Sunteți pe pagina 1din 258

KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY

Coordonatori: Vasile Marcu Mirela Dan

Autori: Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac Doriana Ciobanu Dana Cristea Mirela Dan Ianc Dorina Isabela Lozinc Vasile Marcu Petru Mrcu Corina Matei Zoltan Pasztai Elisabeta Pasztai Vasile Pncotan Petru Pean Valentin Serac Carmen erbescu Emilian Tarcu

Contribuie ordean la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare / Training Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA, 2006

DESPRE AUTORI: 1. RADU BOGDAN asistent univ. medic. Domenii de competent, anatomie, fiziopatologie, semiologie, E-mail : dr.radubogdan@yahoo.com 2. ANGELA BUCUR lector univ.doctorand medic. Domenii de competen: fiziologie fiziologia efortului. E-mail : bcrangela@yahoo.com 3. MIRCEA CHIRIAC lector univ.doctorand. Domenii de competen: bazele kinetoterapiei, tehnici i metode n kinetoterapie, obiective n kinetoterapie, E-mail: chiriac_mircea_adrian@yahoo.com 4. DORIANA CIOBANU asistent univ.doctorand. Domenii de competen: electroterapie, kinetoterapie n afecini cardio-vasculare, kinetoterapia n afeciuni obstretico-ginecologice, kinetoprofilaxie E-mail : doriana_ciobanu@yahoo.com 5. DANA CRISTEA asistentent univ.doctorand. Domenii de competent: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: cr_reli@yahoo.com 6. MIRELA DAN lector univ.dr. Doctor n tiin din anul 2005, Domenii de competen: terapie ocupaional, activiti motrice adaptate, hidroterapie, termoterapie, E-mail : kineto2004@yahoo.com 7. DORINA IANC asistent univ. doctorand. Domenii de competen: biomecanic, tehnici i metode n kinetoterapie, E-mail: dorina.ianc@yahoo.com 8. IZABELA LOZINC conf univ.dr. Doctor n tiin din 2004, Domenii de competent: chirurgie, kinetoterapie n afectiunile aparatului respirator, metobolico-digestive i cardiovasculare, Psihologie, E-mail: kineto2004@yahoo.com 9. VASILE MARCU prof.univ.dr. Doctor n tiin din 1981. Domenii de competen: psihologia sportului, psihologie educaional, kinetoterapie, pedagogie general, psihopedagogie special, asistena persoanelor aflate n dificultate, E-mail: vmarcu@uoradea.ro 10. PETRU MRCU lector univ. Doctorand, Domenii de competen: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: petru_marcut@yahoo.com 11. CORINA MATEI asistent univ.doctorand.Domenii de competen: kinetoterapie n afeciuni neurologice, E-mail: corina_matei@yahoo.com 12. ZOLTAN PASZTAI lector univ.dr. Doctor n tiin din 2006. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, activiti sportive, pediatrie metode n kinetoterapie i hidroterapie, E-mail: pasztayzoltan@yahoo.com 13. ELISABETA PASZTAI kinetoterapeut. Domenii de competen: metode n kinetoterapie, Email: epasytai@yahoo.com 14. VASILE PNCOTAN lector univ.doctorand. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciuni reumatismale, obiective n kinetoterapie, E-mail: vasilepancotan@yahoo.com 15. PETRU PEAN lector univ.doctorand. Domenii de competen: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: petanp1967@yahoo.com 16. VALENTIN SERAC asistent univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetoterapia n afeciunile geriatrice, E-mail: valentinserac@yahoo.com 17. CARMEN ERBESCU lector univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetoprofilaxie, E-mail: carmen_serbescu@yahoo.com 18. EMILIAN TARCU asistent univ.doctorand. Domenii de competen: evaluare n kinetoterapie, kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, E-mail: bobitaro@yahoo.com

CUPRINS
INTRODUCERE 1.BAZELE KINETOTERAPIEI 1.1.Bazele anatomice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia i biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.Anatomia sistemului nervos central 1.1.3. Anatomia organelor interne 1.2.Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologie general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3.Noiuni de kinetologie 1.3.1. Noiuni; terminologie 1.3.2. Bazele generale ale micrii 2.MIJLOACELE KINETOTERAPIEI 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajuttoare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factorii igienici i alimentaia 3.TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3

3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie 4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE 4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele i activitile kinetice 5.EVALUARE N KINETOTERAPIE 5.1.Evaluare noiuni generale 5.2.Cteva caracteristici ale evaluarii 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional 6.APLICAII ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE 6.1.1.Bazele generale ale micrii 6.1.2.Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului 6.1.3.Boli ereditare 6.1.4.Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5.Afeciuni respiratorii 6.1.6.Traumatologie infantil 6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal 6.2.3.4. Operaia cezarien 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin operaie cezarian 6.3.ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale; 6.3.2.Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Traumatismele n activitatea sportiv i incidena lor pe ramuri de sport 6.4.KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE 4

6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrului superior 6.4.1.2Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3Afeciuni reumatismale ale membrului inferior 6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac 6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR RESPIRATORII 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) 6.7.KINETOTERAPIA N AFECIUNILE NEUROLOGICE 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7.1.2. Micrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/voluntar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic 6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFECIUNILE DIGESTIVE I METOBOLICE 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al deglutiiei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, atrofic, hipoacid i hiposecretorie 5

6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric 6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10. Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipaia 6.8.1.13. Defecaia 6.8.2. Kinetoterapia n afeciuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.8.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea 6.9.KINETOTERAPIA N OBSTETRIC-GINECOLOGIE 6.9.1. Kinetoterapia dup o natere normal cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia luzei cu simfizioloz 6.9.3. Kinetoterapia luzei dup operaie cezarian 6.9.4. Incontinena urinar de efort 6.9.5. Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic dup intervenii chirurgicale n afeciuni ginecologice 6.10.KINETOTERAPIA N AFECIUNI GERIATRICE 6.10.1. Problematica general a mbtrnirii 6.10.1.1.Teoriile mbtrnirii; 6.10.1.2.Criterii ale mbtrnirii 6.10.1.3.mbtrnirea aparatului respirator 6.10.1.4.mbtrnirea aparatului locomotor 6.10.1.5.mbtrnirea sistemului nervos 6.10.1.6.mbtrnirea aparatului cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor n vrst n funcie de nivelul condiiei fizice 6.10.2.Probleme ale asistenei kinetice la vrstnici 6.10.2.1.Evaluarea capacitii de efort 6.10.2.2.Modaliti de antrenament la vrstnici 6.11. KINETOPROFILAXIE 6.11.1.Kinetoprofilaxia femeii 6.11.2.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.3.Incontinena urinar de efort 6.11.4.Prevenirea osteoporozei 6.11.5.Kinetoprofilaxia vrstnicului

INTRODUCERE
Programul Leonardo da Vinci, iniiat i lansat de Uniunea European n 1994, este un program de cooperare transnaional n domeniul formrii profesionale a forei de munc, pentru mbuntirea calitii sistemelor de formare profesional i implementarea unor politici armonizate n statele membre, n contextul realizrii EUROPAS. Ca partener, Romnia particip la Proiectul Leonardo da Vinci ncepnd cu 1 septembrie 1997, avnd ca responsabil naional Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Agenia Naional pentru Programe Comunitare n Domeniul Educaiei i Formrii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare, avnd ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educaie Fizic i Sport persoana de contact fiind Avramescu Taina, confereniar univ.dr., taina_mistico@yahoo.com), iar ca parteneri Prefectura judeului Dolj (Romnia), Fundaia Universitar pentru Kinetoterapie din Oradea (Romnia; Dan Mirela lector univ. dr. kineto2004@yahoo.com), Universitatea din Oradea (Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Marcu Vasile profesor univ. dr. vmarcu@uoradea.ro), Universitatea Profesional West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan pentru integrare n Uniunea European (Italia), Universitatea Tehnic din Creta (Grecia). Programul i propune creterea calitii, a caracterului novator i implementarea dimensiunii europene n sistemele i practicile de formare profesional a kinetoterapeuilor prin realizarea n comun a urmtoarelor obiective: - oferirea unui centru bine echipat n cadrul cruia asistenii, studenii i tinerii absolveni de kinetoterapie, i pot dezvolta abiliti practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri i standarde specifice, lucrnd direct cu bolnavul sub supravegherea i ndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de nvare i dezvoltare a abilitilor de baz necesare n procesul educaional i vocaional n kinetoterapie (mbuntirea calitii procesului de pregtire). Prin posibilitatea oferit tinerilor absolveni de a lucra i ctiga experien n acest centru numrul kinetoterapeuilor va crete, permind i n Romnia atingerea standardelor europene n domeniile profilaxiei i recuperrii (mbuntirea aspectelor cantitative ale procesului de pregtire); - accesul i utilizarea noilor cunotine, echipamente i tehnologii ce vor asigura o folosire optim a componentelor n scopul dezvoltrii i adaptrii celor mai eficiente proceduri n prevenirea i recuperarea unor patologii variate, oferind ci noi n realizarea pregtirii specifice; - oferirea unui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei vor putea fi tratate i recuperate gratuit, oferind astfel protecia social; - creterea posibilitilor de angajare a beneficiarilor prin creterea experienei i a gradului de pregtire al acestora; - implementarea unor strategii de nvare pentru toat durata vieii prin elaborarea unei curriculae adaptat la standarde europene i crearea unui centru virtual; - crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informaii specifice care s contribuie la continuarea pregtirii vocaionale i dup terminarea proiectului i la diseminarea acestuia; - oferirea posibilitii de a afla mai multe despre staiunile balneo-climaterice pentru partenerii strini, intenia noastr fiind aceea de a extinde procesul de nvmnt prin organizarea de stagii practice n staiunile vecine (Herculane, Govora, Climneti). Considerm c manualul nostru poate constitui un prilej de discuii i dezbateri, poate oferi o baz interesant privind ndeplinirea finalitilor proiectului. Suntem recunosctori tuturor partenerilor pentru viitoarele sugestii i-i invitm pe toi s participe la completarea prezentului volum, astfel nct n final s putem oferi un veritabil manual de kinetoterapie, conform standardelor europene.

1. BAZELE KINETOTERAPIEI
Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie: s cunoasc structura i funciile aparatelor i sistemelor organismului uman; s neleag relaiile morfo-funcionale i mecanismele care genereaz i susin capacitatea de micare ca factor de relaionare cu mediul; s fie n msur s formuleze o explicaie i o descriere coerent, tiinific i n detaliu a oricrui act motric. Coninut: 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia aparatului locomotor 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.4. Anatomia organelor interne 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologia general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3. Noiuni de kinetologie 1.3.1. Noiuni. Terminologie 1.3.2. Bazele generale ale micrii Cuvinte cheie: anatomie, fiziologie, biomecanic, kinetologie. 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1. Anatomia aparatului locomotor Referitor la aciunile unui singur muchi se vizeaz: - aciunea sa principal i aciunile secundare; - dac e uni-, bi- sau pluriarticular cu posibilitatea de a fi ntr-una din articulaii muchi motori principali, iar n alte articulaii muchi motori secundari; - aciunea dinamic a muchiului cu posibilitatea inversrii punctului fix (se specific contracia dinamic cu punct fix pe unul din oasele articulare i ce anume aciune se realizeaz prin aceast contracie); - vizualizarea aciunii muchiului n lungul axului de micare (Ex: dorim s stabilim dac muchiul este flexor sau extensor; se privete articulaia/articulaiile respectiv n lungul axului transversal - din lateral n acest caz; se stabilete punctul fix i implicit segmentul liber; se scurteaz muchiul i se stabilete sensul de deplasare a segmentului liber). Ca metode de abordare sintetico-analitice recomandm ntocmirea schemei de aciune a muchiului o dat n varianta descriptiv i apoi n varianta superschematic (segmente reprezentate prin drepte, segmentul fix, axe articulare prin vectori, punctul fix i direcia de scurtare). Pe baza schematizrii se ofer posibilitatea realizrii prghiei osteomusculare cu analiza elementelor acestei prghii. Aceast analiz va permite deducerea clar a motivelor pentru care un muchi este mai bun flexor, extensor, abductor etc, ntr-o anumit articulaie dect un alt muchi cu aceeai aciune sau de ce un muchi este motor principal i nu secundar precum i a particularitilor biofuncionale ce difereniaz muchii motori principali de cei secundari cu aceeai aciune; se permite astfel o ierarhizare chiar n cadrul muchilor motori principali sau secundari cu aceeai aciune. Odat cu asimilarea aciunilor musculare apare evident noiunea de muchi sau grupe musculare agoniste sau antagoniste, dar se subliniaz aspectul conform cruia doi muchi antagoniti pot aciona sinergic n realizarea unei anumite aciuni, acest sinergism fiind dat de finalitatea aciunii pentru care cei 8

doi muchi antagoniti acioneaz, fapt uor evideniabil n cazul activitii statice. n cazul muchilor cu incidene variabile fa de axele de micare exist posibilitatea ca doi muchi s acioneze n acelai sens ntr-un plan, dar s fie antagoniti n ceea ce privete cuplurile de micri executate ntr-un alt plan de aceti doi muchi (Ex: ambii muchi sunt flexori dar unul este adductor, iar altul abductor). Urmeaz apoi aciunea static a muchiului ce se realizeaz prin contracia izometric a acestuia i importana acestei aciuni: Ce se realizeaz? Ce stabilizeaz? Ce postur fixeaz? Cnd se ntmpl? Finalitatea acestui tip de abordare, dup parcurgerea tuturor articulaiilor i a muchilor motori, este de a se avea o imagine de ansamblu clar asupra posibilitilor de realizare a micrilor n articulaii, a muchilor motori principali i secundari, a posibilitii suplinirii aciunii muchilor efectori principali de ctre muchii secundari, a rolului acestor muchi n dinamic, locomoie, static i postur cu ansa elaborrii prin modelele schematice artate mai sus, a lanurilor cinematice, a implicrii musculoarticulare n realizarea poziiilor, micrilor, exerciiilor, etc. Ca modalitate de asimilare recomandm studierea pe segmente (nu topografic): oasele ce formeaz suprafeele articulare, articulaiile dintre oase i muchii ce acioneaz n acea articulaie. 1.1.1.1. Osteologie situarea osului, tipul su, orientarea lui, elemente descriptive insistndu-se pe suprafeele articulare i pe elementele articulare ce servesc ca inserie de origine sau terminaie pentru muchi, raporturile vasculo-nervoase importante n traumatisme. 1.1.1.2. Miologie regiunea din care face parte muchiul, inseria de origine, direcia fibrelor musculare fa de principalele axe de micare, articulaia sau articulaiile peste care trece, inseria terminal, aciunile muchiului rezultate din direcia sa fa de axe cu ntocmirea schemei de aciune i analiza prghiei, inervaia muchilor (nerv, plex, neuromer). Se specific raporturile cele mai importante. Sugerm abordarea dual: o dat cu regiunea din care face parte i apoi prin prisma aciunilor sale (Ex: muchiul adductor mare ca muchi al regiunii mediale a coapsei apoi ca extensor principal, adductor principal, flexor secundar, rotator etc). Aciunea muchilor se interpreteaz nu numai ca micare de rotaie n jurul axelor, fiind important i momentul n care intervine contracia static sau dinamic cu punctul fix pe unul din oase (segmente) n locomoie, static, postur, precum i finalitatea acestei micri (Ex: contracia dinamic a gluteului mijlociu i mic cu punct fix pe femur realizeaz abducia pelvisului, adic nclinarea sa de partea membrului de sprijin cu importan n mers i deducerea posibilitilor de suplinire a acestei micri prin aciunea altor muchi abductori ai coapsei: poate tensorul? poate fasciculele superioare ale gluteului mare?). n abordarea regional a musculaturii un plus de nelegere i gndire analitic aduce prezentarea tabelar a muchilor incluzndu-se n aceste tabele denumirea muscular, regiunea din care fac parte, originea, terminaia, aciunile muchilor i inervaia. 1.1.1.3. Artrologie cuprinde denumirea articulaiei i ce oase sunt articulate. Tipul articulaiei din punct de vedere funcional (sinartroze, amfiartroze sau diartroze precum i dup esutul de legtur n cazul sinartrozelor). Diartrozele vor fi clasificate dup numrul gradului de libertate i dup forma suprafeei articulare (trohlear, trohoid, condilian, elar, sferoidal). Urmeaz descrierea suprafeelor articulare, a mijloacelor de unire, congruen i alunecare. Submprirea funcional a unor articulaii unitare ca morfologie i localizare este un element important pentru abordarea prin prisma micrilor. 1.1.1.4. Angiologie i nervi considerm util cunoaterea arterelor i venelor ce nutresc muchii i articulaiile, iar n ceea ce privete inervaia este esenial cunoaterea organizrii sistemului nervos periferic: plexurile (cervical, brahial, lombar i sacral - sub aspectul modului de constituire), a ramurilor colaterale i terminale cu teritoriu motor i senzitiv mergndu-se retrograd de la un muchi la neuromerele de origine a nervilor. Astfel se pot identifica i nivelul medular al posibilei leziuni i se pot explica modificrile particulare din parezele periferice i eventualele variante de suplinire a muchilor paralizai cunoscndu-se muchii sinergici. 9

Util este cunoaterea circulaiei limfatice cunoscndu-se principalele grupe de ganglioni limfatici i traiectul drenajului limfatic al membrelor, trunchiului, regiunii cervicale i a capului. 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.1. Principiile mecanicii newtoniene Principiul ineriei (Kepler): un corp i menine starea de repaus sau de micare rectilinie uniform atta timp ct asupra lui nu acioneaz alte corpuri care s-i schimbe aceast stare. Dificultatea de a mica un obiect depinde att de masa obiectului, ct i de viteza pe care dorim s o atingem. Produsul acestor doi parametri reprezint cantitatea de micare sau impulsul (p). Formula variaiei impulsului este p = m x v, unde m = masa corpului, v = variaia vitezei, respectiv vfinal viniial) Fora este cauza modificrii strii de repaus sau micare a unui corp. Dup efectele induse, putem vorbi despre fore statice sau dinamice. A doua lege a lui Newton sau principiul fundamental al dinamicii: dac o for (F) acioneaz asupra unui corp, ea imprim acestuia o acceleraie (a), a crei mrime este proporional cu fora, avnd aceeai direcie i acelai sens (F = m x a). Unitatea de msur este Newtonul (N); un newton este egal cu mrimea forei care aplicat unui corp cu masa de 1 kg i imprim acestuia o acceleraie de 1 m/s2. n kinetologie se folosete i unitatea de msur pentru for de kilogram for (1 kgf = 9,81 N). Fora este egal cu variaia impulsului raportat la intervalul de timp. Rezult deci c micarea corpului depinde nu numai de fora aplicat asupra lui, ci i de durata de aplicare a acestei fore. Impulsul este mrimea fizic ce arat efectul forei aplicate n timp (p = F x t). Principiul aciunii i reaciunii: dac un corp acioneaz asupra altui corp cu o for, numit aciune, cel de-al doilea corp acioneaz asupra primului cu o for egal n modul i opus ca sens, numit reaciune (Ex: dac facem o sritur am exercitat o for -aciune asupra solului-, iar acesta va rspunde cu o reaciune). 1.1.2.2. Caracteristicile unei fore Fora este un vector i are: mrime, direcie, sens, punct de aplicaie. O for este reprezentat printr-o sgeat care indic direcia i sensul ei de aciune i cteodat i mrimea ei. Ca orice vectori, forele pot fi compuse sau descompuse. Dac dou sau mai multe fore acioneaz simultan asupra unui punct material, efectul lor asupra acelui punct este acelai cu al unei fore unice, numite rezultanta lor. Descompunerea unei fore se realizeaz invers compunerii sale. Este ntotdeauna posibil s nlocuim o for prin dou componente care produc acelai efect. Asupra oricrui sistem pot aciona fore externe (din exteriorul sistemului) i fore interne (din interiorul sistemului). Forele externe - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din exteriorul sistemului; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: gravitaia, reacia solului, fora de frecare, rezistena mediului, fora de inerie. Fore interne - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din interiorul su; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: fora de contact articular, forele tendoanelor i a ligamentelor, fora muscular, presiunea intraabdominal, fora elastic. 1.1.2.3. Prghii n fizic, prghia este o bar rigid, care se poate roti n jurul unui punct de sprijin (S) i asupra creia acioneaz: fora care trebuie nvins (for rezisten - R) i fora cu ajutorul creia este nvins fora rezistent (fora activ - F). Muchii acioneaz ca fore active n cadrul aparatului locomotor, producnd micrile prin deplasarea oaselor pe care se inser. Astfel, muchii i oasele alctuiesc n biomecanic lanuri mobile, care se comport ca sisteme complexe de prghii. Prghiile osoase, biologice, sunt formate de dou oase vecine, articulate mobil i legate printr-un muchi. La o prghie, se disting trei elemente: 10

punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezint axa biomecanic a micrii; fora de rezisten (R) este dat de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz i la care se poate aduga greutatea sarcinii de mobilizat; - fora activ (F) este dat de muchiul care realizeaz micarea. Dreptele perpendiculare pe vectorii for i rezisten i care trec prin punctul de sprijin - fulcrum (S) reprezint distanele directe i se numesc brae (ale forelor respective). Din punct de vedere F mecanic, o prghie este n echilibru cnd: F x a = R x b , unde F = fora activ. a = braul forei, Fulcrum R = rezistena, b = braul rezistenei. b Prghiile au rolul de a transmite micarea, mrind eficiena ei (adic amplificarea forei, vitezei sau deplasrii, eventual schimbarea direciei micrii sau contrabalansarea ei). Fig. 1. Elementele unei prghii a R Prghiile de gradul I prghii de echilibru; F i R sunt aplicate de o parte i de alta a axei de rotaie i acioneaz n acelai sens. (Ex: capul n echilibru pe coloana vertebral) Prghiile de gradul II prghii de for; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rotaie; F F este aplicat la mai mare distan fa de axa de rotaie dect R; F i R acioneaz n sensuri opuse; n general, toate micrile n care prile distale sunt fixate n exterior folosesc avantajele prghiilor de gradul II: (Ex: ridicarea pe vrfuri din stnd). Prghiile de gradul III prghii de vitez; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rotaie; F este aplicat mai aproape fa de axa de rotaie dect R; F i R acioneaz n sensuri opuse (Ex: flexia cotului). 1.1.2.4. Statica articular Importante i eseniale probleme de static sunt la nivelul coloanei vertebrale, genunchiului, piciorului, iar n general la nivelul tuturor articulaiilor portante. La nivelul coloanei vertebrale se doresc cunoscute: tipurile de inut, echilibru intrinsec i extrinsec, rolul componentelor musculare n funcia static dar i dinamic a coloanei vertebrale i evidenierea rolului discurilor intervertebrale i a ligamentelor anterioare i posterioare a coloanei vertebrale. Se impune cunoaterea axelor biomecanice de transmitere a forelor, care pot diferi de axele anatomice. La nivelul genunchiului se ridic problemele legate de modul de repartiie a greutii pe cele 2 glene tibiale, de presiunile i contrapresiunile exercitate asupra platoului tibial i asupra condililor femurali, interes prezentnd i prghiile formate la nivelul genunchiului i nchise de ligamentele colaterale. Stabilitatea articulaiei talo-crurale trebuie neleas prin rolul diferit ce revin n realizarea acesteia, pe de o parte morfologiei structurilor osoase, iar pe de alt parte ligamentelor articulare. La nivelul piciorului, statica poate fi aprofundat cunoscnd modul de formare i structura bolii plantare, stlpii i arcurile acesteia, modul n care arcurile sunt susinute, precum i modul de distribuie a greutii la nivelul piciorului, fcndu-se apoi distincia din punct de vedere static i dinamic dintre antepicior i postpicior. 1.1.2.5. Biodinamica articular survine ca un corolar dup parcurgerea n ordine a capitolelor osoase, articulaii, muchi i conine: micrile posibile prin structura articulaiei, definirea axelor de micare pe unde trec ele i eventualele repere anatomice, definirea micrilor la modul general i inndu11

se cont de segmentele articulare ce se deplaseaz, amplitudinea micrii - condiionat n principal de forma suprafeei articulare. Analiza biomecanic a mersului Dei obinuit pentru om, aceast micare este foarte complex, realizndu-se cu un randament maxim i cu un consum energetic minim. Mersul, ca bipedalism alternativ, este o micare ciclic, realizat prin ducerea succesiv a unui picior naintea celuilalt, fiecare dintre cele 2 membre inferioare avnd pe rnd funcia de propulsor i de suport (exist un sprijin permanent al corpului pe sol, fie prin intermediul unui picior - perioada sprijinului unilateral fie cu ambele picioare- perioada sprijinului bilateral). n timpul sprijinului unilateral, un picior susine greutatea corpului i este numit picior de sprijin, iar cellalt se numete picior oscilant sau pendulant. n mersul normal, pentru un membru, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans. Momentul n care piciorul oscilant se afl n dreptul celui de sprijin se numete momentul verticalei i el mparte pasul n: pas posterior i pas anterior. Unitatea funcional n mers este reprezentat de pasul dublu (ciclu de pai) totalitatea micrilor efectuate ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior; el este alctuit din 2 pai simpli. Lungimea pasului dublu se msoar de la clciul primului pas la vrful celui de al doilea pas, iar cea a pasului simplu de la clciul piciorului de contact cu solul la vrful piciorului de impulsie. Numrul de pai executai pe unitatea de timp (minut) se numete caden (frecven). Kinematica mersului este n strns corelaie cu consumul energetic; acesta determin apariia oboselii n mers, fiind n raport de proporionalitate direct cu amplitudinea micrilor centrului de greutate pe vertical i pe orizontal. Micrile determinante ale mersului sunt: rotaia pelvisului, nclinarea pelvisului, flexia genunchiului, micarea piciorului, deplasarea lateral a pelvisului. Desigur c n mers se produc i alte micri, ale trunchiului, capului, balansul braelor, dar acestea nu determin kinematica mersului, ci doar o urmeaz. n funcie de momentele de sprijin i balans se disting 4 faze ale mersului (n fiecare din ele analizndu-se situaia unghiurilor articulare n care se afl ambele membre inferioare): - Faza 1: faza de amortizare compus din contactul iniial (atacul cu talonul) i ncrcarea ine pn la momentul verticalei. - Faza 2: momentul verticalei piciorului de sprijin sau sprijinul median; dureaz foarte puin; centrul de greutate are poziia cea mai nalt i se deplaseaz uor spre piciorul de sprijin. - Faza 3: desprinderea de pe sol a piciorului sau faza de impulsie; dureaz pn la ridicarea piciorului de pe sol; centrul de greutate este la nivelul cel mai cobort; spre sfritul fazei, datorit impulsului dat de piciorul de sprijin, corpul este mpins spre nainte i n sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilant. - Faza 4: oscilaia sau balansarea; cunoscut i sub denumirea de al doilea sprijin unilateral este submprit n oscilaia iniial (posterioar), oscilaia de mijloc i cea terminal (anterioar). Kinetica mersului - studiaz forele musculare care realizeaz micrile corpului necesare acestei activiti. 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.3.1. Mduva spinrii este gazda neuronilor motori periferici, efectorii motilitii reflexe voluntare i automate; deci indiferent de nivelul de unde pornete impulsul motor (receptor, cortex motor sau respectiv structuri extrapiramidale) aceasta i gsete finalitatea pe neuronul somatomotor n coarnele anterioare, de unde prin rdcina anterioar a nervilor spinali determin contracii musculare de diferite tipuri.

12

Mduva spinrii este cale de trecere pentru cile ascendente - la acest nivel excitaia senzitiv putnd fi integrat n arcul reflex sau transmis spre etapele superioare, precum i pentru cile descendente sau subcorticale. n contextul funcionalitii mduvei spinrii ca centru reflex - cu cele dou tipuri fundamentale de arcuri i acte reflexe (mono i polisinaptice), se impune cunoaterea: tipurilor de neuroni medulari (somatomotori, senzitivi- simpatici i parasimpatici, visceromotori) i a nervilor spinali., situaiilor n care organismul folosete aceste tipuri de reflexe, buclei gama, fasciculelor ascendente i descendente - al cror traiect se va urmri n etajele superioare. 1.1.3.2. Trunchiul cerebral se dorete ntr-adevr privit ca o prelungire a mduvei spinrii nu numai att sub aspect morfologic ct i ca funcionalitate. El continu pe de o parte s dea trecere cilor ascendente i descendente, iar pe de alt parte funcioneaz reflex (pe baza unor arcuri reflexe ce implic nervii cranieni) ca centri de comand pentru efectori (muchi, glande, funcii metabolice) i ca centri de integrare a aferenelor senzitive (care la fel ca i n cazul mduvei pot fi ncadrate n arcuri reflexe sau pot fi transmise etajelor superioare). La fel ca i n cazul neuronilor somatomotori medulari i neuronii din nucleii somatomotori a trunchiului cerebral sunt unicii beneficiari ai impulsurilor motorii voluntare, automate sau reflexe (n acest ultim caz, datorit conexiunilor realizate n mare msur prin fasciculul de asociaie longitudinal medial,.exist posibilitatea ca aferena s se realizeze prin fibrele senzitive ale unui anume nerv cranian, iar eferena prin fibrele motorii ale altui nerv cranian). Nucleii proprii ai trunchiului se raporteaz la semnificaia lor funcional, dat n principal de conexiunile lor, putnd fi: - deutoneuroni ai cii sensibilitii proprioceptive contiente (nucleii gracili i cuneat); - cale de legtur cu cerebelul (nucleul cuneat accesor) sau cu cerebelul i mduva (complexul olivar) realizndu-se interconexiunea ntre sistemul extrapiramidal i cerebel, intervenind astfel n reglarea tonusului muchilor de aciune i a celui postural; - cale motorie secundar (nucleii pontini); - staie de releu a cii acustice (corpul trapezoid); - reglatori ai micrii voluntare i a tonusului muscular (substana neagr); - reglatori ai mecanismelor de feed-back cerebelos (nucleul rou); - realizatori ai reflexelor oculo- i cefalogire n legtur cu excitaiile vizuale i acustice i ai coordonrii micrii sinergice oculare (lama tectal). Apartenena unor nuclei proprii la cile extrapiramidale este evident, ns subliniem c aceti nuclei nu numai c constituie punctul de plecare a unor fascicule extrapiramidale, ci sunt conectai cu structurile superioare extrapiramidale i chiar corticale (vezi nucleii pontini i cele trei fascicole corticopontine). La nivelul trunchiului cerebral se impune aprofundarea nucleilor echivaleni somatomotori, somitici i branhiali, somatosenzitivi visceromotori i viscerosenzitivi cu aferenele i eferenele lor, cunoatere ce permite dup stabilirea originii reale i aparente, asimilarea nervilor cranieni cu origine la nivelul trunchiului cerebral (III XII). Fasciculele senzitive ale trunchiului cerebral sunt fie continuare a celor medulare, fie cu origine n trunchi, constituind ci ale sensibilitiilor extero i proprioceptiv cu destinaie talamus i apoi scoar cerebral prin lemiscul medial. Fibrele descendente ale trunchiului cerebral au n principal origine cortical conducnd motilitatea voluntar, fasciculul piramidal (direct i ncruciat) i geniculat precum i motilitatea involuntar fiind vorba de fibre ce se termin pe nucleii proprii de unde pleac apoi alte fibre spre cerebel i retrograd spre scoara cerebral sau spre mduv i apoi muchi sau spre nucleii somatomotori i apoi muchi. 1.1.3.3. Cerebelul studiul su implic cunoaterea configuraiei externe, nelegnd prin aceasta punile constitutive (vermis, emisferele cerebeloase, incizuri), feele cerebelului i mai ales pedunculii cerebeloi - ce reprezint cile de legtur aferente i eferente cu regiunile nvecinate. 13

Configuraia intern este important sub 2 aspecte: structura macroscopic a substranei cenuii (respectiv cei 4 nuclei cenuii) i albe, iar pe de alt parte structura microscopic a substanei albe (straturile molecular, ganglionar i granulos). Complexitatea funcional a diferitelor formaiuni cerebeloase se coreleaz direct cu conexiunile acestora i cu apariia lor pe scara filogenetic: arhicelebelul - locul unde ajung excitaiile din sistemul vestibular; paleocerebelul - locul unde ajung excitaiile din mezencefal i hipotalamus; neocerebelul legatura cu emisferele cerebrale i olivele bulbare. 1.1.3.4. Diencefalul - importana acestei regiuni rezid, la fel ca i n cazul altor regiuni ale S.N.C.-ului, din conexiunile nucleilor talamici i hipotalamici cu regiunile asociate acestor regiuni, realizate prin ci aferente i eferente. 1.1.3.5. Scoara cerebral implic cunoaterea configuraiei externe (anuri, fisuri, girusuri) studiate pe fee, structura microscopic i mai ales cmpurile corticale, cu accente pe cmpurile piramidale i pe ariile extrapiramidale ale neopaliumului i pe zona sensibilitii din girul postcentral al lobului parietal. Importante sunt i cunoaterea nucleilor cenuii ai telencefalului, regiunea sublenticular i subtalamic alb a telencefalului (sistemul comisural). Vascularizaia encefalului cuprinde: circulaia arterial, sistemul carotidian, sistemul membranobazilar i poligonul Willis, distribuia arterial la nivelul encefalului, arterele bulbului, punii i a emisferelor cerebrale, circulaia venoas i sistemul capilar. Un alt capitol de studiat este circulaia lichidului cefalorahidian i spaiile sale anatomice (pnzele i plexurile coroide i sistemul ventricular). Cile de conducere din sistemul nervos cerebrospinal reprezint corolarul S.N.C., studiat iniial pe etape, dorindu-se o vedere de ansamblu de la receptori la scoara senzitiv i de la cortexul motor la efectorii musculari - pentru mobilitatea voluntar i automat. 1.1.4. Anatomia organelor interne Se are n vedere o abordare pragmatic, sintetic i analitic, insistndu-se asupra problemelor de lobulaie i segmentaie (a organelor gen plmni, ficat), structurii i funcionalitii inimii (sensul circulaiei intracardiace, sistem valvular, excitoconductor) marii i micii circulaii, topografiei peretelui abdominal i perineului, drenajului limfatic, inervaiei i vascularizaiei organelor. Scopul este de a privi n ansamblu asupra splanhnologiei, punnd accent pe funcionalitate, localizare i raporturi i nu att pe structura histologic a diferitelor organe, aparate i sisteme. 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1. Fiziologia general 1.2.1.1. Aparatul cardio-vascular asigur transportul sngelui n organism. Din punct de vedere al sngelui intereseaz: elemente constitutive, proprietile fizice (culoare, temperatur, densitate, vscozitate, gust, miros), proprietile chimice (pH-ul, presiunea osmotic, presiunea coloidosmotic), funciile (nutritiv, excretorie, respiratorie, de termoreglare, imunitar, meninerea echilibrului acido-bazic i meninerea echilibrului osmotic). Se insist asupra aspectelor de: Coagulare a sngelui proces biochimic complex n cursul cruia sngele trece din starea lichid ntro stare semisolid; are 4 faze i se produce doar n cazuri patologice. Hemostaz proces de oprire al sngerarii, atunci cand arborele vascular a fost lezat; n acest proces particip pe lng snge, vasele sanguine i sistemul nervos. Grupe sanguine n funcie de prezena aglutininelor sau aglutinogenilor pe membrana hematiei sau n plasma sanguin se disting patru grupe (0, A, B i AB); importan deosebit n transfuziile de snge. Factor Rh spre deosebire de sistemul AB0 nu este prezent n plasm n mod normal; persoanele care au factorul Rh sunt Rh+ (85%) iar cele care nu au, sunt Rh- (15%). Circulaie a sngelui asigurat prin activitatea inimii i sistemul circulator (artere, vene, capilare). 14

Ciclu cardiac ansamblul fenomenelor mecanice care duc la expulzarea sngelui din cavitile cardiace. Zgomote cardiace fenomene mecanice produse de deplasarea sngelui, micarile pereilor cardiaci i ale valvulelor cardiace; pot fi auzite aplicnd urechea pe peretele toracic sau cu ajutorul stetoscopului. Electrocardiogram nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii; este alcatuit din unde (P, Q, R, S, T), segmente (PQ, ST, TP) i intervale. Presiune sau tensiune arterial presiunea cu care este expulzat sngele n artera aorta i ramurile sale;. msurat prin nregistrarea diferenei de presiune a sngelui din artera humeral i aerul introdus n maneta tensiometrului; ea depinde de debitul cardiac, fora de contracie a miocardului, elasticitatea peretelui arterial, rezistena periferic arterial; valorile normale ale presiunii arteriale sistolice sunt cuprinse ntre 120-150 mm.Hg.) iar cele ale presiunii arteriale diastolice cuprinse ntre 60-90 mm.Hg (variaz funcie de vrst, condiii meteo, altitudine, poziie corporal, sex); creterea constant a tensiunii peste valorile normale duce la suspiciunea de hipertensiune arterial. Puls arterial expansiuni (vibraii) ritmice ale pereilor arterelor cauzate de coloana sanguin, urmare a expulziei sngelui din inim; se consider normal un puls amplu, bine btut i ritmic, de 62-72 bti/min. la brbat i 68-78 btai/min. la femei. Vase limfatice situate n spaiile libere ale sistemului lacunar (interstiial) i au originea n capilarele limfatice; circulaia limfatic se desfaoar ntr-un singur sens - de la periferie spre centru; ganglionii limfatici sunt interpui pe cile limfatice i au rolul de a opri invadarea organismului de corpuri strine. Activitatea inimii i a vaselor sanguine se gasete sub influena SNC. 1.2.1.2. Respiraia realizeaz schimburile gazoase dintre organism i mediul nconjurtor prin 3 procese fiziologice: respiraia extern (pulmonar) alctuit la rndul ei din ventilaia pulmonar (prin care se realizeaz inspiraia i expiraia) i schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare (pe baza diferenei de presiune a gazelor din capilarele sangvine i acinii pulmonari); transportul gazelor prin snge se face sub forma legturilor labile cu hemoglobina: oxihemoglobina (oxigen legat) i carbohemoglobina (dioxid de carbon legat) respiraia intern sau tisular prin care esuturile absorb din snge cantitatea de O2 necesar i cedeaza surplusul de CO2; cantitatea de O2 absorbit, respectiv de CO2 cedat, pe unitatea de timp depind de fluxul sanguin prin esutul respectiv i de diferena de presiune parial a acestor gaze (din snge i esuturi). Reglarea respiraiei se realizeaz pe cale nervoas, reflex i umoral. 1.2.1.3. Termoreglarea funcia fiziologic de pstrare constant a temperaturii corpului; se realizeaz prin termogenez (producere de caldur) i termoliz (pierdere de caldur prin: conducie, convecie, radiaie i evaporare). 1.2.1.4. Digestia realizat la nivelul tubului digestiv, const n descompunerea substanelor alimentare complexe n unele mai simple (care pot fi metabolizate de organism), prin aciunea mecanic i chimic asupra alimentelor. Digestia ncepe n cavitatea bucal, unde alimentele sunt sfrmate (triturate) i amestecate cu saliva. Aici se formeaza bolul alimentar care este nghiit (deglutiia - cu cele 3 faze: bucal, faringian i esofagian) i ajunge n stomac. La nivelul stomacului se secret sucul gastric care acioneaz asupra bolului alimentar pe care l descompune n substane uor absorbabile. Prin activitatea mecanic asigurat de muchii netezi ai peretelui stomacului, aceste substane sunt mpinse n intestinul subire - organul prin care se face absorbia alimentelor n snge. Resturile nedigerate trec n intestinul gros i apoi sunt eliminate prin actul defecaiei. Glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul i pancreasul, secreta bila, respectiv sucul pancreatic, ce conin enzime i fermeni care ajuta la digestie. 15

1.2.1.5. Metabolismul asigur schimbul permanent de materie i energie ntre organism i mediul nconjurtor. Are 2 laturi (care n organismul sntos sunt n echilibru): descompunerea i degradarea substanelor complexe pn la pietrele de constituie, simple (dezasimilaie sau catabolism); asimilaia/anabolismul, orientat spre sinteze complexe, care duc la compui macromoleculari proprii organismului uman. Metabolismul bazal reprezint cantitatea minima de energie necesar ntreinerii funciilor vitale, valoarea lui fiind de aproximativ 40 Kcal/m2/or (Ex.: brbat, cu o suprafa corporal medie, n 24 ore = 1600-1700 kcal). Metabolismul bazal sufer variaii n funcie de vrst, nlime, greutate, sex, graviditate, activitate sportiv, condiii de climat i presiune barometric. Metabolismul energetic reprezint cheltuielile energetice proporionale cu activitatea muscular. 1.2.1.6. Excreia funcia prin care se elimin din organism produsele de dezasimilaie, substanele n exces i cele strine organismului (medicamentele, etc.). Se realizeaz cu ajutorul rinichilor care sunt organele principale de epurare a organismului i meninere a homeostaziei mediului intern. Unitatea morfologic i funcional a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerulul renal (realizeaz filtrarea) i tubul urinifer (unde au loc secreia i reabsorbia selectiv a apei, glucozei, clorurii de sodiu). n urma acestor procese se formeaza urina care este depozitat n vezica urinar i eliminat din organism prin procesul miciunii. 1.2.1.7. Glandele cu secreie intern secret n fluxul sanguin substane cu aciune specific (hormoni) care accelereaz sau frneaz ritmul activitii majoritii organelor corpului. La nivelul hipofizei se secret: n adenohipofiz hormonii de cretere (somatotrop), de stimulare a produciei de hormoni corticosuprarenali (ACTH adrenocorticotrop), de stimulare a secreiei hormonului tireotrop (TRH), de stimulare a secreiei de hormoni gonadotropi; n lobul posterior (neurohipofiz) ocitocina i vasopresina (adiuretina - ADH). Glanda tiroid secret hormoni care intervin n stimularea proceselor metabolice din organism. Glandele paratiroide secret parathormonul, cu rol n metabolismul calciului i al vitaminei D. Glandele suprarenale secret: n corticosuprarenal: mineralocorticoizi (menin echilibrul hidromineral), glicocorticoizi (acioneaz asupra metabolismului glucidic), androgeni sau steroizi (confer caracterele sexuale secundare). n medulosuprarenal: adrenelina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) i izopropilnoradrenalina, toate acionnd asupra muchilor netezi ai pereilor vaselor (produc constricie), asupra inimii (cresc fora, amplitudinea i frecvena contraciilor), asupra plmnilor (inhib musculatura bronhiilor i mresc diametrul cilor respiratorii), asupra glicemiei (o cresc), asupra nivelul muchilor scheletici (prelungesc contracia), asupra centrilor vegetativi superiori (mresc tonusul). Pancreasul endocrin secret insulina (efect hipoglicemiant) i glucagonul (efect hiperglicemiant). Timusul (glanda copilriei) are rol n imunitatea organismului. Activitatea tuturor glandelor cu secreie intern se afla sub controlul SNC, respectiv al hipotalamusului. 1.2.1.8. Muchii din punct de vedere al funciei pot fi clasificai n 3 categorii: scheletici sau striai (asigur configuraia extern a organismului, meninerea posturii normale i deplasarea lui); netezi (asigur motricitatea organelor interne); miocardul (muchiul inimii) este o form intermediar, asemntoare structural cu muchii scheletici i funcional cu cei netezi.

16

Contractia muscular st la baza micrii i se realizeaz datorit prezenei n structura fibrei scheletice a proteinelor contractile - actina i miozina., iar n secundar - actomiozina i tropomiozina. Ionii de calciu favorizeaz activitatea ATP (acid adenozintrifosforic), iar ionii de magneziu o inhib. n urma aplicrii unui excitant cu valoare prag (liminal) muchiul va rspunde cu o contracie unic numit secus muscular. Excitarea unui muchi scheletic cu doi sau mai muli stimuli supraliminali poate avea efecte diferite, n funcie de intervalul de timp dintre stimuli, producndu-se o contracie tetanic incomplet sau complet. Bioenergetica contraciei musculare cuprinde principalele transformri metabolice care au loc n timpul contraciei i duc la eliberarea de energie necesar tuturor celulelor. Contracia muscular are 2 componente: creterea tensiunii interne a fibrelor musculare (component obligatorie) contracie izometric; scurtarea fibrei musculare contracie izotonic. n urma contraciilor izotonice sau izometrice efectuate sistematic, se dezvolt fibrele musculare att prin creterea lor n volum (hipertrofie), ct i prin influenarea raportului dintre fibrele roii i cele albe (i implicit a caracteristicilor de contracie ale muchiului respectiv). 1.2.1.9. Sistemul nervos are dou funcii fundamentale: reflex i de conducere. Excitaia aprut la nivelul receptorilor se transform n influx nervos, care este apoi transmis ca informaie spre centrii nervoi, unde va fi prelucrat i analizat pentru a se rentoarce la organele efectoare sub form de comand. Conducerea influxului nervos se desfasoar dup anumite legi (legea integritii fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea aciunii polare a lui Pflger). Parametrii excitabilitii sunt: tensiunea prag (intensitatea curentului msurat n miliamperi - reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin esut i bruscheea curentului excitant. Fenomenele electrice ale activitii nervoase activitatea nervilor este nsoit de modificri ale potenialului electric de la suprafaa extern i intern a membranei celulare. Astfel, n timpul repausului exist o diferen de potenial permanent denumit potenial de repaus (PR). Prezena lui se explic prin faptul c, la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selectiv pentru diveri ioni, fiind chiar impermeabil pentru unii dintre ei. n timpul activitii neuronului, suprafaa care se gsete n stare de excitaie este electronegativ, fa de restul celulei aflate n repaus. n acest caz diferena de potenial ntre cele dou suprafee se numete potenial de actiune (PA). Sinapsele (legturile ntre neuroni), dup locul de contact, sunt: axosomatice (axon - corp celular), axodendritice (axon - dendrite), axoaxonale (axon - axon). Reflexul este un rspuns involuntar i stereotip la un stimul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stimuli exteroceptivi au fost demonstrate de Flger i poart numele de Legile reflexelor exteroceptive. 1) Legea unilateralitii reprezentat de flexia homolateral; 2) Legea iradierii reprezentate de: - extensia heterolateral, flexia homolateral; 3) Legea iradierii longitudinale: reacia n oglind a membrelor superioare la rspunsul celor inferioare prin ncruciare; 4) Legea generalizrii: contracia tuturor grupelor musculare. Dup mai multe repetiii ale reflexului apare fenomenul de oboseal datorat epuizrii neurotransmitorilor sinaptici. Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) un al doilea reflex determin un rspuns crescut al antagonistului. 1.2.2. Fiziologia efortului Reprezint o parte a fiziologiei care se ocup cu modificrile care au loc la nivelul aparatelor i sistemelor n timpul efortului i la distan. 1.2.2.1. Forma sportiv stare fiziologic calitativ i cantitativ superioar caracterizat prin: nivel ridicat al sanogenezei, stare de nutriie corespunztoare, dezvoltare fizic i a capacitii de efort foarte bun, capacitate de refacere natural foarte bun. Forma sportiv include starea de start cu cele 3 forme ale ei: 17

gata de start stare pozitiv, n care sportivul este dornic de a ncepe competiia, se simte pregtit fizic i psihic, are o dorin mare de victorie; - febra de start stare negativ, n care sportivul este agitat, pentru el competiia a nceput deja, nu se poate concentra; - apatia de start stare negativ, cu sportiv nepstor, obosit. Forma sportiv se poate atinge de 2 maximum 3 ori pe an, cu condiia efecturii unui antrenament tiinific condus i o refacere adecvat. 1.2.2.2. Antrenamentul la altitudine medie (1800 - 2400 m) este benefic n special pentru sporturile de anduran, n condiiile n care durata antrenamentului este cuprins ntre 14-28 zile. n condiii de altitudine are loc scderea presiunii atmosferice (hipobarism), scderea presiunii pariale a oxigenului (hipoxie), intensificarea fenomenelor electrice i a curenilor de aer, creterea cantitii ionilor negativi i n special a cantitii de ozon din atmosfer, condiii ce duc la urmtoarele modificri adaptative: uscciunea mucoaselor, senzaia de urechi nfundate, tahicardie, creterea frecvenei respiratorii, senzaia de oboseal. Aceste fenomene persist 7-10 zile dup care intervine adaptarea sau aclimatizarea la noile condiii prin creterea cantitii de hemoglobin i a numrului de hematii din snge (rezultnd mbuntirea capacitii de efort aerobe). 1.3. Noiuni de kinetotolgie 1.3.1. Noiuni. Terminologie. Recuperarea medical activitate complex medical, educaional i profesional prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, n urma unor boli congenitale sau dobndite ori a unor traumatisme, precum i dezvoltarea nervoas compensatorie i de adaptare, respectiv "o via activ cu independen economic i/sau social" (Academia Romn de tiine). Dup OMS, coincide cu debutul bolii i cuprinde msurile terapeutice, medicale, ortopedice, etc. adecvate fazei bolii ct i procedeele menite s previn sau s limiteze sechelele. n convalescen se urmrete reabilitarea funciei pierdute (parial sau total) prin utilizarea diverselor mijloace terapeutice. n postconvalescen se urmrete meninerea rezultatelor (etapa de stabilizare complet a leziunilor, bolii) i lichidarea deficienelor funcionale restante. Recuperarea profesional (vocaional) etap a recuperrii axat pe problema orientrii profesionale; se realizeaz prin efectuarea bilanurilor: a) de aptitudini ale bolnavului (examen psiho-tehnic) trstura personalitii bolnavului; aptitudini fiziologice (test de efort i rezisten); abilitate gestual. b) de lucru, ce aduce date referitoare la locul de munc (poziii, solicitri de micare, surmenare, etc.); de aici se desprind concluziile: dac se ntoarce sau nu la locul de munc (trebuie fcute adaptri?, schimb definitiv sau temporar, recomandri pentru alte meserii). Recuperarea social etapa recuperrii axat pe rezolvarea problemelor vieii cotidiene (toalet, alimentaie, deplasare, etc.); se utilizeaz n acest scop orteze, proteze, dispozitive corective, etc. Termenul Kinetologie introdus n 1857 de ctre Dally, desemneaz tiina ce studiaz micrile organismelor vii i a structurilor ce particip la aceste micri. Kinetologia medical obiectul de studiu al medicinii fizice; ea cuprinde trei componente: a) kinetologia medical profilactic se ocup de studiul micrii ce vizeaz meninerea i ntrirea strii de sntate; b) kinetologia medical terapeutic are metode ce vizeaz terapia n sine;

18

c) kinetologia medical de recuperare are metode n scopul tratrii deficienelor funcionale din cadrul bolilor cronice. 1.3.2. Bazele generale ale micrii 1.3.2.1. Cile motorii involuntare (tonice) cuprind: fusul neuromuscular (cu fus i lan nuclear), organul tendios Golgi, calea aferent, celule Renshaw, neuronii intercalari, motoneuronii alfa (tonic i fazic) i gama (statici, dinamici), calea eferent, fibre musculare. Schematic, mecanismul de reglare a tonusului muscular, cunoscut sub denumirea de bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron gama fibre Agama terminaie anulospiral fibre A1 motoneuron senzitiv spinal motoneuron alfa tonic. Complexul neuromuscular este reprezentat de unitatea motorie totalitatea fibrelor musculare inervate de (la care ajung) terminaiile unui axon (neuron). neuron Raportul = coeficient de inervaie al unitii motorii. fibre musculare Afeciunile SN pot influena reflexele n unul din urmtoarele trei moduri: 1) Reflexele diminuate => hiporeflexe sau areflexe Orice proces care ntrerupe (organic sau funcional) conducerea ntr-o poriune a arcului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex (n raport cu nivelul afectrii). Leziunea se poate afla la nivelul cii aferente (Ex: tabesul dorsal - sifilisul coloanei medulare) sau eferente (Ex: poliomielita anterioar acut). Afectarea trunchiurilor nervoase intereseaz n mod obinuit att segmentul aferent ct i pe cel eferent al actului reflex. Excitabilitatea neuronului motor este condiionat de cile descendente ce ajung la mduva spinrii de la nivelele suprasegmentare. 2) Reflexe hiperactivate => hiperreflexivitate Provine uneori de la leziuni inflamatorii ale arcului reflex segmentar (Ex: n fazele precoce al polinevritei). Persistena hiperreflexivitii reflexelor profunde indic aproape ntotdeauna distrugerea cilor descendente inhibitorii ale mecanismului segmentar al reflexului (Ex: inhibarea reflexului de ntindere n hemipareza spastic). Atunci cnd excitabilitatea neuronului motor este crescut, descrcarea recurent de impulsuri poate s stimuleze neuronii motorii care n mod normal sunt numai facilitai (Ex: semnul Hoffman la btrnii cu ateroscleroz cerebral). Clonusul apare atunci cnd asincronismul descrcrii neuronilor motorii ntr-un reflex de ntindere este pierdut; n acest caz urmeaz o serie de contracii fazice repetate, n mod regulat suprapuse peste o contracie tonic (Ex: clonusul piciorului n hemipareza spastic). 3) Tipul rspunsului reflex la o excitaie standard se poate transforma ntr-un nou rspuns => reflexe patologice. Se consider reflexe patologice rspunsurile care nu apar la subiecii normali (Ex: semnul Babinski n afectarea cilor piramidale). Controlul involuntar al motricitii se face la dou nivele: medular prin urmtoarele reflexe medulare: miotatic (dinamic, static, negativ), de greutate, de acomodare, de tendon, flexor (extensor ncruciat pin mecanismul de inervaie reciproc). ntreaga activitate reflex de la nivel medular este n conexiune i n control permanent al zonei supramedulare. supramedular prin reflexe posturale i reflexe de locomoie (Ex: reaciile de redresare, de echilibrare, de stabilitate). Reflexele supraspinale acioneaz prin modificarea reflexelor spinale (Ex: reflexele tonice cervicale simetrice-asimetrice; reflexele labirintice statice-kinetice) 1.3.2.2. Cile motorii voluntare descriu reglarea cerebral a activitii motorii prin: Teoria reglrii directe, voliionale, prin tractul piramidal (pornit direct din cortex); 19

Teoria patternurilor, evideniaz faptul c activitatea muscular decurge dup patternuri motorii, adic se dezvolt n copilrie pe msur ce SN se mielinizeaz, devenind din ce n ce mai precise odat cu vrsta; aceste patternuri de activitate par s se dezvolte n engrame la nivelul sistemului extrapiramidal i nu depind ce cortexul voluntar. Orice activitate motorie declanat supraspinal este niiat n formaiunile piramidale i extrapiramidale. Aceste formaiuni emit impulsuri depolarizante ce se transmit neuronilor medulari alfa i gama, descrcarea acestora ducnd la contracii ale musculaturii striate. 1.3.2.3. Controlul motor reprezint att reglarea micrii propriu-zise, ct i ajustrile dinamice posturale. Dezvoltarea controlului motor presupune urmtoarele 4 etape: Mobilitatea capacitatea de a iniia o micare voluntar i de a o executa pe ntreaga amplitudine de micare articular posibil; Stabilitatea capacitatea de cocontracie eficient n posturi de ncrcare articular; Mobilitatea controlat capacitatea de a efectua micri n lan kinetic nchis, cu amplitudine i for funcional, n condiii de meninere a echilibrului corporal; Abilitatea capacitatea de a efectua micri n lan kinetic deschis. Schemele de micare, formate pe baza sistemului ncercri i erori, se memorizeaz (neurologic vorbind) sub forma engramelor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii. Rapiditatea micrii voluntare este determinat de existena engramelor (scheme de micare imprimate senzitivo-senzorial prin antrenament, ncepnd din copilrie, la nivelul cortexului senzitiv). Pentru abilitatea micrii sunt necesare ns engrame imprimate direct n cortexul motor, unde micarea voluntar se desfoar dup un program preexistent, iar contribuia voluntar const doar n iniierea, susinerea i oprirea micrii (restul se face numai dup engram). n dezvoltarea micrii umane, de la natere pn la vrsta cronologic actual, se disting urmtoarele stadii: I. 0-3 luni. Stadiul micrilor neorganizate (primul model de flexie); II. 4-6 luni. Stadiul micrilor necoordonate (primul stadiu de extensie); III. 7-10 luni. Stadiul de debut al coordonrii (al doilea stadiu de flexie); IV. 1-24 luni. Stadiul coordonrii pariale (al doilea stadiu de extensie); V. 2-5 ani. Stadiul controlului total al corpului. n cadrul stadiilor de dezvoltare neuromotorie se descriu posturile caracteristice, reflexele i reaciile motorii, capacitile de micare i principalele caracteristici psiho-motorii, comportamentale i senzitivo-senzoriale. Dezvoltarea neuromotorie normal a copilului se poate mpri n 3 tipuri de reflexe motorii principale: Reflexe de atitudine programate n trunchiul cerebral (Ex: reflexele tonice cervicale, labirintice) Reacii de rectitudine formate n mezencefal, prin care se menine corpul drept n spaiu (Ex: reacia optic/labirintic de ndreptare a capului/corpului) Reacii de echilibru programate n cortex, prin care se controleaz meninerea centrului de greutate n interiorul bazei de susinere. n prezentarea fiecrui reflex sau reacii se menioneaz vrsta la care apare (i eventual dispare), modul de provocare, rspunsul ateptat i semnificaia funcional (Ex: Reacia Landau nu este o schem izolat, ci de fapt urmarea altor reacii: de redresare labirintic, optic, corp pe corp, corp pe cap i corp pe redresare cervical. Apare la 3-4 luni i persist pn la 12-24 luni. Mod de provocare se poziioneaz copilul n suspendare orizontal, susinut cu o mn de sub toracele inferior. Rspuns capul se extinde, apoi spatele, oldurile, ambele membre superioare se abduc din umeri. Semnificaie: aceast schem rupe complet poziia fetal; o proast reacie arat hipotonie sau probleme congenitale). Etapele micrii voluntare 1) Motivaia informarea SNC asupra unei necesiti, ce este analizat, integrat i transformat n cortex n idee; 20

2) Programarea transformarea idei (n cortex, cerebel i ganglionii bazali) n program de micare; 3) Luarea deciziei de a face o micare reprezint un act cortical contient; 4) Execuia intrarea n aciune a sistemului piramidal i extrapiramidal, ca sisteme motorii ce transmit comanda motric neuronilor medulari (alfa i gama) i de aici aparatului efector (muchi-articulaie), ce realizeaz micarea voluntar conform planului elaborat i transmis de cortex; 5) Ajustarea permanent tonico-fazic a micrii prin receptorii proprioceptivi, vizuali, vestibulari, etc (feed-back-ul). Din punct de vedere cibernetic, n contextul micrii intervin trei sisteme: A) Sistem informaional format din: aferene proprioceptive i somestezice contiente ce urmeaz mai multe ci: - ajung la nivelul rdcinii posterioare din mduv, de unde, fr sinaps, formeaz cile ascendente Goll i Burdach, ce se ndreapt apoi spre bulb, talamus, cortex parietal; - fac sinaps n mduv cu motoneuronul cornului anterior, intervenind n reflexele senzitivomotorii; - spinocerebeloas direct ori prin substana reticulat ascendent, ajungnd la cerebel. aferene proprioceptive incontiente pornesc de la fusul muscular i organul Golgi, se transmit prin intermediul cii spinocerebeloase spre cerebel i nucleii bazali; se pot transmite n mod direct i spre cortexul motor. aferene vestibulare au receptori n ampulele canalelor semicirculare, n utricul i sacul; ajung la nucleii vestibulari din planeul ventriculului al IV-lea, de unde pornesc conexiuni spre cerebel, talamus, cortex; asigur echilibrul static i dinamic al corpului. aferene senzoriale de la nivelul organelor de sim care se integreaz n cortex; vzul are un rol deosebit n supravegherea micrii voluntare, putnd nlocui parial proprio- i exterocepia. B) Sistem reglator, cu dou componente: spinal prin intermediul buclei gama; supraspinal cu rol n controlul micrii (substana reticulat, cerebel, talamus, cortex). C) Sistem efector - reprezentat de unitatea funcional muchi-articulaie.
Bibliografie 1. Baciu, I. (1979) Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 2. Caplan, L.B. (1985) Handbook of Clinical Neurology vol.I, Amsterdam, The Netherland, Elsevien 3. Cordun, M. (1999) Kinetologie Medical, Editura AXA, Bucureti 4. Demeter, A. (1967) Fiziologie, Editura C.N.E.F.S., Bucureti 5. Dragan, I. (1994) Medicina sportiv aplicat, Editura Editis, Bucureti 6. Dragan, I. (2002) Medicina sportiv, Editura medical, Bucureti 7. Enoka R. (1994) Neuromechanical Basis of kinesiology, Editura Human Kinetics SUA 8. Flora, D. (2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 9. Groza, P. (1991) Fiziologie, Editura Medical, Bucureti 10. Hulic, I. (1996) Fiziologie uman, Editura Medical, Bucureti 11. Kolb, B., Whishawi, I. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, N.Y., W.H. Freeman 12. Kretschmann, H., Wenirich V. (2006) Cranial Neuroimaging and Clinical Anatomy, 2nd Ed. Stutgard Thieml, Germany 13. Matcu, L., Matcu D. (2001) Diagnosticul neurologic n practica medicului de familie, Timioara 14. Marcu, V i colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Ed. Universitii din Oradea 15. Mogo, Gh. (1985) Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura tiinific, Bucureti 16. Papilian, V. (1982) Anatomia amului, - vol.II Splanhnologia, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 17. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie. tiina micrii, Editura Medical, Bucureti 18. Schmid, G.R. (1993) Anatomia sistemului nervos central, Litografia UMF, Cluj-Napoca

21

2. MIJLOACELE KINETOTERAPIEI
Obiective: S cunoasc noiunilor teoretice privind procedele i manevrele din cadrul mijloacelor kinetoterapiei. S cunoasc principiilor, condiiilor, indicaiilor i contraindicaiilor aplicrii acestora. S cunoasc influenelor fiziologice i terapeutice ale fiecrui mijloc terapeutic. S fie capabil s aleag cele mai bune metode care aparin mijloacelor kinetoterapiei S fie capabil s adapteze i eventual s readapteze mijloacele kinetoterapiei la stabilirea programelor kinetice. Coninut: 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajuttoare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factori de igien i alimentaie Cuvinte cheie : Exerciiu fizic, masaj, fizioterapie, electroterapie, terapie ocupaional,, factori naturali 2.1. MIJLOACE FUNDAMENTALE ALE KINETOTERAPIEI 2.1.1. Exerciiul fizic Aciune fizic fcut sistematic i repetat, n scopul dobndirii sau perfecionrii unor deprinderi sau ndemnri. Instruire a militarilor pentru mnuirea armelor i executarea aciunilor de lupt. Din fr. exercice, lat. exercitium. (DEX 98) n sens etimologic, exerciiul presupune repetarea unei activiti de mai multe ori pn la ctigarea uurinei sau ndemnrii n efectuarea unei micri. Se pot exersa i anumite funcii, n sensul activrii repetate a acestora n scopul dezvoltrii. n acest sens dictonul funcia creaz organul devine ilustrativ. Prin aceasta dorim s scoatem n eviden, pe de o parte funcia didactic a exerciiului i pe de alt parte, funcia sa organic. Cu alte cuvinte, exerciiul fizic fa de exerciiu, n general, capt valene deosebit de complexe: adaptative(n sens biologic), de dezvoltare, nvare intelectual. Definiia exerciiului fizic, datorit concepiilor specialitilor domeniului, a suportat n timp urmtoarea evoluie: - aciune preponderent corporal, efectuat sistematic i contient n scopul perfecionrii dezvoltrii fizice i a capacitii motrice a oamenilor (iclovan Ioan, 1979). - aciune (fizic sau intelectual) fcut sistematic pentru a dobndi o deprindere sau o ndemnare. (Baciu Cl. - 1981).

22

- o activitate static i dinamic, executat i repetat n limitele anatomice i fiziologice normale n vederea obinerii unor efecte utile organismului.(Fozza Cristina, Nicolaescu Viorica, 1981). - aciune motric cu valoare instrumental, conceput i programat n vederea realizrii obiectivelor proprii diferitelor activiti motrice (Bota, Dragnea, 1999). - este nu numai o form de repetare preponderent corporal ci i un complex ideatico-motric, cu reguli particulare de aplicare, de verificare i clasificare (Bota, Dragnea, 1999) - act motric repetat sistematic i contient care constituie mijlocul principal de realizare a obiectivelor educaiei fizice i sportului, avndu-i originea n actul motric al omului. Tinde spre perfecionarea omului sub aspect bio-psiho-motric (Brata Maria, 1996). Propunerea noastr pentru definiia exerciiului fizic: Exerciiile fizice sunt structuri psihomotrice create i folosite sistematic, ce presupun deplasri ale corpului omenesc i ale segmentelor lui n aceleai sau diferite planuri i axe, din i n poziii definite, efectuate cu amplitudini, pe direcii i traiectorii bine precizate, cu dozri ale efortului prestabilite, n scopul: - nvrii, renvrii i perfecionrii priceperilor i deprinderilor motrice; - dezvoltrii capacitilor condiionale i coordinative; - redobndirii i perfecionrii funciilor aparatului neuro-mio-artrokinetic i a celorlalte aparate i sisteme; - ameliorrii calitii vieii; - supuse continuu procesului de feed-back. Clasificarea exerciiilor fizice Clasificarea exerciiilor fizice, datorit diversitii micrilor din care sunt alctuite, se face lund n considerare urmtoarele criterii: 1. Dup structurile anatomice ale corpului poart denumirea segmentului(-lor), articulaiei(-lor) sau muchiului/grupelor musculare implicate. 2. Dup complexitatea micrilor efectuate: - exerciii simple se adreseaz unui singur segment/articulaie/muchi i se efectueaz n jurul unui singur ax, pe o direcie (dar putnd fi pe ambele sensuri i cu amplitudini diferite) i deci implicit ntr-un singur plan; - exerciii compuse includ micrile, n cadrul timpilor succesivi ai unui exerciiu, efectuate de acelai segment/articulaie/muchi, dar n diferite planuri; - exerciii combinate cuprind micrile, n cadrul aceluiai timp al exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulaii/muchi dar n acelai plan; - exerciii complexe cuprind micrile, n cadrul aceluiai timp al exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulaii/muchi dar n planuri diferite. 3. Dup gradul de implicare al executantului n efectuarea exerciiilor: - exerciii pasive micrile sunt efectuate n totalitate prin eforturi externe depuse de alte persoane sau de aparatur i instalaii speciale; - exerciii semiactive: - pasivo-active, n care prima secven motric este realizat cu ajutor extern, iar urmtoarea de ctre executant; activo-pasive, n care prima secven motric este realizat de ctre executant, iar urmtoarea cu ajutor extern. - exerciii active micrile sunt efectuate n totalitate prin depunerea unor eforturi interne: - libere rezistena este dat de greutatea proprie a segmentelor corpului; - cu rezisten: - n perechi micrile sunt efectuate cu rezistena opus de un partener; - cu obiecte micrile sunt efectuate cu rezistena opus de greutatea diferitelor obiecte (bastoane, mingi, coard, gantere etc.); - cu i la aparate micrile sunt efectuate cu rezistena dat att de greutatea segmentelor corpului, ct i de greutatea aparatelor (masa de kinetoterapie, scara fix, banca de gimnastic, scaunul, haltere, bara de perete, cadrul metalic, etc). 23

4. Dup felul activitii musculare: - exerciii dinamice activitatea muscular are caracter izotonic; deplasarea segmentelor se efectueaz prin contracii cu alungirea fibrelor musculare (excentrice) sau scurtarea fibrelor musculare (concentrice); - exerciii statice activitatea muscular are caracter izometric; - exerciii mixte activitatea muscular are ori caracter auxotonic (combinat izotonic-izometric, ca i n contraciile pliometrice), ori include i activitate de relaxare muscular voluntar. 5. Dup scopul urmrit: - exerciii pentru nsuirea bazelor generale ale micrilor; - exerciii pentru influenarea selectiv i analitic a aparatului locomotor (dezvoltare fizic armonioas); - exerciii pentru adaptarea organismului la efort; - exerciii metodice (pentru nvarea/consolidarea/perfecionarea priceperilor i deprinderilor motrice); - exerciii pentru dezvoltarea capacitilor motrice (for, rezisten, control, coordonare, echilibru, mobilitate, vitez); - exerciii pentru prevenirea efectelor negative ale inactivitii motrice; - exerciii pentru corectarea deficienelor fizice; - exerciii pentru readaptarea funciilor organismului (cardio-respiratorii, endocrino-metabolice, digestive, obstetrico-ginecologice, psihice) i a posibilitilor de micare (aparat neuro-mio-artro-kinetic); - exerciii pentru ameliorarea calitii vieii (loasir) 6. Dup efectul lor asupra organismului din punct de vedere medical: - exerciii profilactice asigur ntrirea/dezvoltarea sntii organismului: - pentru kinetoprofilaxie primar (atunci cnd nc nu s-a instalat n organism nici un proces patologic adevrata profilaxie) - pentru kinetoprofilaxie secundar (atunci cnd exist n organism un proces patologic local, dar se are n vedere meninerea nivelului funcional maxim n structurile neafectate) - pentru kinetoprofilaxie teriar (atunci cnd procesul patologic a fost rezolvat, cu sau fr sechele, urmrindu-se ca patologia s nu recidiveze). - exerciii terapeutice tratarea afeciunii diagnosticate medical, n timpul perioadei acute. - exerciii de recuperare a funciilor afectate n urma mbolnvirilor, traumatismelor sau interveniilor chirurgicale, precum i readaptarea persoanelor pentru viaa profesional i social.. Efectele exerciiilor fizice sunt: locale - generale, imediate - tardive, trectoare - de lung durat, morfogenetice (plastice), fiziologice, educative-reeducative. Toate exerciiile fizice au un coninut i o form specifice micrilor din care sunt alctuite. Coninutul exerciiului fizic reprezint totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare i energetice ale organismului care intr n desfurarea unui exerciiu. Aceste procese complexe sunt subordonate obiectivului(-lor) vizat(-e) i n acelai timp, tot ele sunt cele care realizeaz aceste obiective prin influenarea somatic, funcional i psihic a organismului. Forma exerciiului fizic este determinat de totalitatea aspectelor externe ale micrilor (ceea ce se vede din exterior), raportate la caracteristicile spaio-temporale n care se efectueaz exerciiul. Forma exerciiului este dat de succesiunea n care se deplaseaz n timp i spaiu elementele componente ale fiecrei micri poziia corpului i a segmentelor sale, succesiunea secvenelor motrice ale ntregului exerciiu (timpii exerciiului), traiectoria, direcia, ritmul, tempoul i mrimea forei contraciilor musculare. Dup coala de kinetoterapie de la Boston (Sullivan P., Markos P., Minor M.), un exerciiu fizic terapeutic este structural format din trei pri; prima parte denumit activitate, pe cea de-a doua tehnic i pe ultima elemente, considerndu-le ntr-un sistem unitar ATE. 1. Poziia de start i micrile efectuate n cadrul acestei posturi; 2. Tipul tehnicii kinetice efectuate de ctre structurile aparatului locomotor sau a altor aparate i sisteme ale organismului n funcie de obiectivul(-ele) urmrite; 24

3. Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului, la care se adaug elementele de dozare a efortului i eventualele indicaii metodice. Kinetoterapeutul n activitatea lui trebuie s comunice att cu pacientul cu care lucreaz, ct i cu ceilali specialiti componeni ai echipei de recuperare (medici, fizioterapeui, asisteni medicali, psihologi, terapeui ocupaionali, orteziti-proteziti, asisteni sociali). Pentru a uura aceast comunicare el trebuie s stpneasc cele dou terminologii: - terminologia educaiei fizice i sportului; - terminologia specific kinetoterapiei. Activiti (A) - descrierea poziiilor + micrilor (nafara utilizrii foto/video) folosete dou procedee: procedeul descriptiv prezentarea poziiilor i micrilor prin cuvinte - oral i scris; procedeul grafic prezentarea poziiilor i micrilor prin imagini desenate. Cele dou procedee se pot folosi fie separat, fie mpreun, ele complectndu-se reciproc. Regulile de descriere a poziiilor Nota: Descrierile efectuate cu caractere italice se refer la terminologia n kinetoterapie. A) Procedeul descriptiv Pentru descrierea poziiilor, cuvintele se folosesc n urmtoarea succesiune: denumirea poziiei fundamentale, denumirea segmentului a crei poziie trebuie de descris, denumirea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Poziia fundamental se descrie ncepnd cu liter mare, restul poziiilor se descriu cu litere mici. a. Denumirea poziiei fundamentale. Se folosesc ase poziii fundamentale ale corpului: Stnd / Ortostatism, (Stnd) pe genunchi* / Pe genunchi *, Aezat / Aezat, Culcat / Decubit, Sprijin / Sprijin, Atrnat / Atrnat * n unele lucrri poziia se mai descrie i ca o poziie derivat a poziiei Stnd: Stnd pe genunchi n practic se folosete foarte des, nafara celor ase poziii fundamentale urmtoarele poziii derivate (obinute prin omiterea denumirii poziiei fundamentale): Fandat / Fandat ; Ghemuit / Ghemuit; - * / Unipodal; Cumpna / Cumpna ; - * / Cavaler; Sfoara , Semisfoara / - *; Aezat / Aezat alungit; - * / Aezat scurtat; Aezat echer / - *; Aezat turcete / Aezat turcete; Poziia gardistului / Poziia gardistului; - * / Ppua nalt; - * / Ppua joas; - * / Poziia fetal; Sprijin echer / - *; Sprijin pe genunchi / Patrupedie; - * / Poziia mahomedan; Sprijin ghemuit / Sprijin ghemuit; Sprijin culcat nainte / Sprijin decubit ventral; Sprijin culcat napoi / Sprijin decubit dorsal; Sprijin culcat lateral / Sprijin decubit lateral... * Nu au corespondent uzual n terminologia respectiv, dar ele se pot descrie conform regulilor generale. b. Denumirea segmentului a crei poziie trebuie descris. Se descriu toate segmente corpului care adopt o alt poziie, diferit de poziia fundamental. n acest caz (atunci cnd sprijinul nu se efectueaz pe aceste segmente) succesiunea descrierii segmentelor este urmtoarea: picioare/membre inferioare, trunchi, brae/membre superioare, cap-gt. Pentru fiecare segment descrierea modificrilor pe articulaii se face de la articulaia proximal spre cea distal. Not: n cazul n care se descrie poziia unui singur bra/membru superior sau picior/membru inferior se specific pe care parte (lateral) a corpului se afl segmentul/membrul respectiv, stnga sau dreapta. c. Denumirea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Dac trebuie s se descrie poziia mai multor segmente, se ncepe ntotdeauna cu segmentul/segmentele pe care se afl greutatea corpului sau cea mai mare parte a acesteia, respectiv cu cel(-e) apropiat(-e) de suprafata de sprijin i se continu spre partea opus (liber) a corpului, pstrnd regula de descriere a succesiunii modificrilor articulaiilor pentru segmentul(-ele) respectiv(-e), de la proximal la distal. Astfel, din poziiile Stnd/Ortostatism, Pe genunchi, Aezat i Culcat/Decubit, descrierea ncepe de la picioare/membre inferioare i se continu cu trunchiul, braele/membrele superioare i capul. 25

Atunci cnd corpul se gsete n poziia sprijin sau atrnat, descrierea ncepe de la priz spre partea opus [spre proximo-caudal]. Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Poziia Stnd este poziia de referin pentru toate poziiile segmentelor corpului. Indiferent n ce poziie se afl corpul, toate poziiile picioarelor, braelor i capului se descriu n funcie de orientarea lor fa de trunchi, cnd acesta se afl n poziia Stnd. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei Descrierea poziiilor derivate, dup specificarea poziiei fundamentale, se poate face prin dou procedee: prin specificarea nivelului articular modificat, prin specificarea modificrilor aprute ntre cele dou segmente nvecinate. Not: n varianta scrupuloas se pot combina (prin alipire) cele dou posibiliti de descriere, forndu-se dup prerea noastr o exprimare ce se apropie de pleonasm. B) Procedeul grafic Pentru redarea imaginii poziiilor corpului omenesc, se folosesc desene simple, formate din linii, drepte i curbe, uor de reprodus i de ctre cei care nu au talente artistice. Imaginea corpului se deseneaz ntotdeauna pe o linie orizontal, ce reprezint linia solului. Pentru ca desenul s reprezinte ct mai fidel corpul, n realizarea lui, trebuie s se in cont de proporiile corpului. Numai astfel desenul va aprea real i estetic. Aceste proporii sunt urmtoarele: capul = 1/8 din lungimea corpului; trunchiul = 1/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol; picioarele/membrele inferioare = 2/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol; braele/membrele superioare = 1/2 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol. Dup descrierea complet a poziiei subiectului/pacientului, se va descrie poziia kinetoterapeutului (n cazul n care acesta are o intervenie n cadrul exerciiului kinetic), att unde se afl el fa de pacient, ct i contactele pe care le are cu pacientul. Poziia kinetoterapeutului trebuie s fie ct mai favorabil efecturii exerciiului, dar n acelai timp s fie ergonomic pentru el. Contrapriza are rolul de a stabiliza-fixa un segment, n timp ce priza poate avea roluri multiple: mobilizeaz un segment, l susine sau opune rezisten micrii. Prizele i contraprizele pot fi efectuate de ctre specialist sau se pot folosi diverse aparate, instalaii i chingi speciale. Aceastea se descriu pentru poziia iniial, iar n cazul modificrii lor n cadrul exerciiului se vor preciza, dscriindu-le n dreptul timpului respectiv. Regulile de descriere a micrilor A. Procedeul descriptiv Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Ordinea cuvintelor folosite n descrierea micrilor este urmtoarea: - Cuvntul ce denumete micarea (ce se va efectua); pentru descrierea micrilor efectuate de segmentele corpului n plan orizontal, indiferent n ce poziie se afl ele, se folosete termenul de ducere; - Denumirea segmentului care efectueaz micarea; - Direcia de deplasare a segmentului care efectueaz micarea; se folosete numai atunci cnd exist mai multe posibiliti de deplasare a segmentului pentru a ajunge n poziia dorit; - Poziia final n care ajunge segmentul care efectueaz micarea. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei n descrierea micrilor se folosesc dou variante: n cazul variantei cu descrierea micrii pe articulaii ordinea cuvintelor folosite este urmtoarea: - Cuvntul care denumete micarea (care se va efectua); - Opional cuvintele din articulaia; - Denumirea anatomic a articulaiei din care se efectueaz micarea; dac micarea nu este efectuat simetric se denumete partea, stng/dreapt, care va efectua micarea; - Dac se dorete ca micarea s se opreasc ntr-o anumit poziie se folosesc expresiile: pn n/la poziia i se denumete poziia final sau pn la (un unghi de) se denumete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade i dac este necesar se ncheie denumindu-

26

se poziia final n care se gsete articulaia; dac nu se specific o poziie final se subnelege c micarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil. n cazul variantei cu descrierea micrii unui segment fa de alt segment (alturat, considerat static-fixat) ordinea cuvintelor este urmtoarea: - Cuvntul care denumete micarea (care se va efectua); - Denumirea segmentului care se deplaseaz; - Cuvntul pe; - Denumirea segmentului care rmne fixat/stabilizat; - Dac se dorete ca micarea s se opreasc ntr-o anumit poziie se folosesc expresiile: pn n/la poziia i se denumete poziia final sau pn la (un unghi de) se denumete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade i dac este necesar se ncheie denuminduse poziia final n care se gsete articulaia; dac nu se specific o poziie final se subnelege c micarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil. Reguli comune descrierilor n terminologiile educaiei fizice i kinetoterapiei: Dac ntr-un singur timp al exerciiului se efectueaz micri la care particip deodat mai multe segmente corporale, ordinea n care se descriu segmentele ncepe de la segmentul(-ele) de sprijin. Dac micrile prin care se ajunge de la o poziie a corpului la alta (efectuate n doi timpi succesivi ai exerciiului) se desfoar ntr-o succesiune logic din punct de vedere biomecanic (sunt fireti, obinuite), atunci se poate omite denumirea micrilor. Atunci cnd descriem un timp al exerciiului folosind expresiile trecere n (poziia de) sau revenire n (poziia de) dar segmentele corpului pot ajunge prin mai multe direcii n poziia respectiv, dup folosirea cuvintelor i prin, se va descrie (conform regulilor de descriere a micrilor prezentate anterior) modalitatea particular de micare, ncheindu-se cu descrierea poziiei finale. Comunicarea cu pacientul se face sub forma comenzilor date de ctre specialist n vederea transmiterii clare i concise a sarcinilor planificate, a reglrii efortului. Fiecare timp al exerciiului necesit o comand, ce se adapteaz nivelului de nelegere al pacientului, pe un ton cu nuane variabile - ce depinde de sarcina imediat. Ca i descriere, n dreptul fiecrui timp, se va indica (ntre ghilimele i cu semnul exclamrii la final) formula de comand. B.Procedeul grafic Se deseneaz imaginea corpului aflat n poziia iniial, conform regulilor de alctuire a desenelor pentru reprezentarea poziiilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.I. poziia iniial. n continuare, pe aceeai linie care reprezint solul, se deseneaz imaginea poziiei n care a ajuns corpul dup efectuarea micrilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.F. poziia final. Pentru a reda micrile prin care s-a ajuns la aceast poziie se traseaz sgei pe desenul ce repezint poziia final. Sgeile se traseaz n dreptul segmentelor care s-au deplasat din poziia iniial, avnd originea n locurile de unde au pornit micrile, iar vrfurile n locurile n care se termin micrile. Ele indic traiectoriile pe care se deplaseaz extremitile deprtate/distale ale segmentelor, avnd lungimi i forme diferite n funcie de amplitudinea, direcia i sensul de deplasare a segmentelor. n general micrile segmentelor corpului se efectueaz pe o traiectorie circular deoarece ele se produc n jurul unor axe de rotaie aflate la nivelul articulaiilor. Aceste micri se reprezint prin sgei care au form de arc de cerc sau de cerc. Pentru ca s nu se aglomereze desenul cu prea multe sgei, se traseaz numai sgeile care arat micrile eseniale ce conduc la obinerea poziiei dorite; cele care se deduc sugestiv prin modificarea poziiilor desenate (poziia final fa de poziia iniial), se pot omite. Tehnici (T). Tehnicile kinetologice prin ele nsele sunt lipsite de finalitate, exerciiul fizic fiind structura complet ca descriere i execuie procedural, ce are i un sens terapeutic. Tehnicile de baz reprezint elementele constitutive ale unui exerciiu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sens. n descrierea exerciiului fizic, la partea de Tehnici se face corespondena dintre obiectivul exerciiului i cu ce tehnici se efectueaz timpii exerciiului - din partea de 27

Activiti. Tipurile de tehnici de efectuare a unui exerciiu kinetic sunt descrise la capitolul 4 - Tehnici i metode n kinetoterapie Elemente (E). n aceast parte se descriu manevrele care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor, elementele de dozare a efortului i eventualele indicaii metodice. Elementele facilitatorii sau inhibitorii se vor clasifica n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive. A. Elementele proprioceptive a. ntinderea (stretch) este o manevr care se poate executa n 2 modaliti: - ntinderea rapid faciliteaz sau amplific micarea. - ntinderea prelungit efect inhibitor pentru agoniti (mai accentuat pe muchii tonicii). b. Rezistena unei micri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama. Aplicarea rezistenei trebuie tatonat, i dac nu se obine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten minim. Cei mai sensibili la acest element sunt muchii posturali extensori. c. Vibraia efect facilitarea muchiului vibrat (cea mai favorabil frecven este de 100-200Hz.)i inhibiia muchiului antagonist (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). d. Telescoparea (compresiunea) efect creterea stabilitii. e. Traciunea efect mrirea amplitudinii de micare (scderea durerii articulare). f. Acceleraia (liniar i angular) utilizat pentru creterea tonusului muscular (n funcie de direcia de accelerare) ca i pentru creterea abilitii. g. Rotaia ritmic, repetat diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Rularea, pendularea, legnarea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (aflat de preferin i ntr-o postur facilitatorie relaxant, cum este de exemplu poziia fetal), exercit efecte relaxante. B. Elemente exteroceptive a. Atingerea uoar (manual sau cu calup de ghea) mrete rspunsul fazic (mai ales) din partea musculaturii feei i a musculaturii distale a membrelor. b. Periajul utilizat n 3 scopuri: scderea intensitii durerii, creterea reflexului miotatic, reducerea secreiei sudorale c. Temperatura Cldura se folosete n principal pentru a schimba proprietile fizice ale esuturilor, creteri moderate ale fluxului sangvin i n unele cazuri, pentru a reduce durerea; Temperatura sczut (recele) este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea i durerea. M. Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimulrilor cu ghea: tehnica "C-icing" i tehnica "A-icing". d. Tapotarea uoar paravertebral efectul de scdere a tonusului muscular i de calmare n general. C. Elemente combinate proprio i exteroceptive: contactele manuale (se au n vedere parametrii acestora: durata, locul i presiunea exercitat), presiunea pe tendoanele lungi (se realizeaz o scdere a tensiunii musculare). D. Elemente telereceptive: vzul, olfacia (faciliteaz sistemul nervos vegetativ). E.Elemente interoceptive: stimularea sinusului carotidian (plasarea capului sub nivelul corpului) are un efect depresor asupra centrilor medulari, tensiunii arteriale i scade tonusul muscular. Dozarea efortului. Vorbim despre efort fizic n contextul noiunii de solicitare (realizarea unor modificri adaptative morfofuncionale i psihice n strns dependen cu natura i intensitatea solicitrii). Efortul presupune activiti psiho-motrice la baza crora stau contraciile musculare, care n funcie de acoperirea integral sau parial a cerinelor de oxigen ntr-un efort fizic, este predominant anaerob (alactacid lactacid) sau predominant aerob. Efortul fizic se difereniaza n tipuri de efort n funcie de o serie de criterii sau indicatori astfel (adaptate dup Marinescu Gh, 2000): Raportnd efortul fizic la latura cantitativ i calitativ a capacitilor motrice: - eforturi cantitative, n care parametrul efortului volum este direct implicat; - eforturi calitative, n care parametrul calitativ l reprezint intensitatea; 28

- eforturi complexe, interesnd capacitile coordinative, priceperile i deprinderile motrice. Dup mrimea efortului sunt: eforturi exhaustive, maximale, submaximale, medii i mici. Dup forma de manifestare, eforturile se grupeaz n: - eforturi uniforme: cu solicitari constante; - eforturi variabile: n sensul creterii sau descreterii intensitatii i/sau volumului; Parametrii efortului se raporteaz la modul de mbinare a activitii fizice cu odihna/pauza. Capacitatea de efort se dezvolt/menine prin orice mijloace ce includ contracie muscular de peste un nivel prag de intensitate/volum. Volumul efortului - se refer la durata efecturii (ntinderii ei n timp) i la nsumarea cantitativ a ncrcturilor folosite n cadrul unei edine/program kinetic. Se masoar n cadrul unei edine kinetice (de la nceputul primului exerciiu, pn la finalul ultimului, inclusiv pauzele) prin: numrul total de repetri, obinute prin sumarea lor din cadrul seriilor i reprizelor; timpul necesar efecturii edinei; distana parcurs; numarul de kilograme deplasate; numrul legrilor i combinaiilor (la micrile aciclice). Volumul se poate aprecia prin calificativele: mic, mediu, mare. Intensitatea efortului poate fi exprimat prin tria excitaiei i se caracterizeaz prin travaliul de lucru depus ntr-o unitate de timp. Este determinat de viteza de execuie a micrilor, de numrul lor pe unitatea de timp (tempoul), de ritmul impus, de durata pauzelor, de valoarea ncrcturii. Tempoul/frecvena se apreciaz n procente (100%-75%-50%-25%) respectiv n fracii (4/4, 3/4, 2/4, 1/4). Ritmul, ca o caracteristic temporal a micrilor, indic durata unui timp al exerciiului i succesiunea timpilor accentuai n cadrul acelui exerciiu. Durata timpilor exerciiului se exprim cifric (dup durata notelor muzicale: 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16) sau conform unor ritmuri fiziologice (ritm respirator, ritm cardiac). Succesiunea timpilor accentuai n cadrul exerciiului se exprim prin indicarea cifrei numrtorului fraciei muzicale. Modaliti paraclinice/medicale de exprimare a intensitii efortului: VO2max., Kcal/min., MET (echivalent metabolic), Joule, Watt, Newton, parametrii fiziologici (frecven cardiac, frecven respiratorie, tensiune arterial, EKG, EEG, EMG, lactacidemie, nivelul albuminelor plasmatice, nivelul de acumulare a cataboliilor). Caracterul pauzelor este dat de modul de folosire a timpului de pauz: a. activ, atunci cnd este prezent o activitate psiho-motric; n acest caz distingem dou modaliti de aplicare: - cu contracii de intensitate sczut ale acelorai grupe musculare - cu contracii de intensitate medie spre mare folosind ns alte grupe musculare ce induc la nivelul scoarei cerebrale fenomene de inhibiie n centrii motori solicitai n efortul anterior; b. pasiv, atunci cnd este absent activitatea motric. Modaliti de reglare a efortului: - modificarea poziiilor de lucru, a amplitudinii, vitezei, tempoului, ritmului; - variaia forei de contracie muscular (la izometrie) sau a ncrcturii (la izotonie); - reducerea sau prelungirea timpului activ de lucru raportat la durata edinei (densitate motric); - creterea sau reducerea numrului repetrilor ori a numrului, duratei i felului pauzelor, ceea ce duce implicit la modificarea duratei edinei kinetice - variaia complexitii efortului, pornind de la nivelul individual de dezvoltare neuromotorie, se face prin: solicitarea efecturii deprinderii la nivel de nvare-consolidare-perfecionare, combinaii noi de aciuni motrice, aplicarea/exersarea deprinderii n condiii uurate sau ngreuiate, introducerea strilor de emulaie sau ntrecere n activitatea kinetic. Indicaii metodice se pot preciza n final, sub forma unor atenionri, pentru anumite aspecte particulare de efectuare a exerciiilor fizice. Aceste indicaii metodice cu privire la efectuarea exerciiilor fizice au legtur cu urmtoarele aspecte: Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i selecionate n aa fel nct s contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate; Exerciiile trebuie n aa fel selecionate nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare: 29

Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structurale i funcionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent; Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod sistematic i continuu, dup o planificare tiinific ntocmit, timp ndelungat Aceleai exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu structuri diferite pot avea aceeai influen asupra unei anumite funcii ale organismului; Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit dezvoltarea organismului; n aceast context, intr i noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de atenionrile-indicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma exerciiului, ori modul de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activiti se desfoar sub o i mai atent implicare i monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului). Insistarea pe anumite aspecte care ar putea denatura micarea i n consecin ar afecta ndeplinirea obiectivului exerciiului.

