DISPLAZIA LUXANT COXO-FEMURAL (DCF) Generaliti Displazia luxant coxo-femural i luxaia congenital coxo-femural reprezint, ca inciden, unele dintre

e cele mai frecvente malformaii congenitale (alturi de piciorul strmb congenital). Facem precizarea c doar la un numr foarte mic de cazuri luxaia congenital coxo-femural este prezent nc de la natere (luxaie teratologic). La restul cazurilor, nainte de vrsta debutului mersului (nou nscut i sugar) exist doar condiiile producerii unei luxaii prin prezena displaziei luxante coxo-femurale congenitale (maladie preluxant, malformaie luxant coxofemural). Rezult c n realitate avem de-a face cu accei boal aflat n diverse faze evolutive clinic, anatomo-patologic, radiologic, etc. Etiopatogenie Exist o multitudine de ipoteze etio-patogenic dar n prezent se consider c etiopatogenia bolii este plurifactorial intricat. Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei oldului Este cea mai acceptat dintre teoriile etiopatogenice. Oprirea n dezvoltare poate fi produs de interaciunea factorilor mecanici, hormonali, infecioi, genetici i antropologici. n determinismul DCF nu trebuie ignorai i factorii de ngrijire postnatal. Sunt proscrise manevrele de suspendare a nou nscutului de membrele inferioare, manevrele de nfare cu membrele inferioare n extensie forat, poziionare n decubit lateral, ortostatism precoce, etc. Anatomie patologic: Modificri scheletale - Capul femural Capul femural, care este cartilaginos la nou nscut i sugarul mic, este de dimensiuni reduse. Vasele sangvine care irig capul femural traverseaz cartilajul epifizar i ajung la nivel central, unde se dezvolt nucleul osos. n mod fiziologic nucleul de osificare al capului femural apare (i se vizualizeaz radiologic) ntre vrsta de 4 i 7 luni. Iniial capul femural are form rotund. Pe msura osificrii, carcasa sa cartilaginoas se micoreaz i capul femural dobndete o form hemisferic. Majoritatea autorilor accept faptul c n cazul DCF capul femural este coninut n cavitatea cotiloid doar n proporie de 1\3 din volumul su. Modificri scheletale - Cavitatea cotiloid Cavitatea cotiloid este aplazic, nu are profunzime, cu margini antero i postero-superioare rotunjite. Modificri scheletale - Colul femural Colul femural este antetorsionat (anteroversie) cu unghi critic situat ntre 40-65 grade. Anteversia cervical favorizeaz descentralizarea cefalic. Aspectul este cel de coxa valga antetorsa.

Modificri scheletale - Sincondroza ischio-pubian Sincondroza ischio-pubian este lrgit (aa zisa pens de rac), dar ischionul i pubele sunt subiate, hipotrofice. Modificri ale prilor moi Capsula articular este destins, lax, accentund incongruena cap-cotil. Muchii adductori i mai ales ilio-psoasul sufer un proces de retracie, care tinde s ascensioneze femurul, s l lateralizeze i s anteverseze colul femural.

Bureletul fibro-cartilaginos cotiloidian (limbusul) este hipoplazic, eversat (rsfrnt), fapt care imprim aspectul rotunjit al streinii cotiloide. Ligamentul rotund poate fi alungit i lrgit. Modificrile displazice diverse pot fi de diferite grade. Ele pot evolua spontan spre vindecare sau sub tratament corect. Nedepistate i netratate evolueaz spre subluxaie i ulterior spre o luxaie coxo-femural patent (la vrsta debutului mersului). Diagnosticul displaziei luxante coxo-femurale Diagnosticul displaziei luxante coxo-femurale are ca suport depistarea clinic a semnelor de alarm (de laxitate ligamentar i de luxabilitate) i este certificat de examenul radiologic i echografic al articulaiei oldului. Avnd n vedere importana deosebit a diagnosticului precoce al DCF se impune o bun cunoatere a semnelor clinice. Depistarea lor, mai ales n contextul unor factori de risc, impune precizarea diagnosticului prin metode imagistice. Semne clinice: Semnul (testul) Ortolani Este obligatoriu de efectuat la toi nou nscuii (test de rutin al inventarului lezional al nou nscutului). Este pozitiv pn n jurul vrstei de 3 luni. La prematuri poate persista pozitiv i pn la 5-6 luni. Semnul reproduce dislocarea i repunerea capului femural n cavitatea cotiloid, cu percepia tactil i\sau acustic a unui pocnet denumit clic. Semne derivate din descrierea clasic a testului Ortolani, avnd aceeai seminficaie au fost descrise de Barlow, Palmer i Thomas. Nou nscutul sau sugarul mic se poziioneaz n decubit dorsal. Examinatorul poziionat spre picioarele pacientului prinde cu minile coapsa i gamba copilului care se flecteaz la 90 de grade. Policele examinatorului se poziioneaz pe trohanterul mare, genunchiul fiind poziionat n podul palmei. Se imprim o micare de abducie i rotaie extern a coapselor i indexul mpinge uor trohanterul mare n sens antero-caudal. Se percepe un calcment caracteristic produs prin integrarea capului femural n cavitatea cotiloid prin trecerea peste bureletul sprncenei. La micarea invers de adducie, rotaie intern a coapselor i presiune cu policele n sens posterocranian resimim tactil i acustic clicul caracteristic produs prin ntoarcerea capului femural n cavitatea cotiloid.

