Ghid sus inut de: Societatea Romn de Alergologie i Imunologie Clinic Societatea Na ional de Medicin de Familie/Medicin General Ministerul

Snt ii Publice Casa Na ional de Asigurri de Sntate Colegiul Medicilor din Romnia

GHID PRACTIC

Comitet tiinific GAMA

Cercettor tiinific principal grad I Doctor Nicoleta Bsc - medic primar pneumologie Profesor Doctor Miron Alexandru Bogdan - medic primar pneumologie ef de Lucrari Doctor Drago Bumbcea - medic primar pneumologie Profesor Doctor Traian Mihescu - medic primar pneumologie ef de Lucrari Doctor tefan Mihicu - medic primar pneumologie Profesor Doctor Florin Dumitru Mihlan - medic primar pneumologie Profesor Doctor Ioan Paul Stoicescu - medic primar pneumologie ef de Lucrari Doctor Irina Strmbu - medic primar pneumologie Profesor Doctor Voicu Tudorache - medic primar pneumologie Doctor Ruxandra Ulmeanu - medic primar pneumologie-bronhologie

Comitet revizori GAMA

Profesor Doctor Diana Dumitracu - medic primar alergologie i imunologie Doctor George Haber - medic primar medicin de familie

ASTMUL BRONIC NOTE:

Introducere Este una dintre cele mai prevalente boli cronice, care afecteaz n jur de 300 de milioane de oameni din ntreaga lume. n Romnia, prevalena a crescut de la 5% la 7% n perioada 1994 - 2001. Date recente arat c 1 din 3 copii prezint manifestri alergice, dintre care 30-50% vor dezvolta astm bronic. Cei mai muli pacieni pot obine un bun control al bolii; cnd astmul este controlat, pacienii pot s duc o via normala, fara limitari. Definiia astmului bronic Clinic: - boal cronic a cilor aeriene - episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse n special noaptea sau dimineaa devreme. Funcional: - obstrucie a fluxului aerian, reversibil spontan sau sub tratament. - hiperreactivitate a cilor aeriene Patogenic: - inflamaie cronic n care sunt implicate multe elemente celulare

DIAGNOSTICUL ASTMULUI
1. Manifestari clinice Semne i simptome care ar trebui s ridice suspiciunea de astm: - wheezing recurent, n special la copii. - tuse, care se nrutete noaptea - episoade intermitente de dispnee expiratorie - compresiune toracic Situatii sugestive pentru astm: - Variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau intermitena (normal ntre manifestri) - Agravarea nocturn sau dimineaa devreme - Apariia dup factori declanatori specifici (alergeni, antiinflamatoare nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale) - Ameliorare sau dispariie dup tratament antiastmatic - Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinit alergic, dermatit atopic) 1

ntrebri utile pentru diagnosticul de astm A avut pacientul un atac sau atacuri recurente de wheezing? Pacientul are sau simte o tuse suprtoare pe timpul nopii? Pacientul prezint tuse i wheezing dup efort fizic? Pacientul prezint wheezing, senzaie de constricie toracic i/sau tuse dup expunerea la alergene sau poluani din aer? Pacientul a avut viroze care se vindec n mai mult de 10 zile ? Simptomele sunt ameliorate de un tratament antiastmatic? Examenul fizic poate fi normal. n momentul manifestrilor astmatice, se pot observa: - raluri sibilante bilaterale difuze (uneori doar n expirul forat), - expir prelungit (auscultator, durata expirului este cel puin la fel de lung ca a inspirului) - hiperinflaie toracic: torace cu diametre crescute, diminuarea difuz a murmurului vezicular - semne de insuficien respiratorie (n exacerbri severe): cianoz, tahicardie, folosirea muchilor accesori, tiraj intercostal, confuzie sau chiar com. 2. Explorarea funcional respiratorie

NOTE:

Msurarea funciei pulmonare este indispensabila pentru confirmarea diagnosticului de astm si pentru apreciarea severitatii bolii. a) spirometria este metoda de elecie pentru identificarea i msurarea disfunciei ventilatorii obstructive cu reversibilitate la bronhodilatator la pacienii suspectai de astm. Spirograma se poate face de obicei la copii dup varsta de 5 ani - semnificativ pentru diagnosticul de astm este creterea valorii VEMS cu 12% sau cu 200 ml din valoarea prebronhodilatator, dupa 15 minute de la administrarea a 200-400 g salbutamol pe cale inhalatorie. b) msurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow - PEF) cu ajutorul unui peakflowmetru constituie o metod alternativ de evaluarea a obstruciei bronice n astm, a reversibilitii dup bronhodilatator ca i a variabilittii diurne. PEF-metrele moderne sunt ieftine i portabile, fiind ideale pentru folosirea la domiciliu sau n unele cabinete medicale. - creterea PEF cu peste 60 L/min sau peste 20% din valoarea pre-bronhodilatator la 15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol pe cale inhalatorie reprezint pragul de semnificaie pentru diagnosticul de astm. c) variabilitatea funciei pulmonare poate fi pus n eviden prin msurtori repetate ale PEF; n mod obinuit PEF este determinat dimineaa la trezire nainte de administrarea unui bronhodilatator i seara imediat nainte de culcare. Monitorizarea PEF este util pentru evaluarea controlului n cadrul unui program de auto-management al astmului i pentru identificarea factorilor declanatori ai astmului, la domiciliu sau la locul de munc.

Este obligatorie evaluarea pacientului astmatic de ctre medicul specialist la un interval de maxim 1 an. Astmul poate fi controlat cu diferite trepte de tratament; creterea sau scderea intensitii tratamentului depinde de evoluia bolii. Se admite ca meninerea controlului pe o perioad de 3 luni permite reducerea medicaiei (o treapt inferioar), iar orice agravare a simptomelor necesit intensificarea acesteia (o treapt superioar). Diagnosticul astmului este sugerat de prezena unor simptome caracteristice; anumite ntrebri intite (vezi pag. 2) pot ajuta la ridicarea suspiciunii de astm. Este recomandat ca diagnosticul s fie confirmat ori de cte ori este posibil prin obiectivarea unei anomalii funcionale pulmonare cu ajutorul spirometriei, sau n cazul n care nu este disponibil, prin msurarea PEF. Este descurajat folosirea treptei de severitate n diagnosticul bolii (astm persistent moderat) cu excepia pacienilor cu astm netratat, ca diagnostic de etap. Este recomandat folosirea nivelului de control i al treptei terapeutice conform GAMA 2008 (GINA 2006) n diagnosticul bolii. Cteva exemple: astm controlat treapta 3 astm parial controlat treapta 4 astm necontrolat treapta 2 Existena unei exacerbri trebuie semnalat separat. De exemplu: astm necontrolat treapta 2. Exacerbare sever. Nivelul de control i treapta terapeutic pot varia la acelai pacient n timp, astfel nct diagnosticul poate fi frecvent variabil de la o vizit la alta.

3.

Forme particulare de astm

- Astmul tusiv (tusigen). Unii pacieni cu astm au tuse cronic, n special noaptea, uneori acesta fiind singurul simptom. Pentru aceti pacieni, se recomand evaluarea variabilitii funciei pulmonare i a hiperreactivitii bronice. - Astmul indus de efort. Simptomele apar de regula dupa ntreruperea efortului fizic. - Astmul cu debut tardiv. Apare dupa varsta de 65 ani si diagnosticul diferenial cu BPOC este dificil. - Astmul profesional. diagnosticul necesit o anamnez detaliat a expunerii profesionale la agenii sensibilizatori. absena simptomelor de astm nainte de nceperea serviciului i o relaie documentat ntre simptome i locul de munc (mbuntirea simptomelor n concediu i nrutirea simptomelor la reluarea muncii) sunt sugestive pentru diagnostic. - Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) crizele sunt declansate de administrarea de AINS se asociaza frecvent cu polipoza nazala 4. Diagnosticul diferenial