2.1.2.Masajul Masajul reprezint prelucrarea metodic a prilor moi ale corpului, prin aciuni manuale sau mecanice, n scop fiziologic, profilactic i terapeutic. Efectele masajului A.Efectele asupra circulaiei sangvine a. Efectele asupra circulaiei subcutanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmat de apariia, mai mult sau mai puin rapid a unei nroiri locale, de intensitate variabil. Aceast vasodilataie superficial creaz senzaia de cretere a cldurii locale. Fery nu a putut s obiectiveze clar aceast lucru, dup efleurajele aplicate pe regiunea dorsal. Experiena ar trebui refacut cu manevre mai intense. Acest vasodilataie este probabil susceptibil de a ameliora troficitatea celular local, crescnd schimburile ntre mediul celular i sanguin. Aportul nutritiv i de oxigen, i transportul de deeuri metabolice i de gaz carbonic, pare a fi demonstrat de lucrrile lui Fawaz. Au fost avansate mai multe ipoteze: - aciunea mecanic a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate; malaxarea esuturilor ar declana, n mod reflex i/sau mecanic, secreia de substane vasodilatatoare (histamine, serotonin, acetilcolin), n special pin mastocite (celule situate n vecintatea capilarelor sanguine n derm); - stimularea manual cutanat realizat prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe cile ce controleaz vasomotricitatea n capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilataie reflex. b. Efectele asupra circulaiei de ntoarcere venoase Presiunile alunecate i cele statice permit creterea circulaiei de ntoarcere venoas. S-a artat prin dopplergrafie influena acestor tehnici pentru favorizarea circulaiei venoase. Astfel, au demonstrat c aplicarea acestor manevre asupra membrului inferior antreneaz o accelerare a vitezei fluxului venos la nivelul marilor trunchiuri venoase, profunde. Efectul este optimal xnd sunt efetuate ntr-un ritm lent: 5 secunde cel puin trebuie s se scurg ntre dou manevre succesive. Cele mai bune rezulatate se obin cu o frecven de aplicare de 0,1 Hz. Ali autori au artat eficacitatea presiunilor statice n fosa poplitee i n triunghiul femural (triunghiul lui Scarpa) n obinerea accelerrii circulaiei sngelui venos. Ei au pus n eviden c flexia dorsal pasiv sau activ a gleznei, care permite comprimarea vaselor din loja posterioar a gambei, ar fi mai eficace dect contracia dinamic a tricepsului sural realizat n acelai scop. n fine, ei demonstreaz c un drenaj venos eficace a piciorului trebuie s se realizeze printr-o presiune alunecat, exercitat pe

30

planta piciorului, de la clci ctre antepicior i printr-o presiune static asupra capului metatarsienelor, urmat de o extensie pasiv a articulaiilor metatarso-falangiene, n scopul de a comprima reeaua venoas plantar i intermetatarsian. Aceste experimente au permis elaborarea unor protocoale de masaj circulator a membrului inferior descris n special de ctre Pereira Santos. Aciunea masajului este de ordin mecanic, presiunile antreneaz un colaps venos care beneficiaz de un sistem de valvule anti-reflux, care permite doar circulaia n sensul returului. Ritmul utilizat trebuie s permit trunchiului venos s se umple din nou, dup ce manevrele de masaj le-au golit complet. Un ritm prea rapid nu permite umplerea complet, scznd astfel eficiena masajului. De notat c tehnicile se adreseaz numai sistemului venos profund, care dreneaz marea parte (90%) a patului vascular venos i primete pe tot parcursul traiectului su aferene provenite din reeaua superficial (sub-aponevrotic), reprezentat la membrele inferioare n special de vena sfen intern i extern. De aceea este bine s se in cont de urmtoarele aspecte: - traiectul vasului; sensul centripet (mai puin pentru plant); localizarea vaselor, pentru cele situate n profunzime apsarea este mai puternic, ceea ce impune pruden pentru a nu traumatiza zonele degajate (triunghiul femural, fosa poplitee); importana (mrimea) pediculului venos, pentru reeaua profund. Dup C. Gillot, partea medial a gastrocnemianului dreneaz pn la 7 ori mai mult dect partea lateral, semi-tendinosul de 4 ori mai mult dect bicepsul (care este de fapt mai mare), vastul lateral al cvadricepsului dreneaz pn la de 3 ori mai mult dect partea medial; ritmul i viteza de execuie, ambele, trebuie s fie lente. Ritmul trebuie s fie 6-7 manevre pe minut, pentru a permite reumplerea venoas, iar viteza trebuie s urmeze debitul sanguin, deci o vitez prea mare favorizeaz refluxul ctre reelele colaterale; respiraia joac un rol relativ: Franceschi arat, n doppler, c n decubit dorsal, expiraia este cea care accelereaz viteza sanguin n vena femural, iar n ortostatism este inspiraia, dar intr-o msur infim. De fapt, important este ritmul n care se succed umplerea i golirea. S-a mai artat c manevrele aa-zise de apel abdominal (diafragmatice sau presiuni manuale), utilizate n scopul favorizrii returului venos ale membrelor inferioare, nu prezint intres n acest sens, dimpotriv, aceste tehnici, antreneaz un blocaj venos la nivelul membrelor inferioare i cteodat chiar un reflux sanguin; poziia decliv: msurnd debitul venos maximal de golire, prin pletismografie, Leroux a cutat s determine poziia ideal de drenaj venos a membrelor cu ajutorul gravitaiei (poziia decliv). Dup acest autor, atunci cnd un subiect este instalat n decubit dorsal, membrul inferior trebuie poziionat astfel: coapsa flectat la 40, abdus la 30, gamba n uoar flexie iar piciorul n poziie neutr. Pentru motive de ordin practic, este interesant de adugat o rotaie lateral a coapsei, pentru a facilita accesul manual n timpul masajului n fosa poplitee ; dac masajul circulator al membrului inferior este codificat, cel al membrului superior nu este. Este adevrat c tulburrile circulatorii la acest nivel sunt excepionale i intereseaz mai ales sectorul limfatic. Dup Leroux, poziia optim de drenaj venos este: braul flectat la 30, n abducie de 45, antebraul flectat la 60 i n pronaie. Lejars a descris fenomenul denumit talpa venoas superficial a lui Lejars, aplicabil reelei profunde i a artat c reeaua superficial este prea slab reprezentat la nivelul piciorului pentru a permite acest fenomen., lucru confirmat de faptul c la nivel plantar nu exist vene care s asigure o perfuziune rapid ntre reeaua profund i cea superficial, ci doar cteva comunicante, ceea ce nu permite o descrcare suficient de rapid a primei ctre cea de-a doua, aa cum se observ n examenul Doppler. Masajul trebuie s fie asociat cu aciunea favorabil a mobilizrii articulare, al contraciilor musculare i al ntinderilor aponevrotice. Ea trebuie s asigure circulaia venoas a piciorului prin presiune, ca i n timpul mersului, sau 7 pai consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace. Trebuie de asemenea sociat cu o bun igien de via: activitate general, activatoare a pompei cardiace (i a btilor arteriale, care acioneaz asupra venei vecine), reprize de repaus decliv n timpul zilei, o bun activitate abdominal (tranzit digestiv i activitate muscular), imobilizare n cazul unei insuficiene. 31

c. Efectele asupra sistemului arterial Exist puine experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel i Gillot C., nu exclud posibilitatea unei aciuni indirecte asupra sistemului arterial acionnd asupra sistemului venos, innd cont c sistemul circulator este un sistem nchis. Shoemaker i col. au aplicat diverse manevre (efleuraj, frmntat, tapotament) pe muchii antebraului i asupra cvadricepsului pentru a msura efectul asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de arterele brahiale i femurale. Ei nu arat efect asupra vitezei medii de circulaie sanguin, nici asupra diametrului acestor artere, msurat prin ultrasonografie doppler i prin echodoppler. De asemenea nu exist validare tiinific privind aciunea BGM (masajului reflex al esutului conjunctiv) asupra creterii circulaiei arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modificrile circulaei apreciate prin temperatura cutanat nainte i dup manevre nu au observat modificare. Se raporteaz chiar o diminuare a temperaturii cutanate dup aplicarea acestui tip de masaj, att la subiecii sntoi, ct i la cei suferinzi de arterit. Problema rmne deschis, pentru c este vorba doar de msurtori fcute la suprafa, i pentru c practicienii BGM atest ameliorri clinice evidente n acest domeniu. Dei, este evident c exist puine efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizic, totui rspunsurile nu sunt nc complete. d. Efectele asupra circulaiei de ntoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blnde (40 Toricelli, sau n jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizeaz accelerarea fluxului de ntoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectueaz dup un protocol special i se aplic n caz de edeme, fie de origine limfatic, fie venoas, fie mixt, pentru a ajuta la resorbia acestora. B. Efectele asupra sistemului musculo-tendinos a. Efectele asupra contraciei musculare Un studiu clinic efectuat de Chatal asupra efectului tapotamentului nainte de o prob de detent vertical, raporteaz c aplicarea acestuia nainte de sritur nu permit creterea nlimii acesteia, cteodat se obin chiar rezultate mai slabe dup aceste tapotamente i c acest tip de manevr este cel mai adesea dezagreabil i dureros pentru subiect. Serot a studiat efectul presiunii alunecate superficiale i profunde i a tapotamentului asupra rezistenei dinamice i statice a cvadricepsului. El nu arat o modificare, dect o uoar ameliorare a anduranei musculare dup aplicarea presiunilor alunecate superficiale. De asemenea s-au studiat efectele frmntatului, stretchingului i nclzirii principalilor muchi ale membrelor inferioare asupra amplitudinii de micare articular i asupra forei ischio-gambierilor i cvadricepsului. El arat o tendin spre diminuarea forei acestor muchi. Viel a studiat efectul masajului asupra contraciei musculare: nimic nu a fost demostrat. Dar, trebuie totui remarcat c aspectul psihologic nu este luat n considerare n aceste studii, dei el joac un rol foarte important. b. Efectele asupra relaxrii Constatrile sunt convergente, mai ales n ceea ce privete efleurajul, presiunile alunecate, presiunile statice, tapotamentul, friciunile i frmntatul. La palpare se constat, de fapt, c aceste manevre duc la diminuarea sau chiar la cedarea contracturilor sau tensiunilor musculare, reperate la evaluarea iniial. Acest lucru este deovedit prin dou aspecte ale examenului clinic efectuat dup masaj: senzaia de durere la palpare, i rezistena sau duritatea la palpare sub mna examinatorului. Dei aceast evoluie nu este obiectivat nc la ora actual, totui se poate vorbi de o anume fiabilitate, deoarece ea poate fi regsit n mod obiectiv de doi practicieni diferii la acelai pacient, iar n mod subiectiv, este apreciat de ctre pacientul nsui. Crielaard descrie, dup un masaj mecanic a muchiului cvadriceps, o diminuare a tonusului muscular, apreciat cu ajutorul unui tonometru (tij culisant i gradat). Contractura muscular, manifestare nc insuficient cunoscut, este o stare de contracie muscular involuntar cu scurtare non paroxistic i ndelungat. Ea se manifest prin creterea tonsului muscular de reapus i i poate avea sediul ntr-o zon mai mult sau mai puin extins (cteva uniti motrice). Aceast 32

stare poate fi n mod spontan dureroas sau nu. Se pare c pot exista dou tipuri de contractur: primitive i secundare. Primele apar de obicei dup un surmenaj sau o activitate neobinuit. Ele se numesc algice, ar fi de origine metabolic i ar rezulta printr-o epuizare energetic local, favorizat de o ischemie ntreinut sau provocat prin meninerea timp ndelungat a contraciei. Acest tip de contractur nu are manifestri EMG i este parte din cercul vicios bine cunoscut: ischemiedurerecontractur. Al doilea tip de contractur corespunde unui mecanism reflex de aprare sau de protecie articular, ce vizeaz imobilizarea sau diminuarea mobilitii, potenial dureroas, a unei articulaii. Aceste contracturi se numesc antalgice i corespund unei exagerri a excitabilitii neuro-musculare care se traduce printr-o cretere a tonusului muscular. Ea este nsoit de o activitae EMG nregistrabil. Adesea intricate, aceste dou tipuri de contracturi vor beneficia de efectele masajului. Apariia acestora este explicat prin dou teorii: - masajul ar avea un efect trofic asupra muchiului, mbuntindu-i vascularizaia (deci aporturile nutritive, energetice i schimburile gazoase). Ar fi favorizat astfel de contracia muscular prin restabilirea echilibrului metabolic local care permite reajustarea tonusului muscular. Aceast ipotez nu este totui confirmat prin lucrrile lui Shoemaker i ale lui Crielaard care au comparat, prin scintigrafie, debitul sanguin la nivelul vastului lateral al cvadricepsului, nainte i dup aplicarea masajului mecanic al coapsei. Acest masaj a fost realizat cu un aparat care imit tehnica frmntatului manual. Debitul sanguin a fost gsit chiar diminuat dup aplicarea acestui tip de masaj mecanic. De altfel, este posibil ca originea metabolic a contracturii s explice decontracturarea consecutiv realizrii contraciei-relaxrii, aplicat ca o tehnic a masajului. - o alt ipotez este c masajul ar putea s antreneze o relaxare nervoas a tonusului, pentru c, se tie c tensiunea i tonusul muscular depind de suma influxurilor activatoare i inhibitoare ce parvin motoneuronilor din coarnele anterioare ale mduvei, i c, pe de alt parte, diverse tehnici de masaj i kinetoterapie permit acionarea asupra cilor de reglare nervoas a tonusului muscular. Astfel, contracia unui agonist poate antrena decontracia antagonistului su (Sherrington), ntinderea muscular antreneaz o diminuare a excitabilitii motoneuronale , vibraiile mecanice aplicate pe tendoane creaz senzaia micrii, segmentul fiind imobilizat n aparat gipsat. Acelai tip de vibraii mecanice poate fi utilizat pentru a obine cedarea contracturilor. Morelli i Sullivan, au artat c manevrele de frmntat, efleuraj i presiunile alunecate, aplicate tricepsului sural, antreneaz o diminuare a reflexului lui Hoffman (H) - reflexul monosinaptic stimuleaz fibrele Ia prin oc electric transcutanat (prin stimularea sciaticului la nivel popliteu, apare la tricepsul sural) -, ceea ce nseamn o diminuare a excitabilitii motoneuronolor alfa. Contraindicaiile generale ale masajului Utilizarea n mod raional a unei terapii trebuie s se bazeze pe cunoaterea indicaiilor, contraindicaiilor precum i a limitelor acesteia, trebuie cunoscute de asemenea i eventualele riscuri la care pacirentul poate fi expus n timpul unei edine de tratament. a.Contraindicaiile indiscutabile ale masajului sunt urmtoarele: - Fenomene inflamatoare aflate n faza acut - Pusee inflamatoare reumatismale - Procese infecioase n stadiu evolutiv - Afeciuni cutanate cum ar fi: cancerele cutanate, dikeratozele maligne, hematodermiile, micozele, dermatozele majore (eczeme, Zona Zoster, herpes),escarele - Fragilitatea vascular - Flebitele, atta timp ct exist posibilitatea mobilizrii unui tromb - Masajul local n litiazele renale i biliare b. Contraindicaii relative Nerespectarea acestora poate duce mai mult la apriia unor incidente adesea lipsite de importan dect la accidente, motiv pentru care se adreseaz mai mult unor procedee i tehnici i recomand folosirea unui mod de aciune bine adaptat. 33

n dermatologie, printre contraindicaiile relative se citeaz (Mrza, D, 2002) psoriazisul, eczema, pruritul; fragilitatea capilar a vrstnicilor presupune precauii, nu interdicii; existena echimozelor sugereaz neaplicarea local a unor tehnici de mare intensitate, dar nu contraindic aplicarea masajului cu suprafa mare de contact pe o suprafa mare. Contraindicaiile topografice de refer la spaiul popliteu, triunghiul Sarpa, plica cotului, regiunea anterioar a gtului, care nu sunt neaprat tabu, dar prezentnd un mai mare grad de vulnerabilitate, kinetoterapeurul responsabil va ine cont de raportuile anatomice i mecanice dintre mna sa i elementele regiunilor mai sus menionate. n caeea ce privte spasmofilia, trebuie menionat mai degrab frecvena mare a eecurilor terapeutice dect faptul c ar reprezenta o contraindicaie real. n practic s-a constatat c rezultatele sunt sub limita medie sau inferioar a eficienei, motiv pentru care n aceast afeciune masajul poate reprezenta o contraindicaie relativ. Masajul somatic Manevrele manuale sau mecanice de masaj au cunoscut bineneles de-a lungul timpului un proces continuu de evoluie i adaptare, astefl c la ora actual pot fi clasificate n funcie de tehnica i metodica de execuie, efecte i importana lor n aplicare. Unele manevre sunt cuprinse n toate formele de masaj, asupra tuturor esuturilor i segmentelor corpului. Acestea se numesc manevre principale sau fundamentale. Altele se aplic numai anumitor regiuni, segmente sau esuturi i se numesc procedee sau manevre ajuttoare, ori secundare (Marcu, V 1983). Procedeele principale de masaj A. Efleurajul sau netezirea este o alunecare uoar, ritmic, efectuat asupra tegumentelor n sensul circulaiei de ntoarcere (venoase i limfatice). Se adreseaz n primul rnd pielii, nervilor periferici i esutului conjunctiv, avnd ca efecte principale activarea circulaiei superficiale (capilare i limfatice). Efectele cele mai importante ale manevrei sunt de activare a circulaiei superficiale (capilare i limfatice) datorit stimulrii mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producnd o hiperemie local datorit modificrilor vaso-motorii, umorale i nervoase. Se execut cu faa palmar a degetelor i a minii, cu pumnul sau cu faa dorsal a degetelor. Exist i alte variante de netezire n funcie de zonele asupra crora se aplic, i anume efleurajul n pieptene, efleurajul sacadat, n pictur de ploaie sau n clete. B. Friciunea este o manevr de masaj care const ntr-o apsare i deplasare a esuturilor moi n limita elasticitii acestora. Ca efecte se obin o hiperemie a pielii i efect analgezic local, scznd foarte mult sensibilitatea terminaiilor nervoase. Pe cale reflex, friciunile au efecte de durat, trofice i circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoas i relaxarea muscular, fie la stimularea sistemului neuro-vegetativ (n funcie de necesiti i de tehnica de execuie). Se poate executa cu faa palmar a degetelor i ai minii, cu faa dorsal a degetelor ndoite, cu vrful degetelor sau cu pumnul (Marcu,V., 1983). C. Frmntatul se adereseaz n primul rnd esutul muscular i const n apucarea, ridicarea, stoarcerea i apsarea esuturilor moi pe planul osos dur. Aciunea frmntatului este mai ptrunztoare dect a celorlalte manevre, adresndu-se mai ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult folosit n masajul sportiv n toate perioadele (de pregtire, competiional sau de recuperare medical), dup cum i pentru tratarea atrofiei ori insuficienei musculare de diferite etiologii (accidente, imobilizri etc.). D. Tapotamentul reprezint lovirea uoar i ritmic a esuturilor moi i face parte tot din grupul manevrelor principale de masaj. Se adreseaz esuturilor superficiale sau profunde, n funcie de intensitatea de lovire, i vizeaz n mod deosebit terminaiile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii i al esutului conjuctiv subcutanat, unde produc o vasodilataie i o nclzire local. E Vibraiile sunt manevre principale de masaj cu o arie foarte restrns de contraindicaii (hemoragii i afeciuni cutanate) i sunt reprezentate de imprimarea unor micri oscilatorii ritmice asupra esuturilor moi. Manevra se poate efectua manual cu faa palmar a degetelor i minii. Exist i 34

posibilitatea aplicrii unor vibraii mecanice cu diferite aparate care sunt mai rapide, perfect ritmice, uniforme i care pot fi aplicate timp mai ndelungat. Efectele vibraiilor sunt ntotdeauna de calmare, relaxare. Executate profund produc i o activare a circulaiei, o descongestionare i o mbuntire a capacitii de efort. Procedeele ajuttoare de masaj Aceste manevre se pot ncadra ntre cele principale, ntregind aciunea acestora. A. Cernutul i rulatul sunt dou manevre deosebit de eficiente, care completeaz frmntaul i tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare i superioare, fiind asemntoarea ca tehnic de execuie. n cazul cernutul, masa de esut moale este mobilizat de jos n sus i n lateral dintr-o palm ntr-alta, cu degetele minilor uor ndoite, producndu-se un sunet specific cernutului cu o sit. Pentru rulat, palmele sunt aezate de o parte i de alta pe suprafaa segmentelor, degetele fiind ntinse, executndu-se o rulare a segmentului respectiv n ambele sensuri, n limita elasticitii acestuia. Manevrele ncep de la extremitatea distal a membrelor spre cea proximal, aderesndu-se n principal masei musculare, dar i celorlalte estuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare. B. Presiunile i tensiunile ntresc efectele celorlalte manevre. Se aplic n masajul sportiv, mai ales pe coloan, dar i n alte regiuni ale corpului. Se adreseaz articulaiilor n vederea pstrrii stabilitii i mobilitii. C.Traciunile, scuturrile i elongaiile sunt manevre ajuttoare care conmpleteaz masajul i au efectul unor presiuni negative, descongestionnd elementele intra i periarticulare, mbuntind circulaia i schimburile nutritive locale. Traciunile se efectueaz n axul lung al articulaiilor, iar scuturrile constau din imprimarea unor uoare micri oscilatorii membrelor, toracelui sau ntregului corp. Elongaiile sunt manevre terapeutice care se adreseaz n special coloanei vertebrale. D.Diverse. n aceast categorie de manevre secundare sunt incluse ciupirile i pensrile, stoarcerile i ridicrile muchilor, prin apucarea unei cute adnci i deplasarea acesteia n scopul creterii elasticitii locale. Succesiunea manevrelor de masaj n timp s-a generalizat urmtoarea succesiune a manevrelor de masaj: 1.Efleurajul introductiv; 2. Friciunea; 3.Frmntatul; 4.Ciupiri i pensri, stoarceri i ridicri; 5.Tapotamentul; 6.Cernutul i rulatul; 7.Presiunile i tensiunile; 8.Traciunile i scuturrile; 9.Vibraiile; 10.Efleurajul de ncheiere. O problem metodic deosebit o constituie succesiunea regiunilor de masat, n privina crora prerile sunt mprite. Considerm c urmtoarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficient (Ionescu, A., 1970), fr o modificare frecvent a poziie celui masat i a celui care lucreaz. 1. n decubit ventral se efectueaz masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe faa plantar, ca i al gambei i coapsei pe partea dorsal. 2. Din decubit dorsal se continu masajul membrelor inferioare pe partea anterioar (picior, gamb, genunchi, coaps). 3. Din eznd rezemat sau culcat rezemat se maseaz peretele abdominal i toracic, membrele superioare, ceafa i gtul. Aplicaiile masajului i automasajului n sport Pentru ca activitatea de educaie fizic i sport s nu devin doar risip de energie, e necesar s asigurm sportivului timp i condiii optime pentru refacere, pentru compensarea sau supracompensarea energiilor cheltuite n efort, masajul reprezentnd unul dintre cele mai importante procedee de refacere i recuperare. Conform cercetrile noastre, prin aplicarea masajului n refacerea i recuperarea medical se poate realiza o important scurtare a timpului de inactivitate a sportivului, aceasta determinnd planificarea i realizarea unui volum mare de lucru, ceea ce nseamn dou sau chiar trei antrenamente tari pe zi. Masajul este una dintre cele mai importante metode de linitire i relaxare fr inhibiie i de activare i stimulare funcional, fr efort propriu (Ionescu, A., 1970). 35

Masajul i automasajul la sportivi Pot fi aplicate n urmtoarele situaii: - n perioada pregtitoare ( de obicei dup antrenament) - n perioada competiional; nainte de probe; ntre probe; dup probe - n perioada de refacere i recuperare medical - n cazul accidentelor i mbolnvirilor specifice, dup cum urmeaz: a) n cazul leziunii esuturilor moi periferice; b) n cazul leziuniilor musculare i tendinoase; c) n accidentele articulare; d) n accidentele osoase; e) n leziunile nervilor periferici; e) n cazul unor tulburri funcionale; f) n cazul apariiei supraantrenamentului; g) n cazul epuizrii fizice Drenajul limfatic Drenajul este o grupare de tehnici manuale folosite pentru a facilita eliminarea lichidelor n exces din esututi prin circuitul limfatic; limfa le purific pe parcursul trecerii sale prin ganglionii limfatici, nainte de a intra n snge. Masajul favorizeaz trecerea nuntrul capilarelor limfatice a tuturor reziduurilor prezente n esuturi, combate staza circulaiei limfatice, stimuleaz ieirea din ganglionii limfatici a celulelor imunitare, care, trecnd n snge cresc capacitatea de aprare a ntregului organism contra infeciilor de orice tip. Efectele drenajului A. Efectul anti-edem este aciunea cea mai semnificativ, pe care alte tipuri de intervenii manipulatorii nu sunt capabile s o obin. Dac lum n considerare trecerea n capilarele limfatice a reziduurilor prezente n spaiile interstiiale ale esuturilor apare evident faptul c limfa are capacitatea de a interveni n eliminarea/diminuarea edemelor, n difuzarea serului pe care sngele nu reuete s-l elimine n totalitate i pe care nici chiar limfa, n condiii normale, nu poate s-l absoarb complet. Edemele pot interesa una sau mai multe zone ale corpului. Partea edemaiat se prezint umflat, tensionat, neted, aproape strlucitoare. O presiune normal determina o deformare a esuturilor care ntrzie s revin. Edemul poate fi provocat de o staz venoas sau de creterea concentraiei de clorur de natriu (NaCl) i ap n snge. Poate fi determinat de boli cardiace sau ale circulaiei sanguine, ca flebitele. Edemele de acest tip se localizeaz de obicei la nivelul membrelor inferioare sau membrelor superioare, sau chiar n zona gtului. Edemele care au la origine intoxicaii, afeciuni ale ficatului sau rinichilor, dimpotriv, apar iniial la nivelul feei, mai ales la pleoape, i numai ntr-o faz secund se extind la alte pri ale corpului. n toate aceste situaii patologice, compoziia chimic a sngelui sufer alterri semnificative care tulbur echilibrul normal care exist ntre snge i diferite esuturi ale organismului. Efectele negative asupra sngelui i asupra raportului su cu organismul sunt determinate de evenimente trumatice ca: fracturi, contuzii, arsuri, procese inflamatorii i infecii. Folosirea masajului limfatic n tratamentul edemelor care se manifest la persoane n timpul perioadei premenstruale, al graviditii, sau la persoanele care stau timp ndelungat n poziie ortostatic, nu necesit prescripie medical. B. Efectul cicatrizant. Masajul limfatic acclereaz curentul fluxului limfatic. Cnd ntr-o parte a corpului sunt prezente rni sau diferite ulceraii, fluxul limfei proaspete, bogat n celule reconstructive, favorizeaz procesul de cicatrizare. Acelai masaj limfatic este capabil s elimine din zona afectat substanele iritante care mpiedic reconstrucia esutului conjunctiv. Masajul limfatic se arat extraordinar de util n ulcere varicoase, escare, arsuri sau dup intervenii chirurgicale. C. Efectul imunizant. mbuntirea sistemului imunitar este unul din cele mai importante procese datorate limfei. Masajul nu poate dect s contribuie la accentuarea acestui fenomen. Tratamentul zonelor specifice va ajuta la rezolvarea mai rapid a problemelor determinate de exemplu de acnee, plgi posttraumatice, intervenii chirurgicale, amigdalite, sinuzite, faringite. Intervenia manipulatorie va fi fcut pentru aceste afeciuni doar preventiv i nu concomitent cu afeciuni acute. D.Efectul regenerant. Drenajul contribuie la o mai bun hrnire a esuturilor i poate duce la restabilirea echilibrului hidric n zonele deshidratate. Pielea ridat, tern, semn tipic de mbtrnire i revine, i recapt ncetul cu ncetul culoarea sntoas, roz i luminoas, pielea uscat capt prospeime

36

n urma masajului limfatic. n cazul fracturilor, esutul osos se regenereaz mult mai rapid. Mameloanele snilor i reiau aspectul normal dup alptare. Efectul regenerant este fundamental n cmpul estetic Tehnicile masajului de drenaj limfatic Manevrele masajului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai uoar dect n masajul obinuit, somatic. Dac pentru cel din urm manevrele de netezire se execut cu o presiune de 600-700 mm coloan de mercur, n drenajul limfatic manevrele se execut cu o presiune de 30mm coloan de mercur. Pentru o mai uoar reprezentare a acesteia, c presiunea minilor trebuie s fie similar cu cea necesar a ntoarce o foaie de hrtie. Secvena corect de aplicare a manevrei fundamentale de drenaj limfatic este: faza iniial de contact, faza de deplasare a minilor i faza de relaxare a presiunii. Cele trei faze se succed ritmic, prin micri circulare, eliptice, spiralate, executate cu podul palmei, sau cu degetele, astfel nct suprafaa de contact cu corpul pacientului s fie ct mai mare posibil. Minile sa vor utiliza pentru drenarea unor suprafee mai extinse ale corpului (gambe, membre inferioare; torace, spate), pe cnd degetele sunt folosite pentru drenarea unor zone mai limitate (gt, mini, picioare, fa). Tehnica. Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de filtrare-resorbie. Aceasta se traduce prin dou manevre principale care tind s ndeplineasc aceast funcie dubl: apelul i resorbia. Apelul. Manevra servete la golirea nodulilor i vaselor de coninutul lor, dirijnd limfa ctre trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se altur fluxului venos. Apelul se efectueaz n general la distan fa de edem, dar experiena a artat totui c ea este cu att mai eficace cu ct se practic ct mai aproape posibil de edem. Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizeaz pulpa degetelor care orienteaz presiunea ctre nodulii sub-iaceni, n sensul drenajului fizilogic. Asupra vaselor se lucreaz cu faa palmar a minilor care imprim o presiune identic. Derularea micrii minii se face de la proximal ctre distal, pe cnd traciunea care nsoete presiunea este ntotdeauna disto-proximal (sensul drenajului). Resorbia.Tehnica se practic direct asupra edemului pentru c ea permite trecerea excesului de lichid din mediul interstiial ctre capilarele limfatice. La resorbie, micarea minii sau a policelui este invers celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal ctre proximal. ntinderea (traciunea) nu se schimb pentru c ea orienteaz limfa n sens fiziologic. Presiunea nsoit de ntindere se face cu faa palmar a ambelor mini (simultan sau alternativ dup caz).
Principii generale de executare a manevrelor Executarea drenajului limfatic manual presupune o bun cunoatere a anatomiei i fiziologiei limfatice. Este important s fie respectate: presiunea, sensul ntinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre manevre trebuie repetat ntre 5 i 10 ori pe acelai loc, nainte de a deplasa mna din nou. Presiunea. Este aproape de presiunea tisular normal: 30 mm Hg/cm2 (dar poate fi superioar n afeciuni patologice), ceea ce este dificil de meninut i cere atenie i antrenament. Experiena a permis codificarea manevrelor DLM: micarea minilor sau a degetelor singure este imprimat de o micare a MS n abducie/adducie i nu numai de articulaia pumnului, n scopul obinerii unei presiuni suficiente dar nu prea puternice, cu atenie pentru a nu colaba vasele. Presiunea trebuie s rmn uniform de la nceputul pn la finalul micrii. ntinderea (traciunea). Fiecare presiune este nsoit de o ntindere, pentru a evita colapsul colectorului, prin deschiderea lumenul su. Pe limfaticele normale, ntinderea se dirijeaz n sensul circulaiei limfatice, orientat graie valvulelor de pe lumenul pre-colectorilor i colectorilor ctre canalul toracic, apoi trunchiul jugulo-sub-clavicular. Ritmul Dac este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasnd timp limfei s nainteze de la o valvul la alta. Dac este prea lent, nu stimuleaz limfangionii (uniti motrice contractile limfatice) care fac parte dintre elementele motoare ale limfei.

37

Masajul anticelulitic Masajul anticelulitic rspunde la dou cerine specific feminine: pe de-o parte scderea n greutate i micorarea volumului corporal, iar pe de alt parte ntinerirea i ameliorarea calitii aspectului cutanat. Masajul anticelulitic vine deci n ntmpinarea ambelor cerine i este nsoit de ndeplinirea a dou deziderate actuale n ceea ce privete stilul de via: o via activ/sportiv i supravegherea regimului alimentar. Informaiile tactile ale masajului ajut persoana masat la formarea unei imagini asupra formei corpului su, asupra consistenei sale. i recentreaz atenia asupra ei nsei, ajutnd-o la auto-aprecierea schemei corporale. n esen, masajul anticelulitic trebuie s creeze o senzaie de mulumire i confort. Dup caz, sunt utilizate dou tehnici: A.Drenajul limfatic manual (DLM) estetic Este o adaptare a DLM-lui clasic cu o abordare mai mult global dect segmentar. Unde? - Pe ntreg corpul, inclusiv faa i gtul. Abordarea este: faa, abdomenul, membrele superioare apoi membrele inferioare- din decubit dorsal i spate din decubit ventral. De ce ? Din cauza infiltratelor plasmatice n esutul conjunctiv. Acest fenomen este mai accentuat la femeile de form ginoid dect la femeile de form android. Obiectivul este de a reduce formele tipice ale acestei siluete, caracterizate printr-o disproporie a trenului superior, normal ca dimensiuni, fa de cel inferior, supradimensionat. Regimurile alimentare acioneaz global, asupra ntregii siluete. Se caut deci reducerea fenomenului de coaj de portocal i armonizarea siluetei. Rolul masajului este de a spori activitatea catabolic la nivelul MI, ajutnd n special la evacuarea deeurilor celulare. DLM-ul faciliteaz circulaia limfei colectate i reciclate n circulaia sanguin. Ca urmare diminueaz retenia lichidelor interstiiale n esuturile cutanate i stimuleaz circulaia capilar. Abordarea holistic pe care o realizeaz masajul vizeaz unitatea somato-psihic, n scopul de ajuta efortul pacientei de a-i ntri starea de bine n faa incertitudinilor i incomfortului ce apar n astfel de demersuri. Manevrele sunt cele ale DLM-lui clasic: manevre de apel i de resorbie, pompajul reelelor limfatice. Pentru fa, maseurul se aeaz naintea sau napoia pacientului. Gesturile sunt asemntoare celor fcute dup liftingul feei. Protocolul difer sensibil la nivelul membrelor: n cazul morfologiilor ginoide se insist asupra zonelor inghinale, iar n cazul morfologiilor androide se insist asupra zonelor de recepie ale foselor axilare. DLM-ul estetic, mai ales n formele ginoide, poate fi ajutat prin presoterapie. B. Masajul defibrozant Este utilizat n cazurile de mas adipoas cu densitate foarte mare, mai mult la femeile de tip android. Se poate aplica pe corp, mai puin fa, pe care nu se fac acest tip de manevre, ci mai degrab efleuraj sau mngieri. Se pot combina cu drenajul. La femeile cu morfologie ginoid, se aplic pe faa lateral a coapselor, pe olduri, i dac este nevoie pe abdomen i pe faa anterioar i posterioar a coapselor. n general se aplic din cauza unui eec n ncercrile de a slbi n zonele menionate. Aceasta nsemn o organizare puternic a esuturilor, de aceea mijloacele trebuie adaptate n consecin. Obiectivul este a de asupliza zonele rezistente.Rolul masajului este de a elibera aderenele printr-o manevrare fin, i de a restabili schimburile celulare n zonele grsoase relativ inerte i ncrustate.Manevrele se relizeaz printr-o abordare milimetric: manevrele Wetterwald, ciupiri, frmntat superficial i profund, manevrele Jacquet-Leroz, pe loc i n deplasare pe toat zona indurat. Intensitatea este mai puternic dect la tehnicile limfatice pentru c este vorba de a regsi o libertate tisular nglodat nt-un infiltrat care trebuie dezorganizat. Dificultatea const n a nu fi agresiv fa de structurile vasculare, i aa prost ntreinute de fibrozarea tisular n care ele sunt prizoniere. Toat fineea maseurului ine de capacitatea sa de percepie a acestor zone dure i de capacitatea de adaptare a manevrelor: prea lejere, sunt ineficace, prea dure risc s provoace echimoze i distrugeri nedifereniate care pot explica anumite reveniri n for a celulitei dup primul rezultat satisfctor. Aceast remarc este deosebit de important atunci cnd mna este nlocuit de aparate, orict de

38

sofisticate ar fi ele. Este important s se cear o participare activ progresiv nainte de orice schimbare de poziie, participare bazat pe o respiraie costo-diafragmatic din ce n ce mai ampl, persoana fiind nvat nainte de nceperea masajului aceast tehnic respiratorie. Acest tip de masaj se nscrie cteodat ntr-un context psihologic delicat, de aceea este important s se dea masajului un aspect plcut i confortabil. Masajul esutului conjunctiv Sub numele original Bindegewemassage aceast tehnic regrupeaz mai multe concepte dintre care menionm: Dicke, Kolhrausch, Teirich-Leube. Efectele reflexe de ordin nervos (simpatice) i umoral (endocrin), au trezit deseori interesul practicienilor. Componenta mecanic, suport al aciunii reflexe este ntotdeauna asociat acesteia, chiar dac participarea sa nu este dect accesorie. Presiunea liniar apsat este folosit n caz de: alipire de fund de sac capsular, aderene sau retracturi (n acest caz, apsarea este mai puternic). Acest procedeu poate fi folosit n cadrul masajului general, n afara oricrei noiuni de reflexologie. Locul masajului reflex n masoterapie. Este contraindicat adugarea unui alt act terapeutic pentru c astfel am diminua rezonana reflex, dar trebuie remarcat c : - Pe de o parte dac evaluarea duce la o centrare a abordrii terapeutice pe masajul refloxogen am putea, bineneles, s facem numai acest lucru. Dac evaluarea ne arat c exist i alte probleme de tratat, este indispensabil s ne ocupm de ele. Acestea se pot suprapune sau separa n funcie de evoluia strii pacientului i de predominana afeciunilor. - Pe de alt parte, problema de timp intervine n dou feluri, att ca generator de oboseal pentru pacient dac edina se prelungete, ct i din punct de vedere al planificrii edinei, dac practicianul a prevzut i alt gen de tratament n cursul acesteia. Ca o indicaie, construcia de baz dureaz 5-10 minute i extinderea la planul posterior al trunchiului necesit n jur de 20 de minute n total. Reaciile imediate Dei pot exista reacii variate, dou sunt cele mai frecvente: (1) senzaia de tiere (obligatorie pentru Teirich Leube, pe care pacientul o semnaleaz avnd senzaia c terapeutul utilizezeaz unghia (2). De obicei presiunea las n urm o nroire liniar a pielii, cteodat urmat de o uoar inflamare alburie a pielii. Acest fenomen la nivelul pielii traduce o hiperemie cu secretie histaminic. Reaciile sunt atenuate sau inexistente pe prile sntoase ale esutului conjunctiv i mult mai marcate pe prile care reflect o anomalie. Se poate produce o transpiraie intempestiv la nivelul axilelor. In cursul edinei, oboseala poate fi exprimat de pacient verbal, sau se poate traduce printr-o relaxare a poziiei coloanei vertebrale. Durata edinei se va adapta toleranei pacientului. Pot exista mai multe metodologii, n funcie de autori. Putem propune o atitudine de mijloc, daca procedm dupa Dicke, de a ncepe printr-o construcie de baz, dup care se abordeaz zonele complementare. Schematic putem avea patru cazuri : 1. Efectul urmrit este general i important: edina ncepe cu construcia de baz, apoi se extinde la trunchi si membre. 2. Efectul urmrit este general i de importan moderat: edina se poate rezuma la construcia de baz. 3. Efectul urmrit este local i important: masajul ncepe cu construcia de baz i continu apoi cu cea a zonei incriminate. 4. Efectul urmrit este local i de importan moderat: masajul este orientat local. Planul de tratament ine seama mai mult de reaciile pacientului dect de o tehnic prestabilit. Tot ceea ce este descris ca tehnic sau zon poate fi adaptat i nuanat n funcie de observaii i de evoluia cazului. Numrul de edine este variabil, n funcie de diagnostic i de faza n care se afl pacientul. Cartografie - Existena unor zone privilegiate. ntotdeauna exist o marj ntre tehnica de execuie, aa cum este ea descris de autor, i improvizaie, sau mai exact spus o cercetare care consist n coroborarea simptomelor i a evoluiei lor cu 39

efectele cunoscute ale unei tehnici. Aici intervine rolul adaptrii, cci determinrile empirice nu pot fi dect indicative. Exist, am putea spune, marile ci clasice, iar apoi cercetarea cu rbdare a cazului, care permite stabilirea abordrii corecte a unui pacient. Aciunea la distan Exist dou nivele: pe de o parte, abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere, numit construcie de baz, pe de alt parte zonele cunoscute i marcate pe hri. Construcia de baz variaz n funcie de autori, ea neexistnd dup Teirich-Leube, a crui abordare este n funcie de consistena i starea esutului conjunctiv observat. Manevrele din cadrul construciei de baz pot fi schematizate dup cum urmeaz : 1. SIPS* SIAS* deasupra crestei iliace (SIPS-spina iliac postero superioar) 2. SIPS SIAS dedesubtul crestei iliace (SIAS-spina iliac antero superioar) 3. SIPI* marele trohanter, ncrucind pe fes (SIPI-spina iliac postero inferioar) 4. SIPI marele trohanter,trecnd exact pe sub plica fesier 5. SIPI a cincea vertebr lombar i coccisul 6. Trei sau patru presiuni convergente n unghiul ilio-lombar, spre S1 7. Un traseu secant celui precedent, mergnd de la L3 spre creasta iliac 8. Cteva presiuni liniare pe sacru, oblice n jos i nafar, apoi n jos i napoi 9. Presiuni ntre spaiile interspinoase lombare (n jos i nafar) 10. O presiune cu pulpa degetelor, de la baza anterioar a toracelui pe arniera T12-L1. Aciunea local Se refer la corp n ansamblul su. Exist trei tipuri de manevre: presiunile lungi, cele scurte, aazise de acroaj i, micrile globale cum ar fi friciunea sau palpare-rulare. La modul general, presiunile lungi urmeaz limitele morfologice ale corpului, traiectul sau inseriile musculare, septum-ul i aponevrozele. Se adreseaz profilurilor musculare i proeminenelor osoase. Presiunile scurte sunt transversale, mai mult sau mai puin apropiate. Manevrele globale sunt lsate la aprecierea terapeutului, ca i completarea celor precedente. Aceste manevre urmeaz dup construcia de baz. Avem astfel: - Presiuni transversale ntre toate procesele spinoase situate deasupra vertebrei T12 - Presiuni n jurul omoplailor (pe margini i apoi supra- i subiacent spinei) - Presiuni intercostale n fiecare spaiu - Presiuni interscapulare plecnd de la un acromion la altul. ntr-o parte se trece pe dedesubtul lui C7, iar n cealalta pe deasupra acestei vertebre. - Presiuni axiale n dreapta i n stnga coloanei, pe lungime - Presiuni suboccipitale de-a lungul liniei nucale superioare. - Lucru specific pe o zon afectat. Pentru partea anterioar a trunchiului, menionm : - Presiuni la nivelul claviculelor; Presiuni la nivelul muchilor pectorali sau pe conturul snului la femei; Presiuni de o parte i de alta a liniei mediane a sternului;Presiuni intercostale ;Presiuni abdominale urmnd morfologia muchilor i inseriile lor. Schema de tratament a membrelor. La membre este suficient s urmm reliefurile musculare, septurile lor de separare, delimitrile lojelor. Acest lucru este valabil i la extremiti, inclusiv lojele dorsale, palmare sau plantare i falangele. Schema de tratament a feei. Presiunile sunt identice, dar de o intensitate mai mic, datorit dimensiunilor musculare reduse i fragilitii tegumentelor. Ele urmresc morfologia osoas i reliefurile musculare.
Masajul reflexogen al piciorului Potrivit Institutului Internaional de Reflexologie creat de Eunice Ingham n 1973, energia circul n permanen de-a lungul canalelor din corp, care se termin n punctele reflexe ale minilor i

40

picioarelor. Cnd acest flux de energie nu ]ntlnete niciun obstacol, persoana respectiv se afl ntr-o stare de sntate bun, dar dac fluxul e blocat de o tensiune sau congestie, persoana devine bolnav. Tratnd reflexele se distrug blocajele, iar sistemele i regsesc armonia. Principiile de baz ale acestei tiine sunt urmtoarele: a) Teoria zonelor, care consider c exist 10 zone sau canale care traverseaz corpul longitudinal de la picioare la cap, 5 de fiecare jumtate a corpului, cte una pentru fiecare deget de la mn i picior. Toate organele, glandele sau segmentele corpului au reflexul propriu ntr-o anumit zon a piciorului, iar dac tratnd piciorul se remarc existena unui punct dureros, acesta este semnul unei tensiuni sau congestii n partea corpului care corespunde punctului respectiv. Dac exist o blocare a energiei ntr-un punct sau organ dintr-o zon, toate celelalte organe sau structuri situate n aceeai zon sunt pasibile de mbolnvire ( Marcu, V, Copil, C, 1995). b) Plana reflexelor piciorului arat amplasamentul exact al reflexelor diferitelor pri ale corpului pe plant i pe marginea extern a piciorului. Fiecare talp refelct hemicorpul de aceeai parte, deci organele, structurile, segmentele nepereche vor fi reprezentate numai pe talpa corespunztoare. Pentru o mai bun orientare n aflarea zonelor reflexogene trebuie bine cunoscute i reperate oasele piciorului, care sunt n numr de 26: 7 tarsiene, 5 metatarsiene, i 14 falange. Tot pentru o mai bun orientare, talpa a fost mprit n 3 linii imaginare: - linia diafragmului, care traverseaz piciorul la nivelul capului metatarsienelor, - linia taliei, care se gsete trasnd o linie imaginar transversal a piciorului, plecnd de la cel de-al cincilea metatars - linia clciului, care se gsete deasupra clciului, n locul unde pielea moale i alb devine mai nchis i dur, spre talus. Tehnicile masajului reflexogen Pentru priza de baz se folosesc ambele mini, una de sprijin care ine ferm piciorul, permind astfel relaxarea acestuia i o mn activ, care acioneaz asupra zonelor reflexe, avnd o micare dinamic i fluent. Micarea nu se realizeaz numai din degete, ci este iniiat din mijlocul palmei, iar contactul se realizeaz prin buricele degetelor. Exist mai multe tehnici, derivate din priza de baz, i anume: a.Tehnici de relaxare: 1. Tehnica de rulare dinapoi spre nainte; 2. Flexia diafragmului i a plexului solar; 3. Rotaia gleznei b. Tehnici de baz: 1 Tehnica de baz a policelui; 2 Tehnica de baz a indexului: 3 Tehnica croetei; 4 Rotaia reflex Efectele masajului reflexogen Principalul i cel mai important efect este relaxarea muscular i nervoas.Un alt efect este restabilirea armoniei i homeostaziei tuturor funciilor organismului: ameliorarea circulaiei sangvine i limfatice; mbuntirea funcionrii sistemului nervos (pacientul va dormi mult mai bine dup prima edin ), reglarea diurezei ; activarea peristaltismului intestinal etc. Contraindicaiile masajului reflexogen: Strile febrile, bolile infecto-contagioase i dermatologice; Tulburrile venoase i limfatice acute; Afeciunile care necesit intervenii chirurgicale; Tulburrile de sarcin (n sarcina normal se evit masarea zonei bazinului); Depresiile grave Tehnici orientale: Shiatsu Tehnicile utilizate de Shiatsu nu sunt cu mult diferite de cele utilizate de masajul occidental, dar se utilizeaz de fapt doar dou tehnici principale: presiunea i traciunile. Cu toate acestea, Shiatsu este o form foarte dinamic de masaj, varietatea lui constnd n utilizarea diferitelor segmente (mini, coate, genunchi i picioare), n durata i profunzimea presiunii i n poziia membrelor primitorului.Maseurul trebuie s fie ct mai natural i destins posibil cnd exercit o presiune, n loc de fora muscular servinduse doar de greutatea propriului corp. Mai este necesar ca cele dou mini s fie n permanent contact cu corpul primitorului. 41

n Shiatsu presiunea vine din Hara (centrul energiei din abdomenul inferior), indiferent care ar fi segmentul utilizat. Aceast presiune este puternic, dar controlat, pentru c energia executantului este sensibil la cea a partenerului su. Se utilizeaz, aa cum am mai spus, doar greutatea corpului, nefcndue niciun efort. Poziia corpului este foarte important, acesta trebuie s fie destins i stabil. Genunchii sunt deprtai pentru sporirea stabilitii, braele sunt drepte pentru ca suportul s fie solid, iar presiunea nu vine din umeri, care sunt destini, ci din micarea nainte a bazinului. Cele dou mini ale maseurului sunt relaxate, astfel putndu-se exercita o presiune puternic, fr a se ajunge la oboseal. Segmentele cu care se execut presiunea n Shiatsu sunt: Policele. Cnd se utilizeaz policele se apas cu pulpa, nu cu extremitatea, iar restul minii rmne n contact cu corpul primitorului, att pentru repartizarea greutii ct i pentru a-l liniti pe acesta. Faa extern a indexului i intern a policelui. Aceast poziie se numete muctura dragonului i este foarte util celor cu mini suple. Presiunea vine n special de la prima articulaie a indexului. Palmele. Palma minii permite exercitarea unei bune presiuni, mai puin precis dect cea a policelui. Pentru a spori aceast precizie se utilizeaz podul palmei, n timp ce restul minii, destins fiind, este tot timpul n contact cu corpul primitorului. Coatele. Cnd se utilizeaz coatele, se pstrez grnunchii deprtai i centrul de greutate destul de cobort, pentru a controla mai bine presiunea. Maseurul trebuie s aib cotul deschis, un cot ascuit este dureros. Mna i antebraul trebuie s fie destinse, relaxate, pumnul tensionat fiind semnul unei presiuni realizate prin fora muscular, lucru care nu este permis n Shiatsu. Genunchii. Presiunea genunchilor este puternic, fr a fi dureroas. Maseurul trebuie s fie aezat pe clcie, degetele de la picioare fiind flectate i s-i treac greutatea de pe un genunchi pe altul, fr a ngenunchea pe cel masat. Exerciiile de baz n Shiatsu Pentru nceput, cel care este masat e culcat ventral, cu braele ntinse pe lng corp. Cobornd de-a lungul corpului se trateaz mai nti spatele, apoi bazinul i oldurile, gambele, talia, urcnd apoi din nou pn la umeri i cap. Cel masat va rsuci frecvent capul, pentru a nu face contractur la muchii gtului. Apoi pacientul este culcat dorsal i se vor trata sistematic faa anterioar a gtului, umerii, faa i capul, braele, minile, hara, terminnd cu gambele. Cei care au dureri dorsale este de preferat ca n culcat dorsal s aib genunchii ndoii. Contraindicaii: se evit apsarea venelor dac pacientul are varice; nu se practic Shiatsu pe abdomen n timpul sarcinii; spre sfritul sArcinii se evit presiunile puternice pe membrele inferioare i nu se utilizeaz Marele Eliminator. 1.Spatele. Se ncepe prin ntinderi ale spatelui, urmate de relaxare. Fiecare maseur trebuie s-i gseasc ritmul propriu. Se stimuleaz n continuare toate funciile corporale exercitnd o presiune de fiecare parte a coloanei vertebrale, cu palmele, apoi cu policele. 2.Bazinul. n aceast zon se va apsa pe gurile sacrate, dup care se vor comprima prile externe ale feselor. 3.Faa posterioar a membrelor inferioare. Se lucreaz pe un membru, apoi pe cellalt. Se exercit o presiune cobornd cu palmele, apoi cu genunchii. Dup ce s-a lucrat asupra gleznei se mobilizeaz gamba n 3 direcii. Se abduce i se flecteaz apoi membrul inferior i se exercit o presiune de-a lungul feei sale externe. Se calc apoi plantele, nainte de a trata fiecare picior unul dup cellalt. 4.Faa posterioar a umerilor. Pe faa posterioar a corpului, Shiatsu se termin cu prelucrarea umerilor. Se apas pe partea superioar a acestora, apoi se realizeaz pivotarea omoplailor. Se va trece n continuare la tratarea zonei dintre coloana vertebral i omoplai, iar n ncheiere se relaxeaz muchii umerilor cu ajutorul picioarelor maseurului. Pacientul se ntoarce apoi n decubit dorsal. 5.Faa anterioar a umerilor. Se deschide toracele apsnd pe faa anterioar a umerilor, apoi se exercit o presiune n spaiile intercostale pentru a le descongestiona i pentru a redresa umerii prea rotunjii. Se aeaz apoi coatele pe genunchi pentru a avea o priz mai bun, lucrndu-se pe meridianele 42

feei posterioare a gtului i relaxnd ntraga musculatur a acestuia. n ncheiere se face elongarea coloanei cervicale. 6.Capul i faa. Se ncepe cu vrful capului, degetele alunec pe pr, trgndu-l uor. Se maseaz urechile, dup care se coboar pe punctele feei, n jurul ochilor, pe tmple i pe brbie, apoi n jurul nrilor i a gurii, nainte de rentoarcerea la linia median a capului. 7.Membrele superioare i minile. Se trateaz fiecare membru superior pe rnd. Se ncepe cu faa intern, minile n supinaie, apoi se lucreaz pe antebra, cu mna n pronaie. Se tracioneaz degetele i se trateaz punctul dintre police i index. n ncheiere se scutur braele pentru ca muchii s se relaxeze. 8. Hara. Cu ambele mini se apas nconjurnd abdomenul inferior n sensul celor de ceasornic, apoi se apas uor sub coaste de pe o parte pe cealalt nainte de a cobor de-a lungul liniei mediane care duce spre ombilic. n ncheiere se relaxeaz Hara prin apsare n val. 9.Faa intern a membrelor inferioare. Cobornd pn la picior se apas pe faa intern a gambei, apoi pe faa anterioar a coapsei. Se mobilizeaz uor rotula i se exercit cu policele o presiune pe punctul situat sub genunchi n timp ce cu cealalt mn se apas pe tibie. n ncheiere se face flexia plantar i dorsal a piciorului i se trece la tratamentul celuilalt picior. Plana meridianelor spatelui Spatele, n structura sa, reflect starea energiei interne. Zonele plmnilor, pericardului i cordului sunt situate ntre omoplai. Meridianele stomacului i Trei Focare se gsesc n stnga liniei mediane a spatelui, ficatul i vezica biliar n dreapta. Meridianul splinei este situat ntr-o zon ngust n dreptul celei de-a XII-a vertebre dorsale. Durerile dorsale pot revela tulburri n funcioarea organelor corespondente. Rinichii i intestinele corespund regiunii lombare, iar sacrul corespunde vezicii. Indexul meridianelor este urmtorul: V - Vezica urinar; VB - Vezica urinar; R Rinichii; IS Intestinul subire; F Ficatul; IG - Intestinul gros; S Stomacul; TF - Trei focare; SP Splina; P Pericardul; C - Cordul ; VG - Vasul guvernor; P- Plmnii; VC Vase-concepie. Principalul meridian este cel al vezicii, care coboar de fiecare parte a coloanei vertebrale spre regiunea sacrat unde face dou unghiuri nainte de a reaprea n regiunea superioar a spatelui pentru a forma meridianul extern al vezicii, paralel cu primul. Meridianul intern are un efect mai mult fizic, n timp ce meridianul extern acioneaz mai mult asupra psihicului i asupra emoiilor. Meridianul vezicii stimuleaz nervii rahidieni, care sunt legai de activitatea tuturor organelor interne. Practic fiecare tsubo (punct) al meridianului vezicii are influen direct asupra alimentrii cu energie Ki (vital) a altor meridiane. Punctele situate n regiunea dorsal superioar acioneaz asupra plmnilor i a cordului. Punctele situate n partea dorsal inferioar a spatelui acioneaz asupra meridianelor digestiei, partea stng fiind legat n principal de stomac, iar partea dreapt de ficat i vezica biliar. Regiunea lombar e legat de rinichi, intestinul gros i intestinul subire, n timp ce sacrul e legat de vezic. Cu puin practic, examinnd starea coloanei vertebrale i a musculaturii adiacente este posibil stabilirea anumitor diagnostice ale funciilor interne. Pentru nceput nu e necesar s se cunoasc exact corespondenele, fiind suficient s se coboare n lungul coloanei vertebrale pentru a echilibra Ki ul, rmnnd bineneles ateni la reaciile partenerului.
2.2. MIJLOACE AJUTTOARE KINETOTERAPIEI 2.2.1. Termoterapie - Crioterapia

Termoterapia folosete ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse ntre 40-80 0 C cu medii diferite, ap, aer nclzit, nisip, bi de soare, nmol. Reguli generale de aplicare: obligatoriu se aplic comprese reci pe frunte, ceaf, precordial; se aplic nainte de mas; sunt urmate de o procedur de rcire; nu se aplic mai multe proceduri calde pe zi (dect cu foarte mult grij); este foarte important supravegherea continu a pacientului. 43

Proceduri din cadrul termoterapiei 1. Baia cu aburi sau cldur umed poate fi general sau parial. Baia general se realizeaz ntro ncpere sau dulap special. Se indic bolnavului s stea pe staun cu corpul n dulapul special. Lsnduse afar doar capul. Se aplic comprese reci pe frunte, n jurul gtului i precordial. La nceput temperatura cuprins ntre 38-400C, treptat temperatura crete pn la 50-550C. Pacientul poate fi hidratat cu ceai, ap pentru creterea sudoraiei. Baia de aburi se aplic pe o perioada de maxim 30 minute n funcie de pacient i scop, astfel: a.durat scurt 3-5 minute se folosesc ca proceduri pregtitoare de nclzire; b.durat 10-15 minute folosite n cazul tulburrilor de circulaie; c.peste 15 minute se administreaz celor cu obezitate, diabet zaharat, traumatisme posttraumatice i reumatice. Contraindicat la copii sub 12 ani, la cei cu debilitate fizic, anemii grave, hemoragii i persoane cu vrste de peste 75 ani. Baia parial folosit n general la persoanele cu vrste de peste 75 ani const n nvelirea corpului sau a diferitelor segmente afectate cu un cearaf fierbinte. 2.Bi de aer cald sau cldur uscat pot fi generale sau pariale. Se desfoar n aceleai condiii ca baia cu aburi. Durata bilor de aer cald este cuprins ntre 10-20 minute, iar temperatura aerului este cuprins ntre 60-1200C. Are aceleai indicaii i contraindicaii ca i baia de aburi dar nu elimin transpiraia. 3.Bile de lumin se realizeaz ntr-un loc amenajat sub form de cilindru, semicilindru sau hexagon prevzut cu 40 de becuri de 60 W i un tremometru. Pacientul este aezat pe un pat, taburet n funcie de segmentul care va fi supus bii de lumin. Temperatura aerului ajunge pn la 60-800C. Pe lng rolul temperaturii aerului apare i rolul radiaiilor infraroii emise de becuri. 4.Bile de soare reprezint expunerea parial sau total a corpului la aciunea direct a razelor solare. Atenie, corpul trebuie uns cu soluii sau uleuri speciale. Baia de soare se ncepe n prima zi cu 5 10 minute pe fiecare parte a corpului, dup care10-15 minute se retrage la umbr. Aceasta se repet de 3 ori n intervalul orar de 7-11 dimineat i de la 16,30-19 seara. Baia de soare este indicat n toate bolile mai puin T.B.C., HTA, Cardiopatie ischemic sau cancer. 5.Sauna procedur cu aer foarte uscat, umiditate 2-9%, temperatura 80-1000C. Sauna se realizeaz ntr-o cabin de lemn de brad sau pin cu o suprafa de 10-40 m2 , aportul de cldur 5 cal/min i temperatura pielii crete pn la 30-400C. n sauna finlandez se folosesc pietre ncinse care se umezesc cu litri de ap care se evapor. Aceasta d senzaia de cldur umed care este mai suportabil. Urmeaz flagelarea tegumentului cu nuiele foarte elastice de mesteacm. Sauna este urmat de un dus rece cu o durat de aproximativ 10 minute. Sauna este indicat la sportivi ca metod de slbire, la pacieni pentru nclzirea organismului. Ea este contraindica la obezi cardiaci i obezi cu hipertensiune arterial. 6.Bi hiperterme de nmol. Stratul de nmol de 7-10 mm la o temperatur de 470 C, timp de 2030 minute. Gradientul termic este mare, conductibilitatea mic, transferul de cldur spre tegument este lent. ocul caloric este intens ceea ce duce la apariia reflexului termocirculant. Nmolurile pot fi folosite i n aplicaii de tampoane vaginale 7.Onciunea cu nmol (ungere). Este o cur naturist folosit pe litoral i folosete nmol prelucrat din lacurile litorale. Se aplic nmolul pe tegument i se expune la soare n ortostatism. Se menine nmolul pe tegument pn i schimb culoarea din negru n cenuiu, aproximativ 30 de minute pn la o or, dup care se ndeprteaz nmolul prin du sau baie n mare, urmat de not, alergare sau micri pe loc. n final pacientul se odihnete la umbr ntr-un loc linitit n jur de o or. Nmolurile sunt utilizate n afeciunile reumatismale; degenerative; ortopedice pre i post operator; sechele ca i afeciuni ginecologice cronice i sub acute (inclusiv sterilitate); leziuni de neuron motor periferic; boli endocrine hipofuncionale, perivisceritele; afeciuni dermatologice. 8.mpachetri cu parafin Se folosete parafin alb care se topete la 65-800C dup care se rcete pn la 400C. Exist mai multe metode de aplica i anume: 44

- metoda de pensulare pe regiunea dorit, ntr-un strat de 0,5-0,8 cm, cu o durat de 20 minute; - metoda bilor de parafin au o durat de 5-15 minute, membrul afectat se introduce ntr-un lichid de parafin; - metoda feilor parafinate, se aplic ca i feile gipsate i se menin cteva minute; - metoda manoanelor cauciucate (cu tava), parafina din tav se aplic pe regiunea afectate, durata procedurii 20 minute. mpachetrile cu parafin se aplic n orice afeciune far faz acut. Termoterapia sub forma aplicaiilor scurte de ghea pe tegumentul diferitelor pri se numete crioterapie. Aplicaiile pot fi sub form lichid, solid sau gazoas. Tehnicile folosite sunt: a..Comprese reci, acionare prin conducie, temperatura apei fiind de 10C cu buci de gheat n ea. Durata de meninere a compresei 2-20 minute. b.Imersia (scufundarea) unor pri sau ntregul corp n ap. Temperatura apei sub 40C. Durata imersiei 20-30 minute. c.Baia de membre, temperatura apei 2-30 C cu durat de 4-10 minute. d.Masaj cu ghea n general indicat n refacerea circulaiei, n combaterea durerii i n cazuri de contuzii la sportivi.Durata masajului cu ghea variaz ntre 2 i 20 de minute Flux de aer rece pe tegument sau spray rece (clorur de etil sau Kelen) folosit la sportiv n cazuri de contuzii. Efectele fiziologice ale recelui: - produce vasoconstricie; produce o hiperemie reactiv; scade viteza de transmisie a influxului nervos pe nervii motori musculari; produce inhibiie nervoas periferic; scade metabolismul celular i tisular; crete vscozitatea pe structurile conjunctive de colagen; ceea ce contribuie la relaxare; afecteaz dexteritatea micrile de finee. Indicaiile crioterapiei n funcie de efecte: - efectul antispastic se indic n orice leziune cranian sau cervical, n contracturi i spasm muscular, n toate traumatismele acute n primele 15-20 minute; - efectul antalgic - este folosit n dureri fasciculare, dureri musculare, n bursite, tendinite, n PSH n faza acut, n bolile reumatismale adarticulare; - efectul antiinflamator la infecii locale acute n primele 24 de ore, n combaterea edemului i a durerii sau n orice inflamaie. Contraindicaii - n cazul persoanelor vrstnice; n afeciuni cardio-vasculare; n sindroame de neuron motor periferic
2.2.2. Electroterapie Curentul Galvanic Curentul electric de frecven zero sau curentul continuu, poart numele de curent galvanic. Intensitatea curentului poate varia crescnd de la valoarea zero a intensitii pn la un anumit nivel (curent continuu ascendent) sau descrescnd spre zero (curent continuu descendent). Dac aceste creteri i descreteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii i se numete curent variabil. Mecanism de producere: - prin mai multe metode, cele mai importante fiind: - metodele chimice - elementul clasic de producere a curentului continuu este "pila lui Volta"; - metode mecanice; - metode termoelectrice; Proprieti ale curentului galvanic: electroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, rezistena tisular sau rezistena ohmic sau rezistivitatea tisular, valorile rezistenei tisulare variaz n funcie de natura esuturilor.

45

Efecte fiziologice ale curentului galvanic: A.asupra fibrelor nervoase senzitive: - senzaia nregistrat este n funcie de creterea intensitii curentului aplicat: furnicturi - nepturi - arsur - durere. - la polul (+) se induce fenomenul de analgezie, datorat hiperpolarizrii celulei i scderii excitabilitii acesteia. - la polul (-) se induce fenomenul de stimulare prin depolarizare a celulei i creterea excitabilitii acesteia. B. asupra fibrelor nervoase motorii: - la polul (-) se nregistreaz o scdere a pragului de excitaie, nregistrndu-se acelai fenomen de stimulare neuromotorie cu creterea excitabilitii. C. asupra sistemului nervos central: - efectele instalate sunt n funcie de polaritatea aplicat - polul (+) aplicat cranial determin un efect analgezic, descendent, - polul (-) aplicat cranial determin un efect stimulant, ascendent. D.asupra fibrelor vegetative vasomotorii: - vasodilataie superficial i profund, - aciune hiperemizant, de activare a vascularizaiei (vasodilataie att la nivelul vaselor superficiale, cutanate ct i la nivelui celor profunde, din straturile musculare) - eritemul cutanat. E.asupra sistemului nervos vegetative - stimulare simpatic sau parasimpatic Efecte terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant SNV. Modaliti de aplicare: Galvanizarea simpl; Baia galvanic parial; Baia galvanic complet; Ionizarea galvanic (iontoforeza). Indicaii ale galvanizrii: - sistem nervos: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, dezechilibre neurovegetative, - aparat locomotor: mialgii, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, epicondilite, periartrite, artrite de faz stabilizat. - aparat cardiovascular: arteriopatii stadiile I - II, boala varicoas stadiile I - II, HTA stadiile I - II. - dermatologie: acnee, alergie, ulcere atone, degerturi. Contraindicaii: - leziuni de continuitate tegumentar, alergie, intoleran la curent galvanic, tumori benigne, maligne, infecii tegumentare, TBC cutanat, bolnavi febrili, boli organice decompensate sau cu risc de decompensare, pacieni purttori de materiale de osteosintez.
Curenii n impulsuri ntreruperea curentului continuu - cu ajutorul unui ntreruptor manual (primele aparate) sau prin reglare electronic (aparatele moderne) - realizeaz impulsuri electrice succedate ritmic (singulare sau n serii) cu efect excitator. Caracteristici: form, amplitudine, frecven, durata impulsurilor (t) i a pauzei (tp), modulaia lor. a. Terapia prin curenii de joas frecven, stimularea contraciei musculaturii striate normoinervate. Indicaii: tratamentul musculaturii abdominale hipotone, incontinena sfincterului vezical i anal, stri dup traumatisme acute ale aparatului locomotor, grupe musculare disfuncionale din vecintatea celor denervate. b. Terapia musculaturii total denervate: forme de curenti utilizai;

46

- cureni progresivi Lapique cu durate de impuls ntre 100 - 1000 ms i frecvene cuprinse ntre 1 10 impulsuri pe sec., - cureni cu impulsuri trapezoidale - cu intensitate staionar, - cureni triunghiulari cu fronturi de cretere liniare. Modul de aplicare al electrostimulrii: - tehnica bipolar; tehnica monopolar. c. Terapia musculaturii spastice: Indicaii: spasticitate n pareze, paralizii de origine cerebral, spasticiti consecutive traumatismelor la natere, leziuni traumatice cerebrale i medulare (cu excepia paraliziilor spastice), pareze spastice n scleroza n plci, hemipareze spastice dup AVC, boal Parkinson. Contraindicaii: scleroz lateral amiotrofic, scleroza difuz avansat. d. Stimularea contraciei musculaturii netede: se realizeaz prin aplicarea de impulsuri exponeniale (impulsuri unice sau serii de impulsuri) cu durat mare (sute de ms.), pauz mare i frecven rar (un impuls la 1 - 4 sec.), Curenii diadinamici Efecte fiziologice: analgetice, hiperemiante, trofice, resorbtive, dinamogene. Indicaiile curenilor diadinamici: aparat locomotor: - stri posttraumatice: - contuzii, entorse, luxaii. - ntinderi musculare, - redori articulare, - afeciuni reumatice: - artroze reactivate, artrite, mialgii, manifestri abarticulare; - tulburri circulatorii periferice - acrocianoz, boal varicoas, stri dup degerturi sau arsuri, arteriopatii periferice obliterante. - aplicaii segmentare viznd zonele neuro - reflexe n suferine cu patogenie neurovegetativ ale stomacului, colecistului, colonului, astm bronic. Contraindicaii: fracturi certe sau suspecte, nu se aplic pe regiunea precordial, escoriaii, plgi, leziuni dermatologice, alergii la diferite substane decelate anamnestic, evitarea regiunilor n care sunt ncorporate piese metalice de osteosintez, endoproteze, sterilete, nu se aplic n stri hemoragice locale, tromboze venoase superficiale i profunde, n menstruaie i uter gravid, se evit zonele cu pierderea sensibilitii termice. Curentul electric de medie frecven Dup Gildemeister i Weyss, curenii de medie frecven prezint frecvene cuprinse ntre 1000 100.000 Hz. Curentul de medie frecven tip NEMEC utilizeaz dou surse de cureni de medie frecven, decalai cu 100 Hz. Efectele terapeutice maxime sunt localizate la nivelul de ncruciare a celor dou surse de medie frecven, de amplitudini constante dar cu frecven diferit - 100 Hz. Efectele fiziologice ale curenilor de medie frecven: excitomotor, vasodilatator, trofic, resorbtiv, decontracturant, analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic. Modaliti de aplicare: interferena plan; interferena spaial Tipuri de electrozi: - electrozi plac; electrozi punctiformi cu diametrul de 4 mm, pentru zone mici de tratat; electrozi pentru ochi, tip masc; electrozi inelari, toracici; electrozi palmari pentru suprafee mari; electrozi cu vacuum Indicaii terapeutice: traumatologie (contuzii, entorse, luxaii, fracturi, hematoame posttraumatice); reumatologie (artrite, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, fibromialgii); neurologie (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii); afeciuni vasculare ( arteriopatii periferice stadiul I II, varice stadiul I-II); ginecologie ( anexite, metroanexite nespecifice); gastroenterologie: - dischinezii biliare, boal ulceroas, enteropatii funcionale); Contraindicaii: leziuni dermice de continuitate, infecii, procese inflamatorii purulente, stri febrile, implante metalice, tumori benigne, maligne, tuberculoz, aplicaii pe aria precordial. 47

Curentul electric de nalt frecven Aplicarea terapeutic a cmpului electric i magnetic de nalt frecven i a metodelor electromagnetice (unde decimetrice de 69 cm i microunde de 12,25 cm) cu frecvene peste 300 KHz reprezint terapia cu nalt frecven. Curenii de nalt frecven sunt cureni alternativi cu o frecven medie mai mare de 500.000 oscilaii/ sec.

a. Undele scurte Curentul de nalt frecven cu lungimi de und cuprinse ntre 10 i 100 m i frecven cuprins ntre 10 MHz - 100 MHz reprezint undele scurte. Se mai numesc unde decametrice. Proprieti ale curenilor de nalt frecven. - frecven foarte mare, - produc importante fenomene capacitive i inductive, - produc energie caloric (utilizat n terapie), - nclzesc puternic corpurile metalice i soluiile electrolitice, - transmit n mediul nconjurtor, la distane foarte mari unde electromagnetice de aceeai frecven cu a curentului care le-a generat. Efectele fiziologice ale curenilor de nalt frecven: nu au aciune electrolitic i electrochimic (nu produc fenomene de polarizare; nu provoac excitaie neuromuscular; efecte calorice de profunzime fr a produce leziuni cutanate; efecte metabolice: crete necesarul de O2 i de substrat nutritiv tisular, crete catabolismul; efecte asupra circulaiei: hiperemie activ, vasodilataie general, scderea tensiunii arteriale, - efecte asupra sistemului nervos: - SNC - efect sedativ - SN periferic - excitabilitate crescut. - efecte musculare: scade tonusul muscular pe musculatura hiperton, - crete capacitatea imunologic a organismului, - efect terapeutic deviat din aciunea cldurii: - hiperemizant, analgetic, miorelaxant - antispastic, activarea metabolismului. Modaliti de aplicare: metoda n cmp condensator i metoda n cmp inductor Indicaii generale: - reumatologie: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular, sechele posttraumatice - neurologie: - SN periferic - nevralgii, neuromialgii, unele nevrite, pareze i paralizii, - SNC - unele cazuri de scleroz n plci, sechele dup poliomielit, mielite i meningite. - aparat cardiovascular: - angine pectorale fr form de afectare miocardic sau insuficien cardiac, tulburri ale circulaiei venoase periferice ale membrelor. - aparat respirator: - bronite cornice, sechelele pleureziilor netuberculoase, pleurite, astm bronic ntre crize. - aparat digestiv: - spasme esofagiene, gastroduodenale, intestinale cu caracter funcional, constipaii cronice, diskinezii biliare. - aparat urogenital: - hipertrofii de prostat, colici nefretice, epididinite, unele nefrite acute cu anurie. - ginecologie: - metroanexite, parametrite cronice, steriliti secundare, unele mastite. - ORL: - sinuzite, rinite cronice, faringite, laringite, otite externe, catarul oto - tubular. - oftalmologie: - orgelet, iridociclite. - stomatologie: - dureri postextracii dentare, gingivite. - dermatologie: - furuncule, panariii, abcese ale glandelor sudoripare (hidrosadenite) - endocrinologie: - dereglri ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei. 48

Contraindicaii: procese inflamatorii acute cu supuraii, manifestri acute ale afeciunilor reumatice, afeciuni cu tendine la hemoragii, procese neoplazice, prezena pieselor metalice intratisulare, implant de pace-maker cardiac, ciclu menstrual i sarcin. b.Diapulse Terapia cu nalt frecven pulsatil generat de aparatul DIAPULSE furnizeaz cureni de nalt frecven cu urmtoarele caracteristici: frecven de 27,12 MHz, lungimea de und de 11 m, durata unui impuls de 65 s, impulsurile sunt separate de pauze de 25 s, mai mari dect durata impulsului, frecvena impulsurilor este dozat n 6 trepte: 1- 6, intensitatea energiei de lucru a aparatului este cuprins ntre 293 i 975 W. Efecte biologice importante: - echilibrarea pompelor ionice membranare celulare, echilibrarea i stimularea nivelelor energetice celulare, stimularea metabolismului celular - faza anabolic, stimularea aprrii nespecifice, efect antialgic, efect antihemoragic, accelerarea circulaiei capilare, efect antispastic pe musculatura neted. Indicaii: aparat locomotor: (fracturi, algoneurodistrofie, reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, entezite, reumatism inflamator; aparat cardiovascular (arteriopatii periferice, ulcere varicoase); aparat respirator (bronite acute, faringite acute; aparat digestiv (gastroduodenite acute, ulcere gastroduodenale, colite, rectocolit ulcerohemoragic; aparat urogenital (cistite acute, pielonefrite acute, inflamaii pelvine nespecifice ORL: - sinuzite acute, sinuzite cronuce acutizate); stomatologie (gingivite, stomatite, poiree alveolar); dermatologie (escare, ulcere de decubit, leziuni de continuitate, cicatrice hipertrofic, arsuri, celulite). Contraindicaii: - purttorii de stimulator cardiac. Ultrasunetul Urechea uman percepe sunetele a cror limit superioar de percepie este de cca 20000 oscilaii/ secund. Vibraiile mecanice pendulare - reprezentnd sunetul - ce depesc aceast limit poart numele de ultrasunete (au o frecven apreciat la 50000 Hz - 3000000 Hz). Ultrasunetele furnizate de aparatele folosite n fizioterapie au o frecven cuprins ntre 800 - 1000 Hz. Mecanisme de producere: procedee mecanice, procedee magnetice, procedeul piezoelectric. Efecte fiziologice ale ultrasunetului: - analgetice - realizate prin intermediul SNC, efect miorelaxant, aciune hiperemiant, activarea circulaiei sangvine, aciune asupra SNV, inhibarea aciunii glandei hipofize, efecte fibrolitice (legate de fenomene de fragmentare i rupere tisular), efecte antiinflamatorii, aciune vasomotoare i metabolic. Indicaii generale: - afeciuni reumatismale: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular. - traumatologie:- fracturi recente, ntrzierea formrii calusului, contuzii, entorse, luxaii, hematoame, posturi vicioase, scolioze, deformri ale piciorului. - dermatologie: - cicatrici cheloide, plgi atone, ulcere trofice ale membrelor. - afectri ale esutului de colagen: - fibrozite, dermatomiozite, sclerodermie, retracia aponevrozei palmare Dupuytreu. - neurologie: - nevralgii i nevrite, sechele nevralgice dup herpes Zoster, nevroamele amputaiilor, distrofie muscular progresiv, sindroame spastice i hipertone. - afeciuni circulatorii: - arteriopatii obliterante, boala Raynoud. - afeciuni din cadrul medicinii interne, - ginecopatii. Contraindicaii: Contraindicaii generale: modificri tegumentare, diverse afeciuni cutanate, tulburri de sensibilitate cutanat, tulburri de coagulare sangvin, fragilitate capilar, stri generale alterate, caexii, 49

tumori n toate stadiile evolutive (pre/postoperator), tuberculoza activ, stri febrile, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficien cardio - respiratorie, insuficien coronarian, tulburri de ritm cardiac, suferine venoase ale membrelor tromboflebite, tromboze, varice, calcifierea progresiv a pereilor arteriali: ateroscleroz. Contraindicaii speciale: aplicarea ultrasunetelor pe zone corespunztoare unor organe i esuturi precum: creier, mduva spinrii, ficat, splin, uter gravid, glande sexuale, plmni, cord i marile vase, aplicaii pe zonele de cretere ale oaselor la copii i adolesceni.
Fototerapia Fototerapia sau "terapia cu lumin" reprezint utilizarea aciunii asupra organismului a energiei radiante luminoase. Ea poate fi: - natural (lumina solar), artificial (furnizat de spectrele de iradiere emise n anumite condiii de corpurile nclzite). Utilizarea luminii n scop terapeutic = helioterapie. Proprietile fundamentale ale luminii: - propagarea rectilinie ntr-un mediu omogen, reflexia luminii este rentoarcerea ei n mediul din care provine, raza reflectat fiind n acelai plan cu raza incident; unghiul de reflexie egal cu unghiul de inciden, - refracia este deviaia pe care o sufer raza de lumin la trecerea ei prin suprafaa de separare a dou medii cu densiti diferite, - lipsa perturbaiei reciproce (cnd fasciculele se intersecteaz, ele se propag independent), interferena este fenomenul de "compunere" a undelor luminoase cu aceeai direcie de propagare (bande luminoase i ntunecate), - difracia este fenomenul de curbare a traiectoriei luminii n regiunea umbrei geometrice, polarizarea este dependena intensitii razelor luminoase reflectate fa de orientarea planului de inciden. Mecanism de producere: Emisiunea de energie de ctre corpuri se face prin:- incandescen, luminescen. Cele dou teorii asupra naturii luminii sunt: teoria ondulatorie i teoria corpuscular, fotonic sau cuantic. Radiaiile luminoase propriu - zise, care fac obiectul fototerapiei sunt: - radiaiile infraroii, - radiaiile vizibile, - radiaiile ultraviolete. Radiaiile infraroii (RIR) Sunt denumite i radiaii calorice, avnd lungimi de und cuprinse ntre 0,76 - 50 micrometri . Mecanism de producere: sunt emise de corpuri incandescente, de gaze aduse la luminiscen prin descrcri electrice n terapeutic se folosete urmtoarea clasificare: 1. RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 0,76 m i 1,5 m - sunt penetrante n funcie de pigmentaie, gradul de inhibiie, temperatur i doz, 2.RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 1,5 m i 5 m, absorbite de epiderm i derm, 3.RIR cu lungime de und mai mare de 5 m, absorbite numai la suprafaa tegumentului. Efecte fiziologice: aciune caloric (cu ct lungimea de und este mai scurt, cu att aciunea caloric este mai profund), vasodilataie arteriolar i capilar (eritem caloric), edem uor al stratului mucos, edemaierea papilelor dermice, infiltraii leucocitare perivasculare, creterea debitului sangvin, creterea metabolismului local i mbuntirea troficitii, activarea glandelor sudoripare, influeneaz terminaiile nervoase cu calmarea consecutiv a nevralgiilor. Mod de aplicare: Bi de lumin general, aplicaii n spaiu deschis. Indicaii ale terapiei cu RIR: n spaiu deschis: afeciuni locale nsoite de edeme inflamatorii i staz superficial, diferite tipuri de nevralgii, mialgii, tendinite, catarele cutanate, subacute, cronice ale mucoaselor, plgi postoperatorii,

