Tratamentul anemiei Medicul specialist va stabili tratamentul anemiei in functie de cauzele care au determinat apritia acesteia.

Astfel, se impune dupa caz: oprirea sangerarilor; evitarea alimentelor bogate in proteine; un tratament cu fier sau vitamina B12 si acid folic; combaterea infectiilor si a parazitilor; evitarea intoxicatiilor. In cazurile cronice, se suplimenteaza lipsa de fier prin preparate injectabile sau orale, ca si in cazul anemiilor prin lipsa de vitamina B12 sau de acid folic. Efectele anemiei se resimt. Ele pot influenta negativ dezvoltarea socio-economica, datorita performantelor scolare si a capacitatii de munca (fizica si intelectuala) reduse. Remedii naturale Plantele medicinale au si ele o mare influenta in tratamentul anemiei, desigur daca vine ca o completare la metoda alopata. Sunt recomandate infuziile de catina, urzica, coada calului, papadie si tecile de fasole fara seminte. Se beau doua, trei cani de ceai pe zi. De asemena, cate o jumatate de pahar de suc de sfecla rosie (bogata in saruri minerale, fosfor, fier si vitaminele B si C) baut zilnic dimineata si seara, este de un real ajutor. Specialistii ne recomanda si cura cu polen (20 g pe zi pentru adulti) timp de o luna sau doua. Mai

poate fi folosita mierea de albine de culoare inchisa care este bogata in fier.

nseamna scaderea hemoglobinei din sange. Aceasta substanta oxigeneaza sangele si de aceea insuficienta ei te face sa respiri mai greu si sa te simti tot timpul obosita si fara vlaga. Anemia produsa de lipsa fierului este cea mai frecventa, mai ales la femei, ca urmare a menstruatiei. Alimentatie Carne, ficat, linte, oua, drojdie de bere, caise, nuci, verdeturi, fructe uscate, cereale integrale, melasa, seminte de dovleac, legume si fructe bogate in vitamina C. Ce sa bei Iti poti prepara singura bauturi tonice: * infuzii de plante bogate in fier (radacina de papadie, urzici, patrunjel, lucerna) * suc proaspat de morcovi - un lichid usor digerabil, cu aport de fier si vitaminele B si C Remedii interne Homeopatia ofera ca remedii:

* Ferrum Phosphoricum - ajuta organismul sa absoarba fierul din alimente; * Natrium Muriaticum si China - recomandat femeilor care pierd foarte mult sange in timpul ciclului; * tablete pe baza de extract de Echinaceea, care stimuleaza cresterea numarului de globule rosii, sau tabletele Ascovit. Remedii externe * Acupunctura si presopunctura - actionand asupra anumitor puncte sensibile ale corpului tau, acestea pot indeparta oboseala. ANEMIE DE PRIMAVARA Radacina de stevie de gradina: este foarte buna impotriva anemiei, pentru ca absoarbe fierul din pamant. Se prepara un decoct dintr-o lingurita de radacina de stevie, care se fierbe intr-o cana de apa, vreme de 5 minute. Se strecoara, se beau doua cani pe zi, inainte de masa, una dimineata si alta seara, inainte de culcare. Hreanul: radacina de hrean este recomandata si pentru copiii care sufera de rahitism. Se pun la fiert 10-15 g de radacina de hrean taiata marunt, in jumatate de litru de apa, si se fierbe 10 minute. Se beau 2-3 cani pe zi. O reteta mai gustoasa: se taie radacina de hrean in rondele, care se pun intr-un borcan si se pudreaza cu zahar. Se inchide borcanul si se pune continutul la macerat. Din siropul format, i se administreaza copilului o lingura pe zi. Afectiuni respiratorii Decoct din conuri de brad: se pun 3-4 conuri de pin sau brad intr-un litru de apa si se lasa sa se macereze o ora. Apoi se pune vasul pe foc si se lasa sa fiarba 3-4 minute. Se stinge focul, se acopera vasul cu un capac, se lasa sa se infuzeze 10 minute. Se strecoara. Se beau trei cani de ceai pe zi. Tratamente naturiste

Se consuma :*fasole verde, hrean, pastarnac, patrunjel, verdeturi, salate, urzica, papadie, spanac, palea, alternativ cu laptisor de matca, ou (18 mg B6), drojdie de bere in lapte, suc de sfecla,-rosii, masline sau fructe proaspete si uscate (catina, alune', migdale, nuci'castane, macese, coacaze, piersici, zmeura, gutui, mure, afine, capsune, caise, cirese, visine, prune, ananas, portocale etc). Ceai: cimbrisor, cimbru, coada-calului, coada-racului, porumbar, troscot, urzica (contine multa vitamina B12), cretisoara, turita-mare, teci de fasole fara seminte (contin vitamina C si aminoacizi), catina-alba (contine vita mina Bp B2, C, acid folie). Produsele apicole, in special pastura care vindeca in 90 de zile sau polenul (in 180 de zile). Anemia se vindeca mai repede daca asociem mai multe produse apicole. Mierea este alimentul cel mai apropiat de consistenta plasmei, inlocuind mineralele si oligoelementele lipsa din sange, actionand asupra hemoglobinei. Miere de albine de mana, de culojre lnchisa

Contine de 4 ori mai mult Fe, de 2 ori mai mult Cu, de 14 ori mai mult decat cea deschisa la culoare. Pentru anemie trebuie aer curat. Numarul hematiilor variaza cu altitudinea. Altitudinea scade tensiunea sangelui si astfel organismul isi mareste productia de hematii si hemoglobina, care sa fixeze o mai mare cantitate de O2. Altfel spus, oamenii care stau 2 saptamani la munte capata un plus de hematii. Examenele de laborator au aratat ca dupa absorbtia polenului in anemii, timp de o luna, numarul globulelor rosii a crescut cu 500 000/mm3 (Formula AS nr. 408). Suc de sfecla (1/4) cu morcovi. Se va face cura cu grau incoltit: 3-6 linguri/zi adulti; 1-2 linguri/zi copii 7-14 ani 1-3 linguri/zi copii 2-6 ani Se consuma pe stomacul gol, dimineata, in combinatie cu mere sau pere, miere, nuci, 30 g polen/zi, hrisca 50 g/zi si suc de sfecla - 200 ml/zi (introdus treptat pentru a se obisnui ficatul). Cura de argila. Sucurile sunt de mare ajutor: - suc de piersici, must de struguri; - suc de legume in diferite combinatii in care sa predomine morcovul si sfecla rosie la care se adauga castravete, laptuca, papadie, spanac. in total se bea circa 600-1000 ml zilnic. Resturile de legume care raman in centrifuga se consuma in salate, iar cele de fructe cu mere. Se vor rehidrata. Toate legumele indicate ajuta la alcalinizarea si curatirea sangelui si contin fier. Ulei de peste (exista Lysi" in magazine naturiste) sau vitamina D luata cand este frig (iarna). Expunere zilnica, progresiva, pana la ora 11, a corpului la soare (cure heliomarine). Eventual, cure cu namol (ungere). Hrana consistenta alcatuita din fructe, zarzavaturi, miere, branza de vaci,

oua crude (galbenus) de tara, mult peste, spanac. Se bea ceai de urzici.
ANEMII

Definitie: stare patologica, datorata diminuarii semnificative (peste 2 deviatii standard) a cantitatii de masa globulara totala si/sau de hemoglobina pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru varsta si sexul respectiv; scaderea hemoglobinei se poate asocia cu scaderea hematocritului si/sau a nr. de eritrocite/mmc. Concentratia de Hb. este criteriul esential de diagnostic, fiind unitatea functionala a hematiei, iar determinarea masei eritrocitare totale este incomoda si laborioasa.Inconvenient: interpretarea cifrelor de Hb. trebuie sa se faca si in functie de conditiile de hidratare ale subiectului investigat (proteinemie, ionograma). Clasificarea anemiilor

1. Clasificarea morfologica
Anemii macrocitare: megaloblastice ( deficit de acid folic, deficit de vit. B12); nemegaloblastice (afectiuni hepatice, hipotiroidie). Anemii normocitare: hemolitice;

 posthemoragice acute; aplastice. Anemii microcitare: feripriva; talasemie; piridoxin-responsiva etc.

