AFECCIONES INFLAMATORIAS DE LOS TENDONES Y DE SUS VAINAS SINOVIALES

Autores: Dr. Melchor J. Conde Melgar(*). Dra. Elena Enriquez Alvarez(*). Dra. Dolores Jimnez Pea Mellado(*). Dra. Joaquina Ruiz del Pino(*). Dra. Silvia Hazaas Ruiz(**).

(*) Facultativo General . Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria. (**) Facultativo especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alahurin de la Torre.

Direccin para correspondencia: Dr. Melchor J. Conde Melgar. C/ Paseo de la Sierra N 69 29018 Mlaga.
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INDICE I. II. III. IV. V. Introduccin. Estructura del tendn. Terminologa. Etiologa general. Clasificacin de las afecciones inflamatorias de los tendones y de sus vainas: 1. Paratendonitis o peritendonitis crepitantes. 2. Tenosinovitis: A/ Con derrame: -Infecciones inespecficas. - Infecciones especficas: Fungosas y de granos riciformes. - De origen reumtico. - Postraumticas. B/ Estenosantes: - Tenosinovitis estenosante de De Quervain. - Dedo en resorte. 3. Afecciones de las inserciones tendinosas o insercitis. 4. Ganglin. VI. Diagnstico: 1. Exploracin clnica. 2. Exmenes complementarios: A/ Radiografas simples. B/ Tecnografa. C/ Ecografa D/ Tomografa computarizada. E/ Resonancia magntica. F/ Exmenes de laboratorio VII. VIII. IX. X. Tratamiento general. Tablas y figuras. Bibliografa. Prueba de evaluacin.

I. INTRODUCCION. El tendn representa el elemento de transmisin de las fuerzas mecnicas del msculo al hueso. Si bien la comprensin global de un movimiento es relativamente simple, existe un equilibrio mecnico y armonioso entre el movimiento de flexin y el movimiento de extensin. As pues el conjunto msculo-tendn representa una estructura compleja, tanto desde el punto de vista morfolgico como mecnico, existiendo una coordinacin perfecta entre los diferentes elementos; as pues ante cualquier vicio arquitectnico o lesin , incluso parcial, se produce una disfuncin global refleja; de lo que deducimos que la decisin depende del conocimiento preciso de su estructura y de los elementos que lo rodean. Con el aumento del inters en las actividades deportivas, las lesiones de las partes blandas estn desempeando un papel cada vez mas importante en la prctica clnica. Estas lesiones producen incapacidades agudas y crnicas y por lo tanto suponen un coste econmico II. ESTRUCTURA TENDINOSA. Los tendones tienen como funcin la transmisin de la contraccin muscular a un elemento seo para modificar o mantener su postura segn la contraccin sea isotnica o isomtrica. Morfolgicamente, el tendn es un material complejo formado por fibrillas de colgeno embebidas en ana matriz de proteoglicanos asociados a una relativa escasez de clulas. Los fibroblastos, el tipo celular predominante, estn distribuidos en filas paralelas largas en los espacios entre los haces de colgeno. El principal componente del tendn es el colgeno tipo I ( 86% del peso en seco), contiene una elevada concentracin de glicina (33%9, prolina(15%) e hidroxiprolina(15%). Existen dos cadenas polipeptdicas llamadas alfa1 y una alfa 2; enrolladas en una triple hlice con giro a la derecha mantenida por puentes de hidrgeno y enlaces covalentes (Fig. 1).

Las molculas de colgeno se combinan para formar unidades de mo fibrillas( 5 molculas de colgeno), Subfibrillas y fibrillas( Fig. 2). Estas unidades estn ordenadas en haces estrechamente compactos, paralelos y orientados en un patrn longitudinal. La unin de fibrillas forma los fascculos; estos dentro del tendn se mantienen unidos por tejido conectivo laxo, el endotendn, que permite el movimiento longitudinal de los fascculos y soporta los vasos sanguneos, linfticos y nervios. Los tendones que se doblan demasiados, como los tendones flexores de la mano, estn encerrados en una vaina tendinosa que acta de polea y dirige a el tendn, su deslizamiento se facilita por el lquido sinovial que sale de la membrana sinovial parietal y de la visceral o epitendn. Los tendones que estn encerrados en una vaina se mueven en lnea recta y estn rodeados por tejido conjuntivo areolar laxo llamado paratendn que se comunica con el tendn. Los tendones reciben su aporte sanguneo de los vasos del perimesio, de la insercin peristica y del tejido circundante a travs de vasos en el paratendn y mesotendn. Los tendones rodeados de paratendn se han llamados tendones vasculares, y los que estn rodeados por bandas fibrosas, tendones avasculares. El tendn posee una de las mayores fuerzas tnsiles de cualquier tejido blando del cuerpo, tanto porque el colgeno es la protena fibrosa ms fuerte, como porque sus fibras estn orientadas de forma paralelas a la direccin de la fuerza tnsil. III. TERMINOLOGA Y CONCEPTO. La tendinitis, tenosinovitis o tendovaginitis es un proceso inflamatorio agudo o crnico del tendn y de su vaina sinovial. IV. ETIOLOGA GENERAL.( Tabla 1). Bsicamente se diferencian tres grupos distintos: Inflamatorias de origen traumtico; en general por esfuerzos infrecuentes excesivos o por micro traumatismos repetidos. Infecciones especficas o inespecficas. Inflamaciones reumticas.