Sperm ca aceast variant practic a Ghidului Actualizat pentru Managementul Astmului, s fie un instrument util personalului medical care ofer asisten bolnavilor de astm, ntruct n el sunt cuprinse datele eseniale, recente, necesare unui tratament corect efectuat n concordan cu achiziiile tiinifice moderne din domeniu. Parcurgerea celor cteva pagini poate fi facut rapid i atinge elementele cheie ale astmului, utile n practica de zi cu zi, compensnd lipsa cronica de timp cu care se confrunt n prezent corpul medical Ghidul GAMA i ghidul GAMA practic - sunt disponibile pe site-ul Societii Romne de Pneumologie - www.srp.ro 14

BPOC: diagnosticul diferenial ntre astm i BPOC este dificil mai ales la vrstnici. Ambele maladii implic obstrucia bronic i au la baz inflamaia cilor aeriene. BPOC se caracterizeaz printr-o obstrucie bronic ireversibil, de obicei progresiv, asociat cu o reacie inflamatorie anormal fa de noxe respiratorii (mai ales fumat), apare de obicei dup 40 de ani i are ca simptom-semnal dispneea de efort agravat n decursul timpului. Diferenierea de obicei nu este dificil la un astmatic tnr, nefumtor, cu fenomene paroxistice i alte manifestri alergice asociate. Diagnosticul diferenial devine dificil la astmaticii fumtori, care au o component ireversibil a obstruciei. O anamnez atent, bazat pe debutul simptomatologiei, poate fi util. Sindromul de hiperventilaie i atacul de panic Obstrucia de ci aeriene superioare i inhalarea de corpi strini Disfuncia de corzi vocale Boli pulmonare non-obstructive (pneumopatie interstiial difuz) Insuficiena ventricular stng, mai ales la vrstnici. Trombembolismul pulmonar Refluxul gastroesofagian

angioedemului, dar nu este indicat pentru tratamentul atacurilor de astm).

NECONTROLAT

3 sau mai multe din criteriile de parial controlat

una n ultima sptmn

Monitorizarea rspunsului la tratament: Se face evaluarea simptomelor si a functiei pulmonare (peakflow-metrie). Dup ce exacerbarea a fost rezolvat, ar trebui identificai factorii care au favorizat exacerbarea i s fie revizuit planul de tratament la pacientului.

RECOMANDRI :
Medicaia de control se prescrie n funcie de nivelul de control i medicaia anterioar.

unul din criteriile > 2/ sptmn > 2/ sptmn oricare oricare

< 80% din prezis

minim una pe an

PARIAL CONTROLAT

CSI reprezint medicaia de elecie pentru toate formele de astm (cu exceptia celui episodic sau indus de efort, n care utilizarea lor este pur opional). Medicamentele de criz se prescriu la nevoie la toi pacienii indiferent de nivelul de control. Utilizarea frecvent de medicaie de criz ( > 2 ocazii / sptmn) sugereaz un control slab al astmului. Utilizarea combinaiei CSI + BADLA este recomandat ca terapie de prim intenie n treptele terapeutice 3,4,5.

Clasificarea astmului se face in functie de nivelul de control al bolii

toate de mai jos Fr ( 2/ sptmn) Fr ( 2/ sptmn) Fr Fr

CONTROLAT

Normal

Fr

Modificatorii de leucotriene pot fi utilizai n treapta 2 n monoterapie (n cazul n care tratamentul cu CSI nu este posibil) sau ca asociere la CSI sau CSI + BADLA n treptele 3,4,5. Asocierea BADLA la CSI este superioar ca eficacitate n comparaie cu asocierea modificatorilor de leucotriene la CSI. Teofilinele cu aciune rapid (ex. Miofilin) nu sunt recomandate n tratamentul astmului. Teofilinele retard nu sunt recomandate ca monoterapie n astm , ci doar ca asociere la CSI . Se recomand ca BADLA s fie administrate numai n asociere cu CSI.