50

plgi atone, degerturi, eczeme, eriteme actinice, radiodermite, cicatrici vicioase, tulburri ale circulaiei periferice, stri spastice ale viscerelor abdominale. n spaiu nchis: boli cu metabolism sczut: obezitate, hipotiroidie, boli reumatismale degenerative, diverse neuromialgii, intoxicaii cronice cu metale grele, afeciuni inflamatorii cronice i subacute ale organelor genitale, afeciuni cronice ale aparatului respirator. Contraindicaii: nu se aplic imediat dup traumatisme, hemoragii recente, risc de hemoragie gastro - intestinal, inflamaii acute, supuraii, boli i stri febrile.
Radiaiile ultraviolete (RUV) Radiaii cu lungimi de und cuprinse ntre 0,01 - 0,4 m. n terapie se utilizeaz doar cele cuprinse ntre 0,18 0,4 m. Efecte fiziologice: vasodilatator (eritem), pigmentaia cutanat, exfoliere cutanat, producerea vitaminei D, efect desensibilizant antialergic, efect antialgic, efect de stimulare a electropoiezei, efect bactericid, virucid, efect psihologic, resorbia edemelor superficiale, stimularea catabolismului i sudaiei. Mod de aplicare: Iradieri generale, iradieri locale: Indicaii generale: - dermatologie: - alopecii, pelad, psoriazis, acnee, cicatrici cheloide - iradieri de 1 - 2 sptmni, eczeme (stadii subacute, cronice), furuncule i furuncul antracoid, degerturi, eritemul pernio, herpes zoster (Zona), lupus vulgaris, ulcere cutanate, ragade mamelonare, piodermite, prurigouri, micoze cutanate. - pediatrie: - rahitism, spasmofilie, astm bronic, debilitate fizic, craniotabes. - reumatologie: - artrite reumatoide, artroze, periartrite, nevralgii, sindrom AND. tuberculoz - alte afeciuni: - sindroame neurovegetative, tulburri endocrine, afeciuni ORL, afeciuni obstetrico - ginecologice. Contraindicaii: tuberculoza pulmonar activ, neoplazii, caexii de orice cauz, inaniia, cardiopatii decompensate, insuficien cardiac, insuficiene hepatice i renale, stri hemoragice, hipertiroidia, diabet zaharat, pacieni nervoi i iritabili, sarcina, tulburri de pigmentare, hipertensiune arterial consecutiv, fotosensibiliti cutanate solare. Terapia cu laser LASER reprezint iniialele pentru LIGHT AMPLIFICATION by STIMULATED EMISSION of RADIATION, adic AMPLIFICAREA LUMINII prin EMISIE STIMULAT de RADIAIE. Lumina laser este complet monocrom, prezint o singur lungime de und, complet coerent, absolut orientat, undele laser fiind perfect identice n timp i spaiu. Parametrii fizici de baz n laseroterapie: lungimea de und, puterea, frecvena, densitatea de putere Efecte ale terapiei cu laseri atermici: analgetic, miorelaxant, antiinflamator, trofic, resorbtiv, bactericid, virucid. Indicaii terapeutice ale laserilor atermici: traumatologie ( fracture, rupturi musculare, hematoame musculare constituite, miozita calcar posttraumatic, entorse, luxaii, tendinite posttraumatice, axonotmesis, arsuri; dermatologie (dermitele acneiforme, eczeme, herpes simplex, herpes zoster, psoriazis); O.R.L.( amigdalite, faringite, sinuzite, tinitus); Stomatologie (gingivite, peridontite, nevralgii dentare, stomatite aftoase); Reumatologie (poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, artroze, tendinite, bursite); Neurologie ( nevralgie trigeminal, pareze, nevrite). Contraindicaii: A. Contraindicaii absolute: iradierea direct a globilor oculari cu risc de inducere a retinopatiei degenerative, iradierea tumorilor maligne sau potenial maligne, stri febrile. B. Contraindicaii relative: pacieni cu afeciuni psihice epilepsii, sindroame nevrotice

51

Pacieni cu mastoz chistic, hipertiroidism, pacieni sub tratament steroidian, sarcin, pacieni cu implanturi cohleare.
Terapia prin cmpuri magnetice de joas frecven Un cmp magnetic este produs de un curent electric sau de un cmp electric.Cmpul magnetic produs de un curent electric prezint aceiai parametri fizici caracteristici curentului electric generator.Intensitatea cmpului magnetic - densitatea liniilor de for magneric - se msoar n T (tesla), n subuniti mT (militesla). Aparatul MAGNETODIAFLUX este un produs romnesc, alctuit dintr-un generator de cmp magnetic de joas frecven, trei bobine i cabluri aferente, avnd urmtorii parametrii: - frecven de 50 i 100 Hz, - 4 mT bobina cervical, - intensiti fixe: - 2 mT bobina lombar, - 20- 23 mT bobina localizatoare. Efectele terapiei cu cmpuri magnetice de joas fregven - MAGNETODIAFLUX A. Formele continue nemodulate: efect sedativ, efect simpaticolitic, efect trofotrop. B. Formele ntrerupte: efect excitator, efect simpaticoton, efect ergotrop. Alegerea formelor de aplicare - continuu, ntrerupt, sunt n funcie de afeciunea de baz, tipul constituional i reactivitatea neurovegetativ individual, bioritmul subiectului. Indicaiile terapiei prin cmpuri magnetice de joas frecven: A. Afeciuni reumatismale: reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, inflamator. B. Sechele posttraumatice: plgi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi musculotendinoase, postfracturi, consolidarea fracturilor. C. Afeciuni neuropsihice: nevroze, distonii neurovegetative, hemiplegii, paraplegii, boala Parkinson. D. Afeciuni cardiovasculare: boli vasculare periferice funcionale ( boala Raynaud, sindromul Raynaud, acrocianoza); boli vasculare periferice organice (trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant a membrelor, arteriopatia diabetic) E. Afeciuni respiratorii: astm bronic, bronit cronic. F. Afeciuni digestive: gastrite cronice, ulcere gastroduodenale cornice, tulburri de motilitate biliar. G. Afeciuni endocrine: diabetul zaharat tip II, hipertiroidia. H. Afeciuni ginecologice: dismenoreea, metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice nespecifice, tulburri de climax i preclimax. Contraindicaiile terapiei prin cmpuri magnetice de joas frecven: purttorii de stimulatori cardiaci, sindroame hipotensive, ateroscleroza cerebral avansat, stri hemoragice, anemii, boli infecioase, stri febrile, insuficiene: renal, hepatic, cardiac, pulmonar, psihoze, epilepsie, sarcin. 2.2.3. Hidroterapia Hidroterapia este o metod fizioterapeutic, care utilizeaz aplicarea, sub diferite forme de administrare, a apei pe piele, n scopul creterii rezistenei organismului, normalizrii funciilor sale alterate i combaterii anumitor manifestri din patologia uman. Principalele proceduri hidroterapeutice sunt reprezentate de : - friciuni i splri; comprese; cataplasme; mpachetri; bi; duuri, afuziuni. Toate procedurile din cadrul hidroterapiei este indicat s fie efectuate nainte de mas fii obligatorie evitarea congestiei capului prin udarea feei sau folosirea unei comprese reci pe frunte. Friciunile sunt proceduri hidroterapeutice care constau n friciunea unei regiuni ale corpului cu un prosop nmuiat n ap cald sau rece. Se mbin n acest fel aciunea cumulat a excitanilor termici i mecanici, ceea ce d o reacie vascular rapid i intens. Dup terminarea procedurii, zona fricionat se

52

acoper cu un cearceaf. Friciunile se pot efectua cu ap cald, rece sau cald alternativ cu rece. Dup suprafaa pe care se acioneaz, friciunile sunt pariale (doar pe anumite suprafee ale corpului) sau complete. n ultima eventualitate, procedura hidroterapeutic se execut succesiv ntr-o anumit ordine: picioare, spate, torace, abdomen, mini. Pe msur ce se execut friciunea pe o anumit regiune, restul corpului este nvelit n cearceaf, pentru a se mpiedica pierderile de cldur suplimentare. Friciunile pariale sunt indicate n stri febrile (procedur repetat de 3-6 ori pe zi) insuficien circulatorie periferic, pareze i paralizii, astenie, surmenaj, convalescen dup boli febrile, reumatrism degenerativ (pentru a preveni recidivele), bronit cronic i staza pulmonar. Indicaiile acestora rezult din aciunea lor asupra organismului : intensitatea metabolismului, ameliorarea funciei aparatului cardiovascular, exitarea sistemului nervos. Din astfel de considerente, friciunile complete se prescriu n tratamentul obezitii i al unor complicaii ale acesteia. Splrile reprezint proceduri hidroterapeutice prin intermediul crora se realizeaz excitarea pielii, doar prin stimuli termici. Ele constau din nmuierea n ap a unui prosop i splarea unor regiuni ale corpului. Zonele respective sunt terse la sfritul procedurii i acoperite pn se nclzesc. Au indicaii n strile febrile, psihastenie, surmenaj, pareze i paralizii. Compresele sunt proceduri hidroterapice care constau n nvelirea unei pri sau a ntregii suprafee a corpului cu o estur umed, acoperit la rndul ei cu alta, ru conductoare de cldur, n scopul de a menine ct mai mult timp reacia iniial. Compresele se pot aplica pe cap, pe gt, torace, abdomen, trunchi, picioare, degete, etc. n funcie de temperatura apei folosite, compresele sunt reci sau calde. Cataplasmele sunt procedee hidroterapice care constau n aplicaii locale cu diverse substane umede, ce au temperaturi variabile. Aciunea lor este asemntoare compreselor, ns, datorit asocierii excitaiei chimice (deinute de substana aplicat pe piele), efectele sunt mai pronunate. n funcie de materia ntrebuinat cataplasmele sunt de mai multe feluri: 1.cele care folosesc plantele medicinale, se obin prin fierberea acestora 2.cele cu tre, tarele se fierb se storc i se introduc ntr-un scule 3.cele cu fin de mutar se obin prin amestecul acesteia cu apa uor cldu pn de formeaz o past, care se introduce ntr-un scule i se aplic pe regiunea bolnav. Se nltur cnd pielea se nroete sau cnd apare senzaia de arsur. Cataplasmele au aciune antispastic, revulsiv i resorbitiv. Principalele lor indicaii terapeutice sunt: durerile musculare i articulare, nevralgiile, inflamaii acute i cronice ale organelor abdonimale i toracale, spasmele musculare. mpachetrile sunt procedeele care contau n nvelirea unei pri a corpului sau a ntregului corp ntr-un cearceaf umed, peste care se aplic o ptur. Iniial, n regiunea interesat se produce o exitaie rece urmat de vasoconstricia vaselor pielii. Dup un timp apare nroirea i nclzirea pielii, urmat de o transpiraie abundent. Durata unei mpaghetri este de 1-1,5 ore. Efectul lor terapeutic const n calmarea bolnavului i reducerea fenomenelor inflamatorii. Prin transpiraiile abundende pe care le produc i gsesc indicaia n tratarea unor afeciuni febrile. Bile sunt cele mai rspndite proceduri hidroterapice. Bile se pot face cu ap simpl, fie cu ap mbogit cu substane chimice, plante medicinale, sau gaze (bile medicinale). Mai exist, de asemenea, bile cu abur. Bile se mpart n complete (generale), ct se afund tot corpul n ap i locale (pariale) cnd este supus mbierii numai o parte din corp. Temperatura apei este variabil, putnd fi folosit apa rece (pn la 20 C), cald (39-40 C) i fierbinte ( peste 40 C). Bile cu ap simpl sunt practic cele mai frecvent utilizate. Durata lor este de 5-30 minute i pot fi complete sau pariale. Cele complete, din cauza excitaiei pielii ntregii suprafee a corpului, induc modificri ale circulaiei sanguine cu pericol de suprasolicitare a sistemului vascular cerebral. Din aceste considerente, nainte de baie, capul i faa se spal cu ap rece, sau se acoper capul cu un ervet nmuiat n ap rece. Bile complet reci, avnd efecte stimulatorii asupra respiraiei, circulaiei, metabolismului i sistemului nervos, sunt indicate n scop de fortificare i de stimulare a metabolismului general n obezitate 53

i stri febrile. Sunt contra indicate la bolnavii cu insuficien cardiac, arterosleroz, i psihoze cu agitaie. Bile complet calde se pot face pe o durat de pn la 15 min. Ele duc la creterea temperaturii organismului, excitarea sistemului nervos central i a aparatului cardio-vascular, ct i la accentuarea metabolismului. Efectele bii calde pot fi completate atunci cnd se execut n ap diferite micri (ale minilor, picioarelor , coloanei vertebrale) sau cnd se asociaz masajul sudacvatic al regiunii bolnave. Indicaiile acesteia sunt : artritele cronice, spondilita anchilopoietic, anchiloze dup traumatisme, rigiditate muscular, pareze, paralizii. Uneori, baia se poate face n czi speciale, n care apa circul n curent continuu i sub presiune. Aceasta imit ntr-o oarecare msur, bile efectuate n apele curgtoare al cror efect de vioiciune, vitalitate i renprosptare a organismului este deja cunoscut. Durata mbiere este de 10 min i temperatura apei ntre 20 - 30 C. Este indicat n toate strile de scdere a forei fizice i intelectuale, n neurastenie, constipaii cronice simple, etc. Un alt mijloc de efectuare al bii este reprezentat de creterea progresiv a temperaturii acesteia. Se ncepe de obicei de la 350 C pn la 40-450 C , pe o durat de 15 - 60 minute. Aceast procedur determin o puternic sudoraie, motiv pentru care este indicat n intocxicaiile cronice. Se recomand deasemenea n obezitate, artroze, nevralgii, artrite cronice. Bile cu ap simpl pot fi efectuate i pe poriuni limitate ale corpului. Durata bilor cu ap rece este de 1-5 minute i a celor calde de 10-20 minute. Se utilizeaz frecvent bi cu temperatura accendent. Baia de mini, efectuat cu ap cald, se indic n angina pectoral, arteroscleroza incipient, hipertensiunea arterial i artrite cronice ale membrelor superioare. Baia de picioare efectuat cu ap rece, se indic n congestiile cerebrale (datorit paralelismului vasomotor ntre vasele membrelor inferioare i cele ale creierului) migrene, piciorul plat dureros, pareze ale membrelor inferioare. Bile calde ascendente la membrele inferioare se recomand n angina pectoral, arteriopatii obliterante periferice, nevralgie sciatic, spasme musculare i artroze ale picioarelor. Bile de ezut au o importan particular n tratarea diverselor afeciuni din aceast regiune a corpului. Cele reci (pn la 20 C), se recomand n constipaii sigmoidiene i hemoroizi iar cele calde n anexite cronice, apendicite cronice, endometrite cronice, cistite, prostatite cronice, colici renale, dismenoree, artroze ale vaselor bazinului,etc. Bile de ezut alternante, prin proprietile lor stimulante i tonifiante asupra musculaturii pelviene, se recomand n prolapsul uterin, atonii uterine, constipaii cronice simple. Bile medicinale se pot face cu substane chimice anorganice i cu plante medicinale. Dintre substanele chimice anorganice cele mai ntrebuinate sunt sarea, sulful, srurile de potasiu, sublimatul i sulfatul de fier. Ca plante medicinale se folosesc malul, florile de fn, plantele aromatice, extractele de brad, coaja de castan i stejar, mutarul,etc. Bile cu extract de brad, plante aromatice i flori de fn, acioneaz prin uleurile eterice pe care le conin i excit terminaiile nervoase din piele. Ele au o aciune linititoare asupra sistemului nervos. Sunt indicate n durerile i spasmele musculare, artroze, nevralgii i nevrite, neurastenie. Bile gazoase sunt bi a cror ap este saturat cu substane gazoase. n aceste proceduri, pe lng aciunea excitant a temperaturii apei i a presiunii sale hidrostatice, intervine excitaia gazului din ap, care adernd la piele, exercit asupra ei un masaj. Exist bi gazoase naturale cu bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc. n hidroterapie se prepar n mod artificial acest fel de bi. Prin aciunile lor, sunt indicate n stri nevrotice, tulburri neurovegetative, afeciuni reumatismale i circulatorii. Bile de abur sunt deosebit de rspndite n lume. Felul n care bile cu aburi acioneaz asupra organismului este complex. La nivelul pielii se produce o dilatare accentuat a capilarelor pielii, a cror capacitate maxim poate s nmagazineze o treime din sngele circulant. Acest lucru presupune scoaterea sngelui dintr-o serie de organe ca ficat, splin, plmni,etc. i implicit decongestionarea lor. Se realizeaz totodat o cretere a secreiei sudorale, ceea ce contribuie la eliminarea multor produi nocivi de metabolism, ce mpiedic buna desfurare a activitii organismului. n plus, bile cu abur au efecte

54

estetice, sanogenetice, igienice i tonifiante asupra psihicului uman. Acestea sunt obinute numai dac procedura hidroterapic este practicat judicios i metodic. Bile cu abur sunt contraindicate n urmtoarele afeciuni: hipertensiune arterial, afeciuni pulmonare cronice (bronit cronic, astm bronic n criz, emfizem pulmonar, pneumoconioze, etc.), insuficien renal cronic, hepatite cronice i ciroze, cardiopatii, boli psihice, boli de piele, caecie etc. Este recomandat ca n zilele de epuizare fizic sau psihic ca i dup ingestia unor mese copioase, bile cu abur s fie evitate. Se recomand ca aceste proceduri s se fac progresiv, pentru a realiza o prealabil adaptare a organismului la suprasolicitarea impus de baia cu aburi. Dup ieirea din baie, se face du la o temperatur potrivit sau chiar rece, ori se prefer efectuarea unor micri de not ntr-o picin. Duurile sunt proceduri hidroterapeutice n care apa sub form de jet, la temperaturi i presiuni diferite, este ndreptat asupra organismului. Se beneficiaz astfel de combinaia dintre excitantul termic cu cel mecanic, ceea ce mrete eficiena procedurii. Duurile generale reci (10 150 C), n ploaie, pe durat scurt de 30 -90 secunde, sunt folosite n scopul ntririi organismului, mai ales a sistemului nervos i a musculaturii scheletice. Sunt recomandate n stri de epuizare fizic sau psihic, neurastenii, obezitate (duurile reci cresc mobilitatea grsimulor din esutul adipos) ct i prevenirea infeciilor acute ale cilor respiratorii superioare. Duurile cldue (25 300 C) au un efect calmant i i gsesc utilitatea n strile de agitaie. Duurile fierbini (peste 400 C) de durat scurt, sunt excitante, stimulnd sistemul nervos, musculatura scheletic i metabolismul. Duurile alternative combin efectele de scurt durat ale duurilor calde i reci. Datorit aciunii lor puternic excitante sunt folosite n astenii fizice i psihice, insomnii, stri de isterie. Duul scoian este un procedeu clasic de hidroterapie a crui utilizare a trecut cu succes proba aspr a timpului, contribuind s rmn un excelent mijloc n tratarea unor afeciuni ca obezitatea, strile depresive, parestezii, constipaia cronic aton, astenia fizic i psihic, lombosciatic cronic. Acest du const n proiectarea n jet plin al apei de la o distan de 3 m, la temperaturi 30-40 C timp de 10-15 sec., apoi 10 sec. la temperatura de 10-15 C. Acest ciclu se repet de 2-4 ori. Duul cu abur reprezent o variant hidroterapeutic cu indicaii pe regiuni limitate ale corpului, folosindu-se vapori de ap supra nclzii sub presiune timp de 3-5 minute. Acest procedeu se poate combina cu masajul local care se face n timpul aplicrii duului. Efectele hiperemiante ale pielii sunt foarte marcante. Duul cu aburi se ntrebuineaz n dureri musculare, spondiloze i spondilite anchilopoietice, amenoree i oligomenoree. Duul subacvatic este o combinaie ntre baia complet i efectuarea unui masaj cu un jet de ap subacvatic. Are o aciune deosebit de reconfortant, crend celui care l-a practicat o stare de bun dispoziie i tonifiere. Se recomand n spondiloze i spondilite anchilopoietice, nevralgii, sechele dup fracturi, lucsaii, entorse, constitaii cronice simple i dureri musculare. Afuziunile sunt procedee hidroterapeutice care constau n proiectarea unei coloane de ap de obicei rece, fr presiune, asupra unor suprafee mai mult sau mai puin intinse ale organismului. Se influieneaz pe aceast cale circulaia sngelui, respiraia, tonusul muscular i sistemul nervos. Procedurile se efectueaz repede i nu trebuie s dureze mai mult de un minut. Afuziunea piciorelor este indicat n dureri de cap datorate unor tulburri circulatorii cerebrale, pareze i paralizii ale musculaturii picioarelor, picioare plate dureroase, varice, senzaia de amoreal furnicturi, alternana de cald cu rece la nivelul picioarelor, sindrom posttrombotic. Afuziunea braelor i spatelui se practic n caz de astenie fizic i psihic, atrofii musculare scolioz, constipaie cronic simpl (aton) i tendina la infecii acute repetate la nivelul cilor respiratorii superioare. Un procedeu hidroterapeutic aparte l reprezint cura lui Kneipp. Aceast metod terapeutic const n alergarea cu picioarele goale, pe o pajite nverzit acoperit de roua dimineii. Aceste alergri se fac gradat n funcie de vrst, de temperament fizic i de starea general a organismului. Se ncepe prin 55

edine scurte de 10-15 min, care sunt prelungite n mod treptat pn la o or. Nu trebuie minimalizat i faptul c prin intermediul curei lui Kneipp se produce o clire a organismului, datorit angrenrii acestuia n practicarea de micare fizic n mediul natural ambiant. Dup cum se cunoate, efortul fizic are nenumrate efecte benefice asupra mbuntirii strii de sntate. Exerciiul fizic n ap are efecte deosebite asupra organismului respectiv: diminu durerea i spasmul (contractura muscular); relaxare general i local; menin sau cresc amplitudinea micrii articulare; reeducarea musculaturii deficitare: cretere de for muscular, de tonus muscular, cretere de rezisten i coordonare muscular; reeducarea ortostatismului i a mersului; permit activiti recreative particulare i generale; rol biotrofic i de activare a circulaiei; redresare psihic. Avantajele exerciiului fizic n ap (hidrokinetoterapia) n bazin sau piscin sunt: descrcarea de greutate a corpului; cldura apei; folosirea forei hidrostatice de mpingere de jos n sus a corpului; utilizarea turbulenei apei pentru exerciii cu rezisten; reeducarea mersului; notul terapeutic. 2.2.4 Terapie ocupaional Terapia ocupaional poate fi definit ca fiind o activitate mental sau fizic, prescris i dirijat, pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau grbirea ei, n urma unei boli sau unei leziuni. Terapia ocupaional, o art i tiina care dirijeaz modul de rspuns al omului fa de o activitate selecionat, menit s promoveze i s menin sntatea, s mpiedice evoluia spre infirmitate, s evalueze comportamentul i s trateze sau s antreneze pacienii cu disfuncii psihice sau psihosociale. Terapia ocupaional, o metod de tratament a anumitor tulburri fizice sau mentale, prescris de medic i aplicat de specialiti calificai, folosind munca, sau orice alt ocupaie, n vederea vindecrii afeciunii sau sechelelor sale. Terapia ocupaional, terapie prin munc sau terapie prin ocupaie Ocupaia este recunoscut ca fiind unicul proces care implic performana motorie individual, funcii integrate ale sistemului nervos, atenie mental, soluionarea problemei i satisfacia emoional n sarcini diferite i puse n valoare de cultur. Natura ocupaiei, promotoare a unei stri generale fizice i morale, este aceea care o prezint drept o form unic de terapie, cu aplicaii foarte diferite. Efectele recuperrii n cadrul T.O. au un sens mai larg ce impune aplicarea acesteia ca proces medical cu finalitate social. Alexandru Popescu arat c n Terapia ocupaional ocuparea timpului liber are menirea s detepte interesul bolnavului pentru activiti oarecare, pe acest principiu bazndu-se playterapia, artterapia, cultterapia, kinetoterapia i c n T.O. care are la baz semnificaia intrinsec a muncii renumerate n procesul de reinsercie profesional i social a bolnavului aceasta particip la activiti ca: esutul, confecionarea unor obiecte, activiti agrozootehnice, cultura plantelor i florilor, etc. T.Sbenghe arat c T.O se preocup de integrarea familial, social i profesional a handicapailor, care este o metod special a kinetoterapiei, o metod sintetic, global, care cere o participare comandat i ntreinut psihic. Din definiii T.O. poate fi clasificat astfel: 1.T.O. recreativ cuprinznd: - tehnici de exprimare desen, pictur, gravur, mnuit marionete, scris, sculptur, etc; - tehnici sportive: diverse jocuri sportive sau pri ale acestora; - tehnici recreative jocuri distractive adaptate handicapailor (ah cu piese grele, fotbal de mas cu minge de ping-pong mobilizat cu pompie de mn, popice, intar cu piese care se nfig n guri preformate, jocuri cu figurine de plumb, etc. 2.T.O. funcional reprezint o form de ergoterapie dirijat i controlat i care are ca scop executarea unor anumite micri n cadrul muncii sau ocupaiei respective n care sunt incluse:

56

- tehnici de baz formate din unele activiti practice nc de la nceputurile societii umane, cnd minile omului prelucrau materia prim de baz (lut, lemn, fibre naturale, fier): mpletitul, olritul, esutul, tmplria, feroneria; - tehnici complementare, care reprezent de fapt totalitatea restului activitilor lucrative umane dintre care: cartonajul, marochinria, tipografia, strungria, dactilografia, etc. 3.T.O. profesional care se poate aplica n spitale bine dotate, cu centre de recuperare bine utilate, n coli profesionale specializate sau n ateliere-coal, de pe lng ntreprinderi, cu dou subcategorii: a.T.O. pregtitoare pentru activitatea colar i orientarea profesional a copiilor: b.T.O de reprofesionalizare sau profesionalizare a adulilor n sensul rentegrrii n munca desfurat anterior mbolnvirii sau accidentului sau a reorientrii profesionale. Pe lng tehnicile de baz i cele complementare aceasta folosete i tehnici de readaptare, formate din multitudinea i diversitatea activitilor zilnice casnice, familiale, colare, recreative, profesionale i sociale, modaliti de deplasare. Aceste tehnici adapteaz mediul ambiant al handicapailor la propiile lor capaciti funcionale. 4.T.O retribuit care poate fi utilizat ca form economic pentru bolnavii care recupereaz spontan o paralizie sau au suferit un tratament paliativ al sechelelor i i-au rectigat micrile principale. Aceast form de T.O. poate completa lipsurile produse de pensionarea temporar sau definitiv a bolnavului i poate constitui un factor obiectiv de apreciere a rencadrrii bolnavului n circuitul economico-social normal. Scopul T.O. - stimularea ncrederii n sine a bolnavilor i dezvoltarea fireasc a personalitii; organizarea unui program de micri dirijate n condiii de lucru; constatarea capacitilor i nclinaiilor restante ale bolnavului; corelarea recuperrii medicale cu cea profesional; reinsercia ct mai rapid cu putin n viaa social economic i profesional. Prin ocupaie i munc se realizeaz orice activitate, mai mult sau mai puin util i cu multiple posibiliti de rezolvare, iar prin selectarea activitilor se ajunge la atingerea scopului urmrit. Pentru recuperarea gestual a deficientului, ergoterapia se transform ntr-o gimnastic util care folosit metodic i progresiv, duce la munca organizat de la cele mai simple la cele mai complexe forme. Obiectivele i efectele T.O. A. Principalele obiective ale T.O.sunt: 1. nlturarea tulburrilor funcionale pasagere simple sau multiple, prezente ntr-o serie de afeciuni sau n variate asociaii morbide, n care este necesar reeducarea gestual, deci recuperarea unui deficit motor; 2. Reeducarea mijloacelor de exprimare, implicnd vorbirea, atitudinea, comportamentul; 3. Restabilirea independenei bolnavului, sub aspect psiho-somatic. n rezolvarea tuturor acestor obiective va trebui s se in seama de cele 10 comandamente ale existenei integrate a handicapatului propuse de Holander : viaa de familie, locuin, alimentaie, instrucie, educaie i formare, petrecerea timpului liber, servicii publice, asociaie, situaie economic, activiti politice. B. Efectele T.O.: 1.Efectele fizice - constau n meninerea funciei tuturor grupelor musculare att pentru regiunea afectat ct i pentru celelalte regiuni i conservarea unei bune funcii a articulaiilor neimplicate n procesul patologic i ntrirea musculaturii deficiente. Prin micri analitice i globale se obin rezultate bune pe linia obinerii mbuntirii amplitudinii de micare a cadenei i a progresiei; 2.Efecte psihice se reflect n calmarea strii de nelinite a pacientului, dezvoltarea ateniei, dispariia descurajrii i renaterii speranei, pstrarea obinuinei activitilor zilnice i diminuarea complexelor de inferioritate; 3.Efectele psiho-sociale se concretizeaz n ntreinerea relaiilor cu celelate persoane n cptarea ncrederii n sine i n alii i n obinerea perspectivei de ncadrare social n viitor. Reguli de aplicare a T.O. Reguli principale: avnd n vedere studiul handicapului, analiza ocupaiei, confruntarea informaiilor obinute. 57

Reguli secundare: 1. Ocupaia trebuie s fie una obinuit i la ndemna pacientului; 2. Ocupaia trebuie s fie simpl; 3. Ocupaia trebuie s fie util; 4. Ocupaia trebuie s aib ct mai multe posibiliti de diversificare; 5. Ocupaia va fi abordat progresiv; 6. Ocupaia trebuie s fie liber acceptat de pacient (terapeutul trebuie s aib cunotine psihologice i pedagogice); 7. Ocupaia nu trebuie s aib ca scop neaprat o prestaie tehnic de calitate; 8. Ocupaia nu trebuie s fie renumerat; 9. Ocupaia trebuie efectuat n colectivitate pentru reinserie social; 10. Ocupaia trebuie s poat fi urmrit i controlat se urmresc poziia, gesturile, starea, comportamentul, reaciile pacientului de corectare. Obiective ale terapiei ocupaionale Obiectivul principal al terapie ocupaionale este pregtirea progresiv i raional pentru activitile cotidiene cu un grad ct mai mare de independen, educarea general a pacientului, ct i a familiei acestuia pentru a ti s se comporte cu acesta. Acest obiectiv poate fi mprit n alte cteva obiective: -Ctigarea independenei n ceea ce privete alimentarea, prin adaptarea tacmurilor i prin nvarea modului de a se servi de ele. Intervenia T.O. nu va fi continu ci episodic i de scurt durat, deoarece masa nu trebuie transformat n exerciiu de reeducare. -Ctigarea independenei vestimentare, prin nvarea treptat a modului n care pacientul i poate pune sau scoate unele obiecte de vestimentaie, dar acest lucru numai n cadru real i bine motivat (echiparea pentru edina de kinetoterapie, ieirea la plimbare, nainte de baie, etc.). -Ctigarea independenei de micare - amenajarea locuinei. -Pregtirea pentru activitile colare (nvarea, scrisul, cititul). -Folosirea dispozitivelor ajuttoare. Factorii de care trebuie s se in seama n alegerea activitilor de terapie ocupaional sunt: vrsta, sexul, afeciunea, gradul i localizarea leziunii, scopul urmrit, efectele ergoterapiei asupra funcionalitii, preocuparea pacientului pentru acest gen de terapie. Formarea autonomiei personale vizeaz autoservirea i autonomia n mediul ambiant A.n cadrul autoservirii sunt vizate urmtoarele componente ale autonomiei personale: a.Corpul omenesc; b.Igiena personal; c.mbrcmintea; d.ncltmintea; e.Hrana; f.Buctria; g.Vesel tacm; h.Dormitorul n procesul de nvaare se folosesc diferite activiti i jocuri prin care copilul este familiarizat cu mediul n care se desfoar activitatea i instrumentele necesare pentru realizarea activitii i rolul pe care l are acea activitate. B. n cadrul autonomiei personale n mediul ambiant se urmrete relaiile cu i din familie i pregtirea acestuia pentru viaa de familie; Formarea autonomiei sociale n acest segment se urmrete obinerea sau mbuntirea urmtoarelor segmente: a. Autonomia n clas coal; b. Autonomia n afara clasei i a colii; Autonomia n mijloacele de transport; d.Cunoaterea mediului social; e.Normele de comportare civilizat; f. Autonomia n manipularea financiar; g.Relaii n micro i macrogrupurile sociale (relaiile cu familia, relaii n grupul colar; relaii n macrogrupul social), h. Relaii ntre sexe, educaie sexual; i.Viaa de familie. b. Activiti de socializare - vizite n: parcuri, expoziii, muzee, instituii publice, intreprinderi, magazine; - excursii pe diverse teme n funcie de capacitile de nelegere a grupului sau cu teme prevzute de programa colar; - vizionri : filme, teatre, spectacole muzicale, ntreceri sportive, programe TV., video, diafilme; - competiii inter-clase, inter-coli cu coninut cultural, artistic, sportiv; - audiii: poveti, muzic, concerte, diverse spectacole; - serbri, eztori, teatru de ppui, scenete, dramatizri; - participarea la diverse manifestri ocazionate de srbtori naionale internaionale i religioase; - iniiative proprii de organizare a timpului liber; 58

- crearea de cluburi (croitorie, buctrie,muzic, pictur, foto, etc.); - nscrierea individual a tinerilor la cluburi sportive din localitate; - amenajarea spaiului de joac i a altor spaii pentru desfurarea de diverse activiti; - organizarea unor tabere de var cu scopul de ntlnire a copiilor instituionalizai cu ali copii din exterior.
2.2.5 Activiti Fizice Adaptate Prin anii 60 se purtau discuii intense despre tratamentul prin cultura fizic i expansiunea activitilor de fitness. Jocurile olimpice pentru persoanele cu disabiliti (Paralympics) se extind, incluznd 20-30 de ri participante (Roma 60, Tokio 64, Tel Aviv 68). In Europa n anii 70 ncepe nivelul de educaie universitar pentru Activiti Fizice Adaptate, n 1970 lund natere IFAPA (International Federation of Adapted Physical Actyvities), organizaie care coordoneaz la nivel internaional activitile fizice adaptate, ce organizeaz congrese anuale. Micarea Paralimpic se extinde la peste 40 de ri la Jocurile de Vara Heidelberg 1972, Toronto 1976. Tot n aceast perioad se iniiaz i jocurile de iarna. n anii 80 micarea paralimpic se extinde cuprinznd peste 60 de ri (Arnhem, 80, New York 84, Seoul 88). Legislaia se mbunteste, crete atenia public iar n 87 Consiliul Europei public Cartea European a Sportului pentru Toi. n anii 90 micarea paralimpic se extinde incluznd peste 100 de ri pentru jocurile de vara i 30 pentru jocurile de iarn. In 82 la Simpozionul International al Persoanelor cu Disabilitati, UNESCO definea cei 4 piloni operationali centrali pentru Activitile Fizice Adaptate: 1. tradiia n recuperare ; 2. tradiia n educaie fizic; 3. tradiia sporturilor competitive; 4. tradiia activitilor de loisir. Conform acestora statele europene s-au orientat dnd o atenie mrit aspectelor legate de activitile fizice adaptate prin urmtoarele msuri : - creterea numrului kinetoterapeuilor implicai n activiti fizice recuperatorii n cadrul sistemelor de sntate; - pregtirea profesorilor de educaie fizic pentru recuperarea copiilor cu disabilitati (APE Adapted Physical Education/Educatie Fizica Adaptata); - creterea numrului organizaiilor ce au ca preocupare sportul la persoanele cu disabiliti; - angajarea de instructori sportivi la nivel local pentru conducerea programelor recreaionale/de fitness pentru grupe speciale. Ajutorul financiar oferit de stat pentru aceste activiti este necesar, pornindu-se de la urmtoarele premise: acces egal la cultura fizic; automotivare prin activiti fizice; cstig economic (reducerea nevoilor de ngrijire instituionalizat); responsabilitate colectiv ca parte a imaginii publice despre recreere i sport; dificultatea de a obine suport financiar de la sponsori; nevoi excepionale pentru transport, echipament specific. Asociaia europeana definete activitile fizice adaptate ca fiind un domeniu interdisciplinar, care caut identificarea i soluionarea diferenelor individuale n activitatea fizic. Aceasta impune o acceptare a diferenelor individuale, militeaz pentru creterea accesului la o via activ i sportiv i promoveaz inovarea i cooperarea dintre serviciile care o asigur. n cadrul activitilor fizice adaptate intr o serie de activiti majore a cror perturbare pot s duc la dependen funcional. Aceste activiti sunt: autongrijirea, perturbri n desfurarea unor activiti manuale, mersul, vzul, auzul, vorbitul, respiraia, activiti lucrative. Activitile fizice adaptate se bazeaz pe adaptarea exerciiilor, activitilor fizice la condiiile i posibilitile individului. Se adreseaz: 1. persoanelor cu disabiliti (motorii, senzoriale, intelectuale); 2. persoanelor cu boli cronice (afeciuni cardiovasculare, reumatism, afeciuni respiratorii-astm, epilepsie, afeciuni musculare, etc); 3. pensionari (de vrst, de boala). Din punct de vedere al activitilor fizice aceste grupuri sunt unite de doi factori: 1. dificultatea de a participa la activiti fizice prin cluburi i asociaii sportive; 2. componenta automotivant a activitii fizice - de o pronunat importanta pentru viaa.

59

Pentru atingerea scopului final, de cretere a calitii vieii, prin activiti fizice adaptate se urmrete: creterea capacitii fizice, creterea fitness-ului, creterea ncrederii n sine, creterea plcerii pentru activitatea fizic. Prin intermediul acestor activiti persoanele trebuie s gseasc un loc unde: s fie nelei i respectai; s se simt n siguran n timp ce componentele motorii, senzoriale i afective sunt stimulate/activate; comunicarea verbal i nonverbal s duc la adaptri specifice a sensurilor comunicrii; s se mbunteasc capacitile motorii i intelectuale; activitile s aib drept finalizare socializarea i reducerea dependenei . Rolul aplicrii activitilor fizice adaptate vizeaz, fie implicarea n aciuni sociale ct mai diversificate, fie acordarea de asisten grupurilor sociale, n vederea integrrii celor cu dificulti de adaptare social. Conceptul strategiei de lucru n cadrul activitilor fizice adaptate pleac de la urmtoarele 3 nivele: 1. senzoriu: vz, auz, sensibilitate kinestezic, tactil; 2. nivelul abilitilor motorii: a. perceptia motorie: echilibru, integrarea corporal, direcionarea micrii; b. fitness-ul fizic: fora-rezistena muscular i antrenament la efort (andurana cardiorespiratorie); c. abilitatea motorie, coordonarea. 3. nivelul ndemnrilor: a. sportive (aruncarea mingii, lovirea unei mingi cu piciorul, cu paleta, etc); b. funcionale (mersul, alergarea, urcarea sau coborrea scrilor sau a unei pante). In cadrul aplicrii n mod tiintific a activitilor fizice adaptate, este necesar parcurgerea urmtoarelor faze: evaluarea i interpretarea nevoilor; planificarea interveniei; selecionarea i adaptarea echipamentelor folosite; nregistrarea i aprecierea progreselor realizate. n stabilirea obiectivelor se va ine seama de o serie de factori: nevoile i dorinele persoanei cu dizabiliti; cunotiintele legate de sistemul de valori al persoanei; informaiile existente, referitoare la maladie sau handicap, cu consecinele lor pe plan fizic i psihic; cunotinele legate de metodele de terapie medical i ocupaional, existente n momentul respectiv; informaiile disponibile despre mediul pentru care persoana urmeaz s fie pregtit comunitar; posibilitatea de a se implica ntr-o activitate sportiv, de a presta efort n vederea obinerii unor rezultate; interesul pe care l prezint persoana n activitatea fizic desfurat; gradul de cooperare n cadrul unui eventual joc n colectiv; scopurile i cadrul general al programului de recuperare, multidisciplinar, n care persoana urmeaz s fie integrat. Obiectivele generale ale activitilor fizice adaptate sunt: dezvoltarea, meninerea i recuperarea nivelului de funcionare ct mai mult posibil; compensarea deficienelor funcionale prin preluarea funciilor afectate de ctre componente valide; prevenirea destructurrii anumitor funcii ale organismului; inducerea unei stri de ncredere n forele proprii. Direciile principale de orientare a persoanelor supuse terapiei sunt: stimularea responsabilitii n diverse situaii de via; formarea deprinderilor de autongrijire i igien personal; cultivarea deprinderilor de munc; organizarea de jocuri i distracii; adaptarea la situaiile de joc n echip; desfurarea i implicarea n diverse concursuri i ntreceri sportive pentru a dezvolta simul de colectivitate; stimularea ncrederii n propria persoan; cultivarea autocontrolului i expresivitii personale; reeducarea capacitilor cognitive; reeducarea capacitii de reacie la diverse situaii de via; antrenarea funciei neuromusculare; antrenarea integrrii senzoriale; sprijinirea relaiilor interpersonale; educarea capacitii de aciune, n funcie de constrngerile i resursele de mediu. In procesul de evaluare este necesar s se urmreasc urmtoarele aspecte: a) nivelul motricitii grosiere i fine, care se refer la caracteristicile micrilor corpului n ansamblu, precum i la caracteristicile micrilor de prehensiune i manipulare;

60

b) nivelul de dezvoltare a percepiei micrilor, care se refer, n principal, la recepia i decodificarea stimulilor prin toate categoriile de analizatori: vizual, auditiv, olfactiv, gustativ, kinestezic, proprioceptiv i la coordonarea micrilor; c) nivelul de dezvoltare a aptitudinilor sociale i de comunicare, care se refer la caracteristicile interpersonale ale subiectului n diverse situaii, precum i la modul n care nelege comenzile i interaciunile verbale. d) caracteristicile activitilor de via cotidian, care include studierea deprinderilor implicate n igiena personal i autongrijire (de hrnire, mbrcare i ntreinerea locuinei). Pentru evaluare n cadrul conceptului AFA se va ine cont de urmtoarele aspecte : 1. nivelul de dezvoltare motorie (ex. se mica fr s loveasc pe alii, sare pe loc pe ambele picioare de un numr de ori, arunc-prinde o minge la anumite distante, cade frecvent, merge n pant, pe teren accidentat, urc-coboar scri cu/fr ajutor-balustrad, doar cu un picior sau alternativ, se oprete/se ntoarce din alergare); 2. orientarea postural i mecanica corpului (compoziia corpului, integritate corporal, deficite neurologice, modificri degenerative ale aparatului locomotor, postura); 3. dezvoltarea cognitiv (i amintete cele discutate anterior sau cu ceva timp n urm, este dependent de alii pentru a realiza o aciune, comunic cu ceilali n timpul activitilor comune, atenia); 4. nivelul senzorial (simte atingerea, simte poziiile/micarea segmentelor corpului, se poate orienta dup stimuli auditivi/vizuali, simte diferenele de temperatura, prezint sensibilitate dureroas normal) 5. dezvoltarea afectiv (are repulsie pentru activitatea fizic, are tendin la comportament impulsiv, autodistructiv, nu intr n relaii cu alii, este solitar, etc.); Procesul de recuperare prin activiti fizice adaptate la persoana cu restricii de participare (handicap) este un proces continuu, n funcie de nevoile specifice individului, aprute n diverse etape ale existenei sale. Este recomandabil ca procesul de terapie, adresat unei persoane cu restricii de participare (handicap), s se reia mereu n forme noi, prin folosirea unor metode i procedee ct mai variate. Se va ine seama de faptul c relaia dintre terapeut i subiect se desfoar n practica pe parcursul mai multor etape : - etapa afectiv, n care se stimuleaz ncrederea persoanei cu care se lucreaz i se demonstreaz nelegere i optimism cu privire la ansele de ameliorare ale situaiei sale; - etapa reunirii faptelor i informaiilor cu privire la nevoile persoanei, ce urmeaz a fi rezolvate; - dezvoltarea planului de aciune, n care cele dou pri se neleg asupra modului de desfurare a activitilor i se precizeaz cerinele una fa de cealalt; - aplicarea planului, comunicndu-se subiectului care sunt ateptrile fa de el i se trece la exersarea activitilor proiectate; - etapa finala, desprirea, care este n funcie de profunzimea relaiei terapeut/subiect i performanele obinute n activitate. n toat lumea, n ultima perioad n Romnia s-a pus accent pe problemele cu care se confrunt persoanele cu handicap. Problemele majore ar fi: integrarea lor n nvmntul normal, profesionalizarea lor i astfel ctigarea independenei din punct de vedere social i economic. Concept european AFA (activiti fizice adaptate) poate fi considerat ca o soluie pentru aceste probleme. Un loc important n acest concept l ocup terapia ocupaional ca o ramur a kinetoterapiei, care se bazeaz pe folosirea activitilor practice ocupaionale n tratamentul deficienelor funcionale pentru a obine o maxim adaptare a organismului la mediul su de via. Conceptul A.F.A. are la baz 4 domenii (vezi fig. nr. 2 ) : -recuperare; educaie ; recreere ; sport Cu toate c cele 4 domenii au autonomie funcional ele se gsesc ntr-o relaie de interdependen permanent. 61

Recuperarea are la baz Kinetoterapia i Terapia Ocupaional, care acioneaz prin antrenarea ADL-urilor ajutnd copilul s-i ctige independena prin formarea, nsuirea sau compensarea unor cunotine, priceperi i deprinderi de autontreinere, mobilitate, comunicare, activiti casnice i comunitare. Educaia are ca obiectiv dezvoltarea calitilor motrice, nvarea micrii pentru formarea deprinderilor, ajungnd n final la profesionalizare i integrarea n viaa social. Pentru obinerea acestor obiective se folosesc exerciii pentru dezvoltarea motricitii generale, exerciii pentru contientizarea prilor corpului, exerciii pentru dezvoltarea vitezei, ndemnrii, rezistenei i forei. Recreerea. n perioada de recreere ideea de baz este ca n instituii aceti copii handicapai s aib tot programul ocupat cu diverse activiti de grup i individuale. n programul de recreere trebuie s fie inclus terapia cognitiv, terapia psihosenzorial, ludoterapia, meloterapia i artoterapia. Trebuie evideniat faptul c fiecare categorie de terapie este un complex de tipuri de aciuni terapeutice. Terapia cognitiv, cuprinde cerine care s nu depeasc posibilitile copiilor cu deficiene, aceasta fiind o condiie obligatorie pentru obinerea rezultatelor, rezultate care s-i aduc satisfacie deplin copilului. Ludoterapia. Jocul rmne pentru copiii handicapai forma permanent a procesului de recuperare pentru c aceast modalitate constituie o structur unitar ntre stimul, ntrire, rspuns i modificare. Jocul reprezint o form de cunotere a realitii i are ca scop captarea ateniei copilului i atragerea lui ntr-o activitate care are iniial o form ludic, ajungndu-se la activiti cu rspundere i responsabilitate, iar n final la munc care creeaz cadrul propice unei munci eficiente. Meloterapia. Reprezint folosirea mijloacelor de expresie artistic n scopuri terapeutice. Aceste mijloace dovedesc eficiena prin faptul c fac apel la sunet care este diferit de cuvnt pentru a realiza legtura dintre copil i mediul nconjurtor. Prin meloterapie se poate ajunge la diferite stri afective, de securitate sau de evadare n diferite lumi n funcie de ceea ce reprezint fragmentul respectiv pentru copil. Meloterapia poate fi folosit cu rezultate benefice att sub form de audiie ct i sub form interpretativ. Sportul. Prin intermediul sportului ct i a procesului instruirii repetate copii instituionalizai dobndesc o serie de caliti motrice i caracteriale. Sportul aduce un puternic aport educativ prin specificul su i anume concurena (coleg i adversar) i spiritul de echip. Toate aceste caliti se pot obine prin ramurile de sport adaptate, specifice deficienelor individului. Exist ramuri sportive i regulamente specifice pentru diferite handicapuri : handicap locomotor, handicap mintal, handicap senzorial (surzi, nevztori, mui,etc.). i aceti copii handicapai pot s ajung sportivi de performan dovad fiind campionatele de handicapai organizate la nivel naional i internaional ( n anul 2001 la Oradea s-a desfurat Campionatul European pentru surzi unde echipa Romniei a ocupat locul al 3 lea). Totodat aceti sportivi pot fi integrai socio-profesional prin obinerea calitii de antrenor pentru sporturi pentru handicapai. Copiii instituionalizai i nu numai beneficiind de cele 4 direcii ale conceptului A.F.A. pot obine independen din punct de vedere economic i social n funcie de rezultatele obinute n recuperare, n funcie de capacitile dobndite n procesul educativ, caliti care la rndul lor pot fi perfecionate n timpul liber i n funcie de performanele obinute n sport. Activitate Fizic Adaptat RECUPERARE EDUCAIE RECREERE SPORT Dezv. calitilor motrice Timp liber Sp. specif. pt. hand. nvarea micrilor pt. Terapie cognitiv (h. locomotor, mintal senzorial) Kinetoterapie formarea deprinderilor Psihoterapie T.O. (A.D.L.) Antrenori handicapai pt. Profesionalizare Ludoterapie sporturi pt. hand. (T.O.) Meloterapie Fig.2 Domeniile conceptului A.F.A. 62

2.3.MIJLOACE ASOCIATE KINETOTERAPIEI


2.3.1. Factorii naturali Climatoterapia (utilizarea terapeutic a climei/terapia prin climat) presupune utilizarea factorilor atmosferici, cosmici i telurici caracteristic pentru un anumit loc geografic pentru anumite stri de boal. Mediul nconjurtor are o influen considerabil asupra omului i strii sale de sntate somatic i psihic. Bioclimatologia studiaz astfel efectele factorilor climaterici asupra organismului influene care pot fi favorabile sau nocive. Aria de utilizare a climatoterapiei cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic; sfera curativ; sectorul de recuperare cu indicaii i contraindicaii bine definite. a) Factorii atmosferici se refer la temperatura aerului, presiunea aerului, umiditatea aerului, compoziia aerului, curenii de aer. 1. Temperatura aerului/atmosferic. Aerul se nclzete indirect prin cedarea cldurii solului i apei nclzite iniial de soare. Temperatura depinde de: - poziia, nclinaia i distana pmntului fa de soare, factor ce determin anotimpurile; - latitudinea i altitudinea geografic (Romnia are poziia geografic pe paralela 45 latitudine nordic i meridianul 25 pe latitudine estic); - apropierea sau deprtarea localitilor de suprafeele mari de ap; - prezena n diferite anotimpuri a curenilor de aer cald din regiunile tropicale sau reci din regiunile polare. Aciunea temperaturii atmosferice asupra organismului Organismul uman reacioneaz caracteristic homeotermelor reuind s se adapteze diverselor schimbri de temperatur prin mecanisme de termoreglare. Acestea sunt de natur fizic i chimic: - mecanismele fizice realizeaz diminuarea pierderilor de cldur n mediu rece i favorizeaz pierderile de cldur n mediul cald; - mecanismele chimice se refer la creterea metabolismului n cazul pierderii de cldur n mediul ambiant rece i scderii acestuia n cazul creterii termice. Manifestrile patologice posibile n condiii de temperatur excesiv sunt: ocul caloric la temperaturi crescute i degertura la temperaturi sczute. 2. Presiunea aerului. Greutatea masei de gaze care apas asupra solului determin valorile presiunii atmosferice i se exprim n mm de mercur sau milibari (un milibar=3/4mm Hg). La nivelul mrii presiunea atomosferic este de760 mmHg. Valorile scad n raport cu nlimea, la 1000 m presiunea atmosferic fiind n jur de 670 mmHg. Aviatorii pot suporta prin antrenament o astfel de presiune, uneori foarte sczut, dup cum scafandrii pot suporta o presiune mai crescut. Valorile presiunii atmosferice influeneaz organismul att mecanic ct i chimic, cordul, abdomenul, vasele de snge sunt obligate s suporte cel mai mult aceste variaii de presiune. Scderea presiunii reduce i cantitatea de O2. La nlimea de 1000 m cantitatea de O2 este de 18,2%,la 5000 m de 11,8% tiind c viaa uman nu mai este posibil la o valoare de 10% O2. Sub influena presiunii sczute organismul reacioneaz. Odat cu creterea altitudinii activitatea cordului se modific, crete frecvena cardiac apoi debitul cardiac. Sub influena presiunii atmosferice crescute frecvena respiratorie scade, amplitudinea respiraiilor crete fiind favorizat oxigenarea plmnului. 3. Umiditatea aerului. Este determinat de prezena vaporilor de ap. Prin termoconductibilitatea termic umiditatea aerului influeneaz reaciile sistemice de termoreglare. Aerul uscat permite transpiraia, deci evaporarea, n schimb are o aciune oarecum iritativ bronhic. Invers, aerul umed, care d o senzaie sufocant prin mpiedicarea evaporrii, favorizeaz expectoraia i poate seda tusea. Aerul cald i umed moleete, scade fora muscular; aerul rece este un bun tonifiant asigurnd clirea organismului. n schimb aerul umed i rece favorizeaz bolile a frigore: pneumonii, nefropatii, reumatisme, paraliziile faciale periferice, etc. 4. Compoziia aerului. Aerul atmosferic este compus din mai multe elemente: azot 78%, oxigen 21%, CO2, ozon, gaze nobile, ap, I, Cl, Na n cantiti foarte mici. n zona marilor orae, atmosfera mai

63

conine i o serie de gaze toxice: oxid de carbon, clor, bioxid de sulf, ceea ce face ca astzi s se vorbeasc att de mult de poluarea aerului i influena sa nociv asupra strii de sntate i totodat modificrile de clim aferente efectului de ser. 5. Curenii de aer i vnturile. Sunt deplasri orizontale ale maselor de aer pe suprafaa pmntului, mrilor sau oceanelor. Se datoresc diferenelor de presiune atmosferic i nclzirii zonale neuniforme a temperaturii. Viteza vntului este cuprins ntre limite foarte largi: o vitez de 0,5 m/s este abia perceptibil, iar o vitez de 40 m/s corespunde uraganului. Curenii de aer influeneaz procesele de termoreglare, avnd un caracter calmant sau excitant n funcie de viteza sa. a) Factorii cosmici cuprind radiaiile solare i cosmice. Radiaiile olare sunt cele mai importante. Ele nu ajung toate pe sol, ci numai 60-80% dintre ele, sub form de raze calorice sau infraroii, raze luminoase i raze ultraviolete. Spectrul radiaiilor solare este variat, n funcie de anotimp (vara mai mare dect iarna); altitudine (la ecuator mai multe radiaii); de starea de puritate a aerului; de momentul zilei (la prnz radiaiile sunt mai puternie); de reflexia pe suprafee mari (zpad, ap). b) Factorii telurici sau terestrii ce se grupeaz n factori geografici (altitudinea, latitudinea, relief, vegetaie); factori geologici care au n vedere natura rocilor din zona respectiv, apele subterane, izvoarele; factorii geofizici care au n vedere radioactivitatea magnetismului terestru. Factorii atmosferici, cosmici i telurici sunt cei care definesc calitatea climatului. Din mbinarea lor i predominena unuia sau a altuia iau natere diferitele clime. Climatoterapia este aadar o metod terapeutic ce utilizeaz factorii naturali din mediu pentru meninerea sau ameliorarea strii de sntate. Stresul climatic induce reacii adaptative sau poate decompensa organismul. Disponibilitile de acomodare i adatare la variaile climatice realizeaz aclimatizarea, care la unii dintre pacieni se realizeaz facil, iar alii cum sunt vrstnicii i copii au reacii adaptative mult mai zgomotoase. Meteorosensibilitatea reprezint o reactivitate mrit la schimbrile meteorologice, instalate de obicei brusc fiind prezent att la persoanele sntoase ct i la persoanele cu diverse patologii i deficiene n reaciile de aclimatizare. Sunt semnalate: exacerbarea crizelor dureroase reumatismale, a crizelor anginoase, exacerbri ale valorilor tensiunii arteriale. Aceste elemente motiveaz nevoia de a cunoate prognoza meteorologic, n scopul prevenirii unor situaii neplcute. n condiiile n care se efectueaz tratamentul cu factori naturali n condiii locale, fr deplasri n alte zone se realizeaz meteoroterapia, care solicit mult mai puin organismul. Climatoterapia se realizeaz ntr-o atmosfer diferit de zona din care provine pacientul, determinnd reacii biologice adaptative n funcie de limita de variaie a parametrilor climatici. n ara noastr se contureaz urmtoarele tipuri de bioclim: a)Bioclima sedativ indiferent (de cruare) Efecte biologice: - punere n repaus a funciilor neuro-vegetative i endocrine. Indicaii terapeutice: stri de convalescen dup boli ce au necesitat perioade lungi de spitalizare; stri psiho-afective de grani, de la surmenaj psihic pn la diferite categorii de nevroze; boli reumatismale cu potenial evolutiv important (ex. poliartrita cronic evolutiv); boli n stadii ce presupun rezerve funcionale reduse crdio-vasculare sau respiratorii; vrsta naintat, cu manifestri severe de senescen. Acest bioclimat este bine reprezentat la noi n ar i cuprinde numeroase staiuni n care se pot trata diferite afeciuni: - Bile Felix i 1 Mai (boli reumatismale i sechele neurologice), Buzia i Lipova (afeciuni cardio-vasculare); - Sngiorz Bi (afeciuni digestive), Bazna, Ocna Sibiuli, Gioagiu (afeciuni reumatismale), Sovata (afeciuni ginecologice); - Climneti Cciulata (afeciuni hepato-biliare i digestive, alergice, reno-urinare, metabolice, reumatismale), Govora (afeciuni reumatismale), Olneti (afeciuni reumatismale, renale, alergice, digestive); - Bile Herculane (afeciuni reumatismale). 64

b)Bioclima excitant-solicitant n care se difereniaz dou varieti bioclimatice: bioclima de step i bioclima de litoral maritim. Bioclima de step Efecte biologice: solicitare foarte intens a sistemului nervos central i vegetativ; stimulare intens a glandelor cu secreie intern (hipofiza, tiroida, corticosuprarenala), stimulare metabolic, n special ameliorarea balanei fosfo-calcice, urmat de creterea depunerii de Ca la nivel osos, stimulare a mecanismelor de termoreglare, crete termoliza i se creiaz condiii de pierdere a lichidelor din organism. Indicaii terapeutice: profilaxie primar pentru persoanele predispuse la dezvoltarea unor patologii de tip locomotor, deficiene funcionale locomotorii, tulburri metabolice, potenial alergic; profilaxie secundar a bolilor reumatismale degenerative; Curativ: n afeciunile ORL i respiratorii (astm bronic, bronita, broniectazia); manifestri reumatismale degenerative articulare i periarticulare; rahitism, osteoporoz; insuficien veno-limfatic stadiile iniiale; ginecopatii n stadiu cronic; inflamator; dermatoze; TBC extrapulmonar ganglionar i osteoarticular; Recuperare: sechelele post-traumatice ale aparatului locomotor; manifestri funcionale n patologii reumatismale degenerative; sechele dup leziuni de NMP. Contraindicaii: stri de convalescen prelungit cu modificri marcate de stare generale; afeciuni cardio-vasculare i respiratorii (scleroz pulmonar) cu deficit funcional important; afeciuni reumatismale inflamatorii cr. cu potenial evolutiv sever; stri de hiperactivitate nervoas, astenie fizic marcat; afeciuni digestive: boal ulceroas, hepatit cronic persistent; afeciuni renale prin solicitarea crescut a reaciilor de termoliz urmate de tulburri ale echilibrului hidroelectrilitic; afeciuni urologice te tip central sau periferic pe fondul ueni hiperreactiviti neuro-vgetative; TBC pulmonar stabilizat recent; focare de infecie, neglijate; tumori benigne cu potenial de malignizare, orice proces oncogen. Staiuni balneare n acest climat avem la Amara i Lacul Srat (afeciunile ale aparatului locomotor). Bioclima de litoral maritim Efectele biologice sunt asemntoare cu cele de step dar mai intens i nuanat prin: solicitarea SNC i vegetativ; stimularea marcat a glandelor cu secreie intern; stimularea proceselor imunlogice nespecifice; stimularea metabolismului fosfo-calcic sub aciunea UV, favoriznd fixarea calciului pe matricea proteic osoas i mbuntind procesele de excitabilitate de membran; mbuntirea capacitii de efort i scderea rezistenei periferice fr a influena semnificativ circulaia cerebral. Indicaii: n scop profilactic: - la copii pentru dirijarea dezvoltrii armonioase prin stimularea i reglarea funciei endocrine; ameliorarea nivelului imunologic i a reaciilor adaptive de termoreglare influennd evoluia i frecvena afeciunilor cilor aeriene superioare; profilaxie primar la aduli, boala artrozic. n scop curativ: - rahitism; insuficien tiroidian i gonadic; boli reumatismale degenerative de tip articular i periarticular; sechele post-traumatice ale aparatului locomotor; HTA stadiul I; tulburri metabolice de tip lipidic (hipocolesterrolemiant); sechele post leziuni de NMP; afecini ginecologice de tip inflamator cronic; TBC genital stabilizat i sterilitate; afeciuni respiratorii de tipul: astmul alergic pur la adult i copil, bronita cronica simpl, broniectazia; insuficiena veno-limfatic n stadii incipiente. Contraindicaii: TBC pulmonar chiar stabilizat recent; afeciuni digestive, boal ulceroas; boala Basedow, sindromul ovarian de menopauz; fibromatoza uterin sngernd; boli cardio-vasculare; procese oncologice indiferent de form; tumori benigne cu potenial cancerigen. c) Bioclima tonic stimulant Efecte: indicii bioclimatici induc un confort termic redus cu stres pulmonar i cutanat accentuat, cu caracter hipertonic i deshidratant; echilibrarea SNC i vegetativ; stimularea reaciilor adaptive i termoreglare; stimularea proceselor imunologice.

65

Indicaii: - Profilactic: tulburri de cretere la copil; stri de surmenaj fizic, intelectual, nevroza astenic; tulburri funcionale la pubertate i climax, pe fond hiperreactiv; persoane cu risc profesional supuse la noxe respiratorii; stri de convalescen. - Curativ: suferine bronho-pulmonare astmul bronic alergic, traheobronite cronic; suferine hematologice; TBC pulmonar i extrapulmonar stabilizat; nevroza astenic. Contraindicaiile: bolile cardio-vasculare (sechele de infarct miocardic recent sau cu evoluie sever, CI, insuficien cardio-respiratorie); sarcin; vrsta naintat cu manifestri marcate de ateroscleroz; persoanele cu deficit important de termoreglare, meteorosensibilitate accentuat; Staiuni cu clim subaplin (pn la 1000 m): Vatra Dornei (cardio-vascular), Borsec (boli endocrine), Sngiorz Bi (boli digestive), Tunad (nevroze), Covasna (cardivascular). Salina microclimat terapeutic particular (speleoterapia) Microclimatul unor saline ca Tg. Ocna, Slnic Prahova, Praid i dovedete eficiena terapeutic n astmul alergic la adult i copil. Efecte terapeutice: se reduc perioadele de tuse i dispnee; se rresc crizele de astm pn la dispariie; se mbuntete starea psihic; inhalarea de aerosoli de Na, Ca, Mg; ameliorarea respiraiei n special prin componenta profund prin coninutul crescut de CO2. Modaliti de tratament: de la cteva ore pe zi pn la 16 ore pe zi putndu-se prelungii de la 2-3 sptmni pn la 1-3 luni. Programul cuprinde: relaxare i odihn pe paturi i scaune; program de ex. fizice focalizate pe ameliorarea respiraiei; alergri cu caracter de antrenament pt. creterea capacitii de efort; psihoterapie; diverse modaliti de relaxare (jocuri de grup, competiii sportive cu grad redus de solicitare). Indicaii: astmul bronic, forme clinice uoare i medii ale copilului i adultului; rinite, rinofaringite; bronita cronic simpl. Contraindicaii: vrstnicii peste 60-70 ani cu astm bronic i bronit cronic, emfizem sau cord pulmonar se recomand pruden pt. indicarea curei de salin; cordul pulmonar cronic decompensat i insuficiena cardiac; TBC pulmonar; reumatismul cronic inflamator n orice situaie i cel cronic degenerativ n puseul inflamator; bolnavi febrili cu infecii; procese neoplazice. Apele minerale Folosirea apelor minerale n cura extern se face sub form de bi generale, n bazin, sau n van. Baia general carbogazoas se efectueaz n van individual. Temperatura apei ntre 30-340 C. Apa este renprosptat continuu prin difuzoare de bule de bioxid de carbon pentru meninerea concentraiei de 1g/litru. Bolnavul imersat n baie de 300 de litri va evita micrile inutile. Exist situaii cnd se realizeaz bi n comun - pn la 6 persoane n bazine pentru balneaie cu ape carbo-gazoase degazeificate. Efectele bilor carbogasoase sunt: aciunea farmacodinamic asupra circulaiei cu efecte locale asupra circulaiei cutanate, asupra circulaiei musculare i a circulaiei sistemice; micromasajul cutanat al bulelor de gaz; factorul termic sub temperatura de indiferen a apei 340 C cu rol n favorizarea circulaiei. Mofete generale Gazele carbonice sunt emanaii postvulcanice neogene spontane prin genez geochimic specific arealelor geologice ale Romniei. Mofetele eman dioxid de carbon uscat n concentraie de 90 %. CO2 gaz uscat are efecte complexe, conjugate, contrarii asupra circulaiei cutanate, musculare, sistemice si asupra fluxului sanguin cerebral. Pe circulaia cutanat CO2 are efect local, transcutanat de cretere cert a fluxului sanguin, eritem, de scurt durat a vasodilataiei ceea ce se explic prin efectele contrarii ale CO2 ptruns transcutanat i cel inhalat. CO2 ptruns prin piele acioneaz direct asupra musculaturii netede relaxnd metaarteriola aflat n vasoconstricie fiziologic, reglat prin tonusul simpatic acral. Pe circulaia muscular CO2 dizolvat n plasm i ajuns la nivel muscular pe cale inhalatorie crete fluxul sanguin n musculatura scheletic prin aciune vasodilatatoare direct pe musculatura neted metaarteriolar i arteriolar. Marea adresabilitate n arteriopatii periferice a fost 66

dovedit de studiile efectuate la Covasna cu Xenon133 prin inhalaii de gaz mofetarian n sac Douglas timp de 3 minute, urmat de creterea cu 40% a fluxului sanguin la nivelul muschiului tibial anterior. n ceea ce priveste efectele generale sistemice, studii realizate la Trgu-Mure putem conchide: - scderea rezistenei periferice prin vasodilataie general i scderea tensiunii arteriale diastolice (TAD), dar cu dispariia acestor efecte la ieirea din mofet; - creterea tensiunii arteriale sistemice (TAS) a frecvenei cardiace; nu brahicardie; - extrasistole la coronarieni; - scderea perioadei de preejecie prin creterea presiunii aortice; - creterea perioadei de ejecie i a postsarcinii; - scderea raportului preejecie/ejecie cu nrutirea performanei cordului. Aplicaiile n serie au efecte postcur de scdere a tensiunii arteriale (TA) pentru mult vreme, cu ameliorarea capacitii de efort fizic prin scderea rezistenei periferice. Creterea fluxului sanguin cerebral cu 75 % dup inhalaie de CO2 timp de trei minute confirm marea adresabilitate a bolnavilor cu sechele de AVC tip trombotic la singurul drog vasodilatator cerebral. Efectul tardiv al CO2 inhalat aflat n plasm i n esuturi contribuie la complexitatea aciunii conjugate. Tehnica de aplicare Se aplic n amfiteatru mofetarian special amenajat n forma unui Circ Roman cu un numr variat de trepte pentru diferite nlimi. La nivelul inhalator concentraia de CO2 este cuprins ntre 2,5-8 % iar la nivelul corpului concentraia este de 12 %, valoare la care se stinge chibritul. Bolnavii sunt plasai pe trepte cu nivel la jumatatea inferioara a corpului n gaz, timp de 20 de minute n ortostatism sau eznd pe scaun, dezbracai pentru a beneficia de aciunea direct a gazului. Gazele sunt distribuite prin partea inferioar a mofetariului unde concentraia CO2 este de 98 %. Evacuarea se face continuu prin prea plin. Indicaii: -profilaxie secundar (Govora, Buzia i recuperarea faza II-III -Covasna n boli cardiovasculare, profilaxia primar cardio-vascular n staiuni cu climat mai excitant, umiditate mare i variaii ale presiunii atmosferice (Borsec, Vatra-Dornei, Tunad). Baia general sulfuroas Mecanismul de aciune a bii sulfuroase se bazeaz pe componenta chimic a H2S activ, component reflex i elemente minerale sau oligominerale asociate. Hidrogenul sulfurat de concentraie diferit ptrunde n organism pe cale cutanat i inhalatorie. n prima zi de mbiere dup 30 de minute se resoarbe cutanat 3 % din hidrogenul sulfurat. Organele de stocare sunt: maduva,suprarenala, pancreasul, splina, respectiv straturile epidemice i prul. Hidrogenul sulfurat are aciune vasculotrop prin creterea fluxului sanguin cutanat i muscular. Pulsul periferic crete la 110-120/minut, crete debitul circulator sistemic necesar compartimentelor periferice de termoreglare. Totodata are i efecte metabolice respectiv scad colesterolemia i cresc activitatea litiazic. Au rol n profilaxia primar a aterosclerozei prin efecte asupra peretelui arterial. Staiuni indicate Herculane, Nicolina-Iai, Pucioasa, Climneti cu indicaii n afeciunile cronice reumatismale degenerative pentru efectul condroprotector, afeciuni inflamatorii (SA) i cele neurologice periferice. Cura extern cu ape clorurate sodice. Clorura de sodiu din apa de tip Techirghiol, Ocna Sibiului, Slnic are efect local direct iritant. Efectele reflexe la distan, de excitoterapie nespecific sunt: scderea hiperexcitabilitii nervoase n nevralgii i a tonusului muscular paravertebral. Excitoterapia este decontracturant, ergotrop, vagotonic, echilibrant endocrino-metobolic, modific comportamentul termoreglator cutanat. Iodul din apele srate fosile de tip Govora, Srata Monteoru, Bazna, de concentraie redus are rol farmacodinamic activ sub forma ionului iod n legtur complex. Absorbia prin inhalare n timpul bii este mai important dect cea pe cale trascutanat. Fa de bile srate sulfuroae de tip Govora, Herculane, Climneti, care accentueaz vagotonia, hiperfoliculinemia i la care criza balnear apare la 4-6 zile, 67

bile cu ape srate iodate accentueaz simpaticotomia. Se indic n vagotonie, obezitate, hipertiroidism, hipertensiune i ateroscleroz. Fa de cura extern cura intern cu ape minerale prin ingestie, ajung n organism n mod sigur componentele chimice ale apei, avnd efecte n primul rnd asupra tubului digestiv i reno-urinar. Apele alcaline simple de tip Vichz, Slnic-Moldova au efecte presorbtive n funcie de tehnica de administrare: - la intervale de 15-20 minute neutralizeaz acidul clorhidric din secreia gastric; - bute cu 1-1 i or nainte de mas are efect infibitor secretor; - administrate cu 10-30 minute nainte de mas sau la mas are rol excitosecretor; - dup mese n doze mici au efect bifazic, stimulator Se prescriu n gastrite, hiperaciditi, n ulcer gastroduodenal, hiperglicemie i hiperuremie. Neutralizarea aciditii gastrice se face prin urmtoarea tehnic: se bea ncet, pe stomacul gol, cu mult naintea mesei. Se consum 3X100 ml ap pe stomacul gol. Apele alcalino-teroase mixte calcice, magneziene de tip Borsec sunt excitosecretoare de gastrin, anhidraz carbonic, tripsin. CO2 stimuleaz anhidrada carbonic, regleaz secreia acid. Apele alcalinoteroase au efect antiinflamator, fagocitoza crete cu 20%, suplinesc calciul. Se consum n cantiti mari de 2 litri/zi, n prize de 4X 500 ml. Apele srate clorurate sodice, iodate, hipo-izotone de tip Slnic Moldova administrate nainte de mas sunt antiinflamatoare ale mucoasei gastrice. Administrate cu 1,5-2 ore nainte de mas au efect inhibitor al secreiei i motilitii intestinale, sunt coleretice, purgative. Doza zilnic este mic 1-2 linguri de ap srat diluat n 50-100 ml ap de but, administrat sub controlul medical. Apele sulfuroase de tip Climneti n afara ionului sulfid conine sare, alcaline i CO2. Aceste ape sunt excitosecretoare gastro-intestinale, stimuleaz peristaltismul, circulaia, enzimele i metobolismul celular. Sulful este hepatotoxic. Se recomand n scop de regenerare a cartilajului articular, ca hipotensive i vasodilatatoare. Contraindicaii n inflamaii acute. Doza zilnic este de 3X 100-200 ml pe stomacul gol. Apele amare ocup un loc aparte prin aciunea de splare, osmotic, termic i prin compoziia ionic. Efectul caracteristic purgativ n constipaie cronic se datoreaz dilurii coninutului intestinal sau dilurii prin efect osmotic mai lent al apelor concentrate. Ionul de Mg2+ este vasodilatator. Tehnica curei de but n afeciunile digestive i metabolice Apa se bea la izvor fiind consumat n nghiituri mici, repetate, lente, n ritm de 2-3 pe minut. Poziia clinostatic ajut evacuarea stomacului. Cantitatea pe 24 ore dup formula Nievre (Vichz) rezult din greutatea bolnavului multiplicat cu 10 sau 15 ml/kg. Apele hipertone sulfurate, srate se iau o dat, cu linguria 100-200 ml/zi, fracionat, progresiv. Cele hipotone se beau de 3 ori 300 ml, timp de 18-21 zile. Aerosoloterapia introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic - farmacodinamic activ care se adreseaz unor stri patologice ale cilor aeriene superioare i inferioare. Efectul este local. Nu se va administra profilactic. Modaliti de producere: 1. Volatizare la temperatura camerei: fierbere (inhalare); fumigaie; 2. Instalaii de graduaie; 3. Aparate cu duze jetul de ap este trecut prin mai multe orificii sub presiune i este pulverizat (nu se nclzete): 4. Aparat cu ultrasunete: energia sonic este focalizat la suprafaa unui nivel de lichid care este n contact cu o membran vibratorie. Vibraia sonic disperseaz soluia; 5. Aparate prin centrifugare; 6. Spuma de spray tub cu ventil Proprieti fizice: - dispersia este determinat de numrul de particule (cu ct numrul de particule este mai mare, cu att suprafaa de contact este mai mare) - capacitatea de plutire- > 5m sedimenteaz; - < 0,1 0,2m nu sedimenteaz - vizibilitatea este vizibil n spectru luminos - micarea particulele din aerosoli sunt n micare continu din aproape n aproape - ncrctura electric ioni pozitivi (+) i ioni negativi () - penetraia i retenia depind de urmtorii factori: 68

1. diametrul particulelor: - peste 10m sunt oprite n cile respiratorii superioare, cavitate bucal, laringe, trahee; peste 6-7m sunt reinute n bronhiile mari; sub 5m n bronhiile mici; sub 0,5m n alveole; sub 0,1m sunt eliminate prin expiraie 2. ncrctura electric: particulele cu ncrctur electric au putere de penetraie mai mare. 3. temperatura i umiditatea mediului: temperatur crescut i umiditatea mare favorizeaz penetraia. 4. tipul respiraiei:cu ct viteza aerului inspirat este mai mare, cu att penetraia va fi mai eficient. 5. apneea postinspiratorie: favorizeaz retenia particulelor. Se va cere pacientului s respire ct mai linitit pentru a se evita tahipneea. Nu se va efectua aerosolizarea la bolnavii dispneici. 6. arhitectura bronic: particulele provenite din aerosoli se depun la locul de bifurcare. La un bolnav cu restricie obstructiv aerosolul nu penetreaz, de aceea se vor administra bronhodilatatoare i fluidifiante. Condiiile de utilizare ale aerosolului: s aib efect topic (local), ntruct substanele trebuie s acioneze prin contact (substanele care se absorb rapid nu au aciune local), s aib efect farmacodinamic demonstrat, s nu aib proprieti alergice, pH ul neutru, temperatura optim de administrare: 20 - 30 (niciodat sub 18). Efecte terapeutice: umidificarea mucoasei bronhice cu ap simpl sau mineral, fluidificarea secreiilor cu ap simpl sau substane mucolitice, antiinflamator, antimicrobian, bronhodilatator, trofic, de refacere a epiteliului bronhic, anihilarea conflictului antigen anticorp. Procedee de administrare: aerosolizare de camer sau cu aparate individuale, respiraia liber n natur. edinele vor fi zilnice, cu o frecven de 1/zi sau la intervale de 3 ore dac se efectueaz mai multe. Numrul edinelor: 10, 20 edine/ tratament. Poziia pacientului aezat sprijinit de sptarul scaunului, spatele i toracele drepte, capul fr nclinare, picioarele sprijinite pe un suport astfel nct linia genunchilor va depi linia oldurilor. Umidifierea mucoasei respiratorii: se realizeaz prin creterea cantitii de lichide ingerate sau prin aerosoli. Se poate administra: ap distilat, ser fiziologic, ap mineral sau simpl, propilen glicol. Durata edinei: 30 minute. Orice edin de recuperare a aparatului respirator se incepe cu umidifierea mucoase respiratorii prin inhalarea acestor substane n camerele cu aerosoli. Facilitarea evacurii bronhice: se poate utiliza bicarbonat de sodiu n soluie de 5 7,5%; acetilcisteina soluie 10 20% alcalinizat (pentru scderea vscozitii sputei); brofimen; iodur de potasiu 1% (exist pericol de alergii) se administreaz 5 ml soluie n aparat de 3 ori pe zi; clorura de amoniu 1%, enzime proteolitice (triptina 20 30U sau alfa chemotriptina 1-2 ml, contraindicat n TBC pulmonar). Efectele apelor minerale administrate prin aerosolizare: 1. Ape clorurosodice: vasodilatator cu hiperemie, fluidificarea secreiilor, antiinflamator; 2. Ape sulfuroase: vasodilatator, antispastic bronhic, efect trofic, antiinflamator, antialergic ( administrare n astm bronic i bronit asmatiform), efect antimicrobian (aciune asupra florei anaerobe n broniectazie i infecii difuze); 3. Ape alcaline: fluidific secreia bronic, neutralizeaz acidoza esuturilor inflamate, antiinflamator, efect trofic; 4. Ape iodurate: antiinflamator, vasodilatator, aciune sclerolitic; 5. Ape oligominerale: fluidifiant, vasodilatator, antiinflamator, trofic.
1.3.2. Factori igienici i alimentaia Igiena este o component a educaiei care n cazul sportivului i a oricrui practicant al exerciiului fizic este esenial pentru ntreaga activitate. Sportul pentru toi a contribuit la modificarea concepiei despre igiena, calitatea exerciiilor fizice i alimentaia celor care efectueaz exerciii att n scop profilactiv ct i terapeutic. Toate acestea concureaz la obinerea unei mai bune stri de sntate i o

69

capacitate de efort mai bun, nu numai pentru sportivul de performan ci i pentru practicantul de activiti fizice care face efort cu bucurie i plcere. Stilul de via, incluznd dieta, relaxarea, somnul, evitarea exceselor i practicarea diverselor tipuri de exerciii fizice pot compensa forele naturale care contribuie la un transport de 02 ineficient, la slabiciunea neuromuscular, la grsimea excesiv din corp. Limitele genetice respectiv forma corpului, nclinaia la obezitate, structura osoas, mrimea i starea inimii i celulele nervoase din corp nu pot fi anulate, dar anumite msuri pot ajuta la o dezvoltare fizic armonioas. O activitate fizic regulat i complet dezvolt nu numai calitile de anduran, fora i viteza ci i capacitatea de cunoatere: memoria, aptitudinile psihomotrice precum coordonarea, echilibrul, lateralitatea, orientarea n spaiu i cunotine asupra corpului omenesc. Fr o alimentaie raional i echilibrat o persoan nu poate s fie n form deosebit, determinnd-o s se documenteze asupra unei bune igiene alimentare. Dac regulile de igiena ca hidratarea sau echilibrul alimentar nu sunt respectate, apare oboseala sau/i imposibilitatea de a urma activitatea pn la capt. Activitile fizice trebuie efectuate n condiii de igiena dintre cele mai bune respectiv : slile n care se execut exerciiile fizice s fie bine aerisite; echipamentul s fie de o calitate care s nu determine transpiraii prin natura fibrelor din care este confecionat; pentru cei care efectueaz exerciii n bazine sau czi, acestea trebuie igienizate dup fiecare pacient; grupurile sanitare trebuie s respecte normele standard de igien; vestiarele, duurile i grupurile sanitare s fie poziionate n cldire ct mai aproape ntre ele i de sectorul de activitate; vestiarele i duurile s fie ca numr n concordan cu activitatea efectuat; podeaua respectiv saltelele pe care se efectueaz activitile sportive trebuie igienizate dup fiecare activitate; temperatura s fie optim pentru efectuarea activitii fizice. Nu numai sportivii de performan ci i cei care efectueaz exerciii pentru snatate, activiti sportive de orice form trebuie s aib o diet echilibrat format att din proteine ct i din glucide i lipide. Alimentaia omului modern se orienteaz spre produsele din carne i cele industriale, prin devalorizarea pinii, a laptelui i a produselor lactate, prin ponderea, din ce n ce mai mare, ce revine n aceast alimentaie zahrului rafinat, buturile alcoolice i rcoritoare, a mirodeniilor, ca i prin diminuarea consumului zarzavaturilor i a fructelor. Tot mai mult n ultimul timp se tinde spre diferite mijloace terapeutice naturale, sarcina lor principal fiind aceea de reglementare dirijat a proceselor metabolice, care sufer cele mai mari modificri n perioada eforturilor maxime. A. Fitoterapia. Plantele medicinale, fie c ne ofer rdcinile, rizomii, bulbii, tijele, ramurile, frunzele, florile sau fructele, reprezint forele benefice ale cosmosului. n ara noastr datorit reliefului i condiiilor pedoclimatice, cresc n jur de 3200 de specii de plante dintre care 876 sunt folosite ca plante medicinale. Iat cteva din plantele medicinale specifice rii noastre: - Usturoiul este fortivicant general, diuretic, laxativ i antiseptic. Conine vitaminele B1 C i o serie de elemente minerale ca: iod, magneziu, cobalt, siliciu, zinc, brom. Are rol vermifug eliminnd paraziii intestinali -Ceapa are efecte asupra proprietilor tenului, este un stimulent cu aciune antiinfecioaz, diuretic, fiind eficient celor cu afeciuni cardiace, antireumatismal, elimin acidul uric. Conine vitamina A, PP,C, i E precum i minerale ca bariu, crom, cobalt, cupru, fier, iod, magneziu, mangan, siliciu; -elina este o surs de sruri minerale care conin mangan. Se recomand dup antrenamente cu volum crescut sau alte activiti cu efort fizic intens, sporete apetitul; -Ptrunjelul, conine n mod special magneziu cu rol n contracia muscular, n mod deosebit n activitatea muchiului cardiac; -Afinul cu rol n scderea ureei sangvine i o mai bun acuitate; -Ctin conine vitaminele C, B1, B2, B6, E i o cantitate apreciabil de zahr i acizi organici; -Orzul verde mpiedic degradarea i mbtrnirea celulelor i restabilete organismul bolnav. Frunzele de orz conin vitaminele E i C i o mare cantitate de fier, calciu, mangan, magneziu, molibden, zinc, cupru, litiu, bioflavonoide. 70

B.Apiterapia. Mierea este o soluie concentrat de glucide respectiv levuloz, glucoz, zaharoz, maltoz, ap, sruri minerale (fosfat de calciu, clorur de sodiu, fier). Este asimilat direct de organism datorit coninutului mare de glucoz i levuloz, astfel mierea fiind un produs energetic de prim rang. -Polenul conine vitaminele C,E, grupul de vitamine B, acidul pantotenic, vitamina PP, respectiv sruri ale elementelor, potasiu, fosfor, siliciu, sodiu, sulf, cupru, fier, aluminiu, magneziu, mangan, clor, bariu, argint, aur, zinc, arsen, paladiu, vanadiu, wolfram, iridiu, cobalt, plumb, platin, molibden, crom, cadmiu i stroniu. Datorit compoziiei sale, polenul reprezint proprieti nutritive i biostimulatoare. -Laptiorul de matc exercit o aciune binefctoare asupra mduvei osoase i stimuleaz sistemul reticuloendotelieal, determin creterea n diametru a eritrocitelor, paralel cu creterea numrului reticulocitelor i a cantitii de hemoglobin, determin o mobilizare a rezervelor de fier din organism i modific coninutul de fier din snge, eritrocitelor; -Propolisul are un efect antivirotic foarte clar, n special mpotriva virusului A2 al gripei, precum i mpotriva virusului vaccinal i al virusului stomatitei veziculare. Aplicarea local a unguentului cu propolis duce la mbuntirea evoluiei clinice a plgilor cu o diminuare a secreiei purulente. Poate fi utilizat cu rezultate bune n tratamentul arsurilor profunde att n faza de degenerare i inflamaie a plgii ct i n faza de regenerare. C. Alimentaia vegetarian. Fructele i zarzavaturile trebuie s fie prezente permanent n alimentaia uman, deoarece acestea au o serie de proprietai fa de care nu putem fi indifereni, respectiv: au o valoare nutritiv i caloric cert, constituie o important surs de energie pentru organism, alctuiesc mari depozite de vitamine de o mare varietate, constituie mari depozite de sruri minerale i alte elemente nutritive indispensabile vieii, au un coninut mare de fibre alimentare-celuloz. Fructele i zarzavaturile conin multe vitamine astfel : merele, perele, prunele, cireele, viinele, castanele, maslinele, lmile conin mangan. Cuprul l gsim n gutui, alune, castane, lmi iar cobaltul l gsim n tomate i fasole. Lipsa magneziului din organism produce cazuri de tetanie, crampe i rupturi musculare, tahicardie, anxietate i stres. El se gsete n cereale, zarzavaturi, fructe, n special cele care au culoare verde nchis. Cteva efecte terapeutice ale fructelor i zarzavaturilor. Merele coapte sunt utilizate n tratarea enterocolitelor i a colitelor. Ridichile i salata au rol depurativ, contribuind la curirea intern a organismului. Sparanghelul, prazul, pepenii i fruntele n general sunt diuretice. Varza roie este expectorant n vreme ce varza alb este cicatrizant pentru ulcerele tubului digestiv. Anghinarea favorizeaz eliminarea bilei, contribuind la optimizarea digestiei intestinale. Bibliografie 1.Baciu, Clement (1981) Cultur fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucureti 2.Chatal, C., (1985) Observation des trois techniques sur la valeur explosive des extenseurs du membre inferieur, Annuaire kinesiterapeutique, 12: 21-14 3.Crielaard, J., M., Vanderthommen, M.,(1996) Effets du massage par appareile semiautomathique: etude scintigraphique et tonometrique, Annuaire kinesiterapeutique, 23: 102-5. 4.De Bruijn, R, (1984) - Deep transverse frictions its analgesic effect, Int. J. Sport Med.Sup., 5, 35-6; 5.Dicke,E,(1966) - Methode de massage du tissu conjonctif, Editions Maloine, Paris 6.Dragnea, Adrian; Bota, Aura (1999) Teoria Activitilor Motrice, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 7. Dufour, Michel et collab (1999)- Massage et massotherapie, Editions Maloine, Paris 8. Field, T, (1998) - Massage therapy effects, American Journal of Psychology,53,1270-81 9.Gallou,J.-J., Grinspan, F, (1987)- Massage reflexe et autres methodes de therapie manuelle reflexe, Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier 10. Haldeman, S, Manipulation and massage for the relief of pain, Textbook of pain Churchill Livingstone, Edinburgh, pg. 51-62

71

11. Fawaz, h., Colin, D.,(1995) - Influence du massage sur la TcPO transcutanee dand la prevention de lescare. Annuaire Kinesitherapeutique, 22: 37-41. 12. Franceschi, C., (1980) Linvestigation vasculaire par ultrasonographie doppler, Masson, Paris.16-7. 13. Hendrick, A, (1981) - Les massages reflexes, etude comparative, Paris,Masson 14. Holey, A, Liz, (1995) - Inter-Rater Reliability of Connective Tissue Zones Recognition, Physiotherapy, vol. 81, no 7 15. Kohlrausch, W(1961)- Massage des zones reflexes dans la musculature et dans le tissu conjonctif. Ed.Paris, Masson 16.Krausz L., Krausz L.T. (2004) Fiziokinetoterapie pe baze fiziopatologice, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 17. Leroux, P., (1994) Recherce dun position optimale de drainage veineux des membres inferieures par pletismographie occlusive, Annuaire Kinesitherapeutique 21, 33-6. 18.Manno, Renato (1996) Bazele teoretice ale antrenamentului sportiv, SDP 371- 374, Bucureti 19. Marcu, V., (1983) - Masaj i kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucureti, 20. Marcu V, Dan, M (2002) Formarea profesorilor de educaie fizic pentru a preda activitati fizice adaptate, Sesiunea de lucrari stiintifice Cluj-Napoca , Editura Risoprint Cluj-Napoca 21. Marcu, V, erbescu, C 1998 - Masaj i tehnici complementare, Ed. Universitii din Oradea 22. Mrza, D, (1998) - Metode speciale de masaj, Ed. Plumb, Bacu 23. Mrza, D, (2002) - Masajul terapeutic, Ed. Plumb, Bacu 24.Mrcu, Petru; Cucu, Bujor (2005) Gimnastica n kinetoterapie noiuni de baz, Editura GMI, Cluj-Napoca 25.Mogo V. ( 1990) Apa, agent terapeutic Editura Sport Turism, Bucureti 26. Morelli M., Seabone D., E., Sullivan S., J., (1990) Changes in H- reflex amplitude during massage of triceps surae in healthy subjects, JOSPT, 12. 11-9 27. Mouchet, P, (1988) - Transmission des messages nociceptifs et physiologie de la douleur, Paris, Masson, , 35-47 28.Muu I., (coordonatori) (1999) - Terapia educaional integrat, Editura Pro Humanitate 29. Pereira- Santos, G., (1981) Drainage veineux du pied, etude transcutanee par ultrasonographie doppler, ecole des cadres de Bois-Laris, Lamorlaye 30.Rdulescu A. (2002) Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie crioterapie masajul medical clasis masajul segmentar , Editura Medical, Bucureti 31.Rdulescu A.(1993) Electoterapie, Editura Medical, Bucureti, 32. Samuel, J., (2003)- Effets psichologiques du massage, Paris, EMC Kinesiter. 33. Serot, P., M., (1991) Influence des pressions glissees superficielles et des percussions sur lendurance dinamique du quadriceps. Annuaire kinesiterapeutique, 18: 377-82 34. Shoemaker J., K., Tiidus, P., M., Richelle, Mader., (1997) Failure of manual masage to alter limb blood flow; measures by doppler ultrasound. Med. Sci Sports Exerc., 29: 610-4 35. Viel, E., (1984) - Donnees recentes concernant le massage du sportif, R. Cinesiologie, Paris. *** BTL, Ghid de electroterapie, Bucureti, 2000 *** Integration of Persons with a Handicap through Adapted Physical Activity , Oslo May 10 14, 2000, Norway.

