ANNEXE 1

DEMANDE DE RADMISSION

A. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
1. Nom et prnoms (souligner le nom de famille) :
...........................................................
.

Photographie

2. Nom de naissance :
...........................................................

3. Date et lieu de naissance :

...........................................................

4. Sexe et description physique (taille, couleur des yeux, signes distinctifs, etc.) :
................................................................................................
...............................
5. Noms antrieurs, autres noms utiliss/sous lesquels l'intress(e) est connu(e)
ou noms d'emprunt :
................................................................................................
...............................
6. Nationalit et langue :
................................................................................................
...............................
7. tat civil (si possible) : mari/e
clibataire
divorc/e
veuf/veuve
Si mari/e : nom du conjoint(e)
....................................................................................................................
......................................................

Nom et ge des enfants (le cas chant)

............................................................................
..........................................................
...................................................................................................
................................
...................................................................................................
................................
...................................................................................................
................................
8. Dernire adresse dans l'tat requrant :
...................................................................................................
................................
9. Dernier lieu de sjour dans lEtat requis :
...................................................................................................
................................

B. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS CONCERNANT LE CONJOINT

(LE CAS ECHEANT)
1. Nom et prnoms (souligner le nom de famille) :
..
.
2. Nom de naissance :
............................................
.................
3. Date et lieu de naissance :.
4. Sexe et description physique (taille, couleur des yeux, signes distinctifs, etc.) :
........................................................................................................
...........................
5. Noms antrieurs, autres noms utiliss/sous lesquels l'intress(e) est connu(e)
ou noms d'emprunt :
..................................................................................................
.............................

6. Nationalit et langue :
................................................................................................
...............................
7. Dernire adresse de rsidence connue dans l'Etat requis :
........................
..................................

C. RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS CONCERNANT LES ENFANTS

(LE CAS ECHEANT)
1. Nom et prnoms (souligner le nom de famille) :
..
.
2. Date et lieu de naissance :.
3. Sexe et description physique (taille, couleur des yeux, signes distinctifs, etc.) :
........................................................................................................
...........................
4. Nationalit et langue :
................................................................................................
...............................
5. Donnes relatives aux parents (date et lieu de naissance), si diffrentes de
celles fournies aux points A et B :
........................
..................................

D. INDICATIONS PARTICULIRES CONCERNANT LA PERSONNE

TRANSFRE
1. tat de sant (par exemple, traitement mdical particulier ventuellement en
cours; nom latin de maladies contagieuses) :
...................................................................................................
................................

2. Raisons de considrer l'intress(e) comme particulirement dangereux(se)

(par exemple, prsomption de dlit grave; comportement agressif) :
...................................................................................................
................................

E. MOYENS DE PREUVE JOINTS

1....................................................
.........
(n de passeport)

......................................................
.........
(date et lieu de dlivrance)

......................................................
.........
(autorit de dlivrance)

......................................................
.........
(date d'expiration)

2....................................................
.........
(n de carte d'identit)

......................................................
.........
(date et lieu de dlivrance)

......................................................
.........
(autorit de dlivrance)

......................................................
.........
(date d'expiration)

3....................................................
.........
(n de permis de conduire)

......................................................
.........
(date et lieu de dlivrance)

......................................................
.........
(autorit de dlivrance)

......................................................
.........
(date d'expiration)

4....................................................
.........
(n de tout autre document
officiel)

......................................................
.........
(date et lieu de dlivrance)

......................................................
.........
(autorit de dlivrance)

......................................................
.........
(date d'expiration)

F. OBSERVATIONS
................................................................................................................................
.......................................
................................................................................................................................
.......................................
................................................................................................................................
.......................................
(Signature de lautorit comptente de lEtat requrant) (sceau/cachet)
_______

PH LC I

NGH NHN TR LI

A. THNG TIN C NHN

nh
1. H v tn (gch di h):
2. Tn khai sinh
3. Ngy sinh v ni sinh

4. Gii tnh v nhn dng (chiu cao, mu mt, du hiu c trng, vv):

5. Tn trc y, nhng tn thng gi khc/ tn ng s c bit ti hoc tn

vay mn:

