PRECÁNCER EPITELIAL

CUTÁNEO-MUCOSO
 CONCEPTO
El término precancerosis fue introducido por Dubreuilh en 1896 (III
Congreso Internacional de Dermatología).
Se define como aquellos cambios tisulares cuya evolución natural
lleva al desarrollo de un tumor maligno.
Diferenciamos entre:
- PRECANCER EN SENTIDO ESTRICTO: Engloba a aquellos procesos
que dejados evolucionar dan lugar obligatoriamente a un tumor
maligno.
- PRECANCER EN SENTIDO AMPLIO: Engloba a aquellos procesos
que no obligatoriamente dan lugar a un tumor maligno cuando
se les deja evolucionar; sino que solo tienen dicho fin cuando
evolucionan bajo diversas circunstancias. (Se comentan al final de
la clase).

 CLASIFICACIÓN

o Precáncer cutáneo Según su etiología se diferencian:

- Queratosis actínica
 Por agentes físicos - Queratosis sobre radiodermitis
- Queratosis sobre “termodermatitis”
- Queratosis arsenicales
 Por agentes químicos-----
- Queratosis por breas y aceites
minerales
 Genodermatosis

o Precancer mucoso
 Leucoplasia
 Queilitis
 PRECÁNCER CUTÁNEO

 Queratosis actínica
Es la forma más frecuente de precáncer cutáneo y se da en personas
de raza blanca (casi en el 100% de los casos) y en mayores de 40 años y
ancianos.
Se produce por el efecto de la radiación ultravioleta solar sobre la
piel; siendo por lo tanto más frecuente en personas que han pasado la vida
trabajando al sol, como marineros y campesinos; aunque cada vez es más
frecuente encontrarlo en pacientes con hobbies como el golf o la náutica. Es
por tanto consecuencia de una exposición solar durante muchos años.

Su desarrollo depende de:

- La susceptibilidad racial y personal; que están genéticamente
determinadas. Siendo más susceptibles aquellas personas con
fenotipo de ojos claros, pelo rubio, que casi siempre que tienen
contacto con el sol se queman. Estas personas corresponden a los
fototipos más bajos (I y II).
- El tiempo total de exposición al sol; debido al efecto acumulativo
de la radiación actínica.
- Grado de insolación de la localidad; mayor prevalencia en regiones
y países muy soleados (Australia, sur de USA, sur de España, etc.)

En su patogenia se ha identificado una mutación inducida por la

radiación ultravioleta (UV) sobre un protooncogen -especialmente el p53-y a
partir de ahí se produce la alteración del material genético de los
queratinocitos y fibroblastos cambiando la relación dermis / epidermis.
Aparece como consecuencia la expansión clonal de células atípicas
premalignas en epitelio que si sobrepasan la membrana basal se convierte
en carcinoma epidermoide.

El riesgo de malignización a carcinoma epidermoide es del 6 –

10% a los 10 años.
 CLÍNICA

En todos los pacientes las lesiones asientan sobre una piel con
degeneración actínica crónica (degeneración solar) de la piel; caracterizada
por ser una piel atrófica, seca, hiperpigmentada, arrugada, deslustrada y
absolutamente laxa. Esta degeneración es cada vez más frecuente en
jóvenes pero se manifiesta de forma más típica y frecuente en personas
mayores expuestas al sol durante toda su vida.
Las lesiones son máculas o
pápulas de coloración rosado-
amarillenta, incluso rojiza,
recubiertas de una escama
hiperqueratósica muy adherida que
si la levantamos vemos que emite
prolongaciones de queratosis hacia
los folículos. Si se cae o despega
esta escama, vuelve a aparecer
hasta constituir una formación
córnea muy dura y adherida que
puede llegar a ser muy hiperqueratósica.
Las lesiones se localizan en zonas expuestas a la radiación actínica,
siendo más frecuentes: frente, mejillas, nariz, cuero cabelludo en calvos,
pabellón auricular (sobretodo en el vértice), antebrazos y dorso de las
manos. Estas lesiones suelen ser múltiples.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la epidermis hay queratinocitos atípicos o anaplásicos en los estratos

basales. Como consecuencia habrá afectación en las capas de Malpigio (con
acantosis irregular) y córnea (disqueratosis por queratinización anormal del
epitelio).

La dermis muestra un material elástico anormal (degeneración elastósica)

junto un infiltrado inflamatorio denso.
 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Suele ser sencillo el diagnóstico clínico, sin presentar generalmente

dudas; pero en ocasiones hay que hacer el diagnóstico diferencial con:
- Queratosis seborreica; si son lesiones más pigmentadas.
- Lupus Eritematoso cutáneo benigno, si las escamas son muy
hiperqueratósicas introduciéndose mucho en los folículos.
- Carcinoma basocelular; a veces, cuando están iniciando y son
lesiones planas y extensas.

