ROMNIA

MINISTERUL AFACERILOR EXTERNE

Nr.dosar ...........................................

Cheia .................................

AMBASADA / OFICIUL CONSULAR

Nr. nregistrare .................................

Data ...................................

.............................................................

Data programrii ...............................

Operator de date cu caracter

personal nregistrat sub
numrul 5285
Nr. chitan ...............................
Data chitan .............................
Suma .................................... lei
(contravaloarea permisului de mic trafic)

FOTO
3,5 / 4,5

CERERE

am mai intrat n Romnia

pentru obinerea unui

permis de mic trafic de frontier
Subsemnatul

pt. copii

Numele i prenumele:
Numele i prenumele prinilor:
Data naterii:

Tata:

Mama:

Locul naterii:

ara:

Localitatea:

zz

ll

aaaa

Cetenia:

Sex: M , F

Stare civil (cstorit, necstorit, divorat, vduv):

Profesia:

Ocupaia:

Paaport

Seria:

nr.:

La data de :

zz

ll

Eliberat de:
valabil pn la :

aaaa

zz

ll

aaaa

Reedina:
Localitatea ............................................... Strada ...................................................................................
Nr. ....... Bloc .......... Etj. ....... Ap. ......... Raion/Jude ....................................... Tel. ...............................
Adresa de coresponden:
Localitatea ............................................... Strada ...................................................................................
Nr. ....... Bloc .......... Etj. .... Ap. ......... Raion/Jude ....................................... Tel. ...............................
Solicit obinerea permisului de mic trafic de frontier pentru urmtoarele motive :

Meninerea relaiilor de familie prin vizitarea rudelor

nsoirea rudelor pentru acordarea de asisten medical
Participare la programe n domeniul economic i schimburi n domeniile economic, tiinific, cultural,
medical, sportiv, mass media sau n domeniul educaiei

Promovarea unor interese economice i desfurarea de activiti de sprijin economic

Rezolvarea problemelor de natur juridic
Vizitarea mormintelor rudelor
Alte motive ntemeiate
Adresa pe perioada ederii n Romnia:
Localitatea ........................................... Strada .........................................................................................
Nr. ........ Bloc ......... Etj. ...... Ap. ......... Sector/Jude ................................... Tel. ....................................
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001

DATA : zz

ll

nul

201

Semntura solicitant /
reprezentant legal

FORMULARUL SE VA COMPLETA CU MAJUSCULE