RENAL Anatomia functionala a rinichiului Rinichii sunt localizati extraperitoneal, la nivelul peretelui abdominal posterior.

La adult, au greutate de aprox 150 grame. La nivelul fetei mediale a fiecarui rinichi se gaseste hilul renal, prin care trec: artera renala vena renala vase limfatice renale nervii care asigura inervatia rinichiului ureterul, care transporta urina finala de la rinichi la vezica urinara, unde urina se acumuleaza pana in momentul mictiunii Fiecare rinichi este inconjurat de capsula renala rezistenta, ce protejeaza structurile interne sensibile. In sectiune, la nivelul rinichiului se observa zona corticala la exterior si zona medulara la interior. Corticala contine glomerulii nefronilor si reprezinta stratul de filtrare al rinichilor. Nefronul este unitatea structurala si

glomerulul renal este alc din 50 de anse capilare, ce se infasoara in jurul unor tije intercapilare care formeaza tesutul mezangial

capsula

Bowmann

este

portiune

dilatata si infundata a tubului urinar, in care patrund capilarele; are o foita parietala si una viscerala sangele capilarelor glomerulilor provine dintr-o arteriola aferenta si paraseste glomerulul printr-o arteriola eferenta, cu calibrul de jumatate din arteriola aferenta presiunea sangelui din glomerul produce filtrarea plasmei in capsula Bowmann si de aici plasma trece in tubul proximal Tubul urinifer (45-65 mm, suprafata 12m) are 3 segmente: intervine in reabsorbtia activa a apei, NaCl, glucozei, aa, vitaminelor lungime microni format dintr-un singur strat de celule, asezate pe o membrana bazala prelungita din zona capsulei Bowmann celulele sunt cilindrice; la polul apical au margine in perie data de microvili cu multiple sisteme de cotransport iar la polul bazal au membrana cu numeroase invaginari Ansa Henle forma de tub in U nefronii ce au corpusculii renali situati in cele 2/3 externe ale corticalei au ansa Henle scurta (14 mm), iar cei cu corpusculii (26mm) renali localizati juxtamedular au ansa Henle lunga 14-24 mm, diametru 55 Tub proximal

functionala a rinichiului. Medulara este stratul tubilor colectori si al anselor Henle. La nivelul medularei se gasesc piramide Malpighi, cu baza spre corticala si varful spre pelvisul renal, in care se deschid, prin intermediul papilelor renale. Pe papile se insera calicele mici, iar pe calicele mici se insera calice mari, care se deschid apoi in ureter. Nefronul = corpuscul renal + tub urinifer Corpusculul renal Malpighi alcatuit din glomerul renal si capsula Bowmann

ansa

are

ramura

descendenta o

care va secreta H; la acest nivel se reabsorb K si ioni de bicarbonat clare principale, poseda aparat mitocondrial rudimentar, nu intervin activ la formarea urinii; reabsorbtie apa si Na, secretie K; la acest nivel se gasesc receptori pt aldosteron tubul colector are rol determinant in procesul de concentrare a urinii un tub colector dreneaza in calice urina produsa de 2800 de nefroni Vascularizatia functional In mod normal, fluxul sangvin catre cei 2 rinichi reprezinta aproximativ 22% din debitul cardiac, 1250 ml/min. Artera renala patrunde in irnichi la nivelul hilului, apoi se ramifica progresiv, pentru a da nastere arterelor interlobare, arcuate, interlobulare (radiale), arteriolelor aferente din care finale si pornesc ale capilarele capilarelor peritubulare glomerulare, arteriolele eferente (din unirea segmentelor glomerulare) tubilor renali). La nivelul capilarelor cu glomerulare exceptia sunt filtrate cantitati mari de plasma si constituenti urinei. Unicitatea circulatiei renale consta in faptul ca exista 2 retele capilare, plasmatici proteinelor si astfel debuteaza formarea rinichiului si rolul ei

subtire, alcatuita din celule epiteliale turtite, foarte permeabila la apa + o ramura ascendenta ramura ascendenta are o portiune subtire (cu celule turtite, ce devin cilindrice la limita de separare dintre medulara externa si interna; e impermeabila pt ioni) + o portiune groasa (cu celule asemanatoare cu cele ale tubului proximal; e impermeabila pt apa; la niv portiunii finale a ramurii ascendente exista un segment scurt, al carui perete contine macula densa, cu rol de osmoreceptor la fluctuatii de Cl si Na in urina) Tubul contort distal 5-8 mm lungime, diametru 30-40 microni epiteliu cuboidal, lipsit de margine in perie, dar cu margine laterala distincta intervine in reabsorbtia facultativa a apei prezinta receptori pt ADH si aldosteron mai care multi TCD formeaza si un tub colector Bellini cu lungimea de 20 mm, strabate coticala piramida la varful renala pt a se deschide in calice, printr-un orificiu situat piramidei (orificiu urinifer din aria cribroasa a papilei renale) tubul colector contine 2 tipuri de celule: o intunecate din portiunea incipienta a tubului, intercalate cu citoplasma incarcata cu vacuole si mitocondrii; sunt intercalate de cantitati mari de H; utilizeaza o proteina de transport H-ATPaza

capilarele

(ramificatiile arteriolelor eferente in jurul

glomerulara si peritubulara, dispuse in serie si separate prin arteriolele eferente. Acestea contribuie la reglarea presiunii hidrostatice in ambele seturi de vase capilare. Presiunea hidrostatica ridicata din capilarele glomerulare (60mmHg) asigura derularea

rapida a procesului de filtrare, in timp ce presiunea hidrostatica mult mai redusa de la nivelul capilarelor peritubulare (13mmHg) permite reabsorbtia rapida a fluidului din tubii renali. Prin ajustarea rezistentei arteriolelor aferente si eferente, rinichii regleaza nivelul modifica in sensul presiunea hidrostatica, atat la celor rata peritubulare, filtrarii astfel incat a nivelul capilarelor glomerulare, cat si la glomerulare,

sangvine reduse (0,90 pt PAH, 0,85 pt diodrast). Fluxul plasmatic renal masurat dupa acest rationament reprezinta clearance-ul renal, dupa formula Clr = unde U = concentratia urinii in mg/ml; V = volumul de urina eliminat intr-un minut (ml/min); P = concentratia plasmatica a substantei (mg/ml). Clearance-ul = indice de epurare = volumul virtual de plasma, exprimat in ml, din care rinichiul elimina complet o anumita substanta in unitatea de timp. Exemplu : concentratia PAH in urina e de 14 mg/ml, volumul urinii e 0,9 ml/min, concentratia PAH in plasma e 0,02 mg/ml. Debitul plasmatic renal = = 630 ml/min. Fluxul plasmatic real = Fluxul sangvin renal = = = 1273 ml/min Utilizarea sangvin in: corticala : 5 ml/g de tesut/min medulara tesut/min medulara tesut/min Autoreglarea circulatiei renale Debitul renal este constant la variatii ale presiunii de perfuzie intre 80 si 200 mmHg. Teorii acceptate : miogena + macula densa. interna : 0,2 ml/g de externa : 2 ml/g de gazelor radioactive = 700 ml/min

reabsorbtiei tubulare sau a ambelor procese adecvat pentru mentinerea homeostaziei. Capilarele peritubulare se continua cu vasele sistemului venos, care au traiect paralel cu arteriolele, apoi se unesc si formeaza progresiv vena interlobulara, vena arcuata, vena interlobara si vena renala. Vena renala paraseste rinichiul, o avand traiect alaturi de artera renala si ureter. Medulara prezinta anomalie osmotica presiunea osmotica = 12001400 mOsm/l, exceptie in organism. Distributia sangelui in rinichi este neuniforma : 90% in corticala, 9% in se medulara externa, 1% in medulara interna. Masurarea realizeaza prin: Metode directe : debimetre aplicate pe vasele renale Metode indirecte : pe principiul Fick, se calculeaza debitul renal stabilind cantitatea de substanta trasoare preluata de rinichi in unitatea de timp si impartit valoarea la diferente arterio-venoasa. Substante utilizate: PAH acid paraaminohipuric, diodrast. Ele sunt filtrate prin glomerulii renali si secretate de catre celulele tubulare, coeficientul lor de extractie fiind foarte mare la concentratii debitului renal