2. Clasificarea pe criterii functionale

Anemii aregenerative:

prin stimulare medulara insuficienta (afectiuni renale cronice, endocrinopatii, infectii cronice etc); prin raspuns medular insuficient ( anemii aplastice, anemii mieloftizice).
Anemii regenerative:

cu eritropoieza eficienta (anemii hemolitice, anemie posthemoragica acuta) cu eritropoieza ineficienta ( sindrom talasemic, deficit de vitamina B12 si acid folic).

3. Clasificarea patogenica
Anemii prin scaderea productiei eritrocitare:

tulburare a proliferarii si diferentierii celulelor stem

multipotente (anemie aplastica); unipotente (anemia din IRC sau din endocrinopatii).

tulburare a proliferarii si maturarii celulelor diferentiate prin:

anomalie a sintezei de ADN ( deficit de vit. B12 sau acid folic, tulburare a metabolismului purinei si pirirmidinei); anomalie de sinteza a hemoglobinei anemii hipocrome prin : deficit de sinteza ahemului (anemia feripriva, anemia din porfirii) sau a globinei (talasemii); mecanism necunoscut sau multiplu anemia sideroblastica, anemia diseritropoietica congenitala, anemia din bolile cronice inflamatorii, anemii nutritionale, anemii mieloftizice.
Anemii prin cresterea distructiei eritrocitare sau pierderi excesive:

anemii prin hiperhemoliza:

anomalii intrinseci de membrana (sferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza, stomatocitoza), de enzime eritrocitare (deficit de G6PD, piruvatkinaza, triozofosfatizomeraza), hemoglobinopatii (drepanocitoza, hemoglobinoza C),hemoglobinurie paroxistica nocturna; anomalii extrinseci imunologice ( autoimune, izoimune, induse de droguri),agresiune mecanica (anemie hemolitica microangiopatica, anemia din boli cardiace),agresiune toxica (bacteriana, chimica, animala), agresiune parazitara (paludism, bartoneloza), sechestare splenica (hipersplenism).

anemii posthemoragice.

ANEMIA FERIPRIVA

Definitie: stare patologica de tulburare a hemoglobinsintezei, consecutiva scaderii capitalului global de Fe al organismului, exprimata dpdv. hematologic prin anemie hipocroma (HEM<27pg, CHEM< 30%) si/sau microcitara (VEM<80 m 3). Etiopatogenie: necesarul de Fe al organismului in copilarie este de 0,5- 1mg/kg/zi si este asigurat prin aport exogen alimentar, cu exceptia sugarului in primele 4-6 luni de viata, care foloseste Fe din rezerve. Eficienta de absorbtie a Fe este de 10-20%, deci aportul alimentar necesar zilnic este de 8-10 mg Fe elemental. (eficienta de absorbtie a Fe din laptele uman este de 50%). Capitalul de Fe la nastere este de 250-300 mg, din care 175mg Fe heminic, 30-50mg Fe de rezerva, 15 mg Fe tisular, 0,5-0,7 mg Fe seric. Ponderea sa majora este de provenienta materna, fiind transportat activ transplacentar, aprox. 0,5 mg/zi in primul trimestru de sarcina, ajungand la 3-4 mg/zi in ultimele 70-80 zile de sarcina. Ligatura tardiva a cordonului ombilical suplimenteaza cu 40-50 mg capitalul de Fe. Fe feros si Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subtire (10%), fiind transferat, prin intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub forma de Fe feric, spre polul vascular al celulei; de aici, transferina il transporta spre eritroblasti si spre depozite. O cantitate minima de Fe se pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adauga o pierdere menstruala lunara de 35 ml sange (5-10 mg Fe). Alimentatia lactata este saraca in Fe (1,5 mg/l in l.u. si 1 mg/l in l.v.). fe din l.u., legat de o lactoglobulina specifica de specie, se absoarbe intr-un mare procent, in timp ce Fe din l.v., legat de o lactoglobulina heterospecifica se absoarbe doar partial. Rezervele de Fe ale nou-nascutului la termen se epuizeaza in primele 4-6 luni, sugarul ramanand tributar aportului exogen de Fe alimentar (diversificarea alimentatiei). In lipsa acestei suplimentari apare anemia fiziologica a sugarului. Mecanismele principale (factori de risc) ce stau la baza aparitiei anemiei feriprive a copilului, sunt: C insuficienta rezervelor de Fe constituite prenatal:

prematuri, dismaturi; gemeni; hemoragii neonatale / transfuzii feto-fetale sau feto-materne intrauterine transfuzorul; carenta materna: multipare, sarcini prea apropiate, mame anemice; ligatura precoce a cordonului ombilical.

C aportul exogen insuficient de Fe; C malabsorbtia intestinasa a Fe; C pierderile crescute de Fe; C necesar sporit de Fe. Grupe de risc:

sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutriti, infectati, institutionalizati. copii mari: encefalopati, pica, menstre abundente, crestere accelerata staturo-ponderala (pubertate).

Etiologie:

1. Rezerve martiale insuficiente la nastere; 2. Aport deficitar

alimentatie lactata prelungita; diversificare tardiva; alimentatie artificiala (l.v. aport scazut < 1 mg/zi) ;

exces de fainoase; dificultati de alimentatie.

3. Deficit de absorbtie
globala: aclorhidrie, gastrita atrofica, celiakie, mucoviscidoza, intoleranta la dizaharide, parazitoze intestinale, rezectii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori in alimentatie (fitati, fosfati, carbonati) sau absenta unor factori reducatori (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoza). Selectiva pentru Fe : Riley.

4. Tulburari de transport
a/hipotransferinemia congenitala/ dobandita (sdr. nefrotic); disproteinemii.

5. Pierderi prin sangerari repetate

hernia diafragmatica; parazitoze intestinale; intoleranta la proteina l.v.; boala ulceroasa, ulcerul diverticulului Meckel; epistaxis recidivant; hematurie recidivanta; menstre abundente; tulburari cronice de hemostaza; ulceratii rectale; boala hemoragica a nou-nascutului prost compensata; medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe: pansamente gastrice, KCl, antimitotice.

6. Necesitati crescute de Fe
prematuri, dismaturi; gemeni; mcc cianogene; crestere accelerata; pubertate; sarcina, lactatie.

7. Deturnarea Fe
infectii; stari inflamatorii cronice; hemosideroza; colagenoze; neoplazii.

8. Pseudocarente
Fe prezent in cantitate suficienta, dar nu participa la eritropoieza.

Carenta de Fe se insoteste de tulburari metabolice si functionale celulare complexe, la nivelul diferitelor organe si sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo-mucoase, imuno0logice si osoase. Secventialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe:

compensarea deficitului prin imobilizarea progresiva a rezervelor, cu scadereaconsecutiva a feririnei serice; epuizarea rezervelor cu scaderea Fe seric circulant; afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobina in eritroblasti cu antrenarea uneimicrocitoze; deteriorarea progresiva a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe si aparitiahipocromiei; scurtarea duratei de viata a eritroblastilor alterati, cu scaderea regenerarii medularesi rasunet tardiv asupra nr. de hematii.

