O NASCIMENTO DO HOSPITAL1

MICHEL FOUCAULT

O hospital como instrumento teraputico uma inveno relativamente nova que data do final do sculo XVIII. A conscincia de que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em torno de 1780 e assinalada por uma nova prtica: a visita e a observao sistemtica e comparada dos hospitais (Howard ingls e Tenon francs, a pedido da Academia de Cincias Francesa). Objetivos das viagens-inqurito: a) definir um programa de reformas e reconstruo dos hospitais, por meio de um inqurito emprico; b) h uma preocupao com os aspectos funcionais dos hospitais (no apenas da estrutura exterior monumento): o nmero de doentes, o nmero de leitos, a rea til do hospital, a extenso e altura das salas, a cubagem de ar disponvel para cada doente, a taxa de mortalidade e de cura; Busca-se estabelecer uma relao entre os fenmenos espaciais e patolgicos. Por exemplo: em que condies espaciais os doentes hospitalizados por ferimentos so melhor curados e quais as vizinhanas mais perigosas para eles. A correlao entre a taxa de mortalidade crescente dos feridos e a vizinhana de doentes atingidos por febre maligna (infeco). Observam que se as parturientes so colocadas acima/ao lado de uma sala onde esto os feridos, a taxa de mortalidade das parturientes aumenta. Tenon (francs) estuda o percurso, deslocamento, o movimento no interior do hospital, particularmente as trajetrias espaciais seguidas pela roupa branca, lenol, roupa velha, o pano utilizado para tratar ferimentos, etc. Investiga quem os transporta e onde so transportados, lavados e distribudos. Comeam a ser estabelecidas as relaes entre a estrutura funcional do hospital, a distribuio dos doentes e as taxas de mortalidade e cura. c) O olhar desses inquiridores novo: o hospital passa a ser visto como local de cura e que, se produz efeitos patolgicos, deve ser corrigido. Hospital na Idade Mdia: no era de forma alguma o local da cura; no era uma instituio mdica e a medicina era, nesta poca, uma prtica no hospitalar. O hospital na Idade Mdia: era essencialmente uma instituio de assistncia aos pobres. Instituio de assistncia e, tambm, de separao e excluso. O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de doena e de possvel contgio perigoso. O personagem do hospital at o sculo XVIII, no o doente que preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum que precisa ser assistido material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. Essa era a funo essencial do hospital. O hospital, nessa poca, era um morredouro, um lugar onde morrer. O pessoal do hospital no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir a sua prpria salvao. Esse pessoal, caritativo religioso ou leigo estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvao eterna. A prtica desenvolvida no hospital procurava assegurar a salvao do pobre no momento da morte e a salvao do pessoal do hospital que cuidava do pobre. O hospital cumpria, at o comeo do sculo XVIII, a funo de transio entre a vida e a morte, de salvao espiritual mais do que material, aliada funo de separao dos indivduos perigosos sade geral da populao. O Hospital Geral constitua-se no local de internamento, onde se justapem e se misturam doentes, loucos, devassos e prostitutas. Uma espcie de instrumento misto de excluso, assistncia e transformao espiritual, em que a funo mdica no aparece. A medicina dos sculos XVII e XVIII era profundamente individualista. O processo de formao do mdico, assegurado pela prpria corporao mdica, compreendia o conhecimento de textos e transmisso de receitas mais ou menos secretas ou pblicas. A experincia hospitalar estava excluda da formao ritual do mdico. O que o qualificava era a transmisso de receitas e no o campo de experincias que ele teria atravessado, assimilado e integrado. A interveno do mdico na doena era organizada em torno da noo de crise. O mdico devia observar o doente e a doena, desde os seus primeiros sinais, para descobrir o momento em que a crise apareceria. A crise era o momento em que se afrontavam, no doente, a natureza sadia do indivduo e o mal que o atacava. A cura era um jogo entre a natureza, a doena e o mdico. Nesta luta o mdico desempenhava o papel de prognosticador, rbitro e aliado da natureza contra a doena. Esta prtica s podia se desenvolver em forma de relao individual entre o mdico e o doente. A idia de uma longa srie de observaes no interior do hospital, em que se poderia registrar as constncias, as generalidades, os elementos particulares, etc., estava excluda da prtica mdica.
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In: FOUCAULT, M. Microfsica do Poder. 10. ed. Organizao e traduo de Roberto Machado. Rio de Janeiro, Graal, 1992.