(Kripton, Xenon) a permis calculul fluxului

Mecanismul miogen = capacitatea vaselor sangvine individuale de a rezista la distensie in cazul cresterii presiunii arteriale. Vasele raspund la distensia sau la cresterea tensiunii peretelui vascular prin contractia Distensia amplificarea extracelular muschiului peretelui patrunderii in celule, vasului si neted vascular Ca cu din vascular. induce mediul

tubulare sunt mai dense = macula densa si contin aparat Golgi, situat spre arteriola, argument pentru secretia unor substante in arteriole. Lichidul din TCD are rol important in controlul functiei nefronului, furnizand semnale de feedback arteriolelor. Consumul de O2 in rinichi Timpul de trecere a hematiei este de 2,5 secunde in corticala si 27,7 s in medulara. Sangele venos renal contine cantitati mai mari de O2 decat sangele venos provenit din alte tesuturi. Diferenta arterio-venoasa este de 1,4-1,7 ml si ramane constanta in conditiile unor largi variatii ale fluxului sangvin. Consumul mediu de O2 in rinichi este de 400 micromoli/min/100g si reprezinta 4-8% din consumul total de O2 al organismului. La un debit sangvin renal de 6-7 ml/min/100g, consumul zilnic de O2 al celor 2 rinichi este de 18-21 ml/O2/min. La nivelul corticalei, consumul e mai mare decat la niv medularei, datorita transportului activ de Na. Consumul de O2 la nivel renal este crescut datorita metabolismului tisular. Functiile nefronului 1. segment de ultrafiltrare = glomerulul 2. segment de contractie izovolumica, izoosmotica = TCP si prima parte a ansei Henle 3. segment de recirculare ansa Henle 4. segment de dilutie partea groasa ascendenta a ansei Henle, prima jumatate a TCD si tubul colector

producerea la

contractiei musculare. Contractia previne supradistensia sangvin renal. Autoreglarea debitului sangvin renal garanteaza o filtrare glomerulara constanta. Fenomenul de autoreglare s-a observat in corticala. Irigatia medularei variaza odata cu variatia presiunii arteriale. Procesul noradrenalina vasoconstrictie debitul sangvin. Aparatul juxtaglomerular Este alcatuit din: celule maculei densa (localizate in segmentul initial al TCD) celule juxtaglomerulare (situate la nivelul peretilor arteriolelor aferenta si eferenta) Este situat in zona hilului fiecarui glomerul. Celulele musculare din tunica medie a arteriolelor cu aferenta macula Acestea si eferenta, sunt la mai ca contactul de densa, de autoreglare ce poate fi perturbat in anumite conditii : efort fizic, crescuta pe produce reducand arteriole, contribuie prevenirea cresterilor excesive ale fluxului

globuloase, mai afibrilare si contin granule renina. functioneaza baroreceptori, crescand productia de renina cand nu sunt destinse. La locul de contact dintre TCD si arteriolele aferenta si eferenta, celulele

5. segmentul de concentratie ultima parte a tubului colector Formarea urinei respecta 3 etape : ultrafiltrare reabsorbtiea substantelor din tubii

tapeteaza glomerulului dispozitia continua

suprafata acestor

externa nu

a este

celule

fiecare celula trimite prelungiri similare unor pseudopode (podocite), care incojoara capilarele

renali in circulatie secretia substantelor din circulatie in tubii renali Ultrafiltrarea este un proces pasiv, selectiv, in urma caruia se formeaza urina primara. Sediul este glomerulul, cu 2 zone : MEMBRANA CAPILARA FILTRANTA GLOMERULARA: Este similara cu membranele altor capilare, cu exceptia faptului ca are 3 straturi principale, (in loc de 2): 1. endoteliul capilarelor glomerulare celule endoteliale sunt strabatute de mii de pori mici numiti fenestre pe suprafata celulelor se distinge un strat de glicoproteine incarcate negativ = glicocalix 2. membrana bazala, cu 3 straturi strat central, dens = lamina densa, marginit in zonele subendoteliala si subepiteliala translucide de (lamina straturi rara interna mai si membrana ultrafiltranta si mezangiul. -

intre podocite exista spatii = pori, prin care se deplaseaza filtratul glomerular celulele sunt incarcate negativ si reprezinta un alt obstacol in calea filtrarii proteinelor plasmatice pe suprafata membranei bazale, intre zonele de implantare a prelungirilor se afla o diafragma de fanta (slit membrane) cu o grosime de 40-60 A, cu rol de atasare si mentinere in pozitie a podocitelor

CELULELE MEZANGIALE se afla in capilare sunt bazala roluri: o o o Factorii fagocitoza (complexe imune, precipitate proteice) contin microfilamente contractile si astfel regleaza dimensiunile porilor secretie de renina de care depinde filtrarea si e inconjurate de substanta fundamentala si de o membrana axiala

lamina rara externa) strat intern = lamina rara interna strat extern = lamina rara externa membrana bazala este alcatuita din ff de colagen si proteoglicani negativ puternic incarcata negativ (proteinele plasmatice incarcate sunt astfel respinse) ea realizeaza spatii largi, prin care lichidul fitlreaza usor (pori) 3. un strat de celule epiteliale (podocite)

glomerulara Formarea urinei debuteaza cu filtrarea unei cantitati mari de lichid din capilarele

glomerulare in capsula Bowmann. In mod normal, filtratul nu contine proteine. Concentratiile altor constituenti ai filtratului glomerular, cum sunt sarurile si moleculele organice, sunt similare cu concentratiile plasmatice ale acestor substante. Factorii de care depinde filtrarea

Moleculele cationice strabat usor membrana bazala, cu cat sunt mai puternic incarcate pozitiv; in schimb, nu pot strabate careia se a diafragma de fanta, in fata in spatiul ajunse fi captate

acumuleaza. Diafragma de fanta impiedica patrunderea Bowmann in de moleculelor mai mari decat albuminele. Macromoleculele diafragmei pot regiunea celulele

glomerulara sunt 1. PERMEABILITATEA In pofida permeabilitatii MEMBRANEI crescute a FILTRANTE GLOMERULARE

epiteliale prin pinocitoza. Cresterea permeabilitatii glomerulare pt macromolecule hipertrofia are drept efect si acumularea lor in celulele mezangiale si determina mezangiului scleroza renala.

membranei glomerulare, aceasta prezinta o mare selectivitate pt moleculele ce trec prin ea. Pentru aprecierea permeabilitatii membranei filtrante s-au folosit substante trasoare cu mase moleculare diferite si sarcini electrice variate: Inulina cu permeabilitate 1 si masa moleculara 5200 Proteine foarte mici cu perm.0,5 si masa molec 30.000 Albumina cu perm 0,05 si masa molec 69.000 Astfel, membrana glomerulara e aproape impermeabila pt proteinele plasmatice si foarte permeabila pt toate celelalte substante dizolvate in plasma. Porii sunt suficient de mari pentru a permite trecerea moleculelor cu diametru de max 8 nm; albumina (6nm) trece in cantitate foarte redusa datorita incarcaturii electrice negative si a respingerii electrostatice de catre stratul de proteoglicani. Hemoglobina, cu masa molec 64000, mai putin incarcata negativ, e transferata in urina primara in proportie de 5% din concentratia plasmatica.

Lipsa sarcinilor electrice negative, prin pierderea scialoproteinelor, in cazul explica nefrozei albuminuria fara modificarea diametrului porilor membranei lipoidice, glomerulonefritei. Compozitia filtratului glomerular e aceeasi cu a lichidului care filtreaza in interstitii la capatul arterial al capilarelor este o plasma ce nu contine proteine in cantitati semnificative. 2. SUPRAFATA DE FILTRARE Depinde de numarul nefronilor functionali, fiind de aproximativ 1,2-1,5 m2 pt cei 2 rinichi. Variatii posibile ale suprafetei de filtrare sunt datorita contractiei celulelor

mezangiale si alterarii podocitelor. Podocitele pot deveni aplatizate si pot acoperi complet portiuni mai mari ale membranei bazale. Angiotensina II, tromboxanul A2, ADH, PAH, prostaglandina filtranta. F2 determina contractia celulelor mezangiale si scade suprafata

ANF

(factorul E2

natriuretic relaxeaza

atrial), celulele

Valoare: la femei 110 ml/min; la barbati 125 ml/min. Se determinarea masoara indirect, prin clearance-ului inulinei.

prostaglandina mezangiale.