Tablou clinic Anemia feripriva afecteaza, cel mai frecvent, grupa de varsta 3 luni-2 ani, debutul situandu-se, cel mai frecvent, in al doilea trimestru de viata pentru sugarul nascut la termen si in primul trimestru pentru prematuri. Simptomatologia se grupeaza in trei categorii:

prima, determinata de dezordinea primara, cauza anemiei feriprive; a doua se coreleaza cu anemia (mai putin cu severitatea ei si mai mult cu ritmul de instalare a acesteia ( in anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze subiective, in cea cu instalare rapida apar: paloare, oboseala, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitatii, dispnee, uneori splenomegalie moderata sau sdr. febril sau subfebril de etiologie neprecizata). simptome cauzate de deficitul de Fe tisular:
C tulburari de crestere (mai ales cresterea ponderala); C modificari cutaneo-mucoase: displazie unghiala, koilonichie (unghii in forma de lingura), glosita atrofica, stomatita angulara, disfagie (sdr. Plummer Vinson) consecutiva glositei atrofice si anomaliilor esofagiene, tulburari gastrointestinale (gastrita atrofica insotita de aclorhidrie histaminorefractara, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbtie pentru xiloza, lipide, vit. A, hemoragii oculte). C pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida etc.) corectabila la administrarea medicamentoasa de Fe. C anomalii musculare: scaderea performantelor fizice, prin hipoxia anemica si deficitul in enzime cu continut in Fe. C alterari comportamentale: iritabilitate, tulburari de atentie si memorie, scaderea performantelor scolare, spasmul hohotului de plans. C manifestari cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardica, cresterea volumului plasmatic prin hipoxie si deficit tisular de Fe. C deficit imunitar prin scaderea ponderii limfocitelor T, a capacitatii de fagocitoza si pierderea intestinala de imunoglobuline. C nanism, hepatosplenomegalie, depigmentari cutanate rare.

Examene paraclinice C afectarea seriei rosii, in urmatoarea ordine cronologica:

microcitoza adaptativa (VEM<70m3 sub 2 ani, <73m3 intre 2-5 ani, <80m3 peste 12 ani) ; anemia si hipocromia sunt absente.

scaderea concentratiei de Hb, cu hipocromie concomitena ( HEM< 27pg, CHEM< 30%); afectarea nr. De hematii lipse ;te. scaderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii in semn de tras la tinta); reticulocite - normal sau devieri minore in plus sau minus ; usoara granulocitopenie si trombocitoza in formele severe.

C maduva osoasa se caracterizeaza prin hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitiaeritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit), diseritropoieza (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nucleara). Hemosiderina lipseste din celulele reticulare, sideroblastii scad sub 10%.Coloratia pentru Fe a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel. C Fe seric< 50mg/100ml; C CTF peste 500mg/100ml; C indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN 20-45%). C Feritina serica oglinda fidela a rezervei de Fe scade sub 10ng/ml (VN 30-142 ng/ml). C explorari digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloza, malabsorbtia vit. A. C examen radiologic: ingrosarea corticalei oaselor lungi si late. C studii de ferokinetica cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic, incorporare si utilizare mai mare a 59Fe.

Forme clinice

1. Anemia feripriva nutritionala cea mai frecventa; debut dupa 4+6 luni la sugarul nascut la termen, dupa 1-3 luni la prematur, consecinta aportului inadecvat de Fe; acelasi mecanism este incriminat si in aparitia clorozei tinerelor fete, la care se adauga pierderile menstruale de fe. 2. Anemia prematurului survine precoce, in primele 7-10 saptamani de viata, cauzata de scurtarea varstei gestationale; nu este o anemie feripriva 3. Anemia posthemoragica cronica reversibila sub feroterapie in conditiile rezolvarii manifestarilor hemoragice. Hemoragia digestiva (hernie hiatala, ulceratii gastroduodenale, diverticulita, parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistica nocturna etc, sunt cauzele unei balante negative a Fe, ce induc initial o stare sideropenica, apoi o anemie feripriva manifesta. 4. Anemia feripriva din alergia la laptele de vaca controversata; consecinta a enteropatiei exsudative si hemoragice, indusa de alergia la proteinele laptelui de vaca. 5. Hemosideroza pulmonara rara, primara sau secundara ( pneumopatie hemoptoica cronica, stenoza mitrala, distrofie constitutionala a tesutului elastic, LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoida etc.) se defineste prin hemoragie pulmonara intraalveolara recidivanta. Determina o anemie hipocroma hiposideremica severa, consecutiva sechestrarii importante si ireversibile de Fe hemosiderinic in sectorul pulmonar, pe de alta parte, tablou de insuficienta respiratorie cronica progresiva, secundara fibrozei pulmonare evolutive. Biologic: anemie feripriva grava+ prezenta in sputa a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar evidentiaza imagine caracteristica de infiltratie pulmonara alveolara microgranulica si fibroza perihilara, adenopatie hilara. Testele functionale respiratorii releva o insuficienta functionala restrictiva. Explorarea cu 59Fe evidentiaza acumularea pulmonara a radioactivitatii, ca dovada a sechestrarii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiva, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie si transfuzii. Corticoterapia si medicatia

imunosupresoare asigura ameliorari episodice, fara a influenta notabil prognosticul sever al bolii. 6. Anemia nutritionala cu hiposideremie si hipocupremie apare la sugarul cu malnutritie severa, asociaza anemie, retard psihomotor si staturo-ponderal importanmt, neutropenie. In patogenia ei este evocata tulburarea sintezei de ceruloplasmina (sdr. Menkes); tratament: feroterapie + sulfat de Cu.

Diagnostic pozitiv

C confirmarea diagnosticului de anemie: Hb , Ht, nr. hematii ; C caraterizarea morfologica: hipocroma, microcitara; C dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric , CTF , indice de saturare a transferinei , feritina serica , reactia Perls medulara negativa. C proba terapeutica cu preparate de Fe criza reticulocitara la 5-7 zile, normalizarea parametrilor eritrocitari. Diagnosticul diferential se impune cu alte anemii hipocrome: C hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria parixistica nocturna); C blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice; C anemii sideroblastice congenitale si dobandite; C anemii hipocrome din dezordini cronice ( infectii, boli de colagen, neoplazii etc.). - Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia f. accentuata, microcitoza si anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii bazofile, hiperreticulocitoza si eritroblastoza, ca si electroforeza patologica a Hb pledeaza pentru talasemie. - Diferentierea a.f. de anemiile inflamatorii este dificila, tabloul hematologic fiind identic; scaderea CTF si prezenta excesiva de Fe in macrofagele medulare permit diferentierea. - Anemiile sideroblastice rare in pediatrie, prezinta un martor citologic specific eritroblastul inelar + Fe plasmatic si eritroblastic crescute. - Atransferinemia congenitala anemie hipocroma microcitara severa, cu debut neonatal, se diferentiaza de a.f. prin absenta aproape completa a Fe plasmatic in discordanta cu hemosideroza tisulara. Elemente de diagnostic diferential in anemiile hipocrome Tip de anemie Feritina serica(mg/l) Fe seric(mg/100ml) CTF(mg/100ml) CST(%) Hemosiderina macrofage Normal a. feripriva Talasemie a. inflamatorii a. sideroblastice Atransferinemie congenitala 30 - 142 N/ 65 - 185 /N 250 - 450 /N N/ 20 - 45 /N N/ N/ N/ +/++ 0 N/ Sideroblasti(%) 30 - 80 <10 N/ Inelar

Tratament

Profilaxia anemiei feriprive are in vedere: C alimentatia corecta si tratamentul anemiei feriprive a gravidei; C ligatura tardiva a cordonului ombilical (creste cu 40-50 ml capitalul de Fe); alimentatia corecta a sugarului, cu preferarea alimentatiei naturale in primul trimestru si diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentati artificial), corecta, cu preparate alimentare cu continut crescut de proteine animale si implicit de Fe; C suplimentarea aportului de Fe prin preparate alimentare (cereale, l. praf) fortifiate cu Fe sau prin preparate medicamentoase, asigurand o doza de 1-2mg/kg corp/zi la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feripriva (prematuri, gemeni, malnutriti, sugari alimentati artificial, cu tulburari digestive trenante sau cu infectii repetate); se evita administrarea Fe la prematuri sub 2 luni, mai ales in lipsa unei suplimentari adecvate cu vit. E, din cauza riscului declansarii unei anemii hemolitice prin picnocitoza. Tratamentul curativ Mijloace terapeutice: masuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzionala. Obiective:

corectia anemiei; reconstituirea rezervelor de Fe; inlaturarea cauzei sideropeniei.

