Sunteți pe pagina 1din 14

PLEXUL SACRAT (Plexus sacralis) (L5-S5) Plexul sacrat se formeaz din trunchiul lombosacrat mpreun cu nervii sacrai.

Formarea plexului Ramul anterior al L5 fuzioneaz cu o anastomoz de la L4 (ramul inferior), coboar pe aripioarele sacrate, pe articulaia sacroiliac, trece pe sub vasele iliace interne i merge oblic infero-lateral ctre marea scobitur sciatic. Ramul anterior a primei perechi de nervi sacrai (S1) dup ce prsete sacrul se ndreapt infero-lareal pe marginea superioar a muchiului piramidal al bazinului pn la nivelul marii scobituri sciatice (foramen ischiadicum majus) unde se unete cu trunchiul lombosacrat. Vasele fesiere se gsesc n unghiul format de aceste trunchiuri nervoase. Ramul anterior al celui de al doilea nerv sacrat (S2), dup ieirea din sacru se mparte ntr-un ram superior care se unete cu S1 i un ram inferior ce se unete cu S3. Ramul anterior al celui de al treilea nerv sacrat (S 3), dup ce iese din sacru merge pe marginea inferioar a muchiului piramidal i se unete cu S2. Ramul anterior al celui de al patrulea nerv sacrat (S4) se mparte n dou ramuri: unul superior care se unete cu S3 i unul inferior care se unete cu al cincilea nerv sacrat (S5) (care aparine plexului sacrococcigean). Plexul sacrat are form triunghiular, cu baza la nivelul gurilor sacrate anterioare, vrful la orificiul infrapiriform (foramen infrapiriforme) unde se continu cu nervul sciatic (nervus ischiadicus); marginea superolateral este format de trunchiul lombosacrat, cea de-a treia ramur sacrat. Raporturi anatomice Cu excepia poriunii iniiale a trunchiului lombosacrat, situat n foseta iliolombar, plexul sacrat repauzeaz pe muchiul piramidal al bazinului, acoperit de aponevroza acestuia i de peritoneu. Prin intermediul acestor dou formaiuni, plexul este n raport cu rectul, intestinul subire i cu cavitatea retrouterin i organele ei (la femeie). n spaiul laterorectal, ntre fascia piriformului i organele viscerale, vine n raport cu vasele iliace interne i cu ramurile colaterale ale acestora: - ramura iliac a arterei iliolombare trece ntre cele dou rdcini ale trunchiului lombosacrat; - artera fesier trece ntre trunchiul lombosacrat i S1; - artera sacrat lateral superioar trece naintea S1; - artera sacrat lateral inferioar trece naintea S2; - artera sciatic trece ntre S2 i S3; - artera ruinoas intern trece sub plex. Ramuri comunicante: - cu plexul lombar prin rdcina superioar a trunchiului lombosacrat; - cu plexul ruinos, prin ramurile care pleac din S2, S3, S4; - cu plexul sacrococcigean prin intermediul lui S4; - cu lanul simpatic, prin ramuri comunicante, care, n numr variabil de cte 2-3, leag rdcinile plexului cu cte un ganglion simpatic. La acest nivel ramurile comunicante sunt exclusiv cenuii, aducnd fibre simpatice postganglionare.

Ramura anterioar a lui S1 este rdcina cea mai groas i cea mai puternic din toate. Calibrul celorlalte rdcini sacrate descrete de sus n jos. Plexul sacrat este submprit la rndul lui n: I. Plexul ischiadic (plexus ischiadicus) = plexul sacrat propriu-zis, L4-S3, destinat fesei, regiunii posterioare a coapsei, a gambei i a piciorului. II. Plexul pudental sau ruinos (plexus pudendus), S2,3,4 pentru organele genitale externe i viscerele pelvine n asociere cu plezul hipogastric. Separaia ntre plexul sacrat propriu-zis, plexul ruinos i cel coccigian nu este att de net, existnd rdcini sacrate comune pentru cte dou dintre ele. Plexul lombar i sacrat sunt unite ntre ele doar prin rdcina L 4, n rest au rdcini proprii. Aceast rdcin comun, se bifurc i intr cte o poriune n constituia fiecrui plex. Din aceast cauz a fost numit i plexul furcat. Plexul sacrat d ramuri colaterale i ramuri terminale. Ramurile colaterale ale plexului sacrat Ramurile colaterale anterioare se mpart n ramuri anterioare i ramuri posterioare. Ramurile anterioare sunt: 1. Nervul muchilor gemen superior i obturator intern (L4-S1) ia natere din faa anterioar a plexului, trece prin marea scobitur sciatic (orificiul infrapiriform), emite un ram pentru gemenul superior, ocolete spina ischiadic i reintr n bazin prin orificiul sciatic mic (foramen ischiadicum minus), mpreun cu nervul ruinos, mergnd la faa medial a obturatorului intern. 2. Nervul hemoroidal (S3-S4) se desprinde de pe marinea inferioar a plexului sacrat,fie ca ram distinct fie ca ram de diviziune al nervului ruinos intern. Prsete bazinul prin marea scobitur sciatic, nconjur spina sciatic i ajunge n fosele ischiorectale unde se distribuie sfincterului anal i tegumentelor periacente. 3. Nervul muchiului ridictor anal (S3) - de la origine merge pe faa superioar a muchiului ischiococcigian i inerveaz ridictorul anal. 4. Nervul ruinos intern (nervus pudentus) (S2-S4) este cel mai voluminos ram anterior colateral al plexului sacrat, considerat ca aparinnd plexului ruinos. Dup ce prsete bazinul prin marea gaur sciatic, nconjur spina sciatic i reintr n bazin prin orificiul sciatic mic unde se mparte ntre-un ram inferior sau perineal i un ram superior sau penian (clitoridian). - Ramul perineal (nervus perinei) coboar ctre partea posterioar a perineului dnd ramuri pentru anus i pielea din pliul femuro-perineal. Se mparte apoi ntr-un ram cutanat superficial care merge subcutanat la pielea scrotului i feei anterioare a penisului; i un ram musculo-uretral profund care merge deasupra muchiului transvers, dnd filete pentru muchiul transvers, ischiocavernos i bulbocavernos i filete senzitive pentru mucoasa uretrei bulbare i pentru poriunea superioar a uretrei, uneori pn la gland. - Ramul penian sau clitoridian (nervus dorsalis penis sau dorsalis clitoridis) continu direcia nervului ruinos intern, avnd traiect pe faa medial a ramurii ischio-pubiene (mpreun cu vasele ruinoase interne), perforeaz ligamentul subpubian i se distribuie feei dorsale a penisului (n anul dintre corpii cavernoi) sau mucoasei clitoridiene, capionului acestuia i prii superioare a labiilor mari. 5. Nervii viscerali (S3-4) sunt subiri i numeroi i se distribuie viscerelor bazinului: rect, vezica urinar, vagin, uter. Aceti nervi pot avea traiect individual

