Sunteți pe pagina 1din 56

NEVOI FUNDAMENTALE -INTERVENTII de NURSING

Nursingul s-a dezvotat si impus ca un nou concept de abordare a pacientului si individului sanatos.Ingrijirea sanatatii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu imbogatita cu experienta generatiilor anterioare in acest domeniu devenind o preocupare prioritara a domeniului sanitar.

RESPIRATIA SI CIRCULATIA ALTERAREA RESPIRATIEI CONDITII CARE AFECTEAZA RESPIRATIA

CONDITII CARE AFECTEAZA CIRCULATIA PROCESUL DE INGRIJIRE

RESPIRATIA SI CIRCULATIA 1. Alterarea respiratiei Ventilatia mentine presiunea partiala a dioxidului de carbon si a oxigenului in limite normale. Hiperventilatia si hipoventilatia se refera la ventilatia alveolara si nu la ritmul respirator. Hiperventilatia Hiperventilatia consta in patrunderea unei cantitati mai mari de aer in timpul ventilatiei pentru a elimina dioxidul de carbon produs de metabolismul celular, astfel ca presiunea partiala a dioxidului de carbon sa fie normala. Cauze: anxietate infectii(o crestere cu 10 C peste valoarea normal determina o crestere a metabolismului de 7%). hipoxia medicamente (intoxicatia cu salicilati, amphetamine) tulburari acido-bazice. Semne si simptome: tahicardie scurtarea respiratiei durere toracica parestezii dezorientare ameteli cefalee tulburari de vedere tetanie (spasm carpopedal) Hemoglobina nu poate transporta oxigenul la nivel tisular in cantitate suficienta, ceea ce duce la hipoxie. Pacientul devine agitat, creste numarul respiratiilor, consecinta fiind alcaloza respiratorie. Hipoventilatia Hipoventilaia apare cnd ventilaia nu asigur oxigenul necesar organismului i nu elimin dioxidul de carbon n cantitate suficient, presiunea parial a dioxidului de carbon crescnd. Atelectazia produce hipoventilaie. Atelectazia este un colaps al alveolei pulmonare care mpiedic schimbul normal alveolar oxigen dioxid de carbon.

Semne i simptome: ameteli cefalee (occipitala) letargie; dezorientare; scderea abilitii de a executa anumite comenzi; disritmii cardiace; tulburri electrolitice; convulsii; com; stop cardiac.
Hipoventilaia netratat duce la convulsii, pierderea strii de contien i moarte. Scopul tratamentului hiperventilaiei i hipoventilaiei este de a corecta cauza i tulburrile acido bazice.

Hipoxia
Hipoxia este o oxigenare celular inadecvat care rezult dintr-o deficien n eliberarea i utilizarea oxigenului la nivel celular (Grer i Shekleton, 1989). Cauze: scderea hemoglobinei; scderea concentraiei de oxigen din aerul inspirat (altitudini nalte); incapacitatea de eliberare a oxigenului la nivel tisular (intoxicaii cu cianuri); scderea difuziunii oxigenului la nivelul membranei alveolo capilare(pneumonie); scderea perfuziei tisulare (oc); tulburri ale ventilaiei.

Semne i simptome: anxietate; scderea capacitii de concentrare;


astenie; tulburri ale strii de contien; ameeli; tulburri de comportament; tahicardie; creterea numrului de respiraii; disritmii cardiace; paloare; cianoz; dispnee; creterea tensiunii arteriale. Asistenta medical trebuie s evalueze culoarea tegumentului pentru a depista cianoza; alte zone care trebuiesc inspectate sunt conjunctivele, sublingual, patul unghial, extremitile. Prezena sau absena cianozei nu este un indicator absolut al statusului oxigenului.

Dispneea

Dispneea este un semn al hipoxiei i se manifest ca o scurtare a respiraiei sau dificultate n respiraie. Netratat duce la disritmii cardiace i moarte. Hipoxia se amelioreaz prin oxigenoterapie i corectarea cauzei care a determinat-o (de ex. pneumonie, oc).

2. Condiii care afecteaz respiraia


Condiiile care afecteaz respiraia sunt: Bolile pulmonare obstructive Obstrucia cilor aeriene determin: creterea rezistenei la flux (de ex. n acumularea de secreii n bronita cronic sau obstrucia cilor aeriene prin corp strin); contracia pereilor cilor aeriene n astmul bronic; distrucii ale esutului pulmonar n emfizem. Bolile pulmonare restrictive Cauze: leziuni ale peretelui pulmonar (fibroz pulmonar); boli ale pleurei (pneumotorax) sau ale peretelui toracic (scolioza) sau ale nervilor care inerveaz musculatura respiratorie (sindromul Guillain Barre). Bolile pulmonare vasculare (tromboembolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonar); Bolile profesionale (silicoz, azbestoz).

3. Condiii care afecteaz circulaia Condiiile care afecteaz circulaia sunt:


Tulburri de ritm i de conducere (blocuri atrioventriculare sau sinoatriale,istahicardie, bradicardie, extrasistole) Cauze: ischemie; - valvulopatii; anxietate; abuz de cofein, alcool, fumat; -toxic toxicitate medicamentoas; tulburri electrolitice i acido bazice. Insuficiena cardiac:

-Stanga determin hipertensiune pulmonar, scderea toleranei la efort,ameteli,confuzie, tulburari de respiratie, dispnee paroxistica nocturna, tuse, Cauze: Cardiopatie ischemica Cardiomiopatii Valvulopatii Boli pulmonare - Dreapt determin congestie venoas sistemic, creterea rezistenei vasculare pulmonare. Apare crestere in greutate, jugulare turgescente, hepatospleno megalie, edeme periferice. Cauze:

Boli pulmonare

Valvulopatii:
-Sten o z a or t i c i p ul mo n a r de t e r mi n h i pe r t r of i e ve n t r i c ul a r c u i n s uf i ci e nt a c ar d i a c a d r e a pt a/ st a n ga . -S t e n o za mitral i tricuspidian determin hipertrofie atrial.

Ischemia miocardica manifestata prin angi na p e ct oral sau i nf ar ct m i ocardi c, In angi n a pect or al a dur erea du re az 3 15 m i nut e i cedeaz l a ni t rogl i ce ri n administrata sublingual, in infarctul miocardic durerea dureaza peste 30 minute si nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina sublingual.

4. Procesul de ingrijire 4.1. Culegerea de date Culegerea de date la un pacient cu o afectiune cardio-pulmonara se refera la: -ist o r i c u l u n e i a f e c i u n i c a r d i o p u l m o n a r e , m s u r i l e l u a t e pentru ameliorarea respiratiei si circulatiei. - e x a m e n u l fizic (inspecia, palparea, percuia, auscultaia); -examinri paraclinice. Se culeg date despre: circulatie: -durere (caracteristicile durerii); -dis p n e e ; - o b oseal; - c i r c u laia periferic; -boli cardiace n antecedente sau prezente. respiratie:
-tu s e ; - s c u r t area respiraiei; -whe e z i n g , -du r e r e ; - e x p u nere la toxice, ageni poluani; -frecventa infeciilor respiratorii; -factori de risc pulmonari; -afectiuni respiratorii n antecedente sau prezente; -medi ca i a ut i l i z a t . Fatigabilitatea este o senzatie de slabiciune si lipsa de putere. Cuantificarea oboselii se poate face pe o scala de la 1 la 10 (1-lipsa de fatigabilitate si 10-oboseala extrema) Dispneea este un efort respirator, se utilizeaza muchii accesori ai respiraiei, apar bti ale aripilor nazale, creterea frecvenei respiraiilor. Pentru evaluare se utilizeaz o scal vizual (se traseaz o linie vertical de 100 mm, pacientul fiind rugat si evalueze dispneea printr-un punct pe aceast linie, unde 0 nseamn absena dispneei i 100 mm dispnee sever).Se evalueaz cauzele care pot duce la dispnee: stres; infecii de tract respirator; efort fizic intens.

Ortopneea este o pozitie fortata, se apreciaza dupa numarul de perne puse sub cap.

Tusea este expulzia aerului prin nchiderea parial a glotei cu utilizarea muchilor accesori expiratori. Este un reflex care mpiedic acumularea secreiilor la nivelul traheei,bronhiilor i plmnilor. Tusea este dificil de evaluat. Persoanele cu tuse cronicsubestimeaz sau minimalizeaz tusea pentru c s-au acomodat cu aceast stare i nu mai pot aprecia frecvena ei. Se evalueaz dac tusea este productiv sau neproductiv, frecvena; se apreciazculoarea, mirosul, aspectul sputei. n caz de hemoptizie se face diagnostic diferenial cu hematemeza; se apreciaz culoarea, aspectul, durata i dac este mixt (sput i hemoptizie). Pacienii cu sinuzit cronic tuesc dimineaa sau i mediat dup trezire; prin tuse se elimin mucusul acumulat rezultat din drenajul de la nivelul sinusurilor. Pacienii cu bronit cronic tuesc toat ziua, n special dup ridicarea n poziie eznd sau clinostatism. Wheezingul este zgomotul produs de inspir. Apare n astmul bronic i bronite acute.Se culeg informaii despre factorii care pot precipita apariia wheezingului: infecii respiratorii; expunere la alergeni; stres; ex erci i i fi z i ce. Se evalueaz caracteristicile durerii : localizare, durat, iradiere, frecven. n pericardite apare durere retrosternal care se accentueaz n inspir. n pleurite, pleurezii apare durere la baza toracelui care poate iradia interscapulovertebral, se accentueaz la tuse, oftat, cscat, dureaz minute, ore. Durerea musculoscheletal se agraveaz la micrile inspiratorii, se confund cu durer ea pl eu ral . Apare dup efo rt uri fi z i ce i nt ense, t rau m at i sm e t oraci ce s au epi s oade prelungite de tuse. Se investigheaz expunerea la poluani (la locul de munc i la domiciliu). Cel maifrecvent expunerea la domiciliu este la fumul de igar. Este important s se determine dac este fumtor pasiv. Alte expuneri la domiciliu sunt la radon, substane radioactive. La locul de munc ex punerea po at e fi l a az best , si l i ci u, crbune. Acest e subst an e au fos t dovedi t a fi carcinogene. S e eval ueaz f re cve n a, durat a infeciilor respiratorii. n c a z d e p n e u m o n i i c u Pneumocystis carini sau Mycobacterium pneumonia se evalueaz factorii de risc pentru SIDA.(consum de droguri, relaii heterosexuale multiple sau homosexuale, transfuzii de snge netestat). Se evalueaz factorii de risc (cancer pulmonar n familie, tuberculoz pulmonar sau afeciuni cardiace). Se evalueaz medicaia folosit, abilitatea i cunotinele legate de administrarea medicaiei, efectele secundare ale medicaiei.

Ghid de culegere a datelor Probleme curente respiratorii:

Ce modificri recente au survenit n respiraie (scurtarea respiraiei,dificultate n respiraie, necesit poziie eznd pentru respiraie, respiraie rapid) ? Ce activiti agraveaz simptomatologia ? Suntei expus la poluani ? Antecedente de afeciuni respiratorii: Avei alergii, astm, tuberculoz pulmonar, bronit, pneumonie sau emfizem ? Ct de frecvente sunt ? Ct dureaz ? Ai urmat tratament ? Antecedente de afeciuni cardiovasculare: Ai avut probleme cardiace sau de circulaie (de ex. hipertensiune arterial,anemie, cardiopatie)? Stilul de via :
Fumai ? Dac da, cte igri pe zi ? Mai fumeaz i ali membrii ai familiei ? Exist substane toxice la locul de munc (fum, azbest, crbune, praf) ?

Prezena tusei:
Ct de frecvent este ? Este productiv sau neproductiv ? Apare n timpul activitii sau n anumite momente ale zilei ?

Descrierea sputei:
Cnd apare ? Cantitate ? Apare i snge n sput ? Ce culoare, aspect, miros are ?

Prezena durerii toracice:


Avei durere n timpul respiraiei sau activitii ? Unde este localizat ? Cum o descriei ? Apare n timpul respiraiei sau nu ? Ct dureaz ? Ce activiti preced durerea ? Cum se amelioreaz durerea ?

Prezena factorilor de risc:


n familie exist persoane cu boli cardiace, tumori pulmonare sautuberculoz pulmonar ? Se noteaz greutatea corporal, se evalueaz alimentaia i activitatea; Se evalueaz factorii de risc: fumat, obezitate, sedentarism, diet bogat ngrsimi.

Istoric legat de medicaie:


Urmai tratament cu medicamente pentru inim, circulaie, plmni(bronhodilatatoare, antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare periferice) -Care este doza, ritmul de administrare, efectele secundare?

