inainte ca pers sa si-o doreasca; b. detresa/dific interpers; C.nu subst (abstinenta opiace) ICD: incapac de a controla ejacularea in mod suficient pt ca ambii partaneri sa se bucure de actul sex; sever: inaintea penetrarii, in absenta erectiei; Etiolog: frici inconstiente legate de vagin; rezultat al unei conditionari (experiente sex initiale ale barbat au fost in situatii in care surprinderea de altii ar fi fost stanjenitoare); mariaj stresant; predispozitie biologic. Diag dif: subst, cond med, probleme ocazionale. F.TULB ALGICE SEXUALE 1. dispareunie: durere genitala recurenta/persistenta asociata cu actul sex, excluderea etiolog organice; uneori istoric de viol, abuz sexual; 2. vaginism: spasm involuntar persistent. Recurent al musc 1/3externe vagin, care interfera cu actul sex; penetrare imposibila/ dureroasa; frecv la femei tinere cu atitudine negativa fata de sex, istoric de traumatism, abuz, viol; evolutie cronica. G. IMPULS SEXUAL EXCESIV - nimfomania/ satiriazis; TRATAMENT 1.terapie sexuala orientata analitic:antrenarea abilitati comport sex+ psihoterapie orientata analitic; 2. tehnici comportament: tinta- stabilirea/ restab comunicarii verbale si sex intre parteneri *exercitii initiale: interactiuni verbale; scadere rezistente; focalizare asupra senzorialului; discutia probl, insatisfactiilor aparute; ulterior- stim generala. *tehnici specifice: vaginism- dilatare orificiu vaginal; ejaculare prematura- tehnica de constrictie, stop- start; disfct erectila- masturbare; tulb orgasmica primara- masturbare (vibrator); *tehnici comportam: cazuri refractare. 3. biologica: majoritate- in disfct sex masculine; - tulb erectile si ejaculare precoce: sildenafil(viagra)- nu action in absenta stimularii sex; CI pers ce iau nitriti; alte vasodilat- prostaglandine; SSRI-efect secundar inhibare orgasm; - aversiune sex: daca exista fobie: SSRI, ADT; - trat chirurgical: revascularizatie. TULB ALE PREFERINTEI SEXUALE- parafilii A. EXHIBITIONISM DSM A.>6luni, fantezii excitante sex, intense, recurente, pulsiuni sex sau comport implicand expunereaOGE; B. pers a actionat conform acestor pulsiuni sau fanteziile determina dificult interperson. ICD :tendinta recurenta/ persistenta da a expune OGE strainilor in locuri publice, fara intentia unui contact mai strans, +/_excitatie;+/- masturbare. - debut<18ani; pers considera ca tendinta e greu de controlat; dorinta de a surprinde; Trat: psihoterapie orientata spre constientizare, conditionare aversiva. 132

B. FETISISM DSM A.>6luni, fantezii, pulsiunisex implicand uzul de obiecte inerte; B. detresa/deteriorare semnif clinic; C. obiectele fetis nu sunt limitate la articole de imbracaminte feminine utilizate in travestire sau la instrumente destinate stimularii genitale; ICD : utiliz de obiecte neinsufletite ca stimuli pt activarea sex si obtinerea satisfactiei sex; diagn:cand fetisul e cea mai importanta sursa de stimulare sex sau e esential pt un rezultat satisfacator; Trat: psihoterapie orientata spre constientizare, conditionare aversiva; implozie- satiere masturbatori. C. FRATTEURISM DSM A. fantezii, pulsiuni sex, comport >6luni implicand atingerea sau frecarea de o pers care nu consimte; B. pers a actionat conform acestor fantezii sau fanteziile determin dific interpers marcate. Trat: psihoterapie orientata spre constientizare, conditionare aversiva;medicatie antiandrogenica. D. PEDOFILIA DSM A. activ sex cu un copil sau cu copii prepubertari (<13ani); B. pers a sctionat conform fanteziilor sau acestea determina detresa marcata. C. >16ani, cu >5ani mai mare. ICD : preferinta sex pt copii prepubertari/ pubertari timpurii. - atractia pt o anumita gr de varsta, f=8-10ani; b= mai mare; tip axclusiv/ nonexclusiv; - uneori tehnici complicate pt a avea acces la copii; comport pedofilic fluctueaza cu stresul; ev- frecv cr. - cea mai frecv parafilie; Trat: psihoterapie orientata spre constientizare, conditionare aversiva;medicatie antiandrogenica. E. MOSOCHISM SEXUAL DSM A.actul (real, nu simulat) de a fi umilit, batut, legat sau facut sa sufere in alt mod; B. detresa social.. ICD= sado- masochism: preferinta pt activ sexuala ce implica utilizarea durerii, umilirii, constrangerii. - debut frecv la inceputul perioadei adulte, ev cronic; - creste severitatea acestor acte: accidente; Trat: psihoterapie orientata spre constientizare; conditionare aversiva. F. SADISM SEXUAL DSM A.acte (real, nu simulat) in care suferinta fizica sau psihica a victimei este excitanta sexual; B. pers a actionat cf acestor pulsiuni cu o pers care nu consimte sau determina detresa interpers crescuta. - deranjati de fanteziile lor/ cu partener care consimte/ cu partener ce nu consimte; - ucidere, viol; Trat: psihoterapie orientata spre constientizare. G. FETISISM TRAVESTIC DSM A. >6luni, la un barbat heterosex, fantezii excitante sex, intense, recurente, pulsiuni sex implicand travestirea; B. detrea; +/_ disforie sexuala/ disconfort in legatura cu identit sau rolul sexului. ICD : imbracarea hainelor sex opus, in principal pt a obtine o excitatie sex. - la barbati heterosex; >1 articole de imbracaminte; - diferit de travestism transsexual- asociere clara cu stimularea sex si dorinta crescuta de a indeparta hainele dupa orgasm. Trat: psihoterapie orientata spre constientizare, conditionare aversiva. H. VOYEURISM DSM A. actul observarii unei pers care nu suspecteaza numic si care este nuda/ in curs de dezbracare/ inactiv sex; B. pers a actionat conform acestor pulsiuni sau fanteziile determina detresa. 133

ICD : tendinta recurenta/ persistenta de a privi pers angajate intr-un comport sex sau intim (dezbracare); excitare sex- masturbare. - debut <15ani; evolutie cronica; Trat: psihoterapie constientizare; conditionare aversiva. ETIOLOGIE PARAFILII - necunoscuta: predispozitie biologica reantarita de factori psihologici; a.teoria psihanalitic:fixare in una din fazele psihosex ale dezv; efort de indepartare a anx de castrare; b. teoria invatarii: invatare conditionata- actul parafilic s-a asociat cu excitatia sex in copilarie; - pers desi isi propune nu reusesta sa se abtina. TULB ALE IDENTITATII SEXUALE DSM A.puternica si persistenta identificare cu sex opus (nu doar dorirea unui avantaj perceput cultural al faptului de a fi de celalalt sex). - la copii >4 din 1. dorinta declarata repetat/ pretentia ca e de sex opus; 2. baieti; prefer pt travestire; fete: haine tipic masc; 3. prefer persistente pt roluri de sex opus in jocuri din imaginatie/ fantezii persistente de a fi de sex opus; 4. dorinta intensa de a participa jocuri tipice celuilalt sex; 5. preferinta pt companioni de joaca de celalalt sex; - adolescenti si adulti: dorinta declarata de a fi de celalalt sex, trecere frecv ca fiind de sex opus, dorinta de a trai ca sex opus, convingerea ca are sentim tipice celuilalt sex. B. disconfort persistent in leg cu sex sau, ori sentim de inadecvare in rolul genului acelui sex; fete: refuz de a urina sezand, nu doresc sa le creasca sanii, sa aiba menstruatie; baieti: penisul/ testicol sunt dezgustatoare; adolescenti: preocupare pt debarasare de caractere sex primare si secundare; C. perturbarea nu e concomitenta cu o conditie intersexuala somatica; D. detresa clinic/ prof/ alte dom. ICD 1. transexualism: dorinta de a trai/ a fi acceptat ca membru al sex opus+ senti de disconfort/inadecvare fata de sex anatomic+ dorinta de a urma trat h, chirurgical; >2ani; 2. travestism cu rol dual: purtarea imbracamintii sex opus, in anumite perioade traire temporara ca membru al sex opus, fara dorinta permanenta de schimbare; nu exista excitare sex la inversarea imbracamintii; 3. tulb de identitate cu propruil sex in copilarie: dorinta pervasiva de a fi sex opus = rejectie cresc a comport/ imbracamintii atribuite sex atribuit; Etiologie: 1. fact biologici a. testosteron- masculinizare creier; b. steroizi sex- influenteaza expresia comport sex: T creste libidou la fete; E scade libidou la baieti. 2. fact psiholog: absenta modelelor de rol de acelasi gen; incurajare comport copil implicit de catre cei care il cresc; abuz fizic, sexual. Diag dif:1. fetisism travestic; 2. SCH (delir); 3. cond intersex: sdr adrenogenital (hiperplazie SPR virilizant ); sdr Turner (lipsa crs X); sdr Klinefelter (XXY); sdr de insensib la androgeni; hermafroditism. Evolutie: a. copii: variabila fct de varsta de debut si intensitate simpt; b. adulti: maj- tulb de identit de gen in copilarie, + tulb de personalit; risc- mutilare OGE pt fortarea deciziei terapeutice. Trat: a. copii: imbunatatirea modelelor de rol, incurajare comport specific sexului. b. adolescenti: dificil de tratat, trecere la act frecv, rareori au motivatie pt schimbare de rol de transsexual. c. adulti: psihoterapie; trat hormonal in loc de cel chirur; TULB DE SOMN - investig somn- polisomnografic: activ cerebrala EEG, misc oculare EOG, tonus musc EMG. Stadii : st de veghe- voltaj scaz, traseu variat; somnolenta- alfa intamplatoare si rapide; - st 1: usoara incetinire (3-7c/s), unde teta; - st 2: continua incetinire, complex k; inceput somn ; - st 3: amplitudini mari, unde lente (D); - st 4:>50% unde teta pe EEG; Somn REM- unde in dinti de fierastrau. 134

- 15-20min, adormire- 45min; somn3,4:cel mai profund- 45min prima per REM (90min)- repetare. - somn REM perioade mai lungi, cu disparitie st 3si4: inhib tonica a musc scheletice, scade conducerii fct de hipercapnie resp, relativa polikilotermie, tumescenta peniana, lubrefiere vaginala. A. DISSOMNII = perturb in cantit/ calitat/ reglare somn. 1. Insomnia partiala DSM A. acuza predominanta: dific in initierea/ mentinerea somn sau somn nereconfortant, >1luna; B. perturb sau fatigab diurna- detresa/ deteriorare. C. nu survine exclusiv in narcolepsie, tulb legate de resp, ritm circadian, parasomnie; D. nu in alta tulb mentala; E. nu subst/ cond med. ICD :a. acuze: dificult de a adormi/ a ramane adormit/ calitate scazuta somn; b. min 3 ori/sapt, >1luna; c. preucupare privind lipsa de somn, preocup excesiva privind consecintele ei, atat noaptea cat si ziua; d. cantit si/sau calit nesatisf somn ce determina disconfort cresc sau interfera cu funct sociala. Evolutie:frecv debut brusc, in cursul unui stres, cu persistenta dupa rezolvare cauza initiala; Trat: 1. tehnici de deconditionare- meditatie transcedentara- ex de relaxare- med sedativ- hipnotica; 2. masuri nespecifice: trezire la ora fixa; limitare timp patrecut in pat; evitare somn diurn; evatare stimulare in cursul serii; cond bune de somn. 2. Hipersomnia primitiva DSM A. somnolenta excesiva >1luna/ recurenta, manif prin perioade prelungite de somn sau prin ep de somn diurn aproape zilnic; B. detresa; C. nu e explicat de insomnie/ alta tulb somn/ cantit insufic de somn; D. nu alta tulb mentala; E. nu subst/ cond med. IDC : a. somn duirn excesiv sau atacuri de somn care nu se justifica prin cant insufic de somn si.sau tranzitie prelungita spre o stare de vigilitate deplina(betia somnului); b. zilnic >1luna/ per recurente si determina suferintacresc, interfera cu activ sociala; c. nu simpt auxiliare de narcolepsie sau apnee morfeica; d. nu alta tulb med/ neurologica unda somnolenta diurna sa fie simpt. Evolut: debut 15-30ani, cu progresie graduala; fara trat cronica. Trat: medicatie stimul- amfetam dim/ inceput seara. 3. TULB CICLU SOMN- VEGHE DSM A. pattern de dereglare persist/ recurenta somn, ducand la somnolenta excesiva/ insomnie, ce se datoreaza unei inadecvari intre orarul somn- vigilitate cerut de ambianta pers si pettern sau circadian; B. detresa; C. nu apare exclusiv in alta tulb de somn; D. nu subst/ cond medicala. Tip: faza de somn intarziat, schimbare fus orar, lucru in ture. ICD : a. pattern somn- veghe al individ nu e sincron cu ritmul normal pt o anumita societate si impartasit de majorit oamenilor din resp spatiu cultural; b. apar trairi individuale de insomnie in timpul perioadelor majore de somn si hipersomnie in perioada de veghe, >1luna/ recurent; c. cantit, calit, distribuire nesatisf in timp a somnsuferinta. Evolutie: somn intarziat- din adolescenta; cu trat- ameliorare; lucru in ture- revenire la orar normal, normalizare in 2sapt; schimbare fus orar- resincronizare, necesar~1zi. Trat: orar regulat de terapie prin lumina intensa care sa aduca cu sine noul ciclu de somn; melatonina- efect incert. 4. ALTELE a. narcolepsia: tetrada= somnolenta diurna excesiva+ catalepsie (slsbiciune musc0+ paralizie hipnica+ halucinatii hipnagogice. b. tulb de somn legate de resp: apnee hipnica obstruc, apnee hipnica centrala;hipoventilatia alveolara centra. c. tulb prin miscarea periodica picioare d. sdr picioarelor nelinistite: trat- BZD; e. sdr Klein- Levin: hopersomnolenta periodica; 135

f. sdr asociat cu menstruatia: hipersomnie; g. somn insuficient; h. betia hipnica: incapacit de a deveni alert o perioada indelungata dupa trezirea din somn; i. insomnie de altitudine. B. PARASOMNII = evenimente episodice anormale ce apar in somn. 1. COSMARUL (anx de vis) DSM A. desteptari repetate din perioada de somn major sau din atipeli cu evocarea imediata a unor vise intense si extrem de terifiante- mai ales in a doua jumatate noapte; B. la desteptarea din vis pers devine rapid orientata si alerta; C. experimentarea visului/ perturbarea de somn- detresa; D. nu apare exclusiv in alte tulb/ cond medicala. ICD: a. ~A; b. rapid orientat si vigil la trezire; c. disconfort marcat. Etiolog: pot deveni sursa de preocupare si detresa; Trat: nu exista trat specific, BZD. 2. TEROAREA DE SOMN/ pavorul nocturn DSM A.episoade recurente de desteptare brusca din somn, deseori in prima 1/3 a episod de somn major, incepand cu un tipat de panica; B. frica intensa si semne de excitatie vegetativa la fiecare episod; C. lipsa relativa de reactiv la efectul altora de calmare; D. nici un vis nu e evocat in detaliu si exista amnezie pt episod; E. detresa; f. nu subst/ cond med. ICD: a. 1/ mai multe episoade de trezire, ce incep cu tipete de panica, caract de anx intensa, motilitate corporala si hiperactiv vegetativa; b. ep de trezire, fara contact adecvat cu ambianta, dureaza 1-10min si apar mai ales in prima 1/3 a noptii; c. relativa non-respondenta la efectul altora de a influenta evenim si sunt urmate de mai multe minute de dezorientare si perseverari motorii; d. amintirea evenim scazuta- absenta/ limitata; e. nu tulb somatica. - frecv la copii; in somn non-REM; debut 4-12ani: rezolvare spontana in adolescenta; 20-30ani: ev cron. 2. SOMNAMBULISM DSM A. episod repetat de sculat din pat in timpul somnului si mers imprejur, mai ales prima 1/3 perioada somn major; B. pers are o fata rigida, inexpresiva, relativ nonreactiva la efort decomunicare si poate fi desteptata cu mare dificultate; C. amnezie pt episod;D. timp de mai multe minute dupa desteptar din episod de somnambulism, nu exista deteriorare activ mentala/ comport; E. detresa; F. nu subst/cond. ICD : a. 1/mai multe episoade de ridicare din pat in timp somn si hoinareala (prima 1/3somn); b. facies inexpresiv, privare fixa, nu raspunde la efort de comunicare; c. amnezie episod; d. nu afectare activ mentale/ comport dupa trezire; e. nu tulb mentala organica. Trat: medic ce suprima st 4 somn- BZD. TULB AGRESIVITATII - acte repetate, fara motivatie rationala clara care, in general, dauneaza intereselor proprii/ altora. - nu rezista impulsurilor, pulsiunilor, ademenirilor de a face ceva daunator; +/_ rezistenta constiinta; +/_ planificare comport respectiv; - inainte act: tensiune, excitatie crescanda; dupa act: placere, satisfactie; +/- remuscari, vinovatie. Etiolog: necunoscuta;+/_ EEG anormal; dominanta cerebrala mixta; alcool; scade control impuls; psiholog: trecere la act- legata de nevoia de exprimar. 1. TULB EXPLOZIVA INTERMITENTA DSM A. mai multe episoade distincte de incapacit de a rezista impulsurilor agresive ce duc la acte agresive severe sau la distrugere de proprietati; B. grad de agresivit manif e disproportionat flagrant in raport cu orice stresori psihosociali precipitanti; C. nu alta tulb/ cond med/ subst. ICD :apartine alte tulb obiceiuri si impulsuri. Diag dif: delirium; dementa; tulb de pres; manie; SCH; comport intentional; simulare. 136

Trat: 1. medicam: anticonvulsiv- carba, Li; serotoninergice- SSRI, buspirona, trazodona; NU BZDdezinhibitie- agravare. 2.psiholog: suportiva, familiala, fixare de limite.

