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Tomo I
Colección PARS
Teresa Tono Ramírez
Directora general
www.minproteccciónsocial.gov.co
Cra. 13 No. 32-78
Teléfono 3305000, extensiones 1843/1503
Línea de atención al ciudadano
En Bogotá, 3305000, extensiones 1503/1843
Resto del país, 018000910097
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - MPS
Página
Presentación .................................................................................................... 11
Introducción ................................................................................................... 15
Tomo I
Primera parte: Guías de detección temprana ........................................ 17
Guía 1. Guía para la detección temprana de las alteraciones
del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años ........... 19
Guía 2. Guía para la detección temprana de las alteraciones
del desarrollo del joven de 10 a 29 años ................................ 57
Guía 3. Guía para la detección temprana de las alteraciones
del embarazo ................................................................................... 119
Guía 4. Guía para la prevención de la enfermedad crónica y manteni-
miento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años .. 155
Guía 5. Guía para la detección temprana de alteraciones visuales
y patologías oculares ..................................................................... 197
Segunda parte: Guías de protección específica ..................................... 227
Guía 6. Guía para la vacunación según el programa ampliado
de inmunizaciones (PAI) ................................................................ 229
Guía 7. Guía para la protección específica de caries y la enfermedad
gingival ............................................................................................. 379
Guía 8. Guía de atención del parto .......................................................... 417
Guía 9. Guía para la atención del recién nacido .................................... 463
Guía 10. Guía para la atención en planificación familiar
para hombres y mujeres .............................................................. 511
Presentación
análisis de los temas incluidos en las diferentes guías para sugerir reco-
mendaciones en un proceso organizado y transparente. Por tanto, se
espera que estas Guías sean aceptadas y utilizadas por parte de los pro-
fesionales de la salud en el marco del SGSSS.
Queda pendiente la evaluación de las implicaciones económicas de las
guías y realizar los estudios necesarios para que se considere la inclusión al
POS contributivo y subsidiado de algunos medicamentos, laboratorios o pro-
cedimientos identificados con las guías. De esta forma se completará la im-
plementación de las Guías y el cumplimiento de sus objetivos.
El desarrollo de Guías debe ser un proceso dinámico y participativo. Por
tanto, con esta publicación se continua el camino para la difusión y utiliza-
ción de estas herramientas clínicas y de gestión de servicios de salud. En
nombre del MPS y del PARS, agradezco a las entidades que contribuyeron en
este esfuerzo y las invito a que apoyen su difusión, aplicación y evaluación.
Así mismo, los animo a continuar con la discusión de sus contenidos,
identificar nuevos temas para el desarrollo de otras Guías y contribuir a la
actualización de las presentes Guías.
Teresa Tono Ramírez
Introducción
Primera parte
Página
1. Introducción............................................................................................ 25
2. Metodología ............................................................................................ 25
2.1. Niveles de evidencia ........................................................................ 26
2.2. Grados de recomendación............................................................. 26
3. Justificación ............................................................................................. 27
4. Epidemiología ......................................................................................... 28
5. Objetivos .................................................................................................. 29
5.1 Objetivo general .............................................................................. 29
5.2 Objetivos específicos ...................................................................... 29
6. Aspectos conceptuales ............................................................................... 30
7. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo .................. 31
7.1. Factores protectores ........................................................................ 31
7.2. Factores de riesgo ............................................................................ 32
8. Población objeto ..................................................................................... 33
9. Características del servicio .................................................................. 33
9.1. Instrumentos .................................................................................... 33
9.2. Insumos necesarios ......................................................................... 34
10. Actividades ............................................................................................... 35
10.1. Primer año ..................................................................................... 35
10.1.1 Consulta prenatal ....................................................................... 35
10.1.2 Inscripción................................................................................... 36
Página
10.1.3 Valoración integral del recién nacido................................... 36
10.1.4 Visita domiciliaria al recién nacido y su familia ................ 36
10.1.5 Controles de niño sano ........................................................... 37
10.1.6 Actividades de educación en puericultura ........................... 39
10.1.7 Consejería en lactancia materna ............................................ 40
10.1.8 Suplementación con hierro .................................................... 41
10.1.9 Búsqueda activa ......................................................................... 41
10.2. Niños de 1 a 5 años................................................................. 42
10.2.1 Controles de niño sano ........................................................... 42
10.2.2 Actividades de educación en puericultura ........................... 42
10.2.3 Valoración visual....................................................................... 42
10.2.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral ..... 42
10.2.5 Valoración auditiva .................................................................. 43
10.2.6 Suplementación con hierro .................................................... 43
10.2.7 Suministro de antiparasitarios ............................................... 43
10.3 Niños de 6 a 10 años .............................................................. 43
10.3.1 Controles de niño sano ........................................................... 43
10.3.2 Actividades de educación en puericultura ........................... 44
10.3.3 Valoración visual....................................................................... 44
10.3.4 Actividades de prevención y promoción en salud oral ..... 44
10.3.5 Suministro de antiparasitarios ............................................... 44
11. Condiciones especiales.......................................................................... 44
12. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 46
13. Flujograma............................................................................................... 47
Anexos............................................................................................................... 48
Bibliografía ...................................................................................................... 52
Tablas y gráficos
Tabla 1. Factores de riesgo ........................................................................... 32
Tabla 3.1 Guía escala de Goodnougth-Harris ........................................ 51
I. Introducción
Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma
412 para la atención integral del niño sano menor de 10 años, tienen un análisis
juicioso, con carácter científico y criterio estrictamente universitario que recono-
ce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningún interés econó-
mico ni de gremio. Refleja la ambición sana de un equipo de salud que sueña y
propende por un presente y futuro mejor para la niñez colombiana.
Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se
sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacien-
tes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los
avances en terapéutica pueden modificar las recomendaciones presentes y
entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos contro-
lados. Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de los
Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su
aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o espa-
ñol de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron
meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica
relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y referencias
sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya
que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y
son difíciles de evaluar por medio de experimentos clínicos controlados (ECC),
ya que se expondrían los sujetos a un riesgo inadmisible o irían en contra de
prácticas consideradas como buenas prácticas basadas en la práctica usual
de la medicina. Se realizó un análisis cualitativo de la información pondera-
do por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del
soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusio-
nes, en grados de mismo, la investigación se complementó con una búsque-
da manual en artículos de revisión, en documentos de políticas, estrategias y
programas nacionales e internacionales para la salud de la infancia como
AIEPI y en los consensos de la fuerza de tarea canadiense para el cuidado
preventivo de la salud. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelan-
taron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información
no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado
por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del sopor-
te bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en
grados de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente
actualización.
Para esta guía se han utilizado los niveles de evidencia y grados de
recomendación de la fuerza de tarea canadiense para cuidado preventivo
de salud (1 ).
3. Justificación
El crecimiento y desarrollo es el proceso de transformación que evolu-
ciona en la forma dinámica y rápida en los niños durante su ciclo vital. La
vigilancia y acompañamiento del mismo, así como la detección temprana y
atención oportuna de sus alteraciones, representa la posibilidad de una in-
tervención con alta rentabilidad social y económica.
Para que este proceso de crecimiento y desarrollo se dé adecuadamente
requiere que sea integral, armónico y permita la vinculación del niño con
los grupos sociales, sin olvidar que cada ser humano es único e irrepetible y
con características que le son propias y que hay que respetar (2) .
Es fundamental el acompañamiento para garantizar el estricto cumpli-
miento de los derechos de los niños. Los equipos de salud deben orientar a
los niños, sus familias y comunidades a través de guías y normas basadas en
la evidencia científica que promueven la apropiación de estilos de vida salu-
dables, ambientes sanos y cuidados básicos de la salud.
Los países miembros de la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) han establecido un compromiso mundial para mejorar la calidad
de vida, que se ha consignado en los denominados objetivos del milenio
Garantizar a los niños un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo
es una de las estrategias para lograr dicho objetivo(3). La salud de los
niños es un compromiso que trasciende el sector de la salud. Una na-
ción debe resolver los problemas de la infancia si quiere ser exitosa en su
lucha por alcanzar el verdadero desarrollo. En los primeros diez años se
deciden muchas cosas de manera definitiva para el ser humano. Las com-
plicaciones en la gestación, el parto y enfermedades evitables o fácil-
mente curables como las debidas a la falta de higiene y un ambiente
malsano, pueden cortar vidas o limitar para siempre las capacidades de
una persona (4). Se requiere la participación del gobierno, la sociedad
civil y del individuo mismo, para lograr estados de bienestar individua-
les y colectivos. El mundo moderno exige nuevas estrategias que articu-
len alianzas para lograr mayor eficiencia y eficacia en las metas trazadas.
Soñamos con que nuestros niños sean individuos con alta autoestima,
autónomos, felices, solidarios, saludables, creativos y resilientes.
La atención integral a todo niño sano menor de 10 años, que compren-
de la vigilancia y acompañamiento de su proceso de crecimiento y desarro-
llo y la detección temprana e intervención oportuna de problemas y factores
de riesgo, se constituyen en una acción altamente costo eficiente, que contri-
buye a lograr una sociedad más justa y equitativa.
4. Epidemiología
Para el año 2005 la población proyectada del país es de 46.039.144, de
los cuales 20,72% corresponde a menores de 9 años(5). Para 2004 la tasa
de mortalidad infantil fue de 22,7(6) . La desnutrición infantil representa
un porcentaje importante con una prevalencia anual del 6,7% en el rango de
moderada a severa, además se ha descrito que buen numero de niños presen-
ta anemia por deficiencia de hierro (7). Sumado a esto se reporta que sola-
mente 26% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna
exclusiva (8).
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Brindar pautas para la atención integral con calidad para el niño sano
menor de 10 años en todo el territorio nacional, por parte de los adminis-
tradores de planes de beneficio y los prestadores de servicios de salud.
6. Aspectos conceptuales
Las metas del desarrollo infantil: autoestima, autonomía, creatividad, solida-
ridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a través de un adecuado
proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del niño y son la máxi-
ma expresión del potencial individual que se reconstruye permanentemente apo-
yado en la crianza humanizada (C3) (11) . El crecimiento: se inicia desde el
momento de la concepción y se extiende a través de la gestación, la infancia,
la niñez y la adolescencia. Consiste en un aumento progresivo de la masa
corporal dado tanto por el incremento en el número de células como en su
tamaño. Es un proceso inseparable del desarrollo y por lo tanto ambos están
afectados por factores genéticos y ambientales. Se mide por medio de las
variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico.
El desarrollo: es un proceso dinámico que indica cambio, diferenciación,
desenvolvimiento y transformación gradual hacia mayores y más complejos
niveles de organización, en aspectos como el biológico, psicológico, cognos-
citivo, nutricional, ético, sexual, ecológico, cultural y social. Se encuentra
influenciado por factores genéticos, culturales y ambientales (12).
La concepción actual de la salud está ligada al concepto de bienestar y se ha
considerado que la mejor estrategia para adquirir ese bienestar es la promoción de la
salud. La carta de Ottawa señala que:
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los me-
dios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la mis-
ma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de
satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La
salud se percibe, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida
cotidiana; se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos
sociales y personales así como las actitudes físicas (13-14) .
Es necesario, además implementar medidas para el mantenimiento de la
salud con actividades de tamizaje, consejería, inmumoprofilaxis y quimio-
profilaxis que aseguran la posibilidad de hacer detección temprana de las
7. Factores determinantes
del crecimiento y desarrollo
El proceso de crecimiento y desarrollo está regulado por múltiples fac-
tores de origen genético y ambiental con componentes nutricionales, neu-
roendocrinos, metabólicos, socioculturales, psicoemocionales, sociales,
culturales y políticos. Es necesario identificar, estimular y garantizar aque-
llos protectores y también detectar, evitar y controlar los de riesgo que en un
momento dado amenacen el logro de las metas del desarrollo.
8. Población objeto
Los beneficiarios de esta Guía son todos los niños y niñas menores de
10 años, que viven en el territorio colombiano
9.1 Instrumentos
En las actividades de atención integral del niño sano se diligenciarán los
siguientes instrumentos:
• Historia nacional unificada de control del niño sano
• Carné de salud infantil nacional unificado: es obligatoria su expedición e
importante registrar toda la información resolución 001535 de 2002
• Curvas de crecimiento: en cada historia individual deben estar las curvas
de crecimiento de peso/edad, talla/edad y perímetro cefálico/edad (para
los menores de 3 años). En las instituciones además estarán disponibles
las curvas de peso para la talla e índice de masa corporal para la edad,
que se utilizarán cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutrición
aguda.
En el menor de 5 años se utilizarán hasta el 2006 las curvas de creci-
miento NCHS recomendadas por la Organización Mundial de la Salud
(25), a partir de 2007 se utilizarán las curvas internacionales diseñadas
por la OMS (26) .
En el mayor de 5 años, se utilizarán las cur-
Los factores de riesgo vas de crecimiento NCHS recomendadas por
están representados por la OMS (25,5).
todo aquello que se • Escala abreviada del desarrollo: se utiliza en
convierte en amenaza el niño menor de 5 años. En cada historia indi-
del proceso integral y vidual deben estar las dos hojas de registro de
pueden a su vez la escala. En las instituciones estarán los ele-
agruparse para facilitar mentos para su aplicación, los instructivos de
su detección y chequeo la escala y las tablas de puntuación
en aspectos genéticos,
• Prueba de desarrollo cognitivo para el niño
ambientales,
mayor de 5 años (27)
comportamentales y
sicosociales. • Instrumentos de registro unificados de cada
una de las actividades realizadas
La elaboración y diligenciamiento es respon-
sabilidad de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y
organismos regionales y locales de salud.
10. Actividades
10.1 Primer año
10.1.1 Consulta prenatal
La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la
guía específica por el médico general o la enfermera, se incluye la educación
en promoción de salud y en prevención de las enfermedades más frecuentes
del recién nacido. Es necesario cumplir con el esquema de vacunación esta-
blecido en la Guía de PAI y motivar a las madres para que den de lactar al
recién nacido.
10.1.2 Inscripción
Debe hacerse tan pronto el niño nazca por parte del personal de salud que
atiende al recién nacido o por parte del personal que hace el primer control. En
el caso de los niños que nacen en instituciones no relacionadas con las asegura-
doras la inscripción estará a cargo de los servicios locales de salud.
La identificación e inscripción de los niños debe hacerse antes de la
salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento.
Si éste se produce por fuera de una institución de salud la inscripción se
hará en el menor tiempo posible, al primer contacto del niño con las institu-
ciones de salud.
Durante la inscripción se debe motivar la participación y apoyo del pa-
dre, la madre u otro cuidador interesado en las consultas de crecimiento y
desarrollo del niño o jóven, e informar a los participantes sobre cada uno de
los procedimientos a realizar en un lenguaje sencillo y apropiado.
La inscripción de los niños es competencia de las entidades responsables
de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organis-
mos locales de salud y se realiza sobre la identificación dada por el registro
civil de nacimiento.
1 a 5 años de edad
Controles de niño sano
Actividades de educación en puericultura
Valoración visual Grado de recomendación A, nivel de evidencia 5
Actividades de prevención y promoción en
salud oral
6 a 10 años de edad
Controles de niño sano
Actividades de educación en puericultura
13. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Guía para la realización de talleres de promoción
de la salud para padres y cuidadores
Guía 2
Guía para la detección temprana
de las alteraciones del desarrollo
del joven de 10 a 29 años
Arturo José Parada Baños
Profesor asociado, Facultad de Medicina
Ginecólogo obstetra
Magister en educación
Especialista en gerencia en salud pública
Carlos Agudelo Calderón
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Sánchez
Asistente de investigación
Francy Pineda
Asistente de investigación
Contenido
Página
1. Introducción.................................................................................................. 63
2. Metodología ............................................................................................ 63
3. Justificación ............................................................................................. 65
4. Epidemiología ......................................................................................... 66
5. Objetivos .................................................................................................. 69
5.1 Objetivo general ............................................................................... 69
5.2 Objetivos específicos ....................................................................... 70
6. Definición y aspectos conceptuales .................................................. 70
6.1 Definición ......................................................................................... 70
6.2 Aspectos conceptuales .................................................................... 70
6.2.1 Adolescente y adulto joven ........................................................ 70
6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13 años) ................... 71
6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 años) ......................................... 71
6.2.4 Adolescencia final o tardía (17 a 21) ...................................... 71
6.3 Adulto joven ..................................................................................... 72
6.4 Definición de juventud en Colombia .......................................... 72
7. Factores de riesgo y protectores ........................................................ 72
8. Población objeto ..................................................................................... 73
9. Caracteristicas de la atención ............................................................. 73
9.1 Servicios amigables en salud para adolescentes ........................ 73
9.1.1 Modalidades de servicios amigables en salud
para la gente joven ........................................................................ 73
9.1.2 Estructura física del sitio de atención...................................... 74
9.1.3 Manejo social, ético y confidencial en la atención ............... 74
9.1.4 Recurso humano .......................................................................... 74
Página
9.1.5 Funcionamiento de los servicios ............................................... 79
9.2 Esquema de atención ..................................................................... 79
9.3 Consulta médica por medicina general o especializada ......... 82
9.3.1 Historia clínica del adolescente (10 a 19 años) .................... 83
9.3.2 Exámenes ....................................................................................... 94
9.3.3 Impresión diagnóstica, riesgos potenciales
y plan de intervención ............................................................... 95
9.3.4 Información y educación ............................................................ 97
9.3.5 Certificado médico de salud para el colegio .......................... 97
9.4 Consulta de control de seguimiento y/o asesoría a
adolescentes y jóvenes .................................................................... 98
10. Consejería individual o grupal a familiares o cuidadores
de adolescentes y jóvenes ..................................................................... 98
11. Flujograma 1........................................................................................... 99
Bibliografía ...................................................................................................... 116
Anexos............................................................................................................... 100
Tablas y gráficos
Tabla 1. Grados de evidencia y niveles de recomendación
de la Guía clínica ...................................................................... 65
Tabla 2. Esquema de detección temprana de las alteraciones
en el desarrollo de adolescentes y jovenes por edad
y procedimiento ........................................................................ 81
Tabla 3. Condiciones para la toma de la presión arterial ................ 90
Tabla 4. Tamaño recomendado de los mangos .................................. 90
Gráfico 1. Nacidos vivos en madres de 10 a 14 años de edad
2000 al 2004 ............................................................................ 67
Gráfico 2. Nacidos vivos en madres de 15 a 19 años de edad
2000 al 2004 ............................................................................ 68
Gráfico 3. Proporción de adolescentes, de 15 a 19 años,
alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005 ............ 68
1. Introducción
La actualización de la Guía de detección temprana de las alteraciones del joven de
10 a 29 años, originan una herramienta que permite la atención integral de la
población joven del país.
Este conjunto de estándares y recomendaciones intentan proporcionar a
los clínicos, pacientes, familiares, investigadores, compañías de seguros y
demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de asisten-
cia del adulto joven de 10 a 29 años. Cada paciente debe ser evaluado en
particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por
parte de otros especialistas.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años.
2. Metodología
Los aspectos relevantes en la actualización de la norma se centraron en:
La evaluación de la experiencia nacional, latinoamericana y mundial so-
bre los servicios de atención integral a adolescentes y jóvenes, servicios dife-
renciados que se adecúen a las necesidades y la demanda real de esta población,
no solo desde el aspecto enfermedad sino concibiéndolos desde las dimen-
siones biológica, sicológica y sociocultural.
La atención integral e integrada de adolescentes y jóvenes ofrecida desde
las actividades de promoción y prevención con una visión amplia que inclu-
ye el desarrollo del potencial humano y las ac-
La actualización de la tividades específicas de prevención ante proble-
Guía de detección mas específicos de manera integrada entre
temprana de las instituciones y sectores.
alteraciones del joven de La atención en salud de adolescentes y jó-
10 a 29 años, origina una venes como un todo vinculado con su núcleo
herramienta que permite familiar y su entorno, en donde se puedan de-
la atención integral de la tectar factores de riesgo y protectores que per-
población joven del país. mitan intervenciones oportunas en las áreas
biomédica y sicosocial para garantizar un desa-
rrollo saludable.
Se elaboró una estrategia participativa que incluye la elaboración de revi-
siones sistemáticas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas se-
leccionadas de acuerdo con criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal
of Guideline Research & Evaluation, 2001). Las recomendaciones se han
analizado en su validación externa (generalización de resultados) mediante
el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de diferentes
sectores como salud, educación y cultura, al igual instituciones públicas,
privadas y comunitarias, y asociaciones científicas. Se consultaron las si-
guientes fuentes electrónicas de información biomédica: MEDLINE® (desde
su aparición hasta junio de 2005); LILACS® (desde su aparición hasta junio
de 2005), BIREME (desde su aparición hasta junio de 2005). Además se
analizaron estudios realizados en el país en diferentes departamentos y que
no aparecen aún publicados de trabajos con adolescentes y jóvenes, y se
visitaron entidades que ofrecen servicios diferenciados para adolescentes. Se
realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la cali-
dad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi-
bliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en
grados de evidencia y niveles de recomendación (Tabla 1) que soportan
la presente actualización.
A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el
grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado
de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
Tabla 1
Grados de evidencia y niveles de recomendación
de la Guía clínica
3. Justificación
Más del 30% de la población colombiana está representada por adoles-
centes y jóvenes entre 10 y 29 años de edad (1), que necesitan de unas
condiciones adecuadas para desarrollar su potencial físico, intelectual, emo-
cional, espiritual, social y artístico; condiciones que se deben ofrecer desde
la esfera biológica, sicológica, socioeconómica y cultural, dentro de una pers-
pectiva de género y equidad.
El crecimiento y desarrollo de adolescentes y jóvenes está influenciado por
múltiples factores, entre los cuales se encuentra el entorno, el cual abarca unos
prerrequisitos que son básicos para la salud, como los menciona la Carta de
Ottawa (2): paz, vivienda, educación, alimentación, ingresos, ecosistema estable,
recursos sostenibles, justicia social y equidad; sin embargo, un entorno sano que
proporcione apoyo y oportunidades a los adolescentes y jóvenes es un elemento
necesario pero no suficiente para un desarrollo sano (3). También es necesario
tener en cuenta otros factores como familia, colegio, pares, medios de comunica-
ción y el crecimiento y desarrollo como persona para ganar competencias cogni-
tivas, sociales y profesionales que potencien los factores protectores y minimicen
los comportamientos de riesgo que puedan alterar su desarrollo.
A la prevención en salud de la población adolescente no se le puede dar
solo el enfoque de reducción de problemas como: embarazos en adolescen-
tes, abuso de sustancias psicoactivas, VIH/SIDA, trastornos del comporta-
miento alimentario, violencia sexual, depresión, suicidio, prostitución, etc.,
porque sería pensar a corto plazo y en forma limitada y fragmentada como
lo hacemos cuando se ofrecen servicios solo enfocados a tratar de arreglar
problemas y a la utilización focalizada de los recursos por cada problema
(3). La prevención en adolescentes y jóvenes debe buscar, también, la inte-
racción del joven con su familia y su entorno social (colegio, pares, pareja,
comunidad) tras el desarrollo de su potencial humano, ofreciéndole oportu-
nidades, seguridad y apoyo que le permitan desarrollar su responsabilidad,
autoestima, ética, compromiso con la comunidad, competencias cognitivas,
comportamientos y hábitos saludables.
La prevención de la enfermedad en adolescentes y jóvenes vista desde un
enfoque mixto, desarrollo del potencial del joven y solución integral de pro-
blemas, debe estar siempre acompañada de unos servicios que ofrezcan aten-
ción diferenciada para adolescentes y jóvenes, servicios de atención integral
que tengan características especiales con los cuales se sientan identificados y
reciban una atención con respeto, confidencialidad, confianza y calidad.
4. Epidemiología
Algunas características de la adolescencia, como su desarrollo biológico
y sicológico, son semejantes en todos, pero otras características dependen
del medio social o entorno en que se desarrollan, demarcando vulnerabili-
dades y factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que colocan a esta pobla-
ción hoy como una prioridad en la atención en salud, reconociendo que el
comportamiento formado en estas edades tiene consecuencias para la salud
futura tanto en lo individual como en lo público.
Las siguientes cifras reflejan las condiciones de salud de esta población:
• En 2004, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
realizó 17.912 reconocimientos médico legales de delitos sexuales, di-
rectos (17.113) e indirectos (799), observándose un incremento con
respecto al año anterior de 3.673 (25,6%), 84% mujeres y 21% hom-
bres. La población de adolescentes y jóvenes entre 10 y 24 años repre-
senta 55% de los casos analizados, siendo el grupo más vulnerable el de
los adolescentes de 10 a 14 años con 5.907 casos (34,5%) (4)
• De los 1.817 suicidios presentados en 2004, 79% son en hombres y
21% en mujeres para una razón hombre : mujer de 4:1. El 38% de los
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Definir las pautas específicas para las acciones combinadas de preven-
ción y atención integral de las alteraciones del desarrollo de adolescentes y
jóvenes, interviniendo factores de riesgo y potenciando factores protectores
con acciones conjuntas de promoción de la salud.
5.2. Objetivos específicos
• Identificar el estado de desarrollo biológico-psicológico y social e inter-
venir en forma oportuna y eficiente y deficiencias encontradas en cada
una de las esferas, y potenciar las capacidades en cada una de ellas
• Crear un servicio independiente para la atención integral de los adoles-
centes y jóvenes en donde sean atendidos con calidad, respeto confiden-
cialidad, por profesionales capacitados y apoyados en una red de servicios
garantizada en todos los niveles y áreas
• Promover la orientación y los planes de intervención en salud de una
manera participativa con el adolescente y coordinadamente con su fami-
lia, colegio y comunidad, buscando la promoción de estilos de vida salu-
dables y la prevención de riesgos
• Promover el auto cuidado, los factores protectores y el control de los
factores de riesgo a través de la educación en salud.
8. Población objeto
Los beneficiarios de esta Guía son los adolescentes y jóvenes, desde los
10 hasta los 29 años de edad.
Para efectos prácticos y de ejecución de actividades en la Guía, éstas se
definirán por edades simples, igualmente se establecerán algunas actividades
teniendo en cuenta los siguientes grupos quinquenales:
• 10 a 14 años
• 15 a 19 años
• 20 a 24 años
• 25 a 29 años.
9. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
la Guía básica mínima que debe ser realizada por las instituciones responsa-
bles de atender a adolescentes y jóvenes entre los 10 y 29 años de edad.
Los servicios de atención a los adolescentes y las redes de servicios con-
formadas por las diferentes entidades tienen la obligación de disponer de
talento humano acorde con el nivel de complejidad, infraestructura que cum-
pla con las pautas básicas de calidad y complejidad del servicio, al igual que
disponibilidad de los recursos que garanticen una atención integral.
Tabla 2
Esquema de detección temprana de las alteraciones
en el desarrollo de adolescentes y jóvenes por edad
y procedimiento
• Antecedentes personales
Se refiere a los hechos importantes en la vida del adolescente, dando una
relevante importancia a los antecedentes de la niñez, el embarazo y el parto
no solo en los aspectos físicos sino con contemplación también de los as-
pectos sicosociales, emocionales y familiares. Se deben identificar factores
que tengan influencia en la vida actual.
Es importante tratar en antecedentes los aspectos del desarrollo sicoso-
cial y físico del adolescente desde la infancia, abarcando temas como su
desarrollo en la vida escolar, intereses deportivos, diversiones, socialización
con compañeros; los cambios físicos y su imagen corporal; el desarrollo
sexual, la aparición de caracteres sexuales secundarios; y el desarrollo social,
cultural, emocional y espiritual que ha tenido hasta hoy, en donde se puede
tratar el noviazgo. Así mismo los aspectos culturales y su influencia, la par-
ticipación en actividades sociales con su familia, con sus pares, la vida emo-
cional que tiene, la escala de valores que maneja y muchos otros aspectos
que pueden ser de relevancia o no en los siguientes ítems de la anamnesis pero
que servirán para tener una visión integral del adolescente y que le permiti-
rán mostrar sus logros y dificultades presentadas en diferentes aspectos de
su vida hasta este momento.
