COMPONENTES SANGUINEOS Y SUS DERIVADOS

INTRODUCCION Las primeras dos transfusiones se recomendaron para muchos tipos de enfermedades entre ellas la locura y para cambiar la naturaleza de los individuos. Jean Baptiste Denis hizo la 1transfusin satisfactoria en 1667, administr sangre de oveja a una persona. En 1825 Philip Sying public la 1 transfusin de sangre humana con buenos resultados. Landstainer en 1900 descubre los tipos de A.B.O y en 1940 las tcnicas de pruebas cruzadas y el establecimiento de bancos de sangre hicieron posible el uso sistemtico de la transfusin sanguneas. La transfusin sangunea puede ser una intervencin salvadora, pero como todo tratamiento, puede resultar en complicaciones agudas tardas , eventos inmunolgicos e infecciosos indeseables. Cerca del 60% de todos los hemoderivados se transfunden cerca del momento de la operacin durante sta. La necesidad de transfusin puede ser evitada o minimizada con la prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de la anemia y las condiciones que la causan, as como un cuidado anestsico-quirrgico adecuado.

PRODUCTOS SANGUNEOS.
La preparacin de componentes sanguneos es la norma para un uso ptimo de la sangre pues permite que de una sola donacin se trate dos a tres pacientes, separando sus componentes individuales, evitando transfundir elementos que el paciente no necesite. La sangre extrada de un donador para evitar que coagule se mezcla con una solucin de citrato de Na la que fija el calcio intercambindolo por sal de Na, disminuyendo as la concentracin de calcio por debajo del umbral necesario para la coagulacin; se le agrega glucosa para mantener la membrana del glbulo rojo, fosfato para apoyar su metabolismo y asegurar que liberan el O2 con facilidad a los tejidos, adems adenina como nutriente adicional para prolongar la vida en almacenamiento. CPD: citrato- fosfato- dextrosa CPDA: citrato- fosfato- dextrosa- adenosina Puede emplearse la afresis en la que la sangre del donador, se centrifuga,se extrae el componente deseado (Plasma- plaquetas)y la sangre se regresa al donador; pudiendo as retirarse gran cantidad de plaquetas de un solo donador, evitando exponer al receptor a mltiples donantes.

DEFINICIONES.
Producto sanguneo: cualquier preparado teraputico a partir de sangre humana. Sangre total: sangre no separada; recolectada en un contenedor que contiene anticoagulantes y preservantes. Componente sanguneo: 1- constituyente de la sangre separada de la sangre total. Concentrado de G.R. Suspensin de G.R. Plasma Concentrados plaquetarios (6-10 donaciones, pellets de plaquetas). 2-Plasma o plaquetas recolectadas por afresis. 3-Crioprecipitado, rico en factor VIII y fibringeno. Derivado plasmtico: protenas plasmticos humanos. Albmina Concentrado de factores de coagulacin. Inmunoglobulinas. Cada unidad se centrifuga produciendo eritrocitos empacados y plasma rico en plaquetas (70%); ste se separa y centrifuga para formar pldoras (pellets) sedimentos de plaquetas. El plasma sobrenadante se congela-30 C y las plaquetas se resuspenden para formar concentrado de ellas.

El plasma congelado almacenado a-18 C, se llama plasma fresco congelado (PFC). Si se descongela a 4C, el precipitado obtenido en fro se centrifuga para producir crioprecipitado. Del plasma sobrenadante puede obtenerse protenas plasmticas.

Productos

sanguneo s
Sangre entera fresca +CPD.1

Centrifugar antes 6h
GR Almacn 1 empacados a 6 Plasma 70 y % plaquetas

Lesiones Almacenamient por o

centrifuga r Pellet plaquetas y factores excepto VIII Plasma almacenad o a -30 0C 18 Desconjela r 40C

crioprecipitad o

protena s

Plaquetofresis

Plasmafresis

I.1.Componentes sanguneos y sus derivados. a. Sangre entera.

