CONSIDERATII PRIVIND TRATAMENTUL SI CONSIDERATII PRIVIND TRATAMENTUL SI

INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI

PROF. DR. DAN MORARU PROF. DR. DAN MORARU
Marshall - Warren
1983 - Campylobacter pylori
1989 - Helicobacter pylori
pylori
germene spiralat - gram negativ - 4 - 6 Ilageli
biotipare - 40 tulpini
mediu alcalin produs de microb il protejeaza de
acidul gastric
microaeroIil
Patogenie
inIectia H.pylori - asociata cu inIlamatia
Iactori de virulenta:
prezenta Ilagelilor - mobilitate
ureaza - uree FH3 H2O mediu alcalin
catalaza - protejeaza de radicali de oxigen
adezine bacteriene
receptori bacterieni - celula mucoasa gastrica
OODWI - IPOTEZA 'LEAKI ROOF
el mucina, celule epiteliale - 'Acoperis (ROOF)
protejeaza tesutul submucos contra acid gastric - 'Ploaia
Leziunea elementelor protective 'Leak -
Citotoxine - activitate vacuolizanta celulara
ureaza -
Iactor lezional direct, prin amoniac
H3 - eIect toxic pe mucoasa FretrodiIuzie H
alte enzime bacteriene degradeaza mucus
mucinaze
lipaze
IosIolipaze
hemolizina citotoxica pentru celule gastrice
Alti mediatori ai inIlamatiei in H.pylori:
chemotaxina pentru neutroIile - induce expresia receptori
pentru IL2, IL1, TF, radicali de oxigen.
Leucotriene B4
Iactor de inhibare a migrarii leucocitare (LMIF)
Iactor de activare plachetara (PAF)
MC overn- inIiltrat eozinoIile in gastrita antrala HP
Kartunen
inIiltrat limIocite
Ioliculi limIoizi in biopsii la inIectati HP
CONCLUZIE - acesti markeri sugereaza rolul important al
inIlamatiei in leziunea mucoasei.
MALATY - prevalenta crescuta la copii cu parinti inIectati
LAEBER - risc transmitere endoscopie
Factori care tin de gazda
Boren
Ag sanguin Lewis - rol in atasare H.pylori de
mucoasa
ena HLA DQ - AI
MECANISMELE PATOGENICE MECANISMELE PATOGENICE
Acestea sunt legate de :
Factorii bacterieni de virulenta
Raspunsul inIlamator al gazdei
Secretia gastrica acida
. FACTORII BACTERIENI DE VIRULENTA . FACTORII BACTERIENI DE VIRULENTA
Motilitatea - Ilageli
Aderenta de mucoasa gastrica
Enzime
Toxine
Cel mai important Iactor: :reaza
esentiala pentru colonizare
rol in protejarea bacteriei de acid gastric
H3 eliberat - toxic celular
Ilagelii
conIera motilitate
citotoxine
gena Cag A - asociata citotoxinelor - marker de virulenta
Prevalenta tulpinilor CagA variaza dupa zone:
tulpini Cag A asociate cu ulcer peptic (VEST)
La copii Cag A - nu este marker pentru dezvoltarea bolii
citotoxina vacuolizanta (Vac A)
tulpinice producatoare de toxine - asociate cu ulcer
receptori de adeziune - pentru H.pylori
H.pylori - adera numai la epiteliu gastric
2. RASPUASUL IAFLAMA1OR AL CAZDEI
dupa inIectia H.pylori gazda raspuns imun - local, sistemic
h.pylori
stimuleaza IL8 - in celule epiteliale gastrice
IL8 - chemotactism neutroIile si leucocite pe care le
activeaza
severitatea leziunilor de mucoasa - corelata cu marimea
inIiltratului neutroIilic
raspunsul inIlamator dispare dupa eradicarea HP care este
responsabil de inIlamatie.