sau se pierd n plexul hipogastric mergnd la viscere mpreun cu acetia (inervaia vegetativ simpatico-parasimpatic). Ramurile posterioare sunt: 1. Nervul fesier superior (nervus gluteus superior) (L4-S1) se nate din dou rdcini, de pe partea posterioar a trunchiului lomo-sacrat i a primului nerv sacrat, i trece apoi mpreun cu artera fesier superioar prin orificiul suprapiriform, cotind brusc n jurul marginii superioare a scobiturii sciatice mari (incisura ischiadic). nsoete apoi ramura profund a arterei, trecnd ntre muchii fesier mic i mijlociu. D ramuri la cei doi muchi, iese sub marginea anterioar a lor i se termin n tensorul fasciei lata. Nervul poate fi lezat n caz de fracturi ale pelvisului, n segmentul care este aezat direct pe os, la nivelul scobiturii ischiadice mari. Paralizia nervului fesier superior produce tulburri grave n mers i staiune: prin slbirea funciei de abducie, bazinul se inclin n partea membrului opus (semnul Trendelenburg). 2. Nervul fesier inferior (nervus gluteus inferior)(S1-S3) sau sciatic mic - ia natere din faa posterioar a plexului, iese din bazin prin orificiul infrapiriform, napoia nervului ischiadic, care l separ de muchii pelvitrohanterieni. Apoi trece n jos, sub marele fesier, pn la marginea lui inferioar, sub care trece la coaps. Aici este situat subfascial, ncrucieaz lunga poriune a bicepsului, trece apoi ntre biceps i semitendinos, i ajunge pn n poriunea mijlocie a spaiului popliteu. D urmtoarele ramuri: - ramuri fesiere (nn clunium inferiores) se desprind din nerv imediat dup ieirea lui din bazin, coboar pe faa profund a muchiului fesier mare, se reflect la nivelul marginii lui inferioare, devenind superficiale, i se distribuie poriunii inferioare a fesei. - ramuri perineale (rr.perineales) trec n anul genito-femural i inerveaz pielea n poriunea superomedial a coapsei, poriunea inferomedial a fesei, pielea perineului, pn n poriunea posterioar a scrotului. - ramuri cutanate femurale posterioare (rr.cutanei femoris posteriores) perforeaz, ca ramuri colaterale i terminale, fascia femural i inerveaz pielea regiunii feei posterioare a coapsei i a spaiului popliteu. Este un nerv exclusiv senzitiv, teritoriu lui cuprinde zona ngust i alungit vertical a feei posterioare a coapsei, de la plica fesier pn n poriunea superioar a spaiului popliteu. Unii autori descriu n loc de sciaticul mic doi nervi: fesierul inferior i cutanatul posterior al coapsei. 3. Nervul gemenului inferior i ptratului crural (L4-S1), ia natere pe faa anterioar a plexului, iese prin orificiul infrapiriform n afara nervului obturator intern i naintea marelui sciatic, trece apoi ntre capsula articular a articulaiei coxofemurale, situat nainte i ntre muchii gemeni i obturator intern, situai napoi, i abordeaz gemenul inferior pe faa sa posterioar i ptratul crural pe faa sa anterioar. D o ramur la faa posterioar a articulaiei coxofemurale. 4. Nervul piramidalului (S2) se distribuie muchiului piramidal al bazinului. 5. Nervul gemenului superior iese din bazin prin poriunea inferioar a marii scobituri sciatice (orificiul infrapiriform) i ptrunde pe faa profund a muchiului gemen superior. Ramurile terminale ale plexului sacrat