Aparte de la hemorragia aguda son pocas las indicaciones de sangre entera; es muy ineficiente su uso ya que la capacidad de transporte de oxgeno y la reposicin de volumen puede lograrse con eritrocitos empacados y cristaloides. Contiene eritrocitos Hto 45% leucocitos y plaquetas no funcionales, plasma sin factores lbiles (V y VII); Capaz de transmitir infecciones presentes en la clula o en el plasma; almacenamiento +2 a +6 C hasta 35 das con CFDA-1.Iniciar transfusin dentro de 30 min de removida de +2 a +6 C, completarse dentro de 4h. del inicio, debe ser ABO y rH compatible. Indicaciones: perdida sangunea aguda con hipovolemia, exanguneotransfusin, no disponibilidad de paquete globular. Durante el almacenamiento de la sangre total se producen los siguientes cambios: Disminucin del pH, aumento del K plasmtico, disminucin del 2,3,DPG del eritrocito; lo que reduce la Liberacin de O2 tisular, prdida de la funcin plaquetaria,disminucin del factor V y VIII(20%);aumento de residuos antignicos y sustancias vasoactivas.

b.

Eritrocitos empaquetados.

Contiene eritrocitos a los que se les ha removido la mayor parte del plasma, sin plaquetas ni factores lbiles, Hto 55%, almacenamiento, administracin y riesgo de infeccin igual que la sangre total; para mejorar el flujo de transfusin, agregarle 50-100 cc de SSN. Almacenados con AS-1 viven 42 das. Indicaciones: reemplazo de glbulos rojos en pacientes anmicos y prdida aguda de sangre. La decisin de aplicar la transfusin depende de la situacin clnica, ms que del Hto, no se justifica trans fundir slo por Hto menor de 30. Por lo comn c/unidad de paquete eleva en 2-3% el Hto y en 1% la Hb en un adulto de 70Kg sin, hemorragia activa. hemlisis, hiperesplenismo etc. La eritropoyetina humana ha disminuido el uso de paquete en insuficiencia renal crnica. c. Glbulos rojos leucodepletados. Indicado en pacientes que requieren eritrocitos,pero no toleran desperdicios leucocitos y plaquetas que normalmente tienen la sangre total y el paquete, como los pacientes politransfunfidos,con reacciones febriles por leucoaglutininas y aquellos con disfuncin renal que no toleran el K de la sangre de banco. Sobreviven 24h a +1- +6C. Reduce el riesgo de transmisin del citomegalovirus; si se irradian disminuye la Enfermedad Injerto vs Husped. En E.U.A. se aplica leucorreduccin a todos los hemoderivados. d. Eritrocitos desglicerolados Los eritrocitos pueden almacenarse hasta 3 aos en medios que contengan glicerol a T de 65C. Permite acumular unidades de sangre raras. Cuando se requieran se calientan y lavan antes de transfundir. e. Plaquetas La dosis de un adulto es 1 concentrado/10kg (6-10 unidades(pool) ,lo que involucra exposicin a varios donantes . Mediante afresis pueden cosecharse mltiples unidades a partir de un solo donador . Un pool contiene al menos 240x10 a la 9 plaquetas y una unidad 55x10 a al 9, cada unidad incrementa el conteo en por lo menos 5000 cl /mm una hora despus de transfundida, en ausencia de consumo perifrico como sepsis, C.I.D. fiebre, hiperesplenismo. Est sujeta a todos los riesgos de una transfusin,excepto reacciones hemolticas severas.Se almacena a 20C 24C por 5 das en bolsas especiales y en bolsas comunes 3 das .Una unidad tiene 50-60cc. No debe administrarse profilctica en ausencia de sangrado microvascular. El umbral de plaquetas en el que tiene lugar hemorragia espontnea es 10000/mm en ausencia de sepsis C.I.D. disfuncin plaquetaria. Indicaciones: Trombocitopenia menor de 10000 en pacientes estables no sometidos a ciruga procedimiento con penetracin corporal. Trombocitopenia menor igual a 50000 con sangrado microvascular , ciruga electiva procedimiento con penetracin corporal. Trombocitopenia brusca con sangrado microvascular. Cirugia que requiri ms de 10 unids ,que presenta hemorragia microvascular con hemostasis qx adecuada. Disfuncin plaquetaria (T.S.>15 min), con petequias, prpura,sangrado microvascular,ciruga procedimiento con penetracin corporal. No indicada en pacientes hipotrmicos hasta restablecer la T corporal, tampoco automticamente a pacientes con transfusiones masivas sin sangrado microvascular. Son poco eficaces en prpuras trombocitopnicas autoinmunes y en coagulopatas de consumo no tratadas. La transfusin debe iniciarse de inmediato al recibirse el pool de 6 unids,debe completarse dentro de las 4 horas; una unidad se infunde en 20 min. El seguimiento de las cifras de plaquetas se hace a la 1, 12, y 24 horas. f. Concentrados de leucocitos. Tiene un uso clnico reducido y cuestionable: pacientes con granulocitopenia intensa menor de 500 cl por ml ,con hemocultivo positivo ,sin respuesta a los antibiticos.consultar al especialista antes de administrar.