Como se deu a transformao, isto , como o hospital foi medicalizado e a medicina pde tornar-se hospitalar? O primeiro fator de transformao foi no a busca de uma ao positiva do hospital sobre o doente ou a doena, mas simplesmente a anulao dos efeitos negativos do hospital, purificando-o dos efeitos nocivos, da desordem que ele acarretava. A desordem significava doenas que ele podia suscitar nas pessoas internadas e espalhar na cidade em que estava situado, como tambm desordem econmico-social de que ele era foco perptuo. Essa hiptese pode ser confirmada pelo fato da primeira grande organizao hospitalar da Europa se situar, no sculo XVII, essencialmente nos hospitais martimos e militares. O ponto de partida da reforma hospitalar foi o hospital martimo. A razo disso, que esses hospitais constituam-se num lugar de desordem econmica. Atravs dele se fazia, na Frana, trfico de mercadorias, objetos preciosos, matrias raras, especiarias, dentre outras, trazidas das colnias. O traficante, no momento do desembarque, fazia-se de doente e era levado ao hospital. Dessa forma, o traficante escapava do controle econmico da alfndega. Os grandes hospitais martimos de Londres, Marseille ou La Rochelle eram lugares de intenso trfico. O primeiro regulamento de hospital, que aparece no sculo XVII, sobre a inspeo dos cofres. Aparece tambm, nesses hospitais martimos e militares, o problema da quarentena, isto , da doena epidmica que as pessoas que desembarcam podem trazer. Esse tipo de hospitalizao no procura fazer do hospital um local de cura, mas impedir que seja foco de desordem econmica ou mdica. Se os hospitais militares e martimos tornaram-se o modelo porque as regulamentaes econmicas tornaram-se mais rigorosas no mercantilismo, como tambm o preo dos homens tornou-se cada vez mais elevado. nesta poca que os indivduos, sua capacidade, suas aptides passam a ter preo para a sociedade. Exemplo disso foi o caso dos soldados. Com o surgimento do fuzil, no final do sculo XVII, o exrcito torna-se muito mais tcnico, sutil e custoso. Para se aprender a manejar um fuzil ser preciso exerccio, manobra e adestramento. assim que o preo de um soldado ultrapassa o preo de uma simples mo-de-obra e o custo do exrcito torna-se bastante oneroso. Quando se formou um soldado no se pode deix-lo morrer. Se ele morrer deve ser em plena forma, como soldado, na batalha, e no de doena. O ndice de mortalidade dos soldados era imenso no sculo XVII. Um exrcito austraco, por exemplo, que saiu de Viena para combater na Itlia chegou a perder 5/6 de seus homens antes de chegar ao lugar do combate. A perda de homens por motivo de doena, epidemia e desero era um fenmeno relativamente comum. A partir da mutao tcnica do exrcito, o hospital militar tornou-se um problema tcnico e militar importante: 1) Era preciso vigiar os homens no hospital militar para que no desertassem; 2) Era preciso cura-los, evitando que morressem de doena; 3) Era preciso evitar que quando curados os soldados fingissem ainda estar doentes e permanecessem de cama. O mesmo acontece com o hospital martimo, a partir do momento em que a tcnica da marinha torna-se muito mais complicada e no pode mais perder algum cuja formao foi bastante custosa. Como se fez esta reorganizao do hospital? No foi a partir de uma tcnica mdica, mas de uma tecnologia que pode ser chamada poltica: a disciplina. A disciplina uma tcnica de exerccio de poder que foi, no inteiramente inventada, mas elaborada em seus princpios fundamentais durante o sculo XVIII. Historicamente as disciplinas existiam h muito tempo, desde a antiguidade. Os mecanismos disciplinares existiam em estado isolado, fragmentado, at os sculos XVII e XVIII, quando o poder disciplinar foi aperfeioado como uma nova tcnica de gesto dos homens. A disciplina passa a constituir-se numa tcnica de gerir os homens, controlar as suas multiplicidades utiliz-las ao mximo e majorar o efeito til de seu trabalho e de sua atividade, graas a um sistema de poder suscetvel de controla-los. Nas grandes oficinas que comeam a se formar, no exrcito e na escola aparecem novas tcnicas de poder que so uma das grandes invenes do sculo XVIII. Tomando como exemplos o exrcito e a escola, o que se v aparecer nesta poca? 1) Uma distribuio espacial dos indivduos. At o sculo XVII o exrcito era um aglomerado de pessoas com as mais fortes e mais hbeis na frente, nos lados e no meio as que no sabiam lutar, eram covardes, tinham vontade de fugir. A fora de um corpo de tropa era o efeito da densidade desta massa. A partir do sculo XVIII, a partir do momento em que o soldado recebe um fuzil, se obrigado a estudar a distribuio dos indivduos e coloc-los corretamente no lugar em que sua eficcia seja mxima. Nas escolas do sculo XVII, os alunos tambm estavam aglomerados e o professor chamava um deles por alguns minutos, ensinava-lhe algo, mandava-o de volta e chamava outro. O ensino coletivo dado simultaneamente a todos os alunos implica uma distribuio espacial. A disciplina , antes de tudo, a anlise do espao. a individualizao pelo espao, a insero dos corpos num espao individualizado, classificatrio, combinatrio. 2) A disciplina exerce o seu controle, no sobre o resultado de uma ao, mas sobre seu desenvolvimento. A partir do sculo XVIII, se desenvolve uma arte do corpo humano. Comea-se a observar de que maneira os gestos so feitos, qual o mais eficaz, rpido e melhor ajustado. No caso das oficinas aparece a figura do contramestre, cuja atribuio era observar no s se o trabalho tinha sido feito, mas como era feito, como podia ser feito mais rapidamente e com gestos melhor adaptados.