Examenul fizic

Modificarile de la examenul fizic intalnite la pacienti cu afectiuni cardio-respiratorii sunt redate in tabelul nr. 1. Tabelul nr. 1.Modificarile de la examenul fizic intalnite la pacienti cu afectiuni cardio-respiratorii Modificarea la examenul fizic Cauze

Ochi -xantelasma -inel cornean -paloarea conjunctivei -cianoza conjunctivei -petesii conjunctivale -hiperlipidemia -hiperlipidemia (la varstnici este normal) -anemie -hipoxemie -embolii grasoase, endocardita bacteriana

Tegument -cianoza periferica -cianoza centrala -scaderea turgorului -vasoconstrictie -hipoxemie -deshidratare (la adult datorita scaderii elasticitatii) -insuficienta stanga/dreapta -boli renale

-edeme periferice -edeme palpebrale

Degete -cianoza -hipoxie

-endocardita bacteriana -hipoxemie cronica Gura si buze -cianoza Vene jugulare -distensie Nas -batai ale aripilor nazale Torace -retractie -asimetrie -dispnee, cresterea efortului respirator -leziuni ale peretelui toracic -insuficienta cardiaca dreapta -dispnee -hipoxie

Evaluarea respiratiei -tahipnee -exercitii, sarcina, febra, boli pulmonare, anxietate, afectiuni neurologice, obstructii ale cailor aeriene -disfunctii ale SNC, obstructii ale cailor aeriene, intoxicatii medicamentoase -cetoacidoza diabetica -respiratie Kussmaul -respiratie Cheyne-Stokes Evaluarea miscarilor toracelui -retractie -respiratie paradoxala sau respiratie asincrona(retractia toracelui in timpul inspirului si expansiunea in timpul expirului) -astm bronsic, traheobronsite, obstructii de cai aeriene -insuficienta cardiac congestive, bronhopneumonie, intoxicatii medicamentoase, somn, tulburari ale SNC.

-bradipnee

-cresterea diametrului antero-posterior.

-BPOC, emfizem

4.2. Analiza si interpretarea datelor Dupa NANDA exista 5 categorii de probleme nursing: 1) clearance ineficient al cilor respiratorii este starea n care individul nu poateelimina secreiile pentru a preveni obstrucia cilor aeriene. 2) respiraie ineficace este starea n care inspirul i expirul nu asigur o ventilaieadecvat. 3) schimb gazos ineficient este starea n care apare un dezechilibru ntre aportul deoxigen i eliminarea de dioxid de carbon la nivelul membranei alveolocapilare. 4) alterarea perfuziei tisulare (cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal,periferic, renal) este starea n care scade aportul de oxigen i substane nutritive la nivel celular datorit deficitului de irigaie. 5)scderea debitului cardiac este starea n care scade debitul cardiac (cantitatea de sange ) corespunzator necesarului tisular. Alte probleme nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: scderea toleranei la efort; anxietate; team; slbiciune; perturbarea somnului.

Exemple de diagnostice nursing Clearance ineficient al cilor respiratorii legat de: infecii traheobronice, obstrucii, secreii; fat i gabi l i t at e; traumatisme; intoxicaii cu inhalani; deshi drat ar e. Respiraie ineficace legat de: leziuni musculoscheletale, neuromusculare; durere; anxietate; fat i gabi l i t at e; -proces e i nfl am at ori i -scade rea ex pansi uni i pul m onare.

obstrucii traheobronice; alterri ale presiunii pariale a dioxidului de carbon i o x i g e n u l u i (oxigenoterapie n boli pulmonare cronice obstructive). Scderea debitului cardiac legat de: leziuni structurale (valvulopatii, anevrism ventricular, ruptur de sept interventricular); tulburri de ritm i conducere; bol i care al t e reaz : ntoarcerii venoase); sistemic); Obstrucia cilor respiratorii legat de: prezena secreiilor bronice; prezena corpilor strini n cile respiratorii. Dificultate de a respira legat de: bronhospasm . Potenial de alterare a respiraiei legat de: expunerea la noxe profesionale; expunerea la aer poluat (fum, praf, pulberi); expunerea la mediu cu umiditate crescut. Schimb gazos ineficient legat de: alterarea aportului de oxigen (altitudine crescut); modificri ale membranei alveolocapilare; al t erar ea capa ci t i i de t ransport a ox i genul ui ( anem i a, i nt oxi ca i i cu monooxid de carbon); alterri ale fluxului sanguin. Alterarea perfuziei tisulare legat de: obstrucii venoase i arteriale; hipovolemie; hi pervol em i e. Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale Scderea toleranei la efort legat de: dezechilibru ntre cererea i aportul de oxigen; sedentarism. Anxietate legat de:

clearance ineficient al cilor aeriene; respiraie ineficient. Team legat de sentimentul de sufocare asociat cu clearance ineficient al cilor aeriene. Oboseal legat de: scderea debitului cardiac; alterarea comunicrii verbale (datorit sondei de traheostomie). Perturbarea somnului legat de: ortopnee; anxietate asociat cu clearance ineficient al cilor aeriene. 4.3 Obiective nursing n caz de clearance ineficient al cilor respiratorii: s elimine secreiile; s nu prez i nt e ral u ri ; s aib o respiraie n limite normale (numr, amplitudine, tip); s aib tegumentele normal colorate; s se previn potenialele complicaii; s se explice tratamentul la domiciliu. n caz de respiraie ineficace i schimb gazos ineficient :
s aib presiunea parial a oxigenului i dioxidului de cardon n limite normale;

s nu apar cianoza;
s aib o respiraie normal (12-20 respiraii/minut) cu micri respiratorii simetrice, fr utilizarea muchilor respiratori accesori;

-sa desfasoare activitati fara modificarea respiratiei. s se explice tratamentul i efectele secundare (bronhodilatatoare,corticosteroizi, antihistaminice). n caz de scdere a debitului cardiac:
s aib tensiunea arterial n limite normale (tensiunea arterial sistolic 140mmHg i cea diastolic 90 mmHg); s aib un puls n limite normale; s n u a i b r a l ur i ;

s desfoare activiti fr a aprea oboseala; s cunoasc fa ct or i i de ri sc i t rat am e nt ul (st res, efort uri fi z i ce i nt ense, medicaie diuretice i vasodilatatoare). n caz de alterare a perfuziei tisulare;
s aib un puls normal (amplitudine); s aib extremiti normal colorate; s aib funciile vitale n limite normale;

s aib tegumentele integre; s n u a i b e de me ;

s existe un echilibru intrri ieiri; s se identifice factorii cauzali; s cunoasc medicaia (anticoagulante); si schimbe stilul de via (renunare la fumat, practicarea de exerciii fizice). 4.4 Intervenii nursing Interveniile nursing au ca obiectiv: facilitarea ventilaiei pulmonare; facilitarea schimburilor gazoase; facilitarea transportului de oxigen dioxid de carbon. Intervenii nursing pentru facilitarea ventilaiei pulmonare: meninerea cilor respiratorii libere; poz i i e adecvat ; res pi ra i i pro fun d e; hidratare corespunztoare; drenaj po st u ral ; tapotament; administrare de analgezice nainte de respiraiile profunde i tuse. Intervenii nursing pentru facilitarea schimburilor gazoase prin membrana alveolocapilar : ncuraj ar ea t usei ; respi ra i i profund e. Intervenii nursing pentru facilitarea transportului oxigen dioxid de carbon: poziie care s favorizeze circulaia; evitarea eforturilor fizice mari; evitarea stresurilor. Alte intervenii nursing: ox i genot erapi e; t raheost om i e; drenaj pl eur al . 4.5 Evaluare n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o respiraie n limite normale (ritm, profunzime, tip); are micri simetrice ale toracelui; nu prezint raluri pulmonare; are puls n limite normale (numr, amplitudine, ritm); are o culoare normal a tegumentului, mucoaselor, buzelor, lobilor urechilor; nu are modificri la examinrile paraclinice; nu prezint tulburri de respiraie n timpul activitilor zilnice;

nu prezint efecte secundare ale medicaiei. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire. Exemple de cazuri clinice Cazul nr.1 Pacientul B. G. acuz cefalee, transpiraii, rinoree, vrsturi. n prezent are febr, dureri toracice, tuse neproductiv. La auscultaia plmnilor se aud raluri bronice. Diagnostic nursing: Clearance ineficient al cilor aeriene legat de procesul inflamator ideshidratare Cazul nr.2 Pacientul M. P. are respiraii scurtate, tuse iritativ, oboseal. Buzele i degetele sunt cianotice. Numrul respiraiilor este de 36. La inspecie se observ utilizarea musculaturii accesorii (muchi intercostali i supraclaviculari). ASTRUPul arat presiune parial a dioxidului de carbon crescut. Pacientul este cunoscut cu bronhopneumopatie cronic obstructiv. Diagnostic nursing: Schimb gazos ineficient legat de modificrile membranei alveolo-capilare Cazul nr.3 Pacienta G. W., de 39 ani, acuz dureri abdominale intense, meteorism abdominal n prima zi postoperator (colecistectomie). Evit s fac exerciii de respiraie profund i de tuse. Numrul respiraiilor este de 18. Diagnostic nursing: Respiraie ineficace legat de durerea de la nivelul inciziei abdominale Cazul nr. 4 Pacienta B. P. de 87 ani cunoscut cu insuficien cardiac acuz oboseal, scurtarea respiraiei, scderea pulsului. Tegumentele sunt reci, cianotice. Are edeme gambiere. Diagnostic nursing: Alterarea perfuziei tisulare legat de alterarea circulaiei secundar scderii debitului cardiac. Cazul nr.5 Pacienta E. M. de 21 ani, funcionar, se interneaz pentru febr, tuse productiv, respiraii rapide.Prin discuii cu pacienta s-a aflat c are o viroz respiratorie de mai multe sptmni. Decteva luni ine o cur de slbire. Este fumtoare, dar de cteva zile nu mai fumeaz, din cauza tusei. La examenul fizic s-a constatat:

nl i m e 169 cm ; gr eut at e 52,4 K g; t em perat ur 39, 7 0C; tensiunea arterial 120/70 mmHg; alur ventricular de 96/min.; tegumente palide, pomei congestionai; bti ale aripilor nazale; utilizarea musculaturii accesorii; raluri crepitante cu absena murmurului vezicular la baze. Date de laborator: numr de leucocite = 14 000/mm Radiografie toracic: pneumonie de lob inferior drept. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.2.

NUTRIIA
1. Noiuni introductive Nut ri i a est e o t i i n rel at i v nou. S - a o bservat c ex i st o l egt ur di rect nt re nutriie i sntate. De exemplu consumul de grsimi (n special saturate) de origine animal i colesterol se asociaz cu boli coronariene. Regimul bogat n fibre vegetale se asociaz cu o scdere a riscului de cancer colorectal. Or gani sm ul necesi t al i m ent e pent ru a s e asi gu ra ener gi a n e cesar func i onri i organelor i sistemelor, micrilor corpului, desfurrii de activiti, de a menine temperatura corpului n limite normale i a furniza elementele necesare creterii, reparrii,refacerii i activitii enzimatice.

Metabolismul se refer la toate reaciile chimice din organism. Anabolismul este procesul de sintez a substanelor, iar catabolismul este procesul de degradare. Dup ingestie,alimentele sunt degradate, iar produii de digestie sunt absorbii pentru a se produce energia desfurrii reaciilor. O al i m ent a i e snt o as const n i n ger a rea al i m ent el or ca re con i n t o i fact ori i nutritivi de care organismul are nevoie pentru furnizarea energiei, refacerea i repararea esuturilor sau cretere. Raia alimentar reprezint acea cantitate de alimente ingerate care acoper optim nevoile calorice i nutritive ale individului pe o perioad de timp (24 ore). Alimentaia echilibrat caloric i nutritiv trebuie s corespund urmtoarelor deziderate: s confere o bun stare de nutriie i de sntate individului i s duc la creterea calitii vieii; s susin o activitate fizic i intelectual normal; s asigure creterea i dezvoltarea normal a copilului i adolescentului. O raie alimentar echilibrat trebuie s conin att macronutrieni: glucide, lipide,proteine, dar i micronutrieni: vitamine i sruri minerale. Energia necesar desfurrii proceselor vitale din organism (circulaie, respiraie, excreie, contracie muscular, etc.) este furnizat prin arderea macronutrienilor. Valoarea lor energetic a fost stabilit prin arderea unui gram din substana respectivn bomba calorimetric. Rezultatele obinute poart numele de coeficieni izocalorici i suntutilizai pentru aflarea valorii energetice reale a raiei alimentare. Glucidele furnizeaz 5055 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Din punct de vedere energetic un gram de glucide elibereaz 4,1 kcal. Cerealele sunt sursele majore de carbohi dr a i . C ereal el e rep rez i nt 64 % di n ra i e, i ar 36 % s unt gl uci de rafi nat e (z ahr, ciocolat). Digestia Carbohidraii sunt degradai prin digestie pn la zaharuri simple. Cea mai mare parte sunt digerate n intestinul subire sub aciunea amilazei pancreatice. Se absoarbe o cantitate mic de glucide, mai ales la nivelul vilozitilor intestinale. La nivelul jejunului i ileonului absorbia este activ. Metabolismul Glucidele sunt absorbite, metabolizate de ficat pentru a putea fi folosite de organismpentru producerea de energie (glicogen ce se gsete n muchi i ficat). Proteinele furnizeaz 15 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie s fie 60 % proteine vegetale i 40 % proteine animale. Rolul lor primordial este cel de substane plastice (intervin n formarea de noi structuri sau n refacerea celor uzate).Aminoacizii servesc c a m at eri e pri m pent ru si nt ez a gl uci del or i i nt r n cons t i t ui rea prot e i nel or plasmatice.