g. Plasma fresco congelado(PFC) Preparado de una donacin de sangre total dentro de 6 horas de recolectada y congelada rpidamente a 18C a 30. Caducidad 1 ao. Contiene niveles casi normales de todos los factores de coagulacin incluyendo casi 400mg de fibringeno . Indicado en deficiencias de factores de coagulacin ,sobredosis de cumarnicos,CID,deficiencia de antitrombina III, deficiencia de vitamina K, enfermedad heptica. Profilaxis para lo anterior si hay ciruga procedimiento con penetracin corporal. No requiere prueba cruzada. Previo al uso se descongela a 30-37C e infundirse inmediatamente completando transfusin en 4 6 h; mientras se transfunde, mantenerlo a 1-6C. Una unidad aumenta casi 3% la concentracin del factor de coagulacin.Es necesario concentracin mayor del 30% para una coagulacin adecuada y mayor en pacientes sometidos a ciruga procedimiento con penetracin corporal Indicaciones cuestionables: Transfusin masiva sin coagulopata , suplemento nutricional, hipoalbuminemia , reposicin de vulumen. h. Plasma lquido :Plasma separado de una unidad de sangre total almacenado a +4C sin factores de coagulacin lbiles como el V y el VIII. i. Crioprecipitado Preparado del plasma fresco congelado, son protenas de alto peso molecular que precipitan por el fro ; resuspendido en 10-20cc de plasma, contiene factor VIII (80 unds),factor de Willebrand,fibronectina,fibringeno (200 mg),factor VIII. Una dosis es de 6-10 unidades; involucra exposicin a mltiples donan tes. Almacenamiemto a 30C por un ao. Util en deficiencia de factores (Hemofilia), enfermedad de VonWillebrand e hipofibrinogenemia(CID). Transfundir si es posible ABO compatible;despus de descongelar transfundir lo antes posible y dentro de de 6 horas de descongelado. j. Derivados Plasmticos Se refiere a la albmina, factores de coagulacin(VIII y IX) e inmunoglobulinas. La albmina es preparada de grandes cantidades de plasma. Producidas correctamente no tienen riesgo de infeccin, no requiere compatibilidad. Disponible al 5,10 y 25%. Ver anexos para ms informacin sobre derivados plasmticos. Los preparados comerciales de factores de coagulacin han sustitudo al plasma fresco congelado y los crio precipitados en muchos casos. Dichos concentrados prcticamente no transmiten infecciones.

I.

PARAMETROS PRACTICOS PARA LA TRANSFUSION DE ERITROCITOS

El objetivo principal de la transfusin es el mantenimiento del aporte de oxgeno a los tejidos, por lo tanto la decisin de transfundir depende de la situacin clnica y no de una determinada cifra de laboratorio. Ninguna evidencia muestra que un nivel de Hb<10mg/dl sea indicacin de transfusin en un individuo sano por lo dems estable. Antes se crea que Hb</igual 10mg/dl era factor de riesgo para la anestesia, interfera, con la cicatrizacin de la herida y aumentaba el riesgo de I.A.M. Estudios en Testigos de Jehva han encontrado que cirugas electivas pueden hacerse seguras con Hb tan baja como 6gr/dl si el sangrado transquirrgico en <500 ml, en cirugas ortopdicas se ha encontrado que 8gr/dl son seguros. La enfermedad cardiovascular disminuye la tolerancia a la anemia, afecta la eritropoyesis; en estos pacientes el umbral es mayor. En la anemia aguda, una cada de la Hb<6gr/dl prdida rpida de volumen >30-40% requiere transfusin en la mayora de individuos sanos con mecanismos compensatorios normales. En ancianos y enfermos (enfisema, enfermedad cardaca isqumica) Hh de 10mg/dl, dependencia respiratoria de Hb 12mg/dl justifica la transfusin. Si un paciente con Hb 6-10mg/dl se transfunde no debe decidirse por la perspectiva de las potenciales complicaciones por la inadecuada oxigenacin.

