Farmacoterapie

Asisteni de Farmacie, Anul II CURS NR.3

CHIMIOTERAPICELE ANTIMICROBIENE
Substanele antimicrobiene sunt capabile s distrug sau s opreasc multiplicarea diferitelor microorganisme patogene: bacterii, rickettsii, fungi, protozoare, helminii. Aciunea lor trebuie s fie specific i selectiv asupra acestor microorganisme, fr a leza celulele organismului-gazd. Pentru obinerea selectivitii de aciune pe germeni, chimioterapicele trebuie s acioneze pe o structur proprie acestora, care nu exist sau este diferit de cea din organismulgazd. n funcie de provenien, chimioterapicele antimicrobiene se pot mpri, n mod artificial, n antibiotice (compui naturali, produi de microorganismemucegaiuri tip Penicillium sau Streptomyces) i n chimioterapice de sintez, obinute prin sintez chimic. Chimioterapicele antibacteriene Chimioterapicele antibacteriene pot avea aciune bactericid - omoar germenii sau bacteriostatic - inhib multiplicarea germenilor. Efectul bactericid poate fi absolut, dac sunt omori toi germenii, sau degenerativ, dac sunt omori doar germenii aflai n multiplicare activ. n general, antibioticele bactericide sunt indicate n boli grave sau la persoane imunodeprimate sau cu mijloace de aprare natural deficitar (nou-nscui, mai ales prematuri, sugari, gravide, luze, btrni, persoane debilitate etc.). Antibioticele bacteriostatice sunt indicate n infecii de gravitate mic sau medie, la persoane cu un sistem imun integru, care pot omor microbii a cror multiplicare a fost oprit de antibiotic. Chimioterapicele antibacteriene acioneaz prin mai multe mecanisme: - mpiedic formarea peretelui bacterian, care este propriu celulelor bacteriene i nu celor umane, cu distrugerea bacteriei n mediul intern. n acest mod acioneaz antibioticele bactericide degenerative, deoarece peretele bacteriilor se formeaz n faza de multiplicare a germenilor. Sunt rezisteni germenii aflai n repaus i cei lipsii de perete (mycoplasme, chlamydii, rickettsii, formele L ale bacteriilor). Din grupa antibioticelor bactericide degenerative fac parte beta-lactaminele (peniciline, cefalosporine, monobactami, carbapenems, inhibitori de beta-laetamaze), bacitracina, cicloserina, vancomicina; - inhib funcia membranei celulare, cu distrugerea ei i ulterior moartea bacteriei. Efectul este de tip bactericid absolut, nefiind dependent de faza de multiplicare celular. Aa acioneaz antibioticele polienice (amfotericina B, nistatina) pe celulele fungice (ciuperci) i polimixinele, pe bacteriile Gram-negative, care au o membran fosfolipidic cu o structur particular;
1