Semnul limitrii abduciei (Peics) Este valoros mai ales la DCF unilateral: La nou nscutul i sugarul cu coapsele i gambele flectate la 90 de grade, n mod normal abducia este posibil i facil pn la un unghi de 50-60 de grade (aproape de planul mesei de examinare). Limitarea abduciei sub 45 de grade este un veritabil semn de alarm Semnul exagerrii micrilor de rotaie (Goudow) Copilul poziionat cu coapsele i gambele flectate la 90 de grade are micri posibile de rotaie intern i extern pn la un unghi de 90 de grade. n unele cazuri rotaia se poate efectua pn la 160-180 de grade fapt care ridic semne pertinente de suspiciune pentru o DCF. Scurtarea aparent a unui membru inferior Scurtarea aparent a unui membru inferior la pacientul n decubit dorsal, poziionat pe un plan dur, cu coapsele i gambele n extensie (semnul Ombredanne). Semnul este valabil n DCF unilateral. Semnul Galeazi Semnul Galeazi pacientul n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse i plantele n sprijin simetric pe planul de examinare.

 Unul dintre genunchi este mai jos situat la o inspecie din profil (tangenial). Alte semne clinice Asimetria pliurilor de pe faa intern a coapselor, ca numr i adncime, denumit i semnul PeterBade (prin disfuncie de tonus al adductorilor). Asimetria pliurilor subfesiere (semnul Pelteshon) este un semn valoros, mai ales cnd se nsoete cu semnul Peter-Balde sau alte semne descrise. Asimetria fantei vulvare (semnul Lancel), care apare tangent (ntretaie) coapsa de pe partea displazic. Capul femural nu se palpeaz n triunghiul lui Scarpa sub arcada crural, intern de lacuna vascular unde se percepe o depresiune. Semnul este mai evident la sugarii mai mari i se poate asocia cu palparea unei simfize ischio-pubiene mai hipoplazice (Tachdjian). Semnul Etienne-Dande: poziia nou nscutului cu coapsele n extensie i rotaie extern i rotaia extern exagerat (a la Chaplin) este adesea pozitiv n luxaiile teratologice. Facem precizarea c semnele de ascensiune trohanteriene pot fi evideniate i la sugar, dar sunt mai greu de reprodus. Le vom descrie la diagnosticul clinic al luxaiei congenitale coxo-femurale. Examinarea atent a nou nscutului i a sugarului poate pune n eviden asocierea a dou sau mai multe semne descrise, ceea ce ridic problema unui old cu risc. Dup Dimieglio se descriu i ali factori de risc ce trebuiesc depistai: antecedente familiale de LCF prezentaie pelvin, primiparitate, gemelaritate oligoamnios picior strnb congenital asociat torticolis congenital asocia sexul feminin, zona geografic, etc existena oricror altor malformaii

Semne radiologice
Examenul radiologic este indispensabil stabilirii diagnosticului pozitiv n DCF. El este n msur de a stabili i gradul de gravitate al afeciunii i n acelai timp permite aprecierea evolutiv a bolii, sub tratamentul instituit. Nu mprtim concepia lui Hilgenreiner care recomand radiografierea bazinului la toi nou nscuii la care se depisteaz olduri cu risc. n schimb suntem de acord cu tratamentul precoce, la nou nscuii sau sugarii sub 2 luni la care exist semne clinice pozitive pentru DCF i la care examenul echografic confirm afeciunea. La nou nscui simptomatologia radiologic este srac i imprecis prin faptul c reperele osoase nu sunt bine individualizate. Examinarea radiografic a bazinului are indicaie doar n cazul luxaiilor congenitale teratologice sau pentru a diferenia alte cauze malformative ale oldului care simuleaz unele dintre semnele DCF (coxa vara congenital, scurtarea congenital a femurului, anomalii ale extremitii proximale ale femurului). n aceast situaie recomandm efectuarea radiografiei standard a bazinului n inciden anteroposterioar cu coapsele n flexie de aproximativ 25 grade sau cu coapsele extinse i n abducie de 45 grade (inciden von Rosen). Expunerea la razele X se va face cu pruden, cu msuri de protejare a gonadelor prin aplicarea de folii plumbate n zona gonadelor (la biei pe scrot, la fetie pe hipogastru). n prezena semnelor clince ale DCF radiografia oldului este recomandat de a fi efectuat dup vrsta de 2-3 luni. Ea trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea aprecia corect modificrile i diferenele. Radiografia se va efectua de fa, cu oldurile n extensie moderat i rotulele la zenit. Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian (indicele cotiloidian)