Principii: - feroterapia este indispensabila (singura eficienta), calea de electie fiziologica fiind cea orala; necesarulrecomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi; tinand cont de toleranta defectuoasa a preparatelor de Fe administrate per os, cantitatea maxima pe doza se limiteaza la 50-100 mg Fe++, iar doza pe 24h la 100-300mg.;doza totala de Fe se calculeaza dupa formula: , unde Fe de rezerva este 27% din capitalul feric total (75ml/kg), rata de absorbtie este 10-25%, iar deficitul de Fe hemoglobinic este produsul deficit de Hb (g/dl)xGx3; durata feroterapiei este de 3-5 luni (min. inca 6-8 saptamani dupa corectarea constantelor hematologice, pentru asigurarea reconstituirii rezervelor martiale). - tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiva a afectiunii (corectarea greselilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, inlaturarea cauzelor de sangerare prelungita. - transfuziile de masa eritrocitara se rezerva formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu simptomatologie hipoxica evidenta. Tratamentul dietetic al anemiei feriprive - alimentatie naturala (desi cu continut scazut de Fe, rata de absorbtie a Fe din l.u. este 50%, fata de 12% din l.v.). - evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbtiei Fe. - cand alimentatia naturala nu e disponibila, alimentatia artificiala - cu preparate de l. praf fortifiate cu Fe. - diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a Fe de 20 de ori mai buna decat din vegetale),cereale, pireuri de fructe si legume fortifiate cu Fe; - evitarea excesului de fitati, fosfati si saruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbtiei Fe. Preparate medicamentoase pentru combaterea anemiei feriprive

1. pentru administrare orala: saruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat), cu un continut de 20-30% Fe elemental si o rata de utilizare a Fe crescuta; se administreaza intre mese, pentru evitarea inhibitiei absorbtiei de catre fitati sau fosfati. Efecte adverse: dureri epigastrice, varsaturi, diaree sau constipatie; rar, intoxicatia cu Fe, manifestata prin: hematemeza, melena, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, coma. Tratament: intreruperea administrarii de Fe, spalatura gastrica cu apa bicarbonatata, chelatori de Fe (desferioxamina), sutinerea functiilor vitale. 2. pentru administrare parenterala: fier-dextran, fier- sorbitex, fier polimaltozat, contin Fe feric, lent absorbabil de la locul injectiei si utilizabil pentru hemoglobinsinteza timp de 3-4 saptamani. Doza totala se calculeaza dupa formula:
, unde volumul de sange este 80ml/kg corp, 3,4 este continutul in mg de Fe al unui gram de Hb si 1,5 este factorul de corectie pentru asigurarea refacerii Fe de rezerva; practic, doza totala este deficitul de Hb x G x 4. Aceasta doza se administreaza fractionat:

25mg/doza, sub 5 kg; 50mg, intre 5-10 kg; 100 mg,

administrarea se face profund i.m., in Z, schimband de fiecare data locul injectiei, ritmul fiind de o injectie la 2-3 zile interval. Indicatii (restranse):

intoleranta digestiva absoluta; deficit de absorbtie a Fe; afectiuni digestive ce contraindica terapia per os: boala ulceroasa, RCUH; inconsecventa si indisciplina la tratament a pacientului; deficit de fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os.

Reactii adverse:

reactii generale: reactie anafilactica, adenosplenomegalie reactionala, febra, hTA, bradicardie, sdr. artralgic si mialgic, cefalee, varsaturi, sdr. urticarian; reactii locale: durere locala, tromboflebita, impregnatie pigmentara cutanata, fibrosarcom.
Continutul in Fe al diferitelor preparate medicamentoase

Medicament Glubifer Neoanemovit Ferronat Ferro-gradumet Ferrum Hausmann Fier polimaltozat Jectofer

Forma de prezentare Drajeuri 100mg Sirop 3% Suspensie 3% Tablete 525mg Sirop Fiole 100mg/2ml Fiole 650mg/2ml

Substanta activa Glutamat feros Gluconat feros Fumarat feros Sulfat feros Complex de hidroxid feric dextrina Hidroxid feric polimaltozat Fe-sorbitol acid citric dextrina