3. GRADIENTUL DE PRESIUNE HIDROSTATICA SI COLOIDOSMOTICA DE O PARTE SI DE ALTA A MEMBRANEI GLOMERULARE Presiunea efectiva de filtrare este influentata de urmatoarele forte: Presiunea hidrostatica intraglomerulara a sangelui (60 mmHg) Presiunea din capsula Bowmann care in exteriorul capilarelor se opune filtrarii (18 mmHg) Presiunea coloidosmotica a proteinelor plasmatice din capilare se opune filtrarii, este de 28 mmHg la intrare in capilarul glomerular, dar pe masura ce apa intravasculara ultrafiltreaza, presiunea c-o creste pana la 36 mmHg la iesirea din capilar (pres coloid-osm medie = 32 mmHg) Presiunea coloidosmotica a proteinelor din capsula Bowmann favorizeaza filtrarea; filtreaza putine proteine, deci acest factor=0 Presiunea efectiva de filtrare = 10 mmHg. Rezultatul ultrafiltrarii are toti constituentii plasmei, mai putin macromoleculele. Elementele minerale (ionii) nu se afla in concentratii egale cu plasma. Urina primara contine cu 5% mai multi anioni si cu 5% mai putini cationi (echilibru Donnan). Debitul filtrarii glomerulare Reprezinta cantitatea de filtrat glomerular care se formeaza in fiecare minut in toti nefronii. o -

Coeficientul de filtrare = cati ml de ultrafiltrat se produc pe minut la o presiune efectiva de filtrare de 1 mmHg = 12,5 ml/min. Acesta caracterizeaza permeabilitatea filtratului renal, depinde de suprafata de filtrare si e influentat de celulele mezangiale. Rata filtrarii glomerulare (RFG) = coeficientul de filtrare x presiunea efectiva de filtrare PEF = 12,5 x 10 = 125 ml/min. Fractia de filtrare este procentul din fluxul plasmatic renal ce devine filtrat glomerular, este = 125/650 = 1/5= 20%. Factorii care influenteaza debitului sangvin filtrarea renal

glomerulara cresterea determina cresterea debitului filtrarii glomerulare si invers variatiile de calibru ale arteriolelor: o aferenta scaderea eferenta determina glomerulare, tranzitor) tensiunea arteriala sistemica este un mecanism intrinsec: o cresterea determina sa peste 200 mmHg filtrarii cresterea vasoconstrictia glomerulare sa si sa determina scaderea debitului renal, filtrarii anurie; vasodilatatia invers vasoconstrictia cresterea cresterea presiunii debitului

filtrarii glomerulare (efect bifazic si

glomerulare (poliurie)

scaderea determina

sa

sub

35-40

mmHg filtrarii

reabsorbtia de Na, incercand sa corecteze dezechilibrul. Hormonii glomerulara mezangiale prin care glucocorticoizi contractia reduc cresc celulelor de filtrarea glomerulara; ADH reduce filtrarea

scaderea

glomerulare (anurie) Autoreglarea filtrarii glomerulare 1. prin mecanism miogen Cresterea brusca a tensiunii arteriale determina cresterea fluxului renal, dar dupa 30-60s apare, la nivelul muschiului neted al arteriolelor, contractia, ca urmare a intinderii produse, reducandu-se debitul arteriolei eferente. 2. prin feedback tubuloglomerular (rol important al lichidului tubului distal) Mecanismul de feedback vasodilatator al arteriolei aferente: un debit redus al fluxului tubular produce reabsorbtia crescuta a Na si Cl la nivelul ansei Henle ascendente, astfel incat concentratia scazuta a acestora determina la nivelul medularei un semnal dilatator al arteriolelor invecinate (creste debitul filtrarii glomerulare). Acest mecanism de feedback glomerular poate fi sensibilizat si de o ingestie scazuta de proteine si glucide, care cresc rata filtrarii. Dieta bogata in aminoacizi si glucide va antrena si mecanisme de reabsorbtie. Pt reabsorbtia Ca este necesara o cantitate mare de K => se ajunge la o concentratie scazuta de Na. Susbtante Substante real dar vasodilatatoare vasoconstrictoare si presiunea AgII este sunt sunt proteoglicanii, bradikinina. angiotensina II, care scade fluxul plasmatic modifica prin eferente. filtrarii primul glomerulare, arteriolei cresterea rezistentei

coeficientul

filtrare; PTH scade filtrarea glomerulara. Efectul stimularii simpatice (fenomenul de scapare): nervii simpatici actioneaza asupra arteriolelor aferente si eferente si partial la nivelul tubilor renali, cu efect redus asupra filtrarii glomerulare. Mecanismele intrinseci de autoreglare sunt mai eficiente decat stimularea nervoasa. Dupa persista stimularea cateva simpatica brusca, arteriala puternica, apare anuria. Daca stimularea ore, presiunea creste suficient pentru a contracara efectele vasoconstrictiei simpatice. Din reabsorbtie studiul tubulara mecanismelor rezulta clar de ca

reabsorbtia nu creste atunci cand creste presiunea arteriala. De aceea, orice crestere a filtrarii glomerulare determina automat si cresterea pronuntat debitului presionala. Prin cresterea presiunii nu se elibereaza renina, scade reabsorbtia renala a Na, creste diureza, creste presiunea intraglomerulara glomerulare. Functia tubilor renali Urina primara este rezultat al ultrafiltrarii plasmei sangvine la nivelul glomerulilor renali, care trece apoi la nivelul capsulei Bowmann in sistemul tubular. si creste rata filtrarii debitului al urinar se urinar. Acest efect asupra diureza presiunii arteriale numeste

mecanism care intervine atunci cand scade presiunea hidrostatica glomerulara si creste

La nivelul TCP, urina este izotona cu plasma. La nivelul AH ramura desc, urina este hipertona. La nivelul AH segmentul gros + TCD, urina e hipotona. La nivelul TC urina e hiper/hipotona, in functie de starea de hidratare a organismului. In acelasi timp, cantitatea de filtrat glomerular se reduce foarte mult, ajunge la 1000-1500 ml/24 h. Tubul renal are 2 functii majore: reabsorbtie secretie exista un grup de substante endogene eliminate care decat se o cer mai poate rapid face capilarele gradientul de presiune -

Presiunea neta de reabsorbtie = 10 mmHg (17-7). Factori care pot influenta reabsorbtia din

capilara peritubulara cresterea capilarele scaderea determina pres hidrostatice peritubulare rezistentei cresterea determina arteriolelor presiunii

scaderea reabsorbtiei

hidrostatice din capilarele peritubulare cresterea presiunii arteriale determina cresterea cresterea capilare reabsorbtiei cresterea pres coloid-osm din plasma arteriala determina cresterea pres c-o din capilare cresterea fractiei de filtrare determina cresterea reabsorbtiei cresterea capilarelor reabsorbtiei coeficientului determina de filtrare cresterea corespunzatoare membranelor persiunii presiunii hidrostatice coloid-osm din din capilarele peritubulare determina cresterea

abundentul filtrat glomerular Reabsorbtia peritubulare Vehicularea urinii prin tubul renal depinde de hidrostatica existent intre capsula Bowmann (10 mmHg) si bazinet (0 mmHg). Presiunea la niv TCD = 7 mmHg. Epiteliul tubular reabsoarbe peste 99% din apa din filtrat, precum si cantitati mari de electroliti si alte substante. Presiunea este de renala este de de presiune pozitiva care se opune reabsorbtiei. Acest gradient este contracarat de presiunea coloidosmotica din plasma de 32 mmHg si de presiunea coloidosmotica din interstitiu 15 mmHg => o presiune neta de reabsorbtie a lichidului in capilar de 17 mmHg. in capilarul peritubular 13 mmHg; presiunea interstitiala 6 mmHg => gradient (7 mmHg) lichidului in

