Sunteți pe pagina 1din 72

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

LUCRARE DE DIPLOM
PNEUMONIILE BACTERIENE INCIDEN ASOCIERI MORBIDE, COMPLICAII I PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr. ION ROGOVEANU ndrumtor iinific: Asist. Univ. Dr. DANIELA NEAGOE Absolvent: BORA SIMONA MIHAELA CRAIOVA - 2010 -

CUPRINS
PARTEA GENERAL INTRODUCERE ... pg 4 CAPITOLUL I Generaliti ....................................................................................... pg 5 CAPITOLUL II Aspecte particulare ale pneumoniilor bacteriene .......................... pg 10 - Pneumonia Pneumococic ............................................................................... pg 10 - Pneumonia Streptococic ................................................................................. pg 20 - Pneumonia Stafilococic .................................................................................. pg 23 - Pneumonia cu bacili Gram negativi ................................................................. pg 28 Pneumonia cu Klebsiella Pneumoniae .................................................... pg 28 Pneumonia cu Haemophilus Influenzae .................................................. pg 31 Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa ................................................ pg 32 Pneumonia cu Legionella Pneumophila .................................................. pg 33

- Pneumonia cu germeni anaerobi ....................................................................... pg 34


- Pneumonia cu Treponema Pallidum .................................................................. pg 37 - Pneumonia cu Bacilus Anthracis ....................................................................... pg 38 - Pneumonia determinata de Brucella Abortum i Melitensis ............................. pg 38 - Pneumonia cu Bordetella Pertusis ..................................................................... pg 39 - Pneumonia cu Salmonella Typhi ...................................................................... pg 40 CAPITOLUL III Complicaiile pneumoniilor bacteriene .......................................... pg 41 - Pneumonia Pneumococic ................................................................................ pg 41 - Pneumonia Streptococic .................................................................................. pg 43 - Pneumonia Stafilococic ................................................................................... pg 43 - Pneumonia cu Klebsiella Pneumoniae .............................................................. pg 43 - Pneumonia cu Haemophilus Influenzae ............................................................ pg 43 - Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa ......................................................... pg 43 - Pneumonia cu Legionella Pneumophila ............................................................ pg 43 - Pneumonia cu germeni anaerobi ....................................................................... pg 44 2

- Pneumonia cu Bacilus Anthracis ...................................................................... pg 44 - Pneumonia determinata de Brucella Abortum i Melitensis ............................ pg 44 - Pneumonia cu Bordetella Pertusis .................................................................... pg 44 - Pneumonia cu Salmonella Typhi ...................................................................... pg 44 PARTEA SPECIAL CAPITOLUL I Material i metod ........................................................................... pg 48 CAPITOUL II Rezultate i discuii ........................................................................... pg 51 CAPITOLUL III Concluzii ....................................................................................... pg 68 BIBLIOGRAFIE .. pg 70

INTRODUCERE
Pneumoniile, indiferent de etiologia lor, sunt o cauz major de morbiditate, n teritoriu i n spital, pentru toate vrstele. Cu toate progresele fcute n terapia etiologic (antibioterapia) ele constituie i o cauz important de mortalitate la aduli, dar mai ales la vrstele extreme. Dei exist o diversitate etiologic foarte mare pneumoniile bacteriene sunt cele mai numeroase ntrecnd cu mult pneumoniile virale.

PARTEA GENERAL CAPITOLUL I GENERALITI


1. Definiie Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte divers, infecioase i neinfecioase, caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial. Ele realizeaz, cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonar. Cnd procesul inflamator, prezint acumulare de exudat fibrino-celular n alveolele pulmonare are localizare lobar sau segmentar se vorbete de pneumonia lobar (sau segmentar). Bronhopneumonia, termen mai ales clinic i radiologic, este o form de pneumonie lobular, n care procesul inflamator cuprinde de obicei mai muli lobuli i broniolele aferente, procesul patologic evolund cu multiple focare diseminate, aflate n stadii diferite de evoluie. Termenul de pneumonie interstiial desemneaz afeciuni pulmonare acute n care leziunea inflamatorie este dispus interstiial, peribronhovascular, fr excluderea participrii alveolare.(1,2) 2. Clasificarea pneumoniilor Clasificarea pneumoniilor se face n principal pe criteriul etiologic, ntruct etiologia este direct legat de modalitile de terapie eficient. Clasificarea pneumoniilor: Pneumonii bacteriene: - Streptococcus Pneumoniae - Staphylococcus Aureus - Streptococcus Piogenes - Klebsiella Pneumnoniae - Ali germeni Gram negativi: Pseudomonas Aeruginosa; Escherichia Coli; Proteus; Serratia - Haemophilus Influenzae - Bacteroides Fragilis - Legionella Pneumophila - - Treponema Pallidum 5

Germeni ce determin rar, n prezent, pneumonii: Pneumonii virale: - Varicela - Rujeola - Virusul sinciial respirator - Adenovirusul - Enterovirusul - Virusul herpetic - Virusul Citomegalic - Virusul Ebstein Barr Pneumonii determinate de Chlamidii: - Chlamidia Pistachi - Chlamidia Trachomatis Pneumonii determinate de rickettsii: - Coxiella Brunetti (febra Q) Pneumonii determinate de Mycoplasme : - Mycoplasma Pneumoniae (agentul Eaton) Pneumonii Fungice: - Actinomyces Israeli (actinomicoza) - Coccidioidomicosis (coccidioi domicoza) - Aspergilius Fumigatus (aspergiloza) - Histoplasma Capsulatum (histoplasmoza) - Candida Albicans (candidoza) Pneumonii determinate de Protozoare: - Pneumocystis Carinii Pneumonii neinfecioase: - O parte din pneumoniile prin aspiraie - Pneumonii toxice - Pneumonia Lipoidic - Pneumonia prin iradiere O alt clasificare a pneumoniilor a rezultat n urma aspectului patogenic al acestora stabilindu-se trei categorii: 1. Pneumonii primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ, nesistematizat i foarte rar mbrac aspectul de bronhopneumonie; 6 Bordetella Pertussis Salmonella typhi i para typhi Brucella abortus i melitensis Pasteurella Pestis i Pasteurella Tularensi

- Virusurile gripale i paragripale

2. Pneumoniile secundare survin ca o complicaie a unor boli bronhopulmonare preexistente (broniectazii, tumor pulmonar, fibroze pulmonare), fie ca o complicaie a unor infecii virale, respiratorii (grip, rujeol), fie pe fondul unor stri patologice care genereaz condiii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar, bronhoaspiraie, bronhoplegie). 3. Pneumoniile metastatice sunt pneumonii n care infecia pulmonar se produce pe cale hematogen, n cursul bacteriemiilor repetate sau septiciemiilor (de exemplu stafilococic). Pneumoniile produse prin mecanism metastatic au inciden mic i tablou clinic de bronhopneumonie, frecvent se complic cu empiem pleural. Deoarece exist diferene nete etiologice n funcie de mediul n care a fost contactat pneumonia, s-a ncercat i o clasificare astfel: a. pneumoniile adultului contactate n afara mediului de spital cnd etiologia streptococic este cea mai frecvent, urmat de Klebsiella, stafilococ, virusuri i Mycoplasma. b. Pneumoniile survenite n mediu de spital (pneumonii nosocomiale) au un alt spectru etiologic, fiind determinate de germeni gram negativi (Pseudomonas, Coli, Klebsiella, Proteus) dar i de stafilococ, germeni anaerobi. Precizia etiologiei pneumoniilor nosocomiale, are importan, dat fiind implicarea tulpinilor de spital, n general selectate i rezistente din ce n ce mai mult la tratamentul antibiotic. 3. Patogenie Suprafaa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intr n contact cu aerul inspirat, cu componentele infecioase i neinfecioase din atmosfer, explic incidena mare a infeciilor pulmonare i a pneumoniilor. Ptrunderea agenilor infecioi la nivelul plmnului se face cel mai frecvent pe calea aerogen sub forma microorganismelor care se localizeaz iniial n nasofaringe i gur, de unde sunt aspirate n plmn. Afectarea infecioas pulmonar se mai poate realiza mai rar pe cale hematogen sau limfatic, germenii ajuni la plmni fiind filtrai i eventual reinui la nivelul capilarelor pulmonare. Bacteriile nsmneaz parenchimul pulmonar cnd sunt alterate mecanismele de aprare bronhopulmonare. Mecanismele de aprare sunt distribuite de-a lungul ntregului tract respirator fiind reprezentate de: Mecanismele de aprare mecanice:

Perii nazali, pasajul nazal, tuse, strnut, bariera epitelial precum i de aparatul mucociliar ce asigur ndeprtarea odat cu sputa a microbilor. Sputa ajunge treptat ctre zonele tusogene i este eliminat prin tuse sau strnut. Aceste mecanisme sunt alterate n special la alcoolici, fumtori, tarati, bronitici cronici, ceea ce duce la aspiraia florei cu infectarea bronhiolelor terminale i alveolelor. Mecanismele de aprare secretorii: Mucus, imunoglobulinele secretorii Ig A numite i de mucoasa i serice, lizozim, surfactant, interferon, complement, fibronectina i transferina. Imunoglobulinele A secretorii de la nivelul mucoasei faringo-traheobronice asigur protecia prin aglutinarea bacterilor ce vor fi eliminate cu ajutorul aparatului mucociliar i reflexului de tuse. Imunoglobulinele G de la nivelul mucoasei broniilor lobare, segmentare i bronhiolelor terminale determin aglutinarea bacteriilor i fixarea complementului, cu eliberarea de factori chemotactici pentru polimorfonucleare i macrofage i eliberarea de enzime lizozomale, realiznd astfel distrugerea microbilor. Imunoglobulinele A i G sunt sczute la grupele sanguine AII i 0I, la alcoolici i tarai (categorii de persoane care fac mai des pneumonii). Mecanismele de aprare celulare: macrofagele alveolare, polimorfonuclearele, monocitele; limfocitele T implicate n citotoxicitatea celular direct care elibereaz limfokine. Macrofagele alveolare distrug microbii prin fagocitoz i elibereaz citokine: IL8, IL1, IL6, TNF, lipide bioactive cu proprieti chemotactice i imunomodulatorii: leucotriena B i PGE2. Limfocitele sunt rspunztoare de rspunsul imun umoral i rspunsul imun celular. Limfocitul T helper stimuleaz sinteza de imunoglobuline. Macrofagele alveolare i limfocitele T helper fac parte din sistemul BALT (esut limfoid anexat bronhiilor) localizat n corionul i mucoasa peretelui bronic. Terenul pe care survine pneumonia joac un rol esenial, n aceeai msur cu factorii etiologici, pentru c el poate influena mecanismele de aprare pulmonar. Factorii de teren sunt factorii favorizani i ei se regsesc att n formele comune de pneumonie dar mai ales n formele grave, complicate sau prelungite. Identitatea factorilor favorizai, generali sau locali, poate fi de importan deosebit n tratamentul pneumoniilor . Factorii favorizai ai infeciilor respiratorii: - fumatul, poluarea atmosferic - consumul de alcool prin suprimarea barierei glotice - frigul determin vasoconstricia mucoasei arborelui traheobronic 8

- modificarea florei naso-oro-faringiene la bolnavii spitalizai dup tratamente antibiotice repetate - staza pulmonar, hipoxia alveolar - obstrucie bronic - boli debilitante: ciroz hepatic, diabet zaharat, neoplazii, insuficien renal - SIDA sau alte condiii patologice cu imunitate deprimat sau compromis - medicaie cortizonic prelungit i/sau tratamente citostatice - folosirea excesiv a sedativelor reduce, pn la abolire, reflexul de tuse cu retenie de mucus infectat i propagarea infeciei spre alveole. 4.Morfopatologia Evoluia procesului inflamator parcurge 4 stadii: stadiul de congestie cu exudat bogat n celule descuamate, germeni si rare neutrofile. Capilarele sunt hiperemiate, iar pereii alveolari ngroai. Macroscopic teritoriul afectat este de culoare roietic, volumul i consistena sunt crescute, iar crepitaiile pulmonare diminuate. stadiul de hepatizaie roie are durata de 24 48 ore si dureaza 2 4 zile. Teritoriul pulmonar afectat are culoare roie-crmizie, este mrit de volum, de consisten ferm, iar crepitaiile dispar. Suprafaa de seciune este uscat, mat, fin granulat. n acest stadiu n spaiul alveolar exist fibrin, neutrofile, germeni, eritrocite. stadiul de hepatizaie cenuie are durata de 4-8 zile. Macroscopic modificrile sunt asemntoare cu acelea din stadiul precedent. Culoarea devine cenuie datorit dispariiei hiperemiei i hematiilor intraalveolare care sunt hemolizate. Suprafaa de seciune este iniial fin granulat, ulterior devine treptat lucioas i umed. Microscopic se constat nceperea resorbiei cu liza i dezintegrarea eritrocitelor, leucocitelor i reelei de fibrin. stadiul de rezoluie are durat de cteva zile i se ntlnete n cazurile necomplicate. Leucocitele neutrofile sunt nlocuite de macrofage ce contribuie la ndeprtarea coninutului alveolar. Supus proceselor de digestie enzimatic, exudatul alveolar este resorbit pe cale limfatic sau eliminat prin tuse. Se reface astfel structura alveolar normal, plmnul i recapt culoarea obinuit, elasticitatea i crepitaiile.(3, 6, 17)

CAPITOLUL II ASPECTE PARTICULARE ALE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Pneumonia Pneumococic Etiologie n aproximativ 90% din cazurile de pneumonie bacterian, agentul etiologic este streptococcus pneumoniae, germen gram pozitiv, dispus n diplo, lanceolat i ncapsulat. Capsula este de natur polizaharidic i reprezint cel mai important factor de virulen, care asigur bacteriei rezisten la fagocitoz i implicit capacitatea de nmulire n alveolele pulmonare. Tulpinile care produc mai mult polizaharid capsular, sunt mai virulente, astfel serotipul III de pneumococ determin forme de boal mai severe, la vrstinici si pacieni cu boli debilitante(diabetici, alcoolici, insuficien cardiac congestiv). n funcie de coninutul capsular n polizaharide s-au identificat 84 de tipuri antigenice. Mai frecvent la aduli sunt tipurile 1, 3, 4, 7, 8, 9 i 12, iar la copii 6, 14, 19 i 23. Infecia provocat de pneumococi apare sporadic sau epidemic n colectiviti aglomerate sau n cursul epidemiilor de grip unde reprezint suprainfecia bacterian dominant. (2) Factori favorizani Starea de reactivitate a organismului uman i virulena germenului: - sexul brbaii sunt mai frecvent afectai dect femeile, deoarece sunt mai expui la factorii de mediu care pot reduce rezistena organismului. - vrsta copii ntre 1-4 ani au o rezisten mai sczut, iar adulii ntre 20-40 ani sunt mai expui factorilor favorizani. Intervenia factorilor debilitani: - perturbarea funciilor aparatului mucociliar se realizeaz prin expunere la frig( anotimpuri reci, ingestia de lichide sau alimente reci, expunerea regiunii toracice la frig), umiditate crescut i oboseal psihic sau fizic. - infeciile virale respiratorii favorizeaz multiplicarea germenilor saprofii i scad activitatea aparatului mucociliar. - suprimarea barierei glotice n intoxicaia alcoolic acut, ca i multiplicarea germenilor saprofii, scad activitatea aparatului mucociliar.

