UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

LOCUL DERIVAIILOR BILIODIGESTIVE N TRATAMENTUL AFECIUNILOR BILIOPANCREATICE Rezumat

Conductor tiinific Prof. univ. dr. ION GEORGESCU

DOCTORAND RMBOIU DUMITRU SANDU

Craiova 2011

Introducere
Sindrom complex, cu etiologie plurifactorial benign (litiaza CBP, chistul hidatic, pancreatita cronic) i malign (cancerul de cap de pancreas, colangiocarcinomul, cancerul de vezicul biliar), icterul obstructiv ocup un loc aparte n patologia bilio-pancreatic, cu importan deosebit att prin modificrile locale i rsunetul general n economia organismului, ct i prin problemele dificile de diagnostic, n special etiologic, i tratament pe care le pune n faa clinicianului i a cror rezolvare presupune munca n echip, fiind implicai deopotriv chirurgul, gastroenterologul, exploraionistul, anestezistul, etc. Ultimele decenii au fost marcate pe de-o parte de creterea evident a incidenei leziunilor cauzale ale icterului obstructiv, n special n ceea ce privete litiaza i cancerul de pancreas, dar i de importante progrese tehnologice, care au dus la modificri conceptuale n ceea ce privete opiunile terapeutice n icterul obstructiv. Astfel, introducerea n practica curent a unor investigaii imagistice de nalt performan (CT, RMN, colangioRM, ERCP, endoscopie, ecoendoscopie) a condus pe de-o parte la mbuntirea diagnosticului i a oferit posibilitatea unei terapii precoce, agresive i radicale pentru un numr din ce n ce mai mare de bolnavi. Aceasta s-a materializat pentru afeciunile maligne, n special cancerul de cap de pancreas, printr-o cretere important a ratei rezecabilitii, iar pentru litiaza biliar introducerea abordului laparoscopic i a endoscopiei digestive superioare a oferit posibilitatea rezolvrii litiazei coledociene fie numai prin abord laparoscopic, fie combinnd colecistectomia laparoscopic cu extracia endoscopic retrograd a calculilor din CBP, ceea ce a restrns foarte mult indicaiile chirurgiei clasice. Mai mult dect att, posibilitatea stentrii endoscopice a CBP la bolnavii cu cancer de cap de pancreas sau colangiocarcinom reprezint o alternativ terapeutic demn de luat n seam, asigurnd bolnavilor un confort vital maxim n condiii de risc minim. n aceste condiii, am considerat oportun o reevaluare a locului i indicaiilor anastomozelor biliodigestive n arsenalul terapeutic al icterului obstructiv. Acesta fiind motivul alegerii temei lucrrii de fa, mi-am propus ca, valorificnd experiena a dou clinici de prestigiu craiovene, clinica I Chirurgie i clinica de Gastroenterologie, s elucidez mcar n parte urmtoarele probleme legate de tratamentul colestazei extrahepatice: Stabilirea unui algoritm de diagnostic n icterul obstructiv, Evaluarea aportului metodelor de investigaie biologic i imagistic cu particularitile i indicaiile specifice n funcie de etiopatogenia icterului, Evaluarea locului i indicaiilor derivaiilor biliodigestive n arsenalul terapeutic al icterelor obstructive,

 biliodigestive.

Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativ a anastomozelor

n ncheiere doresc s mulumesc pe aceast cale ntregului colectiv al Clinicii I Chirurgie, care mi-a fost alturi pe toat durata desfurrii acestui studiu. Mulumirile i recunotiina mea se ndreapt n mod special ctre domnul Prof. Dr. Ion Georgescu, conductorul meu de doctorat, fr a crui ndrumare competent, rigurozitate, bunvoin i nelegere, lucrarea de fa nu ar fi putut fi dus la bun sfrit. Adresez sincere mulumiri domnului Profesor Rducu Neme pentru desvrirea formrii mele profesionale, sugestiile i contribuiile la realizarea acestei lucrri, ct i pentru modelul uman i profesional demn de urmat.

1.

MATERIAL I METOD

Icterul obstructiv, sindrom clinic i biologic plurietiologic, incluznd afeciuni benigne sau maligne, acute sau cronice, pune n faa chirurgului probleme dificile de diagnostic i tratament a cror rezolvare impune o abordare multidisciplinar n care sunt implicai deopotriv chirurgul, anestezistul, gastroenterologul, medicul de laborator i anatomopatologul. Scopul tezei de doctorat a fost elucidarea mcar n parte a urmtoarelor probleme ridicate de tratamentul colestazei extrahepatice: Stabilirea unui algoritm de diagnostic n icterul obstructiv, Evaluarea aportului metodelor de investigaie biologic i imagistic, cu particularitile i indicaiile specifice n funcie de etiopatogenia icterului, Evaluarea locului i indicaiilor derivaiilor bilio-digestive n arsenalul terapeutic al icterelor obstructive, Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativ a derivaiilor bilio-digestive. Lucrarea reprezint un studiu retrospectiv efectuat pe un numar de 340 pacienti cu icter obstructiv internai i operai in Clinica I Chirurgie n ultimii 8 ani (1 ianuarie 2001 31 decembrie 2008), mprii n dou loturi, n conformitate cu cele 2 forme fundamentale de icter obstructiv. Lotul A: icter obstructiv de etiologie benign - 149 pacieni,

Lotul B: icter obstructiv de etiologie malign - 191 pacieni. n absena posibilitii efecturii unui trial randomizat, am optat pentru un studiu

retrospectiv aplicat unei serii consecutive de pacieni diagnosticai preoperator cu icter obstructiv sau la care intraoperator s-au constatat modificri ale cilor biliare extrahepatice care au impus explorarea i, eventual, efectuarea unei derivaii biliodigestive. Este un studiu unicentric, multioperator, avand un puternic caracter informativ, prin includerea tuturor cazurilor din perioada studiat, lucru ce mpiedic tendina la distorsionare ce poate aprea prin procesul de randomizare. Dei tendina in ultimii ani este de a sublinia avantajele studiilor randomizate, pna la desconsiderarea total a celorlalte tipuri de studii clinice, mai ales ca urmare a dificultilor de randomizare, n chirurgie se manifest o tendin de a reconsidera studiile nerandomizate, i asta nu numai n acest din urm domeniu. Datele au fost extrase din mai multe surse: foile de observaie clinic ale bolnavilor, protocoalele operatorii, buletinele examenelor histopatologice, protocoalele de necropsie. Fiecrui bolnav din lotul studiat i s-a completat o fi individual de cercetare clinic, ce a cuprins urmtoarele date: nume i prenume, vrsta, sex, mediu de provenien, data internrii cu numrul foii de observaie clinic, diagnosticul principal, diagnostice secundare, antecedente personale, factori de risc semne clinice subiective si obiective, explorri biologice (hemoleucograma, uree, bilirubin, fosfataz alcalin, gammaGT, transaminaze) pentru sindromul icteric i diagnosticul etiologic, explorri imagistice (ecografie transabdominal, computer tomografie, ecografie endoscopic, ERCP, endoscopie digestiv superioar), date de morfologie obinute la explorarea intraoperatorie (vezicula biliar, aspectul CBP, pancreas, ficat), tipul interveniei chirurgicale,

incidente i accidente intraoperatorii i modalitatea de rezolvare, complicaii postoperatorii locale i generale, evoluie postoperatorie (morbiditate, mortalitate cu cauzele de deces). starea la externare. Toi parametrii extrai din aceste fie au fost introdui intr-un fiier Excel program de calcul tabelar i statistic- care a ajutat la prelucrarea statistic a materialului. Au fost folosite studii descriptive care ofer informaii privind ponderea derivaiilor biliodigestive pentru fiecare grup de afeciuni biliopancreatice benigne sau maligne. Am realizat de asemenea un studiu comparativ al metodelor imagistice de diagnostic, care ne-a permis evaluarea comparativ a sensibilitii i specificitii, valorilor predictive negative i pozitive pentru diagnosticul pacienilor cu colestaz extrahepatic. Scopul acestui studiu a fost evaluarea metodelor noi de explorare imagistic, de tipul ecoendoscopiei liniare pentru stabilirea preoperatorie a cauzelor de icter mecanic precum i valorea predictiv a acestora n ceea ce privete rezecabilitatea.