REABSORBTIA TUBULARA Este procesul prin care substantele trec prin membrana luminala a celulei tubulare + membrana bazolaterala + endoteliul capilarelor tubulare. Cea mai mare cantitate a filtratului se reabsoarbe reabsorbtia la nivelul TCP Restul (80%) (19%) = = obligatorie.

reabsorbtia facultativa, la nivelul TCD. Reabsorbtia are loc prin:

mecansime active

gradientul de concentratie: 140mEq/l in lichidul tubular de si Na 12mEq/l de catre intracelular

Necesita ATP pentru a deplasa o substanta impotriva unui gradient de concentratie sau electric, prin membrana bazo-laterala. Exista o limitare data de capacitatea maxima de transport (ex glucoza). Transportul activ primar este limitat si de gradientul de concentratie si de timpul de contact cu suprafata celulei (caracteristic pt Na, bicarbonat). Ocazional, pentru macromolecule, se realizeaza prin endocitoza si pinocitoza. mecanisme pasive (de la concentratie mare la Osmoza -

atractia

ionilor

gradientul electric de -70 mV Transportul secundar activ contransport nu foloseste ATP, insa miscarea ionilor de Na activeaza simport Na/K/2Cl (glucoza, aa sau alte substante ce au trecut prin cotransport din lumenul tubular in celula epiteliala strabat membrana bazolaterala prin difuziune facilitata, cu ajutorul altei proteine transportoare) antiport Na/H o parte din cant de Na trece in sange la schimb cu H si K = reabs izoosmotica 2. Ansa Henle Na e reabsorbit pasiv (25% din Na), urmand absorbtia activa de Cl (exista o pompa activa de Cl). Gradientul de Cl activeaza simportul Na/K/2 Cl. 3. TCD si TC La acest nivel se reabsorb 8-10% din Na filtrat. Reabsorbtia se face prin mecanism activ primar, datorita ATP-azei Na/K, Na/H controlata de aldosteron. Exista si o pompa de Na/K si Na/H care functioneaza corelat cu echilibrul acidobazic (in alcaloza functioneaza Na/K, in acidoza Na/H). In alcalozele asociate cu hipopotasemie, retinerea K e mai pretioasa pt organism decat retinerea de H. De aceea, desi exista alcaloza, se va elimina H => acidurie paradoxala. mai multe transporturi Na/aa, secundare: Na/glucoza,

concentratie mica) si difuziunea. Nu necesita ATP, se face in sensul unui gradient electrochimic; in mai mica masura in aceeasi directie cu miscarea apei (solvent drag). Difuziunea este dependenta de pH. REABSORBTIA SODIULUI Prin glomerul se filtreaza 600 g de Na in 24h. Este absorbit activ pe toata lungimea nefronului, cu exceptia ramurii ascendente a ansei Henle. 1. In TCP 65% din Na; reabs.obligatorie, independenta Transportul primar activ de Na se produce in extremitatea bazala, in zona spatiilor intercelulare laterale, prin pompa 3Na/2K (expulzia Na se face la schimb cu patrunderea K). Se creeaza un gradient electric puternic negativ de -70 mV. Cei 2 factori care determina difuziunea Na din lichidul tubular in interiorul celulei sunt: hormono-

Reabs activa de Na stimulata de aldosteron Reglarea reabsorbtiei de sodiu depinde de: 1. FILTRAREA GLOMERULARA Vasoconstrictia arteriala renala determina scaderea disproportionata a natriurezei, in raport cu scaderea filtrarii glomerulare. 2. GRADUL VOLUMULUI EXTRACELULAR Reabsorbtia Echilibrul se face proportional cu este solicitarea tubulara. glomerulo-tubular capacitatea rinichilor de a creste rata reabs ca raspuns la cresterea incarcaturii tubulare. Mecanismul previne este important deoarece suprasolicitarea segmentelor DE EXPANSIUNE A LICHIDULUI are loc in toate segmentele nefronului distal, fiind cuplata cu secretia de K si H. 4. ALTI FACTORI MODULATORI AI ELIMINARII DE SODIU Prostaglandinele au efect natriuretic, modifica doar reabs distala a Na nu si pe cea proximala PTH scade reabs de Na prin inhibarea canalelor luminala Hormonii tiroidieni stim reabs Na si a apei din TCP prin K cresterea a memb permeabilitatii bazolaterale Peptidul atrial natriuretic eliberat de celulele miocardice atriale, produce natriureza intensificarea insemnata filtrarii prin glomerulare; pentru de Na din membrana

tubulare distale atunci cand rata filtrarii glomerulare creste. Adaptarea reabs are loc numai intre anumite limite. Cand filtrarea glomerulara se reduce la 30-40% din valoarea normala, reabs apei si sarurilor este totala => anurie. Echilibrul (balanta) glomerulo-tubular este controlat de presiunile c-o si hidrostatica din capilarele peritubulare: Creste presiunea hidrostatica si scade pres c-o => scade reabs Na Scade pres hidrostatica si creste pres c-o => creste reabs Na 3. INTERVENTIA MINERALOCORTICOIZILOR Aldosteronul scade eliminarea de Na prin stimularae reabs la niv TCD a Na. In conditii de hiperaldosteronism cronic, mai intai se instaleaza retentia sodata si expansiunea volemica, ulterior se revine la nivelul initial de excretie urinara de Na = fenomenul de scapare de sub influenta aldosteronului, care s-ar datora scaderii reabs Na in TCD. -

exista in sange si factor natriuretic care actioneaza asupra pompei Na/K ATP-aza, producand natriureza Activitatea simpatica modifica fortele Starling volemia, din capilarele periferice, renala si hemodinamica

stimuleaza eliberarea de renina 5. DIURETICELE Inhiba reabsorbtia de NaCl al in diferite segmente ale tubului renal. Acetazolamida (inhibitor anhidrazei carbonice) actioneaza mai ales la nivelul TCP, inducand o excretie urinara crescuta de Na si bicarbonat => induce acidoza. Diureticele tiazidice , larg utilizate, au urmatorul mecanism de actiune : inhiba transportul activ de Cl si Na din memb luminala in segmentul cortical al bratului gros al ansei Henle => in TCD si TC raman cantitati mari de NaCl ce impiedica reabsorbtia apei.

Diureticele etacrinic

de

ansa:

furosemid, activa de

acid Cl

neuromusculara, etc.

permeabilitate

capilara

inhiba

reabs

(secundara de na) in bratul gros asc al AH. Diureticele distale actioneaza la niv TCD spironolactona, antagonist al aldosteronului, deci blocheaza reabs Na; blocante ale canalelor de Na inhiba direct difuziunea la niv TC. REABSORBTIA POTASIULUI K este ionul intracelular legat de fosfati si proteine, cu rol important in activarea ff musculare miocardice, in activitatea

Reabsorbtia lui are loc pe toata lungimea nefronului. Doar 1% din Ca este eliminat prin urina. TCP : reabs tubulara a Ca se pare ca este legata de cea a Na si are loc prin 2 mecanisme: La polul apical, prin difuziune pasiva, pe baza gradientului de concentratie (in celule, cantitatea sa este de cateva sute de ori mai mica decat in lumen) La polul bazal, prin mecanisme active: o Transport secundar, pompa K/HATP-aza si transport primar, HATPaza In acidoza creste canditatea de Ca difuzibil => calciurie. In TCD si TCP, PTH creste reabs CA. Hipercalciuria si hiperparatirodismul se datoreaza cresterii cantitatii de Ca filtrat. La niv segmentului gros al AH, potentialele din lumenul tubular se pozitiveaza. REABSORBTIA FOSFATILOR Fosfatii anorganici din plasma, in concentratie de 8mg% , se afla sub forma de fosfati mono sau dibazici. 80-90% din cantitatea de fosfati filtrata este reabs. In TCP reabs activa (2/3 din fosfatii filtrati), prin cotransport cu Na. Reabs continua si in AH si TCD. PTH, prin intermediul AMPc diminua reabs fosfatilor. Efecte similare are si calcitonina ea actioneaza predominant asupra reabs de Na si nu asupra transportului specific de fosfati. Hipercalcemia mareste reabs fosfatilor datorita inhibarii secretiei de PTH.