2. CLEPTOMANIA DSM A. incapac recurenta de a rezista impulurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare pt uz personal sau pt valoarea lor manetara; B. senzatie de tensiune imediat inaintea comiterii furtului; C. placere, usurare in timpul comiterii furtului; D. furtul nu e comis pt a exprima furie/ razbunare si nu e raspuns la o idee deliranta/ hal; E. nu tulb de conduita/ ep maniacal. ICD : esuarea repetata a controlului impulsurilor de a fura obiecte (nu pt uz pers); obiecte : aruncate/ date mai departe/ stocate. - tulb egodistona; ev; sporadica, episodica, cronic. Diag dif: simulare, pers antisociala, tulb de conduita, ep maniacal; SCH, dementa. Trat: psihoterap orientata spre constientizare, comportam; uneori eficiente: SSRI, ADT, trazodana, Li, valproat. 3. PIRAMANIA DSM A. punerea deliberata si intentionata a focului > 1 ocazie; B. tensiune/ excitatie afectiva inainte act; C. fascinatie/ interes/ curiozitate pt foc si contextele sale siutationale; D.placere/ usurare cand pune foc sau cand asista/ participa la inlaturare consecinte; E. activ nu e facuta pt beneficiu financiar/ expresie a unei ideologii socio-politice/ ascunderea unei activ criminale/ raspundere la idei delirante sau hal/ deteriorare judecata.F. nu tulb de conduita/ ap maniacal/ person antisociala. ICD : a. repetate acte de incendiere fara motiv evident (castig, razbunare); b. interes crescut privind incendiile; c. tensiune crescanda inaintea actului si excitatie intensa dupa; - pot determina prejudiciere proprietati, consecinte legale, vatamare corporala, pierdere de vieti; Trat: terapie orientata spre constientizare, comportam, necesita supervizare atenta. 4. JOCUL DE SANSA PATOLOGIC DSM A. comport dezadaptativ de joc de sansa persistent/ recurent, >1 din: 1. preocupare de joc de sansa; 2. necesita sa joace sume de bani crescande pt obtinerea excitatiei dorite; 3. eforturi repetate infructoase de a controla/ scadea/ stopa jocul de sansa; 4. nelinistit/iritabil cand incearca sa reduca; 5. joaca pt a scapa de probleme sau pt scaderea dispozitiei disforice; 6. dupa pierderea banilor la joc, revine in alta zi pt a recupera; 7. minte membrii fam, terapeutul, altii pt a ascunde dimensiunea implicarii; 8. a comis acte ilegale pt a finanta joc de sansa; 9. a periclitat/ pierdut o relatie importanta,post, de cariera. 10. se bazeaza pe altii pt procurarea banilor necesari iesirii din situatia financiara disperata determinata de joc. B. nu explicat de episod maniacal. ICD : a.episoade frecv si repetate de joc de noroc ce domina viata subiectului in detrimentul valorilor si obligatiilor sociale, materiale si familiale; b. dorinta intensa de a juca, greu de controlat + preocupari, idei, imagini joc; c. persistenta de a juca creste in timp, in ciuda consecintelor negative. - debut precoce in adolescenta; ev insidioasa, cr. - stres, depresie: cresc dorinta de a juca. Trat: psihoterapie orientata spre constientizare; grup de suport format din pacienti; scop= abstinenta totala. 5. TRICOTILOMANIA DSM A.smulgerea recurenat par- pierdere notabila par; B. sentiment de tensiune crescanda inaintea actului sau cand incearca sa reziste; C.placere, usurare cand smulge parul; D. detresa; E. nu alta tulb, cond medicala. ICD : lipsa notabila par, repetate esecuri de a rezista impulsului de a smulge par. Trat: 1. psihoterapie: constientizare, suportiva; 2. med: BZD, antidepresiv- SSRI chir daca nu exista depresie. 3. hipnoza. S30: Suicidul 137

act contient de autoanihilare ca o stare de ru a unui individ neajutorat, stare generat de o situaie pentru care actul suicidar pare a fi cea mai bun soluie - reprezint moarte intenionat autoindus - identificarea pacienilor cu risc suicidar reprezint o sarcin dificil pentru psihiatri - pacienii care ncearc n mod repetat s-i fac ru au un comportament parasuicidar Caracteristici ale strii celui care se afl n risc maxim de suicid: - caut expres o soluie - durere psihologic intolerabil - stresat de frustrri ale unor nevoi psihologice - se afl sub imperiul emoional al disperrii i neajutrrii - n starea psihologic ambivalent - atitudinea cognitiv de ngustare a percepiilor, soluiilor psibile, cu ignorarea celor accesibile - tendine de a demisiona din faa problemelor pentru a scpa de ele - comunic intenia persoanelor semnificative pentru el - suicidul form posibil a patternurilor de coping pe care le adopt pacientul Pacienii au nevoia de a comunica decizia investete moarte cu semnificaie, iar gestul suicidar este un ultim act de comnuicare. Psihiatrul poate interveni presuicidar sau dup o tentativ suicidar. Parasuicidul tentativ aparent suicidar a unei persoane care nu intenioneaz s moar atunci cnd i provoac leziunea, dar o face din alte motive (antaj, pedepsirea altor persoane); nu este comis de persoane cu tulburri psihice maore, ci de cei care au cel mult tulburri de personalitate demonstrative (histrionici, narcisiti). Suicidul atent plnuit, disimulat, realizat prim mijloace periculoase de ctre persoane cu tulburri psihice certe (frecvent brbai) Tentativa comis impulsiv, ntr-o manier care predisune la deconspirarea inteniei, prin mijloace mai puin agresive, de ctre persoane aflate n situaii reactive, fr tulburri psihice majore (frecvent femei). Orice tentativ suicidar/parasuicidar trebuie tratat ca o virtual posibil recidiv, cu potenial de suicid real. Inciden i prevalen - anual n SUA 35.000 sinucigai - rata este mai mare de 12/100.000 - ntr-un an ncearc s se sinucid aprox. 250.000 perosane; rata cea mai sczut de suicid n Spania i Italia. Factori de risc 1. Factori climatici: mai puin important dect s-a crezut; nu exist o cretere semnificativ n perioada srbtorilor de iarn ns suicidull este mai frecvent primvarea i vara. 2. Sex: la brbai este mai frecvent suicidul realizat, la femei este mai frecvent tentativa, brbaii se sinucid de 3 ori mai mult dect femeil care au de 4 ori mai multe tentative; brbaii folosesc metode mai agresive dect femeile; la femei riscul suicidar este mai crescut la vrste naintate. 3. Naionalitate: risc crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi. 4. Religia, rasa: albii se sinucid mai frecvent ca negrii, protestanii mai frecvent ca evreii. 5. Factori socio-profesionali: - risc crescut de suicid: o grad mic de socializare: celibatari, vduvi tineri, divorai o clase sociale extreme: omeri, imigrani, deinui, profesii cu nalt grad educaional (ex. medici) o mediul urban - Din aceste puncte de vedere s-au evideniat 3 categorii de suicid (Durkheim, 1897): 138

o egoist indivizi care i-au pierdut simul integrrii n grupul lor social o anomic cei care triesc ntr-o societate lipsit de ordine colectiv care se afl n plin perioad de schimbri majore o altruist cei care i sacrific viaa pentru binele grupului social 6. Tentative sau gesturi evocatoare de suicid recente: aproximativ 2% din cei cu tentative suicidare reuesc s se sinucid n primul an, 50% repet tentativa, 10% din cei care ncearc au mare probabilitate de a reui. 7. Acces facil la proceduri suicidare violente: posesia de arme, medicamente, locuin la etaj, cei cu plan minuios elaborat i disimularea inteniei suicidare au risc crescut. 8. Afeciuni somatice: mai ales cele care se asociaz cu durere sau boli cronice terminale, cele care predispun consumul mare de medicamente: SIDA, neoplasme etc. 9. Stri reactive dup stresori majori recureni: ex. pierdere partener de via, 10. Istoric familial de suicid, pierdere parental precoce, tulburare afectiv, familie dezorganizat. 11. Afeciuni psihiatrice: a. Depresia (15% reuit) b. Dependena (15%) c. Tulburarea bipolar (10%) d. Tulburarea psihotic (10%) e. Delirium f. Demena n fazele precoce (tentative frecvente) g. Tulburri de panic 12. Vrsta: risc crescut la 40-45 ani, maxim la vrstnici, dar i la adolesceni/copilrie. - s-au observat frecvena crescut a suicidului la brbaii dependeni de alcool i la cei fr loc de munc i la nceputul lunii - orice urgen psihiatric trebuie evaluat sub aspectul riscului suicidar - prevenia suicidului obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen Evaluare riscului suicidar: - motivaia, natura actului suicidar - perseverena n ameninri - examenul psihopatologic: insomnii, somn agitat, anxietate, depresie, scdere n greutate, idei culpabilizatoare, sentimente de inferioritate, idei delirante hipocondriace, idei obsesive, inhibiie psihomotorie, inhibiie sexual, refuzul comunicrii, halucinaii imperioase cu idei mistice, toxicomanii Managementul pacientului suicidar 1. nu este lsat singur, se ndeprteaz orice obiect potenial periculos 2. se determin letalitatea metodei folosite, ansa de a fi descoperit, reacia la faptul de a fi salvat; se determin factorii care au dus la tentativ 3. cei cu depresie major pot fi tratai n ambulator dac familiile i supravegheaz; dac nu, se recomand internarea. 4. la alcoolici ideaia suicidar se remite frecvent du cteva zile de abstinen; dac depresia persist, se reevalueaz pacientul i factorii de risc. 5. ideile suicidare ale celor cu sch trebuie luate n serios pentru c ei tind s folosesc metode violente, letale, bizare. 6. pacienii cu tulburrile de personalitate se recomand psihoterapie 7. pentru condiiile care contribuie la auto-mutilare se recomand spitalizarea pe termen lung. Atitudinea terapeutic - complex, cuprine chimio, psiho, socioterapie, TEC. - Internarea are ca scop: 139

o Izolare temporar de famili i de factorii care au contribuit la apariia tentativei suicidare o Supraveghere permanent o ndeprteaz obiecte periculoase, medicamente o Atomsfer calm, sigur de obicei, monoterapia crete riscul suicidar

S31: Psihosomatica Definiie: relaia dintre factorii biologici i fiziologici n cauzarea/ntreinerea strii de boal. Majoritatea tulburrilor somatice sunt influenate de stres, conflicte, anxietate, ns unele sunt mai afectante dect altele. - reprezint orice tulburare soamtic ce comport n determinismul ie un factor psihologic care dei nu este evident ntotdeauna, contribuie la geneza maladiei. - n cadrul psihosomatic se contureaz o serie de tulburri: a. tulburri care prezint o alterare anatomo-clinic sau biologic obiectivabil de exemplu, AB b. tulburri pur funcionale nu au leziune organic dar sunt dereglate anumite funcii ale organismului (HTA, constipaia cronic) c. tulburri care reflect consecinele somatice ale anumitor tulburri de conduit instinctual sau de comportament: alcoolism, tabagism, restricia alimentar voluntar, retenie sfincterian fr substrat organic, expunere la accidente i traumatisme d. expresii somatice ale emoiilor i manifestrile somatice din tulburrile afective (depresie, manie) e. conversia isteri: lipsete alterarea organic f. patomimia: individul i produce leziuni fizice pe un fond semicontient; nu dorete neaparat beneficiu, caut postura de bolnav; la baz se afl conflicte psihice, situaii psihodinaice, fragilitate n organizarea personalitii. Etiologie: 1. Teoria specificitii: postuleaz existena unor stresuri/tipuri de personaliti specifice pentru fiecare boal pshosomatic; exemplificate de lucrrile a 2 autori: a. Flanders Dunbar a descris trsturi de personalitate specifice pentru tulburarea psihosomatic, de exemplu personalitatea de tip A: muncete mult, e agresiv, iritabil. b. Franz Alexander a descris conflicte incontiente care determin anxieti, sunt mediate de SN autonom i au drept rezultat o tulburare somatic. 2. Factori de stres nespecifici: orice stres prelungit poate determina modificri fiziologice/tulburri somatice, fiecare persoan are un organ d eoc vulnerabil la stres: cord, stomac, tegument etc; persoanele cronic-anxioase/depresive sunt mai vulnerabile la afeciunile psihosomatice. Fiziopatologie H. Sezle a descris sdr general de adaptare (GAS) ca fiind suma tuturor funciilor sstemice nespecifice ale organismului care urmeaz dup stres prelungit. Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian este afectat de secreia crescut de cortizol ce duce la leziuni structurale n diverse organe; n condiii de stres toate mecanismele de neuroreglare au modificri funcionale ce duc la deprimarea mecanismelor homeostatice cu creterea vulnerabilitii la infecii i alte tulburri. Rspunsuri funcionale la stres a. rspunsul neurotransmitorilor: - crete sinteza cerebral de noradrenalin - depleie de serotonin - crete transmiterea dopaminergic b. rspunsuri endocrinologice: 140

- ACTH crete stimularea cortizolului suprarenal - Scade testosteronul n stres prelungit - Scad hormonii tiroidieni c. rspunsuri imunitare: - activarea imunitar datorit eliberrii de citokine - scderea numrului i activitii celulelor NK Stresul psihic: ansamblu de reacii ale organismului fa de aciuni exterioare exercitate asupra sa de ageni cauzali fizici (traumatisme, arsuri), chimici, biologici (infecii), psihici, cu apariia unor variate modificri morfofuncionale mai ales endocrine (hipofiz, suprarenale) n cadrul reaciei unui agent stresor ce duce la apariia unui sdr general de adapare, constituit din totalitatea mcanismelor capabile s asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului n faa agresiunii. Agentul agresor acioneaz pe calea organelor de sim cu proiecie cortical, rezultnd influxuri nervoase cortico-subcorticale cu activarea centrilor neurovegetativi superiori i activarea sitemului simpato-adrenergic plus ax hipotalamo-hipofizo-suprarenalian cu eliberare de hormoni (catecolamine, ACTH, cortizol, STH, vasopresina) ce duce la creterea eliberrii mediatorilor transmiterii vegetative care au receptori n esuturi i organe, rezultnd modificri funcionale cu perturbri homeostazice Stresul psihic: o primar: rezultat al aciunii agenilor agresori n sfera psihismului (conflicte, suprasolicitare psihic) o secundar: relaie de nsoire/contientizare a unui stres de alt natur. - Are repercursiuni asupra tuturor organelor i aparatelor care rspund prin manifestri patologice. - Rspunsul organic la stres apare ca o reacie de alarm i o reacie de rezisten ce duc la modificri generale i locale reversibile n condiiile n care agenii stresori nu-i prelungesc aciunea. - Modificrile somatice induse de stressunt corelate viscerale ale emoiilor: tahicardie, tulburri de tonus muscular, tulburri vasomotorii, tulburri secretorii - Afeciunile patologice n care stresul psihic are o component principal sunt: bolile psihice (psihogeniile), endocrine (Basedow), psihosomatice, infecioase (tbc, hepatit), metabolice (DZ, obezitate, anorexie), neoplasme. Factori declanatori n afeciunile psihosomatice 1. Evenimentele majore: evenimente cu impact n viaa unui individ - Exist scale care cuprind evenimentele crra le sunt asociate note de impact, cuprind att evenimente negative, ct i pozitive - n funcie de momentul evenimentului: o perioad mai lung de la eveniment minimalizeaz impactul emoional datorit uitrii; o perioad mai scurt are tendina de supraestimare a impactului psihogen - Nu exist legturintre anvergura evenimentului i reaciile individului; este n funcie de capacitatea de adaptare a individului 2. Evenimente minore - Exist o scal a grijilor i a tracasrilor ca poteniale surse de stres n care s-a insistat pe tensiuni cronice profesionale i familiale - Exist o contribuie negativ a evoluiei societii occidentale Factori individuali de vulnerabilitate 1. Gndire operatorie - Pacientul cu acest tip de gndire are dificulti de relaionare, atitudini indiferente i impersonale, discurs srac, aderare la un model ideal colectiv; s-a stabilit o clasificare a persoanlittilor n funcie de atitudini de mentalizare i echilibru psihosomatic a. Nevroze bine mentalizare: bun capacitate de elaborare mintal a conflictelor, au o vulnerabilitate somatic limitat 141

2. -

3. -

4. -

5. -

6. 7. 8.

b. Nevroze de caracter suficient structurat: capacitate medie de elaborare mintal, exist rezisten bun fa de apariia afeciunilor organice c. Nevroze de caracter slab structurat: dificuli de elaborare mintal a conflictelor; au vulnerabilitate somatic crescut. Alextimia: incapacitatea de a verbaliza strile afective (analfabetism emoional); se poate msura prin scale. Exist 4 aspecte: a. Capacitatea de descriere a propriilor sentimente i distingerea lor de senzaiile corporale b. Capacitatea de comunicare a propriilor sentimente altor persoane c. Limitarea vieii imaginare d. Gnduri ndreptate mai mult spre exterior dect spre interior etiologie supoziii: i. de natur neuropsihologic sau genetic ii. legate de relaiile afective precoce Profil comportamental de tip A coronarogen Hiperactivitate hemodinamic i neurohormonal aprut la stres, urmat de apariia insuficienei coronariene fr alt cauz organic ncearc s rezolve mai multe probleme n acelai timp, sunt nelinitii, permanent au nevoie de activitate, au ritmul vorbirii rapid, voce exploziv 3 subtipuri: tip rapid i nerbdtor Tip implicat n munc Tip combativ-competitiv eecul nu determin renunare ci negarea dificultilor; i expne permanent organismul la stres exist modificri hemodinamice i umorale: a. creterea secreiei de adrenalin b. scderea rezistenei arterial musculare c. crete debitul vascular muscular risc crescut de IMA independent de ali factori de risc (tutun, vrst, HTA) Concept de ostilitate La cei tip A exist tendine la atitudine ostil, reacii la situaii de frustrare; reprezint modalitatea de fensiv a celor hiperactivi Se contureaz patternul A inhibat: a. Capacitatea sczut a expresiei intraverbale b. Par incordai, inhibai c. Au morbiditate crescut pentru cardiopatii ischemice Locul de control Reprezint tendina relativ stabil a unui individ de a atribui responsabilitatea unui succes/eec fie factorilor interni (voina) fie externi (noroc, influnea altei persoane) Exist scale care stbilesc scor de internalitate/externalitate al unei persoane, rezultnd 2 categorii de indivizi: a. Tip A cu loc de control exterior (tendine la angajare activ) b. Tip B cu loc de control intern (nu se implic foarte mult dar sunt contieni c un efort susinut din partea lor duce la finalizarea aciunii) Simul coerenei Reprezint mecanismul de meninere al unui echilibru psihologic Permite persoanei s recepteze ntr-un anumit fel stimuli exteriori i interiori i s utilizeze eficient resursele sale pentru a face fa cerinelor Sentimentul de eficacitate personal O persoan cu simul propriei eficaciti prezint n faa unei probleme o expectaie a rezultatului ceea ce crete rezistena la stres (msurat prin nivelul catecolaminelor sangvine). Robusteea psihic 142