10

- suprimarea barierei glotice n intoxicaia alcoolic acut, caexie, n timpul anesteziei i la vrstnici prin boli neurologice. - folosirea excesiv a sedativelor reduce pn la abolire reflexul de tuse cu retenie de mucus infectat i propagarea infeciei spre alveole. - bolile cronice extrapulmonare: insuficiena cardiac congestiv( prezena de transudat alveolar prin staz pulmonar creeaz condiii favorabile pentru proliferarea germenilor glomerulonefritele cronice i ciroza hepatic( suprim mecanismele de aprare glotic). - bolile pulmonare cronice: bronita cronic, broniectaziile, fibrozele pulmonare, cancerul bronhopulmonar primitiv i metastatic. - perturbri imunologice: hipogamaglobulinemii congenitale sau ctigate, mielomul multiplu, leucemia limfatic cronic(cu scderea capacitii de producere a anticorpilor anticapsulari).(7) Patogenie Agentul patogen ajunge la nivelul alveolelor pe cale aerian prin aspiraie nazofaringian sau inhalare de aerosoli infectai de la persoane purttoare prin picturi Flgge. Alte dou ci mai puin ntlnite sunt prin contiguitate de la infecii mediastinale i pe cale hematogen de la un focar infecios aflat la distan(endocardit bacterian, avortul septic, etc.). Ptrunderea i nmulirea intraalveolar a germenilor se realizeaz n condiiile perturbrii mecanismelor de aprare local i sistemice: Bariera glotic prin reflexul epiglotic mpiedic ptrunderea n bronhii a secreiilor nazofaringiene. Dispariia acestui reflex n cursul anesteziei, al intoxicaiilor acute alcoolice sau bolilor neurologice la vrstnici explic rolul favorizant pe care l au aceste condiii clinice n producerea pneumoniei. Aparatul mucociliar prin stratul de mucus bronic fixeaz germenii microbieni adui de aerul inspirat, iar micarea cililor vibratili transport spre glot mucusul care acoper faa intern a broniilor. Alterarea cililor si a secreiei de mucus intlnit n infeciile virale ale cilor aeriene la fumtori i lucrtorii n mediu cu gaze va permite ptrunderea germenilor i apariia pneumoniei. Reflexul de tuse elimin mucusul ajuns n trahee i la nivelul alveolelor. Reducerea sau abolirea sa dup sedative va duce la retenia de mucus infectat i la propagarea infeciei spre alveole. La nivelul alveolelor produii de degradare ai germenilor produc o vasodilataie local i exudat alveolar ca expresie a procesului inflamator declanat. microbieni),

11

Extinderea inflamaiei se face prin scurgerea exudatului alveolar dintr-un sac alveolar n altul prin porii Cohn. Exudatul ajuns la nivelul broniilor este aspirat n alte teritorii pulmonare iar diseminarea se face prin micrile respiratorii, tuse i gravitaie. Procesul inflamator tinde a fi limitat de reacia leucocitar intraalveolar n care intervin iniial polinuclearele neutrofile, iar apoi macrofagele cu originea n sngele circulant i n esutul interstiial pulmonar. Fagocitoza este independent de activarea complementului pe cale altern de ctre componentele peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a 5-a i a 10-a zi de la infecia pneumococic si accentueaz fagocitarea pneumococilor. Apariia anticorpilor specifici ca i aciunea antibioticelor care mpiedic nmulirea pneumococilor au rol important n vindecarea bolii. Procesul de vindecare este complex, un rol important ndeplinindu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic. Exudatul alveolar este ndeprtat din alveole pe cale limfatic i ntr-o mic msur prin eliminarea bronic. La subiecii imunodeprimai sau n cazul infeciei cu serotipuri mai virulente, pe lng afectarea ganglionilor regionali germenii ajung n snge i produc bacteriemie ce st la originea determinrilor septice secundare, la nivelul articulaiilor, endocardului, meningelui i peritoneului.(2, 18) Anatomie patologic n pneumonia pneumococic iniial se constituie inflamaia exudativ a alveolelor pulmonare. Dup natura exudatului se deosebesc mai multe tipuri de alveolit: seroas, cataral, fibrinoas, hemoragic i leucocitar. alveolita seroas este caracterizat prin prezena n lumenul alveolar a unui exudat seros, edematos, care conine foarte rare leucocite, hematii i celule alveolare descuamate n alveolita cataral exudatul seros este bogat n celule alveolare descuamate i macrofage. alveolita fibrinoas se caracterizeaz prin prezena exudatului fibrinos. n alveolita hemoragic exudatul este bogat n hematii n alveolita leucocitar este prezent un exudat foarte bogat n neutrofile (3) Complicaiile posibile ale procesului pneumonic sunt: supuraia faza de hepatizaie galben este ntlnit mai ales n infecia cu pneumococ tip 3. n acest caz, zona pneumonic, n ntregime sau n focare, are o culoare glbuie, devine friabil, iar la secionare se exprim un lichid glbui purulent. Microscopic se constat un aflux de neutrofile i necroza structurilor pulmonare din teritoriul afectat.

12

Cronicizarea procesului pneumonic se caracterizeaz prin organizarea exudatului, ptrunderea fibroblastelor n interiorul alveolelor i sclerozarea esutului pulmonar, care devine nefuncional.

Diseminarea bacterian, prezent inconstant n prima faza a pneumoniei, poate fi mai mare n cazul evoluiei spre supuraie. (5, 21) Tablou clinic Faza prodromal precede cu cteva zile debutul pneumoniei pneumococice, bolnavul acuznd

cefalee, astenie fizic, mialgii, rinoree, arsuri faringiene, inapeten. Debutul este brutal i se caracterizeaz prin: - frison unic solemn cu durat de aproximativ 30 minute, urmat de febr mare(39 o 40oC), nsoit de tahicardie. - junghiul toracic apare la scurt timp dup frison i este datorat inflamaiei pleurei din zona lobulului sau segmentului afectat. - durerea este cel mai frecvent localizat submamelonar i este accentuat de tuse i respiraiile profunde. Sediul durerii toracice variaz n raport cu sediul pneumoniei. Astfel n cazul interesrii pleurei diafragmatice(pneumonia segmentelor bazale ale lobului inferior) durerea poate fi resimit n umr prin intermediul frenicului sau ctre abdomen prin intermediul ultimelor perechi de nervi intercostali. - tusea apare la 24-48 de ore dup frison. Este seac i la nceput rar, dar devine din ce n ce mai intens. - starea general a bolnavului se altereaza rapid, apare cefaleea, greaa chiar vrsturi. Perioada de stare: simptomatologia este aceeai ca n perioada de debut, dar cu unele particulariti: - febra n boala netratat persist n platou cu unele oscilaii mici de 0.5oC, n jurul temperaturii de 40oC. ntre zilele 7-10 febra scade sub 37o C, nsotit de transpiraii i poliurie. - tusea iniial rar i fr expectoraie se intensific, devine productiv, bolnavul eliminnd o expectoraie caracteristic ruginie, aderent, redus cantitativ, avnd culoarea albicioas. - dispneea este frecvent ntlnit i este explicat prin mecanism central (excitarea corpusculilor caracteristici), prin creterea consumului de oxigen i febr, mai rar reflex( prin creterea rigiditii pulmonare). - n toat perioada febril starea general a bolnavului este alterat profund cu anxietate, adinamie, uneori confuzie sau delir i semne de deshidratare. - manifestrile digestive sunt frecvente: anorexie, vrsturi, durere abdominal. 13

La examenul obiectiv se constat un bolnav cu stare general alterat, facies vultuos, herpes nazolabial, tegumente calde i uscate, buze i unghii uneori cianotice, limb uscat, sabural, iar n caz de colaps extremiti reci; uneori se poate observa subicter. Semnele fizice pulmonare sunt caracteristice sindromului de condensare pulmonar neretractil i apar la 24-48 de ore de la debutul bolii. - la inspecia toracelui se evideniaz prezena dispneei cu tahipnee(30-40 respiraii/minut). Amplitudinea micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat este redus. - cnd sindromul de condensare s-a constituit la palpare se constat reducerea amplitudinii micrilor respiratorii de partea afectat i interesate. - prin percuie se constat matitate care nu este foarte intens, nu se modific cu poziia bolnavului. - la ascultaie n prima zi murmurul vezicular diminu la nivelul zonei afectate. Dup instalarea sindromului de condensare murmurul vezicular este nlocuit de suflu tubar, intens, perceput n inspir n centrul zonei mate. n a doua jumtate a inspirului se percep ralurile crepitante fine, egale ntre ele ca intensitate la nivelul zonei mate. Cnd suflul tubar este prezent, ralurile crepitante se dispun n coroan n jurul focarului de ascultaie a suflului. n paralel cu evoluia bolii ralurile crepitante devin umede, mai neregulate, numite crepitante de ntoarcere. - uneori la examenul obiectiv putem gsi semnele afectrii pleurale. Examenul aparatului cardio-vascular relev tahicardie moderat 100-120 bti/minut, concordana cu febra, scderea tensiunii arteriale, tahiaritmii n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac. La nivelul aparatului digestiv se poate constata: hiperemie faringian, distensie abdominal( n formele grave se poate produce ileus adinamic). Modificrile sistemului nervos includ: anxietate, nelinite, insomnie, delir; n formele grave la aduli meningit, iar la copii convulsii.(1, 2, 15) Explorarea paraclinic Examenul radiologic al toracelui confirm existena i permite localizarea exact a procesului pneumonic. - se evideniaz o opacitate omogen, de intensitate subcostal, de form triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie, bine delimitat care intereseaz mai multe segmente sau un lob. - la bolnavii la care segmentul interesat este retrocardiac sau n zona anurilor intervertebrale, zona condensat poate scpa examenului radiologic de rutin fiind necesare i radiografii de profil. transmiterea accentuat a vibraiilor vocale la nivelul zonei

14

- n formele bronhopneumonice, imaginea radiologic este caracterizat prin existena de opaciti nodulare de mrimi variabile, ru delimitate, de intensitate redus, iarmediastinul nu prezint modificri.

Hemograma evideniaz leucocitoz(10 000 25 000/ mm3) cu neutrofile i deviere la

stnga a formulei leucocitare; eozinopenie, n perioada acut a bolii precum i anemie moderat. n cazurile cu reactivitate sczut sau la btrni, numrul leucocitelor este puin crescut, iar apariia leucopeniei indic un prognostic grav. Explorri biologice - VSH este crescut, depind adesea 100 mm/or. - fibrinogenul depete 400 mg%. - ureea sanguin poate fi crescut atingnd valori de 100 mg% spre sfritul perioadei febrile. - ionograma seric evideniaz uneori scderea cloremiei, natremiei i creterea kaliemiei. - hiperbilirubinemia neconjugat ntlnit inconstant, se explic prin distrugerea hematiilor n alveole. - hipoxemia arterial i alcaloza respiratorie sunt consecine ale untului dreapta-stnga intrapulmonar i respectiv tahipneei reflexe. Hemoculturile sunt pozitive pentru pneumococi n 25% din cazuri, n special n primele zile de boal. 15

Examenul de sput efectuat cu coloratia Gram naintea nceperii tratamentului antibiotic evideniaz numeroase leucocite, hematii, celule alveolare i o flor monomorf( alctuit din diplococi Gram pozitivi, dispui n lanuri scurte). n cazurile cu expectoraie redus sau absent, cu hemocultur hegativ, evidenierea agentului patogen prin puncie pulmonar poate fi singura soluie, dar nu este de utilizare curent. Examenul sumar de urin evideniaz densitate crescut, proteinurie mic, debitul urinar al pacienilor fiind redus( oligurie).(1, 2) Forme clinice Din punct de vedere al debutului se deosebesc urmtoarele forme clinice: Pneumonia franc lobar sau forma comun. Forma bronhopneumonic ntlnit n special la copii dup boli infecioase acute (rujeol, tusea convulsiv), la btrni cu boli cronice preexistente(ciroza hepatic, diabet zaharat, insuficien renal) sau la alcoolici. Debutul este mai puin brutal cu frisoane repetate, febra crete ntr-un interval de 2-3 zile, starea general se agraveaz, apar manifestrile insuficienei respiratorii. Semnele fizice se caracterizeaz prin aspectul diseminat, plurifocal al ralurilor subcrepitante, prin mobilizarea lor de la o zi la alta, prin raritatea suflului tubar i discreia zonelor de matitate. Leziunea este lobular diseminat sau confluent( bronhopneumonie pseudolobar). n aceast form pneumococul se asociaz cu ali germeni patogeni( stafilococul sau Haemophilus Influenzae). Evoluia bolii este mult mai ndelungat i mai grav. Forme cu manifestri extrapulmonare la debut: forme cu colaps, forme cu manifestri digestive i forme cu manifestri neuropsihice. Dup evoluie se disting: Forme abortive cu vindecare n 2-4 zile, la persoane cu rezisten crescut Forme prelungite cu durata de 14 16 zile, la persoane cu rezisten scazut. Forme complicate. Forme recidivante pe aceeai zon, cel mai adesea datorit unui sindrom obstructiv bronic, tumoral sau netumoral. Dupa teren se individualizeaz: Pneumonia copilului cu tablou clinic dramatic: junghi abdominal periombilical nsoit de vrsturi(simuleaz apendicita acut), convulsii, delir, redoarea cefei( simuleaz meningita acut). 16