V.

CLASIFICACION DE LAS AFECCIONES INFLAMATORIAS DE LOS TENDONES Y DE SUS VAINAS. La patologa inflamatoria de los tendones y de sus vainas se pueden agrupar en cuatro

grupos( Tabla 2): 1. 2. 3. 4. Paratendonitis o peritendinitis crepitantes. Tenosinovitis. Afecciones de las inserciones tendinosas o insercitis. Gangliones tendinosos.

V.1. Paratendonitis o peritendinitis crepitantes: Su origen suele ser traumtico y la lesin aparece en las reas donde el tendn est rodeado de paratendn que aparecer edematoso, hipermico, con un infiltrado leucoplasmtico sin depsito de fibrina. Afecta fundamentalmente a tendones extensores de los dedos de los pies y de las manos, tibial anterior y Aquiles. Clnicamente se caracteriza por dolor localizado en la regin tendinosa inflamada que aparecer edematosa, con enrojecimiento de la piel. La palpacin resulta o despierta dolor y los movimientos activos del tendn producen una crepitacin audible e incluso palpable de pisar de nieve. El tratamiento consiste en reposo funcional mediante frula de yeso desde la raz de los dedos hasta el codo, para las manos y un botn de yeso para el pie. Se mantendr la inmovilizacin durante tres semanas asociadas a antinflamatorios no esteroideos. V.2. Tenosinovitis: Bajo este epgrafe se incluyen las alteraciones inflamatorias de las vainas tendinosas; as pues el tendn en un principio se encuentra indemne, sufre por alteraciones de sus condiciones nutricias y en las formas evolucionadas o crnicas llega incluso a romperse en el

interior de la vaina, como sucede en la poliartritis crnicas. En las Fig. 3 y 4 podemos apreciar la disposicin de las vainas sinoviales de mueca y mano, as como del tobillo y pie. Desde el punto de vista clnico se distinguen dos grandes formas clnicas: A/ Tenosinovitis con derrame o exudativa. B/ Tenosinovitis estenosantes.

A/ Tenosinovitis con derrame o exudativas. Por lo general se reconocen a la primera inspeccin. Cursan con un aumento de volumen de la vaina tendinosa por la aparicin de un derrame tipo inflamatorio( en las formas postraumticas y reumatoides) o bien purulento en las formas infecciosas. As pues se clasifican en : A/1. Tenosinovitis con derrame infecciosas: Inespecficas:

Las infecciones por un germen comn pueden afectar a las vainas sinoviales; todas las localizaciones son posibles aunque la ms frecuente es en la vaina de los flexores de los dedos de la mano, secundariamente a una herida o rasguo de la mano. Los grmenes ms frecuentes son en orden decreciente el estafilococo dorado, estreptococo B hemoltico y los grmenes gram negativos ( Pasteurella). Comienzan por lo general de forma abrupta y provoca dolor localizado en el trayecto de la vaina sinovial, que se encuentra inflamado, el dolor aumenta al poner en tensin el tendn y a la palpacin, los dedos se encuentran en semiflexin. Especficas:

Estas estn producidas por grmenes como la mycobacteria tuberculosa y fungosa, que indican siempre un peor estado inmunitario del enfermo y clsicamente se describe la aparicin de abscesos, si no se tratan a tiempo el absceso se abre a la articulaciones vecinas o al exterior perforando la vaina. En los casos graves se desarrolla un flemn en la vaina.