Digestia Degradarea proteinelor ncepe n stomac i continu la nivelul intestinului subire.Proteinele vegetale sunt mult mai greu de digerat dect cele animale. Aminoacizii se absorb prin transport activ sau pasiv. Aminoacizii indispensabili din alimentaie se numesc aminoacizi eseniali. Metabolismul Am i noaci z i i sunt ut il i z a i de orga ni sm p ent ru si nt ez a prot ei nel or. P roducere a de proteine se numete anabolism, iar degradarea proteinelor catabolism. Din degradarea proteinelor rezult azot. Cnd procesele anabolice sunt mai intense (n perioada de cretere idezvoltare) producerea de proteine este mai accentuat dect eliminarea de azot balan pozitiv de azot. Cnd catabolismul este mai intens balana de azot este negativ. Lipidele furnizeaz 30 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie sfi e 66 % grsi m i ani m al e i 33 % ul ei uri ve get al e. P ri n ard ere a unui gram d e l i pi de s e elibereaz 9,3 kcal.Rol: intr n constituia unor hormoni i n esuturile nervoase; plastic; energetic (prin oxidarea lor se obine cldur); grsimile n exces de metabolizeaz i se transform n aminoacizi i lipide.Grsimile sunt: saturate; nesaturate din surse naturale (de ex. unt, carne); polinesaturate din surse vegetale (ulei de porumb). Digestia Absorbia grsimilor (acizilor grai) se realizeaz la nivelul intestinului subire vi l oz i t il e i nt est inal e. S ruri l e bi l i ar e au rol n absorb i e pri n form ar ea de com pl ex e hidrosolubile care sunt absorbite prin pinocitoz la nivelul vilozitilor intestinale. Metabolismul n ficat prin oxidarea lipidelor se obin cetone. Producerea n exces de cetone modific balana acidobazic. Elementele neenergetice (vitamine i sruri minerale) Elementele neenergetice trebuie s fie n echilibru cu cele energetice. n funcie desolubilitatea lor vitaminele pot fi: liposolubile (A, D, E, K); hidrosolubile (B, C, P). Vitaminele liposolubile se absorb la fel ca lipidele. Vitaminele hidrosolubile se absorb pri n m ecani sm e va ri at e de t ranspo rt , de ex . pent ru vi t am i na B12 est e n eces ar prez en a factorului intrinsec la nivelul stomacului. Vitamina A se gsete n ficat, morcovi, spanac, sfecl, roie, varz roie, roii,ptrunjel, ardei gras, caise, piersici.

Vitamina D se gsete n uleiul de pete, carne de pete, glbenu de ou, lapte, unt,brnzeturi grase. Vitamina E se gsete n ulei, mlai, pine neagr, fasole alb, salat verde. Vitamina K se gset e n spanac, s al at , urz i ci , l eut ean, m r ar, ce ap verde, conopid, roii, ficat, glbenu de ou. Vitamina B1 se gsete n carne, ficat, ou, cartofi, nuci. Vitamina B2 se gsete n lapte, brnz, pete, ou, ciuperci. Vitamina B6 se gsete n cereale, drojdie de bere, legume uscate. Vitamina PP se gsete n lapte, cartofi, ciree, mere, pere, prune, struguri. Vitamina B12 se gsete n ou, pete, lapte i derivate de lapte. Acidul folic se gsete n frunzele legumelor i pine neagr. Vitamina C n cantitate de peste 200 mg pe 100 g produs se gsete n mcee, ardei rou; ntre 150 200 mg pe 100 g produs se gsete n coacze negre, ptrunjel; ntre 60 75mg n lmie. Srurile minerale se gsesc n compuii organici, anorganici sau sub form de ioni liberi. Calciul i fosfatul reprezint 80 % din totalul srurilor minerale din organism. Exist dou categorii de sruri minerale: macrominerale; microminerale. Macromineralele sunt necesare organismului n cantitate de peste 100 mg. Acesteasunt: calciu, fosfat, sodiu, potasiu, magneziu, clor i sulf. Micromineralele sunt necesa re or gani sm ul ui n cant i t at e m ai m i c de 100 m g.Ac es t ea sunt : fi e r, z i nc, m agnez i u, i od , fl uor, cobal t , cr om i sel eni u. Defi ci t ul de fi e r determin anemie, iar osteoporoza apare prin pierderea calciului din oase. Calciul se gsete n lapte, brnzeturi, legume, frunze, gulii, fructe, varz, conserve de pete. Sodiul se gsete n brnzeturi, carne, preparate din carne, murturi, msline. Potasiul se gsete n carne, pete, fasole alb, pine neagra, banane. Magneziul se gsete n legume verzi, fructe, viscere, arahide, nuci, cacao. Fierul se gsete n salat, rinichi, ficat, spanac, nuci, alune i urzici. Iodul se gsete n pete, alge marine, lapte, carne, ou. Zincul se gsete n carne, viscere, fructe. 2. Factorii care influeneaz dieta 2.1 Cultura Exist anumite preferine alimentare n funcie de regiune: chinezii mnnc orez, amestecuri de pete, porc sau gin, salate de legume iceai verde; italienii mnnc spaghete, brnz; negrii din Africa de Sud mnnc carne de porc i gin, cartofi. 2.2 Religia Practicile religioase influeneaz dieta. Catolicii romani evit carnea n zilele de post,iar pentru protestani sunt prohibite ceaiul, cafeaua i alcoolul; pentru islamici i iudaici este prohibit carnea de porc. 2.3 Statusul economic

Persoanele cu venituri mari consum multe grsimi i proteine, iar cele cu venituri mai mici nu consum legume i fructe proaspete. 2.4 Apartenena la un grup Preferinele alimentare se pot modifica n funcie de grupul de care aparine (de ex. unom de afaceri care prefer cafeaua decofeinizat poate schimba preferinele celorlali angajaiai si). 2.5. Stilul de via Persoanele ocupate, de obicei, prefer s mnnce la restaurant. 2.6 Convingerile legate de influena alimentelor asupra strii desntate Persoanele care prezint dureri n hipocondrul drept dup consumul de maionez va evita consumul acesteia. Informaiile furnizate prin radio, televiziune, reviste, ziare i cri pot influena alegerea alimentelor (de ex. muli oameni reduc din diet grsimile pentru c s-a mediatizat faptul c excesul de grsimi este un factor de risc major cardiovascular). 2.7 Factori psihologici Anorexia i scderea n greutate indic depresie i un stres sever. Anorexia nervoas i bulimia sunt tulburri care apar mai frecvent la adolescente. 2.8 Starea de sntate Persoanele cu edentaie au tulburri de masticaie. Interveniile chirurgicale pe intestine afecteaz digestia, absorbia, metabolismul i excreia nutrienilor eseniali. Litiaza biliar afecteaz digestia grsimilor. Bolile pancreasului afecteaz metabolismul glucozei i digestia grsimilor. Radioterapia n regiunea gtului sau capului scade salivaia, cu dificulti de nghiire. Radioterapia abdomenului i pelvisului determin malabsorbie, diaree, vrsturi igreuri. 2.9 Alcoolul i drogurile Consumul cronic de alcool duce la deficiene de proteine, tiamin, vitamin B6. Este necesar s se evalueze consumul de medicamente. Anumite alimente pot afecta absorbia medicamentelor (de ex. calciul afecteaz absorbia tetraciclinei). 2.10. Referinele alimentare 3.Procesul de ngrijire 3.1 Culegerea de date Evaluarea strii de nutriie se face prin: msurri antropometrice; analize de laborator; examen fizic; date despre alimentaie. Msurtori antropometrice Msurtorile antropometrice includ: greutatea; nlimea; indicele de mas corporal; grosimea pliului cutanat; circumferina braului.

Date de laborator Hem ogl obi na est e c r escut n deshi drat a re i scz ut n ane m i i . Al bum i na seri c menine presiunea coloid osmotic i permite transportul hormonilor, medicamentelor sau a substanelor nutritive. Transferina transport fierul, fiind un indicator mai specific al malnutriiei proteinelor dect albuminemia pentru c transferina rspunde mult mai rapid la modificrile ingestiei de proteine. Balan pozitiv de azot apare n ingestie crescut de proteine, deshidratare sever, malnutriie, excreie inadecvat a ureei n boli renale obstructive; balan negativ de azot apare n diet cu proteine sczute. Se mai determin deasemenea creatinina i clearance ul la creatinin. Examenul fizic Modificrile care pot fi ntlnite la examenul obiectiv sunt redate n tabelul nr.3. Tabelul nr.3 Modificri n caz de alterare a nutriiei Regiunea Par Piele Ochi Limba Mucoase Cardiovascular Muschi Normal Subtire, nu se rupe usor Fina, catifelata,usor umeda stralucitori Roz, umeda Roz, umede Ritm regulat, P si TA normale Bine dezvoltati, tonici Apetit bun, eliminare intestinala normala Apetit bun, eliminare intestinala normala Reflexe normale, stabilitate emotionala, alerta, atentie pastrata Somn normal, energic, viguros Normala pentru varsta,bine dezvoltat Patologic Despicat, gras,se rupe usor Uscata,zbarcita, palida Inexpresivi Uscata, cu depozite Uscate, crapate, cu modificari de culoare Tahicardie, ritm neregulat, HTA Hipotonici, slab dezvoltati

Gastrointestinal Neurologic

SNC

Anorexie, indigestie, diaree, constipatie Hiporeflexie, iritabilitate, confuzie, labilitate emotionala Lipsit de energie, apatie, obosit, insomnia Obez, casexie

Inaltime

Date despre alimentaie Include date despre:


preferinele alimentare; restriciile alimentare; i n ge s t i a de l i c hi d e; utilizarea de suplimente minerale sau vitamine;

tulburri de masticaie i nghiire; a c t i vi t at e f i zi c ; s t ar ea d e s n t at e ; modul de preparare a alimentelor; consumul de medicamente;

fact ori i de ri s c pe nt ru probl em e nut ri i onal e ( gravi d e, hi pert i roi di sm , cancer, radioterapie, consum de antiinflamatorii nesteroidiene,citostatice).

