FORMULAR DE CONSIMMNT

Subsemnatul domiciliat n__________

_____________________________________________ legitimat cu B.I/C.I. ______________________n vrst

seria____nr.________n calitate de: de________ani

Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile (inclusiv riscul orict de mic de deces) consecinele pe care le presupune intervenia, ct i riscurile pe care le impun investigaiile speciale ce fac parte din operaia pe care urmeaz s l efectuez. Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul interveniei/tratamentului este spre binele meu. Ca urmare, neleg necesitatea acestei operaii pe care doresc s l efectuez. n scopul realizrii operaiei, consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi-a fost indicat (general/alt tip)3 _______________. n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la operaia prezentata. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez. Semntura clientului ________________ziua ____luna___anul___________ CONSIMMNT INFORMAT Am neles beneficiile i riscurile investigaiei/procedurii (...............................) invazive ce urmeaz s mi se fac i sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia. De asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii ce necesit intervenie chirurgical de urgen, sunt de acord/nu sunt de acord ca aceasta s se efectueze n conformitate cu decizia medicului curant. Nume............................................... Data .......................................... Prenume .........................................