Intoxicaiile acute cu medicaie cardio-vascular

INTOXICATIA DIGITALICA

DESCRISA PENTRU PRIMA DATA IN 1785

Ellenhorns Medical Toxicology 2nd Ed 1997 451-456

Erorile de medicatie si efectele toxice sunt responsabile de 44% dintre situatiile de stop cardiac ce pot fi prevenite
Digoxinul este cel mai obisnuit agent implicat
JAMA 265: 2815, 1991.

Glicozizii digitalici

Blocheaz pompa ATP-aza Na+/K+ Creterea Na+ intracelular reduce fora motrice a schimbtorului de Na+/Ca++ Ca++ se acumuleaz nuntrul celulei
Crete efectul inotrop Prea mult Ca++ intracelular poate determina FiV i posibil contracie excesiv actin-miozin (crete automatismul)

Efectele toxice ale digitalicelor

Alt mecanism: Creterea tonusului vagal cu efect direct deprimant asupra nodului AV

Efectele toxice ale digitalicelor

ECG: - efectul digitalic

adncirea segmentului ST n ghirland scurtarea intervalului QT scderea amplitudinii undei T alungirea intervalului PR creterea amplitudinii undei U

INTOXICATIA DIGITALICA
SIMPTOME

SNC Cefalee, confuzie, ameteli, delir, agitatie, parestezii, convulsii (rare) CV Palpitatii, sincopa Gastrointestinale Greturi, varsaturi, anorexie, diaree Oculare Tulburari ale vederii colorate Tendinta la vedere in galben-verde Halouri si scotoame Vedere incetosata Fotofobie

INTOXICATIA DIGITALICA TRATAMENT

ABC Decontaminare
In caz de intoxicatie acuta Carbune activat

Corectia dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice

Potasiu, sodiu, magneziu Calciul indicat n cazul hipocalcemiei profunde i hiperkaliemiei severe cu modificri grave ECG l administrm dac pacientul are complex QRS larg, fr unde P

INTOXICATIA DIGITALICA TRATAMENT

Atropina
pentru bradi-disritmii

Pacing
Extern mai sigur decat cel transvenos
Miocard iritabil Poate induce tahi-disritmii (FV)

Clin Tox 31: 261 1993

INTOXICATIA DIGITALICA TRATAMENT

Terapia de prim linie sunt anticorpii specifici anti-digoxin DIGIBIND

INTOXICATIA DIGITALICA TRATAMENT

DIGIBIND indicaii

Aritmii cu risc vital (TV, FiV, bradicardie sever, BAV grad 2 sau 3 care nu rspunde la atropin) Hiperpotasemie peste 5.5 mEq/l Ingestie de digoxin peste 10 mg la aduli Nivele serice de digoxin postdistribuie (peste 68 ore postingestie) peste 6 ng/ml Alterarea statusului mental atribuit intoxicaiei
Numr de fiole administrate = doza de digoxin ingerat (mg) x 0.8/0.5 Numr de fiole administrate = [concentraia seric de digoxin n ng/ml x greutatea n kg] / 100

INTOXICATIA DIGITALICA TRATAMENT

Antiaritmicul

clasic fenitoin (crete pragul de FiV n miocard i stimuleaz conducerea prin nodul AV)

!!!!

Chinidina i Procainamida sunt contraindicate (scad conducerea prin nodul AV i pot agrava toxicitatea cardiac)

Blocantele canalelor de calciu

Intoxicaii grave!!

!!! S.U.A. 2001 40% din decesele prin droguri cardiovasculare s-au datorat BCC

Raport nivel toxic/terapeutic sczut Preparatele retard determin toxicitate ntrziat i prelungit Mortalitate mare

Blocantele canalelor de calciu

Fenilalkilamine
verapamil

Benzotiazepine
diltiazem

Dihidropiridine
nifedipin, felodipin, nimodipin, nicardipin, amlodipin, lercanidipin.

Diaril-amino-propilamin eter
bepridil

Blocantele canalelor de calciu

Scderea Scderea automatismului automatismului & conducerii & conducerii FC Bloc AV Efecte Efecte inotrop inotrop negative negative DC Vasodilataia Vasodilataia muchilor netezi muchilor netezi

RVS

OC OC

Efectele toxice ale blocantelor canalelor de Ca++

ECG: Bradicardie, BAV de grad variabil (I, II sau III). Bradiaritmii joncionale i ventriculare Complex QRS larg prin apariia ritmurilor de scpare ventriculare sau prin blocarea canalelor de Na+ Asistol n stadiul final Trecere brusc de la bradidisritmii la stop cardiac Modificri ischemice secundare hipotensiunii, la pacieni cu boli cardiace preexistente