6. Quc tch v ngn ng:

7. Hon cnh gia nh (nu c)

(chng)
Nu kt hn : tn v (chng)

kt hn

c thn

ly hn

ga v

...
Tn v tui ca cc con (nu c)

8. im c tr cui cng c bit Nc yu cu

9. im c tr cui cng c bit Nc c yu cu

B. THNG TIN C NHN CA V HOC CHNG (NU C)

1. H v tn (gch di h):
2. Tn khai sinh
...
3. Ngy sinh v ni sinh
4.Gii tnh v nhn dng (chiu cao, mu mt, du hiu c trng):

5.Tn trc y, nhng tn thng gi khc/ tn ng s c bit ti hoc tn

vay mn
...
6. Quc tch v ngn ng:

7. im c tr cui cng c bit Nc c yu cu

C. THNG TIN C NHN CA CC CON (NU C)

1. H v tn (gch di h):

2. Ngy sinh v ni sinh

3. Gii tnh v nhn dng (chiu cao, mu mt, du hiu c trng)

4. Quc tch v ngn ng:

5. Thng tin lin quan n cha m (ngy sinh v ni sinh), nu khc vi cc thng
tin cung cp im A v B

D. CH DN C BIT LIN QUAN N NGI C CHUYN GIAO

1. Tnh trng sc khe
(v d nh hnh thc iu tr y khoa c bit c th ang tin hnh ; tn la tinh ca
bnh truyn nhim ):

2. Nhng l do xp ng s vo i tng c bit nguy him

(v d, suy on phm ti nng; hnh vi hung hn):

E. CC BNG CHNG KM THEO

1
(s h chiu)

(ngy cp v ni cp)

(c quan cp)

(ngy ht hn)

2
(s chng minh th)

(ngy cp v ni cp)

(c quan cp)

(ngy ht hn)

3
(s giy php li xe)

(ngy cp v ni cp)

(c quan cp)

(ngy ht hn )

4
(giy t chnh thc khc)

(ngy cp v ni cp)

(c quan cp)

(ngy ht hn)

F. NHN XT

(Ch k ca ngi c thm quyn ca nh nc yu cu) (du)

ANNEXE 2
Numro du dossier :
REPUBLIQUE SOCIALISTE DU VIETNAM
Indpendance Libert Bonheur
-----------------

Photographie
didentit
(format 4 x 6cm,
de face, tte nue)

DECLARATION
(A remplir par les ressortissants du Vietnam non autoriss par la France sy sjourner)

1. Nom et Prnom la naissance (en toutes majuscules) :

- Autres noms (le cas chant) : .
2. N (e) jourmoisanne
Sexe : Masculin
Fminin
- Lieu de naissance : ..
- Lieu dorigine :
3. Ethnie : . Religion :
4. Niveau dinstruction :
5. Nationalit dorigine : Nationalit actuelle : .
6. Avant de quitter le Vietnam :
- Lieu de rsidence habituelle (adresse du domicile, rue, quartier, arrondissement, district, ville ou
hameau, commune, district, province) :

- Activit professionnelle et lieu de travail :

...
7. Date de dpart du Vietnam jourmoisanne
- Par quels moyens : ..
- Type du document de voyage vietnamien (passeport ou laissez-passer) numro du document.
Date de dlivrance jourmoisanne Organisme de dlivrance :
8. En cas de sjour dans dautre(s) pays avant dentrer sur le territoire franais, prcisez le(s) pays,
quelles dates et votre activit

9. Date dentre sur le territoire franais jourmoisanne

- Motif et objet :
- Par quel moyen : ..
- Type du document de voyage (passeport ou laissez-passer) Numro du document de voyage
Date de dlivrancejourmoisanne
Organisme de dlivrance :
- Activit et adresse(s) de rsidence depuis, prcisez quelle(s) date(s)

- Adresse actuelle :.............