Pneumonia vrstnicului evolueaz cu adinamie, inapeten, subfebrilitate, limba uscat, posibil deces prin colaps vascular n 2-3 zile nainte ca diagnosticul s fie pus. Pneumonia alcoolicilor caracterizat prin predominana manifestrilor psihice, halucinaii, agitaie, delir, tremurturi la debut( delirium tremens).(2, 7) Diagnosticul pozitiv Se bazeaz pe:

- anamnez: debut brusc cu frison unic, febr n platou, junghi toracic i tuse. - examenul fizic sindrom de condensare pulmonar neretractil - investigaii paraclinice modificri radiologice( opacitate triunghiular sau segmentar) examen bacteriologic al sputei( identific germenul).(1, 4) Diagnosticul diferenial 1. Cu afeciuni respiratorii febrile i cu pneumoniile de alt etiologie: - traheobronita acut prezint durat scurt, simptomatologie zgomotoas n contrast cu srcia semnelor obiective i modificrilor radiologice. - abcesul pulmonar: frisoane repetate, febr hectic, sput abundent fetid, semne fizice discrete care contrasteaz cu manifestrile generale, imagine radiologic caracteristic. - cancerul bronhopulmonar infectat: brbat peste 45 ani, mare fumtor cu semne generale de impregnare malign. Bronhoscopia cu biopsie bronic sau lavaj bronic i examenul histopatologic stabilesc diagnosticul. - atelectazia: prezena circumstanelor etiologice( aspiraia de corpi strini, intervenii chirurgicale n etajul abdominal superior). Febra apare tardiv iar examenul obiectiv evideniaz un sindrom de condensare retractil cu aspect radiologic caracteristic. - congestia pasiv a bazelor pulmonare frecvent ntalnit n cursul insuficienei cardiace la pacieni cu afeciune cardiac n antecedente. Sindromul infecios i semnele de condensare sunt absente. La ascultaia plmnilor se constat raluri subcrepitante la ambele baze pulmonare. - pleurezia cu debut acut: sindrom lichidian pleural cu abolirea transmiterii vibraiilor vocale, la percuie matitate mai intens care ocup axila, iar la ascultaie abolirea suflului vezicular i prezena suflului pleuretic. 2. Cu pneumonii de alte etiologii: - pneumonii fungice: se ntlnesc n stri de imunodeficien sau tratament prelungit cu antibiotice cu spectru larg, corticoizi sau imunosupresoare. Evidenierea fungilor n sput se face prin nsmnare pe medii speciale, reacii serologice pozitive i teste cutanate pozitive. 17

- pneumoniile parazitare Pneumonia cu pneumocystis carinii se ntlnete n special la copii mici i distrofici. Se manifest prin dispnee progresiv, tuse cu sput spumoas, discordan ntre semnele clinice i radiologice. Este util izolarea protozoarului n sput i pozitivarea reaciei de fixare a complementului. n toxoplasmoz se evideniaz parazitul n snge, mduv sau ganglioni, iar reaciile - pneumoniile alergice: din anamnez se stabilete o legtur ntre mediu profesional i apariia bolii, aspectul radiologic este caracteristic (opaciti parcelare, multiple, bilaterale cu caracter migrator). Simptomatologia se amelioreaz la scoaterea din mediu. Dup stabilirea diagnosticului de pneumonie bacterian trebuie stabilit agentul etiologic n vederea unei terapii intite: - semnele clinice permit doar suspectarea germenului, certitudinea fiind obinut doar prin examen bacteriologic. - pe criteriul frecvenei trebuie difereniat de cea data de: Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. De obicei n acestea debutul este mai puin brutal, obiectiv apar semne de tip bronhopneumonic(focare diseminate, imagine radiologic mai puin omogen cu tendin la escavare fr a respecta un segment sau lob). - n caz de opaciti pulmonare nesegmentate, febrile, trebuie luate n discuie `pneumoniile cu Mycoplasma, Rickettsii, Chlamydii, virusuri sau determinri pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice.(1, 6, 15) Evoluie Evoluia pneumoniei pneumococice, n absena tratamentului etiologic este de 7-12 zile, cu vindecare spontan n mai multe cazuri sau cu apariia unor complicaii n condiiile unui tratament inadecvat precum i la bolnavii vrstnici, tarai cu rezisten redus la agresiunea bacterian. n condiiile unui tratament etiologic corect, vindecarea se produce n aproximativ 7 zile, iar normalizarea imaginii radiologice se realizeaz n 10-14 zile.(2) Tratament 1. Tratamentul igieno-dietetic vizeaz urmtoarele msuri: - repaus la pat n perioada febril i cteva zile dup cedarea acesteia n camere luminoase, aerisite, cu temperatur i umiditate corespunztoare. - regim alimentar lichidian sau semilichidian( 2-3 litri/zi) la care se adaug: brnzeturi, ou, carne fiart, finoase, unt, fructe, imediat dup ce bolnavul devine afebril. Aportul crescut de clorur 18 serologice specifice sunt pozitive.

de sodiu 10-15g/zi la pacienii fr contraindicaii( HTA, afectare renal) sau perfuzii cu ser fiziologic n cazurile cu deshidratri masive. 2. Tratamentul etiologic - Penicilina G este antibioticul preferat, pot fi deasemenea eficiente i cefalosporinele, eritromicina i clindamicina. n formele necomplicate se administreaz penicilina G 4 000 000 UI/zi, administrat i.m. la 6 ore. Durata tratamentului este de 7-10 zile fiind necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. - rezultate bune se pot obine si cu eritromicin 0,5-1g la 6 ore, ampicilin 1 g la 6 ore, clindamicin 0,3-0,6 g la 6-8 ore, celor 0,25 - 0,5 g la 8 ore. - majoritatea cefalosporinelor de generaia a 3-a sunt active pe Streptococcus pneumoniae, ns sunt mai puin active dect penicilina G, in vivo, ceea ce face ca ele s nu poat fi considerate ca antibiotice de electie. chinolonele( ciprofloxacina) sunt relativ inactive pe pneumococ. Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore, starea toxic se amelioreaz rapid( 1-3 zile), sindromul de condensare regreseaz n 57 zile, iar rezoluia radiologic se obine n 10-14 zile. 3. Tratamentul simptomatic - oxigenoterapia este necesar la pacienii cu cianoz, hipoxie, dispnee sever, tulburri circulatorii sau delir. La pacienii cu afeciuni pulmonare cronice administrarea oxigenului trebuie facut atent, cu monitorizare adecvat a gazelor sanguine. - hidratarea corect pe cale oral sau endovenoas este adesea necesar, innd cont de tendina de deshidratare a acestor bolnavi prin febr, transpiraii intense, tahipnee, vrsturi. - medicaia antipiretic se indic n special la pacienii cu febr mare care tolereaz greu tahicardia( vrstnici, boli cardiovasculare cronice). Se folosete aspirina sau paracetamolul. - medicaia antialgic( paracetamol, algocalmin, codein) este necesar cnd apare junghiul toracic. Tusea chinuitoare iritativ se calmeaz prin administrare de codein fosforic 32-64 mg/zi. - controlul hipotensiunii arteriale se realizeaz prin administrare parenteral de lichide( soluii micromoleculare sau macromoleculare), dopamin 3-5 g/min/kgc, hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg la 6-8 ore. - insomnia, agitaia, delirul se amelioreaz prin administrare de barbiturice( care se vor evita la bolnavii cu bronhoplegie sau btrnii hipercapnici). 4.Tratamentul complicaiilor - atelectazia necesit bronhoscopie cu extragerea materialului ce produce obstrucie. - abcesul pulmonar: antibiograma este absolut necesar pentru tratament. 19

- pleurezia purulent necesit punerea unui tub de dren, cu aspiraia lichidului purulent, antibioterapie local i general. Tratamentul insuficient al pleureziei purulente poate duce la fibroze pleurale( pahipleurite) care necesit decorticare chirurgical a plmnului pentru a restabili funcia pulmonar. - pericardita purulent se trateaz cu antibiotice pe cale general i local i dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical. - n situaia n care se suspecteaz endocardit sau meningit pneumococic, doza total de penicilin G este de 18.000.000 24.000.000 UI/24 ore n 2 prize sau 2.000.000 i.v. la 2 ore. - n loc de penicilin se poate administra cloramfenicol 1 g i.v. la 6 ore. - artritele pneumococice rspund la administrarea pe cale general de penicilin, uneori asociat cu puncionarea articulaiei cu aspiraie i introducerea local de antibiotic. - ileusul paralitic: se pune sonda de gaze, se administreaz prostigmin 0.25 mg la 4 ore, splturi cu soluie 1% bicarbonat de sodiu.(8,12) Pneumonia streptococic Inciden Pneumonia streptococic apare sporadic sau n mici epidemii n colectiviti nchise. Sezoanele reci, intemperiile favorizeaz apariia mbolnvirilor. Reprezint 5% din totalul pneumoniilor bacteriene.(2) Etiologie Agentul etiologic este streptococul beta hemolitic de grup A (streptococcus pyogenes), germen Gram pozitiv, dispus n perechi sau n lanuri, aerob sau anaerob uneori. Pe mediul de geloz - snge apar mici colonii, cu zone de hemoliz n jur. Fa de streptococii beta hemolizai din grupele B i D, cei de grup A sunt bacitracinosensibili. Virulena germenului este conferit n principal de proteina M inclus n peretele celular, iar toxinele i enzimele pe care le produce i cresc patogenitatea. Foarte rar, pneumonia streptococic poate fi produs de Streptococcus viridans( -hemolitic), saprofit normal n cavitatea bucal la om.(1,7) Factori favorizani Boala este rar primitiv, frecvent apare secundar unei infecii virale a cilor respiratorii superioare, mai ales dup rujeol i grip. Poate complica angina streptococic, scarlatina, erizipelul sau apare n contextul septicemiei cu streptococ.(5)

20

Patogenie Infecia pulmonar se face pe cale aerogen prin inhalare de picturi Flgge contaminate sau pe cale hematogen n cursul septicemiilor sau endocarditelor.(3) Anatomie patologic La examenul macroscopic se observ focare bronhopneumonice lobulare, mai rar afectarea unui lob( pneumonie lobar). n formele cu evoluie grav exist tendina de extensie i confluen a leziunilor cu interesarea ambilor plmni. n aceste situaii predomin caracterul hemoragic, edematos al leziunilor. Broniile au coninut sangvinolent sau purulent, mucoasa este intens hiperemiat, uneori cu ulceraii acoperite de pseudomembrane. n formele severe, la examenul microscopic se observ n alveole prezena unui exudat seros cu hematii i polimorfonucleare, iar n unele alveole, membrane hialine care acoper pereii acestora. Uneori leziunile apar sub form de focare bronhopneumonice nsoite de edem redus n restul plmnului dar i o component interstiial inflamatorie sub form de infiltrate cu neutrofile situate n septurile alveolare i esutul interlobular. Broniile au epiteliul descuamat, mucoasa este hiperemic iar n lumenul bronic se gsete exudat purulent. Asemenea leziuni pot evolua spre abcedare sau fibroz i eventual constituirea de broniectazii. Pleura prezint exudat fibrinos, fibrinopurulent sau purulent. n pneumoniile cu streptococi din grupul A cile limfatice se obstrueaz rapid cu fibrin i exudat, astfel c limfa circul retrograd de la hil spre pleur, producndu-se pleurezia secundar, care este obinuit serofibrinoas.(6) Tablou clinic Debutul este insidios, precedat de o infecie viral a cilor respiratorii superioare, febra crete progresiv, frisoanele sunt repetate, sunt prezente oboseala, tusea, dispneea, durerea toracic; sputa este mucopurulent, rar hemoptoic, iar n perioada de stare, febra atinge 39o C, este renitent, starea general alterndu-se profund. Examenul obiectiv arat la percuie zone de submatitate, la ascultaie suflu tubar si raluri subcrepitante; prezena epanamentului pleural.(1)

21

Explorri paraclinice Examenul radiologic evideniaz un aspect bronhopneumonic cu focare de condensare de intensitate subcostal, de mic ntindere, diseminate n ambele cmpuri pulmonare. Hemograma indic leucocitoz mai mic dect n pneumonia pneumococic cu neutrofile i deviere la stnga a formulei leucocitare. Examenul bacteriologic al sputei i lichidului pleural evideniaz germenul n 20 - 70% din cazuri, n timp ce hemoculturile sunt pozitive n mai puin de 20% din n cazuri. Diagnosticul etiologic se pune pe izolarea germenului produsele patologice( sput i exudat pleural). Titrurile ASLO nalte i mai ales dinamica acestora ntresc certitudinea diagnosticului. Creterea antistreptolizinelor are valoare diagnostic doar dac germenul a fost identificat n sputa i lichidul pleural, deoarece acestea pot fi crescute i datorit unor infecii extrapulmonare concomitente.(20) Diagnostic pozitiv Este sugerat de anamnez: infecie viral al cilor respiratorii superioare, angin streptococic, scarlatin sau erizipel; examen radiologic, ASLO. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe evidenierea streptococului B hemolotic de grup A n sput sau exudat pleural.(2) Evoluie n formele necomplicate antibioterapia determin o evoluie favorabil n majoritatea cazurilor. Un prognostic rezervat se coreleaz doar cu prezena complicaiilor.(2) Tratament - antibioticul de elecie este penicilina G, care se va administra timp de 14 zile n doze de 4.000.000 UI/zi i.m. la 6 ore.Cnd pneumonia streptococic se asociaz cu pleurezia purulent dozele de penicilin i durata tratamentului vor fi mai mari. La alergici se indic eritromicin, cotrimoxazol. - aminoglicozidele se pot asocia tratamentului cu penicilin.(9)

