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1*)
la normele metodologice
CERTIFICARE PRIMAR
L.S.
CERERE
i
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
pentru acordarea
indemnizaiei pentru creterea copilului/stimulentului i
alocaiei de stat pentru copii
Domnului director executiv
I. Subsemnata(ul),
Numele i prenume
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Cod numeric personal
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Adresa:
Str. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Nr. |__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Ap. |__|__|__| Sector |
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Mun./ora
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com.; sat
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Judeul
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Telefon |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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E-mail _____________________________________
Actul de identitate1,2) |__|__|__|
Seria |__|__|__|
Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|
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Eliberat de secia de poliie
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V rog s-mi aprobai acordarea*):
- indemnizaiei pentru creterea copilului
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- alocaiei de stat pentru copii
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- stimulentului pentru creterea copilului
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Doresc s primesc aceste drepturi*):
- la domiciliu prin mandat potal
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- n cont personal
|__| nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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deschis la banca
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- n cont de card
|__| nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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deschis la banca
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1
Menionez
-
printe natural
printe adoptiv
persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
tutore
persoana care are copilul n plasament
persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
c, n conformitate cu OUG nr. 148/2005, sunt*):
persoana ndreptit
reprezentant legal al persoanei ndreptite
mandatar al persoanei ndreptite
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1. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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2. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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3. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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1. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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3
Natural
ncredinat n vederea adopiei
Adoptat
Tutelat
Dat n plasament
Dat n plasament de urgen
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2. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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Avnd calitatea de copil*):
- Natural
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- ncredinat n vederea adopiei
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- Adoptat
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- Tutelat
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- Dat n plasament
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- Dat n plasament de urgen
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3. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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3
Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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Avnd calitatea de copil*):
- Natural
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- ncredinat n vederea adopiei
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- Adoptat
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- Tutelat
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- Dat n plasament
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- Dat n plasament de urgen
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4. Numele i prenumele
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Cod numeric personal
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Act de identitate/act doveditor ) |__|__|__| Seria |__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|
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Avnd calitatea de copil*):
- Natural
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- ncredinat n vederea adopiei
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- Adoptat
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- Tutelat
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- Dat n plasament
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- Dat n plasament de urgen
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salariat/
Denumire angajator
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Cod fiscal
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-
Semntura solicitantului
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I. Subsemnata(ul),
Numele i prenume
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Cod numeric personal
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Adresa:
Str. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Nr. |__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Ap. |__|__|__| Sector |
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Localitatea
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Judeul
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Telefon |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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E-mail _____________________________________
Actul de identitate1)
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Seria |__|__|__|
Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__|
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Eliberat de secia de poliie
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Declar urmtoarele*):
|__| Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului
|__| Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului
Declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund
realitii,
sub sanciunea prevzut de legea penal.
Data
______________________
Semntura
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