Sau hardness, este capacitatea de a ndura i are 3 componente: a. Capacitatea de angajare permite persoanei s se implice activ innd cont de experiena anterioar b. Sentiment de control asupra propriilor aciuni c. Relevarea provocrilor implic persoana n aciuni cu un grad de dificultate sau noutate 9. Profil de tip C - Atitudine rbdtoare, capabil s accepteconstrngeri, nclinat spre reflecie, supus, conciliant, evit conflictele, dependent de opiniile i aprobarea celorlali - E asociat cu factori de prgnostic negativ n afeciunile proliferative (cancer) sau cele cu substrat imunitar 10. Temperament de risc - Exist o scal care corespunde unui comportament denumit HSS (high sensation seekers) care are urmtoarele trsturi de personalitate: a. Cutare experinee sexuale variate b. Utilizare droguri, alcool, medicamente, tutun, stupefiante c. Practicant de sporturi extreme d. Tolerana la ambiguitate, imaginaie bogat e. Alegere de profesori care s reflecte independena, nonconformismul - dac apare monotonia, devin agitai - exist o corelare hormonal ntre testosteron i estrogen, e implicat sistemul catecolaminic, dopamina care e implicat n tendine la activiti susinute. Afeciuni psihosomatice ale aparatului cardio-vascular Emoiile acioneaz asupra aparatului c-v i determin modificri ale funciilor intense, tranzitorii (tahicardie, creterea TA, vasoconstricie/vasodilataie). Inima este organul cu cea mai puternic investitur afectiv i constituie centrul emoiilor i sentimentelor. Exist afeciuni funcionale psihogene fr aspect lezional care mbrac aspecte clinice polimorfe: - tulburri ale regimului funcional al inimii: tahicardie, extrasistole atriale (rar ventriculare), tahicardie paroxistic, algii precordiale, crize pseudoanginoase - accese tensionale moderate i reversibile - astenie neurocirculatorie: cord iritabil, nevroz cardiac, sdr. de efort Tulburrile sunt declanate de emoii acute intense/durabile: frica, anxietatea, depresia. Cei mai frecveni factori declanatori sunt: teama de separare, de abandon, singurtate, pierderea cuiva, decepii n relaii interpersonale. Afeciuni psihosomatice majore: 1. Boala coronarian etiologie multifactorial - factori de risc: a. factori socio-culturali: mobilitate social i geografic, ritm rapide de dzvoltare social, conflicte, stresuri familiale i profesionale, anxietate. b. Factori psihologici: personalitate de tip A (vezi anterior) - frecvena crescut a afeciunilor a determinat implementarea de programe de prevenie primar, secundar i teriar a bolii care vizeaz: a. diminuarea/neutralizarea factorilor de risc somatici, psihologici, comportamentali b. renunare la fumat, corectarea regimului alimentar, stiului de va c. readaptare socio-profesional i familial a celor cre au suferit complicaii ale bolii 2. HTA - frecvena 10-20% din populaia general - Etiologia i patogenia multifactoriale a. Factori eredo-familiali tendina de agregare familial a bolii 143

b. Factori psihologici persoanele aflate permanent sub tensiune emoional, anxioi, agresivi, ambiioi, evit conflictele cu superiorii, perfecioniti, rigizi c. Factori profesionali de exemplu, frecvena crescut la controlori de trafic (suprasolicitare i rspundere foarte mare); d. Factori de mediu calamiti naturale, catastrofe tratament: medicamentus, regim igieno-dietetic, psihoterapie

Afeciuni psihosomatice ale aparatului respirator - pot determina modificri ale funciei respiratorii: emoii, oc, furie, spaima, durere, anxietate, depresie. 1. Sdr de hiperventilaie - afeciune psihosomatic funcional - clinic: tahipnee prelungit, cu alcaloz sangvin care determin modificri somatice - apare frecvent la personaliti nevrotice i isterice - fiziopatologia: alcaloza determin vasoconstricie artere creier i inim ce duce la tulburri circulatorii care determin modificri: a. traseu EEG: hipersincronism, unde lente cu voltaj crescut b. clinice: senzaii de moleeal, vertij, stri de lein, nceoarea vederii c. umorale: scade Ca ionic (parestezii, tremor extremiti), hipoglicemie, hTA, bradicardie, paloare, grea, transpiraii. - Diagnostic diferenial: crize isterice, epilepsie, hipoglicemie, hTA, aritmii cardiace paroxistice - Tratament: psihoterapie de susinere, individual, de grup, tehnici de relaxare 2. Astmul bronic - Etiologie: factori eredo-familiali, alergici, meteorologici Factori psihoemoionali: teama, furia, anxietatea, labilitatea emoional, depresia; - Personalitatea astmaticului prezint trsturi nevrotice (anxietate, depresie, agresivitate, labilitate emoional, trsturi obsesive) i/sau trsturi psihopatice; - Au tendina de dependen la droguri, oscileaz ntre derepsie i enxietate - Apariia bolii este dat de relaia ntre teren somatic predispozant, expuner la factori sensibilizani (alergici/emoionali) o anumit constelaie psihologic - Tratament: medicamentos i psihoterapie (individual, de relaxare, hipnoz, de decondiionare). 3. TBC pulmonar - n etiopatogeneza sa sunt implicai factori psiho-emoionali: n perioada premergtoare debutului i n timpul evoluiei bolii un rol important l au anxietatea i depresia - cei cu TBC: o nevoie excesiv de afeciune, dependeni de cei din jur o fa de boal au o atitudine pasiv/de revolt o frecvent personalitti depresive i schizoide Afeciunile psihosomatice ale aparatului digestiv Afeciunile funcionale exprimate clinic ca simptomatologie izolate corelate cu factori psiho-emoionali nespecifici: greuri, vrsturi, disfagia, aerofagia, aerocolia, dureri abdominale, diareea, constipaia. Afeciunile funcionale exprimate clinic ca sdr clinice: anorexia, gastrita, reflux esofagian, cardiospasm, pilorospasm, diskinezia biliar, colon iritabil, colita spastic. Afeciuni psihosomatice majore: ulcer gastro-duodenal, rectocolita ulcerohemoragic. 1. Diskinezia biliar secreia biliar influenat de stri emoionale bolnavii au o personalitate caracterizat prin tendine depresive, inhibiie, astenie, hiperemotivitate, dependen de anturaj, eueaz frecvent n proiecte i relaii cu alii, sunt pasivi fa de evenimentele stresante. 2. Colon iritabil sdr funcional caracterizat prin tulburri intermitente/permanente ale funciei motorii i secretorii a colonului; apare frecvent al femei ntre 20-40 ani din mediu urban 144

 Particulatiti psihologice: tensiune emoional permanent, anxietate, indecizie, depresie, impulsivitate, psihastenie, hipocondrie, introversiune, incapacitate de odihn Brbaii fac crize colice cu ocazia conflictelor afective/dificulti profesionale. 3. Boala ulceroas Etiologie: multifactorial factori ereditari, psihologici, socio-culturali Exist o relaie strns ntre tulburrile gastrice i cele psiho-emoionale: stresul emoional, tensiunea nervoas i anxietatea determin hiperactivitatea SN parasimpatic ce duce la tulburri funcionale ale tractlui gastro-intestinal care prin cronicizare, determin leziuni. Nu exist un tip unitar de personalitae a celor care dezvolt boala. 4. RCUH Una din cele mai grave afeciuni psihosomatice, pot avea evoluie fatal; Etiologie insuficient cunoscut: factori ereditari, imunologici, infecioi, psihici. La declanarea bolii rol important l au factorii psihoemoionali, conflictuali i stresani (demonstrabili n 80-90% din cazuri) Trsturi de personalitate: structura obsesiv, imaturitate afectiv, dificulti de exprimare afecte i agresivitate, hipersensibilitate pentru conflicte, labilitate neuro-vegetativ, relaii familiale de tip pseudomutula, mamele sunt rigide, autoritare; Tratament: medicamentos, chirurgical, psihoterapie, (de susinere, de desensibilizare a pacienilor fa de conflicte ce pot declana noi pulsiuni evolutive). Afeciuni psihosomatice ale aparatului genital - mai frecvente i mai variate la femei: a. tulburri de sensibilitate n sfera genital: dismenoreee, algii lombo-pelvine, prurit vulvar b. tulburri de ciclu menstrual: sdr premenstrual, amenoreee psihogen, hipomenoree, metroragii psihogene c. tulburri ale raporturilor sexuale: vaginism, dispareunia, frigiditate d. tulburri ale funciei de reproducere: sterilitate psihogen, avorturi spontane - etiologia multipl: factori somatici, neuroendocrini, psihologici, socio-culturali 1. Frigiditatea: i. Total cu anestezie vaginal ii. Relativ i selectiv Reprezint absena orgasmului sua oricrei dorine sexuale/insatisfacie sexual 2. Dispareunia: frecvent la vrste mai naintate; se asociaz frecvent (30-40%) cu afeciuni somatice pelvine; la brbai poate apare n legtur cu o afeciune somatic/dup un tratament (Tioridazin) 3. Vaginism: apare la personaliti imature, fragile psihoemoionale, anxioase, dependete, agresive; duce la eecuri conjugale 4. Dismenoreea: senzaie de durere continu i surd/intens i colicativ care apare nainte/n timpul ciclului menstrual la fete i femei tinere; frecvent cstoria (cnd cuplul e armonios) i sarcina, duc la dispariie. 5. Sdr premenstrual: durere pelvin cu modificri dispoziionale (hiperemotivitate, anxietate, depresie, disforie), cefalee, insomnie, retenie hidric; apare cu 10-14 zile premenstrual, dispare spontan; frecvent la tinere; personalitatea acestora infantil, imatur, anxioas, cu structur nevrotic, isteroid/obsesiv. 6. Amenoree i hipermenoree psihogen: frecvent apare brusc dup stresuri emoionale; frecvent sunt tranzitorii; aceste femei sunt frecvent discrete, terse, contiincioase, excesiv ataate de prini. 7. Metroragii psihogene: frecvent apar prepubertar i preclimax. 8. Tulburri de fertilitate: avorturi spontane, sterilitate; nu se cunosc foarte bine mecanismele etiopatogenice . 9. Algii lombo-pelvine: dureri persistente, variabile, nsoite de frigiditate i dispareunie; frecvent la femei cu structur nevrotic, hipocondriac sau anxioas i fobic. 10. Prurit vulvar psihogen: senzaii de prurit care se intensific seara i noaptea; frecvent la femei obosite, deprimate, ostile, care-i reprim agresivitatea; factori declanatori:conflicte conjugale, divor. Afeciuni psihosomatice ale aparatului locomotor 145

1. 2. -

dorsalgii benigne adult: frecvent la femei sub 40 ani; evoluie trenant, rebele la tratament etiologie: factori biologici, profesionali, surmenaj, factori psihici. Clinic: dureri, contracturi dorso-lobare. Frecvent sunt personaliti nevrotice, astenice, depresive, anxioase. Tratament psihologic: narcoanaliza, psihoterapie de relaxare, gimnastic medical, masaj Poliartrita cronic evolutiv afeciune multifactorial, cu evoluie ndelungat, determin deformri articulare i impotena funcional; factorii imunologici rol important, dar s-a demonstrat i implicarea factorilor psihologici: stres intens i prelungit. Trsturi personalitate: tendine masochiste, perfecionism, inhibiia sentimental, agresivitate. Situaii stresante cu rol n declanarea bolii: separare/deces unul dintre prini, relaii inadecvate cu mama, dificulti materiale, profesionale, cojugale.

Diagnosticul diferenial al tulburrii psihosomatice 1. Tulburarea conversiv: alterare a funciilor somatice care sugereaz o tulburare somatic dar care este expresia unui conflict psihologic (ex afonia psihogen); simptomele au distribuie neuroanatomic fals, sunt de natur simbolic, permit beneficiu secundar. 2. Tulburarea de dismorfie corporal: preocupri cu un defect psihic imaginar al aspectului la o persoan de aspect normal. 3. Hipocondriaza: preocupare excesiv pentru o boal imaginar, fr ca examenul obiectiv s evidenieze patologie. 4. Tulburarea de somatizare: acue somatice i fizice recurente fr tulburare fizic demonstrabil 5. Tulburarea algic: preocupare pentru durere fr o boal somatic ce ar putea s explice intensitatea acuzelor: durerea nu explic distribuia neuro-anatomic 6. Acuze fiziceasociate cu tulburri psihologice clasice: acompaniament somatic al depresiei (slbiciune, astenie). 7. Acuze fizice asociate cu tulburri prin abuz de substane: bronita i tusea asociate cu dependena de tutun. Tratamentul tulburrilor psihosomatice - asociere de metode medicale, chirurgicale i psihoterapice. - Interviu psihosomatic: etapa premergtoare interveniei psihoterapice - Vizeaz analiza simptomelor, contextul situaional n care apar i se repet, a factorilor care determin permanentizarea; - Trebuie s faciliteze obinerea informaiilor privitoare la strucuta i modalitile de reacie ale personalitii; - Tehnici de relaxare vizeaz destinderea, calmarea, diminuarea efectelor somatice ale anxietii; frecvent folosit antrenamentul autogen. - Bio-feedback-ul antrenare pentru obinerea unei modificri n sensul dorit a funciei fiziologice. - Terapie comportamental tehnici de condiionare, aversiune i imersie; sunt aplicate n afeciuni ca vrsturi psihogene, AB, diaree etc.; presupun atent analiz a tulburrilor comportamentale; vizeaz desensibilizarea subiectului la stimul/situaia condiional (alergen, anxietate, situaie stresant). - Sofroterapia i hipnoza folosite pentru simptome int, permit obinerea de reultate tranzitorii; dispariia simptomului psihosomatic poate duce uneori la apariia unor simptome psihice/alte simptome psihosomatice. - Psihoterapii verbale de scurt/lung durat(cura psihanalitic), directive sau nondirective, individuale sau de grup, sunt cele mai utilizate i cu rezultatle cele mai bune; vizeaz contientizarea verbal a conflictului i a relaiei dintre el i simptom. - Pacienii cu afeciuni psihosomatice au frecvent dificulti de angajat n psihotrapie datorit rezistenei crescute, motivaiei sczute, convingerea c sunt bolnavi somatici; dar de obicei ei sunt mari dependeni, transferul pozitiv se instaleaz greu i e lent, dup o perioad de ostilitate i agresivitate. 146

- Tratamentul implic colaborarea dintre psihiatru-psihanalist, psihoterapeut, medic generalist. Abordarea colaborativ: colaborare ntre internist/chirurg care trateaz boala somatic i psihiatru. Psihoterapia: a. suportiv b. dinamic, orientat spre contientizare: exploreaz conflice incontiente referitoare la sex i agresiune, se examineaz anxietatea asociat cu stresurile vieii c. de grup: util la cei care au condiionri fizice de acelai fel i mprtesc experiene i nva unul de la altul d. familial: se exploreaz relaii i procese familiale; se pune accentul pe modul n care boala afecteaz membrii familiei; e. cognitiv-comportamentale: i. cognitiv:pacienii nva cum se transform stresul i conflictul n boal; gndurile negative sunt examinate i eliminate; ii. comportamental: tehnici de relaxare i de biofeedback, influenarea pozitiv a SN autonom; utile n AB, HTA, cefalee; Farmacoterapia a. medicamentele pentru simptome nepsihiatrice care trebuie luate n serios (de ex laxative pentru constipaie) b. antipsihotice dac se asociaz fenomene psihotice; se ine seama de efectele secundare i de impactul asupra tulburrii c. anxiolitice: durat de utilizare limitat datorit riscului de dependen; d. antidepresive: n depresia secundar unei condiii medicale; SSRI se pot folosi cnd pacientul rumineaz sau este obsesiv n legtur cu afeciunea sa. S32: Probleme de psihiatrie n practica medicului de familie Medicul generalist este elementul cel mai important n depistarea precoce i tratamentul parial al tulburrilor psihice incipiente. Studii internaionale apreciaz c 20-25% din pacienii care se adreseaz medicului de familie prezint tulburri psihopatologice care necesit tratament, iar cele mai frecvente sunt depresia, anxietatea, astenia, tuburrile de somatizare, alcoolismul, tulburrile de personalitate, strile parasuicidare. Datorit faptului c medicul de familie cunoaste ansamblul patologiei subietului de-a lungul vieii sale precum i familia i ambiana n care locuiete, el este punctul de sprijin major al psihiatriei comunitare, putnd s colaboreze direct i cu spitalele de psihiatrie. Medicul de familie trebuie ca n biletul de trimitere ctre specialist s pun un diagnostic orientativ aproximativ aproape de una dintre entitile mari de boal. Aceast aproximare presupune ca medicul generalist s cunoasc destul de bine simtomele bolilor diferitelor specialiti. El realizeaz primul contact cu pacientul, cunoate n timp nu numai problemele sale de sntate dar i de via, familia acestuia, relaiile dintre membrii familiei, strile sale conflictuale, nivelul material, spiritual, tendinele toxicomanice i relaiile cuplului familial. Bolnavii psihici nu trebuie neglijai. Factorii de stres sunt numeroi i n cretere odat cu accentuarea srciei i omajului. Medicii de dispensar pot observa c un numr mare de pacieni prezint insomnii, stri depresive, irascibilitate, anxietate i sunt tratai chiar fr s ajung la psihiatru, dar de multe ori se prescriu sedative, hipnotice, antidepresive care pot induce farmacodependen. n raport cu categoria psihozelor, rolul generalistului este de a contribui la depistarea ct mai precoce a bolii. Medicul de familie nu va pune diagnostic nicunei boli psihice, mai ales cel de schizofrenie, ns este important s sesizeze prezena tulburrilor psihice, s tie cum se manifest boala i s ndrume bolnavul la timp la psihiatru, deoarece cu ct depistarea bolii este mai precoce, tratamentul se va face mai repede iar rezultatele sunt mai bune. O alt sarcin a medicului de familie este urmrirea n timp a unui bolnav psihotic n sensul respectrii tratamentului i observarea, sesizarea apariiei decompensrilor. Urmrirea bolnavilor cronici se face cu ajutorul familiei, deoarece pacientul nu are contiina bolii i a tratamentului i trebuie supravegheat de ceilali membri ai familiei. 147

n mediul rural: bolnavii cronici sunt dispensarizai i cunoscui de medicul de familie care cunoate familia, mediul de via, situaia material i social a pacientului. Supravegherea tratamentului se face n legtur cu familia care de obicei ia legtura cu medicul dac bolnavul este agitat, nu doarme, are tulburri de comportament sau nu ia tratamentul. n mediul rural uneori medicul de familie este obligat s prescrie tratament pentru cei cu tulburri nevrotice care refuz deplasarea n localitile urbane, de aceea medicul de familie trebuie s tie s administreze sedative hipnotice, antidepresive cel puin pentru o perioad de 2-3 sptmni. n mediul urban: medicul de familie e mai puin implicat n dispensarizarea pacienilor psihici cronici, acetia fiind n ngrijirea reelei urbane de specialitate (policlinici, CSM, spitale de psihiatrie). Problematica psihiatric de baz n care este implicat medicul de familie poate fi sintetizat n urmtorele aspecte: 1. depistarea ct mai precoce a cazurilor de boli psihice, mai ales psihoze, tulburri de personalitate, nevroze, deoarece cu ct sunt mai repede depistate cu att tratamentul este mai eficient; 2. urmrirea evoluiei bolii psihice pentru sesizarea decompensrilor, pentru tratamentul corespunztor al acestora; acest lucru se realizeaz prin legtura cu membrii familiei; 3. supravegherea corect a tratamentului de asemenea n colaborarea cu familia, mai ales pentru pacienii psihotici; 4. trimiterea la specialistul psihiatru al oricrui caz la care medicul suspicioneaz o tulburare psihic pentru diagnosticare corect i stabilirea unui tratament adecvat. Astfel, implicarea medicului de familie poate fi considerat destul de colateral privind punerea diagnosticului i precizarea tratamentului, de aceea exist tendina de a neglija rolul foarte important al medicului de familie privind profilaxia primar i secundar a bolilor psigice. Medicul de familie trebuie s aib cunotine generale suficiente pentru a deosebi o nevroz de o psihoz sau tulburrile de personalitate, ns NU trebuie s pun diagnosticul de certitudine mai ales cnd este vorba de o psihoz, acesta fiind pus de specialist pentru c necesit mult competen, observaie atent i urmrirea bolnavului mai multe luni naintea deciziei diagnosticului. Pentru profilaxia primar i secundar a bolilor psihice, activitate ce trebuie s o presteze medicul de familie, este necesar ca el s fie orientat doar n general asupra diagnosticului acesteia. S33: Ciclurile vieii la diferite vrste, indivizii prezint variate abiliti psihice, cunotine, receptiviti, posibil nelegere i recepie, care alctuiesc caracterul psihic normal, valene i poteniale psihopatologice de-a lungul ntregii dezvoltri psihice, n cursul existenei persoanei, exist perioade de criz cu salturi sintetice Jung vorbete despre metamorfozele adultului, care triete evenimentele, i crete experiena de via, devenind o personalitate coerent, individual-original, unic (procesul se numete individuaie). Livinston desemneaz structura vieii,cursul i ciclurile ei: o Preadolescent: 0-22 ani cu perioada de tranziie spre adultul tnr (17-22 ani) o Adult tnr: 17-45 ani cu perioadele: Construcia structurii vieii adultului tnr (22-28 ani) Tranziia/consolidarea vieii adultului tnr (28-33 ani) Structurarea, momentul culminant al vieii adultului tnr (33-40 ani) Tranziia ctre mijlocul vieii (40-45 ani) o adultul mijlociu (40-65 ani) cu fazele de construcie, tranziie/consolidare, structurare, moment culminant o vrsta de tranziie tardiv (60-65 ani) o vrstnic (peste 65 ani) exist subcicluri de via de aproximativ 5 ani tranziia dintre diferitele perioade de via sunt perioade critice, n care crete vulnerabilitatea pentru tulburri psihice 148

perioadele de via sunt definite pe baza unor criteirii de circumscriere: o perioade predominant dinamic-proiective, n care exist scopuri, sensuri (drum de via, parcurs pentru mplinirea proiectelor), pregtiri (ex. logodna, cstoria, graviditatea) dar i eecuri care duc la schimbri de via vizibile exterior sau la metamorfoze interioare o perioade definitorii privind existena subiectiv-personal n cadrul parametrilor de statut, rol social (scolarizare, exercitarea profesiei, csnicie) tulburrile psihopatologice pot fi caracteristice unor vrste: 1. copil (0-10 ani): a. sugar (0-1 an) neuropatii, oligofrenii, autism b. mica copilrie (1-4 ani) psihosindrom exogen infantil, pavor nocturn c. etapa precolar (4-6 ani) enurezis, balbism, logostenie d. etapa colar elementar (6-10 ani) onicofagie etc 2. perioada maturizrii (10-18 ani): a. prepubertar (10-13 ani) psihopatie, dissociabilitate, deviaii sexuale b. pubertate (13-15 ani) anxieti, nevroze obsesive c. adolescen (15-18 ani) toxicofilie 3. perioada adulta (ncepe la 18 ani), perioada deplinei maturiti schizofrenie, tulburri afective, schizo-afective 4. perioada de involuie (40-60 ani) demenele 5. perioada presenil (60-70 ani) demene presenile, ASC 6. perioada senil (peste 70 ani) stri confuzive, demene

