CURS 1 - DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioada fertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilirea conduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale. Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia. Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate i siguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom dac este perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine). De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele.

A. Amenoreea
Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea de sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent. Cteva elemente pot complica diagnosticul: sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei; metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie; amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii.

B. Manifestri digestive

Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare n alt moment. Etiologia este neclar. Alte modificri digestive sunt: sialoree; modificri de gust; modificri de apetit; pirozis; constipaie.

C. Tulburri urinare

Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.

D. Manifestri generale / neuropsihice

Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena. Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate. Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C. Senzaie de balonare abdominal, edemaiere.

E. Percepia micrilor fetale

Femeia gravid percepe micrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme dect primipara - ca o senzaie de fluturare n abdomen, cu o cretere progresiv n intensitate. Este element important n stabilirea vrstei gestaionale, dei destul de aproximativ.

F. Modificri cutanate
Hiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zone eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toate aceste manifestri sunt inconstante. Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii).

G. Modificri vasculare
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.

H. Modificri mamare
Sunt caracteristice la primipare: creterea n volum / consisten; reea venoas subcutanat - reea Haller; lrgirea areolei i pigmentarea acesteia; tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici supradenivelri areolare; mameloanele - mrite de volum, hiperpigmentate, uor erectile; colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii - poate apare la expresia mamelonului; vergeturi - n cazul creterii semnificative de volum mamar.

I. Mrirea de volum a abdomenului

Dup 12 SA uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum a acestuia. Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - ele sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal. nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este: la 20 SA - la ombilic; ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA; la termen - 33 cm. Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale

Mucoasa vaginal se coloreaz albastru nchis / rou purpuriu i se congestioneaz - semnul Chadwick.

K. Modificri cervicale
Zona de jonciune este uor vizibil. Consistena cervical scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenei de la cea asemntoarea cartilajului nazal la cea asemntoare buzelor). Canalul cervical se ntredeschide, putnd admite indexul. Glera cervical este n cantitate mic i, examinat la microscopc pe lam, are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.

L. Modificri uterine

1. DIMENSIUNI Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive: 6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia contact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul superior i ficatul. 2. FORM n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acesta devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnul Noble). 3. CONSISTEN Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterin
Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii.

N. Balotare fetal
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.

O. Palpare fetal
n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern.

P. Percepia micrilor active fetale (MAF)

MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.

R. Auscultaia cordului fetal

Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face ncepnd de la 17-22 SA. Frecvena normal este 120-160 bti/min. Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal. Efectul Doppler permite identificare activitii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat).

II. PARACLINIC A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul (celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH, TSH) i beta (specific). Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei la aproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scad la 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este pralel cu cea din plasm. Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii beta) n snge sau urin prin anticorpi antihCG / anti- -hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identific / dozeaz subunitatea beta sunt specifice. Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea hCG nu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de sarcin (dup cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe de alt parte, n special testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ 25% din cazuri. Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n: sarcina ectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent).

B. Ecografie
1. Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA: 6 SA - sac gestaional; 7 SA - ecouri embrionare; 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pn la 12 SA. 2. Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme: 4 SA 4 zile - sac gestaional; 6 SA - activitate cardiac. De la 14 SA se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta n formare. 3. Examenul ecografic ofer i alte elemente diagnostice: numrul embrionilor / feilor; determinarea vrstei gestaionale (parial deja amintit); noiuni de morfometrie; biometrii fetale i cretere fetal; prezentaie; caracteristicile lichidului amniotic; poziia i caractere placentare. 4. Sunt identificate i unele situaii anormale: sarcina ectopic; oul clar; diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie

Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o contraindicaie.

III. FARMACOLOGIC
Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.

IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE A. n funcie de gradul de siguran diagnostic

1. 2. 3. ELEMENTE DE PREZUMIE Fenomene digestive; Fenomene urinare; Manifestri generale, fatigabilitate; Percepia MAF (de catre mam); Amenoree; Diagnostic farmacologic; Modificrile glerei cervicale; Modificri mamare; Modificrile mucoasei vaginale; Modificri cutanate. SEMNE DE PROBABILITATE Creterea n volum a abdomenului; Modificri uterine; Modificri cervicale; Contracii Braxton Hicks; Balotare fetal; Palpare fetal; Detectarea hCG. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC Identificarea activitii cardiace fetale; Percepia MAF (de ctre examinator); Ecografie; Identificare radiologic.