l diagnostico se confirma por la puncin de la vaina, por hemocultivo o cultivo de muestras y el tratamiento consiste en el reposo de la zona, administracin de antibiticos a dosis suficientes, guiado por el antibiograma una vez obtenido por puncin del material purulento. Cuando el hidrops est a tensin hay que drenar la vaina para proteger al tendn de los productos txicos. Se har drenaje efectivo en las formas agudas y sinovectoma completa respetando las poleas tendinosas en las formas crnicas. A/2. Tenosinovitis con derrame de origen reumtico: La podemos encontrar en : Artritis reumatoide: son frecuentes en las manos, muecas y tobillos, se limita inicialmente a un engrosamiento de la sinovial del tendn pero progresivamente aparecen lesiones granulomatosas que se extienden al tendn provocando su ruptura. Lupus eritematoso sistmico. Espondiloartropatias seronegativas. Enfermedad de Still. Seudoartritis rizomlicas. Reumatismos microcristalinos: gota ( afecta preferentemente al tendn de Aquiles), condrocalcinosis e hidroxiapatita. A/3. Tenosinovitis con derrame postraumticas: Pueden tomar un curso agudo y manifestarse de forma similar a la paratendonitis; curso evolutivo benigno y ceder con el reposo o bien tomar un curso crnico con hipertrofia del recubrimiento sinovial que lleva a veces a la ruptura del tendn por alteracin de las condiciones nutricias del mismo. Clnicamente se manifiesta con dolor que aumenta con los esfuerzos y con un aumento de volumen en las formas crnicas. El nico tratamiento posible en estas formas es la sinovectoma de la vaina tendinosa. B/ Tenosinovitis estenosantes.

Producidas por un engrosamiento de la hoja parietal de la vaina sinovial, que va a impedir el correcto deslizamiento del tendn en el interior de la vaina. Se observa preferentemente en pacientes adultos que han practicado movimientos repetitivos en sus actividades profesionales, domsticas o recreativas. Las localizaciones ms frecuentes son la vaina de los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar a nivel de la apfisis estiloides radial es la tenosinovitis de De Quervain y a nivel de las vainas flexoras de los dedos de la mano a nivel de la articulacin metacarpofalngica dando lugar al dedo en resorte. B/1. Tenosinovitis estenosante de De Quervain : Clnicamente aparece dolor al nivel de la estiloides radial irradiado al pulgar y al antebrazo, en el que se observa con frecuencia el edema de la vaina sinovial, la palpacin y la desviacin cubital con adduccin con oposicin del pulgar es muy dolorosa( Fig 5) es la maniobra de Filkelstein. B/2. Dedo en resorte (Fig 6): En el dedo en resorte macroscopicamente se describe la existencia de un ndulo en uno o ms tendones flexores que producen el cuadro al dificultar el paso de los ndulos a travs de la entrada en la vaina sinovial. Se puede considerar al ndulo como un ganglin intratendinoso o como una hipertrofia sinovial marcada. Existe dificultad para la flexin y extensin de los dedos, que hace un resalte palpable y audible, quedando el dedo en extensin o semiflexin y el paso de una a otra postura exige un esfuerzo hasta vencer el paso del punto estentico; en muchos casos puede palparse el engrosamiento. El tratamiento tanto en una como en la otra consiste en el reposo funcional, calor local y antinflamatorios no esteroideos. Cuando no cede es necesario la intervencin quirrgica abriendo el ligamento anular y el techo del canal estenosado y abrir la vaina sinovial en toda su longitud. V.3. Afecciones de las inserciones tendinosas o insercitis.

Es un cuadro clnico de localizacin mltiple que se caracteriza por dolor funcional en las zonas de origen o insercin sea de un msculo. As aparecen puntos dolorosos a la palpacin que pueden mostrar una discreta reaccin inflamatoria y que en las formas muy avanzadas impiden la funcin normal del miembro afecto para la vida habitual. Su origen es en la mayora de las veces traumticas; por un uso excesivo de la zona afecta y, por lo tanto, es un cuadro frecuente entre los deportistas y los trabajadores manuales, aunque una parte de los mismos es de aparicin espontneas. As el microtraumatismo repetido produce una fase inflamatoria inicial poco importante, seguido de una degeneracin de las fibras tendinosas en la vecindad a la insercin sea. A nivel seo aparecer un aumento de la vascularizacin con hiperpresin sea que llevar a una esclerosis trabecular con la posterior aparicin de osteofitos y cavidades qusticas. Las localizaciones ms frecuentes pueden verse en la tabla 3 y entre las ms frecuentes estn: A/ Tendinitis del supraespinoso ( Fig. 7): Es la alteracin ms comn del hombro. El tendn del supraespinoso sufre cierta compresin entre la cabeza humeral y el acromio cuando se desliza durante la elevacin del brazo; el roce y la compresin repetidas suponen en microtraumatismo reiterado que produce alteraciones degenerativas en el segmento menos irrigado del tendn. Se produce dolor en la cara externa del hombro irradiado hacia la insercin del deltoides, que aumenta a la presin subacromial. El dolor aumenta si el paciente deja el brazo cado y se le estira hacia abajo ( Signo del brazo caido) . El dolor nocturno puede ser tan intenso que deja conciliar el sueo e incluso le despierta. No hay limitacin a la movilidad pasiva aunque la elevacin activa en abduccin presenta un arco doloroso de 70-120 que reaparece en la adduccin y ocasionalmente se acompaa de crepitacin o chasquido. La abduccin activa a 90con flexin de30 en rotacin interna con el pulgar hacia abajo contra resistencia provoca dolor, es la maniobra de Jobe. El tratamiento conservador consiste en reposo en cabestrillo, analgsicos, calor o fro local, aines e infiltraciones locales con novocana y esteroides. B/ Tendinitis bicipital.( Fig. 8)