S 37: Tulburri specifice de dezvoltare n perioada copilriei Clasificare: - tulburri de comunicare - tulburri de aptitudini motorii - tulburri de nvare Caracteristici: - debut n perioada de sugar/copilrie; - alterri/ntrziere n dezvoltarea unor funcii strns legate de maturizarea biologic a SNC; - evoluie continu ce nu implic remisiuni/recderi. De obicei, exist antecedente familiale de tulburri asemntoare, ceea ce denot c factorii genetici au un rol important la care se adaug i factorii de mediu; Tulburarea diminueaz progresiv pe msur ce copilul crete (pot persista uneori defecte minore n viaa adult); nu exist perioade anterioare de dezvoltare normal; Sunt mai frecvente la brbai. A. Tulburri specifice de dezvoltare a vorbirii i limbajului (tulburri de comunicare) - achiziia limbajului esteperturbat n stadiile precoce de dezvoltare; nu exist anomalii neurologice, senzoriale ale vorbirii/RM; Diagnostic diferenial: - variaii n dezvoltarea normal a copilului exist variaii mari legate de vrsta achiziiei limbajului; ntrzierea limbajului este frecvent urmat de dificulti de scris i citit, de tulburri emoionale, de comportament, ceea ce face util diagnosticul precoce; o tulburare clinic de limbaj semnificativ depinde de severitate, evoluie, simptomatologie, probleme asociate; ntrzierea de limbaj mai mare de 2 derivaii standard este considerat anormal; exist tendine de ameliorare natural; - retardul mintal (RM): neconcordan ntre limbaj i nivelul de dezvoltare cognitiv n tulburrile de dezvoltare a limbajului; - tulburri secundare: 149

o surditate sever; o anomalii neurologice i de defect structural (afeciuni cerebrale, palatoschizis) 1. Tulburarea specific de articulare a vorbirii (tulburarea fonologic, dislalia, lalism) - utilizarea sunetelor vorbirii este sub nivelul corespunztor pentru vrtsa mental a copilului dar cu nivel lingvistic normal; - dezvoltarea normal: o la 4 ani obinuiete greeli n producerea de sunete dar cei din afara familiei l neleg; o la 6-7 ani majoriatea sunetelor sunt achiziionalte ; pot persista dificulti n combinarea anumitor sunete, dar nu pun probleme de comunicare o la 11-12 ani stpnete toate suneletel vorbirii. - dezvoltarea anromal achiziia sunetelor este ntziat/deviant ce duce la erori articulare cu dificultate de nelegere din partea altora, omisiuni, distorsiuni, substituiri sunete, inconsistene n exprimarea sunetelor; - Diagnostic: o tulburarea de limbaj este mai sever dect limita normalitii pentru vrst o inteligena non-verbal este normal o nu exist anomalii senzoriale, neurologice, structurale care s determine tulburarea o pronunie defectuos - poate substitui un sunet cu altul (t n loc de c), omite sunete - dificultile de vorbire interfer cu performana colar/comunicarea social. - Apare la aprox 2-3% din copiii de 6-7 ani; prevalena de 0,5% la 17 ani; - Evoluia: frecvent apare recuperarea spontan - A fost demonstrat un pattern familial al bolii - Diagnostic diferenial: RM, deteriorare auz, deficit verbomotor, deprivare ambiental sever 2. Tulburare de limbaj expresiv - abilitatea copilului de a folosi limbaj vorbit expresiv este mai mic dect limita vrstei mentale, dar nelegerea limbajului este normal; pot exista sau nu tulburri articulare; tulburrile de limbaj expresiv sunt demonstrate prin msurtori standardizate, administrate individual. - Pot avea dificulti n comunicare att n limbajul verbal ct i pentru semne lingvistice; dificultile interfer cu performanele colare/comunicarea social. - Dac este prezent RM/deficit verbomotor/deficit senzorial/deprivare ambiental, tulburrile de limbaj expresiv sunt n exces fa de tulburrile de limbaj asociate de obicei acestor probleme. - Elementele lingvistice caracteristice variaz n funcie de severitate i vrsta copilului i sunt debit verbal sczut, vocabular sczut, dificulti de achiziie de cuvinte noi, n evocarea cuvintelor, erori de vocabular, fraze scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse de structuri gramaticale, de tipuri de fraze, omisiuni pri din fraze, ritm lent de dezvoltare a limbajului. - Activitatea non-lingvistic (msurat prin performana la testele de inteligen, zmbete, gesturi) este frecvent normal. - Poate fi: o Dobndit survine dup o perioad de dezvoltare normal a limbajului detorat unei tulburri neurologice/altei condiii medicale generale (encefalite, TCC, iradiere); o De dezvoltare deteriorare limbaj neasociat altei condiii neurologice; vorbire trzie, dezvoltrile de limbaj mai lente. - Elemente asociate: o Tulburarea fonologic cea mai frecvent; o Perturbare n fluena i formularea limbajului (curs anormal de rapid, ritm neregulat vorbire, perturbri ale structurii limbajului); o Dac e dobndit: probleme de articulare motorie, erori frazeologice, lentoare n vorbire, repetiii silabe, intonaie monoton; 150

o Problemele la vrsta colar: scris dup dictare, copiere fraze, ortografia sunt criterii ale tulburrii de nvare; o Dac exist deteriorri ale limbajului receptiv, atunci se pune dg de tulburare mixt limbaj expresiv i receptiv; o Tulburri de ntrziere motorie, tulburri de dezvoltare coordonare, enurezis; o Retragere social, ADHD. - mai frecvent la biei; diagnosticul se pune pe neutilizare de cuvinte ntregi la 2 ani i incapacitatea formulrii de propoziii simple la 3 ani; - prevalena: 3-5% Evoluie: - frecvent recunoscut la vrsta de 3 ani; formele uoare devin evidente abia n adolescen; tipul dobndit poate fi la orice vrst, cu debut brusc; - evoluia poate fi variabil: apoximativ depesc tulburarea, au dificuli durabile; cei mai muli au aptitudini normale pn n adolescen. - n tipul dobndit, evoluia depinde de severitate i ntinderea leziunilor dar i de vrsta i gradul de dezvoltare a limbajului al copilului n momentul leziunii; Diagnostic diferenial: - tulburare mixt de limbaj expresiv i receptiv aici deteriorarea limbajului receptiv; - tulburarea autist se asociaz cu tulburrile de limbaj receptiv, deteriorare comunicare (utilizare stereotip a limbajului), deteriorare a interaciunii sociale; - RM - Deteriorare auz; - Alte deficite senzoriale - Deficit verbomotor - Deprivare ambiental sever (se folosesc teste de inteligen, teste audiometrice, teste neurologice, istoric - de la RM n jos) - Disgrafie tulburare de limbaj grafic; - Mutism selectiv. 3. Tulburare mixt limbaj expresiv i receptiv - tulburare n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv demonstrat prin msurtori standardizate ale capacitilor intelectuale; implic att limbajul verbal ct i semne lingvistice; - interfer cu performanele colare/comunicarea social; - Dac este prezent RM/deficit verbomotor/deficit senzorial/deprivare ambiental, tulburrile de limbaj mixt sunt n exces fa de tulburrile de limbaj asociate de obicei acestor probleme; - Prezint vocabular restrns, erori de conjugare a verbelor, dificulti de evocare a cuvintelor, creare fraze lungi, dificulti de exprimare idei, dificulti de nelegere cuvinte, fraze; - n cazuri uoare dificulti de nelegere a unor tipuri de cuvinte (ex. termeni spaiali) sau a anumitor specificaii (ex. Dac atunci); - Pentru c dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu achiziionarea de aptitudini receptive, un exist niciodat tulburare pur de limbaj receptiv de tipul afaziei Wernicke la aduli; - Poate fi: o Dobndit n urma unei afeciuni neurologice/condiii medicale generale; o De dezvoltare; - elemente asociate: o deficit de nelegere ca element principal; mai puin detectabiel dect cele de exprimare, astfel nct copilul pare absent, nu rspunde la ntrebri/rspunde alturi, copil tcut/foarte vorbre; o aptitudini conversaionale; o deficite n procesare auditiv temporal (asociere sunete-simboluri, atenia acordat sunetelor i discriminarea lor); 151

o tulburare fonologic, de nvare, deficite n percepere limbaj, deteriorri memorie; o anomalii EEG, alte fenomene neurologice; - dac debutul este ntre 3-9 ani cu convulsii asociate, apare sindromul Landau-Kleffner: afazie dobndit n epilepsie a existat o perioad n dezvoltarea normal a limbajului; debutul este nsoit de anomalii EEG frecvent de lob temporal bilateral; n 25% din cazuri apare o pierdere de achiziie a limbajului progresiv; dar frecvent este brusc (zile/sptmni); copiii devin mui sau vorbirea se reduce la sunete de tip jargon sau exist deficite uoare ale fluenei cuvintelor cu articulri greite ale cuvintelor; apar tulburri emoionale i comportamentale; etiologie necunoscut; evoluie aprox 2/3 din copii rmn cu tulburri de limbaj receptiv i 1/3 recupereaz complet. Prevalena: sub 3%, mai frecvent la biei; Evoluia: de obicei detectabil n jurul vrstei de 4 ani; cazurile severe la 2 ani, formele uoare sunt necunoscute pn n coal; frecvent apare ameliorarea complet, uneori incomplet/deficitul progreseaz; - patternuri familiale: mai frecvent la rude de grd I cu tulburri; nu exist agregare familial Dg diferenial: ca la limbaj expresiv a. Balbismul - perturbare n fluena normal i n timp de structurare vorbire care este inadecvat pentru vrsta individului; caracterizat prin repetiii frecvente/prelungiri sunete sau silabe; pot apare i alte tipuri de disfluen verbal: interjecii, cuvinte ntrerupte, blocaj audibil/mut (ppauze incomplete/complete ale vorbirii), circumlocuiuni (substituiri de cuvinte pentru evitarea cuvintelor problem), cuvinte produse cu exces de tensiune fizic, repetare cuvinte monosilabice (eu). - Interfer cu performanele colare/comunicarea social; - Dac e prezent deficitul verbomotor/deficit senzorial, dificultatea de vorbire este n exces fa de cele care apar n aceste tulburri; - Frecvent este absent n cursul lecturii orale, cntat/vorbit cu obiecte neanimate sau animale favorite; - Elemente asociate: o Vorbitorul ncearc s evite balbismul prin mecanisme lingvistice (evit vorbitul la telefon, n public etc.); o Poate fi nsoit de micri motorii (clipit, ticuri, tremor buze, cltinat cap, strngere pumni); o Stresul/anxietatea exacerbeaz balbismul; o Poate limita alegerea profesiei la aduli; o Tulburarea fonologic i tulburarea de limbaj expresiv. - prevalen: la prepubertari 1%, scade la 0,8% n adolescen femei/brbai 3/1; Evoluie: - debut tipic 2-7 ani (vrful debutului la 5 ani); 98% au debutul sub 10 ani; - frecvent insidios, iniial episodic apoi devine problem cronic; n general, copilul nu contientizeaz balbismul; pe msur ce contientizeaz, apar mecanismele de evitare i rspunsurile emoionale; - pn la 80% se recupereaz, pn la 60% recupereaz spontan; - recuperarea frecvent nainte de 16 ani; Pattern familial: - cert exist un factor genetic; - probabilitate crescut de balbism n AHC cu tulburare fonologic sau tulburri de limbaj expresiv; - risc de balbism de 3 ori mai mare la rudele de grd I dact n opulaia general; - pentru brbaii cu balbism, aprox 10% din fiice i 20% din fii se vor blbi. Diagnostic diferenial: - deteriorare auz, alt deficit senzorial, deficit verbo-motor; - disfluene normale ale copiilor mici. 4. Tulburri de comunicare fr alt specificaie 152

nu satisface criteriile pentru alt tulburare (de ex, tulburarea de voce: anomalie de nlime, intensitate, calitate, ton, rezonan)

5. Tulburri de dezvoltare limbaj receptiv numai ICD 10 - nelegere cuvintelor e sub nivelul vrstei copilului; frecvent se asociaz cu anomalii producere sunete; - diagnostic: o nu rspunde pe nume pn la 1 an; o nu identific cel puin cteva obiecte cunoscute pn la 18 luni; o nu urmeaz instruciuni simple pn la 2 ani; o mai trziu: nu nelege structurile gramaticale frecvent apar tulburri de limbaj expresiv i de emoii i comportament: ADHD, izolare social, anxietate, ntrziere n dezvoltarea social; - uneori apar scderi ale auzului pentru sunetele de nalt frecven; - include: o tulburarea receptiv auditiv congenital; o afazia/disfazia dezvoltrii de tip receptiv; o afazia dezvoltrii Wernicke; o surditate verbal. B. Tulburare de aptitudini motorii 1. Tulburare de dezvoltare a coordonrii - deteriorare n dezvoltarea coordonrii motorii care interfer cu activitatea coalr i activitatea vieii cotidiene; - nu se datoreaz unei condiii medicale generale (paralizii cerebrale, hemiplegie, distrofie muscular); - dac e prezent RM, tulburrile de coordonare sunt mai pronunate dect cele asociate RM; - variaz cu vrsta i dezvoltarea (copiii mici pot prezenta stngcie, ntrzieri n activitatea motorie: mers, trt, ncheiere nasturi, fermoar; copiii mari pot avea dificulti n aspectul motor al ansamblrii de jocuri, construire dup modele, desenat, scris); Elemente asociate: alte ntrzieri non-motorii: tulburare fonologic, tlburare de limbaj expresiv, tulburare mixt de limbaj i receptiv; Prevalen: aproximativ 6% la copii 5-11 ani; Evoluie: - este evident cnd copilul ncearc unele activiti: alergat, ncheiere nasturi etc. - Evoluia este variabil; uneori continu n adolescen i perioada adult. Dg diferenial: - deteriorri motorii datorate unei condiii medicale generale: paralizie cerebral, hemiplegie, leziuni progresive cerebrale; - RM; tulburare de dezvoltare pervaziv; - ADHA copiii pot cdea, se pot lovi dar acestea se datoreaz distractibilitii i impulsivitii; Frecvent se asociaz cu rezultate sczute la teste cognitive vizual spaiale; Evaluarea se face cu un test standardizat de coordonare motorie fin i grosier aplicat individual; Examenul clinic poate evidenia semne neurologice minore: micri coreiforme la membrele nesusinute, micri n oglind, ROT pot fi vii/diminuate bilateral simetric. Uneori exist un istoric de complicaie perinatal: de ex. greutate sczut la natere, prematuritate; Conform ICD 10, cuprinde: sdr de nendemnare la copil, tulb de dezvoltare a coordonrii, dispraxia de dezvoltare. C. Tulburri de nvare (tulburri de aptitudini colare) - includ: dislexia, disgrafia, discalculia, tulburri de nvare fr specificaie. 153

Elemente de diagnostic: o Performane la teste standardizate administrate individual pentru citit, scris, calcul aritmetic sunt mult sczute fa de vrst, colarizare i nivelul de inteligen individual; o Interfereaz cu performanele colare/acitivtile cotidiene; o Exist discrepana mai mare de 2 deviaii standard ntre performane i QI; o Pot persista n perioada adult. Elemente asociate: o Demoralizare, stima de sine sczut, deficite n aptitudini sociale; o Abandon colar n aporx 40% din cazuri; o Adulii pot avea dificulti n serviciu/adaptare social; o Tulburare de conduit, opoziionism provocator, ADHD, tulburare depresiv major, tulburare distimic; o ntrzieri n dezvoltarea limbajului (mai ales se asociaz cu dislexia); o Tulburri de dezvoltare a coordonrii; o Anomalii n procesarea cognitiv care pot preceda/sunt asociate cu tulburrile de nvare (atenia, memoria, percepia vizual); o Poate exista predispoziie genetic, traumatisme perinatale, condiii neurologice; o Frecvent asociate cu condiii medicale generale: intoxicaie saturnian, sdr. fetal alcoolic, sdr X fragil. prevalen 2-10% Dg diferenial: o Variaii normale n cunotine colare; o Lipsa de posibiliti, factori culturali, mod defectuos al unui profesor de a preda; o Deteriorare vedere/auz ce pot afecta capacitatea de nvare, fiind necesare teste de sceening vizual/audiometric; o RM tulburarea de nvare este proporional cu nivelul QI; o Tulburarea de dezvoltare pervaziv; o Tulburarea de comunicare. discalculia i disgrafia survin frecvent n combinaie cu dislexia.