2.

ETIOPATOGENIA ICTERULUI OBSTRUCTIV

Etiopatogenic, principalele circumstane etiologice (tabel nr.1) care au condus la apariia icterului obstructiv au fost cancerul de cap de pancreas (159 cazuri=46,7%) pentru icterele de etiologie malign i litiaza de cale biliar principal (125 cazuri=36,7%) pentru cele benigne. Pancreatita cronic (17 cazuri =5%), chistul hidatic hepatic (7 cazuri=2%) dintre afeciunile benigne, respectiv, colangiocarcinomul (19 cazuri=5,6%) i cancerul veziculei biliare (13 cazuri = 3,8%) ntre cele maligne au ntregit paleta leziunilor cauzale ale icterului obstructiv. Etiologia icterului obstructiv a fost determinat de urmtoarele afeciuni: Cancer cap de pancreas 159 (46,7%) Pancreatita cronica 17 (5%) Chist hidatic hepatic 7 (2%) Colangiocarcinom 19 (5,6%) Cancer vezicula biliara 13 (3,8%)

Litiaza CBP

125 (36,7%)

Tabelul Nr.1 Etiologia icterului obstructiv pe lotul studiat

3.

DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

3.1 Intervalul debut- internare

Intervalul debut-internare difer n funcie de cauza icterului obstructiv. n icterul litiazic, debutul a fost brusc cu durere colicativ, febr, eventual precedat de frison, urmat de apariia icterului, pacientul prezentndu-se la medic n majoritatea cazurilor n primele 7 zile de la debut. n icterele maligne debutul simptomatologiei a fost progresiv, cu icter, precedat de prurit, scdere ponderal. Pe materialul clinic studiat am constatat ntrzieri importante ale diagnosticului, chiar i dup apariia semnelor clinice evidente (durerea, icterul i scderea ponderal important, cu sau fr apetit pstrat). Astfel, n peste jumtate din cazuri (54%) bolnavii au fost internai i investigai n primele 2 sptmni de la apariia semnelor clinice evidente, restul prezentndu-se la medic ntre 2 sptmni si 2 luni de la debutul aparent al bolii sau chiar dup 2 luni 11%.

3.2

Diagnostic clinic

Durerea a fost cel mai frecvent simptom ntlnit in icterele obstructive (287=84,4%), dar caracterele semiologice au fost diferite n funcie de etiologie: - Durerea din litiaza CBP, ntlnit la 121 (96,8%) din pacieni, se localizeaz n hipocondrul drept cu iradiere in epigastru i periombilical, debuteaz brusc, precede instalarea icterului, fiind la rndul ei precedat de febr i frison, complex simptomatic cunoscut n literatur sub denumirea de triada Charcot; - la pacienii cu pancreatit cronic, durerea a fost de intensitate mai redusa, cu caracter recurent fiind ntlnit n 11 (64,7%) cazuri; - n cazul chistului hidatic hepatic, durerea a fost ndelungat i a crescut n intensitate atunci cnd au aprut complicaii. S-a ntlnit la 6 (85,7%) pacieni; - n cazul icterului obstructiv malign, durerea a nsoit icterul n stadiile avansate ale bolii i a aprut ca urmare a distensiei capsulei hepatice sau pancreatice fiind ntlnit la pacienii cu neoplasm de cap de pancreas n 124 (78%) cazuri i la 13 (72,2%) pacieni cu colangiocarcinom. Icterul sclerotegumentar - semnul clinic al obstruciei biliare, a fost ntlnit la 73,6% din pacienii cu litiaz de cale biliar principal; el a fost mult mai frecvent n obstruciile de etiologie malign (tumori de cap de pancreas n 79,8% , respectiv la 100% din pacienii cu

colangiocarcinom). Febra (32 pacieni=9,4%), ntlnit n formele de litiaz complicate cu angiocolit sau colecistita acuta; apare n pusee, este nalt (38-39oC) i aproape ntotdeauna nsoit de frison sau frisonete de debut (20%). Frisonul ine de rspunsul general al acesteia i de necroza n diferite zone ale arborelui biliar. Suprainfecia se datoreaz n special stazei biliare i n mod secundar interveniei bacteriilor gram negative. Cele mai frecvente microorganisme identificate n biliculturi au fost E. coli, enterobacter i streptococi. Suprainfecia a fost mult mai rar ntlnit n obstruciile determinate de procese proliferative la nivelul pancreasului sau cii biliare principale. Pruritul (153 pacieni= 45%), semn al unei obstrucii ndelungate, a fost constant n icterele maligne la 130 (81,7%) pacieni cu tumori de cap de pancreas i 11 (58%) pacieni cu colangiocarcinom i excepional n litiaza CBP (6 pacieni=4,8%). Urina hipercrom, semn al prezenei pigmenilor biliari n urin, a fost ntlnit la 78% din cazurile cu cancer de cap de pancreas i mai rar la pacienii cu obstrucie litiazic (33,3%). Examenul fizic nu a relevat elemente specifice pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Aprarea muscular localizat n hipocondrul drept (33,33%) sugereaz mai degrab asocierea colecistitei acute precursoare sau concomitente cu migrarea, iar semnul Courvoisier-Terrier (57 pacieni =16,7%) este patognomonic pentru o obstrucie a cii biliare principale instalat lent.

3.3
Sindromul biologic

Investigaii paraclinice

Sindromul de colestaz este evideniat prin dozarea nivelului seric al bilirubinei totale (BT), a fraciunilor sale (BI i BD) i a fosfatazei alcaline. A fost prezent la 92 (73,6%) pacieni cu litiaz CBP, la 125 (78,6%) pacieni cu cancer de cap de pancreas i la toi pacienii cu colangiocarcinom. Exprimarea sindromului este diferit n funcie de etiologie: creteri moderate ale bilirubinemiei (medie de 3,99 mg% cu valori maxime pn la 19,6 mg% ) n icterul litiazic i creteri importante (valoare medie de 7 mg% cu un maxim de 34,7 mg%) n icterele maligne. Explicaia acestor diferene semnificative poate fi prezena sindromului febril i algic care alarmeaz bolnavul n icterul litiazic i instalarea lent, progresiv a obstruciei, deseori n absena unui sindrom algic important la debut n obstruciile neoplazice. Fosfataza alcalin prezint la pacienii cu icter de cauz malign creteri semnificative (de 3-10 ori valoarea normal). Valori crescute ale acestei enzime (516 UI valoare medie cu limite ntre 65UI-1766UI) au fost nregistrate la 50 (92,6%) pacieni din totalul de 54 pacieni la care s-a

efectuat proba. Sindromul inflamator i infecios. Valori crescute ale leucocitozei s-au ntnit la 67 (53,6%) de pacieni cu litiaz de cale biliar principal, mai ales la cei cu angiocolit sau pancreatita acut edematoas secundar obstruciei prin calcul inclavat n papil. Sindromul anemic a fost prezent n icterele neoplazice, a fost rareori un sindrom anemic sever. Sindromul biochimic al insuficienei renale. Insuficiena renal funcional sau manifest, a fost prezent n special la bolnavii cu suferin ndelungat Sindromul de hepatocitoliz este sugerat de creterea transaminazelor serice i se datoreaz colestazei hepatice i prezenei eventualelor determinri secundare hepatice, in formele cu icter intens i ndelungat fiind posibil evoluia spre ciroz biliar secundar.

3.4

Diagnosticul imagistic

Diagnosticul clinic i biologic a fost completat de explorri imagistice care mi-au oferit date referitoare la leziunea cauzal, dar i detalii necesare indicaiilor terapeutice. Principalele investigaii imagistice utilizate au fost (tabelul nr.15): CT 12 (9,6%) 4 17 (100%) (23,5%) 4 5 (71,4%) (57,14%) 135 60 (84,9%) (37,73%) Ecografie 118 (94,4%) EcoEDS 12 (9,6%) EDS 3 (2,4%) ERCP 2 (1,6%)

Litiaza CBP

Pancreatita 2 (11,7%) 0 1 cronic Chist hidatic 0 0 0 hepatic 65 Cancer de cap de 12 (7,5%) 8 (5%) (40,9%) pancreas Cancer de ci 17 5 3 (15,8%) 0 1 (5,2%) biliare (89,5%) (26,3%) extrahepatice 12 4 Cancer de vezicul 1 (7,7%) 1 (7,7%) 0 (92,3%) (30,8%) biliar Tabelul nr.15 Explorrile imagistice folosite n diagnosticul icterului obstructiv

1. Ecografia abdominal a fost efectuat la 304 (89,4%) pacieni fiind o metod imagistic non-invaziv, rapid care permite vizualizarea veziculei biliare, ficatului, cilor biliare i pancreasului. Nu este limitat de prezena icterului i are acuratee deosebit n evidenierea dilataiei cilor biliare.