Acesta se aprecieaz prin trasarea unei linii orizontale prin cartilajele n Y, denumit i linia lui Hilgenreiner i a unei tangente la marginea osificat a cotilului. Rezult un unghi a crui valoare nu trebuie s depeasc 30 de grade, denumit i unghiul Hilgenreiner. Ascensiunea femurului Se aprecieaz prin msurarea distanei H ce reprezint distana dintre linia orizontal a lui Hilgenreiner i punctul osificat cel mai nalt al metafizei femurale. Distana H are valoare de 6 mm la vrsta de 2-3 luni i 9 mm la nou nscut. Valori mai mici denot ascensiunea femurului. Deplasarea lateral a femurului (distana D) Se msoar pe linia orizontl trecut prin cartilajele n Y, ntre fundul cavitii cotiloide i proiecia pe aceast linie a verticalei care msoar distana H. Valoarea maxim admis este de 16 mm. Se consider c scderea distanei H i creterea distanei D sunt sugestive pentru diagnosticul radiologic al DCF, traducnd ascensiunea i deplasarea lateral a extremitii proximale a femurului. Semnul lui von Rosen Se aprecieaz la nou nscut i sugarul sub 3 luni. Radiografia se efectueat cu coapsele n abducie de 45 de grade i rotaie intern. Tangenta la marginea intern a diafizei femurale, n mod normal intete mijlocul cavitii cotiloide. Dac aceast linie trece prin partea extern a cotilului se consider un semn de DCF. ntrzierea n apariie a nucleului de osificare a capului femural (semnul lui Putti) n mod normal acest nucleu apare ntre vrsta de 4 i 7 luni. ntrzierea n apariie a nucleului de osificare cefalic poate fi un semn de displazie. Dup vrsta de 7 luni, prezena unui nucleu de osificare normal la nivelul unui old n comparaie cu absena sau prezena unui nucleu hipoplazic la oldul controlateral este un semn cert de DCF. ntreruperea arcului cervico-obturator (linia lui Shenton-Menard) Arcul cervico-obturator este delimitat de marginea intern a colului femural i marginea posterioar a gurii obturatorii. Poziia capului femural (al nucleului su de osificare) n raport cu cadranele lui Ombredanne Cadranele lui Ombredanne se delimiteaz trasnd o linie vertical tangent la marginea extern a cavitii cotiloide (linia Ombredanne) i care intersecteaz perpendicular linia lui Hilgenreiner. Rezult 4 cadrane: supero-intern, supero-extern, infero-intern i infero-extern. n mod fiziologic nucleul de osificare al capului femural se poziioneaz n cadranul infero-intern. Situarea lui n cadranul supero-extern este semn cert de DCF. Semnul pensei de rac Semnul pensei de rac descris de Gotlieb se refer la prezena, de partea displazic a unei sincondroze ischio-pubiene hiperplazice i largi. Indicele de acoperire al capului femural Indicele de acoperire al capului femural de crte plafonul cotiloidian se msoar prin determinarea unghiului lui Wiberg. Unghiul se formeaz ntre dou linii din centrul capului femural: una vertical, perpendicular pe linia Hilgenreiner i una tangent la marginea extern a cavitii cotiloide. Cnd valoarea acestui unghi este mai mic de 25 de grade este un semn de DCF sau de subluxaie coxo-femural. Semnul Young-Putti Linia tangent la plafonul cotiloidian nu ntretaie ramul pubian. n caz de DCF aceast linie coboar i ntretaie ramul pubian. Exist i alte semne radiologice descrise care vin n sprijinul diagnosticului de DCF

Ne-am rezumat n a le enumera pe cele mai importante cu meniunea c ele trebuiesc interpretate n funcie de vrsta copilului, de poziia i incidena n care a fost efectuat radiografia i c un diagnostic cert necesit pozitivitatea mai multor semne radiologice. Ultrasonografia este o metod preioas de examinare a oldului, n special la copilul sub vrsta de 3-4 luni i deci de depistare precoce a DCF. Este o metod inofensiv i care capt o arie tot mai larg de aplicabilitate, odat cu perfecionarea aparaturii de examinare (transductori de 5-7 Mhz convexi sau semiconvexi, monitoare cu capacitate ridicat de rezoluie). Metoda s-a perfecionat ncepnd din anul 1981 cnd Graf a perfecionat metoda de examinare static a oldului i ulterior (1984) cnd Novik i Keller au perfecionat metoda de examinare dinamic a oldului la nou nscui i sugarii mici. Elementele care ofer relaii echografice sunt: suportul osos al cotilului (cu echogenitate mare), suportul cartilaginos (anechogen), posibilitatea evidenierii regiunii metafizei femurale (colului), limbusului cotiloidian, ligamentului rotund i al capsulei articulare. Raportul ntre elementele echogene, cele anechogene sau hiperechogene permit trasarea unor linii i respectiv unghiuri (asupra crora nu insistm) dar care permit unui echografist experimentat s stabileasc cu grad avensat de specificitate diagnosticul de DCF. coxa vara congenital luxaia traumatic de old sechele dup leziuni traumatice obstetricale (decolri epifizare, fracturi cervicale) luxaii patologice coxo-femurale (osteoartrite TBC sau nespecifice, poliomielit luxaia coxo-femural teratologic sau n cadrul IMOC sau artrogripozei anomalii de dezvoltare a femurului (scurtri congenitale, aplazia sau displazia extremitii proximale - sindrom Aitken Este eficient, relativ de scurt durat, fr a fi greu de suportat de ctre sugar i aparintori, de regul fr sechele. Principiul de baz este instituirea lui ct mai precoce i continuarea lui pn la dispariia semnelor clinice i radiologice. La nou nscut i sugarul sub 3-4 luni la care semnele clinice i echografice sunt evocatoare se instituie de urgen conduita terapeutic. n esen principiul terapeutic const n imobilizarea nou nscutului i sugarului cu coapsele n flexie moderat pe bazin (pn la 90 de grade) rotaie intern i abducie de 45-60 de grade. Imobilizarea n aceast poziie de batracian nu este rigid, ea permind un grad acceptabil de mobilitate a oldului; se poate suprima pentru igien local, baie general, prilej cu care se practic proceduri de masaj a musculaturii (fesieri, adductori, ischio-gambieri, musculatura paravertebral). Metodele de imobilizare difer n funcie de gravitatea displaziei i de experiena serviciului sau a medicului curant. n acest sens se folosesc: chilotul ortopedic (de diverse dimensiuni i tipuri), hamuri de tip Pavlik, perne de abducie (tip Frejka), atele n H de tip von Rosen, cerc de abducie de tip Schneider sau Georgescu, atele de abducie cu oldurile libere (tip Brown). Menionm c sunt relativ rare cazurile de displazie luxant coxo-femural sever, de subluxaie congenital coxo-femural, uneori depistate mai tardiv (dup 6 luni) i care necesit tratament ortopedico-chirurgical. La aceste cazuri tratamentul chirurgical const n tenotomie de adductor mijlociu i ilio-psoas. Tratamentul ortopedic const n extensie continu de tip Sommerville i ulterior reducere i imobilizare n aparat gipsat n poziie Lorentz II (poziia Lorentz I este proscris deoarece se soldeaz n aproape 50% din cazuri cu osteonecroz postreducional de cap femural). Concluzionnd mijloacele terapeutice utilizate n tratamentul DCF trebuie s respecte legea fundamental a atutudinii terapeutice (Ombredanne).