nervoasa, in reactiile de fosforilare. Este in conc de 150 mEq/l, iar in plasma concentratia sa este mentinuta in limite inguste: 4,5 mEq/l. K este filtrat la niv glomerulului si apoi reabs in totalitate la niv tubului urinifer: In TCP 65%, prin mecanisme active secundare: sistem simport, reabs de Na si de K In AH 35% - simport Na/K/2Cl In TCD la polul apical exista o pompa activa H/K ATP-aza, care reabs K in schimbul H; la polul bazal functioneaza pompa Na/K ATPaza, care asigura efluxul de Na din celula spre interstitiu si K in sens invers K care se elimina prin urina rezulta din secretia acestuia la niv TCD si TC, prin intermediul aldosteron. REABSORBTIA CALCIULUI Homeostazia Ca extracelular : 9-11 mg%, datorita rolurilor importante ale Ca : coagularea sangelui, exictabilitate pompei dependente de

Vitamina D3 si metabolitii sai stimuleaza transportul fosfatilor si le scade excretia urinara. Sdr Fancan = tulburare generala a reabs de aa, glucoza, fosfati, bicarbonati, cu acidoza metabolica si cresterea excretiei urinare de Ca si K. Se mai asociaza si cu diabetul insipid. Hiperfosfatemia pe termen lung produce decalcificare osoasa si rahitism, ce nu raspunde la tratamentul cu vit D3. REABSORBTIA CLORULUI Cl este anionul principal care acompaniaza Na. TCP reabs activa secundara: simport Na/K/2Cl + reabs pasiva, ce urmeaza Na datorita incarcarii electrice. In prima jum a TCP, unde Na participa la transportul de glucoza, aminoacizii fac ca reabs crescuta de de Cl Na in sa urina creasca tubulara concentratia

Gradientul

pozitiv

din

lumenul

tubular

favorizeaza trecerea Ca si Mg prin difuziune paracelulara. REABSORBTIA GLUCOZEI Intruneste caracteristicile unui sistem de transport activ cu capacitate limitata. In mod normal, glucoza nu se elimina prin urina. Se reabs intreaga cantitate filtrata la niv TCP. La polul apical, glucoza e introdusa in celule prin transport activ secundar (simport cu Na, avand carrier comun, cu un locus pt toate monozaharidele ce concureaza pt el, glucoza avand afinitate maxima + un locus pt Na). La polul bazal, glucoza trece din celule in mediul intern prin mecanism pasiv difuzie facilitata, concentratie. Procesul este limitat de capactitatea de reabs a tubilor, exprimata prin transportul maxim al glucozei Tmg, care depinde de concentratia plasmatica a glucozei, debitul de filtrare glomerulara, capacitatea de reabs tubulara. Cresterea conc glucozei peste un nivel critic denumit prag renal, determinat de cresterea gradientului Glicemia de de saturatie a carrierului, si filtratul produce glicozurie. 80-100 mg% glomerular de 125 ml/min sunt consecinta a faptului ca prin filtrat trec 100-125 mg glucoza/min in mod normal. Transportul maxim transtubular = 375 mg/min la barbati, 300 la femei. Pragul elimine renal renal. reprezinta concentratia pragului plasmatica la care glucoza incepe sa se Concentratia datorita gradientului de

(primara), ajungand la 140 mEq/l. In AH, segmentul subtire difuziune pasiva de Cl, spre interstitiu, pentru echilibrarea osmotica cu interstitiul hiperton. In AH, segmentul gros transport activ secundar pompa de Cl exista un potential pozitiv de 6mV in lumenul tubular, iar la niv memb apicale exista un carrier ce transporta din lumen in celula epiteliala la niv membranei luminale. Na 2 e Cl/Na/K. Mecanism de cotransport al Na+Cl transportat activ in interstitiu, K difuzeaza pasiv in lumen, mentinand diferenta de potential => se creeaza un potential pozitiv ce favorizeaza trecerea cationilor. 1 ion de Cl difuzeaza pasiv in interstitu, al 2lea ajunge prin cotransport cu H.

glucozei = 240-300 mg% (prag teoretic la care apare glicozurie). Pragul renal e invers proportional cu debitul de filtrare si direct prop cu transportul max de glucoza. Pragul renal in mod normal = 200 mg/min; peste apare glucoza in urina. In diabetul zaharat la varstnici, glicozuria nu apare deoarece filtratul glomerular e scazut, datorita angiosclerozei. Transportul transtubular alterat al glucozei diabet renal (pacientul e normoglicemic dar are glicozurie). Reabs glucozei este izoosmotica si este urmata de contractia volemica a ultrafiltrarii, antrenand reabs apei. REABSORBTIA AMINOACIZILOR Aminoacizii filtrati se reabs activ la niv TCP, Na fiind necesar pt transportul lor pe carrier. Reabs este aproape completa, doar 1-2% din cantitatea filtrata ajunge in urina. Pt aa neutri exista 3 sisteme diferite de transport unul pt aa neutri cu exceptia cisteinei; al doilea si al pt prolina treilea si pt hidroxiprolina betaaminoacizi. Pt aa dinamici (arginina, lizina, ornitina si aa dicarboxilici) reabs se face prin 2 sisteme de transport diferite. Ex: - cistinuria este un defect ereditar al reabs tubulare a aa, care se pierd prin urina si det calculi de cistina dispersati in sistemul reticulo-histiocitar; impiedica

Proteinele cu masa moleculara mai mica de 68.000 daltoni trec prin filtru, dar nu pot fi transportate prin membrana si sunt reabs prin pinocitoza, la niv TCD. Se ataseaza pe membrana celulara, se invagineaza si se formeaza o vezicula in interiorul careia proteinele se descompun in aa, ce vor fi abs in lichidul peritubular. Proteinuria 150mg/zi gravide. Proteinuria patologica = supraincarcare prerenala, glomerulara, tubulara. Proteinuria 40% albumine serice; 5% alte proteine serice; 15% imunoglobuline; 40% proteine din tesutul renal. REABSORBTIA UREEI Ureea = 26 mg%. 25-30 mg uree/zi sunt filtrate prin glomeruli si reabs in proportie variabila in tubii renali. 40% se reabs pasiv in TCP si TC. TC participa la mecanismul de concentrare a urinei. Membrana TCP este f permeabila pt uree, astfel incat, pe masura ce apa se reabs din tub, concentratia ureei creste, creeandu-se un gradient de concentratie si are loc difuziunea in capilarele peritubulare. Cantitatea de uree reabs depinde de diureza si de densitatea urinei. Ultima parte a TC necesita prezenta ADH. La acest nivel, urina se concentreaza si fuge in interstitii, in vecinatatea AH. Sub actiunea ADH, apa va trece din TC in interstitu => ureea care avea este produsul final al catabolismului proteic. Concentratia serica fiziologica in efort mai mica de la fizic; 300mg/zi

reabs glucozei, aa, fosfatilor. REABSORBTIA PROTEINELOR Aprox 30g de proteine trec zilnic prin filtratul renal.

45mOsm/l in urina tubulara ajunge la 300450 mOsm/l.