22

Pneumonia Stafilococic Inciden Pneumonia stafilococic se ntlnete sporadic la persoanele cu rezisten sczut, dar poate deveni frecvent n timpul epidemiilor de grip. Incidena infeciilor stafilococice este destul de mare, fapt legat de capacitatea germenului de a deveni rezistent la antibiotice i de frecvena purttorilor de stafilococ( 70% dintre adulii sntoi sunt purttori de stafilococ dintre care 20-30% pe termen lung). Grupele de pacieni la care se constat un procent crescut al strii de portaj nazal cu Stafilococ aureu sunt bolnavi cu diabet zaharat, ciroz hepatic, insuficien renal, tulburri imunologice(leucemii, limfoame) sau la cei care fac tratamente injectabile repetate: diabetici, toxicomani, hemodializai cronic precum i bolnavi multispitalizai cu boli pulmonare: broniectazii, fibroz chistic, tuberculoz, neoplasm bronic.(2) Etiologie Agentul patogen este stafilococul aureu, coc Gram pozitiv, dispus n grmezi, perechi sau tetrade. Pe mediu de geloz-snge apare sub form de colonii mari, pigmentate n galben auriu, cu zon de hemoliz n jur. Din culturile de specii nepatogene se identific prin testul catalazei care este pozitiv. Din punct de vedere al patogenitii stafilococii se mpart n coagulazo-pozitivi( patogeni) i coagulazo-negativi( nepatogeni). Stafilococul auriu produce o mare varietate de enzime i toxine solubile, dintre toxinele cele mai importante sunt: hemolizina este cea mai agresiv, acioneaz pe celule prin creterea permeabilitii nveliului celular; hemolizina este o fosfolipaz care rupe membranele enterocitelor; hemolizina lizeaz hematiile. - leucocidina este o toxin ce se elibereaz dup ce stafilococii au fost nglobai de leucocitele polimorfonucleare i de macrofage, altereaz membranele intracelulare, eliminnd enzimele lizozomale. - enterotoxina este o exotoxin responsabil de enterocolita acut i uneori de fenomene toxice generale. Enzimele secretate de stafilococ sunt: coagulaza iniiaz procesul de coagulare al plasmei; stafilokinaza sau fibrinolizina - lichefiaz cheagurile sanguine i favorizeaz determinrile septice; hialuronidaza - favorizeaz difuziunea infeciilor prin masa esutului conjunctiv pe care o alternaz; penicilinaza - inactiveaz penicilina fiind un factor al rezistenei naturale; nucleaza i lipaza. (3)

23

Factorii favorizani Pneumonia stafilococic este mai frecvent la copiii sub 6 ani, n special iarna i primvara. Bolile cilor respiratorii( gripa, rujeola, tusea convulsiv) faciliteaz infecia stafilococic. La bolnavii cu afeciuni debilitante ( neoplasme, ciroze, mucoviscidoza) stafilococia pulmonar se realizeaz mai frecvent.(2) Patogenie Infecia pulmonar cu stafilococ aureu se produce pe cale hematogen n timpul strilor septicemice din: endocardite valvulare, septicemii post abortum, infecii ale esuturilor moi cu bacteriemie. Inhalarea de germeni proprii (mecanismul de autoinfecie) este o modalitate rar n apariia formelor primare de boal. n epidemiile de grip, prin inhalare de aer contaminat (picturi Flgge) persoane indemne devin purttoare nasofaringiene de stafilococ aureu sau dezvolt procesul pneumonic. Germenul produce la nivelul parenchimului pulmonar o inflamaie septic, cu edem local, infiltrat leucocitar i hemoragic, iar prin multitudinea de enzime i toxine ce se elibereaz ii manifest agresivitatea. Un rol deosebit patogenic l are coagulaza prin care determin coagularea intravascular a fibrinei din vasele afectate cu necroza tisular secudar.(7) Anatomie patologic Pneumonia stafilococic poate prezenta mai multe forme anatomo-clinice, ns trebuie fcut distincia ntre pneumonia stafilococic propriu-zis i focarele stafilococice pulmonare metastatice, n care boala este secundar unui focar stafilococic la distant de plmn (furuncul, fistul arteriovenoas infectat la bolnavii dializai, proteze valvulare infectate). n general este caracteristic tendina leziunilor la supuraie, cu formarea de abcese i extensia procesului infecios la pleur. n cazurile cu evoluie grav i rapid apar leziuni difuze i ntinse. Macroscopic n teritoriile afectate plmnii prezint edem i mici hemoragii; broniile au culoare roie, congestiv. Examenul microscopic evideniaz n lumenul alveolar un exudat seros cu o cantitate variabil de eritrocite i cu multe neutrofile. Septurile interalveolare prezint hiperemie i procese de necrobioz. Exudatul intraalveolar conine stafilococi. n formele acute obinuite leziunile au caracter lobular, iar n stafilocociile pulmonare metastatice produse pe cale hematogen, localizarea formelor pneumococice este subpleural. Evoluia obinuit este ctre abcedare i formare de pneumatocele. n focarele pneumonice apar zone de supuraie ce evolueaz ctre formarea de abcese. Acestea devin voluminoase, 24

conflueaz i realizeaz abcese multiloculare sau devin abcese localizate prin umplere cu aer( pneumatocele) datorit mecanismelor de supap instalate la nivelul broniilor lezate. Prin extensia infeciei apar fistule bronhopleurale, pleurezie purulent, pneumotorax i piopneumotorax.(2, 22) Tablou clinic Debutul este acut cu febr, frisoane, junghi toracic, dispnee progresiv, tuse cu expectoraie n cantitate variabil, mucoas mucopurulent sau piosanguinolent. Frecvent apar semnele insuficienei pulmonare. Mai rar pneumonia stafilococic are evoluie subacut, cu inapeten, insomnie, astenie, tuse productiv. Frecvent se produc abcese sugerate de creterea cantitii de sput eliminat, iar prin ruperea lor n cavitatea pleural se ajunge la piopneumotorax. La copii pneumonia stafilococic apare frecvent ca o complicaie a rujeolei sau a tusei convulsive. Dup o perioad prodromal de 7-8 zile caracterizat prin rinoree, tuse, aceste tulburri se agraveaz, copilul devie iritabil, anorexic, dispneea se accentueaz i apare cianoza. La examenul fizic al aparatului respirator se constat: - dispnee, respiraie oral superficial, bti ale aripilor nazale, cianoz, tahicardie, meteorism abdominal. - la percuie se identific zone de submatitate pe ambele cmpuri pulmonare - la ascultaie raluri crepitante sau subcrepitante bilateral - frecvent apar semnele unui exudat pleural, iar semnele sindromului cavitar sunt rare.(2) Examene paraclinice Examenul radiologic al plmnilor evideniaz - o imagine caracteristic( noduli stafilococici): opaciti multiple rotunde succesive care n apar n valuri arii ambele

pulmonare, predominant la baz

25

- prin lichefierea coninutului i eliminarea lui n faza de balonizare rezult imagini transparente circumscrise( pneumatocele). Aspectul radiologic se schimb rapid de la o zi la alta, fiind caracterizat prin polimorfism lezional. Exudatul pleural i pneumotoraxul apar frecvent. Pe hemoleucogram se observ: - leucocitoz 10 000 25 000 leucocice/ mm3 la adult i pn la 50 000/mm3 la copil, cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei. - leucopenia este rar ntlnit i are prognostic grav. VSH are valori crescute, iar hemocultura este pozitiv n 30% din cazuri. Germenul poate fi izolat din faringe prin examen direct i cultur din sput i mai ales prin examenul bacteriologic al lichidului pleural unde se gsete singur, neasociat cu ali germeni. n infeciile severe decelarea anticorpilor antiacid teichoic( acid coninut n capsula polizaharidic a germenului), reprezint o metod rapid de diagnostic etiologic.(22) Diagnostic pozitiv Este sugerat de anamnez: perioade epidemice gripale, organism cu rezisten scazut, avorturi septice, furunculoza cutanat n antecedente sau diabet zaharat, proteze valvulare, infecii intraspitaliceti; examenul clinic cu datele prezentate, iar cel paraclinic este susinut pe baza rezultatelor de laborator i examenul radiologic.(1) Diagnosticul diferenial Se face cu celelalte forme de pneumonii; cea mai asemntoare este pneumonia cu klebsiella pneumoniae, fiind necesar pentru diagnnostic, examenul bacteriologic al sputei i lichidului pleural. Deoarece pneumonia stafilocococic apare frecvent ca o complicaie a gripei este necesar diferenierea de aceasta: n grip febra dispare n 3-4 zile dar este persistent n pneumonie n pneumonie apare leucocitoz (peste 12 000 leucocite/mm3) apariia semnelor de pneumonie cu dispnee, cianoz, dureri toracice, spute hemoptoice i a modificrilor fizice i radiologice susin diagnosticul.(4) Evoluie i prognostic Sunt grave, n funcie de forma clinic a afeciunii, precocitatea instituirii tratamentului, statusul imun indemn sau deprimat al gazdei, prezena sau absena complicaiilor menionate. Prognosticul rmne grav, boala afecteaz copii, btrni debilitani i determin o mortalitate mare ce depete 15%.(14)

26

Profilaxie Presupune acordarea unei atenii deosebite grupelor de populaie cu risc crescut, dar i msuri de prevenire a pneumoniilor nosocomiale.(1) Tratament 1.Tratamentul general necesit corectarea insuficienei respiratorii (oxigenoterapie), a strii de deshidratare(perfuzii cu soluii saline i/sau glucozate), a hipotensiunii i ocului toxicoseptic( dopamin, izoprotenerol, corticoizi). 2.Medicaia antimicrobian se administreaz n funcie de examenul bacteriologic i antibiogram. Aproximativ 80% din germeni sunt penicilinazo secretori. Durata tratamentlui este de 3 sptmni, iar dac pneumonia survine n timpul unei septicemii se va trata 4-6 sptmni. - medicaia va asocia o penicilin semisintetic rezistent la aciunea penicilinazei cu un aminoglicozid. Se va folosi oxacilina 4-10 g/zi, cloxacilina 4-6 g/zi, sau nafcilina 6-9 g/zi. Meticilina se administreaz cu pruden datorit riscului de nefropatie interstiial i insuficien renal. - aminoglicozidele care pot fi folosite sunt: gentamicina 3-4 mg/kgc/zi sau tobramicina 5-7 mg/kgc/zi, kanamicina 1 g/zi, amikacina 15 mg/kgc/zi. - penicilinele semisintetice se pot nlocui cu cefalosporine: cefalotin i.v. 1-2 g la 4-6 ore, cefurexim 1,5 g la 6 ore sau cefamandol 1-2 g i.m. sau i.v. la 4-6 ore. - n situaii de alergie la medicaia menionat se foloeste eritromocina 2-3 g/zi, lincomicina 600 mg i.v. sau i.m. la 8-12 ore sau clindamicina 1-2 g/zi. - n cazurile severe se folosete vancomicina 30 mg/kgc n 2-3 administrri( antistafilococic bactericid) - succese n tratament s-au obinut o dat cu folosirea fluorochinolonelor: ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, enoxacina i.v. sau per os, asociate cu peniciline semisintetice, cefalosporine sau aminoglicozide. 3.Tratamentul complicaiilor - pleurezia purulent necesit tratament chirurgical( pleurotomie cu aspiraie pleural) i administrarea de antibiotice pe cale general i local. - endocarditele se trateaz cu asocieri de antibiotice timp de 4-6 sptmni. Asocierea penicilin gentamicin vancomicin a dat rezultate favorabile. Penicilina poate fi nlocuit cu cefalosporine. (10)

27

Pneumoniile cu bacili Gram negativi Inciden Incidena pneumoniilor produse de germenii Gram negativi reprezint 20% din totalul pneumoniilor i pn la 50% din pneumoniile care survin la pacienii spitalizai. Selectarea florei prin antibioterapie, rezistena imun sczut a bolnavilor i terapia imunosupresiv favorizeaz apariia pneumoniilor cu bacili Gram negativi.(2) Etiologie Germenii implicai sunt: Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli, Enterobacter, Haemophilus Influenzae, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, Serattia, Legionella Pneumophila, Acinetobacter. Factorii favorizani: - vrsta pneumoniile cu germeni Gram negativi sunt mai frecvente la copii i persoane vrstnice - boli pulmonare cronice: bronita cronic, broniectazia - stri postoperatorii: atelectazia i/sau depresia ventilaiei pulmonare dup anestezie - depresia capacitii de aprare celular sau umoral din: hemopatii maligne, hipoglobulinemii ctigate, infecia cu HIV, infecii virale, neutropenia, tratamente imunosupresoare. - alcoolismul.(2, 15) Patogenie Germenii infectani provin din tractul gastrointestinal, orofaringe sau nosocomial. Infecia pulmonar se produce pe cale bronhogen( cel mai frecvent), prin aspirarea particulelor (secreiilor) de la nivelul orofaringelui sau pe cale hematogen( mai rar) de la un focar aflat la distan.(17) Pneumonia cu Klebsiella Pneumoniae Inciden Variaz ntre 2-10% dintre pneumoniile care necesit spitalizare.(2) Etiologie Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil Gram negativ, cu mai multe serotipuri din care tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlnder i sunt rspunztoare de producerea pneumoniei. Boala se ntlnete mai frecvent la alcoolici, diabetici, cirotici, bolnavi cu afeciuni respiratorii cronice la care germenul devine patogen.(3) Anatomie patologic Klebsiella pneumoniae produce o alveolit cu distribuie lobular care se extinde rapid pe cale endobronic i n alte teritorii pulmonare. Cel mai adesea se constituie o condensare pneumonic 28

lobar, alteori afectarea este multilobular( bronhopneumonic). Leziunea microscopic este de alveolit cu exudat care conine germeni, neutrofile i mononucleare. Evoluia se face spre necroz pulmonar cu abcedare i formare de caviti multiple. Deseori exist i afeciune pleural de tip fibrinos, care poate evolua spre pleurezie purulent.(5, 18) Tablou clinic Debutul este brusc cu febr, frison inconstant, junghi toracic, tuse care devine rapid productiv cu aspect hemoptoic, iar n perioada de stare caracteristic bolii este alterarea profund a strii generale din cauza toxemiei, bolnavii prezint cianoz intens, dispnee marcat i tendin la colaps. Examnul obiectiv evideniaz stare general alterat, febr mare sau areactivitate (la btrni), absena herpesului nazolabial, sindrom de condensare pulmonar cu localizare predominant apical dreapt i uneori semene de revrsat lichidian sau pleural sau chiar de pneumotorax.(1)

Explorarea paraclinic Radiografia toracic arat o opacitate masiv lobar care intereseaz lobii superiori sau segmentele posterioare cu prindere scizural sau se evideniaz opaciti multilobulare care conflueaz repede i formeaz un bloc pneumonic fr a respecta lobul pulmonar. n interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare( abcese multiple) de asemenea pot exista i semne radiologice de revrsat pleural.(5) 29