Semne echografice

Diagnosticul diferenial al DCF

Tratamentul DCF

Stimulul pentru dezvoltarea normal a cavitii cotiloide este prezena n ea a capului femurului, i invers, dezvoltarea normal a capului femurului este condiionat de poziia sa n interiorul cavitii cotiloide.

LUXAIA CONGENITAL COXO-FEMURAL (LCF)

Definim LCF ca fiind afeciunea n care exist modificri profunde ale complexului articular coxo-femural, secundare pierderii raportului normal ntre capul femural i cavitatea cotiloid. n timp aceste modificri antreneaz un mers vicios, handicap fizic i psihic i modificri artrozice care ntrein o marcat impoten funcional. Anatomie patologic: Capul femural, colul femural Capul femural este dislocat cranial (ascensionat) i posterior cnd luxaia este unilateral, capul femural este mai mic, are aspect conic (nu rotund), adesea desprit n dou fragmente de ctre ligamentul rotund. Colul femural este scurt, n coxa valga i anteversat. Cotilul Cotilul este plat, cu un unghi al tavanului verticalizat (peste 35-40 de grade). Cavitatea cotiloid nelocuit de ctre capul femural este ocupat de un esut grsos care micoreaz i mai mult profunzimea cavitii. Ligamentele Ligamentul transvers al acetabulului, care reunete cele dou coarne ale limbusului, este gros i dispus la partea inferioar a cotilului, formnd o bar transversal care se opune reducerii. Atunci cnd exist, ligamentul rotund este lrgit i ngroat. El pleac de pe capul femural ascensionat, intersecteaz istmul capsular i se desfoar pe fundul cotilului i ligamentul transvers al acetabulului n panglic. Capsula articular Capsula articular nsoete capul femural n deplasarea lui. Ea apare ngroat, alungit i ia form de clepsidr. Prezint o camer superioar (cefalic) i o camer inferioar (cotiloidian) desprite de o zon ngustat (istmic) care se opune manevrelor de reducere. Fiziopatologie Iniial capul femural se situeaz deasupra cavitii cotiloide (luxaia anterioar). Ulterior sub aciunea factorilor mecanici, alunec cranial i posterior deasupra liniei nenumite, n fosa iliac extern (luxatia postero-extern). n mod compensator se instaleaz o lordoz lombar, mai pronunat n LCF bilateral i o scolioz n LCF unilateral. Apar modificr ale strmtorilor bazinului i diverse grade de artroz, chioptare i impoten funcional. Diagnosticul clinic Majoritatea semnelor clinice descrise la DCF sunt prezente, i mai evidente, n cazul LCF. Abducia este limitat, rotaia intern i extern sunt exagerate, membrul inferior luxat este net scurtat, semnele de asimetrie sunt evidente (Peter-Balde, Peltesohn, Lance). Capul femural nu se palpeaz n triunghiul lui Scarpa, sub arcada crural, intern de lacuna vascular. Trohanterul mare se situeaz cranial i posterior fa de linia lui Nelaton-Roser (care unete spina ischiadic cu trohanterul mare i spina iliac antero-superioar). Linia Schoemaker (care unete trohanterul mare cu spina iliac antero-superioar i ombilicul) este frnt subombilical. Triunghiul lui Bryant, care n condiii fiziologice este isoscel, devine dreptunghic prin scurtarea catetei verticale. Triunghiul Bryant se traseaz astfel: o linie care unete trohanterul mare cu spina iliac antero-superioar