Se deben incluir los antecedentes patológicos y hacer énfasis en si
alguno de ellos ha tenido repercusión en la vida personal o familiar
del adolescente.
• Revisión del esquema de inmunización
Se debe revisar y actualizar el esquema de vacunación de acuerdo con la
Guía PAI, hacer énfasis en la importancia del carné de vacunación.
Tétanos - Difteria (TD): refuerzo, si es gestante se debe remitir a vacunación
para iniciar o continuar con el esquema TD.
En los municipios con alto riesgo para tétanos, la mujer adolescente o
joven debe iniciar o continuar con el esquema TD (según la Guía PAI)
Sarampión - Rubéola (SR): en posparto o posaborto cuando la adolescente o
joven no se han vacunado.
• Antecedentes sexuales
Estos antecedentes se relacionan con el inicio de las relaciones sexuales
en los jóvenes, la edad de inicio, el tipo de relaciones, la frecuencia, los
problemas presentados; es importante averiguar sobre la orientación sexual,
el tipo y número de compañeros sexuales. Si tiene relaciones sexuales activas,
preguntar por los métodos de planificación.
Si actualmente tiene pareja, se debe profundizar en el conocimiento de
ésta, su actividad, su edad, su educación.
Es importante, en este espacio, buscar información sobre posibles casos
de abuso sexual, bien sea como víctima o como agresor.
Se debe tratar el tema de la sexualidad desde el aspecto cultural, para
encontrar factores de riesgo o protectores en torno a ésta, desde la interpre-
tación de la adolescente. Así mismo, se puede abordar el tema de la mastur-
bación, con el fin de aclarar dudas o inquietudes sobre la misma.
• Aspectos sicoemocionales
Los cambios emocionales continuos y de la personalidad pueden ser
normales en la adolescencia, debe, sin embargo, obtenerse información de si
estos cambios van en vía a la estabilidad y a la madurez, estados de depre-
sión y conductas relacionadas, conductas suicidas desde ideación pasando
por los gestos e intentos suicidas. Es importante la información sobre la
autopercepción y la imagen corporal al igual que sobre la existencia de un
proyecto de vida.
• Antecedentes familiares
La familia, sea funcional o disfuncional, es de vital importancia para el
adolescente, ésta será el punto de referencia en sus actitudes y comporta-
mientos para bien o para mal. Por lo anterior, se debe dar gran importancia
y tener una información completa sobre la familia, no solo en sus antece-
dentes patológicos, sino en condiciones que pueden generar un adecuado
desarrollo o alteraciones en la salud del adolescente, como los hábitos de
convivencia, formas de diversión, alimentación, violencia intrafamiliar, uso
de sustancias como alcohol, drogas o tabaco, y presencia o no de factores
que puedan influir directa o indirectamente en el desarrollo del adolescente.
• Entorno familiar y socioeconómico
Es importante complementar la información familiar con el entorno en
el que vive y el hábitat, al igual que las condiciones socioeconómicas en que
se desenvuelve el adolescente. Con quiénes convive, nivel de escolaridad,
situación laboral y tipo de trabajo que desarrolla la familia. Al igual que si
no comparte con un núcleo familiar sino en condiciones de protección so-
cial en una institución o en condiciones de desamparo en situación de calle.
La escala del APGAR familiar es útil para medir la dinámica familiar, en
esta prueba se puede evaluar el cumplimiento de los parámetros básicos de
la función familiar: adaptación, participación, ganancia o crecimiento, afec-
to y recursos (21) (Anexo 2).
Tabla 4
Tamaño recomendado de los mangos
Fuente: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al.
British Hypertension Society Guidelines Guidelines for management of hipertensión: report
of the fourth working party of British Hipertensión Society, 2004 - BHS IV.
Este examen debe ser aprovechado, al igual que todo el examen físico,
para hacer comentarios acerca de la normalidad en el desarrollo.
• Examen físico completo por sistemas
Se realizará un examen físico completo que incluya:
– Piel y faneras
– Cabeza
– Agudeza visual: realizar el examen de agudeza visual, como lo indica la
Guía para la detección temprana de las alteraciones de la agudeza
visual.
En adolescentes y jóvenes este examen se debe realizar teniendo en cuen-
ta las siguientes actividades:
a. Examen de visión lejana:
Las características técnicas de esta actividad son:
– Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfa-
béticos o direccionales)
– Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar
a la luz del día
– Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una
distancia de sies metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o
realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la
distancia a la que se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca
menor a tres metros
– Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el
ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo
– Registrar el resultado del examen en forma numérica de fracciona-
rios, expresada en pies
– Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la
Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual ha-
ciendo que el paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay
mejoría de la agudeza visual deberá realizar examen de optometría
complementario, si no hay mejoría se debe remitir el paciente a una
valoración oftalmológica
– Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue sien-
do inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.
b. Examen de visión cercana
Las características técnicas para esta actividad son:
– Contar con una cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas
– Ubicar a la persona en relación con la cartilla de visión próxima a
una distancia de 33 a 40 cm
– Contar con iluminación adecuada
– Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el
ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo
– Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equiva-
lente a 20/20)
– Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una
distancia mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría
complementario para visión próxima
– Si después de la corrección optométrica adecuada la agudeza visual
no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.
Así mismo, a la toma de agudeza visual se debe realizar, según sea más
conveniente, un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de
la forma explicada en las definiciones más arriba anotadas, y si se presenta
alguna anomalía el paciente debe ser remitido al oftalmólogo.
De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a
la persona acerca de los resultados, se da información y educación sobre los
factores de riesgo, y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la
adhesión y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual.
– Fotoscopia y prueba auditiva: se debe realizar la otoscopia. Remisión
para la evaluación audiológica, según la necesidad
– Examen bucal con protección específica de la caries y de la enferme-
dad gingival: remisión cada seis meses para realizar todas las activi-
dades contempladas en la Guía de salud bucal y protección de la
caries y de la enfermedad gingival
– Cuello y tiroides
– Tórax
11. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Historia del adolescente CLAP/OPS/OMS
Tabla 2.1
1. Mejía D. Salud familiar para América Latina. Asociación Colombiana de Facultades de Me-
dicina, ASCOFAME; Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, ACOFAEN; Asociación
Colombiana de Facultades de Odontología, ACFO; Fundación W.K.Kellogg. ASCOFAME, Centro
de Desarrollo Ocupacional, sección de reprografía, Bogotá DC, Colombia, 1991.
2 Arias Liliana, Alarcón Martha, Medicina familiar en la práctica. 1997. Universidad del Valle,
Facultad de Salud. Cali, Colombia.
Anexo 3. Índice de masa corporal
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
Anexo 4. Valores percentiles
Estadio I
Mama preadolescente o infantil
Solo el pezón está ligeramente sobreelevado
Estadio II
Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto
indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro
de la areola
Estadio III
Continuación del crecimiento con elevación de mama y areola en un mismo
plano
Estadio IV
La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por
encima del contorno de la mama
Estadio IV
La areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por
encima del contorno de la mama
Estadio I
Ligera vellosidad infantil
Estadio II
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los
labios (dificultad para apreciar en la figura)
Estadio III
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pig-
mentado, sobre los labios
Estadio IV
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribución (creci-
miento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de
los muslos)
Estadio V
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se
extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino (el vello
crece también en la cara interna de los muslos). En el 10% se extiende por
fuera del triangulo pubiano Estadio VI
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina
Ministerio de la Protección Social Luz Elena Monsalve
Página
1. Introducción ............................................................................................ 125
2. Metodología ............................................................................................ 125
3. Justificación ............................................................................................. 126
4. Epidemiología ......................................................................................... 127
5. Objetivos .................................................................................................. 127
6. Definición ................................................................................................ 127
7. Población objeto ..................................................................................... 128
8. Características de la atención ............................................................. 128
8.1 Identificación e inscripción de las gestantes
en el control prenatal...................................................................... 129
8.2 Consulta médica de primera vez .................................................. 130
8.2.1 Elaboración de la historia clínica e identificación
del perfil de riesgo ........................................................................ 130
8.2.2 Solicitud de exámenes paraclínicos .......................................... 132
8.2.3 Administración de toxoide tetánico ......................................... 133
8.2.4 Formulación de micronutrientes............................................... 133
8.2.5 Situaciones especiales .................................................................. 134
8.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia ....... 135
8.2.7 Remisión a consulta odontológica general ............................. 136
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carné materno
y educación sobre la importancia de su uso .......................... 136
Página
8.2.9 Valoración del perfil de riesgo materno .................................. 136
8.3 Consultas de seguimiento y control ............................................ 137
9. Actividades en salud pública ............................................................... 141
10. Flujograma ............................................................................................. 142
Anexos............................................................................................................... 143
Bibliografía ...................................................................................................... 145
Tablas - Gráficos
Tabla 1 Clasificación de niveles y grados de evidencia ...................... 126
Tabla 2 Exámenes obligatorios del control prenatal .......................... 132
Tabla 3 Exámenes obligatorios del control prenatal consultas
de seguimiento ............................................................................ 138
Tabla 1.1 Factores de riesgo en la gestación ............................................ 143
Tabla 2.1 Actividades básicas del control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo .................................................................. 144
Tabla 2.2 Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo ........................................... 144
1. Introducción
La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y la
meta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendacio-
nes asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares,
investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, infor-
mación acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones del
embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá
si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones tendientes a
controlar la mortalidad materna. Se sugiere revisar esta guía periódicamente
como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomen-
daciones presentes y, entonces, tener una vigencia de tres a cinco años.
2. Metodología
El grupo de expertos desarrolló una estrategia participativa que com-
prende la elaboración de las revisiones sistemáticas, focalizadas en identifi-
car evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo con los criterios de
la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)
(2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa
(generalización de resultados) mediante el trabajo de colaboración de un
grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, socie-
dades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y del sector
privado. Este desarrollo metodológico corresponde al sugerido por el Inter-
nacional Clinical Epidemiology Network (INCLEN). En breve, se identifica-
ron preguntas clínicas relevantes basadas en la fase de evaluación de la Guía
durante la Fase I del proyecto. Se consultaron las siguientes fuentes electró-
nicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio
de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta junio de 2005), COCHRANE
Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asi mismo, se comple-
mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, sociedades americanas y europeas de ginecología
y obstetricia. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averi-
guaciones con autoridades académicas en busca de información no publica-
da. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la
calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bi-
bliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en gra-
dos de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente
actualización.
Tabla 1
Clasificación de niveles y grados de evidencia
Fuente: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).
3. Justificación
Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se
hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención
de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con
la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de
acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y
4. Epidemiología
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 2000 fue de 104.9
por 100.000 nacidos vivos (2) , cifra que no ha variado de manera impor-
tante en la última década, así como su estructura de causa y grupos de edad
que afecta. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, se
calcula que 95% de estas muertes son evitables, siendo posible reducir esta
tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecua-
do y oportuno programa de control prenatal y atención del parto (3).
5. Objetivos
• Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de embarazo
• Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de manera pre-
coz y oportuna
• Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea
posible identificar precozmente a la gestante con factores de riesgo biop-
sicosociales, enfermedades asociadas y propias del embarazo para un
manejo adecuado y oportuno
• Establecer un plan integral de control prenatal y atención del parto con-
forme con la condición de salud de la gestante, que garantice su manejo
de acuerdo con su complejidad en los diferentes niveles de atención del
sistema de salud
• Ofrecer educación a la pareja, que permita una interrelación adecuada
entre los padres, la familia y su hijo desde la gestación.
6. Definición
Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer
y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control
de los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que
el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la
madre y su hijo.
La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer
embarazada y su fruto de la concepción.
7. Población objeto
Esta Guía busca beneficiar a la población afiliada a los regímenes contri-
butivo subsidiado, y podrá servir de marco de referencia para aquellos pro-
veedores de atención a la población pobre y no asegurada, en favor de la
disminución de la morbimortalidad materna, perinatal e infantil en el país.
8. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, confor-
man las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del
embarazo.
Las características básicas de esta atención deben ser (4):
• De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equi-
po de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada
y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la
Protección Social (5)
• Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo.
• Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación
de acuerdo con sus necesidades
• Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá
garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de
atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94
del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de activida-
des, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" (6)
y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen
• Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las
necesidades de la gestante. Al respecto se anota [D5]:
Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas
se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas
que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes
como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha de-
mostrado que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican
para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres
que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud de-
ben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los
turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin
embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun
cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier in-
tervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la como-
didad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la
consulta (OMS, 2003) (7).
10. Flujograma
* Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluación
que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias
de la gestación tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a
la población general.
Anexos
Anexo 1. Factores de riesgo de la gestación
Tabla 1.1
Factores de riesgo en la gestación
1. Características individuales:
– Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
– Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos,
estrés
– Desocupación personal o familiar
– Baja escolaridad
– Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18)
– Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general
– Violencia doméstica
– Múltiples compañeros sexuales
– Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
– Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neuro-
vegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
4. Enfermedades clínicas:
– Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), he-
mopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, mala-
ria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades
autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemo-
globina < 9 g/dl) y otras
– Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Díaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical
Record. J. Perinat.
Med. 15 (Suppl.1): 9, 1987.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
Herrera J. Aplicación de un modelo biosicosocial para la reducción de la morbimortalidad materna y peri-
natal en Colombia. Univ. Valle, Cali, 2001.
Anexo 2. Actividades básicas del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo
Tabla 2.1
Actividades básicas del control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo
Tabla 2.2
Exámenes paraclínicos básicos del control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo
Nota: Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesa-
rios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y pro-
pias de la gestación a lo largo de su embarazo.
Bibliografía
1 Lawn J et al. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; 365: 891-
900. Damstadt GL et al. Evidence-based, cost-effective interventions: how
many newborn babies can we save? Lancet 2005; 365: 977-88.
Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal
Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics 2005;
115 (2): 551, 552.
1 DANE, Estadísticas vitales, 2000.
2 UNICEF. Situación de la infancia. Buen comienzo en la vida. 2005. www.unicef.org.co/
05-mort.htm.
3 República de Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Schwarcz R et al.
El cuidado prenatal. Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal.
Buenos Aires, 2001.
4 República de Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 2309/02. “Por el cual
se define el Sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud
del Sistema general de seguridad social en salud”.
República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 1439/02. “Por la
cual se adoptan los formularios de inscripción y de novedades para el registro
especial de prestadores de servicios de salud, los manuales de estándares y de
procedimientos, y se establecen las condiciones de suficiencia patrimonial y
financiera del sistema único de habilitación de prestadores de servicios de
salud y los definidos como tales”.
República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 486/
03. “Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1439 de 2002”.
5 República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 5261/94. “Por la
cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del
plan obligatorio de salud”
6 OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza. Organización
Mundial de la Salud; 2003: 6.
7 Gagnon AJ. Educación individual o en grupos para el parto y la paternidad.
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Parra M. Una mirada bioética del proceso de consentimiento informado y su aplicación en el
Instituto Materno Infantil “Concepción Villaveces de Acosta”, Bogotá, 2002.
Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ
1992; 152: 1423-33.
8 Lilford RJ et al. Effect of using protocols on medical care: randomised trial of three methods
of taking an antenatal history. British Medical Journal 1992; 305: 1181-4.
9 Herrera JA. Aplicación de un modelo biosicosocial para la reducción de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal en Colombia. 2ª ed. Bogotá, Ministerio de Salud-
Universidad del Valle, 2001.
10 Saftlas A et al. Prepregnancy body mass index and gestational weight gain as risk factors for
preeclampsia and transient hypertension. Ann Epidemiol 2000; 10: 475 (Abstract).
Schieve L et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with
preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gynecol 2000;
96: 194-200.
11 Rosso PR, Mardones FS. Gráfica de incremento de peso para gestantes. Ministerio de
Salud, Chile, 1986.
12 Fescina RH, Quevedo C, Martell M, Nieto F, Schwarcz R. Altura uterina como
método para predecir el crecimiento fetal. Bol. Of. Sanit. Panam. 96: 377,1984.
13 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patrones de
control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
14 Neilson JP. Medición de la altura uterina durante el embarazo (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software.
15 Divanovic E, Buchmann EJ. Routine heart and lung auscultation in prenatal care. Inter-
national Journal of Gynecology and Obstetrics 1999; 64: 247–51.
Sharif K, Whittle M. Routine antenatal fetal heart rate auscultation: is it necessary?
Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993; 13:111–3.
16 Gagnon AJ. Educación individual o en grupos para el parto y la paternidad. In: The Cochra-
ne Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Parra M. Una mirada bioética del proceso de consentimiento informado y su aplicación en el
Instituto Materno Infantil “Concepción Villaveces de Acosta” Bogotá, 2002.
Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ
1992; 152: 1423-33.
17 Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin
concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310: 489-91.
Zhou LM, Yang WW , Hua JZ, Deng CQ , Tao X, Stoltzfus RJ. Relation of
hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in
Shanghai, China. American Journal of Epidemiology 1998;148: 998-1006.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal
care: routine care for the healthy pregnant woman. London, 2003.
Página
1. Introducción.................................................................................................. 161
2. Metodología ............................................................................................ 161
2.1 Tipos de actividades y procedimientos ....................................... 162
3. Justificación ............................................................................................. 164
4. Epidemiología ......................................................................................... 164
5. Objetivos .................................................................................................. 165
6. Factores de riesgo................................................................................... 165
7. Factores protectores .............................................................................. 166
8. Población objeto ..................................................................................... 166
9. Intervenciones ........................................................................................ 166
9.1. Ejercicio físico ................................................................................. 166
9.2. Prevención de enfermedad cardiovascular ................................. 167
9.3. Prevención primaria de enfermedad coronaria ......................... 167
9.4. Prevención primaria de hipertensión arterial ............................ 167
9.5. Prevención primaria de obesidad................................................. 167
9.6. Prevención primaria de diabetes mellitus 2............................... 167
9.7. Prevención primaria de osteoporosis .......................................... 168
9.8 Prevención secundaria ..................................................................... 168
9.9 Ejercicio en el mayor de 65 años ................................................. 168
9.10 Alcohol ............................................................................................ 169
9.11 Tabaquismo..................................................................................... 170
9.12 Dieta ................................................................................................ 170
9.13 Comidas densas en nutrientes .................................................... 172
9.14 Cáncer de mama ............................................................................ 173
Página
9.15 Cérvix uterino ................................................................................ 175
9.16 Colon y recto ................................................................................. 176
9.17 Próstata............................................................................................ 176
9.18 Osteoporosis .................................................................................. 178
9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria ........................................ 180
9.20 Lípidos ............................................................................................ 182
9.21 Obesidad ......................................................................................... 184
10. Actividades y procedimientos generales .......................................... 185
Anexos............................................................................................................... 188
Bibliografía ...................................................................................................... 193
Tablas y gráficos
Tabla 1. Criterios para incluir una condición en un programa
de mantenimiento de la salud ..................................................... 162
Tabla 2. Grados de evidencia y niveles de recomendación
de la guía clínica ............................................................................. 163
Tabla 3. Recomendaciones basadas en una dieta
de 2000 calorias (GC) .................................................................. 172
Tabla 4. Factores dietéticos que de manera convincente aumentan
el riesgo de cancer .......................................................................... 173
1. Introducción
2. Metodología
Selección de actividades y procedimientos:
Se utilizará la metodología empleada en la definición de actividades y
procedimientos dentro de los programas de mantenimiento de la salud, en-
tendidos como programas prospectivos en los cuales los profesionales miem-
bros de los equipos de salud, sin dejar de lado el manejo de la enfermedad o
de los problemas de salud, involucran diferentes aspectos promocionales y
preventivos, relacionados con los factores biosicosociales, del ambiente, los
estilos de vida y las etapas correspondientes de los ciclos de vida del indivi-
duo y la familia, para contribuir al logro del cuidado integral de la salud. Se
fundamentará en la medicina basada en las mejores evidencias, en los proce-
sos de toma de decisiones concertadas y en los aportes de la economía de la
salud y otras ciencias sociales.
Para que las intervenciones sobre condiciones particulares (enfermeda-
des o factores de riesgo) sean incluidas en un programa de mantenimiento
de la salud, se requiere que cumplan criterios específicos (1) (Tabla 1).
Tabla 1
Criterios para incluir una condición en un programa
de mantenimiento de la salud
3. La condición debe tener un periodo asintomático durante el cual su identificación conduzca a una
disminución en la morbilidad y mortalidad
Fuente: (Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, & Wilkinson EJ2003)
Fuentes de búsqueda: Medline, OVID, BIREME, USPSTF, AAFP (Asociacion Americana de Medicina
Familiar), Canadian Task Force, Fisterra, ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), SIGN
(Scottish Intercolegiate Guidelines Network), Ministerio de la Salud y la Proteccion Social, OMS,
National Health and Medical Research Council of Australia, Gin Net (Guideline International Net-
work), guiasalud (España), Búsqueda manual de las principales revistas de medicina (NEJM, BMJ,
Archives of Internal Medicine, Annals of Internal Medicine, J Am Geriatr Soc, JNCI).
A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el
grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1)
3. Justificación
El examen periódico de salud incluye una adecuada historia clínica, exa-
men físico y pruebas de tamizaje o procedimientos preventivos, según edad
y sexo, que al parecer han resultado eficaces para la detección y control de
procesos específicos en especial a personas con factores de riesgo. Tal acción
adquiere mayor relevancia en condiciones susceptibles de prevenirse como
las enfermedades cardiovasculares, las de origen metabólico o nutricional,
cánceres y las derivadas de traumas o accidentes. Dentro de las acciones
incluye consejería, tamizaje, inmunizaciones o quimioprofilaxis en indivi-
duos asintomáticos
4. Epidemiología
Teniendo en cuenta que esta Guía trata con varias entidades, las cuales a
su vez presentan patrones de comportamiento en ocasiones completamente
diferentes, en cada apartado se hará una discusión sobre los aspectos epide-
miológicos más relevantes y de mayor impacto para cada entidad.
De acuerdo con los datos de las proyecciones poblacionales y los regis-
tros de estadísticas vitales del DANE hay ciertos aspectos que se deben tener
en cuenta:
En Colombia la esperanza de vida al nacer actualmente es de 73.23
años, con diferencias entre hombres y mujeres (70.34 y 76.27 respecti-
vamente); las tasas de mortalidad son mayores para los hombres que
para las mujeres.
Las principales causas de mortalidad a nivel poblacional son las enfer-
medades cardiovasculares, seguidas por las causas violentas, los tumores
malignos y las enfermedades infecciosas.
En general, para los mayores de 45 años la primera causa de muerte es la
enfermedad isquémica del corazón, seguida, para aquellos entre 45 y 64 años
por los homicidios, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de trans-
porte terrestre y la diabetes mellitus, y para aquellos de 65 y más años por las
enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades crónicas de las vías aéreas in-
feriores, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus.
El estudio de carga de la enfermedad nos permite afirmar que la mayor
proporción de años de vida saludables perdidos (AVISAS) en las personas
mayores de 45 años ocurren por enfermedades crónicas no transmisibles,
dentro de las cuales las enfermedades cardiovasculares y el cáncer ocupan los
dos primeros lugares.
5. Objetivo
El objetivo primordial de esta Guía es hacer prevención de las enferme-
dades más prevalentes en nuestro medio, en el individuo adulto, y buscar la
promoción del mantenimiento de la salud por medio de la educación a la
población general para que adopte hábitos de vida saludables.
6. Factores de riesgo
Para efectos de esta guía, se consideran los siguientes factores de riesgo:
Antecedente de enfermedad cardiovascular
• HTA
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus
• Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un
hombre menor de 55 años o mujer < de 65
• Neoplasia (Cáncer gástrico, colon y recto, seno, cerviz, próstata y piel)
• Los factores de riesgo para cada neoplasia se discuten en los apartados
correspondientes a dicha entidad
• Osteoporosis
• Mujer posmenopáusica
• Paciente que consume glucocorticoides sistémicos de manera crónica
• Diabetes mellitus
• Antecedente familiar
• Paciente obeso: el sedentarismo parece ser un factor de riesgo indepen-
diente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad
crónica, especialmente hipertensión, enfermedad coronaria, osteoporo-
sis diabetes mellitus y obesidad. La inactividad física aumenta hasta en
dos veces el riesgo de presentar enfermedad coronaria (2, 5).
7. Factores protectores
Al igual que lo señalado en factores de riesgo estos se describen en el
apartado correspondiente a cada entidad.
8. Población objeto
Se considera como población objeto de esta Guía a todo individuo ma-
yor de 45 años que habita el territorio colombiano afiliados a los regímenes
contributivos y subsidiados del SGSSS.
9. Intervenciones
9.1 Ejercicio físico
Se define como actividad física a cualquier movimiento del cuerpo pro-
ducido por la musculatura esquelética y que resulta en un gasto de energía
por encima del gasto energético en reposo. A su vez, el ejercicio es una
actividad física planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo de mante-
ner el estado físico. El estado físico se relaciona con la reserva cardiorres-
piratoria, fuerza muscular, composición corporal y flexibilidad (2, 3).
Hay buena evidencia que soporta la efectividad de la actividad física
regular como prevención primaria de hipertensión y enfermedad cardiovas-
cular (A, I). También parece prevenir el desarrollo de obesidad, diabetes
mellitus y osteoporosis (B). Aunque no se ha demostrado utilidad en la
consejería por parte del médico para que sus pacientes hagan ejercicio de
manera rutinaria, se considera que esta actividad médica es recomendable en
especial en pacientes sedentarios (2, 3).
La forma de actividad física más adecuada para un individuo está dada
por sus propias necesidades, limitaciones y expectativas (4), Según ciertas
9.10 Alcohol
La dependencia severa al alcohol se presenta en 5 a 10% de la pobla-
ción, y algún problema con la bebida en 15 a 25%. Varios estudios han
demostrado que el médico falla en detectar la mayoría de los problemas
relacionados con el alcohol en sus pacientes (15).
Varios estudios controlados aleatorizados han demostrado que la bús-
queda y hallazgo de casos y la consejería son efectivos para reducir el consu-
mo de alcohol y los problemas relacionados con éste en los pacientes.
Recomendaciónes: Investigue el consumo de alcohol y si el paciente respon-
de afirmativamente aplique el cuestionario (CAGE) (GC).
1. Alguna vez ha sentido la necesidad de cortar con la bebida
2. Alguna vez se ha sentido enojado porque le critican su forma de beber
3. Alguna vez ha sentido culpable por la bebida
4. Alguna vez ha necesitado de un trago de licor para arrancar el día
Una respuesta positiva debe alertar sobre abuso de alcohol y dos res-
puestas afirmativas indican abuso de alcohol.
Se recomienda que todas las personas mayores de 12 años sean someti-
das a tamizaje sobre consumo de alcohol para evaluar su nivel de riesgo y
que los pacientes que beben a niveles considerados problemáticos sean
aconsejados y seguidos con la meta de reducir su consumo. Los pacientes
con problemas serios por el alcohol deben ser remitidos a centros especiali-
zados (B).
9.11 Tabaquismo
El consumo de cigarrillo se ha asociado de manera consistente con en-
fermedad cardiovascular, pulmonar y algunas neoplasias. Cerca de la mitad
de pacientes fumadores nunca han sido aconsejados por sus médicos sobre
abandonar o reducir el consumo de tabaco (20).
Varias investigaciones y metaanálisis han demostrado que programas
preventivos sobre el uso de cigarrillo cuyo blanco son los adolescentes en su
más amplio entorno social son eficaces y recomendables (20,21).
Hay buena evidencia que soporta la consejería para dejar el hábito del
cigarrillo durante el examen periódico del individuo que fuma.
Recomendación: en la consulta inicial se debe preguntar por el hábito del
consumo de cigarrillo a todos los pacientes. Se debe aconsejar y prestar
ayuda para el abandono del hábito del cigarrillo en aquellos individuos fu-
madores (A).
9.12 Dieta
Al establecer consejería sobre hábitos alimentarios se debe tener en cuenta
una premisa básica: las necesidades nutricionales deben ser suplidas de ma-
nera primaria por el consumo de alimentos. En casos especiales, los alimen-
tos fortificados y los suplementos dietéticos pueden ser fuentes útiles de
GRUPO CANTIDAD
Frutas 4 porciones diarias
Vegetales 5 porciones día
Harinas Equivalente a 6 onzas, que pueden ser 3 onzas de granos enteros y 3 on-
zas de otros granos (Una onza equivale a una tajada de pan, media taza de
arroz, pasta o cereal).
