Sunteți pe pagina 1din 9

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE CERTIFICARE PRIMAR

1..S

AGENIA NAIONALA PENTRU PRESTAII SOCIALE

CERERE IDECLARAIEPEPROPRIARSPUNDERE pentru acordarea ajutoru fui pentru nclzirea locuinei A. Date personale ale solicitantului:
Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? | _ J Romna Starea civil a solicitantului? Jnecstorit() Act de identitate/doveditor* Eliberat de I I I I I I I 1 I I I I | Jvduv() I Seria I I I I I I I I I Nr. ! I I I I I I I I
I

I I
I

I I
I

I I
L

I I J

I I

I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I I I

I l I

I J I

I L I

I I

I I

L I

UE

anume ((ara) | |cstoritj) Jdivorat() J L La data de I [uniune consensual

| Jdespritf) n fapt J I
(i

L I
i\ (1

I
I)

I
(a

I
a

I
>

I
>)

f *> Pentru cetenii rumni P - paaport Bl - bulei i 1 de idemiiale 1 CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie

Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar Dl - document de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

Pentru cetenii UE. SEE sau din Confed. Elveian: CIN - certificat nregistrare CR - carte de reziden

Date de contact ale solicitantului: Strada Nr. I L L L


i Bl. _1_

I I Localitatea
Jude |

J L Se. _1_ J J L L

J J

I L Et. I L L

I
| I

I
| I

I
| I

I
| I

I
| I

I
| I

I
| I

I
| I

Apart. _l I

Sector I I

Telefon

J I Mobil

Solicitantul are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? jNu _ J D a . n localitatea ara.

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

QNu
Situaia colar?

perioada L 'niperioada _|fr studii | I generale

ara ara _|medii

Situaia profesional?

J a

salariat independent

[pensionar omer |elev care urmeaz cursurile colare Ilucrtor ocazional

I lucrtor agricol

superioare

student QsUU

TQNU

Altele

Dac a lucrat n afara tH n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele

ONu
QNU

QDa{

n perioada In perioada

ara ara Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

drepturi de asisten social?

Da.din Romnia Da. din alte ri

I lei

J n nume propriu
J n calitate de reprezentant al familiei mele

J n numele persoanei ndreptite

V rog s aprobai acordarea ajutorului pentru nclzirea locuinei pentru: B. D a t e p e r s o n a l e a l e p a r t e n e r u l u i / p e r s o a n e i n d r e p t i t e :


Numele Prenumele
Cod numeric personal

I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I L J I I I I l I I I l J I I I I I I I
UE on-l I

Cetenia?
| | Romn

.}
I

i anume (ara) _Jcori[l _Jdivorat() |_^uniune consensual ^^desprtitC) n fapt

Starea civil a partenerului/persoanei ndreptite? _jnecastorit(a) Act de identitate/doveditor* Eliberat de L_Jvduv[]

I I I

I I

L j Seria |_ J I I I I

I I

I Nr. I L_l_

I I
(i

I
(t

I I
I)

I I I I

1 I

La data de

I i\ I

I (a I

(M Pentru cetenii romni: Bl - buletin de identitate P - paaport CI - cane de identitate CIP - carte de identitate provizorie

Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar DI - document de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

Pentru cetenii UE. SEF. sau din Confed. Elveian: CIN - certificat nregistrare CR - carte de rezidena

Date de contact ale partenerului/persoanei ndreptite: Strada Nr.

I I
I

L L
i

_L

_L Bl.

J J
I

I L I Se.
I I

J
j

L
Et.

J
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

!
I

I
I

I
, I

L
, I , I

Apart.

Sector

Localitatea
Jude

|_

J J
_ J D a . n localitatea

I I

L L

Telefon

J L Mobil

I
ara

Partenerul/persoana ndreptit are reedina (loc de edere obinuit) n afara Romniei? |_JNu

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

QNU
Situaia colar?

*{
I
I salariat Altele

n perioada n perioada | | | | I generale Ipensionar [lucrtor ocazional

ara ara I med ii | omer

|far studii

| ara ara

superioare |student

Situaia profesional?