3.2 Analiza i interpretarea datelor Principalele probleme nursing sunt: alterarea nutriiei prin deficit (ingestie sczut); alterarea nutriiei prin exces (ingestie crescut); al t erar e pot en i al a nut ri i ei pri n ex ces com p ar at i v cu neces i t i l e organismului. Noiunea de ingestie este un termen relativ care depinde de energia consumat deindivid. De exemplu un individ care mnnc corespunztor vrstei, dar depune o activitatefizic intens va avea un deficit nutriional, iar dac nu depune nici un efort va avea un excesnutriional. Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) Este starea n care ingestia unuia sau a mai multor nutrieni este insuficient pentrunecesitile metabolice ale organismului (de ex. proteine, fier, vitamina C). Deficitul sever de proteine duce la kwashiorkor (retard n cretere i dezvoltare, tulburri mentale , disparitia maselor musculare care poate fi mascat de prezena edemelor, depigmentarea prului i tegumentului). Semne care indic deficitul nutriional sunt: scderea ingestiei de alimente; greutate cu 10 20 % mai mic dect cea ideal; indice de mas corporal sub 20 kg/m 2 pliul cutanat, circumferina braului cu 60 % mai mic dect cea standard; aversiune fa de alimente; hipotonie muscular; evidene despre lipsa alimentaiei; inabilitate de ingestie; scderea nivelului energetic;

scderea hemoglobinei, albuminei, transferinei i balan negativ de azot. Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organsimului) Este condiia n care ingestia nutrienilor depete necesitile metabolice aleorganismului. Obezitatea este un exces cu 20 % fa de greutatea ideal. Se asociaz cu diabet zaharat, hipertensiune arterial i boli cardiovasculare. Supraponderea este un exces cu 10 %fa de greutatea ideal. Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) Este starea n care persoana are riscul de a consuma nutrieni n exces comparativ cunecesitile metabolice. Exemple de diagnostice nursing : Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de: inabilitatea de a ingera sau digera alimentele datorit unor f a c t o r i biologici i psihologici (de ex. anorexie, anxietate, edentaie); inabilitatea de absorbie a nutrienilor secundar unor factori biologici sau psihologici (de ex. stres, anxietate, malabsorbie din diferite boli); inabilitatea sau dificultatea de procurare a alimentelor secundar factorilor economici, biologici sau psihici (de ex. afeciuni psihice, lipsaveniturilor). Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organismului) legat de: ingestie excesiv de alimente cu valoare caloric mare sau suplimentenutriionale (cu vitamine i/sau sruri minerale). Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului)legat de: obezitate la unul sau ambii prini; exces de ingestie de alimente n perioada copilriei; predispoziie genetic; sedentarism; alimentaie pentru asigurarea confortului; nateri la intervale mici de timp; excese alimentare (hidrai de carbon, grsimi saturate); exces ponderal n timpul sarcinii. Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: intoleran la efort legat de scderea ingestiei de alimente care conin fier; diaree legat de ingestie exagerat de alcool, zahr i fibre;

deficit de cunotine legat de informaii nutritive inadecvate sauinterpretarea greit a informaiilor; perturbarea imaginii de sine legat de obezitate; potenial de alterare a integritii tegumentare legat de scderea ingestiei de nutrieni care intervin n refacerea esuturilor. 3.3 Obiective nursing Individul: s identifice factorii care contribuie la o ingestie inadecvat de alimente; s explice alimentele necesare pentru a alctui o diet corespunztoare (alimentepermise i interzise); s aib un indice de mas corporal, pliu cutanat i circumferin a braului nlimite normale; s aib o greutate n limite normale; sa se alimenteze fara ajutor s identifice alimentele bogate n anumite principii alimentare (de ex. calciu, fier ipotasiu); s alctuiasc un regim alimentar utiliznd informaiile primite; s nu prezinte semne de malnutriie; s -i schi m be st i l ul de vi a pent ru a -i m en i ne gr eut at e a c orporal n l i m i t enormale. Obiectivul n cazul persoanelor cu probleme nutriionale este meninerea, creterea irestabilirea statusului nutriional i prevenirea problemelor nutriionale. Interveniile nursing includ: consilierea persoanei pentru a-l ajuta s-i schimbe modul de alimentaie; instruirea persoanei despre noile ghiduri privind dieta; implementarea de msuri care cresc apetitul; ajutarea persoanei n alegerea de alimente benefice pentru sntate; administrarea i/sau nvarea persoanei despre metodele alternative de alimentaie(sond nazogastric, jejunostom, gastrostom); monitorizarea ingestiei de alimente i lichide, greutii, pliului cutanat; monitorizarea ingestiei zilnice de calorii. nv ar ea est e un as pect i m port ant al i nt erven i i l or nursi n g n caz ul probl em el or nutriionale. Consiliere referitoare la nutriie Asistenta medical va trebui s ajute individul s-i integreze schimbrile din diet nstilul de via i s se stabileasc strategiile care vor motiva aceste schimbri. Se evalueaz

statusul nutriional i ingestia de alimente; apoi se evalueaz cunotinele despre nutriie. Se stabilesc obiectivele i planurile pentru a se atinge aceste obiective i criteriile de evaluare a rezultatelor. Instruirea persoanei despre diete speciale Dieta va fi stabilit n funcie de statusul economic al individului i stilul de via. Se ofer informaii despre alimentele permise i interzise. Se evalueaz rspunsul pacientului la schimbrile efectuate n diet. De ex. n hipertensiunea arterial se recomand regim desodat;naintea interveniei chirurgicale regimul este special; n obezitate este hipocaloric; n diabetul zaharat regimul nu trebuie s conin dulciuri. Stimularea apetitului Apetitul poate fi sczut n caz de durere sau disconfort. Scderea aportului alimentar va duce l a s c der e n greut at e, cu s cd ere a aport ul ui l i chi di an i n conseci n t ul burri electrolitice i hidrice. Msuri pentru creterea apetitului:
administrarea de analgezice n caz de durere, antipiretice n caz de febr, repaus ncaz de fatigabilitate (tratamentul cauzei care determin scderea apetitului); se ofer informaii despre coninutul caloric al alimentelor i se ofer acele alimente care sunt preferate de individ; se servesc mese n cantiti mici; nu se vor efectua tratamente dureroase nainte de ora mesei; se ndeprteaz obiectele care ar putea produce scderea apetitului (plosc, urinar,rufe murdare); se reduce stresul prin explicarea terapiei, a interveniei chirurgicale sau a altor tratamente.

Ajutarea persoanei s se alimenteze:


dac pacientul ia masa n salon se sigur confortul pacientului (poziia); se ndeprteaz bazinetele, urinarele; se ajut pacientul s se spele pe mini nainte de mas i n efectuarea toaleteicavitii bucale dup mas; se ajut s taie pinea, alimentele solide, s prind cana sau tacmurile. 3.5 Evaluare n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o greutate n limite normale (indicele de mas corporal n limite normale); nu prezint semne de malnutriie; cunoate modul de alctuire al dietei n funcie de necesitile zilnice; cunoate valoarea energetic a alimentelor; nu prezint modificri ale analizelor de laborator (cele referitoare la starea denutriie). n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

Exemple de cazuri clinice Cazul nr.1


Un pacient de 74 ani afirm: Nu m atrage mncarea. Dac m aflu undeva nu am dorina de a cumpra mncare. Este prea mult pine pentru a mnca la fiecare mas. Soia lui a murit n urm cu 2 ani. Are o greutate de 60,2 kg, nlime de 1,84 m, circumferina braului de 20,1

cm. Evaluarea dietei indic un aport insuficient de legume i fructe. Mnnc cereale, lapte i mai puin carne i pete. Diagnostic nursing:Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului)legat de anorexia i incapacitatea fizic i psihologic de procurare i preparare aalimentelor .

Cazul nr.2
Pacient de 29 ani, dispecer taxi, spune despre prinii lui care sunt buctari c suntgrai, dar drgui. El afirm c i place hotdogul fcut de tatl lui i adesea i ia un pachet la lucru. Nu i plac exerciiile fizice. De obicei la sfritul zilei i viziteaz prinii. Diagnostic nursing:Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cunecesitile organismului) legat de mese neregulate, predispoziie familial i stil de via sedentar.

Cazul nr.3
Pacient de 57 ani a crescut n greutate 9 kg. De o lun, de cnd i-a murit soulinteresul pentru activitile fizice i sociale obinuite a sczut. Este apatic, depresiv i foartenefericit datorit aspectului fizic. Obiceiurile alimentare s-au schimbat. Mnnc n timp dese uit la televizor i rar ia numai o gustare. La examenul fizic s-a constatat: nlime 164 cm; greutate 62,7 Kg; temperatur 39,9oC; tensiunea arterial 145/85 mmHg; alur ventricular de 74/min.; numr respiraii 17/min.; greutate cu 10 % mai mare dect cea ideal. Paraclinic: analize sanguine n limite normale; examen sumar de urin normal; radiografie toracic normal; hormoni tiroidieni n limite normale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.4.

document_comme

TULBURRILE ELECTROLITICE Distribuia lichidelor n organism Micarea lichidelor i electroliilor Nevoile de lichide Pierderile de lichide Bilan lichidian Electroliii Factorii care influeneaz echilibrul hidroelectrolitic Procesul de ngrijire Dezechilibre hidro-electrolitice

1. Distribuia lichidelor n organism


Lichidele i electroliii sunt distribuii n organism n: interiorul celulelor (intracelular); n exteriorul celulelor (extracelular). Sectorul intracelular este desprit de cel extracelular prin membrana celulelor.Sectorul extracelular este subdivizat de ctre peretele capilar n sector interstiial iintravascular. Sectorul extracelular include secreiile digestive, endocrine, lichidulcefalorahidian, secreiile oculare, lichidele articulare i ale seroaselor, urina, transpiraia i limfa.

2. Micarea lichidelor i electroliilor


Difuziunea reprezint micarea moleculelor pentru a se distribui n mod egal.Aceast micare se face prin: presiune micare de la nalt la joas presiune; electric micare de la o zon pozitiv la o zon mai puin pozitiv; concentraie micare de la concentraie crescut la cea sczut. Difuziunea depinde de: mrimea moleculelor; concentraia soluiei; temperatura soluiei. Moleculele mici se mic mai repede, moleculele se mic mai repede ntr -o soluie mai concentrat i dac crete temperatura soluiei. Osmoza Apa trece prin membrana semipermeabil ctre partea cu concentraia cea ma i crescut de solvii. Solventul reprezint partea fluid a unei soluii; solvitul este reprezentat de particulele dizolvate. Osmolaritatea este o msur a concentraiei unei soluii i este exprimat prin osmol. 1 osmol = numrul de particule dintr-un gram molecular de greutate a soluiei dizolvate (presiunea osmotic exercitat de o molecul gram dintr-o substan dizolvat ntr-un litru de apa). Presiunea osmotic a plasmei este mai mare dect cea a lichidului interstiial deoarece: concentraia de proteine din plasm este mai mare; moleculele de proteine sunt mari, nu se dizolv uor ntr-o adevratsoluie i nu pot s treac uor prin membrana capilar. Presiunea hidrostatic Spre deosebire de presiunea osmotic a plasmei care atrage lichid, presiunea hidrostatic a sngelui capilar mpinge lichid n afara spaiului vascular. Presiunea hidrostatic este presiunea exercitat de un lichid ntr-un sistem nchis. Ca urmare a acestei presiuni, lichidele trec din zona cu presiune ridicat n cea de presiune sczut. Permeabilitatea selectiv a membranelor Membranele celulare i capilarele organismului au o permeabilitate selectiv (nu toatesubstanele pot s treac prin ele cu uurin); proteinele i glicogenul nu trec, iar compuiiorganici (glucoz, aminoacizii) trec. Aceste membrane dializatoare permit trecerea soluiilor cristaloide, dar nu a celor coloidale. Membrana celular are o selectivitate n ceea ce privete ionii de sodiu i de potasiu.Miscarea potasiului prin membrana celular depinde de activitatea metabolic celular.Administrarea de glucoz sau insulin accelereaz micarea potasiului n celul. Sodiul intr n cantitate mare cnd celule pierd potasiu. Orice factor care altereaz membrana celular determin schimbri n distribuia sodiului i potasiului.

3.Nevoile de lichide
Nevoile de lichide: depind de vrst; pentru adult sunt de 2500 ml/24 h (1500 ml lichide consumate, 700ml provin din alimentele consumate, 350 ml rezult din metabolism); reglarea aportului de ap prin centrii hipotalamici ai setei.

4.Pierderile de lichide
Pierderile de lichid depind de: temperatura extern; umiditate; rata metabolic; starea de sntate. Lichidele pierdute conin i electrolii i trebuiesc nlocuite zilnic. Pierderile de lichide se produc prin: urin = 1500 ml; tegument = 450 ml; plmni = 400 ml; materii fecale = 150 ml. Reglarea eliminrilor se fac prin mecanism neuroendocrin, influene gastrointestinale.

5. Bilanul lichidian
Pentru a stabili bilanul lichidian este necesar s se cunoasc intrrile i ieirile. Intrrile (ingesta) se refer la lichidele consumate, alimentele ingerate, apa rezultat din metabolism, precum i lichidele perfuzabile, inclusiv transfuziile. Ieirile (excreta) se refer la pierderi fiziologice (urin, materii fecale, tegument, plmni), dar i la pierderi patologice(vrsturi, diaree, febr, aspiraie intestinal sau gastric, fistule, drenaje). Bilanul lichidian poate fi negativ cnd se pierd mai multe lichide dect se inger sau pozitiv cnd ingestia de lichide este superioar pierderilor.