Plexul sacrat are un singur ram terminal, reprezentat de nervul sciatic mare sau nervul ischiadic. Nervul marele sciatic (nervus ischiadicus)(L4-S3) (nervus ischiadicus)(L Reprezint singurul ram terminal al plexului sacrat, fiind n acelai timp cel mai lung i mai voluminos nerv din corpul omenesc. Are originea lombosacrat (L4-5) primul nerv sacrat (S1) i parial n nervii sacrai S2 i S3. Traiect i raporturi: Prsete bazinul prin poriunea lateral a orificiului infraspinos, avnd un traiect descendent oblic i nafar, ntre muchii gemeni i ptrat crural (posterior) i fesierul mare (anterior). Coboar n regiunea posterioar a coapsei, unde: mai nti se gsete ntre adductorul mare dispus anterior i lunga poriune a bicepsului posterior; apoi este ncruciat de lunga poriune a bicepsului i se gsete ntre semitendinos i semimembranos dispui medial (nuntru) i biceps dispus lateral (nafar); n afara bicepsului se gsesc arcadele arteriale anastomotice din care primete irigaia arterial. Ajunge n unghiul superior al spaiului popliteu unde se mparte n sciatic popliteu intern (nervul tibial) i sciatic popliteu extern (nervul peronier). n spaiul politeu este elementul cel mai lateral i mai superficial al mnunchiului vasculo-nervos. n traiectul su emite ramuri colaterale pentru muchii: biceps crural, semitendinos, semimembranos, adductorul mare i pentru articulaia genunchiului. Ramurile terminale ale nervului sciatic mare sunt reprezentate de sciaticul popliteu extern i sciaticul popliteu intern. Practic cele dou ramuri terminale sunt separate nc de la origine, fiind unite doar printr-o teac perineural conjunctiv, separarea lor putnd apare la orice nivel. n 15 % din cazuri sunt separai de la origine, n acest caz nervul tibial pstreaz traiectul infrapiriform iar nervul peronier strbate muchiul piriform, dup care cele dou trunchiuri trec foarte aproape unul de altul pn la locul de separaie. De la origine, urmeaz tendonul bicepsului, ajunge la capul i gtul peroneului i ptrunde n grosimea muchiului peronier lateral unde se divide n ramurile sale terminale: nervul musculo-cutanat i nervul tibial anterior. n drumul su d urmtoarele ramuri colaterale: - ramuri pentru articulaia genunchiului i tibio-peronier superioar; - accesorul safenului extern (ramus comunicans peroneus) care se unete cu nervul safen extern; - nervul cutanat peronier (nervus cutaneus surae lateralis) care inerveaz tegumentele feei externe a gambei; - dou filete nervoase pentru gambierul anterior. Ramurile terminale ale nervului sciatic popliteu extern - Nervul musculo-cutanat (nervus peroneus superficialis) reprezint ramul extern de bifurcaie al sciaticului popliteu extern. Coboar de-a lungul feei externe a peroneului iniial n grosimea muchiului peronier lateral lung iar apoi ntre acesta i peronierul lateral scurt. Se termin ntre peronierul lateral scurt i extensorul comun al degetelor. n treimea inferioar a gambei devine subcutanat i se mparte n dou ramuri terminale care merg infero-medial ctre faa dorsal a piciorului, unde se termin prin apte colaterale dorsale ale degetelor.

1. Nervul sciatic popliteu extern (nervus peroneus communis)

Pe traiectul su d colaterale pentru peronierii laterali i un filet pentru tegumentul poriunii infero-externe a gambei. - Nervul tibial anterior (nervus peroneus profundus) este ramul intern de bifurcaie a sciaticului popliteu extern. Coboar antero-medial, traverseaz inseria extensorului comun al degetelor, nsoind artera tibial anterioar fa de care se situeaz mai nti extern, o ncrucieaz anterior n treimea inferioar i trece intern de aceasta. Pe traiectul su d ramuri musculare pentru extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, gambierul anterior i peronierul anterior. Dup ce trece pe sub ligamentul inelar al tarsului, ajunge n regiunea dorsal a piciorului, intern fa de artera pedioas i se mparte ntr-un ram extern care ptrunde sub muchiul pedios dnd filete att pentru pedios ct i pentru articulaiile tarsului, metatarsului i metatarsofalangiene; i un ram intern (nn. digitalis dorsale halucis lateralis et digiti secundi medialis) care nsoete artera pedioas pe partea sa intern, ajunge la primul spaiul interosos unde ntlnete ramul corespondent din musculo-cutanat cu care se anastomozeaz. Mult mai voluminos dect ramul extern, coboar n lungul spaiului popliteu, i se angajeaz ntre muchii gemeni i plantarul subire. Trece pe sub arcada solearului de unde se continu cu nervul tibial posterior. Se gsete nafara i ndrtul venei poplitee. Emite urmtoarele ramuri colaterale: - musculare, pentru gemeni, plantarul subire, solear i popliteu; - articulare, pentru articulaia genunchiului; - cutanate - reprezentate n principal de nervul safen extern (nervus suralis) care se desprinde din poriunea mijlocie a spaiului popliteu de unde coboar vertical ntre gemeni, nsoind vena safen extern. n poriunea mijlocie a gambei devine subcutanat, trece retromaleolar extern i se termin pe marginea extern a piciorului prin ultimele trei colaterale dorsale ale degetelor. Pe traiectul su d ramuri pentru muchiul gambierul inferior, ramuri maleolare externe, calcaneene i articulare (pentru articulaia tibio-tarsian inferioar i astragalo-calcanean). Ramuri terminale ale sciaticului popliteu intern Singurul ram terminal al sciaticului popliteu intern este nervul tibial posterior. - nervul tibial posterior (nervus tibialis posterior) se ntinde de la arcada solearului pn la vrful maleolei interne unde se mparte n nervii plantari intern i extern. Pe tot parcursul su se gsete plasat nafara arterei tibiale posterioare. Ramurile colaterale ale nervului tibial posterior sunt reprezentate de ramuri musculare (pentru flexorul comun, flexorul propriu al halucelui, gambierul posterior, popliteu i solear); ramuri pentru articulaia tibiotarsian i ramuri cutanate (calcaneene interne i cutanate plantare). Ramurile terminale ale nervului tibial posterior sunt: - nervul plantar intern (nervus plantaris medialis) nsoete artera plantar intern fa de care se gsete extern. Se afl n planul tendoanelor flexorilor lung comun i propriu. Se mparte ntr-un ram intern i unul extern. Cel intern urmeaz artera plantar formnd colateralul plantar intern al halucelui. Cel extern d natere la trei ramuri din care se formeaz ase colaterale digitale plantare, de la a doua la a aptea.