o linie perpendicular, de la nivelul trohanterului mare, care prelungete cranial axul corpului o linie transversal, pornit din spina iliac antero-superioar, perpendicular pe linia vertical Un alt semn important este ntrzierea n debutul mersului, acesta este vicios. n cazul unei LCF unilaterale, mersul este chioptat, cu bascularea bazinului. Corpul se mic ntr-un sfert de cerc cruia membrul inferior mai lung i servete drept pivot. n cazul LCF bilaterale, mersul este chioptat bilateral, cu bascularea anterioar a bazinului i nclinare succesiv a capului spre lateral: mers de ra. Semnul Trendelenburg este pozitiv: copilul sprijinit pe membrul luxat nclin bazinul spre partea opus i pentru a-i putea menine echilibrul nclin toracele spre partea luxat. Diagnosticul radiologic Unghi Hilgenreiner peste 30-35 de grade, cu tergerea plafonului cotiloidian Capul femural situat n cadranul supero-extern a lui Ombredanne (mai hipoplazic) Arcul Shenton-Menard este evident dislocat Valgizarea i anteversia colului femural (coxa valga antetorsa) Neocotil la nivelul ileonului (n dreptul capului femural migrat postero-superior) Diagnosticul diferenial Va fi efectuat prin examen clinic i radiologic cu: coxa vara, coxa valga luxaia traumatic de old luxaia coxo-femural patologic din: TBC osos, osteo-artrite nespecifice, sifilis, poliomielit, IMOC) sechele post fracturi de col femural sechele de maladie Perthes sau epifizioliz de cap femural Tratament Dac tratamentul DCF este relativ simplu, uor de suportat pentru sugar i aparintori i soldat de regul cu rezultate bune i fr sechelaritate, tratamentul LCF este mai dificil, de durat i cu posibile sechele. Tratamentul LCF va fi individualizat n funcie de vrsta copilului i forma anatomo-patologic de gravitate. Peste vrsta de un an tratamentul modern este ortopedico-chirurgical. Aplicarea singular a tratamentului ortopedic, prin metode de reducere ortopedic (n anestezie general) i imobilizare n poziii succesive descrise de Lorenz-Pacci este o prodecur care nu se mai aplic n prezent. Metoda a fost abandonat datorit apariiei necrozei ischemice a capului femural (maladia Perthes postreducional) i care apare la peste 65% din cazurile supuse acestei proceduri terapeutice. n etiopatogenia acestei redutabile complicaii intervin mai muli factori: reducerea intempestiv a luxaiei (extemporanee) presiunea mare existent ntre capul femural redus n for n cavitatea cotiloidian sub aciunea unei musculaturi retractate poziia de meninere a reducerii (Lorentz I) cu coapsele flectate pe bazin la 90 de grade, abducie i rotaie exten de 90 de grade. n poziia Lorentz II unghiul se mrete la 120 de grade, urmnd ca la urmtoarea imobilizare (Lorentz III), coapsele s fie imobilizate n extensie, abducie de 30-45 de grade i rotaie intern. Fiziopatologic osteonecroza postreducional a capului femural are suport ischemic, prin trombozarea vaselor care irig capul femural (prin presiune direct pe o epifiz cartilaginoas) i prin torsiunea i elongaia excesiv a vaselor circumflexe care se instaleaz prin modalitatea de imobilizare tip Lorentz. Metoda Sommerville-Scott este un procedeu terapeutic ortopedic de reducere progresiv i lent a LCF. Se apeleaz la imobilizare la pat, extensie continu a membrelor inferioare n abducie de 35-45 de grade i rotaie intern pe o perioad de 4-6 sptmni.

Greutatea (fora de extensie) este echivalent cu aproximativ 1\5-1\7 din greutatea corporal. Dup extensie se verific radiologic reducerea LCF, capul femural fiind situat n dreptul cavitii cotiloide. Ulterior imobilizare se face n aceast poziie (extensia coapselor, abducie moderat i rotaie intern). Rezultatele sunt foarte bune. Metoda are dezavantajul unei imobilizri n extensie de lung durat, greu de suportat pentru pacient i a unei durate prelungite de spitalizare. n clinica noastr aplicm, n tratamentul LCF la copilul sub 3-4 ani procedeul descris de Shermann care nltur dezaventajele i complicaiile metodelor Lorentz-Pacci i SommervilleScott. Metoda s-a dovedit eficient i grevat de complicaii minore i cu inciden redus. La copiii sub 4 ani, la care aceast metod nu d rezultate (imposibilitate de reducere sau reluxri), la copiii mai mari de 3-4 ani, sau n cazurile cu LCF nalte se apeleaz la preocedee chirurgicale de reducere, urmate de imobilizare ortopedic. Metoda Shermann are urmtoarele secvene terapeutice Imobilizare la pat, extensie continu tip Sommerville, cu o for de aproximativ 1\5 din greutatea corporal timp de 5-7 zile, pentru decontracturarea musculaturii Timp chirurgical: anestezie general, incizie n triunghiul lui Scarpa, sub arcada crural, de aproximativ 4 centimetrii. Se practic tenotomia adductorului mijlociu la nivelul inseriei sale proximale (ramul pubian) i tenotomia tendonului ileo-psoasului de pe micul trohanter. Postoperator se continu extensia continu timp de 7-8 zile, timp n care se vindec i plaga (plgile) operatorii. Reducerea luxaiei (care se efectueaz facil, fr presiune) n anestezie general, i imobilizare n aparat gipsat n poziie Lorentz II pentru 30 de zile i ulterior Lorentz III pentru nc 30 de zile (sau pn la vindecarea clinic i radiologic). Msuri de reeducare motorie, fizioterapie, cultur fizic medical, dispensarizare prelungit. Tratament chirurgical Tipul interveniei chirurgicale va fi ales dup dezideratul unei reduceri perfecte, cu sprijin acetabular bun, cu centrare fiziologic a capului femural. Putem apela la: reducere sngernd simpl reducere sngernd cu artroplastie capsular tip Collona reducere cu osteotomie de bazin tip Salter sau Chiari acetabuloplastie extracapsular Pemberton osteotomii femurale de derotare a colului femural, n cazul unor vicii de direcie i sprijin (prin anteversie). Acestea se pot efectua n aceeai edin operatorie sau dup 30-45 de zile de imobilizare. n situaiile n care acest deziderat nu se poate realiza se practic un foraj tip Collona a acetabulului i capul se repune n articulaie dup nvelirea lui cu excesul de capsul. Sprijinul acetabular se poate realiza i prin osteotomii de bazin, supraacetabular cu bascularea extern a ileonului, cu interpunere de grefon osos (Salter) sau fr interpunere de grefon osos (Chiari) i cu osteosintez secundar cu broe Kirschner. Imobilizarea postoperatorie se efectueaz n poziiile Lorentz II, I sau Wittmann (extensia coapsei, flectarea genunchiului de 15-20 de grade i rotaie intern de aproximativ 30 de grade). Prima imobilizare, care cuprinde i coapsa controlateral, se practic pentru o perioad medie de 45 de zile. Imobilizrile ulterioare n poziii ct mai fiziologice se vor aplica pn la obinerea unui rezultat clinic i radiologic bun. Ulterior se va recurge la metode fizioterapeutice de recuperare a staticii i a mersului. Precizm c rezultatele anatomo-funcionale sunt cu att mai bune cu ct intervenia s-a efectuat la vrst mai mic (sub 4 ani) i printr-un procedeu mai conservator (reducere sngernd simpl). n caz de rezultate nefavorabile (artroze algice, subluxaii rezidulae, defecte de centraj) sau n caz de luxaii netratate pn la vrsta adolescenei se va apela la intervenii de protezare a oldului.