Semne / Simptome

Toxidrom cardiodepresiv
Bradicardie cu grade variabile de bloc AV Hipotensiune

Aritmii Posibil status mental alterat Hiperglicemie (secundar blocrii eliberrii de insulin) Convulsii, com

Blocante ale canalelor de calciu - tratament

Management pre-spital ABC, O2
Atropin 1mg (max 3mg) - Pacemaker transcutanat
-

Fr ntrziere n bradicardia simptomatic

Managementul hipotensiunii

Hipovolemia?
fluide IV

Pompa?
Dopamin

Rezisten inadecvat?
Norepinefrin, fenilefrin

Blocantele canalelor de calciu - tratament

Decontaminare
Crbune activat Irigare intestinal total

Calciu
uneori sunt necesare doze mari

Antidot Suportiv i simptomatic

ncrcarea cu Calciu

Logic de ncercat
Calciu clorat sau gluconat

Cel mai eficient agent n intoxicaia cu Cablocante Indicat n principal la pacienii cu bloc, care au luat verapamil sau diltiazem. Contracareaz doar efectele periferice ale blocantelor de calciu.

Antidot

Glucagon Euglicemie hiperinsulinemic Atropin

Glucagon

Glucagonul este antidot acceptat n intoxicaia cu beta-blocante Logica utilizrii sale n intoxicaia cu calciu-blocante este c activeaz miozinkinaza independent de fluxul de calciu. Experiena clinic sugereaz c este mai puin eficient ca n intoxicaia cu betablocante

Euglicemia hiperinsulinemic

Clasic, P.I.V. cu insulin sunt folosite pentru tratamentul hiperglicemiei sau hiperkaliemiei Euglicemia hiperinsulinemic este mai eficient n modelele experimentale dect calciul, adrenalina sau glucagonul Eficient n unele serii de cazuri de intoxicaii grave Indicat n cazul hipotensiunii refractare la ncrcare volemic, corecia acidozei i sruri de calciu

Euglicemia hiperinsulinemic

Insulina ca agent inotrop

ischemia miocardic /infarct oc endotoxic oc cardiogen post - bypass cardiopulmonar depresia miocardic indus de BCC i blocante
Yuan TH, Kerns WP, Tomaszewski CA,Ford MD, Kline JA. Insulin-glucose as adjunctive therapy for severe calcium channel antagonist poisoning. J Tox Clin Tox 1999; 37(4): 463474

Euglicemia hiperinsulinemic

Explicaia
In starea aerob, fr stres, miocardul folosete n principal acizi grai liberi (AGL) pentru a produce energie mecanic n strile de oc, substratul energetic vireaz dinspre AGL ctre oxidarea carbohidrailor

Euglicemia hiperinsulinemic

In prezena
Inhibiiei eliberrii de insulin Insulino-rezistenei Perfuziei tisulare inadecvate

Glicoliz ineficient i eliberare improprie de carbohidrai

Hiperglicemie sistemic i transfer de energie miocardic ineficient

Depresie miocardic

Euglicemia hiperinsulinemic

Hipokaliemia
Transferul K+ extracelular n spaiul intracelular prin pompa Na+/K+ Transferul Na+ face ca potenialul membranar de repaus s devin mai negativ (hiperpolarizare)

Scad aritmiile

Prelungirea fazei de platou a potenialului de aciune

Se amplific intrarea calciului n celul Dac K+ < 2.5 se va administra K

Se intete spre K+ 2.83.2

Potenialul de aciune cardiac

Atropina

Tonusul vagal este crescut prin vrsturi i decontaminarea gastrointestinal Atropina va fi administrat tuturor pacienilor care vars sau sunt supui decontaminrii GI Atropina va fi administrat tuturor pacienilor cu bradicardie Rspunsul poate apare doar dup ncrcarea cu calciu

Tratament de susinere

Ageni inotropi
Dopamin 5-20 mcg/kg/min Epinefrin p.i.v. 2 mcg/min

Pacing cardiac Msuri speciale

Balon de contrapulsaie aortic Protezare respiratorie

Corecia acidozei

Agenii inotropi

Dopamina este prima alegere (75% rspuns) n intoxicaia cu diltiazem Isoprenalina produce un rspuns terapeutic la 50% din pacieni Acioneaz predominant prin creterea frecvenei impulsurilor din nodul SA Aceste substane sunt adesea ineficiente ca ageni cronotropi n prezena unui bloc de grad nalt