La porcin larga del bceps braquial discurre por un canal existente entre el troqun y el troquiter,es la corredera bicipital, penetrando as en la articulacin escpulo-humeral para ir a insertarse en el ngulo externo del omoplato, por encima de la cavidad glenoidea; se mantiene en la corredera gracias al ligamento transverso que la cruza como un puente. Las alteraciones del maguito tendinoso bicipital puede ser debidas a traumatismos de diversas ndoles, lesiones capsulares y del tendn supraespinoso que afecta al lado externo de la corredera bicipital dejando al tendn al descubierto. Cualquier inflamacin de la cavidad articular del hombro puede comunicarse a la vaina sinovial del tendn bicipital y producir tenovaginitis. Con frecuencia las manifestaciones clnicas se presentan tras esfuerzos de levantar peso, produciendo dolor en la regin antero superior del hombro a nivel de la corredera bicipital, que se acenta en el arco de movimiento de ante pulsin 80-120, hay dolor a la abduccin y rotacin externa, as como a la flexin a 90 y supinacin del antebrazo contra resistencia ejercida por la mano del mdico, aparece dolor en la corredera,es el signo de Yegerson. La elevacin anterior del brazo en extensin y supinacin contra resistencia desencadena el dolor, es la prueba de Speed. La extensin forzada del brazo con el codo en extensin desencadena dolor, es el signo de Rodineau. El tratamiento se inicia con medidas conservadoras que incluyen infiltraciones locales con corticoides, reposo, calor local y analgsicos. C/. Epicondilitis o codo de tenis.( Fig. 9).

Dolor localizado en la insercin de los msculos epicondleos ( extensor comn de los dedos. Radiales, extensor propio del 5, cubital posterior, anconeo y supinador corto), fundamentalmente extensores, que aumenta por la presin local sobre el epicondilo por la extensin activa de la mueca y por su flexin pasiva. Aparece tras reiterados movimientos de pronacin y supinacin de la mano y mueca, con el codo en extensin, que se produce comnmente en ciertas actividades profesionales y laborales con ms frecuencia. Las alteraciones pueden ser debidas a la inflamacin de la bolsa serosa radio-humeral situada junto a los tendones extensores comunes o bien a la periostitis traumtica en la insercin del mismo msculo.