PICIORUL STRMB CONGENITAL Generaliti Este una dintre cele mai frecvente malformaii congenitale, n general, i cea mai frecvent malformaie congenital a sitemului osteo-articular (1\3 din totalul malformaiilor osteoarticulare). Incidena sa este de 2-4. Se ntlnete de 2-3 ori mai frecvent la sexul masculin n raport cu sexul feminin. Afectarea bilateral se ntlnete la 50-60% din cazuri. Piciorul strmb congenital const n modificri de form i direcie a piciorului mai mult sau mai puin exprimate i cu grad diferit de rigiditate care nu permit un contact cu solul prin punctele normale de sprijin. Patogenie: Teoria plcii neuro-motorii (P. Lombard) Incrimineaz poziia vicioas a piciorului ca fiind datorat unui dezechilibru al tonusului de postur a muchilor agoniti i antagoniti (flexori-extensori, adductori-abductori, pronosupinatori). Acest dezechilibru este consecina unui defect de transmitere sinaptic ntre sistemul extrapiramidal cerebro-spinal i neuronul motor periferic. Fiziopatologie: Permanentizarea poziiei vicioase antreneaz scleroretracia unor grupe musculare i modificri capsulo-ligamentare i osoase care ulterior se opun unei corecii prin manevre externe (picior strmb congenital inveterat). Reechilibrarea neuro-muscular se poate restabili n interval de 6-24 luni ceea ce justific tratamentul precoce i dispensarizarea de durat. Forme clinice Sunt multiple, i n funcie de orientrile anormale a labei piciorului exist forme izolate (rar) sau combinate (frecvent). Se ntlnesc n mod curent 4 aspecte majore. -Varusul Antepiciorul este orientat spre axul corpului n raport cu retropiciorul i supinat. Planta este orientat intern i cranial, sprijinul efectundu-se pe marginea extern a piciorului. -Equinul Axul piciorului este orientat n prelungirea gambei, sprijinul efectundu-se pe antepicior i pe degete -Thalusul Laba piciorului este flectat pe gamb Sprijinul tinde a se efectua pe clci. -Valgusul Antepiciorul este orientat divergent fa de axul corpului n raport cu retropiciorul Piciorul este pronat Sprijinul se efectueaz pe marginea intern a piciorului Scobitura plantar este nlocuit printr-o convexitate

Piciorul strmb congenital varus-equin

Cea mai grav form, att ca potenial evolutiv sechelar, ct i sub aspect de problematic terapeutic este piciorul strmb congenital varrus-equin. Este necesar cunoaterea unor aspecte anatomopatologice n cadrul acestei forme att pentru diagnostic ct i pentru intreprinderea unor secvene corecte de terapie. n varietatea de picior strmb thalus-valg aceste modificri anatomopatologice sunt n mare msur inversate la nivelul diverselor segmente. Modificrile intereseaz axul scheletal i prile moi.

Prile moi (muchi, tendoane, ligamente, capsule, aponevroze) sunt atrofiate, retractate i sclerozate pe faa posterioar, intern i plantar a gambei i piciorului i destinse, laxe pe faa anterioar i extern a gambei i piciorului. Oasele sufer modificri importante n privina orientrii i a dezvoltrii. Astragalul este orientat n equin-varrus i subluxat antero-intern, calcaneul este n equin, adducie i supinaie, scafoidul se deplaseaz intern spre maleola tibial. Cuboidul, cuneiformele i metatarsienele se deplaseaz n adducie. Conform legii lui Delpech suprafeele scutite de contact i presiune se hipertrofiaz, ceea ce duce la imposibilitatea redresrii poziiei vicioase. Astfel apare pe faa dorsal a astragalului subluxat o creast - bara transvers a lui Adams iar pe faa extern o cal preperonier a lui Nelaton. Acestea se opun reintegrrii astragalului n scoaba tibio-peronier (principalele cauze de ireductibilitate). Diagnostic Diagnosticul piciorului strmb congenital varrus-equin sau thalus-valg este simplu i se bazeaz pe modificrile anatomo-patologice descrise, evidente la inspecie i eventual subliniate de examenul radiologic. Asocierea malformaiilor posibile: spin bifid, boal amniotic, boal Langdon-Down, alte afeciuni malformative ale sistemului osteo-articular sau ale altor aparate i sisteme. Asocierea cu displazia luxant coxo-femural este foarte frecvent