Clasificarea astmului bronic

Simptome diurne Utilizare de medicaie de criz Limitri ale acivitii Simptome nocturne Funcie pulmonar (VEMS sau PEF)

ELEMENTE DE URMRIT

Exacerbri

Glucocorticoizii pe cale sistemic sunt indicai n treapta 5 terapeutica sau in exacerbri. 13

5.

glucocorticosteroizi orali - cei care nu utilizeaz CSI - cei care sunt dependeni de BAR, n special cei care folosesc mai mult de un flacon de salbutamol pe lun - cei cu un istoric psihiatric sau cu probleme psihosociale, inclusiv utilizatori de sedative - cei cu un istoric de necomplian privitor la planul de medicaie pentru astm. Managementul exacerbrii astmului la cabinetul medicului de familie. La acest nivel pot fi abordate exacerbrile uoare sau moderate Atitudine: Creterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetat de BAR inhalator (2-4 pufuri la fiecare 20 minute n prima or). Mod de administrare: inhalator presurizat dozat (MDI, spray), de preferin cu un spacer (camera de expansiune), prin care se realizeaz o concentraie similar cu administrarea prin nebulizare. Dup prima or, continuarea administrrii BAR - n funcie de severitatea exacerbrii: uoare: 2-4 pufuri la 4 ore, moderate 6-10 pufuri la 2 ore Monitorizare: PEF, clinic. Rspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, rspunsul se menine 3-4 ore; clinic: ameliorarea dispneei, dispariia ralurilor sibilante, a wheezingului. Corticoizi oral, 0,5-1 mg/kgc pe 24 ore, mai ales dac exacerbarea apare dup o cretere a dozei tratamentului de control (step-up). Rspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de urgen. Indicaii de asisten medical de urgen: pacientul prezint dispnee sever n repaus, cu pauze ntre cuvinte cnd vorbete, exist agitaie sau confuzie, bradicardie sau tahicardie peste 120/min, frecven respiratorie peste 30/minut. copiii refuz alimentarea. PEF este mai mic de 60% fa de cel prezis, chiar i dup tratamentul iniial. rspunsul iniial la tratamentul bronhodilatator nu e prompt i nu se menine pentru cel puin 3 ore. nu se observ o mbuntire la 2-6 ore dup tratamentul cu glucocorticosteroizi. exist o deteriorare ulterioar. n crizele de astm nu se recomand: - sedativele - mucoliticele (pot nruti tusea) - terapia fizic a toracelui/fizioterapia (pot crete disconfortul pacientului) - hidratarea cu volum mare de lichide pentru aduli sau copii mari (poate fi necesar pentru copii mai mici i sugari). - antibioticele (nu trateaz atacurile dar sunt indicate pentru pacienii care prezint concomitent pneumonie sau infecii bacteriene cum ar fi sinuzitele) - epinefrina/adrenalina (pot fi indicate pentru tratamentul acut al ocului anafilactic sau 12