72

3. TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE


Obiective: Acest capitol furnizeaz informaiile necesare cunoaterii principalelor tehnici i metode care stau la baza realizrii programelor de kinetoterapie; De asemenea, cititorul va ti s aleag tehnicile i metodele potrivite pentru cazul pe care l are; Acest capitol conine informaiile necesare aplicrii tehnicilor i metodelor n funcie de specificul fiecrui caz. Coninut: 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie Cuvinte cheie: contracie, mobilitate, mecanisme neurofiziologice

73

3.1. Tehnici kinetologice de baz Tehnicile care stau la baza realizrii unui program de kinetoterapie se clasific n dou mari categorii: tehnici akinetice i tehnici kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere n repaus, de contenie, de corecie); Posturarea (corectiv i de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contracia izometric, relaxarea muscular); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe i voluntare) i pasive (prin traciuni, prin asisten, sub anestezie, autopasiv, pasivo-activ, prin manipulare). n afar de aceste tehnici de baz, exist tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromuscular. 3.1.1. Tehnici akinetice Tehnicile akinetice au dou caracteristici de baz: absena contraciilor musculare voluntare; nu determin micarea segmentului.

a. Imobilizarea Imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea i fixarea artificial, pentru anumite perioade de timp, a corpului n ntregime sau doar a unui segment ntr-o poziie determinat, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspend, n primul rnd, micarea articular, ca i contracia dinamic voluntar, dar permite efectuarea contraciilor izometrice a muchilor din jurul articulaiilor respective. Imobilizarea poate fi total, dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional, segmentar, local, dac implic pri ale corpului. Imobilizarea total are ca scop obinerea repausului general n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc. Imobilizrile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizarea complet a unor pri ale corpului, concomitent cu pstrarea libertii de micare a restului organismului. n funcie de scopul urmrit, pot fi: - imobilizare de punere n repaus indicate n: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum i alte procese ce determin algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv i se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n earfe, orteze etc. - imobilizare de contenie const n meninerea cap la cap a suprafeelor articulare sau a fragmentelor osoase; blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, artrite specifice, discopatii etc. - imobilizare de corecie const n meninerea pentru anumite perioade de timp a unor poziii corecte, corective sau hipercorective n vederea corectrii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) deviaii ale coloanei vertebrale n plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizarea de corecie se realizeaz cu aceleai sisteme ca i cea de contenie. Nu pot fi corectate dect posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsul, tendon, muchi etc.). Doar cnd osul este n cretere, anumite tipuri de imobilizare pot influena forma sa. Imobilizrile de contenie i corecie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc.). b. Posturarea Posturrile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare. n multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti 74

(de exemplu spondilita ankilopoietic). Din patologie amintim cteva afeciuni n care posturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic i n general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronic de cauz mecanic, paraliziile de cauz central sau periferic, deviaiile de coloan sau ale altor segmente etc. Posturrile corective se adreseaz doar prilor moi, al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corectarea devierilor osoase nu este posibil dect la copii i adolesceni n cretere. Uneori se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adoptat dup o nclzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap cald. De un mare interes n recuperarea funcional sunt posturile seriate care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi imobilizri n diverse aparate, n scop corectiv sau de pstrare a amplitudinilor de micare ctigate prin kinetoterapia din timpul zilei. Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi: - libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului i adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, n hipertonii reversibile. Posturrile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp, realiznd posturri segmentare, meninute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. - liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; - fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaii. Acestea restabilesc mobilitatea articular utiliznd greuti (ncrcturi): directe (sculei de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articulaia mobilizat; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripei. Aceste posturri solicit intens articulaia, de aceea se folosesc mai ales pentru articulaiile mari genunchi i old, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste. Meninerea nu depete 15-20 de minute. Posturri de facilitare: Posturrile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n vederea facilitrii unui proces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntr-o anumit postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Posturrile cu efect asupra aparatului cardiovascular: - Antideclive (proclive) faciliteaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic la nivelul extremitilor i au rol profilactic sau curativ n edemele de staz. - Declive (antigravitaionale) faciliteaz circulaia arterial n capilare i se obin prin meninerea extremitilor n sens gravitaional. Posturrile cu efect asupra aparatului respirator: - Profilactice previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare scderii ventilaiei bazelor pulmonare i zonelor hilare. - Terapeutice, de drenaj bronic favorizeaz eliminarea secreiilor bronice din lobii i segmentele pulmonare afectate n caz de: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar etc. Asocierea percuiilor toracice i a masajului vibrator crete eficiena drenajului bronic. Posturri de drenaj biliar
3.1.2 Tehnici kinetice Tehnicile kinetice statice se caracterizeaz prin modificarea tonusului muscular fr s determine micarea segmentului. A. Contracia izometric reprezint o contracie muscular n care lungimea fibrei musculare rmne constant, n timp ce tensiunea muscular atinge valori maxime, prin activarea tuturor unitilor motorii ale grupului muscular respectiv. Contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, contra unei rezistene egale cu fora maxim a muchiului respectiv sau cnd se lucreaz contra unei greuti mai mari dect fora subiectului, dar imobile. n realitate, se produce o microdeplasare, neglijabil, ntre momentul creterii tensiunii musculare i cel al relaxrii.

75

B. Relaxarea muscular: se realizeaz cnd tensiunea de contracie a muchiului respectiv scade, muchiul se decontractureaz. Relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a tensiunii de orice natur (nervoas, psihic, somatic) cu schimbarea centrului de atenie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezint un proces psihosomatic, pentru c se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct i strii psihice tensionate, viznd o reglare tonico-emoional optimal. Relaxarea muscular poate fi: - general - proces n legtur cu relaxarea psihic - local - se refer la un grup muscular Relaxarea ca tehnic kinetic static se refer la relaxarea local.
Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular - ceea ce traneaz de la nceput diferena dintre tehnicile active i cele pasive. Micarea activ: reflex; voluntar Mobilizarea activ se caracterizeaz prin implicarea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. A. Micarea activ reflex este realizat de contracii musculare reflexe, necontrolate i necomandate voluntar de pacient; micrile apar ca rspuns la un stimul senzitivo-senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Contracia reflex se poate produce prin reflexe medulare i supramedulare. B. Micarea activ voluntar - caracteristica acestei tehnici este micarea voluntar, comandat, ce se realizeaz prin contracie muscular i consum energetic. n micarea voluntar contracia este izotonic, dinamic, muchiul modificndu-i lungimea prin apropierea sau deprtarea capetelor de inserie Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ voluntar, sunt: creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii; creterea sau meninerea forei musculare; recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; Modalitile tehnice de mobilizare activ voluntar sunt urmtoarele: Mobilizarea liber (activ pur) - micarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, eventual, a gravitaiei. Mobilizarea activ asistat micarea este ajutat de fore externe reprezentate de: gravitaie, kinetoterapeut, montaje cu scripei etc., fr ca acestea s se substituie forei musculare mobilizatoare. Micarea este denumit activo-pasiv atunci cnd pacientul iniiaz activ micarea, ns nu o poate efectua pe toat amplitudinea, motiv pentru care este necesar intervenia unui ajutor spre finalul micrii. Denumim micare pasivo-activ n cazul n care pacientul nu poate iniia activ micarea, dar odat ce este ajutat n prima parte a micrii, execut liber restul amplitudinii de micare. Se utilizeaz: - cnd fora muscular este insuficient pentru a mobiliza segmentul contra gravitaiei; - cnd micarea activ liber se produce pe direcii deviate, datorit rotaiei capetelor osoase articulare sau suferinelor neurologice, care perturb comanda sau transmiterea motorie; Mobilizarea activ cu rezisten - n acest caz fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca obiectiv principal creterea forei i / sau rezistenei musculare. n micarea voluntar muchii acioneaz ca agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii care iniiaz i produc micarea, motiv pentru care se mai numesc motorul primar. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti; au deci rol frenator, reprezentnd frna elastic muscular, care intervine de obicei naintea celei ligamentare sau osoase. Muchii agoniti i antagoniti acioneaz totdeauna simultan, ns rolul lor este opus: - cnd agonitii lucreaz, tensiunea lor de contracie este egalat de relaxarea antagonitilor, care controleaz efectuarea uniform i lin a micrii, prin reglarea vitezei, amplitudinii i direciei; - cnd tensiunea antagonitilor crete, micarea iniial produs de agoniti nceteaz.

76

Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis coordonat. Agonitii i antagonitii desemneaz o micare concret, dar aciunea lor se poate inversa n funcie de grupul muscular considerat. Interaciunea dintre agoniti i antagoniti mrete precizia micrii, cu att mai mult cu ct este angrenat un numr mai mare de muchi. n cazul unui muchi agonist normal, cu ct relaxarea antagonitilor este mai mare, cu att micarea agonistului este mai rapid i mai puternic. Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic. Acest lucru se poate observa n cazul agonitilor bi- sau poliarticulari. Sinergitii confer i ei, precizie micrii, prevenind apariia micrilor adiionale, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii acioneaz ca i sinergitii, tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Fixarea nu se realizeaz continuu, pe ntreaga curs de micare a unui muchi. Muchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea micrii) realiznd contracii izotonice, sau fr, realiznd contracii izometrice. Contracia izometric, fiind o tehnic kinetic static, a fost tratat n subcapitolul respectiv. Contracia izotonic este o contracie dinamic prin care se produce modificarea lungimii muchiului determinnd micarea articular. Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei izotonice, tensiunea de contracie rmne aceeai. Modificarea lungimii muchiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric) i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, (contracie muscular excentric). Micarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei musculare. Micrile active cu rezisten pot fi realizate n: - curs intern, sau interiorul segmentului de contracie - cnd agonitii lucreaz ntre punctele de inserie normal; Micarea executat n interiorul segmentului de contracie se realizeaz atunci cnd muchiul se contract i din poziia lui normal de ntindere se scurteaz apropiind prghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracie scurteaz muchiul i-i mrete fora i volumul. - curs extern, sau exteriorul segmentului de contracie - cnd agonitii lucreaz dincolo de punctele de inserie normal, n segmentul de contracie pentru antagoniti. Micarea n afara segmentului de contracie se realizeaz numai cu acei muchi care pot fi ntini peste limita de repaus. La aceti muchi avem la nceput o contracie pn revin la poziia lor de repaus, dup care contracia continu n interiorul segmentului de contracie. Este cazul micrilor ce se fac n articulaiile: old, umr, mn, picior i coloan vertebral. O astfel de contracie dezvolt elasticitatea, lungete muchiul i mrete amplitudinea micrii. Limita dintre curse se gsete la punctul zero anatomic, n care unghiul dintre segmente este zero, agonitii sunt maxim alungii (zona lung), iar antagonitii maxim scurtai (zona scurtat). - curs medie, cnd agonitii au o lungime medie, situat la jumtatea amplitudinii maxime, pentru o micare dat. Contracia izotonic poate fi: a. Concentric - cnd agonitii nving rezistena extern; muchiul se contract pentru a nvinge o rezisten din afar, se scurteaz apropiindu-i att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora acioneaz. Acest fel de contracie scurteaz muchiul dezvoltndu-i tonusul i fora. Contraciile concentrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv este iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfoar n sens fiziologic (muchiul se scurteaz reuind s nving rezistena) i se oprete la amplitudini mai mari sau la sfritul cursei. Pe parcursul micrii, agonitii i apropie capetele de inserie, se scurteaz progresiv, pentru ca la sfritul cursei de micare s fie maxim scurtai.

77

- exteriorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri articulare ale micrii opuse, numite unghiuri negative, se desfoar n sens fiziologic i se oprete la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, micrile concentrice produc hipertrofie muscular, urmat de creterea forei, iar la nivel articular cresc stabilitatea. b. Excentric - se realizeaz cnd agonitii, dei se contract, sunt nvini de rezistena extern. Contracia excentric se realizeaz atunci cnd muchiul fiind contractat i scurtat cedeaz treptat unei fore care-l ntinde i-i ndeprteaz att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora lucreaz muchiul respectiv. Prin aciunea ei dezvolt elasticitatea i rezistena muchiului. Contraciile excentrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri pozitive se desfoar n sens opus celui fiziologic (rezistena extern nvinge muchiul, care se alungete treptat) i se oprete la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul micrii, agonitii i ndeprteaz capetele de inserie, se alungesc progresiv, n punctul zero anatomic fiind maxim alungii. - exteriorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfoar n sens opus celui fiziologic i se oprete la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contraciile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular, iar la nivel articular mobilitatea. Dac lum n considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for muscular (izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezisten) raportul dintre acestea este dup cum urmeaz: - n funcie de capacitatea de a genera for exist ordinea: contracia excentric > contracia izometric > contracia concentric - n funcie de raportul dintre efect i consumul energetic exist ordinea: randament izometric > randament excentric > randament concentric - Sub raportul presiunilor determinate n articulaie exist ordinea: contracia excentric > contracia concentric> contracia izometric c. Pliometric - capetele musculare se ndeprteaz, dup care se apropie ntr-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muchi mai nti printr-o faz excentric, lsnd apoi s se desfoar faza concentric ce urmeaz n mod natural. n contraciile pliometrice se utilizeaz ceea ce fiziologii denumesc ciclul ntindere scurtare (the strech-shortening cycle). Contracia pliometric poate fi considerat ca fiind constituit din 3 elemente: - faz excentric; - un scurt moment de izometrie; - faz concentric. Contracia pliometric reprezint cea mai frecvent form de contracii n activitatea sportiv; intervine n srituri, alergare, flotri etc. Contracia izokinetic este contracie dinamic, n care viteza micrii este reglat n aa fel nct rezistena aplicat micrii este n raport cu fora aplicat pentru fiecare moment din amplitudinea unei micri. Pentru o corect izokinezie trebuie ca rezistena s varieze n funcie de lungimea muchiului, pentru a se solicita aceeai for. Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre. Variantele tehnice de realizare a micrii active contra unei rezistene sunt urmtoarele: Rezistena prin scripete cu greuti / segmente mari de membre superioare i inferioare; Rezistena prin greuti (metode de cretere a forei muchilor De Lorme); Rezistena prin arcuri sau materiale elastice (gimnastica sportiv); Rezistena prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelin - utilizate n recuperarea minii i a degetelor; Rezistena prin ap; Rezistena realizat de kinetoterapeut; Rezistena executat de pacient (contrarezisten) - cu membrul sntos sau utiliznd propria greutate a corpului. 78

Efectele exerciiilor fizice dinamice: Efecte asupra tegumentului: favorizeaz resorbia edemelor (datorate transudrii plasmei n prile moi) prin facilitarea ntoarcerii venoase; realizeaz ntinderea tegumentului; cresc afluxul de snge ctre esuturi. Efecte asupra elementelor pasive (oase, articulaii, tendoane, ligamente) i active (muchi) ale micrii: ntrein suprafee articulare de alunecare; previn sau reduc aderena i fibroza intraarticular, care se dezvolt n structurile periarticulare i n cavitatea articular; menin sau cresc astfel mobilitatea articular; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu att mai mult cu ct acestea se gsesc n stare de contractur; conserv sau redau elasticitatea muscular, meninnd mobilitatea articular; mbuntesc fora i durata contraciei musculare; regleaz antagonitii micrii; cresc fora i rezistena muscular. Efecte asupra aparatului circulator: cresc ntoarcerea venoas; cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circulaiei la solicitrile de efort; cresc debitul cardiac. Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvolt contientizarea schemei corporale i spaiale; cresc motivaia; mbuntesc coordonarea muscular. Micarea pasiv se fac cu ajutorul unei fore exterioare, subiectul neefectund travaliu muscular. Mobilizarea pasiv se utilizeaz numai n kinetologia terapeutic i de recuperare (neavnd rost ca exerciiu fizic). Modaliti tehnice de realizare ale micrii pasive: A.Traciunile const n ntinderi ale prilor moi ale aparatului locomotor; se fac n axul segmentului sau articulaiei, putndu-se executa manual sau prin diverse instalaii. Traciunile continue (extensii continue) se execut cu instalaii, cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc. Sunt utilizate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplasri ale capetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru cercetri ale articulaiilor blocate i deviate n flexie, extensie etc. Un efect important al acestor traciuni este obinerea decoaptrii articulare determinate de contractura muscular puternic. Presiunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea, ntinde muchii, decontractndu-i. Aplicarea traciunii continue se face fie prin broe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaie, manoane, ghete etc. Aceste ultime modaliti sunt metodele obinuite n serviciile de recuperare medical. Traciunile discontinue se pot executa att cu mna - de ctre kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii, ntocmai ca cele continue. Se indic n: articulaii cu redori ce nu ating poziia anatomic; articulaii dureroase cu contractur muscular; discopatii - traciuni vertebrale; procese inflamatorii articulare se realizeaz traciuni cu for moderat, care au i rolul de a decoapta. Traciunile fixaii alternante sunt mai mult o variant a tehnicii de posturare exteroceptiv, dar se menin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi de esuturi moi. Traciunea nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin tije cu urub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective. Reglajele progresive de traciune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale esuturilor moi. B. Mobilizarea forat sub anestezie este o tehnic executat n general de ctre specialistul ortoped. Prin anestezie general se realizeaz o bun rezoluie muscular, care permite, fr opoziie, forarea redorilor articulare, cu ruperea aderenelor din prile moi. Aceast tehnic se execut n etape succesive, la un interval de cteva zile, fiecare etap fiind urmat de fixarea unei atele gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine ctigat. 79

C. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehnic de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp ce pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Kinetoterapeutul iniiaz, conduce i ncheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilitii. Micrile pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari dect micrile active. n realizarea acestei tehnici trebuie s se aib n vedere urmtoarele: a) Poziia pacientului este important att pentru a permite confortul i relaxarea sa, ct i pentru o ct mai bun abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit ventral sau aezat. Poziia kinetoterapeutului se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate i eficien. b) Prizele i contraprizele - respectiv poziia minii pe segmentul care va fi mobilizat i poziia celeilalte mini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza n general este distanat de articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist i excepii: n redorile postfractur se utilizeaz prize scurte, apropiate de articulaia respectiv, pentru a nu solicita focarul de consolidare; n redorile de origine articular se utilizeaz brae mari ale prghiei, prin plasarea ct mai distal a prizei, permind realizarea unei mobilizri eficiente, fr efort. Contrapriza este fcut ct mai aproape de articulaia de mobilizat, pentru o mai bun fixare. n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfect relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea se recomand suspendarea n chingi a segmentului n timpul executrii mobilizrii pasive. Fora i ritmul de mobilizare Fora aplicat de ctre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozat n funcie de apariia durerii, dar i de experiena acestuia n cazurile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborte. Viteza imprimat micrii este n funcie de scopul urmrit: micarea lent i insistent scade tonusul muscular, pe cnd micarea rapid crete acest tonus. Ritmul micrii poate fi simplu, pendular (n 2, sau n 4 timpi), la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei micri este de aproximativ 1-2 secunde, iar meninerea ntinderii la captul excursiei, de 10-15 secunde. O edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz n funcie de articulaie (la cele mari maxim 10 minute), i n funcie de suportabilitatea bolnavului. edina se repet de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic, eventual prin infiltraii locale. De asemenea, n timpul executrii micrilor pasive poate fi continuat aplicarea de cldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 1-2 minute. Cnd apar reacii locale: durere, contractur, pierdere de amplitudine sau generale: febr, stare de enervare sau oboseal, pauza dintre edine va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru cteva zile. D. Mobilizarea pasiv mecanic - utilizeaz diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck adaptate pentru fiecare articulaie i tip de micare n parte. Aceste aparate permit micarea autopasiv, sau realizeaz micarea prin motorae electrice sau prin manevrarea de ctre kinetoterapeut. E. Mobilizarea autopasiv - prezint mobilizarea unui segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaii (de obicei scripei). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de ctre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edinele de kinetoterapie organizate la sal.

80

Exemplu de mobilizri autopasive: - prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: n cazul unui picior equin, prin apsarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc. - prin aciunea membrului sntos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu mna sntoas, va mobiliza membrul superior i mna paralizat; - prin intermediul unei instalaii coard-scripete - de exemplu: mobilizarea braului n redori de umr cu mna opus, care trage de o coard prevzut cu o ching de prins braul i trecut peste un scripete; - prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat prin manivel sau roat de ctre nsui pacient. F. Mobilizarea pasivo-activ, denumit i mobilizare pasiv asistat activ de bolnav, pentru a o diferenia de mobilizarea activ ajutat, sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiv, prezentat n cadrul mobilizrii active. Metoda este utilizat pentru reeducarea forei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic. n cazul unei fore musculare de valoare sub 2, cnd muchiul se contract fr s poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravitaiei, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei micri sau a ntregii amplitudini de micare, conservnd capacitatea de contracie pentru un numr mai mare de repetiii. G. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este considerat ca fcnd parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale. Efectele micrilor pasive: Asupra aparatului locomotor: menin amplitudinile articulare normale i troficitatea structurilor articulare n cazul paraliziilor segmentului respectiv; menin sau cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere); diminu contractura muscular prin ntinderea prelungit a muchiului (reacia de alungire Kabat); cresc secreia sinovial; declaneaz stretch-reflex-ul prin micarea pasiv de ntindere brusc a muchiului, care determin contracie muscular. Asupra sistemului nervos i a tonusului psihic: menin memoria kinestezic pentru segmentul respectiv; menin moralul i ncrederea pacientului. Asupra aparatului circulator: efect de pompaj asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere; previn sau elimin edemele de imobilizare; pe cale reflex declaneaz hiperemie local i tahicardie. Asupra altor aparate i sisteme: menin troficitatea esuturilor de la piele la os; mresc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular; crete tranzitul intestinal i uureaz evacuarea vezicii urinare; influeneaz unele relee endocrine.
3.2. Stretching Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) i pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic i limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular. Stretchingul reprezint tehnica (ridicat la rangul de metod) de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp.

81

Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min). Tipuri de stretching pentru muchi: 1. Stretching balistic Se realizeaz activ, cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Ex.: exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute n for, ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv i cu rapiditate. Se utilizeaz mai mult n sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. 2. Stretchingul dinamic. Const n arcuiri ce se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare. Se crete gradat amplitudinea i viteza. Se fac 8 10 repetiii. 3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectueaz prin micri voluntare spre amplitudinea de micare maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10 15 sec prin contracia izometric a agonitilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut n timpul contraciei concentrice a agonitilor i apoi n timpul contraciei izometrice va induce reflex, prin inhibiie reciproc, relaxarea antagonitilor. 4. Stretchingul static, denumit i pasiv.Este realizat printr-o for exterioar: alte pri ale corpului sau propria greutate corporal (autostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament. Cel mai folosit n kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-un uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentru toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp se aplic auto (selv) stretchingul. 5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): n poziia maxim de ntindere pasiv pacientul face o contracie izometric a muchiului ntins (rezistena o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec la intensitate maxim); relaxare (3-4 sec); stretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cree). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea este proprietatea esutului de a reveni la lungimea iniial dup ce o for l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendina unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la poziia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi ndeprtat, respectiv zona plastic poate fi mrit dac se aplic cldur pe esutul respectiv. Aceast aplicare se face n timpul, sau cu 10 minute nainte de nceperea stretchingului, dup care sursa de cldur se va ndeprta la finalul stretchingului iar esutul este lsat s se rceasc n poziia alungit ctigat. Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent, deoarece atunci cnd fora de ntindere este mare i/sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Pentru a obine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul forei ce determin ruperea fibrelor). Stress-ul definete raportul dintre fora de traciune i mrirea suprafeei de seciune a esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui iniial. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia ct i naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul la precauie n aplicarea stretchingului. Muchiul, ca i cele mai mlte 82

esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptul c dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de akt parte ns creterea rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor (dar ntinderi ce sunt meninute n zonade limit elastico-plastic a curbei stress-strein. n reducerea consecinelor neplcute ale imobilizrilor (atunci cnd nu exist contraindicaii-fractur neconsolidat, leziuni acute, etc) se utilizeaz metoda Judet.Aceasta se realizeaz avnd la dispoziie dou aparate gipsate bivalve, cu ajutorul crora segmentul afectat al pacientului este poziionat alternativ n maxim flexie i apoi n maxim extensie; aparatele (poziiile) se modific la interval de 6 ore. Pe msur ce esutul conjunctiv ctig n lungimetrebuie s se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de reparaie biologic, ce remodeleaz i readapteaz noua lungime a esutului conjunctiv, la funcia sa de esut de rezisten. ntinderea esutului contractil al muchiului se realizeaz prin mai multe modaliti de stretching. Cel mai folosit n kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchreflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea stretchingului i gsete explicaia n faptul c dac rspunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minim 6 sec. Studii recente au artat c dup primele patru repetri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au nregistrat modificrile cele mai avantajoase, respectiv o cretere de l0% din lungimea iniial de repaus. n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentr toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp (i personal) se aplic auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar inconvenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat. Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonitilor la stretchingul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. n kinetoterapie, rareori se folosete stretchingul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, astfel nct muchiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui stretching activ, se combin meninerea timp de l0 20 (la antrenai 30) sec a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus de kinetoterapeut sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): contracie izometric maxim (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). O alt modalitate de stretching activ, ce se aplic cu precdere la persoanele sntoase, cu o musculatur antrenat, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau n contracii dinamice, repetate ale unor muchi motori (agoniti), concepute pentru obinerea unei ntinderi de scurt durat (rapide) a antagonitilor. Din aceast categorie fac parte: micri simple de impulsie, micri cu timpi de resort (arcuiri), micri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. n antrenamentul sportiv (dar i n edinele de kinetoterapie), la nceput (pentru nclzire), se recomand efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precdere formele activo-pasive i doar apoi balistice). La sfritul antrenamentului (edinei), pentru o refacere mai rapid, pe aceleai grupe musculare (soliciate), se recomand efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie

83

avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate, inflamate i /sau infectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut cu timpul pot s genereze leziuni). Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretchingului ar fi urmtoarele: - tehnici de relaxare general, efectuate naintea stretchingului; - masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching; - poziia iniial i cea n care se va executa stretchingul propriu zis s fie stabil, relaxat i comod; - s fie executate exerciiile ntre orele l4.30 i l6.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacitii de mobiliate articular; - nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min; - stretchingul s fie precedat de micri active (combaterea tixotropiei); - respiraia s fie uniform i linitit; - nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup edina (edinele) de tratament ce a avut n program stretchingul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular.
3.3. Tehnici de transfer Transferul este procedeul prin care pacientul i se modific poziia n spaiu sau se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg noiunea include toate secvenele de micare ce se impun att nainte ct i dup realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea n pat; poziionarea n scaunul rulant (postransferul). Clasificarea tipurilor de transfer se face n funcie de posibilitatea i capacitatea pacientului de a participa la aciune, de la dependent (n care practic pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care terapeutul doar supravegheaz i observ transferul) i de etapa de evoluie a bolii. Exist trei tipuri de tehnici pentru transfer n funcie de capacitatea pacientului de a participa la aciune: a. Transferurile independente n cazul realizrii lor de ctre pacient, singur dup indicaiile prescrise i dup o perioad de antrenament. b. Transferurile asistate de una sau dou persoane care ajut (ntr-un mod anume) ca pacientul s se ridice din pat i s se aeze n scaunul rulant sau de aici pe alte suprafee (ex. cada de baie, saltea, etc.) c. Transferurile prin liftare sau cu scripei. Se utilizeaz instalaii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienilor i reaezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacienii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind total. Astfel de transferuri se realizeaz n seciile de hidroterapie cnd pacientul este liftat i apoi lsat n bazin sau cada de kineto. Tehnicile de transfer descrise i propun s fundamenteze cteva principii de baz, urmnd ca fiecare kinetoterapeut s-i adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care l trateaz. Cele mai comune tehnici de transfer sunt: pivot ortostatic (transfer prin pivotare din poziie ortostatic), transfer cu ajutorul scndurii de alunecare (scndurii de transfer); pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii flectai); transfer dependent de 2 persoane. Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urmrii realizarea transferului n condiii de maxim securitate att pentru pacient ct i pentru terapeut.

84

Transferul pacienilor asistat/independent Acesta poate fi: din scaun rulant n pat i invers; din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament n sala de kinetoterapie; din scaun pe toalet/van; n bazinul trefl; n bazine de reeducare a mersului; pe cadru de mers; la barele de mers; pe crje de diferite tipuri. Criteriile de selecie a tipului de transfer sunt urmtoarele: cunoaterea limitelor fizice ale bolnavului; cunoaterea capacitilor de comunicare i de nelegere a instruciunilor pe care pacientul trebuie s le urmeze n cursul transferului; cunoaterea de ctre terapeut a micrilor corecte i a tehnicilor de lifting. Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corpului pentru kinetoterapeut n timpul transferului: stai ct mai aproape de pacient; stai fa n fa n fa cu pacientul; ndoaie genunchii, folosete MI nu spatele!; ine coloana vertebral ntr-o poziie neutr (nu flecta sau arcui coloana vertebral)!; menine o baz larg de sprijin, clciele se menin tot timpul pe sol; nu ridica mai mult dect poi, solicit ajutorul cuiva; nu combina micrile, evit rotaia n acelai timp cu nclinarea nainte sau napoi. a. Pregtiri n vederea transferului nainte de a ncepe transferul se va ine cont de urmtoarele: ce contraindicaii de micare are pacientul; dac transferul se poate realiza de ctre o singur persoan sau este nevoie de ajutor; dac echipamentul din/sau n care pacientul urmeaz s fie transferat este n stare de funcionare i n poziie blocat; care este nlimea patului/supafeei pe care se va transfera n raport cu nlimea scaunului rulant i dac nlimea poate fi reglat. Pregtirile n vederea transferului vor cuprinde: poziionarea scaunului rulant (fa de suprafaa pe care se gsete pacientul) i pregtirea lui (blocarea, ndeprtarea suportului pentru brae, picioare, etc.); mobilizarea pacientului n pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) i trecerea n aezat la marginea patului. Poziionarea corporal corect a pacientului nainte de transfer va urmri: posturarea pelvisului aliniamentul trunchiului poziionarea extremitilor b. Transferul prin pivotare ortostatic Acest tip de transfer presupune ca pacientul s fie capabil s ajung spre/n poziie ortostatic i s pivoteze pe unul sau ambele MI. n general se poate aplica n: hemiplegie/hemiparez; reducerea generalizat a forei musculare; tulburri de echilibru. c. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Acest transfer se indic pentru acei pacieni care nu pot ncrca MI, dar au o for i rezisten suficient la nivelul MS: amputaii ale membrelor inferioare; traumatisme vertebromedulare (cu for a membrelor superioare suficient); hemiplegii (situaii particulare). d. Transferul prin pivotare cu genunchii flectai Aceast tehnic de transfer se aplic numai atunci cnd pacientul este incapabil s iniieze sau s menin poziia ortostatic. Se prefer meninerea genunchilor flectai pentru a menine o ncrcare egal i a asigura un suport optim pentru extremitatea inferioar i trunchi pentru pivotare. Transferul pacienilor cu grad crescut de dependen Se adreseaz pacienilor cu capacitate funcional minim (ex. traumatism vertebromedular C4) sau se aplic la persoane cu disabiliti i greutate corporal mare. Pentru aceaste categorii de pacieni posibilitile includ: a. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Asistena oferit din partea kinetoterapeutului este maxim. Modul n care kinetoterapeutul abordeaz pacientul n timpul transferului (de la nivelul scapular, talie sau fesier) depind de nlimea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientului i experiena kinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebrae sau mini n jurul taliei, a trunchiului sau sub fese sau un antebra axilar cealalt mn la nivel fesier/cureaua pantalonilor.

85

Este contraindicat apucarea i tracionarea de la nivelul braului/braelor paralizat, putnd cauza datorit musculaturii slbite din jurul centurii scapulare, leziuni, instabiliti, subluxaii etc. b. Transferul asistat de 2 persoane Acest transfer este utilizat pentru pacienii neurologici cu grad crescut de dependen sau n cazul n care transferul nu se poate realiza n siguran pentru pacient doar de ctre o singur persoan. Un kinetoterapeut se plaseaz naintea pacientului iar cellalt napoia acestuia. c. Transferul la domiciliul pacientului Transferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca transferul din scaunul rulant n pat cu cteva specificri: fotoliul sau scaunul rulant sunt n general mai puin stabile. Este riscant s se sprijine pe sptarul sau suportul de brae cnd se transfer pentru c-l poate dezechilibra; cnd trece de pe scaun pe scaunul rulant pacientul poate folosi mna sntoas pentru a se sprijini pe suprafaa scaunului; aezarea pe un scaun este mai dificil dac acesta este mai jos i perna este moale. n acest caz se ajusteaz nlimea scaunului prin adugarea unei perne tari care nal i asigur totodat o suprafa ferm de transfer. Transferul pe toalet Transferul din scaunul rulant pe toalet este n general greu datorit spaiului redus i neadecvat din cele mai multe bi. Scaunul rulant se va aeza ntr-o poziie ct mai convenabil, chiar lng sau n unghi ascuit fa de toalet. Pentru a crete sigurana pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fi bara de sprijin. nlimea vasului de toalet trebuie ajustat prin aplicarea pe acesta a unor nltoare speciale. Transferul n van trebuie nsoit cu mult atenie ntruct vana este una din cele mai periculoase zone din cas (datorit riscului de alunecare). Transferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat i necesit o funcie bun la nivelul membrului superior. Exist n acest sens o banc sau un scaun care se fixeaz n interiorul vanei cu dou dintre picioare. n acest caz pivotarea se realizeaz cu genunchii flectai, pivotare ortostatic sau cu scndura de alunecare. Transferul cu ajutorul liftului mecanic Unii pacieni din cauza mrimii corporale, gradului mare de disabilitate necesit utilizarea liftului mecanic pentru transfer. Exist o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pentru pacieni cu greutate corporal diferit ct i pentru situaii diferite: transfer de pe o suprafa pe alta sau transferul n vana de baie (trefl).
3.4. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP) Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii; la aceasta se adaug stimularea extero- i telereceptorilor. n cazul musculaturii hipotone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice n efectuarea tehnicilor FNP: - legea induciei succesive a lui Sherrington: o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei; - muchii hipotoni (agonitii) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). - n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal i izometrice, este facilitat sistemului gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa i gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator. - n timpul ntinderilor rapide, repetate se declaneaz reflexul miotatic ce are efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator mrind rspunsul prin sistemul reticular activator.

86

- n timpul contraciei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - contracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul aferenelor fusale; - atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama); - cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n cazul musculaturii hipertone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist (muchiul hiperton, care limiteaz micarea); rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul; n timpul contraciei muchiului hiperton, descrcrile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv, deci au o aciune inhibitorie; cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari); izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade;
3.4.1 Tehnici FNP generale Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) IL = reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri; rezistena aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi (vezi explicaiile neurofiziologice). ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist). Contraciile repetate (CR) - se aplic n 3 situaii diferite: - cnd muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zona alungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie fcut nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. - cnd muchii sunt de fora 2 sau 3 (For 2 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea dar nu are suficient for pentru a nvinge gravitaia; For 3 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i are for suficient doar pentru nvingerea gravitaiei): contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. - cnd muchii sunt de for 4 5, dar fr s aib o for egal peste tot (for 4 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i mpotriva unei fore mai mari dect gravitaia): contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona golului de for. nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv.

87

Secvenialitatea pentru ntrire (SI). Se realizeaz cnd un component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul optim al musculaturii puternice normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care intr n lanul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal), ori este acelai muchi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muchii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Inversarea agonistic (IA). Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracia excentric. 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) se realizeaz att n caz de hipertonie ct i n hipotonie. Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Rotaia ritmic (RR) este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stg-dr (lateral medial), pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care se poate SH i CF n care exist micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii (chiar dac aceast articulaie nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie (numit i rotaie conjunct) Ex: articulaiile interfalangiene). Se poate admite c micrile de supinaie-pronaie i cele de rotaie a genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat) sunt micri de rotaie osteokinematic). Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Indicaii metodice: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid) micrii de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numete ine-relaxeaz traducerea denumirii din englez Hold - relax). Se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de hipertonie muscular (contractur miostatic); este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante: -I. RO antagonist - n care se va lucra (se va face izometria) muchiul hiperton; -II. RO agonist - n care se va lucra (se face izometria) muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, fr rezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului s in adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va mpinge, (spre

88

contracia excentric, fr s provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur, innd cont de fora actual a pacientului. RO agonist: se face izometria muchiului care face micarea ce este limitat Relaxare - contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular. Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie vezi tehnica RR , tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie). Stabilizare ritmic (SR) este utilizat n limitrile de mobilitate date de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ. Comanda verbal (valabil mai ales pentru tehnica alternativ) este ine, nu m lsa s-i mic...!. Exemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Tehnica simultan Ne bazm (cutm) pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Varianta alternativ Pacientul ncearc s menin poziia cotului n flexie la nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul mpinge antebraul pacientului, att spre flexia ct i spre extensia cotului, alternnd rapid - din ce n ce mai repede - cele dou direcii). 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. n vederea ctigrii cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urmtoarea succesiune: IL - ILO CIS. Izometrie alternant (IzA) reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, fr s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) i fr pauz ntre contracii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular (pe rnd). n cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu scderea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat i pentru refacerea stabilitii (tehnica utilizat pentru testarea unei articulaii n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direciile de micare articular. Tehnica este descris la tehnici pentru refacerea mobilitii. Odat rezolvat cocontracia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijinire pe articulaia respectiv; Ex: patrupedia bun pentru ncrcarea articulaiei oldului, umrului, cotului, pumnului) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 89

3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate n cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective: 1. tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; 2. obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; 3. antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice. Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). Astfel, de ex., pacientul n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu ambele mini prize la nivelul prii anterioare a bazinului, contreaz (rezisten maximal) micrile de avansare (prizele se pot face i la nivelul umerilor, sau pe un umr i hemibazinul contralateral. Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n activitate nu de la distal la proximal sau de grade de contracie muscular inadecvate n raportul agonist-antagonist). Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor palmei (opunnd rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteducia umrului). 3.5. Metode n kinetoterapie n seciunea urmtoare nu dorim s epuizm multitudinea de metode existente pn la ora actual n recuperarea funcional, ci s abordm doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie. Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar concepte, termenul desemnnd faptul c acele metode sunt deschise permanent nnoirii i readaptrii; pe de alt parte, tehnici - cum este cazul stretching-ului, descris n capitolul 3 - sunt ridicate n prezent la rangul de metod. n afara metodelor de relaxare n acest capitol nu vom descrie metode ce se refer la realizarea unui singur obiectiv general (ex.: metode de cretere a forei musculare, etc). Considerm c prin metod kinetologic se nelege un grup restrns sau mai larg de exerciii care au un sens i un scop final unic. 3.5.1 Metode de relaxare Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul i induce el nsui, n mod activ, relaxarea. n cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic (somatic) i orientarea psihologic (cognitiv, mental). 3.5.1.1 Metoda Jacobson Linia fiziologic, introdus de Eduard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii de tensiune muscular, n antitez cu lipsa contraciei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numit i metoda relaxrii progresive) este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal), dar se poate prelungi

90

la 1-4 ore pentru relaxri globale (n cazul pacienilor care nu pot executa continuu edina de relaxare, se aplic reprize de relaxare, care ns s nu fie mai scurte de 5 min.). Se execut o edin pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz luni de zile i presupune cunoaterea miologiei i a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar i a expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic superior). Condiiile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchii repede, ci treptat (n 2-3 min.). Avndu-se n vedere i relaxarea muchilor mimicii, muchilor limbii, i se cere pacientului s se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, s se fac fr un efort prea mare (pacientul s nvee s se relaxeze mai degrab gndindu-se la indicaiile de relaxare, dect s se cramponeze printr-o excesiv concentrare). Vocea kinetoterapeutului s aib o tonalitate plcut, blnd, iar intensitatea vocii s scad progresiv pe parcursul edinei. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, umerii n uoar abducie de 30o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, n funcie de nivelul problemei-afectrii i de timpul avut la dispoziie, att global (adic referindu-ne la ntregul membru), ct i analitic (adic pe segmente-articulaii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); aciunea se ncepe cu un grup restrns de muchi, treptat trecndu-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura ntregului membru, urmnd musculatura trunchiului, gtului i n final la ntreg corpul. Tehnica de lucru cuprinde urmtoarele 3 pri: A) Prologul respirator, ce dureaz 2-4 min i const n respiraii ample, complete (n val), linitite (inspir pe nas, expir pe gur). B) Antrenamentul propriu-zis - n inspiraie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, meninndu-se poziia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se las MS s cad, pe expiraie (cu un uufff), realiznd o linite kinetic total pe timp de 1 min. C) Revenirea, const la rentoarcerea la tonusul muscular normal, prin meninerea de cteva ori pe apnee, a unei contracii izometrice puternice a muchilor feei i minilor (Strnge faa i pumnii!). ntr-o etap superioar se urmrete realizarea unei relaxri difereniate, pe grupe de muchi, printr-un control al muchilor n timpul activitilor cotidiene, att n static ct i n dinamic. Dup luni de antrenament, se ajunge perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz) tensiuni emoionale i implicit de stres. 3.5.1.2 Metoda Schultz Linia psihologic, din a crei categorie fac parte i terapiile comportamentale, sofronizarea, etc este reprezentat cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaz obinerea relaxrii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferic. Numit i metod de relaxare autogen sau antrenamentul autogen (din gr. autos prin sine i genan a produce), dup spusele autorului, este o autopsihoz, cu ajutorul creia se pot obine controlul unor funcii ale anumitor organe, i implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ, subiectul crendui prin concentrare o stare hipnotic. Eficiena deconexiunii obinut prin starea hipnoid se materializeaz prin starea de greutate i prin senzaia de cldur. Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele edine de relaxare. Metoda are la baz faptul c toate funciile organismului sunt dirijate i controlate de creier i c o parte din funciile controlate, contiente, sunt nvate pe parcursul existenei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reuit s nvee cum s dirijeze unele funcii ale sistemului nervos (chiar i a sistemul nervos vegetativ). Prima condiie pentru aceast realizare este obinerea decuplrii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o poziie corect, comod, relaxant, a ntregului corp; deci se va trece la luarea unor poziii confortabile (vizitiu de birj sau poziia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare. 91

Primul ciclu cuprinde opt exerciii ce urmresc: introducerea calmului, decontracturarea muscular segmentar i progresiv, obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre, realizarea senzaiei de cldur, obinerea senzaiei de rrire a btilor inimii i dobndirea controlului asupra inimii, obinerea senzaiei de calm respirator i reglarea fazelor respiraiei, obinerea de calm digestiv i de obinere de cldur la nivelul plexului solar, obinerea senzaiei de frunte proaspt-rcorit. Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la ase luni, dar de multe ori poate fi i de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsuirea perfect i sesizarea obinerii senzaiilor de mai sus, se va trece la nsuirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz sub stricta ndrumare i supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de civa ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bune rezultate de ctre sportivi, artiti i ca metod de profilaxie i de tratament recuperator spitale sau n coli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial, angina pectoral, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronic, ulcer gastrointestinal, impotena sexual, frigiditate, alcoolism.
3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath Berta i Karel Bobath spun c: baza tratamentului este inhibiia micrilor exagerate i facilitarea micrilor fiziologice voluntare. Fundamentarea tiinific a conceptului Bobath: 1. Creierul este un organ al percepiei i integrrii, adic el preia informaii, senzaii din mediu i din propriul corp, prelucrndu-le, reacionnd i rspunznd la ele. Acest mecanism la om, este influenat de calitile psiho-intelectuale, educaionale de moment ale pacientului. 2. Creierul funcioneaz ca un ntreg, o unitate. Prile creierului sunt aliniate ierarhic (dup dinamica dezvoltrii). Etajele superioare (mai trziu formate) inhib activitatea etajelor inferioare, deci inhibiia este o aciune activ. 3. Creierul este capabil s nvee pe tot parcursul vieii datorit plasticitii lui. Are posibilitatea s se reorganizeze i astfel s refac funcii senzitivo-motorii pierdute. Acesta i gsete explicaia n posibilitatea de formare de noi sinapse ntre neuronii centrali nefolosii pn n momentul accidentului. 4. Micarea (rspunsul motor la un stimul senzitiv), dup Bobath, nu este o contracie izolat a unei grupe musculare, ci este declanarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Micarea unui segment al corpului este influenat de postura i tonusul muchilor segmentelor adiacente. Totodat, micrile corpului n spaiu depind indisolubil de poziia iniial a acestuia. Postura i tonusul muscular sunt premisa unei micri funcionale executate cu maxim economie energetic. 6. Un organism sntos se poate adapta oricrei senzaii primite din periferie. La om, efectul forei gravitaionale asupra controlului postural este de o importan major. 7. Mecanismul de control postural normal funcioneaz datorit reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reaciilor de redresare i reaciilor de echilibru. 8. Pentru un rspuns motor corespunztor, pe lng o cale motorie funcional, fiziologic trebuie s existe i o cale senzitiv intact. 9. Senzitivul i motricitatea se influeneaz reciproc att de puternic nct se poate vorbi doar de senzoriomotoric. n actul de nsuire a unei micri se nva senzaia ei, i, la declanarea unei micri activ-voluntare, se face apel la senzaiile de feed-back primite n timpul micrii anterioare. 10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acioneaz concomitent cu propriocepia ocupnd un rol important pentru orientarea n spaiu i recunoaterea propriului corp sau a mediului nconjurtor. 11. Inhibarea sau, dup P. Davis, suprimarea inhibiiei reflexe, este generatoare de hipertonie, dar prin utilizarea micrilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprim sau reduce reaciile posturale anormale i se faciliteaz n acelai timp micrile active contiente, voluntare i automate.

92

12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de micare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schem de micare normal peste una anormal. 13. Micrile anormale se datoreaz eliberrii reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorit leziunii centrilor nervoi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate i supraactive. Acest lucru produce postura incoordonat, incorect, anormal, tonusul muscular crescut, anormal i puinele modaliti primitive de micare n postur i poziie. 14. Orice micare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport ntre fora muscular a omului i fora gravitaional. De la natere i n tot timpul vieii trebuie s ne crem i apoi s ne meninem diverse atitudini, n lupt cu gravitaia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare, redresare i echilibru, n secvena dezvoltrii lor prin stimularea unor micri de rspuns spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, ndreptarea. Ontogenetic, reaciile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine format, adic el nc nu are mijloace de a lupta contra gravitaiei. Treptat apar reaciile de redresare: ncepe prin a-i ine capul, nva s se rostogoleasc etc. 16. Reaciile de echilibrare apar dup ce o atitudine este obinut i trebuie meninut. Acest lucru se realizeaz prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelar infantil aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerciii de formare, obinere i meninere a echilibrului. n cadrul tratamentului Bobath folosete mingea mare i balansoarul pentru stimulare vestibular i proprioceptiv. Conceptul Bobath a fost la nceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelar infantil i apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie s renvee senzaia micrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt foarte grave), fr control vizual. Att informaiile senzitive, ct i cele senzoriale trebuie s fie trimise de ctre kinetoterapeut ntotdeauna dinspre partea hemiplegic. Stimulii externi i interni pentru o aciune motric, trebuie s fie ct mai apropiai calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic. Activitile motorii, care depesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal muscular sau psihic, vor fi evitate pentru a nu crete tonusul muscular patologic pe lanul muscular al schemei motrice sinergice. ntreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de rectigare a simetriei corporale. Numrul de repetiii n cadrul unei edine, dozarea concret nu poate fi planificat, deoarece depinde de starea de moment a pacientului. Activitile motorii n majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie s fie cu scop bine determinat (Ex: s edem, s vorbim, s mergem spre toalet, etc). Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale i combinate (verbal + gestual) n funcie de cogniia pacientului (determinat de tipul lezional). Rspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie ateptat deoarece att prelucrarea informaiilor, comenzilor, ct i rspunsul motor sunt perturbate n sensul ntrzierii lor. Informaia nonverbal se adreseaz proprioceptorilor i exteroceptorilor din regiunea interesat n activitatea motric. Ea are i menirea s corecteze feed-back-ul sensitiv al micrii, fapt care pretinde o corectitudine maxim informaional. Comanda verbal s fie simpl i concret, s cuprind doar informaii puine, exacte, necesare, deoarece abundena ei scade calitatea actului motor (atenia distributiv a pacientului poate fi i ea afectat). Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita activitatea motric controlat i a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reaciile asociate, micrii n mas. Din pcate nu se poate vorbi despre o inhibare total i irevocabil a schemelor de micare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente i sunt imposibil de ters total. Orice stimul de intensitate supraliminal poate trezi un semn clinic al unei leziuni de SNC. 93

3.5.2.2 Metoda Brnngstrom Signe Brnnstrom, i denumete metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. n vederea recuperrii, ea se bazeaz pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului. Sinergiile, reflexele i celelalte micri anormale sunt vzute ca o parte normal a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie s treac pn la apariia micrilor voluntare. Micrile sinergice sunt folosite i de persoanele normale dar acestea le controleaz, apar ntr-o varietate de patern-uri i pot fi modificate sau oprite voluntar. Brnngstrom susine c sinergiile constituie o etap intermediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor iniiale ale recuperrii (stadiul 1 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat s ctige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii afereni (provenii din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanai, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj n iniierea i ctigarea controlului micrii. Odat ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate i se execut micri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 i 5) cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie i extensie. Executarea micrilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul execut sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determin cea mai vizibil micare putnd chiar nlocui micarea n pattern-ul respectiv. n procesul recuperrii motorii este respectat succesiunea ontogenetic, respectiv de la proximal spre distal aa nct micrile umrului sunt ateptate naintea micrilor minii. Pattern-urile de flexie apar naintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de micri grosiere pot fi executate naintea micrilor izolate, selective. Recuperarea funciei minii prezint o mai mare variabilitate i poate s nu parcurg stadiile recuperrii n paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are i o coloan separat (n tabelul urmtor).

Tabel nr. 1 Stadiile recuperrii hemiplegiei (dup Brnngstrom) Nr. crt. Membrul inferior 1. Flascitate
Caracteristici

Membrul superior Flascitate; incapacitate de a face micare. 2. Spasticitatea se dezvolt; micri nceputul dezvoltrii spasticitii; minime voluntare apar sinergiile sau doar unele componente, ca reacii asociate

Mna Nu exist nici o funcie Apucarea grosier ncepe; este posibil o minim flexie a degetelor

3. Spasticitate maxim; sunt Spasticitatea crete; patern-urile Sunt posibile apucrile prezente sinergiile de flexie i sinergiilor sau unele componente pot grosiere i apucarea n crlig extensie; este posibil flexia old- fi executate voluntar dar cu imposibilitatea genunchi-glezn n aezat i eliberrii. stnd. 4. Din aezat, alunecnd napoi Spasticitatea descrete; sunt posibile Apare prehensiunea lateral; piciorul pe sol, genunchiul se micri combinate care deriv din uoar extensie a degetelor i poate flecta peste 90; clciul sinergii cteva micri ale policelui sprijinit pe sol, genunchiul flectat sunt posibile. la 90 este posibil flexia piciorului 5. Flexia genunchiului cu oldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile: prehensiunea extins din stnd; flexia piciorului mai multe micri combinate palmar, apucarea + din poziia extins derivate din sinergii se pot execute eliberarea sferic i cilindric a oldului i genunchiului cu uurin 94

6. Abducia oldului din aezat sau stnd; rotaia intern i extern reciproc a oldurilor combinat cu inversia i eversia piciorului din aezat

Spasticitatea absent, exceptnd Toate tipurile de prehensiune execuia rapid a micrilor; sunt posibile; micri micrile articulare izolate se executindividuale ale degetelor; cu uurin extensia degetelor normal

Abducia humerusului n relaie cu scapula trebuie evitat (predispune capul humeral la o subluxaie inferioar). n manevrarea pacientului traciunea membrului afectat trebuie evitat. Pacientul este instruit n a-i folosi mna sntoas pentru a mica membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi i pacientul se rostogolete peste acesta. Rostogolirea nspre partea neafectat cere un efort muscular al membrului afectat. Braul neafectat poate fi folosit pentru a ridica braul afectat la vertical cu umrul n flexie de 80-90 cu cotul extins complet. Pacientul se ntoarce prin balansul membrului superior i al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat. Micrile membrelor nsoesc rostogolirea trunchiului superior i a pelvisului. Odat cu mbuntirea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre independent, de a se ntoarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea neafectat. Rotaia trunchiului este ncurajat, pacientul legnnd braul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a ctiga abducia i adducia umrului alternativ. Pentru meninerea-ctigarea unei amplitudini de micare nedureroase n articulaia glenohumeral se contraindic micrile forate, pasive (pot produce o ntindere a muchilor spastici periarticulari, contribuind la creterea durerilor; odat ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va crete tensiunea muscular ce va duce la scderea mobilitii articulare). Micarea de flexie se obine prin flexia progresiv a trunchiului, n timp ce kinetoterapeutul menine braul sub cot. Micarea de abducie se va face nu n planul normal al abduciei, care poate fi dureros, ci ntr-un plan oblic ntre abducie i flexie. Antebraul se va supina cnd braul se ridic i se va prona cnd se coboar. Activarea muchilor rotatori este necesar pentru prevenirea subluxaiei. n timpul stadiilor 1 i 2 se folosesc diferite facilitri, reacii asociate i reflexe tonice pentru a influena tonusul muscular i pentru apariia unor micri reflexe. Micarea pasiv pe sinergiile de flexie i extensie provoac pacientului feed-back-uri proprioceptive i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patern-urilor. n stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput cu asisten i facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fr facilitare, n final executndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu, apoi fr facilitri. n stadiile 4 i 5 se execut micri prin combinarea componentelor sinergiilor i creterea complexitii micrilor. n stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor micri mai complexe, a micrilor izolate i creterea vitezei de execuie. 3.5.2.3 Conceptul Vojta Principiul de tratament prin micarea reflex a lui Vaclav Vojta aplic principiile locomoiei reflexe (micrilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburri de micare de natur cerebral, conceptul este folosit i ca program de tratament standardizat n kinetoterapia altor afeciuni, de exemplu a tulburrilor de static vertebral. Ontogeneza postural ideal, adic dezvoltarea coordonrii automate a posturii corpului, este determinat genetic, i suport transformri sistematice n primul an de via. Exist coordonri ale posturii corpului determinate de vrst. Dac verticalizarea este deranjat n mod primar, prin urmare, este deranjat i locomoia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de micare sau deplasare, fie ea i n cele mai simple modele, ca aceea a trrii pe coate cu picioarele ntinse. Sensul terapiei dup Vojta const, n aceea c se ncearc programarea modelelor ideale de micare ale vrstei nou-nscutului i ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, n msura n care acest lucru este posibil. Aceasta nseamn c n cadrul programrii neurofiziologice se ncearc introducerea unei coordonri automate a poziiei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare i inferioare bine definite, raportate la trunchi i invers, precum i a diferitelor pri ale corpului ntre ele, 95

ntr-un mod regulat i reciproc (alternativ pe ambele pri ale corpului stng i drept), cu schimbarea poziiei centrului de greutate, cum se obinuiete la fiecare deplasare. Exerciiile activ-reflexe dup Vojta, acioneaz mai nti asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus n funcie prin voina pacienilor. Rspunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau muchi) descrise de Vojta este un lan de contracii musculare dup un model arhaic motenit. Acest model de micare este perfect att din punct de vedere al echilibrului muscular n jurul articulaiilor ct i din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale i ale membrelor. Avantajul exerciiilor dup Vojta este c eficiena tratamentului depinde de acceptul poziiilor iniiale de ctre pacieni i profesionalismul terapeutului, contracia muscular derulndu-se i aliniamentul osos-segmentar instalndu-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experien motorie deosebit). Terapia folosit de Vojta const ntr-o stimulare a unor zone bine determinate, declannd rspuns motor, ca reflex cu caracter global, nnscut. Se cunosc circa 20 de poziii iniiale din DV (se va declana trrea reflex), DL (se va declana faza 2 i 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declana prima faz a rostogolirii reflexe); toate poziii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimin sau diminu din start tulburrile posturale modificate fa de ideal. Modelele cu caracter de micare, globale, nnscute, sunt puse n eviden (activate), prin stimuli (excitani) bine definii, situai pe trunchi i pe extremiti (zone Vojta). Se deosebesc zone principale i zone secundare de stimulare n modelul trrii i rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nou zone diferite i cteva aa zise zone de rezisten care, toate, la rndul lor, au fost gsite empiric. Aceste zone se vor stimula i ntri prin stimuli orientai tridimensional. Poziia iniial, direcia fora ct i durata presiunii vor fi prelucrate i adaptate fiecrui pacient n parte. Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un rspuns minim i insuficient, pe cnd prin combinarea cu alte zone, se obine un rspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automat a poziiei corpului, mecanismele de verticalizare i micrile fazice. Locurile de stimulare trebuie s fie zone care nu se adapteaz la stimuli sau se adapteaz puin, care nu obosesc n transmiterea activrii. Aceasta nseamn c din acele zone activarea trebuie s aib loc permanent i de fiecare dat cnd zona este stimulat, n aa fel nct sistemul nervos central s se gseasc ntr-o permanent stare de activare. n acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre nmagazinare i codificare n cortex, n vederea modificrii motricitii spontane. Orice modalitate de micare sau postur este puternic imprimat pe creier. Astfel i o atitudine deficitar, scoliotic poate fi considerat o greeal de programare cu o exprimare vizibil de greeli de postur i micare. Motricitatea ideal cu toate micrile ei fine i reaciile de echilibru pot fi restabilite. Locomoia reflex, dup Vojta, poate fi activat i folosit pe parcursul ntregii viei. n cazul oricrei deficiene de postur sau de micare, se poate folosi locomoia reflex. Cu ct terapia ncepe mai timpuriu, cu att se poate aciona mai efectiv, i eficient mpotriva tulburrilor statice i motorii. 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales Acest concept i are originea n urma multor ani de experien cu copii hipotoni, cu dizabiliti grave, datorate necesitilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a lrgit i cuprinde urmtoarele afeciuni: copii nscui prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percepie i ntrzieri n dezvoltarea normal, copii cu disabiliti polimorfe cu i fr paralizie cerebral, cei cu paralizii periferice i cu mielomeningocel. Aceast metod este aplicabil parial n cazul variailor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte i hipertonice mai uoare. 96

Fig.3. Schema triunghiurilor dup C. Morales C. Morales prezint dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sntos comparnd-o cu cea a unui copil hipoton, ntr-o form schematic prin triunghiuri i relaia acestora ntre ele. Corpul copilului este schematic marcat cu dou triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremitile superioare, iar cel de jos la extremitile inferioare, astfel nct vrfurile triunghiurilor se ntlnesc n zona dorso-lombar (fig.3). La nou-nscutul sntos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampl, (fig.4, poza de sus). Pe msur ce copilul se dezvolt, treptat, ndeprteaz (se deschid) cele dou baze i de fiecare dat se ndreapt (se ridic) mpotriva forei de gravitaie, cu o deplasare uoar a centrului de greutate i a sprijinului (fig.4, poza de jos). Controlul postural i reaciile de echilibru devin tot mai sigure, poziiile iniiale de sprijin ale membrelor superioare i inferioare variaz din ce n ce mai mult, pn cnd copilul nva s mearg. Baza triunghiului unete ntotdeauna punctele de sprijin cele mai ndeprtate ale extremitilor, adic ale minilor i picioarelor, pentru a face posibil micarea n spaiu.Zona dorso-lombar i ombilical, ventral reprezint zona de informaie cea mai important pentru asumarea i meninerea unei posturi antigravitaionle. Este zona de coordonare i stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunztoare dezvoltrii neuromotorii normale. Datorit tonusului muscular sczut la copilul hipoton, bazele celor dou triunghiuri sunt foarte deprtate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii ppuii, ncrcarea greutii i sprijinul sunt imprecise i obinute cu mult efort. n cazul copilului hipoton se limiteaz foarte mult comunicarea cu mediul, ducnd la apariia unor semne de izolare, pe care, n general, le interpretm ca fiind stereotipe. Copilul hipoton nva ncet secvenialitatea micrilor, de aceea este nevoie de multe repetri, de mult rbdare ca apoi acestea s poat fi implementate n activitatea zilnic (A.D.L.). Fig. 5. Triunghiurile corespunztoare copilului cu hipotonie Aceast terapie tinde s apropie dou triunghiuri, s aduc articulaiile fiziologic, adecvat, pentru a-i oferi mai bune premise n repartizarea greutii, sprijin. Astfel se mbuntesc de percepie, de micare i interaciunea cu bazele celor ntr-o poziie copilului cele ndreptare i posibilitile mediul.

Tabelul 2. Comparaie ntre factorii de dezvoltare senzorio-motorie Dezvoltarea copilului sntos Dezvoltarea copilului hipoton la nou-nscut, bazele triunghiului se la nou-nscut, bazele se deprteaz nc de apropie datorit gradului mare de flexie la nceput sprijin simetric i asimetric prea mult simetrie bazele triunghiului se deplaseaz bazele triunghiului sunt att de deprtate 97

pentru translarea greutii primete mai multe informaii despre postur prin intermediul zonei dorsolombare ambele triunghiuri se dezvolt pentru meninerea stabilitii i mobilitii

nct nu permit translarea greutii lipsete informaia din zona dorso-lombar datorit hipotoniei i interaciunii ineficiente ntre ambele triunghiuri ale corpului copilul nu obine suficient stabilitate

98

Stimularea are loc pe anumite pri ale corpului zone de stimulare, care pn acum au fost cunoscute de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate presiuni uoare ntr-o anumit direcie spre a facilita micare ntr-o poziie iniial. Reacia de micare a copilului are loc ntr-o secven complet, corespunztor etapei de senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata zona stimulat a unor pri ale corpului care poate fi separat sau combinat. Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup Castillo Morales)

numite sub numele cu vibraii i reaciile de ntotdeauna dezvoltare stimulului i excitat

Zona de informaie cea mai important este zona dorso-lombar care la copiii hipotoni este disfuncional, foarte slab. Copiii hipotoni mic membrele inferioare, adic triunghiul inferior (mai funcional) cu mai mare for dect triunghiul superior. Ridic mai des membrele inferioare de pe suprafaa de sprijin, dect s se sprijine pe acestea, avnd ca urmare ntrzierea funciilor de sprijin i susinerea greutii. Faptul c membrele superioare sunt folosite mai nti pentru agare i joac duce la o dezvoltare ntrziat a funciilor difereniate ale minii i gurii. Aceti copii in membrele superioare n poziie scurtat, din care cauz le este dificil s obin sprijinul lateral, ntrziind i micrile de rsucire a trunchiului. Acestea pot fi nlocuite cu secvene de micri simetrice. O pern n form de potcoav aezat n jurul ezutei la nivelul nlimii minilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral i de a iniia micrile de torsionare dreapta-stnga. Dei unii copii evit lupta cu gravitaia, se recomand verticalizarea ct mai devreme, cu ncrcarea total sau parial a greutii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai ateni i mai motivai, au mai mult contact cu mediul i ncearc s se mite mai mult. Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmresc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activnd receptorii de la nivelul tegumentului, esutului conjunctiv, muscular i articular prin: contactul manual, atingere, traciune, presiune, vibraii. Vibraiile sunt ntotdeauna realizate cu minile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacitii de contact a copilului, ceea ce devine un dialog; vibraia intermitent crete tonusul muscular i stabilizeaz postura. Obiectivele tratamentului dup metoda Castillo Morales sunt: - posibilitatea de a executa independent secvene de micare ct mai aproape de normal; - implementarea micrilor fr ca acestea s necesite o stimulare anterioar; - implementarea i obinerea micrilor funcionale independente pentru autoservire i satisfacerea necesitilor din activitatea zilnic (A.D.L.). Secvenialitatea de tratament este urmtoarea: gsirea poziiei iniiale celei mai favorabile, innd cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a copilului; folosirea traciunii i vibraiei n vederea pregtirii musculaturii (creterea activitii motorii n lan muscular); stimularea prin presiune i vibraii; ateptarea i observarea reaciei motorii; ajutorul, dac este necesar, n vederea mbuntirii reaciei de micare. Tratamentul funciei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaz copii care prezint: dificulti de supt/deglutiie, patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii (Ex: brbie, bolta palatin fisurate), paralizii faciale de etiologie diferit, probleme de articulare a cuvintelor. La suciune, deglutiie i masticaie se activeaz aceleai elemente oro-faciale ca n cazul vorbirii. Prin acest 99

antrenament care se face nainte de nceperea vorbirii, al unor structuri diferite ce interacioneaz ntre ele se dezvolt coordonarea necesar pentru articularea cuvintelor. La copiii cu paralizii cerebrale, cnd se obine o ameliorare, trebuie nceput imediat alimentaia pe cale oral. Sechelele paraliziei devin mai evidente odat cu naintarea n vrst a copilului i cu nceperea diferitelor activiti. Datorit spasticitii, atetozei sau hipotoniei, aceti copii nu pot duce minile la gur, lucru care ar diversifica funciile gurii i ar normaliza sensibilitatea aa cum se ntmpl la copiii sntoi. Nu putem s trecem peste voina copilului, nici s lucrm sub tensiune emoional, intempestiv sau cu violen pentru c se pot genera probleme de relaionare i comportament pn la refuzul alimentaiei. Nu trebuie s se nceap tratamentul n zona gurii; se influeneaz indirect funcia oro-facial, lucrndu-se cu trunchiul, MS, MI. 3.5.2.5 Metoda Frenkel Aceast metod este specific tratamentului pacienilor cu afeciuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat c propriocepia pierdut poate fi n mare msur nlocuit prin input-ul vizual i feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exerciii cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performanei i preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou derogri: pacientul execut mai nti micarea amplu i rapid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la micri de amplitudine mai mic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperrii se trece la creterea treptat a complexitii i dificultii, nu i n intensitate. Exerciiile se execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerciiilor arat astfel: Exerciii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau pe pern, astfel nct s poat urmri execuia) pentru MI i MS. Exerciiile sunt asimetrice i autorul prezint de un tablou de aproape 100 de exerciii. Exerciiile din poziia aezat se deruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, fr sprijin; - n final, execuia se desfoar cu ochii legai. Exerciii n ortostatism. n aceast poziie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (lime 22 cm, i este mprit longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este mprit n mod vizibil n jumti i sferturi, desenate pe podea sau o plan de lemn (vezi i fig. 7.). Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l pe cellalt lng primul. Se trece la sferturi de pas i dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz i la educarea nainte i napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvat s urce coboare scri i s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nva s ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rotaia astfel nct el s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pai. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea ntoarcerilor mai uor balansul numai mersului
i dup

s o se ntreag,

3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood Dei este o metod de activare-stimulare i de inhibare a unui muchi singular, ea nu este considerat o metod analitic. M. Rood prezint tehnici i exerciii de

100

obinere a relaxrii (prin legnare, micri lente etc.), de dezvoltare a funciei motorii - gndind n modele de postur i micare complex. n paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea funciilor vitale i senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt: - normalizarea tonusului muscular i rspunsul muscular dorit este obinut folosind stimuli senzitivi adecvai; - fiecare micare ce se execut trebuie s aib un scop precis i o finalizare prestabilit; - ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important; - numrul mare de repetiii a rspunsului motor corect constituie o condiie esenial a procesului de nvare motorie. Metoda se bazeaz pe dezvoltarea secvenial, n patru etape, a funciei motorii. 1. Mobilitatea asemntoare etapei dezvoltrii copilului de la 0-3 ani, cuprinde: modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaz sub control central reflexele tonice cervicale i labirintice, permind eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilor superioare; modelul extensiei totale, postura ppuii nalte; modelul primei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral. 2. Stabilitatea se refer la meninerea poziiei corpului sau segmentelor sale n posturi stabile, cum ar fi patrupedia, n genunchi i ortostatism. 3. Mobilitatea controlat integrarea micrilor i activitilor complexe n spaiu, care presupune echilibru, coordonare i dezvoltarea simurilor de orientare n spaiu, toate din poziii de stabilitate. 4. Abilitatea-ndemnarea cuprinde etapa micrilor perfecionate, stimularea reaciilor de echilibru, formele de facilitare pentru obinerea trecerii de la o postur i micare la alta, ct mai uor. Ca originalitate n cadrul metodei, M. Rood a evideniat importana stimulrilor senzitivosenzoriale n tratamentul disfunciilor. Astfel se disting: Stimulri la nivelul tegumentului: pensularea, stimulri cu cuburi de ghea, mngierea uoar (3 minute pe ceaf pentru activare parasimpatic - relaxare), apsarea articular (compresie pe old n axul femural, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, apsare n axul lung al capului). Aceast metod de recuperare neuro-motorie se bazeaz n mod distinctiv, pe utilizarea excesiv a stimulrii cutanate, n dorina de a controla tonusul i contracia grupului muscular subiacent. Mijloace ajuttoare pentru integrarea micrilor: - vibraia, aplicat cazurilor hipotone, - ntinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare i creterea tonusului la diferite nivele; - prehensiunea este facilitat prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu ap, bucat de frnghie, rulou de aluat. Alte stimulri speciale: ciocnirea clciului i a altor repere, ndoirea (lent sau rapid), micri active ritmice lente. 3.5.3.2 Metoda Kabat Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale micrii, comportamentului motor i nvrii motorii. Metoda se numete de facilitare neuroproprioceptiv" i se aplic n: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficienei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz pe urmtoarele observaii: excitaia subliminal necesar executrii unei micri, poate fi ntrit cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor; facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub rezisten; majoritatea micrilor umane se fac n diagonal i spiral, chiar i inseriile musculare i ligamentare fiind dispuse n diagonal i spiral. Metoda folosete scheme de micare global, plecnd de la axioma: Creierul ignor aciunea proprie muchiului, el recunoate numai micarea. Principiile metodei Kabat sunt urmtoarele: - Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal i proximo-distal; 101

- Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc); - Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc; - ntregul comportament motor este caracterizat de micri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie i extensie; - Dezvoltarea motorie implic micarea combinat ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc; - Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu predominana flexei sau extensiei; - Dezvoltarea motorie reflect i direcia micrii: de la vertical, la orizontal i apoi la oblic sau diagonal. n comportament motor al adultului, postura i micrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii. Kabat face urmtoarele precizri, considerate eseniale pentru micarea voluntar complex: 1. Folosirea schemelor de micare n spiral i diagonal. 2. Micarea activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recunoate sensul invers. 3. Folosirea rezistenei maximale n scopul obinerii iradierii n cadrul schemei de micare sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale. 4. Utilizarea de tehnici i elemente ce faciliteaz dezvoltarea micrii sau a posturii (poziionare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezistena la micare etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urmtoarele: - rezistena maxim pn la anularea micrii active; - ntinderea, ce poate activa un muchi paretic sau plegic dac i se opune i o rezisten; - schemele globale ale micrii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea (fenomenul de iradiere); - alternarea antagonitilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai mrit. Modalitile de alternare ale antagonitilor sunt: inversarea lent (IL), inversarea lent cu efort static (ILO), inversare agonistic (IA), stabilizarea ritmic (SR), inversare lent-relaxare (contracie-relaxare-contracie), inversare lent cu efort static i relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabilizrii ritmice (SR) cu inversarea lent-relaxare. Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea micrii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz tehnici FNP pentru obinerea unui rezultat optim de creterea forei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de micare sau pentru nelegerea /acomodarea pacientului. Sincronizarea normal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, fr acrori. Iniial se execut micri intenionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi la micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; primul i ultimul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia n articulaia de unde ncepe, respectiv se termin, schema de micare. Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic distal. Dac i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa contracii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce sa obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n poziia de alungire. 102

Lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului i de aceea la adult metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robuti. Margaret Knott i Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic imaginat de Kabat i au extinso la tratamentul unei game mai largi de afeciuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt: 1. Toate fiinele umane au poteniale care nu au fost complet dezvoltate . 2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin micri spontane care oscileaz ntre extrema flexie i extensie. Aceste micri sunt ritmice i au un caracter ireversibil. n tratament se va lucra pe ambele direcii de micare. 3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin la ciclitate aa cum se poate evidenia prin trecerea de la dominana flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balane ntre antagoniti. Mai nti se observ unde exist un dezechilibru, apoi se va facilita partea slab. Echilibrul i controlul postural trebuie obinute nainte de a ncepe micrile din aceste posturi. Tratamentul va urmri succesiunea: control postural - echilibru - micri din anumite posturi. 4. Etapele dezvoltrii motorii au o succesiune ordonat, dar exist suprapunere ntre ele. Copilul nu i ncheie dezvoltarea unei etape nainte de a trece la urmtoarea etap (o activitate mai avansat). Micrile se execut activ, pe diagonal i n spiral, pornind de la poziia n care muchiul de facilitat este n ntindere maxim i ajunge n poziia de maxim scurtare. Se au n vedere toate aciunile grupului muscular vizat, poziionarea fcndu-se n funcie de aciunea principal i de aciunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muchi va avea o poziie proprie de facilitare. O micare oarecare nu este efectuat niciodat de un singur muchi, iar deficitul produs de lipsa activitii unui muchi se traduce printr-o scdere de for i coordonare a respectivei scheme de micare. Muchii care acioneaz pe o anumit schem sunt legai funcional i acioneaz ntr-un lan kinetic n cele mai bune condiii de la poziia de alungire complet la poziia de scurtare complet. Fiecare muchi privit sub acest aspect al lanului kinetic va putea fi facilitat de o anumit poziie a muchilor din lanul respectiv. Aceast poziie de facilitare se obine printr-o poziionare a segmentelor ce particip la acea schem, poziionarea ncepnd de la proximal spre distal n urmtoarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abducie sau adducie i n final componentele de rotaie intern sau extern. Schemele de micare (dus-ntors) cuprind toate cele 6 direcii de micare, bine determinate 3 cte 3, avnd o anumit succesiune de intrare n aciune, n care cte una este dominant la un moment dat. Schema de micare se va iniia i ncheia cu o micare de rotaie (deurubarea/nurubarea). Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal, format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal micrile cuprinse n acea schem. Exist i o component muscular secundar, reprezentat de muchi care i exercit aciunile pe dou scheme (un fel de nclecare de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume muchi sunt: la MS flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz extensiei; la MI flexia i extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie rotaiei externe, dar adducia se asociaz numai rotaiei externe, n timp ce abducia este legat de rotaia intern; pivoii distali (pumn i glezn) se aliniaz pivoilor proximali (umr i old) astfel: la MS: - supinaia i abducia se asociaz flexiei i rotaiei externe - pronaia i adducia se asociaz extensiei i rotaiei interne - flexia pumnului este legat de adducia umrului - extensia pumnului este legat de abducia umrului la MI: - extensia gleznei este legat de extensia oldului - flexia gleznei este legat de flexia oldului 103

- inversia piciorului se asociaz adduciei i rotaiei externe a oldului, iar eversia piciorului este cuplat cu abducia i rotaia intern a oldului pivoii digitali se aliniaz pivoilor proximali i distali, indiferent ce se ntmpl cu pivoii intermediari. la MS: - flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului i adduciei umrului - extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului i abduciei umrului - deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia i flexia cu rotaia extern a umrului - deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai deviaie a pumnului, cu pronaia i extensia cu rotaie intern a umrului Policele intr de asemenea n schemele de micare, reinnd c: - adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rotaia extern a umrului - abducia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia i rotaia intern a umrului la MI: - flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar i extensia oldului - extensia cu abducia degetelor se combin cu extensia piciorului i flexia oldului.
3.5.4 Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp Metoda Rudolf Klapp folosete poziia patruped pentru activarea muscular n condiia unei coloane orizontale, nencrcate. Principii de execuie: - relaxare n poziia iniial (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu meninerea acesteia pe tot parcursul execuiei; - ritmul de execuie al exerciiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urmrit n momentul aplicrii (ntindere axialmobilizarerealiniere; stretch-reflex cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmnd meninerea poziiei finale corective); - deplasarea MS precede n general deplasarea genunchiului; pentru a crea spaiu i pentru a evita tasarea, - capul este totdeauna n extensie axial, iar coloana cervical este delordozat (n brbie dubl); - pentru solicitare optim, n poziia final se lucreaz la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape vertical (fr a depi verticala); - vrful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, n cele mai bune cazuri nseamn o puternic coaptare a articulaiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia; - se verific permanent echilibrul ntre traciunea exercitat asupra coloanei de greutatea capului i contratraciunea pelvi-podal, ceea ce asigur (o decoaptare), o ntindere axial maxim; - centurile revin obligatoriu la orizontal, cu excepia exerciiilor de derotare a centurilor. - toate exerciiile se execut ntotdeauna n linie dreapt, pentru a permite deplasarea corect a segmentelor corpului. Poziiile lordozante (fig. 8, poza din stnga):, care n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale (n toate poziiile descrise n continuare inclusiv poziiile cifozante se execut flexii laterale). trei poziii peste orizontal 1 corespunde segmentului L4-L5 2 corespunde segmentului L1-L2 3 corespunde segmentului D11-D12 o poziie orizontal 4 corespunde segmentului D8-D10 dou poziii sub orizontal 5 corespunde segmentului D7-D6

104

6 corespunde segmentului D5-D3. Fig. 8. Poziiile lordozante i cifozante din metoda Klapp. Poziiile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), n numr de 5, sunt asemntoare celor lordozante, dar trunchiul este meninut n cifozare dorsolombar. n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsale este obinut n poziiile peste orizontal, iar a celei lombare n poziiile de sub orizontal.
3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer Aceast metod se adreseaz tuturor pacienilor cu scolioz i folosete contracia izometric a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectiv. Metoda recomand n paralel cu exerciiile specifice i urmtoarele aciuni terapeutice: masaje i ntinderi tegumentare astfel nct s se realizeze o dezlipire a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial); educaia postural n pat, bnci colare etc.; exerciii de corectare a respiraiei n vederea creterii capacitii vitale dobndirea mecanismului respirator n cele trei forme (abdominal, costal, sternal). Von Niederhoeffer urmrete s echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul instalrii deviaiei scoliotice, printr-o contracie izometric maxim, repetat de cteva ori. Punerea n tensiune este progresiv iar contracia izometric se mparte n trei faze cu durate egale, n general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxim a forei sale de contracie, apoi, fr a generaliza contracia, o va menine constant (faza de platou), dup care aceasta ncepe s scad treptat. Dup faza activ urmeaz o faz de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adreseaz musculaturii concave, n special din vrful curburii, pentru c la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim s le tonifiem vor fi aezate n poziie alungit. Datorit dificultii de a ajunge la o solicitare corect a acestor grupe musculare n ortostatism, sub aciunea gravitaiei, poziiile iniiale utilizate sunt: decubit ventral (se realizeaz o relaxare maximal i exist posibilitatea localizrii optimale a micrilor), decubit lateral i aezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea concav spre scara fix). Corecia vertebral se poate obine prin poziionarea MI, MS i a capului. Exerciiile specifice sunt puine, respectiv cte un exerciiu de traciune i unul de mpingere pentru fiecare poziie. Variantele sunt funcie de modalitile de stabilizare. Astfel, atunci cnd se stabilizeaz membrul n articulaia proximal se localizeaz precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoas ce trebuie fixat. Dac stabilizarea este referit (contrapriza este pe articulaiile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaz o reacie vertebral plurisegmentar; acest tip de stabilizare se preteaz mai mult etajului dorsolombar, muchii cervicali avnd reacii mai individualizate iar pentru a rspunde n aceast zon unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun n vederea unei relaxri corecte. lucrul n aezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putnd fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai puin precis. Transpunerea metodei la o coloan artrozic dureroas se face dup aceste reguli: - se lucreaz pe partea mai puin dureroas, fr contractur sau cu contractur redus; - rearmonizarea, orict de mic ar fi ea, elibereaz puin elementul mobil; - muchii opui, antagonici micrii, se vor relaxa i vor destrnge masivul articularelor; acest lucru va permite o micare global de uoar rotaie, o decongestionare progresiv a etajului incriminat cu posibilitatea mobilizrii vertebrale active (controlnd intensitatea contraciei, pacientul scap de frica de micare). 3.5.4.3 Metoda Schroth Metoda Katharinei Schroth este o gimnastic ortopedic care acord prioritate respiraiei, pentru asigurarea alinierii, detorsionrii coloanei i a modelajului toracic corector. Esenialul n exerciiile

105

propuse este realizarea unei inspiraii maximale, n trei sau patru timpi, pe parcursul creia subiectul trebuie s localizeze expansiunea toracic inspirnd cranial i nspre concavitate i efectund totodat corecia segmentelor corporale. Expiraia se produce golind gibozitatea i urmnd imediat dup expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizeaz expansiunea hemitoracelui concav n lateral, posterior i cranial, iar a hemitoracelui convex nuntru, anterior i cranial. Expiraia se efectueaz cu gura deschis, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori haa, de exemplu). Se pot aduga sunetele ho-hou-hon, dup cum dorim s localizm efectul, i anume sus, n partea medie, sau jos. Pentru a nelege efectele corectoare ale respiraiei de tip Schroth, trebuie s se admit hipercorecia rahidian n expiraie i expansiunea hemitoracelui concav odat cu expiraia hemitoracelui convex. n gimnastica clasic, se redreseaz n inspiraie i se relaxeaz n expiraie. Schroth a simit c o hipercorecie este posibil cnd balonul toracic se dezumfl. Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungit pentru a lua forma unei mingi de rugby dect dac este dezumflat parial. Se dezumfl balonul toracic pentru a destinde puin suprafaa contentoare, pentru a elibera coninutul i pentru a reui astfel o corecie a acesteia. Subiecii bine antrenai reuesc s realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expiraiei convexe. Acest mecanism poate fi neles plecnd de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mic dect a celui convex, expansiunea alveolar convex este mult mai intens solicitat dect cea concav i este deci mult mai rapid. Meninerea voluntar n stare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expiraiei - s mpiedice expiraia plmnului concav, care urmeaz dup inspiraie. n afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaz: - tehnici pasive i active de corecie a segmentelor corpului, autontinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc; - tehnici de asuplizare toracic i rahidian; - tehnici de tonifiere muscular (tonifierea abdominal se face din suspensie dorsal la scara fix). Activitatea terapeutic a scolioticului acoper cel puin 6 ore zilnic. Sohier aduce exerciiilor lui Schroth urmtoarele modificri pentru a aduga efectelor respiraiei, efecte biomecanice mai intense: Pentru a limita rotaia pelvian i pentru a accentua corecia frontal, se realizeaz sprijinul unifesier pe marginea unui taburet; Pentru ca autontinderea s plece de la coloana inferioar i pentru ca ea s fie rigidifiant, se va menine un anumit grad de lordoz lombar; De ndat ce autontinderea i respiraia de ntindere este realizat, vom cere subiectului s fac rotaia concav a coloanei de sus n jos; ea intensific sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului expirator; Dac simetria de sprijin posterior nu este rezolvat, se va educa sprijinul unipodal convex de extensierotaie; Realizarea rezistenei manuale la nivel occipital pentru extensie-rotaie, intensific rigidificarea musculaturii i tonifierea electiv a transverilor spinoi conveci.
3.5.5 Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dat programul su pentru pacienii cu lombalgie cronic de natur discartrozic Exerciiile au fost concepute pentru brbai de sub 50 i femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoz lombar, a cror radiografie arat o scdere a spaiului interarticular din segmentul lombar. Scopul acestor exerciii era de reducere a durerii i asigurarea unei stabiliti a trunchiului inferior prin dezvoltarea activ a muchilor abdominali, fesier mare i ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasiv a flexorilor oldului i a muchilor sacrospinali.