6. Electroliii
Electroliii sunt compui chimici ai soluiei i au capacitatea de a conduce current electric. n soluii se desfac n ioni (particule ncrcate electric). Ionii pot fi: pozitivi (cationi) = Na+, K +, Ca+, Mg+; negativi (anioni) = Cl-, HCO3-. Rolul electroliilor: produc iritabilitate muscular, menin constant volumul lichidelor din organism i osmolaritatea (concentraia soluiei raportat la 1000 ml), regleaz echilibrul acido-bazic.Unitatea de msur a electroliilor n snge este mEq/l.Valorile normale ale electroliilor n snge sunt redate n tabelul nr.5. Tabelul nr.5 Valorile normale ale electroliilor n snge 7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic sunt:

Exist o difereniere marcat n ceea ce privete nevoile hidroelectrolitice la sugar, copilulmic, adolescent, gravid i btrni: sugarul: cantitatea de ap este mai mic dect la colar, adolescent sau adult; nu este att de protejat mpotriva pierderilor de lichide datorate mai ales diareei(risc crescut de deshidratare). copilul mic: reaciile de compensare a unui deechilibru sunt mai puin stabile; reacioneaz frecvent la boal prin febr (mai ridicat i mai prelungit ca la adult). adolescent: dezvoltarea rapid crete procesele metabolice, condiionate hormonal. gravida: apar edeme prin retenie de ap. vrstnicul: apare scderea cantitii totale de ap de la 60% la 52%, echilibrulhidroelectrolitic este influenat de scderea fiziologic a funciei renale iapariiei bolilor cronice. are influen asupra cantitii totale de ap a organismului; proporia de ap la obezi este mai mic (esutul adipos nu conine ap); la aceeai vrst femeia are o cantitate total de ap inferioar brbatului. Temperatura ambiant organismul reacioneaz la variaiile de temperatur ale mediuluinconjurtor prin creterea pierderilor de ap prin sudoare, care duce la rcirea sngelui periferic i scderea temperaturii corporale; dac temperatura mediului ambiant este crescut organismul reacioneaz prin creterea frecvenei cardiace, vasodilataie periferic, transpiraie(crete pierderea de sodiu i clor), creterea secreiei de aldosteron care antreneaz retenia de sodiu i potasiu prin rinichi. Asistenta medicala trebuie s evalueze mediul ambiental al pacientului pentru a preciza dac echilibrul hidroelectrolitic a fost influenat sau risc s fie modificat. regimul alimentar: aportul insuficient determin consumul rezervelor (mai nti glicogen apoilipide i n final proteine). Cnd concentraia proteinelor serice scade sub valoarea normal, scade i presiunea coloid-osmotic, astfel lichidele trecn spaiile interstiiale determinnd apariia edemelor. Stresul: n sindromul general de adaptare crete aldosteronul i glucocorticoizii ceea ce determin retenia de ap; secreia crescut de hormon antidiuretic reduce diureza; reacia la stres crete volumul lichidian ceea ce crete debitul cardiac,tensiunea arterial. Efortul Interveniile chirurgicale Arsurile: plasma prsete spaiul intracelular i apar edemele, n paralel cu acest proces spaiul extracelular pierde proteinele serice; plasma i lichidul interstiial se pierd sub form de exudat; aceast pierdere se observ la suprafa (mai ales la arsurile de gradul II);

se pierde ap deoarece tegumentul nu mai acioneaz ca o barier mpotriva acestor pierderi; schimbul de sodiu i ap ntre celule accentueaz depleia volumului lichidian extracelular. Tulburri cardiovasculare Tulburri renale Tulburri gastrointestinale Tulburri endocrine.

8. Procesul de ngrijire 8.1 Culegerea de date


Culegerea de date se refer la: ingestia de lichide (lichidele preferate, cantitate); eliminarea (urinar, vrsturi, diaree); ce alimente consum; schimbri recente n starea de sntate; prezena afeciunilor cronice; consumul de medicamente; restricii alimentare impuse de boal, cultur; greutatea corporal; aspectul tegumentului i mucoaselor; tonusul muscular; orientare mental; date de laborator (snge i urin); examinri paraclinice. 8.2 Analiza i interpretarea datelor Principalele probleme nursing sunt: deficit de volum de lichid; exces de volum de lichid; potenial de deficit de lichid. Exemple de diagnostice nursing Deficit de volum de lichid legat de: pierdere excesiv de lichide prin vrsturi, diaree, diaforez, hemoragii,arsuri ntinse. Potenial de deficit de lichid legat de: ingestie inadecvat de lichid; creterea eliminrilor de lichid; creterea metabolismului (febr); medicaie (diuretice). Exces de volum de lichid legat de: ingestie excesiv de sare; ingestie excesiv de lichide; terapie medicamentoas (tolbutamin, vincristin). Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt: Alterarea mucoaselor legat de deficit de lichid

Alterarea integritii tegumentelor legat de: deshidratare; edeme.

8.3 Obiective nursing


Pacientul: s aib un echilibru ntre intrri i ieiri; s aib turgorul pielii normal; s aib mucoase umede; pacientul s nu mai prezinte senzaia de sete; pacientul s nu mai prezinte vrsturi, diaree; pacientul s nu mai prezinte edeme; s aib densitatea urinei n limite normale; s aib semnele vitale n limite normale; pacientul s cunoasc semnele deshidratrii; pacientul s cunoasc efectele secundare ale medicaiei; pacientul s cunoasc tipurile de alimente i lichide ce trebuie consumatepentru a preveni recderea. 8.4 Intervenii nursing Interveniile nursing sunt: se msoar ingestia de lichide, n funcie de necesitile pacientului; se msoar eliminrile; se asigur o diet care s rezolve dezechilibrul; se monitorizeaz funciile vitale; se efectueaz examene de laborator (dozarea hematocritului, hemoglobinei,electroliilor); se asigur igiena tegumentelor i mucoaselor; se iau msuri de prevenire a complicailor; se administreaz medicaia indicat (antiemetice, antidiareice, diuretice); se administreaz lichide i electrolii parenteral.

8.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: este echilibrat hidroelectrolitic; nu are nici o complicaie ca urmare a tratamentului de reechilibrarehidroelectrolitic; nu prezint tegumente i mucoase edemaiate sau uscate; are un turgor normal; nu prezint limb sabural; nu prezint modificri ale diurezei (de ex. anurie sau oligurie); nu prezint modificri ale zgomotelor cardiace i pulmonare; prezint semne vitale n limite normale; nu prezint modificri ale probelor de laborator care indic un dezechilibru hidroelectrolitic; nu mai prezint vrsturi, diaree. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

9. Dezechilibre hidroelectrolitice
Dezechilibrele hidroelectrolitice se pot produce prin: alterarea volumului de lichid din compartimente;

alterarea concentraiei lichidelor (n exces, n deficit). Obinuit tulburrile de volum lichidian sunt acompaniate i de tulburri ale concentraiei i invers.

9.1 Tulburri ale volumului de lichid 9.1.1 Exces de volum de lichid


Excesul de volum de lichid se produce de obicei la nivel extracelular. Apare cnd: rinichiul nu este capabil s elimine lichidul n exces i electroliii; exist sodiu n exces n spaiul extracelular (afeciuni cronice renale); lichidul extracelular este concentrat n sruri, apa este mpins spre celule(prin osmoz) n compartimentul interstiial provocnd edemul tisular. Manifestri clinice: cretere accentuat n greutate; edeme periferice; edeme ale pleoapelor; HTA; raluri crepitante; dispnee; acumulare de lichid n spaiul peritoneal cu apariia ascitei; acumulare de lichid n spaiul pleural i n alveolele pulmonare (edempulmonar). Examinri de laborator: hematocrit, hemoglobin sczute; densitate urinar sczut. Atribuiile asistentei medicale: cntrirea pacientului; urmrirea bilanului hidric; observarea edemelor periferice; evaluarea semnelor i simptomelor de edem pulmonar.

9.1.2 Deficit de volum de lichid (hipovolemia, deshidratarea)


Cauze: pierderi excesive de lichid (vrsturi, aspiraie gastric, diaree, diforez,plasmoragie, hemoragii); reducerea marcat a ingestiei (copii mici i persoanele vrstnice cudebilitate fizic care nu-i pot satisface aceste necesiti). Manifestri clinice: piele uscat, turgor redus; mucoase uscate, limb sabural; ochi nfundai n orbit; puls rapid; pierdere n greutate; letargie; sete (n special n deficitul intracelular); oligurie, anurie; hipotensiune arterial.

Examinri de laborator: hematocrit, hemoglobin crescute (hemoconcentraie); densitate urinar crescut; uree crescut. Atribuiile asistentei medicale: cntrirea zilnic a pacientului; urmrirea bilanului hidric; msurarea funciilor vitale; igiena tegumentelor i mucoaselor, administrarea parenteral de soluii pentru compensarea deficitului nfuncie de tipul deshidratrii. Deshidratarea poate fi: izoton (cnd apa i electroliii sunt piedute proporional); hiperton ( cnd se pierde mai mult ap); hipoton (cnd se pierd mai muli electrolii).

9.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului


Sodiu reprezint 90% din cationii fluidelor extracelulare. Este coninut n multe secreii ale organismului (saliv, suc gastric, bil, suc pancreatic i intestinal). Este responsabil de presiunea osmotic a lichidelor extracelulare (micrile sale produc deplasarea unor cantiti de ap dintr-un sector n altul, fiind urmate de anioni, mai ales de clor).Valoarea normal a sodiului n snge este de 135-145 mEq/l. Tulburrile natremiei sunt: hiponatremie; hipernatremie. Tulburrile natremiei sunt cauzate de tulburrile echilibrului hidric.

9.2.1 Hiponatremia
Hiponatremia este una dintre cele mai frecvente tulburri electrolitice. Hiponatremiase definete cnd sodiul seric este sub 135mEq/l. Trebuie difereniat de pseudonatremia care apare n: hiperlipemie; hiperproteinemie; hiperglicemie. n acest caz este o hiponatremie aparent, apare o scdere a proporiei de ap, prin creterea concentraiei de glucoz, lipide sau proteine, substane ce nu conin sodiu;osmolaritatea plasmatic este normal, iar tratamentul hiponatremiei nu este necesar.Hiponatremia poate apare atunci cnd se recolteaz snge de la nivelul braului unde s-a montat o perfuzie cu concentraie sczut de sodiu. Hiponatremia apare n contextul modificrilor compartimentului hidric extracelular, n sensul: reducerii; normalitii; creterii. Cauze ale hiponatremiei:

cu compartiment hidric extracelular normal: deficien de ACTH sau glucocorticoizi (boala Addison); hipotiroidism; depleie sever de potasiu; sindromul secreiei inadecvate de ADH; administrarea de substane ADH-like (oxitocina); ingestia de substane osmotic active care stimuleaz eliberarea de ADH(glucoz, alcool, manitol). cu reducerea compartimentului extracelular (apare o pierdere excesiv de sodiu fade ap): afeciuni gastrointestinale: diaree; vrsturi; hemoragie. afeciuni renale insuficien adrenocortical; hiperglicemie, uremie sever care duc la diurez osmotic; utilizare excesiv de diuretice; afeciuni tubulointerstiiale; stenoz unilateral de arter renal. cu creterea compartimentului hidric extracelular: insuficien cardiac; insuficien renal cronic; ciroz hepatic; sindrom nefrotic; hipoalbuminemie. Manifestri clinice Manifestrile clinice sunt legate de modificrile compartimentului hidric extracelular.Hiponatremia cu reducerea compartimentului hidric extracelular se manifest prin: semne de hipovolemie: astenie, hipotensiune, mai ales ortostatic, somnolen; semne de deshidratare: tegumente i mucoase uscate, xerostomie, turgor redus. Manifestrile clinice n cazul hiponatremiei cu creterea compartimentului extracelular apar datorit unui dezechilibru n reglarea hormonal a eliminrilor hidroelectrolitice, cu perturbarea secreiei de hormon antidiuretic i activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Clinic hiponatremia nu are semnificaie deosebit; scderea sodiului sub 125mEq/leste periculoas, aparnd cefalee, confuzie, obnubilare, turpoare, com sau semne de hiperexcitabiliate neuromuscular cu spasme, convulsii (prin hiperhidratarea celulelor nervoase cu edem cerebral). Tratament Tratamentul este difereniat n funcie de modificrile compartimentului hidricextracelular. n cazul hiponatremiei cu compartiment extracelular redus tratamentul const n: corectarea cauzei primare, dac este posibil; aport crescut de sare; tratament perfuzabil n caz de vom sau depleii severe; administrare de potasiu i corectarea tulburrilor acido-bazice dac este necesar. Tratamentul hiponatremiei cu creterea compartimentului extracelular const in:

restricie de lichide; corectarea deficienelor de potasiu i magneziu; revizuirea tratamentului diuretic; evitarea administrrii de soluii saline hipertone la pacienii cu manifestrineurologice. Atribuiile asistentei medicale: asigurarea unui mediu de siguran pentru pacient; suport psihic, deoarece poate prezenta schimbri de personalitate; monitorizarea soluiilor administrate intravenos.

9.2.2 Hipernatremia
Hipernatremia este mult mai rar dect hiponatremia. Aproape ntotdeauna indic un deficit hidric. Hipernatremia este definit cnd sodiul seric este peste 145 mEq/l. Apare cnd pierderile de ap sunt mai mari ca cele de sodiu, iar compensarea prin sete i ingestia de ap nu este posibil. Cauze: diabet insipid; ingestie redus de ap; administrare intempestiv de soluii saline hipertone; com diabetic hiperosmolar; necroz tubular acut. Hipernatremia se asociaz ntotdeauna cu creterea osmolaritii plasmatice. Manifestri clinice: senzaie de sete; poliurie, polidipsie i sete, simptome ce sugereaz diabetul insipid; manifestri neurologice: stri confuzionale, spasme musculare, convulsii, com. Tratament: tratamentul cauzei (de ex. diabet insipid); reducerea ingestiei de sodium administrarea de soluii cu coninut sczut de sodiu; administrarea de diuretice. Atribuiile asistentei medicale: scderea ingestiei de sodiu; administrarea de soluii cu coninut sczut de sodiu; administrarea de diuretice care elimin sodiul; asigurarea unui mediu de siguran pentru pacient.