Si no se dispone de monitoreo invasivo para monitorear la oxigenacin tisular; la frecuencia cardaca, la presin arterial, el gasto urinario, la naturaleza del sangrado(activo, controlado, no controlado) y el valor de la Hb guan la decisin de la transfusin. A continuacin, algunas pautas para el manejo de la sangre y las intervenciones: La necesidad de la transfusin se valora en cada caso Restablecer la masa eritrocitaria por otras medidas (hierro, eritropoyetina en el pre y postoperatorio) El paciente debe participar en la decisin para la transfusin La sangre se transfunde una unidad a la vez, luego efectuar una valoracin del beneficio de sangre adicional. Prevenir controlar la prdida de sangre perioperatoria: suspender a.s.a, aines, warfarina, heparina, anticoagulantes y antitrombolticos similares antes de la ciruga; mantener hemostasia quirrgica adecuada, uso de medicamentos para reducir la hemorragia en trastornos ginecolgicos Considerar la sangre autloga como alternativa a la transfusin alognica Cada ao valorar de nuevo las prcticas de transfusin.

III. TRANSFUSIONES. III a. Transfusin perioperatoria. No hay un Hto especfico para transfusin perioperatoria en pacientes estables, pero es mejor transfundir antes de operar a un paciente con sntomas de anemia que va a someterse a un procedimiento que implica prdida relevante de sangre. Si en una ciruga , la probabilidad de transfusin es menos del 10%, no se realiza prueba cruzada,slo la tipificacin ABO-D.a menos que se requiera sangre durante la ciruga, en cuyo caso se efecta una prueba rpida de compatibilidad y luego se entrega la sangre. Si la probabilidad es mayor del 10% se efecta la prueba cruzada antes de la operacin.

III.b. Transfusin al paciente chocado. En el choque el objetivo de la reanimacin es el restablecimiento rpido del riego sanguneo y del transporte de oxgeno. Se administra por va IV cristaloides en proporcin de 3:1 por cada unidad de eritrocitos y se vigila la respuesta hemodinmica. El cristaloide Ringer con lactato es la solucin inicial de reanimacin debido a su disponibilidad, bajo costo,no tiene los riesgos de una transfusin, causa menor acumulacin de lquido en el pulmn. Luego se reanima con hemoderivados segn la respuesta del paciente. Es comn observar alcalosis metablica luego de reanimacin satisfactoria con Ringer Lactato y hemoderivados, ya que el lactato de Ringer y el citrato de la sangre de banco se convierten en bicarbonato. Por el contenido de Ca del Ringer lactato , no debe mezclarse con hemoderivados ya que la sangre puede coagularse en la bolsa. III.c. Transfusin masiva. Definicin:reposicin del volumen del paciente en un lapso de 24 hrs con eritrocitos almacenados la transfusin de 10 unidades en unas cuantas horas. Puede provocar cambios relevantes en el estado metablico del paciente por la admn de grandes volmenes de sangre fra citratada y que ha sufrido cambios por el almacenamiento tales como: escape de K al interior de la clula, disminucindel pH, disminucin del 2,3 DPG y ATP del eritrocito, con aumento de la afinidad del la hemoglobina por el oxgeno, descomposicin de granulocitos y plaquetas, deterioro de los factores de coagulacin lbiles V y VIII. Por tanto est contraindicado el empleo standard de plasma fresco congelado, plaquetas, Ca, bicarbonato y otros por cada unidad de eritrocitos transfundida y puede aumentar los riesgos. III.C. 1 CAMBIOS DEBIDO A LA TRANSFUSION MASIVA III.c.1.Hipotermia. Se exacerba en pacientes con cavidades abdominal torcica abiertas, acelerando la prdida de calor. La hipotermia aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, daa la funcin plaquetaria; a 34C la coagulacin no se efecta normalmente pese a plaquetas y factores de coagulacin normales. Si se est transfundiendo por catter cuya punta est cerca del nodo S. A puede ocurrir arritmias letales.