Concentratie de Fe elemental 21 22% 10 - 12% 30% 20% 30% 30% 15%

Anemia aplastica este o tulburare a hematopoiezei caracterizata de o reducere marcata sau absenta celulelor eritroide, granulo-citare si megacariocitare din madu osoasa, cu pancitopenie consecuti. Hematopoieza este mult redusa, asa cum indica examenul histologic al maduvei, si absenta sau prezenta unui numar scazut de celule CD34+ si a celulelor formatoare de colonii ( Plansa IV-33). In anemia aplastica, celulele suse hematopoietice nu pot sa prolifereze si sa se diferentieze pentru a da nastere celulelor sanguine mature si precursorilor acestora. Incapacitatea celulelor suse este cel mai adesea rezultatul unui defect intrinsec dobandit si / sau al unui mecanism imun. Alte mecanisme potentiale, cum ar fi deficitul de factor de crestere si deficitele din micromediu, sunt rare si nu sunt bine explicate. Incidenta generala a anemiei aplastice in tarile din vest este estimata la 5-l0 cazuri la un milion de persoane pe an. in Statele Unite, sunt diagnosticate aproximativ 1000 de cazuri noi pe an. Boala poate sa se manifeste la orice rsta, dar este mai frecventa la adultii tineri (15-30 de ani) si la rstnici (peste 60 de ani), cu o incidenta aproape egala la ambele sexe. Boala este mai des intalnita in Asia decat in America de Nord si in Europa, mai ales in randul adultilor tineri. ETIOLOGIE in majoritatea cazurilor, anemia aplastica este dobandita, dar boala poate sa fie si rezultatul unor anomalii mostenite, cum este cazul anemiei Fanconi. in cazul formelor dobandite de anemie aplastica, au fost implicati o rietate de factori cauzali, inclusiv anumite medicamente, virusuri, compusi organici si radiatiile ( elul 110-l). Cu toate acestea, la jumatate dintre pacienti nu s-a putut identifica o cauza precisa (cazurile de anemie aplastica numita idiopatica). Chiar si in cazul pacientilor la care s-a silit o legatura bine definita intre expunerea la un agent (de ex., cloramfenicol) si aparitia ulterioara a anemiei aplastice, nu este clar motivul pentru care doar o mica proportie dintre cei expusi la un anumit agent fac boala. Mai mult, mecanismele prin care anumite categorii de agenti cauzali (de ex., virusuri sau medicamente) provoaca aparitia anemiei aplastice nu sunt inca bine intelese. Medicamente Studii populationale caz-control au aratat ca exista o asociere intre anumite medicamente si anemia aplastica. Anemia aplastica provocata de medicamente poate fi in legatura cu doza sau idiosincrazica. in elul 110-2 sunt prezentate cate din medicamentele ce sunt asociate cu anemia aplastica. Categoriile cele mai importante de medicamente mielotoxice sunt anticonvulsintele, antibac-terienele, sulfamidele hipoglicemiante si diuretice, agentii antimitotici si medicamentele antitiroidiene sintetice. Anumite categorii de substante, cum sunt medicamentele antineoplazice, antimeolitii si sulfamidele, au o activitate mielotoxica direct dependenta de doza. Dar, pentru alte categorii de medicamente asociate cu aparitia anemiei aplastice, in special cloramfenicol, fenilbutazona si oxifenbutazona, indometacin si sarurile de aur, aplazia este idiosincrazica si nu are legatura cu doza. Mecanismele care contribuie la instalarea aplaziei medulare nu sunt clare. Astfel, cloramfenicolul produce in cursul tratamentului o supresie reversibila a eritropoiezei, dependenta de doza, si o supresie medulara globala, independenta de doza, idiosincrazica, care apare la saptamani sau luni de zile dupa incetarea tratamentului. Multe alte medicamente au fost asociate cu aparitia anemiei aplastice. Pentru unele dintre acestea, incidenta anemiei aplastice la pacientii care au fost expusi pare sa fie suficient de ridicata pentru a sugera un rol etiologic, in timp ce in cazul altor medicamente aparitia anemiei are un caracter sporadic, relatia cauzala fiind dificil de silit. Iradierea Expunerea acuta provoaca o supresie medulara tranzitorie, dependenta de doza, reversibila in cazul dozelor mici, dar permanenta, punand in pericol viata, in cazul dozelor mari. Expunerea cronica la iradiere, localizata, in doze mici, poate produce insuficientamedulara tardi permanenta. Astfel, pacientii iradiati pentru spondilita anchilopoietica au o incidenta mai mare de anemie aplastica. Cu toate acestea, incidenta anemiei aplastice nu pare sa fie crescuta la supravietuitorii pe termen lung ai bombardamentelor atomice. Benzenul si insecticidele Benzenul a fost primul solvent organic asociat cu anemia aplastica. intre expunerea la benzen si incidenta citopeniilor exista o relatie de tip doza-efect. Expunerea cronica este asociata cu aparitia anemiei aplastice si a leucemiei. Benzenul si aril-hidrocarburile inrudite pot da nastere unor caoliti care au efecte toxice directe asupra celulelor suse. Cu toate acestea, acesti compusi pot sa induca si formarea de haptene care stimuleaza raspunsurile imune. Aplazia indusa de benzen la iepuri este reversibila prin imuno-suprimare cu globulina anti-timocite. DDT-ul silindanul, agenti etiologici bine cunoscuti, sunt in prezent interzise ca insecticide in Statele Unite. Virusurile Bolile virale reprezinta evenimente care pot precipita evolutia anemiei aplastice la unii pacienti. Infectia virala care se asociaza cel mai frecvent cu anemia aplastica estehepatita virala. Alte virusuri implicate in anemia aplastica sunt virusul Epstein-Barr, parvovirusul Bl9, virusul imunode-ficientei umane (HIV) si altele. Aproximativ 1-5% din cazurile de anemie aplastica urmeaza unei hepatite cu manifestari clinice. Desi hepatitele A, B si C au fost implicate intr-un numar mic de cazuri de anemie aplastica, majoritatea nu sunt legate de aceste virusuri. Virusul hepatitei G ar putea fi principalul agent infectios asociat cu insuficienta medulara. Hepatita care precede anemia aplastica nu este, de obicei, severa, dar anemia aplastica post-hepatita este, in mod obisnuit, severa. in timp ce virusurile hepatitice pot induce infectii cu efect litic asupra celulelor hematopoietice susa primitive, remisiunile obtinute cu ajutorul tratamentelor imunosupresoare in unele cazuri de aplazie post-hepatita sugereaza ca raspunsul imun provocat de infectie poate, de asemenea, sa joace un rol important. Parvovirusul B 19, agentul etiologic al eryhtemei infectiousum ( modulul 189), poate sa provoace aplazie eritroida tranzitorie la pacientii cu anemii sferocitare si hemoglobinopatii si insuficienta medulara cronica la pacientii imunodeficienti. Acest virus infecteaza si lizeaza celulele hematopoietice suse. Infectia persistenta este determinata de incapacitatea de a opune un raspuns imun umoral adect si se asociaza cu aplazia eritroida pura. Mononucleoza infectioasa indusa de virusul Epstein-Barr este rareori asociata cu anemia aplastica; lorile constantelor sanguine revin la normal cel mai adesea in mod spontan. Infectia cu virusul citomegalic (cytomegalovirus - CMV) a fost asociata cu insuficienta medulara, in special la pacientii la care s-a efectuat transt medular. Anumite tulpini de CMV pot infecta celulele stromale medulare, cele care sustin cresterea celulelor hematopoietice, si induc, astfel, aplazie medulara. Sarcina Femeile pot sa prezinte anemie aplastica in cursul sarcinii. intr-un numar de cazuri, aplazia s-a remis prin intreruperea prematura a sarcinii, dar uneori a revenit la o sarcinaulterioara. Patogenia si relatia cauzala dintre sarcina si anemie aplastica nu sunt cunoscute. Hemoglobinuria paroxistica nocturna Hemoglobinuria paroxistica nocturna (Paroxystic Nocturnal Hemoglobinuria - PNH) este o hemopatie clonala determinata de un defect al genei PIG-A si se caracterizeaza printr-o incapacitate partiala sau completa de a sintetiza glicozil-fosfatidil-inozitol, care serveste la fixarea proteinelor membranare, cum sunt CD55, CD59 si altele ( modulul 109). Anemia aplastica poate fi manifestarea hematologica initiala a bolii, dar HPN poate Cu toate acestea, un cariotip normal nu exclude acest ultim diagnostic. Eluarea clonalitatii pe baza inactirii cromozomului X la femei sugereaza ca

anomaliile celulelor suse pot fi mai frecvente decat se credea la inceput. Nivelul seric al lactat-dehidrogenazei si haptoglobinei, testul Ham si analiza cu metoda citometriei de flux a celulelor sanguine periferice, folosind anticorpi impotri proteinelor legate de GPI, contribuie la silirea sau la eliminarea diagnosticului de hemoglobinurie paroxistica nocturna. La pacientii mai tineri, citogenetica celulelor medulare in prezenta sau in absenta diepoxibutanului poate sili diagnosticul de anemie Fanconi, deoarece pacientii cu anemie Fanconi pot sa nu aiba antecedente heredocolaterale sau alte semne clinice ale bolii. CLASIFICARE Grupul International de Studiu pentru Anemia Aplastica face distinctie intre formele grave si cele moderate ale anemiei aplastice. Aplazia este definita ca severa atunci cand sunt indeplinite doua sau mai multe din urmatoarele criterii: numarul de neutrofile mai mic de 500 elemente/fiL, numarul de plachete sub 20.000/[iL si numarul de reticulo-cite mai mic de 20.000/[iL. O alta forma cu un prognostic mai grav, caracterizata de reducerea numarului de neutrofile sub 200 de elemente/fiL, a fost denumita anemie aplastica super-severa sau foarte severa. Aceasta forma are un raspuns mai slab la tratament si o rata de supravietuire redusa ca urmare a tratamentului imunosupresor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pacientii cu sindrom mielodisplazic hipoproliferativ prezinta citopenie si hipocelu-laritate medulara. Cu toate acestea, examenul frotiurilor de sange poate sa puna in evidenta prezenta granulocitelor imature sau a globulelor rosii nucleate. Putinele elemente mieloide din madu prezinta modificari displazice, si cariotipul medular poate sa arate o anomalie clonala. Diagnosticul diferential poate fi dificil daca modificarile displazice sunt subtile. Leucemia acuta hipocelulara poate fi confundata cu anemia aplastica daca putinele celule mononucleare prezente in madu nu sunt identificate ca celule blastice. Desi leucemia cu celule paroase prezinta, de obicei, splenomegalie si hipercelularitate medulara, uneori se poate sa nu fie insotita de aceste caracteristici. Diagnosticul se sileste prin recunoasterea morfologiei tipice a putinelor celule paroase, ca si a caracteristicilor lor citochimice (fosfataza acida tartrat-rezistenta) si fenotipice (limfocite B CD25 + monoclonale) ( modulul 113). EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL BOLII