9.3 Tulburrile concentraiei sanguine a potasiului


Potasiul este principalul cation din lichidul intracelular. Nivelul seric al potasiului depinde de: excreia renal; nivelul potasiului intracelular; pierderile extrarenale (de ex. gastrointestinale). ATP-aza Na+-K + controleaz influxul potasiului n celul. Influxul de potasiu n celul este: stimulat de: insulin; adrenergice; teofilin. inhibat de:

adrenergice; acidoz (n acidoz ptrund ionii de hidrogen n celul n locul potasiului); moartea celular duce la eliberare de potasiu. Aldosteronul stimuleaz secreia renal de potasiu. n acidoz scade secreia renal depotasiu (pentru c se elimin hidrogen), iar n alcaloz crete secreia renal de potasiu. Secreia de aldosteron este stimulat de hiperkalemie i creterea nivelului angiotensinei II. n mod normal 10% din ingestia zilnic de potasiu este eliminat la nivelul tractului gastrointestinal. Vrsturile repetate pot duce la hipokalemie prin pierdere de sodiu, carestimuleaz secreia de aldosteron i deci creterea secreiei renale de potasiu. Diareeaprelungit poate duce la hipokalemie.

9.3.1 Hipokalemia
Hipokalemia se definete cnd nivelul seric al potasiului este sub 3 mEq/l. Cauze: creterea secreiei renale de potasiu: tratament diuretic (n special tiazide), cea mai frecvent cauz; hiperaldosteronism (n insuficiena cardiac, insuficiena hepatic, sindromnefrotic, tumori productoare de ACTH); acidoz tubular renal de tip 1 i 2; leucemie acut, tratament citotoxic, cu amfotericin, aminoglicozide prinafectare tubular renal; sindrom Bartter (hipokalemie, alcaloz, tensiune arterial normal i nivelplasmatic crescut de renin i aldosteron). diet deficitar n potasiu redistribuia potasiului n celul: adrenergic n infarct miocardic acut; administrare de agoniti (fenoterol, salbutamol); pierderi gastrointestinale: vom; diaree sever; abuz de laxative; ileostom. Manifestri clinice Hipokalemia este, de obicei asimptomatic.n hipokalemia sever apare oboseal muscular, aritmie extrasistolic atrial sauventricular. Hipokalemia poate crete toxicitatea digitalei prin scderea clearance-ului. Tratament Tratamentul hipokalemiei se adreseaz cauzei. n cazul dietei srace n potasiu tratamentul const n: creterea potasiului din diet prin ingestie de fructe i legume proaspete; administrare de potasiu oral. Dac hiperaldosteronismul este cauza hipokalemiei tratamentul const n: administrare de diuretice care economisesc potasiu (spironolacton); n insuficien cardiac administrare de inhibitori ai enzimei de conversie.

n cazul sindromului Bartter se administreaz amilorid cu sau fr indometacin, iar dac hipokalemia a aprut dup tratament prelungit cu tiazide se prescriu diuretice care rein potasiul.n caz de aritmii cardiace severe, oboseal muscular sau cetoacidoz diabetic sever se administreaz potasiu intravenos. Atribuiile asistentei medicale: administrarea intravenoas de soluii care conin potasiu; monitorizarea aritmiilor cardiace; supravegherea zgomotelor intestinale (risc de ileus); msurarea ingestiei i eliminrilor; aport alimentar de potasiu (banane, citrice, roii, varz).

9.3.2 Hiperkalemia
n acest caz potasiul este peste 5,5 mEq/l. Cauze: scderea excreiei de potasiu: insuficien renal; tratament cu amilorid, triamteren, ciclosporin, inhibitori ai enzimei deconversie, heparin; acidoz; deficiena de aldosteron. direcionarea potasiului n afara celulei (scderea activitii ATP-azei Na+-K +): acidoz; cetoacidoz diabetic; rabdomioliz; supradoz de digital. creterea raiei de potasiu: administrare intravenoas excesiv; transfuzie masiv cu snge meninut mai mult de trei zile (potasiu prsete eritrocitele). Manifestri clinice: hiperkalemia sever poate fi asimptomatic i poate predispune la moarte subit; oboseal muscular, crampe intestinale tranzitorii; diaree, hipotensiune arterial, bradicardie, asistolie prin hiperpolarizarea membraneicelulare i scderea excitabilitii cardiace. Tratament: ionii de calciu protejeaz membrana celular de efectul hiperkalemiei, dar nuinflueneaz concentraia potasiului; insulina favorizeaz ptrunderea potasiului n celul, dar are dezavantajul c determin hipoglicemie (prin ptrunderea glucozei n celule); corectarea acidozei; ndeprtarea excesului de potasiu din organism (diuretice, dializ, rinischimbtoare de ioni). Atribuiile asistentei medicale: monitorizare cardiac; asigurarea unui mediu de siguran.

9.4 Tulburrile concentraiei sanguine a magneziului


Nivelul magneziului este reglat de glanda parotid. Este un cation, coninutul n magneziu este afectat de concentraia potasiului. Se gsete la nivelul ficatului, inimii,muchilor scheletici, n proporie mai mic la nivelul lichidului cefalorahidian i extracelular.Este necesar pentru excitabilitatea muscular.

9.4.1Hipermagnezemia
Hipermagnezemia este foarte rar. Apare n: insuficiena renal acut i cronic; abuz de antiacide i laxative care conin magneziu; hemodializ cu dializat bogat n magneziu. Manifestri clinice: hiporeflexie; oboseal; tulburri de conducere cardiac; paralizie respiratorie. Tratament: administrare de calciu pentru a antagoniza efectul hipermagnezemiei; perfuzie cu glucoz i insulin; dializ la pacienii cu insuficien renal cronic; n caz de insuficien respiratorie ventilaie artificial.

9.4.2 Hipomagnezemia
Cauze: absorbie sczut de magneziu: malabsorbie; malnutriie; etilism cronic. creterea excreiei renale de magneziu: medicamente (diuretice tiazidice, digoxin); cetoacidoz diabetic; hiperaldosteronism; hipercalciuria. pierderi digestive: aspiraie nazogastric prelungit; abuz de laxative; fistule gastrointestinale/biliare, diaree sever. n pancreatita acut poate aprea hipomagnezemie prin depunere la nivelul zonelor de necroz. Manifestri clinice: iritabilitate; spasm carpopedal; tremurturi; ataxie; hiperreflexie; stare confuzional; convulsii;

halucinaii. Tratament: administrare de magneziu n perfuzie; evitarea tratamentului de lung durat cu diuretice tiazidice sau laxative.

9.5 Tulburrile concentraiei sanguine a calciului


Calciul se gsete n oase i lichidele organismului. Are rol n formarea oaselor i n transmiterea impulsurilor nervoase, contracia muscular, n coagularea sngelui i nactivarea unor enzime. Calciul este excretat n urin, fecale, bil, secreiile digestive. Nivelul calciului este determinat de parathormon i calcitonin.

9.5.1 Hipocalcemia
Cauze: deficiene ale vitaminei D; afeciuni ale tiroidei i paratiroidei; ingestie inadecvat de calciu. Manifestri clinice: parestezii (la nivelul degetelor, buzelor); crampe abdominale; crampe musculare, spasme; contracia continu a muchilor scheletici (tetanie); convulsii; modificri electroencefalografice. Examene de laborator: calciu sub 4,5 mEq/l. Atribuiile asistentei medicale: administrare de vitamin D; n caz de convulsii supravegherea pacientului; regim alimentar cu aport crescut de calciu.

9.5.2 Hipercalcemia
Cauze: aport crescut de calciu (lapte); hiperactivitatea glandelor tiroide i paratiroide; exces de vitamina D; calciu este eliberat din oase n cazul fracturilor multiple sau tumorilor osoase. Manifestri clinice: relaxarea musculaturii scheletice; dureri osoase; fracturi patologice; grea, vrsturi, deshidratare; moartea poate apare prin stop cardiac. Examene de laborator: calciu peste 5,5 mEq/l. Tratament: reducerea apotului de calciu; administrarea de substane care fixeaz calciul.

9.6 Tulburrile concentraiei sanguine a fosfatului

Fosfaii n cea mai mare parte se gsesc combinai cu calciu n oase. Se elimin prinurin i scaun.

9.6.1 Hipofosfatemia
Cauze: hiperparatiroidism; deficiena de vitamin D; hipomagnezemia; cetoacidoza diabetic; intoxicaie cu paracetamol; insuficien hepatic acut. Manifestri clinice: oboseal muscular, scderea contractilitii cardiace, devierea la stnga acurbei de disociere a oxihemoglobinei; confuzie, halucinaii, convulsii. Tratament: administrare intravenoas de fosfat (n hipofosfatemia acut); corectarea rapid a nivelului fosfatului poate duce la hipocalcemie sever, nspecial n prezena alcalozei; hipofosfatemia cronic se corecteaz cu preparate orale.

9.6.2 Hiperfosfatemia
Cauze: insuficiena renal cronic (cea mai frecvent cauz); mielom multiplu. n general este asimptomatic, hiperfosfastemia de lung durat determin hiperparatiroidism, calcificri periarticulare i vasculare. Tratament: dializ; substane ce fixeaz fosfatul.

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1

Pacient de 29 ani acuz slbiciune, ameeli, diaree simptome aprute de 3-4 zile dup o viroz respiratorie. Nu tolereaz lichide din cauza greurilor i vrsturilor. La culegerea de date se constat limb sabural, mucoase uscate, buze prjite, febr 38,90C, iar la examenul de urin densitate de 1037. Diagnostic nursing: Deficit de volum lichidian legat de pierderile excesive de lichide(diaree, vrsturi) Cazul nr.2 Pacient de 90 ani cunoscut cu insuficien cardiac congestiv urmeaz tratament cu diuretic (furosemid). Recent a suferit un accident vascular cerebral care i-a afectat deglutiia.Apetitul este sczut. S-a pus o sond nazogastric. Diagnostic nursing:Potenial de deficit de lichid legat de ingestie inadecvat de lichide,pierderea de lichide prin sonda nazogastric i terapia diuretic Cazul nr.3 Pacient de 69 ani, pensionar, cunoscut cu cardiopatie ischemic a crescut n greutate 45kg n ultima lun. Se simte obosit, are edeme, nu mai poate s-i schimbe verigheta. La culegerea de date se constat jugulare turgescente, puls 89/min, edeme gambiere,retromaleolare, vene colabate la nivelul minilor, raluri pulmonare. Diagnostic nursing:Exces de volum lichidian legat de alterarea debitului cardiac(scdere).

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC Noiuni generale Cauze i diagnostic Acidoza respiratorie Acidoza metabolic Alcaloza metabolic Alcaloza respiratorie

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
1. Noiuni generale Echilibrul acido-bazic se refer la echilibrul acizilor i bazelor din fluideleorganismului.Alcalinitatea sau aciditatea fluidelor organismului este exprimat prin valoarea pH. Acizii conin ioni de hidrogen i sunt capabili s elibereze aceti ioni. Bazele conin sau nu ioni de hidrogen, dar sunt capabili s-i accepte de la acizi. Valoarea normal a pH-ului este de 7,35-7,45. Uoara alcalinitate a lichidelor organismului este o condiie necesar desfurrii tuturor reaciilor metabolice. Echilibrul ionilor de hidrogen este perturbat n mod normal de aportul sau producerea de alcaline i acizi. Agresiunea alcalin const n aportul de radicali bazici coninui n alimente (legume,fructe) sau n urma rezorbiei secreiile digestive alcaline. Agresiunea acid provine din alimentaie (proteine, glucide, lipide metabolizarea complet se face pn la CO2i H2O), dar i cu eliberare de acizi organici, surs de ioni dehidrogen.Ionul de hidrogen, odat produs, este fixat de sistemele tampon, transportat i eliminate prin contribuia excreiei renale i a funciei respiratorii. Prin sistem tampon se nelege existena concomitent n soluie a unui acid slab i a uneia dintre srurile sale cu o baz tare, ceea ce confer posibilitatea de a tampona un acid sau o baz puternic.