2. Nervul sciatic popliteu intern (nervus tibialis)

D colaterale: cutanate pentru regiunea plantar intern, i musculare pentru: adductorul halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor plantar i fasciculul intern al crnii ptrate a lui Sylvius precum i pentru primii doi lombricali. - nervul plantar extern (nervus plantaris lateralis) nsoete artera plantar extern sfrind prin ultimele trei colaterale digitale plantare. D colaterale: musculare - pentru: fasciculul extern al accesorului flexorului comun, flexorul scurt al degetului V, abductorul degetului V, ultimii doi lombricali i toi interosoii. Spre deosebire de plexul brahial, unde ramurile lui, n drumul spre membrul superior trec toate mpreun prin axil, obinndu-se printr-o anestezie troncular la acest nivel excluderea sensibilitii pentru membru n ntregime, ramurile plexului lombosacrat ies pe trei ci diferite din bazin, pentru a ajunge la destinaie: sub ligamentul inghinal, prin canalul obturator i prin orificiul piriform. Ele formeaz deci un grup anterior i unul posterior, n raport cu articulaia coxofemural. Pentru a obine o ntrerupere a sensibilitii membrului inferior n ntregime este nevoie s facem o anestezie a rdcinilor lombosacrate n traiectul lor n interiorul canalului vertebral (la nivelul vertebrei lombare 3 sau 4): anestezie lombar. PLEXUL SACRO-COCCIGIAN (Plexus coccygeus) (S4,5,Co) Se formeaz din ultimii doi nervi sacrai i nervul coccigian. Din acest plex pornesc ramuri anterioare care merg la plexul hipogastric i ramuri posterioare care se termin la tegumentele ce acoper coccisul. Particip la inervarea organelor genitale externe i a perineului.

ANGIOLOGIA MEMBRULUI INFERIOR Irigaia arterial a membrului inferior Vascularizaia arterial a membrului inferior este asigurat din dou mari surse arteriale: - Artera iliac intern prin intermediul arterei obturatorii, fesiere i a arterei ischiatice, i - Artera iliac extern prin intermediul arterei femurale. A. Teritoriul de irigaie al arterei iliace externe Artera femural (a. femoralis) Reprezint continuarea arterei iliace externe sub ligamentul inghinal (inelul crural) i se ntinde pn la inelul celui de al treilea adductor (hiatus tendineus) unde i schimb denumirea n artera poplitee.