La niv TC, in prezenta ADH, ureea, datorita gradientului, difuzeaza din urina tubulara in interstiul tubular => creste conc in zona papilara, unde ramane blocata datorita mecanismului de contracurent. Ureea ajunge in interstitiu, difuzeaza prin peretii AH si ajunge inapoi in urina, asigurand procesul de recirculare a ureei. Tiazidele uraturia. Antidiureza filtratul : se reabs 99% din din glomerular, 60-70% ureea si pirazinamida reduc

caracterizata prin precipitarea cristalelor de urati in articulatii si cai urinare. REABSORBTIA APEI Din 180 l/zi de urina primara se elimina doar1-1,5%. Reabs solicita capilarele peritubulare, caracterizate prin porozitate mare, presiune hidrostatica mica (13 mmHg), presiune c-o mare (36 mmHg), deci reabs osmotica rapida. Reabs 99% pe toata lungimea tubului, cu exceptia segmentului de dilutie. Mecanismele sunt pasive urmand Na si Cl, prin osmoza. TCP 65% reabs obligatorie. AH brat descendent 15%. TCD 19% Reabs din AH brat desc + TCD = reabs facultativa, hormono-dependenta. Urina se poate concentra pana la 1400 mOsm/l. 600 mOsm/zi se excreta ca produs de catabolism (uree, acid uric, fosfati). Cantitatea minima de apa necesara pt excretia lor, in conditii de concentratie maxima a urinei este de 600 mOsm/1400 mOsm=0,44 aportului mOsm/l). TCP difuziune pasiva 300 mOsm/l urina primara. AH ale nefronilor juxtamedulari coboara adanc in piramidele medulare, inainte de a drena in TC. Osmolaritatea interstitiala piramidala creste dinspre corticala spre medulara (ajunge la 1200 mOsm/l). Segmentul subtire desc al AH (20%) difuziune, e permeabil pt apa. l/zi (chiar rinichiul si in absenta 500 hidric, elimina

diltrata difuzeaza in sange. Diureza intensa (debit urinar de 2 ml/min) - retrodifuzie 40%. Procesul de difuzie a ureei este facilitat de molecule specifice cu rol in transportul ureei = UT-AI (?), activate de ADH, ce identifica transportul ureei din segmentul medular al tubilor corticali. Partea groasa a AH, TCD si TC sunt impermeabile pt uree. Clearance-ul debit urina ureei este de 75 este ml/min, la un debit urinar de 2 ml/min. La crescut, retrodifuzia limitata pana la 75% din rata de filtrare. Acidul uric rezulta prin metabolismul bazelor purinice (4-5 mg% in plasma). 90% din uratii filtrati se reabs de-a lungul tubilor renali, suferind si un proces de secretie asemanator excretiei K. In urina alcalina, acidul uric se afla sub forma de urati solubili. In urina alcalina, exista axid uric cu pH 5, de aceea, in tratamentul litiazei urice, alcalinizarea urinii are un rol important. Medicamente impiedica utilizati in reabs uricozurice uratilor : care cincofen, = boala

probenecid, fenilbutazona, salicilati sunt tratamentul gutei

Partea

asc

AH

mecanisme

de

In TC, modificarea volumului si a pres osmotice depinde de ADH. TCD impermeabil pt apa si contribuie la indepartarea sarurilor => duce la diluarea lichidului tubular. Mecanismul multiplicator in contracurent Transportul activ de Na, Cl, K in celulele partii groase a AH constituie sursa de energie in multiplicarea in contracurent. Permeabilitatea celor 2 brate ale AH difera. Partea subtire a AH este permeabila pt apa ce trece in interstitii, datorita gradientului creat de Na si Cl, ce difuzeaza in ansa prin retrotransport. Concentratia lor creste spre vf AH. La niv AH, Na este transportat activ in interstitiu. Cresterea osmolaritatii lichidului interstitial si realizarea unui gradient cortico-medular determina cresterea progresiva a concentratiei de Na in AH descendenta. Pe masura ce lichidul tubular progreseaza de-a lungul ansei ce patrunde in mediu hiperton, apa difuzeaza din ansa desc spre medulara, iar Na difuzeaza pasiv in ansa, pana la echilibru osmotic. Urina intra izotona in AH desc si patrunde hipertona in AH asc. La vf AH, ureea difuzeaza din TC (segm medial) in AH. Reabs repetitiva de NaCl la niv AH are loc in partea groasa si influxul continuu de sare adus de TCP permite realizarea sistemului multiplicator prin contracurent. Iesirea Na la niv portiunii groase determina iesirea apei prin AH desc. Mecanismul schimbului prin contracurent Este asigurat de fluxul sangvin redus din medulara profunda, de capilarele vasa recta

concentrare a urinei, impermeabila pt aa. Segmentul gros al AH transport Cl si Na din lumen in interstitii, impermeabil pt apa si uree, care raman in tub = segment de dilutie. Cea mai mare in parte a ionilor care sunt devine transportati interstitiu,

hiperton, iar lichidul tubular devine hipoton la niv partii groase a AH. TCD si TC completeaza reabs apei sub influenta ADH. In prezenta ADH, apa din TC trece in interstitiu, urina se concentreaza progresiv, pres sa osmotica devine egala cu cea a lichidului interstitial. In antidiureza max se reabs 99,7% din apa filtrata, iar conc urinii finale devine 12001400 mOsm/l. Daca ADH lipseste, celulele TC devine impermeabile pt apa. Lichidul hipoton ajunge in segmentul gros al AH (100 mOsm/l), celulele TCD si ale TC continua sa sustraga Na, si lichidul ajunge la 30-40 mOsm/l (concentratia finala). Reabs intensa a solvitilor la niv segmentelor distale ale nefronului, cu pastrarea apei in tubi = mecanismul renal de excretie a urinii diluate. Procesul de concentrare a urinii este complex, depinde de dispozitia anatomica spatiala a AH (lichid in contracurent) si a vasa recta din medulara. Presiunea osmotica mare din lichidul interstitial (300 mOsm/l) la niv cortical si cea de 1200-1400 mOsm/l la niv papilei renale se explica prin AH, ce functioneaza ca un sistem de multiplicare in contracurent + prin vasa recta ce funtioneaza ca un schimbator de contracurent.

in forma de U, care sunt f permeabile si lasa sa treaca usor apa si electrolitii. Peretele tubular este f permeabil, permite trecerea lichidului si a solventilor dintr-un ram in altul. Ramura desc NaCl si ureea difuzeaza pasiv din interstitiu in sange, in timp ce apa iese prin osmoza. Acest schimb determina cresterea progresiva a osmolaritatii sangelui capilar, pana la 1200 (conc max din vf ansei vasa recta). Ramura asc: NaCl si ureea difuzeaza in lichidul interstitial, iar apa intra in sange. Multiplicarea prin contracurent si transport de Na sunt active. Schimbul este pasiv. Perturbarea procesului de concentratie a urinei, prin abs ADH, duce la leziuni ce afecteaza La iesirea medulara. din medulara, Desmopresina osmolaritatea inlocuieste ADH. sangelui este mai mare decat a fost la intrarea in vasa recta. Mecanismul de dilutie a urinei Atunci cand in organism exista un surplus de apa, rinichii pot excreta pana la 20 de l de urina diluata pe zi, a carei conc poate scadea pana la 50 mOsm/l. Aceasta performanta este atinsa prin reabs continua de solvati, in timp ce cantitati mari de apa raman in tubulii renali, fara a fi reabs nici chiar la nic TCD sau TC. Diureza apoasa Diureza = cantitatea de urina eliminata pe parcursul a 24h. Ingerarea in scurt timp a unor cantitati de lichide hipotone (1-2l) determina reducerea reabs tubulare a apei, dupa 15 min.

Efectul max e la 45 min, cand fluxul urinar devine 12-15 ml/min cu pres osmotica redusa. Lichidul absorbit reduce presiunea osmotica cu 10 mOsm/l in plasma si inhiba secretia ADH. Alcoolul etilic impiedica secretia de ADH, inducand diureza apoasa. Capacitatea maxima de eliminare renala : 16ml/min. Ingerarea unor cantitati exagerate de lichid hipoton produce hipotonia lichidului interstitial, cu tumefiere (patrunderea apei in celule, ce determina intoxicare cu apa convulsii, coma, de moarte; aDH fara ex prin administrarea Hipopotasemia, Diureza osmotica Substantele micromoeculare ce nu sunt reabs in TCP, pe masura ce volumul urinei primare nu se reduce, se concentreaza si prin presiunea osmotica pe care o exercita, retin apa in tub. Retentia apei in TCP scade grad de conc al Na din lichidul tubular si din celulele tubulare, impiedicand reabs. AH volum crescut de lichid izoton. TC cantitate crescuta de subst ce nu au fost reabs, determina scaderea reabs de apa, ducand la eliminarea unui vol crescut de urina diureza osmotica (cantitate crescuta de apa si electroliti). TCP reabs redusa, spre deosebire de diureza apoasa. Diureza osmotica se produce in diabetul zaharat. Explorarea concentrare rinichiului functia de suprimarea au efect

aportului hidric). hipercalcemia stimulator in diabetul insipid.