. SECRE1IA CAS1RICA ACIDA
InIectia cu H.P. asociata cu hipoclorhidrie tranzitorie -
Iaciliteaza transmiterea inIectiei
antru - rol in reglarea secretiei acide normale
gastrita cu H.pylori Fhipergastrinemie
secundara inIectiei HP
scade numarul de celule D care produc somatostatina la
adulti si copii
somatostatina
inhiba eliberarea gastrinei si deci secretia acida
in inIectia HP scade concentratia somatostatinei
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta inIectiei cu H.pylori depinde:
status socio economic
tara de origine
varsta
Factor de risc major- conditii socio economice precare
pot Ii inIectati ~ 50
Prevalenta
tari in curs de dezvoltare 80 copii 10 ani
tari dezvoltate 10
prevalenta creste cu varsta
tari dezvoltate
10 la varsta 10 ani
60 la varsta 60 ani
EUROPA DE VEST
inIectie rara sub 5 ani
~50 la persoane peste 50 ani
SPAIA(Prieto) - 10 sub 5 ani
FRATA - 3,5 inIectati sub 10 ani
ALERIA, COASTA DE FILDES, AMBIA - 45 - 90 sub 10
ani
FIEDOREX - relatie intre inIectia H.pylori si status socio -
economic al Iamiliilor
CHIA DE SUD (MITCHELL)
serologie
prevalenta 52,4
prevalenta inIectiei creste cu varsta
23 copii inIectati sub 5 ani
peste 5 ani - seroprevalenta creste cu 1 pe an
,789, infec9,7ii - nu se cunoaste
Etiopia
intre 2 - 4 ani
la 4 ani 60
Anglia - 23 copii de 5 ani
China - rata inIectarii la copiii peste 5 ani - 1 / an.
Sub 1 an - se inIecteaza rar
Mod de 97,n82i9e7e
singurul rezervor cunoscut pentru H.pylori - stomacul uman
transmitere persoana la persoana - controverse :
agregarea inIectiei H.pylori in Iamilie
agregarea inIectiei HP in institutii pentru persoane cu
dizabilitati
u se stie daca transmiterea este:
de la adult la copil
de la copil la copil
Controverse: daca o persoana este inIectata cu o singura tulpina
sau tulpini diIerite de H.pylori
agregare Iamiliala a inIectiei cu H.pylori
Drum M - serologie pozitiva la 80 din rudele copiilor inIectati;
martor 13
mestecarea alimentelor de catre mama si date copilului
alimentare din acelasi vas a mai multor copii
impartirea aceluiasi pat
calea Iecal - orala
calea oral - orala (saliva) si placa dentara - calea gastrica - orala
contaminarea apei cu Iecale (Klein)
DIAGNOSTICUL INFECTIEI CU H.PYLORI DIAGNOSTICUL INFECTIEI CU H.PYLORI
Teste directe
cultura - identiIicare, antibiograma
PCR
Ex.histologic
Teste indirecte
Testul ureazei
teste respiratorii (urea breath test)
ex.serologic
BOLI ASOCIATE CU H.PYLORI BOLI ASOCIATE CU H.PYLORI
. C,897i9,
stomac
zone metaplazie gastrica - esoIag, duoden,
div.Meckel
Bolnavi - majoritate asimptomatici
ulcer peptic la 15
cancer gastric 1
2. Ulce7 duoden,l
copii - H.pylori in mucoasa antrala la 90 UD
adult - 80 UD au inIectie H.pylori
. Ulce7 g,897ic
InIectia H.pylori la 60 adulti cu U
copil
U Ioarte rar - majoritate secundare
nu sunt studii privind asocierea U si inIectia H.pylori
4. C,nce7 g,897ic
H.pylori - carcinogen grupa 1 (OMS)
Risc carcinom 2,3 - 8,7 ori mai mare adulti inIectati
MAL1 - li2fo2 Muco8, A88oci,9ed Ly25oid - 1i88ue)
- limIoame MALT stomac
TRATAMENTUL INFECTIEI H.PYLORI TRATAMENTUL INFECTIEI H.PYLORI
Consens - bolnavii c: :lcer si pylori necesita:
agenti antimicrobieni
agenti antisecretori
Eradicarea infectiei pylori - red:ce rec:renta UD primar la copii
la copiii si adolescentii cu boala ulceroasa - dovedita endoscopic - necesara
eradicarea inIectiei cu H.pylori