Traiect i raporturi anatomice: De la inelul crural descinde oblic n jos, postero-medial, pe faa anteromedial a coaspei. Proiecia tegumentar a traiectului su este reprezentat de o linie ce unete mijlocul arcadei femurale cu condilul femural intern. Artera femural se gsete plasat n anul arterei femurale mrginit astfel: - lateral: muchiul psoas-iliac n partea superioar i vastul intern n partea inferioar; - medial: muchiul pectineu n treimea superioar i cei tri adductori n dou treimi inferioare; - muchiul croitor (satelitul arterei) ncrucieaz artera n treimea medie, oblic dinafar nuntru i de sus n jos. Artera femural este nsoit de vena femural i nervul safen intern, mpreun cu care formeaz pachetul vasculo-nervos al coapsei. Vasele femurale sunt cuprinse ntr-o teac fibroas care este o dependin a aponevrozei femurale (teaca vaselor femurale). Raporturile anatomice ale vaselor femurale, n teaca vaselor sunt: vena femural se gsete iniial dispus intern arterei, o ncrucieaz pe faa posterioar devenind posterioar i n final postero-extern. Nervul safen intern este plasat anterior de arter. Inelul crural reprezint orificiul superior al tecii vaselor femurale i este format astfel: - anterior se gsete arcada femural sau crural, sau ligamentul inghinal; - posterior creasta pectinee acoperit de ligamentul lui Cooper; - lateral (extern) - bandeleta ileo-pectinee; - medial (intern) - ligamentul lui Gimbernat. Orificiul inferior al al tecii vaselor femurale este delimitat de inelul celui de al treilea adductor. Teaca vaselor femurale prezint trei segmente: A) segmentul superior sau canalul crural (canalis femuralis) se ntinde de la inelul crural pn la vrsarea crosei safenei interne n vena femural. Are o lungime de 3-4 cm i se formeaz prin dedublarea aponevrozei femurale. Aceasta la marginea intern a croitorului se mparte ntr-o foi superficial ce trece n faa vaselor pn la adductorul mijlociu (perforat de o seroe de vase motiv pentru care se mai numete i fascia cribrosa) i una profund ce trece n spatele vaselor, acoperind muchiul psoasiliac i pectineu. Fascia profund se unete cu cea superficial la nivelul adductorului mijlociu. Canalul femural are form de prism triunghiular cu baza situat n sus i prezint trei compartimente: cel mai lateral este compartimentul arterial, la mijloc se gsete compartimenul venos iar cel mai intern se afl compartimentul limfatic numit i infundibulul femural. Infundibulul corespunde poriunii interne a inelului crural care este nchis de septul crural. b) segmentul mijlociu este format anterior de foia profund a tecii croitorului, lateral de teaca vastului intern i intern (medial) de septul intermuscular intern ce o separ de adductor. C) segmentul inferior sau canalul lui Hunter (cannalis adductorius) are o lungime de 7-9 cm. Peretele anterior este ntrit de fibre transversale ce merg de la vastul intern la adductorul mare, numite fibrele vasto-adductorilor. Ramurile colaterale ale arterei femurale: Artera femural prezint trei poriuni: de la inelul crural pn la 4-5 cm sub inelul crural se gsete artera femural comun, dup care aceasta se mparte n dou ramuri - superficial i profund.

1.Artera femural comun: se ntinde de la inelul crural pn la diviziunea ei, i prezint urmtoarele ramuri colaterale: - artera subcutanat abdominal (a epigastrica superficialis) are originea imediat sub inelul crural i dup ce perforeaz aponevroza coapsei se ndreapt superomedial ctre ombilic; - artera circumflex iliac superficial (a circumflexa ilium superficialis) are originea fie dintr-un trunchi comun cu precedenta fie imediat sub aceasta, strbate fascia coapsei i se distribuie tegumentului subombilical din afara teritoriului arterei subcutanate abdominale; - arterele ruinoase superioar i inferioar (aa pudentae externae), pornesc sub precedenta, strbat fascia coapsei i se ndreapt ctre organele genitale externe, cea superioar trece peste crosa safene interne iar cea inferioar sub cros. 2. Artera femural profund: se ntinde de la bifurcarea femuralei comune pn n regiunea supracondilian. Se situeaz iniial n spatele arterei femurale superficiale i naintea pectineului, trece apoi ntre adductorii mare i mijlociu iar n final trece naintea adductorului mare. Prezint urmtoarele colaterale: - artera circumflex extern (a circumflexa femoris lateralis) de la origine are traiect extern pe sub dreptul anterior, i dup ce nconjur femurul ajunge n profunzimea vastului extern; - artera cvadricepsului are originea fie dintr-un trunchi comun cu precedenta fie imediat sub aceasta i irig muchiul omonim i tensorul fasciei lata; - artera circumflex intern (posterioar) (a circumflexa femoris medialis), are originea sub precedenta, se ndreapt postero-extern printre psoas iliac i colul femural pe de o parte, pectineu, adductori i obturatorul extern pe de alt parte. Se termin n dreptul trohanterului mare unde d ramuri musculare, articulare i osoase ce se anastomozeaz cu artera ischiatic, circumflexa extern i prima perforant; - ramurile perforante, sunt una superioar, una mijlocie i una inferioar aceasta din urm fiind de fapt terminarea femuralei profunde. Ramurile perforante strbat adductorii n apropierea liniei aspre i ajung n loja posterioar a coaspei unde se anastomozeaz ntre ele i cu artera circumflex intern. 3.Artera femural superficial: continu direcia femuralei comune pn la inelul celui de al treilea adductor unde se continu cu artera poplitee. D ramuri musculare pentru vastul intern i artera mare anstomotic (a genu descendens) care se mparte la rndul ei ntr-un ram superficial ce urmeaz nervul safen intern pn la genunchi unde particip la formarea cercului arterial al genunchiului, i un ram profund ce irig vastul intern. Artera poplitee (a poplitea) Se ntinde de la inelul celui de al treilea adductor i pn la inelul solearului de unde se divide n artera tibial anterioar i trunchiul tibio-peronier. n traiectul su strbate rombul popliteu. Artera este nsoit de vena poplitee, dispus posterior i extern, i de nervul sciatic popliteu intern, plasat postero-extern de ven. Pachetul vasculo-nervos popliteu este cuprins ntr-o teac grsoas n care se mai gsesc i staii ganglionare limfatice. Raporturile anatomice ale arterei poplitee: - anterior vine n raport de sus n jos cu faa posterioar a femurului, faa posterioar a articulaiei genuchiului i muchiul popliteu;