1^1 independent [lucrtor agricol

|elev care urmea/ cursurile colare

UZN

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?

NU
JNu

Up*{l perioada perioada


j D a , d i n Romnia ^ J D a . din alte tari

Dac beneficiaz de unele I drepturi de asisten social?

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

I lei

C. Date privind familia


f*> Pentru cetenii romni: Bl - buletin de identitate P - paaport CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar DI - document de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung Pentru cetenii UE. SEE sau din Confed. Elveian: CIN - certificat nregistrare CR - carte de rezidena

Numele Prenumele Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

I Seria I

I Nr. I
I

[so/soie lcopil natural lcopil n tutela Altele Situaia colar? I I Situaia profesional? fr studii [salariat _J independent _ J lucrtor agricol Altele Dac a locuit n afara n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara n ultimii 2 ani?

I printe

Ipartener uniune consensual Ui jcopil n plasament familial lcopil ncredinat n vederea adopiei

copil adoptat copil ncuratcl

I generale l^lpensionar

a
I

Jmedn [omer I I

Isuperioare [student [Da

_|elev care urmeaz cursurile colare _ ^ lucrtor ocazional

|__JNu

^Nu

perioada Oftj n perioada In perioada perioada

ara. ara . ara . ara . Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

*[> LN{!;
iHu

Dac beneficiaz de unele I drepturi de asisten social?

r j D a - d i n Romn ia I |Da. din alte ri

I lei

2.

Numele Prenumele

I I I J

I I I I

I I I I

I I I

I I I

I I I

I I I I

I I I I

I I I

I I I

I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

I Seria I

I Nr. 1

|so/soie _ [ c o p i l natural [copil n tutel Altele Situaia colar? _|far studii J a l anat Situaia profesional? _|independent _J lucrtor agricol Altele Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara n ultimii 2 ani?

Ij):arinte _ | c o p i l adoptat

D E artener uniune consensual


^ l c o p i l n plasament familial [copil ncredinat n vederea adopiei

[copil n curatel [

Jgeneraje

_|medii

Qpensionarurmeaz omercolare _|elev care cursurile


_Jlucrtor ocazional ara ara ara ara

| I

superioare Istudent [Da

[ _|NU

QNU

S a j n perioada n perioada

trH

perioada QNy ODaj n perioada n I JN" I jPa.din Romnia

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social?

f ^ D a - din alte ri

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

I lei

3.

Numele Prenumele J J

I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I
Seria

I I I I

I I I I

I I I
Nr

I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I

I I L J

1 I I I I I

I 1 I I

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* | Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit? | |

- I | |

I L J

Iso/soie copil natural copil n tutel Altele

[printe ^ I c o p i l adoptat

partener uniune consensual copil n plasament familial copil ncredinat n vederea adopiei

[copil n curatel [

Situaia colar?

[fr studii

[generale

[medi:

I
Situaia profesional? | |

bala Uinat
independent lucrtor agricol Altele

.
|

omer pensionar |elev care urmeaz cursurile colare

_[lucrtor ocazional

o*

superioare

_ ^ student

.Mu

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani?

NU

a^js
D
JNu

n perioada. In perioada . n perioada.. n perioada ..

ara. ara ara ara Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

Dac a lucrat n afara rii NU n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele I drepturi de asisten social?

[ JDa,din Romnia r ^ D a . din alte ri

I lei

Numele Prenumele

I I I

I I I I

I I I I

I I I

I I

I I

1 I I I

I I I I

I I I

I I

I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I I I I I

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor*

Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

a
| | |

I I Seria I I

I I Nr. I I

sot/sotie copil natural

_|pririe [copil adoptat

| _ l partener uniune consensual | Icopil n plasament familial [copil ncredinat n vederea adopiei

|copil n tutel

|copil n curatel [

Altele Situaia colar!! | _|fr studii sa!anat | independent | lucrtor agricol Altele . Dac a locuit n afara n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara n ultimii 2 ani? _J genera le [ _|medii

Situaia profesional?

pensionar omer [elev care urmeaz cursurile colare Ilucrtor ocazional

superioare

_J student

m
|N_U

rii

QNu QNy

In D a j n perioada perioada

ara ara ara ara Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

rii

\Jp*{\ perioada n
|NU Da.din Romnia Da, din alte ri

In perioada

| Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social?