Carnes Equivalente a 5 onzas. Equivale a una onza de carne magra cocida, pollo o
pescado; un huevo;
Lacteos 3 tazas de leche baja en grasa o yogurt, 1,5 onzas de queso campesino
bajo en grasa
Grasas 24 gramos día o 6 cucharadas soperas de margarina, aceite vegetal o 3
cucharadas de mayonesa baja en grasa.
• Sobrepeso y obesidad
• Consumo excesivo de alcohol (más de dos unidades diarias)
• Algunas formas de pescado fermentado y salado
• Bebidas y comidas saladas muy calientes
• Aflatoxinas (hongos contaminantes encontrados en ciertas comidas como granos, ca-
cahuete)
WHO: Global strategy on diet, physical activity and health (24).
9.17 Próstata
Epidemiologia: según el INC, en el año 2000 esta neoplasia afectó a 531
hombres entre 45 y 64 años y a 2.599 individuos mayores de 65 años, con
una incidencia ajustada de 25.1 casos por 100.000. Siendo el segundo cán-
cer más frecuente en hombres adultos. Las muertes debidas a este tumor
fueron 1.886 casos, siendo la tercera causa de muerte por neoplasias en
varones, después de estómago y pulmón (25).
Menos del 1% de tumores malignos de la próstata afectan a personas
menores de 50 años mientras que 75% de éstos se presentan en los mayores
de 65. Es un cáncer de lento crecimiento permanece confinado a la próstata
después de diez años en 80% de los casos (30).
Factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo; la historia familiar
se presenta en 25% de los casos. El riesgo relativo (RR) de padecer cáncer de
próstata es dos veces mayor cuando existe un familiar de primer grado con
esta neoplasia y el RR es de cinco si son dos los familiares. En población de
raza negra, el riesgo es 1.3 a 1.6 más alto que la población general.
Aspectos conceptuales: diferentes asociaciones como el US Task Force, el Ca-
nadian Task Force y la Asociación Americana de Medicina Familiar estable-
cen que hay insuficiente evidencia para tamizaje para cáncer de próstata por
medio de tacto rectal o de medición del antigeno prostático específico (PSA)
para hombres asintomáticos de bajo riesgo o de riesgo intermedio para este
tumor (31, 33).
En todas aquellas personas que presenten factores de riesgo o sintoma-
tología que oriente hacia patología prostática se considerará la realización
de las siguientes exploraciones, teniendo en cuenta el estadio, la expectativa
de vida y diversas consideraciones personales del paciente [GC]:
1. Exploración física general: destinada a valorar las repercusiones de cualquier
patología que presente, con la valoración de su expectativa vital (GC).
2. Tacto rectal: se valorará el tamaño, consistencia, movilidad, delimitación
y regularidad de la próstata. Es la prueba más adecuada para la detección
precoz, salvo en estadios muy incipientes. Tiene 50% de falsos positivos
(TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de prós-
tata, infartos focales, cálculos) (GC).
3. Determinación del antígeno prostático específico (PSA) (GB).
Según el US Task Force existe buena evidencia de que el PSA puede detec-
tar cáncer de próstata en etapas tempranas pero la evidencia no es conclu-
yente y mezclada sobre si la detección precoz mejora los resultados de salud.
El tamizaje se asocia con importantes daños incluyendo frecuentes resulta-
dos falsos positivos que llevan a una innecesaria ansiedad y realización de
biopsias, así como potenciales complicaciones de tratamientos para algunos
casos de cáncer que en otras circunstancias nunca hubiesen afectado la salud
del paciente. En conclusión, la evidencia es insuficiente para aclarar si los
riesgos sobrepasan a los beneficios (GD). Si la detección temprana mejora
los resultados de salud, la población que demuestra más beneficios de tami-
zaje son los varones entre los 50 y 70 años con riesgo promedio y los varo-
nes mayores de 45 años con factores de riesgo (individuos de raza negra y
personas con familiar en primer grado con antecedente de cáncer de prósta-
ta). Individuos con una expectativa de vida menor a diez años probable-
mente no se benefician de este tamizaje ya que 10 a 20% de cánceres no
se detectan por medio del PSA cuando se usa el punto de corte de 4 ng/
Dl (GC).
El rendimiento del tamizaje, en términos de tumores de próstata detec-
tados, declina rápidamente cuando la medición del PSA se hace cada año. Si
el tamizaje reduce la mortalidad es posible que sea más benéfico realizarlo
cada dos años en vez de cada año (33) (GC).
9.18 Osteoporosis
Epidemiología: la pérdida osea relacionada con la edad compromete a una
cuarta parte de las mujeres y a una décima parte de los varones adultos. A
los 75 años, se calcula que 94% de mujeres padecen osteopenia y 34%
osteoporosis. La probabilidad de fractura en una mujer de raza blanca ma-
yor de 50 años se ha calculado en 14% (38).
Aspectos conceptuales: la OMS define la osteoporosis como una enfermedad sisté-
mica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la
arquitectura microscópica del tejido óseo que lleva a un incremento de la fragili-
dad y el consecuente aumento de la susceptibilidad fracturas óseas (38, 39).
El diagnóstico precoz y definitivo de osteoporosis se realiza midiendo la
densidad ósea mediante DEXA (Dual energy X-ray absortiometry). Los valo-
res de la DMO difieren de unas localizaciones anatómicas a otras y es la DMO
específica de un sitio el mayor predictor de fracturas en él. Para valorar la
DMO se utiliza la comparación de los resultados del paciente con los de
HOMBRES MUJERES
45-64 AÑOS 15.9 13.2
> 65 19.7 18.7
9.20 Lípidos
Epidemiología: las alteraciones de los lípidos son de ocurrencia común en
adultos del hemisferio occidental. En Estados Unidos, se calcula que 17,5%
de varones y 20% de mujeres mayores de 20 años tiene un valor de coleste-
rol total mayor de 240 mg /dL. Luego de ajustar por otros factores de
riesgo se ha calculado que hasta 27% de eventos coronarios en hombres y
34 % en mujeres se atribuyeron a valores de colesterol total mayor de 200
mg/dL (46).
En personas mayores de 75 años este tamizaje se hará sobre bases indi-
viduales, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente. Se acepta en
la actualidad que el nivel ideal de colesterol LDL debe ser menor a 100 mg/
dl. El beneficio de dar tratamiento para personas con colesterol LDL entre
100 y 130 no está plenamente establecido. La contribución del colesterol
como factor de riesgo para enfermedad coronaria es menor en ancianos que
en adultos más jóvenes y existe controversia sobre tamizaje en personas an-
cianas ya que no existen estudios de prevención primaria en esta población.
Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo se sabe que sí existe benefi-
cio al tratar a los pacientes ancianos con hiperlipidemia (46).
Pacientes con antecedente de dislipidemia, enfermedad coronaria, even-
tos cerebro vasculares, enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus re-
quieren un seguimiento más estrecho de sus lípidos.
Varios grupos recomiendan realizar tamizaje en varones mayores de 35
y mujeres mayores de 45 años en busca de anomalías de los lípidos; instau-
rar tratamiento para individuos con lípidos anormales y que tengan riesgo
aumentado de enfermedad coronaria (A) (46, 47).
El tamizaje se debe hacer con colesterol total y colesterol HDL (Reco-
mendación grado B), ya que existe buena evidencia de que medirlos mejora
la identificación de personas en riesgo de enfermedad cardiovascular. Hay
buena evidencia de que personas con HDL bajo y colesterol total normal se
benefician del tratamiento.
La evidencia es insuficiente para recomendar en pro o contra medir tri-
glicéridos como parte de la rutina de tamizaje de los lípidos (47).
Recomendación: medir colesterol total y colesterol HDL en personas asinto-
máticas hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años. Si estos
son normales, hacer una nueva medición cada cinco años.
9.21 Obesidad
Epidemiología: la obesidad es un problema de salud pública, especialmente
en el mundo desarrollado, y en menor grado en países en vías de desarrollo.
En Estados Unidos, en las últimas cuatro décadas la prevalencia de obesidad
aumentó de 13 al 31%.
Aspectos conceptuales: la obesidad es un factor de riesgo para múltiples pato-
logías potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cáncer en
diferentes sitios y diabetes. Además, ciertas condiciones que afectan de ma-
nera importante la calidad de vida también se han asociado con la obesidad
como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vesícula biliar, alteraciones
respiratorias, déficit de la movilidad y estigma social (46).
El índice de masa corporal se calcula por medio de la fórmula descrita
anteriormente.
El IMC está relacionado con muerte cardiovascular y sirve para clasificar
a las personas en: peso normal, sobrepeso y obesidad, como se describe a
continuación.
Bajo peso: < 18.5
Peso normal: 18.5 - 24.9
Sobrepeso: 25 - 29.9
Obesidad grado I: 30 - 34.9
Obesidad grado II: 35 - 39.9
Obesidad grado III: > 40
Las intervenciones más efectivas combinan educación nutricional, dieta
y ejercicio. También existen medicamentos como orlistat y sibutramina que
logran una reducción de peso entre 2,6 y 4,8 kg, con su uso continuado
durante dos años, pero producen muchos efectos secundarios; mientras que
la cirugía gástrica o bypass, la gastroplastia con bandas verticales y bandas
gástricas ajustables logran una pérdida de peso entre 28 y 40 kg (47).
Recomendaciones: todo paciente adulto debe ser medido y pesado en busca
de obesidad y se debe ofrecer consejería de alta intensidad junto con inter-
venciones de la conducta con el fin de promover la pérdida de peso en el
individuo obeso (B).
1 Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening
criteria . Part 1. Select diseases of respiratory, cardiovascular, and central nervous systems.
J Fam Pract 1975. 2: 29-36.
Recomendación Grado B
Bibliografia
1. Canadian Task Force Preventive Guidelines: Their Role in Clinical Prevention and
Health Promotion. 1994.
2. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovas-
cular Disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology Circula-
tion. 2003. 107: 3109-3116.
3. Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association. Circulation. 2001. 104: 1694-1740.
4 . Manson J, Reenland P, Lacroix A, Mouton S et al. Walking compared with vigorous
exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002. 347:
716-25.
Kushi LH, Fee R. Folsom P, Mink PJ, Anderson KE and Sellers TA Physical
activity and mortality in postmenopausal women JAMA 1997; 277: 1287-1292
5. Canadian Task Force Preventive Guidelines. Physical Activity Counselling, 1994.
6. Summary of the American Heart Association’s Evidence-Based Guidelines
for Cardiovascular Disease Prevention in Women: the Expert Panel/Writing
Group Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 394-396.
7. Bijnen FC, Caspersen CJ, Feskens E, Saris W , et al Physical Activity and 10-Year
Mortality From Cardiovascular Diseases and All Causes.The Zutphen Elder-
ly Study Arch Intern Med. 1998. 158: 1499-1505.
8. Exercise and older patients: Guidelines for the clinician. Christmas C and Andersen R. J
Am Geriatr Soc 48. 2000. 318.
9. Hsia J, Wu L, Allen C, Oberman A, Lawson WE, Torrens J, Safford M, Lima-
cher MC, Howard BV; Women’s Health Initiative Research Group. Physical activity and
diabetes risk in postmenopausal women. Am J Prev Med. 2005. 28: 19-25.
10. Taylor RS, Brown A, Ebrahim DM, Jolliffe J et al. Exercise-based rehabilitation for
patients with coronary heart disease: Systematic Review and meta-analysis of randomized con-
trolled trials. Am J Med 2004. 116: 682-692.
11. Gardner AW , Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of clau-
dication pain: a meta-analysis. JAMA. 1995; 274: 975–980.
12. Suzuki T, Kim H, Yoshida H, Ishizaki T. Randomized controlled trial of exercise
intervention for the prevention of falls in community-dwelling elderly Japanese women. J Bone
Miner Metab. 2004. 22: 602-11.
13. Williams MA,. Fleg, JL. Ades PA, Chaitman BR et al. Secondary Prevention of
Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients >75 Years of Age) An
American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clini-
cal Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, Circula-
tion. 2002.105: 1735-1743.
14. Hakim A, Petrovitch H, Burchfiel C, Ross W et al . Effects of walking on mortality
among nonsmoking retired men. N Engl J Med 1998. 338: 94-9.
15 Canadian Task Force Preventive Guidelines: Early Detection and Counselling of
Problem Drinking. 1994.
16. ICSI Health Care Guideline. Preventive Service for adults. 2004.
17. Screening for alcohol-related problems in the general population using CAGE
and DSM-IV: characteristics of congruently and incongruently identified
participants. Addict Behav. 2004; 29: 867-78
18. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse
and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin
Epidemiol. 2004 57: 30-9.
19: Mendoza-Sassi RA, Beria JU. Prevalence of alcohol use disorders and associated
factors: a population-based study using AUDIT in southern Brazil. Addiction. 2003.
98: 799-804.
20. Boletin Epidemiológico de la OMS. 83, 2002.
21. Canadian Task Force Preventive Guidelines Prevention of Tobacco-Caused Disease.
1994.
22. U.S. Preventive Services Task Force Counseling: Tobacco Use. 2003.
23. U.S. Department of Agriculture (USDA) and U.S. Department of Health and
Human Services (HHS): USA Food Guide Pyramid the 2005 Dietary Guidelines for
Americans. 2005.
24 Global strategy on diet, physical activity and health. Organización Mundial de la Salud,
2004.
25. Ministerio de la Protección Social de Colombia. Instituto Nacional de Salud.
Situación de Salud en Colombia. Indicadores Básicos. 2002.
26. Humphrey L, Helfand, M,.Chan B, and. Woolf, S. Breast Cancer Screening: A
Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern
Med. 2002. 137: 347-360.
27. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. 2003.
28. National Health and Medical Research Council of Australia. Guidelines for the
prevention, early detection and management of colorectal cancer: A guide for general practitio-
ners. 1998.
29. Canadian Task Force on Preventive Health Care Colorectal cancer screening: 2001.
30. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Colorectal Cancer, 2002.
30. Rodríguez M, Chantada V, Asensi A. Cáncer de Próstata. FISTERRA.com Guías
Clínicas. 2004.
31 American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for
Periodic Health Examinations, 2005.
32. Canadian Task Force on Preventive Health care: Screening for Prostate Cancer,
1994.
33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: Recommen-
dation and Rationale U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med. 2002.
137: 915-916.
34. Globocan 2000. Incidencia y mortalidad por cáncer en Colombia. 2000.
35. M Inoue, S Tsugane. Epidemiology of gastric cancer in Japan. Postgrad. Med. J. 2005.
81; 419-424.
36. Rodríguez A, Alvarado J, Sandler R, Hani A et al. Asociación entre infección por
helicobacter pylori y cáncer gástrico en Colombia. Acta Med Col 2000. 25: 112-116.
37. Pineda LF, Otero W , Gómez M, Arbeláez V, Otero E. Enfermedad estructural y
valor predictivo de la historia clínica en pacientes con dispepsia no investigada. Rev Colomb
Gastroenterol 2004. 19: 13-25
38. Asociación colombiana de osteología y metabolismo mineral. Conferencia de
consenso: Diagnóstico y manejo de la osteoporosis. 2002.
39. NIH Consensos Development panel on Osteoporosis Prevention, diagnosis and therapy. JAMA
2001. 285; 785-795.
40. U.S. Preventive Services Task Force. Osteoporosis: Screening, 2002.
41. Cheung A,. Feig D, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S , and the Canadian
Task Force on Preventive Health Care. Prevention of osteoporosis and osteoporotic
fractures in postmenopausal women. Recommendation statement from the Cana-
dian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ: 2004. 170 -178.
42. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Coronary Heart Disease Recom-
mendation Statement Ann Intern Med. 2004. 140: 569-572.
43.Fajardo H, Gutiérrez A, Navarrete S y Barrera J. Prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular. Localidad de los Mártires. Bogota-Colombia. Rev Fac Medic Univ
Nal, 2003. 51: 198-202.
44. Ministerio de Salud. II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermeda-
des crónicas-ENFREC II 1999.
45. Grundy SM, Cleeman JI, Merz B, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake B;
et al. For the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program NCEP
Report. Implications of Recent Clinical Trials for theNational Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation. 2004.
110: 227-239.
46. US Preventive Services Task Force. Screening for Lipid Disorders in Adults. 2001
47. ICSI Health Care Guideline. Lipid Screening in adults. 2004.
48. US Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults. 2003.
Guía 5
Guía para la detección
temprana de alteraciones visuales
y patologías oculares
Juan Manuel Pardo
MD Oftalmólogo, profesor asistente
Departamento de cirugía
Carlos Agudelo Calderón
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Sánchez
Asistente de investigación
Francy Pineda
Asistente de investigación
Participantes en la socialización
y discusión técnica
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social – Director Juan Carlos Trujillo de Hart
Ministerio de la Protección Social – Programa
de Apoyo a la Reforma de Salud – PARS Adriana Cristina Pulido
Universidad Nacional de Colombia Juan Manuel Pardo Muñoz
Universidad Nacional de Colombia Hernando Gaitán
Universidad Nacional - Oftalmología Eliécer Camargo
Universidad Santo Tomás de Bucaramanga Comité Curricular Clínicas de
Facultad de Optometría Optometría y Coordinación
Universidad Javeriana Elena María Trujillo
Federación Colombiana de Optómetras Matilde Mora Valencia
Consejo Técnico Nacional de Optometría Mario Bautista
Colmédica EPS Janeth Bibiana Beltrán
Supersalud – Dirección de Calidad Slim Valenzuela Plazas
Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 203
2. Metodología ............................................................................................ 203
3. Justificación ............................................................................................. 205
4. Epidemiología ......................................................................................... 206
5. Objetivo .................................................................................................... 207
6. Definición y aspectos conceptuales .................................................. 207
6.1 Definición .................................................................................. 207
6.2 Aspectos conceptuales ............................................................. 208
7. Factores de riesgo................................................................................... 210
8. Factores protectores .............................................................................. 211
9. Población objeto ..................................................................................... 211
10. Características de la atención ............................................................. 212
10.1 Examen ocular pediátrico de tamizaje para recién nacidos
hasta la edad preescolar ......................................................... 212
10.1.1. Definiciones................................................................. 213
10.2 Toma de agudeza visual .......................................................... 215
10.2.1 Examen de visión lejana .......................................................... 215
10.2.2 Examen de visión cercana ....................................................... 216
10.3 Examen oftalmológico ............................................................ 217
10.4 Examen de optometría ............................................................ 217
10.5 Evaluación de los pacientes en riesgo de retinopatía
de la prematurez ....................................................................... 219
Página
10.5.1 Introducción .............................................................................. 219
10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento ....... 219
10.6 Recurso humano ....................................................................... 220
11. Cuadro resumen nivel de evidencia .................................................. 221
12. Flujograma............................................................................................... 222
Bibliografía ...................................................................................................... 223
1. Introducción
La actualización de la Guía para la detección temprana de alteraciones
visuales y patologías oculares contribuirá al diagnóstico y tratamiento de
estas patologias que constituyen un problema de salud publica en el país y al
mantenimiento de la salud visual.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta guía periódicamente como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane, donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la base de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos Clínicos contro-
lados (ECC). Además se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de
los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta la fecha, y LILACS desde su
aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o espa-
ñol de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron
meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica
relacionadas. También se incluyeron estudios observacionales y referencias
sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya
que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y
son difíciles de valuar por medio de ECC, pues se expondrían los sujetos a un
riesgo inadmisible. Se realizoó un análisis cualitativo de la información pon-
derado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del
soporte bibliográfico de revisiones y consensos. Para elaborar las conclusio-
nes, en grados de evidencia, la búsqueda se complementó con una búsqueda
manual en artículos de revisión recuperados en anteriores revisiones sistemá-
ticas, narrativas y los consensos de la Sociedad Americana de Oftalmología,
y “Plan visión 20/20 el derecho a la visión” de la OMS. Para minimizar los
sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadé-
micas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo
de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes
primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elabo-
rar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación (tabla
mostrada a continuación) que soportan la presente actualización.
Tabla 1
Grados de evidencia y niveles de recomendación
3. Justificación
La detección temprana de las alteraciones del sistema visual y de la pato-
logía ocular permiten mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermeda-
des oculares, reducir la ceguera prevenible o curable y manejar de forma
oportuna las alteraciones visuales. La ceguera (H540) y la visión baja (H542)
constituyen un problema de salud pública a nivel mundial; se calcula que
alrededor de 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos,
siempre y cuando existan los servicios adecuados, disponibles para toda la
población (1).
Las alteraciones visuales como hipermetropía (H520), miopía (H521),
astigmatismo (H522) y presbicia (H524) producen consecuencias adversas
en el individuo, lo cual limita el desarrollo adecuado de los niños y niñas,
repercuten en el rendimiento escolar y pueden comprometer su futuro labo-
ral. Asimismo, la productividad en los adultos se limita y se deteriora su
calidad de vida.
La Organización Mundial de la Salud, (OMS), en alianza con distintas
organizaciones internacionales dedicadas a la salud visual y a la prevención
de la ceguera se ha trazado un plan universal de disminución de la ceguera
evitable, llamado “Plan visión 20/20 el derecho a la visión”, que busca
prevenir que millones de personas en el mundo lleguen a ser ciegos en el año
2020. El Ministerio de la Protección Social mediante la Resolución Núme-
ro 2012 de 2004 se acoge a ese Plan por ser de interés en salud pública; la
actual Guía va en concordancia y contribuye con la realización de los linea-
mientos generales planteados en dicho programa (2 ).
En personas en edad escolar y edades posteriores, en quienes es posible
la toma de la agudeza visual, complementada con el agujero estenopéico es
el método más sencillo y costo efectivo para determinar las alteraciones del
sistema visual(A:5) (3, 4 ). En el período neonatal y hasta la edad preesco-
lar, es indispensable usar otros métodos para detectar las alteraciones del
sistema visual (A:2) (3, 5, 6 ); es importante tener en cuenta que durante los
primeros seis a ocho años de vida tiene lugar la maduración del sistema
visual, y que muchas de las alteraciones visuales y patologías oculares que se
pueden presentar durante este período de tiempo dejarán como consecuen-
cia limitaciones de la función visual permanentes e irreversibles (ambliopía,
H530), a menos que se les del tratamiento oportuno (A:2) (5, 7, 8). Exis-
ten patologías del sistema visual que solo pueden ser detectadas temprana-
mente por medio del examen visual realizado por optómetra u oftalmólogo
como son el glaucoma (H401), las cataratas (H269) y la retinopatía diabé-
tica (H360) (A:1) (4, 9, 10, 11 ). Únicamente mediante el examen oftal-
mológico es posible detectar muy rápido la retinopatía de la prematurez
(H351) (A:1) (12 ).
La presente Guía pretende generar las recomendaciones para detectar
tempranamente las principales alteraciones visuales y patologías oculares en
la población colombiana, facilitando el acceso a tratamientos oportunos y
adecuados realizados por los profesionales de la salud visual con los que se
cuenta en todo el territorio nacional. Los estudios disponibles sobre recur-
sos humanos en salud (13) muestran que el número estimado de optóme-
tras en Colombia para el año 2000 es de 2.428 mientras que el número de
médicos especialistas en oftalmología para el año 2000 es de 1.044 (14).
Esto quiere decir que por cada oftalmólogo existían en el país 2,3 optóme-
tras para el año 2000. En la base de datos de prestadores de servicios de
salud, se encontró que existen 2941 servicios de optometría y 1589 servi-
cios de oftalmología habilitados en todo el país; por tanto, existen 1,85
servicios de optometría por cada servicio de oftalmología habilitado a mar-
zo de 2006 (15) . Teniendo en cuenta estos estudios y el registro de presta-
dores de servicios de salud, la presente norma técnica define valoraciones y
seguimientos específicos que pueden ser efectuadas por los profesionales de
la salud visual, y actividades de detección temprana en salud visual a realizar
por parte de médicos u optómetras. Esta norma no establece recomenda-
ciones sobre el tratamiento de alteraciones visuales y patologías oculares, los
cuales deben ser objeto de guías de atención específicas.
4. Epidemiología
Se estima que en Colombia, según datos de la OMS existen alrededor de
8.000 personas ciegas por cada millón de habitantes, la mayoría de las cua-
les presentan ceguera por causas prevenibles o curables (16). Dentro de las
causas de ceguera es importante destacar la catarata, el glaucoma, la retino-
patía diabética y la ceguera infantil (1). Esta última merece especial aten-
ción, puesto que genera un gran costo económico y social, ya que implica la
discapacidad de una persona durante por lo menos, cinco décadas de vida,
de acuerdo con la expectativa de vida en nuestro país, y dado que la mayoría
de sus causas son prevenibles.
Considerando una población en Colombia de 46 millones de habitan-
tes, la prevalencia de personas ciegas sería de 368.000 (17). Al tomar una
esperanza de vida de 66,5 años para hombres y 71,5 para mujeres, con un
costo estimado de 1.100 dólares por paciente ciego por año para Colombia,
podría estimarse que si se solucionara solamente el problema de la ceguera
por catarata se podrían ahorrar para el país 698 millones de dólares (18),
este costo asumido en la actualidad por el núcleo familiar y por la sociedad
en general (16).
5. Objetivo
Detectar tempranamente las alteraciones del sistema visual y patología
ocular que se pueden presentar durante el ciclo de vida, a saber:
En menores de tres años, a través del examen ocular pediátrico de
tamizaje.
En la población mayor de 3 años, hasta los 40 años, detección temprana
de las alteraciones de la agudeza visual, baja visión, visión subnormal y ce-
guera, a través de la toma de la agudeza visual.
En los adultos mayores de 40 años, la detección de patologías del siste-
ma visual que no son detectadas por medio de la toma de la agudeza visual,
por medio del examen visual realizado por oftalmólogo u optómetra.
Asimismo, por medio del examen oftalmológico detectar de manera rá-
pida en el grupo de pacientes prematuros con riesgo de retinopatía de la
prematurez aquellos que ameriten tratamiento.
7. Factores de riesgo
Las alteraciones visuales y patologías oculares que pueden dar como
resultado disminución de la óptima función y, finalmente, la limitación vi-
sual con déficit visual o hasta la ceguera, abarcan a todos los grupos de edad
y comprenden una gran variedad de entidades con muy diversos factores de
riesgo interviniendo en cada una de ellas; escapa al alcance de esta Guía
hacer una pormenorizada enumeración de todos los factores de riesgo que
pueden estar implicados en la pérdida visual, sin embargo, mencionaremos:
• Factores de riesgo para las cataratas seniles: la edad avanzada, raza negra, residen-
cia en los trópicos, déficit nutricional, diabetes, cigarrillo, medicación
crónica con corticoides y exposición prolongada a la radiación ultravio-
leta (24)
• Factores de riesgo para glaucoma: presión intraocular elevada, edad avanzada,
raza negra, historia familiar de glaucoma, miopía, diabetes, e hiperten-
sión arterial sistémica (9, 22)
• Factores de riesgo para retinopatía diabética: la diabetes, mal control de la glice-
mia, enfermedad renal concomitante, hipertensión sistémica, embarazo,
raza negra y tabaquismo (10)
• Factores de riesgo para la ceguera infantil: las cataratas congénitas, la prematu-
rez, las ametropías, las anisometropías, las deficiencias nutricionales, la
morbilidad perinatal, el estrabismo, los defectos genéticos, las enferme-
dades metabólicas, el glaucoma congénito, las enfermedades dentro del com-
plejo de STORCH, el retinoblastoma, las facomatosis, etcétera (5-8, 25)
• Los factores ocupacionales: exposición al sol, exposición a partículas viajando
a alta velocidad, radiaciones ultravioleta o infrarroja, luz muy intensa,
9. Población objeto
Las acciones del examen ocular pediátrico de tamizaje deben realizarse
en los siguientes grupos de población:
• Al recién nacido
• A las 6 a 8 semanas de edad
• De los seis meses al año de edad
• De los dos años a los tres años de edad (A:2) (5-8, 24, 26, 27, 28, 29).