- posterior este acoperit de sus n jos de muchiul semimembrenos, aponevroza poplitee, muchii gemeni i muchiul plantarul subire; - lateral (extern) cu bicepsul crural, condilul femural extern i gemenul extern, n aceeai ordine de sus n jos; - medial (intern) tot de sus n jos, cu muchiul semimembranos, condilul femural intern i muchiul gemen intern. Ramurile colaterale ale arterei poplitee: - ramurile articulare superioare, una intern i alta extern (a genu superior medialis i lateralis), au originea imediat deasupra condililor femurali, nconjur marginile femurului, una nafar i alta nuntru, i d un ram osos i ramuri pentru muchii din vecintate; - ramura articular mijlocie (a genu medialis), are originea deasupra interliniului articular i se ndreapt anterior pn spaiul intercondilian capsular irignd ligamentele ncruciate, sinoviala i femurul; - ramurile articulare inferioare, una intern i alta extern (a genu inferior medialis et lateralis) au originea la nivelul interliniului articular, se ndreapt anterior nconjurnd tuberozitile intern i extern ale tibiei, pe sub ligamentul lateral intern i extern al genunchiului participnd la formarea cercului arterial rotulian; - arterele gemelare intern i extern (aa surales), au originea fie dintr-un trunchi comun, fie individual i irig muchii gemeni. Artera tibial anterioar (a tibialis anterior) Reprezint ramul anterior de bifurcaie al arterei poplitee. Se ntinde de la inelul solearului pn la marginea inferioar a ligamentului inelar anterior al tarsului de unde se continu cu artera pedioas. Are un traiect inferior i nainte ctre faa antero-extern a gambei. Trece deasupra ligamentului interosos, merge apoi pe faa lui anterioar n interstiiul dintre gambierul anterior i extensori. n poriunea inferioar este ncruciat nainte i dinafar nuntru de tendonul extensorului halucelui. Este nsoit de dou vene satelite mpreun cu care se gsesc ntr-un canal (a lui Hyrtl), i de nervul tibial anterior, situat iniial extern vaselor, le ncrucieaz anterior i ajunge intern de acestea. Traiectul vaselor tibiale urmeaz o linie ce pornete din foseta peroneului situat medial de capul peroneului pn n poriunea mijlocie a spaiului intermaleolar. Ramurile colateraleale arterei tibiale anterioare: - artera recurent tibial anterioar (a recurrens tibialis anterior) are originea imediat ce intr n loja gambier antero-extern i merge n sus i nuntru printre tibie i gambierul anterior; d ramuri pentru gambierul anterior i pentru cercul arterialo perirotulian; - artera maleolar intern (a malleolaris anterior medialis) are originea la 23 cm deasupra articulaiei tibio-tarsiene, merge infero-intern pe sub gambierul anterior i ajunge la maleola intern unde se termin prin ramuri cutanate i profunde; - artera maleolar extern (a malleolaris anterior lateralis) are originea la acelai nivel cu preceenta, se ndreapt infero-extern pe sub tendonul extensorului comun i ajunge la maleola extern unde se termin la fel n ramuri cutanate i profunde.

Artera pedioas (a dorsalis pedis) Continu tibiala anterioar i se ntinde pn la extremitatea posterioar a primului spaiu interosos unde se anastomozeaz cu plantara extern. Este dispus superficial imediat sub fascia aponevrotic dorsal a piciorului i a muchiului pedios. Repauzeaz pe planul osos ntre tendonul pediosului dispus extern i cel al extensorului halucelui dispus intern. Ramurile colaterale ale arterei pedioase: - artera dorsal a tarsului (a tarsea lateralis), are originea la nivelul scafoidului, trece pe sub muchiul pedios i merge ctre marginea lateral a piciorului. n traiectul su se anastomozeaz cu peroniera anterioar (ram din plantara extern) i cu artera dorsal a metatarsului; emite ramuri musculare, osoase i articulare; - artera dorsal a metatarsului (a arcuata), are originea la nivelul articulaiei metatarso-cuneene, trece sub pedios ctre marginea extern a piciorului. Formeaz o curb cu concavitatea n sus din care pornesc ramuri ce se anastomozeaz cu similarele lor din dorala tarsului. De pe convexitate pornesc arterele interosoase dorsale a ultimelor trei spaii interosoase ce se termin la baza degetelor prin dou ramuri colaterale dorsale ale degetelor. Fiecare arter interosoas se anastomozeaz la cele dou extremiti ale spaiului interosos cu arterele regiunii plantare prin perforantele anterioare i posterioare. Trunchiul tibio-peronier Reprezint ramul posterior de bifurcaie al arterei poplitee cu o lungime de 45 cm, i se ntinde de la inelul solearului pn la bifurcarea n cele dou ramuri: tibiala posterioar i peroniera. Se afl situat ntre gmbierul posterior i muchiul solear i este nsoit de dou vene satelite i de nevul tibial posterior dispus postero-extern. D colaterale, ramuri osoase, musculare, artera nutritiv a osului, artera recurent tibial intern. Artera peronier (a peronea) Este ramul extern de bifurcaie al trunchiului tibio-peronier, dispus ntre cele dou planuri musculare ale lojii posterioare a gambei. Coboar pe faa intern a peroneului sub flexorul propriu al halcelui i pe ligamentul interosos, iar n poriunea inferioar a gambei se bifurc n arterele peronier anterioar i peronier posterioar. Este nsoit de dou vene satelite i de nervul tibial posterior. D ramuri colaterale musculare i osoase (artera nutritiv a peroneului). Artera peronier anterioar traverseaz ctre nainte ligamentul interosoi i merge pe faa anterioar a articulaiei tibio-tarsiene i pe partea lateral a regiunii dorsale a piciorului. Artera peronier posterioar continu traiectul arterei peroniere, trece retromaleolar extern i se termin pe faa extern a clciului. Artera tibial posterioar (a tibialis posterior) Este ramul intern de bifurcaie al trunchiului tibioperonier i se ntinde de la bifurcaia trunchiului pn la anul calcaneean intern unde se divide n artera plantar intern i artera plantar extern. Cobor pe gambierul posterior i apoi pe flexorul comun al degetelor, plasndu-se pe partea intern a tendonului lui Achile, fiind acoperit de aponevroza piciorului.