Sisteme tampon ale plasmei


Sistemul bicarbonat acid carbonic este cel mai important deoarece elementele din componena sa se gsesc n cantitate mare, acioneaz rapid, acoper tot spaiul extracelular,iar CO2 produs poate fi repede ajustat prin mijlocirea funciei respiratorii. Producia de CO2 fiind continu, acest sistem reprezint practic, o inepuizabil surs pentru acidul carbonic i bicarbonat. CO2 servete drept cru pentru ionii de hidrogen, fiind foarte mobil i difuzabil printre membrane n urma reaciei sale de hidratare. ntre CO2, acidul carbonic i bicarbonat70 exist un echilibru dinamic n sensul c se trece dintr-o form n alta n funcie de necesiti. n plasm bicarbonaii sunt de 20 ori mai concentrai dect acidul carbonic (27 mEq/l fa de1,35 mEq/l).Modul de aciune al acestui sistem tampon este: n cazul unei agresiuni acide, bicarbonatul tamponeaz acidul aprut prin formarea de acid carbonic i sarea acidului respectiv. Acidul carbonic care conine ioni de hidrogen n exces adui de acid se va desface n CO2 i H2O care se elimin; n cazul unei agresiuni bazice, aceasta reacioneaz cu acidul carbonic,formndu-se bicarbonat i ap. n ambele cazuri pH rmne neschimbat.

Sistemele tampon ale hematiei


Sistemele tampon ale hematiei sunt: hemoglobinatul de potasiu; oxihemoglobinatul de potasiu. Din metabolismul celular rezult CO2 care difuzeaz n lichidul interstiial, apoi trece n plasm unde se gsete sub trei forme: CO2dizolvat = 8%; bicarbonai = 81%; carbhemoglobin = 11%. Cnd CO2i H2O se ntlnesc n hematii se combin rezultnd acidul carbonic care se disociaz rapid n H+(reacioneaz cu hemoglobina redus) i ionul bicarbonic (formeaz cu potasiu bicarbonatul de potasiu). Dac ionul bicarbonic din hematie se gsete n concentraie mai mare dect cea plasmatic, va iei din hematie n plasm, de unde va migra clor n hematie pentru pstrarea electronegativitii (se formeaz astfel KCl).Hemoglobinatul de potasiu format dup pierderea oxigenului se comport ca sare, iar hemoglobina redus este un acid slab. n capilare se formeaz oxihemoglobin, care reacionnd cu bicarbonaii formeaz acidul carbonic (se disociaz n CO2i H2O). Sistemul tampon intracelular Activitatea de tampon a celulelor este proporional mai mare dect a plasmei. Se produce o tamponare intracelular simultan cu un schimb ionic fa de spaiul extracelular n scop de tampon. Celulele elibernd cationi permit ptrunderea ionilor de hidrogen, ce vor fi tamponai de sisteme intracelulare. Mecanismul respirator Mecanismul respirator intervine n echilibrul acido-bazic prin creterea sau scderea eliminrii de CO2 sau H2O. O agresiune acid asupra organismului va determina prin sistemele tampon o producie crescut de acid carbonic, care se va disocia n CO2i H2O.

CO2va determina hiperventilaie prin stimulare crescut a centrului respirator, cu pierdere crescut de CO2. n cazul unei agresiuni alcaline, bicarbonatul sanguin va crete, centrul respirator va fimai puin excitat (scad frecvena i amplitudinea respiratorie), astfel se reine CO2 care vaduce la formare de acid carbonic (raportul bicarbonat/acid carbonic rmnnd constant). Mecanismul renal Mecanismul renal este cel care restabilete balana ionilor de hidrogen. Rezerva alcalin reprezentat de bicarbonai poate fi repede epuizat chiar n condiii fiziologice normale, de aceea rinichiul intervine prin eliminarea acizilor sau reinerea ionilor de hidrogen. n acidoz, rinichiul va elimina ioni de hidrogen, urina devine mai acid (pH urinar scade), excreia de sodiu scade, iar cea de clor crete.n alcaloz, pH urinar crete mult, excreia de bicarbonat, cationi de sodiu i potasiu crete, eliminarea de sruri de amoniu scade, iar clorul urinar scade. 2. Cauze i diagnostic Tulburrile echilibrului acido-bazic sunt cauzate de: anomalii n eliminarea respiratorie a CO2(acidoza i alcaloza respiratorie); anomalii n reglarea concentraiei sanguine a bicarbonatului (acidoza ialcaloza metabolic). De obicei, ambele pot coexista. De ex., acidoza metabolic determinat de hiperventilaie duce la creterea eliminrii respiratorii a CO2 cu compensarea parial a acidozei. Invers, acidoza respiratorie se asociaz cu retenie renal de bicarbonat, care poate fi confundat cu alcaloza metabolic primar. n cele mai multe cazuri, pacienii prezint afeciuni respiratorii sau alte tulburri metabolice care pot accentua tulburrile echilibrului acido-bazic. Diagnosticul se pune prin msurarea pH, baze n exces, bicarbonat, presiuni pariale ale CO.

Tabelul nr.6 Valorile normale ale ASTRUP-ului Parametru Valoare normal PH 7,35-7,45P CO2 35-45 mmHg P O2 80-100 mmHg HCO323-27 mEq/l K+ 3,5-5,5 mEq/l Cl 95-106 mEq/l Modificrile echilibrului acido-bazic sunt redate n tabelul nr.7. Tabelul nr.7 Modificrile echilibrului acido-bazic

3. Acidoza respiratorie
Acidoza respiratorie const n creterea concentraiei CO2 n plasm prin diminuareafunciei respiratorii, cu scderea pH-ului sangiun. Cauze: deprimarea centrului respirator: traumatisme; obstrucia cilor respiratorii: pneumonie; bronhopneumopatie cronic obstructiv.

afectare pulmonar: edem pulmonar; emfizem pulmomar; broniectazie; astm bronic. afectarea musculaturii respiratorii: poliomielit. intoxicaii medicamentoase.

Culegerea datelor:
Subiective: cefalee; iritabilitate; dezorientare; oboseal; dispnee de efort; grea. Obiective creterea frecvenei respiratorii; cianoz; tahicardie; diaforez; deshidratare; hiperventilaie. Examinri de laborator: PCO2crescut; pH sub 7,35; bicarbonat n limite normale. Obiective i intervenii: Asigurarea respiraiei: ncurajarea tusei; aspirarea cilor respiratorii; drenaj postural; tapotament. Prevenirea acidozei: oxigenoterapie; ncurajarea consumului de lichide; evitarea sedrii; administrarea de bronhodilatatoare, antibiotice. Educaie sanitar: identificarea cauzelor; prevenirea episoadelor viitoare; cunoaterea factorilor de risc i a simptomelor.

Evaluare:
bilan acido-bazic normal; frecven respiratorie sub 30/min.; nu sunt semne de infecie (expectoraie, tuse, febr).

Tratament:
ameliorarea respiraiei; oxigenoterapie; tratamentul specific al bolii care a determinat acidoza; administrare de lactat de sodiu, soluie THAM.

4. Acidoza metabolic
Acidoza metabolic apare prin: exces de acizi ca urmare a unei hiperproducii endogene: diabet zaharat (apare acumulare de corpi cetonici care nu pot fi eliminai renal); tulburri de nutriie determinate de post, sindroame de malabsorbie digestiv,cu reducerea alimentaiei, stri toxico-septice, hipertiroidie; hipoxie tisular; aport exogen de acizi (acid salicilic, formic, fosforic). scderea eliminrii renale a acizilor n insuficiena renal cronic; pierderea de baze aproape exclusiv intestinal n caz de diarei holeriforme,pancreatite.

Culegerea de date:
Subiective: cefalee; slbiciune; apatie, oboseal, dezorientare; sete; grea; dureri abdominale. Obiective: respiraie Kssmaul; temperatur crescut; vrsturi, diaree; deshidratare; stupoare, convulsii, com. Examinri de laborator: pH sub 7,35; potasiu peste 5 mEq/l; bicarbonat sczut; PCO2 normal. Obiective i intervenii: Restabilirea metabolismului normal: administrarea de bicarbonat, lactat de sodiu, soluie Ringer; diet hipercaloric. Prevenirea complicaiilor: administrare de insulin (n caz de diabet); pregtirea pentru dializ (n caz de insuficien renal acut); monitorizarea diurezei. Educaie sanitar:

identificarea semnelor i simptomelor de boal; prevenirea complicaiilor; diet corespunztoare.

Evaluare:
bilan acido-bazic normal; pacientul este orientat temporo-spaial; nu sunt semne de hiperkalemie; pacientul nu prezint tetanie ca urmare a refacerii pH-ului. Tratament: administrare de soluii alcaline (bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu, soluieRinger).

5. Alcaloza metabolic
Alcaloza metabolic este mult mai rar dect acidoza deoarece excreia renal debicarbonat este eficient. Cauze: Deshidratri cu pierderi mari de clor: vrsturi; aspiraie continu gastroduodenal; sindrom Zollinger-Ellison. Tratamente intempestive cu diuretice; Hiperaldosteronism; Carcinom bronic asociat cu hipersecreie de ACTH ectopic.

Culegerea datelor:
Subiective: letargie; iritabilitate; dezorientare; grea. Obiective: respiraie superficial, apnee; scderea micrilor cutiei toracice; cianoz; puls neregulat; spasme, convulsii; vrsturi, diaree, ileus paralitic. Examinri de laborator: pH crescut; hipocloremie; hipokalemie; calciu seric normal sau crescut; bicarbonat crescut; PCO2 normal. Obiective i intervenii: Obinerea i meninerea balanei acido-bazice: administrare de soluii saline intravenos i potasiu; efectuarea bilanului hidric; monitorizarea semnelor vitale.

Prevenirea apariiei alcalozei: monitorizarea efectelor secundare ale medicamentelor. Educaie sanitar: administrarea medicaiei prescrise; aport de sodiu n caz de hiponatremie. Evaluare: bilan acido-bazic normal; nu sunt semne de hiponatremie; numrul respiraiilor este de 16-20/min.; pulsul este regulat, nu sunt aritmii; pacientul cunoate alimentele bogate n potasiu. Tratament: suprimarea cauzei; administrarea de substane acidifiante; corectarea tulburrilor ionice din plasm; restabilirea volumului apei extracelulare; aport caloric crescut pe cale parenteral.

6. Alcaloza respiratorie
Alcaloza respiratorie se caracterizeaz prin creterea raportului bicarbonat/acidcarbonic, ca urmare a pierderii exagerate pe cale respiratorie a CO2 datorate hiperventilaiei. Cauze: afeciuni pulmonare nsoite de: polipnee (pneumonii, edem pulmonar acut); anxietate (sindrom de hiperventilaie). stri febrile; afeciuni neurologice (encefalite, tumori cerebrale); ventilaie mecanic exagerat; afeciuni cardiace congenitale; scleroze pulmonare difuze. Culegerea datelor: Subiective: parestezii; oboseal; team. Obiective: creterea iritabilitii; hiperreflexia; tetanie; convulsii; incontien; hipokalemie; polipnee, apoi apnee. Examinri de laborator: pH-ul crescut; clorul plasmatic crescut; potasiu normal sau sczut; calciu ionic sczut;

bicarbonat normal; p CO2 sczut; urin alcalin. Obiective i intervenii: retenia de CO2i a O2inspirat; prevenirea alcalozei; educaia pacientului: identificarea factorilor psihoemoionali care determin hiperventilaie. Evaluare: bilan acido-bazic normal; identificarea factorilor cauzali; ritm respirator normal; nu sunt prezente aritmii cardiace; pacientul este contient, orientat. Tratament: tratamentul bolii de fond; administrarea de substane acidifiante; corectarea tulburrilor ionice din plasm.

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1
Pacient de 39 ani fot internat de urgen dup ce a consumat un flacon cu sedative n scop de suicid. La internare este letargic, cu stupoare, puls 124/min., numrul respiraiilor este de11/min. i foarte superficiale. Analiza gazelor sanguine arat pH = 7,1; p CO2= 49 mmHg, HCO-3= 29 mEq/l. Diagnostic nursing:Alterarea schimbului gazos legat de hipoventilaie secundar unei supradoze de medicamente deprimante ale respiraiei Cazul nr.2 Pacient de 48 ani a suferit o intervenie chirurgical (colecistectomie) pentru litiaz biliar cu colecistit acut. Pacientul a avut o intoleran la grsimi de cteva luni. De 2 zile, nainte de intervenia chirurgical, a prezentat dureri, mai ales n hipocondrul drept, greuri ivrsturi. De cteva zile este anorexic. Dup intervenia chirurgical s-a continuat aspiraia gastric. A primit perfuzie la interval de 8 ore. Tegumentele i mucoasele sunt uscate. Are dureri la nivelul inciziei chirurgicale, respir superficial i rapid. La examenul fizic s-a constatat: nlime 164 cm; greutate 66,8 Kg; temperatur 38, 40C; tensiunea arterial 110/80 mmHg; alur ventricular de 98/min.; numr respiraii 29/min.; tegumente i mucoase uscate; scderea turgorului; urini hipercolurice. Examinri paraclinice: natremie = 155 mEq/l; potasemie = 3,1 mEq/l; pH = 7,49; bicarbonat = 34 mEq/l; osmolaritate = 299 mOsm/Kg;

Radiografie toracic: relaii normale. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr. 8.