Pentru a cuantifica castigul sau pierderea de apa prin excretia unei urini prea concentrate sau prea diluate, se calculeaza clearance-ul apei libere (CH2O), ce prezinta diferenta dintre volumul urinar si clearanceul osmolar (U x V/p = 5 ml/min). CH2O = V (Uosm x V/P osm) V= debit urinar Uosm = urina osmolara Posm = presiunea osmotica Clearance-ul osmolar este cantitatea de apa necesara pt a excreta incarcatura osmotica intr-o urina izotona cu plasma. Pt urina izoomsotica cu plasma, clearanceul osmotic este egal cu debitul urinar => rinichiul nu concentreaza si nici nu dilueaza, are valoarea 0. CH2O are urmatoarele valori: Pozitiva (hipotona) 0 cand urina este izotona Negativa cand urina e hipertona cand urina este diluata

La niv TCD si TC, ADH se fixeaza pe receptorii V2, crescand permeabilitatea tubilor prin canalele stocate in endozomii din celulele tubulare. Conservarea apei, eliminarea sodiului si a altor subst osmotic active corecteaza osmolaritatea LEC. 2. Mecanismul setei Reglarea osmolaritatii si a apei in organism este asigurata de echilibrul dintre aportul si pierderile de apa. Senzatia de sete apare la o presiune osm mai mare de 285 mOsm/l. Centrii setei din regiunea HT laterala sunt stimulati de factori ce produc deshidratarea intracelulara: Cresterea Na in LEC Scaderea volumului LEC Scaderea pres arteriale Angiotensina II Uscaciunea faringiene Pierderi de K La cresterea concentratiei de Na cu 2 mEq/l mucoasei bucale si

In diureza apoasa, urina este hipotona. Rolul rinichiului in controlul osmolaritatii 90% din osmolaritatea lichidului extracelular se datoreaza sodiului, iar glucoza si ureea (subst mecanice, osmotic active) reprezinta doar 3%. Reglarea conc de Na in LEC se face prin sistemul osmoreceptor-ADH, mecanismul setei si mecanismul apetitului pt sare.

peste normal, este amorsta mecanismul de ingestie a apei, fiind atins pragul setei (nivelul de sete suficient pt a activa efortul motor pt a bea). Consumul de lichid duce la aparitia starii de satietate si la normalizarea osmolaritatii LEC. 3. Apetitul pt sare

1. Sistemul osmoreceptor-ADH Cresterea osmolaritatii cu 1% stimuleaza osmoreceptorii din hipotalamusul anterior, de langa nc SO. Se elibereaza ADH; acesta e controlat si de reflexele cardiovasculare activate de scaderea presiunii arteriale si a volemiei.

Mentinerea Na extracelular la valori normale necesita un control al excretiei si aportului de Na. Mecanismul este similar cu cel al setei, doar ca apare mai tarziu decat setea. Factori ce stimuleaza: Scaderea conc de Na in LEC

Insuficienta hipotensiune)

cardiaca

(hipovolemie, ant a

ADH Peptidul natriuretic atrial cresterea diurezei Reflexul de volum (cresterea TA determina tensionarea baroreceptorilor arteriali si a altor receptori de intindere din zone de presiune joasa => inhibitia reflexa a SNS, cu vasodilatatia arterei renale si cresterea debitului urinar)

Centrii Nervii

sunt situati in regiunea sunt osmoreceptori ce

ventriculului 3. trimit impulsuri nervoase nucleilor supraoptici pt a controla ADH. Apetitul pt sare determina cresterea si pt consumului de sare, pt mentinerea unei concentratii extracelulare sodate mentinerea volumului LEC. Boala Addison eliminare de Na prin urina, scade volemia. Boala Conn hipersecretie de aldosteron. Aquaporinele AQ1 canal major al permeabilitatii TCP si AH; la niv vasei recta desc. AQ2 la niv TC, reglat de ADH. AQ3, AQ4 apa iese din celulele epiteliale la polul bazal. Izovolemia Rinichii au rol fundamental in mentinerea constanta a volemiei. Volemia controleaza tensiunea arteriala (TA = debitul cardiac x rezistenta vasculara periferica). Tensiunea arteriala actioneaza asupra rinichiului : cresterea volemiei determina cresterea debitului cardiac si a TA, astfel incat creste diureza. Scaderea volemiei duce la scaderea

Reglarea presiunii arteriale Prin mecanisme rapide (secunde-minute) raspunsuri si reflexe nervoase: Feedback de la baroreceptori Mecanismul ischemic al SNC Mecanismul chemoreceptor al sist RAA renina-angiotensina-aldosteron Prin mecanisme pe termen mediu (minuteore): Mecanism vasoconstrictor al sistemului RAA Stres-relaxarea vaselor sgv Transferul si dinspre bidirectional arborele de lichid pt (fortele Starling) prin peretele capilar in circulator reajustarea vol sgv Prin mecanisme pe termen lung Mecanismul LEC) Mecanismul RAA renovascular (rinichi -

Mecanismul ischemic al SNC Fluxul sgv scazut la niv centrului vasomotor din trunchiul cerebral duce la ischemie cerebrala Neuronii de la acest nivel raspund direct, devenind excitati, iar pres art sistemica creste la niv max la care pompa cardiaca poate face fata

debitului cardiac si a TA, iar rinichii retin lichidului si in timp readuc la normal volemia. Factori ce influenteaza: Sistemul renina-angiotensinaaldosteron - produce reabs Na cu cresterea volemiei cu 10-20%;

Acest

efect

determina

intoxicarea

PA

la

punctul

de

echilibru

centrului vasomotor cu CO2 (impreuna cu acid lactic si alti metaboliti stim SNV-S si creste pres art). Cresterea ischemie. Reflexul devine activ la o presiune mai mica de 60 mmHg. Presiunea LCR creste pres arteriala, comprimand aa cerebrale, oprind fluxul sgv cerebral => ischemie E initiat raspunsul SNC la ischemie, ce va creste pres arteriala Presiunea art devine mai mare ca pres LCR, iar sangele va curge prin arterele cerebrale => dispare ischemia. Mecanismul rinichi-LEC Volumul LEC crescut => pres art crescuta => se produce diureza si natriureza presionala. Curba functiei renale (debitul urinar): PA 50 mmHg diureza 0 PA 100 diureza normala PA 200 diureza creste de 6-8 ori Daca pres art ca raspuns la ischemia cerebrala este reflexul SNC la

principiul eficientei nelimitate Rolul NaCl in mecanismul rinichi-LEC Cresterea aportului de apa si sare e mai eficienta in cresterea PA decat aportul de apa. Prin acumularea in organism, sarea creste volumul LEC. Sarea in exces creste osmolaritatea si stimuleaza centrul setei si aportul de apa, ducand la cresterea volumului LEC. Cresterea osmolaritatii stimuleaza eliberarea de ADH, ce determina reabs apei, crescand volumul LEC. creste PA => creste presiunea

hidrostatica. Daca scade PA => scade presiunea capilara => reabsorbtie. Hipertensiunea volumului LEC Cresterea In zilele vol LEC determina creste cresterea rezistenta debitului circulator si a pres art. urmatoare periferica totala si debitul circulator scade, revenind la normal prin autoreglare : cand volumul sgv creste si debitul circulator creste, fluxul sangvin creste in toate tesuturile, iar mecanismul de autoreglare este vasoconstrictia periferica. In paralel cu scaderea debitului circulator, volumul LEC si vol sgv revin la normal, pt ca creste rezistenta arteriolara, scade presiunea capilara astfel incat lichidele revin in vase (pres arteriala mare determina rinichii sa elimine volume in exces). Dupa cateva sapt de la debutul incarcaturii volumice, apare HTA, creste rezistenta arteriala prin cresterea

Principiul eficientei nelimitate in controlul PA de catre mecanismul rinichi-LEC: 2 curbe (debit renal pt apa si sare, aport de apa si sare) punctul lor de intersectie este punctul lor de echilibru Daca PA e crescuta, debitul renal de apa si sare e de 3 ori mai mare decat aportul, ceea ce duce la scaderea vol sgv si a pres art Daca PA e scazuta, aportul de apa si sare va fi mai mare decat eliminarea lor, iar vol sgv si PA cresc pana ating punctul de echilbiru. Aceasta revenire

periferica, vol LEC revine la normal, ca si volumul de sange si debitul circulator. HTA determina suprasolicitare cardiaca, boala