10

n anul calcaneean intern se afl dispus ntre tendanele flexorului comun (superficial) i flexorului propriu al halucelui (profund). Este nsoit de dou vene i nervul tibial posterior. n traiectul su emite ramuri musculare pentru muchii lojii posterioare ai gambei, ramuri osoase i ramuri anastomotice (maleolare postero-interne) care se vor anastomoza cu artera maleolar intern din tibiala anterioar. Arterele plantare 1. Artera plantar intern (a plantaris medialis), se ntinde de la anul calcaneean intern pn la capul metatarsianului I unde se anastomozeaz cu colateral intern a halucelui. Are traiect ntre adductorul i fasciculul intern al scurtului flexor al halucelui i este nsoit de dou vene satelite. 2. Artera plantar extern (a plantaris lateralis), se ntinde pn la capul metatarsianului V de unde i schimb direcia i formeaz o curb cu concavitatea posterioar i se termin la extremitatea posterioar a primului spaiu unde se anastomozeaz cu artera pedioas. Are un traiect iniial ntre adductorul halucelui i carnea ptrat a lui Sylvius, ulterior ntre flexorul scurt al degetelor i carnea ptrat iar dup ce i schimb direcia i se curbeaz se gsete pe planul interosoilor acoperit pe partea oblic de abductorul halucelui. Este nsoit de dou vene i de nervul plantar extern dispus intern de arter. n traiectul su d urmtoarele ramuri colaterale: - arterele perforante posterioare care se anastomozeaz cu interosoasele dorsale; - artera colateral extern a degetului mic are originea n unghiul format de curbura plantarei; - arterele interosoase plantare a ultimelor trei spaii se anastomozeaz cu interosoasele dorsale, prin perforantele anterioare, i se mpart n colaterale digitale plantare; - artera interosoas a primului spaiu are originea din plantara extern la locul de anastom oz cu artera pedioas; - ramuri musculare i cutanate pentru tegumentele din jur. B. Teritoriul de irigaie al arterei iliace interne Artera obturatorie (a obturatoria) Este ramul extrapelvin al arterei hipogastrice. Prsete bazinul prin canalul subpubian. Ajunge pe faa anterioar a coapsei i se termin prin dou ramuri, unul intern i altul extern. Este nsoit de dou vene satelite i de nervul obturator. Ramul intern nsoete marginea intern a gurii obturatorii i irig muchiul obturator extern, dreptul intern i adductorii precum i organele genitale externe. Ramul extern urmrete margine extern a gurii obturatorii i d ramuri pentru muchii din vecintate i un ram articular pentru ligamentul rotund al capului femural. n traiectul su, artera obturatorie d cteva ramuri colaterale: ramul retropubian, care se anastomozeaz cu cel de partea opus; ramul anastomotic pentru artera epigastric i ramuri musculare. Artera fesier (a glutea superior)