#ec:renta UD este:
peste 79 la 1 an - la cei cu H.pylori neeradicat
la 27 la cei eradicati
ct:almente exista terapii bine tolerate si eficace pentr: tratament:l
infectiei c: pylori
d:lti: cele mai folosite protocoale:
dubla terapie - anti H2, IPP sau Bismut
tripla terapie - 1-2 agenti antimicrobieni
N: exista practic o sing:ra opti:ne ideala
BLOCANTII H2 BLOCANTII H2
Eficace in vindecarea :lcerelor
#ata recaderii d:pa terapie este foarte mare
pylori
rezistent la:
Cimetidina
S:cralfat
ntiacide
sensibil la Omeprazol - activitate anti pylori
La copii infectati pylori (Kilbridge)
tratament anti
ameliorare clinica 80
rec:renta si reinfectie 68 la ani
lassman - 53 copii c: infectie pylori tratati c: anti -
asimptomatici la 6 ani
SARURI DE BISMUT SARURI DE BISMUT
Agent eIicace in eradicarea H.pylori
inhiba producerea de enzime si distrugerea membranei externe a H.pylori
subcitrat de bismut - superior anti H2 - eradicare inIectie - 10 - 30
Tripla terapie
2 antibiotice
saruri Bismut
u mai este eIicace in eradicarea H.pylori gastric sau in
vindecarea leziunilor inIlamatorii
Reduce rata recaderii de la 74 la 19
ANTIBIOTICE ANTIBIOTICE
Folosite in terapia H.pylori
Penicilina
Eritromicina
Tetraciclina
Tinidazol
Metronidazol
entamicina
Amoxicilina
Oderda
raspuns initial la 4 saptamini de terapie -I.bun
recurenta simptome - 75
Dr:mm
Subsalicilat Bismut
Amoxicilina
Eradicarea H.pylori - rezolutia gastritei - 75
Oderda:
amoxicilina + tinidazol
rezolutia simptomelor 94
vindecarea gastritei 84
rata recurentei 16, 64 la 6 luni
Rezistenta la Metronidazol - limiteaza Iolosirea triplei terapii
initiale
ecesare terapii Iara Metronidazol
CLARITROMICINA CLARITROMICINA
are o activitate buna anti H.pylori in vitro
eIicacitate minima in monoterapie
Ioarte eIicace in combinatie cu Omeprazol (IPP) si alte antibiotice
(Omeprazol Claritromicina I.eIicace)
poate inlocui Metronidazolul in tripla terapie
e o alternativa la cei alergici la Penicilina
durata terapiei - 7 - 14 zile
schemele de tratament la 4 saptamini au Iost reduse la 7 zile (1
saptamina)
CONSENSUL DE LA MAASTRICHT CONSENSUL DE LA MAASTRICHT
ADUL1I
'ARIAA1A I
Omeprazol .....20 mg x 2/zi 7 zile
Claritromicina.....500 mg x 2/zi
Amoxicilina ....1000 mg x 2/zi
'ARIAA1A II
Omeprazol ...... 20 mg x 2/zi 7 zile
Claritromicina... 250 mg x 2/zi
Metronidazol sau ...400 mg x 2/zi
Tinidazol...... 500 mg x 2/zi
STUDII PRIVIND TRIPLA TERAPIE STUDII PRIVIND TRIPLA TERAPIE
St:di:: Shashidar, Peters - A prospective trial oI lansoprazol triple therapy Ior
pediatric Helicobacter pylori inIection JP 2000 : 30:276 - 82.
Eval:area eficacitatii schemei de saptamini - 3 copii c: gastrita
pylori pozitiv
Lansoprazol
Amoxicilina
Claritromicina
Simptome initiale
durere abdominala 77
diaree 64
Endoscopie:
ulcer duodenal 3
gastrita nodulara antrala 26
#ata eradicare 54
Kocak - Lansoprazol triple therapy Ior turkish with H.pylori
inIection - J.Pediatr. astroenterol. utr. 2001: 32: 614
Simptome:
durere abdominala 68,4
intirziere in crestere 5 cu semne dispeptice
varsaturi - 1
Endoscopie: gastrita nodulara antrala 89,5
Schema:
Lansoprazol 30 mg/zi dimineata 4 saptamini (28 zile)
Claritromicina 7,5mg/kg x 2/zi (Mx 1000 mg) - 2 saptamini (14 zile)
Amoxicilina 40mg /kg/zi (Maxim 1500mg) divizat in 3 doze - 2 saptamini
Controlul eradicarii: 13C-urea breath test cel putin la 6 saptamini
dupa terminarea curei.