HTA prin incarcare volumica (etapa fixa, creste rezistenta periferica) Se instaleaza la varstinici, pe rinichiul ischemic

insuficienta

cardiaca

congestiva,

coronariana, infarct miocardic. Cresterea PA det ruptura vaselor cerebrale si coagularea sangelui => infarct cerebral (paralizie, dementa). Cresterea PA determina hemoragii la niv rinichilor, zone de necroza, insuficienta renala, uremie, moarte. Rolul sistemului RAA in controlul tensiunii arteriale Renina este eliberata de rinichi atunci cand PA scade. Actioneaza asupra angiotensinei I, pe care o transforma in angiotensina II, ce duce la cresterea presiunii arteriale prin: Vasoconstrictie arteriolara Vasoconstrictie la nivel venos, ce det cresterea intoarcerii venoase, deci si a debitului cardiac Angiotensina II scade eleiminarea de apa si sare, crescand volumul LEC si PA Hipertensiunea Goldblatt pe rinichi unic, clamparea arterei renale: Cresterea PA este det de sist RAA prin clampare scade fluxul sgv renal si rinichiul elimina renina, cu cresterea AGII si a PA Secretia de renina dureaza cateva zile, iar PA revine la normal si inlatura ischemia Cresterea PA se datoreaza si retentiei de lichid datorita PA intial scazute in artera renala, dar in 5-7 zile volumele de lichid cresc suficient pt a creste PA HTA de tip vasoconstrictor datorita AG II (etapa tranzitorie) Mecanism umoral: ADH reabs apei, depedenta de ADH, este facultativa si se refera la 15% din filtrarea glomerulara; ADH stim si reabs tubulara de uree Adrenalina, noradr pot produce fie o crestere, fie o scadere a filtrarii glomerulare REGLAREA ACTIVITATII RENALE Se realizeaza prin 3 mecanisme principale: Mecanism nervos asigurat de SNV-S si PS Mecanism umoral Mecanism intrinsec de autoreglare

Aceste mecanisme influenteaza mai ales rata filtrarii glomerulare. Functia tubulara este influentata de mecanisme hormonale. Mecanismul evidentiat de prin control punctie nervos bulbare. a fost S-au

evidentiat rolul HT in controlul volemic si al osmolaritatii, tulburari rolul factorilor emotionali influenta reducerea sau a asupra diurezei si a poliuriilor hipotone in neuro-vegetative, reflexe prin mecanismelor din caile

diurezei apoase dupa excitarea receptorilor respiratorii superioare receptorilor arteriali. SNC dispunde de 2 mecanisme de reglare: Neuro-umorala, prin ADH Una pur nervoasa, prin nervi vegetativi

SNC actioneaza indirect asupra receptorilor, prin intermediul vaselor. Se modifica functia renala in raport cu starea de vasoconstrictie sau vasodilatatie la niv rinichilor.

Hh CSR toti steroizii corticali intervin in metabolismul hidrosalin, dar cel mai imp este rolul mineralocorticoizilor (aldosteronul) si al glucocort (cortizolul in doze mici creste filtrarea iar in doze mari favorizeaza reabs Na si eliminarea K)

natural de a mpiedica patrunderea urinei la niv colului si a uretrei nainte ca pres. sa atinga val prag - rol de sfincter intern. Uretra stabate diafragma urogenital care contine sfincterul extern al VU - este m scheletic controlat voluntar de SN. UMPLEREA VEZICII - Mucoasa VU prezinta numeroase cute ceea ce permite o dilatare considerabila n timpul depozitarii sau trecerii urini - nmagazinarea urinei ntre anumite limite nu se nsoteste de o marire semnificativa a pres intravezicale - Cistometrograma - graficul pres intraV n functie de volum - n VU evacuata PintraV este =0, la un vol de 30-50 ml, P intraV = 5-10 cm apa, ntre 200300ml

Hh tiroidieni cresc filtrarea PTH creste calcemia, creste fosfaturia si diureza

Mecanismul intrinsec de autoreglare Mentine constant debitul sgv renal si in consecinta si a debitului filtrarii glomerulare, la variatii a PA de 80 pana la 200 mmHg MICTIUNEA - este procesul de golire a vezici urinare atunci cnd este plina : - dupa umplerea progresiva pna cnd presiunea intraparietala atinge valoarea prag, se declanseaza refexul de mictiune care fie det mictiunea fie daca nu este posibil produce dorinta constienta de a urina. VEZICA URINARA Este organ musculo-cavitar, cu mare plasticitate, alcatuit din : corp (distensibil si contractil) si col. Posterior, deaspra colului se afla o zona triunghiulara prin care trec ureterele si uretra trigon vezical (musc este neteda) Muschiul neted vezical este alcatuit din fascicule care se mpletesc n toate directiile si n profunzimea peretelui vezical - detrusor Muschiul colului vezical are rol prin tonusul su

presiunea variaza f putin , acest nivel aproape constant este prop intrinseca de adaptare a detrusorului mecanismele nervoase si legea Laplace :P = 2T/r - legea arata ca presiunea ntr-un org cavitar este direct proportionala cu de 2 ori tensiunea peretelui si invers proportionala cu raza MICTIUNEA - Mictiunea este un act reflex medular de evacuare a , independenta de

urinei facilitat sau inhibat de CN sup - Reflexul este initiat de presoreceptorii la distensia peretelui atunci cnd VU se umple cu urina la P intraV mari : - calea aferenta est reprez de ff senzitive din nn pelveni - centrul reflexului se afla n maduva sacrata S2-S4 - calea eferenta : ff parasimp ce intra n alcatuirea nn pelveni - impulsurile nervoase se transmit prin cai ascendente centrilor mictiunii din trunchiul cerebral, hipotalamus, scoarta - Reflexul de mictiune odata initiat se autoamplific. Contractia initiala a VU determina descarcarea de impulsuri pna se ajunge la o contractie puternica a detrusorului, apoi n cteva sec ciclul reflex se stinge si detrusorul se relaxeaza CONTROLUL REFLEXULUI DE MICTIUNE - Este un act reflex vegetativ medular pna la 12-18-30 luni, parasimpaticul contr detrusorul si relaxeaza sfincterul int - este un reflex voluntar dupa mielinizarea cailor nervoase - Centrii nervosi sup exercita controlul fin al mictiunii: - CN sup mentin reflexul de mictiune partial inhibat atunci cnd mictiunea nu este dorita, - CN sup previn mictiunea chiar si atunci cnd apare reflexul de mictiune prin contrc

tonice continue ale sfincterului vezical ext pna cnd mictiunea este posibila. - Cnd mictiunea este posibila centrii corticali ajuta centrii sacrati ai mictiunii sa initieze reflexul de mictiune si inhiba sfincterul vezical ext astfel ca mictiunea sa se produca - mecanismul voluntar efector contribuie la relaxarea planseului pelvin, la tractionarea detrusorului pt initierea contractiei si la contractia voluntara si a mm peretelui procese abdominal si diafragmului cu cresterea pres intraabdominale faultative intraV

TULBURARI ALE MICTIUNII - Vezica urinara atona - se datoreaza distrugerii fibrelor sezitive care trimit impulsurii de la VU la maduva, dispare controlul reflexului de mictiune. Celelalte elemente ale reflexului sunt integre. VU nu se mai goleste periodic, ea se umple complet si apoi n uretra se scurg cteva pic de urina : incontinenta urinara prin prea plin Vezica urinara automata cnd transectiunea medulara are loc deasupra centrilor sacrati reflexul de mictiune nu dispare. Se ntrerup leg cu CN sup. - Retentia de urina poate fi produsa prin : - calculi renali : sarurile din urina pot precipita formnd cristale, care cresc genernd pietre (tratament : chirurgical, litotriptie - ultrasunete) - adenom de prostat , - tumora vezical

- Pielita : imflamatia pelvisului renal si a calicelor