106

Williams afirma: "Omul, fornd corpul su s stea n poziie erect, i deformeaz coloana, redistribuind greutatea corpului pa prile posterioare ale discurilor intervertebrale, att n zona lombar, ct i n cea cervical" n perioada acut se recomand poziii de flexie lombar (imobilizarea n pat gipsat Williams). n faza subacut se trece la efectuarea programului exerciiilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exerciii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din aezat; ele urmresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale i ntinderea structurilor posterioare ale coapsei i coloanei lombosacrate; fiecare exerciiu al acestei faze se execut de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup aproximativ 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind nc 5 exerciii din poziii libere, la care se adugau exerciii din atrnat la scara fix exerciii de ridicare, ridicare + rsucire i pendulare a MI. n faza cronic se instituie faza a III-a a programului Williams, n care se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor oldului i tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere i extensoare lombare cu scopul meninerii unei poziii neutre a pelvisului i de creare a unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. 3.5.5.2 Metoda McKenzie Concepia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii pornete de la afirmaiile c factorii predispozani n apariia acestei patologii sunt n ordine: - poziia prelungit de aezat - cu coloana flectat; - frecven crescut a micrilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea pe elementele posterioare discale). n consecin lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Programul McKenzie este un complex de exerciii, cu eficien att n durerea cronic ct i n cea acut. Acest program folosete o serie de exerciii progresive, menite s localizeze i n cele din urm s elimine durerea pacientului. Regimul exerciiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele micri care determin neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este corecia oricrei deplasri laterale i exerciii de extensie pasiv, care s favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea central a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i apoi meninerea structurii posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s se rein de la orice activiti i poziii care cresc presiunea intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte, exerciii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat, se impune restaurarea ct mai complet a mobilitii. Exerciiile pasive i mobilizrile articulare sunt indicate atunci cnd exist limitare de mobilitate, McKenzie urmrind o amplitudine complect de micare pe toate direciile. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundar, prin folosirea unor role (suluri) lombare i scaune speciale, pentru a menine lordoza n timpul poziiei de aezat i prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului n timpul activitilor zilnice. McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic a esuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere i disfuncie. n acest caz suferina este determinat de afectarea muchilor, ligamentelor, fasciei, articulaiilor interapofizare i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd deformarea i pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vrsta n general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produs n poziii i nu la micri, are un caracter intermitent, dispare la micri uoare; nu se prezint deformri; nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; poziia aezat este deficitar i poate fi dureroas. Tabloul clinic al disfunciilor este urmtorul: de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazurilor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente i vor favoriza traumatismele; iniial 107

pacientul descrie simptome de leziune, dar persistena simptomelor denot c ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate i funcionalitate; redoarea vertebral nainteaz cu vrsta, iar extensia din decubit nu este tolerat; durerea este episodic semnnd cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dup o perioad de repaus; durerea se datoreaz pierderii de amplitudinii de micare i prin ntinderea esuturilor moi contracturate. La examinare observm o proast postur, cu o funcionalitate asimetric, pierderea extensiei cu uoar reducere a lordozei; se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloana lombar rmne n uoar lordoz; durerea apare la sfritul amplitudinii de micare i de obicei dispare atunci cnd se revine n poziie relaxat; durerea poate s persiste dup examinare, dar numai pentru o scurt perioad de timp. Tratamentul disfunciilor determinate de greeli posturale ce determin dureri cuprinde: corectarea poziiei pacientului - durerea trebuie s scad n 24 de ore; recorectai postura dup 24 de ore; kinetoterapeutul ajut pacientul s efectueze stretchingul care ns trebuie continuat de ctre pacient, cte l0 ntinderi din 2 n 2 ore - durerea trebuie s apar, dar s dureze doar ct tip dureaz stretchingul nu i dup o perioada de timp; dac nu se realizeaz un progres atunci probabil c nu se merge cu ntinderea pn la amplitudinea optim sau exist perioade de repaus prelungite; dac apare durerea i ea se menine n timp, se reduce amplitudinea i/sau frecvena stretchingului. Deranjamentele (mprite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformrile mecanice a esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne i prezint urmtorul tablou: bolnavi ntre 25 i 55 de ani, frecven mai mare la brbai; recidive n antecedente; deranjamentul poate fi declanat de o ntindere brusc sau de o flexie puternic (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgic cu limitarea micrilor (a doua zi dimineaa bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup ora prnzului; durerea este n fazele iniiale constant, iar schimbrile de poziie pot ajuta temporar; pacienii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea n ortostatism din aezat, de obicei agraveaz simptomele; dificulti de gsire a unei poziii confortabile pentru somn. La examinare observm deformrile (spinele lombare sunt turtite, cifoz lombar, deplasare lateral sau scolioz lombar), ntotdeauna pierderea micrilor i funciei; prin testele de micare se pot pune n eviden deviaiile i pot produce/crete durerile; repetarea micrilor au un efect rapid att n sensul nrutirii ct i al mbuntirii strii pacientului.

Bibliografie 1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iai, p. 64. 2. Baciu, Clement i al. (1981) Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureti; 3. Chiriac, Mircea (2000) Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea. 4. Cordun, Mariana (1999) Kinetologie Medical, Editura Axa, Bucureti. 5. Davis, Patricia (1985) Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag Berlin Heidelberg. 6. Dumitru, Dumitru (1981) Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti. 7. Ionescu, Adrian (1994) Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti. 8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book. 9. Marcu, Vasile (1997) Bazele teoretice i practice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 10. Moraru, Gheorghe; Pncotan, Vasile (1999) Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea.

108

11. Moet, Dumitru (1997) ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura Deteptarea, Bacu. 12. OSullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia. 13. Pasztai Zoltan (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda 14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Editura Universitii din Oradea, Oradea, pp. 175-186. 15. Robnescu, Nicolae (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti. 16. Rocher, Christian (1972) Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIE Editure, Paris. 17. Sbenghe, Tudor (1997) Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti. 18. Sbenghe, Tudor (1999) Bazele teoretice i practice ale Kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti. 19. Vojta, V; Peters, A (1997) Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und Motorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin

109

4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE
Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie s: cunoasc complexitatea intelor pe care orice program kinetoterapeutic le urmrete; neleag locul i rolul relaiei dintre obiectivele operaionale i finalitile programelor kinetice; fie n msur a formula, pe baza obiectivelor generale specifice, obiective operaionale pentru ntregul program de recuperare/reabilitare. Coninut: 4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele i activitile kinetice Cuvinte cheie: educare-reeducare, recuperare-reabilitare-reeducare, obiective-finaliti. 4.1.Finaliti ale programelor kinetice Este cunoscut c orice program kinetic urmrete revenirea clientului la starea funcional de dinaintea mbolnvirii/accidentului. Suntem contieni c pentru aceasta exist o ntreag echip de specialiti care vizeaz n comun sporirea calitii vieii oamenilor n general, a calitii revenirii subiectului la indicii morfo-funcionali de dinaintea evenimentului patologic (vezi fig. 9). Bineneles c dup mbolnvire/accident (uneori chiar naintea cderii funcionale a organismului vezi interveniile preoperatorii i kinetoprofilaxia, inclusiv faza primar a interveniei curei profilactice active) intervine medicul-psihologul-asistentul social i medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterapeutul.

Reanimare (revenirea la via) Via normal Readaptarea funcional

Acceptarea strii de fapt (viaa merge nainte)

Plonjarea n noua ipostaz funcional: - se descoper handicapul - revolta personal - refuzul tratamentului - tratament pasiv, pasivo-activ, activ - revine ncrederea n forele proprii

Handicap, boala, accidentul (care ntrerupe viaa normal) Fig. 9. Factorii care intervin n managementul mbolnvirii/accidentului Avnd n vedere complexitatea interveniei pentru starea de sntate, echivalent cu complexitatea fiinei umane nsi, este necesar ca profesionistul n kinetoterapie s fie capabil a ti, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale i specifice propriei sale intervenii (vezi fig. 10). 110

continuarea interveniei

Intrri OBIECTIVE

Programe kinetice REZULTATE

Ieiri

feed-back Fig. 10. Relaia obiective-rezultate n intervenia kinetic. Obiectivele care vizeaz finaliti, corespund idealului de recuperare a sntii (considerat parial i temporar pierdut). Astfel, imediat dup evenimentul patologic, rolul important revine serviciilor medicale de urgen pentru meninerea i revenirea spre normalitate a funciilor vitale. Urmeaz prevenirea complicaiilor, unde un rol important l are aplicarea corect a mijloacelor anakinetice (posturri-drenaje, imobilizri, tehnici de facilitare pentru relaxare i/sau stimulare). n continuare intervine kinetoprofilaxia secundar, ce urmrete meninerea i readucerea funciilor neafectate direct de ctre evenimentul patologic. Odat depit faza acut/critic determinat de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este n cretere pentru recuperarea ideal (n totalitate) a funciilor diminuate sau pierdute. Timpul de ndeplinire a acestui tip de obiectiv este impredictibil. Menionm c termenul de ideal de recuperare cuprinde n esena lui aspiraiile pacientului i a tuturor serviciilor medicale, sub rezerva unei ndepliniri posibil pariale a acestui tip de obiectiv.
4.2.Obiective generale n kinetoterapie Obiectivele generale i cele specifice-intermediare se refer nemijlocit la meninerea i/sau mbuntirea strii de funcionalitate a fiecrui aparat i sistem afectat al pacientului. Acest lucru este determinat de ntreaga stare patologic instalat i rezult din evalurea corect i complete a echipei medicale de recuperare. Funcionalitatea unei structuri afectate privete o multitudine de factori ce trebuie s fie ntr-un raport armonios de intercondiionalitate. De exemplu, recuperarea funciei unui genunchi postraumatic necesit o concordan ntre recuperarea mai multor aspecte (for, mobilitate, stabilitate, echilibru, coordonare, etc), deoarece toate se subordoneaz i trebuie s rezolve problema principal de funcionalitate a membrului inferior = mersul-locomoia. Doar privind n modul acesta readucerea pacientului la starea de dinaintea evenimentului patologic (ndeplinirea obiectivului de tip finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim funcional posibil. n concluzie, obiectivele generale (scrise cu caractere boldate i italice) i cele specificeintermediare (ce se desprind din cele generale i a cror exemplificare n aceast lucrare nu-i propune s le epuizeze), descrise n continuare se subordoneaz obiectivelor de tip finalitate. 4.2.1. Promovarea relaxrii: Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC; Reducerea durerii prin relaxare la nivel local; Reducerea contracturii (i prevenirea retracturilor) musculare n afeciuni posttraumatice/reumatologice/neurologice centrale i periferice; Creterea confortului psihic i fizic, nlturarea efectelor distresului;

111

mbuntirea performanelor de control motor; Creterea i mbunatairea controlului asupra unor funcii ale organismului (respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital); Promovarea participrii active i contiente n cadrul programului de recuperare; Scderea/combaterea micrilor involuntare; Relaxare pentru iniierea i performarea antrenamentului ideo-motor. 4.2.2. Reeducarea sensibilitii: Obinerea capacitii de a sesiza excitaia specific n exterocepie-propriocepie-interocepie; Performarea capacitii de localizare topografic a unei excitaii specifice; Recompunerea pe homunculusul senzitiv a hrii sensibilitii; Creterea capacitii de discriminare specific pentru toate tipurile de sensibilitate exterocepiepropriocepie-interocepie; Promovarea tipurilor de sensibilitate la copil, conform etapelor de dezvoltare psiho-neuromotorie; Meninerea unui nivel optim de sensibiliti necesare calitii vieii persoanelor de vrsta a III-a; Perfecionarea unor tipuri complexe de sensibiliti specifice unor activiti umane (simul spaiotemporal, simul prehensiunii, instrument muzical, sportivi); Sesizarea strii de anormalitate a unor atitudini deficiente/micri substituite; Recuperarea componentelor de sensibilitate a funciei oro-faciale: masticaie/gust, deglutiie, olfacie, fonaie + capacitate de comunicare; Recuperarea capacitii de sensibilitate a funciilor sfincteriene (urinar/anal); Reeducarea i recuperarea sensibilitii la nivelul aparatului genital; Reeducarea i recuperarea sensibilitii echilibrului la nivelul aparatului vestibular; Moderarea hiperesteziilor (Ex: durerea talamic). 4.2.3. Corectarea posturii i aliniamentului corpului i a segmentelor sale: Obinerea dezvoltrii fizice armonioase a corpului/a relaiei dintre diferitele segmente corporale; Obinerea dezvoltrii fizice armonioase ntre organele interne i sistemul neuro-mio-artrokinetic; Combatarea atitudinilor defectuase ale aparatului locomotor; Profilaxie secundar a deposturrilor; Profilaxia teriar a deficienelor; Realinierea segmentelor corporale prin mijloace orto-protetice; Tonifierea n condiii de scurtare sau de alungire a musculaturii intricate; ntinderea/alungirea structurilor moi (scurtate) dintr-o parte a unei articulaii; Prevenirea scurtrilor dintr-o parte a unei articulaii; Formarea reflexului de atitudine corporal corect n static/dinamic. 4.2.4. Educarea/reeducarea/reabilitarea controlului, coordonrii i echilibrului: Promovarea capacitii de contracie a unuia sau a mai multor muchi sinergici (trezirea muchiului de la fora 0, spre fora 1 pe scara 0-5); Promovarea capacitii de control asupra micrii realizate de un muchi sau de grup muscular sinergic; Promovarea capacitii de difereniere a contraciei unui muchi/grup muscular sinergic de a altui muchi/grup muscular sinergic (contracie agonist-antagonist); Promovarea capacitii de difereniere a contraciei musculare n cadrul unui singur muchi/grup muscular; Promovarea capacitii de contracie selectiv, cu diferite intensiti, a unui muchi sau grup muscular sinergic; mbuntirea controlului muscular prin formarea/perfecionarea imaginii corecte a micrii; mbuntirea controlului muscular prin performarea reflexelor medulare; mbuntirea controlului/coordonrii musculare prin feed-back; 112

Promovarea controlului motor pe fiecare etap: mobilitate (altenana agonist-antagonist, micare pe amplitudini diferite, micare cu opriri succesive); stabilitate (contracie n zona scurt a musculaturii, contracie concomitent a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie); mobilitate controlat (micare pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/descrcare de greutate, cu modificri de ritm i vitez de reacie-repetiie-execuie; forme de locomoie corespunztoare etapelor de dezvoltare neuro-motorie); abilitate (micare pe lan kinetic deschis, ntr-una sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri de ritm-vitez; nvare-consolidare-perfecionare a secvenialitii normale a micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/inutile; educarea/reeducarea ambidextriei; mbuntirea preciziei) pentru micri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului; nvarea micrilor paleative (Ex: mers n 2/4 timpi cu baston/crje); mbuntirea coordonrii prin: performarea reflexelor supraspinale i a reaciilor motorii; inhibarea reflexelor patologice; Creterea capacitii de coordonare pentru 2-3 micri efectuate simultan; Automatizarea micrilor uzuale Controlul centrului de greutate n cadrul bazei de susinere (dinspre baze mari de susinere i centru de greutate cobort, spre baze de susinere reduse i centru de greutate n ortostatism, pe suprafee de sprijin fixe i mobile); mbuntirea echilibrului static/dinamic prin antrenarea selectiv a funciei aparatului vestibular, n poziiile fundamentale i derivate ale corpului; Controlul centrului de greutate atunci cnd acesta depete baza de susinere; nvarea strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor, genunchilor, oldurilor, pailor mici); Prevenirea cderilor prin nvarea utilizrii aparaturii medicale ajuttoare (saltele, centur de siguran, bare, cadru, etc); nvarea cderilor controlate. 4.2.5. Reeducarea respiratorie: Relaxarea musculaturii respiratorii; Drenaj bronho-pulmonar; Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare; Mobilizarea cutiei toracice prin micri pasive; Reeducarea tipurilor de respiraie: - costal superioar (clavicular), costal inferioar, diafragmatic, complet - n val; Tonifierea (pe amplitudine maxim) a grupelor musculare implicate n actul respirator; Promovarea controlului/coordonrii respiraiei (frecvena, controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) n repaus-micare-efort; Formarea deprinderii de a respira corect n repaus-micare-efort; Relaxare general/scderea durerii prin hiperventilaie. 4.2.6. Creterea antrenamentului la efort: Efectuarea influenrii selective a aparatelor i sistemelor organismului i pregtirii lui pentru efort; Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor subiectivi (senzaie de oboseal, vertij, durere, diminuarea temporar i parial a capacitilor intelectuale, pierderea parial a autocontrolului); Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor funcionali ai aparatelor: cardiovascular (tensiune arterial, frecven cardiac, mbuntirea circulaiei arteriale/venoase/ limfatice/capilare); respirator (frecven respiratorie, volume respiratorii); Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor de consum energetic: VO2max., MET, Kcal, Jouli, Watti, Newtoni; 113

Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea probelor biologice: glicemie, corpi cetonici, trigliceride, colesterol, acid uric, acid lactic, calcemie, osteodensiometrie; Antrenamentul la efort pentru scderea n greutate a persoanelor supraponderale; Creterea/meninerea antrenamentului la efort (prin mijloace specifice) la persoanele cu restricie de participare (de cauze senzitivo-senzoriale sau motorii); Creterea antrenamentului la efort n medii specifice (ap, temperaturi sczute/ridicate, altitudine); Meninerea/creterea antrenamentului la efort la persoanele adulte sntoase/recuperate; Meninerea antrenamentului la efort la persoanele de vrsta a III-a; Promovarea capacitii de revenire a organismului dup efort la parametrii de repaus. 4.2.7. Recuperarea mobilitii: Pentru Hipermobilitate: Tonifiere muscular n condiii de scurtare a muchilor periarticulari; Meninerea unei cocontracii musculare eficiente n timpul micrilor pe direciile anatomofiziologice; Pentru Hipomobilitate: Obinerea unghiurilor articulare funcionale/normale prin: inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, analgice, antalgice); creterea elasticitii (ntinderea) esutului contractil; creterea elasticitii (ntinderea) esutului necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare; creterea amplitudinii micrilor artrokinematice (alunecare, rotaie conjunct, detracie); Meninerea/mbuntirea mobilitii articulare prin promovarea fenomenelor metabolice articulare; Meninerea mobilitii articulare n perioadele acute/subacute; Meninerea mobilitii normale n articulaiile supraiacente i subiacente articulaiei afectate; Combaterea aderenelor esuturilor moi prin mobilizri (de mic amplitudine, pasive/autopasive, pasivo-actve); Creterea mobilitii prin manipulri articulare. 4.2.8. Creterea forei: Creterea forei musculare prin antrenament ideo-motor; Creterea forei musculare de tip:izometric;izoton (concentric,excentric,izokinetic,pliometric); auxoton - pe toat amplitudinea sau n zonele scurt/medie/lung a muchiului; Creterea forei musculare n regim de: vitez, rezisten; Creterea forei musculare de cocontracie periarticular pentru articulaiile interesate; Creterea forei musculare a muchiului interesat: - cu eliminarea gravitaiei (for 0-2) - antigravitaionale (diverse grade fa de verticalitate for 2-3) - funcional: - rezisten mic/medie pentru membrul superior (peste 3 spre 4) - rezisten medie/mare pentru membrul inferior (peste 4 spre -5) - normal (for 5); Meninerea forei musculare n perioadele acute/subacute; Meninerea forei musculare normale n articulaiile supraiacente i subiacente articulaiei afectate. 4.2.9. Creterea rezistenei musculare : Creterea rezistenei musculare de tip: - vitez (10 45); scurt (45 2); medie (2 10); lung I (10 35), lung II (35 90); lung III (peste 90); Creterea rezistenei musculare pe tipuri de contracie muscular (izometric/izoton/auxoton); Creterea rezistenei musculare n eforturi efectuate n medii specifice (ap, temperaturi sczute/ridicate, altitudine); Creterea rezistenei musculare pentru grupe musculare diferite (antrenament n circuit); Creterea capacitii neuro-psihice la eforturile de rezisten; 114

Meninerea rezistenei musculare n perioadele acute/subacute; Meninerea rezistenei musculare normale n articulaiile supraiacente i subiacente articulaiei afectate. Aceste obiective intermediare-specifice au deja un timp ce poate fi anticipat. n funcie de etapizarea tratamentului stabilit de echipa de recuperare, de starea i cooperarea pacientului i de condiiile socioeconomice, obiectivele intermediare pot fi rezolvate ntr-o perioad de timp considerat optim i predictibil.
4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele i activitile kinetice Obiectivele operaionale sunt acele inte, formulate clar, n termeni concrei, limitai la o edin sau un la ciclu de tratament, cu care kinetoterapeutul opereaz i desfoar activitatea imediat. Formularea corect i complect a unui obiectiv operaional canalizeaz kinetoterapeutul n alegerea celei mai bune modaliti de rezolvare a lui (alegerea celui mai indicat exerciiu: ca poziie de start, tehnici kinetice, elemente facilitatorii/inhibitorii i a celei mai bune dozri a efortului). Aceste tipuri de obiective pot fi formulate n dou moduri: n termeni ce sunt direct subordonai obiectivelor intermediare-specifice (deriv din acestea, fiind de fapt o detaliere a lor). Formularea de acest tip, dup enunarea obiectivului intermediar-specific vizat, poate meniona sau nu, una sau toate din urmtoarele aspecte, de care ns n mod obligatoriu trebuie s in cont: diagnosticul medical, stadiul fiziopatologic; particularitile de vrst, sex i a nivelului actual al capacitii bio-psiho-motrice a pacientului; dotarea material pe care o are la dispoziie kinetoterapeutul (indicarea aparatului utilizat pentru exerciiile care vor urmri ndeplinirea obiectivului operaional); tehnicile, elementele, metodele kinetice care urmeaz a fi folosite; facilitile unde se desfoar (sal, trefl, bazin, teren, etc) i posibilitile organizatorice (individual, perechi, grup, echip) ale actului kinetic. n termeni funcionali (ce vizeaz normalizarea activitii unui organ, aparat sau sistem al organismului), putnd consta n combinaia mai multor obiective intermediare. Ex: (reeducarea mersului prin = obiectiv funcional general, ce se subnelege i poate fi omis n descrierea obiectivului operaional) egalizarea lungimii i ritmului pailor, pentru o vitez medie de mers, pe teren plat/nclinat (poate presupune mai multe obiective intermediare-specifice, derivate din obiective generale de: coordonare-echilibru-sensibilitate, mobilitate a articulaiilor membrului inferior, rezisten/for a musculaturii implicate, antrenament la efort; astfel, descrierea obiectivului operaional poate continua prin indicarea obiectivului/obiectivelor intermediare vizate dimpreun cu restul specificaiilor menionate mai sus - pentru prima modalitate de formulare). Obiectivele operaionale sunt supuse unui proces permanent de analiz i sintez n funcie de rspunsul imediat al pacientului i rezultatele evalurilor intermediare. n actele (nscrisurile oficiale) medicale din activitatea practic, kinetoterapeutul trebuie s reziste tentaiei de a schematiza/simplifica descrierea obiectivelor din planul kinetic, prin substituirea (ca formulare) a obiectivelor operaionale cu obiective generale sau chiar cu cele de tip finalitate. Bibliografie: 1. Cordun Mariana (199)) Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti 2. Flora Dorina ( 2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 3.Marcu V. i colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea 4.Sbenghe T. (2002) Kinesiologie. tiina Micrii, Editura Medical, Bucureti

115

5. EVALUARE N KINETOTERAPIE
Obiective: Dup parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie: s cunoasc noiunile de baz privind modalitile de evaluare funcional a pacientului; s aleag cele mai eficiente metode i s foloseasc cele mai simple mijloace pentru o ct mai rapid, eficient i exact evaluare kinetic ; s poat face practic evaluarea kinetic, pe baza diagnosticului clinic pus de medicul specialist i a informaiilor pe care le primete de la pacient i/sau aparintori. Coninut : 5.1. Evaluare noiuni generale 5.2. Cteva caracteristici ale evaluarii 5.3. Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional Cuvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic funcional, goniometrie 5.1.Evaluare noiuni generale

Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei de recuperare funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului funcional pe care se bazeaz capacitile i activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele obinute prin aplicarea programului de recuperare i concluzioneaz asupra msurilor care se mai impun eventual n continuare. Ceea ce trebuie reinut este faptul c nici o evaluare care implic intervenia omului nu poate fi n totalitate obiectiv. Totui, pentru a scdea doza de subiectivism i pentru a obiectiva ct mai mult evaluarea, este necesar o colaborare ct mai bun a echipei multidisciplinare care trebuie s asigure succesul recuperrii, iar kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare urmtoarele: s fie bine informat n ceea ce privete schema de evaluare ; s fie bine antrenat n manevrele de evaluare i bun cunosctor al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s prezinte abilitate i mijloacele necesare n vederea obinerii unor date relevante; s prezinte capacitate de analiz i interpretare a rezultatelor n mod corect. Interpretarea i analiza datelor va depinde de: cunotinele teoretice ale terapeutului; modul de aplicare practic a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele obinute n funcie de particularitile sau circumstanele individuale.
5.2.Cteva caracteristici ale evalurii Tudor Virgil, n Msurare i evaluare n cultur fizic i sport, ncearc s ne ofere cteva caracteristici ale acestui vast i n acelai timp deosebit de important proces evaluarea: este o prghie de apreciere a obiectivelor, o condiie de ameliorare continu a procesului care trebuie evaluat; este un feed back n cadrul sistemelor bio psiho sociale, deoarece se prezint ca o preocupare continu a celor angajai n activitatea de a recepta efectele aciunii; Prin procesul de evaluare se urmrete evaluarea procesului, a structurilor i a produsului; este un act necesar i obligatoriu n conducerea unui sistem care are obiective clare i precise, este procesul prin care se delimiteaz, se obin i se utilizeaz informaii utile privind luarea unor decizii ulterioare. 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional n kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul n care kinetoterapeutul i desfoar activitatea, se bazeaz pe diagnosticul funcional, obinut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de

116

ctre medicul specialist) cu rezultatele evalurii kinetice iniiale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetic iniial reprezint primul dintr-un ir lung de pai pe care kinetoterapeutul mpreun cu pacientul, familia i toi ceilali factori implicai (medici, psihologi, logopezi, asisteni medicali, terapeui ocupaionali, etc.) l vor parcurge mpreun pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobndite la natere sau pe parcursul existenei lor) la parametrii funcionali normali sau ct mai aproape de normal i implicit integrarea lor n societate. Din momentul n care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr n sala de kinetoterapie putem spune c ncepe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator i care va parcurge o serie de etape, pe care vom ncerca s le descriem pe scurt n cele ce urmeaz. 5.3.1. Anamneza - reprezint de fapt un dialog purtat ntre pacient i examinator i furnizeaz informaii despre: vrst, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc ntre examinator i pacient poate mbrca 2 forme: ascultarea, n care examinatorul ascult tot ce i povestete pacientul i interogatoriul, form n care examinatorul pune ntrebri la care rspunde pacientul. Cele dou metode, ascultarea i interogatoriul, se mbin i se completeaz, nefiind tehnici separate. Prin anamnez se stabilesc principalele simptome, care reflect tulburrile morfofuncionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesar menionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de nsoire, factori de agravare i/sau nsoitori. La pacienii cu suferine ale aparatului locomotor, anamneza are importan deosebit pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferinei. Pe lng aspectele eseniale, generale, examinatorul trebuie s puncteze anumite elemente corelate cu suferina principal (osoas, muscular, articular). Vrsta: orienteaz examinatorul spre anumite afeciuni specifice anumitor perioade de via. De asemenea, evoluia afeciunilor este dependent de vrsta pacientului. La nou - nscui, pe lng tulburrile digestive (prezente n mod frecvent), din punct de vedere al aparatului locomotor pot aprea malformaii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxaii congenitale, tulburri circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. n copilrie este perioada n care debuteaz rahitismul datorit avitaminozelor (lips de vitamina D sau Ca i P), pot aprea traumatisme i se pot evidenia tulburri neuromotorii i psihice. Pubertatea este perioada n care puterea de rezisten a organismului este diminuat, favoriznd apariia bolilor infecioase grave. De asemenea, n aceast perioad apar profunde transformri endocrine permind apariia unor afeciuni endocrino- metabolice (obezitate, nanism, gigantism). Tot n aceast perioad apar sau se accentueaz deficienele fizice mai ales la nivelul coloanei i membrelor. Tinereea i vrsta adulta se caracterizeaz prin creterea frecvenei traumatismelor, tulburri psihice etc. Odat cu naintarea n vrsta adult ncep s apar afeciunile degenerative, de uzur. Vrsta a treia se caracterizeaz prin ncetinirea activitilor tuturor aparatelor i sistemelor, organismul fiind foarte vulnerabil la aciunea oricrui tip de agent patogen. Sexul: este important pentru c exist afeciuni cu predilecie pentru un anumit sex. La brbai sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afeciunile aparatului respirator, afeciuni renale, tumori, spondilita, traumatisme etc. La femei se prezint cu o frecven mai mare afeciunile endocrine, afeciunile legate de perioada fertil a femeii i cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial, cardiopatii, osteoporoza). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de sn, col uterin ). Profesiunea i condiiile de munc: condiiile de la locul de munc (poziia, riscul producerii unor traumatisme etc.) i mediul de via (clima), pot orienta evaluatorul nspre explicarea apariiei unor deficiene fizice (contabili- cifoze, osptari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii n construcii), boli profesionale datorat noxelor de la locul de munc care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive, respiratorii, psihice etc. Antecedentele heredo-colaterale: reprezint informaiile pe care le d pacientul n legatur cu posibilitatea prezenei anumitor afeciuni la rudele pe linie direct a pacientului: mam, tat, copii, bunici, 117

frai, surori.Importana acestui tip de antecedente rezid din faptul c unele boli se pot transmite ereditar ( putnd avea caracter recesiv ), iar n alte cazuri exist o predispoziie pentru anumite afeciuni ( spondilita, cardiopatia ischemic, varicele, anemiile etc. ). Antecedentele personale: sunt informaiile pe care pacientul sau un aparintor le prezint examinatorului cu referire la evoluia i dezvoltarea lui normal i/sau patologic de la natere i pn la consultul respectiv. Dac pacienii au avut unele afeciuni n trecut, se vor culege informaii privind localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizical, intervenii chirurgicale. De asemenea se iau informaii referitoare la consumul de tutun i alcool, sare, diverse toxice etc. 5.3.2.Evaluarea somatoscopic sau examenul general al pacientului - n realizarea somatoscopiei va trebui s inem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare s se desfoare n condiii optime i anume: pacientul va fi dezbrcat n ntregime; n cazul n care pacientul copil se va aeza pe o mas s fie la acelai nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumin va veni ntotdeauna din napoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai nti general i apoi regional la nivelul segmentului bolnav (pentru ctigarea ncrederii pacientului). Se vor examina din punct de vedere kinetic: - Tipul constituional, greutatea i nlimea; - Tegumentul i unghiile (culoarea, consistena, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea, troficitatea, etc.); - esutul subcutanat adipos i fibros la care se apreciaz cantitatea, consistena, repartizarea pe regiuni corporale, prezena eventualilor noduli, creterea n volum, etc.; - Starea ganglionilor urmrindu-se prezena adenoamelor; - Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecvena i ritmul cardiac; tensiunea arterial; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea i temperatura extremitilor, culoarea buzelor i a feei); angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezint n fond hamatoame vasculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauz vascular). - Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm i tip respirator. - Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor peretelui abdominal). - Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate i CF). - Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea. - Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de comportament. Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic i supravegherea ndelungat a bolnavului ne vor da date preioase asupra indicaiei sau contraindicaiei diverselor atitudini terapeutice. 5.3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza i examenul clinic general s-a terminat i ne ajut s cutm toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii (ce aparine exclusiv medicului) i a diagnosticului funcional al aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului). Aceste simptome se mpart n dou categorii i anume: subiective (durerea, impotena funcional, atitudinile vicioase i diformitile, tulburrile de sensibilitate, membrul fantom), i obiective realizate prin evaluarea direct a pacientului. n acest capitol vom trece n revist doar o parte din aceste simptome subiective i obiective, avndu-le n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunotine necesar kinetoterapeutului.

118

A. Simptome subiective 1. Durerea. Este un simptom care se definete ca o experien senzorial dezagreabil, trit cerebral i aprut dup stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli poteniali nocivi, algorecepia se mai numete i nocirecepie. Senzaiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o important component afectiv, ce tulbur starea de bine a individului. De obicei durerea se nsoete de reacii psihosomatice i vegetative. Reaciile psihice se caracterizeaz prin stri de team, nelinite, disconfort. Manifestrile exterioare identice att n durerea fizic ct i n cea moral, pledeaz pentru existena componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strigte, micri involuntare etc. Clasificri ale durerii: Dup locul apariiei i percepiei ei de ctre pacient: - zon singular mic i bine localizat, fr iradiere denot o probabil leziune uoar sau/i relativ superficial; - o zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever sau/i situat mai profund; - durerea iradiant, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos i apare n: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea esuturilor nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns mai conduc); - durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci (exemplu: sciatica vertebral); - durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine determinat, dar se percepe ntr-o alt zon, n general mai superficial dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz i poate avea originea n: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular. Dup calitile ei: durere ascuit, bine localizat denot leziune superficial; durere ascuit, n junghiuri denot leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta); durere tip furnictur denot iritare ce afecteaz fibrele A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea somatic profund. Dup caracterele prezentate: durere matinal denot afectare articular de tip inflamator; durerea care-l trezete pe pacient din somn este tipic pentru umr sau/i old (se agraveaz la decubitul pe partea afectat); durerea care l trezete pe pacient i l oblig s mearg denot o patologie mai grav; durere continu, intermitent denot afectare cronic, cronic-acutizat; durere pulsatil (rezult din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denot inflamaie; durere chinuitoare (care nu cedeaz), profund, scitoare denot o patologie mai complex (grav). Dup evoluia n timp: - durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca produii de catabolism (n special acidul lactic i potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub denumirea de claudicaie intermitent; - durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobinuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n care pacientul acuz ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare trebuie s pstrm rezerve; verificm dac mecanismul traumatic descris se coreleaz cu semnele i simptomele indicate); - durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot suspiciunea unei alte patologii (excepie: hernia de disc care poate fi agravat n poziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers); - durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de legtur din muchi i tendoane;

119

- durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea programului i se datoreaz acumulrii n cantiti mari de catabolii (urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului); - durere de tip oboseal denot artroza articulaiilor portante: n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este resimit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac activitatea se prelungete. Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care las la latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte durerea. Astfel, pentru afeciunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire, etc. 2. Impotena funcional. Poate mbrca dou forme i anume: - Impoten funcional parial; - Impoten funcional total. De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv sau regresiv, trectoare sau definitiv i staionar. Cauze generatoare ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continuitii osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente). 3. Atitudinile vicioase i diformitile. l pot determina pe bolnav s se prezinte la medic i pot mbrca diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin. Diformitatea ca simptom subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observaie, nu trebuie clasificat dect dup regiunea n care a aprut (coloan vertebral, membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.). 4. Tulburrile de sensibilitate. Se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi. Ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, la amputai, se descrie membrul fantom , ca o percepie fals a segmentului corporal amputat. B. Simptome obiective Const n utilizarea unor aparate i teste pentru determinarea deficienelor aparatului locomotor n urma cruia va fi determinat diagnosticul funcional. 1. Inspecia. este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint prima i cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic. n ceea ce privete modalitatea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup un anumit plan i o anumit metodologie; se face direct, pe pacientul dezbrcat i din toate poziiile necesare observaiei; examinatorul va urmri permanent reaciile pacientului (grimase, paloare, geamt, chioptarea etc.); examenul va fi att static ct i dinamic; orice semn care indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examinrii va duce la ncetarea acesteia; examenul va fi att general ct i local. La inspecie se apreciaz: - Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente periarticular, supraiacent i subiacent pentru articulaia respectiv; - Mrirea de volum a articulaiei (tumefaciei articulare) cauzat de acumulare de lichid, proliferare sinovial, modificri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas, etc.); - Tulburrile de static generate de articulaiile afectate (deformri, dezaxri, deviaii); - Fixarea n poziii anormale ale diferitelor segmente ale corpului; - Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea lungimii acestora; - Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizual a formei regiunii respective, determinat de troficitate i tonusul muscular; 120

- Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare); - Distribuia strii de astenie muscular, care va fi confirmat prin bilanul muscular. O stare de astenie muscular la nivelul centurii pelvine determin un mers legnat, localizat la nivelul musculaturii paravertebrale determin un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior; - Micrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile; - Ortostatismul, simetria corporal; - Mersul. Exemplificarea inspeciei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului poziiei orostatice la care se urmresc reperele corporale din fa, spate i profil. Pentru inspecia din fa se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmtoarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicul, acromion, epicondil humeral, ombilic, spin iliac superioar i inferioar, simfiz pubian, condili femurali, marginile patelei, cap fibul, cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace anterosuperioare, condilii femurali omologi, marginile superioare i inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene i echidistant ntre condilii femurali interni i maleolele tibiale; c) MI, avnd genunchii extini, se apropie n 4 puncte: maleola intern, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor. La inspecia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa asimetrii (date de pareze faciale); gt poziie (torticolis); clavicul lungime, asimetrii de poziie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n caren); torace form (butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum i form (n or); cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; mn-degete deviate cubital-radial, din articulaiile MCF; bazin asimetrie (basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunchi valg, var; gamba form (curbat nafar - nuntru); glezn i picior valg, var, plat, equin; degete ciocan, hallux valgus. Pentru inspecia din spate se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale i ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (n special C7, T12, L2, S1), creast iliac, spin iliac posterioar, tuberozitate ischiatic, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversalrespectiv vrfurile omoplailor, spinele iliace postero-superioare, tuberozitile ischiatice, condilii i maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, anului interfesier i echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibiale i tuberozitile calcaneene; c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal orizontal i ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corpului vertebrei L 4. La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt poziie (torticolis); omoplat asimetrii de poziie (ridicat-cobort, basculat n sus-jos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate = gibus); coloan vertebral scolioz; cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; degete deviate cubital-radial din articulaiile MCF, n Z, n butonier; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicat-coborttranslat); genunchi valg, var; glezn i picior valg, var, equin. Pentru inspecia din profil se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creast iliac, linie corespunztoare nivelului ombilicului, spin iliac antero-superioar, spin iliac postero-superioar, trohanter mare, condil lateral femural, cap fibul, maleol extern, tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile corespunztoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar i spinei iliace postero-superioar, s fie sensibil echidistante (regula celor trei planuri a lui Piollet); b) linia care unete spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar s fac un unghi cu orizontala de 12-15; 121

c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei i maleolei externe. Linia care unete aceste puncte, n limite normale, poate s fac un unghi (s fie nclinat nainte) de 5-l2 cu verticala. La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap poziia fa de coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat protractat (lipit de torace), desprins(scapula latta); torace form (bombat, plat, n caren", gibus); coloan vertebral cifoz-lordoz nefiziologic, spate plan; cot flexum, extensum; abdomen form i volum (bombat-aton, supt, adiposn cute); bazin asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum, recurvatum (extensum); glezn i picior equin, talus, plat. 2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le obinem n cadrul examenului obiectiv cu ajutorul simului tactil i simului volumului (stereometrie). Palparea trebuie s se realizeze cu pacientul n poziie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc poziiile optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se corespunztor fa de bolnav. Se pot realiza mai multe tipuri de palpare: - Palparea superficial - prin apsarea uoar cu faa palmar a minii i degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intereseaz, lund informaii despre anumite caracteristici ale zonei respective: temperatur, umiditate, denivelri, cicatrici etc., - Palparea profund - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru a obine informaii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau consistena organelor sau esuturilor din straturile subcutanate. Palparea profund poate fi monomanual, bimanual, penetrant, prin balotare i palpri specifice. 3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de micare, pe direciile anatomice posibile, n planurile i axele corespunztoare. Realizarea msurtorilor presupune o oarecare experien din partea kinetoterapeutului, iar acurateea msurtorilor este i n funcie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8 - 10; pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional e nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 5 - 6, iar dac este vorba de msurtori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3. Mobilitatea articular poate fi msurat prin evaluare direct, subiectiv, din ochi; cu ajutorul goniometrului; prin msurarea distanei dintre dou puncte situate pe segmentele care alctuiesc unghiul de micare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime de micare; prin goniometre ncorporate n circuite electronice, care pot msura unghiurile i n micare. Pentru o bun reuit a goniometrizrii, trebuie s avem n vedere cteva reguli i anume: - Pacientul s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur, teama, etc., limiteaz amplitudinea de micare pasiv, iar necooperarea, pe cele de micare activ; - Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea poziiei 0, dar i ntr-o poziie preferenial pentru desfurarea micrii i aplicarea goniometrului; - Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva excepii ( ex. msurarea supinaiei); - Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele segmentelor care formeaz articulaia; - Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea; - Amplitudinile micrilor articulare n direcii opuse se vor msura fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei articulaii ntr-un anumit plan;

122

- Gradul de micare a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia 0. n cazuri patologice, scznd din valoarea acestui unghi, valoarea unghiului de la care pornete micarea, obinem gradul de mobilitate a acelei articulaii; - Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este 0. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate a cotului sau genunchiului; - Mobilitatea coloanei vertebrale i a falangelor nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special. Goniometrizarea se realizeaz pornind din poziia 0, de start, cu cteva excepii (ex. rotaia intern i extern a umrului). Aceast poziie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supinaie (palma privete nainte). n realizarea practic a evalurii articulare se va ine seama de: poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului; locul de aezare a centrului goniometrului, care va fi n majoritatea cazurilor n centrul articulaiei de testat (se specific i partea; ex. n centrul articulaiei cotului, pe partea lateral); modul de aezare a braului fix i reperul spre care e ndreptat ( ex. braul fix pe linia median a feei laterale a braului nspre epicondilul humeral lateral); modul de aezare a braului mobil i reperul spre care e orientat (ex. braul mobil pe linia median a feei dorsale a antebraului, nspre mijlocul distanei dintre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea poziiilor vicioase care ar mrii sau micora aparent unghiul de micare (ex. n testarea extensiei braului se va evita flexia trunchiului); comanda verbal va fi ferm i explicit; reperele vor rmne aceleai att pentru poziia iniial, ct i pentru cea final. Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a modalitii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior (rotaia intern a umrului) i altul pentru membrul inferior (extensia gleznei): a. Rotaia intern a umrului., valoarea normal 90 - 95: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal, braul de testat abdus la 90, cot flectat la 90, antebra supinat, palma privete spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n centrul articulaiei cotului, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); braul fix perpendicular sau paralel cu solul; braul mobil urmrete linia median a feei dorsale a antebraului, orientat nspre mijlocul distanei dintre cele dou apofize stiloide antebrahiale; Comanda: roteaz intern umrul!; Se va evita retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o pern sub umr; abducia umrului va trebuie meninut la 90 pe tot parcursul testrii. b. Extensia gleznei, valoarea normal 45: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal sau aezat, piciorul n poziia 0, adic la un unghi de 90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, n centrul articulaiei gleznei, pe partea lateral (sub maleola extern); Braul fix pe linia median a feei laterale a gambei, orientat nspre condilul femural lateral; Braul mobil este orientat pe linia median a feei laterale a metatarsului V; Comanda: extinde glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorului. 4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint evaluarea forei musculare prin examen manual; este deci o metod subiectiv, dependent de experiena kinetoterapeutului. Vom utiliza aceeai scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din Romnia i anume: F0 (zero)- muchiul nu realizeaz nici o contracie evident; F1 (schiat)- reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muchii superficiali; pentru cei profunzi nu se observ diferen ntre F0 i F1;

123

F2 (mediocr)- permite muchiului s mobilizeze segmentul n amplitudine complet, numai cu eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau lemn talcat) sau se susine segmentul de ctre kinetoterapeut; F3 (acceptabil)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet mpotriva gravitaiei, fr alte mijloace rezistive; F4 (bun)- este fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet i mpotriva unei rezistene cu valoare medie; F5 (normal)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul pe toat amplitudinea de micare, mpotriva unei rezistene maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, ct mai distal. Pentru o difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz i cotaiile de + i -. Se noteaz cu + atunci cnd micarea pe sectorul respectiv nu depete jumtate din amplitudinea maxim posibil pentru acea micare, i cu - atunci cnd depete jumtate din amplitudine, dar totui nu se poate realiza pe ntreg sectorul de mobilitate. De exemplu flexia cotului este de 120, pentru un muchi (biceps brahial) ce are for 2, dar antigravitaional nu reuete s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va fi poziionat antigravitaional, dup care i se va cere pacientului s realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jumtate din amplitudinea posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac depete jumtate din amplitudine, fr a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-. n ceea ce privete scopul bilanului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea diagnosticului funcional i a nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendo musculare; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului. Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt necesare respectarea anumitor condiii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre i cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului muscular i al biomecanicii; o colaborare total din partea pacientului, bilanul muscular fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului muscular; se va realiza n edine succesive dac este cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaz n condiii de confort: camer cald, linite, pe o mas special de testare, etc.; retestrile s fie fcute de acelai kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate ntr-un sistem de cotare internaional (0-5). n realizarea practic a bilanului muscular se va ine seama de: - Poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului; - Utilizarea poziiilor fr gravitaie pentru forele 1 i 2, i antigravitaionale pentru forele 3, 4, 5; - Efectuarea corect a prizelor i contraprizelor de ctre kinetoterapeut; - Explicaii (eventual demonstraii) acordate pacientului despre: micarea dorit (ori prin denumirea deplasrii unui segment fa de alt segment, ori prin denumirea micrii la nivelul articulaiei respective), fixarea de ctre pacient a segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce urmeaz a fi mobilizat (stabilizare activ); - Comanda verbal va fi ferm i explicit; - Se vor evita micrile trucate, care pot duce la obinerea unor valori mai mari de for muscular dect cea real; - Bilanul muscular va fi analitic. Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a bilanului muscular, vom da ca i exemplu flexia piciorului: Este realizat de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testrii se va stabiliza gamba. Testarea pentru F0-F2: P.I. Pacientul n decubit homolateral, cu genunchiul uor flectat, ntre glezn i picior un unghi de 90. Kinetoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea distal i presarea pe mas. Pentru F1, 124

palparea tendonului muchiului tibial anterior se face n partea antero-medial a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral a gambei, chiar lateral de creasta tibial. Pentru F2 se d comanda flecteaz piciorul!; Testarea pentru F3-F5: P.I. Pacientul este n aezat la marginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de examinat. Pacientul aeaz piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (aezat pe un plan inferior fa de pacient) care stabilizeaz cu o mn gamba pacientului prin apucarea prii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea micrii pe toat amplitudinea, iar pentru F4 i F5 kinetoterapeutul va opune rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea dorso - medial a piciorului. Comanda flecteaz piciorul!. 5. Evaluarea mersului. Importana evaluarii mersului este tripl: a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni (coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul. b.Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare musculare sau de coordonare. c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren). Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pait ca unitate de msur a mersului, distana ntre punctele de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al aceluiai picior. Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pait are doi pai unul cu stngul i cellalt cu dreptul. Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic: Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a oldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului (n equin). Apare fie n spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsiflexorilor piciorului; Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonului achilian, spasticitii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior i scderii forei (parezei) tibialului anterior; Genunchi recurvat n faza de susinere apare n contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului; Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor oldului i n durerea de old n timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra); Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a impiedica cderea nainte) ce apare in paralizia extensorilor oldului; Mers trit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc. Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pai mici, epeni etc. Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun se ridic ncepe s mearg (iniierea mersului) merge 10 metri se ntoarce, revine n eznd pe scaun. 6. Evaluarea capacitii de efort. Permite testarea unor multiple funcii ale organismului: cardiovascular, respiratorie, metabolic, for i rezisten muscular, amplitudine articular, strile psiho voliionale. Aprecierea capacitii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, n acest capitol redm doar o mic parte dintre ele. Pentru stabilirea predominaei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaz reflexul oculo-cardiac: const n apsarea puternic a globilor oculari (pn la limita durerii) timp de minimum 30 sec.; se observ dac FC a P-lui a crescut, a rmas constant sau a sczut, fa de FC de repaus (ambele FC se iau n aceeai poziie, fr ali factori perturbatori). Interpretare: 125

- la scderea FC posttestare fa de FC de repaus P-ul prezint o predominan vagonon (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord nregistrndu-se o tendin la bradicardie i o cretere lent a FC la o solicitare) - cu ct mai accentuat crete FC posttestare, cu att avem o mai accentuata preponderen simpaticoton (tahicardie i creterea, uneori disproporionat cu solicitarea/nevoia a FC). Acest indice este important n practic pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putndu-se evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort. Proba Pachon - Martinet studiaz starea funcional a aparatului cardio-vascular n repaus i dup efort. P-ul pstreaz un repaus total n clinostatism de cel puin 5 minute, dup care se ia pulsul i tensiunea arterial (TA). Se repet examinarea de 3 ori, pentru ca valorile iniiale s rmn constante. Atunci cnd se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridic lent n ortostatism i dup 60 sec de nemicare se ia din nou pulsul i TA.o singur dat. Apoi se vor efectua 2o de genoflexiuni n 4o sec (l sec. coborre , 1 sec. ridicare) - flexia i extensia genunchilor s fie complet, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid poziia clinostatic i se ia pulsul n primele l5 sec. i n secundele 45-60 ale primului minut, iar ntre sec. l5-45 se msoar TA. Se continu examinarea pulsului i TA n acelai mod, nc 4 min. consecutive. Valorile normale n clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsaii/ min, TA sistolic ntre 95l35 mmHg, TA diastolic 55-85 mmHg; (la brbai) pulsul 60-90 pulsaii/ min, TA sistolic l00-l40 mmHg, TA diastolic 60-90 mmHg. La ambii TA diferenial de cel puin 30 mm/Hg. n ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaz normal cu l2-l8 pulsaii pe min. (situarea ntre aceaste valori indic o economie funcional bun din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolic poate rmne neschimbat sau +/- 5 mm Hg, TA diastolic crete cu cca l0 mmHg (situarea ntre aceste valori indic o armonie funcional bun). Imediat dup efort pulsul se accelereaz cu cca 50 pulsaii/min (femei) i cu 40 pulsaii/minut (brbai), iar la ambii TA sistolic crete cu 20-40 mmHg, TA diastolic scade cu 5 mmHg. Revenirea dup efort a pulsului i a TA sistolice se face n minutul 4 (femei) i n minutul 3 (brbai), iar a TA diastolice n minutul 2. Calificativul foarte binese acord n urmtoarea situaie: n clinostatism i apoi ortostatism, FC i TA se ncadreaz n valorile medii, ceea ce denot o economie i o armonie funcional f. bun; Imediat dup efort, se nregistreaz accelerri mici ale FC, creteri mici ale TA sistolice i modificri moderate ale TA diastolice; FC i TA diastolic revin post efort la sfritul minutului l, iar TA sistolic la nceputul celui de al doilea minut (se ntlnete la sportivii bine antrenai). Calificativul bine se acord atunci cnd: FC i TA se ncadreaz n limitele menionate ca normale, revenirea post efort se face pn la 5 min (revenirea pulsului i a TA diastolice precednd-o pe cea a TA sistolice); se ntlnete la persoane sntoase neantrenate. Calificativul satisfctor se acord atunci cnd: Exist o tendin la divergen ntre valoarea FC i a TA (una se situeaz la limita superioar, cealalt la limita inferioar a normalului); Revenirea post efort a FC i TA este ntrziat, dar n limita normalului (pn n 7-8 min.). Calificativul nesatisfctor se acord atunci cnd se constat dereglri importante. Proba Ruffier - Dickson apreciaz acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:test de evaluare a condiiei fizice (a fitness-ului). Proba se efectueaz dup un repaus de minimum 5 minute n aezat. Se msoar FC n l5 sec.(toate aceste valori se vor nmuli cu 4, pentru a afla FC/min) i valoarea obinut va reprezenta Pl. Urmeaz efortul ce const n 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dup efort P-ul se reaeaz pe scaun i se ia din nou FC ntre sec. 0-l5 (x 4 =P2) i ntre sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaz dup formula Ir = (Pl+P2+P3) 126

200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; ntre 0-5 = bun; ntre5-l0 = mediocru; ntre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. n concluzie, valorile FC i TA sunt cu att mai sczute (la aceleai trepte de efort) i revin dup efort la valorile iniiale cu att mai repede, cu ct capacitatea de efort aerob este mai crescut. Pentru controlarea intensitii efortului se utilizeaz 3 metode: controlul frecvenei cardiace; testul conversaiei, ce const n posibilitatea ntreinerii unei conversaii n timpul efortului; perceperea efortului de ctre P. (scala Borg). P-lui i se cere s ncadreze efortul pe care l depune pe urmtoarea scal: sub 6 activiti nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte uor, 9-l0 foarte uor, ll-l2 uor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens.
Bibliografie 1. Baciu, C., (1975) Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. Medical, Bucureti 2. Chiriac M., (2000)- Testarea manual a forei musculare, Ed. Universitii din Oradea 3. Cordun M., (1999)- Kinetologie medical,Ed. Axa, Bucureti 4. Dorofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca 5. Ispas, C. (1998)- Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Ed. Art Design, Bucureti 6. Marcu, V., Tarcu, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din Oradea 7. Moca O., (2004)- Evaluarea funcional n recuperarea afeciunilor neurologice,Ed. Treira, Oradea 8. Sbenghe, T., (1987) Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti 9. Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucureti 10. Sbenghe, T., (2002) Kinesiologie tiina micrii, Ed. Medical, Bucureti 11. Virgil, T., (2005) Msurare i evaluare n cultur fizic i sport, Ed. Alpha, Bucureti 12. Vlduu P., Prvulescu N. V., (2001)- Semiologie i noiuni de patologie medical pentru kinetoterapeui, Ed.Sitech, Craiova

127

6. APLICAII ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE


Obiective: nelegerea fenomenelor de cretere normal i dezvoltare fizic armonioas; Formarea deprinderilor de cunoatere a disfunciilor globale i segmentare ale corpului copiilor; Formarea deprinderilor de asisten kinetic, profilactic i de recuperare n afeciunile specifice copiilor. Coninut 6.1.1. Bazele generale ale micrii 6.1.2. Tulburri, disfuncii n dezvoltarea i creterea copilului 6.1.3. Boli ereditare 6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5. Afeciuni respiratorii 6.1.6. Traumatologie infantil Cuvinte cheie: micare, disfuncii, normalitate, recuperare. 6.1.1. Bazale generale ale micrii Taxonomia lui Harow pe 6 nivele n domeniul psiho-motricitii (micare uman voluntar observabil care ine de domeniul nvrii): Micrile reflexe: reflexe medulare, intersegmentare, suprasegmentare; Micrile fundamentale engrame i scheme motorii nnscute: micri de locomoie, de prehensiune sau manipulare, micri de dexteritate (primele semne la 6-7 ani); Aptitudinile perceptive: discriminarea kinestezic (lateralitate, simetrie), discriminarea vizual, memorie vizual, persistena perceptiv, discriminarea auditiv, tactil, coordonare ochi picior;. Calitile fizice = stare de fitness: vitez, ndemnare, rezisten, for, elasticitate, agilitate, suplee, timp de reacie, schimbare de direcie, rezisten muscular i vasculo-cardiac; Micarea de dexteritate: iniial, intermediar, avansat, foarte avansat; Comunicarea nonverbal: expresia feei, gesturi, poziia corpului, formele i posturile de mers, estetica, etc. Bazele miscrii sunt: actul motric, gestul motric, aciunea, activitatea, motricitatea, micarea. Tehnica micrii se desface n engram, elemente (momentul, faza, perioada), prile micrii, geneza micrii, coninutul i formele fiziologice ale micrii (micri reflexe, instinctive, ereditere), micri voluntare. 6.1.2. Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului a. Tulburri ale osteogenezei: rahitismul carenial n perioada de cretere, - acondroplazia = nchiderea precoce a cartilajelor de cretere. E ereditar, dup mutaii genetice. Minile i picioarele sunt scurte, de la natere se confirm nanism, talia la maturitate ajunge la 1,20 la fete. Kinetoterapie: Se indic program de exerciii active nainte de consolidarea cartilajelor de cretere. - artogripoza = boala redorilor congenitale, exist redori articulare multiple, bilaterale, mai mult sau mai puin simetrice. Apar leziuni la nivel osos, muscular, atitudini vicioase, redoare articular (nu aponevrotic ci prin insuficiena cavitii articulare). Exist forme complete i incomplete. Kinetoterapie: se indic tehnici FNP pentru pstrarea tonusului muscular funcional, hidrokinetoterapie i not.

128

- luxaia congenital de umr, s nu se confunde cu paralizia obstetrical de plex brahial sau cu luxaia umrului. Este de regul posterioar. Omoplatul supraridicat se gsete n al II-lea sau al IV-lea spaiu intercostal. Kinetoterapie: Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerciii active n condiii uurate ( cu excluderea gravitaiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Rocher, Baciu-, folosire suprafeelor alunecoase sau a patinelor); - luxaia congenital de cot, mai mult a capului radial, apare datorit creterii inegale a oaselor antebraului n perioada intrauterin. Apare subluxaia sau luxaia complet ceea ce d impoten funcional. Kinetoterapie: FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, decoaptare, stretching, holdrelax pentru valorile 3 i peste 3). - luxaia congenital de old apare mai des la fete, las sechele funcionale, greu de tratat, poate produce invaliditi. Se descoper prin semnul Ortolani (se flecteaz MI i se deprteaz genunchii rezultnd un cracmentcapul femural intr n cotil). Prezint urmtoarele modificri: cotilul e aplazic, nu are profunzime dar marginile articulare superioar si posterosuperioar sunt rotunjite, capsula e destins, articulaia e lax, apare retracia iliopsoasului i rotatorilor externi; colul femural e anteversat, privete nainte (unghi de 60 ) capul femural e deplasat n sus fiind la distan de cotil, exist ansa osificrii capului femural; Kinetoterapie: Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie s fie precoce folosind: hamuri - Pawlik, perne- Freika, atele - Rosen. Precoce se poate aplica terapia reflex Vojta pentru centrarea capului femural. Se insist pe antrenarea echilibrului rotatorilor, a lanului musculaturii abductoare i extensoare a membrului inferior, pe nsuirea mersul n patru labe. Trebuie s se realizeze descrcarea membrului inferior i decontracturarea musculaturii adductoare i flexoare prin tehnici de FNP i stretching. Hidrokinetoterapia n van - trefl finalizat cu not. - luxaia congenital de rotul const n deplasarea lateral a rotulei care poate s apar la natere sau mai trziu. Se poate asociaz cu luxaia congenital de old i picior. Se descoper prin radiografie sau clinic cnd apare jen la mers i la palpare se observ deformaii, hipotrofia cvadricepsului. Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de baz: hiperlaxitatea articulaiei femuro-tibiale i patelere, pe radiografie apare marformaie congenital de rotul, genu valg, hipotonia muchilor extensori ai genunchiului ce d genuflexum. Kinetoterapie: Program de exerciii active pentru obinerea zvorrii articulare n lan cinematic nchis mai ales n direcie excentric. - picior strmb congenital este o atitudine vicioas permanent a piciorului pe gamb n timp ce planta nu calc pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin. Exist 4 poziii vicioase: varus = piciorul se sprijin pe marginea extern, planta execut o micare de supinaie; valgus= calc pe marginea intern + micare de eversie; equin = axul piciorului e n prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior; talus = laba flectat pe gamb, sprijin mai mult pe clci; varus-equin= tricepsul, tibialul posterior i flexorii degetelor sunt hipertoni, muchii extensori, peronierul lung i scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunec napoi sub astragal. Apar modificri la nivelul articulaiilor mediotarsiene, medioastragaliene, etc. ligamentele sunt retractate n partea intern, alungite n partea convex, tegumentul din partea extern sunt ngroate (hipercheratoz).Talus-valgus netratat duce la deformaii. Kinetoterapie: Se trateaz prin tehnica FNP / stretchingul prelungit ntre 35- 60 -90 de secunde, cu ortezare peste zi i dac se poate mai puin prin act chirurgical, dar i aceasta n fazele de retractur sau la copii cu IQ sub nivel de debilitate uoar mintal. 129

b. Osteocondropatiile. Reprezint tulburri care intr n cadrul distrofiilor osoase din perioada de cretere pn la adolescen. Au ca manifestare anatomo-patologic decalcifierea osului, ramurirea i deformarea lui rezultnd afectri osteo-articulare. Etiopatogenia nu a fost bine precizat, nu e vorba de procese inflamatorii, ci numai de tulburri de tip distrofic. Tipuri de osteocondroz - Osteocondrita extremitii superioare a femurului = boala Legg Calve Perthes include copii ntre 3-10 ani, se localizeaz unilateral n 93%. Semne: durere n repaus i mers; mersul caracteristic prin reducerea perioadei de sprijin pe membrul afectat; atrofia musculaturii proximale a coapsei; spasm muscular; limitarea rotaiei interne i externe a coapsei.Pna la refacerea vascularizrii se indica mersul n ortez cruro-podalic cu sprijin ischatic. Kinetoterapie: Se indic program kinetic ca i n cazul luxaiei congenitale de old care prevede exerciii pentru musculatura abductoare, extensoare i rotatorilor interni. Se efectueaz decoaptri, traciuni n ax, gimnastica Brger. Poziiile iniiale sunt: n DD, patrupedie , n general poziii care descarc articulaia. -Epifizita vertebral sau Boala Scheuermann afecteaz coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care apsnd vertebra timp ndelungat devine cuneiform. Apare la vrsta de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpilor vertebrali adic 11-12 ani la fete, 13-14 la biei. Clinic: atitudinea cifotic se dezvolt n cursul unui puseu de cretere, apar dureri dorsolombare, coloana e rigid, cifoza ireductibil dup puseul inflamator. Pe radiografie se evideniaz vertebra cuneiform. n 6-8 luni 2 ani se poate dezvolta o cifo-scolioz, cifo-lordoz accentuat. Tratament medicamentos antiinflamator i cu antibiotice, anakinezie prin posturare i corsetare corect i kinetoterapie cu hidrokinetoterapie asociat. Kinetoterapie: Programe cu exerciii dup metoda Klapp, Cotrel, Niederhoeffer- Egidi, Vojta , tehnicile prin dinamica spiralei pe mingea mare Bobath. Este recomandat de unii notul pe spate i bras. Patul s fie ortopedic, pern mic, scaun ergonomic n timpul zilei. -Apofizita posterioar a calcaneului = boala Sever survine la biei de 8-14 ani datorit factorului vascular, e dureroas cnd se st pe vrfurile picioarelor tracionndu-se tendonul Ahilian. Kinetoterapie: Se protejeaz tendonul cu orteze, se scoate membrul de sub ncrcare, se folosete stretching, gimnastica Brger, se crete fora musculaturii anterioare a gambei, hidrokinetoterapie de 37 , imersii n ap cald-rece, crioterapie n faza acut. -Scafoidita tarsian = maladia Kohler I debuteaz la 3-8 ani, unilateral i radiografia arat alterarea formei, structurii i a densitii osoase. Tratament: Se evit eforturile fizice mari, se imobilizeaz n orteze sau gips 3-4 spt. se postureaz cu susintor plantar, nclminte moale, modelarea plantei, a bolii plantare ca la tratamentul piciorului plat. -Osteocondrita capului humeral = boala Hass debuteaz la 5-10 ani se manifest prin hipotrofia deltoidului, limitarea micrilor din articulaie, epifiza humeral prezint o densitate neomogen, contur neregulat, spaiul articular chiar lrgit, e alterat cartilajul de cretere. La nivelul glenoidei sunt zone de condensare i neurochistice. Se instaleaz osteocondroz disecant. Tratament kinetic: Imobilizri n posturi corective sau hipercorective n abducie 30 n diferite dispozitive, hamuri, orteze. Este recomandat tehnica Codman, tehnici FNP, diagonale Kabat, se lucreaz n extensie i abducie peste 90 , rotaie extern. Recuperarea este incomplet. -Osteocondroza disecant a cotului apare la 14-15 ani, intereseaz condilul humeral, i prin oarecele articular provoac durere. Terapia: Se recomand ortezele speciale pentru cot n supinaie i pronaie. Se fac decoaptri n supinaie, pronaie i poziie neutr cu cotul la 90 , izometrii pe m. triceps, gimnastica Mberg, hidrokinetoterapie cu membrele bine scufundate n ap.

130

Alte tipuri de osteocondroza. Osteocondroza capului radial d impoten funcional, dureri spontane, pumnul e n poziie funcional, n cu; Epizifita celui de-al II-lea metatarsian = Kohler II; Osteocondrita semilunarului = boala Kieboch; Osteocondroza sau ita cuneiformului intern = boala Buchmann; Apofizita tibial anterioar = boala Osgood Shlatter; Apofizita rotulian = Larzen Iohansen; Epifizita i epicondilita humeral; Boala condilului humeral. Obiectivele kinetice generale pentru afeciunile de mai sus se pot grupa astfel: 1.educarea i reeducarea posturii i aliniamentului corpului i a segmentelor sale; 2.educarea i refacerea schemei corporale, a lateralitii, a orientrii n spaiu; 3.cunoaterea prilor schemei corporale; 4.dezvoltarea micrilor normale n ordinea apariiei lor i a importanei, stadiului n care se afl copilul; 5. schimbarea i anularea posturilor anormale, reorganizarea postural corect; 6. nvarea i educarea deprinderii de a se relaxa n poziii corecte i comode funcionale; 7. educarea balansrii, echilibrrii dup obinerea poziiilor corecte echilibrate i cu controlul posturii corecte pe tot parcursul micrii; 8. prevenirea formrii diformitilor la copii mici, ameliorarea permanent (cu ortezare) la cei mari; 9. prevenirea, amnarea actului chirurgical prin folosirea aparatelor ortopedice pentru antrenarea corect i la unghiuri funcionale, i a ntinderii optime a aparatului (NMAK) neuromioartrokinetic; 10.educarea formelor de locomoiei i posibilitatea de deplasare pn la obinerea mersului independent chiar cu ajutorul aparatelor de mers; 11.educarea corect sau reeducarea respiraiei; 12.educarea sensibilitii i propriocepiei; 13.utilizarea, antrenarea secvenial analitic a grupelor musculare n poziii funcionale, corecte. Principii metodice: poziia corect a kinetoterapeutului fa de pacient i aciunile sale; dac micarea nu poate fi iniiat, pacientul poate fi poziionat astfel nct gravitaia s ajute declanarea micrii sau kinetoterapeutul va iniia pasivo-activ; folosirea n orice lecie a strategiei spaiale a stabilizrii capului: geocentric orientare pe vertical, egocentric capul n raport cu corpul, exocentric orientarea capului spre un obiect; secvenialitatea normal a micrilor: cranial caudal, proximal distal, asimetric simetric; prizele kinetoterapeutului reprezint indicatorul direciei schemei de micare; n caz de hipotonie muscular compresiunea se menine pe tot parcursul micrilor active; n caz de contractur, hipertonie musculo-ligamentar se folosete traciunea, strechingul muscular cu poziionare n zona maxim alungit a muchiului; excitanii termici faciliteaz stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi, permit obinerea rapid a schemei de micare, a coordonrii; auzul reprezint un factor important, vocea i tonusul se adapteaz comportamentului pacientului; c. Hidrocefalia. E un sindrom ce apare ca o consecin a multiplilor factori ce acioneaz prin mecanisme patogenice asupra copilului. Acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) sub presiune, n exces n cavitatea anatomic a creierului are drept consecin dilatarea acestei caviti pe seama substanei cerebeloase. Tratamentul primar este chirurgical i medicamentos complectat ulterior cu tratament kinetoterapeutic neuromotor n funcie de diagnosticul ulterior stabilit. Mijloacele kinetoterapeutice sunt alese dintre metodele care se folosesc pe scar larg n sechelaritatea neuromotorie: Castillio Morales, Handle ( hipotoni ), Bobath, V. Vojta, A. Pet, M. Rood, Frenkel, Kong, Katona F., Dvnyi-SMG, Klapp, Feldenkrais, Medek, Kozjavkin, tehnicile FNP, conceptul Advanc-ANR, Freeman, tehnicile cu mingea prin dinamica spiralei, tehnicile de stretching, tehnica ldiei Zoli, hidrokinetoterapia n van i trefl i bazine, metoda Halliwick etc. d. Sechelaritate dup encefalopatie infantil (ESI) hemipareza, diplegia parapareza. Const n pierderea mobilitii voluntare a unei jumti de corp, sau dizordini la nivelul ntregului corp, pri o disabilitate motorie prin lezarea cii piramidale, extrapiramidale. Exist hemiplegie congenital cauzat de leziuni care apar prenatal n primele 28 zile, reprezint 70-90% din ESI. Este mai frecvent la biei, partea afectat e de obicei cea dreapt fiind nsoit de afazie i tulburri de vorbire.

131

Recuperarea i tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI ncepe cu micri din zona proximal cobornd spre cele mediane (cot, genunchi) i se va finaliza cu cele distale (gtul minii cu degete i police , glezn i lab n eversie i dorsoflexie).Sunt preferate tehnicile i metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin metoda FNP de acionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie- simetrie, stabilitate-mobilitate. Strategiile noastre kinetoterapeutice cuprind strategia axului central cu urmtoarele etape: strategia controlului capului i gtului; strategia controlului i a micrii centurii scapulo-humerale i a membrelor superioare; strategia redresrii i controlul dorso-lombare legate de cele dou anterioare; strategia zonei lombo-sacro-fesiere n cadrul relaionrii coloan- pelvis -old; strategia membrelor inferioare, genunchi i glezn; strategia bazinului i ridicrii din aezat, din patrupedie,din genunchi n ortostatism i unipodalismului ortostatic; mersul cu toate implicaiile i formele sale ( cu i fr dispozitive sjuttoare) Se indic anakinezia prin posturri chiar din primele momente pn la finalizarea recuperrii pentru partea afectat (paretic). Mai puin sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate fr control voluntar a musculaturii afectate. Se folosesc pe scar larg mijloacele kinetoterapeutice (descrise la hidrocefalie) . e.Leziunile de plex brahial Pentru evaluare funciei motorii restante se efectueaz un test privind nivelul leziunii plexului brahial: Antepulsie umr = C5 C6; Ridicarea i adducia scapulei =C4 C5; Adducie + rotaia lateral a braului extins = C5 C6; Abducie +retropulsie + rotaie intern = C5 C6; Adducie + retropulsie + rotaie intern a braului = C6 C8; Abducie bra = C5 C6; Rotaie extern a braului = C5 C6; Fflexie + supinaie antebra = C5 C6; Adducie cu flexia antebraului pe bra = C5 C7; Flexia antebraului = C5 C6; Pronaie antebra = C6 C7; Flexie + abducie mn = C7 T1; Flexie falanga mijlocie a degetelor 2-5 = C7 T1; Flexie falanga police + abducie police + flexie degete 2-3 = C7 T1; Opoziia primului metacarp + flexia falangelor proximale + extensia celor mijlocii i distale a degetelor 2-3 = C8 T1; Flexia + adducia minii = C7 T1; Flexie falange distale a degetelor 4-5 = C7 T1; Adducia primului metacarp = C7 T1; Opoziia + abducia, flexia degetului 5 = C7 T1; Rsfirarea degetelor = C8 - T1; Flexie falang proximal + extensie falang mijlocie i distal a deg. 4-5=C8 T1; Flexie antebra 0 C5 C6; Extensie antebra + extensie i abducie mn = C6 C8; Extensia minii i a falangelor degetelor 2-5 = C6 C8; Supinaie antebra = C5 C7; Extensie mn + abducie metacarp I = C6 C8; Extensie mn +extensie police +extensie index = C6 C8. Tratament kinetic Obiective : 1.Pstrarea sau rectigarea poziiilor funcionale ale segmentelor membrului superior afectat; 2. Educarea i reeducarea mobilitii i stabilitii umrului n toate planurile conform evalurii anterioare; 3. Educarea i reeducarea mobilitii i stabilitii cotului ( mai ales n direcia de deflexie); 4.Reechilibrarea tulburrilor musculo-ligamentare la nivelul supino-pronatorilor; 5. Educarea i reeducarea prehensiunii. Mijloace kinetice: Posturare precoce i consecvent n vederea obiectivului 1; Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerciii active n condiii uurate ( cu excluderea gravitaiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Terapi Masters, Rocher, Baciu, folosire suprafeelor alunecoase sau a patinelorcu rotile); Gimnastic respiratorie; Hidrokinetoterapie; 132

Reeducarea prehensiunii (digito-palmare,...n ciocan, pensei police-index, opoziiei policelui, agrii Hook) cu placa canadiana i cu mijloacele terapiei ocupaionale.
6.1.3. Boli ereditare a. Sindromul Lang-Down. Evaluarea nivelului de dezvoltare psihic se face cu ajutorul testului Portige cu peste 300 de itemi din domenii ca: socializare, cogniie, limbaj, independen funcional, motricitate. Motricitatea se testeaz prin micri globale: rostogolire de pe o parte pe alta, treceri din decubit n aezat, crare de pe jos pe un scaun pe care apoi se aeaz, ortostatism, mers independent, ghemuireridicare n ortostatism, urcare pe trepte cu faa, coboart cu spatele i invers, imit micri, etc. Obiective kinetice: 1. dobndirea de informaii tactile i kinestezice; 2. manipulare, prehensiune stimularea tehnicilor de locomoie: rostogolire, trre, ridicare n ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare-prindere; 3. dezvoltarea rezistenei; reeducare respiraiei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibru ntre inspir-expir, respiraie legat cu vorbirea; 4. antrenarea mimicii. Kinetoterapie: Se folosesc programe active, globale de reeducare neuromotorie mai sus amintite (la ESI). b. Boala Duchen Tratamentul kinetoterapeutic trebuie s fie permanent. Atenie la dozarea exerciiilor i pauza ntre repetri pentru a evita oboseala muscular i acumulare de metabolii. Mijloacekinetice: hidrokinetoterapia , tehnicile FNP , exerciii la valorile de 2 i 3 . exerciii cu uurarea micrilor, activ- asistate. c. Boala Beiker-Kiner Este forma benign a DMP. Ca particulariti amintim hipertrofii persistente a gambelor. Debuteaz mai tardiv (2-5 ani, excepie 25), este compatibil cu o via relativ normal. Oboseala muscular se instaleaz progresiv. Primul semn este deficitul motor predominant proximal la urcatul scrilor, la alergare. Se extinde la ceilali muchi i d amiotrofii. Se ajunge la hipotrofie generalizat, fr durere i deficit de for. Tratamentul este mai ales medicamentos. Kinetoterapie: Se folosesc mijloacele kinetice care antreneaz marile funcii i aparatul locomotor n ntregime, dar fra s obosim copilul. d. Distrofia muscular progresiv Are evoluie lent, atinge mai nti zona centurii scapulare i pelviene. Pacientul poate s mearg pn la 20 ani, apoi ajunge n crucior, apar retracii, hipotonii, se instaleaz semnul Gowers, oboseal muscular i scapula late. Obiectivele tratamentul n DMP: 1. stabilizarea sau meninerea strii i a nivelului funcional; 2.readaptarea la condiiile noi de locomoie i via cotidian; 3. evitarea apariiei atitudinilor vicioase; 4.evitarea contracturilor musculare; 5. evitarea oboselii n orice program KT, pauze multe, maxim 6-10 repetiii; 6. educarea i reeducare respiratorie; 7. limitarea i prevenirea obezitii; 8. evitarea degradrii spre atrofiere; 9. limitarea inactivitii n timpul zilei; 10. antrenarea articulaiilor prin micri pasive n cazul n care a ajuns n crucior; 11. reechilibrare musculaturii agonist-antagonist, Mijloacele kinetoterapeutice : Posturri corecte prin ortezare; Tehnicile FNP i stretching cu mare atenie i varianta corect cazului; Metode: Bobath i tehnicile pe minge, tehnica ldiei Zoli; Hidro-termo-balneoterapia n van-trefl i n bazine, not terapeutic; Mijloace complementare i ajuttoare: mpachetri cu nmol, oxigenoterapie, folosirea cruciorului rulant; tehnici de manevrare a bolnavului, tehnicile de transfer din neurologie, ADL i IADL.

133

6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului a. Bolile reumatismale inflamatorii Inflamarea unei articulaii poate fi constatat prin creterea volumului, tumefacie, esutul periarticular se dilat, crete temperatura local, tegumentul devine roiatic, lucios, ntins, sensibil la atingere. Peste 24 ore apare durere i mai trziu impoten funcional. Leziunea principal este ngroarea sinovialei. n cavitatea sinovial se gsete un lichid limpede, hidartroza sau lichid tulburent, apos spre a fi cu puroi. Reumatismul articular acut Mijloace terapeutice: - Profilaxia: igien, calitatea vieii, fitnessul. -Tratamentul antiinflamator: crioterapie, Bioptron-lumina polarizat, tratament naturist, foi de varz n locul aspirinei, repaus. - Deformrile articulare se combat cu orteze, corsete. Kinetoterapia ntre pusee: tehnici FNP, exerciii izometrice, exerciii active la valorile musculare existente, folosirea ortezrii, exerciii i tehnici n ap, exerciii pasivo-active, activo-pasive, mobilizri articulare cu crioterapie aplicat anterior. Terapia adjuvant: tehnici de masaj (reflexoterapie, auricular, la nivelul minii, pe coloan). Terapia Brger, Moberg. Balneoterapia: nmol, parafin dup trecerea fazelor de inlamaie Sporturi: tenis, not, popice, badminton. Contraindicaii : nu se fac exerciii cu rezisten, s nu se provoace durere. 6.1.5. Afeciuni respiratorii Evaluarea: diagnosticul justific obiectivele recuperrii, descoperirea disfunciei, quantificarea disfunciei. Teste: testul apneei, a televizorului, conversaiei, cititul, lumnrii, a bulelor de aer, msurarea perimetrului toracic. Kinetoterapia privind abordarea copiilor cu disfuncii respiratorii. Obiective : 1. tiina absorbirii aerului (inspir pe nas, expir pe gur); 2. nsuirea formelor i tipurilor respiratorii: respiraie diafragmatic, toracic, subclavicular, respiraie inferioar i superioar, respiraie complet; 3. kinetoterapia corectoare a posturilor respiratorii; 4. reechilibrarea muscular care particip la respiraie. Hidrokinetoterapia confer rezisten extern. Kinetoterapia respiratorie propriu-zis: tehnica de relaxare Wolpe, curente de relaxare orientale (Yoga, Zen), relaxare fiziologic de tip antigravitaional (Jockobson, Schultz, Macagno), relaxare psihologic (Parow, Anderson). Programe speciale pentru copii: programul Albert Haas, metoda danez Hechschemer. Aceast metod cuprinde: corectarea curburii patologice a gtului i capului coordonat cu respiraia, corectarea umerilor i a spatelui, corectarea coloanei vertebrale dorsale i lombare, corectarea poziiei bazinului i a mobilitii acesteia din patrupedie, reeducarea tipic a diafragmului i a respiraiei de tip abdominal. 6.1.6. Traumatologie infantil Obiective generale n kinetoterapia posttraumatic: 1. educarea i reeducarea aliniamentului corpului i a segmentelor sale, corectarea posturii; 2. obinerea relaxrii generale i locale, a decontracturrii musculare; inhibarea spasticitii n caz de component neurologic periferic sau central; 3. obinerea i meninerea posturii stato-kinetice (tonus) adecvat activitilor cotidiene; 4. meninerea i creterea progresiv a controlului motor prin mobilizri i creterea forei; 5. rectigarea stabilitii privind amlitudinea articular; 6. prevenirea posturilor i atitudinilor nefiziologice; 7. educarea

134

i refacerea schemei corporale i a lateralitii; 8. educarea/reeducarea locomoiei i obinerea mersului independent; 9. nvarea i reeducarea formelor de prehensiune; 10. refacerea jocului articular. Afeciuni: a. Leziunile capului i gtului: dac nu sunt modificri EEG se poate urma orice tratament. Obiective: 1. antrenarea funciei respiratorii: ritm respirator, forme de inspir-expir; 2. egalizarea lungimii agonitilor-antagonitilor gtului n cazul torticolusului; 3. aliniamentul posturii privind curbura fiziologic cervical. Kinetoterapie: Se indic tehnici FNP, mai ales streching i la exerciiile active pozitia iniial mai ales din patrupedie. n timpul educrii respiraiei capul s nu fie sub orizontal; b. Leziuni cervico scapulo humerale: se separ problemele privind omoplaii; clavicula, sunt cifoze scurte, lungi, luxaii de umr, traumatisme la nivelul humerusului, fracturi la stiloid etc. n orice problem de clavicul se are n vedere dac osteosinteza a avut loc sau nu. Se recomand hidrokinetoterapia. Testul Mattess pentru inuta corect a corpului: din ortostatism se ridic MS 180 , dup 10 secunde proemin abdomenul prin lordoz lombar sau cad uor braele. Clavicula se examineaz de ctre KT, se prinde de capete i se mic. Obiective specifice: 1. reeducare respiratorie toracal superioar; 2. antrenarea musculaturii abdominale, a MS sntos i de la trenul inferior n jos; 3. relaxarea gtului, centurii scapulare; 4.creterea treptat a forei musculare i rectigarea amplitudinilor articulare fiziologice. Kinetoterapie: La exerciii nu particip ntreg membrul superior (MS) (cotul flectat, minile mpreunate), se fac exerciii de nclinare din patrupedie, micri de not din DV sau din patrupedie cu un bra, sau de pe genunchi cu trunchiul aplecat peste coapse. n luxaiile MS nu se fac elongaii ci telescopri, la fel i n fracturi de humerus. Se pot face exerciii multiple cu mingi diferite. Exerciii din decubit dorsal lateral i ventral , din aezat cu MI abduse sau anteduse uor. Exerciii izometrice tehnicile FNP, tehnica Polchen, metoda Klapp i tehnica Moberg. notul este recomandat, de asemenea i pedalaj pe biciclet cu MS. c. Leziuni ale membrelor inferioare(MI): sunt leziuni nnscute sau acute (accidente, traumatisme) i leziuni dobndite. Obiective specifice: 1. cretera forei musculare n special a grupelor musculare ale centurii pelviene i a coapselor; 2. creterea forei muchilor fesier mare, mijlociu i tensor fascia lata, cvadriceps, triceps sural. Kinetoterapie: Este indicat mobilizarea i prelucrarea zilnic de dou ori a membrului inferior i n special, articulaia coxo-femural n toate direciile i axele de micare. n cazul picior equin obiectivul principal este echilibrarea musculaturii i ligamentelor din zona tibio-tarsian. Mijloace recomandate: micrile de tip manipulare Maigne, tracionare, alunecare telescopare i fixare, concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu apoi faci eversia meninut 30 sec.-2 min); tehnicile FNP; exercitii active cu i fr rezisten; pedalajul napoi pe triciclet, mpingerea trotinetei cu piciorul afectat, jocuri cu mingea, purtarea de orteze, poziia turcete sau clare pe cal sau orice alt obiect din sala de gimnastic; nsuirea ADL-urilor, cum s se mbrace astfel nct s lucreze psoasul n cazul luxaie de old congenital cum s se ncale n cazul piciorului eqvin congenital.(n cazul piciorului equin obligatoriu este purtarea de ghete ortopedice sau orteze corectoare) familia va fi instruit s fac zilnic micri, diferite activiti cu copiii pentru profilaxie secundar. Contraindicaii: exerciiile de mers timp ndelungat mai ales la copiii cu luxaie congenital de old, nu este recomandat s stea n unipodalism.

