Sunteți pe pagina 1din 12

4.

8 INCIZIA SI DRENAJUL ABCESELOR CUTANATE SI ALE TESUTURILOR MOI


Obiective educationale Ce trebuie sa stiti Sa enumerati timpii care se succed in efectuarea unei incizii-drenaj a unui abces Sa enumerati principalele tipuri de abcese intalnite in practica chirurgicala generala Sa precizati ce tip de abces nu beneficiaza de incizare-drenaj Ce trebuie sa faceti Sa recunoasteti abcesele in iminenta de fistulizare Sa stabiliti oportunitatea incizarii unui abces Sa trasati linia viitoarei incizii a unui abces Sa pozitionati pacientul pe masa de operatie expunand optim zona inciziei Sa efectuati anestezia locala pentru incizia unui abces Sa incizati un abces sub supravegherea asistentului, sa-l evacuati si sa-l explorati prin digitoclazie Sa urmariti un pacient cu abces perianal pe tot parcursul internatii Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului) Anatomia topografica a glandei mamare Antaomia perineului Principalele antiseptice locale si farmacologia lor Anatomia patologica a unui abces cald si a unui abces rece (tuberculos) Microbiologie: dinamica populatiilor bacteriene in procesul de vindecare a unui abces incizat, evacuat si drenat

Prin abces se intelege o colectie de puroi bine delimitata si circumscrisa de tesuturile in care s-a dezvoltat. [abcessus (lat.)=colectie de puroi] Obiectivul incizarii unui abces este de a asigura evacuarea completa a continutului necropurulent si de a asigura drenarea cavitatii. [drainage (fr.) = actiunea prin care se asigura evacuarea continutului lichid al unei cavitati] Pregatirea pacientului - pacientul nu mananca cu cel putin 4 ore anterior interventiei - castigarea increderii pacientului - sedare usoara sau preanestezie (mialgin-diazepam) - pacientul urineaza si i se masoara tensiunea arteriala Pregatirea campului operator - plasarea unui camp impermeabil (musama) sub pacient - pacientul asezat pe masa de operatie intr-o pozitie care sa expuna regiunea anatomica cu abcesul (a. Perianal, a glandelor Bartolin- pozitie ginecologica, a. Fesier decubit ventral etc.) - se indeparteaza pilozitatea prin raderea unei suprafete care sa depaseazca limitele campului operator - aseptizarea tegumentelor badijonare repetata de 3 ori cu solutie de Betadina a campului operator - in functie de situatie se poate recurge la izolarea cu campuri textile a campului operator Anestezia locala - se utilizeaza diverse anestezice locale la care se va cunoaste latenta instalarii si durata anesteziei pentru concentratia data (uzual Xilina 0,5-1%) - se verifica anamnestic toleranta la anestezicele locale - se stabileste linia inciziei: in axul mare al colectiei, de la o extremitate la cealalta a acesteia, si pe cat posibil in lungul liniilor de tensiune elastica ale tegumentului - se incepe cu un punct intradermic la unul din capetele liniei de incizie proiectate, si se avanseaza de-a lungul acesteia, depasind-o cu 2-3 cm intrucat frecvent este necesara largirea inciziei in vederea unui drenaj cat mai bun - acul va progresa in grosimea tegumentului aproape paralel cu suprafata acestuia, pentru a se evita patrunderea in cavitatea abcesului, mai ales in cazul abceselor in iminenta de fistulizare cu tegumentul bombat si foarte subtiat. - se infiltreaza in profunzime hipodermul; daca se patrunde in cavitatea abcesului (puroi la aspiratie), se retrage acul si se continua infiltrarea mai superficial - injectarea se face lent, cu presiune mica, pentru a nu accentua durerea - se asteapta instalarea anesteziei aprox. 5 minute