3) A disciplina uma tcnica de poder que implica uma vigilncia perptua e constante dos indivduos. No basta olh-los s vezes ou ver se o que fizeram estava de acordo com as regras. preciso vigi-los durante todo o tempo da atividade e submet-los a uma pirmide de olhares. assim que no exrcito aparecem sistemas de graus que vo, sem interrupo, do general chefe at o nfimo soldado, como tambm os sistemas de inspeo, revistas, paradas, desfiles, etc. 4) A disciplina implica um registro contnuo. A anotao do indivduo e a transferncia da informao de baixo para cima, de modo que, no cume da pirmide disciplinar, nenhum detalhe, acontecimento ou elemento disciplinar escape a esse saber. O exame a vigilncia permanente, classificatria que permite distribuir os indivduos, julg-los, medi-los, localiz-los e, por conseguinte, utilizlos ao mximo. Atravs do exame, a individualidade torna-se elemento pertinente para o exerccio do poder. a introduo dos mecanismos disciplinares no espao confuso do hospital que vai possibilitar a sua medicalizao. As razes econmicas, o preo atribudo ao indivduo, o desejo de evitar que as epidemias se propaguem explicam o esquadrinhamento disciplinar a que esto submetidos os hospitais. Mas essa disciplina torna-se mdica e o poder disciplinar confiado ao mdico devido transformao do saber e da prtica mdicas. No sculo XVIII, o grande modelo de inteligibilidade da doena passa a ser a botnica. Isso significaria a exigncia da doena ser compreendida como fenmeno natural. Ela ter espcies, caractersticas observveis, curso e desenvolvimento como toda planta. A doena a natureza, mas uma natureza devida a uma ao particular do meio sobre o indivduo. O indivduo sadio, quando submetido a certas aes do meio, o suporte da doena. A gua, o ar, a alimentao, o regime geral constituem o solo sobre o qual se desenvolvem em um indivduo as diferentes espcies de doenas. De modo que a cura , nessa perspectiva, dirigida por uma interveno mdica que se enderea, no mais doena propriamente dita, como na medicina da crise, mas ao que a circunda: o ar, a gua, a temperatura ambiente, o regime, a alimentao, etc. uma medicina do meio que vai se constituindo, na medida em que a doena concebida como fenmeno natural que obedece leis naturais. Portanto, a origem do hospital mdico, como local de cura, decorre do ajuste dos processos de disciplinarizao do espao hospitalar e deslocamento da interveno mdica (do espao privado para o espao pblico/hospitalar). A disciplina hospitalar que surge do ajustamento desses dois processos ter como funo assegurar o esquadrinhamento, a vigilncia, a disciplinarizao do mundo confuso do doente e da doena, como tambm transformar as condies do meio em que os doentes so colocados. Se individualizar e distribuir os doentes em um espao onde possam ser vigiados e onde ser registrado o que acontece; e ao mesmo tempo se modificar o ar que respiram, a temperatura do meio, a gua que bebem, o regime, de modo que o quadro hospitalar que os disciplina seja um instrumento de modificao com funo teraputica. Partindo da hiptese do duplo nascimento do hospital decorrente das tcnicas de poder disciplinar e mdica de interveno sobre o meio pode-se compreender as vrias caractersticas que ele possui: 1) A questo do hospital, no final do sculo XVII, fundamentalmente a do espao ou dos diferentes espaos a que ele est ligado. Em primeiro lugar, onde localizar o hospital, para que no continue a ser uma regio sombria, obscura, confusa em pleno corao da cidade, para onde as pessoas afluem no momento da morte e de onde se difundem, perigosamente, miasmas, ar poludo, gua suja, etc. preciso que o espao em que est situado o hospital estado ajustado ao esquadrinhamento sanitrio da cidade (medicina do espao urbano). Em segundo lugar, preciso no somente calcular a sua localizao, mas a distribuio interna de seu espao. Pois, se a durao da doena motivada por uma ao sobre o meio, ser necessrio constituir em torno de cada doente um pequeno espao individualizado, especfico e modificvel, segundo o doente, sua doena e evoluo. assim que se estabelece o princpio que no deve haver mais de um doente por leito, devendo ser suprimido o leito dormitrio onde se amontoavam at seis pessoas.Ser tambm necessrio construir em torno de cada doente um meio manipulvel que possibilite aumentar a temperatura ambiente, refrescar o ar, orient-lo para um nico doente, etc. A estrutura espacial do hospital passa a ser considerada como um meio de interveno sobre o doente, devendo ser fator e instrumento de cura. O hospital-excluso, onde se rejeitam os doentes para a morte, no deve mais existir. O espao hospitalar medicalizado em suas funes e em seus efeitos. Esta a primeira caracterstica da transformao do hospital no final do sculo XVIII. 