Sunteți pe pagina 1din 7

REFERATE GENERALE

modul de reacie a organiSmului uman n conteXtul Fenomenului de nclZire gloBal; FiZiopatologia termoreglrii i FiZiopatologia tulBurrilor neurologice n conteXtul tulBurrilor Hidroelectrolitice
daniela adriana ion1, laura ioana chivu2, r. d. chivu3, octavia rdu2, alina Fanea2 Prof. univ. dr. U.M.F. Carol Davila - Bucureti, Facultatea de Medicin, Catedra de Boli infecioase, Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. dr. Matei Bal, Disciplina Fiziopatologie II 2. Prep. univ. U.M.F. Carol Davila - Bucureti, Facultatea de Medicin, Catedra de Boli infecioase, Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. dr. Matei Bal, Disciplina Fiziopatologie II 3. Asis. univ. drd. - Bucureti, Facultatea de Medicin, Catedra de Boli infecioase, Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. dr. Matei Bal, Disciplina Fiziopatologie II
1.

cuvinte cheie modificri climaterice, termoreglare, dezechilibre hidro-electrolitice

Recentele evaluri, la nivel mondial, ale dinamicii climaterice au demonstrat o cretere cu 0,65oC a temperaturii medii la suprafaa pmntului, n ultimii 50 de ani (Comitetul Interguvernamental pentru Schimbri Climaterice al ONU, 2007) i se estimeaz, pentru urmtorii 100 de ani, o nclzire cu 1,1 6,4oC. S-a demonstrat impactul important al nclzirii globale asupra sntii publice, principalele efecte datorndu-se modificrilor extreme de temperatur (valuri de cldur excesiv/valuri de frig), modificrilor pattern-ului precipitaiilor (inundaii, secet excesiv), polurii aerului, modificrii caracteristicilor epidemiologice ale bolilor infecioase. Riscurile asupra sntii umane sunt cu att mai mari cu ct regiunea afectat de schimbrile climaterice este mai defavorizat din punct de vedere socio-economic. Romnia se ncadreaz, ca infrastructur i nivel socio-economic, n grupul rilor cu risc legat de modificrile climatice. Din punct de vedere fiziopatologic, puinele studii realizate sugereaz c organismul uman are rezervele necesare adaptrii la modificri climaterice lineare. n acelai timp ns, fenomenele extreme (valuri de cldur sau frig etc.) sunt nsoite de morbiditate i mortalitate ridicat n rndul persoanelor cu capacitate sczut de adaptare: btrni, copii, bolnavi cronici. Mortalitatea i morbiditatea se datoreaz unor dezechilibre ale mecanismelor de termoreglare ce induc tulburri ale homeostaziei hidroelectrolitice i acido-bazice: hipovolemie cu hipernatremie prin deshidratare n urma expunerii la temperaturi ridicate; hipovolemie cu hiponatremie prin diaree, secundar infeciilor cu transmitere digestiv (att inundaiile, ct i seceta limitnd accesul la ap potabil); acidoz, prin hipoxie, n ocul caloric etc. Toate tulburrile homeostaziei hidroelectrolitice i acido-bazice pot avea consecine negative la nivelul sistemului nervos central, cunoaterea acestor fenomene fiind esenial att pentru diagnosticul complicaiilor, ct, mai ales, pentru terapie, ntruct, interveniile inadecvate pentru corectarea acestor dezechilibre pot genera leziuni neurologice ireversibile