Reprezint metoda de elecie pentru depistarea calculilor biliari. Sensibilitatea ei n depistarea calculilor din CBP a fost mai redus dect pentru calculii veziculari. Calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbr distal, mai clar vizibili n coledocul dilatat datorit fluidului biliar transonic. Fiind mai frecvent ntlnii n treimea inferioar a cii biliare principale sunt mai dificil de vizualizat datorit aerului din duoden sau parenchimului hepatic. n cazul icterului obstructiv de cauz neoplazic, metoda este grevat de numeroase i importante limite, care i-au conferit dect rolul de investigaie de prim intenie, ca punct de plecare pentru adevratele metode intite i de precizie: vizualizarea tumorii primare este inadecvat, nu poate defini invazia local, vascular i metastazele ganglionare este nalt operator dependent.

La pacienii din lotul studiat, am nregistrat urmtoarele imagini ecografice: 1. Semne directe de obstrucie a CBP: Vizualizarea calculului n calea biliar principal la 36 de pacieni reprezentnd 28,8% din pacienii cu litiaz de cale biliar principal confirmat intraoperator, Modificri de pancreatit cronica 8 pacieni (47,05% din pacienii cu pancreatit cronic), Vizualizarea chistului hidatic hepatic 5 pacieni (100%), Vezicul biliar cu perei mult ngroai cu aspect tumoral 1 pacient (8,33% din pacienii diagnosticai cu cancer de vezicul biliar), Formaiune hipoecogen la nivelul cilor biliare extrahepatice 6 pacieni (35,3% din pacienii cu colangiocarcinom), mas pancreatic hipoecogen, contur neregulat 76 pacieni (55,47% din pacienii cu cancer de cap de pancreas la care s-a practicat ecografia transabdominal). 2. Semne indirecte de obstrucie a CBP: Litiaza vezicular prezent la 106 (35%) pacieni, Dilataii ale cilor biliare intrahepatice la 101 (33,2%) pacieni, Dilataia cii biliare principale 225 (74%) pacieni, Colecist cu pereti ngroai, dedublai 56 (18,4%) pacieni, Hepatomegalie 84 (27,6%) pacieni, Metastaze hepatice 17 (5,6%) pacieni.

2. Tomografia computerizat este o metod imagistic de nalt performan, nefiind

limitat de prezena icterului. Ofer date referitoare la vezicula biliar, ficat, ci biliare, pancreas avnd o acuratee deosebit n evidenierea dilataiei cilor biliare. Tomografia computerizat permite de asemenea diagnosticul precoce al tumorilor pancreatice i aprecierea invaziei tumorale i implicit a rezecabilitii acestora. Datele obinute la explorarea CT folosite drept criterii preoperatorii de apreciere a rezecabilitii tumorii au fost: absena extensiei extrapancreatice a tumorii, absena extensiei la artera mezenteric superioar i trunchiul celiac, definit prin

prezena lamei de esut gras ntre tumor i vase permeabilitatea confluentului mezentero-portal.

A fost efectuat la 89 de pacieni (26,2%) i a evideniat urmtoarele date (tabelul nr. 18):

Date oferite de tomografia computerizat Tumora pancreas Adenopatii peripancreatice Metastaze hepatice Metastaze osoase Metastaze peritoneale Dilatatie de canal Wirsung Tumor de ci biliare extrahepatice Tumoare vezicul biliar Modificri de pancreatit cronic Calculi n calea biliar principal Chist hidatic hepatic

Nr. pacieni 49 21 12 2 2 6 2 1 4

% din totalul de pacieni la care s-a recurs la CT 55% 23,6% 13,5% 2,2% 2,2% 6,7% 2,2% 1,1% 4,5%

5 4

5,6% 4,5%

Tabelul nr. 18 Modificri la examenul tomografic al pacienilor cu icter obstructiv Creditat cu o acuratee de 90% n predicia nonrezecabilitii, tomografia are o valoare mai sczut n predicia rezecabilitii. Pe materialul clinic studiat, tomografia computerizat a indicat 16 cazuri (26,67%) ca fiind rezecabile, dar la explorarea intraoperatorie, doar 6 cazuri (37,5%) au ndeplinit criteriile rezecabilitii.

10

3.

Ecografia endoscopic (ecoendoscopia, EcoEDS) a fost folosit la 83 (24,4%) de

pacieni cu icter obstructiv. Ea are o acuratee deosebit pentru diagnosticul litiazei coledociene, fiind totodat principala metod imagistic de stadializare a cancerului de pancreas. A fost folosit la 12 (9,6%) pacieni cu litiaz coledocian i relev urmtoarele aspecte sugestive pentru diagnostic: dilataia CBP la 7 pacieni, prezena calculilor n CBP 9 pacieni, dilataii ale cilor biliare intrahepatice 1 pacient. n cancerul de cap de pancreas ecoendoscopia a permis aprecierea invaziei vasculare; fiind mai eficient pentru evaluarea invaziei portale dect pentru cea a invaziei arteriale. Criteriile de evaluare a invaziei vasculare sunt: neregularitatea peretelui venos pierderea interfeei vas/tumoare tumor n apropierea vaselor tumor n lumenul vaselor obliterarea vascular total prezena circulaiei colaterale locale.

Metoda prezint ns i dou dezavantaje majore: este invaziv i necesit o bun sedare este nalt operator-dependent, necesitnd o curb de nvare semnificativ ca durat.

Ecoendoscopia, efectuat la 65 pacieni (40,9%), ne-a oferit posibilitatea vizualizrii tumorii pancreatice, aprecierea dimensiunilor i topografiei acestora n 57 (87,7%) cazuri, a evideniat existena adenopatiei tumorale peripancreatice n 8 (12,3%) cazuri, a obiectivat invazia venei porte sau a confluentului splenomezenteric n 29 (44,6%) cazuri i a pus n eviden dilataii ale canalului Wirsung n 29 (44,6%) cazuri. Ecoendoscopia a evaluat 12,3% din cazurile investigate (8 cazuri) ca ndeplinind criteriile de rezecabilitate (tumoare care nu depete 2-2,5 cm diametrul maxim, cu semnal Power Doppler absent, fr adenoaptii peripancreatice i fr invazia venei porte i/sau a confluentului splenomezenteric), nsa explorarea intraoperatorie a permis efectuarea unei rezecii pancreatice numai n 5 cazuri, ceea ce confer metodei o rat de predicie a rezecabilitii de 62,5%. n schimb, merit remarcat faptul c ori de cte ori ecoendoscopia a evideniat unul dintre criteriile de nerezecabilitate, predicia s-a dovedit exact. Aceast constatare este nc un argument care

pledeaz ca singura posibilitate de mbuntire a prognosticului n cancerul de cap de pancreas este acordarea unei atenii sporite elementelor clinice de diagnostic, care impun investigaia imagistic

11

intit. 4. Endoscopia digestiv superioar folosit la 16 pacieni (4,7%), dintre care la 12 pacieni cu cancer de cap de pancreas, permite explorarea stomacului i duodenului, evideniind eventuala compresiune extrinsec sau invazia acestora de ctre tumora de cap de pancreas, fiind n acelai timp util diagnosticului diferenial cu tumori proprii ale stomacului i duodenului. 5. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP), folosit la 12 pacieni, dintre care la 8 pacieni cu cancer de cap de pancreas, este considerat ca fiind cel mai sensibil test de diagnostic pentru tumorile de pancreas. Costurile ridicate, complexitatea i riscurile metodei au fcut ca ERCP-ul s nu devin o investigaie imagistic de rutin, avnd indicaii bine codificate: dilataia ductelor pancreatice i ale CBP pe CT fr evidenierea tumorii pancreatice tumori de cap de pancreas + semne clinice i CT de pancreatit cronic. La cei 8 pacieni cu cancer de cap de pancreas la care s-a recurs preoperator la colangiopancreatografie endocopica, aceasta a permis vizualizarea tumorii pancreatice i a invaziei duodenului la 4 pacieni i dilataii ale cii biliare principale la 3 cazuri. n 4 cazuri canularea papilei nu a fost posibil.

