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ANEXA Nr.

1*)
la normele metodologice
CERTIFICARE PRIMAR

L.S.

CERERE
i
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
pentru acordarea
indemnizaiei pentru creterea copilului/stimulentului i
alocaiei de stat pentru copii
Domnului director executiv
I. Subsemnata(ul),
Numele i prenume
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Cod numeric personal
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Adresa:
Str. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Nr. |__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Ap. |__|__|__| Sector |
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Mun./ora
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com.; sat
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Judeul
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Telefon |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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E-mail _____________________________________
Actul de identitate1,2) |__|__|__|
Seria |__|__|__|
Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|
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Eliberat de secia de poliie
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V rog s-mi aprobai acordarea*):
- indemnizaiei pentru creterea copilului
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- alocaiei de stat pentru copii
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- stimulentului pentru creterea copilului
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Doresc s primesc aceste drepturi*):
- la domiciliu prin mandat potal
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- n cont personal
|__| nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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deschis la banca
_______________________________________________________________
- n cont de card
|__| nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
__|
deschis la banca
_______________________________________________________________
1

)n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:


-B.I. - buletin de identitate
-C.I. - carte de identitate
-C.I.P. - carte de identitate provizorie
2
)Pentru cetenii strini sau apatrizi:
-C.I. - carte de identitate
-L.S.T. - legitimaie de edere temporar
-D.I. - document de identitate.
*)Se va marca cu "X" csua corespunztoare.
Avnd calitatea de3):

Menionez
-

printe natural
printe adoptiv
persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
tutore
persoana care are copilul n plasament
persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
c, n conformitate cu OUG nr. 148/2005, sunt*):
persoana ndreptit
reprezentant legal al persoanei ndreptite
mandatar al persoanei ndreptite

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II. Declar pe propria rspundere urmtoarele:

A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:

1. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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2. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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3. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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B. Referitor la copiii pe care i atn n ntreinere:

1. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
__|
3

)Se vor specifica datele nscrise n certificatele de natere ale copiilor.


Avnd calitatea de copil*):

Natural
ncredinat n vederea adopiei
Adoptat
Tutelat
Dat n plasament
Dat n plasament de urgen

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2. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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Avnd calitatea de copil*):
- Natural
|__|
- ncredinat n vederea adopiei
|__|
- Adoptat
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- Tutelat
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- Dat n plasament
|__|
- Dat n plasament de urgen
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3. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
__|
Avnd calitatea de copil*):
- Natural
|__|
- ncredinat n vederea adopiei
|__|
- Adoptat
|__|
- Tutelat
|__|
- Dat n plasament
|__|
- Dat n plasament de urgen
|__|
4. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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Avnd calitatea de copil*):
- Natural
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- ncredinat n vederea adopiei
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- Adoptat
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- Tutelat
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- Dat n plasament
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- Dat n plasament de urgen
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C. Referitor la situaia nainte de solicitarea drepturilor*):

salariat/
Denumire angajator

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Cod fiscal

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-

beneficiar de indemnizaie de omaj


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perioad de stagiu de cotizare (concedieri colective)
|__|
concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc
|__|
concedii medicale pentru prevenirea mbolnvirilor
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concedii medicale pentru maternitate
|__|
concedii medicale pentru ngrijirea copilului bolnav
|__|
concedii medicale de risc maternal
|__|
beneficiar de pensie de invaliditate
|__|
absolvent/ cursurile de zi ale nvmntului universitar
|__|
militar n termen/termen redus
|__|
stagiu de cotizare pe baz de contract de asigurare social
|__|
beneficiar al indemnizaiei pentru creterea copilului n vrst
| |
de pn la 2 ani, respectiv 3 ani n cazul copilului cu handicap
|__|
- independent
|__|
- agricultor
|__|
D. Am beneficiat DA |_|/NU |_| de indemnizaie de maternitate/indemnizaie pentru
creterea copilului ncepnd cu data
de ..................................................
E. Declar c m ocup de creterea i ngrijirea copilului, c acesta locuiete mpreun
cu
mine i c nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism
privat autorizat sau serviciu public.
F. Declar c m oblig ca n termenul prevzut de Ordonana de urgen Guvernului
nr. 148/2005, s comunic n scris primriei orice modificare a situaiei mele cu privire
la creterea i ngrijirea copilului sau la realizarea de venituri profesionale care
poate
conduce la ncetarea sau suspendarea drepturilor.
Declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii,
sub sanciunea prevzut de legea penal.
Data
______________________

Semntura solicitantului
______________________

III. DECLARAIE A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI SOLICITANTE)

I. Subsemnata(ul),
Numele i prenume
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Cod numeric personal
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Adresa:
Str. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Nr. |__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Ap. |__|__|__| Sector |
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Localitatea
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Judeul
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Telefon |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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E-mail _____________________________________
Actul de identitate1)
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Seria |__|__|__|
Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|
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Eliberat de secia de poliie
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Declar urmtoarele*):
|__| Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului
|__| Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului
Declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund
realitii,
sub sanciunea prevzut de legea penal.

Data
______________________

Semntura
______________________