Incizia chirurgul se plaseaza de partea abcesului se repeta badijonarea cu antiseptic (Betadina) se plaseaza tavita renala lipita de piele in directia in care se preconizeaza scurgerea puroiului in abcesele superficiale, cu tegumente subtiate, se punctioneaza cu bisturiul centrul zonei de abcedare si prin aceasta butoniera, cu foarfeele sau bisturiul cu lama in sus (eventual pe o soda canelata), se largeste incizia in cele 2 directii

in abcesele profunde la care zona de maxima fluctuenta este greu de evidentiat, indexul si policele stang pun tegumentul in tensiune iar cu bisturiul, tinut ca un arcus (nu ca un creion), imprimand varfului bisturiului o miscare in arc, prin flexiunea gatului mainii, se sectioneaza dintr-o miscare toate planurile suprajacente abcesului. Daca nu s-a obtinut deschiderea abcesului, se patrunde in profunzimea plagii cu o pensa hemostatica inchisa sau sonda canelata pana la aparitia puroiului si apoi bresa se largeste cu bisturiul , foarfeca sau degetul lungimea deschiderii trebuie sa fie cel putin egala cu profunzimea abcesului se lasa sa se scurga si se evacueaza puroiul cu comprese

Explorarea cavitatii - are ca si scop evidentierea diverticulilor (prelungiri ale abcesului prin spatiile conjunctive), reperarea comunicarii cu un eventual al doilea abces mai

profund (abcesul in buton de camasa) sau recunoasterea abceselor multiloculare se efectueaza cu degetul (indexul), este proscrisa explorarea instrumentala care poate crea cai false si diseminarea puroiului in structurile indemne adiacente desfiintarea septelor cavitatii abcesului si dintre diverticulii acesteia cu degetul (=digitoclazie) este facila si nu este hemoragica identificarea unei comunicari cu abcesul in buton de camasa se face dupa punctul din profunzime prin care reapare puroiul in cavitatea initiala, complet evacuata

abcesele multiloculare sunt consecinta unor hematoame voluminoase disecante care se infecteaza sau a infectiei postinjectionale (abcesul postinjectional); frecvent necesita efectuarea unei contraincizii

Contraincizia - este necesara in conditiile existentei unei prelungiri diverticulare, a unui fund de sac situat departe de incizia initiala care nu se dreneaza eficient prin aceasta - se repereaza cu o pensa hemostatica introdusa prin incizie punctul cel mai periferic al cavitatii; pe aceasta se va practica contraincizia tegumentului care se largeste apoi la cativa centimetri; pensa exteriorizata prin contraincizie prinde si trage in cavitate un tub de dren

Aseptizarea cavitatii abcesului - spalarea abundenta cu apa oxigenata - urmata de spalarea cu cloramina, rivanol, betadina diluata Controlul sangerarilor - doar rareori exista o sangerare semnificativa din arteriolele sectionate pe versantii inciziei; hemostaza se obtine prin ligatura sau electrocoagulare - si mai rar exista o hemoragie semnificativa din cavitatea abcesului; acesata se controleaza prin mesare si compresiune locala Drenajul - este obligatoriu sa fie facut corect, adica pe cat posibil decliv si printr-o incizie suficient de larga - se asigura cu tuburi de cauciuc sau politen, mese de tifon, drenuri Penrose din cauciuc sau silicon - mesele pot fi imbibate cu solutie de rivanol si/sau pulbere de iodoform sau acid boric etc. Pansamentul - trebuie sa fie absorbant, din comprese de tifon, eventual cu surplus de vata in portiunile distale - fixat cu benzi adezive sau prin bandaj Incidente perioperatorii - Reactii adverse la anestezicul local care merg de la greata si lipotimie la soc nafilactic - Hemoragie alarmanta care nu poate fi controlata prin compresiunea locala, hemostatice locale (alginat de calciu, tahocomb) sau sistemice (adrenostazin, venostat, etamsilat). Este necesara reechilibrarea volemica sub monitorizare hemodinamica si hemostaza prin interventie chirurgicala de mai mare amploare Tratament medicamentos - antialgice (paracetamol, algocalmin, ketoprofen etc - antibiotice cu spectru larg (beta-lactamice cu acid clavulanic sau sulbactam, chinolone, macrolide etc) - autovaccinuri, gamaglobuline de uz i.v., imunostimulatoare etc dupa caz Urmarire postoperatorie - zilnic se urmareste febra, starea generala si evolutia locala - febra: de obicei cedeaza in 12-24 ore; daca nu cedeaza sau reapare trebuie verificate: celulita difuza sau erizipel in jurul plagii operatorii, incizie insuficienta cu retentie de puroi, abces in buton de camasa nediagnosticat si nedrenat - schimbarea initial zilnica a pansamentului, ulterior in ritmul in care este strapuns de secretia purulenta