MANAGEMENTUL ASTMULUI
Scopul ngrijirii astmului este de a obine i menine un control al manifestrilor clinice ale bolii pe perioade prelungite. Pentru ca acest scop s fie atins, sunt necesare 5 elemente ale actului terapeutic: I: identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc II: tratamentul astmului III: monitorizarea astmului IV: dezvoltarea parteneriatului pacient-doctor V: managementul exacerbrilor I. IDENTIFICAREA I REDUCEREA EXPUNERII LA FACTORII DE RISC Controlul astmului presupune evitarea expunerii la factorii de risc din mediul exterior, care pot declana boala sau crizele de astm: fum de igar, praf de casa, mucegai, polen, animale domestice, medicamente, alimente si aditivi alimentari, sensibilizatori profesionali etc. II. TRATAMENTUL ASTMULUI Obiectivul principal al tratamentului astmului obinerea i meninerea controlului bolii - poate fi accesibil majoritii pacienilor prin: a. Evaluarea nivelului de control b. Tratamentul pentru a atinge i menine controlul Astmul poate fi controlat, partial controlat si necontrolat (vezi pag. 4) Medicaia de control este cea care se administreaz cronic, zilnic, n doze stabilite de medicul specialist i care are drept scop obinerea i meninerea controlului bolii, prin tratarea inflamaiei cilor aeriene. Aceste medicamente de obicei nu au un efect sesizabil imediat dup administrare i pacienilor trebuie s li se explice importana unui tratament consecvent chiar n aceste condiii. Pacientului trebuie sa i se explice ca de multe ori tratamentul dureaza toata viata. Medicaia de control 1. Corticosteroizii inhalatori (CSI). Reprezint cea mai eficient medicaie de control n astmul bronic. CSI reduc simptomele astmului, amelioreaz calitatea vieii, amelioreaz funcia ventilatorie, scad hiperreactivitatea bronic, controleaz inflamaia bronic, scad frecvena i severitatea exacerbrilor i reduc mortalitatea prin astm. Prin urmare, trebuie utilizai pe termen lung. Principalele preparate disponibile in Romania sunt: Beclometazona, Budesonid, Ciclesonid, Fluticazona.

2. 2-agonitii cu durat lung de aciune -BADLA (8-12 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de medicaie de criz, amelioreaz funcia ventilatorie. Preparatele disponibile sunt: Formoterol, Salmeterol. Nu se administreaza n monoterapie, ci doar n asociere cu CSI. Dezvoltarea preparatelor cu combinaii fixe CSI + BADLA permite un sinergism al efectelor celor dou preparate i o mai bun complian a pacientilor. Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie: stimulare cardiac, tremor al musculaturii scheletice, hipopotasemie. 3. Antagonitii de leucotriene Rol terapeutic: efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, amelioreaz funcia ventilatorie, reduc inflamaia bronic i frecvena exacerbrilor. Sunt indicate n astmul indus de aspirin sau ca alternativ n formele uoare de astm (vezi pagina 8). n monoterapie, efectul este mai redus dect al dozelor mici de CSI. n asociere cu CSI, permit scderea dozei acestora, ns au eficacitate inferioar asocierii BADLA la CSI. 4. Metilxantinele cu eliberare prelungit Rol n terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest. n Romnia se fac frecvent dou erori n utilizarea metilxantinelor cu eliberare prelungit: - sunt utilizate n monoterapie - sunt subdozate Metilxantinele cu eliberare prelungit trebuie utilizate n doze de 600-800 mg/zi, ca terapie de asociere la CSI sau CSI+BADLA (vezi pagina 8). Recomandm pruden n utilizarea acestora, ntruct pragul de eficacitate este apropiat de cel toxic. Preparate disponibile: Teofilina retard, cp de 100, 250, 300, 350mg Efectele adverse pot fi adesea importante, limitndu-le utilizarea: simptome gastrointestinale (grea, vrsturi), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii). 5. Corticosteroizii sistemici. Pot fi necesari pe termen lung la unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaia inhalatorie, ns cu apariia de efecte adverse semnificative. Se prefer preparatele orale celor injectabile, datorit efectului mineralocorticoid redus i efectului biologic mai scurt, ce permite flexibilitatea dozajului. Corticoizii sistemici i pstreaz valoarea n exacerbrile astmului, caz in care administrarea pe termen scurt (10-14 zile) este benefic. Preparate disponibile in Romania: Prednison, Metilprednisolon, Hemisuccinat de hidrocortizon, Dexametazon. Efecte adverse : osteoporoz, hipertensiune arterial, diabet cortizonic, obezitate, supresia axului hipotalamo-hipofizar, cataract, glaucom, afectare a pielii (subire, echimoze), atrofie muscular sau miopatie cortizonic, depresie imun i favorizarea infeciilor (inclusiv tuberculoz). 6. Anti-imunoglobulinele E (AntiIgE) Rol terapeutic: opiune exclusiv pentru pacienii cu nivel crescut de IgE. Util la pacienii cu astm alergic sever necontrolat de CSI+BADLA. Preparate: Omalizumab. 6

