ANEXA NR.

1
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE

ANEXA NR.1 1a Normele metodologice

AGENIA NAIONAL PENTRU PRESTAII SOCIALE

CERTIFICARE PRIMAR

CERERE L.S. I DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea ajutorului pentru A. Date personale ale solicitantului:
Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn Starea civil a solicitantului? necstorit() Act de identitate/doveditor* Eliberat de
(*) Pentru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar DI - document de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

UE Non-UE

i anume (ara) cstorit() vduv() Seria Nr. La data de

(z

divorat()

Pentru cetenii UE, SEE sa CIN - certificat nregistrare CR - carte de reziden

Date de contact ale solicitantului: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Mobil Bl. Sc. Et. Apart.

Solicitantul are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Nu

Da, n localitatea ara

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu Situaia colar? Da n perioada n perioada generale pensionar

ara

ara medii omer

fr studii salariat

n nume propriu n calitate de reprezentant al familiei mele n numele persoanei ndreptite

V rog s aprobai acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei pentru:

B. Date personale ale partenerului/persoanei ndreptite:

Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE

i anume (ara) cstorit() vduv() Seria Nr. La data de

(z

Starea civil a partenerului/persoanei ndreptite? necstorit() Act de identitate/doveditor* Eliberat de

(*) Pentru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar DI - document de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

divorat()

Pentru cetenii UE, SEE sa CIN - certificat nregistrare CR - carte de reziden

Date de contact ale partenerului/persoanei ndreptite: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Mobil Bl. Sc. Et. Apart.

Partenerul/persoana ndreptit are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? Nu

Da, n localitatea ara

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu Situaia colar? Da n perioada n perioada generale pensionar lucrtor ocazional

ara

ara medii omer

fr studii salariat

Situaia profesional?

independent lucrtor agricol

elev care urmeaz cursurile colare

Altele

1.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr.

partener uniune consens

copil n plasament famili

copil ncredinat n vede

Altele Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer

elev care urmeaz cursurile colare

Altele Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri

ara

ara

Nu Nu

Da

ara

ara

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

2.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr.

partener uniune consens

copil n plasament famili

copil ncredinat n vede

Altele Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer

elev care urmeaz cursurile colare

3.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr.

partener uniune consen

copil n plasament famili

copil ncredinat n vede

Altele Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer

elev care urmeaz cursurile colare

Altele Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri

ara

ara

Nu Nu

Da

ara

ara

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

4.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr.

partener uniune consen

copil n plasament famili

copil ncredinat n vede

Altele Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer

elev care urmeaz cursurile colare

Altele

5.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr.

partener uniune consens

copil n plasament famili

copil ncredinat n vede

Altele Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer

elev care urmeaz cursurile colare

Altele Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? Nu Da n perioada . n perioada . n perioada . n perioada . Da,din Romnia Da, din alte ri

ara

ara

Nu Nu

Da

ara

ara

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

6.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* so/soie Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? copil natural copil n tutel Seria printe copil adoptat copil n curatel Nr.

partener uniune consens

copil n plasament famili

copil ncredinat n vede

Altele Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? independent lucrtor agricol generale pensionar lucrtor ocazional medii omer

elev care urmeaz cursurile colare

Altele

D. Starea locativ a familiei/persoanei ndreptite:

Cas cu curte Cas fr curte Apartament la bloc Locuin social Locuin de serviciu Locuin de necesitate Instituionalizat/nu are locuin Energie termic Denumire furnizor Codul titularului de contract Gaze naturale Denumire furnizor Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa

Regimul juridic

Proprietate

n nchirier

Modul de dobnd Motenire

Cumprare

Altele

E. Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin: Codul client

BUNURI IMOBILE* Combustibili solizi sau lichizi Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate n propr 1 locuinei de domiciliu BUNURI MOBILE MIJLOACE TRANSPORT* Autoturisme care depesc 1600 cmc 1 Autoutilitare 2 Autocamioane i remorci 3 alupe 4 Brci cu motor 5 Scutere de ap 6 Iahturi 7 Autobuze 8 Microbuze 9 UTILAJE AGRICOLE* 12 Tractor 13 Combin autopropulsat UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL* 14 Pres de ulei 15 Moar de cereale UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* Utilaje de prelucrat lemnul*: drujb, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidra 16 electric; 1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
(*) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie

TERENURI/CURSURI DE AP** Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent (teren intravilan) care depesc 1.000 mp n zo 1 2.000 mp n zona rural
(**) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului aflat n posesie

TERENURI N ZONA COLINAR I DE ES*** 2 Arabil i fnea 3 Forestier Vii, livezi, grdini de legume i flori 4 TERENURI N ZONA MONTAN***

F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA N

singur FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete mpreun cu alt(e) persoan(e) mpreun cu alt(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:

Cod Categoria de venituri

VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n 1 valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din prestri de servicii, precum 2 i din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete 3 de invenie, desene i modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu 5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s desfoare o activitate 8 independent 9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit 10 legii indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice 11 fr scop patrimonial drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului 12 militar, acordate potrivit legii indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la 13 companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii 14 societilor comerciale 15 16 17 18 19 20 21 remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori

sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor

Cod

Categoria de venituri

VENITURI DIN INVESTIII 26 dividende 27 venituri impozabile din dobnzi 28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract, precum i oric 29 alte operaiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT 31 pensia pentru limit de vrst 32 pensia anticipat 33 pensia anticipat parial 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 pensie agricultor PENSII MILITARE 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urma 40 pensia I.O.V.R. INDEMNIZAII Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare 41 participrii la revoluie i pt. urmaii acestora 42 Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevztori handicap grav 43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc 44 Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 Indemnizaia pentru maternitate 46 Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani 47 Stimulent lunar/de inserie 48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT 49 Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice 50 Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice 51 Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a 52 Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal 53 constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public 54 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap 55 Buget complementar 56 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor 57 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 58 Renta viager pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor, n sere i solarii specia 59 destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat 60 Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor 61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de p

Cod

Categoria de venituri

VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul 66 unei activiti pentru o persoan fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii 67 68 69 70

Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare

Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile

VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE 71 Venituri obinute din strintate ALOCAII 72 Alocaia de stat pentru copii 73 Alocaia lunar de plasament 74 Alocaia de ntreinere

BURSE* 75 pentru elevi 76 pentru studeni * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/200 AJUTOARE Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii 77 unei pedepse privative de libertate
(*) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora. ALTE SURSE DE VENIT (**) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent.

78 Depozite bancare 79 Rent viager agricol 80 Alte venituri G. Solicitantul declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i 81 Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)**

corespund realitii i se oblig s aduc n scris, la cunotina autoritilor, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea drepturilor.

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

Data ..... Numele solicitantului...

Semntura solicitantului