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El comienzo puede ser insidioso y se presenta tras ejercicios reiterados de pronacin y supinacin combinados con flexo extensin del codo; irradiado a antebrazo hasta la estiloides radial. Los movimientos de supinacin del antebrazo contra resistencia exacerba el dolor como al manejar un destornillador. Por la inspeccin se aprecia el codo inmovilizado por el dolor y ocasionalmente tumefaccin y enrojecimiento de la piel , a la palpacin permite a veces percibir una induracin alargada de unos 2-3 traveses de dedos de la prominencia sea epicondlea y existe dolor a la presin sobre el epicndilo en el rea de la insercin muscular. Las maniobras siguientes son especialmente reveladoras: Prueba de la silla: se le pide al paciente que levante una silla con el codo en extensin y el antebrazo pronado. Prueba de Bowden: se le pide al paciente que haga presin sobre un manguito de un manmetro mientras lo tenemos inflado a una presin de 30 mmhg. Prueba de Mill: con el paciente de pi ,el antebrazo pronado, codo en flexin y mano en extensin, se le pide al paciente que haga un movimiento de supinacin al que nos oponemos. Signo de Thomson ( Fig 9b): con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido ms de 90, la mueca en flexin, la mano cerrada en pronacin pendiente fuera del borde de la mesa; la extensin de la mueca contra resistencia produce dolor en el epicndilo. Prueba de Cozen: con el paciente sentado ,codo flexionado y el antebrazo pronado, se la pide al paciente que realice una extensin de la mano a la que nos oponemos. La evolucin es cclica y el curso clnico autolimitado; desvanecindose las molestias a lo largo de unos meses. A veces basta con tratamiento conservador como cabestrillo, infiltraciones locales de novocana y esteroides. El reposo es la medida bsica ms importante, tambin una banda elstica de unos 10-15 cm de ancho aplicada sobre el epicndilo produce alivio. Los ejercicios musculares de relajacin pasiva y activa progresivos, protegen contra las recadas en el 90% de los casos. El tratamiento quirrgico es una medida excepcional, que solo debe considerarse si han fracasado las medidas conservadoras.
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D/ Epitrocleitis o codo de golf.( Fig. 10). Dolor localizado en la insercin de los msculos flexores del antebrazo, mueca y mano( flexores superficiales y profundos de los dedos, palmar menor y mayor y el cubital anterior), junto a la epitroclea. Los jugadores de golf y de jabalina son especialmente propensos a desarrollarla. El dolor est localizado en el borde interno de la epitroclea en su cara anterior. Las siguientes maniobras son positivas: Prueba de sobrecarga: con el codo flexionado y el antebrazo supinado, se le pide al paciente que extienda el codo, mientras el explorador se opone. Signo del codo del golfista: codo flexionado y la mano flexionada se le pide que extienda el brazo contra resistencia. Prueba de Cozen invertida: con el codo flexionado antebrazo supinado y la mano extendida, le pedimos al paciente que flexione la mano contra resistencia. La inmovilizacin e infiltraciones de esteroides con anestsicos locales constituyen las medidas ms recomendables. E/. Tendinitis cubital anterior . Es bastante frecuente pues se asocia a traumatismos repetidos crnicos. El proceso suele ser bilateral; los deportistas que con ms frecuencia la padecen son los que utilizan raquetas. Presentan dolor que se localiza sobre el tendn, justo proximal al pisciforme y se agrava con la flexin de la mueca y la desviacin cubital de la mano contra resistencia. El tratamiento en principio es conservador con la ferulizacin de la mueca, administracin de AINES y ocasionalmente infiltraciones locales de esteroides. F/. Tendinitis cubital posterior.(Fig. 11)

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Produce dolor y tumefaccin en el dorso posterior y cubital de la mueca que aumenta con la extensin activa en adduccin y con la flexin pasiva en abduccin. Su tratamiento consiste en la inmovilizacin con frula y AINES: G/. Tendinitis Aductores del muslo ( Fig. 12). Dolor mecnico inguinal, sobre la insercin de los msculos aductores de cadera. Su etiologa es traumtica debida a sobreesfuerzos repetidos de los aductores; se asocia tpicamente a la practica deportiva, especialmente equitacin, ftbol, judo y aerbic. La lesin puede residir , de mayor a menor frecuencia en: unin msculo tendinosa, unin tenoperiostica y zona proximal del vientre muscular. Suele existir un rango conservado en la movilidad pasiva. La adduccin pasiva forzada suele ser dolorosa, al igual que la adduccin resistida siempre provocar dolor. La palpacin local es dolorosa y revela el nivel de la lesin. El masaje es til en el tratamiento de las tres modalidades. La infiltracin solo en la 1 y 3. La tenotoma se practicar cuando fracasen las medidas conservadoras. V.4. Gangliones.

Son formaciones qusticas con un contenido lquido, mucinoso, de aspecto gelatinoso, transparente, que aparece en diferentes reas de la economa; los ms frecuentes en torno a la mueca y rodilla. Los estudios anatomopatolgicos indican la existencia de una cavidad cuya cara interna est constituida por varias capas celulares mesenquimales que sintetizan el contenido del ganglin. En la mueca se localizan con mxima frecuencia en la cara dorsal entre el tendn del 2 radial y el extensor del 2 dedo, en la zona media. En la cara palmar una localizacin habitual es su borde radial , junto a la arteria radial a la que desplaza. Aparece de forma brusca muchas veces en relacin con un esfuerzo en dos grupos de poblacin: Mujeres jvenes con un desarrollo muscular limitado. Mujeres entre 40-70 aos que presentan reumatismos inflamatorios o artrosis del carpo y de los dedos.

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Al comienzo el ganglin que tiene una consistencia elstica y est anclado a los planos profundos y con buen desplazamiento de la piel sobre el mismo es ligeramente doloroso y los esfuerzos aumentan las molestias. Una parte de los gangliones desaparecen espontneamente en tanto que otra sigue creciendo, an de forma intermitente. El aplastamiento del quiste, en la mano y el pie o su puncin evacuadora con posterior relleno de esteroides permite en una buena parte de los casos resolver el problema. En las formas muy voluminosas, antiestticas, en las dolorosas y en las recidivas hay que proceder a su extirpacin quirrgica. VI. DIAGNOSTICO. 1. 2. Exploracin clnica ( Tabla 4). Exmenes complementarios:

A/ Radiografa simple. Tiene poca utilidad en el estudio de las vainas tendinosas. Puede mostrar la calcificacin de una o varias vainas y una reaccin sea vecina en ciertas localizaciones. Su mayor inters radica en descartar una afeccin sea o articular de las proximidades. La calcificacin de la vaina orienta hacia un reumatismo por hidroxiapatita o una condrocalcinosis articular. B/. Tenografa: se utiliza ca vez menos. Mtodo invasivo con riesgo sptico y traumtico ya que la puncin de la vaina no siempre es fcil. El producto inyectado moldea el tendn que se ve en negativo, permite un buen anlisis del contorno de la vaina. C/. Ecografa: tcnica no invasiva , muy accesible, poco costosa y rpida; por lo tanto debera ser el complemento regular del examen clnico de las vainas tendinosas. Permite el estudio de la eco estructura de los tendones, su morfologa, su grosor y su continuidad, as como en anlisis de las vainas tendinosas. D/. Tomografa computarizada: permite el anlisis preciso de la morfologa de los tendones, vainas y partes blandas vecinas. Idealmente asociada a la Tenografa. E/ Resonancia magntica: mtodo no invasivo , ni irradiante que proporciona imgenes de una precisin cercana a los cortes anatmicos. Seria el examen ideal si no fuera por su elevado coste.

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F/. Exmenes de laboratorio: su objetivo es determinar la causa de las afecciones de las vainas tendinosas. El anlisis sanguneo permite detectar un sndrome inflamatorio por medicin de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria en la 1 hora, teniendo en cuenta que esta puede ser normal; en tal caso resulta til la determinacin de la protena C reactiva. Electroforesis de protenas y pruebas funcionales renales pueden orientar a amiloidosis...etc. En caso de derrame de la vaina , debe tomarse siempre muestra del lquido sinovial por puncin para un anlisis cito bacteriolgico y cristalogrfico. A veces es indispensable un anlisis histolgico de la vaina para determinar la etiologa. VII. TRATAMIENTO GENERAL. en el reposo funcional del tendn afecto

El tratamiento conservador consistir

mediante ferulizacin y/o reposo del miembro, antinflamatorios no esteroideos, analgsicos va oral e infiltraciones locales con anestsicos locales y corticoides .Uno de los criterios bsicos del tratamiento con infiltraciones es su carcter selectivo, cuya finalidad es administrar el frmaco elegido en el lugar adecuado de la patologa para lo cual se requiere una tcnica de puncin especfica para cada localizacin y estructura anatmica., conocimiento de las estructuras vecinas que deben ser respetadas, situar al paciente en la posicin adecuada, elegir la va de acceso ms cmoda y segura, tener todo el material preparado antes de comenzar la tcnica ( Fig. 13) y seguir una rigurosa asepsia de la zona y de la manipulacin del material .La frecuencia de la infiltracin debe ser una a la semana , no administrar ms de 4 viales y nmero mximo por sesin de cuatro. Entre las contraindicaciones de las infiltraciones se encuentran: los trastornos de la coagulacin, ausencia de un diagnstico preciso, presencia o posibilidad de etiologa infecciosa infecciosa, infecciones cutneas prxima al lugar de la infiltracin, infecciones sistmicas e infiltraciones repetidas sin efectos beneficiosos. Cuando tras intentos de tratamiento conservador no se consigue mejora estara indicado tratamiento quirrgico con liberacin o apertura de la vaina, exresis de ndulos fibrosos o tenotomas en las insercitis....etc.

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VIII. Tablas y figuras

- Inflamatorias de origen traumtico. Infecciosas especficas o inespecficas. Inflamatorias reumticas.

Tabla 1 Etiologa general.

Paratendonitis o peritendinitis crepitantes. Tenosinovitis: Tabla 1. Etiologa general tendinopatas. .- Con derrame: - Infecciosas inespecficas. - Infecciosas especficas: fungosa y TBC. - De origen reumtico. - Postraumtica.

Estenosantes: - Tenosinovitis de De Quervain. - Dedo en resorte.

Afecciones de las inserciones tendinosas o insercitis. Gangliones.

Tabla 2

Clasificacin de las afecciones tendinosas y de sus vainas.

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-Miembro superior: - Hombro: tendn del supraespinoso y tendn largo del bceps. - Codo: epicndilo y epitroclea. - Mueca: inserciones del cubital anterior y posterior. -Miembro inferior: Inserciones pubianas de los aductores. Insercin del glteo medio Rodilla: pata de ganso e insercin cuadricipital. Tobillo y pie: inserciones del tibial anterior y peroneos.

Tabla 3 Localizacin ms frecuentes de las insercitis.