Ajustarea medicaiei Dac astmul nu este controlat de medicaia curent, tratamentul va trece la treapta urmtoare (step-up). n general, ameliorarea apare n mai puin de o lun. E important verificarea tehnicii inhalatorii a pacientului, compliana la medicaie i evitarea factorilor de risc. Dac astmul este parial controlat, se trece la treapta urmtoare, n funcie de opiunile disponibile, de sigurana i de satisfacia pacientului cu privire la nivelul de control obinut. Dac este obinut controlul pentru cel puin 3 luni, se poate trece la o treapt terapeutic inferioar (step-down). Scopul este de a reduce tratamentul la medicaia minim necesar care menine controlul. Avand in vedere ca sunt dificil de stabilit reete standardizate de reducere a tratamentului, se recomand ca acest lucru s fie facut la indicatia medicului specialist. IV. DEZVOLTAREA PARTENERIATULUI PACIENT-DOCTOR Managementul eficient al astmului necesit dezvoltarea parteneriatului dintre pacientul cu astm i echipa medical care ngrijete persoana respectiv. n parteneriat, pacienii pot nva: s evite factorii de risc s foloseasc n mod corect medicaia s nvee diferena dintre medicaia tip control i cea de criz s monitorizeze boala dup simptome i, dac e posibil, dup PEF s recunoasc semnele de agravare i s ia primele msuri s apeleze la serviciile medicale adecvate. Educaia ar trebui s fie o parte integrant a tuturor interaciunilor dintre cadrele medicale i pacieni. Consolidarea mesajelor educaionale se realizeaz utiliznd o varietate de metode: discuiile cu un medic sau o asistent, repetarea informaiilor, demonstraii practice, brouri, materiale audio - video, asociaiile pacienilor. Medicul i pacientul pot stabili un plan scris de aciune. Planuri de auto-management al astmului pot fi gsite pe cteva website-uri: http://www.asthma.org.uk, http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html V. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR ASTMULUI Exacerbrile astmului sunt episoade de cretere progresiv a dispneei, tusei, wheezing-ului, sau a compresiunii toracice, sau o combinaie a acestor simptome. Crizele de astm sever pot pune viaa n pericol. Pacienii cu risc crescut de deces datorat astmului necesit o atenie sporit i trebuie ncurajai s caute urgent ngrijire medical n cursul exacerbrilor. Printre aceti pacieni se afl: - cei cu un istoric de crize severe aproape fatale de astm, necesitnd ventilaia mecanic - cei care au avut spitalizri sau vizite la urgen pentru astm n anul precedent - utilizatorii de corticosteroizi orali sau cei care au ntrerupt recent tratamentul cu 11

Chestionarul pentru aduli cuprinde 5 ntrebri cu cte 5 variante de rspuns pentru fiecare ntrebare.
ntrebarea 1 n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori v-a creat probleme astmul dvs. bronic la serviciu, la coal sau acas? Tot timpul Foarte des Uneori Rareori Deloc PUNCTAJ