a. Dislexia (tulburarea cititului) - performana n lexie (acuratee, vitez, nelegere lexie msurat prin teste standardizate administrate individual) este sub cea expectat prividn vrsta, inteligena i educaia individului; - interfer semnificativ cu performanele colare/activitile cotidiene care necesit aptitudini lexice; - dac e deficit senzorial, dislexia este mai pronunat; - lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri, omisiuni, lentoare, erori n comprehensiune, inversare de cuvinte n propoziii/de litere n cuvinte; - elemente asociate: o frecvent discalculia i disgrafia; o celelalte tulburri de nvare. - aproximativ 60-80% sunt brbai; - dislexia singur sau n combianie cu discalculia i disgrafia reprezint 4/5 din cazurile de tulburri de nvare; - n SUA prevalena este de aproximativ 4% din copiii colari; - evoluie: de obicei este diagnosticat n cls I; dac se asociaz cu QI crescut, copilul poate funciona la aproape nivelul clasei n primele clase; poate persista n viaa adult; dac se identific i intervine precoce, prognosticul este bun. - Poate exista incapacitate de a evoca ce a citit, de a trage concluzii pe baza materialului citit; - Frecvent sunt precedate de tulburri de dezvoltare a vorbirii i limbajului; 154

Pot apare tulburri emoionale i de comportament (stim de sine sczut, probleme de adaptare colar); Dg diferenial vezi tulburri de nvare.

b. Discalculia (tulburarea de calcul) - capacitatea matematic evaluat prin teste standardizate administrate individual e sub cea axpectat la vrsta, inteligena i educaia individului - interfer cu performanele colare/activitile cotidiene care necesit aptitudini matematice; - dac e deficit senzorial, discalculia este mai pronunat; - se poate asocia cu deficit de aptitudini lingvistice (nu nelege termeni, operaii, concepte, simboluri matematice) i cu deficit de aptitudini perceptive (nu recunoate simboluri numerice), cu deficit de aptitudini prosexice (copiere corect numere, observare semne operaionale), cu deficite de aptitudini matematice (urmrire secvene procedee matematice, numrarea obiecte, nvare tabla nmulirii); - elemente asociate cele pentru tabla nmulirii; - prevalena: aprox 1% din copiii colare, 1 din 5 cazuri cu tulburpri de nvare au discalculie; - evoluie: de obicei este diagnosticat a sfritul clasei I; dac se asociaz cu QI crescut, atunci copilul funcioneaz normal la nivelul clasei n primele clase; - Diagnostic diferenial: la fel cu cele pentru tulburri de nvare - Nu se datoreaz procesului de nvmnt inadecvat, defectelor vizuale/auditive, bolilor neurologice; - Frecvent cei cu discalculie au abiliti audio-perceptuale i verbale n limite normale. c. Disgrafia (tulburarea de expresie grafic) - aptiudini grafice evideniate prin teste standardizate aplicate individual sub cele expectate la nivelul vrstei, inteligenei i educaiei individului; - interfer cu performanele colare/activitile cotidiene care necesit aptitudini grafice; - dac e deficit senzorial, disgrafia este mai pronunat; - dificulti n capacitatea individual de a compune texte scrse evideniat prin erori gramaticale, semne de punctuaie n cadrul freazei; - erori de ortografie, scris extrem de urt (dac exist numai acestea n absena altei deteriorri a expresiei grafice, diagnosticul nu este pus); - sunt afectate abiliti de silabisire cuvinte; - evaluat prin teste de ortografie standardizat aplicat individual; - abiliti de citire n limite normale; - nu se cunosc foarte bine tulburrile expresiei grafice i remedierea lor; - prevalen: este rar cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare; - evoluie: de obicei, diagnosticul se pune la sfrsitul clasei I, ocazional se ntlnete la aduli; - Diagnostic diferenial: la fel cu cele pentru tulburri de nvare Tratamentul tulburririlor de dezvoltare n perioada copilriei 1. Remedierea se face frecvent n coal i depinde de gravitatea tulburrii; frecvent nu necesit instruire personal suplimentar/special; poate fi necesar plasarea n clase speciale; n tulburrile de comunicare se face terapia vorbirii (logopedia); 2. Psihologic la aceti pacieni, frecvent stima de sine este sczut, cu eec i abandon colar, de aceea este foarte important psihoeducaia; pot fi necesare consilierea colar, terapia individual, de grup, familial; 3. Farmacologici numai pentru tulburrile psihice asociate; nu exist dovezi ale beneficiului terapiei farmacologice la copiii cu tulburri de dezvoltare n perioada copilriei. S38: Tulburare de dezvoltare pervaziv 155

Def = deteriorare sever i pervaziv n diverse domenii de dezvoltare; aptitudini de interaciune social reciproc, aptitudini de comunicare, interese i activiti stereotipe. Conin: - tulburarea autist - tulburarea Rett - tulburarea dezintegrativ a copilriei - tulburarea Asperger - tulburri de dezvoltare pervaziv fr alt specificaie Sunt evidente frecvent n primii 5 ani de via, frecvent asociate cu un grad de RM. Se asociaz uneori cu alte condiii medicale generale: anomalii cromozomiale (sdr X fragil), infecii congenitale (rubeola), anomalii structurale ale SNC, tetania infantil etc. Sunt distincte de sch, dar pot dezvolta sch mai trziu. 1. Tulburarea autist - dezvoltare anormal/deteriorat de interaciuni sociale i de comunicare i repertoriu restrns de activiti i preocupri. - Se numete i autism infantil precoce, autismul copilriei, autism Kanner; - Pot exista: o Deteriorare n utilizarea comportamentului nonverbal (privit n fa, expresie facial); o Incapacitatea de a stabili relaii corespunztoare nivelului de dezvoltare; o La tineri apare interesul sczut/absent pentru a lega amiciii; o Mai vrstnici sunt interesai de legare amiciii, dar cu lipsa nelegerii de convenii sociale; o Lipsa relaiilor interumane (nu mprtesc bucuria, interesele, realizrile), lipsa de reciprocitate emoional/social (prefer aciunile solitare); o Pot uita de ceilali (inclusiv frai), nu au idee de necesitatea altora, nu observ necesitile altora; o ntrziere /lips total de limbaj vorbit; o Cei care vorbesc au denaturat capacitatea de a iniia/purta conversaii, utilizeaz stereotip limbajul/folosesc limbaj idiosincrazic; o Lipsa de joc spontan sau imitativ social; o Tulburri ale vocii cnd vorbesc: ton, debit, ritm verbal, intonaie, acent; o Frecvent structuri gramaticale imatre, pot folosi limbaj neles numai de cei familiarizai; o Incapacitatea de a nelege ntrebrile i indicaiile simple; o Absena jocului imaginativ; o Patternuri de comportament, preocupri i activiti restrnse, repetitive i stereotipe: preocupare intens pentru anumite pri obiecte, aderen de anumite rutine i ritualuri, manierisme motorii i repetitive; o Gam restrns de divertismente, frecvent preocupai de chestiuni mrunte; o Insist asupra uniformitii, manifest rezisten la modificri minore; insisten iraional de a urma rutinele (parcurge aceeai rut n fiecare zi cnd merge la coal); o Micri stereotipe ce intereseaz minile (bate din palme) sau tot corpul (legnat, nclinat); o Pot exista anomalii de postur (mers pe poante, posturi corporale bizare); o Fascinaie pentru micare (deschide i nchide ui, ventilaor care funcioneaz); o Ataai de obiecte neanimate; o Se manifest prin ntrzieri/funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii nainte de 3 ani: Interaciune social Limbaj Joc simbolic/imaginativ 156

o nu exist perioade de dezvoltare normal anteriaore; dac exist, ea nu depete 3 ani; o uneori dup ce a achiziionat cteva cuvinte, exist regresie n dezvoltarea limbajului. - Elemente asociate: a. Elemente descriptive i tulburri mentale asociate: o frecvent este asociat RM moderat (QI=35-50) n 75% din cazurile de autism; o anomalii de dezvoltare aptitudini cognitive; o simptomatologie comportamental: ADHD, impulsie, agresivitate, accese furie, manifestri autoagresive; o rspunsuri bizare la stimuli senzoriali, prag crescut la durere, hiperestezie la sunete/atingere, reacii exagerate la lumin/mirosuri; o anomalii: comportament alimentar: limitare diet la cteva alimente, pica; somn: treziri brute, cu legnare; dispoziie: rs/plns fr motiv, absena reaciilor emoionale, lips fric, team nejustificat pentru anumite obiecte; comportament automutilant: lovete n cap, muc degete, mini; n adolescen poate contientiza afeciunea, ce duce la depresie; b. Date de laborator: o frecvente anomalii EEG chiar n absena epilepsiei; o uneori nivele modificate de serotonin/anomalii de imagistic cerebral dar fr valoare diagnostic; c. Examenul somatic: o semne i simptome neurologice nespecifice: reflexe primitive; o pot apare crize de epilepsie n aprox 25%. - Elemente specifice etii i sexului o La sugari: incapacitatea de a merge de-a builea, indifern/aversiune pentru contactul fizic, lipsa contactului vizual, reacie facial, zmbet, incapacitate de a rspunde la vocea prinilor (iniial prinii cred c este surd); o n cursul dezvoltrii poate deveni interesat de interaciuni sociale; o La cei mai vrstnici memoria de lung durat este forate bun dar au tendina de a repeta informaiile inadecvet contextului lor; o Raport B/F=4-5:1, dar e posibil ca F cu acesast tulburare s aib RM mai sever o Prevalen: 2-5 la 10.000 de indvizi. - Evoluie: o Apar naintea vrstei de 3 ani, cu evoluie continu; o Unii se amelioreaz, alii se deterioreaz n adolescen; o Aptitudini lingvistice i nivelul intelectual generaleste cel mai important factor pentru prognostic; o Numai un mic procent de autiti ajung s triasc independent ca aduli aprox 1/3 au independen parial; - Patern familial: risc crescut la fraii celor cu autism - Diagnostic diferenial: o Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la fete, exist cetinire n creterea capului, pierderi de aptitudini normale, mers i micri trunchi insuficient coordonate, tulburri de interaciune social tind s fie tranzitorii; o Tulburarea dezintegrativ a copilriei regresiunea intervine dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal; o Tulburarea Asperger lipsa ntrzierii n dezvoltarea limbajului; o Schizofrenie apare dup o perioad de dezvoltare normal; se poate asocia cu autism; 157

o Mutism selectiv nu are deteriorare sever n interaciunea social; o Tulburri de limbaj expresiv i tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv nu exist deteriorare sever n interacinea social; o RM dificil de difereniat, se asociaz frecvent cu autismul; o Tulburare de micare stereotip 2. Tulburarea Rett pierdere motricitate voluntar a minilor dezvoltarea unor deficite multiple dup o perioad de dezvoltare normal dup natere; pre i perinatal dezvoltare psihomotorie n primele 5 luni; circumferina normal a capului la natere; ntre 5 i 48 luni creterea capului ncetinete, ntre 5-30 luni pierde aptitudini manuale cptate anterior cu apariia micrilor stereotipe ale minilor asemenea storsului de rufe/splare pe mini; scdera interesului pentru viaa social n primii ani dup debut, dei interaciunea social se dezvolt mai trziu; apar probleme de coordonare mers/micri trunchi; exist o deteriorare sever limbaj expresiv i receptiv cu retard psihomotor sever; apare apraxia, ataxia, scolioza, micri coreoatetozice; Elemente asociate: o Frecvent asociate cu RM sever/profund; o Nu exist date de laborator specifice, uneori frecvena crescut a anomaliilor EEG cu epilepsie; e prezent numai la fete; Evoluie: debut nainte de 4 ani, frecvent n primii 2 ani, dureaz toat viaa, pierderea aptitudinilor este persistent i progresiv; frecvent recuperare redus; dificultile de comunicare i comportament rmn toat viaa. Diagnostic diferenial: o Tulburarea autist o Tulburarea dezintegrativ a copilriei o Tulburarea Asperger o Cele de sus sunt mai frecvente la biei, n Rett apare scderea circumferinei capului cu meninerea interesului social; n aprox 50%, n adolescen/la adult: atrofie final cu disabiliti motorii severe; mai trziu apare rigiditate spastic la membrele inferioare; crizele epileptice cu debut mai devreme de 8 ani (frecvent petit mal) apar n majoritatea cazurilor.

3. Tulburarea Asperger (ICD include psihopatia autist, tulburarea schizoid a copilriei) - deteriorare susinut i sever n interaciunile sociale i dezvoltarea unor patternuri repetitive restrnse de comportament, preocupri i activiti; - determin deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional; - nu exist ntrzieri semnificative: o de limbaj o n dezvoltarea cognitiv o n dezvoltarea aptitudinilor de autongrijire o n comportamentul adaptativ - muli au nivel de inteligen normal dar sunt foarte nendemnatici; - Elemente asociate: o Semne i simptome neurologice nespecifice o Stngcie motorie o Pot apare episoade psihotice ocazionale n viaa adult timpurie - tulburrile persist i n viaa adult, nu pot fi nfluenai de mediu 158

Prevalen: mai frecvent la biei (B:F=8:1); Evoluie: o Este recunoscut/are debut mai tardiv dect autism, dificulti n interaciunea social sunt mai evidente n perioada colar; o Ca aduli au probleme cu empatia i modularea interaciunilor sociale; o Are evoluie continu, dureaz toat viaa. Pattern familial: frecven crescut la membrii din familiile cu indivizi care au tulburri; Diagnostic diferenial: o Tulburarea Rett o Tulburarea dezintegrativ a copilriei o Tulburarea obsesiv-compulsiv (n Asperger, interaciunea social sczut); o Tulburare schizoid (n Asperger, sunt comportamente i preocupri stereotipe).

4. Tulburarea dezintegrativ a copilriei (sdr. Heller, dementia infentis, psihoza dezintegrativ) - regresi semnificativ n diverse domenii de dezvoltare care urmeaz dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal - dup 2 ani, dar nainte de 10 ani, prezint pierdere important n cel puin 2 din urmtoarele domenii: o limbaj receptiv sau expresiv o aptitudini sociale sau comportmanet adaptativ o pierdere control sfincterian anal sau vezic urinar o joc/aptitudini motorii - exist deteriorare n interaciunea social i comunicare; - patternuri stereotipe, repetitive, restrnse de comportament, interese i activiti - elemente asociate: o frecvent asociat cu RM sever o semne i simptome neurologice nespecifice o frecven crescut a anomaliilor EEG i epilepsie o uneori apar condiii medicale generale: leucodistrofia metacromatic, maladia Schilder ceea ce se pare ca tulburarea este rezultatul unor noxe care afecteaz dezvoltarea SNC, darnu a fost un mecanism identificat; - Prevalen: se pare c este foarte rar, e mai frecvent la biei; - Evoluie: o Diagnosticul este pus numai dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal i nainte de 10 ani o Dac perioada de dezvoltare normal a fost lung (5 ani sau mai mult), trebuie fcut examenul somatic i neurologic pentru evidenierea unei afeciuni somatice; o Frecvent debut ntre 3-4 ani, brusc/insidios, o Pot fi semne premonitorii: iritabilitate, anxietate, pierderea aptitudinilor lingvistice o Are evoluie continu, dureaz toat viaa cu dificulti comportamentale, sociale o Pot exista perioade de regresiune/ameliorare; - Diagnostic diferenial: o Tulburarea autist o Tulburarea Rett o Tulburarea Asperger o Demena survine ca o consecin a unei afeciuni medicale (TCC de ex). 5. Tulburare de dezvoltare pervaziv fr al specificaie (inclusiv autism atipic) - deteriorare pervaziv i sever n dezvoltarea interaciunilor sociale/aptitudini de comunicare verbale i nonverbale sau sunt prezentate activiti, interese stereotipe dar nu sunt satisfcute criteriile pentru 159

tulburarea de dezvoltare pervaziv specifiv, pentru sch, pentru tulburarea de personalitate schizotipal sau evitant autism atipic: o debut tardiv o simptomatologie atipic/subliminal

Tratamentul tulburarilor de dezvoltare pervaziv 1. Educaie special are cea mai mareimportan; intervenia precoce i intensiv de tip educaie special e cea mai benefic, de aceea se impune diagnosticul precoce; 2. Farmacologic: a. Haloperidol n doze nesedative, eficient mpotriva retragerii, stereotipiilor i hiperactivitii; diskinezia a aprut la 33% din copii dar a disprut la ntreruperea administrrii; mai eficace olanzapina i risperidona; b. SSRI fluoxetina, fluvoxamina, pentru reducerea perseverrilor c. Stimulante metilfenidat pentru ADHD, poate crete agitaia i stereotipiile; d. Antagoniti opioizi(naltrexon) n curs de investigare, diminu retragerea social prin blocarea opioidelor endogene; pot fi utili n comportamente de autolezare; e. Li, antagoniti beta adrenergici, antiepileptice f. Anticonvulsivante n tulburarea Rett pentru controlul convulsiilor; 3. Psihologic: a. Frecvent psihoterapia individual este inutil datorit dificultilor de limbaj i deficitelor cognitive; b. Utile: suport i consiliere familial; exist asociaii i grupuri de autajutor ale prinilor copiilor cu tulburarea autist. S41: TEC Definiie: inducerea repetat a unei convulsii epileptiforme majore Indicaii: - tulburarea depresv major, n special cele cu risc suicidar - tulburarea afectiv bipolar, att episoadele depresive, cat i cele maniacale; - schizofrenie: agitaii acute, catatonie, unele forme de debut, cele rezistente la chimioterapie; - parafrenii; - stri psihotice care pun n pericol pacientul/pe cei din jur care nu cedeaz la alte terapii; - sarcin (la o pacient cu oricare din tulburrile anterioare). Contraindicaii relative: - sdr HIC (tumori cerebrale), anevrisme cerebrale/aortice, istoric AVC, aritmii semnificative, perioada menstrual, sdr organice cerebrale, anemii grave, ischemie coronarian; - boli sistem osteo-articular (decalcifieri mari, fracturi recente) se poate face TEC dac se instituie protecie prin curarizare nu mai exist contraindicaii ale aparatului locomotor; - nu se folosete la cei sub tratament cu Li i IMAO; - pacienii diabetici insulinodependeni atenie deosebit; - nainte de aplcarea TEC, obligatoriu consimmntul informat al pacientului sau aparintorilor; - TEC se aplic dimineaa, pe nemncate, dup miciune i defecaie. Tehnica: - examenul clinci complet al pacientuli (stare coloan vertebral, cord, plmni - investigaii paraclinice: Rx pulmonar, Rx lombar, EEG, EKG, FO; - toate acestea se fac anterior aplicrii TEC; - la cei cu peace-maker sau cu sarcin se poate aplica TEC. - Evaluarea pretratament trebuie s conin: 160