Las acciones de detección temprana de las alteraciones de la agudeza
visual deben realizarse en los siguientes grupos de población:
• Niños de 4 años
• Niños de 7 a 14 años
• Adultos de 20 a 40 años (A:2) (4-8, 28)
• A personas de 40 años y, a partir de esa edad cada 5 años (A:1) (4, 9, 22).
Las acciones del examen optométrico se deben realizar en los siguientes
grupos de población:
• Cuando han sido detectados como positivos en el examen ocular pediá-
trico de tamizaje
• Cuando han sido detectados como positivos en las acciones de detec-
ción temprana de las alteraciones de la agudeza visual
• A personas de 40 años y, a partir de esa edad, por lo menos un examen
cada cinco años.
Las acciones del examen oftalmológico se deben realizar en los siguien-
tes grupos de población:
• A las personas a quienes se les haya detectado alteraciones visuales o
patologías oculares y necesiten ser tratadas por oftalmología, según lo
indicado más adelante en el cuadro del examen ocular pediátrico de ta-
mizaje y en el flujograma
• A pacientes diabéticos una vez realizado el diagnóstico de la diabetes y,
posteriormente cada año (A:1) (4, 11, 22, 23).
• A los recién nacidos prematuros de peso al nacimiento menor de 1.500
gramos o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas,
pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan teni-
do en el periodo neonatal compromiso grave de su estado general, en
concepto del neonatólogo tratante (A:1) (12).
Tabla 3
Examen ocular pediátrico
Tomado de: Preferred Practice Pattern, Pediatric Eye Evaluations, American Academy of Ophthal-
mology, 2002.
10.1.1 Definiciones
Rojo retiniano: cuando se dirige la luz del oftalmoscopio directo hacia los
ojos del paciente y se observa a través del oftalmoscopio directo, se ve en el
área de la pupila un reflejo de color rojo o anaranjado, que en condiciones
normales debe ser simétrico entre los dos ojos, sin opacidades en su interior.
Cualquier alteración de estas características o la ausencia del rojo retiniano
implican estados patológicos del ojo, con implicaciones graves para el desa-
rrollo visual, en especial en la edad pediátrica (6).
Inspección: se refiere la observación del paciente a simple vista con la ayuda
de una linterna, tomando en cuenta características del paciente tales como
simetría de la cabeza, posición inclinada o girada de la cabeza, apéndices
auriculares, posición y forma de las orejas, ptosis palpebral, anomalías en
forma de la hendidura palpebral, y cualquier alteración relacionada con el
aspecto normal del globo ocular (anomalía estructural) (6).
Fijación y seguimiento: con un objeto lo más pequeño posible que logre
llamar la atención del paciente, se evalúa la capacidad del paciente para
realizar fijación del objeto, se evalúa si la fijación es central, y si es capaz de
realizar un adecuado seguimiento del objeto, esta prueba se realiza primero
evaluando ambos ojos aparte, ocluyendo un ojo para evaluar el otro y, luego
se evalúan ambos ojos al tiempo, principalmente en los pacientes que pre-
sentan estrabismo, para evaluar si el paciente tiene un ojo preferido para la
fijación. El reflejo de fijación está desarrollado hacia los dos meses de edad (6).
Oclusión alternante: complementa el examen de fijación y seguimiento, prin-
cipalmente cuando el paciente tiene los dos ojos alineados, porque en este
caso a veces es difícil evaluar si alguno de los dos ojos tiene un déficit visual,
consiste en ocluir alternadamente el ojo derecho y el izquierdo, y evaluar si
el paciente rechaza la oclusión de alguno de los ojos, que consiste el que el
paciente intenta retirar el objeto con que se le esta ocluyendo el ojo, o realiza
maniobras con la cabeza par evitar la oclusión, si consistentemente rechaza
mas la oclusión de un ojo respecto del otro, se debe sospechar baja visión del
otro ojo.
Reflejo corneal (Hirschberg): consiste en dirigir una luz hacia los ojos del
paciente y una vez que el paciente esté fijando la luz evaluar si el reflejo de la
luz esta adecuadamente localizado en los dos ojos, normalmente el reflejo
de la luz debe estar centrado en la pupila o estar muy levemente descentrado
hacia el lado nasal de la pupila y esta descentración debe ser simétrica. Cual-
quier desviación de este patrón indica que los ejes visuales están desalinea-
dos o sea la presencia de un estrabismo (31).
Cover-uncover (cover test): consiste en hacer que el paciente fije una imagen
y una vez que el paciente esté fijando la imagen, ocluir por corto tiempo (1
a 2 segundos) un ojo y observar si el otro ojo permanece quieto o si realiza
un movimiento de refijación, posteriormente se repite la misma maniobra
en el otro ojo, si se presenta algún movimiento de refijación indica la presen-
cia de una tropia, o sea de un estrabismo manifiesto y el paciente debe ser
remitido para valoración oftalmológica (29).
13. Bibliografía
1 Wor1d Health Organization. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness,
2004; Fact Sheet 282. en : www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/
index.html
2 Ministerio de la Protección Social. Resolución número 2012 del 2004. Bogo-
tá, Colombia. En: http://www.minproteccionsocial.gov.co
3 Johnson CA. Evaluation of Visual Function. Chapter 17, Foundation Volume 2, en
Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippin-
cott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition.
4 American Academy of Ophthalmology. Comprehesive Adult Medical Eye Evaluation,
Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology,
2000. http://www.aao.org/aao/education/library/ppp/index.cfm
5 American Academy of Ophthalmology. Pediatric Eye Evaluations, Preferred Practice
Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002. En: http:/
/www.aao.org/aao/education/library/ppp/index.cfm
6 Stout AU, Wright KN. Pediatric Eye examination. Chapter 3 en: Wright KN, et al.
Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1st Ed, St Louis, MO Mosby 1995.
7 Wrigth KN. Visual Development, Amblyopia, and Sensory Adaptations. Chapter 9. En:
Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus / 1st Ed, St Lo-
uis, MO Mosby 1995.
8 Moore A. Refraction and refractive errors. Chapter 8, en: Taylor D Pediatric Ophthal-
mology, 1st Ed, Oxford, Blackwell Scientific Publications, Inc 1990.
9 Kwon, YH, Caprioli J. Primary Open-Angle Glaucoma. Chapter 52 Clinical Volu-
me 3, en Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia.
Lippincott Williams & Wilkins 2000 CD-ROM Edition.
10 Benson WE. Diabetic Retinopathy. Chapter 30. Clinical Volume 3, en Tasman
W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyladelphia. Lippincott Willia-
ms & Wilkins 2000 CD-ROM Edition.
11 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Photocoagulation for
diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report num-
ber 1. Arch Ophthalmol 1985. 103: 1796-806.
12 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group 15-Year
Outcomes Following Threshold Retinopathy of Prematurity. Final Results
From the Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophthalmol. 2005. 123: 311-318.
13 Ministerio de Salud, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS), Uni-
versidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública 2002, Modelo de
oferta y demanda de recurso humano en salud en Colombia.
14 Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, 2000. Recur-
so humano en medicina: formación, distribución y bases para una propuesta
política. pisponible en: http://ascofame.org.co/publicaciones/
15 Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Calidad, Base de
datos de prestadores de servicios de salud, con base en el sistema único de
habilitación. Consulta base de datos actualizada a marzo de 2006.
16 Thylefors B, Négrel A. D, Pararajasegara R, Dadzie K.Y. Global data on blindness.
Bull Wold Healt Organ 1995. 73 (1): 115-21.
17 DANE. Estadísticas: Colombia, población y tasas de crecimiento media anual,
según departamentos. 1999 y 1995-2015, tomada el 18 de agosto de 2005
en: www.dane.gov.co/infest/población/proyecciones/proyecc5.xl
18 World Health Organization Visión 2020 el derecho a ver Programa nacional de
salud ocular para la prevención de la ceguera evitable. 2003.
19 World Health Organization International Classification of disease, 10th Edi-
tion (ICD-10).
20 Pendergrass TW , Davis S. Incidence of retinoblastoma in the United States. Arch
Ophthalmol, 1980. 98: 1204-10.
21 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of
diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis
is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984. 102: 520-6.
22 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of
diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis
is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984. 102: 527-32.
23 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early
Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment:
the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003. Jan. 121 (1): 48-56.
24 Sperduto RD. Epidemiologic Aspects Of Age Related Cataract. Chapter 73A, Clinical
Volume 1, en Tasman W , Jaeger EA Duane‘s Ophthalmology 2000. Phyla-
delphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, CD-ROM Edition.
25 Clare G, Allen F. Childhood blindness in the context of Vision 2020, The Right to Sight.
Bulletin of the World Health Organization, 2001. 79: 227–232.
26 Rahi JS, Dezateux C. National cross sectional study of detection of congenital and infantile
cataract in the United Kingdom: role of childhood screening and surveillance. The British
Congenital Cataract Interest Group. BMJ. 1999. Feb 6; 318 (7180): 362-5.
27 Simons K RR. Amblyopia screening and stereopsis. In: Helveston EM, ed. Sympo-
sium on Strabismus: Transactions of the New Orleans Academy of Ophthal-
mology. St Louis: CV Mosby Co., 1978.
28 Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation state-
ment. Ann Fam Med 2004. 2 (3): 263-6.
29 Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society. Vision scree-
ning in infants, children and youth. Paediatrics and Child Health 1998. 3 (4): 261-
262 en: http://www.cps.ca/english/statements/CP/cp98-01.htm.
30 Ministerio de la Protección Social. Resolución Número 1043 de 2006. Bogo-
tá, Colombia. En: http://www.minproteccionsocial.gov.co
31 Wrigth KN. Introduction to Strabismus and the Ocular-Motor Examination. Chapter
10. En: Wright KN, et al. Pediatric Ophthalmology and Strabismus / 1st Ed,
St Louis, MO Mosby, 1995.
32 American Academy of Ophthalmology. Refractive Errors, Preferred Practice Pattern.
San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2002. 53p, en: http:/
/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=14&doc_id=3545&string
33 American Optometric Association. Care of the patient with presbyopia. 2nd ed. St. Louis
(MO): American Optometric Association; 1998. 61 p. (Optometric clinical prac-
tice guideline; No. 17), disponible en: http://www.aoa.org/x815.xml
34 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryothe-
rapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988. 106:
471-479.
35 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group Multicenter trial of cryothe-
rapy for retinopathy of prematurity. 3 ½ year outcome structure and function. Arch Ophthal-
mol 1993. 111: 339-344.
36 McNamara JA, Tasman W , Brown GC, Federman JL Laser photocoagulation for
stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmo1ogy 1991. 98: 576-580.
37 Hunter DG, Repka MX Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematu-
rity. A randomized study. Ophthalmology 1993. 100: 238-244.
38 Banac MJ, Berinstein DM. Laser therapy for retinopathy of prematurity. Curr Opin
Ophthalmol 2001. 12: 164–170.
39 International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematuri-
ty The International. Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch
Ophthalmol. 2005. Jul. 123 (7): 991-9.
40 Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early
Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment:
the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003, Jan. 121 (1): 48-56.
Segunda parte
Página
1. Introducción ............................................................................................ 241
2. Metodología ............................................................................................ 241
3. Justificación ............................................................................................. 243
4. Objetivos .................................................................................................. 243
4.1 Objetivo general .............................................................................. 243
4.2 Objetivos específicos ...................................................................... 243
4.3 Metas del PAI .................................................................................... 244
5. Definiciones ............................................................................................ 245
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones ..................................... 245
5.2 Inmunobiológicos ........................................................................... 245
5.3. Vacuna ............................................................................................... 245
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas) ..................................... 246
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)................... 246
5.4 Definiciones técnicas ...................................................................... 247
5.4.1 Vías de administración ................................................................ 247
5.4.1.1 Vía oral ........................................................................................ 247
5.4.1.2 Vía intradérmica........................................................................ 247
5.4.1.3 Vía subcutánea ........................................................................... 248
5.4.1.4 Vía intramuscular ...................................................................... 248
5.4.2 Sitio de aplicación ........................................................................ 248
5.4.3 Técnicas de aplicación ................................................................. 248
5.4.4 Dosificación .................................................................................. 249
5.4.5 Edad de vacunación ..................................................................... 249
Página
5.4.6 Compocisión de los inmunobiológicos .................................. 250
5.4.7 Eficacia del inmunobiológico .................................................... 250
5.4.8 Cadena de frío .............................................................................. 251
6. Reglas generales sobre la administración de vacunas .................. 251
7. Población objeto ..................................................................................... 252
8. Esquema de inmunizaciones ............................................................... 252
9. Descripción de las vacunas del PAI .................................................... 259
9.1 Vacuna BCG – Antituberculosa ..................................................... 259
9.1.1 Descripción.................................................................................... 259
9.1.2 Justificación científico-técnica ................................................. 259
9.1.3 Esquema de vacunación ........................................................... 259
9.1.4 Indicaciones ................................................................................. 259
9.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones.................................... 260
9.2. Vacuna de poliomielitis ................................................................. 261
9.2.1 Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN) ......................... 262
9.2.1.1 Descripción ................................................................................ 262
9.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................... 262
9.2.1.3 Esquema de vacunación .......................................................... 264
9.2.1.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 264
9.2.2 Vacuna inactivada de poliovirus (VIP) ..................................... 265
9.2.2.1 Descripción ................................................................................ 265
9.2.2.2 Justificación científico-técnica ............................................... 265
9.2.2.3 Esquema de inmunización ...................................................... 265
9.2.2.4 Indicaciones .............................................................................. 266
9.2.2.5 Precauciones y contraindicaciones ........................................ 266
9.2.2.6 Procedimiento para acceder a la vacuna VIP ........................ 267
9.3 Vacuna pentavalente ........................................................................ 268
9.3.1 Vacuna anti hepatitis B ................................................................ 268
9.3.1.1 Descripción ................................................................................ 268
9.3.1.2 Justificación científico-técnica ............................................... 268
Página
9.3.1.3 Esquema de vacunación .......................................................... 268
9.3.1.4 Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis
B positivo .................................................................................... 270
9.3.1.5 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 270
9.3.2. Vacuna contra haemophilus influenzae tipo B - HIB ..................... 270
9.3.2.1 Descripción de la vacuna......................................................... 270
9.3.2.2 Justificación científico-técnica ............................................... 270
9.3.2.3 Esquema de vacunación .......................................................... 270
9.3.2.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 272
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos - DPT .................. 272
9.3.3.1 Descripción de la vacuna......................................................... 272
9.3.3.2 Justificación científico-técnica ............................................... 272
9.3.3.3 Esquema de vacunación .......................................................... 273
9.3.3.4 Efectos adversos y contraindicaciones ................................. 274
9.4 Vacuna contra influenza ................................................................. 275
9.4.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 275
9.4.2 Justificación científico-técnica ................................................... 275
9.4.3 Esquema de vacunación .............................................................. 275
9.4.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 276
9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis – SRP ............ 277
9.5.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 277
9.5.2 Justificación científico-técnica ................................................... 277
9.5.3 Esquema de vacunación .............................................................. 278
9.5.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 278
9.6 Vacuna sarampión, rubéola ............................................................ 279
9.6.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 279
9.6.2 Justificación científico-técnica ................................................... 279
9.6.3 Esquema de vacunación .............................................................. 279
9.6.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 279
9.7 Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica) ............................ 280
Página
9.7.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 280
9.7.2 Justificación científico-técnica ................................................... 280
9.7.3 Esquema de vacunación .............................................................. 281
9.7.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 281
9.8 Vacuna antirrábica humana .......................................................... 282
9.8.1 Descripción de la vacuna ............................................................ 282
9.8.2 Justificación científico-técnica ................................................... 282
9.8.3 Esquema de vacunación .............................................................. 283
9.8.3.1 Virus inactivado cepa Pasteur (PV) propagado ................... 283
en células vero ............................................................................ 283
9.8.3.1.1 Esquema preexposición........................................................ 283
9.8.3.1.2 Esquema postexposición ..................................................... 283
9.8.3.2 Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur (PV) ..... 285
9.8.4 Efectos adversos y contraindicaciones ..................................... 287
10. Toxoides..................................................................................................... 288
10.1 Definición ....................................................................................... 288
10.2 Generalidades de los toxoides, presentaciones y esquemas .. 288
10.2.1 Toxoides tetánico y diftérico de personas menores
de 7 años de edad - TD .............................................................. 288
10.2.1.1 Descripción.............................................................................. 288
10.2.1.2 Justificación científico-técnica ............................................. 288
10.2.1.3 Esquema de vacunación ........................................................ 289
10.2.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones .............................. 289
10.2.2 Toxoide tetánico y diftérico de personas mayores
de 7 años de edad - TD .............................................................. 290
10.2.2.1 Descripción.............................................................................. 290
10.2.2.2 Justificación cientifico-técnica ............................................. 290
10.2.2.3 Esquema de vacunación ........................................................ 290
10.2.2.4 Eventos adversos .................................................................... 290
11. Sueros heterólogos (antitoxinas) ....................................................... 290
Página
11.1 Definición ....................................................................................... 291
11.2 Suero antirrábico heterólogo ...................................................... 291
11.2.1 Descripción ................................................................................. 292
11.2.2 Justificación científico-técnica ................................................ 292
11.2.3 Esquema de aplicación ............................................................. 292
11.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 293
11.3 Antitoxina tetánica ........................................................................ 294
11.3.1 Descripción ................................................................................. 294
11.3.2 Justificación científico-técnica ................................................ 295
11.3.3 Esquema de aplicación ............................................................. 295
11.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 295
11.4 Antitoxina diftérica ....................................................................... 296
11.4.1 Descripción ................................................................................. 296
11.4.2 Justificación científico-técnica ................................................ 296
11.4.3 Esquema de aplicación ............................................................. 296
11.4.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 296
12. Sueros homólogos (inmunoglobulinas) .......................................... 297
12.1 Inmunoglobulina antirrábica humana ...................................... 297
12.1.1 Descripción ................................................................................. 297
12.1.2 Justificación científico-técnica ................................................ 297
12.1.3. Esquema de aplicación ............................................................ 297
12.1.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 297
12.2. Inmunoglobulina antitetánica humana .................................... 298
12.2.1 Descripción ................................................................................. 298
12.2.2 Justificación científico-técnica ................................................ 298
12.2.3 Esquema de aplicación ............................................................. 298
12.2.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 299
12.3 Inmunoglobulina antidiftérica humana .................................... 299
12.3.1 Descripción ................................................................................. 299
Página
12.3.2 Justificación científico-técnica ................................................ 299
12.3.3 Esquema de aplicación ............................................................. 299
12.3.4 Eventos adversos y contraindicaciones ................................. 300
13. Talento humano ...................................................................................... 300
13.1 Perfil del vacunador ...................................................................... 300
14. Carné de vacunación ............................................................................. 300
15. Cuadro nivel de evidencia................................................................... 302
Anexos............................................................................................................... 305
Bibliografía ...................................................................................................... 373
Tablas y gráficos
Tabla 1. Evidencia según la escala de Oxford .................................. 242
Tabla 2. Esquema de inmunizaciones ................................................ 253
Tabla 3. Efectos colaterales y precauciones más frecuentes
de las vacunas del PAI ............................................................... 256
Tabla 4. Esquema de vacunación ........................................................ 260
Tabla 5. Esquema de aplicación de vacuna oral de polio .............. 264
Tabla 6. Esquema de inmunización (VIP) ......................................... 266
Tabla 7. Esquema de vacunación anti hepatitis B ........................... 269
Tabla 8. Esquema de vacunación Haemophilus influenzae tipo B - HIB .. 271
Tabla 9. Esquema de vacunación difteria, tosferina y tétanos - DPT . 273
Tabla 10. Esquema de vacunación contra influenza ...................... 276
Tabla 11. Esquema de vacunación contra sarampión, rubéola
y parotiditis - SRP ................................................................. 278
Tabla 12. Esquema de vacunación sarampión, rubéola ................. 279
Tabla 13. Esquema de vacunación contra fiebre amarilla.............. 281
Tabla 14. Esquemas postexposición .................................................. 286
Anexos Tablas
Tabla 1.1 .................................................................................................. 309
Tabla 2.2 .................................................................................................. 326
Tabla 2.3 .................................................................................................. 343
Tabla 2.4 .................................................................................................. 355
Convenciones
1. Introducción
La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científi-
cos conocidos acerca de los inmunobiológicos, de los principios sobre
inmunización activa-pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de
salud pública.
El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un
agente infeccioso; así, la vacunación, es la mejor estrategia y la más costo-
efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y
mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles.
Esta Guía se constituye en un soporte sobre el cual se propone actualizar
la norma técnica para la vacuna según el Programa Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI). Tiene una vigencia de cinco años a partir de su elaboración.
El Ministerio de la Protección Social (MPS) ha hecho todos los esfuerzos
posibles para asegurarse que las indicaciones, contraindicaciones, dosis y
procedimientos que figuran en esta Guía sean las correctas y usualmente
recomendadas por parte de las autoridades sanitarias en vacunación, así como
la referenciada en la literatura médica a la fecha, por tanto, se debe advertir
a los usuarios que deben consultar las recomendaciones y las informaciones
que de forma periódica proporcionan el MPS y los fabricantes de los produc-
tos inmunobiológicos.
2. Metodología
Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca COCHRANE donde se
revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones
sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos contro-
lados (ECC). Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de
los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su
aparición hasta noviembre de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o
español de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se prioriza-
ron meta-análisis, experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clí-
nica relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y
referencias sugeridas por parte de los expertos en aspectos en los que no se
dispone evidencia ya que son considerados como estrategias de buena prác-
tica clínica y son difíciles de valuar por medio de ECC. Se realizó un análisis
cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto
de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y con-
sensos; Para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, se comple-
mentó con una búsqueda manual en artículos de revisión recuperados en
anteriores revisiones sistemáticas, narrativas y consensos. Para minimizar los
sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadé-
micas en busca de información no publicada. Sin embargo, para el presente
documento la informacion disponible no permitió en todos los temas una
evaluación cualitativa. En la Tabla 1 se resume la calificación de la evidencia
según la escala de Oxford.
Tabla 1
Evidencia según la escala de Oxford
Basado en los niveles de recomendación y grados de evidencia del Centro de Medicina basada
en la evidencia de Oxford (ECA: Estudio Controlado Aleatorizado.)
3. Justificación
Colombia ha definido al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI),
como el programa de salud pública más importante en la actualidad, por ser
universal, equitativo y el más costoefectivo por su alcance en el propósito de
proteger a la población contra enfermedades prevenibles por vacunación,
con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad (o con el fin de erradi-
carlas, eliminarlas o controlarlas); obedeciendo a políticas sanitarias locales
e internacionales dentro del contexto de globalización social y económica.
En este sentido el PAI obedece a una declaración política del quehacer en
salud pública a favor de grupos prioritarios y vulnerables, enmarcado en un
conjunto secuencial y ordenado de políticas articuladas en los diferentes
planes de beneficio, efectuando una serie de operaciones de manera ordena-
da y lógica cuyo fin último es lograr erradicar, eliminar y controlar a las
enfermedades prevenibles por vacunación (EPV).
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la elimina-
ción, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Co-
lombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas
por estas enfermedades en la población objeto del PAI.
5. Definiciones
5.1 Programa ampliado de inmunizaciones (1)
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es permanente y está a cargo
de la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunopreve-
nibles es el resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos guberna-
mentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal
de vacunación. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad
causadas por las enfermedades inmunoprevenibles en la población objeto
(menores de cinco años y mujeres en edad fértil, adultos de 65 y más años
que viven en instituciones de cuidado a largo plazo y pertenecientes a estra-
tos socioeconómicos 0, 1 y 2).
5.2 Inmunobiológicos
Son productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y
preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal.
5.3 Vacuna
Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos,
fracciones de los mismos o partículas proteicas que al ser administrados
inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que
está dirigida.
Según su composición se clasifican en víricas o bacterianas. De acuerdo
con su forma de obtención se clasifican a su vez en replicativas y no replica-
tivas, o vivas atenuadas y muertas o inactivadas.
5.3.1 Vacunas vivas atenuadas (replicativas)
Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulen-
cia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y
en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunoge-
nicidad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y
muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural.
La disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para
inducir una respuesta humoral y celular elevadas, hace que pequeñas dosis
de vacuna produzcan una respuesta inmune. Con las vacunas vivas atenuadas
suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mante-
nimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones
naturales posteriores y por la administración de dosis de refuerzo.
Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria y di-
gestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como
local impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y
la consiguiente diseminación del mismo. La infección vacunal puede ser
contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el
virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna de
polio oral).
Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: polio
oral, sarampión, paperas, rubéola, BCG, fiebre amarilla.
5.3.2 Vacunas muertas o inactivadas (no replicativas)
Son vacunas que se obtienen inactivando los microorganismos por me-
dios físicos, químicos o genéticos. Pueden ser de tres tipos:
• Virus o bacterias, enteros o totales
• Toxoides (antígenos segregados con capacidad inmunológica, pero
sin toxicidad)
5.4.4 Dosificación
Las dosis recomendadas de inmunobiológicos se derivan de considera-
ciones teóricas, estudios experimentales y experiencias clínicas. La adminis-
tración de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar dosis o el
administrarlas por vía equivocada, puede hacer que la protección obtenida
no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis máxima
recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede
resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentración local o
sistémica de antígenos.
5.4.5 Edad de vacunación
Varios factores deben ser tenidos en cuenta al escoger la edad de vacuna-
ción. Estos incluyen: riesgos específicos de enfermar según grupo de edad,
madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a
una vacuna específica y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva
transferida por la madre.
5.4.6 Composición de los inmunobiológicos
La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí,
dependiendo de la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma
enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o
por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los in-
munobiológicos son:
• Líquido de suspensión: puede ser tan simple como agua destilada o solución
salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya produci-
do el inmunobiológico, tal es el caso de las proteínas séricas, del huevo,
de medios celulares o de cultivo
• Preservativos, estabilizadores y antibióticos: se utiliza este tipo de componentes
para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales,
en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales
como el timerosal y antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en
la vacuna antisarampionosa
• Coadyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y frac-
ciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o
de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos
que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la
masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca
irritación local severa, granulomas o necrosis.
5.4.7 Eficacia del inmunobiológico
Significa la proporción de vacunados en quienes efectivamente el inmu-
nobiológico provoca la reacción inmune celular, la producción de anticuer-
pos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de
dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna antisarampionosa aplicada al
año de edad es de 90 a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de
90 a 100%, en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad
apropiada. En regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena de frío, la
eficacia puede reducirse 75% o menos.
La eficacia depende de la capacidad antigénica del componente vacunal,
de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunológico, de la pre-
sencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funciona-
miento de la red de frío.
7. Población objeto
• Niños hasta los cinco años de edad
• Mujeres gestantes para inmunización antitetánica
• Mujeres en edad fértil (MEF) que vivan en municipios de riesgo para
vacunación antitetánica y mujeres en postparto y postaborto para vacu-
nación contra sarampión y rubéola
• Población mayor de un año de edad, que viva en áreas de riesgo para
fiebre amarilla
• Población mayor de 65 años de edad, que viva en instituciones de cuida-
do a largo plazo, estratos socioeconómicos 0, 1 y 2, con riesgo de infec-
ciones por virus influenza.
8. Esquema de inmunizaciones
El esquema de inmunizaciones y los efectos adversos más frecuentes y
contraindicaciones se presentan en las Tablas 2 y 3:
(Continúa)
Esquema de inmunizaciones
Tabla 2
(Continúa)
(Continuación)
(Continuación)
256
Tabla 3
Efectos colaterales y precauciones más frecuentes de las vacunas del PAI
(Continuación)
(Continuación)
9.1.4. Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplica-
ción de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis úni-
ca) o pocas semanas después en la totalidad de los recién nacidos vivos, o
hasta los doce meses, sin neceSIDAd de aplicar prueba de tuberculina previa.
La OMS recomienda no aplicar la vacuna contra la tuberculosis después de
los doce meses de edad debido a que su protección es variable y menos cierta
Tabla 4
Esquema de vacunación
largos y puede presentarse entre los dos meses y los cuatro años posteriores
a la aplicación de la vacuna. La incidencia reportada de este efecto adverso
varía según la serie entre 0.01 y 43.3 casos por millón de habitantes (3).