208

Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

REFERATE GENERALE

Keywords climate change, thermoregulation, hydroelectrolytic disturbances

The reaction of human organism in the context of global warming pathophysiology of thermoregulation; neurological pathophysiology caused by disorders of fluid and electrolyte balance Recent worldwide evaluation of climate dynamics has demonstrated a 0,65oC increase in Earth surface mean temperature over the last 50 years (UNs Intergovernmental Committee for Climate Changes, 2007) and a further 1.16.4oC increase is predicted for the next 100 years. A significant impact of global warming on public health has been demonstrated, mainly due to extreme temperature variations (floods, excessive drought), air pollution, and changes in epidemiological features of infectious diseases. Risks for human health are greater as the region affected by climate changes is more impaired socio-economically. Therefore, Romania is among the countries with risk related to climate changes. From the pathophysiological perspective, the few studies conducted show that the human body is capable to adapt to linear climate changes. Still, extreme phenomena (heat or cold waves) yield high morbidity and mortality among persons with reduced adaptation ability such as elders, children and those suffering from chronic diseases. Morbidity and mortality are subsequent to impairments of the thermal regulation mechanisms as the latter yield disturbances of the hidroelectrolitic and acid-base homeostasis: dehydration with hypovolemia and hyponatremia from exposure to high temperature; diarrhoea with hypovolemia and hyponatremia from foodborne infections (both floods and drought limit accessibility to potable/ drinking water); hypoxia with acidosis in heat shock etc. Since all disturbances of the hydroelectrolytic and acid-base homeostasis can lead to negative consequences for the central nervous system, knowledge of these phenomena is essential both for diagnosing complications and especially for therapy, as inadequate measures in order to correct these disturbances can lead to permanent neurological injuries.

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a stabilit ca i tem pentru Ziua Mondial a Sntii 2008: Protejarea sntii fa de schimbrile climaterice globale Dr. Margaret Chan, Director. General al OMS, afirma: Deoarece sntatea public este vzut ca un aspect definitoriu pentru pace i securitate, aceasta trebuie s devin etalonul impactului schimbrilor climaterice. Cei care lucreaz n domeniul sntii sunt primii care se confrunt cu efectele schimbrilor climaterice. Cele mai vulnerabile populaii sunt cele care triesc n ri unde sectorul de sntate ntmpin deja dificulti legate de prevenirea i controlul anumitor situaii: diareea infecioas, malnutriia, utilizarea sigur a surselor de ap sau asigurarea unui suport sanitar adecvat n condiii de urgen . Emisiile gazelor de ser care determin modificrile climaterice se ntlnesc n mod preAnul XII, Vol.12, Nr. 2/2008

ponderent n oraele dezvoltate, fiind produse majoritar n sectoarele construciilor, transporturilor i agriculturii(1). Comitetul Interguvernamental al ONU pentru Schimbri Climaterice a emis o ipotez, conform creia, temperatura global medie va crete, ntre anii 1990 i 2100, cu 1,1 - 6,4C. Aceast cretere, asociat cu modificri n ciclul hidrologic, va avea un impact important asupra sntii(2), mai ales asupra copiilor din comunitile srace, comuniti care, n realitate, au contribuit cel mai puin la emisiile gazelor de ser (3). Schimbrile climaterice globale sunt reprezentate de: modificri regionale ale climatului, valuri de cldur extrem, valuri de frig extrem, inundaii, furtuni, uragane, secet.(figura 1) Valurile de cldur sunt definite prin temperaturi maxime zilnice cu 5C mai ridicate dect temperaturile maxime normale (calculate pentru
209

REFERATE GENERALE

SCHIMB RILE CLIMATERICE GLOBALE

1. 2. 3. 4. 5.

Modific ri regionale ale climatului Valuri de c ldur extrem Valuri de frig extrem Inunda ii, Furtuni Uragane Secet