135

d. Leziunile coloanei vertebrale i a toracelui: Obiectiv specific: Tonizarea permanent n echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale, a musculaturii ntregii coloane vertebrale supra i subjacent zonei inflamate deoarece pe parcurs pot s apar deficiene mai grave ca: cifoze, cifolordoze, cifoscolioze. Kinetoterapie: Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta; notul, mersul pe biciclet, tehnici de relaxare (yoga),sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o foreaz; Contraidicaii n boala Scheuermann, sriturile, aplecrile brute, stndul n cap sau n mini, rostogolirea nainte-napoi, cilindrul, ortostatismul prelungit i mersul ndelungat, cratul greutilor n mn. e.Torace n caren, nfundat. Kinetoterapia: Se recomanda exerciii respiratorii, tehnicile de streching, metoda Klapp, Niderhoffer-Eggidi, se practic notul, yoga. Se mai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri Smith (arcuri i extensoare), tehnici de masaj (reflexogen, Shiatsu). Indicaii metodice generale pentru kineoterapia efectuat cu copii : Kinetoterapeutul trebuie s urmreasc timpul scurs de la mesele principale de nainte i dup programul kinetoterapeutic. Acesta s fie aproximativ la o or naintea i cu 1 or dup luarea mesei; Dac copilul este mic, dar fr scutec, se ateapt rezolvarea tuturor problemelor fiziologice; Prinii nu trebuie s fie neaprat prezeni la terapie; S se ctige contientizarea i autocontrolul micrilor; Tratamentul s fie individualizat; Se va consultapermanent medicii de familie, cei de specialitate i familia despre evoluia i progresele copilului, sau la apariia eventualelor complicaii. Bibliografie: 1. Benga, Ileana, 1994, Introducere n neurologia pediatric, Cluj-Napoca, Editura Dacia; 2. Ciofu, Carmen, Ciofu, E., 1982, Semne i simptome n pediatrie, Bucureti, Editura tiinific Enciclopedic; 3. Duma E.,1997;Deficienele de dezvoltare fizic , Cluj Napoca , ed. Argonaut; 4. Jianu M., 2003;Atlas color de ortopedie pediatric , Bucureti ed. Tridona; 5. Jianu M., 2004 Breviar de ortopedie pediatric; Bucureti ed. Tridona; 6. Jianu, M., Zamfir, T. i colab., 1995, Ortopedie i traumatologie pediatric, Bucureti, Editura Tradiie; 7. Lamboley D., 2003;Respir corect i vei fi sntos, Bucureti ed. Teora; 8. Lauteslager P.E.M. 2000,Copiii cu sindrom Down , dezvoltarea motorie i intervenie , editura de Sud Craiova ( tez de doctorat Olanda); 9. Psztai Z, 2004, Kinetoterapie n neuropediatrie , Galai , Editura Arionda; 10. Psztai, Z., 2001, Kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, Oradea, Editura Universitii din Oradea, pg. 9, 13, 27,185-189; 11.Psztai, Z., 2003, Psihomotricitatea copilului de 4-6 ani ncadrat n activitile motrice adaptate, lucrare de disertaie, Oradea, Facultatea de Educaie Fizic i Sport; 12. Psztai Z. 2001, Tehnici de relaxare i de decontracturaren kinetoterapie i tehnici complementare ,edit. Logos Galai; 13. Psztai Z. 2006 ,Rolul tehnicii de ntindere muscular n normalizarea funciei stato-kinetice a aparataului neuro-mio-artro-kinetic la copii cu disfuncii locomotorii, tez doctorat,Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai 14. Radu, H., 1978, Patologia unitii motorii, Bucureti, Editura Medical; 15. Robnescu, N. i colab., 2001, Reeducarea neuromotorie, Bucureti, Editura Medical (vezi ediiile din 1976, 1983, 1992);

136

16. Roianu, Walter Annelise, Geormneanu, M., 1986, Boli ereditare n pediatrie, Bucureti, Editura Medical; 17. Vasilescu Dana, Cosma D, Negreanu I., 2003, Ortopedie pediatric, Cluj Napoca Ed. Med Univ. Iulian Haeganu; 18. Analele Universitii Oradea, Tomurile (articolele specifice de pediatrie) 1994, 95 97,99,2001, 2002, 2003, 2004; 19. Revista Romn de Kinetoterapie, numerele. 4, 5, 8, 10; 11 12,13,14,15, 16

137

6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE


Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: diagnostice, metode de evaluare clinic i funcional, obiective i subiective; modaliti de recuperare funcional prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alctuirea programelor de recuperare pre i post operator. Coninut 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal 6.2.3.4. Operaia cezarian 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin operaie cezarian Cuvinte cheie: intervenie chirurgical, pulmonar, cardiovascular, abdominal, kinetoterapie, 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical: Sindromul mediastinal; Supuraiile bronhopulmonare; Sindroamele posttuberculoase; Sindromul diafragmatic; Bolile diafragmului; Herniile diafragmatice; Cancerul bronhopulmonar; Tumorile traheobronhopulmonare benigne; Tumorile pleurale; Tuberculoza pulmonar. 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale Pleurotomia cu drenaj - intervenie chirurgical minor care const n abordul cavitii pleurale prin introducerea unui tub de dren. Indicaii: empiemul pleural de la nceput sau n cel rebel la tratamentul prin puncii i spltur, cu repercusiuni asupra strii generale a bolnavului (pleureziile purulente nsoite de insuficien cardiorespiratorie, cu fistul pleuro-bronic, empiemul pleural de necesitate cu fistul pleuro-cutanat, empiemul pleural cu puroi gros i cloazonri cu rezisten la antibiotice a florei microbiene din lichidul pleural); n coleciile pleurale lichidiene trenante de tipul pleureziilor de diverse etiologii (tuberculoz

138

neoplazic etc.), care nu cedeaz la tratament medical i care creeaz dezechilibru cardio-respirator; n traumatismele toraco-pulmonare ca hemopneumotoraxul marii caviti generator de insuficien respiratorie i hemotoraxul ce nu se rezolv prin puncii evacuatoare repetate; n pneumotoraxul la care dup 2-3 exuflaii se menin presiuni intrapleurale pozitive, n cel recidivant i n cel bilateral simultan. Tehnic operatorie: tehnica simpl cu trocarul Monod; tehnica pleurotomiei minime cu tub Pezzer; pleurotomia cu rezecie de coast Knig; tehnica drenrii cu dou tuburi de dren. Plasarea tubului de dren poate fi la diverse nivele: pe linia axilar posterioar deasupra centrului frenic; spaiul IV intercostal; n pungile suspendate, dup localizarea pungii: anterior, axilar, la punctul cel mai decliv; n pungile multiple, cloazonate, sunt necesare 2-3 tuburi de dren, pentru a drena fiecare pung separat. Timpul de meninere a tubului de dren variaz dup indicaia pleurotomiei. Decorticarea pulmonar autonom - intervenia chirurgical de elecie care are ca obiectiv scoaterea n ntregime a pungii pleurale cu eliberarea plmnului pe toate feele, inclusiv a scizurilor i redarea mobilitii toracopulmonare, mbuntind astfel funcia cardio-respiratorie Indicaii: hemotoraxul posttraumatic organizat, empiemul cronic tuberculos i neturbeculos, pleurezia serofibrinoas cronic, pneumotoraxul spontan recidivat, empieme postoperatorii, pahipleurite masive cu sau fr calcificri. Tehnica decorticrii. Poziia bolnavului: decubit lateral pe partea sntoas cu membrul superior de partea bolnav ridicat pentru lrgirea spaiilor intercostale. n acelai scop, se pune un sac de nisip sub torace. Membrul inferior de partea sntoas este flectat. Bolnavul este fixat cu o curea la nivelul osului coxal i 2 saci cu nisip pe prile laterale. Calea de abord este toracotomia posterolateral, incizia ntinznduse din posterior pe sub vrful omoplatului, terminnduse la marginea extern a marelui dorsal. Dup incizia tegumentelor se secioneaz pe rnd marele dorsal, marele dinat i fasciculele anterioare ale muchiului trapez i romboid. Ptrunderea n torace se face, de obicei, prin patul coastei (C5 C6) care se deperiosteaz pe marginea inferioar i faa intern dup procedeul Brock. La bolnavii de peste 40 ani se rezec un fragment de 2 cm din arcul posterior al coastei. Cnd spaiile intercostale sunt micorate din cauza procesului de retracie se recurge la rezecia n totalitate a coastei. Toracotomia prin spaiul intercostal este posibil cnd modificrile parietale nu sunt prea mari. Toracotomia postero lateral d o lumin foarte bun anterior i posterior. Decorticarea pulmonar asociat cu alte intervenii chirurgicale se adreseaz att pungii pleurale ct i unor leziuni asociate din parenchimul pulmonar: - cu tratarea chirurgical a fistulei pleurobronhice se poate realiza prin sutura fistulei, cu rezecii pulmonare tipice sau cu rezecii pulmonare atipice cu aparatul UKL 60 (rezecii mecanice). - cu exerez (pleuropneumonectomie, lobectomie, segmentectomie) are indicaii n pungi pleurale asociate cu leziuni n parenchimul pulmonar. - cu toracoplastie clasic sau osteoplastic Bjrk are indicaii n empieme n care parenchimul pierzndu-i elasticitatea nu poate s desfiineze cavitatea toracic rmas dup decorticare. - cu exerez i toracoplastie (tripla intervenie a lui Monod) urmrete scoaterea pungii de empiem prin decorticare, a leziunii pulmonare prin exerez i desfiinarea cavitii restante prin toracoplastie. Pleuropneumonectomia este indicat pentru pleure i plmn distrus.
6.2.1.3. Deficite postoperatorii Deficitele respiratorii - foarte variate reprezint obiectivul central al recuperrii. 1. ncrcarea bronhoalveolar cu secreii datorat: pe de o parte, anesteziei care a afectat micrile vibratile ale cililor, pe de alt parte, nsui stresul chirurgical poate determina o reacie neurovegetativ, ce se traduce prin hipersecreie i spasm bronic. 2. Imposibilitatea de a tui a bolnavului toracotomizat, ca i imobilizarea la pat, agraveaz retenia secreiilor bronhice. 3. Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei prin care se secioneaz o serie de muchi (trapez, romboid mare, marele dorsal, dinat) i a inhibiiei musculare

139

(intercostalilor i chiar a hemidiafragmului respectiv). La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie i durerea. Aceast deteriorare a hemitoracelui va duce la tulburri de ventilaie, putnd aprea zone mute ventilator n rezeciile pariale. 4. Posibilitatea apariiei degradrii metabolice cu atrofie determinate de suprimarea activitii musculare. Aceast disfuncionalitate muscular a hemitoracelui operat las neechilibrat musculatura hemitoracelui indemn care, tracionnd, poate favoriza devierile de coloan. 5. Se va constata de multe ori n timp un torace mai rigid cu un proces de fibroz, ngrori ale prilor moi, redori ale articulaiilor costovertebrale i costosternale. Toate aceste aspecte creeaz substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinat de o eventual exerez larg. 6. Respiraii paradoxale att ale diafragmului ct i ale toracelui sunt ntlnite de multe ori dup operaii. 7. Afectarea frenicului paralizeaz hemidiafragmul, care se va ridica n inspir i va cobor n expir. La fel, observnd toracele se poate sesiza c n inspir el se retract pentru a se lrgi n expir. Cauza este variaie presiunilor endotoracice. Un rol l poate avea i balansarea mediastinului (dup pneumonectomie). 8. Durerea este resimit n tot hemitoracele operat i chiar n tot toracele iradiind spre gt i umr. i are sediul n: structurile toracelui, tegumente, muchi, nervi, os. Uneori se adaug i dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de traciunea deprttoarelor din timpul operaiei. Aceste fenomene articulare pot rmne ca o cauz i pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baz i cicatricea dur cu aderene la planul profund sau cu nevroame. n exerezele pulmonare stngi, se ntlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenat de ascensionarea hemidiafragmului. 9. Interveniile chirurgicale toracale pot determina, la pacieni cu teren predispus sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar (sindrom Steinbroker). Apariia sindromului algoneurodistrofic este anunat de extinderea i intensificarea durerilor n umr i eventual n mn. Datorit noilor raporturi postoperatorii, ntre omoplai i grilajul costal se formeaz o neoburs seroas, care se inflameaz cu uurin provocnd durere. 10. Tulburrile staticii vertebrale. Majoritatea toracotomizailor sufer ulterior devieri mai mult sau mai puin importante ale coloanei. a.) Exerezele determin scolioze cu concavitatea spre partea operat. La baza scoliozei ar fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietal, dezechilibrul muscular. b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre partea sntoas. Scoliozele dup toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficiena muchilor laterocervicali, privai de inseria lor costal. Poziia capului este ca ntr-un torticolis oblignd coloana cervical i dorsal superioar la o micare de corectare a poziiei capului deformnd coloana n baionet. Deformarea staticii coloanei va contribui la creterea tulburrilor funcionale respiratorii postoperatorii. 11. Deficitul scapular. Majoritatea interveniilor chirurgicale din patologia tuberculoas se adreseaz 1/3 superioare toracale, afectnd centura scapular, uneori antrennd disfuncionaliti severe (umr blocat) de lung durat. Secionarea marelui dinat lezeaz, n exerezele nalte, planul de alunecare scapulocostal, blocnd micarea scapulei. n toracoplastiile prinznd coasta a VII-a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb grav funcia umrului. Imobilizarea singur duce la redoare n articulaia glenohumeral. Durerea la orice micare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evoluia este spre umr blocat sau algoneurodistrofia umrului. Fora muscular a centurii scapulare este compromis datorit secionrii muchilor: marele dinat, marele dorsal, romboizii, trapezul, precum i a atrofiei de imobilizare. Rezultatul hipotoniei i hipotrofiei musculare este diminuarea n special a abduciei braului ct i a adduciei retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de scapula alata. 140

6.2.1.4. Kinetoterapia Obiective i mijloace: PREOPERATOR: 1. Evaluarea tipului de respiraie. O respiraie corect presupune utilizarea ntregii structuri abdominotoracice; 2. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. nvarea, respectiv educarea unei respiraiei corecte: dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare n inspir i/sau expir, contientizare asupra micrilor respiratorii separate, toracice i abdominale, ca i a respiraiei pe cadrane toracice - apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de minile kinetoterapeutului; autocontientizare; cu control n faa oglinzii; 4. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice, ca i a respiraiei unilaterale hemitoracale pentru toracele care urmeaz s fie operat; 5. Evacuarea secreiilor bronhice prin: posturi de drenaj bronic asistat i independent (cu accent pe plmnul homolateral restant, educarea tusei cu ajutorul respiraiei tip huffing i tuse prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente i profunde; 6. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii prin gimnastic medical - programe de exerciii cu accent pe o respiraie corect; 7. Creterea mobilitii articulare, n special costovertebral, costosternal i scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 8. Restabilirea capacitii de efort: test de efort i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers sau cicloergometru POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstrucia bronhic i pentru intervenia chirurgical, evacuarea secreiei sanguinolente din spaiul deshabitat. Tehnicile dezobstruciei se repet din 3 n 3 ore: posturarea; tehnica respiraiei de tip huffing; compresii i decompresii a spaiului deshabitat; 2. Calmarea durerilor imperios necesar pentru c determin sau agraveaz efectele disfuncionale restrictive prin: posturare; masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri i friciuni pe zonele din jurul pansamentului (gt; umeri; brae) precum i a hemitoracelui opus; 3. Corectarea staticii vertebrale necesar deoarece tendina pacienilor este de a sta nclinai lateral nchiznd partea bolnav: repoziionri n pat de cel puin 2x/zi i corectarea poziiilor deficitare din aezat, ortostatism sau mers; 4. Prevenirea redorii centurii scapulare fr de care retracia capsular este aproape regul: poziionri de membre superioare; mobilizri pasive ale umrului 2x/zi; mobilizri active; gimnastic medical; 5. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: poziionarea membrelor inferioare; mobilizarea acestora (flexieextensie i circumducii) efectuat de 56x/h, contracii izometrice ale cvadricepilor i fesierilor mari, triple flexii (oldgenunchipicior); masaj (talp i gambe). POSTOPERATOR PRECOCE (perioada de tranziie ntre bolnavul imobilizat la pat i bolnavul aa-zis vindecat din punct de vedere chirurgical, cnd sub raport clinic domin deficitul respirator iar durerea i problemele legate de mobilitatea coloanei i a umrului sunt nc prezente): 1. Combaterea durerii, care nu mai era att de intens, meninndu-se totui surd, continu cu exacerbri la tendina de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul ntregului hemitorace abordndu-se i zona plgii - masajul de decolare a tegumentelor; 2. Recuperarea deficitului respirator i grbirea reexpansiunii pulmonare. Pericolul iniial al ncrcrii bronhice cu imposibilitatea de evacuare a secreiilor este depit, rmnnd totui n continuare necesitatea realizrii unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuperrii acestui moment este reprezentat de restaurarea unei ventilaii ct mai normale: control i coordonare a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respiraiei toracale inferioare i a celei abdominale, deci la distan de zona operat (execuia: din decubit dorsal sau aezat cu contrarezisten opus de kinetoterapeut). n timp se cere pacienilor s efectueze exerciii respiratorii i din poziii de deschidere a hemitoracelui operat, amplitudinea respiratorie va crete progresiv, pacienii utiliznd i posturile de decubit etero- i omolateral.; combaterea tendinei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mna a respiraiei pentru ngreunarea ampliaiei hemitoracelui respectiv, sau control vizual n faa oglinzii; 3. Tonifierea musculaturii respiratorii prin micri contra rezistenei (presiune manual, cu ching, saci de nisip, etc.); 4. Corectarea deficitului static i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar.

141

POSTOPERATOR TARDIV . Accentul se va pune pe recuperarea funciei respiratorii: 1. n prima etap se va continua cu exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal inferioar, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; 2. Se va trece treptat la o respiraie armonioas, natural, automatizat, dovad a refacerii disfuncionalitii respiratorii sau a stabilirii definitive a unui nivel funcional respirator adaptat nevoilor organismului dei bolnavii rmn restrictivi; 3. Ultima verig pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacitii de efort a pacienilor se produce treptat o dat cu evoluia bolii, operaia accentund acest fenomen.
6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical: Valvulopatii; Afeciuni pericardice; Cardiopatia ischemic; Anevrisme; Afeciuni arteriale periferice; Afeciuni venoase; Disfuncia nodulului sinusal; Tulburri de conducere atrioventricular; Disociaia atrioventricular; Ischemia asimptomatic (silenioas); Displazia fibromuscular; Sindromul compresiei aperturii toracice; Blocul sinoatrial i atrioventricular; Sindromul sinusului bolnav 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) PTCA este o metod larg utilizat de revascularizare a miocardului la pacienii cu simptome i semne de ischemie datorate stenozelor moderate ale arterelor coronare epicardice, pe unu sau dou vase i chiar anumitor pacieni cu boal trivascular, putnd oferi mai multe avantaje dect chirurgia. Tehnic. O sond-ghid flexibil este introdus progresiv ntr-o arter coronar i traverseaz stenoza ce trebuie dilatat. Apoi este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sonda-ghid pn la nivelul stenozei, umflndu-se repetat balonul, pn cnd stenoza este micorat sau ndeprtat. Dezvoltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon nguste i sonde cu balon care permit fluxul coronarian n timpul umflrii au ajutat la reducerea complicaiilor, abordarea leziunilor mai distalic i dilatarea stenozelor mai complexe. n stenozele medii ce afecteaz arterele epicardice ce au <3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate lrgi interiorul stenozei dilatate pentru a obine o stenoz mic sau nici o stenoz rezidual i pentru a reduce incidena restenozrilor. Indicaii: angin pectoral, stabil sau instabil, care este nsoit de semne de ischemie la un test de efort; dilatarea stenozele arterelor coronare native i ale grefelor de by-pass la pacienii care prezint angin recurent dup chirurgie coronarian; pacieni cu ocluzie total recent (n ultimele 3 luni) a unei artere coronare i angin sever. Angioplastia reuit este mai puin invaziv i mai puin costisitoare dect chirurgia coronarian, necesitnd de obicei numai 2 zile de spitalizare, permind reluarea vieii active i profesionale ANGIOPLASTIE CU LASER: - se "arde" leziunea cu un fascicul laser. 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie Indicaii metodice: 1.) Recuperarea bolnavilor post angioplastie ncepe prin test de efort maximal limitat de simptome (la 25 zile) clasificare n trei categorii : - pacieni cu DP (dublu produs) sub 14.000, DAM (deficit aerobic miocardic) mare, DAF (deficit aerobic funcional) important posibiliti limitate de creterea capacitii de efort, datorit imposibilitii creterii consumului miocardic de O2. Obiectivul principal va fi: evitarea n continuare a decondiionrii, utilizndu-se programe simple de recuperare cu durat de 612 sptmni - DP (dublu produs) ntre 15.000-30.000, dar DAF (deficit aerobic funcional) este mult mai important dect DAM (deficitul aerobic miocardic) posibiliti mai mari de cretere a capacitii de efort. Obiectivul principal va fi: reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM. Intensitatea antrenamentului fizic prestat (durat de 612 sptmni) poate fi cu att mai mare cu ct DP realizat la TE este mai mare (kinetoterapia este identic cu recuperarea post IMA) iar cu ct diferena ntre DAF i DAM

142

este mai mare cu att creterea capacitii de efort prin kinetoterapie este mai mare. Dup aceast perioad, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare IMA. - DP (dublu produs) depete 14.000, dar DAF (deficitul aerobic funcional) i DAM (deficitul aerobic miocardic) sunt apropiate chiar superpozabile acetia nu pot s-i creasc prin antrenament fizic capacitatea de efort, sau aceasta crete foarte puin (bolnavii au avut activitate fizic constant anterior). Obiectivul principal va fi: meninerea capacitii fizice care risc s se deterioreze prin limitarea impus de crizele anginoase. Se va utiliza programul kinetic din faza III IMA fiind de dori ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadru instituionalizat, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. 2.) n toate situaiile, bolnavul va reveni la 36 luni i ulterior anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probeze persistena rezultatelor angioplastiei sau s arate necesitatea restenozrii. Obiective: n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmrete dect meninerea capacittii de efort existente; scderea travaliului cardiac pentru un anumit nivel de efort prin ameliorarea utilizrii periferice a oxigenului; reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) pn la instalarea pragului anginos; dezvoltarea circulaiei coronariene; prevenirea stazelor venoase periferice i a flebotrombozelor; obinerea unor efecte psihologice: rectigarea ncrederii n sine, combaterea anxietii n reluarea activitii profesionale i rezolvarea problemelor cotidiene. Metode i mijloace: Adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA; posturi de relaxare i de facilitare a respiraiei din toate poziiile uzuale: decubit dorsal i lateral, aezat n pat cu sprijin posterior, anterior (o msu), la marginea patului, pe scaun: cu sprijin posterior, anterior (o mas), ortostatism: cu sprijin posterior, anterior (o mas, dulap, etc.), lateral; elemente i metode de relaxare; masaj al spatelui n special al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii), a regiunii precordiale i extremitilor; exerciii de membre inferioare efectuate sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i fr ncordare muscular, exerciii active uoare n pat nsoite de respiraie; reeducarea respiratorie asistat i independent din decubit, aezat ortostatis i mers; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma micrilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului. Aceste exerciii se pot executa din decubit, eznd sau stnd, ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia; antrenament de cretere a capacitii de efort: mers, covor rulant, biciclet; plimbri, activiti de agrement,. 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii By-pass aorto-coronarian. Se practic dac stenozele coronariene sunt distale iar vasul distal este permeabil. Cele mai frecvente sunt: by-pass prin vena safen ntre rdcinile aortei i coronarele situate sub tromboz. Tehnic. Se unteaz zona obstruat folosind un conduct (fie vase de snge proprii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrate - bioproteze) care face legtura ntre zona de deasupra obstruciei i cea de sub obstrucie; intervenia este condiionat de existenta unui perete integru n zonele n care se vor coase capetele conductului Indicaii: Angina pectoral sever care nu rspunde la tratament; Angina pectoral instabil; bolnavi cu ischemie miocardic progresiv i cu stenoz de trunchi, de arter coronar stng sau cu stenoze pe mai multe coronare. Dezavantaje: agresivitatea metodei las pe loc o leziune coronarian ce poate evolua spre tromboz. By-pass coronarian cu grefon - n acest procedeu, un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoz ntre aort i artera coronar, distal de leziunea obstructiv. Ca o alternativ, poate fi realizat anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronar, distal de leziunea obstructiv. Pacemakerii. Surse externe de energie pot fi utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulburri n formarea i/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi 143

aplicai la nivelul atriilor i/sau ventriculilor. Pacemakerii sunt de dou tipuri: asincron, cu ritm fix independent; sincronizat de activitatea atrial sau ventricular. n prezent, este folosit curent tipul sincronizat demand care la un ritm obinuit de peste 70-75bti/min este inhibat de activitatea electric ventricular, iar n cazul rririi sub aceast frecven sau n cazul unor pauze intr n funciune. Cardiostimularea temporar - se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea cardiostimulrii permanente, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate fi reversibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas. Stimularea temporar se realizeaz de obicei prin plasarea transvenoas a unui electrod-cateter la nivelul apexului ventriculului drept, conectat la un generator extern. Apariia unui sistem extern de cardiostimulare transtoracic poate nlocui stimularea transvenoas la unii pacieni selectai. Cardiostimularea permanent - se aplic n tratamentul bradicardiilor simptomatice permanente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant autolimitant sau n tratamentul blocurilor atrioventriculare de grad II sau III infranodale documentate. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic i se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n cazul stimulrii atriale i la apexul ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se conecteaz apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n zona subclavicular. Electrozii epicardici se aplic n urmtoarele situaii cnd: nu se poate realiza acces transvenos; toracele este deja deschis, de exemplu n timpul unei operaii pe cord; nu se poate realiza o plasare endocardiac adecvat a sondei 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace n general post intervenie chirurgical cardiac, datorit cii de abord asemntoare cu chirurgia pulmonar, se nregistreaz aceleai tipuri de deficite. Kinetoterapia va lua n considerare ameliorarea/recuperarea acestor deficite innd cont totodat i de modificrile patologice induse de afeciunea de baz care a necesitat intervenia i de tipul de intervenie utilizat. n situaia unui transplant cardiac, particularitile pacientului sunt: - Frecvena Cardiac (FC) de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos; - FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute), - la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; - instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sczut; - rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Obiective i mijloace: Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului. edinele de kinetoterapie vor fi scurte pentru a nu obosi inutil pacienii. Durata lor va fi de aproximativ 10minute de 5-6x/zi Faza I-a. PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul i rolul kinetoterapiei n recuperare (ce nseamn kinetoterapia, principii metode i mijloace); 2. Evaluarea tipului de respiraie; 3. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare (Jacobson, Schultz, Parow i Macagno); 4. Prevenirea microatelectaziilor prin nvarea, respectiv educarea unei respiraiei corecte (dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare n inspir i/sau expir ample i lente; contientizare asupra micrilor respiratorii separate, toracice i abdominale, ca i a respiraiei pe cadrane toracice: apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de minile kinetoterapeutului; autocontientizare; cu control n faa oglinzii); 5. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice, ca i a respiraiei unilaterale hemitoracale din decubit, aezat, ortostatism i mers; 6. Evacuarea secreiilor bronhice (posturi de drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei respiraie tip huffing; inspiruri i expiruri superficiale, pe gur, progresiv devenind tot mai profunde, ca 144

un gfit, realizate prin mobilizri toracice n special; inspir profund i expiruri sacadate, ntrerupte, n cascad, prin contracii abdominale succesive (expirul este asemntor cu procesul de aburire a ochelarilor cnd dorim s-i tergem), tuse prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente i profunde); 7. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii (gimnastic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corect.); 8. Creterea mobilitii articulare, n special costovertebral, costosternal i scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 9. Restabilirea capacitii de efort (test de efort limitat de simptome; structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers); 10. Reducerea anxietii: nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare i terapie suportiv POSTOPERATOR IMEDIAT (ziua 1-3-5) Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare, prezint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i deseori caexie. Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiac poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. 1. Evacuarea secreiei sanguinolente din spaiul deshabitat i dezobstrucie bronhic din 3 n 3 ore (posturi relaxante i facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu; drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei: tehnica respiraiei de tip huffing,compresii i decompresii a spaiului deshabitat, pentru ajutarea evacurii secreiilor); 2. Calmarea durerilor (posturare; masaj al spatelui n special al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii), a regiunii precordiale i extremitilor repetat de 5-6x/zi; metode de relaxare; 3. Corectarea staticii vertebrale (repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din aezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator); 4. Prevenirea redorilor articulare prin poziionri; mobilizri pasive (2x/zi); mobilizri active i exerciii de gimnastic medical; 5. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii (poziionarea membrelor inferioare; mobilizarea picioarelor din decubit i aezat (flexieextensie i circumducii) efectuat de 56x/h, contracii izometrice ale cvadricepilor i fesierilor mari, triple flexii (oldgenunchipicior); masaj (talp i gambe); 6. Recuperarea deficitului respirator prin reeducare respiratorie; 7. Corectarea deficitului static i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar. Indicaii metodice: durata antrenamentului va fi de 1218 minute, cu ncrcarea de 1530 W (monitorizarea EKG); edinele urmtoare, tot de intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite; programul de recuperare se va adopta n funcie de particularitilor fiecrui pacient; nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, msurnd parametrii respiratori i metabolici. POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7): 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea durerii (masajul de decolare a tegumentelor pe ntreg toracele); 3. Recuperarea deficitului respirator i grbirea reexpansiunii pulmonare (control i coordonare a fluxului respirator, accentul pe expir; antrenarea respiraiei toracale inferioare i a celei abdominale (execuia: din decubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut); mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii respiratorii prin micri contra rezistenei (presiune manual, cu ching, saci de nisip, etc.); program minimal de gimnastic medical; 5. Corectarea deficitului static i scapular; 6. Evaluarea capacitii de efort (Test de Efort (TE) precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); iniierea unui program de antrenament la efort). 145

POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socio-profesional (exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condiiei fizice a pacienilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a: Pacienii efectueaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o perioad de antrenament cu durata de 34 sptmni. Aceast perioad de tranziie le permite revenirea la autonomia efecturii exerciiilor fizice; Ameliorarea capacitii aerobe; Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal; Limitarea atrofiei musculare i a demineralizrii osoase; Creterea capacitii de efort; Scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastic medical; exerciii de relaxare; antrenament la efort:;cur de teren, jogging, repetate de 23x/zi (1020 de minute) Faza a III-a: Cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza precedent. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfurarea unei viei normale, att profesional ct i social. Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut; jocuri sportive evitnduse ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermind o bun adaptare cardiovascular (judo, lupte, fotbal. baschet, rugby); mersul zilnic 3060 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h; jogging Indicaii metodice: sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung fa de ceilali cardiaci operai (4060 edine); nclzirea este fcut progresiv i lent; efortul maxim n timpul antrenamentului nu va depi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i sczute a exerciiilor; n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal; 6.2.3. Chirurgie abdominal i interveniile chirurgicale abdominale produc disfuncii ventilatorii importante, scznd volumele pulmonare i crescnd volumul de nchidere. Cauzele sunt: prezena durerii care limiteaz micarea musculaturii abdominale blocarea respiraiei abdominale i utilizarea doar a respiraiei toracice precum i blocarea mobilitii diafragmului incapacitatea unui expir profund care la rndul lui va afecta i inspirul n mod normal deficitele dureaz 5-6 zile postoperator, dar n cazul seciunii musculaturii abdominale (transvers, oblic i/sau drept abdominal) i protejarea excesiv de ctre pacieni a plgii (lipsa unei mobilizri precoce), deficitele ventilatorii se prelungesc i chiar se agraveaz. Orice intervenie chirurgical induce postoperator (datorit anesteziei) ncrcarea bronic facilitat i de scderea capacitii de eliminare datorat imposibilitii tusei cu ajutorul muchilor abdominodiafragmatici. 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical Bolile esofagulu: chisturi esofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal, ulcer gastric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne i maligne ale intestinului subire, obstrucia vascular mezenteric, ocluzia intestinal organic, ileusul paralitic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronic; Litiaza coledocian; Infeciile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale Laparotomia - intervenie chirurgical ce const n deschiderea peretelui abdominal. O laparotomie efectuat n cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal ntlnete numai planuri aponevrotice (linia alb reprezint un rafeu fibros, median i vertical, ce umple spaiul dintre cei doi drepi abdominali, ntins de la procesul xifoid pn la simfiza pubian). O laparotomie subombilical,

146

efectuat n 1/3 inferioar a peretelui abdominal va avea de o parte i de alta a inciziei, marginea medial a muchilor drepi. Laparoscopia o incizie de cm sub ombilic, intereseaz linia alb care completeaz spaiul dintre drepii abdominali. Histerectomia: Total - metoda chirurgical care const n scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vaginal - uterul i cervixul se scot prin vagin; abdominal - uterul i cervixul sunt scoase printr-o incizie abdominal; laparoscopic complet - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mic n peretele abdominal folosind un laparoscop 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal Obiective i mijloace Faza a I-a: PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul i rolul kinetoterapiei n recuperare Evaluarea tipului de respiraie; 2. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice din decubit, aezat, ortostatism i mers; 4. Educarea tusei prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente i profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii prin exerciii de gimnastic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corect; 6. Restabilirea capacitii de efort: test de efort i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstrucie bronhic din 3 n 3 ore: posturi relaxante i facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu, drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei tehnica respiraiei de tip huffing i compresii i decompresii abdominale, pentru ajutarea evacurii secreiilor; 2. Calmarea durerilor prin posturri i masaj abdomen i plag, repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din aezat, ortostatism i mers; 4. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperator: prin posturri; mobilizri active (56x/h), masaj (talp i gambe); 5. Refacerea capacitii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism i mers supravegheat si independent POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea durerii: masajul abdomenului i plgii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control i coordonare a fluxului respirator; antrenarea respiraiei toracale inferioare i a celei abdominale (execuia: din decubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin program minimal de gimnastic medical din decubit, aezat i ortostatism; 5. Evaluarea capacitii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); iniierea unui program de antrenament la efort POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socioprofesional: exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condiiei fizice a pacienilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a convalescena marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. Obiective: 1. Recuperarea funciei respiratorii; 2. Utilizarea elementelor de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Automatizarea respiraiei abdominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea secionat chirurgical; 5. Antrenament la efort.

147

Mijloace: reeducare respiratorie; elemente i metode de relaxare; programe de gimnastic medical cu accent pe contientizarea unei respiraii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru Faza a III-a de ntreinere va fi util pacientului ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. El trebuie s depeasc momentul activitilor fizice minime. 6.2.3.4. Operaia cezarian Prin operaie cezarian se nelege n mod larg, intervenia chirurgical care, prin seciunea peretelui uterin extrage ftul i anexele sale din cavitatea uterin. n cazul unei operaii ce se execut nainte de termenul viabilitii fetale, intervenia ia numele de mic cezarian. n obstetrica modern nu intr n discuie dect operaiile cezariene abdominale i dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, seciunea segmentului superior fiind o operaie excepional, de strict necesitate. Cezariana se efectueaz printr-o incizie la nivelul abdomenului i uterului mamei. Incizia poate fi fcut la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau n anumite situaii, sub forma unei linii ce unete ombilicul cu zona pubian (vertical) 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin operaie cezarian Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi ct mai precoce, Exerciiile trebuie s fie uor de nvat i de practicat, Execuia micrilor va fi lent i ritmic, Micrile vor fi executate pe toat amplitudinea posibil, Respectarea principiului progresivitii lente, Cu ct exerciiile necesit o contracie muscular mai intens cu att pauzele de relaxare vor fi mai lungi, Alternana contracie relaxare determin ritmul exerciiilor, Dozarea va fi realizat individual, dup posibilitile proprii, Exerciiile nu vor depi limita de suportabilitate, evitndu-se apariia durerii, Programul se va ntrerupe la apariia oricrui semn de intoleran la efort, durere. Pentru obinerea aderenei la tratament i a rezultatelor optime, este necesar stabilirea unei relaii de ncredere kinetoterapeut pacient i de asemenea edinele trebuiesc completate cu informaii utile privind tehnicile de manevrare a nou-nscutului. Obiectivele kinetice: 1. Combaterea durerii; 2. Creterea tonusului i forei musculare abdominale, facilitnd ameliorarea funciei presei abdominale; 3. Creterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Ameliorarea digestiei i absorbiei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Creterea tonusului i forei musculaturii planeului pelvi-perineal; 7. Prevenirea apariiei complicaiilor; 8. Prevenirea tulburrilor trofice; 9. Favorizarea fertilitii i gestaiei; 10. Corectarea tulburrilor de static vertebral generate de hipotonia muchilor abdominali i de sarcin, n general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea resorbiei aderenelor i infiltraiilor abdominale; 13.Diminuarea esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihic. Mijloace: masajul, relaxarea, gimnastica respiratorie, gimnastica abdominal Exerciiile de membre inferioare pe trunchi se vor executa din poziiile de: decubit dorsal, decubit lateral, eznd sau aezat rezemat. Micrile se vor executa din articulaia oldului, genunchiului i gleznei, pe diferite axe i planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alternativ. Exerciiile de cap de trunchi se vor executa din decubit dorsal, cu genunchii flectai sau extini. Acestea se vor efectua ns doar spre sfritul programului, n ziua a aptea sau chiar ncepnd cu ziua a asea, deoarece presupun contracia izometric a musculaturii abdominale, care este foarte solicitat. Exerciiile de trunchi pe membrele inferioare se vor executa doar dup scoaterea firelor cnd cicatricea este bine vindecat i s-a obinut deja o for muscular abdominal considerabil, ele fcnd parte din programul de ntreinere efectuat de luz n perioada tardiv. Reeducarea planeului pelviperineal indirect prin micrile diafragmului, ale trunchiului i membrelor inferioare, deci articulaiile coxo-femurale sau direct, prin contracii i relaxri voluntare locale (exerciiile Kegel).

148

Stimularea perineal local se face prin: relaxri complete ale musculaturii pelvine, contracii rapide cu durat de o secund, contracii meninute timp de ase secunde, urmate de relaxare cu aceeai durat, exerciii de ntrerupere a jetului urinar. Mai exist o serie de exerciii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se execut prin tueu vaginal (se vor utiliza mnui chirurgicale) i const din: - punerea n tensiune a muchilor ridictori anali: se realizeaz prin apsarea n jos i n spate a musculaturii, pn la cursa lor maxim. - strech-reflexul este o ntindere intens a musculaturii n jos, pentru a solicita reflexul miotatic de ntindere. Se va obine un rspuns muscular prin contracia reflex a planeului pelvin, n msura n care tensioreceptorii sunt intaci. Solicitarea reflexului ruinos intern care se realizeaz astfel: se practic o neptur cu un ac pe marginea anusului pentru a produce contracia musculaturii perineale. Concomitent se cere pacientei s contracte musculatura intravaginal. Exerciii contra rezistenei: pacienta n poziie ginecologic pe mas, terapeutul introduce degetele n vagin foarte profund, deprtndu-le lateral. Contracia mpotriva rezistenei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practic 3 serii de cte 20 de repetri.
Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 3. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol. I, II, Editura Medical. Bucureti,. 4. Lozinc, Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea 5. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacienilor de pe secia de chirurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 6. Mackenzie, C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 7. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical, Bucureti 8. Zdrenghea, B., Branea, I (1995) Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium. Cluj-Napoca 9. West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

149

6.3. ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE Obiective: Dup parcurgerea capitolului, kinetoterapeutul s fie capabil: s cunoasc principalele afeciuni traumatice ale aparatului locomotor i modalitile de recuperare, inclusiv specificitatea la sportivi pe ramuri sportive; s stabileasc pe baza diagnosticului clinic i a evalurilor funcionale obiective kinetice att pe termen lung ct i pe termen scurt; s stabileasc programul de recuperare astfel nct s utilizeze cele mai importante mijloace kinetice (i nu numai) pentru a scurta perioada de recuperare i a asigura reinseria social i profesional a pacientului. Coninut: 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale; 6.3.2.Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv i incidena lor pe ramuri de sport. Cuvinte cheie: traumatism, ramur sportiv, refacere , recuperare 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale

Recuperarea medical este cea mai nou form de asisten medical aprut n a doua jumtate a secolului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare. Este o activitate complex prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, dezvoltarea mecanismelor compensatorii i de adaptare, care s-i asigure n viitor posibilitatea de autoservire, via activ, independen economic i social. Dup obiectivul spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de: a. Recuperarea parial, cnd se realizeaz numai reeducarea capacitii de autoservire sau reeducarea parial a capacitii de munc; b. Recuperarea total, cnd se realizeaz rectigarea total a capacitii de munc sau rencadrarea persoanei n activitate profesional cu program normal. n traumatologie recuperarea medical prin fizioterapie i kinetoterapie- terapie prin micare, reprezint problema principal de abordat i ncepe imediat dup tratamentul ortopedic sau chirurgical. n etiologia traumatismelor se ntlnesc: factori mecanici (traumatisme mecanice), factori fizici (traumatisme fizice), factori chimici (traumatisme chimice), factori biologici (traumatisme biologice). Factorii mecanici (cderi, lovituri, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascuite sau tioase (cuie, srme, cuite, fragmente de sticl, de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bte, bare, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascuite i cele tioase produc plgi prin nepare, tiere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi, chiar amputaii traumatice etc. Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse, bine codificate n raport cu factorul incriminat: arsuri (cldur, electricitate, raze solare, radiaii), degerturi (frig, zpad etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radiaii). Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni prin aciunea unor acizi i baze de diferite concentraii, sub forma unor alimente i medicamente. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin nepturi, plgi prin nepare, mucare, strivire i leziuni produse de diferite bacterii i ciuperci etc. n funcie de integritatea esuturilor, traumatismele se clasific n: nchise i deschise. 150

Cele nchise au ca i caracteristic pstrarea integritii tegumentului: contuzie, ruptur, entors, fractur nchis, luxaie i cele combinate prin triade i pentade traumatice. Cele deschise sunt caracterizate prin ntreruperea sub o form sau alta a integritii tegumentului: plag deschis, contuzie deschis, fractur deschis, luxaie deschis. Examenul clinic al traumatismului are n vedere urmtoarele elemente: localizare; form; dimensiune; direcie; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezena i tipul hemoragiei; prezena eventualilor corpi strini; alte particulariti specifice n raport cu felul traumatismului. Organismul rspunde la aciunea agentului traumatic prin manifestri locale i generale n care este implicat n primul rnd sistemul nervos. Manifestarea general cea mai important este ocul traumatic de o anumit intensitate. Pe plan local, prin acelai mecanism reflex se produc primele modificri neurovasculare: o zon de vasoconstricie la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroz i n afara acesteia o zon de vasodilataie, care nlesnete resorbia i eliminarea esuturilor necrozate i a eventualilor corpi strini. n general, manifestarea local comun este necroza tisular, care este rezultatul aciunii directe a agentului traumatic asupra celulelor, pe de o parte, i rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare, pe de alt parte. Necroza tisular este urmat de hiperemie local, edem, exudat i infiltrat celular. Leziunile histologice posttraumatice variaz n raport cu structura oricrui esut: tegument, esut subcutanat, muchi i tendoane, vase sanguine i limfatice, nervi, articulaii i oase. Modificrile locale dup traumatism parcurg trei etape succesive: etapa nti se elimin esuturile necrozate; etapa a doua se formeaz esuturi de granulaie; etapa a treia are loc vindecarea, cicatricizarea i epidermizarea plgii.
6.3.2. Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni Pentru o anumit sistematizare a acestui material, vom realiza o schem general de abordare n care vom lua n considerare principalele tipuri lezionale pe regiuni (n funcie de frecvena apariiei lor); obiectivele generale de recuperare, a regiunii respective (netratnd obiectivele de scurt durat sau cele specifice unui anumit tip de leziune); mijloacele kinetoterapeutice i fizioterapeutice utilizate n recuperare, precum i alte precizri necesare pentru o nelegere ct mai exact a celor expuse. Umrul posttraumatic prezint anumite particulariti de recuperare, datorit faptului c este cea mai mobil articulaie i n acelai timp trebuie s prezinte i un anumit grad de stabilitate pentru a permite segmentelor distale s fie poziionate n anumite direcii necesare activitilor desfurate n cursul zilei. Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul umrului sunt: contuziile; luxaiile; fracturile; plgile tiate sau nepate; arsurile. Sechelaritatea posttraumatic afecteaz aproape identic umrul ca i periartrita scapulohumeral (PSH) i ca urmare putem spune c la nivelul umrului posttraumatic avem cele cinci forme clinico anatomo funcionale bine determinate: Umr dureros posttraumatic simplu; Umr dureros posttraumatic blocat; Umr mixt; Umr pseudoparalitic; Umr inflamat posttraumatic acut. Obiectivele i mijloacele kinetice vor fi orientate dup particularitile formelor clinice de mai sus dar avnd ca i linii comune urmtoarele: 1. Ameliorarea durerii prin: posturri i poziionri nc din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phlchen i Mberg a Terapi Mastersului , masajul uor de tip efleuraj; termoterapie cald i rece ; 2. Meninerea funciei centurii scapulare prin:

151

controlul staticii i dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale i cervico dorsale; executarea de micri globale a segmentului scapulo toracic; prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice i scoliotice) dup afeciunile traumatice; tonizarea prin contracii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n situaiile permise; 3. Recuperarea mobilitii articulare prin: iniierea micrilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP i diagonalele din metoda H. Kabat, pentru promovarea mobilitii la unghiuri maxime posibile i n toate axele i planurile permise. Fr micri pasive mai ales n cazul luxaiilor, fracturilor de clavicul i fr micri cu contrarezisten, fr tehnici de decoaptare i traciuni axiale n cazul fracturilor sau dup subluxaii i luxaii. Se va folosi telescoparea i a metoda Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic nchis ); 4. Rearmonizarea mecanic a umrului privind att mobilitatea, ct i stabilitatea prin: corectarea i prevenirea dezaxrii capului humeral realizat prin anumite posturi, decoaptri, tehnica Codmann, ntinderi musculare - stretchingul prelungit; pstrarea echilibrului ideal ntre grupele musculare agonist antagonist i anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, i supraspinos, subscapular i subspinos pe de alt parte; 5. Recuperarea mobilitii controlate a umrului la unghiuri funcionale i treptat pe ntreaga amplitudine. Cotul posttraumatic - traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, plgi, scalpuri, arsuri; entorse; luxaii; fracturi; leziuni de nervi i vase. Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel: a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sau mai puin grav a micrilor cotului prin: organizare colagenic ntre planurile de micare i alunecare; retracii musculotendocapsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular. Exist posibilitatea, dei mai rar, ca depunerile calcare s se produc n grosimea capsulei articulare, blocnduse micarea: artrit posttraumatic i cicatrice retractil. b. Mai puin frecvent, pot exista deviaii axiale (cubitus varus i cubitus valgus), retracii ischemice ale flexorilor, cot balant. c. Muchii efectori ai micrii cotului pot rmne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendinomuscular; miozitele calcare. d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente i trebuie cutate ntotdeauna; e. Ischemia structurilor antebraului, ce duce la retracia Volkman sau necroze; n perioada de imobilizare a cotului programele kinetice de recuperare ncep prin utilizarea unor mijloace fizioterapeutice i kinetoterapeutice avnd urmtoarele obiective i mijloace : 1.Meninerea troficitii esuturilor prin.: aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, a fototerapiei , a luminii polarizate ( Bioptron), pentru grbirea consolodrii fracturii, cicatrizrii plgilor, pentru creterea circulaiei i a resorbiei hematoamelor, la nceput n aplicaii zilnice, apoi de dou, trei ori pe sptmn; masajul minii i a antebraului; angiomat; posturarea antidecliv i gimnastica Mberg n scopul ndeprtrii edemului; 2. Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate, att a celor distale, ct i a umrului prin exerciii kinetice active n toate planurile. Durata imobilizrii cotului este variabil n funcie de tipul lezional, cu ct aceasta este mai de durat, cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase i greu de realizat. Principalele obiective i mijloace dup imobilizare sunt: 1.Combaterea durerii reprezentnd la cot un obiectiv primordial, deoarece cotul este o articulaie ce dezvolt foarte uor redori strnse, muli pacieni pierzndu-i mobilitatea mai ales dup degipsare. n aceast perioad, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medicaia i terapia fizical antialgic; 2.Combaterea inflamaiei i a tulburrilor circulatorii foarte frecvente prin: repaus i postur articular relaxant; folosirea Terapii Mastersului, a balansrilor Polchen, a gimnasticii Mberg, a aplicaiilor de termoterapie reci(crioterapie), care determin o hiperemie activ, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutanai, scade spasmul muscular (compresa cu ap rece, compresa cu ghea, masajul cu ghea, de 2 3 ori pe zi); 152

3.Rectigarea forei i mobilitii articulare simultane se realizeaz prin:tehnicile FNP (CR, hold relax, IR, ILO,RR,) micri autopasive cu ajutorul scripeilor,Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele micri pasive permise deoarece celelalte tipuri de mobilizri pasive pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de hematoame i implicit cu depuneri calcare ducnd n final la o reducere drastic a mobilitii cotului putndu-se merge pn la anchiloz; Se recomand cu prioritate micri active, att n ap (hidrobalneokinetoterapia) ct i pe uscat, exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; cldur local (n momentul n care nu avem inflamaie); ultrasunet la nivelul tendonului i a jonciunii tendinomusculare; masajul pe inseria tendoanelor efectuat profund; terapia ocupaional la placa canadian etc. Mna posttraumatic Mna reprezint sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd probleme deosebite din mai multe puncte de vedere n primul rnd mna este implicat n marea majoritate a activitilor pe care le desfurm zilnic i ca atare e indispensabil; n al doilea rnd este organul prehensiunii i a celei mai importante sensibiliti discriminative, al personalitii umane, a expresivitii i a profesionalitii celei mai elaborate; n al treilea i nu n ultimul rnd mna suport greu imobilizarea chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile. Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: luxaiile i fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid; amputaiile. Obiectivele majore ale recuperrii sechelelor posttraumatice ale minii sunt: 1.Combaterea durerii i a procesului inflamator, prin mijloace kinetice i fizicale; 2.Prevenirea i corectarea diformitilor i a deviaiilor n cazul afectrii nervilor periferici; 3.Rectigarea amplitudinii de micare i creterea forei musculaturii afectate cu meninerea forei musculaturii neafectate; 4.Ameliorarea circulaiei i troficitii locale; 5.Reeducarea funciei senzitive; 6.Refacerea abilitii micrilor; 7.Reeducarea funcional a prehensiunii. n ceea ce privete kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin: a. tehnici anakinetice de posturarea care au valoare deosebit, la fel ca i mobilizrile de tip Maigne, motiv pentru care kinetoterapeutul trebuie s le acorde toat atenia. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea minii sunt: posturile antideclive realizate liber de ctre pacient sau cu ajutorul unor earfe sau dispozitive speciale, posturile seriate n atele utilizate pentru meninerea unei poziii funcionale ctigate sau pentru corectarea unei diformiti sau deviaii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopii, posturi de prevenire a deviaiilor, utilizate n cadrul recuperrii paraliziilor de nervi periferici i orteze de diferite tipuri; b. Manipulrile: sunt utilizate n sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului acestea fiind mobilizarea radiocarpian, flexia radiocarpian i extensia radiocarpian. Micrile pasive sunt ntotdeauna precedate de masaj i cldur. Amplitudinea micrilor crete progresiv n timpul unei edine, atingnd ntotdeauna maximul posibil, moment n care se transform practic n ntinderi; c. Mobilizrile pasivo active: fac trecerea spre mobilizrile active, active cu rezisten i se utilizeaz cnd fora muscular are valori ntre 2 i 3, neputnd asigura micarea pe ntreaga amplitudine; d. Mobilizrile active: reprezint baza recuperrii minii, realizndu-se n toate articulaiile (pumnului, minii, degetelor i policelui ), pe toate direciile posibile, att analitic, ct mai ales global. Folosim n special: exerciiile activ libere la placa canadian i cu rezisten; exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; terapia ocupaional. Fizioterapia adjuvant pregtete fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia cald sau rece, fototerapia Bioptron, , stimulrile electrice, electroterapia, acupunctura etc.). oldul posttraumatic n ultimul timp, la nivelul oldului se dezvolt o nou categorie de leziuni traumatice i anume oldul operat. Creterea vertiginoas a numrului de intervenii ortopedo chirurgicale a fcut ca dup fracturi s aib cea mai mare inciden. ns oricare ar fi sechela posttraumatic, ea se exprim clinic prin urmtorele semne clinice capitale: durere; deficit de stabilitate; deficit de mobilitate, deficit de locomoie. 153

Acestea reprezint de altfel i obiectivele recuperrii oldului posttraumatic, n ordinea enumerat: 1.Combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortostatismul i mersul, alturi de care poate duce la instalarea unor poziii vicioase, n special coxa flexa dar i atitudini scolioze i implicit afectarea mai mult sau mai puin a coloanei vertebrale. La nivelul oldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staz), articulaie (prin creterea presiunii intraarticulare) i pn la afectri periarticulare prin tensiunea edemului posttraumatic i a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului, etc. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicaie antiinflamatorie, antalgic i sedativ; infiltraii periarticulare; electroterapie antalgic (diadinamici, Trabert, medie frecven, joas frecven); masaj dup termoterapie (parafin, solux, Bioptron,); kinetoterapie iniial fr ncrcare cu repaus la pat, gimnastica Brger, traciuni n ax continue sau discontinue pentru a scdea presiunea intraarticular. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobilizri active ale piciorului i genunchiului i pasive ale oldului, cureni excitomotori, masaj, ciorapi i manete pneumatice pentru gamb i coaps; 2.Stabilitatea membrului inferior, este asigurat de factori osoi, factori ligamentari (n special ligamentul iliofemural) i factori musculari care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales posterioar), ct i pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului. Rectigarea stabilitii oldului se face prin: tehnici anakinetice i tehnici FNP folosiind : posturi libere (pentru combaterea flexumului, a derotaiei externe, etc.), posturi fixate (montaje cu scripei sau contragreuti, atele schimbate progresiv); manipulrile mai ales prin traciune; mobilizrile active; diagonalele H. Kabat i micrile pasive prin suspensoterapie sau Terapie Masters etc., corectarea poziiei trunchiului i bazinului (tonifierea musculaturii abdominale i paravertebrale); creterea forei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu i a cvadricepsului; 3.Mobilitatea oldului este important de ctigat mai ales pe unghiurile funcionale minime (52 pe micrile de flexie extensie, 12 pentru abducie adducie i 14 pe rotaie intern rotaie extern). Limitarea mobilitii oldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular, calus vicios, imperfeciuni de congruen articular, etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractur limitat capsular, edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.). n ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilitii oldului, acestea trebuie utilizate nc din perioada de imobilizare i constau n: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase i pentru a facilita circulaia de ntoarcere; posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronic, a evita apariia escarelor; masajul general i al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare, sedare , etc.; meninerea troficitii i forei musculaturii oldului i coapsei prin contracii izometrice, cureni excitomotori, masaj. Dup perioada de imobilizare se recurge la mobilizri pasive prin suspensoterapie, activopasive, hidrokinetoterapie, mobilizri active libere pe toate direciile de micare, exerciii de facilitare, exerciii de pedalaj, terapie ocupaional. 4.Reeducarea mersului este bine s se fac n bazine iniial cu scderea nivelului apei treptat i trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajuttoare finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele i lateral pentru evitarea schiopatrii i urcat - cobort scri. Genunchiul posttraumatic la nivelul acestei structuri anatomice pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi: Leziuni ale prilor moi: tegumente i esut celular subcutanat (contuzii, plgi, arsuri), ligamentele i tendon, muchi ( ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii), vase i nervi (rupturi, secionri); Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) i rotulei;

154

Leziuni articulare (plgi articulare nchise sau deschise, rupturi ligamentare, entorse, luxaii, leziuni meniscale). Prin poziia sa de articulaie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu n mers i anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate n timpul sprijinului pe de o parte i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans pe de alt parte. Genunchiul are ca i particularitate prezena meniscurilor cu scopul stabilirii congruenei articulare ntre femur i oasele gambei. Tocmai datorit acestei particulariti vom descrie n cteva cuvinte modul de diagnosticare a leziunilor de menisc( testele din fia Zoli): - ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular tipic, n poziie de flexie, urmnd unei micri brute de rotaie a gambei - cu durere vie i senzaie de trosnitur. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rmne n poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz i durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de menisc dar i sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; - ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic deoarece prezint numeroase variaii morfologice. Accidentul iniial lipsete de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete i mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n exterior da nu este exclus s fie i n zona intern. De asemenea i n aceast situaie exist i o serie de semne care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui. Principalele obiective de atins n recuperarea genunchiului sunt: 1. combaterea durerii i a procesului inflamator; 2. prevenirea i combaterea tulburrilor vasculare i a circulaiei; 3. prevenirea i combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea forei musculare i a stabilitii articulare; 6. asuplizarea esuturilor moi i mobilitii articulare; 7.rectigarea stabilitii bipodale i unipodale i siguranei n mers; 8. respectarea regulii de igien ale genunchiului. Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii i a procesului inflamator: repaus articular se obine n poziia de decubit dorsal genunchiul flectat uor (25- 35) susinut de o pern. n aceast poziie capsula articular i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; medicaie antialgic i antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltraii intra i periarticulare, unguente, comprese; fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu ghea; comprese cu ghea; Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local, sub form de cataplasme cu parafin de 40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de bi la temperatura de 37C. Fizioterapia prin procede de electroterapie vor fii: cureni galvanici se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecven cu parametri reglabili efect antialgic; cureni Trbert cureni de joas frecven (150 Hz) cu efect analgetic i hiperemiant; cureni diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic latero- lateral la nivelul genunchiului; curenii interfereniali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - cmpuri magnetice de joas frecven n administrare continu sau ntrerupt, ritmic sau aritmic. hidrokinetoterapia n van trefl, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant prin creterea aportului de snge n musculatur; pentru reluarea mersului prin descrcarea greutii corpului datorit efectului hidrostatic i anivelului apei n care se realizeaz; crete elasticitatea esuturilor moi.

155

masajul: prin frmntare se obine ameliorarea circulaiei sngelui, crete elasticitatea ligamentelor i a muchilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibraia ajut la reducerea edemului. Pentru realizarea stabilitii membrului inferior: -stabilitatea pasiva: tehnicile FNP i exerciii de tonizare i cretere de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului ( a celorpatru faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentru creterea rezistenei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a genunchiului, scderea greutii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivelri, folosirea bastonului n timpul mersului, s nu se pstreze o poziie ce flexia puternic a genunchiului; - stabilitatea activare: exerciii de cretere a forei tuturor muchilor ce particip la stabilizarea genunchiului prin: ex. izometrice, izotonice, exerciii cu rezisten, DAPRE, tonizarea ischiogambierilor prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tricepsului sural prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tensorului fasciei lata: exerciii cu rezisten, din decubit heterolateral; exerciii pe suport oscilant. Pentru creerea amplitudinii articulare AM. (mobilitate): cu aparatele Kineteck dup inervenii chirurgicale, mobilizri ale rotulei n sens longitudinal i transversal; exerciii pasive active i active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerciii active; exerciii gestice: pit peste obstacole, urcat- cobort trepte. Pentru antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor ; exerciii cu benzi elastice; exerciii active asistate, exerciii rezistiveDAPRE, etc. Piciorul posttraumatic Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse, n totalitatea sa, piciorul, se poate mica n toate sensurile, lucru important, innd cont i de faptul c principalul su rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condiiile n care acest complex articular susine ntreaga greutate corporal. Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obinuite: plgi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muchi, tendoane, articulaii, os, vase i nervi. Programele hidrokinetoterapie i kinetoterapie pot fi orientate spre urmtoarele obiective specifice: 1. Combaterea durerii; 2. Creterea forei musculaturii peroniere; 3. Echilibrare funcional i corectarea lungimilor musculare; 4. Prevenirea dar i tratarea dezechilibrelor musculare agonistantagonist prin tehnica binecunoscut de ntindere muscular stretching efectuat pe muscualtura flexoare extensoare, dar i pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; 6. Corectarea plasamentului centrului de greutate; 7. Scderea solicitrii gleznei. Programele de kinetoterapie i hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului, gleznei se stabilesc n funcie de diagnostic i severitatea acestuia. Tratamentul va fi funcional i va ncepe cu anakinezia, cu o scurt perioad de protecie articular i astfel i ligamentar, tendinoas, muscular. Imobilizarea n diferite aparate de contenie realizeaz o securitate a pacientului prin stabilizarea articiulaiei gleznei i scderea solicitrii mecanice, avnd prin acesta valene antialgice, antiinflamatorii. ns lipsa de micare de solicitare neuromuscular favorizezaz formare aderenelor, a stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare i atrofiei muscular. Mijloacele sunt: tehnici i metode pentru creere a forei i amplitudinii de micare specific grupelor i lanurilor musculare afectate i o remobilizare articular prin tehnicile F.N.P , manipulrile Maigne, n final exerciii de ncrcare progresiv activ i contra rezistena minii kinetoterapeutului sau cu diferite aparate moderne. Terapia postural zilnic, de mai multe ori aplicnd tehnica prin gimnastica Brger i programe de hidro i hidrokinetoterapie ca: baia Whirpool, cea ascendent i descendent. Tehnicile de cretere a forei vor finaliza tratamentul prin exerciiile izometrice i izotonice, izokinetice la i cu diferite aparate modern pentru creterea forei musculaturii extensoare i a dorsiflexiei treptat.

156

Sunt recomandate stimularile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic i mersul n ap n special cu spatele i lateral (pentru combaterea chioptrii) dup aceea reluarea mersului nainte, mers pe vrfuri i clci, urcat - cobort plan nclinat, biciclet ergometric cu ncrctur bine dozat, reluarea alergatului pe teren mai sigur dar nu prea tare sau prea moale, sau denivelat. La nceput dozajul poate fi de 3-5 minute i crete treptat pn la 20 30 de minute.
6.3.3. Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv i incidena lor pe ramuri de sport Recuperarea kinetic a sportivului se realizeaz identic cu cea din traumatologia omului de rnd, doar c se ine cont de capacitatea crescut de efort a organismului acestuia i necesitatea revenirii n activitatea competiional . Ca atare recuperarea kinetic implic volum, intensitate, complexitate mai mare a mijloacelor utilizate i bineneles personalizarea programelor kinetice. Personalizarea programelor va ine cont i de particularitile traumatismului, a efortului n diferite ramuri de sport. Patologia traumatic la sportivi poate fi sistematizat, dup V. Iliescu, N. Stnescu i I. Drgan, astfel: leziuni hiperfuncionale sunt modificri de ordin enzimatic biochimic i histochimic, localizate la nivelul unor formaii anatomice, elementul traumatic neexistnd leziuni microtraumatice (distrofice) sunt traumatisme de intensitate minor, dar permanent repetate n cadrul unor micri monotipe specifice probei sportive, produc modificri de tip distrofic, putnd genera astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare (miozite, mioentezite, tendinite, tenosinovite, sinovite, bursite, periostite, epifizite, apofizite, capsulite, periartrite). leziunile macrotraumatice sunt leziuni traumatice pure acute i cronice, consecin direct a microtraumatismelor repetate, pe de o parte, cronicizarea celor acute (insuficient, superficial i necalificat tratate, refacere incorect, reluare prematur a activitii sportive), pe de alt parte, instalarea brusc i precis, ntr-un anumit moment al probei sau antrenamentului agentului traumatic intern sau extern. Acestea pot fi axiale, interesnd capul (craniocerebrale), trunchiul (toracice, abdominale, dorsolombare) sau radiare, interesnd membrele i centurile. Cauzele care produc accidentele prin traumatisme ale aparatului locomotor cuprind dou grupe etiologice principale:extrinseci care fac parte din cadrul traumatologiei pure i intrinseci n care sunt nglobate leziunile specifice din sport ce nu necesit nici o intervenie din exterior. Factorii extrinseci sunt: A. Erorile programului de antrenament: oboseal treptat acumulat, refacerea spontan i dirijat neadecvat folosit, intensiti i dozaj eronat, repetiii prea frecvente, teren de alergare neadecvat tehnic de lucru deficitar, nclzire insuficient, depirea greutii corporale normale, carene alimentare, reluarea activitii sportive intrarea n competiii nainte de vindecarea complet, scderea reflexelor musculare prin doping, existena unor leziuni anterioare netratate control i autocontrol medical insuficient, rezistena general sczut prin lips de antrenament; condiiile ambientului i condiii variate de mediu; echipamentul sportiv; via nesportiv. Factorii intrinseci sunt:dezanilierea segmentelor care produc modificri de static ale aparatului locomotor: deviaii de genunchi, de coxofemural, de cot, de picior, bazin, coloan vertebral, laxitate articular, dezechilibre musculare prin creterea sau scderea exagerat a forei unor lanuri musculare, picior plat, abdomen aton, amiotrofiile, limitri ale amplitudinii de micare articulare (mobilitii articulare) care pot fi cu mult sub sau peste limitele normale: laxitatea articular congenital, artrite, artroze, inegaliti n dezvoltarea armonioas fizic asociate cu inegaliti de membre i alte segmente ale corpului; tehnici sportive eronat nsuite, deprinderi i automatisme motrice greit aplicate. Sporturile i n special ramurile sportive pot fi grupate n trei categorii, dup aspectul de periculozitate:

157

- nepericuloase care nu produc accidente, leziuni nsemnate sau afeciunile se ncadreaz n categoria celor foarte uoare i uoare (de exemplu, navo- i aeromodelism, ah, popice, not, tras cu arcul etc.); - puin periculoase cele care determin traumatism sau accidente ce duc la pierderi temporare ale capacitii psihomotrice i fizice a sportivului (de exemplu, tenis de mas, badminton, volei, patinaj, atletism, tenis de cmp, iahting etc.); - periculoase sau foarte periculoase cele cu posibilitate de a produce accidente i traumatisme de o gravitate medie, grav chiar invalidant, cu ntreruperea chiar a activitii sportive (cum sunt, ciclismul, bobul, schiul, automobilismul motociclismul, rugbi, haltere, parautism, hochei, box, kickbox etc.). Obiectivul principal se ndreapt spre urmtorul scop : s faciliteze vindecarea printr-un tratamnet complex i activ, contientizat prin: 1. pstrarea integritii funcionale la valori normale a prilor neafectate (sntoase) dup traumatism i dup eventualele intervenii ortopedico- chirurgicale; 2.facilitarea regenerrii esuturilor afectate de traumatism (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular etc); 3.rentoarcerea la funcionarea global a corpului, a membrelor afectate; 4.renceperea antrenamentelor i competiiilor pe baza urmtoarelor criterii:s revin cu seria comlet de micri dup leziunile vertebrele cervicale i lombare, respectiv 80% din seria de micri n leziunile membrelor; fora muscular de cel puin 80% din fora muscular a membrului opus sntos, absena proceselor inflamaorii, a durerii fr consum de medicamente antialgice i antiinflamatoare; s nu prezinte instabilitate articular; abilitatea de a alerga fr dureri i ciclic; examen neurologic normal; Sportivul trebuie s cunoasc noiuni privind rolul i importana nclzirii, adaptrii la efort, despre programului de stretching pentru flexibilitate, relaxare i amplitudine de micare, formele de refacere spontan i dirijat, folosirea personal a crioterapiei, a ortezelor i bandajelor, a kineziotapingului. El este contient s informeze despre orice accentuare a durerilor, inflamaiei, apariia contracturilor musculare, sau a eventualelor recidive, leziuni sau disfuncii. Are program obligatoriu de kinetoterapie, sau fitness pentru revenirea progresiv la forma anterioar. Pentru obinerea acestor obiective, are de realizat urmtoarele sarcini :Teoria tratamentului activ - funcional complex Esena tratamentului activ complex i funcional se folosete de argumente, c regenerarea de esut are la baz excitaia proprie, specific, funcional adic: Muchi ====================== contracia Os ========================= ncrcarea, apsarea, telescoparea Ligamente, tendoane ============ tensionarea Meniscuri, discuri ============== presiunea Acestea sunt denumii excitani, stimuleni specifici de regenerare. Stimulii exogeni i endogeni, activi duc la aceea complexitate a tratamentului care trebuie bine planificat, neleas apoi implementat cu dozaj n team work. Norma sau regula Arndt-Schutz privind folosirea, aplicare stimulilor, excitani pentru tratamentul activ funcional este cel mai acceptat n lumea mondial a recuperrii. Excitant sub limit de prag (mic)================= nici un rezultat; Excitant mic (la limit de prag)================== rezultate minore; Excitant mediu ( 75%=========================rezultat optim; Excitant cu mult peste prag(foarte mare)============rezultate duntoare.
Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor. Atletismul cu probele sportive ca: marul, alergrile, sriturile, aruncrile i probele combinate i maratonul domin prin afeciunile musculare, ligamentare, tendinoase, a fasciilor i aponevrozelor (entezite, miozite, bursite, sinovite, tendinite, rupturi musculare i tendinoase), uzura articular (cotul

158

arunctorului de suli, epicondilit tip atletic), chiar fracturile de stress, finaliznduse cu artroze cronice reumatismale. La atlei predomin o afeciune comun mai multor ramuri i probe sportive: acesta fiind durerea piciorului cauzat de o reacie inflamatorie a aponevrozei plantare. Durerea plantar se poate dezvolta prin afectri variate, avnd o etiologie i o topografie relativ bine clasificat de specialiti. Recuperarea i kinetoterapia este specific traumatismelor pe regiuni . Baschet : avem cu predominan traumatisme de contact i toat gama de traumatisme a prilor moi, n special al aparatului propulsor, reprezentat de lab, calcaneu, tricepsul sural, tendonul achilian i genunchiul. Boxul comport un bilan traumatic extrem de bogat. Se descriu leziuni ale extremitii cefalice, cap, barb, pomei, nas, trunchi, fracturi ale oaselor nazale, a cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului. Toate acestea duc la formarea nasului n a. Traumatismele repetate pe maseter pot provoca trimus i pareza faciale, nevralgii. Membrele superioare sufer diferite afeciuni ca: (entorse, luxaii, fractura tip Benett la falange, fracturi a primului metacarpian, fractura de scafoid, decolri ale metacarpienelor, entorse de pumn, etc.). Canotaj, kaiac - canoe, schiff etc. Se remarc n special traumatismele la nivelul spatelui adic a coloanei vertebrale sub form de lombalgii, discopatii, sindroame miofaciale , radiculopatii, hernie de disc. Alte forme de leziuni se formeaz la nivelul plmilor - hiperkeratozice palmare, datorate iritrii mecanice prelungite prin contactul palmar cu rama. Manifestri artrozice la nivelul articulaiei scapulohumerale, cot, pumn, genunchi. Ciclismul este unul din sporturile foarte periculoase, competiiile se desfoar att n sli, pe osele, n circuit, cross, montenbaick etc. Cele mai specifice, sunt cderile i urmrile acestora: luxaii, fracturi ale claviculei , ale membrelor superioare i chiar inferioare, eroziuni din zona perineal i a tenosinovitelor de gamb, traumatismele craniocerebrale care duc i la deces. Traumatismele vertebromedulare sunt la fel de maxim gravitate n special la nivel coloanei cervicale i duc la tetraplegii . La gimnastic se semnaleaz de la banalele leziuni musculare, tendinoase, pn la traumatisme la nivelul toracelui, perineale, dar i mai gravele traumatisme cranio cerebrale sau fracturi ale coloanei vertebrale, prin aterizri greite, lovire de aparat, greeli n tehnic. Fotbalul - membrul inferior este zona cea mai expus afeciunilor de diferite nivele i grade, n special genunchiul i glezna: entorse, luxaii, ntinderi i rupturi de ligamente i musculare. Afeciunile hiperfuncionale de suprasolicitare ale aparatului locomotor sunt miozita, tendinita ligamentita, meniscita, capsulita, aponevrozita, iar n cazul afectrii concomitente a mai multor esuturi histologice apar forme anatomo-clinice combinate; mioentezita, tenosinovita i altele. Halterele, sport tot mai rspndit i n rndurile femeilor n care leziunile traumatice se produc att la ridicarea ct i la coborrea greutilor. Se descriu de exemplu, rupturi ale bicepsului brahial la ridicarea halterei, rupturi ale musculaturii spatelui, discopatii i hernii de disc sau sciatic. Rupturi ale vaselor mici la nivelul organelor genitale la brbai, fracturi de stern, fracturi ale oaselor antebraului i a pumnului, luxaii ale pumnului, cotului. Handbalul este un sport de contact i n ultimul timp provoac toat gama de traumatisme i la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecvente entorsele la nivelul minii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musculo-tendinoase, leziunile de menisc . Hipismul contribuie la afeciuni specifice cum ar fi: fracturile de clavicul, dislocarea acromioclavicular, luxaii metatarso-falangiene, luxaii ale piciorului n ariculaia Chopard, prin rmnerea piciorului clreului n scri. Dintre leziunile cronice amintim, osteomul adductorilor, contuzii abdominale. Se pot produce accidente mai grave: fracturi ale coloanei veretebrale la diferite nivele, fracturi toracale, ale coastelor, rupturi sau contuzii de splin, fracturile de bazin. Voleiul nu furnizeaz accidente grave, ns aparatul propulsor i membrele superioare sufer microtraumatisme repetate de suprasolicitare, care duc la leziuni ale muchilor, dezinseriile extensorilor la nivelul degetelor piciorului, contuzii, bursite ale coatelor, genunchilor, umrului, entorse ale gleznelor, 159

fracturi maleolare n special cea peronier, PSH (periartrita scapulohumeral ) ale umrului cronic de voleibalist . Tenisul de cmp, prezint o leziune caracteristic, care creeaz serioase neplceri sportivilor aa zisul cot al tenismanului (tenis elbow), prin epicodilita i epitrohleita la nivelul articulaiei cotului. Procesul se caracterizeaz prin dureri continue pe partea antero-extern a antebraului i cotului care se acccentueaz la presiune ntr-un punct fix, situat supraepicondilian. Automobilism i motociclism - traumatismele specifice, depind de nivelul de pregtire, a pilotului, de calitatea echipamentului a curse, a competiiei de caracteristicile mainii sau a motocicletelor i uneori de factorul ntmplare, soart. Avem de a face cu traumatisme cum sunt fracturile de la nivelul membrelor superioare i inferioare, arsuri, discopatiile, traumatisme ale coloanei vertebrale provocnd para sau tetraplegii i traumatisme craniocerebrale . notul, polo, sriturile n ap- Dintre cele mai specifice afeciuni amintim, afeciunile ORL, ale cilor respiratorii, oftamologice, prin conjunctivite iritative, sau alergice la apa clorinat sau necurat, cele virale, afeciuni dermatologice specifice nottorilor (micoze stafilococice, streptococice, pitiriazisul versicol etc.). Gsim i afeciuni ale aparatului locomotor (leziuni de suprasolicitare, hiperfuncionale cum este umrul nottorului sau genunchiul brasistului, periartrita scapulohumeral, spatele dureros al nottorului de fluture, tendinita coiful rotatorilor, tendinita de supraspinos, deltoid sau leziuni coracoacromiale). Polo pe ap - afeciunile sunt asemntoare celor din nataie, completndu-se cu traumatisme ca plgi frontale, arcade sparte i sngernd, artrozele i afeciunile de suprasolicitare a umrului, spate dureros n special coloana lombosacrat, lovituri la nivelul scrotului, epicondilita . Sporturile de contact : lupte ( greco romane, libere ) judo, etc., fac parte din sporturile aciclice, se ncadreaz n grupa sporturilor mixte aero - anaerobe. Cele mai frecvente afeciuni cu o amprent specific sunt, traumatismele directe i indirecte. Hematoamele, care se formeaz n urma repetatelor lovituri aplicate zonei urechii de ctre capul adversarului, antebraul, cotul adversarului, constituie prin deformarea pavilionului urechii un semn specific, urechea de lupttor. Alte forme mai uoare de traumatisme pot fii plgi la nivelul feei , arcad, barb, frunte, bursite la nivelul olecranului, disjuncii condrocostale, epicondilite, entorse i luxaii sau subluxaii la nivelul ariculaiilor acromioclaviculare, scapulohumerale, genunchi , cot, etc. Sporturi de iarn - toate sunt caracteristice printr-un efort complex (unele ciclice altele aciclice), cu predominan metabolic anaerob de intensitate mare n condiii atmosferice speciale (vnt, frig, temperatur sczut, umezeal , zpad). Traumatismele mbrac forme foarte variate i sunt cauzate de: starea tehnic necorespunztoare a echipamentului, impruden, indisciplin, duritatea adversarilor, condiii nefavorabile de mediu, oboseala, deficien n pregtire, msuri de refacere greite sau deloc, reechilibrarea termic, alimentaia caloric, arbitrajul. Microtraumatismele sunt predominante, din grupajul celor de suprasolicitare, create de trepidaii, denivelri, ciocniri, czturi, ocuri, schimbri de ritm. Cele mai specifice sunt: musculo-ligamentare sau osteomusculoconjunctivale care cedeaz n timpul efortului prelungit, la aterizri, schimbri de direcii etc. Avem ns i situaii grave traumatice ca: afectarea cranian prin lovire, cztur, afectarea coloanei vertebrale soldate cu com, seciune de mduv sau cu final letal . ah - sportul minii, este un sport cu efort neuro-psihic, solicit atenia, memoria gndirea, personalitatea, temperamentul. ahitii sunt destul de refractari la controalele medicale periodice. Este necesar o refacere farmacologic, metabolic, psihologic, prin formele specifice de refacere. Nerespectarea acesteia duce la sindromul de suprasolicitare, de fatigabilitate matinal de concurs, irascibilitatea, lein, scderea luciditii etc. Tenis de mas este un sport cu efort cu energogenez mixt, aerob-anaerob, ce reclam o bun reactivitate, abilitate, atenie concentrat, rezisten la stres i o bun capacitate de refacere neuromuscular i neuropsihic. Traumatismele sunt cele hiperfuncionale musculare, ligamentare, articulare de suprasolicitare, cu predomina la nivelul membrelor inferioare i la membrul superior care ine paleta. 160

Pentru a avea un control mai bun n prevenirea traumatismele i a obine rezultate bune n refacerea i recuperarea sportivilor atam i o fi de evaluare propus i folosit de noi.
FI ZOLI DE EVALUARE KINETOTERAPEUTIC N AFECIUNILE TRAUMATICE SPORTIVE

Numele: Prenumele: Vrsta: Sexul: Sportul Practicat: Antecedente Personale: Antecedente Sportive: Starea De Sntate Prezent: Diagnostic Medico-Sportiv La Trimitere: Indici Morfologici i Funcionali: G. Talia Bust CV Msurtori n (cm): Segment Coaps Genunchi Gamb Glezn Bra Antebra Gtul minii Perimetrul toracic Anvergura Lungime membre inferioare Lungime membre superioare Mobilitate articular For pe grupe musculare afectate valori 0 5 Temperatura local: cald (inflamaie) Neoperat

Categoria Sportiv:

Puls (clino-orto-efort)

TA (clino-orto-efort)

Circumferin/ Lungimi Postoperator Internare

Externare

faz acut reacutizare

faz subacut faz cronic

Durere (scala 1 10): oc rotulian: prezent absent Hidratroz: prezent absent Complicaii posttraumatice: pseudartroze; osteoporoz de imobilizare/ post S.A.N.D.; osificri heterotrrope; redori articulare (A.M.) stiffness, tixotropie; retracie ischemic Volkman; laxitate articular; atrofie muscular Intervenie chirurgical rezolvat cu: forme de microtraumatisme suferite; forme macrotraumatice suferite; osteosinteze tij, cerclaj etc.; folosirea de orteze; aplicaii de kineziotaping; altele. Fi de autocontrol i de nutriie Miotonometrie, valori: Dinamometrie pentru: for centur scapulo-humeral; for lombar; for palmar- stnga -Ddreapta Indice de refacere (I. Drg): 161

Teste funcionale cardiorespiratorii: spirometrie; proba Martinet; steptestul Master; testul Karvonen; testul Cooper, testul Pitteloud, testul Sargent, testul Georgescu:
EVALUARE PE REGIUNI TOPOGRAFICE Coloana vertebral : testul Kendall i Mc Creary; testul ridicrii active a ambelor membre inferioare din D.V.; semnul Laseque Umrul : manevra Addison, faza 1 i 2; testul sindromului costoclavicular; testul hiperabduciei ; Slump Test (testul tensiunii neuromeningeale); testul biceps (instabilitatea tendonului bicepsului); testul Yergason (durere pe tendonul bicepsului); testul Booth i Marvel; testul Lippman; testul Ludington; testul Hawkins i Kennedy - semnul speed; testul Las mna (coiful rotatorilor); testul Neer i Welsh; tesul Maitland Quadrant i Locking Cotul : testul Cozen; testul cotul juctorului de tenis; testul cotul juctorului de golf; semnul Timel; testul Pinch Mn Police : semnul Froment, testul Finkeistein; testul Bunnel Littler; testul O; prize (tripulpar, unghial, policelaterodigital, sferic, ciliondric, crlig etc.) old Pelvis: testul Thomas; testul Ober; testul sacroiliac (Gaenslen); testul Patrick i Faber; sindromul hamstring (Puranen i Orana); testul Ely Genunchiul posttraumatic : testul Lachmann; testul Schubladen (testul sertarului): + = 3 pn la 5 mm ++ = pn la 10 mm +++ = peste 10 mm; testul Slocum i Larson; scorul Lysholm; sistemul de cotare a laxitii genunchiului dup Michon; testul Mc. Murray; testul Apley; testul medial /lateral (varus - valgus); testul schimbrii pivotului; testul Cross-Over; testul Wipe; testul fluctuaiei (ocul rotulian); testul Patellar tap; testul valgus (L.C. M.); testul varus (L.C. M.) Scala de instabilitate articular: 0 grade = nu se deschide articulaia gradul 1+ = deschiderea e mai mic de 0,5 cm gradul 2+ = o deschidere ntre 0,5 pn la 1cm gradul 3+ = o deschidere mai mare de 1 cm testul msurrii unghiului Q privind aliniamentul patelei st pe scaun la unghiuri funcionale, coxofemural genunchi glezn Glezna : manevra de traciune anterioar; testul inversrii stresului; testul instabilitii ligamentare: mediale, laterale; testul Mc. Conkey i Nicholas (gradul 1, 2, 3); testul Thomson Lab haluce: linia Feiss; unghiul n articulaia talocrural; testul Judet Benassy (tendonul achilian) Mersul n ap fr sprijin cu baston bare nerealizabil Mersul pe uscat fr sprijin cu baston crji nerealizabil Testul de ncrcare cu cntarul: Aciunea Procente M. I. stng M. I. drept fr ncrcarea MI 0% atinge cu vrful piciorului i 20 % ncarc 20 % din greutate suport parial propria greutate 20% - 50% suport propria greutate, tolernd-o 50% - 100% suport n totalitate propria greutate 100% Staiunea unipodal: Urc, coboar scrile:

posibil uor

imposibil dificil imposibil

162

Criterii de revenire n antrenament i competiie (cel mai larg acceptate): examen neurologic normal; lipsa inflamaiei persistente; fr consum de medicamente antiinflamatoare i antialgice; s nu prezinte instabilitate articular, cu blocaj; abilitate de a alerga fr jen (ciclic); fora muscular de cel puin 80 %-85 % din fora muscular a membrului opus; testele de efort la valori cel puin medii. Bibliografie 1.Drgan, I.; (1994)- Medicin sportiv aplicat, Editura Editis, Bucureti; 2.Kiss J.,(2002) Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Medical Bucureti; 3.Panait, Gh., ( 2002) -Ortopedie Traumatologie practic, Editura Publistar Bucureti; 4.Psztai,Z., (2001) Kinetoterapia n recuperarea funcional a aparatului locomotor, Ed. Universitii din Oradea; 5.Psztai,Z.,Psztai,Elisabeta, Psztai,Andrea, (2001)-Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Ed. Logos, Galai; 6.Poienariu,D., Petrescu, P. i colaboratorii (1981) - Traumatoiogie i recuperare funcional la sportivi, Editura Flacra- Timioara; 7.Sbenghe T, (1981), Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor; Ed. Medical Bucurti

163

6.4. KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE


Obiective : Cunoaterea tipurilor de afeciuni reumatismale; Clasificarea lor dup practica obinuit n abordarea tratamentului kinetic. Posibilitatea de informare i documentare rapid, fie a pacienilor, fie a cadrelor medicale implicate n tratamentul kinetic. Posibilitatea cunoaterii gradului i formelor de afectare a aparatului locomotor, a altor aparate i sisteme ale organismului uman.

Coninut: 6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrelor superioare 6.4.1.2.Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3.Afeciuni reumatismale ale membrelor inferioare Cuvinte cheie: Investigare clinic; Evaluare funcional; Tratament kinetic; Recuperare.

6.4.1. Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1. Afeciuni reumatismale ale membrelor superioare Este o parte extrem de important a aparatului locomotor care realizeaz integrarea organismului n mediul nconjutror, rezolv necesitile de intrevenie ale fiinei umane n toate domeniile de activitate, putnd fi,deci considerat o adevrat prelugire a creierului, rezolv prehensiunea precum i apropierea i deprtarea obiectelor de corp, este mijloc de comunicare i expresie, contribuie la locomoie. Afectarea de orice fel a membrului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este extrem de util n profilaxia, tratamentul i recuperarea afeciunilor reumatismale ale membrului superior. Poliartrita reumatoid (P.R.), reprezint o afeciune inflamatorie a esutului conjunctiv, cu evoluie cronic, caracterizat clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evoluii spre deformri i anchiloze de etiologie multifactorial. Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv, Poliartrit cronic evolutiv, Artrit reumatoid. Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1. Redoare matinal; 2. Durere n cel puin o articulaie; 3. Tumefierea cel puin a unei articulaii timp de 6 sptmni; 4. Tumefierea unei alte articulaii peste un interval de 3 luni; 5. Tumefierea articular simetric; 6. Noduli subcutanai; 7. Modificri radiologice; 8. Modificri n lichidul sinovial; 8. Reacii de tip Waaler Rose. Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila n funcie de ndeplinirea acestor criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definit i clasic. Leziuni i deformri determinate de P.R.: La nivelul pumnului: Tumefacia pumnului prin sinovita radiocarpian. 2. Sindrom de cap cubital. 3. Redoarea pumnului mai ales n flexie. La nivelul minii i degetelor: 1. Deviaia cubital a degetelor. 2. Deviaia n gt de lebd a degetelor. 3. Deformaia n butonier a degetelor (invers dect cea n gt de lebd). Deformarea policelui n Z.

164

Obiectivele kinetoterapiei n P.R. 1. Realiniamentul i corectarea axelor articulare n scopul meninerii micrii n axe i planuri anatomice normale; 2. Prentmpinarea deformrii articulaiilor; 3. Meninerea sau creterea mobilitii articulare pentru a permite meninerea amplitudinii de micare n limite funcionale; 4. Meninerea sau creterea forei musculare; 5. Recuperarea prehensiunii. Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul minii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2. Reumatismul psoriazic (P.R. psoriazic); 3. Guta (P.R. gutoas reomatism metabolic) Obiectivele kinetice menionate mai sus se aplic n mod curent i acestor forme de manifestare n mod individualizat i creator din partea kinetoterapeutului Mna artrozic. Spre deosebire de formele inflamatorii, mna artroizic cu toate formele de manifestare, corespunde formelor de reumatism degenerativ. Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente iniial la index i medius, ulterior i la celelalte degete, adesea simetric la ambele mini. Instalarea acestor nodoziti determin limitarea mobilitiii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care l dau minii aceti noduli este de ngroare i tumefacie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilitii. Rizartroza (artroza metacarpofalangian) a policelui reprezint o tumefacie i deformare a articulaiei trapezometacarpiene cu poziia policelui n adducie i felxie. Boala Dupuytren (retracia aponevrozei palmare), se mai cunoate i ca boala Lederhose. Se caracterizeaz prin ngroarea i retracia aponevrozei palmare n zona mijlocie a palmei printr-o reacie fibroblastic a aponevrozei. Obiectivele de tratament kinetic n aceste forme artrozice degenerative ale minii se regsesc n obiectivele menionate mai sus. Toate formele reumatismale inflamatorii i degenerative menionate beneficiaz i de posibilitatea interveniei chirurgicale, rezolvnd o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce rmine sigur de domeniul kinetoterapiei este pstrarea i recuperarea mobilitii articulare, a forei i a ndemnrii. Ergoterapia, alturi de kinetoterapie rezolv analitic (Kinetoterapia) i sintetic (Ergoterapia) problema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute. Tehnici i metode aplicate n afeciunile reumatismale ale minii: 1. Tehnicile anakinetice, imobilizarea i posturarea se ntrebuineaz, mai ales, n faza acut pentru meninerea formei pumnului, minii i degetelor pentru prentmpinarea deformaiilor posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pierderii forei musculare i a instalrii anchilozelor pariale sau totale. De aceea aparatele de mobilizare pot fi amovibile, adic permit parial micarea sau seriate, adic poziia de imobilizare se schimb n mai multe serii pe direciile anatomice i fiziologice normale, combinndu-se flexia cu extensia, abducia i adducia, etc. 2. Tehnicile kinetice, dinamice, permit micarea ncepnd cu exerciii pasive i terminnd cu exerciii active cu autorezisten i rezisten, cu ngreuieri i obiecte (mai ales pentru reeducarea prehensiunii). Se vor ntrebuina mai ales tehnicile de promovare a mobilitii n cazul afeciunilor, care produc anchiloz parial sau total i/sau deformri. Aceste tehnici sunt: micarea activ de relaxare, opunere, stabilizare ritmic, rotaie ritmic, inversare lent i cu opunere, contracii repetate i secvenialitate pentru ntrire. Ele ntrebuineaz diferite tipuri de contracie muscular: izotonic, izometric i diferite combinaii ntre aceste tipuri de contracie. n P.R. este de evitat mobilizarea pasiv, preferndu-se automobilizarea. Sunt total contraindicate traciunile, iar dintre tipurile de contracie muscular izometria, deoarece exercit presiuni intraarticulare. Va fi respectat cu mare strictee principiul nondoloritii, iar pacientului i se va cere o participare activ i contient n timpul tratamentului. Acest tip de participare creeaz premizele pentru nvarea corect a exerciiilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului. Cotul reumatismal. Cotul este o combinaie de 3 articulaii oferind minii i antebraului posibilitatea apropierii i deprtrii de corp. Este articulaia intermediar a membrului superior, aa cum genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior.