Hemograma evideniaz leucocitoz la peste 60% din pacieni, alteori numrul leucocitelor este normal sau sczut. Hemoculturile sunt pozitive n 30% din cazuri. n formele severe de boal poate s apar hiperazotemie, hiponatremie i hiperbilirubinemie. Examenul sputei pune n eviden polinucleare neutrofile, bacilli Gram negativi, capsulai. Culturile de sput, aspirat traheal sau din lichidul pleural evideniaz agentul etiologic.(2) Diagnostic pozitiv Se pune pe baza circumstantelor etiologice particulare( copii sau vrstnici, pacieni imunosupresai, neutropenie, alcoolism), manifestri clinice; diagnostic de certitutine bacteriologic. (2) Evoluie Pneumonia cu Klebsiella are evoluie foarte grav datorit patogenitii ridicate a germenului, terenului deficitar pe care survine i caracterului necrozant al afectrii pulmonare.(18) Prognostic Prognosticul este sever, mortalitatea ajungnd la 20-50%, uneori i sub tratament antibiotic adecvat.(2) Tratament 1. Tratamentul etiologic Pn la obinerea rezultatului antibiogramei se poate asocia un aminoglicozid cefalosporin de generaia clavulanic, piperacilin) sau cu ambele. Dupa antibiogram tratamentul se face n funcie de sensibilitatea germenilor. Dozele folosite sunt: aminoglicozde: gentamicin 3-5 mg/kgc/zi; tobramicin 3-5 mg/kgc/zi; amikacin 15 mg/kgc/zi cefalosporinele se folosesc n special n infeciile nosocomiale cu germeni Gram negativi astfel: cefotaxime 6-8 g/zi, ceftazidime 6 g/zi penicilinele cu spectru larg folosite sunt: ticarcilin 18 g/zi, ticarcilin plus acid clavulanic 18g/zi, piperacilin 18 g/zi. Schemele terapeutice folosite consta n asocierea unui aminoglicozid cu o cefalosporin, aminoglicozid cu cefalosporin cu spectru larg precum i fluorochinolone n monoterapie sau asociate cu o cefalosporin sau un aminoglicozid. Durata tratamentului este de minim 2 sptmni, n cu o 3-a sau o penicilin cu spectru larg (ticarcilin, ticarcilin plus acid

30

medie 3-4 sptmni i variaz n funcie de severitatea bolii, rspunsul terapeutic i complicaiile aprute. 2.Tratamentul simptomatic const n administrarea de bronhodilatatoare (eufilin 300 mg/zi) i expectorante(bromhexin 24-32 mg/zi). 3.Tratamentul complicaiilor: oxigenoterapia se indic pe o perioad de 1-3 zile cnd apar manifestri de insuficien respiratorie; perfuzii cu soluii macromoleculare (Dextran) i dopamin se folosesc pentru meninerea tensiunii arteriale i n caz de colaps; transfuzii cu snge izogrup se aplic n corectarea anemiei. Pentru plurezia sau pericardita purulent la medicaie se asociaz evacuarea i drenajul chirurgical.(11, 19) Pneumonia cu Haemophilus Influenzae Etiopatogenie Haemophilus este un germen Gram negativ izolat de Pfeifer, pleomorf sau facultativ anaerob. Se disting 16 specii din genul Haemophilus, cel mai important fiind influenzae care este prezent n rinofaringe i produce suprainfecii bronice la bolnavii cu broniectazii i bronit cronic. La pacienii cu boli pulmonare cronice, alcoolici, persoane cu hipogamaglobulinemii, Haemophilus influenzae poate determina pneumonie sau bronhopneumonie.(3) Tablou clinic Este de pneumonie cu gravitate medie, asemntor cu celelalte pneumonii. 75% din copiii cu pneumonie lobar pot dezvolta pleurezie, iar 5% din cazuri pericardit. La copii concomitent cu pneumonia poate apare i otita medie.(1) Explorri paraclinice Examenul radiologic evideniaz o opacitate clasic de tip lobar sau infiltraie multilobular, afectnd cmpurile pulmonare inferioare. Izolarea bacilului din sput nu este suficient pentru diagnostic, fiind necesar izolarea germenului din lichidul pleural i hemocultur.(6) Diagnostic Diagnosticul de probabilitate se pune pe baza manifestrilor clinice( 31

empiem, sput verzuie, simptome de laringit subglotic sau broniolit, artrit septic, meningit), iar diagnosticul de certitudine pe izolarea germenului din: snge, colecia pleural, focar septic, aspirat traheo-bronic.(14) Tratament Se folosesc cefalosporine de generaia a II-a si a III-a sau ampicilin 2-4 g/zi timp de 7 zile. Pentru cazurile rezistente la ampicilin se poate folosi Cloramfenicol 2g/zi.(14) Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa (Piocianic) Inciden Frecvena acestei boli este redus; n cca 1-2% din cazuri ns importana este mare datorit gravitii evoluiei bolii cu mortalitate de 30-80%.(2) Etiopatogenie Pseudomonas aeruginosa se gsete tranzitor pe tegumente i n tractul gastrointestinal la persoane sntoase i realizeaz o rat mare a infeciilor intraspitaliceti. Pneumonia survine la tarai: bolnavi n tratament citostatic pentru diverse neoplazii, hipogamaglobulinemii, pacieni cu leucemii.(3) Anatomie patologic Anatomopatologic aspectul este de bronhopneumonie cu necroze parenchimatoase i formare de microabcese. Microscopic se constat o alveolit exudativ cu infiltraie polimorfonuclear, necroz arteriolar septal i alveolar, cu vasculit tromboz venular

secundar.(21) Tablou clinic Este de bronhopneumonie sau pneumonie. Bolnavii sunt confuzi, cianotici, dispneici cu febr de tip invers. Semnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, 30-90% din cazuri se complic cu pleurezie purulent. 32

Explorri paraclinice Examenul radiologic este de bronhopneumonie cu interesarea lobilor inferiori cu evoluie necrozant i apariia abceselor de peste 1 cm. Se poate asocia revrsat pleural. Germenul se izoleaz din sput ns izolarea din exudatul pleural sau hemocultur are valoare mult mai mare.(1) Diagnostic pozitiv Sugerat de: tablou clinic de pneumonie sau bronhopneumonie grav aparut la o persoana capacitate de aprare antiinfecioas redus, evoluie spre abcedare. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe izolarea germenului din sput, lichid pleural sau hemocultur.(2) Tratament Se folosesc asocieri: peniciline cu aminoglicozide n doze uzuale sau fluorochinolone cu aminoglicozide.Penicilinele folosite sunt: Carbenicilina i.v. 5 zile 20-30g/zi cu interval de administrare 6 ore, Ticarcilina i.v. sau i.m. 15-20 g/zi i Azlocilina i.v. 2 g la 8 ore. Dintre cefalosporine Ceftazidim este eficient, durata tratamentului fiind de 3 sptmni. Germenul poate rmne n sput i dupa vindecarea pneumoniei prin persistena colonizrii la nivelul tractului respirator.(10) Pneumonia cu Legionella Pneumophila (Boala veteranilor) Etiologie Este reprezentat de bacterii din genul Legionella, acesta este un cocobacil Gram negativ, dar se poate vizualiza prin metoda de impregnare argentic. Se izoleaz din sput, aspirat traheal, lichid pleural sau esut pulmonar. De asemenea a fost izolat din apa de la robinet i din sistemele de condiionare a aerului din hoteluri i spitale. Apariia bolii este sporadic sau endemic vara i toamna. Diagnosticul se realizeaz printr-o metod serologic folosindu-se imunofluorescena indirect.(2) Tablou clinic Perioada de incubaie este de 2-10 zile urmat de perioada de stare n care manifestrile sunt de intensitate variabil, de la forme fruste la forme severe. Pacienii acuz: ameeli, cefalee, mialgii, stare general alterat, frisoane, febr (39o-40o C), diaree, tuse fr expectoraie, se instaleaz rapid dispneea, stupoarea i ocul septic.(5) Examen obiectiv pulmonar la ascultaie se constat raluri bronice i alveolare.

33

examenul fizic rareori evideniaz o pleurezie mic (lichid necaracteristic cu predominana se mai poate constata splenomegalie, afectare hepatic, pericardit, miocardit.(2) Examenul radiologic nu poate

limfocitar sau cu polinucleare neutrofile). Explorri paraclinice pune diagnosticul (se observ opaciti nesistematizate unilaterale sau bilaterale i revrsat pleural mic). Biologic: VSH crecuta, GOT, GPT au valori mari.(17) Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe examenul lavajului bronic, al sputei sau al lichidului pleural; decelarea anticorpilor specifici tip Ig M. Prognostic Este grav cu mortalitate mare la imunodeprimai i neoplazici. Tratament Antibioticul de elecie este Eritromicina. La adult se administreaz 0.5-1 g la 6 ore. La copii 15 mg/kgc la fiecare 6 ore. Durata tratamentului este de 21 zile. Dac sub acest tratament boala se agraveaz, se asociaz Rifampicina 600-900 mg/zi sau Tetraciclina 2g/zi, ns este mai puin activ.(9) Pneumonia cu Germeni Anaerobi Definiie Germenii anaerobi determin procese inflamatorii pulmonare care se produc n special prin aspirarea de lichide, solide sau a coninutului orofaringian n cile respiratorii inferioare.(2) Etiologie Germenii anaerobi frecvent implicai sunt peptostreptococcus, fusobacterium nucleatum, bacteroides melaninogenicus i bacilius fragilis. Aceti germeni sunt saprofii n tractul gastrointestinal i tractul genital. Frecvent este vorba de infecii mixte, aerobi i anaerobi, care acioneaz sinergic: Steptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, germeni Gram negativi. 34

Factorii care favorizeaz aspiraia i infecia pulmonar sunt reprezentai de abolirea strii de contien, disfagia din boli esofagiene sau neurologice, intubaie endotraheal sau traheostomie precum i intervenii chirurgicale n sfera ORL sau dentar.(2) Patogenie Mecanismul principal de producere al acestor pneumonii este aspiraia, iar apariia infeciei depinde de gradul afectrii mecanismelor de aprare pulmonar i de materialul aspirat. n condiii fiziologice materialul aspirat se elimin prin tuse, aciunea cililor vibratili i fagocitoz realizat de macrofagele alveolare, mijloace ce devin ineficiente n cazul aspiraiei n cile respiratorii a diferitelor substane care favorizeaz infecia. Pneumoniile cu anaerobi se mai realizeaz prin diseminarea pe cale limfatic sau hematogen de la nivelul unor infecii pulmonare preexistente( broniectazii) sau extrapulmonare( abces subfrenic). n cazul infeciilor cu anaerobi cel mai frcvent afectat este segmental posterior al lobului superior drept i mai puin segmentele bazale ale lobilor inferiori datorit mecanismului principal de producere aspiraia.(3) Tablou clinic Pneumonia cu anaerobi, n special cea produs prin aspiraie poate mbrca 4 tablouri clinice: o Pneumonia de aspiraie cu anaerobi survine la pacienii cu spitalizri prelungite, vrsturi, cu tulburri variate ale strii de contien sau de deglutiie. Se manifest prin: tuse cu expectoraie mucopurulent, uneori febr fr frison. La examenul obiectiv se constat sindrom de condensare asociat cu modificri radiologice cu localizare particular la segmentele posterioare ale lobilor superiori sau segmentele bazale ale lobilor inferiori. Examenul sputei este nespecific, mai util fiind puncia percutan transtraheal ce evideniaz germeni anaerobi nesaprofii sau asocierea lor cu Gram negativi. o Pneumonia necrotizant apare fulminant sau urmeaz formei simple de aspiraie. Se caracterizeaz prin formarea de multiple caviti cu diametrul de 1-2 cm i asociaz frecvent pleurezia purulent. o Abcesul pulmonar se produce prin aspiraia germenilor anaerobi localizai perioronazal, sinusal sau dentar. Cnd se ntlnesc abcese multiple este sugerat un mecanism emboligen. Sputa este fetid i abundent. Aceste abcese trebuiesc difereniate de tuberculoz, neoplasm sau de alte afeciuni pulmonare care evolueaz cu sindrom cavitar. o Pleurezia purulent poate s apar dup o pneumonie cu anaerobi diagnosticat i tratat tardiv sau incorect, sau prin difuziunea unei infecii subdiafragmatice. Pacienii prezinta: febr, 35

inapeten, scdere ponderal, sput purulent, anemie, sindrom lichidian pleural, deseori nchistat. Exudatul pleural este purulent i fetid.(1,15) Diagnostic pozitiv Este sugerat de existena condiiilor de producere a aspiraiei pulmonare, prezena tusei cu expectoraie fetid, evoluie rapid spre abces unic sau abcese multiple. Fetiditatea sputei i lichidului pleural sunt caracteristice infeciei cu anaerobi.