La hipotermia se reduce calentando los lquidos IV, los eritrocitos a no >40C para no hemolizarlos. III.c.2. Cambio cido-basico. El resultado habitual en la transfusin masiva es alcalosis por la conversin del citrato en bicarbonato por el hgado, al inicio sta aumenta la afinidad de la Hb por el Oxgeno pero despus aumenta el 2,3 DPG al estimular enzimas de la gluclisis revirtiendo esto. La administracin sistemtica de bicarbonato con transfusiones masivas causa alcalosis ms grave, detrimento en la liberacin de oxgeno y no est indicado. III.c.3.Cambios por el citrato Disminucin transitoria del Calcio, por disminucin del metabolismo heptico por el shock. La administracin de Ca se hace si aparece hipocalcemia en el EKG; debe evitarse la administracin indiscriminada de calcio. III.c.4. Cambios en el K. Puede haber hiperkaliemia en teora pero a menos que la tasa de infusin exceda 100-150 ml por minuto los problemas clnicos relacionados con el K son raros. III.c.5. Cambios en el 2,3 DPG Despus de 3 sem de almacenamiento, est reducido, pero esto se corrige en la mayor parte luego que los eritrocitos transfundidos igualan su T con la corporal del paciente. En ancianos la disminucin del 2,3 DPG puede ser perjudicial. III.c.6. Cambios en la Hemostasia. Puede haber plaquetopenia dilucional por la ausencia de plaquetas viables en la sangre almacenada a 1-6C pero no se justifica el empleo profilctico de plaquetas en ausencia de sangrado microvascular, tampoco de P.F.C. El TP y el TPT constituyen un indicador confiable de administrar P.F.C. IV. RIESGOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA Los hemoderivados deben considerarse como frmacos peligrosos. Toda transfusin que no est claramente indicada, est contraindicada. La transfusin de eritrocitos incompatibles puede causar la muerte pero adems los hemoderivados pueden transmitir infecciones, producir enfermedad hemoltica del recin nacido,reacciones transfusionales de diversas categoras, provocar una respuesta de injerto contra husped en pacientes inmunosuprimidos y tiene el potencial de modificar la reaccin inmunitaria del receptor.

IV.a. Principios inmunolgicos en la prctica transfusional. Los antgenos relacionados con la transfusin se encuentran mayormente en los glbulos blancos, rojos y plaquetas. Los eritrocitos tienen alrededor de 400 antgenos en la membrana, de los cuales, los del sistema ABO son los de mayor importancia en la transfusin de eritrocitos. Tiene 2 antgenos bsicos para formar 4 grupos sanguneos y en el plasma c/u tiene sus anticuerpos naturales. Grupo sanguneo O A B AB Antgeno del eritrocito No A B AyB Anticuerpo en el plasma anti A y anti B anti B anti A No

El otro sistema de antgenos de membrana del eritrocito es el rH compuesto por ms de 30 antgenos, de Los cuales 5 son los ms importantes, y de stos, el antgeno D por su grado de inmunogenicidad y su capacidad de inducir la formacin de anti-D en los embarazos y las transfusiones. Si la sangre de una persona reacciona con antisuero antirH, se dice que es rH negativa y negativa si no reacciona. No existen anticuerpos naturales contra el factor rH; para ello la persona ha de quedar expuesta primero a algn antgeno de ese sistema, como en las mujeres en edad frtil que quedan embarazadas despus de una transfusin rH incompatible. Estos anticuerpos se desarrollan gradualmente alcanzando su mxima concentracin en dos a cuatro meses.

Prueba Cruzada:Slo establece la compatibilidad entre los antgenos y anticuerpos de erotrocitos entre el paciente y el donador, no preve las reacciones por incompatibilidad de leucocitos, plaquetas ni ninguna otra reaccin. Reglas de transfusin de eritrocitos en el sistema ABO. Debe haber compatibilidad ABO y rH entre los eritrocitos del donante y el plasma del receptor. 1-Grupo O slo puede recibir sangre de donantes grupo O 2-Grupo A slo puede recibir sangre de donantes grupo A y O 3-Grupo B slo puede recibir sangre de donantes grupo B y O 4-Grupo AB slo puede recibir sangre de donantes grupo A,B,O y AB Reglas para transfusin de plasma en el sistema ABO. 1-Plasma 2-Plasma 3-Plasma 4-Plasma grupo grupo grupo grupo AB puede administrarse a cualquier grupo ABO A puede administrarse a grupo A y O B puede administrarse a grupo B y O O slo puede administrarse a grupo O

IV.b. Reacciones transfusionales agudas Las reacciones transfusionales pueden ser agudas y tardas. Cuando ocurren por primera vez puede ser difcil decidir sobre su tipo y severidad; pero con excepcin de la reaccin urticarial alrgica y las reacciones febriles no hemolticas, todas son potencialmente fatales y requieren tratamiento urgente. Adems del monitoreo de cada transfusin, es importante registrar rutinariamente la T, pulso, respiracin, p.a antes de iniciar la transfusin para evitar confusin debido a patologa preexistente. IV.b.1. Reacciones graves Hemlisis Aguda Intravascular.