3.5 Diagnosticul etiopatogenic al icterului litiazic

Din punct de vedere etiopatogenic sunt cunoscute dou tipuri de litiaz a cii biliare principale: litiaza primitiv sau autohton i litiaza secundar sau migrat, la care se adaug litiaza postoperatorie, restant i recidivat. Incidena formelor etioaptogenice ale litiazei CBP este diferit. Pe lotul studiat am ntlnit litiaza migrat la 79 (63,2%), litiaza primitiv (autohton) n 16 (12,8%) cazuri, litiaz mixt (autohton i migrat) la 3 (2,4%) pacieni, iar la 5 (4%) cazuri s-au ntlnit calculi restani n calea biliar principal. La 22 pacieni explorarea intraoperatorie a evideniat modificri morfologice ale CBP ce sugereaz migrarea anterioar a calculilor (coledoc de pasaj), ceea ce a impus explorarea cii biliare principale. Calculii autohtoni au fost considerai acei calculi prezeni n CBP n momentul interveniei chirurgicale, n prezena veziculei biliare nelocuite i a unui canal cistic normal. Topografia calculilor: n 90 (72%) cazuri calculii au fost localizai n coledocul retropancreatic i terminal, in 28 (22,4%) cazuri calculii au fost localizai n coledocul supraduodenal, n 7 (5,6%) cazuri am constat mpietruire de coledoc. Prezena ndelungat a calculilor n CBP determin modificri morfologice importante ale coledocului i ale carrefourului duodeno-bilio-pancreatic (papil, pancreasul cefalic), modificri de

12

care trebuie s se in seama n alegerea atitudinii fa de CBP dup ndeprtarea calculilor. Cele mai importante modificri morfologice induse de prezena calculilor sunt dilataia CBP, ngroarea peretelui coledocian i defuncionalizarea coledocului, oddit scleroas stenozant i pancreatit cronic cefalic. Pe lotul studiat am constatat urmtoarele modificri morfologice secundare litiazei coledociene: - dilataia moderat a CBP (<15 mm), cu perete suplu, de aspect venos n 39 (31,2%) cazuri (graficul nr. 22), - dilataia important (>15 mm) cu coledoc cu perei ngroai, arterializat, defuncionalizat n 53 (42,4%) cazuri. n 13 (10,4%) cazuri am ntlnit dilataii monstruoase ale CBP, ncadrate n aa-zisul megacoledoc (diametrul peste 3 cm). - oddit stenozant, ireversibil n 15 (12%) cazuri - pancreatit cronic cefalic n 18 (14,4%) cazuri, - n 10 (8%) cazuri, litiaza coledocian, n special cea migrata, cu microcalculi a fost cauza unor pancreatite acute de origine biliar, - angiocolit acut la 24 (19,2%) pacieni, - echivalen de fistula biliobiliar la 14 (11,2%) pacieni, - colecistita cronic scleroatrofic la 21 (16,8%) pacieni.

4. TRATAMENTUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

Chirurgia reprezint principala opiune terapeutic n icterul obstructiv i are urmtoarele obiective: Ridicarea obstacolului i decompresiunea cii biliare principale Restabilirea fluxului biliar. Datorit rasunetului obstruciei biliare asupra organismului este necesar o pregtire preoperatorie a pacientului, aceasta fiind de cele mai multe ori sincron cu ultima etap a diagnosticului (stabilirea etiologiei), intervenia chirurgical fiind considerat o urgen, n cazul pacienilor cu angiocolit i insuficien hepato-renal. Pregatirea preoperatorie trebuie s realizeze urmtoarele deziderate: Reechilibrarea hidroelectrolitic cu soluii cristaloide i coloide, Corectarea anemiei cu sange izogrup, izoRh (ampulom vaterian, tumori de cap de pancreas cu invazie n stomac sau duoden), Corectarea coagulrii prin administrarea parenteral de vitamina K,

13

Antibioterapia n formele complicate cu colecistit acut, angiocolita sau pancreatit acut, Tratamentul afeciunilor asociate (cardiovasculare, pulmonare, diabet etc.). Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi realizate diferit n funcie de etiologie. Derivaiile biliodigestive reprezint deopotriv un mijloc de decompresiune a cii biliare principale, dar i o modalitate de restabilire a fluxului biliar cu indicaii particulare n funcie de etiologia icterului.

4.1 Evaluarea anastomozelor biliodigestive n tratamentul icterelor obstructive de etiologie benign

4.1.1 Litiaza de cale biliar principal
Tratamentul litiazei CBP trebuie s realizeze urmtoarele deziderate: nlturarea colecistului considerat sediul principal al procesului de litogenez colecistectomia, Dezobstrucia cii biliare principale prin evacuarea tuturor calculilor de la acest nivel coledocolitotomia, Asigurarea unui drenaj biliar eficient. Aceste obiective pot fi realizate prin abord clasic (chirurgie deschis) 113 pacieni (90,4%) sau pe cale laparoscopic 12 pacieni (9,6%). Decizia de explorare a cii biliare principale a inut cont pe de-o parte de datele furnizate de clinic i explorrile paraclinice preoperatorii, precum i de cele oferite de explorarea intraoperatorie (dimensiunile calculilor, aspectul coledocului etc.). Coledocolitotomia a fost efectuat la 103 (82,4%) pacieni. La 10 (8%) pacieni explorarea a identificat modificri la nivelul sfincterului Oddi ce au impus papilosfincterotomia. Dup extragerea calculilor, restabilirea fluxului biliar s-a efectuat prin coledocorafie protejat de un drenaj biliar extern Kehr sau derivaie biliodigestiv. La 22 de pacieni aspectul intraoperator al coledocului (dilatat, arterializat) a impus efectuarea coledocotomiei exploratorii, fr a fi identificai calculi. La 12 pacieni (9,6%) la care sa intervenit chirurgical laparoscopic, calea biliar principal fiind dilatat s-a recurs la coledocoscopie exploratorie urmat de drenaj transcistic (tabelul nr. 24). Pentru alegerea metodei de drenaj a cii biliare principale am folosit urmtoarele criterii: Coledoc dilatat, cu aspect venos, cu diametrul sub 15 mm - drenaj biliar extern Kehr, eventual asociat cu papilosfincterotomie, Coledoc dilatat, arterializat, defuncionalizat, cu diametrul peste 15 mm derivaie

14

biliodigestiv. Tipul interveniei Coledocotomie + drenaj biliar extern Kehr Coledocolitotomie+drenaj biliar extern Kehr Coledocolitotomie+drenaj biliar Kehr+papilosfincterotomie Coledocoduodenoanastomoz laterolateral (CDA) Coledocojejunoanastomoz pe ans n Y a la Roux Coledocojejunoanastomoz pe ans n omega Coledocoscopie exploratorie+coledocolitotomie+drenaj transcistic Tabelul nr. 24 Modaliti de asigurare a drenajului biliar la pacienii cu litiaza CBP. Drenajul biliar extern Kehr folosit la 56 (44%) pacieni ca drenaj decompresiv, care protejeaz coledocorafia n perioadele tulburrilor tranzitorii de scurgere a bilei (edem postoperator al papilei, spasme oddiene etc.). De asemenea a permis efectuarea unei colangiografii de control obinndu-se informaii asupra permeabilitii papilei i asupra vacuitii CBP. Am recurs la drenaj biliar extern de tip Kehr pentru dilataiile moderate ale coledocului, cu diametrul CBP sub 15 mm (51 pacieni - 81%). La 3 pacieni cu diametrul CBP peste 15 mm, dar cu echivalen de fistul colecistocoledocian s-a recurs la drenaj biliar extern Kehr. Nu am nregistrat cazuri cu stenoz la nivelul cii biliare principale instalat dup extragerea tubului Kehr. La 10 pacieni (8%) cu litiaz de cale biliar principal i oddit stenozant a fost necesar asocierea papilosfincterotomiei care a fost protejat de un drenaj biliar extern cu tub Kehr. Colangiografia de control pe tubul Kehr a fost efectuat la 10-14 zile postoperator i n 5 (7,04%) cazuri a evideniat calculi restani la nivelul coledocului terminal, 4 cazuri au fost 12 9,6% Nr. pacieni 15 % 12%

31

24,8%

10

8%

52

41,6%

3,2%

0,8%

15

transferai i rezolvai prin ERCP, iar la un pacient s-a reintervenit chirurgical, practicndu-se sfincterotomie transduodenal, extragerea calculului restant i drenaj biliar Kehr. Abordul laparoscopic al litiazei CBP a fost efectuat n 12 cazuri la care s-a practicat coledocoscopia asociat cu coledocoliotomie i drenaj transcistic i a permis extragerea calculilor cu sond Dormia. Nu a fost folosit n cazuri de impietruire de coledoc sau la care explorrile preoperatorii au evideniat existena unui calcul inclavat n papil.