7. Antialergice orale Rol terapeutic: efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic n astmul asociat cu rinit alergic. Medicaia de criz Medicaia de criz (reliever, de ameliorare, de uurare, de depanare) este cea care se administreaz atunci cnd apar simptomele astmului: dispnee, wheezing, tuse, senzaie de constricie toracic etc. Aceste medicamente produc ameliorarea imediat a simptomelor, fr ns a trata condiia de baz a bolii. Ele trebuie folosite la nevoie, cu ocazia apariiei simptomelor, i nu preventiv (excepie face astmul indus de efort, n care este util administrarea unui bronhodilatator naintea efortului). 1. 2- agonitii cu actiune rapid (BAR) Rol terapeutic: bronhodilatatoare, sunt medicaia de electie pentru cuparea bronhospasmului din criza de astm si pentru preventia astmului indus de efort. Este recomandata folosirea celor pe cale inhalatorie. Trebuie folositi numai la nevoie i n doza cea mai mic necesar. Creterea necesarului de BAR semnaleaz lipsa de control a astmului i necesitatea reevalurii schemei de medicaie de control. Preparatele injectabile iv/sc (salbutamol, terbutalin) se pot dovedi utile n tratamentul exacerbrilor severe ale astmului la camera de gard. Preparate disponibile: Salbutamol, Fenoterol, combinaie Fenoterol/Ipratropium, Terbutalin. Efectele adverse sunt mai rare la administrarea inhalatorie: tremor al musculaturii scheletice, tachicardie. 2. Corticosteroizii sistemici: Rol terapeutic: pot fi folosii ca medicaie de criz n exacerbrile severe ale astmului deoarece pot reduce spitalizrile, pot preveni recidiva dup tratamentul iniial al unei crize severe, reduc morbiditatea. 3. Anticolinergicele Rol terapeutic: bronhodilatatoare cu aciune rapid, mai puin eficiente decat BAR. Reprezint o alternativ pentru cei cu reacii adverse importante la BAR. Preparate: ipratropium bromide. Efecte adverse: uscciunea gurii, gust amar. 4. Metilxantinele Rol terapeutic: n Romnia, metilxantinele cu aciune de scurt durat au fost folosite n mod eronat ca tratament cronic. Aminofilina nu trebuie recomandat ca tratament de fond al astmului, neavnd efect antiinflamator demonstrat i avnd i o biodisponibilitate imprevizibil. De asemenea, aminofilina s-a folosit exagerat ca tratament al crizei de astm la camera de gard (n administrare iv mpreun cu hemisuccinat de hidrocortizon). Aminofilina iv are o eficacitate similar utilizrii BAR, avnd ns efecte adverse suplimentare. Preparate: Aminofilina, fiole de 10ml si 2ml cu 240 respectiv 480mg, comprimate de 100 mg. Efectele adverse pot fi severe (tahicardie, aritmii, convulsii). Aminofilina iv nu trebuie folosit la pacienti care deja primesc teofiline oral. 7

ntrebarea 2 n decursul ultimelor 4 sptmni ct de des ai avut/ntmpinat dificulti n respiraie? De 3-6 ori pe sptmn O dat sau de 2 ori pe sptmn

Mai mult de o dat pe zi

O dat pe zi

Deloc

ntrebarea 3 n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori simptomele astmului dvs. bronic (respiraie uiertoare/wheezing, tuse, dificulti n respiraie, senzaie de apsare sau durere n piept) v-au trezit noaptea sau mai devreme dect de obicei, dimineaa? 4 sau mai multenopi pe sptmn 2-3 nopi pe sptmn O dat pe sptmn O dat sau de 2 ori

Deloc

ntrebarea 4 n decursul ultimelor 4 sptmni ai folosit spray-ul inhalator sau medicaia corespunztoare pentru criza de astm (cum ar fi salbutamol?) 2-3 ori pe sptmn O dat pe sptmn sau mai puin

De 3 ori sau mai multe ori pe zi

1-2 ori pe zi

Deloc

ntrebarea 5 Cum ai evalua propriul control al astmului dvs. bronic n decursul ultimelor 4 sptmni?

Total necontrolat

Slab controlat

Relativ controlat

Bine controlat

Total controlat

5
TOTAL:

Adunai rezultatele pentru a obine punctajul total. Interpretarea rezultatelor:

Punctaj 25: Astmul este CONTROLAT TOTAL. Se continu tratamentul cu medicaia cu care s-a obinut controlul bolii. Punctaj 20-24: Astmul este CONTROLAT BINE , dar nu n totalitate. Se recomand intensificarea tratamentului (creterea dozei de CSI /modificarea tratamentului) pentru atingerea CONTROLULUI TOTAL Punctaj < 19: Astmul este NECONTROLAT. Este obligatorie intensificarea tratamentului (introducerea unei medicaii de fond / creterea dozei de CSI / modificarea tratamentului). 10