165

Afeciuni reumatismale inflamatorii i degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoid (P.R.) menionat mai sus; Poliartrita gutoas; Poliartrita juvenil (o form particular a poliartritei reumatoide care afecteaz i copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului; Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epitrohleita; 3.Olecranalgia Patologia cotului, indiferent de etiologie, determin una sau mai multe din urmtoarele situaii: redoare articular, instabilitate articular sau disfuncie-neuromuscular. Diferitele forme de afeciuni reumatismale inflamatorii ale cotului, mai ales n cazul poliartritelor, datorit istalrii redorii articulare, a esutului conjunctiv (a capsulei articulare, n mod deosebit) se instaleaz precoce limitarea extensiei, evoluia putnd fi, de cele mai multe ori, spre anchiloz n semiflexie (mai ales poliartrita juvenil) cu compromiterea grav (instalarea de handicap) a unor micri din cadrul A.D.L.-urilor i a activitilor profesionale. Celelalte forme de suferine ale cotului (cele artrozice), se instalez mai ales ca urmare a unor luxaii, fracturi sau microtraumatisme repetate. Dintre formele abarticulare amintim: Epitrohleita, care este o tendinit de inserie a muchilor epitrohleieni cu manifestri dureroase la nivelui cotului i pumnului n cadrul micrii de flexie a antebraului pe bra, contra unei rezistene; Epicondilita este tot o tendinit de inserie a muchilor extensori, durerea se manifest n partea extern a cotului la micarea de extensie, asociat cu pronaia; Olecranalgia este tendinita de inserie a tricepsului, durerea apare la extensia cotului, mai ales n micarea cu contrarezisten. Obiective kinetice de tratament i recuperare a cotului: 1.Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (poziionri i posturri n limite funcionale); 2. Rectigarea mobilitii funcionale i normale prin exerciii dinamice ncepnd cu exerciii autopasive(exerciiile pasive sunt total contraindicate din cauza apariiei brute a durerii la cea mai mic amplitudine); 3. Tonizarea musculaturii pentru rectigarea forei musculare i a stabilitii n diferite grade de flexie i extensie. Tehnici utilizate: Pentru refacerea forei - inversare lent i inversare lent cu opunere, contracii izometrice n zona scurtat, izometrie alternant. Pentru refacerea mobilitii - iniiere ritmic, relaxareopunere, relaxare-contracie, stabilizare ritmic, rotaie ritmic, exerciii active cu obiecte i cu rezisten a corpului (flotri). Se preteaz foarte bine metodele Klapp, Kabat i Bad Ragaz (hidrokinetoterapia), precum i notul terapeutic. Ca principii de respectat sunt: principiul nondoloritii, principiul accesibilitii ( de la uor la greu, de la simoplu la complex, de la apropiat la ndeprtat), principiul participrii contiente i active cu avantajul crerii premizei de autotratament. Umrul reumatismal. Umrul este regiunea anatomic a aparatului locomotor, care asigur, n condiii de mobilitate i stabilitate micarea ntregului membru superior. Mobilitatea forei i stabilitatea la acest nivel asigur celelalte funcii de micare ale segmentelor membrului superior: (bra, cot, antebra, mn). Afeciunile reumatismale ale umrului: - Artritele cronice ale umrului, din care amintim spondilita anchilozant (este tratat n subcapitolul Coloana vertebral. De menionat c doar 5-10% din cazurile de spondilit afecteaz i umerii n stadiul iniial al bolii, dar n stadiile avansate procentul afectrii este mult mai mare. Afectarea este ntotdeauna bilateral. Semnele clinice n spondilita anchilozant sunt cele specifice din poliartrita reumatoid, dar particularizate la umr. n toate situaiile sunt lezai muchii rotatori, ceea ce duce la o artroz acromioclavicular dureroas. - Artrozele umrului ca localizare sunt rare i de obicei apar ca urmare a unor stri posttraumatice sau microtraumatisme suferite anterior. Ele fac parte din contextul general al poliartrozelor. - Periartrita scapulo-humeral (P.S.H.) este de fapt o afeciune heterogen din grupul reumatismelor abarticulare. Localizarea proceselor reumatismale inflamatorii sau degenerative la nivelul structurilor periarticulare determin suferine specifice la nivelul tendoanelor, burselor i capsulei articulare. Acestea reprezint aproximativ 80 % dintre afeciunile umrului, n accelerarea leziunilor degenerative i n 166

producerea inflamaiei care contribuie la generarea unui tablou clinic caracterisrtic sunt incriminate: traumatismele, microtraumatismele, expunerea prelungit la frig, factorii de stres. n periartrita scapulo-humeral, leziunile sunt localizate mai ales la nivelul articulaiei scapulohumerale, mai ales leziuni la nivelul tendonului muchiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin necroze, rupturi pariale i totale precum i calcifieri. Sunt cazuri n care pot fi incriminate leziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a crei inflamaie evolueaz ctre fibroz realiznd aspectul de umr blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor tendoane n special a celor patru muchi rotatori, care alctuiesc calota rotatorilor, avnd ca urmare aspectul clinic de umr pseudo-paralitic. Factorii nervoi mai bine cunoscui n ultima vreme care pot fi incriminai sunt: nevralgia cervicobrahial, Zona Zoster (sistemul nervos periferic) i hemiplegia, boala Parkinson, traumatismele cerebrale etc. (n sistemul nervos central). Alte situaii generatoare n P.S.H. sunt: angina pectoral, preinfarctul i infarctul miocardic, interveniile chirurgicale pe plmni (toracotomii), toracoplastii, cancerul de sn operat. O categorie de factori incriminai, dar greu de evaluat este expunerea la frig sau alternana frig-cald, boli profesionale (minerii, oferii de curs lung). Toi aceti factori, unii lateni clinic, genereaz starea de uzur a esuturilor moi, periarticulare, n mod deosebit la nivelul articulaie scapulo-humerale, afectnd direct sau indirect i celelalte articulaii ale umrului. P.S.H.-ul evolueaz n pusee dureroase, genernd impoten funcional n faza acut i tendin spre anchiloz parial n afara puseului. Din punct de vedere clinic P.S.H-ul include 3 forme de suferin: umrul dureros simplu (tendinita supraspinosului i a bicepsului), umrul dureros acut (bursita subacromiodeltoidian), umrul blocat, umrul pseudo-paralitic. Obiectivele tratamentului kinetic n P.S.H. 1. Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (n puseu acut), posturri i imobilizri de scurt durat; 2. Refacerea mobilitii n articulaiile centurii scapulare; 3. Tonizarea musculaturii; 4. Redobndirea stabilitii i a abilitii micrilor controlate. Tehnici i metode kinetice: Pentru restabilirea mobilitii n stadiu de puseu acut, imobilizarea i posturarea se vor ntrebuina schimbnd la intervale scurte de timp unghiul de deschidere (abducieadducie, flexie-extensie, rotaie intern-rotaie extern). Pot fi ntrebuinate cu succes exerciii pasive, n mod special cele auto-pasive, dar se va cuta o trecere ct mai rapid la exerciiile active i active cu rezisten. Pentru a obine o mai eficient tonizare n timp scurt, se vor promova exerciiile izometrice (cu contraindicaie n cazurile de preinfarct i infarct miocardic). De asemenea exerciiile izotonice, au avantajul c rezolv simultan att redobndirea mobilitii ct i a forei. Sunt multe combinaii de exerciii care se compun din alternana contracie izometric-contracie izotonic n lan cinematic nchis i deschis. Ca tehnici amintim: iniiere ritmic, micare activ de relaxare-opunere, contracii repetate, relaxare-contracie, stabilizare ritmic, inversare lent, inversare lent cu opunere, izometrie alternant (cu respectarea contra-indicaiilor), rotaie ritmic. Metodele folosite: Klapp, Kabat i Bad Ragaz, metoda Codman, notul terapeutic, jocul cu mingea n ap etc. Principiile n abordarea tratamentului kinetic sunt: cel al nondoloritii, al accesibilitii n cadrl cruia, ca o particularitate, se va trece treptat de la exerciii kinetice n lan cinematic nchis, apoi semideschis i la sfrit lanul cinematic deschis. Tonizarea muscular de va rezolva simultan cu rectigarea mobilitii i stabilitii. Pentru atingerea unui nivel funcional este suficient a se ajunge la fora 4 (pe scara 0-5). Nu sunt contraindicate exerciiile pasive, dar este bine a se ajunge ct mai repede la cele cctive. n timpul edinelor de kinetoterapie este indicat ca ritmul de execuie a micrilor s se fac n ritmul respiraiei deoarece este un ritm biologic, uor suportabil, iar exerciiile s nu depeasc patru timpi, de preferin doi timpi. n formele de reumatism inflamator (spondilita anchilozant, poliartrita reumatoid) umerii sunt afectai n mod deosebit n pusee i mai ales n stadiile avansate de evoluie. Tratamentul kinetic se nuaneaz n funcie de starea de puseu sau faza cronic i se aplic simltan cu rezolvarea obiectivelor specifice ale acestor boli. 167

6.4.1.2. Afeciunile reumatismale ale coloanei vertebrale Coloana vertebral pe bun dreptate este considerat a fi organul axial al aparatului locomotor. Orice afectarea a sa precum i alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a locomoiei, cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic articulaiile care pot fi afectate n afeciunile reumatismale sunt: atriculaiile disco-somatice, articulaiile, interepifizale, articulaiile aparatului ligamentar. A. Forme inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale Spondilita anchilozant. Cea mai cunoscut form de reumatism inflamator la nivelul coloanei vertebrale este aceast boal, creia i se mai spune i Boala Bechterew, boala Strumpell-Pierre Marie etc. Etiologie ei este nc insuficient cunoascurt. Predominana ei la brbai este recunoscut de statisticile medicale. Sunt suspectai mai muli factori neinfecioi, dar mai ales cei infecioi i factorii genetici. n cadrul teoriei interpretrii moleculare i se rezerv antigelului HLA-B27 un rol patogenetic de mare certitudine. Leziunile ce le provoac sunt la nivelul articulaiilor periferice (inflamaia) la nivelul coloanei (osificarea capsular), la nivelul articulaiilor sacro-iliace (inflamaie i sinostoz) la nivelul discurilor intervertebrale (inflamaie i osificare) la nivelul aortei (inflamaie). Deci, din cele prezentate, rezult patru tipuri de leziuni (inflamaie, osificare, fibrozare, depuneri de amiloid). Aceast boal cunoate o evoluie de cele mai multe ori ndelungat i specialitii au czut de acord asupra a patru stadii de evoluie, apreciindu-se funcionalitatea coloanei din punct de vedere articular i muscular. Stadiul iniial este cel de sacro-ileit, fiind afectate doar articulaiile sacro-iliace (dureri locale nocturne, uoar subfebrilitate, stri de inconfort. Stadiul doi afecteaz mobilitatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombar nalt. Stadiul trei se manifest prin anchiloz aproape total la nivelul coloanei lombare, afectnd totodat coloana toracal, inclusiv articulaiile costo-vertebrale.Este limitat respiraia de tip toracal. Stadiul patru fixeaz ca un b de bambus coloana lombar, toracal i cea cervical (parial) pn la diminuarea drastic n articulaia atlanto-axoidian i atlanato-occipital. Este ultimul stadiu de evoluie i handicapul este major. De fapt, handicapul se instaleaz nc din stadiul trei. Kinetoterapia, n cadrul tratamentului complex al spondilitei anchilozante este foarte important. n spondilita anchilozant obiectivele se subordoneaz stadiilor de evoluie. n stadiul unu de evoluie activitatea coloanei este cvasifuncional. Practic, dac boala este depistat din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte trziu, pacientul avnd o via absolut normal. Din punct de veedere kinetic ne vom propune n perioadele de puseu o poziionare a corpului corect (pat tare cu o pern mic sub ceaf) i apoi de ndat ce se trece la faza subacut i cronic exerciii de for i mobilitate n toate axele i planurile anatomo-fiziologice. Respiraia va fi intens ntrebuinat, o dat pentru o bun oxigenare n cadrul efortului apoi pentru obinerea unui ritm de lucru optim. Foarte important este ca s prentmpinm pierderea mobilitii n articulaiile costo-vertebrale. Pacientul trebuie contientizat de efectele bolii n stadiile avansate, de nsuirea igienei zilnice i a necesitii efecturii unui program zilnic cu exerciii simple i eficiente. Stadiile doi i trei de evoluie au ca obiective pstrarea i rectigarea mobilitii coloanei, dac este posibil revenirea la starea de mobilitate avut nainte de ultimul puseu. Este important pstrarea mobilitii la articulaiile sus menionate, mai ales a celor costo-vertebrale. O anchiloz parial n aceste articulaii duce la diminuarea expansiunii toracice n inspiraie i expiraie, ceea ce este grav pentru ventilaia pulmonar cu toate consecinele. n aceste stadii kinetoterapia mai are i rolul de a menine coloana n forma ei fiziologic, dac se poate pstrnd intacte curburile sale normale, chiar dac mobilitatea s-a diminuat parial. Stadiul patru pretinde conservarea ct mai bun a mobilitii restante n segmentele afectate i o preocupare major pentru mobilitatea coloanei n segmentul cervical. Umerii i oldurile, fiind afectate i ele, kinetoterapia va pune un accent deosebit i pe pstrarea mobilitii articulare i a forei musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evoluie clinic poate fi bine tolarat de pacient dac din punct de vedere funcional pacientul rmne n stadiul trei. Acest lucru este posibil dac pacientul este monitorizat i dispensarizat.

168

Tehnici i metode: Accentul se va pune pe pstrarea mobilitii articulare, lucrndu-se special pentru fiecare segment al coloanei n parte i pentru coloan n ansamblul ei. Fora se subordoneaz mobilitii i se va pune accent pe muchii paravertebrali ai coloanei, pe muchii intercostali i pe diafragm. Exerciiile izometrice vor fi folosite puin deoarece s-ar putea s fie afectat aorta, de aceea vor fi mult ntrebuinate exerciiile izotonice. Anakinezia va fi promovat doar pe parcursul perioadelor de puseu i se vor subordona prentmpinrii instalrii unor curburi deformante. Ca tehnici amintim: inversarea lent i cu opunere, micarea de relaxare-opunere, progresia cu rezisten. Ca metode sunt indicate: hidrokinetoterapia i notul terapeutic, metoda Kabat (ritmat de respiraie), metoda Klapp (adaptat pentru spondilita anchilozant). De remarcat c pe msur ce boala evolueaz spre stadiile terminale intervenia kinetic nu scade ca importan, dar se mpuineaz mijloacele de intervenie. Practic, de ndat ce s-a pus diagnosticul acestei boli interveia kinetic este o parte a profilaxiei secundare i teriare. Trecerea dintr-un stadiu n cellalt se face prin evaluare i apreciere clinico-funcional. Aceste evaluri se fac obligatoriu de cteva ori pe an i mai ales dup fiecare puseu. Din punct de vedere kinetic este ideal dac se ajunge la rectigarea funciilor coloanei de mobilitate i for avute nainte de ultimul puseu. Principiile care trebuie respectate n spondilita anchilozant sunt: Principiul nondoloritii, principiul accesibilitii, participarea constant i activ a pacientului. B. Afeciunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerative articulare periferice. Dac la nivelul acestor articulaii este afectat cartilajul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt rezultatul strii de uzur ce apare n urma suprasolicitrilor prin ncrcare mecanic. Cervicartroza. Este boala reumatismal degenerativ a coloanei cervicale determinat de uzura discurilor intervertebrale care include mai multe suferine: - discartroza cervical, cu sau fr hernie discal, - uncartroza - degenerescena ligamentelor intervertebrale. Toate aceste suferine afecteaz aproape exclusiv partea inferioar a coloanei cervicale (n special C5 C7). ntre factorii favorizani specifici acestei afeciuni se numr anomaliile congenitale de tipul gt scurt. n contextul cervicartrozei au fost descrise urmtoarele sindroame: - Cervicalgia cronic non-radicular. Substratul morfologic este determinat de o discartroz incipient plus artroza interapofizar posterioar, ce determin traciuni minore pe ligamente. - Cervicalgia acut rigidizant (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discal plus artroza interapofizar posterioar. - Nevralgia cervico-brahial. Substartul morfologic este o hernie discal cervical. - Insuficiena vertebro-bazilar.Substratul morfologic este dat de uncartroz. Dorsartroza. Este mai frecvent la aduli i la vrstnici. - Dorsalgia cronic, datorat unei discartroze mai frecvent n zona mijlocie a coloanei vertebrale dorsale mai ales n cadrul unei spondiloze deformante, n zona inferioar, sau printr-o artroz a articulaiilor costotransversale i costovertebrale (mai ales n partea inferioar a coloanei dorsale). - Dorsalgo sau dorsalgia acut rigidizant. Prezint o oarecare similitudine cu lumbago. Se datorete unei protuzii i hernii discale toracale. - Cifoza senil Schmorl, are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros n regiunea dorsal mijlocie ceea ce va determina rupturi translamelare anterioare i laterale cu pensarea anterioar i apoi o scleroz anterioar a spaiului discal, osteofitoz anterioar i apoi o scleroz anterioar a discurilor. Afeciunea apare la indivizii de peste 70 de ani.

169

- Artroza articulaiilor interapofizare posterioare. Afeciunea se comport patologic ca i afeciunile periferice, cu deosebirea c, aceast artroz este rareori mecanic. Localizrile sunt la nivelul D10-L2 i lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru aceast afeciune este manifestarea simptomatic la distan, distal fa de sediul leziunii. Cnd apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie caracteristic fiecrei zone. Sindroame clinice lombare La nivelul coloanei lombare, att datorit structurii sale ct i a participrii ei funcionale la ansamblul funcional i biomecanic al organismului, pot aprea o serie de afeciuni, manifestndu-se n contextul unor sindroame. n alte tipuri de suferine nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul i anamneza sunt cu totul altele. Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezint o simptomatologie oarecum comun sub aspectul durerii, un aa-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare i care iradiaz n fes; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind pn la genunchi; semne neurologice obiective absente. A.Sindromul rahidian care se prezint cu trei tipuri de manifestri: a. Manifestri statice: atitudini vicioase (scolioz, hiperlordoz, aplatizarea lordozei); b. Manifestri dinamice: limitarea funcional a micrilor n cursul unor activiti cotidiene; limitarea flexiei, a micrilor de lateralitate, dificulti de mers; existena unei neconcordane ntre micrile pasive i active; fenomenul de arc dureros; micri dezaxate. c. Manifestri locale. B. Sindromul dural datorit unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta dou forme sub aspectul durerii: a. cu durere spontan dural- determinat de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. b. cu durere dural provocat- prin anumite manevre. C. Sindromul neurologic, se realizeaz prin compresiunea pe elementele neurale n canalul rahidian sau n gaura de conjugare (tulburri de sensibilitate). D. Sindromul ligamentar: a. algii ligamentare acute; b. algii ligamentare cronice. E. Sindromul psihic nsoete orice durere i mai ales cronic, putnd determina psihizarea afeciunii. F. Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaz prin dureri de tip mecanic care se amelioreaz n repaus i se accentueaz la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun. G. Sindromul sacroiliac i/sau piramidal. H. Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia lombar stadiu II. I.Sindroame de origine fascial (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativ i se manifest prin miogeloze, zone dureroase cu sediul n straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muchi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca induraii circumscrise din musculatura dorsal inferioar lombar, ptratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul. a. Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind de domeniul chirurgical. b. Sindromul de tunel neural. Sindrom nrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-laterale n gaura intervertebral. Hernia de disc lombar cu afectarea radicular nevralgia sciatic (lombosciatica). Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a nervului sciatic i mult mai rar o 170

atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezult, n majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei herneii intrarahidiene la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1. Sindromul de sciatic poate aprea ca un simptom al unei afeciuni de alt natur sciatica simptomatic sau secundar sau poate aprea ca o sciatic primar, idiopatic- prin hernie de disc. Sciatica secundar unor afeciuni generale cu rsunet pe nervul sciatic: intoxicaii endogene; intoxicaii exogene; procese inflamatoare specifice (infecioase), nespecifice, degenerative, tumorale; scleroza n plci, arahnoiditele, infecii neurotrope, tumori ale mduvei, ale nveliurilor mduvei; spondilitele specifice: TBC, stafilococice, streptococice; discitele specifice, procese inflamatorii nespecifice, spondiloza, tumorile vertebrale, stri traumatice ale coloanei, spondilolisteza, spondiloza; sacroileitele specifice i nespecifice, osteitele bazinului, tumori ale oaselor bazinului, afeciuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine, uterul gravid); i unele afeciuni inflamatorii, degenerative i tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. Sciatica primar: a. Reumatic- foarte rar ntlnit, aprnd datorit prezenei unor noduli reumatici n esutul conjunctiv perineural. b. Prin hernie de disc: sciatica medular, sciatica radicular i sciatica troncular. Anatomopatologic, cauza sciaticii prin hernie de disc este fie o afectare degenerativ a discului, fie o herniere a lui. Dup vrsta de 30 de ani apar primele modificri de degenerescen a discului. La nivelul inelului fibros are loc o scdere a elasticitii fibrelor circulare i radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade capacitatea lui hidrofil ceea ce d posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea parial sau total a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia median, fie lateral, situaie n care produce compresiunea rdcinii nervoase pe planeul posterior osos al gurii de conjugare. Din punct de vedere anatomic se descriu trei faze de producere a herniei discale: Faza I- fisura inelului fibros- fr protuzie, manifest clinic prin discopatie, lombalgia comun. Faza II ruptura incomplet a inelului cu excentrarea discului spre gaura de conjugare realiznd compresiunea- clinic manifestndu-se prin sciatica recidivant. Faza III ruptura total a inelului cu rsfrngerea capetelor inelului fibros n gaura de conjugare cu compresiunea corespunztoare i cu pierdere de substan de la nivelul nucleului pulpos care va protruziona, va hernia ceea ce va duce la scderea nlimii discului. Obiective kinetice n afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare. 1. relaxarea muscular paravertebrale; 2. combaterea durerii; 3. asuplizarea articular i combaterea curburilor nefiziologice, a deviaiilor coloanei vertebrale i a micrilor dezaxate; 4. obinerea stabilitii coloanei vertebrale n static i dinamic, n condiii de descrcare i n ncrcare treptat a ei; 5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia las abdomenul inferior s cad nainte provocnd astfel accentuarea curburii lombare cu pericolul instalrii unor suferine discogene lombare; 6. tonizarea muchilor gambei (triceps sural i peronieri care sunt afectai n sindroamele sciatice). Tehnici i metode indicate Cea mai utilizat metod este metoda Williams care se aplic fiecrui pacient n mod creativ n urma unor evaluri clinice i funcionale. Aceast metod se poate aplica i n condiii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de not terapeutic (crawl pe spate). Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru afeciunile discale nalte (T12-L1 i L1-L2), deasemenea aplicate n mod creativ i personalizat. (de la caz la caz). Ca principii ale tratamentului kinetic se recomand asocierea respiraiei la programul Willliams (flexia pe expir revenirea din flexie pe inspir) ; nondoloritatea ; ncrcarea treptat a coloanei vertebrale cu trecerea succesiv de la o etap la alta a programului Williams i a metodei Klapp (se aplica principiul accesibilitii). Este deosebit de important participarea activ a pacientului i nsuirea exerciiilor de ctre pacient n ordinea propus de kinetoterapeut. 171

6.4.1.3. Afeciuni reumatismale ale membrelor inferioare Este partea aparatului locomotor care asigur locomoia, mersul n ortostatism prin succesiunea pailor efectuai.Mobilitatea n condiii de stabilitate a membrului inferior este asigurat de toate articulaiile mari i mici ale membrului inferior: old, genunchi i articilaia tibio-tarsian precum i de articulaiile labei piciorului. A. oldul reumatismal . Patologia oldului reumatic este dominat pe de o parte de coxartroze iar pe de alt parte de coxitele din poliartrita reumatoid i alte forme inflamatorii. Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent fr cauze bine definite, pe un old fr anomalii morfologice, la vrsta de 50-60 de ani, uneori n cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroz de obicei bilateral cu coxometrie normal. n general au o evoluie lent. Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaz de tratamente conservatoare i n special balneo-fizioterapeutice de recuperare. Coxartrozele secundare (50-60%) ridic cele mai dificile probleme de recuperare. ntr-un anume procent putem stabili c la originea coxartozei se afl o luxaie congenital de old sau o subluxaie. Marea majoritate ns au la origine o displazie coxofemural simpl, o form minor de subluxaie. Intervenia chirurgical ct mai precoce permite i o recuperare mai bun. n cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai puin la nivelul oldului i mai mult n problemele ridicate de supraponderabilitate. Coxita reumatoid apare n contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate. Coxitele din spondilartrita anchilozant (forma rizomelic) se pot prezenta sub patru forme: forma eroziv i distructiv (idem ca n poliartrita reumatoid) ; forma hiperostozant ; forma osifiant cu anchiloz osoas ; forma mixt, eroziv-constructiv. Simptomatologie. Indiferent de etiologia coxartrozei, ea prezint cteva semn comune, astfel c ntr-o coxartroz avansat decompensarea poate fi algic, inflamatorie, static, muscular i dinamic. Durerea este declanat de modificrile de la nivelul structurilor articulare, datorit contracturilor musculare, tendinitelor muchilor de for. Durerea este iniial mecanic apare la pornire, apoi permanent, mai intens la urcatul i cobortul scrilor. Poate fi proiectat pe faa anterioar a coapsei spre genunchi. Stadiile funcionale de evoluie ale oldului reumatic. n ceea ce privete etapele de instalare a afeciunilor degenerative la nivelul oldului, acestea sunt: - Etapa I n care sunt prezente modificri patologice congenitale sau aprute, dar nu sunt leziuni la nivelul articulaiei. La acest nivel coxartroza primitiv este reversibil ; - Etapa II este etapa apariiei leziunilor minime (stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile) ; - Etapa III modificri anatomice cu repercursiuni asupra funciei articulaiei caracteristice pentru stadiul de artroz coxo-femural cu expresie radiologic bine definit. Igiena articulaiilor oldului. Msuri profilactice la nivelul articulaiei oldului: evitarea ortostatismului prelungit. Pacienii care sunt predispui sau manifest un nceput de coxartroz, sunt sftuii s se reorienteze profesional, s evite mersul prelungit pe jos. De menionat c mersul pe jos pentru ntreinerea funcionalitii oldului este necesar cu condiia respectrii unei dozri riguroase, coroborate cu alte msuri de igien corespunztoare ca purtarea bastonului, ajutnd astfel la descrcarea oldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe teren accidentat, s se menin o greutate corporal n limite normale (evitarea supraponderabilitii), se va utiliza pentru plimbri, mersul cu bicicleta, se va evita i poziia de eznd prelungit deoarece favorizeaz instalarea flexumului de old, se va utiliza corect bastonul, partea opus oldului bolnav, trecnd greutatea pe oldul sntos i baston, descrcnd astfel oldul bolnav, n nici un caz nu se va adopta un mers chioptat (pentru a nu purta baston !), dac nu exist inegalitate ntre lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta ncepnd cu o diferen mai mare de 0,5mm, se vor evita purtarea tocurilor nalte la nclminte, programele de gimnastic se vor executa de 1-3 ori pe zi, program

172

compus din exerciii de mobilizare ct i de tonizare a grupelor de muchi, ce dau stabilitate oldului, se vor evita meseriile i ndeletnicirile care ncearc mult oldurile (cratul de greuti). Obiectivele kinetice ale afeciunilor reumatice inflamatorii i degenerative ale oldului reumatic: 1.rectigarea i meninerea mobilitii articulare mcar n limite funcionale a micrilor n articulaia coxo-femural; 2. prevenirea instalrii rotaiei externe a membrului inferior (prin posturare n repaus); 3.tonizarea musculaturii afectate, n mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoare (fesier mijlociu i a musculaturii care asigur rotaia intern pn la o valoare ct mai apropiat de valoarea 5 (pe scara 0-5); 4. recuperarea mersului; 5. combaterea supraponderabilitii. De fapt obiectivele kinetice n astfel de afeciuni sunt strns legate de msurile de profilaxie secundar. Tehnici i metode n tratamentul kinetic al oldului - tehnici anakinetice posturarea n condiii de combatere a rotaiei externe din poziia de decubit dorsal; - tehnici kinetice pentru rectigarea mobilitii: iniiere ritmic, micare activ de relaxareopunere, contracii repetate, relaxare opunere, relaxare contracie, rotaie ritmic ; - tehnici kinetice pentru rectigarea forei musculare: inversarea lent i cu opunere, contracie izometric n zona scurtat, izometrie alternant i stabilizare ritmic. Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia , metoda Klapp, metoda Kabat (diagonalele pentru trunchiul inferior i pentru membrele inferioare), aplicate n mod creativ i personalizat. Principii de tratament kinetic n coxartroze : 1. principiul nondoloritii ( n perioadele acute se recomand repausul la pat cu protejarea oldului afectat iar n perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face pn la limita durerii sau o limit de durere acceptat de pacient) ; 2. prelucrarea analitic a grupelor musculare afectate ( principiul accesibilitii) ; 3. ncrcarea treptat a membrului inferior afectat (acelai principiu menionat) ; 4. recuperarea mobilitii articulare se va face i se va menine la cel puin la valoarea de 5 (scara 0-5) ; 5. participarea activ i contient precum i colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesar mai ales din perspectiva nsuirii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnice. B. Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, fiind totodat cea mai voluminoas articulaie din organism. Datorit faptului c este neprotejat de musculatur este cea mai expus la traumatisme, frig i umezeal. Din punt de vedere reumatic este dominat de artroze, artrite precum i de afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor, burselor seroase i a capsulei articulare. Gonartroza este cea mai frecvent form de suferin reumatismal cauzat de uzura cartilajelor articulare mai ales la nivelul articulaiilor femuro-patelare i femuro-tibiale. Deficitele funcionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasiv i activ; b. limitarea mobilitii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologic. Gonartroza se poate prezenta clinic n 3 stadii: - stadiul iniial care manifest o incapacitate uoar i intermitent de nzvorre a genunchiului n mers, uoar hipotrofie a cvadricepsului, crepitaii moderate ; - stadiul evoluat cu dureri intense care apar n ortostatism i mers, limitarea mobilitii pn la 900; creterea n volum a genunchiului, crepitaii, uor flexum, hipotrofie i hipotonie important a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului n mers i uneori chiar i deviaii laterale ale sale (genu valgum i genu varus) ; - stadiul final cu dureri i n repaus, frecvente inflamri ; mobilitate sub 900, deformri evidente ale articulaiei, flexum i deviaii n plan sagital, frontal; mers greu fcnd absolut necesar utilizarea bastonului. Artritele genunchilor survenite n contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, gut - au alturi de semnele obinuite de artrit, particularitile afeciunii de baz. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperrii le ridic artritele 173

reumatoide, de obicei bilaterale i caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare i femuro-tibiale, geode, osteoporoz, ngustarea interliniei articulare, dezaxaia lateral a genunchiului. n ceea ce privete spondiartrita anchilozant forma periferic - predomin forma constructiv sau hiperostozant (cu osteocondensare i osteofitoz). n formele n care nu s-a aplicat un tratament corespunztor, mobilitatea este grav afectat, iar deformaiile constituite ridic probleme de recuperare chirurgical deosebit de dificile. Tendinitele de inserie ale labei de gsc, leziunile ligamentelor laterale i a ligamentelor ncruciate, bursita prerotulian, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor. Obiectivele kinetice ale afeciunilor inflamatorii i degenerative ale genunchiului reumatic: 1. recuperarea stabilitii pasive i active. Stabilitatea pasiv se obine prin integritatea i funcionalitatea structurilor articulare oase plus esuturi moi- n extensie 0 (zero) i la diferite grade de flexie i deflexie. Stabilitatea activ este dat de musculatura care trebuie s fie perfect funcional de valori ale forei ct mai apropiate de 5 (scara 0-5). Valorile de 4 i +4 sunt insuficiente. Cea mai mic valoare care este n acelai timp funcional este 5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muchi antigravitaionali (care prin contracia lor asigur meninerea centrului de greutate al corpului n ortostatism, mers i alergare, la nlimea bazinului osos n interiorul poligonului de sprijin) ; 3.recuperarea mobilitii genunchiului ceea ce nseamn n primul rnd extensia 0 (zero). Orice deficit de extensie nseam diminuarea stabilitii pasive ceea ce duce la ntrebuinarea excesiv doar a stabilitii active (oboseal muscular), de asemenea nseamn scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pailor cu legnarea corpului, handicap de mers. Recuperarea mobilitii mai nseamn rectigarea unor unghiuri de flexie. Un minim funcional nseamn cel puin o flexie de 900; o funcionalitate optim nseamn 1200 flexie, iar normalitate nseamn 1450 flexie. Este important ca micarea flexie-extensie (deflexie) s se fac cu uurin i fr durere deoarece o asemenea alternan nseamn trecere armonioas dinspre stabilitate activ spre cea pasiv i invers. Ori se tie la membrul inferior primeaz stabilitatea secondat de mobilitate. Indicaii generale de profilaxie secundar a genunchiului (asemntoare cu cele de la nivelul articulaia oldului). Meninerea unei bune funcionaliti mio-artro-kinetice la nivelul articulaiei femurotibiale i a celorlalte articulaii se face printr-o respectare riguroas a regulilor de profilaxie secundar. Acestea sunt: greutatea corporal normal i evitarea supraponderabilitii, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston, evitarea poziiilor de flexie maxim, evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului, micri libere de flexie i extensie (fr ncrcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaiei, mersul (dac este cazul) cu nclminte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe. Tehnici i metode n tratamentul i recuperarea kinetic a genunchiului reumatic n faza acut (fie c pacientul sufer de vreo form de artrit, fie c are vreo form de artroz) sunt recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare i posturare conservnd ct mai bine integritatea articular i tonusul muscular (prin exerciii izometrice). ncepnd din faza subacut i apoi n cea cronic se pot ntrebuina tehnici care utilizeaz contracia izometric sau combinaii de contracii izotonice (concentrice i excentrice) cu contracii izometrice pe diferite grade de flexie i extensie. Tehnici FNP: inversare lent i cu opunere, contracii repetate, secvenialitate pentru ntrire, inversare agonistic, micare activ de relaxare opunere, relaxare contracie, rotaie ritmic, izometrie alternant i contracia izometric n zona scurtat. Ca metode se recomand hidro-kineto-terapia - n mod deosebit pentru recuperarea mersului metoda Kabat aplicat creativ pentru problemele membrului inferior, metoda Klapp i metoda Bobath (mai ales pentru ctigarea echilibrului n mers). Ca principii de lucru amintim pe cel al nondoloritii. Este foarte important mai ales n recuperarea mobilitii, deoarece orice solicitare este foarte dureroas. Alt principiu extrem de important este cel al 174

accesibilitii n forma sa de ncrcare treptat. Participarea contient i activ a pacientului este important pe de o parte pentru nsuirea de ctre pacient a programului kinetic, a indicaiilor i contraindicaiilor, pe de alt parte respectarea acestui principiu crete mult eficiena tratamentului. C. Piciorul reumatismal. n practica reumatologic, diagnosticul tulburrilor statice i dinamice ale piciorului, ca i analiza tipurilor lezionale i a disfunciilor biomecanice podologice sunt n general trecute cu vederea, fr a se aprecia corect importana lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizeaz un ansamblu mecanic suplu i rezistent, perfect adaptat la ortostatism i mers. Tipurile lezionale i deformaiile piciorului n afeciunile reumatismale Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic uor atunci cnd se ncadreaz n contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil cnd atingerea piciorului este izolat sau cnd reprezint modalitatea de debut a unei afeciuni generale. Leziunile piciorului n poliartrita reumatoid localizrile mai frecvente ale artritelor n contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor i intertarfalangienilor- realiznd deformaiicomplexe, apoi localizri tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive. Localizrile medio-tarsiene sunt mai rare i consecina lor este limitarea micrilor de inversiune i eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoid. Leziunile piciorului n spondilartrita anchilozant cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahilian i osteoperiostita calcanean, cu predominana proceselor de osificare, de hipertrofie i apoziii osoase. n poliartrita psoriazic predomin artrite metatarso-falangiene, interfalangiene i tibio- tarsiene nsoite adesea de modificri atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile i leziuni unghiale precum i placarde psoriazice plantare. n gut predilecia topografic a formei acute de gut pentru articulaia metatarso-falangian i interfalangian a degetului mare este bine cunoscut. Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatic a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulburri vasomotorii i trofice i un grad de deficit motor, care ridic probleme dificile de recuperare a mersului. Obiectivele kinetoterapeutice ale afeciunilor reumatismale inflamatorii i degenerative ale piciorului reumatic : 1. n formele de reumatism inflamator i degenerativ, n fazele acute se recomand tehnici anakinetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exerciiu care solicit articular i/sau muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea i deformarea lui, de aceea i din punct de vedere kinetic este recomandabil un tratament conservator. Obiectivul numrul unu n aceste faze este combaterea durerii i conservarea formei i structurii piciorului i prentmpinarea deformrilor ; 2. n formele subacute i cronice de acalmie se poate trece la recuperarea forei i mobilitii prin tehnicile kinetice care ncep cu mobilizrile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) i se continu cu cele active i active cu rezisten, ncrcnd treptat piciorul. Tehnicile active cu ncrcarea piciorului merg pn larecuperarea forei stabilitii i mobilitii n ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers), urcatcobort trepte, mers pe plan nclinat etc.; 3. n aceste faze obiectivele sunt subordonate relurii funciei piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca funcie esenial a aparatului locomotor. n poliartrita reumatoid i/sau spondilita anchilozant precum i-n alte forme de reumatism inflamatoriu, dac pacientul se afl n faze avansate de evoluie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de cele mai multe ori imposibil, de aceea sunt necesare aparate ajuttoare sau chiar fotoliul rulant, deoarece leziunile cauzate de boal sunt ireversibile. Imposibilitatea mersului (chiar i ajutat) este un handicap major cu consecine imprevizibile. Cu alte cuvinte, recuperarea mersului i meninerea lui este obiectivul cel mai important al ntregului membru inferior. Indicaii generale de profilaxie secundar a piciorului ; evitarea ortostatismului prelungit; greutatea corporal normal i evitarea supraponderabilitii; evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston; evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului; micri libere de 175

flexie i extensie (fr ncrcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaiei, mersul (dac este cazul) cu nclminte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe.
Bibliografie 1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucureti, Editura Medical 2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medical, Bucureti, Editura Axa 3.Creu, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia n afeciunile reumatice, Bucureti, A.N.E.F.S. 4.Diaconescu i colab. (1977), Coloana vertebral, Bucureti, Editura Medical 5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare funcional, Bucureti, Ed.Sport-Turism 6.Duu, Al., Boloiu, H.D., (1978), Reumatologie clinic, Cluj-Napoca, Editura Dacia 7.Marcu, Vasile i colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea 8.Moraru, Gheorghe., Pncotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetic n reumatologie, Oradea, Editura Imprimeriei de Vest 9.Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, Ediia a V-a, Vol.I, Bucureti, Ed.Didactic i Pedagogic 10. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucureti, Editura tehnic 11. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Naional 12. Popescu, Roxana i colab. (2004), Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, Vol I, Craiova, Editura Medical Universitar 13. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie tiina micrii, Bucureti, Editura Medical 14. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Editura Medical 15. Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bucureti 16. ueanu, t. i colab, ( 1977), Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Bucureti, Editura Medical 17. Stroescu, Ion i colab. (1979), Recuperarea funcional n practica reumatologic, Bucureti, Editura medical 18. XXX, Agenda medical 1987, ueanu t. Actualiti n anatomia, fiziologia i patologia discului intervertebral lombar; implicaii terapeutice, p. 96-146, Bucurelti, Editura Medical

176

6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE


Obiective: Cunoaterea noiunilor aprofundate de anatomie, fiziologie, patologie a aparatului cardiovascular, a protocolului testelor de efort care stau la baza evalurii i orientrii kinetoterapiei afeciunilor cardiovaculare, cunoaterea temeinic i aplicarea metodelor, tehnicilor i mijloacelor kinetoterapiei, care fac posibil efectuarea cu succes a programenlor de profilaxie, recuperare, reeducare, n afeciunile cardio-vasculare. S prezinte capaciti de selecie a celor mai eficiente metode de recuperare, innd cont de: diagnosticul prezent, afeciunile asociate, particularitile pacientului (vrst, sex etc.), alte cerine legate de stadiul bolii sau gravitate, n vederea scurtrii perioadei de spitalizare i recuperare Folosirea metodelor de refacere a capacitii funcionale n vederea reintegrrii sociale i profesionale a pacientului. S aplice i n unele situaii s prezinte abiliti de modificare a programelor alese, n funcie de evalurile intermediare pe care le efectueaz, evaluri care indic direcia de evoluie a terapiei i involuie a bolii. Coninut 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Cuvinte cheie: test de efort, cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut, arteriopatii, afeciuni venoase, kinetoterapie 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) Cardiopatia ischemic este o boal care afecteaz arterele ce hrnesc inima - arterele coronare care i micoreaz calibrul, avnd drept consecin scderea cantitii de snge ce irig muchiul inimii miocardul - pus astfel, n imposibilitatea de a-i satisface necesarul de oxigen, acizi grai, glucoz. Fenomenul de reducere a fluxului de snge prin arterele coronare a fost numit n limbaj medical cu termenul de ischemie. Modificrile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de termenul cardiopatie. Ischemia se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului, zona precordial, durere ce mbrac mai multe caracteristici - angina pectoral Obiective: 1. Educarea bolnavului n vederea respectrii unui regim alimentar care s tind la normalizarea greutii corporale; 2. Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresului cotidian; 3. Intensificarea dozat a schimburilor metabolice; 4. Intensificarea activitii sistemului de transport a O2 n vederea solicitrii dozate a cordului; 5. Mrirea forei i rezistenei grupelor musculare ale membrelor i trunchiului; 6. mbuntirea coordonrii n executarea diferitelor acte motrice.

177

Mijloace: gimnastic medical, mers, biciclet de camer sau de exterior, alergare, urcat pe scri, elemente din sport fr caracter competitiv. 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) Infarctul micardic acut (IMA) reprezint evoluia grav a cardiopatiei ischemice. Aceast evoluie poate fi schimbat favorabil de o serie de factori ce in de pacient sau doctor. Este o necroz miocardic produs prin scderea sever a fluxului coronarian ntr-o regiune miocardic (suprafaa s fie de minin 1 2 cm pentru a putea fi identificat cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG i biologic caracterizat prin scderea brusc a fluxului sanguin miocardic cu necroz miocardic consecutiv. Fr semne clinice i ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente. Faza a I-a a infarctului miocardic debuteaz n unitatea de terapie coronarian intensiv, coronarian intermediar i se termin la nivelul saloanelor obinuite de spital. Treapta I ncepe deja la cteva ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disprut, bolnavul este stabilizat hemodinamic i fr tulburri severe de ritm. naintea mobilizrii trebuie s ne asigurm de fiecare dat c frecvena cardiac de repaus nu depete 120 bti/ minut (de preferat sub 100 bti/ minut) i c tensiunea arterial sistolic depete 90 mmHg. Obiective: 1. S se asigure bolnavului capacitatea de autongrijire; 2. Obinerea independenei n sensul deplasrii, n spital i nafara acestuia, fr ajutor din partea altor persoane; 3. Limitarea efectelor generale ale decubitului; 4. Combaterea repercusiunilor psihologice ale imobilizrii; 5. Pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urmtoarea etap. Mijloace: - mobilizri pasive; mobilizri active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exerciii de stretching Perioada de trecere dintre faza I i faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 sptmni) Obiective: 1. Conservarea rezultatelor i nivelul de efort atins n timpul fazei intraspitaliceti a recuperrii; 2. Instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptat fa de bolnav; 3. Instruirea bolnavului n vederea monitorizrii efortului prin Frecven Cardiac (FC), intensitatea efortului (Scala Borg); 4. Obinerea efectelor psihice benefice; 5. Instruirea privind reluarea activitii sexuale. Mijloace: - exerciiile fizice pe care bolnavul le-a efectuat n spital, de 2x/zi, 10-20 minute; prestaii casnice, gospodreti: aspirat, clcat, activiti de buctrie, splat cu maina; mersul nesupravegheat. Faza a II-a de recuperare. Perioada de convalescen ncepe dup 36 sptmni de la debutul infarctului i corespunde capacitii bolnavului de a urca un etaj fr semne de intoleran la efort. Dureaz 810 sptmni, interval dup care, dac evoluia este favorabil, bolnavul i poate relua activitatea profesional. Aceast perioad este cea mai important n recuperarea fizic, deoarece urmrete s redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiective: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; 2. Creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2; 3. Ameliorarea performanei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (opional); 4. Dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; 5. Obinerea unor efecte psihologice favorabile, care s contribuie la rectigarea ncrederii n sine, alungarea ngrijorrii i anxietii legate de reluarea activitii profesionale i de rezolvarea problemelor complexe ale vieii. Mijloace: exerciii izometrice; exerciii de rezisten care angajeaz grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scri, bicicleta ergometric sau de exterior; jocuri recreative; exerciii analitice libere; contracii intermediare; plimbri; activiti zilnice curente. Faza a III-a de recuperare (faza de ntreinere), denumit i faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meninerea i eventual ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor funcionali caracteristici obinui n faza a II-a. Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic i msurile de profilaxie

178

secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu acestea la ncetinirea progresiei arterosclerozei sau la regresia acesteia. Obiective: 1. Meninerea i chiar, creterea capacitii de efort maxim n raport cu severitatea afectrii; 2. Reorientarea profesional n raport cu capacitatea maxim de efort ctigat. Mijloace: mobilizri active; exerciii de rezisten la cicloergometru; elemente din jocuri sportive i jocuri sportive dar fr caracter competiional
6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort. Angina pectoral este o tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal sau n regiunea precordial care iradiaz nspre gt, umeri i n lungul membrului superior stng. Aceast durere apare ndeosebi n timpul unui efort fizic sau intelectual sczut. Obiective: 1. Reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) i Deficitul Aerobic Funcional (DAF), n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; 2. n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmrete dect meninerea capacitii de efort existente. Mijloace: adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma micrilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului (exerciii se pot executa din decubit, eznd sau stnd; ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia); antrenament de rezisten; masaj al toracelui, n special al regiunii precordiale; activiti de agrement, plimbri. 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii. Un procent semnificativ al subiecilor cu cardiopatie ischemic i indicaie de includere n programe de recuperare fizic prezint i tulburri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bolnavilor cu IMA i extrasistole ventriculare oblig, din raiuni practice, economice i financiare, ca acetia s depun un efort fizic semnificativ n timpul activitii cotidiene, indiferent dac este vorba de subieci ce desfoar activitate profesional sau de pensionari (de vrst sau de boal). S-a dovedit c programele de recuperare fizic cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic sever sau disfuncia ventricular stng clinic manifest. Antrenamentul fizic este benefic, Obiective: 1. Reducerea incidenei tulburrilor ventriculare de ritm n cursul efortului moderat; 2. Creterea efortului maxim la care pot apare tulburri de ritm cu potenial letal; 3. Creterea capacitii de efort prestate fr simptome; 4. Verificarea absenei tulburrilor de ritm (puls, auscultaie, monitorizare EKG intermitent dar periodic i TE); 5. Ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv ntrzierea apariiei subdenivelrii ST i scderea amplitudinii acesteia, reducndu-se astfel ansa apariiei tulburrilor ventriculare de ritm n efort. Mijloace: modalitatea de antrenament este identic cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desfurare obinuit, zilnic, intraspitalicesc. 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas. Ischemia miocardic silenioas se refer la 3 categorii de subieci: I. Bolnavi cu infarct miocardic n antecedente, care n prezent sunt asimptomatici; II. Bolnavi cu angin pectoral, la care episoadele de ischemie dureroas alterneaz cu episoade de ischemie (depistat EKG sau prin alte metode) neacompaniat de durere; III. Bolnavi total asimptomatici (clinic sntoi), la care, prin diverse metode i mijloace de diagnostic, se depisteaz ischemie miocardic sau stenoze coronariene severe. Intrarea n programele de recuperare fizic va fi precedat un test de stress, n urma acestuia delimitndu-se aceleai trei categorii de subieci ca i n cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic este i ea superpozabil cu cea din angina pectoral de efort stabil, fiind ndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie.

179

Spre deosebire de bolnavii cu angin pectoral, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuperrii propriu-zise, mai scurt. Avnd n vedere c bolnavii sunt, de cele mai multe ori bolnavi care se simt sntoi, se va pune accentul, de la nceput pe adugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activiti recreative, care s atrag bolnavul i s creasc aderena la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitndu-se monotonia. n momentul atingerii capacitii maxime de efort sau a capacitii de efort dorite, fr ischemie, se va trece n faza de meninere, n care accentul va fi pus pe activitatea de drumeie i jocuri colective. Se consider c bolnavii cu cardiopatie ischemic silenioas au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin creterea pragului de efort la care apare ischemia miocardic, ci i prin reducerea numrului episoadelor de ischemie silenioas pe parcursul activitii cotidiene.
6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac Insuficiena cardiac reprezint dezechilibrul care apare ntre nevoile de snge oxigenat ale organelor i esuturilor i eficiena cordului de a-l furniza, precum i imposibilitatea cordului de a face fa hemodinamic, volumului de snge venos care se ntoarce la inim. n forma acut domin tulburrile proceselor biochimice de producere a energiei de contracie fr modificarea proprietilor contractile ale miocardului. n forma cronic, procesele biochimice sunt normale, ns puterea de contracie a cordului este sczut, kinetoterapia avnd scopul uurrii muncii miocardului. Tratamentul insuficienei cardiace este profilactic (urmrindu-se combaterea infeciilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii i al aterosclerozei); curativ (msuri igienico-dietetice, repaus n poziiile aezat sau semiaezat, n funcie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat, bogat n vitamina C i complex B. Obiective: 1. Ameliorarea i augmentarea mecanismelor periferice de adaptare la efort; 2. Creterea extraciei arterio-venoase a O2; 3. Ameliorarea vasodilataiei arteriale; 4. Creterea capacitii de efort prin: a) eliberarea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilataia i creterea debitului muscular; b) intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va apare la niveluri mai mari ale efortului, c) creterea tardiv a nivelului sangvin al lactatului; 5. mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina cardiac; 6. Creterea capacitii de efort, chiar ntr-o mic msur Mijloace: antrenament de rezisten: mersul pe jos, jogging-ul; exerciii izometrice n faza acut: Obiective: 1. Evitarea stazei venoase n extremiti; 2. Prentmpinarea formrii de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci; 3. Evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio i a peretelui abdominal n mecanismul general al respiraiei. Mijloace: poziii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit i aezat) hipertensiune periferic, determinnd o uurare a muncii ventricolului stng, exerciii ale membrelor inferioare, n pat, exerciii de membre superioare corelate cu micrile de respiraie. n faza cronic: - mijloacele kinetoterapiei se aplic difereniat n stadiul compensat i n cel decompensat. a. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, n care obiectivul principal este reducerea capacitii funcionale a miocardului Mijloace: exerciii de nclzire: programul conine 48 exerciii simple de trunchi i membre, legate de micrile de respiraie, executate succesiv din decubit, aezat i stnd; masajul membrelor superioare i inferioare; exerciii analitice cu efect circulator sub forma micrilor de membre superioare i inferioare, executate sub form de pendulare i balansare, alternativ cu circumducii i flexii; exerciii de respiraie legate de micrile membrelor superioare, inferioare i ale trunchiului, exerciii de respiraie diafragmatic; exerciii de abdomen n special izotonice dar executate lent; exerciii cu obiecte portative uoare; exerciii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante, terapie ocupaional sub form de

180

activiti potrivite preferinelor i sexului, practicarea unor sporturi fr urmrirea realizrii performanelor: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit i unele jocuri sportive. b. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, Obiective: 1. Uurarea i ajutarea muncii miocadrului; 2. Prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor i a cordului pulmonar acut i cronic; 3. mbuntirea ventilaiei pulmonare prin restabilirea activitii diafragmului i a musculaturii toracice. Mijloace: poziii de repaus cu accent pe odihn: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, aezat rezemat, aezat i decubit dorsal cu membrele inferioare puin peste nivelul orizontal; exerciii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i fr ncordare muscular; exerciii de respiraie active uoare; exerciii de respiraie diafragmatic din decubit sprijinit i aezat sprijinit; exerciii de relaxare a trunchiului i membrelor inferioare; masajul extremitilor, masajul spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii).
6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA). Hipertensiunea arterial se poate considera presiunea sanguin, n clinostatism, ca avnd valoarea sistolic peste 140 mmHg i cea diastolic peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se consider: cefalee sub forma unei presiuni n regiunea occipital; ameeli, vjieli n urechi, senzaii nedefinite n regiunea precordial. n perioadele iniiale HTA poate fi asimtomatic. Obiective: 1. Echilibrarea sistemului nervos i influenarea pozitiv a centrilor vasomotori; 2. Favorizarea vasodilataiei periferice i a decongestionrii unor segmente ale corpului; 3. Atingerea i meninerea unei greuti corporale optime; 4. Prevenirea fenomenelor de ateroscleroz; 5. Obinerea vasodilataiei locale i scderea rezistenei periferice; 6. Relaxare muscular i neuro-psihic; Mijloace: exerciii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exerciii de trunchi sub form de circumducii, exerciii de respiraie cu accent pe expiraie, exerciii de membre superioare pentru derivarea circulaiei toracice, exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor, contracii musculare analitice izometrice sau intermediare, exerciii de relaxare: balansri ale membrelor, scuturri de membre executate de pacient sau scuturri pasive executate de ctre kinetoterapeut, rsucirile de trunchi sau unele poziii cu rsucirea trunchiului, exerciii de relaxare neuro-psihic - metoda autotraining-ului a lui Schultz i a lui Edmund Jacobson, gimnastic colectiv relaxant recomandat de E. Gindler i N Stoltze, metoda I. Parow, metoda A. Macagno, antrenamentul de rezisten: mersul, alergarea (jogging), urcatul scrilor i pantelor, bicicleta ergometric sau covorul rulant, notul n piscin n ap cald (termal sau mezotermal), sportul terapeutic. 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial. Hipotensiunea arterial este starea n care presiunea sistolic este n permanen sub 100 mm Hg iar cea diastolic sub 60 mm Hg, fiind de dou feluri: forma esenial i ortostatic. Hipotensiunea arterial esenial (constituional) este frecvent ntlnit la tipul constituional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie. Mijloace: fizioterapie (hidroterapie stimulant), masaj general, exerciii libere (active, analitice i sintetice), exerciii cu obiecte uoare portative, exerciii aplicative, exerciii de respiraie i de abdomen, plimbri de durat mai lung (60 90 min.), turism, not, schi. Hipotensiunea arterial ortostatic (scderea presiunii sanguine la ridicarea n ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie i lipotimie la schimbarea poziiei corpului, mai ales dimineaa la ridicarea din pat sau la statul prelungit n picioare. Mijloace: gimnastic vascular, gimnastic abdominal, mobilizri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit i aezat, masajul general i al membrelor inferioare, forma stimulant.

181

6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari. Valvulopatiile realizeaz un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea funcional indus de insuficiena cardiac generat de viciul valvular angorul asociat iar pe de alt parte, prin direciile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n cursul tratamentului anticoagulant. a. Recuperarea valvularilor neoperai. n recuperarea bolnavilor valvulari pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt (frecvena cardiac maxim teoretic), TAS (tensiunea arterial sistolic) de 200 mmHg. Obiective: Recuperarea valvularului poate antrena corecia unei condiii fizice precare, ea nsi capabil s amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferic a oxigenului. Prin: 1. Ameliorarea condiiilor efortului muscular n periferie - se poate spera la o economie de travaliu cardiac i deci la restrngerea tahicardiei de efort; 2. Antrenamentul fizic pe termen scurt - se urmrete meninerea unei bune ventilaii i, prin aceasta, conservarea funciei pulmonare; 3. Ameliorarea capacitii vitale i a VEMSului; 4. Determinrea capacitii fizice a bolnavului valvular i/sau precizarea programului de intoleran funcional (utilizarea testului de efort); 5. Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea ce privete decondiionarea aparatului cardio-vascular i locomotor; 6. mbuntirea activitii motrice, aa nct ea s se desfoare ntr-un mod economic, fr contracii musculare inutile, excesive, fr a impune cordului un efort prea mare; 7. Realizarea unei activiti economice a cordului, circulaiei periferice i metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordului; 8. Dezvoltarea mobilitii articulare, a forei musculare segmentare i a coordonrii motrice. Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exerciii fizice globale, exerciii analitice a tuturor segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi i jocuri sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenament de rezisten realizat prin efort prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric, alergare sau elemente din sporturi. b. Recuperarea valvularilor operai Pregtirea preoperatorie. Obiective: 1. Elementul recuperator esenial n aceast etap l reprezint kinetoterapia respiratorie; 2. Asigurarea nu numai a unui drenaj bronic eficient ci i nvarea respiraiei diafragmatice; 3. Corectarea respiraiei prin exerciii respiratorii; 4. Furnizarea de informaii generale privind intervenia chirurgical i modalitile de recuperare postoperatorie. Mijloace: - gimnastic respiratorie, drenaj, gimnastic medical Postoperator. Obiective: 1. Asigurarea unei ventilaii corecte; 2. Prevenirea complicaiilor decubitului; 3. Readaptarea progresiv la efort; 4. Obinerea rapid a autonomiei funcionale. Mijloace: - exerciiile fizice de mobilizare a centurilor i a membrelor, exerciii pentru mobilizarea musculaturii respiratorii. Faza I intraspitaliceasc Obiective: 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Mijloace: - mobilizare pasiv a membrelor inferioare; mobilizare activ a membrelor inferioare; exerciii respiratorii; mobilizri active ale centurilor; mers. Faza a II a convalescena - marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. Obiective: 1. Creterea capacitii de efort - precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvena, durata i tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de repaus la recuperarea iniial, n perioada anterioar; 2. nvarea msurilor de profilaxie i tratament (atenie la riscul carditei reumatice evolutive); 3. Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Mijloace: - exerciii respiratorii; exerciii fizice globale; mobilizri analitice; antrenament de rezisten: cicloergometru, elemente i metode de relaxare Faza a III a sau de ntreinere. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahicardie marcat sau o ejecie sistolic important. De aceea, se apreciaz c o frecven cardiac de

182

antrenament de 5070% din FC, calculat potrivit rspunsului la testul de efort, este optim. Exerciiile fizice nu difer de cele prevzute n programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi preferenial solicitate prin profesie.
6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice. Ateroscleroza oblizerant reprezint 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominal, iliac, femural i poplitee. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peretele trunchiurilor arteriale mari i mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercusiuni hemodinamice sunt segmentare. De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. Durerea apare dup o anumit cantitate de efort i dispare la repaus. Obiective: 1. Prelungirea considerabil a duratei efortului pn la producerea claudicaiei; 2. Dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriile cu circulaie deficitar; 3. Creterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice; 4. Mrirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat; 5. mbuntirea economiei actului motor; 6. Prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie i infeciile de la nivelul piciorului; 7. Creterea fluxului sanguine n musculatura scheletic; 8. Corectarea tulburrilor de mers Mijloace: - contracii musculare de intensitate i durat corespunztoare; mobilizri active; exerciii musculare globale; exerciii cu rezisten dozat (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare i trunchiului; msuri de protecie cutanat; masajul n sensul circulaiei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial reflex, presiuni alunectoare profunde, petrisaj); contraciile analitice de tip intermediar; gimnastica respiratorie comport micri abdominale i diafragmatice; gimnastica de postur Burger; posturare pe patul oscilant 25 min; termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30C; mersul; bicicleta ergometric, jocul cu mingea etc. 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase Obiective: 1. Reducerea stazei venoase i a consecinelor sale; 2. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere i a schimburilor gazoase la nivel pulmonar; 3. Prevenirea i tratamentul insuficienei venoase cronice i a sindromului posttrombotic; 4. Stimularea circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet; mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului, mobilizrile active (sunt ns de preferat), gimnastica respiratorie, gimnastica de postur, masaj uor cu scop hiperemiant, mersul, stimulri galvanice, compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5s/contracie, cu aparatul angiomat. a. Tromboflebitele. Prin tromboflebit se nelege stnjenirea circulaiei prin vene determinat de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix i la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem i cldur local. Obiective: 1. Aplicarea msurilor profilactice n scopul activrii circulaiei periferice; 2. Prevenirea edemului; 3. Activarea circulaiei venoase; 4. Tonifierea musculaturii extremitilor inferioare. Mijloace: - poziionarea membrului inferior n plan procliv, mobilizri pasive, pasivo-active i active analitice a membrelor inferioare, exerciii respiratori, masaj cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave, mers n convalescen: masaj uor, progresiv, iniial superficial apoi profund sub form de glisri cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului veno-limfatic; contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau n poziia aezat, pentru extensia gambei pe coaps, prin aplicarea de greuti; exerciii respiratorii; aplicarea bandajului elastic,

183

instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere, prin punerea n funciune a pompelor musculare. b. Insuficiena venoas cronic. Rezultat al obstrurii venoase i al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien venoas cronic se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei: repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 23x/zi. Aceast poziie trebuie s fie obligatorie n timpul nopii; masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a uura circulaia de ntoarcere. Membrul care se maseaz se va menine n poziie decliv; se evit ortostatismul, fr micare o perioad lung de timp; aplicarea de fee elastice sau ciorapi elastici dimineaa, care se menin toat ziua; practicarea notului. n cazul n care insuficiena venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace: exerciii active ale membrelor inferioare din poziii n care acestea se gsesc peste nivelul trunchiului, n aa fel nct s favorizeze circulaia de ntoarcere (decubit, patrupedie, aezat sprijinit); contracii i relaxri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; masajul membrelor inferioare manevre cu efect circulator. c. Varicele. Varicele sau ectazia venoas const din dilatarea venelor determinat de insuficiena valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseal sau dureri difuze n membre; crampe musculare, n special nocturne. Obiective: 1. Depistarea precoce a dilataiilor; 2. Limitarea ortostatismului; 3. Instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal; 4. Favorizarea circulaiei de ntoarcere. Mijloace: exerciii de gimnastic vascular (gimnastica Brger), mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobilizri active ale membrelor inferioare din poziii peste nivelul orizontalei, masaj
6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Particulariti ale pacientului cu transplant cardiac: FC de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos; FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute); la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; randamentul ventilator este sczut; rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Faza a I-a -Preoperator. Obiective: 1. Furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical; 2. Reducerea anxietii. Postoperator. Obiective: 1. Limitarea la maxim a efectelor nefaste unui decubit prelungit; 2. Realizarea unei toalete bronice satisfctoare; 3. nceperea treptat a antrenamentului fizic. Mijloace: - mobilizri pasive i active, drenaj bronhic, educarea i utilizarea unei tuse eficiente, exerciii de respiraie, bicicleta ergometric, mers prin salon, pe coridor Faza a II-a. Obiective: 1. Ameliorarea capacitii aerobe; 2. Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi; 3. Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal; 4. Limitarea atrofiei musculare i a demineralizrii osoase; 5. Creterea capacitii de efort; 6. Creterea capacitii aerobe; 7. Scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: - exerciii izotonice, exerciii cu greuti mici, mersul pe jos, jogging-ul

Bibliografie 1.Branea, Ioan.; Manca, S. (1989) Exerciiile fizice i rolul lor n programul complex de recuperare al bolnavilor coronarieni, Timioara Medical, Timioara, , XXXIV, 4

184

2. Dennis, A. (1992) Rehabilitation of patients with coronary artery disease In: Braunwald, E. Heart Disease, W.B. Saunders Company Fourth Ed. 3. Gherasim, L.; Bruckner, I. (1992) Cardiopatia ischemic nedureroas. n: Pun, R. - Tratat de medicin intern Bolile cardio-vasculare, vol.III, Editura Medical, Bucureti. 4. Goble, A.J.; Hare, D.L.; Macdonald, P.S.; .a. (1995) Effect of early programmes after transmural myocardial infarction, Br. Heart J. 65 5. Marcu, Vasile (1995) Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii Oradea, Oradea 6. Mogo, V. (1990) Infarctul miocardic i efortul fizic. Editura Militar, Bucureti 7. Vlaicu, R.; Olinic, N. (1983) Reabilitarea precoce n infarctul miocardic acut, Editura Dacia, Cluj-Napoca 8. Zdrenghea, Dumitru (1990) Testul de efort unic ajustat n depistarea cardiopatiei ischemice, Timioara Medical, Timioara

185

6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR RESPIRATORII


Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinic i funcional: obiective i subiective; modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale: fiziologice, patologice i heredo-colaterale, precum i datele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. Coninut 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) Cuvinte cheie: pulmonar, respirator, disfuncie: obstructiv, restrictiv, mixt, kinetoterapie

6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO).

O obstrucie pe cile respiratorii poate fi strict localizat (corp strin intrabronhic, tumor bronhic etc.) sau difuz, generalizat. Recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor i efectelor sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii i mici). Efectele Sindromului Obstructiv Sindromul obstructiv cauzeaz funciei respiratorii urmri variate, acestea fiind dependente de: A. sediul obstruciei: n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile superioare; B. gradul obstruciei este n relaie mai direct cu efectele ei dect este natura obstruciei (mecanismul de producere) cu simptomatologia rezultat. C. reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv genereaz o variaie simptomatologic de la stri foarte grave pn la situaii aproape normale.
a. Obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA) Traheobronite acute Bronita i Broniolita Traheobronitele acute: Inflamaia acut a traheii i a bronhiilor mari plurietiologic viral, bacterian, chimic, manifestat clinic prin tuse cu expectoraie, dureri toracice. Manifestare clinic. Mai ales n sezon rece, apare un sindrom bronitic acut, tuse, raluri ronflante, sibilitante, dispnee, cianoz, durere toracic, etc. n traheobronita acut se descriu 3 stadii clinice: 1. Stadiu premonitor indispoziie, cefalee, catarg oculonazal, rgueal, arsuri retrosternale, tuse, dureaz de la cteva ore pn la cteva zile. 2. Stadiu de cruditate cteva zile febr, frisonete, transpiraii, tusea se accentueaz i se prezint n accese, durere toracic, etc. 3. Stadiu de cocciune tusea devine productiv, durerea toracic scade, febra i expectoraia scad, putnd s dispar toate, rmnnd doar tusea. Tratament: General: repaus la pat ct timp exist febr, alimentaia bogat n lichide, fructe, evitarea alimentaiei greu digerabile, vitamine, evitarea frigului n special la membrele inferioare i gt.

186

Kinetoterapie: Obiective: 1. Scderea frecvenei respiratorii; 2. Scderea travaliului ventilator; 3. Dezobstrucie bronhic Mijloace: Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, aprecierea gradului de dispnee la efort; Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic i autodrenajul b.Obstrucia cronic a fluxului aerian (OCFA) Traheobronite cronice Broniectazia Dilataii permanente i ireversibile ale lumenului bronhiilor de calibru mediu, datorate alterrii structurii fibrocartilaginoase a peretelui i obliterarea ramificaiilor distale producnd un fund de sac. Broniectaziile pot fi: unilaterale - 2/3, frecvente n stnga; bilaterale 1/3, sau dup forma macroscopic: cilindrice tubulare; varicoase; saculare ampulare sau chistice. Tablou clinic. Obiectiv, simptomatologia n broniectazii este de obicei srac, fr infecii asimptomatice mult timp, cu semne de bronit cu pneumonie n acelai loc. Simptomul funcional dominant este bronhoreea cu expectoraie mucopurulent n cantiti mari, de la 200 la 500 ml/zi, uneori mai mult, n funcie de gradul de activitate al bolii. Semnul fundamental l constituie tusea cu expectoraie abundent mucopurulent, pluristratificat n 4 straturi. Kinetoterapia: Obiective: 1. Scderea frecvenei respiratorii. 2. Scderea travaliului ventilator. 3. Dezobstrucie bronhic. 4. Meninerea sau ameliorarea capacitii de efort Mijloace: Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min.; Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din ortostatism, aezat, decubit; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic i autodrenajul la expectoraii mai mult de 50-100 ml/zi; Reeducarea respiratorie asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspiraie); Antrenament la efort: iniial test de efort; program individual de antrenament prin mers Bronhopneumopatia Cronic Obstructiv (BPOC). Tuse productiv cronic sau recidivant, de peste doi ani, cel puin trei luni pe an, i/sau dispnee persistent, simptome care nu sunt determinate de vreo boal pulmonar, toracic, cardiac, sau de ci superioare, specifice sau cunoscute. Tablou clinic: tuse productiv cronic, dispnee, expir prelungit, VEMS sczut sub 70 %, hipertransparen pulmonar, semne de insuficien respiratorie. Forme clinice de BPOC: A. Tip emfizematos (55-75 ani), clinic: Tuse - ocazional; Instalarea tusei - dup instalare dispneei; Sputa - redus, mucoas; Dispneea constant; Murmur vezicular atenuat; Raluri rare; Habitus - slab, astenic; Infecii recurente - rare B. Tip bronitic (45-65 ani), clinic: Tuse - aproape constant; Instalarea tusei - nainte de instalarea dispneei; Sputa - abundent, purulent; Dispneea variabil; Murmur vezicular normal; Raluri frecvente; Habitus - normal, gras, picnic; Infecii recurente - frecvente Tratamentul: Profilactic: fizioterapia bronic: se face drenaj postural dac expectoraia este mai mare de 150 ml/zi, vibraii i tapotaj toracic, percuie pentru tuse neproductiv. nvm bolnavul s aib o tuse eficient. Tratamentul complicaiilor bronice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte, dar nu peste 1200 m i este exclus sezonul de var. Este indicat climatul maritim, de step la bronitici, de cmpie la cei cu emfizem, astmatici puin, etc. (Govora, Slnic Moldova) Obiective kinetoterapie: 1. Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mobilizare a aerului); 2. Scderea vitezei fluxului aerian

187

(sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici); 3. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii; 4. Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir; 5. Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin: creterea complianei dinamice, scderea frecvenei respiratorii, scderea travaliului ventilator; Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie); Ameliorarea/refacerea capacitii de efort Mijloace: Pentru formele de BPOC severe: Este vorba de pacieni n insuficien respiratorie cu sau fr hipercapnie, cu dispnee accentuat, de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin a hipertensiunii arteriale pulmonare). Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort: utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i de facilitare a respiraiei abdominale iniial din decubit, apoi n timp, din aezat i ortostatism; utilizarea gimnasticii medicale limitate, micri simple de pstrare a mobilitii articulare, i a tonusului muscular; drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratorie n special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen de micare. Pentru BPOC forma medie i uoar: forma medie dispneea nu depete gradul III, insuficiena respiratorie este latent, nu sunt hipercapnici; forma uoar, dispneea este de grad II sau I.. Pentru aceti pacieni este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor i datelor obstruciei precum i cunotinele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, aezat, ortostatism); facilitatoare ale respiraiei (decubit, aezat, ortostatism); de drenaj bronhic; modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic; modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de cretere a capacitii de efort: iniial test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Astmul Bronic. Afeciune respiratorie cronic caracterizat prin obstrucia reversibil a cilor aeriene inferioare. Reducerea fluxului de aer este reversibil spontan sau sub aciunea tratamentului, iar n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronic nu este niciodat complet. Elemente de baz: crize de dispnee expiratorie nsoit de wheezing, expectoraie seromucoas perlat, expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante. Clasificarea clinicoetiologic: Astmul extrinsec alergic, atopic, motenit prin alergeni la tineri pn la 35 ani; Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecia. Tabloul clinic. Astmul se prezint sub trei aspecte principale: 1. Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee paroxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fi precedat de hidroree nazal, cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat, auscultator predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit, uiertor (wheezing), de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 2030 respiraii/min (dac crete peste 30 respiraii/min apare accesul sever cu evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat i severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90100 bti/min. 2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlnete mai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sau corticoizi, pacienii sunt corticodependeni, este greu de difereniat de bronita cronic obstructiv i de astmul neinfectat. 3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form special complicat a astmului bronic, o urgen medical. Are durat minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele 188

administrate corect i pot apare fenomene de insuficien pulmonar grave cu encefalopatie hipoxic: obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, transpiraii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. Tabloul clinic: dispnee sever, polipnee peste 30 respiraii/min, vorbirea grea, stare grav, insomnie, poziia preferat de bolnav: aezat; tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal; senzaie de epuizare, asfixie iminent; transpiraie, cianoz; lipsesc tusea i wheezingul. tahicardie; HTA reacional; colaps cardiorespirator; hipoxemie sever, hipercapnie, acidoz metabolic. La auscultaie nu se aude aproape nimic = sileniu respirator. Clasificarea astmului: 1. Uor - VEMS peste 70%, PEF (flux expirator maxim de vrf) 80%; variabilitatea PEF sub 20%; 2. Moderat - VEMS ntre 45-70%, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF 20-30%; 3. Sever - VEMS mai mic de 50%, PEF mai mic de 60%, variabilitatea PEF 20-30%. Obiectivele terapiei sunt : 1. Controlul manifestrilor acute (criza); 2. Prevenirea exacerbrilor; 3. Meninerea funciilor pulmonare ct mai aproape de normal. Se aplic: Educarea i informarea bolnavului; Controlul mediului i triggerilor astmatici (acioneaz conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul); Tratamentul farmacologic; medicaie bronhodilatatoare, antiinflamatoare, alternative terapeutice; Imunoterapia, Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic (speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronic cronic. Efecte favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej, climatoterapia se realizeaz la munte i mare, alternativ (altitudini mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m), helioterapia se practic pe litoral, crenoterapia se face la Govora). Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize. Obiectivele kinetoterapiei: 1. Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii; 2. Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului; 3. Egalizarea rapoartelor V/Q; 4. Corectarea schimburilor gazoase i a gazelor din snge, 5. Readaptarea la efort; 6. Reinseria socio-profesional; 7. ndeprtarea factorilor organici, funcionali i psihici, ce sunt sau pot deveni factori de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator. 8. Corectarea tuturor condiiilor de habitat, de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor exterioare ce reprezint conjuncturi determinante sau agravante pentru evoluia bolii: fumatul, tipul muncii, regimul de via, alimentaia, prevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelor, evitarea alergenilor. Mijloace: n faza de criz: posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respiraiei ct mai adecvat; dezobstrucie bronic prin drenaj adaptat; relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectoraiei, reducerea tusei iritative; creterea circulaiei pulmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele C3C8; D1D9 i zonele intercostale 69; controlul i coordonarea respiraiei inspiruri lente, profunde cu apnee scurt postinspiratorie, expiruri prelungite, fr efort, aerul dirijat printre buzele strnse. Micrile abdomenului (respiraia diafragmatic) vor fi amplificate. Pentru efecte spasmolitice i antiinflamatorii bronhice (edem congestie secreie) se pot utiliza urmtoarele procedee fizicale: Ultrasunet (aplicat paravertebral ntre D1D10 (0,2W/cm, 3 min.+3 min), intercostal spaiile 67 i 78 (0,4W/cm cte 2 min. pe fiecare hemitorace i subclavicular 0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta); Bi ascendente Haufe pe membre superioare i/sau inferioare; Proceduri calde (cataplasm, unde scurte, mpachetri la trunchi etc.); Ultraviolete n doza eritem pe torace. ntre crize. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min; covor rulant; cicloergometru ; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante i facilitatoare ale respiraiei, de drenaj bronhic; nvarea drenajului i autodrenajului; nvarea unei tuse corecte; nvarea unor modaliti de reeducare a respiraiei; nvarea unor programe de exerciii pentru corectarea diferitelor deficite musculoscheletale; nvarea unor modaliti de cretere a capacitii de efort. Atelectazia. Sindrom determinat de un defect de ventilaie ntr-o regiune a parenchimului pulmonar cu pstrarea perfuziei sanguine. Cel mai frecvent este vorba de o obstrucie bronhic, resorbia aerului din 189

zona neventilat determinnd o condensare cu retracie prin reducerea volumului parenchimului. Cnd zona afectat este mare (un lob, pulmonul n ntregime) se constituie un sindrom de condensare retractil caracteristic. Tablou clinic: reducerea local a ampliaiei respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmurul vezicular este abolit; fiind obstruat bronhia nu se aud sufluri sau raluri. Obiective kinetice: 1. Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mobilizare a aerului); 2. Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici); 3. Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir; 4. Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului; 5. Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie); 6. Meninerea/ameliorarea capacitii de efort Mijloace: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; aprecierea obstruciei - testul: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap; nvarea i utilizarea unor posturi, elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de cretere a capacitii de efort: iniial test de efort; program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet
6.6.2. Kinetoterapie n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) Disfuncia ventilatorie mixt reprezint asocierea a dou tipuri de disfuncii ventilatorii, obstructiv i restrictiv, cu predominana uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existena a dou boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioz cu o bronit cronic sau un astm bronic cronic cu o pahipleurit ntins, sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns, se poate dezvolta i n cadrul unei aceleiai boli bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitatea cilor aeriene ct i capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronic iar ulterior, prin obstrucia conductelor aeriene suprim o multitudine de spaii aeriene, care determin scderi de complian pulmonar. Sunt i situaii inverese, cnd debutul bolii se desfoar la nivelul parenchimului pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale cilor aeriene, aa cum se ntmpl n sindromul posttuberculos. DVM este recunoscut prin: scderea CV, CPT, VEMS, i a raportului VEMS/CV%, nsoite de alterarea complianei i a rezistenei la flux. Agravarea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale. La nceput, desaturarea apare doar n efort, apoi i n repaus (insuficien respiratorie IR manifest). Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe plmn normal (poliomielit, spondilit, distrofie muscular etc.) sau pe plmn patologic (pneumonii interstiiale, pneumoconioz etc.). a. Insuficiena pulmonar. Perturbarea procesului de respiraie pulmonar, a schimbului continuu de gaze ntre mediul ambiant i sngele care perfuzeaz plmnii prin diminuarea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sistemic fa de valorile normale, anomalie denumit hipoxie sau hipoxemie arterial i/sau prin creterea peste normal a presiunii pariale a dioxidului de carbon denumit hipercapnie, poart numele de insuficien pulmonar. Formele clinice ale insuficienei pulmonare definite prin mecanismul ori mecanismele generatoare i tratamentul lor: 1. Insuficiena pulmonar prin hipoventilaie alveolar: se caracterizeaz prin creterea presiunii pariale a CO2 care se adaug scderii presiunii partiale a O2. Se poate prezenta sub dou forme: hipoventilaie alveolar global - ntlnit la bolnavi cu plmni indemni. Ventilaia/minut global, ca i ventilaia alveolar sunt micorate. Perturbarea este provocat de diminuarea activitii centrilor respiratori (prin intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori ale SNC), sau de perturbarea funciei peretelui toracic (afeciuni neuromusculare). Tabloul clinic: com, deseori

190

profund, cu tendin de hipotensiune arterial. Bolnavul este intubat i ventilat fr a se mai atepta rezultatul dozrii gazelor sanguine.Hipoventilaie alveolara datorat creterii excesive a spaiului mort alveolar - ntlnit la bolnavi cu plmni indemni, care ns prezint zone vaste neperfuzate (datorit scderii debitului cardiac, scderii presiunii arteriale pulmonare, tromboemboliei pulmonare, septicemiei, etc), dar cu ventilaie pstrat. Bolnavul este supus oxigenoterapiei cu o concentraie de oxigen de 28% n aerul inspirat (indicat pentru bolnavi n vrst). 2. Insuficiena pulmonar prin inegalitatea raporturilor ventilaie-perfuzie: se caracterizeaz prin scderea presiunii pariale a O2, presiunea parial a CO2 rmnnd normal ori scznd uor. Este ntlnit, mai ales, la bolnavi cu BPOC, n astmul intricat, n pneumopatia interstiial difuz, n insuficiena ventricular stng. Tratamentul const n primul rnd, n administrarea de O2 (oxigenoterapie). 3. Insuficiena pulmonar mixt n producerea creia intervin att inegalitatea raporturilor ventilaie-perfuzie ct i hipoventilaia alveolar: se caracterizeaz prin creterea presiunii pariale a CO2, datorit hipoventilaiei alveolare, i scderea presiunii pariale a O2 la un nivel mult mai jos dect ar fi fost de ateptat potrivit presiunii pariale a dioxidului de carbon. Cauza cea mai frecvent a acestei forme de insuficien este BPOC, care perturb funcia pulmonar prin: reducerea mecanic a ventilaiei; alterarea schimburilor gazoase (eliminare nesatisfctoare de dioxid de carbon, diminuarea transferului de oxigen din aerul alveolar n sngele capilar); scderea sensibilitii la dioxid de carbon a centrilor respiratori, cu rezultat a stimulrii ventilatiei de ctre impulsurile generate de hipoxemie, plecate de la chemoreceptorii carotidieni. Tratamentul insuficienei pulmonare mixte se confund cu tratamentul exacerbrilor acute ale BPOC, cauza ei cea mai frecvent: oxigenoterapia (prin creterea concentraiei oxigenului din aerul inspirat (inhalat) ceea ce determin creterea presiunii pariale a acestui gaz n aerul alveolar lucru benefic pentru bolnav); stimulantele respiratorii; antibioterapie; corticoterapie; traheostomia i ventilaia artificial, ventilaia mecanic. Nu n ultimul rnd se va folosii cu mare preponderen kinetoterapia respiratorie prin care se favorizeaz eliminare secreiilor (apsare pe torace, percuie, vibraii care mobilizeaz secreiile din conductele aerifere mici n cele mari, drenajul postural) i cresc ventilaia/minut prin micri ventilatorii ample i lente. Toate aceste proceduri vor fi aplicate la interval de 2-3 ore. b. Cord pulmonar cronic. Cordul pulmonar cronic (CPC) se definete ca o hipertrofie dilatare ventricular dreapt, consecutiv unor boli ce afecteaz n mod primar structura parenchimului i/sau vascularizaia pulmonar. Este, deci, consecina unor maladii ce evolueaz cu hipertensiune pulmonar cronic (HTP), exceptnd HTP consecutiv ICS, stenozei mitrale i afeciunilor congenitale cardiovasculare. n funcie de modul n care boala de baz contribuie la deteriorarea funciei cardiace, CPC se clasific astfel: Vasoconstricie hipoxic: BPCO (forma predominant bronitic); boala hipoxic de altitudine; sindromul de hipoventilaie cronic ce include: obezitatea (sindromul Pickwick), sleep-apneea (sindromul de apnee n timpul somnului), boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic (cifoscolioz). Ocluzie a patului vascular pulmonar: tromboembolia pulmonar cronic, carcinomatoza pulmonar; boala venoocluziv pulmonar (microtromboze in stil); hipertensiunea pulmonar primitiv; vasculitele pulmonare (din colagenoze, drepanocitoz etc.). Boli pulmonare parenchimatoase cu distrucie de teritorii vasculare: BPCO (forma predominant emfizematoas); Broniectaziile, Fibroza chistic; Bolile interstiiale difuze: pneumoconiozele, tuberculoza pulmonar, fibroza pulmonar idiopatic (Hamman-Rich), sarcadioza, colagenozele, infeciile micotice cronice. Herzog distinge din punct de vedere etiopatogenic trei mari tipuri de CPC: funcional (cnd baza HTP se afl vasoconstricia hipoxic, implicnd cel mai nalt grad de reversibilitate a procesului); vascular (n care procesul patologic iniial este localizat la nivelul patului vascular pulmonar, implicnd un grad redus de reversibilitate); parenchimatos (la baza HTP aflndu-se distruciile de teritorii vasculare pulmonare, cu leziuni n marea lor majoritate ireversibile). 191

Obiectivele terapiei bolii de baz: 1. Reducerea simptomelor de IC dreapt prin: Oxigenoterapie (debit de 4-6 l/min), Vasodilatatoare, Diuretice, Digitalice recomandate n cazurile de tahicardie supraventicular asociat, n CPC cu insuficien contractil concomitent a VS (ischemic sau hipertensiv), precum i n cazurile de CPC decompensat, la care se presupune un DC sczut (retenie azotat, hipotensiune sau semne importante de hipertrofie VD), Flebotomia (300-400 ml) este o metod adjuvant, atunci cnd Ht depete 55%, n scopul reducerii vscozitii sanguine. c. Pneumoniile. Procesele inflamatorii ale plmnului de etiologie divers infecioas sau neinfecioas, caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltat inflamator interstiial cu tablou clinicoradiologic de condensare pulmonar. n funcie de agentul etiologic i reactivitatea organismului se realizeaz diferite forme anatomoclinice: 1. Pneumonia lobar sau segmentar (care apare cnd exist agent etiologic puternic i reactivitatea crescut); 2. Bronhopneumonia [cuprinde broniolele i alveolele n mai multe focare, n diferite stadii de evoluie n ambii lobi (rezistena organismului scade)]; 3. Pneumonia interstiial (ntlnit peribronhovascular); 4. Pneumonita (pneumonia propriu-zis); 5. Congestia pulmonar (forma abortiv de pneumonie cu toate aspectele clinice subiective dar radiologic nu apar modificri). Exist: pneumonie primar n care procesul se grefeaz pe plmnul sntos; pneumonie secundar, care se grefeaz pe o afeciune preexistent. Tratament: majoritatea se spitalizeaz. Terapia antimicrobian. Ca atitudine general i simptomatic: hidratare parenteral sau peros peste 2 l; antipiretice; oxigen la nevoie; Prevenirea: vaccin antipneumococic Kinetoterapia: este identic cu cea a BPOC-ului, respectiv a insuficienei pulmonare. d. Pleureziile. Procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipl caracterizate prin apariia unui exsudat n cavitatea pleural, avnd aspecte i sedii diferite. Pleurezia deci: afecteaz direct capacitatea de mobilizare a sistemului, limiteaz expansiunea plmnilor, suprancarc mecanic STP (sistemul toracopulmonar). Se poate trage concluzia c hipoventilaia alveolar este determinat de creterea important a travaliului ventilator. Elementele de baz: junghi toracic, febra, dispneea, matitatea i submatitatea, frecturi pleurale, abolirea murmurului vezicular, radiologic apar umbre costomarginale. Pleureziile pot fi: tuberculoase i netuberculoase. Obiectivele terapeutice: resorbia ct mai rapid a exudatului; vindecarea fr sechele a inflamaiei pleurale; prevenirea determinrilor tuberculoase ulterioare n plmn sau n alte organe; recuperarea maximal a funciei respiratorii Tratament: spitalizare cu repaus la pat 2-3 sptmni; alimentaie cu vitamine; antituberculostatice (folosirea tripl a medicamentelor: hidrazid, rifampicin, streptomicin - 6 luni); kinetoterapie - se ncepe dup faza acut i lichidul este resorbit Obiective i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv (suprancrcarea mecanic) i creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu micri respiratorii blocate); scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei prin creterea volumului curent (VC) i scderea frecvenei respiratorii (FC); creterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator; 2. Antrenamentul la efort pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru; 3. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei.