Pancitopenia din anemia aplastica este progresi si pune in pericol viata bolnavului. Numai cu tratament transfuzional, pana la 80% dintre pacientii cu anemie aplastica severa decedeaza in 18-24 de luni. Prognosticul in momentul diagnosticului este strans corelat cu numarul de leucocite. Riscul infectiilor, mai ales bacteriene si fungice, cu mortalitatea asociata acestora, este ridicat la pacientii cu anemie aplastica severa. inainte de introducerea terapiei imunosupresoare si a transtului de madu allogena, peste 25% dintre pacientii cu anemie aplastica severa decedau la circa 4 luni de la diagnostic, si jumatate dintre ei intr-un interl de un an. Tratamentul cu androgeni si cu glucocorticoizi nu influenta rezultatul. Doua abordari terapeutice, transtul de madu allogena si terapia imunosupresoare, au imbunatatit radical prognosticul pacientilor cu forme severe de anemie aplastica. In prezent, transtul de madu HLA compatibil permite vindecarea a 60-90% dintre pacienti. Cu toate acestea, o parte dintre supravietuitorii pe termen indelungat sufera de boala grefa-contra-gazda cronica. Succesul transtului medular este corelat cu rsta pacientului si cu gradul de compatibilitate al maduvei. Varsta limita superioara pentru transtul medular este in continua crestere, pe masura ce se dezvolta modalitati mai bune pentru prevenirea sau tratamentul complicatiilor legate de transtare ( modulul 116). Tratamentul imunosupresor cu globulina antitimocite sau anti-limfocite din canalul toracic, poate determina o remisiune cel putin partiala a bolii la 60-80% dintre pacienti. Cu toate acestea, aproximativ o treime dintre cei ce beneficiaza de tratament fac recaderi, si circa 20-50% fac un sindrom mielodisplazic. Pacientii care nu raspund la terapia imunosupresoare pot fi mentinuti in viata cu tratament suportiv, dar prognosticul lor este prost. O optiune pentru acesti pacienti este transtul cu madu de la o ruda incompatibila HLA, sau de TRATAMENT Eliminarea agentului etiologic este calea cea mai directa de tratament in anemia aplastica. intreruperea administrarii medicamentului suspectat, efectuarea timectomiei la pacientii cu timom, avortul terapeutic sau declansarea nasterii la pacientele care au anemie aplastica asociata cu sarcina pot sa duca la resilirea lorilor normale. Din pacate, aceste cazuri reprezinta doar o mica proportie din pacienti. Odata silit diagnosticul de anemie aplastica, se face cat mai repede posibil o tipare HLA, in special la pacientii mai tineri (sub 45 de ani), deoarece acestia au cele mai multe sanse de a beneficia de un transt medular de la o ruda compatibila. Se evita la un donator strain.

transfuzia cu produse de sange de la membrii de familie celor care sunt candidati la transt, pentru a se preveni sensibilizarea la antigenele minore de histocompatibilitate, ceea ce poate creste riscul respingerii dupa transt. in cazul pacientilor candidati la transt medular, sero-negativi pentru CMV se vor administra, ori de cate ori este posibil, produse sanguine CMV-negative, pentru a reduce incidenta infectiei cu acest virus in perioada post-transt. Tratamentul imunosupresor este cel de electie pentru pacientii fara o ruda HLA-compa-tibila. Tratamentul suportiv Transfuziile de sange si trombocite trebuie folosite cu prudenta, din cauza complicatiilor pe termen scurt sau lung. Riscul de sangerare trebuie eluat cu grija, iar transfuziile cu trombocite se vor administra doar in cazul in care numarul acestora in circulatie scade sub 10.000/microL, sau daca se produce sangerare acti, chiar cu un numar mai mare de plachete in circulatie. Se folosesc, in general, plachete de la mai multi donatori (pooled-donor platelets), pana cand se produce sensibilizarea, manifestata prin incapacitatea transfuziilor de a creste numarul de plachete. in mod ideal, ar trebui sa se foloseasca plachete de la un singur donator, pentru a minimiza riscul de sensibilizare, dar in practica acest lucru este dificil de realizat. Rezistenta la transfuziile de plachete este o problema serioasa din punct de vedere al tratamentului transfuzional pe termen lung. Pacientii care au dezvoltat rezistenta ar putea avea nevoie, in cazul unor hemoragii severe, de transfuzii cu plachete HLA-compatibile. Se vor efectua transfuzii cu masa eritrocitara cand concentratia hemoglobinei scade sub 7 g/dL (70 g/L). Pacientii mai tineri pot tolera si lori mai mici, in timp ce la pacientii rstnici este indicat un prag mai inalt. Masa eritrocitara trebuie filtrata pentru a se indeparta leucocitele si plachetele, in vederea reducerii sensibilizarii. Administrarea cronica a transfuziilor de eritrocite are drept rezultat instalarea hemocromatozei secundare, dat fiind ca fiecare unitate transfuzata contine aproximativ 200-250 mg de fier. Valorile feritinei serice trebuie monitorizate, si se administra tratament cu chelatori de fier (deferoxamina), pentru a se reduce supraincarcarea cu fier ( modulul 342). Pacientii cu anemie aplastica care fac septicemie sau alte infectii bacteriene grave necesita tratament intensiv cu antibiotice administrate parenteral. Transfuziile de leucocite sunt indicate doar la pacientii cu anemie aplastica la care exista o neutropenie severa (numar de neutrofile mai mic de 200/^L), la care este confirmata o infectie fungica ce nu raspunde la amfotericina, sau cu infectii bacteriene cu organisme rezistente la majoritatea antibioticelor. Beneficiul moderat al acestor transfuzii trebuie eluat tinand seama de riscurile sensibilizarii si al transmiterii agentilor infectiosi, in special CMV, care pot compromite tratamentele ulterioare (de ex., transtul). Utilizarea profilactica a antibioticelor la pacientii cu neutropenie, afebrili, nu are efect si favorizeaza aparitia de tulpini rezistente. Staphylococcus epidermidis este un agent patogen comun la pacientii cu catetere permanente. La pacientii spitalizati care au un numar de neutrofile mai mic de 500/^L se vor adopta precautii pentru neutropenie. Femeilor care au ciclu menstrual li se vor administra anticonceptionale, pentru a evita pierderile mari de sange. Agentii imunosupresori in cazul pacientilor cu anemie aplastica la care nu se poate efectua transt medular, din cauza rstei sau a lipsei unui donator compatibil, se folosesc mai multi agenti imunosupresori, inclusiv globulina anti-timocite si ciclosporina (izolat sau combinate), glucocorticoizii si ciclofosfamida. Globulina anti-timocite contine gamaglobuline purificate si concentrate, in special IgG monomerice, din serul hiperimun de cal (sau de iepure sau capra), animale care au fost imunizate cu timocite umane, sau cu limfocite recoltate din duetul toracic. Mai multe studii au consemnat un raspuns la tratamentul cu ser antitimocite la 50-70% dintre pacienti. Dintre cei care raspund la tratament, 20-30% redobandesc lori sanguine normale complete si durabile. La restul de 70-80%, se obtin remisiuni partiale si devin independenti de transfuzii, cu lori de peste 20.000 de plachete si peste 1000 de neutro file/tiL. Bazele efectelor serului anti-timocite nu sunt clare. Desi serul anti-timocite este un imunosupresor, raspunsul survine la 8-l2 saptamani dupa administrare, mult timp dupa ce efectele imunosupresoare au disparut. Raspunsul la administrarea de ser anti-timocite este corelat cu gravitatea bolii. Pacientii cu forme foarte grave raspund mai putin bine. De asemenea, copin au un raspuns mai slab decat adultii. Supravietuirea post-tratament este corelata cu gravitatea neutropeniei si cu nivelul raspunsului. Este normal ca pacientii ce raspund cu remisiuni complete sa aiba o supravietuire mai buna. Recaderile survin la circa o treime din pacienti, mai ales la cei care au avut o remisiune partiala. O a doua cura cu imunosupresoare poate sa determine o a doua remisiune la un numar de cazuri. Complicatia majora pe termen lung a tratamentului cu ser globulinic anti-timocite consta in aparitia unui sindrom mielodisplazic manifest sau a hemo-globinuriei paroxistice nocturne la 30-60% dintre pacienti, la multe luni sau ani dupa tratament. Aceste complicatii tardive sunt mai frecvente la pacientii care au doar