Estas lesiones esqueléticas pueden ser efectivamente tratadas con medi-
camentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser requerida ade-
más la utilización de tratamiento quirúrgico.
Algunos reportes de reacciones adversas severas incluyen la aparición de
eritema multiforme, tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa.
En general, la aparición de estas reacciones adversas severas es mucho
más frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, aun cuando su
incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta población mediante
estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparición de infección
diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un niño y en un
adulto con inmunosupresión (4, 5).
Hasta que los riesgos de la vacunación con BCG en la población inmuno-
comprometida no estén claramente definidos, no deberá administrase la va-
cuna a pacientes con respuestas inmunológicas alteradas por la infección
por VIH, inmunodeficiencias congénitas, leucemias, linfomas u otras neopla-
sias malignas diseminadas.
En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplica-
ción de la dosis hasta que se descarte totalmente la infección en el niño.
De igual forma, debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a
2000 gramos.
Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas in-
munológicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes,
antimetabolitos o por radiación (5). No se recomienda su uso en pacientes
tuberculino positivos ni en embarazadas (6).
9.2.1.1 Descripción
Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de
polio. Cada dosis contiene poliovirus 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3,
respectivamente, y contiene neomicina B (7 microgramos) (12, 13). Se pre-
senta en frascos goteros de 10 a 25 dosis y frascos de monodosis.
Efectos adversos
Los casos de polio postvacunal han sido observados después de la intro-
ducción de vacunas de polio con virus vivo atenuado. Pueden ocurrir efectos
adversos idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han ocu-
rrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas vacunales
pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por
lo que en población que ha recibido vacuna de polio oral o población no
vacunada que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (17,
20), pueden aparecer casos de parálisis postvacunal. El número de casos de
polio postvacunal que se ha reportado es de uno por cada 2.400.000 dosis
de polio oral aplicadas en total, siendo de un caso por cada 750.000 para la
primera dosis de vacuna y de un caso por cada 5.100.000 de las dosis sub-
secuentes de vacuna de polio oral (13, 20).
Para personas con algún tipo de inmunodeficiencia, el riesgo aumenta
entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin compromiso
inmunológico (13,15).
Contraindicaciones:
En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso
de la vacuna de polio oral; asimismo, se contraindica en pacientes sanos
convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica
el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado (16, 20).
Los niños con diarrea leve o moderada deben recibir la vacuna sin que
sea necesario repetir la dosis; niños con diarrea severa o vómito deben reci-
bir la vacuna pero ante el riesgo de que ésta se elimine sin que se produzca la
respuesta inmunitaria, no se registra la dosis administrada y se da nueva cita
para repetir la dosis hasta asegurar la protección adecuada (17, 18).
9.2.2.1 Descripción
Existen dos productos con licencia de vacuna inactivada de poliovirus:
9.2.2.4 Indicaciones
Son indicaciones para VIP las siguientes:
• Niños menores de un año con compromiso inmunológico severo, no
relacionado con VIH o convivientes con:
– Patologías congénitas como hipogammaglobulinemia o agammaglo-
bulinemia
– Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia, cáncer
– Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o
grandes dosis de corticosteroides
• Niños menores de un año con infección VIH o convivientes con personas
viviendo con VIH o SIDA. Recuerde que el paciente con SIDA es el paciente
VIH positivo que presenta síntomas debidos a la inmunodeficiencia ge-
nerada por la infección retroviral
• Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune
como esplenectomía, asplenia o falla renal.
da, infección respiratoria aguda no grave, con fiebre, reacciones leves o mo-
deradas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de con-
valecencia de una enfermedad aguda.
9.3.1.1 Descripción
La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnología ADN
recombinante; utilizándose en esta última un plásmido que contiene el gen
para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB), el cual es
incorporado al saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encar-
ga de producir este antígeno de forma activa.
Se presenta en ampollas de 1 ml; para niños menores de seis años la
dosis recomendada es 0.5 ml y 1 ml para adultos.
Tabla 7
Esquema de vacunación anti hepatitis B
Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Hib debe comple-
tar el esquema según su edad de inicio (23, 35, 36, 37):
• Menor de doce meses: aplicar tres dosis
• Entre 12 y 24 meses: si tiene antecedente vacunal incompleto, se com-
pleta esquema. Si no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica
una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis.
Esta vacuna se administra junto con la DPT o DAPT y hepatitis B (vacuna
pentavalente).
9.3.2.4 Efectos adversos y contraindicaciones
Efectos adversos
Los efectos generales (fiebre) son infrecuentes. En el nivel local puede
presentarse dolor o eritema leve 5 a 25% de los vacunados.
Contraindicaciones
No se recomienda la aplicación en menores de seis semanas. Se contraindica
en caso de reacciones alérgicas severas previas (13, 20).
9.3.3 Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos – (DPT)
La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su
aplicación en los menores de un año ha permitido evitar 70 millones de
casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa.
En Colombia, desde su introducción en la década de los setenta, ha
disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas
tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control.
La cuarta dosis puede administrarse tan temprano como a los doce me-
ses, siempre y cuando hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis y
cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a 18
meses (1, 2, 27, 28, 29, 30).
A partir de los seis años de edad y con re-
En Colombia, desde su fuerzos cada diez años no es necesaria la inmu-
introducción en la nización para bordetella pertussis, razón por la cual
década de los setenta, ha se aplica la vacuna TD (tétanos y difteria)LIX20 .
disminuido de manera Está contenida dentro de la vacuna penta-
considerable la valente con hepatitis B y haemophilus influenzae tipo
morbilidad y mortalidad B para facilitar la aplicación de las dosis ante-
por las enfermedades: riores al año de edad.
difteria, tosferina y
tétanos, las cuales se Esta vacuna no debe congelarse nunca, su
encuentran sujetas a color debe ser lechoso y su aspecto similar a
planes de control. motas de algodón. Antes de su aplicación debe
dejarse reposar cinco minutos a temperatura
ambiente para evitar reacción local.
Contraindicaciones
Los menores que han presentado una grave reacción anafiláctica a los
embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes de la vacuna
de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de
reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactiva-
dos) se ha administrado en forma inocua a los niños en cuestión después de
9.5 Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) (31, 32, 33)
9.5.1 Descripción de la vacuna
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola
y parotiditis, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que
se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presen-
ta en frascos de una o diez dosis.
9.5.2. Justificación científico-técnica
La vacuna de sarampión, rubéola y parotidi-
tis (SRP) tiene una eficacia de 95% aplicada a La vacuna contra la
los doce meses de edad, por lo que se espera un influenza varía en
alto grado de inmunización en la población va- relación con la época
cunada. Anteriormente, sólo se utilizaba la va- estacional, dado que el
cuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 virus cambia rápidamente
se incorpora al esquema regular la SRP, dando sus características
inicio al plan de control de la rubéola congénita antigénicas. Para ser
y de la parotiditis manteniendo el plan de erra- efectiva, la vacuna
dicación del sarampión. Se calcula que 5% de necesita estimular el
los pacientes vacunados no desarrollan anticuer- sistema inmunitario
pos contra sarampión, de allí que se prefiera la contra las principales
aplicación de una segunda dosis a los 5 años. cepas de virus circulantes.
En caso de no haber recibido la segunda dosis
se puede esperar incluso hasta los 10 años de
edad para su aplicación.
9.5.3 Esquema de vacunación
Tabla 11
Esquema de vacunación contra sarampión rubéola
y parotiditis – SRP
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada
al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficien-
cia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH,
porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aun-
que no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el
desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si
ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la
autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados san-
guíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuer-
pos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la
vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses; a criterio del médico y ante
posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
Contraindicaciones
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada
al huevo o a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficien-
cia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomáticos del VIH,
porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aun-
que no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna sobre el
desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a mujeres embarazadas. Si
ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá notificar a la
autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación.
En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados san-
guíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuer-
pos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la
vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del médico, y ante
posibilidad de brote epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
1 Exposición leve o baja probabilidad de transmisión del virus rábico: se considera a toda mordedu-
ra única en áreas cubiertas del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel
lesionada y arañazos, ocasionada por un animal doméstico no observable, desconocido o calleje-
ro. Esta exposición requiere de vacuna antirrábica como único tratamiento específico contra la
rabia.
b. Una exposición grave2, en personas de cualquier edad, o embarazadas,
sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administrará
de inmediato suero antirrábico y el personal de enfermería iniciará con
la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica post-exposición
o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días).
La responsabilidad de la aplicación de los esquemas postexposición no
está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales (ARP).
Para la aplicación de la vacuna antirrábica se deben tener en cuenta las
especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna
variación, según el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar
siempre el inserto adjunto a la vacuna.
Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico
sólo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu-
na circunstancia se le puede volver a aplicar.
La vacunación antirrábica debe cumplirse estrictamente. En caso de inte-
rrupción fortuita, se reanudará lo más pronto posible hasta completar el número
total de dosis ordenadas por el médico; si el tiempo transcurrido es de 30 o más
días y el paciente ha recibido menos de tres dosis se iniciará nuevamente la
vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la inte-
3 En 1994, la OPS/OMS recomendó no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la única
eventual salvedad para aquellas áreas en las que se llegase a demostrar transmisión de la enferme-
dad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningún país de América. Se
aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el tétanos, si en concepto del
médico las condiciones así lo ameritan. Es de anotar que los roedores son malos transmisores de
rabia, por baja producción de saliva, vehículo indispensable para la inoculación del virus rábico.
Si el período transcurrido es menor de un año a partir de la última dosis:
• En caso de una exposición leve, se administrará una dosis de refuerzo.
• En caso de una exposición grave, se administrarán una serie de tres
dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de
iniciada la revacunación.
Si el período transcurrido es mayor de un año a partir de la última dosis:
• Independiente del grado de exposición, se administrarán una serie de
tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de
iniciada la revacunación.
Si por abandono u otra causa el usuario recibió solo una o dos dosis de vacuna antirrábica
durante el esquema anterior:
• Ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmu-
nización post exposición completa y, de ser necesario, administrarle sue-
ro antirrábico. Se reitera si antes no ha recibido tratamiento pre o post
completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más
vacuna (Tabla 14).
Si se trata de personas permanentemente expuestas al virus de la rabia, por razón de su
oficio u ocupación:
• Deberán recibir un refuerzo al año de la primera vacunación. A partir de
allí, si continúa la exposición, se aplicará una dosis cada doce meses,
previa titulación de anticuerpos para determinar la necesidad de revacu-
nación. Si la titulación es inferior a 0.5 UI/ml y la exposición no es
permanente, pero sí frecuente, se revacunará cada dos años, previa titula-
ción de anticuerpos.
Tabla 14
Esquemas postexposición
10. Toxoides
10.1 Definición
Son toxinas de origen bacteriano que han sido modificadas para sustraer
su capacidad patogénica, pero que conservan su poder antigénico. Los toxoides
más utilizados son: TD o toxoides tetánico y diftérico para aplicación en
menores de siete años de edad, TD o toxoides tetánico y diftérico para apli-
cación en mayores de siete años de edad. Los toxoides deben conservarse
refrigerados entre +2 y +8°C, nunca deben congelarse.
10.2.1.1 Descripción
Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf de antígeno diftérico purificado y absor-
bido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.
10.2.2.1 Descripción
Un ml contiene uno a dos Lf de antígeno diftérico purificado y absorbi-
do y cinco unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.
Inmunidad
El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de
anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como
resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de
aparición más tardía.
Los anticuerpos antirrábicos puestos en circulación a la aplicación del
suero, se eliminan a las dos semanas; por lo que es esencial la aplicación de
la vacuna, con el fin de conseguir niveles útiles de defensas propias.
El suero deberá hacerse lo más pronto posible después de la exposición,
preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca después del sépti-
mo día de iniciada la vacunación; en ningún caso deben omitirse las pruebas
cutáneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrábico heterólogo.
Indicaciones
Está indicado en las exposiciones graves al virus rábico, para pacientes
que nunca han recibido tratamiento antirrábico completo con vacuna, ni
con suero. El suero antirrábico confiere inmunidad pasiva específicamente
por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando
de inmediato la aplicación de la vacuna antirrábica humana, con la serie
básica postexposición.
11.2.3 Esquema de aplicación
La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicación. Se
debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura
y el resto de la dosis por vía intramuscular, en la región glútea, previa prueba
de sensibilidad (PPS).
(Continúa)
(Continuación)
(Continuación)
Anexos
Anexo 1
Recomendaciones de inmunizaciones en situaciones especiales.
A continuación se presentan las recomendaciones que se deben tener en
cuenta en cuanto a las inmunizaciones, en situaciones médicas particulares.
No hacen parte de la norma como tal y, por tanto, no se puede exigir que
deban ser cumplidas tal cual se presentan.
Tabla 1.1
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
tados por VIH en quienes la vacuna triple viral está recomendada. Si el valor
de linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra
varicela. La utilización de esta última vacuna en pacientes con leucemia lin-
foblástica aguda en remisión se debe practicar ya que el riesgo de varicela
natural sobrepasa el derivado de la aplicación de la vacuna.
Las vacunas vivas deben aplicarse sólo hasta tres meses después de que la
terapia inmunoupresora sea suspendida. La excepción es la terapia con cor-
ticosteroides, sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o tipo
de terapia inmunosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros fac-
tores. Es por ello que recomendaciones definitivas deben ser con frecuencia
individualizadas en estos niños y, en ocasiones, es de ayuda la medición in
vitro de la función inmune.
Es recomendable en la mayoría de casos medir titulos de anticuerpos
postinmunización como forma de medir una respuesta adecuada y guiar
recomendaciones futuras.
• Normas de vacunación:
• Todos los pacientes, incluso los que tienen EICHC pueden ser inoculados
con vacunas que contienen microorganismos muertos
• Está contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como
en sus contactos convivientes
• Todos los convivientes deberán ser vacunados con antigripal anualmente
y es recomendable que lo hagan para varicela también, si existen suscep-
tibles en el grupo
• Puede ser útil completar el calendario vacunal del donante, incluso acor-
tando esquemas con el objeto de mejorar la inmunidad de adopción.
Vacuna antipoliomielítica
Los niños inmunodeficientes podrían ser incapaces de limitar la replica-
ción del virus de la vacuna polio oral, lo que podría representar riesgo (teó-
rico) de parálisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente
inmunodeficiente (niño o adulto), debe evitar contacto con el paciente en
las siguientes cuatro a seis semanas, que es el período máximo de excreción
del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene riguro-
Antihepatitis B
La primera dosis de antihepatitis B debe asegurarse en los inmunodefi-
cientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda entre 1 y 4 meses y la
tercera entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemo-
diálisis podrían requerir concentraciones más altas o más dosis de vacuna
antihepatitis B. Si el niño es detectado como VIH y no recibió su esquema en
el primer año, debe utilizarse un esquema 0, 1 y 6 meses.
Antirrábica humana
Los niños inmunodeficientes con vacunación antirrábica pueden no
desarrollar protección y podrían estar en mayor riesgo de tener rabia
ante una exposición.
Vacunación contra la enfermedad neumocócica invasora
Existen dos tipos de vacunas: la vacuna heptavalente conjugada contra
neumococo que contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por
estudios realizados en nuestro país, tendría una eficacia cercana a 75% de
todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los
serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca de 20% de todos los
aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna en que
induce una respuesta inmune de células T dependientes que brinda una ade-
cuada seroconversión en niños menores de dos años.
Existe una vacuna polisacárida que contiene antígenos capsulares de 23
serotipos que causan 90% de las infecciones por neumococo, pero solamen-
te es eficaz en niños mayores de dos años, puesto que no genera una respues-
ta inmune de células T dependientes.
Se recomienda vacunar a los niños menores de dos años de edad con
vacuna heptavalente conjugada contra neumococo; además, se recomienda
que todos los niños que tengan neumopatía crónica, cardiopatía congénita
de alto flujo pulmonar, hepatópatas crónicos, niños con insuficiencia renal
crónica, niños con infección VIH y los desnutridos de tercer grado sean vacu-
Hepatitis B
Se debe iniciar esquema de vacunación contra hepatitis B a toda persona en
contacto sexual o domiciliario estrecho de un caso de hepatits B aguda, o a
contactos con casos de portadores crónicos de an-
Cuando el contacto ha tígeno de superficie (HbsAg) o a convivientes de
ocurrido con mayor niños adoptados, portadores de HbsAg+, a viaje-
antelación o existe ros que vayan a permanecer más de seis meses en
contraindicación para la zonas endémicas. De igual manera, a trabajadores
vacunación del contacto, de salud expuestos por accidente de trabajo a por-
se manejará con una tadores de HbsAg+ así como a recién nacidos de
inyección de madres portadoras se les administrará simultánea-
gammaglobulina mente inmunoglobulina hiperinmune antihepati-
polivalente intramuscular tis B, en zonas anatómicas diferentes.
dentro de los seis días
siguientes a la exposición, Hepatitis A
con el fin de atenuar el En caso de brote de hepatitis A en colecti-
cuadro. vidades cerradas, se aconseja una dosis de in-
munoglobulina intramuscular a las personas no
inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el con-
tacto no ha sido mayor a 72 horas se indica, además, una primera dosis de
vacuna anti HVA, aplicada en lugares anatómicos diferentes. Los niños que
viajan a zonas de alta endemicidad deben vacunarse previamente.
Enfermedad meningocóccica
La medida epidemiológica indicada es la quimioprofilaxis. En contactos
domiciliarios o en comunidades cerradas se indicará la vacunación de los
contactos de edades superiores a los dos años de edad, siempre y cuando el
serotipo circulante, causal del brote, esté incluido en el preparado vacunal
disponibles, (A, C, Y o W-135). En nuestro país, los serotipos de meningo-
coco que son más frecuentemente recuperados corresponden a los serotipos
B y C, por lo que se insiste en que la medida básica es la quimioprofilaxis.
Esta vacuna no esta incluida en el PAI.
Varicela
En contactos domiciliarios estrechos o colectividades cerradas, la vacu-
nación de niños y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de
72 horas a cinco días postexposición, ha mostrado un alto grado de protec-
ción, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gam-
maglobulina antivaricela zóster sólo está indicada para personas susceptibles
con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto signifi-
cativo con casos. Ante no consecución de gammaglobulina específica, se
puede usar gammaglobulina estándar a dosis de 500 mg/K IV.
Tétanos
En zonas de alto riesgo de tétanos el esquema recomendado es la aplica-
ción de cinco dosis a las mujeres entre 10 y 49 años de edad con el objetivo
de prevenir el tétanos neonatal: día 0, en un mes, a los seis meses de la
segunda dosis, al año de la tercera y al año de la cuarta dosis, con lo que se
considera se protege de por vida a la madre. En caso de heridas la prevención
se hará de acuerdo con su estado inmune: si está bien vacunado -más de tres
dosis- en los cinco años previos, no vacunarlo; si fue vacunado hace más de
cinco años, aplicar un refuerzo, si no ha sido vacunado o lo fue en forma
incompleta, se debe vacunar siguiendo el esquema para su edad; en los no
vacunados o en los vacunados hace más de diez años, debe adicionarse la
aplicación de la antitoxina tetánica: si es de origen humano la dosis es de
250 a 500 UI vía intramuscular y si es de origen equino 1.500 a 3.000 UI vía
intramuscular. Los dos productos (vacuna y antitoxina) se deben aplicar en
sitios diferentes y utilizando jeringas independientes. Ante no consecución
de inmunoglobulina antitetánica se aplicará gammaglobulina estándar 500
mg/kg IV en dosis única.
Anexo 2
La cadena de frío
La cadena de frío es el pilar fundamental del programa ampliado de
inmunizaciones, principio básico que nos ayuda a cumplir el principal obje-
tivo del programa que es reducir la morbimortalidad de las enfermedades
más comunes de la infancia (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos, tos
ferina, tuberculosis, hepatitis B, enfermedades invasivas producidas por el
Haemophilus influenzae tipo b...). El correcto funcionamiento de la cadena de
frío puede marcar la diferencia entre vacunar a la población con vacunas
efectivas o completamente inútiles; esta diferencia, como puede verse, signi-
fica miles de vidas.
Todos y cada uno de los pasos del proceso que va desde la producción hasta
la aplicación de una vacuna exigen una máxima atención. Dentro de este proceso,
la cadena de frío adquiere una especial preponderancia, que va más allá de los
simples elementos que permiten mantener una temperatura y que involucre el
manejo y manipulación de los productos que deben llegar al destino final, el
usuario, con toda su capacidad inmunogénica. Por estas razones, las normas que
a continuación se expresan deberán tener la más puntual observación.
Los asuntos fundamentales que debe solucionar la cadena de frío son el
almacenamiento, el transporte, la distribución y el suministro de las vacu-
nas, para asegurar la calidad y potencia inmunológica de las vacunas utiliza-
das, de lo cual depende el éxito o el fracaso del proceso de vacunación.
Las vacunas empleadas en el PAI son productos delicados, de compleja
preparación y muy sensibles a cualquier alteración externa. Si éstas se expo-
nen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica, otras
quedarán totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son más sensibles al ca-
lor que otras. Estos productos requieren mantenerse dentro de rangos de
temperatura constantes de refrigeración o congelación con el propósito de
asegurar su calidad.
La cadena de frío es la suma de eslabones de tipo logístico que intervie-
nen en la manipulación, transporte, almacenamiento y distribución de los
productos biológicos. Recorre todos los puntos críticos que existen desde la
producción hasta llegar a su destino final o lugar de aplicación de las vacu-
nas al usuario.
1. Definición
Se define como cadena de frío al sistema usado para mantener y distri-
buir en buenas condiciones las vacunas desde su fabricación hasta el mo-
mento de su aplicación a la población objeto, en óptimas condiciones de
conservación con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del progra-
ma ampliado de inmunizaciones. Incluye una serie de eslabones de almace-
namiento y transporte, cada uno de los cuales está diseñado para mantener
la vacuna a temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. Siguiendo
esta dirección se presenta el esquema que brinda la visión general de toda la
cadena de frío y ubica cada eslabón por ente territorial responsable del cui-
dado de la vacuna. La exposición de las vacunas a altas temperaturas, en
ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacu-
nas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse.
2. Importancia de la cadena de frío
• Es necesario que las vacunas del PAI sean conservadas con todo su
poder inmunológico y para esto, deben ser cuidadosamente manipu-
ladas y transportadas
• La cadena de frío es la unión de eslabones de tipo logístico que intervie-
nen en la manipulación y el transporte de los productos biológicos. Se
inicia en el laboratorio productor, pasa por todos los puntos críticos de
conservación, almacenamiento y transporte que se suceden hasta llegar
al lugar de aplicación: las personas
• El almacenamiento, conservación y transporte de los productos biológi-
cos dentro de los rangos de temperatura adecuados para garantizar la
entrega de un biológico en las mejores condiciones inmunogénicas a la
población susceptible, representa un aspecto vital para el éxito del pro-
grama ampliado de inmunizaciones (PAI)
• La cadena de frío constituye el soporte básico del PAI y es de fundamen-
tal importancia darle toda la atención que el caso amerita
• La pérdida de potencia por fallas en la cadena de frío es acumulativa. Por
esta razón debemos saber transportar y almacenar las vacunas
• La cadena comienza con el fabricante de la vacuna cuyos procesos deben
estar certificados en BPM (buenas prácticas de manufactura) según la
Organización Internacional de Patrón de Medidas y debe cumplir los
requerimientos dados por la OMS; una vez se asegura la calidad de la
vacuna por el fabricante, se lleva hasta el aeropuerto de la ciudad origen
para ser transportada hacia el aeropuerto de la ciudad destino. Puesta la
vacuna en el aeropuerto de la ciudad destino se transporta hasta el cuar-
to frío ubicado en el almacén nacional de biológicos, para realizar un
posterior transporte hacia cada uno de los equipos destinados para el
almacenamiento en los centros de acopio de los almacenes departamen-
tales a través de los adecuados elementos de transporte y de allí se tras-
ladará hasta cada uno de los servicios de vacunación de los municipios
del departamento o distrito, almacenando el biológico en los equipos
apropiados para tal fin.
3. Competencias por nivel de intervención en cadena de frío
Corresponde a la organización técnicoadministrativa del sistema de sa-
lud. A cada nivel le corresponde almacenar vacunas dentro de equipos ade-
cuados, durante un tiempo y con una temperatura que están claramente
definidos; asimismo, se requiere contar adicionalmente con una serie de equi-
pos que permiten el cumplimiento de las funciones correspondientes para
el mantenimiento de la cadena de frío.
4.2.1 Equipos
Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almace-
namiento continuo y refrigeración de los biológicos y la medición de la
temperatura.
Para el almacenamiento continuo se tienen los refrigeradores y cuartos
fríos que almacenan permanentemente los biológicos, mientras que los equi-
pos de transporte incluyen las cajas térmicas y termos, los cuales se emplean
en todos los casos donde sea necesario el traslado de biológicos.
Los equipos de almacenamiento y transporte están considerados en el
documento de referencia publicado por la OMS, PIS 2.000 y, por tanto, se
debe exigir el uso de estos equipos en todos los eslabones de la cadena de
1 PIS, 2000 SECTION E3, Refrigerators and freezers for storing vaccines and freezing icepacks
2 PIS, 2000 SECTION E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines.
3 PIS, 2000 SECTION E4, Cold boxes and vaccines.carriers.
4 www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-Booklet-sp.doc
4.2.1.1 Especificaciones técnicas
4.2.1.1.1 Maquinaria
Las condensadoras del cuarto frío de conservación (2°C a 8°C), deben
utilizar compresores semiherméticos de firmas con respaldo por garantía en
el país, deberá incluir eliminador de vibración en la tubería de descarga,
recipiente de líquido a la salida del serpentín condensador, acumulador de
succión antes de la entrada al compresor, en la línea de líquido deberá insta-
larse un filtro secador largo soldable con una mirilla, indicador de humedad
y colores de referencia, una válvula solenoide para apagado por pump down,
además se controlarán las presiones de succión y descarga a través de sendos
presostatos ajustables (del tipo dual o independientes), las líneas de con-
ducción eléctrica de la condensadora deberán estar protegidas por coraza
flexible de diámetro acorde con calibre y número de conductores y termina-
ciones roscadas en las cajas de inspección.
El aislamiento térmico de la tubería de succión será preferiblemente en
cañuela de poliuretano densidad 35 kg/m3 preformada en moldes de cierre
escalonado (estilo machimbre) y remate con cinta foil de espesor, según sea
el diámetro de la tubería a aislar. Si se emplea polímero de celda cerrada
(rubatex), ésta deberá protegerse de las condiciones ambientales, aplicar
adhesivo polimérico en cada área de contacto con otro tramo, utilizar el
diámetro apropiado para la tubería aislada, no utilizar cinta adhesiva negra
para reparación alguna de este aislamiento. Disponer de espacio suficiente
entre condensadoras y en altura para permitir labores de mantenimiento y
mejorar la temperatura de condensación. Conectar de forma permanente
manómetros de carátula para refrigeración con glicerina para realizar medi-
ciones diarias de presión de succión y descarga. El refrigerante utilizado no
será del tipo CFC, como se había mencionado se toma la consideración ac-
tual de la OMS y se emplea el refrigerante del tipo HFC en su ejemplar R134a.
Disponer de un equipo completo de refrigeración (condensadora y eva-
porador con tubería independiente) como respaldo con 100% de la carga
térmica del cuarto frío que entra en funcionamiento por mantenimiento
del otro equipo, por planificación anterior, alternación periódica o en caso
de falla del equipo principal, y la transferencia al equipo de respaldo será de
modo automático a través de un secuenciador electrónico o electromecáni-
co. El cambio de equipo de respaldo a equipo principal será semanal con el
5 Esta cortina evita la salida del aire frío del cuarto y la consiguiente entrada de aire caliente y
húmedo. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una
capa de escarcha que termina obstruyéndolo. Al no circular el aire del evaporador la temperatura
del cuarto frío sube y el refrigerante líquido que pasa por el evaporador no se evapora, regresando
en estado líquido al compresor ocasionando daños.