Farmacoterapie
Asisteni de Farmacie, Anul II CURS NR.3

inhib sinteza proteic bacterian - tetraciclinele, cloramfenicolul, macrolidele, lincomicina, clindamicina, aminoglicozidele; - inhib sinteza acizilor nucleici prin mai multe mecanisme Rifampicina, chinolonele, sulfonidele i trimetoprimul Prin utilizarea pe scar larg i uneori nejudicioas a chimioterapicelor antibacteriene, microbii i-au dezvoltat rezisten la multe dintre acestea. Exist o rezisten natural a microbilor, care este fixat genetic i caracterizeaz bacteriile din afara spectrului de aciune a chimioterapicului (ex. bacilii Gram-negativi au o membran extern fosfolipidic care le confer rezisten la unele peniciline). Rezistena dobndit este rezultatul unor procese de selecie a germenilor rezisteni pe parcursul folosirii antibioticelor, care de multe ori se face greit - fie n doze prea mici, fie pe durate prea scurte, fie la intervale prea mari de timp. n acest fel se selecioneaz celule microbiene rezistente la antibioticul respectiv, iar microbii se vor multiplica n continuare. Aceti germeni rezisteni se pot transmite persoanelor din jurul bolnavului, care astfel nu vor putea beneficia de terapia antibiotic, chiar dac nu au venit niciodat n contact cu substana respectiv. Rezistena se poate instala rapid, ntr-un singur pas, la primul contact cu antibioticul i n acest caz gradul de rezisten este mare, independent de concentraia antibioticului. Aa se ntmpl n cazul streptomicinei, rifampicinei, eritromicinei, izoniazidei, acidului nalidixic. Rezistena care se instaleaz lent, n mai muli pai, este dependent de concentraia de chimioterapie. Rezistena apare lent la majoritatea penicilinelor, la cefalosporine, cloramfenicol, sulfamide, polimixine, nitrofurani. Unii germeni pot deveni polirezisteni, mai ales dup utilizarea antibioticelor cu spectru larg. Astfel apar infeciile nosocomiale (intra- spitaliceti), care sunt deosebit de grave deoarece germenii sunt rezisteni la foarte multe chimioterapice. Totalitatea microorganismelor sensibile la un chimioterapie reprezint spectrul antimicrobian al acestuia. Se descrie un spectru ngust de tip benzilpenicilin (Penicilin G), care cuprinde cocii Gram-pozitivi, Gram-negativi i bacilii Gram- pozitivi. n aceast grup sunt cuprinse penicilina G i alte peniciline asemntoare, eritromicina, vancomicina, clindamicina. Spectrul ngust de tip streptomicin cuprinde cocii Gram- pozitivi, Gramnegativi i bacilii Gram-negativi. n aceast grup sunt cuprinse streptomicin i alte aminoglieozide, precum i polimixinele. Spectrul larg de tip tetraciclin include cocii i bacilii Gram- pozitivi i Gramnegativi, spirochetele, leptospirele, chlamydiile, rickettsiile i mycoplasmele. n aceast grup sunt cuprinse tetraciclinele, cloramfenicolul, ampicilina i alte peniciline cu spectru larg, cefalosporinele, sulfamidele etc.
-

Farmacoterapie
Asisteni de Farmacie, Anul II CURS NR.3

Spectrul antibiotic iniial, aa cum a fost stabilit la introducerea n terapeutic a fiecrui chimioterapic, s-a ngustat cu timpul prin dezvoltarea rezistenei de ctre diferite bacterii. Cea mai sigur metod de alegere a antibioticului optim ntr-o infecie este antibiograma. Totui, sunt situaii n care un antibiotic este activ pe un anumit germen, dar este ineficace n boala produs de acel microb, deoarece antibioticul fie nu ptrunde la locul infeciei, fie nu realizeaz concentraii active n acei loc. Antibioticele care nu se absorb dup administrare oral (amino- glicozidele) nu pot fi active pe cale oral dect n infecii digestive. Pentru infeciile sistemice, este necesar administrarea lor pe cale injectabil (intramuscular sau intravenoas). n meningite sunt active doar antibioticele care strbat bariera hemato-encefalic i care acioneaz pe germenii incriminai n producerea meningitei. Deoarece aminoglicozidele au o molecul polar, care nu strbate bariera hemato- encefalic, pentru a fi active n meningite trebuie s fie administrate intrarahidian (ex. streptomicin n meningita tuberculoas). Alte antibiotice sunt de elecie n tratamentul anumitor infecii deoarece realizeaz concentraii mari la locul infeciei. Spre exemplu, cloramfenicolul este de elecie n febra tifoid (infecia cu Salmonella typhi) deoarece se concentreaz n ganglionii limfatici mezenterici, locul de multiplicare a germenilor. Ampicilina se concentreaz foarte bine n bil, de 20 de ori mai mult ca n snge i n plus este eficient pe germenii ce dau infecii biliare, de aceea este de elecie n astfel de afeciuni (colecistite, angiocolite). Aminoglicozidele, ampicilina, amoxicilina precum i sulfamidele sau chinolonele se concentreaz bine n urin i n plus sunt active pe germenii implicai frecvent n infecii reno-urinare. Reaciile toxice sunt dependente de doz i pot fi reduse prin micorarea cantitii administrate sau prin evitarea chimioterapicului cu efecte toxice specifice pe anumite organe sau esuturi ale organismului- gazd. Spre exemplu, aminoglicozidele, care sunt ototoxice i nefrotoxice, sunt de evitat la bolnavii cu afeciuni renale sau otice preexistente. n cazul femeilor gravide, toxicitatea antibioticului este intit n special pe produsul de concepie. De aceea, administrarea antibioticelor n timpul sarcinii trebuie redus la minim, iar n cazuri speciale este recomandabil administrarea de antibiotice din clasa B. Dac este imperios necesar administrarea unui anumit antibiotic din clasa C, trebuie dat cea mai mic doz eficace i se va ine cont de vrsta sarcinii. Reaciile alergice sunt independente de doz dar presupun o sensibilizare prealabil a organismului la substana respectiv. Cea mai sensibilizant cale de administrare este cea local (pe piele i mucoase), dar reaciile alergice cele mai grave apar dup administrarea injectabil, n special intravenoas sau intramuscular. O persoan alergic la un medicament este alergic i ia alte medicamente nrudite
3