o Istoric relevant: HTA, leziuni musculo-scheletale, osteoporoza, administrare de rezerpin/anticolinergice, Li, antidepresive triciclice, antipsihotice; o Medicaia care crete pragul onvulsivant trebuie ntrerupt; o Pregtirea bolnavului: consimmnt informat, alternative terapeutice, efecte adverse, perioad de convalescen (1-3 sptmni dup o serie de TEC); - pacientul st ntins pe pat, se ndeprteaz proteze membre, dini slbii/rupi, pentru a evita mucri limb se va pune ntre arcadele dentare un material protector; - este necesar ca un anestezist s fie prezent; trebuie avut la ndemn: aparat aspiraie, rezerv de oxigen, medicaie de urgen, defibrilatr; - premedicaia cu atropin: o util pentru uscarea secreiilor i scderea incidenei aritmiilor i a suprastimulrii vagale; o se poate administra iv 0,3-0,6 mg n acelai timp cu anestezia sau ca premedicaie subcutan - apoi se face anestezie de scurt duart se folosete Metohexital, Ketamin, Propafol i urmat imediat de un miorelaxant: succinilcolin, curara; - aplicarea electrozilor se poate face: o unilateral n regiunea nedominant (dac pacientul este dreptaci, pe emisfera dreapt); o bilateral pe ambele regiuni fronto-temporale, mai eficace (se prefer cnd rspunsul urgent este necesar); - elecrozii se aplic dup degresarea regiunii cu alcool, umezire cu ser fiziologic/past special bun conductoare de electricitate; - se aplic primul elecrod a 4 cm deasupra punctului mediu al liniei care unete unghiul extern al orbitei cu meatul auditiv extern; al doile electrod vertical pe aceeai linie la 7,5-10 cm (pentru aplicarea unilateral); - pentru aplicarea bilateral: electrozii pe pri opuse ca primul elecrod din unilateral; - dup declanarea curentului electric (80-150 V timp de 0,2-0,5 sec) se produc crize convulsive cu faze tonic, clonic, rezoluie muscular; - exist 2 tipuri de stimuli electrici: o unde sinusoidale o impulsuri scurte se folosete puin energie pentru a produce o convulsie dar eficiena poate fi mai sczut; - e necesar monitorizarea EEG i EKG; - nainte de aplicarea stimulului, se face hiperventilaie cu oxigen 100%, continu i dup producerea convulsiei; Numrul de edine; - n medie 6-8 edine (unele depresii pot reaciona dup 3-4 edine); - dac rspunsul este mai lent, se fac aproximativ 12 edine (frecvent n schizofrenie); - dac dup cel mult 6-8 edine nu exist ameliorare important, este inutil continuarea TEC; - nu se administreaz TEC dup obinerea rspunsului terapeutic pentru consolidarea tratamentului; - spre sfritul TEC se administreaz antidepresive pentru a preveni recderile; Efecte adverse: - depind direct de cantitatea de curent (tensiune, intensitate, durat); - osteoarticular: fracturi, luxaii, tasri vertebrale; - tulburri de orientare, confuzie tranzitorie, TEC poate fi urmat de anxietate, cefalee; - tulburr de memorie: amnezie retrograd, pierdere memorie pentru cel mult 30 min dup acces; dac TEC se repet, amnezia se extinde; frevent nu sunt modificri permanente de memorie; - tulburri cardiovasculare: aritmii benigne/severe (stop, fibrilaii) datorit hipertoniei vagale (prevenite cu atropin); - alte efecte adverse: grea, vertij, rar mialgii mai ales la nivelul inferior fa, rar leziuni dini, limb, buze; rar embolie pulmonar, pneumonie prin aspiraie, AVC, apnee prelungit 161

TEC are siguran crescut: accidentele letale reprezint 0,002-0,003%; una din cele mai sigure terapii, muli apreciaz c la btrni TEC este mai util dect antidepresivele triciclice; rar se folosete la copii. S43: Reabilitarea Tratamentul lucral al lui Pinel (1801), precursorul metodelor de reabilitare; - a promovat programele active (centrat, comunitatea terapeutic, tehnici de reabilitare profesional cum ar fi TCC); - sunt direcionate spre recuperarea la nivelul maxim al posibilitilor individului - conine aciuni de prevenire a complicaiilor bolnavului cronic datorate instituionalizrii i erodrii relaiilor sociale anterioare (sdr de declin social); - prevenirea complicaiilor bolnavului cronic datorate instituionalizrii i erodrii rolului social anterior (handicap secundar) cu reabilitarea hanidcapului primar rezidual (prevenia teriar); - Sdr de declin social; pierderea abilitilor sociale, decderea din rolul activ ntr-un rol parazit, dependent de tratament. Subiectul: - prezint un sdr reficitar, datorat substimei societii i autoproteciei de suprastim; - sunt folosite tehnici comportamentale de training ale abilitilor sociale ce duc la ameliorarea capacitilor pe termen lung a persoanelr care i-au pierdut parial posibilitile de trai, de a lucra, relaiile sociale, rolurile n societate; - practic, se face o dezinstituionalizare; Se realizeaz un conglomerat de metode psihoterapice i interviu psihosocial n secvene temporale i combinaii nestandardizate, ci mai degrab adaptate programului individual (care management) ce duc la optimizarea utilizrii de resurse, tehnici, structuri de asisten n favoarea pacientului cu rolul de ameliorare a independeei, calitii vieii. Case managementul este condiionat de: - continuarea ngrijirii i accesibilitatea ei; - eficiena, disponibilitatea serviciilor terapeutice. Funcii: - identificarea, includerea pacientului; - evaluarea individual global, necesar planificrii serviciilor; - asigurarea conectrii diferitelor servicii; - monitorizarea serviciilor; - sprijinirea i promovarea intereselor pacienilor, protecie social, juridic. Terapia ocupaional: - se refere la utilizarea eficient a timpului liber, reluarea activitilor profesionale (sau ncepera unora noi ce cresc stima de sinte), cultivarea autoncrederii; - cuprinde toate tehnicile de nvare abiliti sociale (identificarea cu reabilitarea); - are ca metod direcionarea participrii pacienilor n activiti selective cu rol de a restitui, crete, ntri informaiile sociale, de a facilita nvarea abilitilor sociale i funciile pentru adaptare, microprductivitate cu scderea patologiei, promovarea sntii; - au n vedere pacientul cu personalitatea sa, nu diagnosticul; - trebuiesc promovate atitudini asertive, active. Scopul: - meninerea strii de sntate la individul vulnerabil; - remedierea funciilor deficitare; - promovarea de noi ocupaii, sarcini zilnice, roluri noi (n funcie de vrst, capacitile reale); Programe comunitare de susinere Servicii: - identificarea pacienilor cu nevoi de sprijin; 162

- asisten la oficialiti; - stabilizarea strilor de criz; - reabilitarea, evaluarea, aranjamentul strilor tranzitorii; - suportive (locuit, munc, organizare timp, cultur); - ngrijire medical, psihiatric; - suport suplimentar pentru membrii familiei sau comunitii; - atragere persoane din comunitate (promovarea voluntariatului); - obinere de drepturi pentru pacieni; - asigurarea unui management de caz pentru continuarea asistrii. Condiii: - evaluarea corect a populaiei cu risc; - pregtireai garantarea asistenei adecvate nevoilor (inndu-se cont de posibilitile financiare, administrative, legale); - existena agenilor principali furnizori de servicii; - stabilirea unei persoane care s fie contactul direct cu pacientul. Alternative ale spitalizrii: - spitale clasice, mici (de maxim 200 pacieni); - spitale de zi, noapte; - cmine protejate/apartamente de terapie/apartamente satelit; - pensiuni pentru grupuri; - apartamente supervizate; - pensiuni pentru familii protejate (familii surogat); - locuine de criz (maxim 5 zile, supervizat, pe perioade de vulnerabilitate crescut); - grupuri de self-help (cluburi psihosociale). Echipa terapeutic: - este multidisciplinar psihiatru, psiholog, asistent social, asistent medical, instructor, case manager coordonator; - reabilitarea trebuie fcut prin farmacoterapie asociat cu dezvoltarea de abiliti pentru creterea capacitii adaptative i funcionrii independente a pacientului plus servicii sociale suportive; Elemente suplimentare fa de sistemul clasic: - evaluarea nevoilor pacientului, a simptomatologiei i capacitii funcionale; - numr crescut de membri specializai n programe de reabilitare i management de caz. Atribuiile managerului de caz: - se ine cont c pacientul este punctul central al ateniei, astfel nct exist o colaborare pentru atingerea obiectivelor; - are maxim 20 pacieni; - acord servicii diferite n comunitatea pacientului; - trebuie s fie accesibili (i n interveniile n criz); - susin drepturile pacientului (asigurarea serviciilor medicale, financiare, sociale); - sunt modele pentru pacient; - pe termen lung se elibereaz de anumite cazuri, cu rol de evaluare a punctelor de sprijin. Profesionitii din comunitate au diferite funcii: - psihiatrul evaluare i monitorizare, farmacoterapie, orientare spre servicii medicale, internare, psihoterapie, supervizare, reabilitare; - psihologul evaluare psihologic i programe, consiliere psihoterapic, supervizare, reabilitare; - asistentul social ancheta social, plan de reinserie social i aplicare, consiliere, manager de caz; - asistentul medical monitorizarea strii de sntate, administrare tratament, supravegherea activitii pacientului, manager de caz; - instructori ergoterapie, terapie ocupaional, activiti recreative, programe educaionale i profesionale, evaluarea activitii pacientului, ndrum dup aptitudini; Calitatea vieii evaluarea eficienei programelor de reabilitare; 163

percepia omului asupra propriei sale poziii n raport cu scopurile personale i sistemul de valori acceptat - termen incorporat n perspectiva deciziilor (OMS) - evaluarea obiectiv a condiiilor de via i percepia subiectiv asupra calitii acestor condiii; Componente: - starea de bine subiectiv; - funcionarea n roluri sociale i relaii interpersonale; - factori de context materiali (venit, hran, locuin), corelai cu caracteristicile subiectului (faciliti, educaie, informaii i servicii); Scale (QLI) activitatea fizic+vrsta psihic+nivelul independenei+relaiile sociale+mediu+spiritualitate. S43: Reabilitarea Tratamentul lucral al lui Pinel (1801), precursorul metodelor de reabilitare; - a promovat programele active (centrat, comunitatea terapeutic, tehnici de reabilitare profesional cum ar fi TCC); - sunt direcionate spre recuperarea la nivelul maxim al posibilitilor individului - conine aciuni de prevenire a complicaiilor bolnavului cronic datorate instituionalizrii i erodrii relaiilor sociale anterioare (sdr de declin social); - prevenirea complicaiilor bolnavului cronic datorate instituionalizrii i erodrii rolului social anterior (handicap secundar) cu reabilitarea hanidcapului primar rezidual (prevenia teriar); - Sdr de declin social; pierderea abilitilor sociale, decderea din rolul activ ntr-un rol parazit, dependent de tratament. Subiectul: - prezint un sdr reficitar, datorat substimei societii i autoproteciei de suprastim; - sunt folosite tehnici comportamentale de training ale abilitilor sociale ce duc la ameliorarea capacitilor pe termen lung a persoanelr care i-au pierdut parial posibilitile de trai, de a lucra, relaiile sociale, rolurile n societate; - practic, se face o dezinstituionalizare; Se realizeaz un conglomerat de metode psihoterapice i interviu psihosocial n secvene temporale i combinaii nestandardizate, ci mai degrab adaptate programului individual (care management) ce duc la optimizarea utilizrii de resurse, tehnici, structuri de asisten n favoarea pacientului cu rolul de ameliorare a independeei, calitii vieii. Case managementul este condiionat de: - continuarea ngrijirii i accesibilitatea ei; - eficiena, disponibilitatea serviciilor terapeutice. Funcii: - identificarea, includerea pacientului; - evaluarea individual global, necesar planificrii serviciilor; - asigurarea conectrii diferitelor servicii; - monitorizarea serviciilor; - sprijinirea i promovarea intereselor pacienilor, protecie social, juridic. Terapia ocupaional: - se refere la utilizarea eficient a timpului liber, reluarea activitilor profesionale (sau ncepera unora noi ce cresc stima de sinte), cultivarea autoncrederii; - cuprinde toate tehnicile de nvare abiliti sociale (identificarea cu reabilitarea); - are ca metod direcionarea participrii pacienilor n activiti selective cu rol de a restitui, crete, ntri informaiile sociale, de a facilita nvarea abilitilor sociale i funciile pentru adaptare, microprductivitate cu scderea patologiei, promovarea sntii; - au n vedere pacientul cu personalitatea sa, nu diagnosticul; - trebuiesc promovate atitudini asertive, active. 164

Scopul: - meninerea strii de sntate la individul vulnerabil; - remedierea funciilor deficitare; - promovarea de noi ocupaii, sarcini zilnice, roluri noi (n funcie de vrst, capacitile reale); Programe comunitare de susinere Servicii: - identificarea pacienilor cu nevoi de sprijin; - asisten la oficialiti; - stabilizarea strilor de criz; - reabilitarea, evaluarea, aranjamentul strilor tranzitorii; - suportive (locuit, munc, organizare timp, cultur); - ngrijire medical, psihiatric; - suport suplimentar pentru membrii familiei sau comunitii; - atragere persoane din comunitate (promovarea voluntariatului); - obinere de drepturi pentru pacieni; - asigurarea unui management de caz pentru continuarea asistrii. Condiii: - evaluarea corect a populaiei cu risc; - pregtireai garantarea asistenei adecvate nevoilor (inndu-se cont de posibilitile financiare, administrative, legale); - existena agenilor principali furnizori de servicii; - stabilirea unei persoane care s fie contactul direct cu pacientul. Alternative ale spitalizrii: - spitale clasice, mici (de maxim 200 pacieni); - spitale de zi, noapte; - cmine protejate/apartamente de terapie/apartamente satelit; - pensiuni pentru grupuri; - apartamente supervizate; - pensiuni pentru familii protejate (familii surogat); - locuine de criz (maxim 5 zile, supervizat, pe perioade de vulnerabilitate crescut); - grupuri de self-help (cluburi psihosociale). Echipa terapeutic: - este multidisciplinar psihiatru, psiholog, asistent social, asistent medical, instructor, case manager coordonator; - reabilitarea trebuie fcut prin farmacoterapie asociat cu dezvoltarea de abiliti pentru creterea capacitii adaptative i funcionrii independente a pacientului plus servicii sociale suportive; Elemente suplimentare fa de sistemul clasic: - evaluarea nevoilor pacientului, a simptomatologiei i capacitii funcionale; - numr crescut de membri specializai n programe de reabilitare i management de caz. Atribuiile managerului de caz: - se ine cont c pacientul este punctul central al ateniei, astfel nct exist o colaborare pentru atingerea obiectivelor; - are maxim 20 pacieni; - acord servicii diferite n comunitatea pacientului; - trebuie s fie accesibili (i n interveniile n criz); - susin drepturile pacientului (asigurarea serviciilor medicale, financiare, sociale); - sunt modele pentru pacient; - pe termen lung se elibereaz de anumite cazuri, cu rol de evaluare a punctelor de sprijin. Profesionitii din comunitate au diferite funcii: 165

psihiatrul evaluare i monitorizare, farmacoterapie, orientare spre servicii medicale, internare, psihoterapie, supervizare, reabilitare; - psihologul evaluare psihologic i programe, consiliere psihoterapic, supervizare, reabilitare; - asistentul social ancheta social, plan de reinserie social i aplicare, consiliere, manager de caz; - asistentul medical monitorizarea strii de sntate, administrare tratament, supravegherea activitii pacientului, manager de caz; - instructori ergoterapie, terapie ocupaional, activiti recreative, programe educaionale i profesionale, evaluarea activitii pacientului, ndrum dup aptitudini; Calitatea vieii evaluarea eficienei programelor de reabilitare; - percepia omului asupra propriei sale poziii n raport cu scopurile personale i sistemul de valori acceptat - termen incorporat n perspectiva deciziilor (OMS) - evaluarea obiectiv a condiiilor de via i percepia subiectiv asupra calitii acestor condiii; Componente: - starea de bine subiectiv; - funcionarea n roluri sociale i relaii interpersonale; - factori de context materiali (venit, hran, locuin), corelai cu caracteristicile subiectului (faciliti, educaie, informaii i servicii); Scale (QLI) activitatea fizic+vrsta psihic+nivelul independenei+relaiile sociale+mediu+spiritualitate. S 44. Expertiza psihiatrico-legala (4, 18, 20, 28) Definitie: EML psihiatrica este o activitate inter si multidisciplinara de sinteza, de integrare si avizare, care coreleaza discernamantul si responsabilitatea umana pentru faptele savarsite in detrimentul legii sau neglijarii ei cu starea psihica a persoanei si legea juridica la un anume moment existential, stabilind totodata si periculozitatea sociala a persoanei, masurile de psihoprofilaxie secundara si tertiara, reglementate legal si metodologic. Scop: necesitatea implicarii teoretice si practice de combatere a criminalitatii, cu respectarea principiilor psihopatologice si a reglementarilor drepturilor omului in general, ale bolnavului psihic si ale detinutului in particular Rol: EML are valoare probatorie, de control si protectie sociala, prin caracterul ei integrative, analitic si metaanalitic, reprezentand un act de asistenta medicala, de demnitate stiintifica si de reala competenta. EML va raspunde la 3 probleme majore: 1. diagnosticul de boala psihica sau de lipsa a tulburarilor psihice la data examinarii; de asemenea se vor avea in atentie: - cum afecteaza boala gandirea, afectivitatea si vointa bolnavului - legatura cauzala dintre fapta si boala - in ce masura fapta este un simptom de boala - factorii ce au favorizat trecerea la act - accesibilitatea bolnavului la masurile de reeducare si resocializare 2. discernamantul faptei imputabile in raport cu boala psihica si evaluarea sa 3. masurile cu caracter medico-social si medico-pedagogic ce vor facilita redresarea comportamentului patologic si masurile de protectie sociala Principiile EML: - principiul independentei expertului; - principiul respectului autonomiei persoanei, prin oficialitatea si confidentialitatea EML in dreptul penal si contradictorialitatea ei in dreptul civil; - principiul integrarii clinico-universitare al EML; - principiul autoritatii expertului ce obliga la impartialitate, dar si la profesiune de credinta in caz de erori; 166

principiul libertatii si demnitatii persoanei ce obliga pe expert sa nu participe la anchete penale, san u fac experiente pe justitiabili, sa fie constient de riscurile abuzului profesional