1. Afec iuni legate de adaptarea la modific rile de temperatur 2. Afec iuni legate de poluarea aerului 3. Boli infec ioase legate de modificarea caracterului epidemiologic secundar modific rilor mediului (temperatur , umiditate, contaminarea apei prin inunda ii)
Figura 1

intervalul 1961-1990), nregistrate timp de cel puin 5 zile consecutive (4). Cele mai multe decese apar n primele dou zile de la debutul unui val de cldur (5) , canicula fiind responsabil de decompensarea unui bolnav cronic. De exemplu, hemoconcentraia secundar deshidratrii reprezint un factor de risc important pentru evenimente ischemice coronariene sau cerebrale (6). Valurile de cldur extrem au aprut, n principal, la nivelul oraelor, datorit vegetaiei srace, construciilor masive care mpiedic evaporarea i schimburile curenilor de aer (4), precum i datorit efectului de depozitare a cldurii din cauza emisiilor crescute de dioxid de carbon; s-a constatat c la nivel urban temperatura medie este cu 5 - 11C mai mare dect la nivelul zonelor rurale nconjurtoare (7,8). Tipul specific de precipitaii a suferit schimbri zonale: astfel, regiuni aride i semiaride au devenit i mai uscate din cauza secetei, fenomen destul de frecvent ncepnd cu anii 1970, n timp ce alte regiuni, situate la nivel de latitudini mijlocii-nalte, au devenit mai umede. Dei s-a semnalizat o reducere n cantitatea total de precipitaii, numrul episoadelor de precipitaii extreme a crescut (2). Consecinele schimbrilor climaterice globale sunt reprezentate de apariia afeciunilor legate de poluarea aerului i de adaptarea la modificrile de temperatur, de apariia bolilor infecioase legate de modificrile epidemiologice secundare modificrilor mediului (temperatur, umiditate,
210

contaminarea apei prin inundaii), precum i de apariia malnutriiei n mediile socio-economice precare, n care agricultura sufer consecinele dezastrelor meteorologice. Adaptarea la temperaturile ambientale crescute se realizeaz, de obicei, ntr-un interval de timp de 7 - 10 zile, prin capacitatea de termoreglare a organismului (9); termoreglarea eficient menine temperatura central a organismului ntre 36 i 38C ntr-un mediu ambiental cu temperaturi foarte variate (10).

mecanismele de reglare a temperaturii centrale a organismului


1. radiaia este un fenomen care poate permite scderea temperaturii organismului atunci cnd temperatura mediului extern este mai sczut dect aceea a mediului intern. 2. conducia reprezint transferul de cldur de la suprafaa pielii direct ctre obiectele cu care aceasta se afl n contact (strat de aer, solide, ap etc.), n condiiile n care acestea au temperatura mai sczut. 3. convecia reprezint ndeprtarea stratului de aer cald din jurul corpului i nlocuirea acestuia cu un strat de aer mai rece, pentru a permite meninerea procesului de conducie. Acest fenomen se realizeaz prin micarea organismului sau prin cureni de aer. 4. evaporarea (prin transpiraie, perspiraie)
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

REFERATE GENERALE

este mecanismul principal de scdere a temperaturii interne. Evaporarea depinde de umiditatea atmosferic. O umiditate peste 75% face acest mecanism ineficient. La o temperatur ambiental mai mare de 35C, evaporarea rmne singurul mecanism posibil al termoreglrii. Evaporarea depinde de buna funcionare a glandelor sudoripare i de hidratarea adecvat a organismului. O deshidratare de doar 1% poate altera disiparea cldurii de la nivelul organismului, fiecare procent de pierdere ponderal, rezultat n urma deshidratrii, ducnd la o cretere a temperaturii interne cu 0,1-0,3C (11). Rspunsul fiziologic n urma expunerii la temperaturi ambientale ridicate este reprezentat de inhibarea centrului termogenezei (situat la nivelul hipotalamusului posterior) i stimularea centrului termolizei (situat la nivelul hipotalamusului anterior). Efectele impulsurilor simpatice i parasimpatice provenite de la nivelul centrului termolizei sunt urmtoarele: a. vasodilataia periferic (cutanat) i vasoconstricia splanhnic, ce permit realizarea schimburilor de cldur cu mediul extern i meninerea unei temperaturi interne normale; b. stimularea colinergic a secreiei glandelor sudoripare; c. scderea activitii metabolice a organismului (scade producia intern de cldur); d. inhibarea centrului motor primar de la nivelul hipotalamusului posterior pentru inhibarea fasciculaiilor musculare; e. adaptri comportamentale: asigurarea de lichide, cutarea unui loc cu temperatur mai sczut etc. (11) Sindroamele secundare expunerii la o temperatur ambiental crescut (> 35c) 1. Sincopa hipertermic apare, de obicei, imediat dup o activitate fizic susinut, secundar vasodilataiei cutanate i deshidratrii. Din punct de vedere clinic, se manifest prin puls slab i tensiune arterial sistolic sub 100 mmHg. 2. crampele musculare hipertermice sunt contracii musculare dureroase ale muchilor abdominali i ai extremitilor (cel mai intens solicitai) ce apar secundar depleiei volemice i electrolitice, care dureaz aproximativ 1-3 minute i care se asociaz cu o temperatur corporal normal sau uor crescut.
Anul XII, Vol.12, Nr. 2/2008