Derivaiile biliodigestive au reprezentat modalitatea de restabilire a fluxului biliar n 57 (45,6%) cazuri. Coledocoduodenoanastomoza practicat la 52 (41,6%) pacieni a fost rezervat pacienilor cu multipli calculi n CBP i coledoc dilatat, arterializat sau cu modificri de pancreatit cronic cefalic. Coledocoduodenoanastomoza a fost ntlnit n procent de 88,1% la pacieni cu diametrul cii biliare peste 15 mm. Coledocojejunoanastomoza a fost folosit la 5 (4%) pacieni cu dilataii importante ale CBP, peste 25 mm, cu litiaz autohton. La 4 pacieni s-a recurs la coledocojejunoanastomoz pe ans n Y a la Roux, iar la 1 pacient s-a folosit coledocojejunoanastomoza pe ans n omega.

4.1.2 Pancreatita cronic cefalic pseudotumoral

Aprut la bolnavii cu suferin biliar veche, cu multiple colici de migrare i cu afectarea secundar a coledocului a determinat apariia icterului obstructiv n 17 (5%) cazuri . Restabilirea fluxului biliar a fost realizat prin coledocoduodenoanastomoz (12 pacieni 70%). La 2 (11,8%) pacieni cu pancreatit cronic si pseudochist de cap de pancreas s-a recurs la chistojejunoanastomoz asociat cu drenajul biliar extern Kehr ca modalitate de decompresie biliar.

4.1.3 Chistul hidatic hepatic

Determin apariia unor modificri morfologice la nivelul CBP n urmtoarele circumstane: - pasaj de lichid, nisip hidatic sau elemente hidatice ca urmare a fisurrii sau rupturii chistului n cile biliare intrahepatice, retenie de elemente hidatice cu colmatarea cii biliare principale, dilataie secundar a cii biliare ca urmare a pasajului repetat de lichid

hidatic. La pacienii cu chist hidatic hepatic rupt n cile biliare complicat cu icter obstructiv s-a

16

practicat colecistectomie urmat de: drenaj biliar extern Kehr 4 pacieni (57%); coledocoduodenoanastomoz laterolateral - 3 (43%) pacieni

4.2 Evaluarea anastomozelor biliodigestive n tratamentul icterelor obstructive de etiologie malign

Tratamentul icterului obstructiv de etiologie malign are dou obiective majore: 1. oncologic: ablaia tumorii n limite de securitate oncologic, care s previn apariia recidivelor i/sau metastazelor i s asigure o supravieuire ct mai ndelungat; 2. funcional, de rezolvare a unor eventuale complicaii evolutive determinate de dezvoltarea tumorii: decompresiunea biliar i pancreatic, rezolvarea stenozei extrinseci a cii de evacuare gastric i/sau ameliorarea durerii. n aceast etap terapeutic, ce vizeaz complicaiile evolutive, mijloacele terapeutice nu mai au viz oncologic, ci au drept scop asigurarea unui confort optim bolnavului pentru perioada de supravieuire (tabelul nr. 29). Cancer de cap de pancreas 10 (9,3%) 10 (9,3%) 0 0 97 (90,7%) 67 (62,6%) 13 (12%) 6 (5,6%) 9 (8,4%) 0 1 (0,9%) 1 (0,9%) Cancer de vezicul biliar 3 (23%) 0 0 3 (23%) 10 (77%) 0 0 0 0 0 0 10 (77%)

Colangiocarcinom 2 (10,5%) 1 (5,25%) 1 (5,25%) 0 17 (89,5%) 4 (21%) 1 (5,25%) 0 1 (5,25%) 6 (31,5%) 0 5 (26,5%)

RADICAL Duodenopancreatectomie Rezecie parial de CBP Colecistectomie cu hepatectomie PALEATIV CDA L-L CJA pe ans exclus a la Roux CJA pe ans n omega Colecistogastroanastomoz Foraj transtumoral cu tub Kehr Hepaticogastroanastomoz Laparotomie exploratorie

TOTAL 107 13 19 Tabelul nr. 29 Ponderea interveniilor chirurgicale radicale si paletative la pacienii cu icter obstructiv malign

17

4.2.1 Cancerul de cap de pancreas

Are ca prim opiune terapeutic chirurgia. Din cei 159 de pacieni diagnosticai cu neoplasm de cap de pancreas au fost operai 113 pacieni (71%). Restul de 46 (29%) de bolnavi nu au fost operai din unul din urmtoarele motive: stadii foarte avansate ale bolii i contraindicaii operatorii majore refuzul interveniei chirurgicale preferina bolnavilor pentru alte servicii chirurgicale. A. Intervenii chirurgicale cu caracter curativ Duodenopancreatectomia cefalic principala opiune terapeutic cu caracter curativ, a fost practicat la 10 (9,3%) pacieni. Criteriile de rezecabilitate au fost: absenta invaziei tumorale extrapancreatice absenta metastazelor hepatice absena confluentului mezenterico-portal absena invaziei trunchiului celiac i/sau arterei mezenterice superioare.

Decizia de rezecabilitate a fost rezultatul unei explorri intraoperatorii minuioase i sistematice; ea trebuie s cerceteze prezena metastazelor i extensia local a tumorii, elemente care pot fi criterii de nerezecabilitate. Rezecia a ridicat n bloc a capul pancreasului, duodenul, poriunea distal a stomacului, colecistul i poriunea distal a cii biliare principale, completat cu limfadenectomia staiei I: ganglionii pancreatico-duodenali, ai ligamentului hepato-duodenal, arterei hepatice comune, venei porte i venei mezenterice superioare. Nu am efectuat rezecie de ven port, aceste cazuri fiind considerate depite din punct de vedere chirurgical, fiind ncadrate n grupul de intervenii chirurgicale cu caracter paliativ.

B. Intervenii chirurgicale cu caracter paliativ. Derivaiile biliodigestive reprezint principala modalitate de restabilire a fluxului biliar n cancerele de cap de pancreas nerezecabile, obiectivul principal al acestor intervenii fiind crearea unui confort de via, pe durata supravieuirii. Au fost efectuate la 107 pacieni cu cancer de cap de pancreas, iar la 6 pacieni s-a practicat doar o gastroenteroanastomoz ca modalitate de rezolvare a stenozei digestive instalate la pacieni la care n antecedente se practicase o derivaie biliodigestiv. Coledocoduodenoanastomoza laterolateral a fost tipul de derivaie biliodigestiv cel mai des folosit (67 cazuri=62,6%); este o intervenie de scurt durat indicat mai ales la pacienii vrstnici, cu multiple tare asociate.