Notiuni teoretice Infractiunea = fapta care prezinta pericol social, savarsita cu intentie sau din greseala (culpa) Vinovatia = cand fapta este savarsita cu intentie sau savarsirea ei se datoreaza unei culpe Iresponsabilitate = cand o persoana, din cauza incapacitatii psihice existente in momentul savarsirii faptei nu poate sa-si dea seama de actiunile sau inactiunile sale ori nu poate fi stapana pe ele. O asemenea persoana iresponsabila nu poate fi pedepsita caci n-ar putea fi indreptata prin aplicarea pedepsei. Datorita lipsei capacitatii de a intelege si de a voi a faptuitorului, iresponsabilitatea are drept consecinta inlaturarea caracterului penal al faptei. Are la baza 2 criterii: 1. criteriul medical presupune prezenta unei boli psihice cronice, a unor tulburari psihice temporare sau a unor stari morbide 2. criteriul juridic presupune absenta capacitatii de a fi constient de actiunile savarsite si de a le stapani. Responsabilitatea = acea calitate a persoanei de a-si asuma integral obligatiile ce decurg dintr-o actiune liber consimtita, pe care o delibereaza si o intreprinde si, totodata, de a intelege consecintele acestei actiuni, in deplina concordanta cu mobilul sau scopul urmarit, in interesul personal si fara a prejudicia interesul colectivitatii. Capacitatea psihica = totalitatea insusirilor psihice ale persoanei, de ordin cognitiv, intelectual, afectivvolitional, instinctiv si caracterial, care pot asigura performanta si motivatia desfasurarii unei activitati, traducandu-se prin seturi de aptitudini, fapte si rezultate concrete si cuantificabile, ce conduc spre o finalitate matura a personalitatii. Constiinta = functie psihica de sinteza, prin intermediul careia omul se integreaza in mediul ambient si care-i ofera responsabilitatea morala in raport cu propria sa conduita. Discernamantul= exprimare dinamica a fenomenului de constiinta, care traduce activitatea si facultatea de deosebire a faptelor, dublata de intelegerea lor si de apreciere a consecintelor. Depinde de structura personalitatii si a constiintei. EML trebuie sa stabileasca structura personalitatii si nivelul de constiinta, pentru a se pronunta in privinta discernamantului, in coroborare cu gradul de dezvoltare intelectuala, gradul de instruire intelectuala, gradul de instruire generala si profesionala, gradul de educatie familiala si institutionala, experienta de viata, precum si cu toate celelalte circumstante existente la dosar. Motivatie = acea conditie biologica, psihologica, sociala, culturala sau patologica, ce sta la baza actului antisocial determinandu-l sa ratifice actiunea Mobil = scopul savarsirii actiunii Motiv = cauza care a determinat trecerea la indeplinirea actului Cadrul juridic procedural si organizatoric al EML - se efectueaza in institutii sanitare de specialitate - comisia e formata din medic legist si 2 psihiatri - in functie de necesitati mai pot participa psiholog, psiho-pedagog, asistent social, neurolog, endocrinolog - cadru organizatoric: 1. examinarea propriu-zisa a persoanei 20-40 min si reexaminarea 10-20 min 2. nr de examinari min o reexaminare pt fiecare caz min 2 reexaminari pt cazurile de - violenta contra persoanei - de stabilire a tulburarilor de identitate sexuala - de incredintare de minori - de contestare a diagnosticelor psihiatrice anterioare 167

 min 2 -6 reexaminari pentru - cazuri de omor si tentative de omor calificat - omor si tentativa de omor deosebit de grave - omor si tentativa de omor la copii si adolescenti - omor si tentativa de omor efectuate fara martori - cazuri de revendicari - cazuri in care se acuza rele tratamente - cazuri in care se suspicioneaza simulari elaborate, disimulari, debuturi medico-legale - cazuri in care apar dificultati de diagnostic diferential 4. timpul alocat studierii documentatiei 2 ore pt cazurile obisnuite 5. etapele EML - observatia clinica directa prin internarea expertizatilor sau mai rar in regim de ambulator, asociata cu investigatii clinice si de laborator necesare - consultarea urmatoarelor date din dosarul cauzei: antecedente medicale, antecedente penale, ancheta sociala, motivatia, mobilul, motivul - examenul psihic - formularea concluziilor raportului de expertiza care vor contine inclusive masurile ce trebuie luate - forme particulare de EML: EML la domiciliu EML in sala de judecata EML in cabinetul anchetatorului EML prin corespondenta EML postmortem in decesul prin sinucidere sau in decesul pana la judecata a unei persoane care a savarsit o infractiune Criterii medicale de siguranta - Decretul 313/1980 stipuleaza: Sunt considerati periculosi bolnavii psihici care pun in pericol sanatatea, integritatea corporala proprie ori a altora, importante valori materiale sau tulbura in mod repetat si grav conditiile normale de munca ori de viata in familie sau in societate - Bolnavii psihici periculosi se impart, functie de actul infractional ,in 2 categorii: 1. bolnavii psihici care au savarsit infractiuni art 112 CP, 113 CP, 114 CP pentru adulti si art 105 CP pentru minori. In cadrul EML se stabilesc masurile medicale curative, profilactice si de siguranta ce trebuie aplicate si anume: cand faptuitorul este responsabil, dar nu poate efectua pedeapsa datorita bolii de care sufera cand faptuitorul este iresponsabil datorita unei boli psihice dar se preteaza la tratament ambulator sau prezinta tulburari psihice dar este responsabil (condamnat) art 113 CP obliga faptuitorul sa urmeze tratament medical ambulator sau prin internare pana la insanatosire cand faptuitorul este declarat iresponsabil datorita bolii sale psihice si are nevoie de tratament, prezentand un pericol grav pentru societate art 114 CP obliga faptuitorul la internare intr-o institutie medicala de specialitate pana la insanatosire 2. bolnavii psihici periculosi care nu au savarsit infractiuni - decretul 313/1980 privind asistenta bolnavilor psihici periculosi creeaza cadrul legal pentru internarea obligatorie, urmand ca in 24 ore sa fie examinat de o comisie de 3 psihiatri care vor decide sau nu instituirea spitalizarii obligatorii sau continuarea tratamentului ambulatory - in cazul minorilor, masurile de siguranta destinate lor se refera la: 1. supravegherea deosebita (din partea familiei sau tutorelui) 2. institutii si colectivitati de ocrotire pentru minori 168

3. colectivitati si institutii de ocrotire si asistenta pentru minori cu diferite afectiuni si deficiente cornice psihice, motorii, senzoriale, somatice 4. scoala speciala de reeducare 5. mustrare 6. libertate supravegheata 7. centru de reeducare 8. institute medical educativ 9. pedeapsa - punctele 5 9 sunt prevazute de codul penal si destinate in exlusivitate minorilor delincventi care raspund penal pentru faptele lor Categorii infractionale intalnite mai frecvent - parazitism social: psihopatii, oligofrenii, schizofrenii, etilicii, epileptici, psihoze de involutie, paranoici - omor si tentaiva de omor: etilism, schizofrenii, psihopatii, psihoze de involutie, nevroze, tulburari posttraumatice, oligofrenii - pruncucidere: oligofrenii, psihoza de lactatie si postpartum - viol: psihopatii, etilism cronic, oligofrenii, tulburari psihice dupa TCC, schizofrenii, tulburari de conduita la adolescenti - inversiuni sexuale: psihopatii, psihoze de involutie, oligofrenii, etilism cronic, nevroze - huliganism: etilism cronic, oligofrenii, nevoze, psihoze de involutie, tulburari psihice dupa TCC, schizofrenie - delapidare: psihopatii, nevroze, etilism cronic, psihoze de involutie, tulburari psihice dupa TCC, schizofrenie - furt si talharie: etilism cronic, psihopatii, nevroze, psihoze de involutie, tulburari psihice dupa TCC, schizofrenie S45: Expertiza capacitii de munc: boal, deficiene (defecte), disabilitate (incapacitate), handicap, programe de reabilitare pe roluri sociale Booala psihic: afectarea preponderent a capacitii de autoconducie i integrarea n procesul de munc, de aceea expertiza psihiatric are caracter medico-social complex, cuprinznd: evaluarea capacitii de munc a bolnavilorpsihici n scopul reorientrii ntr-o form de activitate n raport cu posibilitile restante. Responsabilitatea evalurii capacitii de munc revine att comisiei de expertiz ct i clinicianului. Expertiza psihiatric urmrete: - stabilirea momentului cnd se impune ntreruperea activitii profesionale - aprecierea posibilitilor de reluare a activitilor profesionale anterioare/de ncadrare ntr-o activitate compatibil cu capacitile restante, astfel nct se urmrete stimularea i reinseria socio-profesional ca o modalitate de recuperare i asisten medico-social. Acestu lucru conchide cu faptul c expertiza capacitii de munc urmrete readaptarea i integrarea n mediul social prin utilizarea potenialului funcional al bolnavului i influena evoluiei bolii fr a aduce prejudicii strii de sntate. Reorientarea socio-profesional trebuie s conduc la integrarea socio-profesional a bolnavului n raport de aptitudini, deprinderi i instruire colar-profesional. Expertiza capacitii de munc urmrete: - stabilirea gradului de deteriorare a bolnavului - raportul dintre normal i patologic din structurile personalitii sale - posibilitatea de a desfura o activitate profesional n raport cu deficienele psihice - readaptare socio-profesional i familial - recomandarea de msuri de readaptare i integrare Se bazeaz pe corelarea unor criterii medico-sociale, profesionale i juridice care vizeaz: 169

stabilirea diagnosticului i a prognosticului clinic stabilirea diagnosticului funcional i a prognosticului capacitii de munc

Stabilirea prognosticului clinic: - este criteriul principal al expertizei psihiatrice; - necesit precizare: o afeciunea dominant care determin perturbarea activitii; o afeciuni asociate ce pot influena capacitatea de munc. Stabilirea diagnosticului funcional - se bazeaz pe aprecierea gradului de deficien psihic - evaluarea naturii incapacitii funcionale S46: Reeaua instituiilor psihiatrice 1. Instituii de spitalizare total: a. Spitalele psihiatrice b. Secia de paihiatrie din cadrul spitalelor cu profil general c. Uniti postcur 2. Instituii extraspitaliceti de tipul unitilor semiambulatorii i altora (staionar de noapte, weekend) 3. Uniti ambulatorii a. Servicii de sntate mintal complete b. CSM c. Cabinete psihiatrice (dispensar) d. Dispensar de medicin general a. Spitalul este cea mai veche form de organizare - exist o tendin de echilibrare a numrului de paturi datorat scderii numrului de internri, prin introducerea de noi terapii - este o unitate cheie cu asisten psihiatric, umanizare, concordant cu nevoile i cu unitile ambulatorii; - Roluri: o Separarea bolnavului de mediu o Protejare mpotriva incapacitii de asumare de drepturi civile o Asigur ngrijirile terapeutice necesare o Asigurarea financiar a spitalizrii o Rol de nvmnt, de urmat a ndrumrilor tehnico-metodologice o Aciune psihologic, psihoprofilactic secundar i primar (educaie sanitar), teriar (plan terapeutic la externare) b. Secia de psihiatrie - este sub controlul psihiatrului, n programul de lupt mpotriva bolii psihice - spitalizare sczut - colaborare cu alte servicii - structur tradiional sau diferit - aproximativ 15-20% din totalul de paturi c. Unitile postcur: - sanatorii, cu rol n ameliorarea simptomatologiei i scderea simptomatologiei reziduale cu rol de a scdea medicaia psihotrop (clim sedativ) 170

2.

Spitalizri de zi/noapte (spitalul alcoolicilor) cu urmtoarele roluri: o terapii moderne (n familie i activiti profesionale, ergoterapie, evit spitalizrile crescute; o evit consecinele sociale negative ale spitalizrii; o dezvolt relaiile socio-profesionale; o necesit un efort economic sczut. Au ca trsturi comune: o teritorializare geografic o activiti n apropierea domiciliului Criterii de selecie a pacienilor: o entitate nosologic o transport o relaii socio-familiale, complian Contraindicaii: psihoze acute, agitaie, auto-heteroagresivitate, toxicomanii, afeciuni somatice severe, nedeplasabili, necompliani, familii dezorganizate.

Uniti ambulatorii: a. Dispensarul de medicin general - medicul de familie prima verig a lanului de aciuni de aplicare a msurilor de psihoigien i tratament. Are rol n profilaxia primar i teriar pentru care trebuie instruit periodic. b. Cabinetul de psihiatrie din dispensarul policlinic - a reprezentat prima unitate de acest gen, depit din cauza supraaglomerrii. c. Laboratorul de sntate mintal - reprezint un model superior de asisten psihiatric, sistem complex de servicii medicale, sociale, juridice, sistem n interdependen cu celelalte forme de organizare; - are o echip multidisciplinar: psihiatri, psihologi, asisteni medicali i sociali, statisticieni, juriti, instructori de terapie ocupaional, recreaional i ergoterapie, personal administrativ etc. - Asigur cele 12 servicii eseniale: asistena de urgen, consultaii ambulatorii, spitalizare parial (de zi/noapte), internri scurte (pentru diagnostic i investigaii), serviciu de consultare i programare a cunotinelor psihiatrice pentru alte specialiti medicale i instituii, servicii pentru copii, vrstnici, triere preinternare n spital, dispensarizarea externailor, compartimente de alcoolism, toxicomanii, locuine/ateliere protejate. d. Serviciul de sntate mintal complet mijloc optimizat de asisten psihiatric. Forme de ocrotire a copiilor i adolescenilor: i. prevederi i reglementri legislative referitoare la ocrotirea copiilor i adolescenilor cu tulburri psihice ii. instituii de ocrotire i educare a copiilor cu tulburr neuropsihice iii. comisii i organisme n ale cror atribuii intr i ocrotirea copiilor cu tulburri psihice Atribuii de baz ale asistenei psihiatrice: - aciuni preventive, cu rol de scdere a factorilor de risc; - depistare precoce a mbolnvirilor i tulburrilor psihice pentru evitarea riscului de periculozitate sau de instalare a dependenei sociale; - dezvoltarea asistenei psihiatrice, n special ambulatorii pentru recuperarea medical precoce; - mbuntirea recuperrii profesionale i sociale cu reinserie socio-familial. Sarcinile spitalului sau seciei psihiatrice: - Compensarea tulburrilor psihice majore cu remisiune - Plan terapeutic i de recuperare - Legturi cu unitile extraspitaliceti - Cercetare tiinific 171

- Statistic medical - Educaie sanitar Sarcinile serviciilor semiambulatorii: - internare pacienilor ce nu necesit asisten spitaliceasc ptr obinerea remisiunii - preluarea pacienilor din spital pentru consolidarea remisiunii - elaboreaz planul de recuperare - legturi cu spitalele i ambulatorii - cercetare tiinific - statistic medical - educaie sanitar Sarcinile serviciilor ambulatorii: - studiul factorilor de risc n apariia tulburrilor psihice (profilaxie primar) - depistarea afeciunilor psihice (profilaxie secundar) - depistarea i tratamentul de ntreinere ptr bolnavii psihici n evidne - rezolvarea problemelor de munc, juridice, familiale i sinserie social (profilaxie teriar) - msuri de psihoigien i profilaxie n colectiviti - antrenarea i ndrumarea reelelor de baz (medicin de familie i pediatrie) - cercetare tiinific, statistic medical, educaie sanitar - legtur funcional cu spital i unitile semiambulatorii. S 47: Psihiatria comunitar Bolnavul psihic trebuie integrat n sociatate i nu nstrinat de comunitatea din care face parte. Astfel, este criciat sistemul azilar care duce la izolare, substimulare a pacienilor cu evoluie ndelungat, ceea ce conduce automat ctre cronicizare. Principalele aspecte ale psihiatriei comunitare sunt: Sectorializarea: pentru o strategie coerent prinvid sntatea mental, comnuitatea uman trebuie abordat pe zone populaionale stabile care deine anumite legturi i particulariti; aceste sectoare sunt evaluate la 70.000-150.000 locuitori; cu sectorializarea se introduce io perspectiv ecologic ce are n vedere particularitile unei populaii date, interaciunile ei i specificul cultural, o anumit rat de natalitate, stil propriu de via. Apropierea msurilor de ngrijire de locul firesc de existen a persoanei: familie, loc de munc etc.; se evit astfel spitalizarea, tratamentul efectundu-se ct mai mult posibil n mijlocul comunitii; dac interanrea are loc, ea trebuie s fie de scurt durat numai pe periada precizrii diagnosticului i tratamentului intensiv. Activitatea n echip: psihiatrul acioneaz mpreun cu psihologul, asistentul social, infirmiera de psihiatrie, specialiti n pedagogie, sociologie, socio-terapie, terapii ocupaionale, psihoterapie, ergoterapie etc.; activitatea echipei are n vedere nu numai tratamentul n comunitate ci i rezolvarea situaiilor de criz, creterea abilitilor psihice, a capacitii de a face fa stresului (coping), a stimei de sine, statutului social, a reelei de suport social. Echipa trebuie s fie armonios constituit, s discute cazurile, s acioneze pentru fiecare caz cu specialitii cei mai competeni pentru rezolvarea lui. Psihiatrul are rolul de coordonator al echipei: echipa constituit dup principiul orchestrei, randamentul acesteia fiind dat de modul n care se realizeaz convergena opiniilor, deciziilor i caiunea membrilor si, de gradul lor de implicare i participare la diverse situaii concrete. Psihiatria comunitar presupune relaii intense ntr oameni, creterea vitezei de circulaie a informaiiler i flexibilitatea actului de decizie individual i colectiv. Psihiatria comunitar a dezvoltat noi tipuri de instituii: a. CSM: se impun prin activitile de tip cluburi, prgrame de recuperare a capacitii de munc; b. Ateliere protejate: bolnavii ncearc s-i reia activitatea; 172

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

c. Hosteluri i cmine protejate: locuiesc pacieni cu evoluie ndelungat care nu pot rmne n familie/nu se pot ngriji singuri; aceste cmine sunt supervizate de CSM prin vizite efectuate de asistente de psihiatrie/asistent social; d. Plasament familial: familii echilibrate car eaccept s preia un caz defectiv fr a-i exploata munca; aceste familii sunt instruite i calificate, unele culpuri putnd deveni prini de profesie; Continuitatea ngrijirilor: iniial psihiatrul sau membrii echipei plaseaz cazul n comunitate i ncearc s-l trateze la acest nivel; dac nu reuete, l interneaz ntr-un spital de psihiatrie unde-l trateaz, apoi continu tratamentul i ngrijirea dup externare. Pe termen lung, ngrijirea unui pacient cu probleme repetate (de exemplu sch) se realizeaz prin dispensarizare implicnd participarea diverilor membri ai echipei terapeutice; psihiatria comunitar nu are n vedere numai cazul individual ci i familia acestuia, locul de habitat, grupul n care triete, lucreaz. Supravegherea grupelro cu risc crescut pentru tulburri psihice: identificarea i ngrijirea cazurilor subclinice i intervenia n criz n primele faze ale unei decompensri psihopatologice. Principalele grupe cu risc crescut: - copii din familii cu ncrcatur genetic pentru boli psihice: psihoze endogene, alcoolism, psihopatii, sinucideri multiple, nevroze frecvente; riscul este crescut mai ales dac mama e bolnav i dac e educat de prini neclasificabil psihic; - copii din familii dezorganizate, instituionalizai; - anumite perioade ale ciclurilor vieii: 6-7 ani, pubertatea, adolescena, intrarea n vrsta a IIIa etc., persoanele pot deveni vulnerabile n cazul unor schimbri majore de via (moartea unui membru al familiei, pierdere serviciu, locuin etc.); - reeaua de suport social redus, creterea vulnerabilitii care se poate datora firii pacientului i mprejurrilor de via (la emigrani, omeri); - boli ndelungate care scad rezistena psihic prin durere, suferin, limitarea energiei i a diverselor capaciti, dependen de terapie i de alte persoane, scderea stime ide sine; - persoane n vrst mai ales dac sufer de boli cronice i au o reea de suport social sczut; - strile de criz psihologic: momente de via tensionate, conflicte, stri reactive de doliu; individul e ajutat s gseasc soluii optime i s depeasc criza; pentru asistena lor s-a instituit i apel telefonic de urgen; Psihiatria comunitar: se realizeaz cu sprijinul unei reele cu care echipa terapeutic lucreaz; cele mai importante elemente ale reelei sunt: - medicul de familie: studiile arat c 25-30% din cei care vin n contact cu mediclu generalist sufer de tulburri psihopatologice care necesit tratament; cele mai importante sunt: depresia, anxietatea, astenia, tulburrile de somatizare, alcoolismul, tulburrile de personalitate, stri presuicidare; - specialiti din alte servicii medicale: prezena unui psihiatru ntr-un spital general este necesar; - educatorii: ncepnd de la grdini i coala primar, medie i superioar; pot observa comportamentul copiilor i tinerilor; - familia: nucleul de baz care poate interveni i pe care se sprijin echipa terapeutic; - poliia: se afl frecvent n contact cu comprtamentul aberant ce exprim decompensri critice/debutul unor afeciuni psihice; - clerul i comunitile religioase: pot fi eficiente n descoperirea unor comportamente anormale; - voluntari: peste tot n lume exist prieteni ai psihiatriei i ai bolnavilor psihici care particip alturi de echipa comunitar la diverse aciuni:asociaii ale aparintorilor diverilor bolnavi psihici: uneori din aceste asociaii fac parte i fotii bolnavi psihici; pledeaz pentru nelegerea suferinei i respectarea demnitii omului; Responsabilitatea: ntregii comuniti pentru apariia, tratamentul i protecia tulburrilor i defectelor psihiatrice; comunitatea trebuie s accepte prezena unor pariali remii i a defectivilor; s realizeze un climat de protecie. O problem special este aceea c persoanele care nu au locuin, care vagabondeaz i care au frecvente tulburri mentale (tulburri de personalitate, deficite de nelegere, toxicomanie), astfel nct trebuie evitat ca acetia s-i gseasc refugiul n spitalele de psihiatrie; 173

10. Susinerea ideii de sntate mental pozitiv: se realizeaz prin stilul de via sntos. Sistemul terapeutic psihiatric Spitalul de psihiatrie elementul central al instituiilor terapeutice psihiatrice; activitatea se desfoar n pavilioane cu specializare pentru rezolvarea anumitor cazuri (sch n faz acut, alcoolism, psihoze cu evoluie ndelungat, tulburri de personalitate etc). Seciile colaboreaz ntre ele, unele servicii fiind comune (kinetoterapia, ergoterapia, psihoterapia etc). Exist legturi i cu unitile emiambulatorii i ambulatorii, cu CSM, pentru a asigura replasarea n comunitate a pacientului, pentru a evita transformarea spitalului ntr-un loc de habitat pentru cei cu insuficiente resurse financiare, locative, sociale etc. ederea ndelungat n spital poate conduce la cronicizarea progresiv i desocializare a bolnavilor. Impactul unui pacient cu spitalizare ndelungat cu exigenele vieii intraspitaliceti poate declana substimulare psiho-social i decompensri acute.