un raspuns partial. Tratamentul cu globulina anti-timocite se asociaza, de asemenea, cu o incidenta crescuta de tumori solide, similara cu cea obserta la pacientii cu anemie aplastica la care pregatirea pentru transt cu madu allogena se face inclusiv cu radioterapie. Experienta dobandita cu ciclosporina este mai putin bogata. Atat ciclosporina, cat si globulina anti-timocite induc raspunsuri similare. Tratamentul combinat cu ciclosporina si globulina anti-timocite produce rezultate mai bune si mai rapide, in atie cu administrarea globulinei anti-timocite singura, mai ales la pacientii cu forme foarte grave de aplazie. Cu toate acestea, combinatia nu a imbunatatit in mod semnificativ rata de supravietuire pe termen lung. Impactul terapiei imunosupresoare combinate asupra incidentei complicatiilor tardive nu este cunoscut. Tratamentul cu doze foarte mari de glucocorticoizi (1020 mg prednison pe kg de greutate corporala) poate sa determine un raspuns la o proportie redusa de pacienti cu anemie aplastica, dar glucocorticoizii nu se mai folosesc izolat, din cauza efectelor lor secundare si a faptului ca se pot obtine raspunsuri mai bune cu alti agenti imunosupresori. In cadrul unui trial, s-a aratat ca tratamentul cu ciclofosfamida singura induce un raspuns complet la 7 din 10 pacienti cu anemie aplastica. Este interesant ca urmarirea pe termen lung a pacientilor inclusi in acest studiu nu a pus in evidenta aparitia sindromului mielodisplazic, spre deosebire de 30-60% din pacientii tratati cu globulina anti-timocite. Acest tratament nu este numai imunosupresor, ci si citotoxic si poate sa elimine clonele de celule suse anormale care dau nastere sindromului mielodisplazic, favorizand in acest fel extinderea celulelor suse normale care au fost inhibate. Factorii hematopoietici de crestere Factorii de crestere hematopoietici recombinati au fost studiati ca tratament de prima linie in anemia aplastica si in tratarea aplaziei refractare la tratament imunosupresor. Eritropoietina, factorul de stimulare al coloniilor granulocitare (G-CSF), factorul de stimulare al coloniilor granulo-monocitare (GM-CSF), interleukinele (IL)1, 3 si 6 si factorul de stimulare a celulelor stern pot sa creasca numarul de celule sanguine, mai ales al neutrofilelor, dar numai la o mica proportie dintre pacienti. Din pacate, aceste cresteri depind in totalitate de prezenta celulelor hematopoietice progenitoare normale. Pacientii care nu mai au neutrofile sau cu lori foarte reduse ale neutro filelor (sub 200/[iL) nu raspund la administrarea de factori de crestere. La pacientii care raspund, intreruperea administrarii factorilor de crestere duce la scaderea numarului de celule la nivelul dinaintea tratamentului. Unul din inconvenientele obisnuite ale tratamentelor cu imunosupresoare este ca raspunsul are nevoie de pana la 12 saptamani pentru a se manifesta si, din acest motiv, apare o mortalitate precoce semnificati, determinata mai ales de infectii. Folosirea factorilor de crestere hematopoietici, in special a factorului de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF), dupa terapia intensi cu globulina anti-timocite si ciclosporina, a avut ca rezultat nu numai o reducere a frecventei infectiilor ca urmare a corectarii rapide a neutropeniei, dar si un raspuns mai bun la tratament. Cu toate acestea, generalizarea acestei modalitati de abordare presupune eluarea rezultatelor trialurilor randomizate si ale studiilor de urmarire pe termen lung. Datele rezultate din trialurile randomizate sugereaza ca androgenii nu sunt benefici in cazurile de anemie aplastica, desi unii pacienti care nu au raspuns la alte tratamente pot sa raspunda ocazional la administrarea de androgeni. Transtul de madu osoasa Transtul de madu HLA-compatibila de la o ruda apropiata este un tratament curativ pentru anemia aplastica. Din pacate, acest tratament este aplicabil doar la o minoritate, deoarece pacientii care au o ruda HLA-compatibila reprezinta numai 25-30% din total. Rata de supravietuire curenta ce se poate obtine prin transt medular (70-90%) reflecta progresele inregistrate in abordarea complicatiilor legate de transt, mai ales a rejectiei grefei si a bolii grefa-contra-gazda (GVHD). Studiile de inceput indicau o rata de rejectie a grefei de 20-30% la pacientii care au primit transfuzii multiple si au fost pregatiti pentru transt doar cu ciclofosfamida. Dimpotri, riscul de rejectie a grefei la pacientii netransfuzati era mai mic de 5%. Ulterior, au fost explorate si alte modalitati de abordare, in afara de administrarea ciclofosfamidei, inclusiv iradierea corporeala totala sau iradierea limfoida totala, incercandu-se o reducere a rejetului grefelor la pacientii sensibilizati. Desi aceste tratamente reduc incidenta rejectiei grefei, supravietuirea pe termen lung nu s-a imbunatatit, din cauza morbiditatii si mortalitatii suplimentare asociata cu aceste regimuri de tratament. Dozele mari de ciclosporina si de globulina anti-timocite administrate pentru inducerea imunosupresiei inainte de transt, ca si profilaxia cu ciclosporina a bolii grefa-contra-gazda in perioada post-transt, au redus substantial incidenta atat a rejectiei grefei, cat si a bolii grefa-contra-gazda si au imbunatatit semnificativ supravietuirea pe termen lung (90% la doi ani de la transt, asa cum arata un studiu). Ce se poate face pentru pacientii care nu au o ruda compatibila? Extinderea studiilor familiale, mai ales in cazul pacientilor

care mostenesc haplotipuri HLA comune, au permis identificarea unor donatori care sunt HLA-compatibili sau la care incompatibilitatea implica doar o singura alela HLA intr-un mic grup de cazuri (sub 5%). Transtul de la acesti donatori este asociat cu o incidenta mai mare a bolii grefa-contra-gazda, acuta si cronica. Cu toate acestea, supravietuirea pe termen lung este doar cu putin inferioara celei obtinute prin transt de madu de la donatori compatibili inruditi. Odata cu dezvoltarea Programului National al Donatorilor de Madu si a Bancilor de Donatori europene, sunt in prezent disponibili pentru transt peste 2 milioane de donatori voluntari. Cautarea de donatori in aceste banci a dus la identificarea unor donatori compatibili neinruditi pentru circa 20% dintre pacienti. Transtul de la donatori compatibili neinruditi are o incidenta mai mare de boala grefa-contra-gazda, acuta si cronica. in afara de aceasta, atunci cand din regimul de conditionare pentru transt s-a omis iradierea totala a corpului, a aparut rejetul grefei si rata de supravietuire a fost de numai 30%. Transtul medular de la un donator neinrudit fi luat in considerare doar in cazul pacientilor care nu au raspuns la tratamentul imunosupresor si care continua sa aiba o pancitopenie gra, mai ales acei pacienti care sunt afectati de infectii repetate si sunt refractari la transfuzia de plachete.

Reglarea eritropoiezei
Eritropoieza porneste de la 2 celule stem : CFU si BFU . Aceste celule dau proeritroblastul , celula ce nu este diferentianta spre linia eritrocitara . Din el , prin etape succesive de multiplicare si diferentiere ajunge eritrocit in 7 zile . In hematopoieza si in alte multiplicari , diferentiere si specializari celulare , un rol important il are apoptoza . Apoptoza este procesul prin care se diferentiaza celulele . in urma acestui proces , celula moare foarte rapid . Apoptoza scoate din circulatie elementele ratate sau care si-au indeplinit functia . In necroza , celulele se altereaza incepand de la membrana la citoplasma care se revarsa in mediul intern . Aceste modificari ale membranei sunt recunoscute de macrofage ca nobn-self ( celulele sunt considerate antigenE ) , determinand reactia inflamatoare datorita sosirii imediate a celulelor sistemului imunitar . In apoptoza , celula incepe sa moara de la centru ( dinspre nucleU ) , pastrandu-si membrana intacta ; deci apoptoza nu este insotita de reactie inflamatorie . Mai intai se distruge nucleul , apoi organitele ce ies din celula spre a fi fagocitate de macrofage ; in tot acest timp , membrana ramane intacta . Procesul dureaza cateva zeci de minute , maxim 30 de min . In eritropoieza asistam la un proces tipic de apoptoza . Procesul de formare a hematiei consta intr-o incarcare mare cu Hb , rezultata din sinteza proteica . in hematie iese nucleul , ies organitele celulare , ca si in apoptoza . Deci , apoptoza nu este doar un proces programat de moarte celulara , ci si un proces de diferentiere celulara . Reglarea indispensabila CFU-E 3. Seria Interleukinele limfoida , : IL1 este eritropoiezei prin dezvoltarii si si IL3 stimulata mai nu de regleaza CSF factori stimulatori ganglionilor slab numai ( colony pe eritropoieza ci si stimulated ( factori de simpatici BFU-E hematopoieza factoR ) cresterE ) . . . .