Implican destruccin de eritrocitos mediada por el complemento, los que liberan pptidos que causan hipotensin, isquemia renal, activacin de la cascada de coagulacin y C.I.D. Si el paciente est conciente, inmediatamente percibir que algo anda mal. Los signos y sntomas incluyen dolor y eritema a lo largo de la vena donde se aplica la transfusin, dolor, opresin torcica, sensacin de muerte inminente, hipotensin, trasudacin sangunea en sitios endovenosos, hematuria, oliguria, escalofros y fiebre. En el paciente inconciente anestesiado los nicos indicios pueden ser hipotensin, hemoglobinuria, hemo rragia difusa por C.I.D. Una reaccin hemoltica severa puede manifestarse a slo minutos de la infusin de tan slo 5-10 cc ml de sangre. Por sta razn es esencial monitorear al paciente al comienzo de cada transfusin.Las muertes registradas generalmente resultan de incompatibilidad ABO. Deben extremarse las precauciones durante la extraccin, rotulacin de muestras, procesamiento en el laboratorio y la identificacin del receptor antes de la transfusin. Al sospechar reaccin a la transfusin, se detiene el procedimiento, se verifica los datos de la unidad, sta se enva con todas las vas intravenosas que tenga conectadas junto con dos muestras de sangre con y sin anticoagulante extradas de sitios alejados de la transfusin; enviar orina en busca de Hemoglobinuria. Se emprende la reanimacin con lquidos para corregir la hipotensin y mantener riego sanguneo renal, se mantiene permeable la va area, para la diuresis puede emplearse manitol. Reaccion anafilctica

Las reacciones anafilcticas son raras; su riesgo est aumentado por la infusin rpida especialmente de plasma fresco congelado. Se caracteriza por colapso cardiovascular y distrss respiratorio sin fiebre, es fatal si no es manejado rpida y agresivamente. Injuria pulmonar

La injuria pulmonar se da por anticuerpos en el plasma del donante contra los leucocitos del paciente, hay rpida falla de la funcin pulmonar con opacidad difusa en la Rx de trax. No hay terapia especfica; requiere respiratorio en U.C.I.

Contaminacin bacteriana

Afecta hasta o.4% de los eritrocitos y 1-2% de los concentrados de plaquetas. La contaminacin puede provenir de la piel del donante (estafilococo), bacteriemia del donante (ej:yersinia), de manipulacin, descongelamiento del PFC crioprecipitado en un bao de agua. En stos ltimos las pseudomonas son los contaminantes tpicos. Las manifestaciones aparecen rpido pudiendo llegar al shock sptico. Sobrecarga de volumen

Cuando se ha transfundido mucho volumen; muy rpido la funcin renal est alterada. Resulta en I.C y edema pulmonar. Ms probable en pacientes con anemia severa crnica enfermedad cardiovascular. IV.b.2 Reacciones transfusionales no hemolticas Se deben a anticuerpos contra leucocitos protenas del plasma del donante, los primeros producen escalofros y fiebre y los ltimos sntomas alrgicos como urticaria anafilaxis. Dado que la fiebre se asocia con otras reacciones graves como la hemlisis aguda y la contaminacin bacteriana, es necesario descartarlas antes de diagnosticar reaccin febril. Si el paciente es receptor de transfusiones y/o ha tenido episodios de reaccin febril urticaria, se previene administrando acetaminofn previo a la transfusin usando eritrocitos con pocos leucocitos y mediante premedicacin con difenhidramina en caso de urticaria Ver Anexos sobre categoras de las reacciones transfusionales agudas y su manejo. IV.c. Complicaciones tardas de las transfusiones Los donantes pueden portar en su sangre infecciones, a veces asintomticos. Las siguientes pueden ser transmitidas por transfusiones. VIH-I y II HTLV I y II (virus linfotrpico de clulas T humanas) Hepatitis B y C Sfilis Enfermedad de Chagas Malaria Citomegalovirus Otras infecciones raramente transmisibles Parvovirus humano B 19 Brucelosis Virus de Epstein Barr (mononucleosis infecciosa) Toxoplasmosis Enfermedad de Lyme Riesgo estimado (por unidad) de transmisin de infecciones por transfusin en EUA. VIH (SIDA) ................................................................................ Hepatitis B ................................................................................ Hepatitis C ................................................................................ Infeccin por HTLV- I y II .............................................................. Malaria, Yersinia enterocoltica, Trypanosoma Cruzi ........................... 1:200.000 a 1:2 millones 1:30.000 a 1:250.000 1:30.000 a 1:150.000 1:250.000 a 1:200.000 menor 1:1.000.000