2) Transformao do sistema de poder no interior do hospital. At meados do sculo XVIII quem detinha o poder no hospital era o pessoal religioso, raramente leigo. A esse pessoal cabia assegurar a vida cotidiana do hospital, a salvao e a assistncia alimentar das pessoas internadas. O mdico era chamado para os mais doentes entre os doentes. Essas visitas eram irregulares e objetivo era mais uma justificao do que uma ao real. O mdico estava sob a dependncia administrativa do pessoal religioso que podia inclusive despedi-lo. A partir do momento em que o hospital passa a ser concebido como um local de cura e a distribuio do espao torna-se instrumento teraputico, o mdico passa a ser o principal responsvel pela organizao hospitalar. O mdico passa a ser consultado sobre a forma de construo e organizao do

hospital. O pessoal religioso que residia nos hospitais banido em proveito do espao que deve ser organizado medicamente. Ao mesmo tempo, a presena do mdico se afirma e se multiplica no interior do hospital. O ritmo das visitas mdicas aumenta cada vez mais durante o sculo XVIII. As visitas mdicas passam a ser normatizadas nos regulamentos dos hospitais. Em torno de 1770 surgem regulamentos determinando que um mdico deve residir no hospital e pode ser chamado ou se locomover a qualquer hora do dia ou da noite para observar o que se passa. At o final do sculo XVIII o grande mdico, no aparecia no hospital; era o mdico de consulta privada, que tinha adquirido prestgio graas a um certo nmero de curas espetaculares. O grande mdico de hospital, aquele que sers mais sbio quanto maior for a sua experincia hospitalar uma inveno do final do sculo XVIII. Essa tomada do poder, pelo mdico, no hospital passa a se manifestar no ritual da visita, desfile quase religioso em que o mdico, na frente, vai ao leito de cada doente seguido de toda a hierarquia do hospital: assistentes, alunos, enfermeiras, etc. Os regulamentos dos hospitais do sculo XVIII passam a descrever, por exemplo, onde cada pessoa deve estar colocada, que o mdico deve ser anunciado por uma sineta, que a enfermeira deve estar na porta com um caderno nas mos e deve acompanhar o mdico quando ele entrar. 3) Organizao de um sistema de registro permanente e, na medida do possvel, exaustivo, do que acontece. Em primeiro lugar tcnicas de identificao dos doentes. Amarra-se no punho do doente uma pequena etiqueta que permitir distingui-lo. Aparece em cima do leito a ficha com o nome e a doena do paciente. Aparece tambm uma srie de registros que acumulam e transmitem informaes: registro geral de entradas e sadas em que anota o nome do doente, o diagnstico do mdico que o recebeu, a sal em que se encontra e, depois, se morreu ou saiu curado; registro de cada sala feito pela enfermeira-chefe; registro da farmcia em que se diz que receitas e para quais doentes foram despachadas; registro do mdico que manda anotar, durante a visita, as receitas e o tratamento prescritos, o diagnstico, etc. Aparece, finalmente, nos regulamentos dos hospitais a obrigao dos mdicos, ao menos uma vez por ms, confrontarem suas experincias e seus registros para ver quais so os diferentes tratamentos aplicados, os que tm melhor xito, que mdicos tm mais sucesso, se as doenas epidmicas passam de uma sala para outra. Constitui-se um campo documental no interior do hospital, que no somente um local de cura, mas tambm de registro, acmulo e formao do saber. O saber mdico que at o sculo XVIII estava localizado nos livros passa a ter no hospital a sua principal fonte. A partir de 1780/1790 a formao normativa do mdico deve passar pelo hospital. Alm de ser um local de cura, o hospital passa a se constituir no local de formao de mdicos.