• Deben contar con registradora de temperatura
• El tanque de combustible de la planta de emergencia debe ser suficiente
para permitir su funcionamiento durante cinco días
• En caso de tener cuarto frío a -20°C, siempre debe tener antecámara
• Se debe disponer de un área de embalaje de biológicos con sus bancadas
y aire acondicionado
• Nunca utilizar la antecámara como área de embalaje de vacunas
• Antes de iniciar un proyecto de construcción de cuartos fríos para el PAI
se debe solicitar la asesoría técnica a la OPS para la preparación de las
especificaciones y cálculo del tamaño de los cuartos
• Siempre que se instale un cuarto frío de este tipo, se debe contar con la
interventoría de un ingeniero especializado en cuartos para almacena-
miento de vacuna
• No se deben congelar paquetes fríos en el cuarto frío a -20°C, se debe
contar con congeladores horizontales independientes
• Permiten almacenar grandes volúmenes de biológicos, por lo cual se
justifica disponer de ellos en el nivel nacional. El nivel departamental
debe tener cuartos fríos positivos sólo si la población es mayor de dos
millones de habitantes y cuarto frío negativo si su población supera los
cinco millones de habitantes
• Deben ser manejados por personal capacitado.
Congelador: aparato utilizado en la conservación de vacunas que requieren
temperaturas de congelación (entre -15°C y -25°C), Se utiliza para la con-
gelación de los paquetes fríos empleados en las cajas térmicas y los termos.
Deben existir en los centros de acopio nacional, departamental, distrital y en
aquellos sitios donde se requieran cantidades mayores de vacuna para su
distribución.
Refrigerador de pared de hielo: este refrigerador ha sido diseñado y fabri-
cado con el fin único de almacenar inmunobiologicos. Sus paredes son
de hielo, por lo que funciona como una caja fría. Es importante recor-
dar que se requieren ocho horas para cargar y congelar la pared de hielo.
Su evaporador está adosado a las paredes internas del refrigerador en
4.2.1.5 Termos
Recipiente plástico de pequeñas dimensiones, aislado con poliuretano. Se
utiliza para transporte de pequeñas cantidades de biológico hacia centros, pues-
tos de salud e IPS, en el mismo nivel. Son indicados para cumplir con actividades
de vacunación institucional y extramural. Según el tipo y calidad del termo y las
condiciones ambientales, la conservación de las vacunas se da por un lapso de
hasta 26 horas aproximadamente. Deben ser certificados por la OPS/OMS.
• Vida fría de los termos
La definición dada por el Product Information Sheets version 2.000 de
la OMS dice que la vida fría de un termo en es el intervalo en horas, entre el
momento en el cual el punto más frío en la carga pasa desde -3°C hasta que
la temperatura del punto más caliente alcanza +10°C, a temperatura am-
biente dada (usualmente 43°C).
Se define como vida fría de un termo el tiempo, en horas, que se demora
en subir la temperatura del inmunobiológico desde que se colocó en el ter-
mo (temperatura a la que estaba en el refrigerador), usualmente 2°C, hasta
que el primer sensor de temperatura colocado en el inmunobiológico llega a
10°C (no confundir este dato con la temperatura de conservación del in-
munobiológico que es de +2°C a +8°C) esta prueba se realiza en laborato-
rio a temperatura ambiente de 32°C y 43°C permitiendo la comparación
de los termos y establecer cuál tiene más duración.
Por motivos de seguridad en campo el termo no será utilizado más allá
del dato en horas a 43°C, aunque la temperatura ambiente de la región sea
menor.
Cuando el termo es abierto, por ejemplo en una jornada de vacunación
en una vereda este tiempo disminuye en un factor de 0.625 aproximada-
mente. En el caso de un termo que tiene 36 horas de vida fría sin aperturas
a 43°C sólo tendrá 22.5 horas con 16 aperturas de dos minutos a 43° C.
Esta vida fría depende de factores como:
• Tipo del aislante del termo
• Espesor del aislante
• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados
• Correcta distribución de los paquetes fríos
• La temperatura del ambiente exterior
• Cantidad de incidencia de radiación en la zona que se utilice
• Velocidad del viento
• Tipos de aislamiento térmico
• Poliuretano.
De color amarillo, su máxima resistencia al paso del calor lo da con
una densidad de 35kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) pre-
senta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formación
de hongos.
• Poliestireno (icopor).
De color blanco formado por bolitas que se pegan por presión y calor, sólo
tiene la mitad de coeficiente térmico del poliuretano, deja pasar más calor.
Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite
la proliferación de hongos y bacterias. No se recomienda su uso para el
transporte de inmunobiológicos.
Tabla 2.1
Vida fría de los termos
Tabla 2.2
Vida fría de las cajas térmicas
4.3. Procedimientos
Todo proceso de transporte, almacenamiento y aplicación del biológico
a la población objeto debe estar acompañado de los pasos a seguir en situa-
ciones normales y frente a emergencias, de tal manera que se garantice la
cadena de frío en todos los eslabones mencionados. Se debe contar por
escrito y socializado con un plan de contingencia en caso de emergencias
con la respectiva lista de personas responsables y datos para su rápida loca-
lización, además se requiere de convenios con otras empresas que faciliten el
servicio de transporte, almacenamiento o aplicación si fuera el caso en las
condiciones apropiadas para los biológicos.
5.1.1 Áreas
• Recepción
• Oficina de despacho
• Área de refrigeradores y congeladores
• Área de empaque
• Área de papelería
• Área de almacenamiento de jeringas y termos
• Servicio sanitario
• Área de planta eléctrica y tanque de combustible
• Área de parqueo.
5.1.2 Ventajas
• El jefe del programa tiene el control y la disponibilidad de todos sus
elementos
• Facilidad para la recepción de los insumos por los municipios
• Menores costos de distribución.
Se refiere al manejo de los equipos y elementos de uso más común en los
niveles nacional, departamental, distrital y local.
6 Nota: ninguna vacuna pierde su potencia por un calentamiento instantáneo, la pérdida de po-
tencia se da por la acumulación de calor a través del tiempo.
5.4 Mantenimiento
La limpieza y aseo de la nevera se debe efectuar cada mes, aunque, de-
pendiendo del espesor de la capa de hielo (no debe superar 0.5 cm) que se
forme en el evaporador, la frecuencia puede variar.
Antes de proceder a realizar el aseo, se deben guardar los biológicos en
un termo o caja térmica bien rodeados de paquetes fríos de acuerdo con las
normas de cadena de frío. Se desconecta el refrigerador y se efectúa el aseo
con una tela de material suave, agua y jabón no abrasivo, para la desinfección
se utiliza cualquier desinfectante que no contenga hipoclorito. El hielo del
congelador no se debe remover con objetos cortopunzantes, sino esperar
hasta que se descongele por sí solo. Se debe secar todo el interior, organizar
la zona de congelación y la parte inferior de la zona de almacenamiento, de
acuerdo con las normas. Se ubica a su vez el termómetro y se conecta la
nevera a la corriente eléctrica. Sólo cuando el refrigerador haya alcanzado
una temperatura adecuada (dentro del rango de +2°C a +8°C), se introdu-
cen nuevamente las vacunas.
• Revisión de las empaquetaduras de las puertas
Periódicamente se debe revisar las condiciones de sellado y hermeticidad
que ofrecen los empaques de la puerta de la refrigeradora.
Una forma sencilla de efectuar esto es hacer lo siguiente:
Coloque una tira de papel entre el marco del gabinete frigorífico y el
borde de la puerta de modo que quede atrapado por el empaque, luego
cierre la puerta. Hale lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae,
es un indicador de que la empaquetadura no está sellada correctamente.
Esta operación debe efectuarse alrededor de todo el marco del gabinete,
especialmente en las esquinas del gabinete frigorífico.
Si este resultado (R) se multiplica por el factor 0.5 nos dará el volumen
neto en litros:
(R) * 0.5
Ejemplo:
Para una nevera con las siguientes medidas: 65 cm de ancho, 45 cm de
profundidad y 60 cm de altura, la capacidad de almacenamiento en litros es
de 87.75 litros:
(65 x 45 x 60) / 1000 = 175.5 litros
175.5 * 0.5 = 87.75 Litros
En los equipos de frío se utiliza solo parte del espacio disponible así:
Tabla 2.3
Utilización del espacio en los equipos de frío
dos y darle prioridad a estos durante los próximos cinco días. Cuando se
dispone de un remanente de biológico del pedido anterior, no debe mezclar-
se con los nuevos envíos; debe procurarse utilizarlos a la mayor brevedad o
considerar, si es del caso la posibilidad de desecharlos.
Un refrigerador destinado para conservar vacunas debe ser de uso exclu-
sivo de éstas y no para guardar alimentos ni bebidas. El almacenamiento de
estos productos propicia las aperturas frecuentes de la puerta, además de las
posibles fuentes de contaminación para los productos biológicos. Si este es
el caso del refrigerador a su cuidado no almacene vacunas en este equipo.
7.1 Manipulación y transporte de vacunas
7.1.1 Vacunas que deben congelarse
Debe recordar que las vacunas de tipo viral como la VOP, antisarampio-
nosa, antiamarílica y SR, entre otras, para ser conservadas debidamente por
tiempos prolongados, deben mantenerse de acuerdo con las normas estable-
cidas entre -15°C y -25°C, en aquellos sitios que garanticen esta tempera-
tura. Variaciones constantes de temperatura o superiores a las indicadas,
pueden resultar en una disminución paulatina de su potencia.
Con respecto a la vacuna BCG desecada al vacío o liofilizada, que se haya
expuesto a bajas temperaturas, mientras no haya signos visibles de deterioro,
podrá ser utilizada sin inconvenientes. No podría ocurrir lo mismo cuando
la vacuna BCG viene en presentación líquida ya que deberá mantenerse a
temperaturas entre +2°C y +8°C. Sin embargo, por seguridad y con el fin
de evitar graves problemas en el futuro, se sugiere seguir los instructivos
indicados por el laboratorio productor, ya que estos son en última instancia
los autorizados a recomendar las temperaturas de conservación que requiere
cada producto biológico que elaboran.
Pueden o deben congelarse:
• Fiebre amarilla
• Polio oral
• Varicela
• Sarampión
• Sarampión-rubéola.
7.1.2 Vacunas que no deben congelarse
Por otro lado, existen vacunas que nunca deben congelarse (DPT, HB, HIB,
TT, TD) debiéndose conservarse durante todo el tiempo a temperaturas entre
+2°C y +8°C. Cuando estas vacunas son empacadas en una caja térmica,
termo o cualquier recipiente de vacunas con buen aislante, sin las debidas
precauciones, existe el peligro de que se congelen.
Para evitar que estas vacunas se congelen al empacarlas en las cajas térmi-
cas, se recomienda efectuar las siguientes acciones prácticas:
• Tenga en cuenta que la temperatura del congelador de una nevera o de
los cuartos fríos de congelación puede variar entre -5°C hasta -25°C,
por lo cual todos los paquetes que salgan de estos equipos están muy
fríos para su uso con vacunas bacterianas
• Retire los paquetes del congelador y colóquelos sobre un lugar lim-
pio a temperatura ambiente. Déjelos reposar un tiempo prudencial
(5 a 10 minutos) hasta que la temperatura llegue al punto de conge-
lación 0°C. Se puede determinar este tiempo colocando un paquete
frío congelado sobre una lámina o tapa de icopor en la mesa y colo-
cando el sensor del termómetro entre el paquete y el icopor y mi-
diendo el tiempo que dura en llegar la temperatura a 0°C. Si no
disponemos de un termómetro, se puede utilizar una indicación vi-
sual que consiste en esperar hasta que se derrita en forma natural la
capa de escarcha que se ha formado sobre el paquete. Este procedi-
miento permite que los paquetes fríos pierdan la temperatura inicial
y la temperatura dentro del termo no baje de 0°C.
Una vez se cumplan las condiciones óptimas anteriormente menciona-
das, se colocan los paquetes en el interior del termo y se procede a colocar
las vacunas dentro de él.
Nota: Hay que tener en cuenta que uno o dos paquetes fríos no bastan,
las vacunas deben estar completamente rodeadas de paquetes fríos.
No deben congelarse:
• BCG
• Cólera
• DTP, TD, TD
• Haemophilus influenzae B
• Heptitis B
• Hepatitis A
• Influenza
• Meningocóccica
• Neumocócica
• VIP (poliomelitis tipo salk)
• Antirrábica.
mos críticos del PAI se transportarán de manera exclusiva, por ninguna razón
se permitirá mezclar con elementos de otros programas como insecticidas,
reactivos, medicamentos u otras mercancías.
• Nivel departamental
El almacén departamental se encarga de distribuir los insumos del PAI a las
DLS de cada uno de los municipios del departamento o a quien haga sus veces.
14. Emergencias
En casos de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad, los
paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura acepta-
ble, por un tiempo prudencial, y dependerá de la calidad y diseño del refrigera-
dor. Se recomienda esperar una hora y, si el daño continúa, los biológicos serán
ubicados en los termos y cajas térmicas, con la precaución de cambiar periódica-
mente los paquetes fríos; si el daño no es reparado en seis horas, se procede a
buscar otro establecimiento que garantice la cadena de frío.
14.1 Interrupción de la cadena de frío
No siempre resulta evidente la interrupción de la cadena de frío, por lo que
es imprescindible disponer de dispositivos automáticos electrónicos que por
medios gráficos (u otros) muestren los accidentes sufridos por la instalación que
pueda trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas.
Si hay alteración de la cadena del frío, congelación o descongelación
accidental, se valorarán:
• Duración de la interrupción
• En caso de emergencia, por fallas del sistema o cortes de electricidad, los
paquetes fríos y botellas con agua permitirán mantener una temperatura
aceptable hasta por seis horas en climas cálidos y doce horas en climas fríos
• Aspecto físico de las vacunas
• Tipo de vacunas afectadas (consultar termoestabilidad).
14.2 Plan de contingencia
Con el fin de garantizar que los biológicos del PAI entregados a las insti-
tuciones de salud se conserven en un rango adecuado de temperatura y que
Bibliografía
1. Ministerio de Salud de Colombia. Resolución 412 de 2000. Norma técnica
para la vacunación según el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI(.
2. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on
immunization: recommendations of the advisory Committee on Immuniza-
tion Practices and the American Academy of Family Physicians. MMWR 2002;
51 (No. RR-2): 4 - 8.
3. Lotte A, Wasz-Höckert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E.
BCG complications: estimates of the risks among vaccinated subjects and
statistical analysis of their main characteristics. Adv Tuberc Res 1984; 21:
107–93.
4. Ninane J, Grymonprez A, Burtonboy G, Francois A, Cornu G. Disseminated
BCG in HIV infection. Arch Dis Child 1988; 63: 1268-9.
27. Center for Disease Control and Prevention. Use of diphteria toxoid-tetanus
toxoid-acellular pertussis vaccine as five-dose series: supplemental recommen-
dations of the Advisory Comité on Immunization Practices (ACIP). MMWR
2000;49 (No. RR-13):[inclusive page numbers].
28. Schmitt-Grohé S, Stehr K, Cherry JD. Minor adverse events in a comparative
efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda ace-
llular pertussis component vaccine. 1997; 89: 113 - 118.
29. Center for Disease Control and Prevention. Recommended Childhood Im-
munization Schedule – United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2002; 51(2): 31-3.
30. ACIP. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and
other preventive measures – recommendations of the Immunization Practices
Advisory Comité (ACIP). MMWR 1991; 40 (No. RR – 10): 1 -28.
31. Institute of Medicine. DPT vaccine and chronic nervous system dysfunction, a
new análisis. Washington D.C. National Academy Press, 1994.
32. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella Vac-
cine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella
Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Commit-
tee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998; 47 (No. RR-8).
33. Deforest A, Long SS, Lischner HW , et al. Simultaneous administration of
measles-mumps-rubella vaccine with booster doses of diphtheria-tetanus-per-
tussis and poliovirus vaccines. Pediatrics 1988; 81: 237–46.
34. King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an
important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis
J 1994; 13: 394-407.
35. Dashefsky B, Wald E, Guerra N, Byers C. Safety, tolerability, and immunoge-
nicity of concurrent administration of Haemophilus influenzae type B con-
jugate vaccine (meningococcal protein conjugate) with either
measles-mumps-rubella vaccine or diphtheria-tetanus-pertussis and oral po-
liovirus vaccines in 14 - to 23-month-old infants. Pediatrics 1990; 85
(4 Pt 2): 682-9.
36. Higuera AB, De la Hoz F, Pastor D, et al. Efectividad de la vacuna para Hae-
mophilus influenzae. Informe quincenal epidemiológico nacional.
2001; 6 (6).
37. Center for Disease Control and Prevention. Progress toward elimination of
Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants and children -
United States, 1998-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51 (1).
38. Heininger, U., Schmidt-Schläpfer, G., Cherry, J. D., Stehr, K. (2000). Clinical
Validation of a Polymerase Chain Reaction Assay for the Diagnosis of Per-
tussis by Comparison With Serology, Culture, and Symptoms During a Large
Pertussis Vaccine Efficacy Trial. Pediatrics 105: 31e-31.
39. WHO Immunization Norms Standards, http://www.who.int/
immunization_standards/en/
40. Instituto Nacional de Salud. Oficina de Epidemiología. Cálculos basados en
datos del sistema nacional de vigilancia en salud pública SIVIGILA reportados
hasta Enero de 2000.
41. Center for Disease Control and Prevention. Pertussis-United States, 1997-
2000. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51(4):73-6.
42. Feigin, R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Fourth edition. W.B.
Saunders Company. 1998.
43. Álvarez. E; Palaú, M. Infecciones en pediatría. Prevención, diagnóstico y
tratamiento. Segunda edición. Interamericana McGraw-Hill. 1991.
44. Committee on Immunization Practices. Delayed influenzae vaccine availabili-
ty for 200-2002 season. MMRW 2001.
45. De Souza López O., Estudios de fiebre amarilla estabilidad del producto re-
constituido. Journal of biological standarization. 1988 16 71-76.
46. WHO Product Information Sheets, PIS , 2000 Disponible en: http://
www.who.int/immunization_standards/en/ .
47. PNUMA Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente. Secretaría
del Ozono. Protocolo de Montreal relativo a las sustancias que agotan la capa
de ozono. Disponible en: www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-
Booklet-sp.doc
48. Barale A. The Cochrane Vaccines Field. Vaccine. 2004 May 7; 22 (15-16):
2044-5.
49. Centers for Disease Control and Prevention. National Immunization Pro-
gram. The Vaccine Safety Datalink: immunization research in health mainte-
nance organizations in the USA. Bull World Health Organ. 2000; 78 (2):
186-94.
INSTITUCION NOMBRE
Ministerio de la Protección Social Sandra Tovar Valencia
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez
Secretaría Distrital de Salud Jaime Hernán Ternera
Seguro Social Sonia Constanza Mejía
Seguro Social Patricia Paredes Paredes
Grupo Saludcoop Naysid García Cifuentes
Grupo Saludcoop Yamile Gómez
Cafam Yanira Díaz
Cafam Aminta Durán
Cafam Soraya Isaza
Susalud Victoria Eugenia Otera
Colmédica EPS María del Pilar Núñez
Susalud Cundinamarca Guadalupe Mejía Duque
Salud Total EPS Fernando Arias Martínez
Federación Odontológica Colombiana Eleonora Guerrero
Asociación Colombiana de Facultades
de Odontología Gabriel Jaime Otálvaro
Sánitas EPS Diego Quintero
Universidad Nacional de Colombia María Claudia Naranjo
Universidad Nacional de Colombia Carol Cristina Guarnizo
Universidad Nacional de Colombia Juan Carlos Bustos
Universidad Nacional de Colombia Mauricio Rodríguez
Universidad del Bosque Alejandro Perdomo
Universidad del Bosque Stefanía Martignon
Universidad del Bosque Jaime Alberto Ruiz
Contenido
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 385
2. Metodología ............................................................................................ 385
3. Justificación............................................................................................... 387
4. Epidemiología .......................................................................................... 388
5. Objetivos .................................................................................................... 390
5.1 Objetivo general ................................................................................. 390
5.2 Objetivos específicos ......................................................................... 390
6. Definición y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas . 391
6.1 Evaluación del riesgo ......................................................................... 391
6.1.1 Definición ........................................................................................ 391
6.1.2 Población objeto ............................................................................. 395
6.1.3 Descripción de la actividad .......................................................... 395
6.2 Implementación de estrategias informativas sobre prevención
de caries y enfermedad gingival. ..................................................... 396
6.2.1 Definición ........................................................................................ 396
6.2.2 Población objeto ............................................................................. 396
6.2.3 Descripción de la actividad .......................................................... 396
6.3. Control y remoción de placa bacteriana ....................................... 397
6.3.1 Definición ........................................................................................ 397
6.3.2 Población objeto ............................................................................. 397
6.3.3 Descripción de la actividad .......................................................... 397
Paginas
6.4 Aplicación de flúor ............................................................................ 401
6.4.1 Definición ........................................................................................ 401
6.4.2 Población objeto ............................................................................. 402
6.4.3 Descripción de la actividad .......................................................... 402
6.5 Aplicación de sellantes ...................................................................... 404
6.5.1 Definición ........................................................................................ 404
6.5.2 Población objeto ............................................................................. 404
6.5.3 Descripción de la actividad .......................................................... 404
6.6 Detartraje ............................................................................................. 406
6.6.1 Definición ........................................................................................ 406
6.6.2 Población objeto ............................................................................. 407
6.6.3 Descripción de la actividad .......................................................... 407
7. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 408
8. Flujogramas ................................................................................................... 409
Bibliografía............................................................................................................. 413
Tablas
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 387
Tabla 2. Valoración índices COP-D ............................................................... 393
1. Introducción
La caries y la enfermedad periodontal son las patologías orales de ma-
yor prevalencia en los diversos grupos de edad. Sin embargo, estas dos
patologías, mediante adecuados mecanismos de prevención y protección
específica y de forma temprana, pueden ser controlados o al menos li-
mitados sus efectos y complicaciones, favoreciendo el mejoramiento de
las condiciones de salud de la población.
En Colombia, si bien el ENSAB III presentó algunas mejoras en sus
prevalencias, estas patologías continúan estando presentes en gran pro-
porción dentro de la población siendo aún las primeras causa de morbi-
lidad por consulta externa en los niños escolarizados y no escolarizados,
así como en el grupo de población productiva del país, lo cual afecta de
forma importante las condiciones de vida e impacta en el desarrollo de
las actividades de aprendizaje y laborales de la población.
Ante esta realidad, la presente Guía indica acciones de protección espe-
cíficas con las cuales, a través de adecuados procesos de realización y de
seguimiento, la evidencia mundial demuestra que en cualquier zona geográ-
fica y en condiciones básicas de atención es posible el mejoramiento de
condiciones de salud, teniendo en todo caso presente un componente im-
portante como es la valoración del riesgo individual y poblacional.
2. Metodología
Este documento hace parte del proceso de reformulación y actualiza-
ción de la Guía de prevención en salud bucal contenida en la resolución 412 de
2000.
La primera etapa de este ejercicio fue llevada a cabo por el evaluador,
examinando el documento de Guía disponible en el diario oficial.
La segunda etapa consistió en una búsqueda sistemática y en un análisis
crítico de la literatura disponible a partir de las siguientes preguntas centra-
das en la caries y la enfermedad gingival:
• ¿Cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la pre-
sencia de caries dental y gingivitis relacionada con la placa dental, en
individuos de diferentes edades en Colombia?
• ¿En otros países, cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asocia-
dos con la presencia de caries dental y gingivitis, en individuos de dife-
rentes edades?
• ¿En individuos con caries dental y gingivitis, cuáles son los mejores mé-
todos para diagnosticar esta condición?
• ¿En individuos de diferentes edades, se previene más la caries con estra-
tegias preventivas como: flúor tópico o sistémico, control de placa, se-
llantes de fosetas y fisuras, control de dieta, control de factores socio
económicos y ambientales, que con una sola de estas intervenciones?
Los términos de búsqueda, los límites utilizados, las bases de datos y las
publicaciones a las que se accedió manualmente fueron:
Caries dental, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, espe-
cificidad; prevención, odontología, sellantes, flúor, placa bacteriana. Gingi-
vitis, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, especificidad;
prevención, educación, higiene oral.
Se limitó la búsqueda a los años 1998 al 2005, resultados en humanos y
en revistas de odontología; para las intervenciones preventivas se restringió a
revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados o no.
MEDLINE, TRIPDATABASE, Biblioteca COCHRANE, LILACS, SCIELO, búsquedas ma-
nuales de los años ya mencionados en las revistas: Caries research, Commu-
nity Dent Oral Epidemiol y publicaciones nacionales y libros de texto
referentes a los temas objeto de las preguntas.
Las referencias revisadas hacen parte de la bibliografía citada al final de
la norma técnica con su correspondiente nivel de evidencia en el cuerpo del
texto de la Guía, con base en la siguiente clasificación (1):
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
3. Justificación
El Ministerio de Protección Social debe actualizar y reformular la Guía
a la luz del conocimiento vigente para el desarrollo de actividades preventi-
vas que limiten la aparición de la enfermedad, mejoren las condiciones de
salud buco-dental, se articulen con el Plan nacional de salud bucal teniendo
en consideración las estrategias integrativas de intervención en la salud ge-
neral.
La caries dental y la enfermedad gingival asociadas con la placa dental,
son patologías bucales identificadas como prevenibles y controlables.
Como parte de la consulta de diagnóstico, la evaluación del riesgo indi-
vidual es una actividad de suma importancia para tomar decisiones frente a
las intervenciones de protección específica, la orientación de las acciones
terapéuticas y la frecuencia de los controles.
Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enferme-
dad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las
actividades de protección específica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo
con la valoración individual, la presente Guía pretende que toda la pobla-
ción colombiana tenga acceso a las actividades de protección específica, por
tal razón, se hacen las referencias respectivas en las guías para la atención
integral del niño sano menor de diez años y para la detección temprana y
atención integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes
(10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfermedad y manteni-
miento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años.
4. Epidemiología
Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal
(ENSAB III), muestran, una mejoría con los datos reportados en el Estudio de
morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendación B, nivel de evi-
dencia 2A). Comparativamente en el grupo etáreo de cinco años se observan
mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los progra-
mas de promoción y prevención de la salud bucal que se han venido realizando.
Sin embargo, para los grupos etáreos mayores de quince años la condición ha
desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promo-
ción y prevención están dirigidas con mayor énfasis a los grupos etáreos menores.
De acuerdo con el ENSAB III, y en relación con la caries dental, en la dentición
temporal el ceo-d a los cinco años fue de 3.0 y en la dentición el COP-d a los doce
años fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y perma-
nentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en prome-
dio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que
la población menor de cinco años no fue considerada para el ENSAB III, aunque
algunos estudios realizados en ciudades como Bogotá en niños menores de cua-
tro años la prevalencía de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de
97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3).
Otras investigaciones presentaron en población de 6 a 14 años prevalen-
cias mayores a 97% de experiencia de caries de una o más lesiones activas,
siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90%
frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7
para dentición temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4).
Un estudio del sector público de Santiago de Cali, en 2005, aún sin
publicar, arrojó que el porcentaje de niños con historia de caries fue de
77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 años fue
de 0.64 y el índice COP-D a los doce años fue de 3.5. La prevalencia de
enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontró también
una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de
cinco años y de 92% para el grupo de discapacitados.
En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un
hecho comprobado, se encuentran estadísticas alarmantes en la dentición
decidua. Antes de los 3 años de edad, entre 20 y 30% de los niños suecos
se encuentran afectados por la caries de la niñez temprana (B, 3a) (5).
En otros países como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en
esmalte en los adultos jóvenes y adolescentes disminuyó de 4.3 a 2.7 lesio-
nes/100 superficies al año (B, 3a ) (6).
Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de niños de cuatro
años en este mismo país bajó de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el
2002 46% tenían caries con un promedio de ceo-s de 2.0 ±3.6, (C4) (7)
mientras la prevalencia a la edad de 5 años fue de 54,8% en el estudio
nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/COP-D se redujo a 3.2,
2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 años respectivamente; esta reducción
apareció después de la flúorización de la sal pero esta asociación no se ha
podido demostrar (B, 3a) (8).