Prezena germenilor anaerobi n sputa recoltat dup tuse nu este caracteristic pentru diagnostic deoarece exist germeni anaerobi n flora orofaringian normal. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examenul bacteriologic realizat prin puncie percutan transtraheal.(2) Tratament n tratamentul acestor pneumonii trebuie avut n vedere: ndeprtarea condiiilor etiologice administrarea precoce a antibioticelor examenul bacteriologic n condiii speciale de recoltare a sputei i precizarea sensibilitii

germenilor sunt necesare datorit tendinei numrului de germeni anaerobi productori de lactamaz i prezenei frecvente a speciei Bacteroides fragilis( rezistent la penicilin). Penicilina G administrate i.v. n doze de 20 milioane/zi n dou prize timp de 4-6 sptmni, este tratamentul de elecie al formelor de gravitate medie. 36

n cazul pneumoniei necrozante i pleureziei purulente la penicilin se asociaz un antibiotic activ pe germenii productori de lactamaz. Asocieri folosite: Penicilina G + Clindamicin 0.3 g la 6 ore per os sau parenteral Penicilina G + Cloramfenicol 2g/zi sau eritromicin 1.6-2.4 g/zi

Durata medie a tratamentului este de 14 zile pn la dispariia semnelor clinice de boal sau a germenului din sput. n infeciile mixte ce asociaz i stafilococ se folosesc urmtoarele scheme terapeutice: Penicilina G + Metronidazol + Gentamicin sau Penicilina G + Metronidazol + Oxacilin + Gentamicin sau Amikacin sau tobramicin. n aspiraia de corpi strini se intervine bronhoscopic cu extragerea acestora. Pleurezia purulent necesit aspiraia lichidului pleural purulent prin toracotomie i tub de dren ct i administrare de antibiotice pe cale general i local. Avnd n vedere starea general foarte grav se impune reechilibrarea hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinemiei i oxigenoterapia.(2, 12) Pneumonia cu Treponema Pallidum Etiopatogenie Infecia se realizeaz prin transmitere preponderent pe cale genital, exceptional pe alte ci (saliv sau mediat prin obiecte ori transfuzii de snge).(1) Tablou clinic Afectarea pulmonar se ntlnete n faza teriar a sifilisului, fiind mai puin zgomotoas i se asociaz cu afectri severe ale aparatului cardiovascular( miocardit, aortit, anevrism aortic, coronarit), ficatului (leziuni sclerogomoase) sau ale sistemului nervos( meningit, encefalit, paralizie general progresiv). Bolnavii acuz dureri toracice, tuse cu expectoraie abundent, dispnee, inapeten i scdere ponderal, iar uneori apar hemoptizii care agraveaz evoluia bolii.(7) Diagnostic Diagnosticul patologic se bazeaz pe examenul clinic, examnul radiologic, iar diagnosticul etiologic se bazez pe evidenierea treponemelor n sput, lichid de lavaj bronic, lichid pleural, hemocultur sau teste serologice. Tratament Antibioticul de elecie este penicilina G 4 000 000 UI/zi timp de 10-12 zile pn la 30 zile, penicilina semiretard (Efitard) sau retard (Moldamin).(8) 37

Pneumonia cu Bacillus Anthracis Etiopatogenie Antraxul este o boal infecioas acut determinat de Bacillus Anthracis ce afecteaz n mod primar animalele, ndeosebi erbivorele de la care se transmite la om sub dou forme: crbune extern sau cutanat( forma obinuit) i crbune intern( pulmonar, digestiv sau meningian).(2) Tablou clinic Crbunele pulmonar apare ca o pneumonie foarte sever cu expectoraie abundent i hemoptoic, dispnee, cianoz, stare general toxic. Frecvent asociaz pleurezie hemoragic, iar decesul survine n 2-3 zile. Explorrile paraclinice evideniaz prin intermediul hemoculturilor dezvoltarea crbunoi.(3) Diagnostic Se bazeaz pe examenul clinic, radiografie toracic precum i evidenierea bacililor crbunoi n sput, lichid pleural sau hemocultur.(2) Tratament Medicaia de baz e Penicilina G 4.000.000 6.000.000 UI/zi timp de 7 zile. n formele pulmonare grave se administreaz 1216 milioane UI/zi. Serul anti-crbunos se administreaz n cazurile grave, n doz de 100 ml/zi timp de 2-3 zile. n formele cu edem ntins se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon 200 300 mg/zi.(8) bacililor

Pneumoniile determinate de Brucella Abortum si Melitensis Definiie Bruceloza reprezint o boal infecioas determinat de bacterii din genul Brucella cu transmitere de la animale ce se caracterizeaz prin frisoane, febr, transpiraii profuze, astenie, dureri articulare i musculare, cu evoluie acut, subacut sau cronic cu multiple recidive. Diagnostic Se bazeaz pe izolarea bacteriilor din sput sau lichid de lavaj bronic. Tratament Tratamentul antimicrobian este indicat cnd titrul reaciei de aglutinare este de cel puin 1/100. Const n administrarea tetraciclinei 3g/zi n asociere cu streptomicin 1g/zi timp de 21 de zile. Ca alternative n tratamentul brucelozei mai pot fi folosite cotrimoxazol 3g/zi timp de 7 zile i apoi 2g/zi timp de 5 sptmni sau cefalospirone de generaia a 3-a (Cefotaxime). n loc de 38

streptomicin

cu

rezultate

bune

se

poate

folosi

gentamicin

240mg/zi

10

zile.

Corticosteroizii( administrare de prednison 40-60 mg/zi) se folosesc pentru prevenirea unei reactii Herxheimer sau n formele de boal cu manifestri alergice importante.(1, 10) Pneumonia cu Bordetella Pertussis Definiie Boala apare n special n zonele temperate i evolueaz endemoepidemic cu inciden maxim iarna i primvara. Sursa de infecie este reprezentat de persoanele bonave sau purttori. Transmiterea se face direct prin picturile Flgge.(2) Etiologie Bordetella pertussis este un cocobacil mic, imobil de 0.5-1 m Gram negativ, strict aerob ce se cultiv pe medii speciale( Bordet-Gengou).(3) Patogenie Germenul se multiplic n mucoasa respiratorie unde determin necroz epitelial i infiltrat leucocitar. Infecia se extinde i realizeaz un proces inflamator interstiial al plmnului. Secreiile sunt mucoase cu vscozitate ridicat, se elimin dificil prin tuse, se pot obstrua unele broniole producnd atelectazii mici i emfizem compensator. Prin invazie bacterian secundar apar modificri alveolare.(3) Tablou clinic Boala are incubaie de 7-10 zile, urmat de stadiul cataral cu rinit, laringit uoar i bronit. Bolnavii prezint subfebriliti, tuse spastic, uneori vrsturi. Stadiul convulsiv cu durat de 2-4 sptmni se caracterizeaz prin accese de tuse paroxistic ce se termin prin expectoraie dificil a unei cantiti mici de mucus vscos. La examenul fizic se constat raluri bronice.(7) Explorri paraclinice Examenul radiologic evideniaz o imagine caracteristic de proces infiltrativ, triunghiular care ncepe de la hil i iradiaz n jos spre unghiul cardiofrenic (triunghiul Gotch). Hemograma indic leucocitoz 20.000 50.000/mm3 cu limfocitoz 60-80%. Izolarea de Bordetella pertussis se obine n perioada cataral n 90% din cazuri i n a 3-a, a 4-a sptmn de boala n 50% din cazuri. Se folosete mediul Bordet-Gengou, la care se adaug Penicilin pentru inhibiia creterii altor germeni. Metode serologice se folosete testul de aglutinare i de fixare a complementului ce se pozitiveaz n a 3-a sptmna de boal.

39

Diagnostic pozitiv Se pune pe datele epidemiologice, caracterul spastic, nocturn i rebel la tratament al tusei, leucocitoz cu limfocitoz, modificri radiologice caracteristice, izolarea germenului pe mediul Bordet-Gengou, teste serologice. Tratament Pacienii cu tuse convulsiv se trateaz n condiii de izolare la domiciliu( formele uoare sau medii) sau n spital ( formele severe). Antibioticele folosite sunt: eritromicin 1.6 g/zi sau ampicilin 2 g /zi sau cotrimoxazol 4 cpr./zi timp de 7-10 zile. Tratamentul simptomatic const n administrarea de antitusive i sedative ale sistemului nervos central( clorpromazin 2 mg/kgc/zi). Se pot asocia i antihistaminice( romergan, feniramin) sau barbiturice( fenobarbital).(8, 20) Pneumonia cu Salmonella Typhi Definiie Salmonelozele definesc infeciile produse de cele peste 2200 serotipuri de Salmonella capabile de a produce boli la om. Febra tifoid specific omului este determinat de Salmonella typhi. Febrele paratifoide recunosc ca ageni etiologici Salmonella paratyphi A, B i C.(3) Tablou clinic Salmonella typhi poate determina o form septicemic de boal ntlnit la sugari, copii mici i aduli cu rezisten sczut. Se caracterizeaz clinic prin asocierea determinrilor pulmonare, pleurale, meningit purulent, artrit, osteomielit. Diagnostic Se pune innd cont de anamnez( persoane cu rezisten sczut), tablou clinic, examen radiologic, examen bacterilogic al sputei.(1) Tratament Septicemiile cu Salmoella se trateaz cu cloramfenicol 50 mg kgc/zi la interval de 6 sau 8 ore. Dupa ce pacienii devin afebrili doza se scade la 30 mg/kgc/zi, terapia continund nc 2 sptmni. Ampicilina se administreaz n doze de 80 mg/kgc/zi la interval de 6 ore, sau se combin cu eritromicina i sulfametoxazol. De semenea rezultate bune s-au obinut cu fluorochinolone sau cefalosporine.(9)

40

CAPITOLUL III COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE


Pneumonia Pneumococic Complicaii atelectazia este o complicaie rar a pneumoniei produs prin obstrucia bronic cu dopuri de mucus(ce nu pot fi evacuate prin tuse), tumor sau corp strin, i este sugerat de persistena febrei, dispneei, de lipsa de rezoluie a imaginii radiologice i lipsa de rspuns la tratament. abcesul pulmonar survine rar i n special dup infecia cu serotipul 3 de pneumococ sau datorit unei infecii concomitente cu germeni aerobi i anaerobi. Clinic se manifest prin persistena febrei, ce ia aspect de febr hectic, expectoraia devine abundent, mucopurulent, iar radiologic apare imagine hidroaeric caracteristic. suprainfecia pneumoniei pneumococice cu germeni Gram negativi( Escherichia Coli, Proteus, Pseudomonas) este sugerat de reapariia febrei, intensificarea tusei i extinderea procesului pneumonic. rezoluia ntrziat este posibil la pacieni vrstnici, la bolnavi cu bronit cronic, fibroz pulmonar, malnutriie i alcoolism. Aspectul radiologic este de tip infiltrativ i se prelungete peste 4 sptmni. n aceast situaie este obligatorie explorarea bronhoscopic pentru excluderea neoplasmului bronic, broniectaziei, corpilor strini bronici i suprainfeciei pulmonare. pleurezia serofibrinoas se ntlnete frecvent cnd introducerea antibioticelor nu este prompt i se produce printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul polizaharidic al pneumococului. Dup momentul apariiei n cursul evoluiei pneumoniei pneumococice se deosebesc: pleurezia de nsoire( parapneumonic) i pleurezia ce urmeaza pneumoniei( metapneumonic). Lichidul pleural este redus cantitativ, serocitrin, uneori cu foarte multe neutrofile, este alcalin i steril. Pleurezia se resoarbe spontan n 1-2 sptmni sub tratament antiinflamator i eventual antibiotic. pleurezia purulent reprezint o complicaie rar. Se manifest prin durere pleural continu, reapariia sau persistena febrei, stare general toxic, sindrom lichidian pleural, adenopatie axilar i infiltraia tegumentelor toracice. Puncia pleural evideniaza lichid purulent n cantitate moderat sau mare cu pH sub 7.30, leucocite ntre 10 000 50 000/mm3 i germeni intra i extraleucocitari. pericardita purulent este o complicaie rar, mai frecvent ns n pneumoniile lobare stngi. Bolnavii prezint durere pericardic, oc apexian greu la palpat, la percuie mrirea ariei matitii cardiace. La ascultaie zgomotele cardiace sunt tahicardice, asurzite la toate focarele mai 41

ales la vrf i la tricuspid. Diagnosticul este confirmat de modificrile radiologice, electrocardiografice( denivelarea segmentului ST n toate deviaiile) i de examenul ecografic. endocardita pneumococic survine la 0,5% din pacieni prin nsmnare endocardic n cursul bacteriemiei. Apare rar pe valve indemne, mai frecvent infecia se grefeaz la cei cu valvulopatii i prinde n special valva aortic dar este posibil i afectarea valvelor mitrale i tricuspide. Endocardita devine manifest la cteva sptmni sau luni de la pneumonie i se caracterizeaz prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace preexistente sau apariia unora noi, manifestri embolice sistemice sau instalarea unei insuficiene cardiace. Diagnosticul este confirmat de examenul ecografic al cordului i izolarea germenului din hemocultur. meningita pneumococic apare foarte rar ca o complicaie secundar a bacteriemiei pneumococice, urmnd sau coexistnd cu pneumonia. Diagnosticul este sugerat de cefalee, fotofobie, vrsturi, dezorientare, confuzie, somnolen, redoarea cefei i este confirmat de evidenierea germenului n lichidul cefalorahidian. Meningita pneumococic nu trebuie confundat cu meningismul ce apare la unii dintre bolnavi n primele zile de boal( n meningism se constat numai creterea presiunii lichidului cefalorahidian, n timp ce n meningit lichidul sufer o transformare purulent). artrita septic este mai frecvent la copii decat la aduli. Articulaia afectat este tumefiat, roie, dureroas cu un epanament purulent. glomerulonefrita pneumococic apare tardiv la 10 20 zile de la debutul pneumoniei i este rar ntlnit. Mecanismul de producere este imunologic, boala fiind declanat de un antigen pneumococic. Se manifest prin hematurie microscopic sau macroscopic sau cu sindrom nefrotic. insuficiena cardiac este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice, n condiiile unei leziuni cardiace preexistente. Apare la vrstnici cu pneumonii severe. Tabloul clinic este de insuficien cardiac congestiv, asociat cu hipotensiune arterial, deshidratare i stare general alterat. icterul complic pneumoniile foarte severe. Se produce prin hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza eritrocitar i leziuni hepatice toxice sau hipoxice. Afectarea hepatic este tranzitorie i se manifest prin semne serologice de citoliz. ileusul paralitic se manifest prin distensie abdominal gazoas i pune probleme de conduit terapeutic. alte complicaii ce pot fi ntlnite sunt: dilatatia acut gastric, tulburri psihice, tromboflebita profund.(2, 13)

42

Pneumonia streptococic Complicaiile sunt reprezentate de: plurezia purulent, pericardita, mediastinita, artrite supurate, abcese subcutanate i musculare, meningita, iar n 20% din cazuri ntlnim bacteriemia streptococic care reprezint un parametru de mare gravitate.(14) Pneumonia Stafilococic Complicaii locale : formare de abcese pulmonare, pneumotorax n special la copii, pleurezie purulent, pericardit i endocardit stafilococic. la distan: meningit cu sau fr abces cerebral, nefropatii interstiiale, oc septic.(14) Pneumonia cu Klebsiella Pneumoniae Complicaiile locale ale pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae sunt: pleurezie purulent, piopneumotorax, tendin la cronicizare cu formare de abcese cornice multiple, zone de scleroz pulmonar i broniectazii, pericardit purulent reprezint o complicaie ce se produce datorit extinderii procesului infecios prin contiguitate. Diseminarea hematogen poate da artrit, meningit, oc toxico-septic, coagulare intravascular diseminat, insuficien renal, detres respiratorie acut a adultului.(13) Pneumonia cu Haemophilus Influenzae Complicaiile sunt mai frecvente la copil, fiind reprezentate de laringotraheit, pleurezie, meningit i broniectazii.(2) Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa Acest tip de pneumonie se complic n 30-90% cu pleurezie, iar evoluia necrozant a acesteia determin apariia abceselor cu mrime peste 1 cm.(2) Pneumonia cu Legionella Pneumophila (Boala veteranilor) Complicaiile ce pot surveni n cursul acestei pneumonii: sindrom de detres respiratorie. colaps. afectri miocardice i hepatice.(2) 43