18

Coledocojejunoanastomoza pe ans exclus n Y a la Roux practicat la 13 (12%) pacieni (grafic nr. 30 ) s-a dovedit a fi cea mai bun modalitate de rezolvare, ea asigur o descrcare hepatobiliar eficient, ansa n Y aspirnd ca o pomp de vid coninutul arborelui biliar mpiedicnd astfel angiocolita de reflux. De asemenea, anastomoza este ferit de invazia ascendent de-a lungul coledocului prin dezvoltarea tumorii pancreatice. Coledocojejunoanastomoza pe ans n omega a fost folosit la 6 pacieni cu cancer de cap de pancreas. Colecistogastroanastomoza folosit la 9 (8,4%) pacieni, a fost rezervat pacienilor cu tumori voluminoase, dezvoltate cranial, care fac dificil abordul coledocului supraduodenal, cu colecistul mult destins, n tensiune, cu fundul mobil, culcat pe faa anterioar a stomacului, la bolnavi vrstnici, cu valori crescute ale bilirubinemiei i tare organice majore asociate sau multiple determinri secundare neoplazice.. Avantajul acestui tip de derivaie biliodigestiv este rapiditatea execuiei, mai ales n cazul unui pedicul hepatic infiltrat. Gastroenteroanastomoza a fost modalitatea de rezolvare a stenozei duodenale prin compresiune extrinsec sau invazie tumoral. Problema n discuie este dac ea trebuie efectuat numai la bolnavii cu stenoz duodenal simptomatic (vrsturi) sau trebuie efectuat de principiu, cu caracter profilactic, concomitent cu derivaia bilio-digestiv, avnd n vedere faptul c 10-20% dintre bolnavi dezvolt i o stenoz duodenal nainte de deces. Noi am practicat-o la 39 pacieni (34,5%), iar dinre acestia la 6 pacieni a fost practicat dup ce n prealabil se practicase o derivaie biliodigestiv, ulterior pacientul revenind cu semne de stenoz duodenal. Dubla derivaie a fost indicat la bolnavii la care explorarea local intraoperatorie a permis aprecierea unei supravieuiri mai ndelungate (ritm redus de evoluie al tumorii, pacieni tineri cu tumori de dimensiuni mici), la care exist suficient timp pentru apariia ulterioar a unei stenoze duodenale extrinseci.

4.2.2 Colangiocarcinomul
Beneficiaz de intervenii chirurgicale cu caracter curativ i paliativ. A. Intervenii chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 2 bolnavi. Rezecia segmentar de cale biliar principal s-a practicat la un singur pacient cu colangiocarcinom n treimea medie, la care examenul ecoendoscopic i tomografic preoperator au evideniat existena uni plan de clivaj cu vena port i artera hepatic, aspect confirmat intraoperator. S-a practicat rezecie partial de cale biliar principal, colecistectomie, limfadenectomie i reconstrucie prin efectuarea unei hepaticojejunoanastomoze pe ans exclus n Y a la Roux.

19

Duodenopancreatectomie cefalic la 1 pacient cu tumora localizat la nivelul coledocului terminal n vecintatea ampulei fr invazie de vecintate.

B. Intervenii chirurgicale cu caracter paliativ au fost practicate la 17 (89,5%) pacieni. Sunt indicate n cazurile depite din punct de vedere al vizei de radicalitate i au urmrit dou obiective: ameliorarea condiiilor de via (prin reducerea icterului), prelungirea ratei supravieuirii (prin evitarea apariiei insuficienei hepato-renale). Procedee chirurgicale utilizate au fost: - forajul tumoral cu drenaj extern pe tub Kehr trecut cu un bra transtumoral s-a folosit la 6 pacieni (31,5%). Este un procedeu relativ simplu, folosit atunci cnd nu a putut fi efectuat o derivaie biliodigestiv. Se abordeaz calea biliar principal n segmentul supratumoral i se tenteaz dilatarea progresiv a obstacolului tumoral; drenajul biliar a fost efectuat cu un tub Kehr al crui bra superior depea tumora n amonte. Cel mai frecvent incident a fost colmatarea temporar a tubului Kehr prin depuneri de cheaguri de snge n primele zile postoperator, incident rezolvat prin splarea pe tub cu soluii de ser fiziologic. - derivaii biliodigestive: colecistogastroanastomoz a fost folosit ntr-un caz de colangiocarcinom cu localizare la nivelul 1/3 medii a coledocului. Acest tip de derivaie este o soluie de excepie deoarece jonciunea cistico-coledocian poate fi doar temporar permeabil progresia tumorii n sens ascendent ducnd la recidiva icterului. Este indicat la pacieni vrstnici, cu stare general alterat, eventual cu multiple determinri secundare neoplazice. coledocoduodenoanastomoz la 4 pacieni (21%) cu tumori localizate n poriunea terminal, coledocojejunoanastomoz pe ans n Y a la Roux la un pacient cu tumora la nivelul coledocului retropancreatic, la care s-a asociat, datorit invaziei locale n duodenul I i o gastroenteroanastomoz, La 5 (26,5%) pacieni cu bloc tumoral subhepatic, cu multiple metastaze hepatice i ganglionare, intervenia chirurgical s-a limitat la laparotomie exploratorie.

4.2.3. Cancerul de vezicul biliar

Este rar n statistica noastr 13 (3,8%) cazuri.

20

A. Intervenii chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 3 pacieni cu cancer al veziculei biliare: - colecistectomie cu hepatectomie atipic urmat de coledocorafie pe tub Kehr (1 pacient), - colecistectomie cu hepatectomie i antrectomie cu duodenectomie, urmate de gastroduodenoanastomoz i duodenoplastie. Ulterior, dup 10 luni se reintervine pentru recidiv local practicndu-se hepatectomie parial, papilosfincterotomie si hemicolectomie dreapt. Supravieuirea a fost de 11 luni din momentul stabilirii diagnosticului. B. Intervenii chirurgicale cu caracter paliativ. La cazurile depite din punct de vedere chirurgical, cu bloc tumoral subhepatic ce prinde lobul drept hepatic, duodenul, pediculul hepatic, intervenia s-a limitat la o simpl laparotomie exploratorie, datorit extensiei tumorale.

5. EVOLUIE, COMPLICAII, MORTALITATE POSTOPERATORIE

Complicaiile postoperatorii sunt prezentate n tabelul nr. 31 Drenaj biliar Kehr Supuraie plag Evisceraie fixat Abces subfrenic Evisceraie liber Fistul biliar Fistul digestiv Fistul 5 5 CDA CJA pe ans n omega Gastroenteroanast.

DPC

Tratament

Evoluie

conservator

favorabil

conservator

vindecare

reintervenie favorabil

reintervenie favorabil grav 1 caz favorabil vindecare

conservator reintervenie 1 caz conservator

2 -

1 2

21

pancreatic Evoluie Peritonit postop. 2 reintervenie spre MSOF 1 caz Ocluzie intestinal postop. Total 9 15 1 2 (4,7%) 6 (54,5%) 1 reintervenie - visceroliz

favorabil

(12,7%) (17,4%) (16,67%)

Tabelul nr. 31 Complicaii locale postoperatorii n chirurgia icterului obstructiv

n general s-a nregistrat o frecven redus a complicaiilor postoperatorii. Nu am nregistrat fistule postoperatorii dup coledocoduodenoanastomoze efectuate pentru icterele obstructive de cauze benigne, cei 5 pacieni cu fistule anastomotice fcnd parte din lotul de pacieni cu cancer de cap de pancreas. n nici unul din cazuri apariia fistulei nu a dus la apariia coleperitoneului sau a peritonitei. Tratamentul a constat n reechilibrarea hidroelectrolitic a pacienilor, antibioterapie cu scderea progresiv a drenajului fistulos pn la dispariie. Complicaiile plagii postoperatorii (supuraie, evisceraie fixat sau liber) au necesitat ns prelungirea duratei de spitalizare a pacienilor. Complicaiile ntlnite au inut, mai ales, de evoluia plgii postoperatorii cu supuraia plgii ntlnit la 11 pacieni dintre care la 2 pacieni s-a complicat cu evisceraie fixat, ce au beneficiat de tratament conservator, cu evolutie spre vindecare. Complicaiile generale (tabelul nr. 32) au fost reduse n cazul pacienilor cu derivaii biliodigestive. Am ntlnit 3 cazuri (0,9%) de insuficien renal ce a impus hemodializa, cu evoluie nefavorabil n 2 cazuri i 4 cazuri (1,2%) de insuficien hepatic cu evoluie nefavorabil, spre deces.

