Protocol Diagnostic Al Sarcinii n Trimestrul III

Trimestrul III al sarcinii ofer oportuniti specifice de diagnostic dar i cerine speciale, legate de riscuri particulare i de apropierea momentului naterii.

I. GESTITATE, PARITATE
1. GRAD DE GESTAIE Reprezint numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual) - Nuligesta - Multigesta = o femeie care nu a fost niciodat gravid. = o femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = dou sarcini anterioare.

2. GRAD DE PARUTIIE Reprezint numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III (depind deci momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort) - Nulipara - Primipara - Multipara = o femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III. = o femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III. = o femeie care a avut dou sau mai multe sarcini duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul III); II P = dou sarcini.

3. DIFERENA NTRE PRIMA I URMTOARELE SARCINI AJUNSE N TRIMESTRUL III Are importan practic i se poate realiza prin identificarea semnelor lsate de o sarcin prealabil. a) Nulipara: abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simit cu dificultate; absena vergeturilor vechi i a modificrilor vechi mamare; apoziia labiilor mari; frenulum intact; vagin n general strmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate; col ramolit care n mod normal nu permite vrful degetului pn la sfritul sarcinii. perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uurin; prezen vergeturilor alb-sidefii; sni de consisten mai mic dect n prima sarcin, frecvent cu vergeturi vechi; la gravidele care au n antecedente o natere pe cale vaginal, n plus: vulv uor ntredeschis; frenulum disprut; himen transformat n carunculi mirtiformi; orificiul extern cervical poate permite vrful degetului nc din primele luni; zone cicatriciale cervicale.

b) Multipara:

II. VRSTA GESTAIONAL

Se face n sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei menstruaii.

A. Importan
Este important pentru: interpretarea testelor antenatale; aprecierea creterii fetale; conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin prelungit; planificarea operaiei cezariene iterative.

B. Determinare
Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale: 1. ANAMNEZ data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN); primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza); cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV); dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1; primele BCF / Doppler (imprecis); 3. ECOGRAFIE Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizai sunt: a) n primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaional; lungimea cranio-caudal; diametrul biparietal; circumferina cranian; circumferina abdominal; lungimea femurului.

2. EXAMEN CLINIC

b) n trimestrele II, III:

III. VIABILITATEA FETAL

A. Elemente diagnostice
Micri fetale - pacient, examinator, ecografie; Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie;

B. Aprecierea bunstrii fetale

Cantitatea de lichid amniotic; MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie / stimularea acustic); Profil biofizic; Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral.

DIAGNOSTICUL MORII FETALE este prezentat n capitolul corespunztor.

IV. NUMRUL FEILOR

Identificarea se realizeaz prin: palpare, numrul focarelor de ausculataie, ecografie (detailate n capitolul corespunztor sarcinii multiple)

V. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis este important n special pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare. Se realizeaz prin palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i, n caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. Orientare
Reprezint relaia ntre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal i matern: - longitudinal - mama i ftul sunt orientai n acelai ax; (vertical) - transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern; - oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i transvers.

B. Atitudine
Reprezint relaia diferitelor pri fetale ntre ele. n mod normal ftul este n flexie universal - rezultat prin tipul de cretere fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin. Este util ecografia.

C. Prezentaie
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal. Partea prezentat determin tipurile de prezentaie: 1. PREZENTAIE CRANIAN Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului: - occipital - bregmatic - frontal - facial - flectat; - incomplet flectat; - parial deflectat; - complet deflectat.

2. PREZENTAIE PELVIAN Are 3 tipuri: - complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului; - incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului; - intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar). 3. PREZENTAIE UMERAL Este descris n orientarea transvers 4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.

D. Poziie, varietate de poziie

1. POZIIA Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern. Elementul de reper este, n funcie de prezentaie: occiputul fruntea nasul mentonul sacrul - prezentaia cranian flectat (occipital); - prezentaia bregmatic; - prezentaia frontal; - prezentaia facial; - prezentaia pelvian.

Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng. 2. VARIETATEA DE POZIIE Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern. Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i 8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una posterioar. 3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti: relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului matern; relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal.

DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic (palparea abdominal i, n special, tueul vaginal), detailate n capitolul corespunztor travaliului.

E. Nivelul prezentaiei
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon: station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.