S 48. Psihiatria de legtur (PL)

Psihiatrul ca medic ( Tudose) -se face o investiie major n pregtirea lor medical, n studiul manifestrilor omului i al funciilor sale mentale, n evaluarea i tratamentul bolilor mintale. - cunotinele psihi- unice printre medici, ar trebui mai apreciate; aceast identitate ca medici ar trebui s creasc credibilitatea specialitii n lumea medical. - semnele i simptomele nu pot fi net mprite ntre emoionale i somatice. - ca medic, psihiatrul poate s aprecieze aceste interaciuni i s aplice cunotinele n ambele componente ale procesului dagnostic:- psihosocial i medical. - se pot face corelaii: - simptom somatic- eveniment psihologic - medicaia ce a precedat modificarea cognitiv, emoional, comportamental. - psihi acord ngrijirea primar multor pacieni cu situaii medicale ce preexist. - pt. unii pacieni spitalizai psihi i asum ntreaga responsabilitate pt. ngrijirea lor medical. - psihi trebuie s decid cnd un semn sau simptom ce apre la un pacient n timpul tratam. psihi. este clinic semnificativ i dac se reia tratam. sau se ndrum pac. ctre un specialist. - psihi trebuie s evalueze capacit. pac. de a lua decizii privind dg. i tratam. i s coopereze cu ali medici (ajutnd medicul la care trimite cu actele psihiatrice ale ngrijirii pacientului). - psihi trebuie s aib cunotinele despre manifstrile psihi ale bolilor organice i despre efectele cu rsunet psihic ale tratam. - identitatea lor medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici. - psihi. poate s evalueze starea mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii, s aduc informaii ptr. nelegerea experienelor din trecut, despre prile tari i slabe, s recunoasc complicaiile psihiatrice clinic semnificative. - psihi n faa unei provocri majore de a-i spori cunotinele de specialist, n timp ce ncearc s se pstreze n pas cu descoperirile din alte specialiti medicale. PL subspecialitate recent la limita dintre psihiatrie i celelalte specialiti. presupune : contact direct cu specialitile din alte discipline demers de rezolvare a problemelor psihosociale ale pacientului consultaii de psihiatrie cerute de non-specialiti asistena pacientului cu tulburri psihice spitalizai pentru afeciuni somatice parte integrant a viziunii psihosomatice n medicin, exist o relaie indestructibil ntre psihic i somatic, faptele psihologice i sociale influennd starea de sntate/boal. 174

este o abordare bio-psiho-social a bolnavului/bolii. factori psihosociali intervin n etiologia bolii - evoluia bolii somatice exist 3 faze istorice : 1. de dezv. organizaional 1935-1960 2. de dezv. conceptual 1960-1995 3. de cretere rapid Primul serviciu de Psihiatrie de legtur din Romnia - 1995 Bucureti (Spitalul Universitar de Urgen). Echipa operativ: 1 medic coordonator legtura cu celelalte clinici: 3 medici specialiti -telefon 2 psihologi - paging 5 asistente medicale - intranet 2 operatori PC Psihiatrul n spitalul general: -necesiti cunoaterea patologiei, dg. - cunoaterea psihoterapiilor - experien n rez. probl. administrative - cunotine de geriatrie, psihiatrie medico-legal, economie sanitar - cunotine de comorbiditate psihiatric - rol important n managementul unui caz. - n boli somatice, factori psihiatrici, psiho-sociali intervin n toate fazele evoluiei: naintea internrii, n cursul spitalizrii, n timpul externrii/ transferului, influennd negativ preul costurilor. factori bio-psiho-sociali pot modifica atitudinea i decizia medical. - psihiatria de legtur poate interveni pe factori psihologicidurata spitalizrii costuri medicale calitatea vieii Atribuiile psihiatrului specializat n psihiatria de legtur: 1. comunicare cu somaticianul i asistentele informaii despre pacient , lmurirea acestora privind necesitatea (sau nu) a tratamentului psihiatric. 2. stabilirea gradului de urgen 3. revizuirea documentaiei medicale 4. ex. psihiatric i somatic complet 5. comunicarea cu familia i prietenii 6. dg. prezumtiv, dg. diferenial (notat n FO) 7. explorri suplimentare recomandate 8. recomandri terapeutice: - farmacologice cunotine solide, inclusiv interaciuni medicamentoase - psihoterapice - planuri de intervenie rapid n orice situaie implicarea familiei n planul de recuperare 9. urmrirea pacienilor pe durata internrii i recomandrile la externare privind ngrijirea ambulatorie 10. s urmreasc noutile medicale din celelalte domenii. Psihiatria de legtur la interfaa ntre medicin somatic i psihiatrie (membrii care aparin echipei terapeutice interacionnd cu ceilali membri: medici, asistente medicale, asisteni sociali). Funciile asumate de acest tip de serviciu sunt urmtoarele: - analiza patologiei psihiatrice reale n spitalul general - folosirea corect a criteriilor de diagnostic ICD-10 175

intrevenia tereapeutic specific folosirea psihoterapiei oferirea unei alternative oferirea unui model modern de ngrijire costurilor spitalizrii prevenirea iatrogenezei colab. continu cu medicii generaliti.

Scopurile psihiatriei de legtur: 1. Prevenie primar (anticipare /prevenirea simptomelor psih ) - secundar (tratament) - teriar (prevenirea recderii) 2. Descoperirea cazurilor incipiente i tratarea lor 3. educarea continu a echipei non-psihiatrice (eval. tratament, orientarea cazurilor psihice) 4. dezvoltarea cunotinelor fundamentale bio-psiho-sociale 5. promovarea modificrilor structurale/ metodologice n instituiile medicale, crescnd eficiena n diagn. i tratament. calitii ngrijirii. Prevenia primar - prin intervenie precoce ce ar trebui s se fac cu toi pacienii naintea cardiotomiei avnd drept scop prevenirea deliuriumului. Prevenia secundar ncearc s factorii biologici, psihologici i sociali ce au iniiat boala, ce particip la ntreinerea bolii. - trateaz simpt. acute (anxietate, depresia, i accentarea trsturilor caracteriale care nivelul de stres i mpiedic vindecarea. - Cassen- consultul de psihi n spitalul general este un act de prevenie secundar. Prevenia teriar s modifice sechelele psihol. ce apar consecutiv bolii n legtur cu ntoarcerea la lucru sau activit. sexuale n ciuda unei presupuse normaliti biologice. ajut pacienii s se adapteze limitelor fiziologice - avertizeaz c exist posib. recurenei bolii (necesit urmrirea pacienilor dup externare). PL ca factor educaional - pregtirea i nvarea problemelor de sntate mental accentul trebuie pus pe : diagnostic pregtirea n tehnica interviului i n folosirea procedelor de evaluare , incluznd interviurile standardizate, scale i chestionare adecvate; relaia medic-pacient; pregtirea n diagnosticul psihiatric. folosirea medic. psihotrope- atenie la folosirea lor de medicii generaliti (ei prescriu mult mai mult). nvarea medicului generalista unor forme simple de psihoterapie i despre tehnici de asisten familial. educaie continu nc din studenie majoritatea b. psihice sunt tratate de nespecialiti (n general medici generaliti- cel mai frecvent ptr. depresie, anxietate) studii- generalitii nu recunosc -1/3 din bolile psihice necesitatea pregtirii continue a medicilor. Pregtirea are loc la urmtoarele nivele: - preuniversitar - postuniversitar - instruire din cadrul rezidentiatului - dup absolvire ca un proces de educare continu de-a lungul ...............

176

Metodologii de triaj i descoperirea cazurilor la debut -depistarea cazurilor n instituiile medicale = o atribuie a PL - trebuie s depeasc cadrul unei consultaii de ambulator. Caracteristicile unui psihiatru consultant eficient: s vorbeasc cu medicul somatician, cu psihologul clinician, cu asistentele medicale i cu ceilali membri ai echipei terapeutice care se ocup de bolnav (nainte i dup consult). s stabileasc dac dpdv. psihi este o extrem urgen, o urgen sau un caz obinuit. s revizuiasc documentele medicale, analizele, planurile terapeutice i s colecteze informaiile de care are nevoie. s efectueze un ex. psihi complet i s cunoasc aspecte relevante , anamnez i examen somatic. s discute cu familia, prietenii pacientului sau s indice altor membri ai familiei sa o fac. s noteze sintetic i inteligibil obs. sale n fi s ncerce s ajung la un dg. prezumtiv pe baza semnelor, simptomelor, a rezultatelor de lab. i a datelor epidemiologice. s formuleze dg ntre afeciunile somatice, neurologice i psihiatrice s recomande efectuarea explorrilor radiol. sau a testelor de lab. necesare s aib cunotine medicale pt. a prescrie medicaia (s tie ef. sec, bolile somat, interac. medicam). s fac recomandri terapeutice- TEC, psihoterapie, i s elimine .........medicale sau iatrogene. s fie specific (orientare rapid i la obiect ) s asigure planuri de intervenie n cazul complicaiilor ce pot aprea ntmpltor s anticipeze problemele poteniale s aib un contact personal direct , s dirijeze educarea adecvat a pacientului i psihoterapia s urmreasc pacientul pe toat durata spitalizrii s fac recomandrile potrivite la externarea bolnavului, incuznd ngrijire ambulatorie. s urmreasc noutile din celelalte domenii medicale i s nu fie izolat de restul comunitii medicale. Factorii psihiatrici i psihosociali opereaz n fiecare faz de boal: -naintea internrii - motive sau presiuni la internare - n timpul spitalizrii - n timpul elaborrii deciziilor de externare sau transfer n alte instituii. Importana interveniei precoce are un efect mai semnificativ dect dg. indiferent de boal. educarea echipei non-psihiatrice n sesizarea tulburrilor psihiatrice i solicitarea unui control de specialitate consultaie psihiatric aplicarea de scale i chestionare Exist pacieni cu tulburri psihice care somatizeaz (au exclusiv simptome somatice determinate de depresie, anxietate), acetia solicit consultaii la medicul de familie (mai ales brbaii, indiferent de factorii psihosociali) costurilor prin solicitri repetate de alte servicii medicale dect psihiatrice. Depresia tratat n b. somatice duratei spitalizrii costurilor spitalizrii duratei recuperrii previne reinternarea Necesitatea unei reforme cu introducerea Psihiatriei de legtur (PL). Predarea sntii mentale rezidenilor de medicin general. PL ncearc schimbri n departamentele spitalului ca de ex: 177

- nuclee de terapie a durerii - uniti de asisten a dializailor i celor ce au suferit transplant - centre de criz pentru familiile pacienilor Este necesar constituirea ambulatorului n cadrul departamentului PL- s stpneasc bolnavii somatici cu probleme psihice. Evaluarea calitii vieii: - Calitatea vieii = felul n care oamenii i percep poziia lor n via, n relaie cu scopurile lor i cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat, ncorporat n perspectiva lurii deciziilor pe care ei le iau. - CV- este deseori msurat dup prezena i amplitudinea impactului invalidant al bolii. definit printr-un demers negativ lipsa bunstrii - prezena bolii - se bazeaz pe evaluarea strilor negative. - ne lipsesc multe informaii despre calitatea vieii cnd starea de ...........este msurat doar prin aprecierea inconfortului (fr a msura gradul de succes, de satisfacie), persoanele cu handicap psihic se declar mai puin satisfcute dect ansamblul populaiei occidentale. - toate perspectivele vieii furnizeaz informaii utile. - trebuie recunoscute i acceptate faetele multiple ale noiunii de CV i trebuie s rezistm tentaiei de a folosi un sg. criteriu ca indicator al CV, ignorndu-le pe celelalte. Scale 1. Scala domeniilor vieii (15 categ) - ex. relaiile cu partenerul, prietenii, familia de origine, copii. Flanagan - abordeaz indicatori subiectivi ai calitii vieii. 2. Scala calitii vieii (iniial ptr. SCH) - 21 de domenii = 4 domenii principale - bazele intrapsihice motivaia - curiozitatea - capacitatea de a simi plcerea - r. emoionale - relaii interpersonale - rol instrumental- funcionarea rolurilor - activiti i obiecte obinuite 3. Profilul impactului bolii - ms. impactul bolii asupra activitii cotidiene - somn/repaos - munc - comportament emoional - deplasri - sentimente - relaii sociale - activitate casnic - analize fine n diferite domenii (suprapuse parialpeste roluri sociale). - calitatea vieii problem multidimensional n care satisfacia este o problem central. Organizarea serviciului de psihiatrie de legtur ntemeierea serviciilor de consultaie- legtur n spitale a nceput cu civa ani n urm i este n continu dezvoltare n multe ri. La copii exit unele elemente mai speciale. numeroase studii dovedesc c serviciile PL sunt necesare oriunde organizarea depinde de imaginaia, disponibilitatea afectiv, competena profesional i managerial a organizatorilor. 178

 este necesar n orice spital cu mai mult de 250 paturi. Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general regresie n contextul b. somatice depresie, anxietate btrni tulb. cognitive, delirium 76% asociere semnificativ cu tulburrile psihologice/ psihiatrice Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur - PL- departament ce rspunde solicitrilor altor servicii pt. a-i ajuta n punerea dg. i n stabilirea tratamentului i mai ales n clarificarea situaiilor dificile. - un serviciu de PL necesit competen, bani, motivaie. personal suficient i calif. ptr investigai tr. s fie capabili s participe la ntlniri, discute individual cu pacientul, cu medicul curant, de familie, sa in ntruniri de lucru cu surorile din spital PL face din psihiatru un membru fidel al echipei medico-chirurgicale. consultaie la solicitarea intervenie fc. de caz psihofarmacologic psihoterapic nursing, asisten social implicarea sistemului de suport social etc. n clinica de durere - dureri somatice accentuate de factori - dureri ca marc ptr. tulb. psihice echipei non-psihiatrice

psihologici

PL- 2 ci separate de a asigura asisten psihiatric n spitalul general: 1. consultaia pacienilor trimii de colegi/ mb. n echip 2. ajutor dat celorlali mb. ai echipei sftuindu-i i n problemele pacienilor pe care nu i-a cons. pers. - nvarea pers. care lucreaz n spital gen. despre eval. i org. tratam. Consultaie - eval. pacientului + comunicarea cu med. ce a fcut trimiterea specific, obinuit, depinde de starea psihic, consimmnt, ef. sec. medicamente, s neleag starea somatic, anamneza, ancheta social FOplan de tratament atenie la interaciuni, modificri emoionale iatrogene, dozelor pt. unele b. fizice. Urgenele psihiatrice stabilesc rel. cu pac. cu familia obs. comportament pacient msuri terapeutice. Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului Psihiatria de legtur ncearc s se identifice cu un numitor al prevalenei morbiditii psihiatrice n instituiile medicale, n timp ce ce consultana n psihi. (timite la) este legat doar de numrtor. pacienii trimii la consult = vrful unui iceberg - maj. pacienilor rmn netratai, neidentificai, cadrul conceptual al PL este acela de a ptrunde n sistemul serviciului medico-chirurgical, de a avea acces la numrtor, la ntreaga cohort de pacieni, i de a nu fi redus la numitor , adic trimiterile selecionate din populaia de pacieni. Expectaiile somaticianului fa de PL - s clarifice dg., s trateze simpt, s asiste echipa de terapie somatic sau chir. n ngrijirea bolnavului, s ii asume responsabil. total sau parial fa de caz. - prioritile variaz de la un servicu la altul179

-serviciul de med. intern - vizite ale pac. efect n mod continuu - recomand. privind ngr. pac n secie - aranjamente pt. transfer n serv. de psihi, daca e cazul -evaluarea i sprijinirea medic. somatic. i al echipei aspect. psihosoc. ale sufer. pac - servicii de chir.- eval. competenei - aranj. ptr trasnf cand este indicat - recom. de medi. psihotrop - recom ptr ngr. pac pe secie - vizita pac. continu - ::::::::::::::::::- anal. strii mentale - vizite continue - rec. de med. psihitrop - eval i ajut. medic. i a personalului - s eleag aspectele psihosoc ale sufer. boln. - psihoterapie cu pac. sau mb. familiei -

terap. n nelegerea

Proiecte pt. viitor (Romnia) informarea continu a medicilor de alte specialiti cooperarea activ cu medicul de familie continuarea lucrrilor de cercetare privind psihotropele din spitalul general stabilirea unor algoritmi privind atitudinea terapeutic la bolnavii cu patologie asociat. aprofundarea studiilor privind patologia specific: durerea cronic, neurastenia, anorexia, bulimia, tulburrile somatoforme, dismorfofobia, sdr. oboselii cronice. elaborarea unor strategii terapeuticept. persoanele de vrsta a III-a. elaborarea unor ghiduri de practic n PL.

180