Drenajul biliar Kehr Hemoragie digestiv superioar Insuficien renal 1 -

CDA 1 3

DPC -

22

Insuficien hepatic Pneumonie interstiial Diabet zaharat Total

1 2 pacieni

4 8 pacieni

3 3 pacieni

Tabelul nr. 32 Complicaii generale n chirurgia icterului obstructiv

Mortalitatea postoperatorie n cazul derivaiilor biliodigestive a fost de 6 (1,7%) cazuri, toate fiind ntlnite la pacienii cu icter obstructiv malign prin cancer de cap de pancreas .

6. STUDIU COMPARATIV NTRE TRATAMENTUL CHIRURGICAL I CEL ENDOSCOPIC N ICTERUL OBSTRUCTIV

Prima canulare endoscopic a papilei lui Vater a fost descris n 1968 de McCune, iar din acest moment aplicaiile practice ale ERCP au crescut semnificativ. Totui ERCP reprezint o procedur ce necesit antrenament i experien considerabil pentru a putea fi folosit eficient i n condiii de siguran [74, 75, 76]. Odat cu efectuarea primei colecistopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP), iar apoi implementarea papilosfincterotomiei endoscopice retrograde (PSE) ca gest terapeutic definitiv sau decompresie preoperatorie s-au conturat noi perspective n

diagnosticarea i tratamentul obstruciilor zonei biliopancreatice [77, 78, 79]. Precizia diagnostic impuntoare a ERCP, la fel ca i randamentul terapeutic nalt prestat de PSE ca metod de tratament, a condiionat o sporire considerabil in ultimii ani al numrului acestui tip de intervenii. Actualmente cele mai grave dintre afeciunile zonei hepato-pancreato-duodenale rmn afeciunile ce au ca i complicaie obstrucia arborelui biliar distal, cu dereglarea pasajului biliar spre intestin i regurgitarea componenilor bilei n ser i instalarea unui dezechilibru digestiv i metabolic sever [80, 81, 82, 83]. De multe ori caracterul mecanic al icterului este stabilit cu o ntrziere, care poate atinge cteva luni, ceea ce mrete considerabil riscul operator din cauza dezvoltrii insuficienei hepatice i a instalrii angiocolitelor supurative [84, 85, 86]. Rezultatul unui diagnostic tardiv este ponderea nalt a letalitii postoperatorii, care variaz de la 7,2% la 45% [87, 88]. n ultimii 20 de ani neoplasmul cefalopancreatic icterigen a marcat o cretere progresiv cam de 40-50 % ca factor

23

etiologic n structura icterului obstructiv [89, 90]. Diagnosticul i metodele de rezolvare terapeutic sau chirurgical n aceste situaii sunt dificile, iar rezultatele rmn a fi obscure . La nceput ERCP a fost folosit mai mult ca metod de diagnostic i mai puin n scop terapeutic, ns dezvoltarea extensiv a unei varieti de accesorii endoscopice a lrgit aplicaiile sale. Sonde Dormia sau cu balona sunt utilizate n prezent pentru ndeprtarea calculilor din CBP [91, 92, 93]. Stenturile sunt dispozitive din plastic sau metal care traverseaz zone stenozante din CBP pentru a permite drenajul bilei n duoden. Canularea papilei este realizat cu catetere ce permit injectarea unor substante de contrast in canalele biliare sau pancreatice. Sfincterotomia biliar a aprut n anul 1970, iar stentarea biliar 5 ani mai trziu. Totui toate manevrele terapeutice ale ERCP implic unele riscuri legate de apariia pancreatitei acute, hemoragii, perforaii i, foarte rar, deces [94, 95, 96]. Ghidul ASGE [97] privind folosirea ERCP n diagnosticul i tratamentul afeciunilor biliopancreatice:

ERCP este eficient pentru tratamentul paliativ n caz de obstrucie biliar malign,

pentru care folosirea stenturilor metalice are eficacitate mai bun comparativ cu cele de plastic;

ERCP este o metod eficient de drenaj al pseudochisturilor de pancreas

simptomatice i la unii pacienii selectai cu colecii peripancreatice aprute n evoluia unei pancreatite acute severe;

ERCP joac un rol important la pacienii cu pancreatit acut recurent i permite

identificarea i, n unele cazuri, tratarea cauzelor subiacente;

ERCP poate fi folosit pentru a diagnostica i a trata litiaza pancreatic; ERCP este eficace n tratarea stricturilor simptomatice n pancreatita cronic; Nu este indicat folosirea ERCP de rutin naintea colecistectomiei laparoscopice, Terapia endoscopica a fistulelor i stricturilor biliare postoperatorii ar trebui s fie

ntreprins ca terapie de prim linie. Pentru a efectua un studiu comparativ ntre tratamentul endoscopic i cel chirurgical al icterului obstructiv de cauz benign am selectat un lot de 63 de pacieni ai Clinicii de Gastroenterologie cu icter obstructiv la care s-a practicat ERCP n scop diagnostic i terapeutic. Rezultatele tratamentului endoscopic (tabelul nr.33) la aceti pacieni au fost comparate cu cele ale tratamentului chirurgical al lotului A (pacieni cu icter obstructiv de cauz benign). Distribuia lotului i rata de succes pentru fiecare afeciune n parte sunt prezentate n tabelul nr.

24

Nr. pacieni Litiaza CBP Pancreatita cronica Chist hidatic rupt in CBP Total 50 12

Sfincterotomie 46

Extragere calculi cu sonda Dormia 30 0

Stent 5 6

Esec 12 6

Rat de eec 24% 50%

1 63

1 47

0 30

1 12

0 18

0% 28,5%

Tabelul nr. 33 Rezultatele tratamentului endoscopic al pacienilor cu icter obstructiv benign.

Cauzele de eec au fost att imposibilitatea canulrii papilei duodenale, ct i a extragerii calculilor sau stentrii, pacienii fiind ulteriori ndrumai ctre o secie de chirurgie n vederea tratamentului. S-a nregistrat aadar un procent de reuit de 71,5%, mult mai mic dect cel din lotul A la care s-a intervenit chirurgical (96%). Avnd n vederea ratele de eec ale celor dou modaliti de tratament, ERCP este indicat n scop terapeutic la pacienii vrstnici, cu multiple tare asociate sau care refuz intervenia chirurgical. ntr-un studiu din 1999, Tham i Carr-Locke [98] susin c dac starea pacientului o permite, colecistectomia i extragerea calculilor pe cale chirurgical este o opiune mai bun dect ERCP preoperator urmat apoi de colecistectomie laparoscopic. Pentru a compara rezultatele tratamentului chirurgical n cazul icterului obstructiv malign cu cele al dezobstruciei endoscopice, am selectat un lot de 18 pacieni cu icter obstructiv ai Clinicii de Gastroenterologie la care s-a practicat ERCP n scop diagnostic i terapeutic (tabelul nr. 34). Rezultatele obinute au fost comparate cu cele ale dezobstruciei chirurgicale. Distribuia lotului i rata de succes pentru fiecare afeciune n parte sunt prezentate n tabelul nr.

25

Nr. pacieni Neoplasm de cap de pancreas Ampulom vaterian Colangiocarcinom treimea proximala Colangiocarcinom portiunea distal Total 6 5 3

Stent 4 3 1

Esec 2 2 2

Rat de eec 33,3% 40% 66,6%

4 18

3 11

1 7

25% 38,9%

Tabelul nr. 34 Folosirea ERCP n tratamentul icterului obstructiv malign.

Am considerat ca eec al terapiei endoscopice att pacienii la care nu a fost posibil canularea papilei duodenale, ct i cei la care nu s-a reuit dezobstrucia biliar. S-a nregistrat un procent de reuit de 61,1%, mult mai mic dect cel din lotul la care s-a intervenit chirurgical (88,5%). Studiile publicate n literatur prezint o rat mai mic a mortalitii postoperatorii i o frecven mai mic a complicaiilor la pacienii tratai endoscopic. Totui o parte din pacienii la care s-a practicat stentarea endoscopic este necesar reinternarea pentru schimbarea stentului colmatat sau pentru derivaia digestiv [99, 100, 101]. Dezobstrucia biliar pe cale endoscopic este indicat la pacienii vrstnici, cu risc mare anestezico-chirurgical sau ca etap pregtitoare n vederea unei intervenii chirurgicale radicale. ntr-un studiu al Clinicii Mayo [102], n care au fost inclui pacienii cu neoplasm de cap de pancreas, drenajul endoscopic a fost mai costisitor dect cel chirurgical, datorit reinternarilor repetate pentru schimbarea stentului. Putem concluziona c atunci cnd nu se poate tenta tratamentul in scop curativ, tratamentul endoscopic poate fi considerat ca fiind o alternativ la derivaiile biliodigestive, mai ales la pacienii n vrst sau cu multiple afeciuni asociate. Numai n cazul n care este necesar derivaia digestiv se impune obligatoriu tratamentul chirurgical.