Pneumonia cu Germeni Anaerobi La pacienii diagnosticai tardiv sau incorect tratai leziunile pulmonare evolueaz spre necroz cu formare de abcese, esut scleros de vecintate i pleurezie purulent prin fistul bronhopleural realiznd aspectul de supuraie cronic. Cu tratament medical corespunztor vindecarea se obine practic la toi bolnavii cu abces sau pneumonii fr necroz.(13) Pneumonia cu Bacillus Anthracis Crbunele pulmonar apare ca o pneumonie foarte sever cu expectoraie abundent i hemoptoic, dispnee, cianoz, stare general toxic. Frecvent asociaz pleurezie hemoragic, iar decesul survine n 2-3 zile.(14) Pneumoniile determinate de Brucella Abortum i Melitensis Complicaiile pleuro-pulmonare ale brucelozei sunt: Pneumoniile cu infiltraii peribronhoalveolare i formarea de granuloame brucelozice. Pleureziile serofibrinoase sau purulente.(1) Pneumoniile determinate de Bordetella Pertusis Complicaiile sunt reprezentate de atelectazii i emfizem compensator, datorate eliminrii deficitare a secreiilor mucoase ce obstrueaz lumenul broniolar.(1) Pneumonia cu Salmonella Typhi Salmonella typhi poate determina o form septicemic de boal ntlnit la sugari, copii mici i aduli cu rezisten sczut. Se caracterizeaz clinic prin asocierea determinrilor pulmonare, pleurale, meningit purulent, artrit, osteomielit.(1)

44

ABCES PULMONAR- LOB SUPERIOR

FIBROZ PULMONAR
45

PNEUMONIE CU KLEBSIELLA ASOCIAT CU PLEUREZIE

EMFIZEM CENTROLOBULAR
46

PLEUREZIE MASIV

ABCES PULMONAR

47

PARTEA SPECIAL CAPITOLUL I MATERIAL I METOD


Prin frecvena, gravitatea i consecinele lor, pneumoniile reprezint un capitol important din patologia pulmonar. Suprafaa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intr n contact cu aerul inspirat, cu componentele infecioase i neinfecioase din atmosfer explic incidena mare a infeciilor pulmonare i pneumoniilor. Material Pentru aceast lucrare am luat n studiu un tot de 1455 pacieni cu pneumonie, internai n Clinica Medical I n perioada 1 ianuarie 2005 - 31 decembrie 2009. Repartiia cazurilor a fost cea prezentat n Tabelul 1. Am ncercat s clasific pneumoniile i sub aspect patogenic, am ncadrat n pneumonii primare pe toi acei pacieni care anterior au fost sntos, n pneumonii secundare atunci cnd aceasta a aprut ca o complicaie a unei boli bronho-pulmonare preexistente (braiectazie, tumor pulmonar, staz pulmonar). Pneumoniile metastatice am considerat acele cazuri ce au aprut n cadrul septicemiilor. n Tabelul nr. 2 este prezentat clasificarea patogenic. TABELUL 1 Perioada studiat Nr. total pacieni Pacieni cu boli bronho-pulmonare Nr. 434 625 446 415 406 % din totalul internrilor 17,51 24,35 18,77 19,39 19,22 Pacieni cu pneumonie Nr. 297 320 290 276 272 % din totalul internrilor 11,97 12,47 12,20 12,89 12,87

1 ian-31 dec 2005 1 ian-31 dec 2006 1 ian-31 dec 2007 1 ian-31 dec 2008 1 ian-31 dec 2009

2480 2566 2376 2140 2112

48

TABELUL 2 Perioada studiat 2005 2006 2007 2008 2009 Nr. total pneumonii 297 320 290 276 272 Pneumonii primare Nr. % 109 126 123 106 103 36,70 39,37 42,41 38,40 37,86 Pneumonii secundare Nr. % 186 190 165 167 165 62,62 59,37 56,89 60,50 60,66 Pneumonii metastatice Nr. % 2 4 2 3 4 0,67 1,25 0,68 1,08 1,47

Trebuie s evideniez faptul c numrul sczut al pneumoniilor primare comparativ cu cele secundare se datoreaz specificului seciei, pacienii cu pneumonii primare adresndu-se n primul rnd clinicilor de boli infecioase i pneumoftizioiogie. Metod Pentru studiul lotului am apelat la foile de observaie n care am urmrit anamneza, examenul clinic i explorrile paraclinice. Pe baza anamnezei am cutat s stabilesc modul de debut i tabloul clinic, precum i eventualele corelaii ale acestora cu diagnostic etiopatogenic. Explorrile paraclinice au fost cele care m-au ajutat n stabilirea diagnosticului etiologic de boal, dar posibilitile limitate ale laboratorului clinic precum i anumite situaii legate strict de pacient au fcut ca un numr destul de mare din pneumoniile luate n studiu s nu poat fi identificate etiologic. n studiul meu am inut cont de sex i vrst considernd c brbaii sunt mai expui riscului deoarece presteaz i munci n condiii mai grele, sunt n numr mai mare fumtori, iar cei vrstnici prezint afeciuni bronho-pulmonare mult mai frecvent dect femeile. Am urmrit n cursul acestei lucrri i incidena bolii n funcie de anotimpuri, tiut fiind faptul c pneumonia este una dintre bolile pentru care se pot lua msuri de profilaxie. Tratamentul pneumoniilor reprezint o problem dificil din cauza diversitii condiiilor etiologice, patogenice, clinice i mai ales a complicaiilor. Dificultile apar mai ales la pacieni cu boli bronho-pulmonare preexistente care au primit n antecedente doze crescute de antibiotice administrate profilactic n perioadele reci pentru boala de baz. Obiectivul tratamentului este vindecarea acesteia. 49

Educaia bolnavului cu afeciune bronho-putmonar este de cea mai mare importan. Informarea i educaia bolnavului este un proces continuu i individualizat, care trebuie s in seama de multiplii parametrii: vrsta, gradul de nelegere i cultur al pacientului, importana msurilor profilactice i de tratament. Rspunsul favorabil sau nefavorabil la tratament n cazul lotului studiat de mine l-am prezentat n capitolul urmtor, ncercnd s identific i cauzele ce au dus la un eventual eec al terapiei.

50

CAPITOLUL II REZULTATE I DISCUII


Constatrile referitoare la lotul studiat le-am obinut prin prelucrarea clinico-static a foilor de observaie. Am nceput printr-o mprire a pacienilor n funcie de sex i mediu de provenien deoarece consider c brbaii sunt n numr mai mare fumtori, presteaz munci n condiii mai dificile, sunt mai numeroi cei cu boli bronhopulmonare preexistente (bronite, cancerul bronhopulmonar, fibrozele pulmonare). Distribuia dup sex a fost astfel: - 654 femei reprezint 45%; - 801 brbai reprezint 55%.

45% 55%

BARBATI

FEMEI

Figura 1 Distribuia pacienilor dup sex

51

Datele consemnate n graficul de mai sus relev preponderena sexului masculin n conformitate cu datele din literatur. Distribuia pe grupe de vrst:

Gupe de vrst 16-30 ani 31-50 ani 51-70 ani Peste 70 ani

Numr de bolnavi 65 380 720 290

% cazuri 4,46 26,11 49,48 19,93

19.93%

4.46% 26.11%

49.48%
16-30 ani 31-50 ani 51-70 ani peste 70 ani

Figura 2 Distribuia pe grupe de vrst

52

Am realizat o corelare ntre aspectul patogenic i vrst: Grupe de vrst 16-30 ani 31-50 ani 51-70 ani peste 70 ani Pneumonie primar 61 236 229 189 Pneumonie secundara 4 137 489 101 Pneumonie metastatic -7 2 --

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 61 4 0 16-30 ani 7 31-50 ani 236 137

489

229 189 101 2 51-70 ani

0 peste 70 ani

pneumonie primar pneumonie secundar 53 pneumonie metastatic

Figura 3 Corelare ntre aspectul patogenic i vrst

Din acest tabel remarcm numrul foarte mare al pneumoniilor primare la vrstele tinere i la adultul pn n 50 de ani i un raport Surprinztor al incidenei peste 70 de ani. Am interpretat frecvena mai mare a pneumoniilor la vrstnici ca fiind datorat prezenei diferitelor boli ce scad rezistena, organismului (cancere cu excepia celui bronho-pulmonar, boli hepatice, limfoame, leucemii). n funcie de mediul de provenien al bolnavului remarcm faptul c acetia sunt preponderent din mediul urban. Consider c adresabilitatea la medic este mai mare n mediul urban dect n cel rural. Astfel, au fost 931 pacieni din mediul urban reprezentnd 64% i 524 de pacienti din medul rural reprezentnd aproximativ 36% din total.

36%

64%
URBAN RURAL

Figura 4 Clasificarea in funcie de mediul de provenien al bolnavului


Pneumoniile bacteriene sunt de departe cele mai numeroase tipuri de pneumonii, dar avnd n vedere specificul seciei, precum i a numeroaselor cazuri n care explorrile paraclinice nu au fost concludente sau chiar deloc efectuate, am ntmpinat dificultai n cercetarea anumitor tipuri de 54

pneumonii descrise n litereatura de specialitate. Cercetnd cu atenie foile de observaie nu am putut neglija cazurile determinate de pneumoniile virale( al cror numr nu l depete pe cel al pneumoniilor bacteriene dar care se au o frecven foarte crescut) precum i al celor determinate de Mycoplsma pneumoniae. Astfel, pentru o mai bun analiz a frecvenei pneumoniilor am introdus n acest studiu i pe cele determinate de virusuri i Mycoplasme. ETIOLOGIA PNEUMOCOCIC STREPTOCOCIC STAFILOCOCIC H. INFLUENZAE KLEBSIELLA PNEUMONIAE VIRAL MYCOPLASMA PNEUMONIAE GERMEN NEIDENTIFICAT NUMR BOLNAVI 244 156 119 143 98 380 21 294 % 16,76 10,72 8,17 9,82 6,73 26,11 1,44 20,20

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

26.11% 20.20% 16.76% 10.72% 8.17%9.82% 6.73%

Pneumococic H. Infuenzae Viral Germen neidentificat

Stafilococic Klebsiella Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae

Figura 5 Clasificarea etiologic a pneumoniilor


55

Trebuie remarcat numrul mare al pneumoniilor a cror etiologie nu a putut fi determinat, fie datorit posibilitilor de laborator limitate, fie datorit bolnavului aflat n stare grav ce nu a permis nceperea explorrilor de laborator i a necesitat instituirea tratamentului. Corelaia dintre etiologle i aspectul patogenic arat astfel:

TIPUL ETILOGIC PNEUMOCOCIC STREPTOCOCIC STAFILOCOCIC H. INFLUENZAE KLEBSIELLA PNEUMONIAE VIRAL MYCOPLASMA PNEUMONIAE GERMEN NEIDENTIFICAT

PNEMONII PRIMARE 132 75 43 38 45 183 6 102

PNEUMONII SECUNDARE 112 81 70 105 53 194 15 192

PNEUMONII METASTATICE --6 --3 ---

Observm n acest tabel mprirea relativ egal ntre pneumoniile primare i secundare de etiologie viral, streptococic i cu Klebsiella. Haemofilus Influenzae este cunoscut din literatur ca fiind mai frecvent la pacieni cu boli bronho-pulroonare cronice. De asemeni remarc numrul mare al pneumoniilor metastatice de etiotogie stafilococic, ele aprnd n general n cadrul septicemiilor la bolnavi tatrai: 2 diabetici, 3 pacieni cu fracturi multiple dup accident rutier i un pacient cu arsuri ntinse.

56

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 43 45 3 8 75 1 32

183

194

192

102

11 2 81 70

105

53

15 0 0 Pneum onii s ecundare

0 0

Pneum onii prim are

Pneum onii m etas tatice

P neum ococic S tafilococic K lebsiellaP neum oniae Mycoplasm P a neom onia e

S treptococic H Influenza . e V iral G enNeidentificat erm

Figura 6 Corelaia dintre etiologie i aspectul patogenic

Diagnosticul etiologic ai bolii l-am stabilit pe baza probelor paraclinice. Am luat n studiu urmtoarele explorri paraclinice: hemocultura, examenul de sput, radiografia toracic, culturile din lichidul pleural (atunci cnd a aprut i pleurezia), examenul citologic i cultura din aspiratul bronic (la acei pacieni la care s-a efectuat brontroseopia). n anumite situaii diagnosticul a fost sugerat de semnele clinice, radiologice i cteva din testele serologice. Numrul real al pneumoniilor cu Mycoplasma pneumoniae s-ar putea s fie mult mai mare, dar nu a putut fi evideniat n produsele patologice deoarece necesit pentru cretere medii de cultur speciale. n tabelele urmtoare ncerc s redau n ordinea importanei i utilitii explorrile paraclinice pe care le-am urmrit.

