(1)_________________________________________

Nr._____/_________

Ctre,
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC BIHOR
Datele de identificare ale angajatorului:
Denumire /
Nume i Prenume *
Cod de identificare fiscal *
Jude *
Localitate *
Strada *
Nr. *
Bl.
Cod potal
Tel.
E-mail *
Banca *
Cont IBAN *

Sc.

Sector *
Ap.

* Cmpurile marcate sunt obligatorii. Cmpul sector este obligatoriu numai pentru angajatorii din Bucureti. Cmpul
numr strad se completeaz cu F.N. (Fr Numr) n cazul n care strada nu are numr. Cmpul Banca si CONT
IBAN se completeaz FR BANC respectiv FR CONT, n cazul n care angajatorul nu are deschis cont la
banc.

prin reprezentani legali mputernicim pe:

Nume ..............................................................
Legitimat cu C.I./B.I. seria ................

Prenume .........................................................

nr. ..................................................

pentru a ridica nume utilizator i parola necesare accesrii aplicaiei de:

[ ] **
- depunere on-line a declaraiei fiscale lunare privind stabilirea comisionului
datorat;
[ ] **
- transmitere on-line a registrului general de eviden a salariailor n format
electronic.
[ ] **
Solicit aceleai nume utilizator i parola pentru accesarea ambelor aplicaii
on-line.
** Se bifeaz opiunea dorit prin marcarea cu X . Dac angajatorul a ridicat deja nume utilizator i parola pentru
depunere on-line a declaraiilor fiscale i dorete utilizarea acestora i pentru transmiterea on-line a registrului
electronic, se bifeaz doar a treia opiune.

[ ] *** Solicit schimbarea parolei existente pentru urmtoarele motive:

........................................................................................................................................................
.
*** Se bifeaz i se completeaz numai dac angajatorul a ridicat parola iniial i dorete schimbarea acesteia.

La ridicare se va prezenta, n copie, documentul ce atest codul de identificare fiscal al

angajatorului.
(2)________________________________________________
(3)

_____________________________________________________________________________________________
(1) Antet angajator
(2) Nume, prenume reprezentant angajator

(3) Semntur i tampil reprezentant angajator