Conducerea vindecarii cavitatii abcesului - se suprima progresiv mesele/drenurile in primele 4-5 zile - se meseaza din nou cavitatea si se largeste din nou incizia (se impiedica astfel tendinta spontana de apropiere si cicatrizare a planurilor superficiale care ar intrerupe comunicarea cavitatii subjacente cu exteriorul)

stimularea cresterii tesutului de granulatie se face prin mesare umeda (ser fiziologic, rivanol, acid boric) iar cand acesta devine excedentar inhibarea granulatiei se face cu mese/pansamente uscate

Particularitatile diferitelor localizari ale abceselor


Abcesele sanului - survin in general la femeile care alapteaza - trebuie incercat initial un tratament conservator al inflamatiei (suspendarea compresiva a sanului, golirea de lapte sistematica, punga cu gheata, antibiotic); daca evolueaza totusi spre abcedare, aceasta se grabeste cu pansamente umede-calde cu ceai de musetel/Romazulan pe tegumentul uns in prealabil cu vaselina/Jecolan si apoi se incizeaza - abcesele superficiale se incizeaza direct asupra zonei de fluctuenta, dar radiar fata de mamelon; exista posibilitatea drenarii printr-o contraincizie in santul submamar cu sutura inciziei pentru un rezultat cosmetic mai bun. - Abcesele profunde dezvoltate spre spatiul retromamar se deschid prin incize in santul submamar si decolare in planul retromamar; nu este suficienta golirea de lapte a sanului ci trebuie oprita lactatia (bromocriptina, Dostinex)

Abcesul glandelor Bartolin - pacienta plasata in pozitie ginecologica - incizie verticala de 2-4 cm pe zona de bombare maxima in plica dintre labia mare si cea mica - risc de hemoragie datorita proximitatii bulbilor cavernosi ai vestibulului

Abcesul perianal - pacientul plasat in pozitie ginecologica - pacientii anxiosi/ necooperanti pot fi sedati (Diazepam/Mialgin) - anestezie locala conform fig. - incizie radiara fata de anus, centrata pe tumefactie, larga - vindecarea se face in majoritatea cazurilor cu constituirea unei fistule perianale ce necesita ulterior alte interventii chirurgicale

Abcesul pilonidal abcesul pilonidal reprezinta faza supurativa a bolii pilonidale si beneficiaza de drenaj simplu sau incizie cu drenaj. In fazele mai incipiente precum chistul sau sinusul pilonidal neinfectat, nesupurat, precum si dupa incizarea si aseptizarea unui abces pilonidal, interventia chirurgicala cu potential de vindecare a bolii este extirparea larga a traiectelor fistuloase (excizia in bloc a chistului pilonidal impreuna cu intreaga retea de traiecte fistuloase, tegumentul suprajacent cu orificiile fistuloase si hipodermul adiacent in tesut sanatos pana la fascia sacrata, cu vindecare per secundam sau cu tentativa de vindecare per primam prin sutura, frecvent esuata)

pacientul este asezat in decubit ventral, in pozitie de briceag, cu santul interfesier expus, deplisat prin departarea feselor cu ajutorul benzilor adezive drenajul simplu prin orificiul fistulos: se introduce un tub de dren sau o lama taiata dintr-un tub de dren prin orificiul fistulos existent dupa o usoara largire a acestuia; este doar o masura temporara si cu eficienta redusa de decompresiune a puroiului incizia abcesului pilonidal, cu o eventuala excizie linitata a marginilor plagii, se efectueaza asupra zonei de maxima fluctuenta, longitudinal in axul fluctuentei, care frecvent este vertical (cranio-caudal)