-Inspeccin.: - Signos inflamatorios. Deformidad. Trastornos de la alineacin Aumento de partes seas y blandas.

- Palpacin: - Dolor. - Tumefaccin y sinovitis. - Consistencia. - Movilidad: - Pasiva. Activa. Resistida.

Tabla 4 Exploracin clnica.

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Fig. 1 Organizacin estructural del colgeno en la microfibrilla

Fig. 2 Representacin esquemtica de la micro arquitectura del tendn.

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Fig. 3 Disposicin de las vainas tendinosas en la mueca y mano.

Fin 4 Vainas tendinosas en tobillo y pie.

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Fig. 5. Exploracin Tenosinovitis de De Quervain.

Fig. 6 Dedo en resorte

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Fig. 7 Tendinitis supraespinoso.

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Prueba de Speed

Signo de Rodineau

Maniobra de Yegarson Fin 8 Tendinitis bicipital.

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Prueba de la silla

Prueba de Bowden

Fig. 9 Epicondilitis.

Pruba de Mill

Signo de Thomson

Prueba de sobrecarga

Signo del codo del golfista

Fig. 10. Epitrocleitis.

Prueba de Cozen invertida

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Fig. 11 . Tendinitis cubital posterior.

Fig. 12. Tendinitis aductores de cadera.

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Fig. 13 Material necesario para infiltraciones locales.

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XI.

Bibliografa.

- L. Lopez Duran. Traumatologa y ortopedia.1998. - P.Legoff. A. Saraux. Guillardo. E.M.Q. 1999. - F. Bonnet. F. Canovas. Anatoma y fisiologa del tendn E.M.Q. 1997. - J Vidal. Tcnicas de infiltracin 1988. - R. Moleros Ferrandis. Periartritis. 1985.. - J.L. Andreu .Gomez-Reino Carnot. Protocolos en reumatologa. 1996. - I. Psoubusta. J.A. Gutierrez. Patologa traumtica de la mueca y mano en el deporte.1999. - Pau Golan Alvarez.Lasvy Levy. Marc Rodrguez. Ciencias bsicas de la Salud . 1997. - C. Vidal .Lopez Longo. Exploracin de lesiones osteoarticulaters.2001.

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X.

Prueba de evaluacin.

1.- La tenosinovitis estenosante de De Quervain afecta a los tendones: A- Extensor largo y extensor corto del pulgar. B- Abductor largo y abductor corto del pulgar. C- Abductor largo y extensor corto del pulgar. D- Radiales. E- Extensores. 2.- La causa ms frecuente de dolor en el hombro es. A- Inflamacin de los tendones de los rotadores. B- Osteoartrosis. C- Capsulitis retrctil. D- Artritis macrocristalinas. F- Osteonecrosis de la cabeza femoral. 3.- La maniobra de Filkelstein se utiliza para la exploracin de : A- Sndrome del tnel carpiano. B- Tenosinivitis de De Quervain. C- Distrofia simpaticorefleja. D- Quiste sinovial. E- Estiloiditis radial. 4.- En el diagnstico de las lesiones del tendn largo del bceps lo ms importante es : A-El estudio eco grfico. B- La radiografa en proyeccin axial-lateral. C- La historia clnica. D- Artrografa. F- Antecedentes familiares.

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5.- El signo caracterizado por la aparicin de dolor ante la flexin resistida del hmero con el antebrazo supinado y el codo extendido que suele aparecer en la tenosinovitis bicipital recibe el nombrede: A- Signo de Coventry. B- Signo de Yegarson. C- Signo de Speed. D- Signo de Neer E- Digno del cajon. 6.- Como se denomina la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores de la mano?: A- Enfermedad de Schevermann. B- Enfermedad de bennet. C- Enfermedad de De Quervain. D- Dedo en resorte. E- Ninguna de las anteriores. 7.- En la entidad denominada dedo en resorte , se falso que: A- En la mayora de las ocasiones es la expresin de una tenosinovitis estenosante. B- Se caracteriza por un salto al pasar de la flexin a la extensin. C- Con predileccin asienta en el pulgar. D- En ocasiones se resuelve espontneamente. E- Est causado por rotura de la bandeleta central del aparato extensor de los dedos. 8.-El mtodo diagnstico no invasivo ms eficaz para evaluar la patologa del tendn es: A- Tac. B- Ecografa C- Tenografa. D- Radiografa simple. E- Resonancia magntica. 9.-De los gangliones de la mueca, Cual de las siguientes afirmaciones es incorrecta?: A- Asientan entre el tendn del2 radial y el tendn extensor del 2 dedo. B- Se llama tambin quiste de Baker.