Faze evolutive Faza reductibilitii complete prin manervre ortopedice care dureaz 14-30 de zile (uneori mai mult timp n formele uoare sau n piciorul strmb congenital thas valg). Faza rigiditii relative, caracterizat prin retracii ale prilor moi. Repunerea scheletal este posibil numai dup corecia chirurgical a acestora. Faza dureaz pn la 2-4 ani. Faza rigiditii absolute, deteminat de deformaiile osoase cu pierderea derptului la domiciliu articular. Diagnostic diferenial piciorul strmb paralitic (IMOC) piciorul strmb artrogripotic sechele de maladie amniotic picior strmb posttraumatic Tratament Este complex, de lung durat, adaptat gravitii formei anatomopatologice i vrstei copilului. Imperativul major este precocitatea acestui tratament, nc din primele zile dup natere. Tratament la copilul sub un an n primele 7-14 zile - masaje, gimnastic, redresri prin bandaje elastice i benzi adezive. Pn la 3-4 luni - redresri prin atele i aparate gipsate succesive, ncepnd cu corecia varusului i supinaiei i continund cu redresarea equinului. Schimbarea aparatelor gipsate se face iniial la interval de 3-7 zile, ulterior la 2-4 sptmni. Dup vrsta de 4 luni - dac nu se obine o redresare corespunztoare - este indicat intervenia chirurgical: alungirea tendonului achilian (corectarea equinismului) opional alungire de tendon gambier posterior i capsulotomie minim tibio-astragalian posterioar i aponevrotomie plantar n continuare dup intervenie mai sunt necesare 2-3 imobilizri gipsate pn la o corecie bun a piciorului (uneori pn n jurul vrstei de un an. Dup un an se recurge la ghete ortopedice de corecie, atele de noapte, aparate Dennis-Browne, gimnastic medical, fizioterapie, etc. Tratament la copilul de 1-2 ani sau n caz de recidiv (faza de ireductibilitate relativ)

Operaia Codivilla cuprinde urmtorii timpi operatori: alungirea tendonului achilian alungirea tendonului gambier posterior alungirea tendonului flexor propriu al halucelui (opional) alungirea tendonului flexorului comun al degetelor (opional) artrotomie posterioar tibio-astragalian artrotomie mediotarsain aponevrotomie plantar

Postoperator urmeaz imobilizri gipsate pe intervale de 1-3 luni, pn la stabilizarea corect a poziiei piciorului i ulterior nclminte ortopedic, gimnastic, fizioterapie pn la vrsta de 5-7 ani. Operaia Ugo-Camera const n transplantarea jumtii externe a tendonului gambierului anterior pe capul metatarsianului V sau pe cuboid. Operaia Judet const n transpoziia tendonului extensorului propriu al halucelui la acelai nivel. Ambele intervenii au ca scop stabilizarea piciorului i mai ales corectarea metatarsului varus rezidual sau recidivat. Operaia Heymann const n artrotomie de eliberare a articulaiei Lisfranc. Piciorul strmb congenital varrus-equin Tratament n faza ireductibilitii absolute (dup vrsta de 10-12 ani) Dup vrsta de 10-12 ani) singura ans de corecie a piciorului strmb congenital rmne intervenia pe pri osoase. De regul este necesar o intervenie iniial pe prile moi de tip Codivilla, urmat la un interval de aproximativ 2 luni de o dubl sau tripl artrodez. Dubla artrodez (cea mai frecvent folosit) const n rezecia unui ic osos cu baz dorsal la nivelul articulaiei Chopart i a unui ic cu baza extern la nivelul articulaiei subastragaliene. Uneori este necesar i tenoplastia de scurtare a tendoanlelor peronierilor. Postoperator piciorul se imobilizeaz n cizm gipsat pentru 3-4 luni pn la obinerea anchilozei osoase.

Piciorul strmb congenital thalus valg

Piciorul strmb congenital thalus valg const n viciul de poziie a labei piciorului care este dorsoflectat, cu antepiciorul orientat divergent i n pronaie (vezi formele anatomoclinice). Afeciunea este mai frecvent dect piciorul strmb congenital varus equin, ndeosebi la sexul feminin, frecvent este asociat cu displazie luxant coxo-femural. Diagnosticul este simplu, prin examen clinic atent i nu necesit precizare radiologic. Piciorul strmb congenital thalus valg beneficiaz de un tratament mai simplu, de durat mai scurt, cu rezultate mai bune i cu rat minim de sechelaritate. Cu ct tratamentul se iniiaz mai precoce, cu att durata sa este mai scurt i rezultatele mai bune. La vrsta de sugar mic tratamentul const n imobilizare n cizme gipsate n poziie de hipercorecie (varus-equin). Durata unei imobilizri este dependent de vrsta copilului (3-6 sptmni). De regul una sau dou imobilizri gipsate succesive realizeaz corecia malformaiei. Consolidarea rezultatelor se obine prin imobilizare pe atele sau orteze de noapte i prin proceduri de gimnastic medical i masaj. Formele mai severe, cele netratate i incorect tratate se pot solda cu sechele de tip picior plat de diverse grade sau cu picior plat valg decompensat. Piciorul plat sechelar se trateaz prin nclminte ortopedic (cu bolt plantar), gimnastic medical, fizioterapie. Piciorul plat valg decompensat (cu tulburri de static i mers) poate benefcia de corecie chirurgical-ortopedic dup vrsta de 3 ani.

Se practic operaia Grice care realizeaz un blocaj osos al articulaiei tibio-tarsiene prin montarea unui autogrefon osos prelevat din creasta iliac n sinus tarsi (versantul extern al articulaiei astragalo-calcaneene). Postoperator se imobilizeaz n cizm gipsat aproximativ 45 de zile, urmat de purtarea de nclminte ortopedic, fizioterapie. La copilul mare (peste 10 ani) piciorul plat valg sechelar decompensat (picior n opinc) beneficieaz de intervenie chirurgical de tip artrodez. Postoperator se imobilizeaz n cizm gipsat cu bolt plantar pn la formarea calusului sinostozant.