192

e. Pahipleurita (simfiza pleural). Sindromul de simfiz pleural (pahipleurita) este de fapt, un sindrom ce presupune ngroarea foielor pleurale, asociat cu simfiza pleural (alipirea celor doua foite). Sechela pleural este fibroza care se produce n intimitatea pleurelor i care duce la ngroarea i simfiza parial sau total a celor dou foie pleurale. Sub termenul de sechel a unei boli se nelege ansamblul manifestrilor morbide care se constat dup vindecare i care sunt prelungirea direct a dezordinilor anatomice i funcionale provocate de procesele patologice iniiale. Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi: complet sau total (cuprinde pleura unui ntreg plamn i determin o deformare toracic cu consecine funcionale importante); parial (localizat apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic). Uneori procesul patologic scap de sub controlul medical i pe ndelete se constituie o simfiz, o pahipleurit grav sub raport anatomic, funcional i cu potenial evolutiv, imprevizibil ctre pungi de empiem cu perei calcari sau chiar ctre malignizare. Clinic, se manifest prin: jen dureroas toracic; dispnee i cianoz, n cazul pahipleuritelor nchise. Examenul fizic: 1. Debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de dosarul bolii iniiale i timpii evoluiei. n perioada de stare semnele fizice se pun n eviden pregnant n simfizele importante cnd se constat de la inspecie, deformri toracice cu retracia hemitoracelui afectat, aa cum spune Lennec: Par, s fie aplecai pe partea afectat toracele manifest o ngustare evident pe aceast parte coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, umrul mult mai jos dect cel opus, muchii, n special marele pectoral prezint un volum mai mic, coloana vertebral se arcuiete puin n decursul timpului, datorit obinuinei bolnavului de a menine aplecat partea afectat (A. Dufourt i J. Brum); 2. Vibraiile vocale sunt diminuate sau abolite, se constat matitate, uneori submatitate, diminuarea murmurului vezicular, frectur pleural, respiraie rugoas, suflant sau uor discordant, uneori diminuat sau abolit; 3. Semiologia fizic este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat n primul rnd de pahipleurit; 4. n pahipleuritele mari se gsete: ngroare pleural, uneori depuneri calcare, un hemitorace micorat, cu musculatura peretelui involuat, cu spaiile intercostale micorate, diafragmul ridicat cu mediastinul atras, traheea ncurbat, cu limitarea excursiilor costale i cu opacifiere intens parial sau total a hemitoraxului. Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda funcia plmnului sau calcificrile pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea. Obiective kinetice: 1. Educarea unei respiraii corecte i utilizarea ei n timpul mobilizrii; 2. Creterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea micrilor toracoabdominale; 4. Refacerea poziiei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator; 7. Creterea capacitii de efort; 8. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare; 9. Tonifierea musculaturii respiratorii; Mijloace de kinetoterapie: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, aezat, ortostatism); facilitatoare ale respiraiei (decubit, aezat, ortostatism); modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de cretere a capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet. f. Scolioza; Cifoscolioza; Spondilita ankilozant Scolioza. Boal care suprancarc mecanic sistemul toracopulmonar, scolioza este o deformare a coloanei caracterizat prin curbur lateral (n plan frontal) i rotaie vertebral. Convexitatea (respectiv gibozitatea) este aceea care confer denumirea direciei scoliozei. Rotaia vertebral se face spre concavitatea coloanei. Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. Ameliorarea disfunciei ventilatorii restrictive prin: Kinetoterapia corectoare a scoliozei, creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin

193

reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea ampliaiei costale inferioare i hemitoracice, scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafragmatic; 3. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin: exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER) (creterea timpului expirator) lungirea muchiului preinspirator; exerciii de cretere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii metabolice a muchilor; 4. Creterea capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/ covor rulant/ bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Cifoscolioza. n deformrile cutiei toracice se instaleaz insuficiena cardiorespiratorie, condiionat de gravitatea, sediul i vechimea deformrii, ca i de prezena rigiditii toracale (copii nu o au) sau a paraliziei diafragmatice (cifoscolioz paralitic). Reprezint o boal ce suprancarc mecanic STP. Testele funcionale n cifoscolioze: Capacitatea vital (CV): sczut definind DVR; VEMS-ul: normal dac nu exist sindrom obstructiv supraadugat; indicele Tiffneau (VEMSx100/CV): normal; volumul rezidual (VR): normal sau puin crescut; capacitatea pulmonar (CP): sczut prin componenta CV total; volumul rezidual/capacitatea pulmonar total (VR/CPT): crescut dar nu prin hiperinflaie; volumul curent (VC): sczut (200-300ml); ventilaia (V)/minut: crescut prin frecven crescut; ventilaie maxim (Vmx)/minut: sczut ca i n DVO, dar din alte cauze; volumul de nchidere: normal. Caracteristic este scderea complianei, cu creterea travaliului ventilator. nainte de apariia hipoventilaiei alveolare cu hipoxemie/hipercapnie, n cifoscolioz se instaleaz treptat n efort, apoi i n repaus, hipoxemia. Obiective i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: Tratarea cauzei sindromului restrictiv punndu-se bazele unei ventilaii mbuntite; Creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea ampliaiei costale inferioare i hemitoracic; Scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafragmatic; Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin: exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER) (creterea timpului expirator) lungirea muchiului preinspirator; exerciii de cretere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii metabolice a muchilor. 2. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe mrirea amplitudinii VC cu scdere de ritm (respiraia abdominotoracal inferioar). 3. Creterea capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet. Spondilita Ankilozant. n forma sa central, cu ankiloza coloanei vertebrale ca i a articulaiilor costovertebrale, cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie inspiratorie, sau cu fixarea n cifoz accentuat a coloanei dorsale, cu tergerea lordozei lombare i bascularea anterioar a bazinului, cu eventuala fixare a capului n flexie, ca i cu redoarea articulaiilor scapulohumerale, va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. n special n formele cu cifoze accentuate, testele funcionale arat aproape aceleai tendine ca i n cazurile de cifoscolioze. n practic ns, foarte rar DVR din spondilit poate s conduc la instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei respiratorii i a cordului pulmonar. Aceasta se ntmpl doar n cazurile n care se instaleaz i o DVO, chiar moderat. La bolnavul spondilitic nregistrm: reducerea capacitii vitale (CV) cu 15%-45%; reducerea capacitii inspiratorii; reducerea ventilaiei maxime (Vmx) cu 25%-60%; o uoar cretere a volumului rezidual (VR); o uoar cretere a capacitii reziduale funcionale (CRF); scderea complianei toracopulmonare; distribuia intrapulmonar a aerului, ca i closing volumul sunt normale; Expansiunea redus a toracelui este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului, care de la 3-4cm n respiraia linitit sau 6-7cm n cea forat la normali, poate s ajung la 6cm i respectiv 11cm n cazul spondiliticilor. Tendina la tahipnee 194

cu reducerea de volum curent (VC), tendin general n DVR, face ca i spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventilaie, dar care nu se instaleaz dect n cazul unor boli intercurente bronhopulmonare, sau n cazul apariiei unui sindrom obstructiv. De aici, importana pentru aceti bolnavi de a evita astfel de decompensri prin prevenirea BPOC, a virozelor respiratorii, pneumopatiilor acute etc., sau, bineneles, a le trata ct mai precoce i complet atunci cnd apar. Tratamentul kinetic este identic cu cel al cifoscoliozei. g. Grupul bolilor neuromusculare Dintre bolile care scad fora motorie a sistemului toracopulmonar (STP), o parte au un debut i o evoluie mai puin severe, dezvoltnd forma cronic de insuficien respiratorie printr-o ventilaie alveolar cronic, care reuete totui s asigure organismului un echilibru metabolic n condiii lipsite de excese. n general muli dintre aceti bolnavi nu sunt dispneici pentru c boala de baz neuromuscular le limiteaz nu numai efortul ci chiar i micrile uzuale: hemiplegia, tetraplegia, poliomielita etc. Alii care prezint o anumit independen de micare i mers, ajung s devin dipneici i astfel s-i limiteze activitile, de aceast dat datorit insuficienei respiratorii i nu tulburrilor neuromotorii propriu-zise. Bolile neuromusculare determin incapacitatea STP-ului de a-i asigura ampliaia, pstrndu-se normale ns att rezistena la flux ct i compliana. Scade CV, Vmx dar i VEMS (fora de expulsie, rmnnd s acioneze aproape numai retracia elastic) nu datorit obstruciei ci scderii forei necesare executrii probelor funcionale respiratorii (PFR) . Paraliziile centrale (leziuni corticale, de trunchi cerebral sau mduv) Obiective generale: n paraliziile tranzitorii: meninerea mecanicii respiratorii n condiii ct mai bune pn la reapariia controlului ventilator autonom; n paraliziile definitive: dezvoltarea compensrilor respiratorii posibile ajungndu-se pn la respiraia glosofaringian 1. n leziunile medulare C3-C4, CV este sub 20% chiar 10% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie aproape nul sau nul. Este suspendat activitatea difragmului, intercostalilor, abdominalilor etc. Poate fi prezent controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor, permind unele micri respiratorii existnd uneori impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor anterioare C3 i C4 incomplet distruse. Obiective i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin meninerea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se iniial ventilaia asistat mecanic, apoi reeducarea unei ventilaii de substituie prin utilizarea elementelor de reeducare respiratorie asistate punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar i a posturilor relaxante i facilitatoare a respiraiei; 2. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic pentru combaterea stagnrii secreiilor bronhice, evitarea apariiei obstruciei i prevenirea complicaiilor infecioase pulmonare prin: posturi de drenaj i drenaj bronhic asistat (din 2 n dou ore), educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii rare i profunde i de tip oftat; 3. Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical, scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, micri pasive i autopasive (cap, umeri, brae) 2. n leziunile medulare sub C4, CV este pn la 40% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie parial Obiective i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin meninerea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se posturi relaxante i facilitatoare a respiraiei i reeducare respiratorie asistat, apoi independent cu contientizarea micrilor respiratorii n faa oglinzii (refacerea imaginii corticale) pentru rectigarea volumelor pulmonare, a forei inspiratorii i a celei de expulsie; 2. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj bronhic asistat, educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii; 3. Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical, scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, micri pasive i auto-pasive (cap, umeri, brae); 4. Reeducarea analitic a fiecrui muchi eliberat de paralizie. 195

3. n leziunile medulare sub C4, n partea cervical inferioar, mai puin ntins i grav, n care CV este ntre 40% i 60% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie total. n metodologia de recuperare se va ine cont de polimorfismul clinicofuncional, fiecrui caz splicndu-i-se un program difereniat. Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. ntreinerea troficitii musculaturii abdominale prin electroterapie stimulativ cu ajutorul curenilor galvanici ntrerupi sau de medie frecven prin electrozi aezai pe piele (abdomina: 5-10min/3-4edine/zi), masaj excitator; 3. ntreinerea i creterea troficitii i tonicitii intercostalilor prin posturri alternative n decubit, compresii i decompresii toracale asistate i independente, reeducare respiratorie hemitoracic i toracic, masaj (torace i intercostali), exerciii specifice de contrarezisten pentru creterea tonicitii musculaturii intercostale; 4.Creterea expansiunii abdominale i toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar i dezvoltarea supleerii respiraiei diafragmatice prin: posturri relaxante i facilitatoare ale respiraiei din aezat (ajutndu-se activitatea inspiratorie a difragmului), reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe respiraia diafragmatic i creterea ampliaiei costal; 4. Creterea forei diafragmului cu ajutorul exerciiilor analitice de tip inspirator i expirator, 5. Tonifierea musculaturii inspiratorii prin reeducare respiratorie toracic; 6. Scderea travaliului ventilator prin: asuplizare toracovertebral i a rahisului (exerciii analitice, masaj, electroterapie pe musculatura toracic ultrasunet, cureni de medie frecven etc. - cldur sau crioterapie pentru contracturi musculare); 7. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj bronhic asistat i independent, educarea tusei i utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii; 8. Ameliorarea/refacerea capacitii de efort: iniial test de efort mers 6 min; program individual de antrenament prin mers, h. Fibrozele interstiiale difuze (FID). Pneumopatiile interstiiale difuze fibrozante (PIDF) reprezint stadii avansate sau finale ale unui grup heterogen de stri morbide caracterizate prin procese lezionale difuze, care afecteaz interstiiul pulmonar cu tendin de fibroz pulmonar difuz. Pe plan funcional aceste afeciuni determin: amputarea restrictiv a ventilaiei; rigiditatea texturii conjunctive a plmnului; reducerea difuziunii alveolocapilare; tulburri putnd conduce la insuficien pulmonar sau cardiopulmonar ireversibil sau letal. Elementele de baz a sindromului FID sunt dispneea de efort asociat cu modificri radiologice de tip interstiial i cu alterri ale funciei plmnului caracterizate prin rigiditate pulmonar i transfer deficitar al gazelor respiratorii. Tablou clinic: dispneea debuteaz insidios i evolueaz progresiv, devenind perceptibil pentru bolnav prin limitarea capacitii de efort fizic (dispnee de efort). Ritmul agravrii dispneei este variabil: rapid n unele cazuri, cu sfrit letal n cteva luni, lent progresiv n altele care pot supravieui 10-15 ani sau mai mult (exist i cazuri la care se nregistreaz intervale staionare prelungite (ex, unele sarcoidoze) sau chiar stabilizri definitive (ex. tuberculoza miliar vindecat)), raluri crepitante fine; raluri bronice; cianoz; hipocratism digital etc. Funcional se caracterizeaz prin: restricie ventilatorie (rezultat a scderii distensibilitii plmnului, a suprimrii unor spaii alveolare i n parte a dispariiei surfactantului) rigiditate pulmonar; reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar. CV, VR, CPT sunt diminuate n fazele avansate ale bolii nu ns i n cea iniial. VEMS este redus proporional sau subproporional fa de CV datorit faptului c traciunea fibroas tinde s dilate lumenul cilor aeriene. Drept rezultat raportul VEMS/CV este ridicat (>80%) Vmx nu este dect tardiv afectat. n stadiile avansate ale bolii, anomaliilor de mai sus li se pot aduga tulburri obstructive care uneori pot realiza tabloul funcional al BPOC Kinetoterapie individualizat: Obiective: 1. Educarea unei respiraii corecte i utilizarea ei n timpul mobilizrii; 2. Creterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea micrilor toracoabdominale; 4. Refacerea poziiei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator; 7. Tonifierea musculaturii respiratorii;

196

9. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare; 10. Creterea capacitii de efort; Mijloace: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea i utilizarea unor posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism; modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de cretere a capacitii de efort: i. Sindroamele posttubeculoase. Manifestri de patologie tardiv a tuberculozei care survin dup vindecarea acesteia, pe fondul unor modificri morfofuncionale sechelare, determinate de procesul de vindecare a leziunilor sau de impactul pe care l au asupra macroorganismului chimioterapia antituberculoas i alte metode terapeutice. Mai sunt denumite i bronhopneumopatii posttuberculoase. Sindromul bronitic cronic include cazuri de bronita cronic, cu sau fr sindrom obstructiv. Frecvena BPOC n cazul SPT este mai mare dect populaia general. Tabloul clinic: tuse i expectoraie, dei procesul tuberculos s-a vindecat de multa vreme. Exist i o forma hemoptoic cu alterri vasculare cicatriciale. Tratamentul se aseamn cu cel din BPOC: combaterea infecioas fluidificarea expectoraiei, calmarea tusei i a eventualelor hemoragii, repermeabilitatea bronic, kinetoterapie respiratorie. Sindromul bronsiectazic sau de dilataii bronice PT se caracterizeaz prin prezena unor ectazii bronice de diverse tipuri decelabile bronhografic sau pe tomografii, nsoite sau nu de un sindrom supurativ. Ectaziile bronice PT sunt generate de sechelele unor tuberculoze bronice, ct i de traciunile exercitate asupra pereilor bronici distrofiai de procesele sclerogene din parenchim sau cu punct de plecare pleural. La acestea se adaug i fenomene distrofiante ale circulaiei bronice sau diverse infecii nespecifice. Uneori se produc chiar n cursul tuberculozei active i persist dup vindecarea acestea, ca manifestri posttuberculoase. Tabloul clinic este n general mai benign dect cel din boala broniectatic, dar nu sunt excluse nici aspectele de gravitate real. Funcional se constat tulburri de tip restrictiv (scderea CV i VEMS) n peste 50% din cazuri. Tratamentul are n vedere stpnirea sindromului infecios supurativ cu antibiotice conform antibiogramei. Dilataiile bronice localizate unilateral, cu puseuri supurative repetate, la tineri cu sau fr leziuni reziduale fibrozate tuberculoase, se preteaz la rezecii. Broniectaziile pseudochistice apicale asimptomatice nu necesit intervenie, efectundu-se kinetoterapie respiratorie Sindromul bronhoasmatic sau astmatiform PT se ntlnete n fibrozele difuze cicatriceale remanente dup o tuberculoz miliar sau dup leziuni diseminative vindecate. Se instaleaz mai tardiv, dup 6-25 ani de la vindecarea procesului tuberculos. Tabloul clinic se aseamn cu cel din crizele de astm bronic de intensitate moderat. Se pot ntlni i fenomene supurative bronice. Examenul funcional pune n eviden sindromul bronhoobstructiv. Tratamentul comport brohospasmolitice, eventual tuberculinoterapie desensibilizant, iar n infeciile supraadaugate - antibiotice cu spectru larg. Kinetoterapia respiratorie este de asemenea indicat. Sindromul cavitar negativ PT. - include cavernele tuberculoase deterjate i negativate la culturi de mai mult de 2 ani, vindecate (pen healing), "bulizate" sau nu, care nu mai pot s fie ncadrate n diagnosticul de tuberculoz, nici n cel de plmn sntos, indemn de orice leziuni. Reprezentnd o modalitate de vindecare dup chimioterapie, el poate fi complet asimptomatic, ncadrndu-se mai corect n noiunea de "status cavitar negativ". Purttorii de asemenea caviti nu mai trebuie considerai ca bolnavi, ci ca subieci practic vindecai, capabili de activitate. Ei pstreaz pentru o perioad un risc ceva mai mare de reactivare, dar n cele mai multe cazuri vindecarea este definitiv. Sunt posibile i unele complicaii (supuraii secundare, aspergiloame). S-au semnalat i infecii intracavitare cu micobacterii atipice. Atitudinea terapeutic este expectativa cu control periodic. Rezecia este indicat doar n cazurile complicate sau cu vindecare incert. 197

Sindroamele de fibroz PT se refer nu la fibrozele tuberculoase active, ci la sclerozele reziduale cicatriciale, mai ales la cele extinse, cu aspect mutilant i cu simptomatologie manifest, proprie, nelegat de vreun proces activ tuberculos, datorate agresiunii pe care o reprezint prezena sclerozelor ca atare. Dup aspect i localizare, se disting mai multe forme anatomo-clinic-radiologice: 1. sindromul de lobit scleroas retractil apical, uni-sau bilateral, cu apicalizarea hilurilor (aspecte "n ploaie") i a scizurii superioare, cu un coninut de foste leziuni tuberculoase fibrozate, uneori cavitare, sterilizate, zone de atelectazie, dilataii bronice cu sindrom supurativ (neobligator) i diminuri funcionale, mai mult sau mai puin importante, cu dispnee de efort, perfuzie local alterat (scintigrafic); 2. sindromul de lob mediu are aceleai caracteristici la nivelul lobului mediu, cu stenoza lobarei medii i opacifierea lobului respectiv cu retracii scizurale, deosebite de aspectul de "lentila biconvex" din pleurezia interscizural. 3. sindromul de lingul, mai rar ntlnit corespunznd n partea stng, sindromului de lob mediu. 4. sindromul de lob inferior, mai ales n dreapta, cu aspect de opacitate triunghiular n unghiul cardio-frenic, corespunznd lobului atelectaziat i fibrozat, cu aceleai caracteristici descrise mai nainte, cu hiperdistensia lobilor superiori. 5. sindromul de fibrotorax, cu aceleai fenomene extinse la un plmn ntreg, este mai frecvent n stnga, cu semne de retracie a hemitoracelui respectiv (retracii costale, mediastinale, ascensiunea diafragmului, etc.), cu sau fr sindrom supurativ, cu amputare funcional 40%, instalat lent, adesea fr dispnee de repaos sau la eforturi mici . Sindromul de scleroz difuz PT. Survenind dup tuberculozele diseminative vindecate prin chimioterapie are un aspect mai aparte, asemntor cu al tuturor fibrozelor interstiiale difuze pulmonare i destul de greu de difereniat de ele daca nu se ine seama de antecedente. Se nsoete mai frecvent de insuficien respiratorie cronic, moderat, de tip restrictiv. Nu se preteaz la un tratament mai deosebit. Sindroamele pleurale i pleurogene. Sechelele pleureziilor tuberculoase exudative sau purulente determin frecvent disfuncie ventilatorie de tip restrictiv. Aceste sechele sunt: pahipleuritele (plmn ncarcerat), fibrotoraxul pleurogen, etc. Sindromul de insuficien respiratorie PT. Aproape toate sindroamele posttuberculoase descrise, n special sindroamele bronitic cronic i emfizematos, broniectazic, distrofic bulos, de scleroz extins rectactil sau cicatricial, de "plmn ncarcerat", colaps mutilant, rezecii ntinse, sunt capabile, dup un anumit timp i de la un anumit grad de extindere parenchimatoas sau de afectare bronic sau perfuzional s duc la sindroame funcionale sau stri de insuficien respiratorie. Insuficiena respiratorie cronic PT este mai mult de tip restrictiv, cu scderea volumelor respiratorii, dar cu VEMS/CV>70%; mai puin frecvent de tip obstructiv pur, cu VEMS<70% i creterea volumului rezidual i adeseori de tip mixt restrictiv i obstructiv. Clinic, bolnavii prezint diverse grade de dispnee la eforturi mai mici sau mai mari cu valori funcionale diminuate, fenomen care se instaleaz i evolueaz relativ mai lent dect n alte afeciuni (BPOC, fibroze interstiiale,etc.). Se pot distinge mai multe stadii de gravitate diferite, inclusiv forme grave cu hipercapnie persistent (PaCO2>50mmHg) i cu hipoxie de durat (PaO2<85%) . n majoritatea cazurilor capacitatea de munc este limitat sau pierdut. Tratamentul se realizeaz prin nsi terapia sindroamelor respective care au dus la insuficiena respiratorie (bronholitice, secretolitice), dar necesit i unele procedee specifice oricrei insuficiene respiratorii cronice, cum sunt oxigeno-terapia intermitent umed (30%) de lung durat, kinetoterapia respiratorie moderat, mai rar respiraie asistat (n unele pusee acute). Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei sau restriciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap. Stabilizarea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii i prin ncercarea de a le corecta); 2. Scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei, crescndu-se volumului curent (VC) i sczndu-se frecvena respiratorie (FC) prin: nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante din decubit, aezat, ortostatism: facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostatism; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; 3. Scderea vscozitii fluidului care

198

curge prin bronhii prin: nvarea i utilizarea unor posturi de drenaj bronhic asistat i independent; modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic; 4. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv sau obstructiv; creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu micri respiratorii blocate); creterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator i prin programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; 5. Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei; 6. Ameliorarea/refacerea capacitii de efort - pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru j. Pneumoconiozele Acumularea de pulberi (praf) n plmni i reaciile tisulare consecutive inhalrii acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice). Cele mai frecvente pneumoconioze actuale sunt: A. Pneumoconioze cu perturbri funcionale pulmonare intricate: silicoza - consecina inhalrii de SiO2. Clinic: mult timp nu se evideniaz dect o tuse cu expectoraie, considerat de bolnav, care de obicei este i fumtor, ca un fenomen obinuit pentru un fumtor. Mai trziu, dispneea de efort ncepe s alarmeze bolnavul, dar n acest moment imaginea radiologic arat mari i ntinse leziuni. Testele funcionale respiratorii pot arta urmtoarele situaii: n silicozele simple fr simptomatologie clinic: teste perfect normal; n silicozele simptomatice: testele sunt alterate de tip restrictiv, obstructiv sau mixt; n cazurile complicate: scade capacitatea de difuziune i apare hipoxemie la efort; n cazurile terminale: restricie sever ventilatorie cu hipoxemie intens care domin tabloul clinic. Tulburarea principal i constant rmne scderea complianei, fenomen caracteristic n DVR, prin suprancrcarea mecanic a sistemului toracopulmonar. Aceast restricie are la baz procesele de fibroz i de suprimare a esutului pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de suprapunerea BPOC, dar ele pot aprea chiar n cadrul silicozei prin remanieri ale structurii parenchimului care distorsioneaz, cudeaz, comprim cile aeriene. Este evident un proces ireversibil. Tratament cauzal nu exist. El se adreseaz numai complicaiilor sau simptomelor: corticoterapie, antibiotice, tuberculostatice, tonicardice, kinetoterapie B. Pneumoconioze cu obstrucia cilor mici. Antracoza sau pneumoconioza minerilor de crbune este acumulare de praf complex de crbune n plmn i reaciile consecutive prezenei pulberilor. Se clasific n dou forme: a. simpl, reprezentat prin mici opaciti constituite din manoane (macule) de macrofage ce au fagocitat praful de crbune i s-au agregat n jurul bronhiolelor (caracteristice sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia cilor mici: crete volumul rezidual (VR); crete volumul de nchidere closing volume; nchiderea precoce a cilor mici n cursul expirului maxim; VEMS, ca i raportul VEMS/ CV% pot fi normale; schimbul gazos nu este afectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl este datorat ngustrii bronhiolelor i nu scderii reculului elastic.) b. complicat (fibroza masiv progresiv - FMP), maculele formnd noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstrund bronhiolele, iar vasele sunt invadate de fibroblati formnd o endarterit obliterant cu tromboze locale afectnd perfuzia i conducnd la hipertensiune arterial pulmonar (HAP) i cord pulmonar cronic (CPC). (Leziunile fibroase ocup spaiile aeriene reducnd volumele pulmonare (determinnd deci fenomene de DVR) i n acelai timp, dezvoltnd emfizem compensator, ca i distorsii de bronhii, ceea ce determin disfuncionaliti de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu 199

DVM. Distribuia aerului este afectat, gazele sanguine semneaz diagnosticul de insuficien respiratorie hipoxemic i hipercapnic. Dispneea este evident, capacitatea lor de efort fiind foarte sczut.) Bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cnep, in, iut) se manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic prin apariia semnelor pulmonare: tuse, wheezing, dispnee, opresiune toracic, la reluarea lucrului dup o perioad de absen. Semnele dispar dup ncetarea lucrului. Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medicaia beta-adrenergic previne instalarea obstruciei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare i se instaleaz DVO cronic, cu VR crescut, cu perturbarea V/Q i apariia insuficienei respiratorii. De remarcat c bisinoza, dei prezint o evident tulburare funcional, are o imagine radiologic pulmonar normal. C. Pneumoconioze cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune Azbestoza (fibroz pulmonar interstiial difuz determinat de inhalarea de fibre de azbest (praf respirat) cu sau fr reacie a pleurei viscerale i/sau a celei parietale), aluminoza (inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pulberi par s protejeze plmnul contra prafului de siliciu); berilioza (prin pulberi de beriliu), i plmnul de fermier (prin pulberi organice), reprezint aceast grup. Se caracterizeaz prin scderea: CV; complianei i capacitii de difuziune. Obiectivele i principiile asistenei recuperatorii n pneumoconioze sunt: 1. Oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii, prin: diagnosticare ct mai precoce a bolii; scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau n unele cazuri luarea unor msuri de reducere a contactului cu pulberile; scoaterea pacientului de sub aciunea tuturor factorilor agresionani bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infeciile intercurente, etc.); cure repetate i prelungite de climatoterapie n special n zone cu bogat ncrcare n ioni electronegativi; expuneri zilnice n camere ncrcate cu electroaerosoli negativi; creterea general a capacitii de aprare a organismului; antrenarea i clirea lui; 2. Tratarea BPOC supraadugat i care poate domina tabloul clinic ntr-o faz incipient; 3. Stabilizarea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii i prin ncercarea de a le corecta). Algoritmul de abordare se va alctui n funcie de cerinele date de tipul de disfuncie dominant.
Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Barnea, M; Barnea, Elena (1989) Bolile respiratorii i factorii de mediu Profilaxie, Editura Medical Bucureti,. 3. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 4. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol.1, Editura Medical Bucureti,. 5. Lozinc Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea 6. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacienilor de pe secia de chirurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 7. Mackenzie C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 8. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical, Bucureti 9.West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

200

6.7. KINETOTERAPIA N AFECIUNI NEUROLOGICE


Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe privitoare la: Noiuni de semiologie i evaluare neurologic, manifestrile clinice ale sindroamelor neurologice, metodele de evaluare clinic i funcional: obiective i subiective, modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul neurologic; faza de evoluie a bolii; dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional; structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice; realizarea i aplicarea de programe kinetice cu mijloace i metode specifice n vederea tratrii pacientului cu boal neurologic, att n condiii de spitalizare ct i n afara spitalului. Coninut: 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7.1.2. Micrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/voluntar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, piramidal, extrapiramidal, TVM, AVC 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia: ncepe odat cu primul contact cu bolnavul (n momentul n care intr n sala de kinetoterapie), continu n timpul anamnezei i n tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, micrile involuntare prezint un deosebit interes n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului funcional fiind dat de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc. n sindroamele piramidale atitudinea este dictat de paralizie i modificrile de tonus muscular: - n faza flasc a hemiplegiei bolnavul este n decubit dorsal n pat, micare activ i tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul mic doar membrele de partea sntoas;

201

- n faza spastic a hemiplegiei atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). n aceast situaie membrul superior este cu braul n uoar abducie, antebraul flectat pe bra, n uoar pronaie, pumnul i degetele flectate. Membrul inferior este n rotaie extern, extins din genunchi, cu piciorul n flexie plantar i inversie. - n paraplegia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral) duce la extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale mduvei spinrii paraplegia devine n flexie. n sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de micrile involuntare i modificrile de tonus muscular. n coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de micri involuntare brute i dezordonate, asimetrice, de scurt durat care afecteaz extremitile distale care determin o instabilitate n atitudine, la nivelul feei determin diverse grimase i gesturi bizare. Aceste micri involuntare interfereaz cu execuia diferitelor acte voluntare limitnd posibilitatea de realizare a diferitelor activiti ale vieii de zi cu zi. n leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau rdcina respectiv. - n paralizia de nerv radial datorit paraliziei muchilor extensori ai pumnului, mna ia o atitudine gt de lebd. - n monoplegia brahial membrul superior atrn pe lng corp, umrul este cobort i cu musculatura atrofiat. n sindromul Aran-Duchenne mna are un aspect simian (de maimu), cu grif. Atitudinile antalgice pot fi observate n diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic determin scolioz lombar, care poate s fie cu concavitatea de partea bolnav (scolioz homolateral) sau de cea sntoas (scolioz ncruciat). Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoz accentuat, membrele inferioare uor abduse i scapulae alate. n stadiul mai avansat al bolii prin retracia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin). 6.7.1.2. Micrile involuntare (diskineziile) - micrile anormale ce se produc independent de voina individului, n timpul strii de repaus sau de micare. Se vor urmrii: condiiile de apariie (influenele pe care le au diferite stri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, bruscheea. Micrile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observaie sau diferite probe/teste specifice de punere n eviden sunt: fasciculaiile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa funcional, torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/voluntar) reprezint totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod contient. Aadar micarea voluntar presupune un mecanism complex n care instanele principale evaluate n clinic sunt: - planificarea micrii n vederea unui scop, iniierea micrii i trecerea de la o poziie sau micare la alta, toate depinznd de scoara cerebral; - elementul efector propriu-zis al micrii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic i organul efector care este muchiul striat, micarea realizndu-se pe o a numit stare a tonusului muscular i troficitii musculare; - controlul de tip feed-back exercitat de o serie de formaiuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilitii profunde contiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur acurateea micrii. Micrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicile de evaluare clinic globale i/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc la stabilirea nivelului funcional al pacientului. La examinarea unei micri active se va ine seama de: amplitudine; iniiativa i viteza de execuie; durere; funcia neuro-muscular; andurana i decontracia muscular. 202

Evaluarea micrii active se face pentru a surprinde tulburrile de motricitate activ: deficitele motorii parezele i paraliziile. Tehnicile de evaluare clinic pot fi: I. generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu deficit motor mare); cum sunt cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indicaii valabile pentru stabilirea adevratei amplitudini de micare sau asupra forei pacientului, ci mai degrab asupra capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene i el, n ncercarea de a realiza sarcina, are dificulti, nu se poate determina dac micarea este limitat de durere, de disfuncie neuro-muscular sau de disfuncie articular. Totui, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funcionale ale unui segment, sunt folosite iniial aceste micrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare i pentru coloana vertebral micrile active se vor testa prin micri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-ntoarcere-aezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere micri funcionale (ex. rotaiile n articulaia umrului se vor testa cernd pacientului s-i ating ceafa i apoi sacrul). II. specifice folosit pentru o anumit patologie sau pentru evaluarea unei anumite funcii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba braelor ntinse (Fischer)) i dinamice (proba dinamic a MS, proba Vasilescu); n cazul sechelelor afeciunilor neurologice centrale (urmare a afectrii neuronilor motori din encefal inclusiv a cilor de conducere din mduva spinrii) ca i n hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc. 6.7.1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune uoar, permanent a muchiului striat n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii bazali i sistemul vestibular. Evaluarea urmrete surprinderea modificrilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la micarea pasiv i a amplitudinii de micare pasiv. Se apreciaz prin: inspecie; palpare; imprimare de micri la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat n repaus (testul de ntindere muscular). Se evalueaz clinic sub trei aspecte: - Tonusul muscular de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei muchiului, a extensibilitii i a rezistenei la micarea pasiv. - Tonusul postural este declanat de nevoia meninerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaional n ortostatism). Tonusul postural se studiaz prin evaluarea unor reflexe de postur: reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice i asimetrice, reacii de adaptare postural, reflexe de postur locale i generale. - Tonusul de aciune. Starea tonusului muscular poate fi observat n timpul unor micri/activiti voluntare. Astfel mersul cosit indic o spasticitate piramidal; rigiditatea extrapiramidal produce de asemenea un mers caracteristic; mersul talonat poate fi n relaie cu o hipotonie muscular, etc. - Tulburrile de tonus muscular sunt descrise n urmtorii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic recunoaterea i identificarea n timpul evalurii de ctre kinetoterapeut a diferenelor dintre aceste stri ale tonusului. Ca urmare a existenei tulburrilor de tonus la simpla observaie a pacientului se remarc prezena micrilor sau posturilor/poziionrilor membrelor sau corpului anormale. Un alt indicator al existenei tulburrilor de tonus sunt prezena patternurilor de micare stereotipe (sinergiilor anormale). Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticitii: scala Ashworth i Ashworth modificat, scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigiditii: scala de apreciere a rigiditii extarpiramidale n 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigiditii n 5 trepte. 6.7.1.5. Reflexele - rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cuprinde, n funcie de aplicarea excitantului: a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6-T8), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 i probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflexul cutanat anal extern (S3). 203

b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Modificrile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexia i hiperreflexia. c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur apare n leziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice n afara clonusului piciorului i rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate ROT n clinic mai ntlnim urmtoarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideo-musculare. 6.7.1.6. Coordonarea - procesul ce rezult din activarea pattern-urilor de contracie a multor uniti motorii, de la nivelul mai multor muchi de for, aciune i secven (succesiune) apropiat, dar i prin inhibiia simultan a celorlali muchi, producndu-se o activitate voluntar. Se realizeaz prin intervenia armonizat a tuturor muchilor ce particip la actul motor. Normalitatea este condiionat de integritatea morfo-funcional a unor formaiuni nervoase dintre care un rol important l au: cerebelul cu cile sale aferente i eferente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal i temporal din scoara cerebral. Tulburrile coordonrii i probe de punere n eviden. Leziunile la nivelul cerebelul cu cile sale aferente i eferente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal i temporal din scoara cerebral determin tulburri de coordonare numite ataxii cu dou forme clinice mai importante: ataxia cerebeloas i ataxia tabetic. Se evalueaz existena: a. dismetriei i hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba clci, proba mersului, proba prehensiunii; b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, nchiderii i deschiderii pumnilor. c. asinergia prin probele Drgnescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba Stewart-Holmes d. astazia. 6.7.1.7. Sensibilitatea Se evalueaz: I. Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor i senzaiilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile i durerea. Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena. II. Sensibilitatea obiectiv: a) exteroceptiv superficial (tactil: atingerea tegumentului cu un tampon de vat, termic: cu dou eprubete cu ap cald (40-45) i apa rece (sub 15); dureroas: cu un ac, apsnd uor tegumentul cu vrful acului, iar pacientul ne va spune dac a perceput durerea, localizarea ei); b) proprioceptiv profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic: pacientul cu ochii nchii, examinatorul i mobilizeaz n flexie sau extensie degetele de la mn sau picior iar pacientul trebuie s perceap, s indice care deget a fost mobilizat i sensul acestei mobilizri; vibratorie: cu diapazonul care se pune n vibraie, apoi picioruul diapazonului se aeaz pe eminenele osoase, superficiale; barestezic sau simul greutilor (se examineaz utiliznd 2 sfere de acelai volum dar greutate diferit, pacientul aprecind greutatea celor dou sfere) c) interoceptiv (visceral) practic se examineaz sensibilitatea dureroas visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa (stomac, ficat, ovar, etc.). d) simul discriminrii tactile i dureroase perceperea a doi excitani aplicai concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil ntre ei. Diferena minim la care cei doi excitani sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. Distana variaz i n mod fiziologic n funcie de zona din corp examinat. e) simul dermolexic (dermolexia) recunoaterea de ctre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoaterea adermolexia.

204

f) simul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a recunoate cu ochii nchii diverse obiecte puse n mna sa de examinator: va trebui s identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoaterea - astereognozie. g) simul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoaterea cu ochii nchii a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoaterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia. Tulburrile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup tipografie distingem urmtoarele tipuri clinice de tulburri de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-funcional. n clinic se disting dou tipuri de disociaii de sensibilitate: disociaia siringomielic i disociaia tabetic. 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative I. La nivelul tegumentelor se vor urmri tulburrile vegetative funcionale. II. La nivel osteo-articular apare osteoporoza difuz i osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor. Clinic apar fracturi spontane i artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular la pacienii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulburri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales la pacienii cu leziuni medulare deasupra de T6, n poliradiculonevrite, n polineuropatia diabetic. IV. Tulburri respiratorii vegetative apar la pacienii cu afeciuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), n poliradiculonevrite i leziuni de nerv frenic. Tahipneea indic un prognostic rezervat. V. Tulburri sfincteriene (incontinen sau retenie de urin i fecale) i sexuale (afectarea ereciei i a ejaculrii) apar n leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (n afeciuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad de cal, polineuropatia diabetic) i n leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin ntreruperea legturilor morfo-funcionale dintre aceste regiuni i centri nervoi superiori. Astfel se pot ntlni i n traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical i toracic, scleroz n plci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea muscular troficitatea muscular este dependent n mare msur de integritatea neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin atrofii musculare denumite amiotrofii secundare neurogene. Exist i amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte leziuni nervoase (ex. n distrofia muscular progresiv). Amiotrofiile se evideniaz clinic prin micorarea circumferinei membrului, prin tergerea conturului muchiului i prin modificarea reflexului regional. Amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo sau areflexia osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena reflexului ideo-muscular pn n stadii avansate. Amiotrofiile primare sau miogene sunt ntotdeauna simetrice, predomin la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dup tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se menin timp ndelungat. n leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interosoilor minii. 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj i comunicare. Limbajul e alctuit din patru funcii: vorbirea, nelegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stng pentru dreptaci i drept la cei stngaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv; senzitiv sau de recepie; mixt. I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz: vorbirea spontan, vorbirea repetat, vorbirea automat, proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numete afazie motorie sau expresiv (afazie motorie Broca). II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv) se examineaz: proba executrii ordinelor simple i complicate, proba recunoaterii obiectelor denumite de examinator. nelegerea vorbirii este diminuat sau abolit n afazia senzorial Wernicke, n surditatea verbal. Att vorbirea receptiv ct i cea expresiv sunt alterate n cazul afaziei mixte.

205

III. n cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urmrii att grafia spontan, grafia dictat i grafia copiat. Agrafia reprezint imposibilitatea scrierii de ctre pacient. IV. n cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz: lexia expresiv, lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifrrii scrisului se numete alexie i se ntlnete n afazia motorie. V. Examinarea praxiei cuprinde executarea de ctre pacient la comand de micri simple la nceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulburrile ce apar n executarea acestor micri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul aciunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar micrile elementare, celelalte fiind absente); constructiv (tulburri n desenarea figurilor geometrice simple); a mbrcrii, de grade diferite. VI Agnozia este o tulburare de recunoatere senzorial n absena deficitelor senzitive i a tulburrilor psihice. Apare n leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen senil. Tipuri: tactil sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoate i denumii un obiect palpat cu ochii nchii); vizual (nu are tulburri de vedere, dar nu recunoate obiectul privit); spaial (apare mai frecvent la hemiplegia stng, o ignorare a hemispaiului vizual stng); corporal sau asomatognozia (tulburare de recunoatere a segmentelor corporale sau neag realitatea paraliziei - anosognozie) Se mai evalueaz de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Deglutiia; Funciile de autongrijire (ADL); Funciile cogniiei.
6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal este lezat calea piramidal. Apare n afeciuni care intereseaz encefalul i mduva spinrii: accidente vasculare cerebrale (AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite i mielite, scleroz lateral amiotrof, scleroz n plci; encefalopatii. Const n: a. Tulburri ale motricitii active pareze i paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este n funcie de topografia lezional a cii piramidale: hemiplegie cnd leziunea este la nivelul encefalului, tetraplegie sau paraplegie dac leziunea este medular. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este n general crescut - hipertonie piramidal spasticitate, iar n situaiile n care leziunea se instaleaz n mod acut (traumatisme cerebrale i medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este sczut hipotonie muscular (flasciditate) i are o durat de cteva ore pn la 12-14 sptmni. n leziunile cervicale spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori la MS i muchii extensori la MI. c. Modificri ale reflexelor: ROT sunt exagerate, vii n faza spastic; reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt abolite; reflexele de postur sunt diminuate. d. Prezena unor reflexe patologice Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripl flexie i de extensie ncuciat) care sunt prezente chiar din faza de oc. e. Prezena sincineziile care sunt globale, de imitaie i de coodonare. 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare n leziunea cii motorii periferice care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor periferici. Clinic se manifest prin: a. Tulburri ale motricitii active: pareze i paralizii care sunt limitate la nervul, rdcina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesai. De obicei parezele i paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unitile motorii ale crui neuron este lezat, aa nct deseori numai un grup muscular prezint deficit motor. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit i intereseaz grupele musculare paralizate. c. Modificri ale reflexelor: ROT i cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex. d. Prezena fasciculaiilor musculare cnd leziunea intereseaz perocarionul (scleroz lateral amiotrofic, poliomielita anterioar cronic).

206

e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate. Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielit, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea rdcinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifestrile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate rdcinile C5-C6); mediu (afectat rdcina C7); inferior (afectate rdcinile C8-T11); la MI ntlnim sindromul de coad de cal care determin paralizie flasc, tulburri de sensibilitate, tulburri de evacuare a vezicii, tulburri erectile i constipaie); Leziunile plexurilor Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice i unul total. - Tipul superior - afectat rdcinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitudinea particular: bra n ADD i RI, antebra extins i pronat. Deficit motor: afecate micrile n articulaia umrului i cotului. Poate s execute micarea de ridicare a umrului (prin trapez inervat de n. accesor), flexia antebraului este mult redus. Musculatura afectat: deltoid, dorsal mare, parial pectoral mare i mic, supra i subspinos, subscapular, dinat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat faa lateral a MS, de la umr la police.Tulburri trofice: hipotrofia musculaturi umrului, umr n epolet. - Tipul mijlociu - afectat rdcina C7 (Remak). Atitudinea particular: antebra i pumn uor flectate. Deficit motor: dificulti n extensia antebraului, pumnului i primei falange a degetelor. Musculatura afectat: triceps, extensor lung degete, rotund i ptrat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe zona lateral a minii i degetele II-III. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal bra i antebra. - Tipul inferior - afectat rdcinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particular: mna n grif policele se aeaz n planul celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia primei falange i flexia celorlalte dou. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abducia, adducia policelui, abducia, adducia i flexia primei falange i extensia celorlalte dou a degetelor II-V. Musculatura afectat: afectai muchii flexori ai degetelor, interosoi, lombricali, muchii eminenei tenare i hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marginea anteromedial a MS i a degetelor IV-V. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom ClaudeBernard-Horner (ptoz i mioz) de partea afectat ca urmare a coninutului de fibre vegetative din rdcinile C8-T1. - Tipul total - afectat rdcinile C5-T1. Atitudinea particular: MS flasc, atarn pe lng trunchi datorit paraliziei tuturor muchilor. Deficit motor: sunt afectate toate micrile MS, poate doar s ridice umrul (trapez). Musculatura afectat: toi muchii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce cuprinde ntreg MS. Tulburri trofice: umr n epolet, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular pe ntreg membru, edem, cianoz, hipotermie. Evaluarea funcional - presupune complian din partea pacientului i mult rbdare din partea kinetoterapeutului. Accentul att pe o evaluare analitic ct i pe acele funcii i micri globale, activiti cotidiene (din grupa ADL-urilor) n care este implicat segmentul sau membrul a crei inervaie este asigurat de structura nervoas periferic interesat, se evalueaz prehensiunea. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Evitarea, corectarea apariiei deformrilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase: posturri n poziie funcional prin folosirea de atele simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate, aplicaii de masaj i cldur local, electroterapie (ex. ultrasunet n zona muchi-tendon); 2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att extero ct i proprioceptive) i tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice, biofeedback.

207

3. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase: mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera uoar, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membre superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), micri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri active i active cu rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional. 4. Redobndirea coordonrii micrilor: exerciii active pe diferite scheme de micare, la MI ex. tip Frenkel, terapie ocupaional. 5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafecate de paralizie: exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten. 6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare, mnu elastic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local i general. 8. Rectigarea maximului funcional: terapie ocupaional. Paralizia de nerv radial. Atitudinea particular: antebra n uoar flexie, pronaie, pumn n hiperflexie (mn n gt de lebd), policele n adducie i uor flectat. Deficit motor: la nivelul antebraului dispar micarea de extensie i supinaie, de flexie a antebraului pe bra, nclinarea radial, abducia i extensia policelui, micarea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se pstreaz micarea de extensie a ultimelor dou falange prin aciunea muchilor interosoi i lombricali. Scade i fora de flexie a degetelor i prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre extensia pumnului i flexia degetelor. Musculatura afectat: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital i stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: pe faa dorsal a minii 2/3 laterale, faa posterioar a policelui, faa dorsal prima falang a degetelor II-III i jumtate deget IV. Tulburri trofice: edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii dorsale bra, antebra. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: posturare n poziie de extensie a articulaiei radiocarpiene, extensia articulaiei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit funcionalitatea minii. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai fr a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru funcional ntre flexori (neafecai) i extensori. 5. Creterea forei musculaturii paralizate: ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie i DII de flexie (varianta a 2-a pentru muchii articulaiei cotului); exerciii analitice pentru fiecare muchi inervat; exerciii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilitii: exerciii complexe combinate de la distal la proximal i invers, activiti specifice terapiei ocupaionale efectuate cu sau fr ortez. 7. Reeducarea sensibilitii: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 208

Paralizia de nerv median. Atitudinea particular: mna simian, policele se aeaz n planul celeorlalte degete neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar medianul se flecteaz doar parial. Deficit motor: la nivelul antebraului nu se face pronaia, deficit de flexie a pumnului (micarea posibil prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abducia, flexie i opozabilitate, afecat flexia ultimelor dou falange degete II-III. Musculatura afectat: rotund pronator, ptrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index i medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe faa palmar a minii / laterale, primele 3 degete i lateral degetul 4 iar pe faa dorsal ultimele 2 falange degetele 2-3, i jumtatea lateral degetul 4. Tulburri trofice: cianoza degetelor cu hipersudoraia palmei, hipotrofie unghii i pr, tegumente. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: posturare n poziie de abducie i uoar opoziie a policelui pentru a crete funcionalitatea mnii, ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai. 5. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru flexorii pumnului i degetelor, pentru muchii emineneei tenare; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. i activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activiti de nnodare-desfacere, antrenarea prizei digito-palmare i prizei n O ntre police i fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greuti. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particular: apare grifa ulnar cu extensia primei falange i flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit paraliziei muchilor interosoi i aciunea antagonic ai muchilor extensori ai degetelor fiind mai exprimat la degetele 4-5 unde se adaug i paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mn deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului i ultimele dou fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adducia policelui abolit, iar la nivelul degetelor abducia i adducia degetelor 2-5, flexia primei falange i extensia celorlalte dou. Nu se poate face pensa latero-lateral ntre police i index. Musculatura afectat: flexor cubital al carpului i jumtate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interosoii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic i parial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medial a palmei pe faa palmar i dorsal, degetul 5 tot i medial a degetului 4. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii eminenei hipotenare, a muchilor interosoi i flexorului ulnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoz, deformaii ale unghiilor, ulceraii.

209

Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 fr a limita flexia complet a articulaiei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF i blocarea hiperextensiei lor i care permite flexia complet MCF cu meninerea mobilitii, policele aezat n poziie de abducie primar. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri auto-pasive cu sau fr orteze, mobilizri pasivo-active sau active odat cu apariia reinervrii mai ales n MCF i interfalangian degete 4-5. 3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai. 5. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil exerciii cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. i activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate expun la leziuni ale feei palmare a minii, n special la arsuri. Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particular: umr n epolet. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia i abducia braului, parial i rotaie extern. Musculatura afectat: deltoid, rotund mic. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii umrului. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: evitarea subluxaiei umrului prin meninerea braului i antebraului cu earf, posturarea braului n abducie de 45 i mobilizri pasive. 2. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai. 3. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 4. Reeducarea abilitii: exerciii i activiti de terapie ocupaional. 5. Reeducarea sensibilitii: Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Sindromul de coad de cal. Tipuri: a.Sindrom de coad de cal total afectarea rdcinii L2-C1. Atitudinea particular: MI balant. Deficit motor: paraplegie flasc, sunt afectai toi muchii MI, asimetric cu predominen distal, mers stepat. Musculatura afectat: muchii fesieri, pelvitrohanterieni, muchii lojelor anterioare i posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor i picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar i rotulian. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI i n regiunea perineal cu dispoziie n a. Tulburri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local, edeme gamb. Tulburri sfincteriene de tip incontinen/retenie. Tulburri sexuale de tip impoten i frigiditate.

210

b.Sindrom de cal de tip parial superior: afectate rdcinile L2-L4. Deficit motor: ortostatismul i mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilitii genunchilor. Musculatura afectat: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian. c.Sindrom de cal de tip parial mijlociu: afectate rdcinile L5-S2. Deficit motor: micrile piciorului i degetelor sunt imposibile/abolite. Ortostatismul i mersul dificile n funcie de gradul paraliziei. Musculatura afectat: afectai muchii din regiunea anterolateral i posterioar a gambei, muchii degetelor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii gambei. d.Sindrom de cal de tip parial inferior: afectate rdcinile S3-C1 Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia i hipotrofia muscular. ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos i anal. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n a la nivelul perineului. Tulburri sfincteriene i sexuale prezente. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical i prevenirea infeciilor urinare. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, posturri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului. Dac leziunea este definitiv se indic ortezare precoce. 3. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie i extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilitii neuro-musculare, electroterapie. Paralizia de nerv femural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei i extensia gambei. Musculatura afectat: afectai muchii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu i cvadriceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare coaps. Tulburri trofice: hipo/atrofii n regiunea anterioar coaps. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea genului recurvatum ortez de genunchi, ex. de tonifiere muchii ischiogambieri. Pregtirea compensrilor prin tonifierea muchilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS i trunchiului superior pentru a putea utiliza crjele/bastonul. 2. Meninerea tonusului musculaturii afectate: ntinderi rapide pe muschii psoas i cvadriceps, tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate i active cu rezisten. 3. Reeducarea funcional a genunchiului: ex. n lan kinetic nchis i deschis, activiti funcionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, mers pe trepte. Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuat micarea de flexie a gambei pe coaps (micare parial realizat prin aciunea croitorului), micarea piciorului i degetelor. Musculatura afectat: muchii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian i medioplantar diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare coaps i gamb. Tulburri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz plantar, ulceraii. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolit micarea de flexie dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat extensia celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculatura afectat: afectai muchii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie faa anterioar gamb. Tulburri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea micrii de flexie plantar i inversie, flexia, abducia i adducia degetelor. Musculatura afectat: musculatura regiunii posterioare gamb: triceps sural i tibial; muchii interosoi i lombricali. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar gamb i regiunea plantei. Tulburri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie.

211

Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea deviailor la nivelul piciorului: atele i orteze, susintoare plantare; 2. Meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului; 3.Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kabat pentru MI. 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept funcional n sensul c un grup de subsisteme rspndite la diferite nivele ale creierului i cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaz prin multiple circuite neuronale ntr-un amplu sistem ce se proiecteaz att pe cortexul motor ct i pe neuronii sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activitii SE stau o serie de substane cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. n mod normal raportul fiziologic ntre secreia de dopamin i acetilcolin este direct proporional. n cazuri patologice acest raport devine invers proporional rezultnd dou sindroame: - sindromul hiperton-hipokinetic n care secreia de dopamin este sczut i crete secreia de acetilcolin, aa cum se ntmpl n boala Parkinson; - sindromul hipoton-hiperkinetic cu creterea secreiei de dopamin i scderea secreie de acetilcolin, aa cum se ntmpl n coree. Boala Parkinson. Definiie: afeciune degenerativ a sistemului nervos central fr a se cunoate exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la baz sindromul extrapiramidal de tip hipertonhipokintic. Tabloul clinic: De la debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal Parkinson trec n medie 1-2 ani. La debut: oboseal marcat, mers ncetinit, amplitudine de micare articular redus la nivelul MS, facies inexpresiv, tremurturi la nivelul degetelor mini, mai ales unilateral, stri de nelinite sau fenomene depresive. Domin triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitul foarte rar, fr micri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic; disfagie; scrisul mrunt (micrografic); diminuarea amplitudinilor micrilor respiratorii; tulburri psihice uneori accentuate i de medicaie (stri depresive, tulburri cognitive, episoade de agitaie, tulburri de somn, confuzie), constipaie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal; Subtipuri de Parkinson: cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental, are progresie lent); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a demenei, cu evoluie rapid) Boala Parkinson evolueaz n 5 stadii (dup Hpehn i Yahr). Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea sau creterea mobilitii n toate activitile; 2. Prevenirea/ameliorarea limitrilor de amplitudine articular; 3. Diminuarea rigiditii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor i hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordonrii/vitezei de micare; 6. mbuntirea mersului; 7. mbuntirea mimicii i limbajului; 8. mbuntirea respiraiei; 9. Meninerea i creterea funcionalitii n ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic la boal. Principii de tratament kinetic - ex. atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung n faza de oboseal; - programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se utilizeaz ex. de relaxare, balansri uoare i tehnici ritmice care stimuleaz aparatul vestibular pentru a obine relaxarea generalizat a musculaturii corpului; hidroterapie, micri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului); - ex. de rotaii ale capului i trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat), apoi din aezat i ortostatism care cresc mobilitatea i amelioreaz echilibrul; rostogolirea este facilitat folosind IR i RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior n decubit lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal i apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic att la nivelul segmentelor de membre ct i pentru facilitarea rostogolirii; - streatchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare; - schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremitilor (D2 de flexie bilateral pentru MS i D1 de extensie pentru MI) i diagonalele trunchiului superior;

212

- n cazul n care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizri active libere pe toat amplitudinea pe care pacientul le execut din decubit, aezat, ortostatism (ex. combinate membre i trunchi) n faa oglinzii la nceput simetric apoi asimetric; - ex. trebuie s fie legate de funciile de autongrijire (ADL-uri) deoarece cresc motivaia i reduc apatia i depresia; creterea contientizrii micrii este realizat prin folosirea stimulrilor auditive i verbale (strigtul, muzic ritmat, metronomul, btut din palme, folosirea de oglinzi i marcaje pe sol); - atenie la musculatura extensoare pentru a contracara tendina de postur n flexie a pacientului; - echilibrul n aezat este mbuntit folosind tehnica SR (!rezistena trebuie s fie gradat; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte dac duc la creterea rigiditii); - pentru ameliorarea coordonrii programul va cuprinde: exerciii libere de la nivel axial spre distal i invers, rotaia trunchiului asociat cu pai de mers, micri ale MS n ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin, cu dezechilibrri voite (mers pe vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abducie, culegerea unor obiecte de pe sol n timpul mersului); jocuri cu mingea din aezat i ortostatism: aruncri-prinderi ale mingii cu rotaia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, inerea n echilibru pe o mn a unui obiect; - pentru facilitarea muchilor hioidieni i ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezistena, comenzile verbale, aplicarea de ghea pe musculatura feei i limbii; - pentru favorizarea mimicii se vor folosi grimase n faa oglinzii, micri ritmice de nchidere i deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc. Exerciii izolate ale frunii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, veselie. - n reeducare mersului va urmrii creterea lungimii pasului, lrgirea bazei de sprijin; antrenarea balansul braelor, ex. de schimbare a direcie de mers, opriri brute, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol; - diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit scderii elasticitii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare general, ex de ntindere pe musculatura intercostal. Ex. de respiraie vor fi combinate cu micri ale braelor i trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respiraie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respiraie); - alimentaia trebuie fcut n poziia aezat cu capul i gtul n poziie corect; - membrii familiei vor fi educai n vederea continurii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate dimineaa devreme pentru reducerea rigiditii. - pacientul trebuie s fie implicat n activitile zilnice fr ca membrii familiei s menajeze prea mult pacientul. - tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii nsoit de tratament medicamentos Levadopa asigur o mbuntire a nivelului funcional. Coreea - are la baz sindromul hipoton-hiperkinetic. Exist forma acut Sydenham, frecvent ntre 5-15 ani, n special la sexul feminin, dup infecii streptococice i exist i o form cronic cu debut treptat, evoluie lent care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la demen. Coreea se caracterizeaz prin: hipotonia muscular care predomin la muchii axiali i membre ducnd la o instabilitate a posturii; micri coreice care sunt aritmice, brute, aritmice, ilogice, predomin la fa i rdcina membrelor i sunt facilitate de calculul mental; Programul de recuperare se va orienta pe ntrirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilitii i coordonrii. 6.7.2.4. Sindromul cerebelos - Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulburrile de vorbire, nistagmusul, dismetria i asinergia cerebeloas. Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre diminuarea ataxiei i va urmri: concentrarea maxim a pacientului cu suspendarea oricrei alte micri; informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim (de exemplu oglinzi pentru a ntri feedback-ul vizual i greuti pentru cel proprioceptiv); pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP SR, IZA, 213

ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promovarea cilor de facilitare proprioceptiv i de evitare a schemelor de substituie. 6.7.2.5. Scleroza n plci (scleroza multipl, leuconevraxita) - afeciune care aparine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin) i cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boal cronic, a adultului tnr, evolueaz cu remisiuni i acutizri de intensitate i durat variabil. Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani. Clinic: nevrit optic retrobulbar (scderea acuitii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseal muscular, scderea forei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fasciculaii; tulburri motorii de tip piramidal cu deficit motor i spasticitate, cuprinznd MI (paraparez/paraplegie), hemicorp (hemiparez/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase i aparia clonusului; tulburri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, nepturi, senzaia de rece la nivelul extremitilor, uneori parestezi n teritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulburrile obiective de sensibilitate sunt mai rare i anume cea vibratorie i kinestezic la nivelul MI. Uneori se constat sindrom Brown-Sequard parial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie nsoit de hipotonie, tremur intenional, tulburri vestibulare cu nistagmus, vertij, ameeli. n formele grave se constat o astazie complet. Vorbirea este sacadat, nearticulat i exploziv); tulburri sfincteriene i sexuale (incontinen, retenie, frigiditate i impoten); manifestri psihice (tulburri de afectivitate, labilitate emoional i perturbarea funciilor cognitive) Forme clinice: piramidal (caracterizat de prezena semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez spastic); cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos i vorbire sacadat); vestibular (cu nistagmus i vertij); mixte care presupun semne clinice multiple. Formele de evoluie: alternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu perioade de reapariie a bolii); progresiv (evolueaz constant spre agravare); staionar (rmne un anumit tablou clinic dup puseul iniial fr exacerbri); acut/fulminant (evolueaz rapid spre deces). Formele 1 i 3 se preteaz pentru kinetoterapie. Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon i imunoglobuline. Evaluarea global, n principal funcional a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vieii FIM i cu scala specific Kurtzke (care evalueaz funcia piramidal, funcia cerebeloas, funcia trunchiului cerebral, funcia senzitiv, funcia urinar i intestinal, funcia vizual i funcia mental i alte funcii) pentru aprecierea incapacitii pacientului cu scleroz multipl. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Inducerea activitii motorii voluntare; 2. mbuntirea controlului motor; 3. Reducerea spasticitii; 4. Ameliorarea coordonrii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea i diminuarea limitrilor amplitudinilor de micare; 9. Ameliorarea/mbuntirea mersului; 10. Adaptarea psihologic la boal Principii de tratament kinetic - oboseala ce determin o incapacitate semnificativ se compenseaz prin planificarea ex., desfurarea programului kinetic n anumite momente ale zilei cnd pacientul nu acuz oboseal, se practic ex. fr ncrcare mare, concordndu-se funcia respiratorie cu ex. - pentru a preveni i diminua limitarea amplitudinilor de micare sau creterea mobilitii se pot folosi posturrile n poziii funcionale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizri pasive. Pentru limitarea apariei acestora se vor realizri mobilizri pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobilizri active concomitent cu aplicarea de ghea. Pentru contracturile severe se pot folosi ntinderi prelungite statice folosind greuti sau posturi, tehnicile FNP: ex. RO i CR. - se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular i activitii motorii: stretch reflexul, mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibraie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobilizri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n funcie de forma 214

clinic (diagonalele pentru membre i pentru trunchi). Se vor putea utiliza influenele reflexelor labirintice, ca i a RTCS i RTCA. Pe msur ce activitatea muscular crete se introduc izometria i mobilizrile cu rezisten progresiv. - pentru scderea spasticitii: masaj cu ghea, imersia unui segment n ap rece, tehnici de stimulare vestibular (rostogolirea, balansul) cu efect de scdere a spasticitii, elemente din metoda Bobath. Pe muchii spastici se aplic ntinderi prelungite statice i presiune pe tendon iar pe musculatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibraii, atingeri uoare. Se utilizeaz tehnicile FNP: IR, IL, RR. Ca urmare a predominanei tonusul extensorilor exerciiile se vor concentra pe flexie i rotaie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping i liftingul) combinate cu rostogolirea. - pentru ameliorarea feed-backului senzorial exerciiile se vor realiza cu ghidaj vizual i indicaii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf confer informaii vizuale i auditive putnd fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilitii kinestezice. - pentru a inhiba schemele nedorite, micarea activ nu trebuie s fie prea solicitant, evitndu-se efortul muscular crescut astfel nct micarea s se execute n cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a micrilor nedorite i trebuie combtut. - mbuntirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracie a musculaturii proximale. Se folosesc posturi antigravitaionale dup secvenele dezvoltrii ontogenetice, tehnici care stimuleaz stabilitatea i cocontracia musculaturii proximale (telescopri, SR, IZA). La cei cu ataxie marcat sunt benefice IL. Cnd ataxia este mbuntit se folosesc exerciii n care se antreneaz reaciile de postur (de redresare, de echilibru) prin balansri lente, mobilizri n afara posturilor stabile. Cteodat micrile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greuti (manoane la nivelul pumnului i gleznelor) acestea crescnd feed-backul proprioceptiv n timpul unei activiti. - ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia cerebeloas. Pentru mbuntirea coordonrii se fac ex. libere fr efort pe schemele dorite de micare, repetndu-se de mai multe ori pe zi. Treptat se crete viteza de execuie i se aplic uoare rezistene dar fr s oboseasc pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern i agraveaz simptomatologia. De asemenea bile termale calde peste 370C sunt contraindicate. - la mai mult de 40% dintre pacieni este necesar prescrierea de mijloace de asisten pentru realizarea activitilor ADL (bastoane, crje, cadre) precum i adaptarea locuinei prin montarea de bare laterale n baie, toalet, etc.; pentru mbuntirea mersului cu mijloace ajuttoare se vor antrena muchii trunchiului i membrelor superioare; mersule se antreneaz pe teren plat, bazine datorit condiiilor favorizante - educarea respiraiei este esenial i obligatorie n toate stadiile de evoluie a bolii. - problemele de deglutiie pot fi mbuntite printr-o postur corect n aezat. Reflexul de sugere i producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea realiznd atingeri uoare ale limbii i zonei laringeale ale gtului pentru stimularea reflexului de nghiire. Suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de deglutiie. - problemele psihologice frecvente ca anxietatea i depresia au nevoie de suport psihologic de specialitate. - corectarea disfunciilor cognitive se iniiaz cu ajutorul nregistrrilor pe casete i a programelor de tip ADL ale terapiei ocupaionale. 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul medular care are ca rezultat n funcie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (funcia motorie sau senzitiv este absent la cel mai de jos segment sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a funciilor senzitive i/sau motori sub nivelul neurologic incluznd i segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)). Traumatismele incomplete dau urmtoarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemiseciune); medular anterior; medular posterior; de coad de cal i con medular 215

Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat, ei descriu n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce privete gradul de deteriorare/afectare medular. Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie normal senzitiv i motorie pe ambele pri ale corpului. De fapt, segmentele la care se descoper adesea funcie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) i dup relaia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 nivele de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv. Nivelul motor - se stabilete prin testarea a zece muchi cheie de fiecare parte a corpului, dreapta-stnga, 5 pentru MS i 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz dou grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muchi cheie de pe partea dreapta-stnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transformrilor funciei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor este muchiul cheie cel mai de jos gsit cu for 3 (deoarece a rmas inervat doar de o rdcin), cu condiia ca cel de deasupra s aib fora normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib o for 0-2. Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie senzitiv normal pe ambele pri ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiecrui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct i cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz dou aspecte ale sensibilitii: sensibilitatea dureroas i sensibilitatea tactil. Deficitele funcionale sunt legate de nivelul leziunii: - la C4 - tetraplegic - respiraia este imposibil deoarece muchiul diafragm este inervat parial. Pacientul are nevoie de crucior electric ce s aib dispozitive adaptate la computer pentru respiraie. - la C5 tetraplegic - dar i poate folosi parial rotatorii externi ai umrului, deltoidul i bicepsul. - la C6 - i poate folosi parial MS, cu instrumente adaptative putnd s se hrneasc singur i s realizeze unele ADL-uri. - la C7 - i poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s fac transfer din pat n scaun cu rotile i se poate ridica din decubit n aezat. - la C8-T1 - se poate deplasa independent cu cruciorul. - la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn, picior) i centur pelvian. - la T9-T12 - necesit ortez KAFO, crje, cadru. - la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. - la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn, picior), crje, baston. TVM evolueaz n 3 faze: 1. dureaz de la 1-3 sptmni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faz de oc spinal se manifest prin para sau tetraplegie flasc, anestezie total sublezionar, areflexie, Babinski pozitiv, retenie de urin i fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburri trofice. 2. faza de reapariie a reflexelor osteotendinoase nsoite de clonus, reflexul de tripl flexie, semne de revenire a forei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale i rectale. Dureaz civa ani. 3. faza terminal cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare, tulburri trofice majore, caexie (pacientul se oprete n evoluie, apoi moare). Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea i/sau creterea mobilitii articulare i prevenirea deformrilor; 2. Creterea forei muchilor total sau parial inervai; 3. Creterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale; 4. Obinerea unui grad de maxim independen; 5. Explorarea potenialului vocaional i a preocuprilor legate de petrecerea timpului liber n vederea reinseriei sociale; 6. Ajustarea psihosocial n raport cu dizabilitatea; acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate; 7. Asigurarea accesibilitii locuinei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului n legtur cu mijloacele de comunicare prin care poate obine asisten medical i social dac este cazul.

216

Principii de tratament kinetic n faza acut: 1. posturri, mobilizri i mbuntirea respiraiei. Prevenirea deformrilor se vor face mobilizri pasive de 3 ori pe zi cte 15-20 min., mobilizri active, ortezare, posturare; 2. exerciii de respiraie diafragmatic, tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, ntinderea muchilor pectorali, se poart un corset abdominal pentru a menine presiunea intratoracic; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizri ale capului i gtului. Se fac exerciii de for selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umrului, biceps, triceps, la paraplegici se insist pe muchii cobortori ai umrului, dorsal mare i triceps; 4. activiti ocupaionale. n faza subacut: 1.se continu ex din faza acut; 2. se fac rostogoliri din DD i DV, dac deficitul motor este asimetric se iniiaz micarea ctre partea mai slab, se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se ctig controlul posturilor (postura ppuii joase, postura ppuii nalte, postura aezat, stnd pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baz de susinere mare la cele cu baz ct mai mic, crescnd contiina unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor i ambulaiei (dependena sau independena n realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n eznd. Tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau fr plac de transfer. Deplasarea este posibil la pacienii paralizai care au o musculatur abdominal i paravertebral cu o for bun, au leziune medular incomplet i au o for rezidual n flexorii oldului i cvadriceps. Sunt exclui cei cu leziuni nalte T2-T8. Ali factori care pot influena negativ ambulaia: spasticitate ridicat, durerea, escare absena sensibilitii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO i crje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 dac totui se dorete ca pacientul s se deplaseze se face cu orteze KAFO i centur pelvin. La cei cu leziune de la L3 n jos se prescriu orteze AFO i crje sau baston. Pacientul va fi nvat s-i monteze ortezele, cum s se ridice i s se aeze cu ortezele montate folosind crje sau baston, cum s se deplaseze. Dac fora de susinere este bun i poate s preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere. Locuina pacientului paraplegic trebuie evaluat i fcute modificri necesare innd cont de deficitul funcional. 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - disfuncie neurologic acut de origine vascular cu simptome i semne care corespund i implic ariile corticale. AVCul provoac disfuncie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumti a corpului incluznd membrele, trunchiul i cteodat faa i structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune n emisfera cerebral stng (AVC n emisfera stng) produce hemiplegie pe partea dreapt i invers. Aspecte clinice a) Deficitul motor. n faza acut cu durat diferit de la cteva zile la cteva luni (de obicei este mai lung n cazul hemoragiilor cerebrale) hemiplegia este flasc. Urmeaz apoi faza de spasticitate nsoit de scheme primitive de micare numite sincinezii. Dup Brunnstrom avem ase stadii evolutive: I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi obinut nici o micare a membrelor; II apare spasticitatea i cteva componente ale sinergiilor. III spasticitatea crete i apare controlul voluntar n cadrul sinergiilor. IV spasticitatea ncepe s diminue i apar cteva micri voluntare n afara sinergiilor. V sinergiile ncep s scad ca amploare n actele motorii i apar cteva micri active voluntare combinate, mai dificile. VI spasticitatea ncepe s scad iar micrile coordonate se apropie de normal. Procesul evolutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori i pronatori ai antebraului, flexorii pumnului i degetelor, adductori i rotatori interni ai umrului; iar la membrele inferioare, spasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor i supinatorii piciorului. 217

Sinergiile - scheme primitive de micare asociate spasticitii. Apar n mod reflex sau pot fi declanate voluntar. Exist dou sinergii de baz, una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate i pentru creterea forei unor grupe musculare. Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sinergii se tonific facilitnd componenta mai puternic a acelei sinergii. Muchii care nu sunt implicai n nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dinat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Aceti muchi sunt dificil de recuperat i reprezint pentru muli pacieni o limitare funcional. Reflexele. n faza flasc reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar n faza spastic sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar n extensie semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trmmer; semnul MarinescuRadovici. Poate apare clonusul piciorului i clonusul rotulei. n stadiile cu spasticitate crescut pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacia invers de suport i reacii asociate sincinezii. Reacia de redresare, echilibru, protecie sunt mult diminuate sau absente; Tulburri de coordonare - spasticitatea afecteaz coordonarea i deci trebuie combtut. Tulburri de sensibilitate - aceste tulburri afecteaz feedback senzitiv ce condiioneaz rspunsul motor i face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar i atunci cnd funcia motorie este restabilit. Tulburrile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic denot leziuni n profunzime ce implic atingerea talamusului. Afectarea nervilor cranieni: parez facial de tip central, hemianopsie homonim, devierea globilor oculari. Deficitul motor determin perturbri n ceea ce privete: transferurile, rostogolirea, trecerea n aezat, n ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hrnirea, mbrcarea, ngrijirea corporal, etc. b) Deficitul funcional. Tulburri de limbaj. Apar cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de obicei stngul). La un proceent mic al populaiei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacienilor cu afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exerciiul nainte de a ncerca s-l execute. Tulburri de percepie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Aceti pacieni au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a prii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaz pericolele i se pot accidenta uor. KT trebuie s dea comenzi scurte i precise n activitatea pe care o desfoar cu pacientul. Tulburri mintale, emoionale i comportamentale. Memoria de scurt durat este afectat pe cnd cea de lung durat rmne intact. Cei cu hemiplegie stng nu-i recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repezii, judecata lor este afectat. Cei cu hemiplegie dreapt sunt nesiguri, leni, anxioi, ezitani, necesit suport n toate activitile. Majoritatea prezint labilitate emoional, trecnd uor de la rs la plns sau invers. Depresiile apar mai frecvent n leziunile emisferului stng. Demena poate apare n cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburri ale inteligenei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburrile de personalitate pot dispare n decurs de un an. Alte complicaii: a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al deglutiiei; b) redorile articulare multiple ce duc la deficit de mobilitate major; c) disfuncia umrului umr dureros, SAND, subluxaie a umrului cu compresia plexului brahial, capsulit retractil; d) tulburri sfincteriene constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai puin frecvent este retenia urinar constnd n glog vezical ce necesit sond vezical. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic nainte de a ncepe tratamentul de recuperare trebuie s se fac o evaluare a deficitului funcional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizez testarea global (ADL-urile).

218

Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a ieit din starea de com. In caz de AVC ischemic se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragic dup 10-14 zile (de obicei dup puncia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poate ncepe mobilizare) pn atunci tratamentul cuprinde realizarea posturrilor specifice. Succesul depinde i de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului. Recuperarea la vrstnici este mai anevoioas datorit capacitii funcionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motivaiei. ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dublez perioada de recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar s se fac recuperare continu. Programul kinetic va cuprinde: Posturri. Cele trei posturri de baz n ordinea/valoarea importanei lor terapeutice sunt: decubit lateral pe partea homolateral, decubit lateral pe partea heterolateral i decubit dorsal, precum i poziionarea corect n aezat. Repoziionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore pentru a preveni escarele. Mobilizrile pasive. Foarte importante n prevenirea contracturilor i redorilor articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; iniial exerciii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciii pentru trunchi i membrele contralaterale; Ridicarea n aezat la marginea patului este un obiectiv important avnd un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, ncurajeaz comunicarea, se previne atrofia muscular, tromboflebita i embolia pulmonar. Micarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit lateral pe partea sntoas; ridicarea la marginea patului; Ridicarea din aezat n ortostatism i invers. n ortostatism muli pacieni au tendina de a se inclina lateral, de a cdea pe spate sau de a-i trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie s nvee s ctige controlul asupra pelvisului, MI i trunchiului. Poziia de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scderea spasticitii n MI afectat. Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomoie uman are dou faze eseniale: faza de sprijin i faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de sprijin. Dup ce pacientul a ctigat un control al ncrcrii greutii pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei oldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin, antrenarea deplasrii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului i dorsiflexiei piciorului la contactul clciului cu solul i antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-cobort scri, etc Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea minii nu trebuie lsat la urm, dup ce exist o anumit recuperare la nivelul umrului nu e nevoie s ai un control al umrului nainte de a avea controlul minii nu e obligatoriu ca recuperarea MS s nceap de la proximal la distal; dac s-a obinut o micare izolat muscular, ea trebuie imediat folosit ntr-o activitate funcional; ghidajul manual al KT e necesar cnd nu exist suficient activitate muscular; pacientul nu trebuie s practice activiti ce nu au semnificaie funcional; nu trebuie s se insiste pe micri pasive; trebuie introduse ct mai repede activiti ce implic ambele MS; dac n primele trei luni nu apare nici o activitate spontan, MS fiind cu spasticitate crescut, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde ex. pentru: antrenarea controlului motor al umrului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supinaiei, antrenarea opozabilitii policelui, antrenarea manipulrii unor obiecte. Se va insista n folosirea ambelor mini n toate activitile sau mai bine zis se vor realiza n principal activiti bilaterale (conform metodei Bobath).

219

6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii Polineuropatia - suferin extins i sistematizat a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o excepie. Clinic: Atitudine particular: mn n grif, piciorul n pictur. Deficit motor: de tip paraparez, paraplegie, mai rar tetra, n mod excepional diplegie brahial. Deficitul este bilateral, simetric, predomin la extremitatea distal a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioar a antebraului, muchii interosoi; la MI musculatura din regiunea antero-lateral a gambei i a piciorului). Este prezent hipotonia muscular cu reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite. Tulburri de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsur. Durerile sunt nsoite de parestezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero i proprioceptiv predomin la extremitile distale (n mnu, n oset)). Tulburri trofice: alterri ale pielii i fanerelor, piele subire, lucioas cu hiperpigmentaie, unghii friabile i strite. Atrofii musculare cu subierea gambei i antebraului, cu dispariia reliefului eminenei tenare i hipotenare de la mn, adncirea spaiului intreosos. Tuburri vegetative: cianoz tegumentar, edem, hipo sau hipersudoraie. Nu apar tulburri sfincteriene. Evoluia polineuropatiei se face n cteva sptmni/ani. Este diferit n funcie de etiologie, vindecarea poate fi total sau parial cu sechele motorii. Forme clinice: dup simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitiv, senzitivomotorie, vegetativ); dup topografie (paraplegie, paraparez, tetra, diparez sau diplegie brahial); dup evoluie (forma acut, subacut, cronic, recidivant). Poliradiculoneuropatia (PRNP) - afeciune extins i sistematizat a rdcinii i a nervilor periferici, apare i afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri i parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasc, sunt afectate membrele bilateral, simetric, distal i proximal. Este afectat musculatura trunchiului. Dac sunt afectai nervii cu origine bulbar apar tulburri de fonaie, de deglutiie, respiraie, cardio-circulatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial). Musculatura este hipoton, reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulburri de sensibilitate (dureri spontane la nivelul coloanei, n trunchi i membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, nsoite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musculare. Avem hipo/anestezie extero i proprioceptiv la nivelul membrelor afectate); Tulburri trofice (atrofia muchilor se instaleaz tardiv i este mai puin pronunat); Tulburri vegetative (cianoz, edem, hipersudoraie, tulburri sfincteriene (retenie de urin). Forme clinice: dup simptome (cu predominan motorie, senzitiv, mixt, vegetativ); dup topografie (tetraplegic, paraplegic, cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendent (deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior i la extremitatea cefalic. Prezint o gravitate deosebit atunci cnd sunt afectai nervii bulbari.), descendent (ncepe cu afectarea nervilor cranieni dup care deficitul prinde MS i apoi MI). Principii de tratament kinetic Trebuie nceput ct mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculotendinoase i atrofiile musculare secundare. Se va urmrii: Prevenirea i corectarea atitudinilor vicioase: MI n extensie cu evitarea tendinei de rotaie extern cu ajutorul unor dispozitive aezate lateral (scule n treimea inferioar a coapsei). Pentru perioade scurte se asigur un flexum uor de genunchi cu o sul/pern mic. La MS umrul va fi n abducie, cotul n uoar flexie, antebraul n poziie neutr, pumnul n extensie de 20-30, degetele semiflectate. Dac este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului i a trunchiului. Mobilizrile pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a menine supleea tuturor articulaiilor, se respect pragul de durere. Mobilizrile pasive au efect trofic asupra cartilajelor articulare i asupra SNC prin aportul de informaii proprioceptive de la periferie. Dup faza de extensie (faza I) a bolii n care leziunea neurologic este continu urmeaz o faz de platou n care exist o stabilizare a leziunii cu o durat de cteva sptmni-luni. n aceast faz de platou se ncepe KT activ. Bilanul muscular evideniaz o atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor i musculatura abdominal a crei afectare

220

determin tulburri respiratorii cu modificarea condiiilor hemodinamice i ventilatorii, tuse i expectoraie mai ales la trecerea din decubit n aezat. Afectarea muchilor intercostali determin reducerea expansiunii toracice n inspir, afectarea nervului facial determin dizartrie i tulburri de deglutiie. Tratamentul de recuperare n faza de platou are ca obiectiv creterea forei i a rezistenei musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urmrii corectarea i prevenirea dezechilibrului de for de contracie ntre grupele musculare agoniste i antagoniste. Se va mpiedica folosirea unor scheme compensatorii de micri care s scot muchii deficitari din funcie, astfel se ntrzie recuperarea lor. Se vor utiliza FNP, se tonific muchii stabilizatori ai trunchiului, ai bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza crjele canadiene sau bastoane se vor toniza muchii cobortori ai umrului i tricepsul brahial. Se vor face exerciii de meninere a echilibrului din eznd i ortostatism, exerciii de rostogolire, exerciii din patrupedie avnd ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibrri din diverse poziii pentru a permite apariia reaciei de redresare de echilibru, pentru integrarea lor n scheme normale de micare i postur. Se fac exerciii analitice pentru recuperarea stabilitii gleznei. Dup ce a fost obinut echilibrul n ortostatism cu meninerea greutii pe ambele MI se trece la exerciii efectuate ntre bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, crje, baston. Pacientul va purta nclminte avnd carmb dur i nalt pentru o bun contenie pasiv a gleznei. Se urmrete ntrirea reaciei posturale de spijin bi i unipodal. Programul de recuperare va urmrii creterea rezistenei la efort, a coordonrii i a vitezei de micare. Tulburrile de sensibilitate regreseaz lent sau rmn definitive. KT trebuie s ajute bolnavul s renvee s perceap deplasarea segmentelor corporale. Presiunea exercitat de minile KT n timpul mobilizrii active, pasive reprezint surse de reinformare proprioceptiv. Se utilizeaz toate mijloacele KT (posturri, ortezri, exerciii pasive, analitice, globale, terapie ocupaional). Reluarea mersului este posibil n 40% din cazuri la o lun dup debut, la 20% dup 3 luni, restul de 40% au deficit funcional variabil. Recuperarea funciei respiratorii se face de obicei spontan i fr sechele chiar dac recuperarea motorie ntrzie. n cazurile cu paralizie sever se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare. Persistena tulburrilor de sensibilitate la nivelul minii n ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va insista n acest caz pe contientizarea senzitiv declanat de stimularea cutanat sub control vizual, apoi memorarea acestei senzaii prin repetarea aceluiai stimul n absena controlului vizual. Prezena unui picior deformat n var-equin necesit ortez i KT. Flexumul de genunchi beneficiaz de tonizarea muchilor extensori i posturri corectoare att n DD ct i n DV. Flexumul de old beneficiaz de program kinetic axat pe ntinderea musculaturii planului anterior i posturi relaxante n DV. Tehnicile terapie ocupaional au rol important n refacerea ADL-urilor. 6.7.2.9. Paralizia facial periferic. Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive i vegetative. Cea mai important funcie este cea motorie prin fibrele sale asigurnd tonusul muscular i micrile active care realizeaz mimica feei. Clinic: asimetrie facial cu modificri pe hemifaa afectat, dispariia ridurilor frunii, coborrea sprncenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioar este rsfrnt n afar, epifor, hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui la fiecare expir, cderea aripioarei nasului, coborrea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviat spre partea bolnav. La artarea dinilor hemiarcadele dentare pe partea afectat rmn mult acoperite. Vorbirea i rsul accentueaz asimetria feei. Pacientul nu poate sufla i fluier datorit paraliziei muchiului orbicular al buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifaa afectat, tulburri de gust mai ales la dou treimi a limbii, hiposecreie salivar. Obiectivele kinetice: 1. relaxare general; 2. intensificare/stimularea circulaiei sngelui i a limfei, prevenindu-se sau tratndu-se edemul; 3. reeducare muscular; 4. tonifiere muscular; 5. reeducarea mimicii i expresivitii faciale. 221

Reguli/principii fundamentale: - pacientul trebuie renvat micrile la nivelul feei, trebuie s le contientizeze apoi s tonifiem musculatura feei. Este dificil renvarea i contientizarea acestor micri deoarece ele sunt de fapt nite micri de mimic, de expresie a feei pe care omul sntos le folosete de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de ct mai muli stimuli cu care facilitm contracia muscular (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibraii, tapotament cu ghea etc.). - se va anula aciunea musculaturii hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei paralizate n poziie de ntindere maxim; - exerciiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maxim a unitilor motorii; - exerciiile kinetice vor urmrii poziiile de testare; - se va evita aciunea muchilor din jumtatea inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muchii din jumtatea superioar i invers. - oglinda are un rol extrem de important n recuperare. n recuperare totul trebuie realizat voluntar, contient. O importan deosebit o are i capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s intervin activ la micare. - nainte de nceperea tratamentului kinetic este util folosit tehnicii de masaj facial extrabucal. - nainte de a ncepe evaluarea i recuperarea, pacientul trebuie poziionat corect, iar aceast poziie a capului va trebui meninut pe tot parcursul programului kinetic. - n stadiul iniial cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) poziia de lucru este de decubit dorsal i nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practic o schem terapeutic ce includ urmtoarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fr ghea, ntinderile repetate, periaj, vibraii, contracii musculare active. - masaj local cu ghea const n: tehnica A-icing (descris de Margaret Rood) care poate fi urmat de tehnica C-icing. - electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu cureni exponeniali de joas frecven, dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii optimi de excitaie.
Bibliografie 1. Arsenie, C. (1980) - Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medical, Bucureti. 2. Bobath, B. (1990) - Evaluation and Treatment of Adult Hemipl