Farmacoterapie
Asisteni de Farmacie, Anul II CURS NR.3

structural. Aa se ntmpl n cazul penicilinelor sau a sulfamidelor. De aceea, dac un pacient a avut n antecedente o reacie alergic la o anumit substan activ, trebuie evitate toate substanele nrudite structural cu aceasta. Pentru a preveni apariia alergiei trebuie ca naintea administrrii oricrui antibiotic bolnavul s fie ntrebat dac a mai luat medicamentul respectiv i dac a avut manifestri alergice. Aceast anamnez nu este absolut, deoarece o persoan poate s fi venit n contact cu un anumit antibiotic sau cu o substan nrudit, fr s tie. Cea mai sigur este testarea intradermic, a sensibilitii la un antibiotic, mai ales la persoanele cu istoric de alergie, cu teren atopic, sau la antibioticele care se cunosc a fi alergizante, aa cum sunt penicilinele. Utilizarea clinic a chimioterapicelor antimicrobiene se face n general n scop terapeutic. Exist anumite situaii n care acestea trebuie utilizate i profilactic, cum ar fi n profilaxia reumatismului poliarticular acut, a endocarditei bacteriene, a contacilor de scarlatin, sifilis sau meningit meningococic, n profilaxia infeciilor urinare recurente cu Escherichia coli sau a infeciilor dup interveniile chirurgicale pe intestin sau pe tractul genito-urinar. Sunt cazuri ns n care chimioprofilaxia se poate solda cu mai multe efecte nedorite dect dorite, motiv pentru care nu trebuie indicat nejudicios. Pe de alt parte, sunt situaii clinice n care se recomand tratamentul simultan cu dou sau mai multe chimioterapice. Astfel de asociaii sunt indicate n diverse situaii: - n infecii grave de origine necunoscut sau n infecii mixte, polimicrobiene (septicemie) n vederea lrgirii spectrului antimicrobian; - n infecii cu germeni care devin rapid rezisteni la un chimioterapie (tuberculoz, stafilococie); - n vederea creterii reciproce a activitii antimicrobiene (sinergism antibacterian). Se indic foarte des asocierea dintre peniciline i aminoglicozide. Alt exemplu de sinergism antimicrobian este combinaia sulfametoxazol - trimetoprim (biseptol), asociaia amoxicilin - acid clavulanic (augmentin) sau ampicilin sulbactam (sultamicilin). Asociaiile de chimioterapice pot fi i antagoniste, cu scderea activitii antimicrobiene a uneia dintre substane. De exemplu, antibioticele bacteriostatice, care inhib multiplicarea germenilor (macrolide, tetracicline, cloramfenicol), nu se asociaz cu cele bactericide - degenerative, care afecteaz doar germenii aflai n diviziune activ (peniciline, cefalosporine). Ca o concluzie, se poate spune c medicaia antibiotic a revoluionat enorm terapia antiinfecioas i a salvat milioane de viei. n acelai timp ns, utilizarea ei nejudicioas, prescripiile fie abuzive, fie insuficiente, automedicaia de ctre pacient, a determinat o serie de reacii adverse serioase, cu creterea prevalenei germenilor polirezisteni.
4