LUXAIA CONGENITAL DE ROTUL

Luxaia congenital de rotul reprezint deplasarea lateral (uni sau bilateral) a rotulei, cu pierderea raporturilor normale la nivelul articulaiei genunchiului

ETIOPATOGENIE Elementul malformativ intereseaz n grade variate toate componentele articulaiei genunchiului (osoase, musculare i capsulo-ligamentare). Dup unii autori componenta muscular este cea mai important. hipoplazia buzei externe a trohleei femurale, hipoplazia anului intercondilian, hipoplazia feei articulare rotuliene devierea genunchiului n valgus sau poziie mai extern a tuberozitii tibiale anterioare dezechilibre musculare ale cvadricepsului cu atrofia fibrelor inferioare ale vastului intern, lungime insuficient a cvadricepsului distensie secundar a capsulei articulare care se agraveaz cu numrul recidivelor FORME CLINICE luxaia congenital permanent - prezent de la natere luxaia recidivant - cu apariie mai trzie TABLOU CLINIC la nou-nscut i sugar trece neobservat sau se observ greu la mobilizarea genunchiului, uneori deplasarea rotulei pe versantul extern al condilului femural la copilul mare jen la mers, impoten funcional, mers chioptat limitarea flexiei, extensiei i a rotaiei externe deplasare lateral a rotulei durere pe marginea intern a rotulei La inspecie

deformarea regiunii cu creterea diametrului transvers al genunchiului hipotrofia global a muchiului cvadriceps tendon rotulian inserat oblic pe tuberozitatea tibiei pe faa extern a articulaiei genunchiului se observ relieful rotulei luxate

La micrile active i pasive rotul hipoplazic ce se deplaseaz supero-extern n flexie mobilitate lateral deosebit a rotulei SEMNE RADIOLOGICE Examenul radiologic se efectueaz cu genunchiul n extensie (fa i profil) i apoi n flexie de peste 90 de grade cu coapsele uor flectate pe bazin i evideniaz urmtoarele modificri: gradul luxaiei alterrile condilului extern adncimea redus a trohleei femurale modificarea unghiului tibio-femural DIAGNOSTICUL POZITIV necesit evidenierea a 4 elemente Genu valg i insuficiena cvadricepsului Malformaii congenitale ale elementelor componente ale articulaiei genunchiului Hiperlaxitatea articular femuro-patelar i femuro-tibial cu exagerarea mobilitii laterale a rotulei Evidenierea radiologic a malformaiilor congenitale la nivelul genunchiului DIAGNOSTIC DIFERENIAL Patela bipartit - rotul mprit inegal n dou fragmente (de obicei cu un fragment mai mic situat supero-extern) evideniat de examenul radiologic i exprimat clinic prin dureri la nivelul rotulei i uneori de hidrartroz

Absena congenital a rotulei - faa anterioar a genunchiului apare plat, fr relieful caracteristic al rotulei, condilii femurali proemin anterior n timpul flexiei, examenul radiologic evideniaz absena rotulei Redoarea articular congenital a genunchiului - genunchii nepenii n flexie uoar Genu recurvatum congenital form uoar - lipsa raporturilor normale la nivelul articulaiei femuro-tibiale (evideniate radiologic), hiperextensia gambei pe coaps Genu valg al adolescentului - axa femurului i a tibiei descriu un unghi de 150-100 grade deschis extern, genunchiul proemin spre linia median, linia care unete centrul capului femural cu mijlocul articulaiei gleznei trece n afara genunchiului Subluxaia de rotul Luxaia traumatic de rotul - prezena traumatismului, articulaie normal conformat

EVOLUIE spre vindecare - luxaiile se rresc apoi dispar complet spre luxaie stabilizat - apar de cteva ori pe an, fr prea mare disconfort pentru pacient spre luxaie habitual - luxaia apare din ce n ce mai frecvent i se reduce spontan la extensie spre luxaie permanent - nu se mai reduce spontan la extensie Luxaia habitual i cea permanent n timp duc la instabilitate articular, durere, chioptare, insuficien articular i artroz

TRATAMENT Interveniile pentru luxaia congenital de rotul se adreseaz factorului musculo-aponevrotic, factorului osos sau ambilor. Interveniile pe os sunt rar practicate. Sunt preferate inciziile longitudinale, n lungul aparatului extensor al genunchiului i a ligamentului lateral. De evitat zonele srac vascularizate - faa anterioar a rotulei i tuberozitatea anterioar a tibiei. De evitat eventualitatea unei reintervenii Tipuri de intervenii TRANSPLANTAREA LIGAMENTULUI ROTULIAN (OPERAIA ROUX) Indicaii: luxaia recidivant de rotul frecvent (dup terminarea creterii) luxaia habitual de rotul PLASTIA DE CVADRICEPS ALI-KROGIUS-LECENE (transferul vastului intern, transplantul vastului intern) Indicaii: luxaia recidivant frecvent de rotul luxaia habitual de rotul PLASTIA COMPLET A CVADRICEPSULUI FEVRE-DUPUIS (transferul asociat al vastului i al ligamentului rotulian) Indicaii: luxaia recidivant de rotul la adolescent luxaia habitual de rotul la adolescent CAPSULOTOMIE EXTERN, PLICATURA ARIPIOAREI INTERNE I TRANSPOZIIE DE TENDON ROTULIAN Indicaii: luxaia recidivant de rotul