En EUA la infeccin por citomegalovirus es endmica por lo que no se hacen estudios sistemticos de deteccin a menos que el receptor tenga depresin inmunitaria por lo que necesita transfusin negativa para citomegalovirus. Los leucocitos son portadores de la infeccin. En pases con alta prevalencia del VIH el riesgo vara de 1:40.000 a 1:60.000 El HTLV- I y II en pacientes inmunosuprimidos puede provocar leucemia de clulas T y mielopatas y desde 1989 es objeto de pruebas sistemticas en EUA.

IV.d. Otras complicaciones tardas. Reacciones hemolticas tardas, 5-10 das post-transfusin,hay fiebre, anemia e ictericia. En los aloinmunizados los anticuerpos pueden disminur con el tiempo pero reactivarse ante una nueva exposicin. Prpura post-transfusin,5-10 das despus hay trombocitopenia y tendencia al sangrado. Enfermedad de injerto vs husped,10-12 das despus; en un inmunosuprimido los linfocitos viables del donante pueden soslayar la vigilancia inmunolgica del receptor y agredir los tejidos, sobre todo piel, hgado y tubo digestivo . Hay fiebre, erupcin, diarrea, hepatitis, pancitopenia. El 90% puede ser fatal. La irradiacin de los hemoderivados disminuye el riesgo. Sobrecarga de hierro Inmunosupresin:

La transfusin deprime la reaccin inmunitaria: Aumento de los linfocitos T supresores, disminucin de la actividad natural killer de los macrfagos y la reactividad linfoide. Esto se ha relacionado con mayor incidencia de infeccin y recidivas de tumores por lo que se recomienda criterios de conservacin de la sangre en tanto no haya sntomas agudos ni indicaciones claras de transfundir. V.Alternativas a la transfusin algena Sustitutivo de eritrocitos :

Deben tener capacidad de transportar oxgeno igual que la Hb, ser estables y con vida media aceptable. Eliminara el riesgo de infeccinSe investiga an sobre los perfluorocarbonos y la hemoglobina sin estroma. Todava no hay aplicacin clnica para los sustitutivos de eritrocitos y se realizan ensayos clnicos para valorar su eficacia en hemorragia aguda. Sangre autloga

Indicaciones generales: En cirugas que se preve prdidas importantes: ortopedia, cardaca, vascular, pacientes con problemas inmunolgicos, riesgo transfusional alto, Testigos de Jehov. Predonacin de sangre autloga: antecedente de hepatitis no es contraindicacin pero si edad menor de 13-19 aos y mayor de 70, peso <50kg, Hto<30%, uso de Bbloqueantes, bacteriemia, enfermedad coronaria severa, p.a.s>180 <110, p.a.d >110. La predonacin puede hacerse 1 mes antes de la ciruga (con intrvalos de 3-7 das) hasta 3 das antes. Requiere estrecha colaboracin entre cirujanos y el banco de sangre. No est exenta de algunas complicaciones de la transfusin algena como la sobrecarga de volumen, contaminacin bacteriana y hemlisis. Es costosa y requiere administracin de suplemento nutricional y hierro durante y despus del proceso. Hemodilucin transoperatoria: No tiene aplicacin en la hemorragia aguda. Antes de la ciruga se le retiran al paciente 3 unidades de sangre y se le sustituyen con cristaloides; la sangre se anticoagula y se vuelve a inyectar al paciente segn se requiera durante la ciruga Salvamento de clulas sanguneas: En la operacin, la sangre perdida en las cavidades es recolectada y regresada al paciente. Eritropoyetina Epoyetina alfa es el nombre genrico de la eritropoyetina recombinante humana, sus principales desventajas son su costo y el intervalo (das -semanas) para su efecto, esto limita su uso en hemorragia aguda.