3. epuizarea hipertermic apare secundar deshidratrii, tulburrilor electrolitice i modificrilor cardiovasculare, n urma unei activiti fizice intense cu aport hidroelectrolitic inadecvat, efectuat ntr-un mediu cu temperatura ridicat, avnd ca mecanism patogenic hiperventilaia i alcaloza respiratorie. Din punct de vedere clinic, se caracterizeaz prin temperatur (msurat intrarectal) mai mare de 37,8C, puls accelerat, slbiciune, cefalee, sete. n cazurile determinate de pierderi volemice apar anxietate, parestezii, fenomene de isterie, psihoze. 4. ocul hipertermic reprezint o agresiune celular multisistemic (a sistemului nervos central, a aparatului cardiovascular, renal, hepatic i a sistemului coagulrii), aprut secundar unei creteri extreme i prelungite a temperaturii centrale a organismului (> 40C), cu evoluie potenial letal. Clinic, se caracterizeaz prin alterarea contienei, febr, absena transpiraiei, piele cald, uscat, tensiune arterial crescut, iniial i sczut, ulterior. Iniial, exist alcaloz respiratorie prin hiperventilaie, iar n final se instaleaz acidoza metabolic. 25% dintre pacieni prezint simptome prodromale: ameeli, slbiciune, grea, confuzie, tulburri comportamentale. Apariia ocului hipertermic este determinat de depirea capacitii de adaptare (de termoliz) a organismului la agentul agresor (creterea temperaturii ambientale) (12). Factori favorizani pentru apariia ocului hipertermic (13) 1. Vrstele extreme - reprezentate de nou- nscui (prezint o imaturitate a sistemului nervos central) i vrstnici (prezint, de obicei, fenomene de ateroscleroz, cu afectarea osmoreceptorilor corticali i modificarea ulterioar a comportamentului de aport hidric) 2. Obezitatea - esutul adipos este caracterizat prin vascularizaie srac (debit sanguin periferic sczut) i coninut sczut de ap, ceea ce duce la o conducie ineficient, de aproximativ 1/3 fa de aceea care se realizeaz la nivelul altor tipuri de esuturi. 3. Deshidratarea care apare prin aport hidric inadecvat, diaree, BPOC acutizat, infecii severe, duce la scderea volumului sanguin periferic i a evaporrii. 4. Bolile cardiovasculare - n cazul acestora este necesar creterea debitului cardiac, prin tahicardie, pentru adaptarea la vasodilataia periferic. La pacienii cu aritmii, ischemie, insuficien cardiac
211