F. Proceduri dedeterminare
1. MANEVRELE LEOPOLD Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a ftului prin care se pot aprecia: prezentaia;

gradul de angajare al prezentaiei; greutatea fetal; prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar; starea segmentului n timpul travaliului.

Dificultile de examinare pot fi determinate de: obezitate; fibroame uterine; sarcini multiple; polihidramnios; placent inserat anterioar. Manevra I: examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient releveaz conturul uterin i palpeaz cu ambele mini fundul uterin pentru identificarea polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai uor mobilizabil i balotabil. Manevra II: cu minile plasate de o parte i cealalt a abdomenului matern se apreciaz poziia spatelui fetal: structur, dur, rezistent, unind cei doi poli fetali. De partea opus se palpeaz prile mici fetale - mai multe, neregulate i mobile.

Figura 2.1. Manevrele leopold I i II. Manevra III: cu o mn examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor, abdomenul inferior deasupra pubisului i identific prezentaia (ca la manevra I), apreciind gradul su de angajare. n cazul prezentaiei craniene neangajate, flectate, proeminena cefalic este de aceeai parte cu prile mici fetale; n cazul prezentaiei deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul prezentaiei craniene angajate se palpeaz umrul anterior. Manevra IV: cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale (palmele) ambelor mini de o parte i de alta a abdomenului inferior, cu vrfurile degetelor orientate ctre strmtoarea superioar, se identific polul fetal de la acest nivel. n cazul prezentaiei craniene o mn este oprit mai devreme dect cealalt de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise n manevra III. Uurina cu care proeminena este simit indic gradul de angajare.

Figura 2.2. Manevrele leopold III i IV. 2. AUSCULTAIE Fr mare acuratee, ea susine informaiile obinute prin palpare. Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: Prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar. - prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median. varietile posterioare - mai lateral. prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui. Prezentaia transvers - paraombilical. Prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical.

3. TUEUL VAGINAL Ofer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice) i va fi detailat n capitolul ...... 4. IMAGISTIC n cazurile dificile, cu prezentaia / ftul greu palpabil, ecografia ofer o acuratee de 100%. Rar poate fi utilizat radiografia (o singur expunere).

VI. STAREA MEMBRANELOR

Membranele pot fi intacte sau rupte iar diagnosticul se face clinic i paraclinic (capitolul corespunztor travaliului).

VII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin pelvimetrie - care este clinic (extern intern) i prin metode paraclinice.

A. Pelvimetrie extern
Utilizeaz un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - i ofer date orientative.

DIAMETRE - anteroposterior - bispinos - bicrest - bitrohanterian - biischiadic

- (ntre marginea anterioar a simfizei pubiene apofiza spinoasa L5) = 20 cm; - (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm; - (ntre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm; - (ntre trohanterele mari femurale) = 32 cm; - (ntre tuberozitile ischiadice) = 8 cm.

Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace anterosuperioare i nceputul sanului interfesier) = 11/10 cm

B. Pelvimetrie intern
Se realizeaz prin tueu vaginal: ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminena promontoriului; concavitatea, suprafaa sacrului; conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare); spinele sciatice; strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90).

C. Pelvimetria radiologic
Rar utilizat - n prezentaia pelvian, la pacienii cu fractur de pelvis (pentru unii n evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic). Metoda utilizeaz o expunere anteroposterioar i una lateral iar msurtorile sunt precise i reproductibile. Datele normale sunt: 1. STRMTOAREA SUPERIOAR diametrul anteroposterior diametrul transvers = 20-24 cm. diametrul anteroposterior diametrul transvers = 20-22 cm. diametrul anteroposterior diametrul transvers = 16-18,5 cm. = 10,5-11,5 cm; = 11,5-13,5 cm;

2. STRMTOAREA MIJLOCIE = 11-12 cm; = 10-11 cm;

3. STRMTOAREA INFERIOARA = 6,5-7,5 cm; = 9,5-10,5 cm;

D. Tehnici radiologice moderne

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) Este mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere diminuat fetal. Este posibil evaluarea atitudinii i poziiei fetale. Date importante:

Strmtoarea superioar: diametru anteroposterior diametru transvers 10 cm; 11,5 cm. 9,5 cm.

Diametru biischiadic

2. RMN Avantaje: lipsa radiaiei ionizante, rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi). Contraindicat la pacienii cu proteze metalice.

Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.

E. Ecografia
Poate fi utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic pentru a determina prognosticul trecerii ftului prin filiera pelvin.