I lei

5.

Numele Prenumele

I I J l

I I I l

I I I l

I I I

I I I

I I I

I I I i

I I I i

I I I

! I !

I I I

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

I I I i

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

l Seria i

i Nr. i [ |

_[sot/sotie [copil natural [copil n tutel Altele Situaia colar? Ifar studii

[printe [copil adoptai

[partener uniune consensual [copil n plasament familial [copil ncredinat n vederea adopiei

[copil n curate l [

[generale _|pensionar

Situaia profesional?

Qmedii
| _Jsomer |

I superioare | Jyden [Da

salariat independent

|elev eare urmeaz cursurile colare Ilucrtor ocazional

Ilucrtor agricol

[Nu

Altele Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara trii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social?

NU

QQa j n perioada

[Nu

n perioada

ara. ara . ara ara Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

QHu
I

E a

| n perioada
n perioada

f J D a . d i n Romnia | _ J D a . din alte ri

lei

6.

Numele Prenumele

J J J J [so/soie

I I I I

I I I
Seria

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I
Nr

1 I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I 1 I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

1 I I I I I

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* Relaia cu solicitantul/persoana ndreptit?

- I | |

[printe |copil adoptat

Ipartener uniune consensual |copil n plasament familial [copil ncredinat n vederea adopiei

|copil natural [copil n tutel Altele

[copil n curatel [

Situaia colar?

sal
Altele

tar studii anat

Igenerale

Situaia profesional?

|independent _ | Uierlor atiricol

pensionar omer |elev care urmeaz cursurile colare

medii [ |

[superioare Istudent |Pa

_|lucrtor ocazional

| _|NU

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Dac beneficiaz de unele

QNU

D a j n perioada
n perioada

ara ara ara ara Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii

N Q a j ! " perioada u perioada


I JNu | _ J P a , d i n Romnia I j P a . din alte ri

drepturi de asisten social?

lei

D. Starea locativ a familiei/persoanei ndreptite:


| Cas cu curte I Cas fr curte | Apartament la bloc 1 Locuin social | Locuin de serviciu [ Locuin de necesitate | | Energie termic | Nr.camere | | Nr.camere | | Nr.camere | | Nr.camere | | Nr.camere | | Nr.camere 1 | I 1 Suprafaa Suprafaa | Suprafaa Suprafaa | Suprafaa | Suprafaa | | ' | | | | Regimul juridic a locuinei J Proprietate personal J n nchiriere public/privat M o d u l de dobndire al locuinei } Cumprare J Motenire

| Instituionalizat/nu arc locuin Denumire turn i/o r

Codul
, Gaze naturale

titularului de contr a c t Denumire furnizo r Codul cit e n t F I I

E. Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin:


BUNURI IMOBILE* Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate n proprietate, cu excepia 1 locuinei de domiciliu BUNURI MOBILE MIJLOACE TRANSPORT* 1 Autoturisme care depesc 1600 cmc Autoutilitare 2 Autocamioane i remorci 3 alupe 4 Brci cu motor 5 Scutere de ap 6 Iahturi 7 Autobuze 8 Mierobu/e 9 UTILAJE AGRICOLE* 12 Tractor 13 Combin autopropulsat UTILAJE 1)1. nil.1.1 C RARI AC.KK Ol.A 14 Pres de ulei 15 Moar de cereale UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* Utilaje de prelucrat lemnul*: drujb, gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidraulic, mecanic sau 16 electric; Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei 1 (*) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului atlat n posesie TERENURI/CURSURI DE APA** Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent (teren intravilan) care depesc 1.000 mp n zona urban i 1 2.000 mp n zona rural (**) Se va marca cu X rubrica corespunztoare bunului atlal n posesie TERENURI N ZONA COLINAR I DE ES*** ha 2 Arabil i fnea ha 3 I-'orestier Vii, livezi, grdini de legume i flori ha 4 TERENURI N ZONA MONTAN*** ha 5 Forestier Vii, livezi, grdini de legume i lluri ha 6 ha 7 Puni i tnee ANIMALE/PASRI*** 1 Bovine 2 Porcine Ovine/caprine 3 4 Familii de albine {")Sc m trece slip ral aa terenului (ha) sau numrul de animale aflate n posesie buc buc buc buc