REFERATE GENERALE

acest mecanism adaptativ nu poate funciona fr apariia complicaiilor. 5. Alcoolul - prin inhibiia sistemului nervos central, cu inhibarea consecutiv a eliberrii de hormon antidiuretic i deshidratare. 6. Medicamentele - de tip diuretice, care produc deshidratare i scderea debitului cardiac, sau de tip beta-blocante adrenergice, care scad debitul sanguin periferic i capacitatea de transpiraie. 7. Efortul fizic - prin contraciile musculare, crete producia intern de cldur. n timpul unui efort fizic intens temperatura intern poate crete pn la 42C. 8. Drogurile - tip Heroin, Cocain, Amfetamine - afecteaz funcia endorfinelor endogene i a ACTH, implicate n termoreglare i cresc activitatea muscular, deci, cresc producia intern de cldur. 9. Afeciunile cutanate - de tip sclerodermie, eczem, psoriazis, arsuri - afecteaz funcia glandelor sudoripare, cu scderea perspiraiei. Eritemul solar duce la obstrucia ductelor glandelor sudoripare prin resturi keratozice, cu scderea consecutiv a perspiraiei. Agresiunea celular multisistemic ce caracterizeaz ocul hipertermic poate duce la moarte celular prin ischemie i necroz sau prin apoptoz celular. n cazul hipertermiei, ischemia i necrozele celulare sunt cauzate de: a. hipovolemia secundar deshidratrii i vasodilataiei periferice; b. vasoconstricia splanhnic (n ocul hipertermic se poate pierde pn la 80% din debitul central); c. stimularea hipovolemic a sistemului renin angiotensin aldosteron (angiotensina accentueaz vasoconstricia splanhnic); d. hipercoagulabilitate, datorit activrii directe a trombocitelor (secundar activrii cascadei inflamaiei sau hemoconcentraiei). Ischemia i necroza celular sunt responsabile, la rndul lor, de creterea permeabilitii intestinale i de translocarea endotoxinelor bacteriene care ajung n circulaia portal. La nivel hepatic, secundar ischemiei celulare, scade funcia sistemului reticuloendotelial i inactivarea endotoxinelor respective, cu apariia endotoxinemiei circulatorii i activarea cascadei inflamaiei. Funcia renal este i ea afectat n contextul ischemiei i necrozelor celulare, cu apariia insuficienei renale acute i a tulburrilor hidro212

electrolitice i acido-bazice. Alte consecine ale ischemiei celulare sunt: tulburrile de ritm i de conducere, acidoza metabolic, tulburrile neurologice (convulsii, afectarea strii de contien) i rabdomioliza. Secundar endotoxinemiei, rabdomiolizei i necrozelor celulare se activeaz cascada inflamaiei, n evoluia ocului hipertermic aprnd, astfel, elemente comune cu ocul septic. Eliberarea de mediatori ai inflamaiei (NO, TNF, IL1) agraveaz ocul prin accentuarea vasodilataiei periferice. Mediatorii inflamaiei activeaz trombocitele. Hipercoagulabilitatea (agravat de hemoconcentraie) este responsabil de apariia trombozelor n diferite teritorii vasculare. Astfel, secundar inflamaiei i hipercoagulabilitii sistemice, poate aprea o coagulopatie de consum, caracterizat prin hiperfibrinoliz i hemoragii (hemoragii digestive, hemoptizii, purpur), n cadrul sindromului de coagulare intravascular diseminat. n mod fiziologic, secundar expunerii la temperaturi ridicate, activitatea mitocondrial scade cu scopul de a reduce producia intern de cldur (depleie energetic). n urma acestei depleii energetice, se observ ns afectarea sintezelor proteice (scderea sintezei i sinteza de proteine cu defecte conformaionale), creterea produciei de specii reactive de oxigen (stres oxidativ) i creterea riscului inducerii apoptozei (hiperpermeabilizarea membranei mitocondriale, cu eliberare de factori mitocondriali proapoptotici). Expunerea la temperaturi ambientale crescute stimuleaz sinteza celular de proteine de stres caloric HSP (heat shock proteins). Acestea sunt chaperonine cu rol n adaptarea celulelor la stres(14). rolul benefic al HSp este exercitat pe multiple planuri: HSP contribuie la sinteza de structuri proteice normal conformate (asigur respectarea structurii tridimensionale) i previn agregarea proteinelor celulare; pentru ca proteinele celulare s-i exercite funcia, acestea trebuie s-i menin structura tridimensional (altera-rea acesteia determin agregarea proteinelor, disfuncii celulare i moarte celular); HSP pot interveni n adaptarea la stres prin scderea produciei de mediatori ai inflamaiei, scderea formrii speciilor reactive de oxigen i prin prevenirea apoptozei; HSP, eliberate n spaiul extracelular, pot preveni agregarea trombocitar (15).
Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic

REFERATE GENERALE

ocul hipertermic ireversibil este caracterizat prin alterarea sintezei HSP, cu afectarea stabilitii proteice i stres oxidativ, urmate de afectarea structurilor celulare, a sistemelor enzimatice celulare i apoptoz celular (15). investigaiile de laborator i cele paraclinice sunt utile pentru a evidenia implicarea pluriorganic i evaluarea prognosticului n cadrul ocului hipertermic: Hemograma evideniaz hemoconcentraie, cu hematocrit crescut i leucocitoz (martor al activrii inflamaiei); Transaminazele sunt ntotdeauna crescute (datorit citolizei hepatice); dac valoarea transaminazelor este normal, diagnosticul de oc hipertermic trebuie reconsiderat; Timpul de protrombin, aPTT, antitrombina III, fibrinogenul seric, produii de degradare a fibrinei, D-dimerii, numrul de trombocite reprezint teste utile pentru diagnosticarea unui posibil sindrom de coagulare diseminat intravascular; Ionograma (hipo/hiper-natremie, hiperpotasemie secundar acidozei, rabdomiolizei sau insuficienei renale); determinarea presiunilor pariale ale gazelor sanguine, evaluarea status-ului acido-bazic (raportul lactat/piruvat), msurarea creatininei i ureei plasmatice sunt necesare pentru evaluarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, detresei respiratorii sau insuficienei renale; Hipoglicemia poate fi determinat de utilizarea crescut a glucozei i de inhibiia gluconeogenezei hepatice; Creatinfosfokinaza (CK-MB) poate avea niveluri plasmatice crescute, n cazul producerii rabdomiolizei; Proteinuria, hematuria, mioglobinuria evideniaz insuficiena renal acut sau rabdomioliza; Radiografia pulmonar este util n detresa respiratorie; Computer-tomografia cerebral este util pentru diagnosticul diferenial, la pacienii cu simptomatologie care sugereaz afectarea sistemului nervos central. n final, considerm util sublinierea faptului c modificrile concentraiei electroliilor sanguini (sodiu, potasiu) pot determina apariia de tulburri neurologice. n cadrul ocului hipertermic, variaiile ionului de sodiu sunt, cel mai frecvent, de tip hiponaAnul XII, Vol.12, Nr. 2/2008

tremie (concentraia Na seric sub 135 mEq/l), dar simptomatologia apare la o scdere a natremiei sub 125 mEq/l. Tulburrile neurologice apar secundar edemului celulelor neuronale prin transferul apei extracelulare la nivel intracelular (datorit forelor Frank-Starling) i sunt reprezentate de grea, iritabilitate, astenie, crampe musculare, convulsii, halucinaii sau com. Cea mai sever complicaie a hiponatremiei este edemul cerebral cu hernierea transtentorial a structurilor cerebrale i compresia trunchiului cerebral, ducnd n final la stop respirator i deces. n urma terapiei intempestive pentru corectarea hiponatremiei, la pacienii cu oc hipertermic i hipoxie apare riscul dezvoltrii sindromului de demielinizare osmotic (demielinizarea structurilor cerebrale, mai ales pontine), manifestat prin tetraplegie flasc, dizartrie, disfagie (16). Variaiile concentraiei sanguine a ionului de potasiu n cadrul ocului hipertermic sunt de tip hiperpotasemie (concentraia K+ seric peste 5,5 mEq/l) cauzat de acidoz, rabdomioliz i insuficiena renal. Creterea concentraiei potasiului extracelular determin depolarizarea membranar, cu deschiderea canalelor de sodiu-voltaj dependente. Datorit prezenei extracelulare a unei concentraii crescute de potasiu, deschiderea canalelor de sodiu nu va induce generarea unui potenial de aciune. n timp, apare inactivarea acestor canale i creterea pragului de generare a potenialului de aciune. Simptomatologia este de tip neuromuscular (slbiciune muscular, paralizie flasc) i cardiac (aritmii nodale i ventriculare, fibrilaie ventricular pn la asistolie, alungirea intervalului QT i unde T nalte, simetrice pe ECG). n concluzie, dei capacitatea de adaptare a organismului uman la modificrile ambientale este crescut, prezena unor factori favorizani poate determina apariia unui sindrom hipertermic, cu tablou clinic i paraclinic nespecific, ridicnd numeroase probleme de diagnostic diferenial. Datorit evoluiei potenial severe (letal), este important identificarea acestui tip de agent etiologic ce se asociaz frecvent cu alte afeciuni (infecii, deshidratare) care cresc riscul de progresie spre o stare de oc.