Por otro lado, se observó que 81,6% de la población colombiana pre-
sentó placa blanda al momento de realizar el examen odontológico, siendo
mayor su presencia en menores de 20 años, asumiendo que la gingivitis
asociada con ella estaba presente en la misma proporción (B, 3a) (9).
En relación con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observó
para la población general que el índice de éxtensión y severidad (IES) general
fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies están afectadas
con un promedio de pérdida de inserción de 1.2 mm, en tanto que el índice
de extensión y severidad específico fue de (32,1.4). De igual modo, la po-
blación afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, cálculos
o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y cálculos, 26,5%
bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atención que a
los 12 años 60,9% de los niños presentan sangrado y cálculos.
En una población de 420 niños escolares entre los 5 y 9 años (126), y
10 y 14 años (294) se encontró una prevalencia de cálculos supra de 64% y
subgingivales de 77% (C4) (10).
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Determinar y describir las intervenciones de protección específica para
prevenir la caries y la enfermedad gingival, a través de la identificación de los
principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el
fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologías que afec-
tan a la población colombiana.
En donde:
• C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con
caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies
lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la pérdida
de su continuidad con signos visibles de cavitación o piso reblandecido.
También se incluye en este criterio todo diente que presente una restau-
ración con material definitivo, pero con una o más lesiones activas en
alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales
• E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes
que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que
fueron extraídos a causa de caries (en dentición mixta debe tenerse pre-
sente la pérdida de dientes por efecto de recambio dental)
• O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con
obturación en material definitivo debido a antecedentes de caries y que
no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este regis-
tro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes
• Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de
dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier propor-
ción de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores
criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no
tratada.
A través de este indicador es posible obtener indicadores individuales y
poblacionales de seguimiento para el riesgo como:
1. Individuales
• Índice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P)
• Mantenimiento de la condición de sano (en caso que el COPS sea de
cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se mo-
nitorea mediante el mantenimiento del índice COPD, después de la
conclusión del tratamiento
• Seguimiento a cada uno de los componentes del índice, en donde en
pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe
pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los com-
ponentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finaliza-
da la atención deben mantenerse.
2. Poblacionales
• Porcentaje de población con historia de caries dental (personas con
copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas)
• Porcentaje de población sin tratamiento de caries dental (a través de
identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo
índice el componente C es mayor a 1)
• Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el cálculo de todos
los componentes c dividido por el número de personas atendidas)
• Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con
el componente e o P)
• Relación de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P
frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P)
• Número promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma
de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por
el número total de personas atendidas).
Presencia de índice de placa superior a 15%: presencia de placa dental
en más de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodología de
medición que se señala en la presente Guía.
El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva
debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de
riesgo asociados con la aparición o por lo menos a la identificación clínica,
de la condición objeto de la intervención preventiva. La determinación de
las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la
atención primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar
decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinación del
riesgo es difícil e inexacta, debido a la complejidad de las múltiples interac-
ciones entre factores que además cambian con el tiempo y de individuo a
individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21).
Dos revisiones sistemáticas que evaluaron la combinación de métodos
para la prevención de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que
la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficien-
te y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo,
estos resultados no indican que los métodos preventivos combinados no
6.6 Detartraje
(Raspaje) supragingival y detartraje subgingival
6.6.1 Definición
Procedimiento clínico realizado en la corona y superficies radiculares de
los dientes para remover placa, cálculos y pigmentaciones (C4) (33), para
evitar los daños en los tejidos de soporte y así lograr salud periodontal.
Remover en forma mecánica los depósitos bacterianos y los depósi-
tos calcificados de la superficie dentaria para evitar daños en los tejidos
de soporte.
8. Flujogramas
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública
410
Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social
Reforma
411
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública
412
Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social
Reforma
413
Bibliografía
1. Harbour R, Millar J. A new system for grading recommendation in evidence
based guidelines. BMJ volumne 323 11 August 2001, 334-336.
2. Moncada O, Herazo B. Higiene oral y caries dental, En: Estudio nacional de
salud. Morbilidad oral. Cap. 2. 1982.
3. González MC, Ruiz JA, Fajardo MC, Gómez AD, Moreno CS, Ochoa MJ,
Rojas LM. Comparison Of The Def Index With Nyvad’s Caries Diagnostic
Criteria In 3- And 4-Year-Old Colombian Children. Pediatr Dent. 2003
Mar-Apr; 25(2) : 132-6.
4. Rey M. Salas E. Martignon S. Caries Dental y Asociación a Factores de
Riesgo en la población Escolar de Moniquira, Boyacá. Revista Científica Fa-
cultad de Odontología Universidad El Bosque 2003; 9. (2) : 28-34.
5. Cárdenas D, Fundamentos de odontología. Odontología Pediátrica. Tercera
edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín 2003: 159.
6. I. Mejarè H. Stenlund C. Zelezny-Holmlund. Caries Incidence amd Lesion
Progression from Adolescente to Young Adulthood: A Prespective 15- Year
Cohort Study in Sweden. Caries Res 2004; 38: 130-141.
7. C. Stecksén-Blicks K. Sunnegardh E. Borssén. Caries Experience and Bac-
kgound Factors in 4-year-old Children: Time Trends 1967-2002. Cries Res
2004; 38: 149-155.
8. García L, Agudelo L, Cruz J, Giraldo S, Mossos R, Muñoz M, Otalvaro C,
Ovalle A, Perea C, Prado C, Sánchez Y. Proyecto perfil epidemiológico buco-
dental de la población escolar del sector público de Santiago de Cali. 2005,
9. Estudio nacional de salud bucal. ENSAB III. 1999
10. Angarita M, Mejía C. Encuesta de prevalencia de cálculo dental en escolares
de 5 a 14 años. Localidad de Engativá. Bogotá DC. 2000. Hospital la Granja
II Nivel ESE.
11. Domenik Zero, DDS. MS; Margherita Fontana DDS, Ph. D. Áine M. Len-
non, B. Dent. Sc., Ph.D. Clinical Applications and Outcomes of Using Indi-
cators of Risk in Caries Managment. Journal of Dental Education. 65, (10)
October 2001.
12. European Commission Health and Consumer Protection Directorate-Gene-
ral Community Action Programme on Health Monitoring - Consensus Wor-
kshop, Selecting Essential Oral Health Indicators in Europe, University of
Granada, Spain. May 2004.
13. Ministerio de la Protección Social, Estudio nacional de salud bucal (ENSAB
III) Colombia 1999.
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina Rodríguez
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 423
2. Metodología ............................................................................................ 423
3. Justificación ............................................................................................. 424
4. Epidemiología ......................................................................................... 425
5. Objetivos .................................................................................................. 428
5.1 Objetivo general .............................................................................. 428
5.2 Objetivos específicos ..................................................................... 428
6. Definición ...................................................................................................... 428
7. Factores de riesgo en el momento del parto .................................. 428
7.1 Biológicos ........................................................................................ 428
7.2 Sicosociales ...................................................................................... 430
7.3 Del medio ........................................................................................ 430
7.4 Comportamentales ......................................................................... 430
8. Factores protectores en el momento del parto ............................. 431
9. Población objeto ..................................................................................... 431
10. Características de la atención ............................................................. 431
10.1Admisión de la gestante en trabajo de parto ........................... 431
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa ......................... 432
10.1.2 Examen físico ............................................................................. 432
licitud de exámenes paraclínicos......................................................... 432
Pagina
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones
patológicas .................................................................................. 433
10.2 Atención del primer periodo del parto ..................................... 437
10.3 Atención del segundo periodo del parto .................................. 442
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical .......................................... 443
10.4 Atención del alumbramiento ....................................................... 444
10.5 Atención del puerperio inmediato ............................................. 446
10.6 Atención durante el puerperio mediato .................................... 447
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato ................... 447
11. Procedimientos de salud pública ....................................................... 448
12. Garantía de la calidad ........................................................................... 449
13. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 449
14. Flujograma ..................................................................................................... 452
Anexos ...................................................................................................................... 453
Bibliografía ...................................................................................................... 459
Tablas y Gráficos
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 424
Tabla 2. Razón ajustada de mortalidad materna .................................... 426
Tabla 3. Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) . 426
Tabla 4. Distribución de muertes maternas, según principales causas 427
Tabla 5. Factores de riesgo para mortalidad materna ........................... 428
Tabla 6. Pinzamiento del cordón umbilical ............................................. 443
1. Introducción
La actualización de la Guía para la atención del parto contribuirá a la dis-
minución de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en
una herramienta importante para la atención de las maternas en el país.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma periódicamente como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años
2. Metodología
Se investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro
de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro
central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos
MEDLINE (acceso a través de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Sa-
lud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y
Desarrollo Humano (CLAP) y Nacional Guideline Clearinghouse, y se hizo
búsqueda manual de referencias de artículos y textos.
Las preguntas de investigación fueron enviadas con anterioridad a la
coordinación del proyecto para su consideración y análisis. Estas preguntas
incluían dos cuestiones comprehensivas acerca de cuáles prácticas durante el
trabajo de parto y el parto eran benéficas y cuáles no lo eran o podrían ser
dañinas, de acuerdo con la evidencia científica actual. Cada una de las posibles
prácticas o políticas constituía una pregunta clínica para contestar.
No se hizo restricción de idioma, pero se dio prioridad a los artículos
publicados en inglés, francés, castellano y portugués. Tampoco se hizo res-
tricción de año de publicación; sin embargo, si se encontraba una revisión
sistemática o meta-análisis de buena calidad se revisaban las bases de datos
para los años posteriores al año de la revisión del meta-análisis.
Las palabras de búsqueda incluyeron: "delivery", "delivery and guideli-
nes", "delivery and partogram", "delivery, obstetrics (MESH)", combinacio-
nes de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el
trabajo de parto ("enema", "episiotomy", "aggressive or expectant manage-
ment", "analgesia", "caesarean section", "amniotomy", "support", "sha-
ving", "policies", "intervention", "operative delivery"), ejemplo: "delivery,
obstetrics (mesh) and practices", "childbirth or delivery and EBM", " Child-
birth or delivery, obstetrics and EBM", "childbirth or delivery, obstetrics and
evidence based medicine"; en la base del CLAP se utilizó además el texto
"formas de cuidado".
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
3. Justificación
La atención institucional del parto es una medida de primer orden para
disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal.
4. Epidemiología
La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000
mujeres al año por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca
del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas
más altas de mortalidad se observan en África, Asia, América Latina y el Caribe.
La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas
importantes en la familia y la comunidad, además las consecuencias sociales
y económicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la super-
vivencia del recién nacido, disminuye el desempeño escolar de los niños
sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de
los ingresos familiares (1).
En nuestro país, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad
fértil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por
100.000 MEF; accidentes de tránsito (805 casos) con una tasa de 8 por
100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722
casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2).
En Colombia, mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo
con los datos de Martha I. Saboyá, ajustando por omisión de los datos, las
razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrón irregular
entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre
otros, por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se
incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre
los 10 y 49 años. Durante los años 1996 y 1997 se observó un aumento en
la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certi-
ficado de defunción, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998.
La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias según las regiones.
Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).
Tabla 2
Razón ajustada de mortalidad materna
(por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Tabla 3
Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)
por regiones en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Tabla 4
Distribución de muertes maternas, según principales causas
Colombia 1990-1997
Durante los cinco años anteriores, 87% de las gestantes tuvieron aten-
ción prenatal por médico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control
prenatal. El control prenatal es más frecuente en zonas urbanas en Bogotá,
Medellín y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control
prenatal cuando tenían menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco
años que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibie-
ron atención prenatal fue: 9,9% en la región Atlántica, 8,8% en la Pacífica,
6,5% en la región central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la
región oriental y 2% en Bogotá (5).
En el estudio de casos y controles del grupo de investigación Gineco-CES
se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron
muertes obstétricas directas y 5 (24,3%) muertes obstétricas indirectas. Cerca
del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] período posparto, 9,1% de
las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el período intraparto
y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron facto-
res políticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atención
prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto
ni existían recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de refe-
rencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes
factores de riesgo con significancia estadística para mortalidad materna (Ta-
bla 5).
Solo en 39,4% existían normas y protocolos disponibles y apropia-
dos en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para
su tratamiento.
Tabla 5
Factores de riesgo para mortalidad materna
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para la atención racio-
nal del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte
de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronósti-
co de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospita-
laria del parto.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la
asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámi-
cos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más
semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. La gesta-
ción comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida
en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al traba-
jo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la
disponibilidad de un equipo multidisciplinario.
7.1 Biológicos
• Gestante adolescente (< 19 años)
• Gestante mayor (> 35 años)
• Gran multiparta (más de cuatro partos)
• Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, dia-
betes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalías congénitas)
• Primípara inmunológica
• Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía)
• Edad gestacional no confiable o no confirmada
• Edad gestacional pretérmino o prolongado
• Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales
• Anemia
• Fiebre
• Cefalea y epigastralgia
• Hipertensión arterial
• Edema o anasarca
• Disnea
• Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm
• Embarazo múltiple
• Taquicardia o bradicardia fetal
• Distocia de presentación
• Prolapso de cordón
• Distocias de partes blandas y óseas
• Presencia de condilomas
• Sangrado genital
• Ruptura de membranas
• Líquido amniótico meconiado.
7.2 Sicosociales
• Inicio tardío del control prenatal
• Falta de apoyo social, familiar o del compañero
• Tensión emocional
• Alteraciones de la esfera mental
• Dificultades para el acceso a los servicios de salud
• Ausencia de control prenatal
• Vivir en el área rural
• No estar afilada al sistema general de seguridad social.
7.4 Comportamentales
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Tabaquismo.
9. Población objeto
Las beneficiarias de esta Guía son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y sub-
sidiado. Los contenidos de la norma son válidos para todas las gestantes en
trabajo de parto.
10.1.1.2 Antecedentes
• Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétri-
cos y farmacológicos
• Familiares.
3. Gestaciones >
= 41 semanas
Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, se debe remitir u hospitalizar para
inducción de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de
una FUR confiable o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática inves-
tigó si la ecografía rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que
requieran la inducción del parto debida a embarazo prolongado; si el emba-
razo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular
los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la inducción rutinaria
del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investiga-
ciones clínicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografía
rutinaria, dos de la estimulación de los pezones, diecinueve acerca de la
inducción rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La
ecografía rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postérmino;
la estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de
postérmino. La inducción rutinaria del parto podría reducir la mortalidad
perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa
cuando la inducción se realiza luego de las 41 semanas de gestación. La induc-
ción rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesárea. (A1) (9).
4. Preeclampsia y eclampsia
Aunque se suministra una guía particular (Guía de atención de las com-
plicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aquí las
principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de
admisiones o de urgencias:
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnóstico de pree-
clampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que
incluyó a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de
33 países, demostró que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato
de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mu-
jeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna también
fue más baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55,
IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte
del niño (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletéreos sobre
la madre ni el recién nacido en el corto término (A1) (10).
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclamp-
sia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es más
efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de
convulsiones. Una revisión sistemática incluyó tres experimentos clínicos
controlados (ECC) donde se comparó el sulfato de magnesio versus diaze-
pam para la atención de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado
fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluyó que el sulfato de
magnesio se asocia con una reducción importante de la recurrencia de las
convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, también se
observó una tendencia a la reducción de la mortalidad (A1) (11)..
La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego
una infusión de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora
de acuerdo con la respuesta.
parto debe tener la capacidad de atención para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la
atención de partos de igual manera contratará la atención del neonato; por su parte, las
administradoras deberán exigir la prestación integral de los dos componentes.
No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Ma-
niobra de Kristeller).
La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Guía para
la atención del recién nacido.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con
el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos po-
sitivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la
duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre
afecto, caricias y apego maternos (A1) (25).
En caso de mortinato, remitir con la placenta a patología para estudio
anatomopatológico. Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar
necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patología. Tam-
bién, se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre.
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando
coexisten como indicaciones.
10.4 Atención del alumbramiento
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del
tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea
expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del
pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de
la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de se-
guridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (des-
censo del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas;
palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción
del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido
el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento
para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el despren-
dimiento).
El manejo activo consiste en lo siguiente:
a. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar
la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotónico:
ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hiper-
tensión, preeclampsia o eclampsia.
b. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del
cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca
del periné.
c. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
después del parto).
d. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando con-
tratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina.
e. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente
contracción.
f. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino
hasta que esté bien contraído.
Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el ma-
nejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras com-
plicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron
cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el
manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo acti-
vo se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferen-
cia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia
posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer
período prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: -
10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas
maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada
(probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas
aparentes para el recién nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al
manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y
otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo
activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y
vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de
elección en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para
otros escenarios incluyendo la práctica domiciliaria (26).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-
miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su
integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.).
También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cor-
dón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y
una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe pro-
cederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
Después del alumbramiento se continúa con una infusión I.V. de 5 a10
unidades de oxitocina diluidas en 500 ó 1.000 cc de cristaloides para preve-
nir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una
pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Éste
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará
dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto
debe ser hecha por personal experto con entrenamiento específico.
Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma
anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática incluyó 7 ECC
que compararon la utilización de materiales sintéticos versus el catgut para
la reparación del periné. Se analizaron las siguientes variables de desenlace:
dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remoción del
material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resul-
tados de esta revisión muestran que el uso de ácido poliglicólico para la
reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y
dispareunia. Asimismo, el uso de ácido poliglicólico está asociado con au-
mento en la necesidad de remoción del material. Los materiales sintéticos
absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumen-
to de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (A1) (27).
No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se recomienda la revisión
restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o
de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretérmino).
Anexos
Anexo 1 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con
evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
d. Parto
• Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y parto
• Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto
• Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general
• Complementar el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal
• Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto
• Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento
• Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.
Anexo 2 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto,
de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
b. Parto
• Enema de rutina en el trabajo de parto
• Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto
• Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabellu-
do durante el trabajo de parto
• Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios
Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo período del parto
• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo período del
parto
• Episiotomía rutinaria
• Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer período
del parto.
Anexo 3 (8)
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto
1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su
elección durante el trabajo de parto. Proporcione al acompañante un
asiento al lado de la mujer.
2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis,
aliéntela a aplicar las técnicas aprendidas.
3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorización
correspondiente y explique los hallazgos.
4. Cree una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
5. Aliente a la mujer para que se lave, se bañe o duche al inicio del trabajo
de parto. Lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. Lávese las
manos con jabón antes y después de cada examen. Asegure la limpieza
de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto.
6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo
por la posición que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto
(deambulación, sentada, cuclillas, etc.)
7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.
8. Enséñele a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Aliéntela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiración.
9. Si la mujer está muy afectada por el dolor ofrezca soporte físico, sugiera
cambios de posición o movilización, fomente el uso de técnicas respira-
torias y, si fuere necesario, administre analgesia.
Anexo 4 (1)
Áreas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurídicos e
institucionales para prestar servicios integrales de salud materna
Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) políticas y leyes que
protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la
nutrición, la planificación familiar y la educación; b) el compromiso financiero
de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atención de
las necesidades de la población en los sistemas de salud; d) la integración de la
atención de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortali-
dad) y de procesos para vigilar la adecuación de los servicios de salud materna.
Poner a disposición servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la
atención integrada de la salud reproductiva que incluya la atención prenatal y post-
natal, la planificación familiar y el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual; b) la atención calificada del parto; c) redes de cuidados obsté-
tricos de emergencia, d) acceso geográfico y cultural a la atención obstétrica.
Aumento de la demanda del público de servicios de alta calidad, asequibles y
accesibles al facilitar: a) la promoción y educación en salud generalizadas; b) la
capacidad y la participación de la comunidad en materia de salud de las gestan-
tes, c) comités de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y
municipal.
Construcción de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala
internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinación,
colaboración y cooperación, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c)
promuevan la sostenibilidad.
Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de la atención de
salud materna mediante: a) la elaboración de una metodología para evaluar el
impacto económico de la reducción de la mortalidad materna en América Latina
y el Caribe, b) la concepción de un modelo de cuentas nacionales de salud repro-
ductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos
disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las
negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible
de servicios de salud reproductiva, d) la captación de recursos financieros públicos
para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones más pobres.
Bibliografía
1. Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas: Consenso Estratégico
Interagencial para América Latina y el Caribe. Washington D.C. PAHO, 2003.
ISBN 92 75 32487 5.
2. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Pública. SIVIGILA. www.col.ops-
oms.org/sivigila/2001/bole37_2001
3. Cuartas JD, Mesa CM, Ochoa G, Torres Y, Osorio JJ, Ríos X, Montoya LP.
Grupo de investigación Gineco-CES. Factores asociados con mortalidad ma-
terna. Medellín 2002-2003.
4. Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica,
2005. Tesis de grado para optar el título de Magíster en Salud Pública. Uni-
versidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Salud
Pública. Bogotá, D.C. 2005.
5. Profamilia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, USAID, Ministerio de
la Protección Social, UNFPA. Encuesta nacional de demografía y salud. Colom-
bia 2005. Disponible en: www.profamilia.org.co/encuestas
6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Prevention, diagnosis and
treatment of failure to progress in obstetrical labor. Bloomington (MN): Ins-
titute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Oct. 35 p
7. Kenyon S, Boulvain M, Nelson J. Antibióticos para la rotura prematura de
membranas antes de término (Revisión Cochrane traducida). En: The Co-
chrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software
8. OMS, FNUAP, UNICEF, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones
Conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para
obstetrices y médicos, OMS. Traducido del original en inglés por la OPS. 2002
9. Crowley P. Corticosteroides con fines profilácticos para el parto prematuro
(Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
Oxford: Update Software
10. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D,
Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their
babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 359(9321): #1877-90
11. Duley L, Henderson-Smart D. Sulfato de magnesio versus diazepam para la
eclampsia. Biblioteca de salud reproductiva de la Organización Mundial de la
Salud, 1999 Vol. 2.
12. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2001.
13. ACOG Practice Bulletin No. 54, 2004) Vaginal Birth after Previous Cesarean
Delivery 104 (1); 2004: 203-212.
14. Hodnett, ED. Support from caregivers during childbirth. (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, issue 2. Oxford: Update Software, l998.
15. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for wo-
men during childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2005. Oxford: Update Software.
16. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W , Macdonald AP, Makin JD, Funk M.
Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial.
BJOG 2003; 110(5): 457-61
17. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. 1998 Lavender T, Alfirevic Z, Wal-
kinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial. BJOG 1998; 105
(9): 976-80.
18. Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic fetal heart monitoring during
labor. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Upda-
ted Software, 1998.
19. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening
spontaneous labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2005. Oxford: Update Software.
20. Hughes D, Simmons SW , Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural
versus epidural analgesia in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Li-
brary, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
21. Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enema vs no enema during labor.
(Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Soft-
ware, 1998.
22. Garforth S, García J. Hospital admission practices. In: Chalmers I, Enkin
MW , Keirse MJNC (eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford:
Oxford University Press 1989, pp. 820-826.
23. Carroli G,Belizan J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births. (Cochra-
ne Review) en: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software,
l998
24. Smith H. Effective Health Care Alliance Programme, Liverpool School of
Tropical Medicine, UK Liverpool UK . Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS, Nº 5, Geneva, WHO/RHR/02.1S, 2002.
25. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N., 2005.
26. Prendiville WJ, Elbourne D, Mc Donald S. Active versus expectant manage-
ment of the third stage of labour. Cochrane Review. En: The Cochrane Libra-
ry, issue 2, 1998.
27. Kettle C, Johanson RB. Absorbable Synthetic vs. Catgut Suture Material for
Perineal Repair. (Cochrane Review) En: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford
(Software), 1998.
28. Crowther C, Middleton P. Anti-D administration after childbirth for preven-
ting Rhesus alloimmunisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
29. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organiza-
ción Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín
de salud perinatal 2001; 19: 3-9.
30. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organiza-
ción Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín
de salud perinatal 2000; 18:3 -6.
31. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organiza-
ción Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín
de salud perinatal 1998; 17:3 -7.
Guía 9
Guía para la atención
del recién nacido
Santiago Currea
Revisor
Juan Carlos Bustos
Revisor
Carlos Agudelo Calderón
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Elizabeth Pinilla
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Sánchez
Asistente de investigación
Francy Pineda
Asistente de investigación
Lista de participantes en la socialización
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Martha Velandia
Página
1. Introducción ............................................................................................ 469
2. Metodología ............................................................................................ 469
3. Justificación ............................................................................................. 470
4. Definición ................................................................................................ 471
5. Objetivo .................................................................................................... 471
6. Población objeto ..................................................................................... 471
7. Características del servicio .................................................................. 472
8. Adaptación neonatal inmediata en sala de partos ........................ 472
8.1 Limpieza de las vías aéreas .......................................................... 472
8.2 Secar al recién nacido ................................................................... 472
8.3 Estimular al recién nacido ........................................................... 472
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular .......... 473
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical ........................ 473
8.6 Contacto piel a piel con la madre ............................................. 473
8.7 Recuperar secreciones de la boca............................................... 473
8.8 Valorar APGAR en primer minuto ............................................... 473
8.8.1 Valoración del APGAR ......................................................... 474
8.9 Presentar al recién nacido a la madre ....................................... 474
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor ......................... 474
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo ...................... 474
8.12 Identificar al recién nacido .......................................................... 474
8.13 Realizar profilaxis ocular ............................................................. 474
8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................ 474
8.15 Tomar medidas antropométricas ................................................ 474
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo ............................................ 475
Página
9. Registrar los datos en la historia clínica ........................................ 475
10. Guía para la formulación del diagnóstico neonatal inmediato ........ 475
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical ............................ 476
11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477
11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477
11.3 Pinzamiento precoz ..................................................................... 477
11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478
12. Tomar sangre del segmento placentario del cordón ..................... 478
13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479
13.1 Atención del recién nacido por el médico .............................. 479
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido
por enfermería .............................................................................. 480
13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480
13.4 Consulta médica de control del recién nacido ...................... 481
14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482
15. Flujograma............................................................................................... 483
Anexos............................................................................................................... 486
Bibliografía ...................................................................................................... 496
Tablas y Gráficas
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 470
Tabla 2. Valoración del APGAR ...................................................................... 473
Tabla 3. Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento ..... 476
Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia ............................................................. 482
1. Introducción
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activida-
des, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los niños en el proce-
so del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar
general del recién nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daños,
complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir.
Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirán a
los diferentes usuarios información acerca del manejo del recién nacido.
Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere
de evaluación y tratamiento por otros especialistas
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.
2. Metodología
Se elaboró una estrategia participativa que incluyó la realización de bús-
quedas sistemáticas, analizando su validación externa (generalización de re-
sultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos
provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas,
comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado. Para la cons-
trucción de la guía se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de in-
formación biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio de 2005),
LILACS® (desde su aparición hasta - junio de 2005), El COCHRANE Contro-
lled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asimismo, la búsqueda se
complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recupera-
dos de revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para
minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con au-
toridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un
análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológi-
ca tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisio-
nes y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualización se
utilizó la metodología de clasificación de la evidencia en niveles de evidencia
y grados de recomendación utilizada (Tabla 1) (10).
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
3. Justificación
La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil
nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta
el presente quinquenio.
La mortalidad de menores de un año en Colombia (2002 - 2004) se ha
estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la
mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos.
La mortalidad en menores de 5 años para el mismo período se ha tasado
en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un
año y de ellos cerca de 60% ocurren en el período neonatal.
4. Definición
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activi-
dades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y ni-
ños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en
procura del bienestar general del recién nacido
La mayoría de las complicaciones del período neonatal son prevenibles,
controlables o tratables, y están asociadas con la salud de la mujer, la calidad
de la atención de la gestación, del parto y del período neonatal.
5. Objetivo
Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientación para apo-
yar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina, me-
diante afirmación y consolidación de las condiciones favorables presentes, y
la prevención, detección y control de problemas en forma temprana, con el
fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples secuelas disca-
pacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
perinatal como neonatal e infantil.