B. n funcie de perioada sarcinii

ic:

1. TRIMESTRUL I amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamare. modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine. c) Paraclinic: -hCG, ecografie. 2. TRIMESTRELE II, III a) Anamneza: amenoree.

ic:

edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCF. c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

V. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. AMENOREE Prepubertate; Menopauz; Lactaie; Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale; Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie; Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan; Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani; Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale. 2. MODIFICRI CUTANATE Contracepie estroprogestativ. 3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE Modificri luteale, premenstruale; Fenotiazine; Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL). 4. SEMN CHADWICK Congestie pelvin. 5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN Fibromioame; Hematometrie; Adenomioz; Cancer; Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale; Sarcina extrauterin; Glob vezical. 6. CONTRACII BRAXTON HICKS Contracii n: hematometrie; mioame submucoase pedunculate. 7. PALPAREA FETAL Mioame subseroase. 8. PERCEPIA MAF Peristaltism intestinal; Contracia muchilor abdominali. 9. BCF Suflul arterei uterine; Pulsul aortic matern; Sunete rezultnd din micrile fetale; Garguimente intestinale. 10. HCG LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG); Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG); Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign; Lupus eritematos diseminat; Autoinjectare cu hCG; Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente. 11. SARCIN IMAGINAR Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin: prezena simptomatologiei de sarcin; creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid); anomalii menstruale / amenoree; uneori modificri mamare; impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali).

PROTOCOL DIAGNOSTIC AL SARCINII N TRIMESTRUL III

Trimestrul III al sarcinii ofer oportuniti specifice de diagnostic dar i cerine speciale, legate de riscuri particulare i de apropierea momentului naterii.

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII

Este prezentat n capitolul precedent.

II. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTAIE Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual) - Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid. - Multigesta = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare. 2. GRAD DE PARUTIIE Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort) - Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III. - Primipara = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III. - Multipara = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini. 3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III Are importan practic i se poate realiza prin identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabil. a) Nulipara: abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate; absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare; apoziia labiilor mari; frenulum intact; vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate; col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul sarcinii. b) Multipara: perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin; prezen vergeturilor alb-sidefii; sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi vechi; la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus: - vulv uor ntredeschis; - frenulum disprut; - himen transformat n carunculi mirtiformi; - orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale.

III. VRSTA GESTAIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii.

A. Importan
Este important pentru: interpretarea testelor antenatale; aprecierea creterii fetale; conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit; planificarea operaiei cezariene iterative.

B. Determinare

Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale: 1. ANAMNEZ data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN); primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza); cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV); 2. EXAMEN CLINIC dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1; primele BCF / Doppler (imprecis); 3. ECOGRAFIE Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt: a) n primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaional;

 b)

lungimea cranio-caudal; n trimestrele II, III: diametrul biparietal; circumferina cranian; circumferina abdominal; lungimea femurului.

IV. VIABILITATEA FETAL A. Elemente diagnostice

Micri fetale - pacient, examinator, ecografie; Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie; Cantitatea de lichid amniotic; MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic); Profil biofizic; Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral.

B. Aprecierea bunstrii fetale

V. NUMRUL FEILOR
Identificarea se realizeaz prin: palpare, numrul focarelor de ausculataie, ecografie (detailate n capitolul corespunztor sarcinii multiple)

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis este important n special pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare. Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. Orientare
Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern: - longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax; (vertical) - transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern; - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers.

B. Atitudine
Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele. n mod normal ftul este n flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin. Este util ecografia.

C. Prezentaie
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal. Partea prezentat determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTAIE CRANIAN Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital - flectat; - bregmatic - incomplet flectat; - frontal - parial deflectat; - facial - complet deflectat. 2. PREZENTAIE PELVIAN Are 3 tipuri: - complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului; - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului; - intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar). 3. PREZENTAIE UMERAL Este descris n orientarea transvers 4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

D. Poziie, varietate de poziie

1. POZIIA Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: occiputul - prezentaia cranian flectat (occipital); fruntea - prezentaia bregmatic; nasul - prezentaia frontal; mentonul - prezentaia facial; sacrul - prezentaia pelvian. Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng.

2. VARIETATEA DE POZIIE Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern. Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar. 3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti: relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern; relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei anterioar / posterioar - a spatelui fetal. DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztor travaliului.