TRATAMIENTO

Lo principal es destruir las lesiones para evitar su evolución. Otro

punto esencial es la fotoprotección en todos los pacientes, ya sea mediante
filtros solares de alta eficacia o con ropa. De esta forma se puede prevenir la
aparición de nuevas lesiones e incluso reducir su número en pacientes
predispuestos.
Para la destrucción de las lesiones tenemos varias alternativas:
- Rebanado o electrocoagulación: cuando se trata de lesiones
aisladas.
- Crioterápia con nitrógeno líquido: si hay más lesiones.
- Quimioterápia tópica con 5-fluoruracilo: Hay que llevar cuidado
con los ojos a la hora de su administración porque podría causar
ceguera.
- Imiquimod tópico: Es un inmunomodulador muy nuevo aplicable
en personas mayores.
- Dermoabrasión o cepillado de la piel, llevándonos la epidermis y
con ella la lesión.
- Extirpación quirúrgica: Cuando sean lesiones muy
hiperqueratósicas o haya dudas diagnósticas con un tumor
maligno para hacer después un estudio histológico.
- Terapia fotodinámica con acido δ-aminolevulínico: Consiste en la
aplicación local del acido δ-aminolevulínico, lo que da lugar a la
acumulación local de protoporfirina-9. La irradiación de la zona
afectada con luz monocrómática de una longitud de onda e
 intensidad determinadas conduce a la formación de radicales
libres citotóxicos en las células donde se han acumulado las
porfirinas y con ello a la destrucción de la zona queratósica de
manera completa y selectiva.

 Queratosis sobre Radiodermitis

Dentro de esta diferenciamos dos tipos según la causa de

radiodermitis: Radiodermitis posterapéutica o de profesionales.

 La Radiodermitis posterapéutica puede darse a nivel cutáneo o

sistémico y consiste en poiquilodermia. En la actualidad es menos
frecuente pero antes habían más casos debido al tratamiento con
radioterapia de los angiomas. Los casos actuales es por tratamiento
de tumores malignos con radioterapia.
 La Radiodermitis de profesionales es una patología que ya no se
produce, gracias a la protección radiológica; pero es posible verla
en profesionales ya mayores como traumatólogos, digestólogos o
pediatras. En ellos se aprecian lesiones hiperqueratósicas sobre
manos con signos de Radiodermitis que tienen un alto riesgo de
malignización.

 Queratosis sobre “termodermatitis”

La termodermatitis también se conoce con el nombre de “eritema ab
igne” o “cabrillas” y tiene un aspecto reticulado de color eritemato-
violaceo, con oclusión parcial de vasos,
fibrosis y depósito de hemosiderina.
Aparecen con la exposición prolongada a
fuentes de calor (rayos infrarrojos), no
suficientes para producir quemaduras. Es
frecuente en personas, sobre todo mujeres,
que han pasado mucho tiempo durante su
vida calentándose en el brasero con les
“Eritema ab igne”
piernas al aire.
 Queratosis arsenicales
Tiene lugar en pacientes que han estado en exposición crónica al
arsénico, bien inhalándolo o ingiriéndolo. Se trata de profesionales como
los que trabajan en minas de plata o cobre, en la industria del papel, en
contacto con pesticidas (agricultores o ganaderos), o incluso personas que
han estado en tratamiento con fármacos que contienen arsénico.
Aparecen lesiones papulosas hiperqueratósicas de color amarillento –
rosado recubiertas por excrecencias córneas muy adherentes. Se localizan
en zonas no expuestas, en áreas de fricción y trauma siendo más
frecuente en palmas y plantas.

 Queratosis por breas y aceites minerales

Aparecen lesiones hiperqueratósicas localizadas en cara y dorso de
las manos y pueden producir potencialmente un carcinoma epidermoide.
Un ejemplo es el cáncer escrotal de los deshollinadores.

 Genodermatosis
Son un grupo de enfermedades hereditarias que dejadas evolucionar
prácticamente siempre terminarán en un tumor maligno.

 XERODERMA PIGMENTOSUM: Es una enfermedad hereditaria,

autosómica recesiva, caracterizada por la incapacidad de reparación
del ADN de los fibroblastos tras ser estos expuestos a la radiación
actínica (principalmente UVB). Los individuos afectados van a ir
sufriendo desde la primera exposición solar de su vida en adelante,
mutaciones irreparables que se irán acumulando. Así pues la clínica
será más larvada al inicio (menor numero de mutaciones
acumuladas) y más severa con la evolución de la enfermedad.
Al inicio aparecen signos de intolerancia solar en los ojos
(fotofobia y lagrimeo) y en la piel (eritema, e incluso ampollas); y
con la evolución de la enfermedad se ve hiperpigmentación (pecas),
poiquilodermia, precáncer y tumores malignos.
La mayoría de las personas afectadas por este problema
mueren de cáncer de piel a comienzos de la vida adulta; incluso
 pueden asociarse tumores viscerales y alteraciones del sistema
nervioso central más o menos importantes.

 EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME: Es una enfermedad

genética, de tipo autosómico recesivo, en donde los portadores no
pueden estructurar una adecuada respuesta inmunológica contra
determinados tipos de virus del papiloma humano (HVP), algunos
de ellos con capacidad carcinogénica. La enfermedad comienza en
la infancia a modo de verrugas planas que posteriormente se
generaliza. Estas lesiones tienen tendencia a malignizar a
carcinoma epidermoide; sobre todo las localizadas en zonas
expuestas.

 POROQUERATOSIS: Se trata también de una enfermedad

hereditaria con diferentes tipos de transmisión, que presenta una
alteración de la queratinización. Se manifiesta por el desarrollo de
lesiones queratósicas en la piel, con un hallazgo histológico muy
característico; la presencia en la epidermis de una columna de
células paraqueratósicas denominada laminilla cornoide.

 PRECÁNCER MUCOSO

 Leucoplasia
Consiste en la aparición de una o varias manchas o placas
banquecinas, siendo generalmente única y de tamaño variable; que se
localiza en mucosas y semimucosas.
Son persistentes e idiopáticas; ya que
se atribuyen a otros procesos cutáneos.
Su presencia nos lleva en todos los
casos a realizar una biopsia ya que
tienen una elevada tendencia a
malignizar a carcinoma epidermoide.
CLÍNICA
Las placas son de extensión variable, tienen unos bordes bien
delimitados y tienen un color amarillento-blanquecino. Están algo
sobreelevadas y presentan un aspecto cuadriculado. En su superficie
presentan hiperqueratosis muy difícil de desprender, de modo que al
levantarla va a sangrar. Además pueden presentar fisuras o ulceras;
siendo éstos signos de probable malignización.

Las localizaciones mas frecuentes

son:
- BOCA: Más frecuente en labio
inferior al estar más expuesto a la
radiación actínica debido a su
prognatismo fisiológico. También
podemos encontrarlas en la
superficie interna de las mejillas,
en el paladar duro y en la lengua.
- VULVA: En clítoris, labios menores y / o superficie interna de los
labios mayores. Puede incluso dar lugar al estrechamiento de la
entrada a la vagina.
- PENE: En glande, surco balanoprepucial y superficie interna del
prepucio (impidiendo incluso su retracción).

ETIOLOGÍA
Va a depender de la localización:

- BOCA:
o Tabaco .
o Raigones dentarios  picos que producen roce continuo
o Dentaduras mal ajustadas .
o Electrogalvanismo  corriente eléctrica que se forma por la
unión de prótesis metálicas de materiales que presentan
cierto potencial eléctrico con la saliva.
o Alcohol.
 o Mala higiene.

- VULVA:
o Trastornos involutivos  edad y menopausia.
o Procesos inflamatorios crónicos  como liquen plano y su
continua inflamación.
- PENE:
o Procesos degenerativos.
o Liquen escleroatrófico.

TRATAMIENTO
- Eliminar el agente etiológico
- Electrocoagulación: si son pequeñas o aisladas.
- Extirpación quirúrgica: si se trata de placas extensas o de lesiones
mas complejas con signos de posible malignización. Puede incluso
que sea necesario hacer una vulvectomía.

 Queilitis actínica.
Es el equivalente a la
Queratosis Actínica en la
semimucosa del labio inferior. Es
una de las lesiones precancerosas
más frecuentes en los
trabajadores al aire libre, pues
debido a la morfología y situación
del labio inferior éste recibe
directamente las radiaciones
solares. Además, en su aparición
está implicado el humo del tabaco y las pequeñas quemaduras producidas
por la costumbre de dejar que se consuma el cigarrillo apoyado entre los
labios.
El labio se vuelve seco, deslustrado, su superficie se torna lisa y
atrófica y presenta escamas adheridas brillantes y zonas blanquecinas de
hiperqueratosis. Esta superficie posteriormente puede ulcerarse o presentar
lesiones induradas que hacen sospechar de carcinoma epidermoide que
asienta sobre este precancer muy frecuentemente; sobre todo en varones.
TRATAMIENTO
- Suprimir los factores de riesgo
- Si el labio está muy afectado se hace una bermellectomía:
Consiste en la extirpación de todo el borde rojo del labio inferior
con la extracción hacia fuera de la mucosa labial inferior. Esta
mucosa con el tiempo y la exposición a otro medio irá modificando
su epitelio.

 PRECÁNCER EN SENTIDO AMPLIO

Las lesiones que pueden desarrollar un tumor maligno de forma no
obligatoria; pero en los que cabe la posibilidad cuando evolucionan bajo
circunstancias desfavorables (roce continuo, no curación completa, etc.)
son:
- Cicatrices retráctiles antiguas, sobre todo localizadas en zonas de
roce.
- Osteomielitis crónica
- Úlceras tórpidas y maltratadas de mucho tiempo de evolución.
- Dermatosis previas: Lupus Eritematoso Cutáneo Benigno, Lupus
tuberculoso.
- Radiodermitis crónica.
- Liquen escleroso y atrófico.
- Liquen erosivo
- Liquen plano oral.

Naya