1. NGF ( nerve grow factoR ) - este primul factor de crestere descoperit . Este produs de firboblasti si macrofage , fiind 2. Eritropoietina - este un factor proteic cu rol de stimulare a eritropoiezei . Are efect mai puternic pe ultimul progenitor

Eritropoieza este stimulata prin factori de stimulare ai seriei mieloide . De asemenea , exista s un control inhibitor al eritropoiezei . Dintre factorii inhibitori :

1. TGF
2. Prostaglandinele E

3. Lactoferina
4. Izoferitinele acide

1,2,3,4 inhiba puternic BFU si mai putin CFU .

Eritropoieza prime :

dureaza Fe care

aproximativ ,

zile

, pe si

in

ziua baza

7-a

celula

stem se prin

"

odihnindu-se Hb

"

. . . .

Un rol important in eritropoieza il au macrofagele si stroma in care se formeaza . Macrofagele reprezinta depozit de materii aminoacizi de Hb carora scad formeaza eritropoieza Exista anemii in zadarnic citoplasma 1. STH ce inconjura nucleul stimuleaza , pierzandu-se eritropoieza astfel o , cantitate de Hb concentratia numarul hematiilor ineficienta

In eritropoieza ineficienta hematiile nou formate sunt distruse de macrofage , efortul de incarcare cu Hb a hematiei fiind Hematia poate sa nu fie complet distrusa , de exemplu , odata cu expulzarea nucleului sa se expulzeze o parte din . : Dintre hormonii care amintim

2. Tiroxina
3. Testosteronul

4. Catecolaminele
Exista si hormoni care inhiba eritropoieza : estrogenii .

Eritropoieza este stimulata si de aportul de hrana , Fe , vitamine ( acidul folic, vitamina B6 , B1 , C sunt vitamine antianemicE ) .Inelul porfirinic nu se poate sintetiza in carenta de vitamina B6 , iar sinteza hemului are drept coenzima vitamina C . La subnutriti apar carente de Fe , vitamine , proteine , ce duc la anemii . Exista si anemii prin hipoproductie : celula stem este inactiva , datorita factorilor inhibitori ce actioneaza asupra sa . De retinut ca in anemia prin hipoproductie nu de adminitreaza vitamina B12 . Aceasta vitamina stimuleaza sinteza de ADN si intervine in refacerea mucoasei digestive si a celulelor din piele . Deci in carenta de vitamina B12 apar sindroame cutanate , digestive , nervoase , predominand sindromul anemic ( aceasta datorita faptului ca aceasta vitamina este factorul de maturare al hematiiloR ) .

Structura hematiei
Eritrocitul , datorita formei sale are un raport mare suprafata / volum , de aceea hematia se poate deforma usor . Sferocitoza = boala in care forma hematiei este sferica ; fiind sferica , se va sparge pentru ca nu poate suporta tensiunea la care este supusa . Membrana hematiei are o compozitie ce difera cu varsta : hematiile tinere au o membrana diferita de cele batrane . Printre proteinele de pe membrana exista si antigene : Ag A , Ag B , dar in schimb nu exista molecule ale complexului major de histocompatibilitate ( CMH ) . CMH lipseste de pe hematie , sprematozoid , neuroni . in bistratul extern al membranei exista lecitina , iar in bistratul intern se gasesc cefaline . Hematiile tinere au multe lecitine multe la exterior , deoarece are o enzima numita translocaza ce capteaza si transporta spre interior cefalinele . Cu timpul translocaza se uzeaza si spre batranete creste procentul de cefaline la exterior .intre cele 2 bistraturi de lipide se gaseste colesterol ; scaderea concentratiei de colesterol duce la schimbarea formei hematiei ( sferocitoza + hemolizA ) ; acest colesterol exista in varianta libera , neesterificata . Daca in plasma exista o enzima care esterifica colesterolul din plasma , nu se mai poate face schimb intre Daca in coletsrolul membrana exista din hematiei si hematiile stau cel in din circulatie numai plasma 30 de zile . . translocaza insuficienta ,

In membrana hematiei exista si proteine :

- pompa de schimb Cl / HCo3

glicoforina Citoplasma este pompa proteina integrala formata , din ce poarta 34 % Na pe partea reziduu sa uscat si / exterioara antigenele 65 % M si apa K N .

Din 100 g reziduu uscat , 95 g este reprezentat de Hb , 3-4 g este reprezentat de alte proteine si 1-2 g de minerale . La 1 dl

de

hematii

avem

34

Hb

Resursele energetice : energia este produsa prin glicoliza . Citoplasma este bogata in sisteme antioxidante : O2 coroziv si Fe corodabil .Deci hematia transporta O2 , dar nu-l consuma .

Structurile anticorozive biochimice :

Sistemele franjurile hemului diaforazele daiforazele de de tip tip NADH anticorozive asigura separarea o protectie hem : NADP : methemoglobin structurale anticoroziva asupra glutation reductaza , reductaza SOD : Fe -urilor

- histidina proximala F8 accepta 1 electron de la Fe , iar ce distala E7 cedeaza 1 electron ionului de Fe .

Rolurile eritrocitului :
1. Transportul gazelor

2. in echilibrul acido-bazic
3. Rol de clearence al complexelor Ag-Ac . Hematiile incarcate cu complexele imune , se duc in splina unde sunt curatate de aceste de aceste complexe .Aceasta functie este foarte importanta pentru a proteja rinichiul de blocare cu complexe Ag-Ac ce sunt retinute la acest nivel . Hemoliza fiziologica

Este procesul normal de distrugere a hematiei . Hematia imbatraneste pentru ca nu are nucleu si ribozomi , si traeste atata timp cat exista translocaza si hemoglobina . Hematia batrana devine tot mai mica , mai sferica , mai rapida , mai bogata in acid sialic . Scad enzimele antioxidante si creste cantitatea de methemoglobina . Cefalina creste procentual in stratul extern al membranei , constituind un sistem antigen pentru macrofage . Aceste modificari de la suprafata membranei sunt semnale pentru Hematia macrofage poate , fi ce distrusa declanseaza si distrugerea prin hematiei spargere . .

Hematiile trec prin capilare inguste in al caror perete exista macrofage ce " vad " daca hematia este batrana sau tanara . in splina exista macrofage care distrug hematiile batrane si repara pe cele tinere cu defecte mici . in ficat , exista macrofage ce distrug doar hematiile cu pot defecte foarte fi mari . in capilarele inguste hematiile cu defecte mecanice se sparg . . Hemolizele :osmotice sau

In anemiile hemolitice , maduva galbena devine rosie , iar in tratament nu se administreaza vitamina B12 . Cauzele acestor anemii tin fie de calitatea hematiei , fie de splina ( in speciaL ) - splinesplenism . in urma hemolizei se pune in libertate Hb . Daca se hemolizeaza pre mult sange , proteina transportoare de Hb se blocheaza si nu mai transporta Hb , aceasta ajungand sa se filtreze in urina . Urina devine astfel rosie ( hemoglobinuriE ) . Daca Hb ce se filtreaza este in cantitate mare , Hb precipita in tubii uriniferi producand insuficienta renala . Daca urina este rosie , dar limpede , este vorba de hemoglobinurie , iar daca este rosie si tulbure , avem de-a face cu hematurie . Exista hemoglobinurie de efort ( apare la oamenii Catabolismul Hb vezi biochimie . sanatosI ) .