#ez:ltate
rata eradicarii 73,7
rezultatele nu-s asa bune ca la adult
COMENT#II
majoritatea bolnavilor ad:lti avea: :lcer si n: gastrita
Kocak noteaza rezistenta:
Metronidazol 40
Claritromicina 35
mai contrib:ie la rez:ltate:
densitatea colonizarii
complianta
efectele sec:ndare ale terapiei
Principii pentr: cel mai b:n regim de tratament: se ia in
consideratie:
localizare geografica
sensibilitatea germen:l:i
factori bacterieni
factori individ:ali
si mai p:tin o schema fixa
La ad:lti - rata ridicata de eradicare a H.pylori 94 - 96 cu tripla terapie:
Lansoprazol, Claritromicina, Amoxicilina - cu regimuri de doze diIerite.
La copii - aceeasi tripla terapie timp de 1 saptamina - rata eradicarii 87
Kato 1998
Raymond 1998 - EIIect oI Metronidazol resistance on bacterial eradication oI
H.pylori in inIected children Antimicrob Agents Chemother: 1998: 42: 1334
- 5.
Rata eradicarii 83 cu :
Lansoprazol
Metronidazol
Amoxicilina
Rata eradicarii 63
Lansoprazol
Metronidazol
Spiramicina
#T DE E#DIC#E SCZUT L COPIL
Schemele de tripla terapie care contin Lansoprazol nu sunt la
Iel de eIicace la copil Iata de adult. Rata de eradicare scazuta
la copii ar Ii rezultatul rezistentei crescute la Metronidazol si
Claritromicina (21).
TRATAMENTUL HELICOBACTER PYLORI LA COPIL TRATAMENTUL HELICOBACTER PYLORI LA COPIL
Au9o7 An Au2,7 Sce2, Du7,9, R,9, e7,dic,7ii
----------------------------------------------------------------------------
Walsh 1997 28 Bismut 480mg/1,73 m2 7 21/22 95
Claritromicina 15mg/kg
Metronidazol 20mg/kg
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kato 1997 22 Omeprazol 0,6mg/kg 14 15/22 70
Amoxicilina 30mg/kg
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12 Omeprazol 0,6mg/kg 14 11/12 92
Amoxicilina 30mg/kg
Claritromicina 15mg/kg
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Au9o7 An Au2,7 co5ii Sce2, Du7,9, R,9, e7,dic,7ii
---------------------------------------------------------------------------------------------
Moshkowitz 1998 35 Omeprazol 20mg x2/zi 7 25/35 71
Claritromicina 250mgx2/zi
Metronidazol 500 mg x 2/zi
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Caswall 1998 32 Omeprazol 10 sau 20mg/zi 7 28/32 87
Claritromicina 7,5mg/kg
Metronidazol 7,5 mg/kg
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tiren 1999 38 Omeprazol 0,3mg/kg 14 24/32 75
Amoxicilina 50mg/kg
Claritromicina 15mg/kg
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Behrens 1999 63 Omeprazol 1- mg/kg 14 7/5 5
Amoxicilina 50mg/kg
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1999 73 Omeprazol 1-2mg/kg 14 44/53 83
Amoxicilina 50mg/kg
Claritromicina 20mg/kg
RA1IUAEA 1ERAPIEI DE SCUR1A DURARA PEA1RU RA1IUAEA 1ERAPIEI DE SCUR1A DURARA PEA1RU
ERADICAREA H. PYLORI ERADICAREA H. PYLORI
W Amelioreaza complianta
W Reduce incidenta eIectelor secundare
W Scade pretul de cost al terapiei:
- costul terapiei de 7 zile este cu 33 mai mic decat terapia de 10
zile
- costul terapiei de 7 zile este cu 50 mai mic decat terapia de 14
zile
REZIS1EA1A LA AA1IMICROBIEAE I) REZIS1EA1A LA AA1IMICROBIEAE I)
W Rezistenta la antibiotice poate limita eIicacitatea eIortului de eradicare
W Rezistenta bacteriana poate Ii :
- primara (inainte de terapie)
-secundara (urmare a esecului terapiei)
W Rezistenta la Tetraciclina si Amoxicilina - extrem de rara