26

7. CONCLUZII
1. Icterul obstructiv rmne n continuare o problem de mare importan n patologia

hepato-bilio-pancreatic. 2. Cancerul de cap de pancreas (159 pacieni = 46,7%) i litiaza de cale biliar

principal (125 pacieni = 36,7%) sunt cele mai frecvente cauze ale icterului obstructiv, urmate n ordine de colangiocarcinom, pancreatit cronic, chist hidatic hepatic i cancer de vezicul biliar. 3. Incidena icterelor obstructive crete semnificativ dup vrsta de 60 de ani (61,4 ani

pentru icterele litiazice i 64,8 ani pentru cancerul de cap de pancreas), iar distribuia dup sex este definit n funcie de etiologia icterului: predominana sexului feminin (64,8%) n icterul litiazic i a sexului masculin (57,8%) n icterele neoplazice. 4. Disfunciile hormonale i utilizarea contraceptivelor orale la femeile cu litiaz i

fumatul, alcoolul i istoricul de pancreatit cronic la bolnavii cu cancer de cap de pancreas au fost principalii factori de risc. 5. Diagnosticul pozitiv al obstruciei biliare a avut la baz prezena icterului

sclerotegumentar i a sindromului biologic de colestaz. 6. Diagnosticul biologic al icterului obstructiv poate fi diicil, el este tranat de

nuanrile semiologice ale principalelor semne clinice (modalitatea de debut, durerea, febra, icterul, pruritul, vezicula biliar palpabil etc.) i de investigaiile imagistice de nalt performan: ecografia, ecoendoscopia, tomografia computerizat, ERCP, colangioRM etc. 7. Ecografia transabdominal (304 pacienti = 89,4%) este metoda de elecie pentru

depistarea calculilor biliari i poate evidenia o serie de semne directe i indirecte utile diagnosticului i indicaiei terapeutice. 8. Tomografia computerizat (89 pacieni = 26,2%) considerat golden standard-ul

imagisticii medicale pentru cancerul de cap de pancreas, poate oferi chirurgului date utile stabilirii rezecabilitii, ns n cazul ecoendoscopiei rata de predicie a rezecabilitii n statistica noastr este de 62% (fa de 37% n cazul CT), n timp ce predicia negativ este de aproape 100%. 9. Tratamentul icterului obstructiv este astzi un tratament complex, multidisciplinar n

27

care chirurgia reprezint nc principala opiune terapeutic i trebuie s realizeze urmtoarele obiective: ridicarea obstacolului, decompresiunea cii biliare i asigurarea unui flux biliar eficient, modalitile de realizare a acestor obiective fiind diferite n funcie de etiologia obstruciei biliare. 10. Colecistectomia laparoscopic i dezobstrucia CBP pe cale endoscopic (ERCP)

este astzi principala opiune terapeutic n litiaza CBP. 11. Pentru litiaza CBP rezolvat prin chirurgie deschis, tratamentul cii biliare dup

dezobstrucie este astzi orientat spre drenajul biliar extern Kehr (44,6%), derivaiile biliodigestive fiind rezervate cazurilor cu coledoc dilatat, defuncionalizat, n special la vrstnici. 12. Derivaiile biliodigestive reprezint ns soluia terapeutic pentru majoritatea

cancerelor de cap de pancreas (90,7% n statistica noastr), a crui rat de rezecabilitate nu depete n literatur 10-20% (9,3% n studiul nostru). 13. Coledocoduodenoanastomoza a fost tipul de derivaie cel mai des folosit de noi

(62,6%) n icterele neoplazice, iar asocierea ei de principiu cu o gastroenteroanastomoz rmne o problem controversat; noi am folosit-o ntr-un numr limitat de cazuri. 14. Stentarea endoscopic (11 cazuri), este o alternativ a anastomozelor biliodigestive,

care tinde s ctige teren n tratamentul icterelor neoplazice.

8. BIBLIOGRAFIE
DUCA S. - Coledocul. Patologie, explorare, terapeutic chirurgical, Ed. Dacia, 1986 ; HULIC I. Fiziologie uman, ediia II, Ed. Medical, Bucureti, 1999; BLUMGART L.H., FONG Y Surgery of the liver and biliary tract, 3rd Edition, W.B. Saunders, 2000; BENJAMIN I.S. Biliary tract obstruction, Surg. Gastroenter., 1983, 2:105-120; TRAVERSO W.L. - Clinical manifestation and impact of gallstone disease. Am. J. Surg, 1993; 165: 405 409; BANCU E. V, COPOTOIU C, EIANU M., BANCU ., NICODIM A. - Reintervenii pe cile biliare. Rezultate precoce i tardive. Sesiunea Anual a Academiei, Tg. Mure, decembrie 1984; BELL R. H. JR., RIKKERS L. F., MULHOLLAND M. W. Digestive Tract Surgery, Lippincott-Raven, 1996; SHERLOCK S., DOOLEY J., - Cholestasis - In Diseases of the Liver and Biliary System, Sherlock S. And Dooley J (red.), 9th ed., Blackwell Scientific publication, Oxford 1996; Sabiston textbook of surgery 17th edition, ed. Elsevier 2004; BLUMGART L. (ed) - Surgery of the Liver and Biliary Tract. New York, Churchill Livingstone, 1994; DUCA S. - Chirurgia laparoscopic. Ed. Paralela 45, 2001; CUSCHIERI A., BERCI G. - Laparoscopic Biliary Surgery second edition -Blackwell Scientific Publication, 1992;

28

TRCOVEANU E. Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, 2003; JUVARA I., SETLACEC D., RDULESCU D., GAVRILESCU S. - Chirurgia cilor biliare extrahepatice, vol II, Editura Medical, Bucureti 1989; FISCHER J.E., BLAND K.I. Mastery of Surgery, 4th edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001; POPESCU I. (sub red.) - Chirurgia ficatului, Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2004; LONGMIRE P.W., MCARTHUR S.M., BASTOUNIE A.E., et al. - Carcinoma of the extrahepatic biliary tract. Ann Surg., 1973, 178:333-344; BISMUTH H., CORLETTE M.B. - Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver, Surg. Gynecol. Obstet.,1973, 140:170-178; COTTON PB. - Is endoscopic common bile duct stenting useful in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction? Am J Gastroenterol 1998; 93:663-4; GREENLEE R.T., MURRAY T., BOLDEN S., WINGO P.A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2000 JanFeb;50(1):7-33; FREEMAN ML, NELSON DB, SHERMAN S, HABER GB, HERMAN ME, DORSHER PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335:90918; ADLER D.G., BARON T.H., DAVILA R.E., et al. - ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas, Gastrointest. Endosc. 2005; 62: 1-8; PITT HA, CAMERON JL, POSTIER RG, GADACZ TR. - Factors affecting mortality in biliary tract surgery. Am J Surg. 1981;141:6672; DIXON JM, ARMSTRONG CP, DUFFY SW, DAVIES GC. - Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice a review of 373 patients. Gut. 1983;24:84552; CORLETTE MB, BISMUTH H. - Biliobiliary fistula. A trap in the surgery of cholelithiasis. Arch Surg. 1975;110:377383; GIRARD R.M., MORIN M. - Open cholecystectomy: its morbidity and mortality as a reference standard, Canadian Journal of Surgery, 1993, 36:75-80; LUDWIG K., KOECHERLING F., HOHENBERGER W., LORENZ D. Surgical therapy in cholecystocholedocholithiasis. Results of a Germany-wide questionnaire sent to 859 clinics with 123090 cases of cholecystectomy, Chirurgie 2001; 72: 1171-8;

RUSSELL RC. - Palliation of pain and jaundice: an overview. Ann Oncol. 1999;10(suppl 4):165169; URBACH DR, BELL CM, SWANSTROM LL, et al. - Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann Surg. 2003;237:8693;

29