-1-

10. Les membres de la famille au Vietnam (pre, mre, pouse, mari, enfant) :
Ordre

Nom et prnom

Date de naissance

Lien de parent

Adresse de rsidence
habituelle au Vietnam

11. Les membres de la famille ltranger (pre, mre, pouse, mari, enfant) :
Ordre

Nom et prnom

Date de naissance

Lien de parent

Adresse de rsidence
habituelle ltranger

12. La (les) personne(s) avec qui vous rsiderez en cas de retour au Vietnam (indiquer le nom et le
prnom, le lien de parent et ladresse de rsidence habituelle) :

13. Le (les) membre(s) de la famille avec qui vous retournerez au Vietnam (pre, mre, pouse, mari,
enfant) :
Ordre

Nom et prnom

Date de naissance

Lien de parent

Adresse de rsidence
sollicite au Vietnam

14. Autres renseignements :

Je dclare qu ma connaissance, toutes les indications que jai fournies sont correctes et compltes. Je
suis inform(e) que toute fausse dclaration sera susceptible dengager ma responsabilit en application du
droit de lEtat vietnamien.

Fait jourmoisanne
Signature
(Indiquer le nom et le prnom)

Note :
- Lintress(e) remplit deux formulaires, accompagns de 4 photographies didentit
- Les mineurs de moins de 16 ans sont mentionns dans la partie du formulaire de leurs parents qui leur est
rserve, accompagn de 4 photographies didentit au format 4x6 cm.

-2-

PH LC II
S h s : ...
CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM
c lp - T do - Hnh phc

BN T KHAI
(Dng cho cng dn Vit Nam khng c Php cho c tr)

nh
(C 4 x 6 cm
mt nhn thng,
u trn)

1. H tn khai sinh (vit ch in hoa):

- Cc tn khc (nu c):
2. Sinh ngy

thng

Gii tnh : Nam

nm

- Ni sinh
- Qu qun
3- Dn tc
4- Trnh vn ho

Tn gio

5- Quc tch gc:

Quc tch hin nay:
6- Trc khi ri Vit Nam:
- Thng tr u (s nh, ng ph, phng, qun, huyn, thnh ph hoc thn,
x, huyn, tnh :
)

- Lm ngh g, ti u:
thng
7. Ri Vit Nam ngy
- Bng nhng phng tin g:

nm

- Bng loi giy t g ca Vit Nam (h chiu hoc giy thng hnh): s
thng
cp ngy
c quan cp:
nm
8. Trc khi n nc Php nhng nc no, lm g (ghi r tng thi gian):

9. n Php ngy

thng

nm

- L do, mc ch:
- Bng phng tin
- C giy t g h chiu hoc giy thng hnh) s:
thng
cp ngy
C quan cp
nm
- T n nay lm g, u (ghi r tng thi gian):
(

- a ch hin nay:
10. Thnh vin gia nh Vit Nam (cha, m, v , chng, con):
S
TT

H v tn

Ngy
sinh

Quan
h

a ch thng tr
Vit Nam

11. Thnh vin gia nh nc ngoi cha, m, v , chng, con

(

S
TT

H v tn

Ngy
sinh

Quan
h

):

a ch thng tr
nc ngoi

12. Khi v Vit Nam c tr vi ai (ghi r h tn, quan h vi bn thn, a ch thng tr):

13. Thnh vin gia nh cng v Vit Nam (cha, m, v, chng, con):
S
TT

H v tn

Ngy
sinh

Quan
h

a ch xin thng tr
khi v Vit Nam

14. Nhng iu mun khai thm:

Ti cam oan nhng iu khai trn l ng s tht v xin chu trch nhim
trc php lut ca nh nc Vit Nam./.
Khai ti

ngy
Ngi khai

thng

nm

v ghi r h tn)

Ghi ch:
- Mi ngi khai 02 bn, km theo 04 nh;
-Tr em di 16 tui c khai chung vo bn khai ca cha m,km theo 04 nh (c 4x6 cm).