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C- Tiene su origen en un esfuerzo, en mujeres, son elsticos y a veces desaparecen. D- El tratamiento incluye: la compresin, infiltraciones con corticoides y la extirpacin. E- A veces asientan en las proximidades de la arteria radial. 10.- Cuales de las siguientes formas se consideran tenosinovitis estenosantes?: A- Tenosinovitis con derrames inespecficas. B- Tenosinovitis con derrame especficas fungosas. C- Tenosinovitis de De Quervain. D- Dedo en garra. E- Hombro doloroso. 11.- La enfermedad de De Quervain es : A- El codo del tensita. B- El sndrome del tnel carpiano. C- Tenosinovitis estenosante del pulgar. D- Todas las anteriores. E- Ninguna de las anteriores. 12.- El de do en resorte es: A- La artrosis metacarpo-trapezoidal del pulgar. B- La estenosis de la vaina flexora a la altura de la metacarpofalngica de los dedos de la mano. C- La expresin de la parlisis del nervio cubital. D- La expresin de la parlisis del nervio radial. E- Todas son falsas. 13.- Entre la etiologa general de las tendinopatias inflamatorias no se encuentra: A- Degeneracin congnita. B- Traumatismos repetidos. C- Infecciones especficas. D- Infecciones inespecificas. E- Reumticas. 14.- Respecto a la paratendonitis es falso que: A- Su origen suele ser traumtico. B- Afecta fundamentalmente a los tendones extensores.
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C- Su

tratamiento

consiste

en

reposo

funcional

mediante

ferulizacin. D- Aparece en en las reas donde el tendn est rodeado de paratendn. E- Ninguna es cierta. 15.- Bajo el epgrafe de tenosinovitis se incluyen excepto: A- Tenosinovitis con derrame tuberculosas. B- Enfermedad de De Quervain. C- Dedo en resorte. D- Peritendinitis crepitante. E- Tenosinovitis postraumticas. 16.- El de do en resorte se asocia con ms frecuencia: A- Gota. B- Diabetes. C- Traumatismos. D- Artritis reumatoides. E- Ndulos de Everden. 17.- Cual es el germen ms frecuente que causa tenosinovitis con derrame inespecficas: A- Pasteurella. B- Klesiella. C- Estafilococo dorado. D- Cndida. E- Estreptococo. 18.- Respecto a la epicondilitis , marque la falsa: A- Se produce tras movimientos repetidos de prono-supinacin con el codo en extensin completa. B- Es la degeneracin del origen del msculo extensor radial del carpo. C- Ocurre con mayor frecuencia en no deportistas que en deportistas. D- La mayora de los pacientes con epicondilitis no mejoran con tratamiento conservador y es necesario la ciruga. E- Todas son ciertas.
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19.- cual de estas maniobras exploratorias no lo es de la epicondilitis?: A- Prueba de Mill. B- Signo de Thomson. C- Prueba Smille. D- Prueba de Cozen. E- Prueba de Bowden. 20.-Respecto a la epitrocleitis es faso que: A- Existe dolor en el borde interno del codo. B- Signo del codo del golfista positivo. C- Es una insercitis de los msculos extensores de la mueca. D- En la mayora de los casos remite con el reposo. E- Todas son ciertas. 21.- En relacin con la estructura de los tendones es falso: A- Est formado por fibrillas de colgeno embebidas en una matriz de proteoglicanos. B- Su principal componente es el colgeno tipo III. C- Contienen glicina, prolina e hidroxiprolina. D- Recibe parte de su aporte sanguneo desde el paramecio. E- Todas son ciertas. 22.- Entre las contraindicaciones de las infiltraciones con corticoides no lo es: A- Ausencia de un diagnstico preciso. B- Trastornos de la coagulacin. C- Sospecha de etiologa infecciosa. D- Haber colocado 2 infiltraciones previas. E- Infecciones cutneas prximas al lugar de la infiltracin. 23.- La tenosinovitis con derrame de origen reumtico la podemos encontrar en: A- Enfermedad de Still. B- Seudoartrosis zizomlicas. C- L.E.S. D- Artritis reumatoide. E- Todas las anteriores. 24.- Se consideran insercitis todas excepto: A.- Tendinitis supraespinoso.
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B- Epitrocleitis. C- Tendinitis aductores del muslo. D- Enfermedad de De Quervain. E-Epicondilitis.

25.- En relacin a las pruebas exploratorias de la epitrocleitis, cual es falsa: A- Prueba de Cozen invertida. B- Signo del golfista. C- Prueba de sobrecarga. D- Todas son ciertas. E- Solo b y c son ciertas.

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Tabla de respuestas. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 C A B C B D E E B E C B A E D C C D C C B D E D
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