11

Este ram al arterei hipogastrice. Prsete bazinul mpreun cu nervul fesier superior prin orificiul infrapiriform. La nivelul regiunii fesiere se mparte ntr-un ram superficial ce merge ntre muchii fesier mare i mijlociu i un ram profund situat ntre muchii fesier mijlociu i fesier mic. Vascularizeaz muchii fesieri. Artera ischiadic (a glutea inferior) Are originea tot din artera hipogastric i prsete bazinul tot prin orificiul infrapiriform al marii scobituri sciatice. Ajunge la partea superioar a feei posterioare a coapsei i d ramuri pentru muchii gemeni, obturator intern, ptrat crural i fesierul mare. Se anastomozeaz cu artera circumflex (din femural) i cu arterele perforante. VENELE MEMBRULUI INFERIOR Drenajul venos al membrului inferior este similar cu cel al membrului superior prezentnd dou tipuri de cirulaie venoas: una superficial i alta profund. Venele profunde Au acelai traiect cu arterele pe care le nsoesc, fiind cte dou pentru fiecare arter cu excepia arterei poplitee i femurale care prezint o singur ven. Venele superficiale Pe faa plantar a piciorului se gsete o bogat reea venoas numit papucul lui Lejars sau inima plantar, deoarece n timpul mersului prin comprimarea i decomprimarea repetat a acestora, se comport asemeni unei inimi venoase, propulsnd sngele venos antigravitaional ctre inim. La baza degetelor se gsete o arcada venoas care primete venele digitale i care trimite o ven anastomotic interosoas pentru venele dorsale superficiale i anastomoze pentru venele profunde. Reeaua venoas plantar ajunge prin 10-12 trunchiuri la marginea intern i extern de unde se formeaz venele safene intern i extern. Faa dorsal a piciorului prezint numeroase vene, de aspectul unei arcade transversale cu concavitatea ndreptat spre gamb. Cele dou extremiti ale arcadei se continu cu venele dorsale intern i extern care se vor continu cu venele safene. Vena safen extern (safena parva) are originea n veba dorsal extern, merge retromaleolar xtern, pe marginea extern a tendonului lui Achile, strbate mijlocul feei posterioare a gambei pn n spaiul popliteu unde se vars n vena poplitee. Este dispus superficial n treimea inferioar a gambei dup care trece ntr-o dedublae a fasciei gambiere. Este nsoit de nervul safen extern. nainte de a se vrsa n vena poplitee trimite o anastomoz ctre vena safen intern numit vena anastomotic a lui Giacomini. Vena safen intern (safena magna) continu vena dorsal intern, trece premaleolar intern, urc pe faa intern a tibiei, a genunchiului, pe faa anterointern a coapsei pn la 3-4 cm sub arcada femural, unde se curbeaz, formeaz crosa safenei, perforeaz fascia cribrosa i se vars n vena femural. Orificiul safenei interne este ntrit n poriunea inferioar de ligamentul lalciform a lui Allan Burns (Hey). Safena magna dreneaz venele superficiale ale membrului inferior i subcutanatele abdominale. Prezint un aparat valvular bine dezvoltat, a cror numr scade cu vrsta atrofiindu-se.

12

Cele dou reele venoase, superficial i profund comunic ntre ele prin numeroase anastomoze. LIMFATICELE MEMBRULUI INFERIOR Drenajul limfatic este similar celui venos este reprezentat de dou reele, una superficial i alta profund. Vasele limfatice superficiale (vasa lymphatica superficialia) reprezint aferenele i eferenele ganglionilor limfatici. Aceti ganglioni sunt reprezentai n principal de ganglionii inghinali. Ganglionii inghinali sunt n numr de 10-15 i se gsesc n triunghiul lui Scarpa. Au form i mrime variabil. Dup clasificarea lui Quenu acetia se mpart n patru grupe: supero-interni, supero-externi, infero-interni, infero-externi. Ganglionii inghinali dreneaz limfa de la membrul inferior, perineu i peretele abdominal subombilical. Cu excepia a 3-4 trunchiuri care nsoesc safena extern i se vars n ganglionii poplitei, toate celelalte vase limfatice ale membrului inferior dreneaz n ganglionii inghinali. Reeaua limfatic de la nivelul picorului se vars n grupele ganglionare inferioare iar cele din regiunea fesier n grupele ganglionare superioare. Limfaticele superficiale din regiunea perineal i de a organele genitale externe dreneaz n grupul inghinal supero-intern. Peretele abdominal subombilical dreneaz n ganglioni limfatici inghinali superiori. Ganglionii inghinali la rndul lor, prin intermediul vaselor limfatice eferente, care strbat fascia cribriformis dreneaz n ganglionii limfatici de pe vasele femurale. De aici, prin intermediul a 2-3 trunchirui limfatice care merg pe arcada crural, trec prin inelul crural i dreneaz n ganglioni iliaci externi sau n ganglionii iliaci profunzi crora le ofer aferene. Limfaticele profunde Ganglionul tibial anterior se gsete n poriunea superioar a vaselor tibiale anterioare. Primete aferene prin intermediul trunchiurilor venoase ce nsoesc artera pedioas i artera tibial anterioar. Aceste trunchiuri se formeaz pe faa plantar a piciorului, trec n regiunea dorsal prin primul spaiu interosos de unde urmeaz vasele pedioase i tibiale anterioare. Eferenele gg tibial anterior strbat ligamentul inteosos i dreneaz n ganglionii poplitei; Ganglionii poplitei sunt n nujmr de 4-8 i se gsesc n rombul opliteu sub aponevroz, n jurul vaselor poplitee. n funcie de poziia lor se mpart n grupul safen extern (la jonciunea safenei externe cu popliteea), grupul intercondilian i grupul supracondilian. Vasele aferente acestor noduli sunt reprezentate de: - eferenele ganglionului tibial anterior, - eferenele ganglionului safen extern, acest ganglion avnd originea pe marginea extern a piciorului, de unde se reunesc n 2-3 trunchiuri care nsoesc vena safen extern, - vasele tibiale posterioare, care dreneaz regiunea plantar i gambier posterioar, nsoind vasele tibiale posterioare; - vasele limfatice peroniere provin din regiunea posterioar a gambei i nsoesc vasele peroniere; - vase limfatice de la articulaia genunchiului. Ganglionii inghinali profunzi sunt n numr de 2-3 i ocup treimea intern a canalului femural, unul dintre acetia se gsete plasat pe ligamentul lui Gimbernat i poart numele de ganglionul lui Cloquet. Aferenele acestor ganglioni

13

sunt reprezentate de eferenele ganglionilor poplitei, unele dintre eferenele ganglionilor inghinali superficiali i toate celelalte limfatice profunde ale membrului inferior. Eferenele merg la ganglionii iliaci externi i iliaci interni (grupul intern).

14