referine bibliografice
1. campbell-lendrum d, corvalan c: Climate Change and Developing-Country Cities: Implications For Environmental Health and Equity. J Urban Health 2007; 84 (Suppl 3): 109-117 mcmichael a, campbell-lendrum dH, Kovats rS,

2.

213

REFERATE GENERALE edwards S, Wilkinson p, Wilson t et al: Climate change. In: Ezzati M, Lopez A, Rodgers A, Murray C (eds). Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease due to Selected Major Risk Factors. World Health Organization, Geneva, 2004: 15431649 Am 1992; 10: 299-310

10. Knochel Jp: Heat stroke and heat stress disorders. Dis Mon 1989; 35: 301-377

4. Frich p, alexander lV, della-marta p, gleason B, Haylock m, Klein tank amg, peterson t: Observed coherent changes in climatic extremes during the second half of the twentieth century. Climate Research 2002; 19: 193-212 5. macFarlane a, Waller re: Short term increases in mortality during heat waves. Nature 1976; 264: 434-436

3. patz Ja, campbell-lendrum d, Holloway t, Foley Ja: Impact of regional climate change on human health. Nature 2005; 438: 310-317

11. Walker JS, Hogan de: Heat Emergencies. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (eds) Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Edition, McGraw-Hill Inc., New York, 2004: 1183-1190 12. Bowers rc, anderson tK: Disorders Due to Physical & Environmental Agents. In: Stone CK, Humphries RL (eds). Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine 6th Edition, McGraw-Hill Inc., New York, 2008 13. Yaqub B, al deeb S: Heat strokes: etiopathogenesis, neurological characteristics, treatment and outcome. J Neurol Sci 1998; 156: 144-151

6. Keatinge Wr, coleshaw SrK, easton Jc, cotter F, mattock mB, chelliah r: Increased platelet and red cell count, blood viscosity, and plasma cholesterol levels during heat stress, and mortality from coronary and cerebral thrombosis. Am J Med 1986; 81: 795-800

14. Franklin tB et al: The role of heat shock proteins Hsp70 and Hsp27 in cellular protection of the central nervous system. Int J Hyperthermia 2005; 21: 379-392

7. aniello c, morgan K, Busbey a, newland l: Mapping micro-urban heat islands using Landsat TM and a GIS. Comput Geosci 1995; 21: 965-969

15. lee Wc et al: Heat shock protein 72 overexpression protects against hyperthermia, circulatory shock, and cerebral ischemia during heatstroke. J Appl Physiol 2006; 100: 2073-82 16. moritz ml, ayus m: The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 24862491

8. Frumkin H: Urban sprawl and public health. Public Health Rep 2002;117: 201-217 9.

tek d, olshaker JS: Heat illness. Emerg Med Clin North

214

Terapeutic, Farmacologie i Toxicologie Clinic