6. Población objeto
La población objetivo de esta Guía son todos los recién nacidos afilia-
dos a los regímenes contributivo y subsidiado, recomendándose su aplica-
ción para todos los recién nacidos en el territorio colombiano.
táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración. Los
métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil inclu-
yen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
espalda, tronco o extremidades del recién nacido. Si el recién nacido perma-
nece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación se debe iniciar inme-
diatamente ventilación con presión positiva.
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical según especifica-
ciones que se indicarán más adelante
8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son
óptimas
8.7 Recuperar secreciones de la boca
8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con énfasis en esfuerzo
respiratorio, frecuencia cardíaca y color (50, 51).
Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apro-
piadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervencio-
nes para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de un minuto.
8.8.1 Valoración del APGAR (50, 51)
Tabla 2
Valoración del APGAR
3. DX prenatal __________________________________________________
5. DX neonatal inmediato
6. DX de riesgo
Habitual________ Aumentado__________
Tabla 3
Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento
15. Flujogramas
Atención neonatal inmediata y mediata
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública
484
Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social
Reforma
485
2.3 Manejo del recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino
(pequeño para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del creci-
miento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con
o sin componente vascular, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica,
desnutrición, infección, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la adaptación neonatal inmediata, según sea
el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la
hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen físico minucioso
en busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección in-
trauterina
• Estabilización acidobásica
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica por el riesgo severo de
hipoglicemia)
• Estabilización respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con másca-
ra, presión positivo continua a las vías aéreas, o ventilación mecánica según
sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
• Evaluar la edad gestacional y practicar examen físico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina
En este tipo de pacientes hay contraindicación para el uso de betamimé-
ticos por el riesgo de obstrucción funcional al tracto de salida.
2.7 Manejo del recién nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas
II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atención del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes
actividades:
• Pinzamiento inmediato del cordón por el riesgo de paso masivo de anti-
cuerpos
• Secado exhaustivo
2.8 Manejo del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante
(abruptio placenta previa)
La atención del recién nacido hijo de madre
Toda intervención a un
con placenta sangrante incluye las siguientes
recién nacido tiene riesgo,
actividades:
pondere su verdadero
• Pinzamiento inmediato del cordón ante el beneficio antes de
riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preci- proceder y pondere su
so la recolección de alicuota para autotrans- riesgo inherente una vez
fusión (30cc en jeringa heparinizada) del que ha procedido.
muñón placentario del cordón.
Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deberá privilegiarse la
recolección de la alicuota para autotransfusión sobre la recolección de
las muestras de laboratorio
• Estabilización acidobásica
• Secado exhaustivo
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta,
si el remanente hemático placentario lo permite, para proceso de labora-
torio completo. Se solicitarán: cuadro hemático (debe incluir plaquetas,
hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación antígeno/an-
ticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica. Si se estima estado de choque, se debe
utilizar la alicuota obtenida para autotransfusión. Complementar la in-
fusión con cristaloides según seguimiento de TA y de PVC
• Estabilización respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluación
de necesidad de asistencia o control respiratorios, según la edad gesta-
cional y condiciones clínicas.
2.9 Manejo del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura
de membranas con más de 24 horas de sucedida
La atención del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de
membranas incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento diferido del cordón hasta obtener ausencia de palpitación
arterial, reducción de ingurgitación venosa y reperfusión de piel
• Simultáneo secado exhaustivo
• En el neonato con ruptura de membranas con más de 24 horas de suce-
dida hay restricción para la cateterización umbilical, la cual se practicará
sólo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del muñón
umbilical y de la piel periumbilical
• Estabilización acidobásica
15. Arango F And Mejía J.C.. When to clamp the umbilical cord?, Rev Colomb
Obstet Ginecol, Apr./June 2004, 55, (2): 136-145. ISSN 0034-7434
16. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Attendance at labour
and delivery guidelines for obstetrical care. SOGC Policy Statement. 2000 (89).
17. Waugh J, Johnson A, Farkas A. Analysis of cord blood gas at delivery: ques-
tionnaire study of practice in the United Kingdom. BMJ 2001; 323: 727.
18. Morley GM. Cord closure: can hasty clamping injure the newborn? OBG Ma-
nagement 1998;. 7: 29-36.
19. Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and pla-
centa after birth. Lancet 1969; 7626: 871- 873.
20. Maternal Health and Safe Programme. Care in normal birth: a practical gui-
de. Report of the technical working group. Geneva. Maternal and Newborn
Health/Safe Motherhood Unit, Family and Reproductive Health, World
Health Organization. 1997 - WHO/FRH/MSM/96.24.
21. Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969; 2:
505-8.
22. Serwer GA. Postnatal circulatory adjustments. In Polin RA, Fox WW (eds). Fetal
and Neonatal Physiology. Philadelphia: W.B. Saunders; 1992: 710-21.
23. Jaykka S. Capillary erection and lung expansion; an experimental study of the
effect of liquid pressure applied to the capilary network of excised fetal lungs.
Acta Paediatr 1957; Suppl 112: 1-91.
24. Jaykaa S. Capillary erection and the structural appearance of fetal and neona-
tal lungs. Acta Paediatr 1958; 47: 484-500.
25. Avery ME, Frank R, Gribetz I. The inflationary force produced by pulmonary
vascular distention in excised lungs; the possible relation of this force to that
needed ton inflate the lungs at birth. J Clin Invest 1959; 38: 56-62.
26. Philip AG, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? Neoreviews
2004; 5: 42-54.
27. Saigal S, U sher R. Symptomatic neonatal plethora. Biol Neonate 1977; 32:
62-72.
28. Bada HS, Korones SB, Pourcyrous M, Wong SP, Wilson WM 3rd, Kolni HW ,
et al. Asymptomatic syndrome of polycythemic hyperviscosity: effect of par-
tial plasma exchange transfusion. J Pediatr 1992; 120: 579-85.
29. Saigal S, O´Neill A, Surainder Y, Chua LB, Usher R. Placental transfusion
and hyperbilirrubinemia in the premature. Pediatrics 1972; 49: 406-19.
30. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical
cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 months of age.
Am Clin Nutr 1997; 5: 425-31.
31. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of cord clam-
ping on the iron status of infants at 3 months. Indian Pediatr 1997; 34: 103-6.
32. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in
preterm infants: a feasibility study. J Paediatr Child Health 1997;. 33: 308-10.
33. Ibrahim HM, Krouskop RW , Lewis DF, Dhanireddy R. Placental transfusion:
umbilical cord clamping and preterm infants. J Perinatol 2000; 20: 351-4.
34. Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ 1996; 312: 136-7.
35. Nelle M, Fischer S, Conze S, Bedgen B, Grischke EM, Linderkamp O. Effects
of later cord clamping on circulation in prematures (VLBWI) [abstract]. Pedia-
tr Res 1998; 44:4 54.
36. Nelle M, Zilow EP, Bastert G, Linderkamp O. Effect of Leboyer childbirth
on cardiac outpout, cerebral and gastrointestinal blood flow velocities in full
term neonates. Am J Perinatol 1995; 12: 212-6.
37. Wardrop CA, Holland BM. The roles and vital importance of placental blood
to the newborn infant. J Perinat Med 1995; 23: 139-43.
38. Pietra GG, D'Amodio MD, Leventhal MM, Oh W , Braudo JL. Electron
microscopy of cutaneous capillaries of newborn infants: effects of placental
transfusion. Pediatrics 1968; 42: 678-83.
39. Piscaine A. Neonatal Prevention of Iron Deficiency. Placenta is a cheap and
physiological Solution. BMJ 1996; 312: 136-137
40. Oh W , Lind J. Body temperature of the newborn infant in relation to placen-
tal transfusion. Acta Paediatr Scand 1967; Suppl 172: 135+.
41. Oh W , Oh MA, Lind J. Renal function and blood volume in newborn infant
related to placental transfusion. Acta Paediatr Scand 1966; 55: 197-210.
42. Perez-Escamilla R, Pollit E, Lonnerrdal B, Dewey KG. Infant feeding policies
in maternity wards and their effect on breast-feeding success: an overview. Am
J Public Health 1994; 84: 89-97.
43. Oxford Midwives Research Group. A study of the relationship between the
delivery to cord clamping interval and the time of cord separation. Midwifery
1991; 7: 167-76.
44. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant manage-
ment in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Libra-
ry, Issue 4, 2002; Oxford: Update Software.
45. Paneth-No: The Causes Of Cerebral Palsy. Recent Evidence. : Clin-Invest-
Med. 1993 Apr; 16. (2): 95-102
57. Brian M. Casey, M.D Donald D. Mc Intire, Ph.D., And Kenneth J. Leveno,
MD The Continuing Value Of The Apgar Score For The Assessment Of
Newborn Infants. NEJM. Volume 344: 467-471
58. Dunn Pm. Fraser Id. Kraper Ab. Influence Of Early Cord Ligation On The
Transplacental Pasagge Of Foetal Cells. Journal Of Obstetrics An Gynaeco-
logy. British Cwlth. 1966; 73: 57 - 760
59. Fanaroff A. Care Of The High-Risk Neonate.Klaus M; Saunders Company
2001: 394 - 397.
60. Goplerud-Jm; Delivoria-Papadopoulos-M: So: Nuclear Magnetic Resonance
Imaging And Spectroscopy Following Asphyxia. Clin-Perinatol. 1993 Jun. 20
(2): 345-67.
61. Grajeda R, Perez Escamilla R, Dewey Kg. Delayed Clamping Of The Umbi-
lical Cord Improves Hematologic Status Of Guatemalan Infants At 2 Mon-
ths Of Age. American Journal Of Clinical Nutrition 1997; 65 (2): 425 - 431
62. Gunther M. The Transfer Of Blood Between The Baby And The Placenta In
The Minutes After Birth. Lancet 1957; I: 1277 = 1280.
63. Gupta R. Ramji S. Effect Of Delayed Cord Clamping On Iron Stores In
Infants Born To Anemic Mothers: A Randomized Controled Trial. Indian
Pediatrics 2002; 39: 130 - 135.
64. Ibrahim H.M. Krouskop Rw, Lewis Df. PlacentalTransfusion: Umbilical Cord Clam-
ping And Preterm Infants. Journal Of Perinatology 2000; 20: 351 - 354 9.
65. James S.L., Apgar V.: Resucitation Procedures In The Delivery Room:Abramson
Eds. En Resucitation Of The Newborn Co.Mosby, St Louis 1973.
66. Kinmond S. Aitchison Tc. Holland Bm. Jones Jg. Turner Tl. Wardrop Ca.
Umbilical Cord Clamping And Preterm Infants: A Randomized Trial. Bmj
1993; 306: 172 - 175.
67. Kloos K. Vogel M. Patologia Del Período Perinatal. Salvat Editores. Barcelo-
na. 1978.
68. Leung-As; Leung-Ek; Paul-Rh : Uterine Rupture After Previous Cesarean
Delivery: Maternal And Fetal Consequences. Am-J-Obstet-Gynecol. 1993
Oct. 169 (4): 945-50.
69. Linderkamp O. Placental Transfusion: Determinants And Effects. Clinics In
Perinatology 1982; 9: 559-592
70. Linderkamp O. Nelle M. Kraus M. Zilow Ep. The Effect Of Early And Late
Cord Clamping On Blood Viscosity And Other Hematological Parameters In
Full Term Infants. Acta Paediatrica 1992; 81: 745 - 750
71. Majnemer-A; Rosenblatt-B; Riley-Ps : Influence Of Gestational Age, Birth
Weight, And Asphyxia On Neonatal Neurobehavioral Performance. Pediatr-
Neurol. 1993 May-Jun. 9 (3): 181-6.
72. Meagher-S; Murphy-E; Badawi-N; Murphy-J Resuscitating Fresh Stillbirths.
Clin-Exp-Obstet-Gynecol. 1993; 20 (1): 5-8.
73. Ministerio de Salud Republica de Colombia. Normas Tecnicas pra la Aten-
cion del Recien Nacido. Resolucion 412. 2001.
74. Mercer Js.Skovgaard Rl. Neonatal Transitional Phisyology: A New Paradigm.
Perinatal And Neonatal Nursing 2002; 15 (4): 56 - 75.
75. Mercer J. Current Best Evidence: A Review Of The Literature On Umbilical Cord
Clamping. Journal On Midwifery And Womens Health. 2001; 46 (5).
76. Moya F, James S.L., Burnard E.D., Hanks E.C.: Cardiac Massage Iof The
Newborn Infant Through Intact Chest. Am. Jour. Obst And Gynnecol., 84,
798, 1962.
77. Oh W. Walgren G. Hansen Js. The Effects Of Placental Transfusion On Res-
piratory Mecanisms Of Normal Term Infants. Pediatrics 1967; 40: 6-12
78. Palmer-C; Vannucci-R.: Potential New Therapies For Perinatal Cerebral
Hypoxia-Ischemia. Clin-Perinatol. 1993 Jun 20 (2): 411-32
79. Paneth-No: The Causes Of Cerebral Palsy. Recent Evidence. : Clin-Invest-
Med. 1993 Apr. 16 (2): 95-102
80. Peltonen T. Placental Transfusion , Advantage- Disadvantage, European Jour-
nal Of Pediatrics. 1981; 137: 141-146.
81. Piscaine A. Neonatal Prevention Of Iron Deficiency. Placenta Is A Cheap
And Physiological Solution. Bmj 1996; 312: 136-137.
82. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, Horning Franz I, Cirkel U, Louwen F
Witteler R. A Randomised Controlled Trial Of Delayed Cord Clamping In
Very Low Birth Weight Preterm Infants. European Journal Of Pediatrics.
2000; 159 (10): 775-777.
83. Robertson-Cm; Finer-Nn : Long-Term Follow-Up Of Term Neonates With
Perinatal Asphyxia. Clin-Perinatol. 1993 Jun 20 (2): 483-500.
84. Sánchez Torres F. Historia de la Ginecoobstetricia en Colombia. Ed. Giro.
Bogotá. 1993.
85. Saunders L.A, Milner AD: Pulmonary Pressure/Volume Relationships Du-
ring The Last Phase Of Delivery, And The First Postnatal Breaths In Human
Subjets. Jour. Of Ped. 567, 1978.
86. Sunil K Sinha, Md, Phd, Steven Donn, Md, Steven Donn, Md, Robert Ko-
nop, Pharmd, David A Clark, Md, Carol L Wagner, Md, Neil N Finer, Md.
118. Saigal S, U sher R. Symptomatic neonatal plethora. Biol Neonate 1977; 32: 62-72.
119. Bada HS, Korones SB, Pourcyrous M, Wong SP, Wilson WM 3rd, Kolni
HW , et al. Asymptomatic syndrome of polycythemic hyperviscosity: effect
of partial plasma exchange transfusion. J Pediatr 1992; 120: 579-85.
120. Saigal S, O´Neill A, Surainder Y, Chua LB, Usher R. Placental transfusion
and hyperbilirrubinemia in the premature. Pediatrics 1972; 49: 406-19.
121. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbi-
lical cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 months
of age. Am Clin Nutr 1997; 5: 425-31.
122. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of
cord clamping on the iron status of infants at 3 months. Indian Pediatr
1997; 34: 103-6
123. Rabe H, Wacker A, Hülskamp G, Hornig-Franz I, Schulze-Everding A,
Harms E, et al. A randomized controlled trial of delayed cord clamping in
very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr 2000; 159: 775-7.
124. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in
preterm infants: a feasibility study. J Paediatr Child Health 1997; 33: 308-10.
125. Ibrahim HM, Krouskop RW , Lewis DF, Dhanireddy R. Placental transfusion:
umbilical cord clamping and preterm infants. J Perinatol 2000. 20: 351-4.
126. Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ 1996; 312: 136-7.
127. Nelle M, Fischer S, Conze S, Bedgen B, Grischke EM, Linderkamp O.
Effects of later cord clamping on circulation in prematures (VLBWI) [abs-
tract]. Pediatr Res 1998; 44: 454.
128. Nelle M, Zilow EP, Bastert G, Linderkamp O. Effect of Leboyer childbir-
th on cardiac outpout, cerebral and gastrointestinal blood flow velocities in
full term neonates. Am J Perinatol 1995;. 12: 212-6.
129. Wardrop CA, Holland BM. The roles and vital importance of placental
blood to the newborn infant. J Perinat Med 1995; 23: 139-43.
130. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, et al. Late cord clamping benefits extrau-
terine adaptation [abstract]. Pediatr Res 1998; 44: 454.
131. Pietra GG, D'Amodio MD, Leventhal MM, Oh W , Braudo JL. Electron
microscopy of cutaneous capillaries of newborn infants: effects of placen-
tal transfusion. Pediatrics 1968; 42: 678-83.
132. Oh W , Lind J. Body temperature of the newborn infant in relation to
placental transfusion. Acta Paediatr Scand 1967; Suppl 172:135+.
133. Oh W , Oh MA, Lind J. Renal function and blood volume in newborn infant
related to placental transfusion. Acta Paediatr Scand 1966; 55: 197-210.
134. Perez-Escamilla R, Pollit E, Lonnerrdal B, Dewey KG. Infant feeding po-
licies in maternity wards and their effect on breast-feeding success: an
overview. Am J Public Health 1994; 84: 89-97.
135. Oxford Midwives Research Group. A study of the relationship between
the delivery to cord clamping interval and the time of cord separation.
Midwifery 199; 7: 167-76.
136. Rajnik M, Salkowski C, Li Y, et al. Early cytokine expression induced by
hemorrhagic shock in a non-rescuscitated rat model. Pediatr Res 2001;
49: 44A.
137. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant mana-
gement in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
138. Latin American Center of Perinatology and Human Development. Clam-
ping modality of the umbilical cord during active management of third
stage of labor: consequences to the newborn and the mother. http://
www.paho.org/English/CLAP/invpro16.htm
139. Erkkola R. Kero P, Kanto J, Korvenranta H, Nanto V, Peltonen T. Delayed
cord clamping in cesarean section with general anesthesia. Am J Perinatol
1984; 2: 165-9.
140. Ministerio de Salud de Colombia. Norma técnica para la atención del
parto. 2000.
141. Dunn PM. Dr Erasmus Darwin (1731-1802) of Lichfield and placental
respiration. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003. 88: 346-48.
142. Arango Gómez, Fernando and Mejía Londoño, Juan Carlos. When to
clamp the umbilical cord?. Rev Colomb Obstet Ginecol, Apr./June 2004.
55 (2): 136-145. ISSN 0034-7434.
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospino
Página
1. Introducción ............................................................................................ 517
2. Metodología ............................................................................................ 517
3. Justificación ............................................................................................. 519
4. Epidemiología ......................................................................................... 520
5. Objetivo .................................................................................................... 520
6. Definición ................................................................................................ 520
7. Población objeto ..................................................................................... 521
8. Características de la atención ............................................................. 521
8.1. Consulta de planificación familiar .............................................. 521
8.1.1 Criterios médicos de elegibilidad para el inicio del
uso de métodos anticonceptivos .................................................. 524
8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad ........... 525
8.1.1.2 Tablas resumen de categoría de elegibilidad, métodos
temporales......................................................................................... 526
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para
proveer métodos de planificación familiar................................. 534
8.1.2 Anticoncepción de emergencia .......................................... 534
8.1.2.1 Régimen combinado ........................................................ 534
8.1.2.2 Régimen de solo progestinas .......................................... 535
8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536
8.1.2.4 Consejería y seguimiento ................................................ 537
8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538
8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia
(AE) hormonal .................................................................................. 539
8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia
con DIU ........................................................................................ 539
8.2 Consulta de control en planificación familiar ........................... 539
Página
8.3. Aplicación de DIU ......................................................................... 540
8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540
8.3.2. DIU posevento obstétrico (posparto y posaborto) .......... 540
8.4. Esterilización quirúrgica ......................................................... 541
8.4.1. Esterilización quirúrgica masculina ...................................... 541
8.4.2. Esterilización quirúrgica femenina ....................................... 542
8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilización
masculina o femenina .............................................................. 542
8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento
para el acceso a métodos temporales de planificación familiar543
9. Aspectos a tener en cuenta en la consejería
en planificación familiar ...................................................................... 545
9.1. Definición de consejería ................................................................ 545
9.2. Derechos ........................................................................................... 546
9.3. Elección Informada ........................................................................ 547
9.4. Consentimiento informado .......................................................... 547
Bibliografía ...................................................................................................... 550
Tablas resumen de categorías de elegibilidad de métodos temporales .. 551
Tablas y Gráficos
Tabla 1. Categorías para métodos temporales ......................................... 525
Tabla 2. Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina
y femenina (OMS) ........................................................................... 526
Tabla 3. Tabla resumen ................................................................................. 526
Tabla 4. ........................................................................................................... 534
Tabla 5. Resúmen procedimientos ............................................................. 535
Tabla 6. ........................................................................................................... 538
Tabla 7. ........................................................................................................... 539
Tabla 8. .................................................................................................................... 540
Tablas 9. .................................................................................................................. 540
Flujograma 1. Anticoncepción temporal y definitiva ............................ 548
Flujograma 2. Anticoncepción de emergencia ........................................ 548
1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud ( OMS),
en el proceso de mejorar el
acceso al cuidado de la calidad en la planificación familiar, ha venido desde
1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
Para la norma de planificación familiar publicada en la resolución 412 de
2000 se tuvo en cuenta la segunda edición de los Criterios médicos de ele-
gibilidad, y en esta actualización acogeremos la tercera revisión del docu-
mento que se basa en las recomendaciones de la reunión de un grupo de
trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que contó con
36 participantes de 18 países, incluidos los representantes de distintas agen-
cias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos
internacionales en planificación familiar, entre los que se contaban médicos,
epidemiólogos, responsables de formulación de políticas y directores en pro-
gramas. Además, el grupo de trabajo incluyó a expertos en identificación y
síntesis de evidencia y a usuarios de las guías. Para esta edición se estableció
un grupo directivo de las guías para la planificación familiar. Se pidió a
todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de inte-
reses si los había, pero no fue el caso.
2. Metodología
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua
(el sistema de identificación continua de la evidencia de la investigación o CIRE
(www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identificó 151 recomenda-
ciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda
edición. Se realizaron revisiones sistemáticas para evaluar la totalidad de la evi-
dencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y méto-
dos. Una búsqueda sistemática y exhaustiva en las bases de datos bibliográficos,
como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describían el uso de
los métodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por
ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraña usuarias
de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones siste-
máticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del
método anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo
información sobre evidencia indirecta o consideraciones teóricas para estas
recomendaciones cuando en la búsqueda no se encontró evidencia directa.
La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de
grados de valoración, creación y evaluación de la recomendación (GRADE)
(www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcionó la clasifi-
cación de la evidencia a medida que se consideró cada recomendación rele-
vante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en
términos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepción, así
como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo también
consideró las implicaciones programáticas de las recomendaciones. Estas
reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se con-
sideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos.
Para la mayoría de las recomendaciones (combinaciones de método y
condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de
un método específico en mujeres con una condición específica. De este modo,
la mayoría de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que
usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios
que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, así como en consideracio-
nes teóricas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limi-
tada para los productos más nuevos y para aquellos de uso limitado. La
totalidad de la evidencia que consideró el grupo de trabajo incluyó:
• Evidencia basada en estudios directos u observaciones del método anti-
conceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condición
• Evidencia derivada de los efectos del método anticonceptivo utilizado
por hombres o mujeres sin la condición
• Evidencia indirecta o inquietudes teóricas basadas en estudios en mode-
los animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situacio-
nes clínicas análogas.
En los casos en los que el grupo de trabajo contó con una revisión siste-
mática de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda-
3. Justificación
Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más
exitosos en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolari-
dad y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comuni-
dad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada
en la Encuesta de demografía y salud (2000) (1), existe una gran demanda
insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos
favorecidas. En el año 2003 se lanzó la Política nacional de salud sexual y
reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuan-
to a planificación familiar, las cuales tienen como propósito proporcionar el
acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles, acepta-
bles y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de
calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de segui-
miento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la
óptima utilización y adaptación a cada usuario. De igual forma, menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete
a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utiliza-
ción o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve
en el ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el
contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para sí (2) .
4. Epidemiología
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas más
altas de mortalidad materna. Así, las mujeres con cuatro hijos o más presen-
tan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o
menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad
materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia
del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticon-
ceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000
RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o
menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo
tanto, la planificación familiar una herramienta de gran importancia en la
reducción de la mortalidad materna en el país (3).
5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, edu-
cación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada
del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyen-
do a la disminución de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna,
dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos repro-
ductivos y, en consecuencia, brindándoles una mejor calidad de vida.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a
hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la infor-
mación, educación, consejería en anticoncepción, incluyendo la entrega de
suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre
y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el
espaciamiento entre ellos. En aras de una atención integral estas actividades,
procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de
atención de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores po-
drán brindarlas en su totalidad.
7. Población objeto
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en
edad fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Esta norma
podrá servir de marco de referencia y aplicación de métodos de planifica-
ción para aquellos proveedores que dispensen atención a la población pobre
y no asegurada.
8. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las guías básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones res-
ponsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado
para brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la
información, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección
informada al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento.
Además de la obligación administrativa y técnica, estas guías implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los dere-
chos reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en
edad reproductiva.
Tabla 1
Categorías para métodos temporales
Tabla 3
Tabla resumen
8.1.2Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación
familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestación, después de una
relación sexual sin protección. Esta opción no se debe utilizar como método
regular de planificación y es indicación reforzar la información educación sobre
los métodos regulares de anticoncepción. Un grupo poblacional en el cual la
anticoncepción de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes
en los que se debe informar y educar sobre métodos regulares anticonceptivos,
sin olvidar la doble protección (Guía para la detección temprana de las alteraciones del joven
de 10 a 29 años). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a
proveer métodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la población ado-
lescente vulnerable no asegurada en el sistema.
Los esquemas de anticoncepción de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Régimen combinado
También conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma vía oral de dos
tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo 250 μg de
levonorgestrel y 50 μg de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días)
Tabla 5
Resúmen procedimientos
NR: No relevante.
NA: No aplica.
1. Clase A para diafragmas.
2. Búsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A
3. Pruebas para determinar hemoglobina, así como glucosuria, son clase B.
4. Clase A es para ajuste del diafragma.
5. Incluye instrucciones para píldoras olvidadas.
6. Puntos a incluir: método permanente, antes de la operación +y recuperación e instrucciones para después de la cirugía.
7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo,
clase A para diafragmas.
8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble protección.
9. Para orales D e inyectables A.
Tabla 6
Parágrafo
Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un
método de protección anticonceptiva.
1 Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-184
de 2003 M.P. Manuel José Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
9.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos
humanos que se describen a continuación.
Información: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impar-
tir información. En el caso de planificación familiar, el usuario tiene dere-
cho a recibir información completa sobre todos los métodos de planificación
familiar.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la
atención en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.
Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva incluida el tamaño de la familia son de carácter priva-
do, pues éstas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacio-
nadas con la salud.
Vida libre de daño: vivir exento de daño proviene del derecho a la seguridad
que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el
caso de los métodos de planificación familiar definitivos, sin excluir los de-
más métodos.
Igualdad: sin discriminación de raza, color, sexo, idioma, religión, política,
opiniones, origen nacional, origen geográfico, nivel socioeconómico u otra
condición, es decir, se le brinda un trato digno. Los métodos de planifica-
ción familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de
esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel más alto de salud física y
mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede
Flujograma 2
Anticoncepción de emergencia
Bibliografía
1. Encuesta nacional de demografía y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogotá,
Colombia. 2000: 53-70.
2. Política nacional de salud sexual y reproductiva. Minprotección Social. Colombia,
2003.
3. Plan de choque mortalidad materna. Miniprotección Social. Colombia, 2004.
4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use. 3d Edi-
tion. Geneva, 2004.
6. Gómez P.I Capítulo 165: Anticoncepción de emergencia. En texto de obstetricia y
ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Primera
Edición. Ed. Distribuna. 2004: 844-847.
7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe
regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352:
428-33.
8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos. Octubre 26 de 2005.
10. EngenderHealth. Currículo de consejería. New York, 2004.
11. EngenderHealth. Elección informada. New York, 2002.