F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT: FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete

| J singur | _ | mpreun cu alt(e) persoan(e) stngur(e') I | mpreun cu alte) famtlie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:


Cod | Categoria de venituri Venitul realizat* lei VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n

'
2

valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, knnwhow, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor si altele asemenea

S A L A R I U L I A L T E D R E P T U R I S A L A R I A L E 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap Salariul asistentului maternal Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizat s desfoare o activitate independent Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit legii indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii indemnizaia 13 lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome 14 remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societilor comerciale remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public suinele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste 20 limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile puhlice 21 22 23 24 indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i actualizarea acestora cu indicele de inflaie indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc orice alte sume sau avantaje de natur salariat ori asimilate salariilor n vederea impunerii

15

16

17 S 19

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, 25 obinute de ctre proprietar, uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti independente

Cod V E N I T U R I DIN I N V E S T I I I 26 27 28 29 30 PENSII PENSII DE S T A T 31 32 33 34 35 pensia pentru limit de vrst pensia anticipat pensia anticipat parial pensia de invaliditate pensia de urma dividende venituri impozabile din dobnzi

Categoria de venituri

Venitul realizat* lei

ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII A G R I C U L T O R I 36 Ipensie agricultor PENSII M I L I T A R E 37 38 39 40 pensie de serviciu pensia de invaliditate pensia de urma pensia LO.V.R. | 1 1 1 1

INDEMNIZAII 41 42 43 44 Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. urmaii acestora Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. 1 invaliditate/nevztori handicap grav Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani

I N D E M N I Z A I I l S T I M U L E N T E P E N T R U C R E T E R E A C O P I L U L U I 45 46 47 48 Indemnizaia pentru maternitate Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani Stimulent lunar/dc inserie Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap

| INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din considerente politice Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive politice sau etnice Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i vduvelor de rzboi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap Buget complementar Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.l 18/2002 Renta viager pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE 59 60 61 62 Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor decorative i ciupercilor Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare V E N I T U R I DIN P R E M I I I DIN J O C U R I DE N O R O C 63 64 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot

V E N I T U R I D I N T R A N S F E R U L P R O P R I E T I L O R I M O B I L I A R E D I N P A T R I M O N I U L P E R S O N A L I A L DEZMEMBRM1NTELOR ACESTUIA 65 Venituri din transferul dreptului de proprietate i al dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de motenire

Cod

Categoria de venituri

Venitul realizat* lei

VENITURI IMN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul 66 unei activiti pentru o persoan fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a contractului de asigurare ncheiat ntre 67 pri cu ocazia tragerilor de amortizare Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, servicii i alte drepturi, primite de 68 persoanele fizice pensionari, foti salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale 69 70 Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile

VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE 71 |Vcnituri obinute din strintate ALOCAII 72 Alocaia de stat pentru copii 73 Alocaia lunar de plasament 74 Alocaia de ntreinere BURSE* 75 pentru elevi 76 pentru studeni * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii 77 unei pedepse privative de libertate ALTE 78 79 80 81 SURSE DE VENIT Depozite bancare Rent viager agricol Alte venituri Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)**

VENIT LUNAR T O T A L AL FAMILIEI VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

(*) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora. (* *) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent.

G. Solicitantul declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i corespund realitii i se oblig s aduc n scris, la cunotina autoritilor, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea drepturilor. Data Semntura solicitantului. Numele solicitantului.