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Explorarea paraclinic Pozitiv 1. Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologic i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic - lichid pleural 244 61 117 24 9 Rezultatul obinut Negativ -167 105 2 2 Nu s-a efectuat -16 22 218 233

PNEUMONIA STREPTOCOCIC
Explorarea paraclinic Pozitiv 1. Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologie i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic lichid pleural 156 24 69 21 8 Rezultatul obinut Negativ 120 27 5 Nu s-a efectuat 12 60 130 148

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Explorarea paraclinc 1. Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologic i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic lichid pleural Rezultatul obinut Pozitiv 119 36 95 15 28 Negativ 89 14 4 Nu s-a efectuat 14 10 104 87

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE
Explorarea paraclinica Pozitiv 1. Radiografa toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacterioiogic, sput 4. Ex. citologic i cultura aspirat bronic 5. Ex. bacterioiogic lichld pleural 143 78 87 103 12 Rezultatul obinut Negativ 27 35 8 3 Nu s-a efectuat 38 21 32 128

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
Explorarea paraclinic 1. Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologic i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic lichid pleural Rezultatul obinut Pozitiv 98 21 24 19 7 Negativ
-

Nu s-a efectuat
-

38 26 7
-

39 48 72 91

PNEUMONIA VIRAL
Explorarea paraclinic Pozitiv 1.Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologic i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic lichid pleural 380 Rezultatul obinut Negativ 321 98 9 Nu s-a efectuat 59 282 380 371

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE


Explorarea paraclinic Pozitiv 1.Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologic i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic lichid pleural 21 Rezultatul obinut Negativ 13 18 9 Nu s-a efectuat 8 3 21 12

PNEUMONIA CU GERMENI NEIDENTIFICAI


Explorarea paracilnic Pozitiv 1. Radiografia toracic 2. Hemocultura 3. Ex. citologic i bacteriologic, sput 4. Ex. citologic i cultur aspirat bronic 5. Ex. bacteriologic lichid pleural 294 Rezultatul obinut Negativ 278 291 28 Nu s-a efectuat 16 3 266 294

Din datele prezentate n tabelele anterioare vreau s subliniez faptul c am considerat examenul radiologic pozitiv atunci cnd a artat o imagine, de condensare sau aspect de pneumonie interstiial. Deoarece nu am putut evidenia o coresponden ntre imaginea radiologic i etiologie, aa cum este prezentat n literatura de specialitate, nu am clasificat pneumonile innd cont de imaginea radiologic ce corespunde teoretic. Aspectul de condensare ntlnit a fost foarte variat: opacitate masiv ce ocup un ntreg lob, opacitate triunghiular, opaciti multiple, opacitate rotund. Imaginea radiologic de pneumonie interstiial include att pneumoniile virale, ct i cele cu Mycoplasma. Am considerat pneumonia cu Mycoplasma atunci cnd VSH-ul este crescut i hemoleucograma arat nc de la nceput leucocitoz cu limfocitoz i monocitoz. Diagnosticul de certitudine a putut fi pus n unele tipuri de pneumonii bacteriene, dar n majoritatea cazurilor acesta nu a putut fi pus datorit faptului c examenele paraclinice de laborator nu s-au efectuat; deasemenea nu s-au putut identifica nici virusurile i nici Mycoplasma pneumoniae.

Am remarcat deasemenea numrul crescut de pacieni ce prezint patologii asociate pneumoniilor, determinnd creterea ratei morbiditii astfel: Asocieri morbide 1. Bronit cronic 2.Fibroz pulmonar post bacilar 3. Diabet zaharat 4. Boli cardio- H.T.A. vasculare
Insuficien cardic

Nr. Pacieni 436 332 298 315


203

% 29,96 22,81 20,48 21,64


13,95

5.Cancer bronhopulmonar 6. Ciroz hepatic 7. Hepatit cronic 8. Fr asocieri morbide

158 231 187 109

10,85 15,87 12,85 7,49

Se observ ca numrul pacienilor ce prezint asocieri morbide( putnd fi prezente concomitent dou sau mai multe patologii) depete mai mult de jumtate din numrul total al pacienilor.

7.49 % 57.11% 35.4%

Pacieni cu o singura asociere m orbid Pacinei cu dou sau m ai multe asocieri m orbide Pacieni fr asocieri m orbide

Figura 7 Clasificarea n funcie de numrul asocierilor morbide

Pneumoniile cu Mycoplasma pneumoniae au rspuns bine la tratamentul cu Eritromicin, pe cnd pneumoniile virale au evoluat favorabil numai cu medicaie simptomatic. Tratamentul instituit lotului de bolnavi a fost conform antibiogramei pentru cazurile cu germeni cunoscui sau prin asocierea de antibiotice cu spectru ct mai larg dac etiologia nu a putut fi demonstrat. Trebuie menionat c n grupul pneumoniilor cu germeni neidentificai am inclus numai acele pneumonii cu imagine radiologic de condensat. Voi prezenta n tabelele urmtoare antibioticele sau asocierile de antibiotice folosite.

Antibioticul folosit Penicilina Eritromocina Penicilina + Aminoglicozid Oxacilina Oxacilina + Aminoglicozid Oxacilina + Aminoglicozid + Norfloxacina Ampicilina Ampicilina + Aminoglicozid Cefalosporina + Aminoglicozid

Pneumococ 138 26 29 40 11 -

Streptoco c 103 15 26 12 -

Stafilococ 5 9 97 6 2

Remarcm n cele prezentate anterior rspunsul foarte bun al pneumococului i streptococului la Penicilin. Eritromicina a fost administrat, n general, pacienilor cu

alergie la Penicilin. n formele severe de pneumonii pneumococice sau streptococice precum i la pacieni cu pleurezie de nsoire s-au administrat Penicilin i un aminoglicozid. n pneumonia stafilococic Oxaciclna a fost administrat singur la un numr redus de cazuri, Rezultatele cele mai bune s-au obinut prin asocierea Oxacilinei cu un aminoglicozid. n pneumoniile metastatice stafilococice s-a folosit tripla asociere de antibiotice, iar la 2 din pacieni cefalosporine l aminoglicozid.

Antibioticul folosit

H. Influenzae

Klebsiella Pneumoniae 23 64 11

Germeni neidentificai 122 48 109 15 -

Ampicilina Cefalosporine de generaie I, II, III Ampicilina + Aminoglicozid Cefalosporine + Aminoglicozid Fluorochinolone + Aminoglicozid

90 31 8 14 -

Remarcm utilizarea frecvent a Ampicilinei simpl sau n asociere cu un aminoglicozid att n pneumonia cu Haemophilus Infiuenzae ct i n cele cu germeni neidentificai. Aa cu am mai menionat, pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a rspuns favorabil la Eritromicin, n timp ce pentru pneumoniile virale s-au folosit antitermice, expectorante, antialgice. O meniune separat a face pentru cele dou pneumonii metastatice de etiologie viral care au evoluat nefavorabil cu insuficien respiratorie sever i colaps ducnd n final la exitus. n aceste dou situaii s-au administrat antibiotice cu spectru larg (Ampicilina + Aminoglicozid i Cefalosporin + Aminoglicozid) i s-a ncercat susinerea funciilor vitale. Evoluia pneumoniilor sub tratamentul etiologic i simptomatic a fost diferit, un rol deosebit avndu-l i starea organismului nainte de boal.

Etiologie Pneumococ Streptococ Stafilococ H. Influenzae Klebsiella pneumoniae Viral Mycoplasma pneumoniae Germeni neidentificai

Evoluie favorabil 236 148 82 131 90 315 19 279

Evoluie nefavorabil 8 7 31 9 5 63 2 6

Exitus 1 6 3 3 32 9

Evaluarea rezultatelor terapeutice ne arat c mortalitatea n pneumonie nu este foarte mare, dar pneumoniile metastatice din septicemii au rata foarte joas de vindecare. Din totalul de 9 pneumonii metastatice, 7 au decedat. n general evoluia pneumoniilor a fost favorabil (cele primare sau secundare), trebuie menionat ns frecvena mai mare a complicaiilor la pneumonia stafilococic. n cazul pneumoniilor virale, la evoluia nefavorabil am ncadrat i acele forme care s-au suprainfectat bacterian. n ordinea frecvenei, complicaiile cele mat des ntlnite au fost: - pleurezia - la 60 din numrul cazurilor - aproximativ 4,2%; - abcedarea - la 14 pacieni din numrul cazurilor; - pericardita - la 9 pacieni din numrul cazurilor; Am mai consemnat coagulare intravascular diseminat, detres respiratorie acut a adultului, meningit, piopneumotorax, oc toxico-septic. Persoanele apreciate cu risc nalt" de a face pneumonie, cu prognostic grav sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatia cronic obstructiva sau broniectazii, insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiene renale cronice, diabet, neoplazii. La aceti bolnavi s-a administrat de la nceput Ampicilin sau chiar asociat cu Aminoglicozid innd cont c o form grav de pneumonie ar decompensa i suferina iniial. Dar au existat i pacieni aparent sntoi pn n momentul diagnosticrii pneumoniei la care tratamentul a fost iniiat cu Ampicilin timp de 3 zile. S-a constatat c

evoluia a fost nefavorabil i deci s-a nlocuit Ampicilina cu o Cefalosporin de generaia a II-a sau a III-a, iar dup trei zile a fost necesar asocierea unui Aminoglicozid. Calculnd costul medicamentelor, materialelor sanitare folosite, prelungirea duratei de spitalizare, observm c iniierea unul tratament cu Cefalosporie de generaia a II a sau a III a poate fi mai ieftin dect nceperea unui tratament cu Penicilin sau Ampicilina i ulterior schimbarea acestuia. Comparativ cu datele clasice prezentate n literatura de specialitate, analiza statistic corelat cu observaile practice a evideniat eficacitatea superioar a tratamentului cu Cefalosporin de generaia a II a sau a III a fa de antibioticele utilizate n mod frecvent n neumoniile bacteriene (aminogiicozide, macrolide, -lactamine etc.). Dei de multe ori costul tratamentului poate impune anumite reineri, evoluia rapid favorabil n majoritatea cazurilor ne ndreptete s optm pentru administrarea acestor preparate singure sau n asociere cu alte antibiotice. Un argument n plus l constituie rezistena germenilor microbieni n cretere fa de anii precedeni, multe dintre tulpinile de pneumococ sau streptococ, sensibile altdat la Penicilin, devenind n prezent rezistente sau semirezistente.

CAPITOLUL III CONCLUZII


1. Pneumoniile, prin incidena crescut n codul patologiei generale, precum i datorit posibilitii apariiei multiplelor complicaii, rmn un grup de boli ce necesit ngrijire i tratament adecvat. 2. Pe lotul studiat de mine etiologia viral i pneumococic a fost cea mai frecvent. La pacieni, cu boli bronhopulmonare preexistente se remarc procentul crescut de infecie cu H. Influenzae. 3. Pneumonia stafilococic a avut evoluia cea mai nefavorabil cu un procent semnificativ al mortalitii. 4. Boala apare la orice vrst, dar persoanele active sunt cele mai expuse riscului de mbolnvire. 5. Evoluia indiferent de etiologic, este mai grav la vrstele extreme (copii l btrni). 6. Pneumoniile ce apar la persoanele anterior sntoase sunt mai bine tolerate, iar rspunsul la tratament este rapid favorabil. n timp ce apariia complicaiilor pneumoniei este semnificativ crescut la pacieni cu boli bronhopulmonare preexistente, mortalitatea este aproximativ egal la ambele aspecte patogenice ale bolii. 7. Pneumoniile aprute la pacieni cu boli bronhopulmonare preexistente au o evoluie mai grav, necesitnd asocieri de antibiotice. 8. Instituirea unui tratament corect a determinat un rspuns favorabil al bolii la aproximativ 85% dintre pacieni. 9. Penicilina i Ampicilina, antibiotice relativ ieftine, au rmas nc eficiente ntro proporie de 37%. 10. Cea mai folosit asociere a fost Ampicilina + Aminoglicozid.

11.Pneumoniile cu germeni neidentificai au rspuns favorabil n majoritatea cazurilor, rapid, utiliznd Ampicilina sau Ampicilina + Aminoglicozid. Ele nu au reprezentat un grup al crui evoluie s pun probleme terapeutice. 12.Pneumoniile aprute n cadrul septicemiilor au rspuns greu la tratament dei s-au utilizat asocieri triple de antibiotic sau antibiotice cu spectru ct mai larg avnd i gradul cel mai nalt de mortalitate.

BIBLIOGRAFIE

1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo of International Medicine, editia 17, 2008, p 1619 - 1651 2. Ciurea Tudorel Flammarion, ediia 4, 2004 4. Borundel C. 5. Gherasim L. 6. Gerogescu D. 7. Negulescu M. 8. Crlig V. 10. Stroescu V. Medical, Bucureti. 11. Popescu F., Negulescu M., Popescu F. D. respirator, Editura Sitech, Craiova. 12. Goldstein F.W. complications, Rev. Prat, 10. 14. Roberts R. 15 Wyngarden S.B. 16. Locq P., Mouton J. 17. Gippi M. 18. Lebeau B.

Harrisons Principles

- Bolile aparatului respirator, Editura Universitaria. - Traite de mdecine, editura Mdecine Science

3. Godeau P., Herson S., J-Ch. Piette

- Medicin intern, Editura All, Bucureti 2003 - Medicin intern, - Bolile aparatului respirator i locomotor, - Boli interne, Editura Naional, 2005 p. 237 - 831 Medicin intern, vol.1, Editura Aius, Craiova. Farmacologie, vol1, Editura Aius, Craiova. -Farmacologie, vol. 2, Editura Aius, Craiova. Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a V-a, Editura Farmacologie clinic. Aparat

vol. 1, Editura Medical, Bucureti 2003, p 14 146

9. Crlig V., Voicu V., F. Bdulescu

Resistance des pneumocoques, Rev. Prat, 8. Bronchopneumopathies croniques obstructives et leurs

13. Pols J.M., Cornette A.

Infections diseases, Pathogenesis, Diagnosis and Therapy. Cecil Text book of medicine, W.B. Saunders. Traitement des pneumonies communautaires, Rev. Prat

Pulmonary Pathophysiology, Philadelphia, J.B. Lippincot. Pneumologie, Editura Marketing Ellipses. Clinical Medicine, Third Edition. Gram bacteriemia, Am. J. Med.

19. Kumar P., Clark M. 20. Kreger B.E. et all.

21. Johanson W.G. et all. abcess, Med. Clin. N. Am. 22. Waldogel F.A.

Aspiration pneumonia, anaerobic infections, and lung

- Staphylococcus aureus(including toxic shock syndrome), in

Principless and Practice of Infectious Diseases, G.C. Mandell et all, New York, Willey Medical. 23. Jornal brasileiro de pneumologia vol 33, nr1, ian-feb 2007, p 290 301 24. Osteomyelitis article www. emedicine.medscape.com/article/393120-overview 25. Klebsiella pneumonia www. www.mevis-research.de 26. Immunoglobulin A deficiency article www. emedicine.medscape.com/article/136580overview 27. Transmission of Pseudomonas Pneumonia in the Community: Case Report article www.medscape.com/viewarticle/438236_2 28. Pneumonia, Atypical Bacterial article www.emedicine.medscape.com/article/363083media 29. Aspiration pneumonia article - www.fpnotebook.com/Lung/ID/AsprtnPnmn.htm

Motto:
Sntatea nu este numai o problem individual

ci privete ntreaga societate. Sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimic! Schopenhauer