CSI doz medie/mare + BADLA

CSO cea mai mic doz

treapta 5

Fiecare pacient trebuie trimis la medicul specialist pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea nivelului de control si incadrarea intr-una din cele 5 trepte terapeutice. In fiecare treapt terapeutic, medicaia de criz trebuie utilizat pentru reducerea simptomelor (folosirea constant, n doze repetate, a medicatiei de criza, indic faptul c astmul nu este bine controlat).
ANti IgE

Trepte de tratament la aduli i copii peste 5 ani

In treapta 1, medicaia de elecie este reprezentat de BAR la nevoie (nu este necesar medicaia de control).
AL-Antagonistii de leucotriene , BAR-bronhodilatatoare cu aciune rapid, CSI-corticosteroizi inhalatori BADLA- bronhodilatatoare cu aciune de lung durat , TR- teofiline retard , AntIgE- anti-imunoglobuline E , CSO corticostroizi orali

+/-

AL

TR

CSI doz medie/mare + BADLA

treapta 4

n treapta 2, medicaia de elecie este reprezentat de CSI n doz mic. n treapta 3, opiunea de elecie este reprezentat de asocierea CSI (doz mic) cu 2 agonist cu durat lung de aciune. La copiii sub 5 ani este preferat creterea dozelor de CSI. n treapta 4, opiunea de elecie este reprezentat de asocierea CSI (doz medie/mare) cu 2 agonist cu durat lung de aciune. Pacienii aflai n treapta 5 pot fi considerai ca avnd un astm dificil de tratat. La aceti pacieni, se dorete obinerea celui mai bun nivel de control realizabil cu minim de efecte adverse datorate tratamentului. Pentru cei mai muli pacieni nou diagnosticai cu astm sau care nu au primit nc medicaie, tratamentul ar trebui s nceap de la treapta 2 iar dac pacientul prezint o simptomatologie pronunat, de la treapta 3. Dac astmul nu este controlat pe regimul curent de tratament, atunci tratamentul ar trebui s urmeze treapta superioar, pn cnd este obinut controlul. III. MONITORIZAREA ASTMULUI

+/-

AL

Trepte de tratament la adulti si copii peste 5 ani

evitarea factorilor de risc

CSI doz mic + BADLA

BAR la nevoie

CSI doz medie/mare

CSI doz mic + AL

TR CSI doz mic + TR

treapta 3

educaie

treapta 2

CSI doz mic

sau

sau

AL

treapta 1

Evaluarea periodic este esenial pentru meninerea controlului i stabilirea dozei minime care controleaz boala. Se recomand ca monitorizarea pacientului s se efectueze: - lunar la medicul de familie - la 3 luni la medicul specialist - atunci cnd astmul este controlat i stabil - la 2 sptmni dup o exacerbare Se apreciaz c folosirea unor chestionare simple, validate de tipul Asthma Control Test (ACT), Astma Control Questionnary (ACQ), Asthma Therapy Assessment Questionnary (ATAQ), Asthma Control Scoring System (ACSS) , ar permite o evaluare satisfctoare a nivelului de control al astmului att de ctre medic ct i de ctre pacient. ntruct chestionarul ACT (Asthma Control Test) a fost prezentat, la iniiativa Societii Romne de Pneumologie, unui numr semnificativ de mare de medici, se recomand folosirea lui ca modalitate de evaluare a controlului astmului n Romnia, cu att mai mult cu ct nu necesit efectuarea testelor funcionale ventilatorii. Chestionarul a fost conceput n dou variante: pentru aduli i pentru copii. Este simplu de completat de ctre pacieni si ofer datele necesare evalurii controlului astmului la un grad de confiden remarcabil fr a utiliza testele funcionale ventilatorii. 9

medicaie de control de prim intenie

nu este necesar

medicaie de control alternativ