Pacing-ul cardiac

Pacing ventricular mai frecvent ca cel atrial n intoxicaiile severe, cordul poate scpa captura i tratamentul farmacologic este nc necesar

Corecia acidozei

Corecia acidozei pn la pH normal

Funcia canalelor de calciu de tip L este inadecvat cnd pH-ul depete limitele fiziologice Acidoza crete efectul verapamilului i scade efectul calciului ntr-un model experimental porcin de intoxicaie cu verapamil, bicarbonatul de sodiu a ameliorat semnificativ contractilitatea miocardic i debitul cardiac

Beta-blocante
Cardioselect. Efect stabiliz. membranar ASI Den. comun internaional

Generaia I

Generaia a II-a

+ + + ++ ++ ++ +

+ ++ + + + + + -

+ + ++ + + -

Oxprenolol Propranolol Alprenolol Nadolol Pindolol Sotalol Timolol Acebutolol Practolol Atenolol Metoprolol Bisoprolol Esmolol Labetalol Carvedilol Nebivolol

Generaia a III-a

Beta-blocante

Beta-blocante
Descriere

Semne/ Simptome

Ingestia unui comprimat determin intoxicaii severe la copii Preparatele retard determin toxicitate ntrziat i prelungit Preparate comune: propranolol, metoprolol, atenolol Dozele toxice - 2-3 ori doza terapeutic Bradicardie cu grade variabile de bloc AV i hipotensiune Posibil status mental alterat; posibil bronhospasm la astmatici Convulsii, com

Intoxicaia cu beta-blocante
Tratamentul bradicardiei:
ABC decontaminare GI : crbune activat: eficient Emeza +/- lavajul sunt contraindicate
cresc tonusul vagal i agraveaz bradicardia pretratament cu atropin

Suport circulator ghidurile ACLS :

hipotensiune: fluide, dopamin bradicardie: atropin, pacing, dopamin

Intoxicaia cu beta-blocante
1. Atropina: efecte limitate (bradicardia nu se datoreaz creterii tonusului vagal)
Crete FC numai n 22% din cazuri

Intoxicaia cu beta-blocante
2. Catecolaminele (epi, dobutamina, dopamina) sunt
frecvent ineficiente n a trata efectul beta-blocantelor. Epinefrin p.i.v. 2 mcg/min
Titrat pn la rspuns. Pot fi necesare doze mai mari dect cele uzuale

Dopamina: 25% eficien, Epi: 67% eficien

Catecolaminele

-blocant

Dopamin 5-20 mcg/kg/min

Prin urmare, trebuie gsit ceva care va depi acest receptor blocat

Intoxicaia cu beta-blocante
3. Glucagonul Medicamentul de ales n intox. BB i CaB.
Secretat de pancreas secundar hipoglicemiei Receptorii pentru Glucagon se gsesc n muchiul cardiac Acioneaz prin stimularea adenilat-ciclazei.

independent de -receptor glucagon

-blocant

Glucagon receptor

Intoxicaia cu beta-blocante
Glucagonul
Rezultatul final: efecte cronotrop i inotrop pozitive n ciuda blocadei -adrenergice. Debutul aciunii n minute, nivelul maxim n 5-7 minute, durat de aciune de 10-15 minute.

Intoxicaia cu beta-blocante
Glucagon Cum l administrez:
Disponibil ca pulbere liofilizat de 1-unitate (1-mg) sau 10-uniti (10-mg) nsoit de 1 cc sau 10 cc dizolvant

doza iniial (aduli sau copii): 50g/kg (3.5 mg la 70 kg) injectat ntr-un min.

Dac e ineficient, se pot administra doze mai mari (pn la 10 mg).

perfuzie: 2-5 mg/or n G5% (0.1 mg/kg/or copii).

Intoxicaia cu beta-blocante
Glucagon - precauii
1. Solventul conine 2 mg/ml fenol ca i conservant
i. ii.

n 10 ore - doza maxim de fenol = 50 mg = 5 mg glucagon Utilizai ap distilat steril n loc de solvent

2. Efectele secundare ale glucagonului includ:

i. ii. iii.

Grea i vrsturi doz-dependente aspiraie hiperglicemie, hipokaliemie (fr importan clinic) Unele raportri de eec ale terapiei

Intoxicaia cu beta-blocante

Management
Tratamentul disritmiilor De considerat msuri eroice

Balon de contrapulsaie aortic

Intoxicaia cu beta-blocante

Management pre-spital
ABC, O2, IV, monitor cardiac Atropin 1mg (max 3mg)
Atropina adesea ineficient

- Pacemaker transcutanat
-

Fr ntrziere n bradicardia simptomatic