W Rezistenta primara:
-nitroimidazoli (Metronidazol, Tinidazol)
-macrolide (Claritromicina)
REZIS1EA1A LA AA1IMICROBIEAE II) REZIS1EA1A LA AA1IMICROBIEAE II)
W Rezistenta la Metronidazol 25
W Rezistenta la Claritromicina a aparut in unele tari europene peste 17
W Se postuleaza:
Deoarece susele rezistente la antibiotice au prevalenta crescuta terapia
de prima linie va Iolosi scheme terapeutice bazate pe testarea
sensibilitatii, in special in zonele cu rezistenta crescuta la Claritromicina
si Metronidazol
SCEME TE#PEUTICE SUE#TE PENT#U SCEME TE#PEUTICE SUE#TE PENT#U
E#DIC#E INFECTIEI PYLO#I E#DIC#E INFECTIEI PYLO#I
Terapie de linia I (7-10 zile)
-IPP standard x 2/zi
-Claritromicina 500 mg x 2/zi
-Amoxicilina 1g x 2/zi
Terapie de linia II (10-14 zile)
-IPP standard x 2/zi
-Metronidazol 500 mg x 3/zi sau Amoxicilina 1 g x 2/zi
-Tetraciclina 500 mg x 4/zi
-Subcitrat de Bismut 120 g x 4/zi
Terapie de rezerva
-IPP standard x 2/zi
-RiIabutin 300 mg/zi 7 zile
-Amoxicilina 1g x 2/zi
SAU
-IPP standard x 2/zi
-Amoxicilina 1g x 2/zi 7 zile
-LevoIloxacina 500 mg/zi
SAU
-IPP standard x 2/zi 5 zile
-Amoxicilina 1g x 2/zi
Urmata de
-IPP standard x 2/zi
-Claritromicina 500 mg x 2/zi 5 zile
-Tinidazol 500 mg x 2/zi
1ERAPII DE 'II1OR 1ERAPII DE 'II1OR
W 'accin:ri
-profilaxie primara - tari din l:mea a III-a
-vaccin:ri folosite ca terapie sec:ndara in combinatie c: antimicrobiene
W Terapii fara antibiotice (sing:re sa: c: antibiotice)
-acizi grasi
-proteine
W Inhibitori de legare oligozaharidici - potentiaza terapia c: antibiotice
-red:ce incarcarea in stomac
-amelioreaza eradicarea
W Probiotice
-efecte favorabile as:pra gastritei c: Pylori
-red:c efectele adverse la terapia antimicrobiana
W Lactoferina bovina ada:gata la tripla terapie standard bazata pe IPP potentiaza
eectele favorabile
COACLUZII I
1. H.pylori - bacterie gram negativa ubicuitara care
inIecteaza 1/2 din populatia globului, determina gastrite cronice
active virtual la toti indivizii inIectati.
. InIectia cu H.pylori - important Iactor etiologic in
dezvoltarea ulcerului peptic
3 InIectia cu H.pylori puternic asociata cu dezvoltarea
neoplaziei gastrice (Carcinogen grup I 1994)
adenocarcinom
MALT - LimIom gastric
4. EIicacitatea tratamentului antimicrobian depinde de
acuratetea diagnosticului.
5.Conceptul ' testeaza si trateaza este justiIicat pe baza
riscului crescut de boala ulceroasa peptica si cancer gastric.
COACLUZII II
6. Terapia este in continua evolutie
7. Este necesara supresia acida.
IPP cu eIecte directe si indirecte.
8. Terapia antimicrobiana este o problema complexa si
rezultatele combinatiilor noi terapeutice sunt imprevizibile.
9. Claritromicina - larg Iolosita.
10. Terapia standard: IPP 2 antibiotice
11.Este necesar de a valida rata de succes a Iiecarei scheme
terapeutice pentru Iiecare tara, sau Iiecare regiune speciIica a tarii.
COACLUZII III
12. Terapia de scurta durata de eradicare a H.pylori
amelioreaza complianta
reduce incidenta eIectelor secundare
scade costul terapiei cu peste 50
13. terapia de scurta durata de 7 zile (adult) recenta
R.- Rabeprazol
A.- Amoxicilina
C.- Claritromicina
14. tripla terapie de 7 zile bazata pe Rabeprazol este statistic
echivalenta cu tripla terapie de 10 zile cu Omeprazol; Esomeprazol-
Ioarte eIicient la copil