Abcesul subpectoral - se dezvolta sub fata profunda a muschiului pectoral mare - incizia este paralela cu marginea externa a muschiului pectoral mare, apoi se executa digitoclazia in spatiul retropectoral - este necesara imobilizarea postoperatorie a bratului Abcesul postinjectional - reprezinta dezvoltarea unei colectii in regiunea in care s-a injectat un medicament, cel mai frecvent la nivelul fesei - sunt profunde, frecvent voluminoase, multiloculate, cu diverticoli si funduri de sac dispuse la distanta de incizie, inconjurate de procese intensive de celulita sau chiar flegmonoase si de aceea necesita si contraincizii

Abcesul tuberculos (NU se incizeaza !!!) - cea mai frecventa localizare este cea ganglionara (cervical, axilar si eventual inghinal); exista si localizare subcutanata ca unica manifestare a bolii dar frecvent aceasta nu reprezinta decat manifestarea superficiala a unei leziuni profunde, articulare, osoase, perinefretica etc - dintre toate caracteristicile unui abces exista doar fluctuenta, caci fenomenele inflamatorii sunt absente in lipsa fistulizarii si suprainfectiei cu germeni piogeni; din acest motiv este denumit si abces rece - deoarece peretele acestuia este reprezentat de membrana tuberculigena, care este o leziune tuberculoasa activa, cavitatea se va extinde centrifug indiferent daca se practica incizia si evacuarea acesteia; incizia nu duce decat la formarea unei fistule active; cel mult, pentru a evita o fistulizare spontana care pare iminenta, se va efectua o punctie evacuatorie prin introducerea acului oblic prin tesuturi sanatoase, de la 2-3 cm cranial de abces, dupa evacuare se instileaza un tuberculostatic si se panseaza compresiv traiectul - tratamentul abcesului tuberculos consta in excizia in bloc a leziunii si tesuturilor adiacente care elimina in totalitate membrana tuberculigena

De asemenea beneficiaza de incizie, evacuare si eventual drenaj si alte colectii purulente, (abcese sau nu) sau procese septice precum: bursita supurata, tenosinovita supurata, abcesul ganglionar (adenita supurata), panaritiile, furunculul si carbunculul, particularitatile acestora fiind tratate in parte la capitolele respective de patologie.

Aspecte / puncte cheie o Incizia si drenajul abceselor respecta o succesiune riguroasa de gesturi chirurgicale o Viteza proliferarii tesutului de granulatie prin care se desfiinteaza cavitatea abcesului poate fi influentata prin mijloace farmacologice locale o Exista particularitati de tehnica pentru diferitele localizari ale abceselor o Drenajul abceselor mamare se poate face cu conservarea aspectului cosmetic o Incizia abcesului bartolinian poate avea un risc hemoragic o Abcesul perianal se vindeca cu formarea unei fistule perianale o Boala pilonidala abcedata are indicatie doar de drenaj sau incizie-drenaj, la rece se efectueaza excxizia in bloc a sinusurilor pilonidale o Abcesul postinjectional este profund si multiloculat, necesitand contraincizie o Abcesul rece nu se incizeaza

Activitati
Examinati un pacient cu abces, evaluand oportunitatea incizarii acestuia Pregatiti pacientul pentru intervetia chirurgicala (castigarea increderii, linistirea pacientului,masa de operatie, pozitionarea pacientului) Efectuati incizia, evacuarea, explorarea unui abces Participati la schimbarea meselor si pansamentului unui abces incizat Asistati la incizarea unui abces perianal si urmariti-i evolutia pe tot parcursul internarii Examinati un pacient cu fistula perianala si reconstituiti anamnestic etapele tratamentului abcesului perianal initial Vizitati siteul educational Vesalius la http://www.vesalius.com/graphics/archive/archtn.asp?VID=490&nrVID=107

Intrebari recapitulative

Enumerati cele mai frecvente localizari de abcese Preziazti care este succesiunea manoperelor de incizie drenaj a unui abces Incizarea si drenajul sunt indicate a. in abcesele reci b. In abcesele retromamare c. In chistul pilonidal d. In abcesul pilonidal e. In abcesul glandelor Bartolin Contraincizia este necesara a. La orice abces care se incizeaza b. La abcesele perianale c. La abcesele postinjectionale d. La abcesele tuberculoase e. La abcesele cu prelungiri diverticulare si funduri de sac extinse departe de incizie

S-ar putea să vă placă și