E. Nivelul prezentaiei
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon: station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.

F. Proceduri dedeterminare

1. MANEVRELE LEOPOLD Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a ftului prin care se pot aprecia: prezentaia; gradul de angajare al prezentaiei; greutatea fetal; prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar; starea segmentului n timpul travaliului. Dificultile de examinare pot fi determinate de: obezitate; fibroame uterine; sarcini multiple; polihidramnios; placent inserat anterioar. Manevra I: examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient releveaz conturul uterin i palpeaz cu ambele mini fundul uterin pentru identificarea polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai uor mobilizabil i balotabil. Manevra II: cu minile plasate de o parte i cealalt a abdomenului matern se apreciaz poziia spatelui fetal: structur, dur, rezistent, unind cei doi poli fetali. De partea opus se palpeaz prile mici fetale - mai multe, neregulate i mobile.

Figura 2.1. Manevrele leopold I i II. Manevra III: cu o mn examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor, abdomenul inferior deasupra pubisului i identific prezentaia (ca la manevra I), apreciind gradul su de angajare. n cazul prezentaiei craniene neangajate, flectate, proeminena cefalic este de aceeai parte cu prile mici fetale; n cazul prezentaiei deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul prezentaiei craniene angajate se palpeaz umrul anterior. Manevra IV: cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale (palmele) ambelor mini de o parte i de alta a abdomenului inferior, cu vrfurile degetelor orientate ctre strmtoarea superioar, se identific polul fetal de la acest nivel. n cazul prezentaiei craniene o mn este oprit mai devreme dect cealalt de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise n manevra III. Uurina cu care proeminena este simit indic gradul de angajare.

Figura 2.2. Manevrele leopold III i IV. 2. AUSCULTAIE Fr mare acuratee, ea susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: Prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar. - prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median. - varietile posterioare - mai lateral. - prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui. Prezentaia transvers - paraombilical. Prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical. 3. TUEUL VAGINAL Ofer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice) - i va fi detailat n capitolul ...... 4. IMAGISTIC n cazurile dificile, cu prezentaia / ftul greu palpabil, ecografia ofer o acuratee de 100%. Rar poate fi utilizat radiografia (o singur expunere).

VII. STAREA MEMBRANELOR

Membranele pot fi intacte sau rupte iar diagnosticul se face clinic i paraclinic (capitolul corespunztor travaliului).

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie - care este clinic (extern - intern) i prin metode paraclinice.

A. Pelvimetrie extern
Utilizeaz un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - i ofer date orientative. DIAMETRE - (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza spinoasa L5) = 20 cm; - (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm; - (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm; - (ntre trohanterele mari femurale) = 32 cm; - biischiadic - (ntre tuberozitile ischiadice) = 8 cm. Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare i nceputul sanului interfesier) = 11/10 cm

or

B. Pelvimetrie intern
Se realizeaz prin tueu vaginal: ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului; concavitatea, suprafaa sacrului; conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare); spinele sciatice; strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90).

C. Pelvimetria radiologic

Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic). Metoda utilizeaz o expunere anteroposterioar i una lateral iar msurtorile sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR diametrul anteroposterior = 10,5-11,5 cm; diametrul transvers = 11,5-13,5 cm; = 20-24 cm.

2. 3.

D. Tehnici radiologice moderne

STRMTOAREA MIJLOCIE diametrul anteroposterior = 11-12 cm; diametrul transvers = 10-11 cm; = 20-22 cm. STRMTOAREA INFERIOAR diametrul anteroposterior = 6,5-7,5 cm; diametrul transvers = 9,5-10,5 cm; = 16-18,5 cm.

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) Este mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetal. Este posibil evaluarea atitudinii i poziiei fetale. Date importante: Strmtoarea superioar: - diametru anteroposterior 10 cm; - diametru transvers 11,5 cm. Diametru biischiadic 9,5 cm. 2. RMN Avantaje: lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi). Contraindicat la pacienii cu proteze metalice. Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.

E. Ecografia
Poate fi utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic pentru a determina prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin.

IX. PATOLOGIE ASOCIAT

Se refer la patologia indus, specific sarcinii sau asociat acesteia, prin boli preexistente sau coexistente (capitolele corespunztoare patologiei sarcinii).