TEMPERATURA

Noiuni introductive Termogeneza Termoliza Factorii care influeneaz temperatura corporal Hipertermia Hipotermia

TEMPERATURA

1. Noiuni introductive
Temperatura corpului este meninut n limite normale 36 370C datorit procesului de termoreglare. Sistemul neuroendocrin dirijeaz procesul de termoreglare prin mecanisme fizice i chimice. Termoreglarea chimic se refer la producerea de cldur termogenez. Cldura este rezultatul proceselor oxidative din organism a cror intensitate este variabil n raport cu temperatura mediului nconjurtor. Prin scderea temperaturii aerului se intensific catabolismul i ca urmare termogeneza crete. Organele implicate n termogenez sunt muchii i ficatul. Intensificarea procesului de termogenez se face n mod reflex.Dac temperatura mediului ambiant scade are loc excitarea receptorilor termici de la nivelul tegumentului care duce la intensificarea catabolismului, cu eliberarea cantitii necesare de cldur n vederea compensrii pierderilor; dac ns scderea temperaturii mediului ambiant continu iau natere tot pe cale reflex contracii musculare care se traduc prin tremurturi i apariia frisonului. Contraciile musculare din cursul frisonului intensific metabolismul i elibereaz o cantitate mai mare de cldur care va duce la creterea temperaturii corpului. Dac temperatura mediului ambiant crete, metabolismul scade, iar termogeneza se diminueaz. Reglarea fizic intervine n termoliz. Se face prin radiaie, evaporare, eliminarea cldurii cu aerul expirat i consumul de cldur n vederea nclzirii urinei eliminate i materiilor fecale. Mecanismul intim al pierderilor de cldur de pe suprafaa corpului se realizeaz prin modificarea calibrului vaselor sanguine. Sub influena frigului vasele sanguine(arterele) se contract, fluxul sanguin scade spre suprafaa corpului, deci aportul de cldur din profunzime devine mai mic, deci scade i pierderea de cldur. Sub influena cldurii vasele sanguine se dilat, aportul de snge spre suprafa devine mai mare i deci pierderea de cldur se intensific. Dac temperatura mediului ambiant este egal sau mai mare dect cea a corpului pierderea de cldur prin radiaie devine imposibil.n acest caz ea se face prin secreia sudoral. Evaporarea apei prin plmni i nclzirea aerului inspirat contribuie, de asemenea, la pierderea de cldur. n mod normal, producerea i pierderea de cldur se gsesc n echilibru ceea ce asigur constana temperaturii organismului. Dac acest echilibru este rupt apar strile de hipertermie i hipotermie. Temperatura organelor interne (temperatura central) este mai ridicat dect temperatura periferic i este n funcie de intensitatea i starea de activitate a organelor interne. n reglarea temperaturii intervine hipotalamusul cu cei doi centrii ai si: n partea anterioar a hipotalamusului centrul termolizei, iar posterior centrul termogenezei. Acest centru are legtur cu exteroceptorii i interoceptorii.

2. Termogeneza
Mecanismele implicate n termogenez sunt: a) Metabolismul bazal Metabolismul bazal reprezint ansamblul reaciilor chimice care au loc n celule. Metabolismul bazal este nivelul cel mai sczut de consum de energie necesar ntreinerii funciilor vitale ale organismului n stare de repaus. Valorile metabolismului bazal variaz nfuncie de vrst, sex i starea de sntate a organismului. Metabolismul bazal crete proporional cu intensificarea activitii musculare i variaz n funcie de condiiile externe ncare se desfoar activitatea organismului. b) Activitatea muscular

Creterea activitii musculare duce la creterea produciei de cldur, iar aceast energie provine din oxidarea glucidelor i lipidelor. c) Factorul hormonal (hormonii tiroidieni) O cretere a hormonilor tiroidieni duce la creterea metabolismului bazal. d) Stimularea simpatic Stimularea simpatic prin adrenalin i noradrenalin cresc metabolismul bazal cnd cantitatea de glucoz din snge scade. Adrenalina i noradrenalina acioneaz asupra glicogenului muscular i hepatic.

3. Termoliza
Mecanismele implicate n termoliz sunt: a) Radiaia Radiaia reprezint transportul cldurii de la suprafaa unui obiect pe suprafaa altui obiect. Cantitatea de cldur pierdut prin radiaie este n funcie de dilatarea vaselor sanguine i de vasoconstricia pe care pierderea de cldur o provoac. Se poate reduce pierderea de cldur prin radiaie, acoperind organismul cu haine. Poziia organismului influeneazaceast pierdere prin radiaie. n poziie ortostatic se pierde mai mult cldur radiant dect n poziie de clinostatism. b) Conducia Conducia reprezint transportul cldurii ctre toate obiectele sau toat suprafaa n contact cu organismul (de ex. o persoan aezat pe un scaun sau organismul scufundat n ap rece). c) Convecia Convecia reprezint pierderea cldurii prin curenii de aer i o pierdere minim se produce prin acest mecanism. n mod normal exist un strat de aer cald aproape de suprafaa tegumentului, aerul nenclzit poate s se ridice de la nivelul tegumentului i s treac n aerul mai proaspt prin curenii de convecie. Pierderea de cldur poate fi mai mare cnd pielea umed intr n contact cu aerul. Organismul nu poate avea un strat de ap cald pe lng tegument aa cum se ntmpl n cazul aerului deoarece prin tegument se poate pierde mult cldur; de aceea trebuie ca apa folosit pentru splatul pacientului s fie la o temperatursuperioar celei corporale. Dac temperatura corpului este ridicat ea poate fi sczut splndu-l cu ap cu o temperatur inferioar temperaturii organismului; nu trebuie folosit ap cu temperatur foarte sczut pentru c pot aprea frisoanele i n consecin s accentum cretereatemperaturii organismului. d) Evaporarea Organismul pierde o oarecare cantitate de cldur prin evaporare. Se realizeaz prin plmn i tegument. Efortul muscular determin creterea temperaturii corporale care va determina producerea transpiraiei; de asemenea un stres emoional sau intelectual determin transpiraie prin eliberare de adrenalin i noradrenalin. Transpiraia este mai puin eficace cnd exist puini cureni de aer sau cnd atmosfera este ncrcat cu vapori de ap. 4. Factorii care influeneaz temperatura corporal Factorii care influeneaz temperatura corporal sunt: a) vrsta La sugar temperatura este n jur de 36,1 37,8C. Vrstnicii au o temperatur de 35 360C datorit afectrii mecanismelor de termoreglare, reducerii esutului celular subcutanat i diminurii activitii glandulare i a metabolismului. b) efortul muscular n timpul efortului fizic temperatura organismului poate crete cu 2,2 2,70C. c) factorul hormonal

n timpul ovulaiei apare o cretere a temperaturii; tiroxina, noradrenalina i adrenalinapot afecta, de asemenea, temperatura corporal. d) ritmul circadian Exist fluctuaii de temperatur ntre diminea i sear. Temperatura organismuluieste mai sczut dimineaa ntre orele 3 i 5, pentru ca apoi n timpul zilei s creasc cu unmaxim ntre orele 18 23. e) stresul, anxietatea, emoiile puternice Stimularea sistemului nervos simpatic poate crete producia de adrenalin inoradrenalin. f) mediul ambiant Variaiile extreme ale temperaturii mediului ambiant afecteaz sistemele implicate nreglarea temperaturii corporale. 5. Hipertermia Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului peste 37 0C. Se datoreaz fie unei creteri a producerii de cldur sau scderii eliminrii de cldur. Clasificarea hipertermiei: subfebriliti (37 38 0C); febr moderat (38 39 0C); Lipsa 1 pagina (pag 87) deshidratare. 5.3 Obiective nursing Obiectivele nursing sunt: temperatura corporal s revin la limitele normale; s se menin echilibrul hidroelectrolitic; s se menin o stare de nutriie adecvat; pacientul c simt senzaia de bunstare fizic i odihn. 5.4 Intervenii nursing Interveniile nursing sunt: se monitorizeaz semnele vitale; se evalueaz temperatura i culoarea tegumentelor; se apreciaz pierderile lichidiene prin transpiraie; se crete ingestia de lichide n raport cu pierderile; se menine igiena tegumentelor i a cavitii bucale; pacientul este sftuit s stea la pat i s poarte o mbrcminte lejer; se schimb frecvent cearafurile; se fac mpachetri, friciuni, se aplic pungi cu ghea i comprese reci; se administreaz analgezice i antitermice; se monitorizeaz valoarea hematocritului i numrul de leucocite; educaia pacientului: s evite consumul de alimente cu valoare caloric mare (de ex.lipidele); s consume lichide reci; s aib o bun ventilaie n ncpere sau la locul de munc; s poarte mbrcminte lejer, de culoare alb.

Lipsa pag 89
Exemple de diagnostice nursing Hipotermie legat de: expunere ndelungat la temperaturi sczute; traumatisme sau afeciuni psihice; mbrcminte inadecvat cu temperatura mediului ambiant. 6.3 Obiective nursing Obiectivele nursing sunt:

pacientul s aib temperatura corpului n limite fiziologice; pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic; pacientul s i pstreze integritatea tegumentelor. 6.4 Intervenii nursing Interveniile nursing sunt: evaluarea cauzelor care au dus la hipotermie; nclzirea treptat a pacientului prin acoperirea cu o ptur sau folosireatermofoarelor; se asigur un aport lichidian de 2500 3000 ml lichide pe zi; se administreaz lichide uor cldue la intervale regulate de timp i ncantiti mici; se recolteaz snge pentru determinarea glicemiei, hemoglobinei ihematocritului; extremitile sunt puse n ap cldu la 370C; se face masajul extremitilor; se administreaz tratamentul medicamentos prescris de medic (antibiotice,corticoizi, analgezice); educaia pacientului: s consume alimente cu coninut caloric ridicat; s bea lichide i alimente calde; temperatura camerei s fie ntre 18 250C; s poarte mbrcminte corespunztoare (clduroas). 6.5 Evaluare n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are temperatura corpului n limite normale; nu prezint semne de deshidratare; are tegumentele integre.n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire. Alte diagnostice nursing sunt: Termoreglare ineficient este starea n care exist o fluctuaie ntre hipo i hipertermie. Termoreglare ineficient legat de: scderea metabolismului bazal secundar vrstei; traumatisme sau afeciuni. Potenial de alterare a temperaturii corpului legat de: traumatisme sau afeciuni care afecteaz reglarea temperaturii; medicaie care determin vasoconstricie, vasodilataie, sedare sau altereazstatusul metabolic; inactivitate sau activitate intens. Alterarea semnelor vitale asociate cu alte diagnostice nursing este redat n tabelul nr.9. Tabelul nr.9 Alterarea semnelor vitale asociate cu alte diagnostice nursing Diagnostic nursing Intoleran la activiti Clearance ineficient al cilor aeriene Anxietate Respiraie ineficace Variaia semnelor vitale Rspuns anormal al pulsului i TA la activitate Tahipnee Excitare cardiovascular Tahipnee

Schimbarea profunzimii respiraiilor Scderea debitului cardiac Alterarea imaginii de sine Disreflexia Team Exces de volum lichidian Durere Alterarea perfuziei tisulare Aritmii Scderea pulsului periferic Creterea tensiunii arteriale Hipertensiune arterial paroxistic Bradicardie sau tahicardie Excitare cardiovascular Schimbri ale caracteristicilor respiraiei i aletensiunii arteriale Modificri ale tensiunii arteriale i pulsului Creterea/scderea numrului de respiraii Modificri ale tensiunii arteriale la nivelulextremitilor scaderea pulsului periferic.

Exemple de cazuri clinice


Cazul nr.1 Pacient de 3,3 ani a fost internat pentru febr (39,80C), puls 119/min. i nr. respiraii25/min. Tegumentele sunt uscate, calde, hiperemice. Mama afirm c de 48 ore prezintintoleran la alimente i lichide i a nceput s aib vrsturi. A primit toate vaccinurile. Diagnostic nursing:Hipertermie legat de boal i deshidratare Cazul nr.2 Pacient de 73 ani a fost internat pentru temperatur de 35,80C, puls 122/min., nr.respiraii 20/min. i superficiale; tegumentele sunt reci i palide. Extremitile sunt cianotice.Din discuiile cu pacientul s-a aflat c nu are locuin, este alcoolic i doarme pe strzi. Estembrcat sumar, iar afar este iarn. Diagnostic nursing: Hipotermie legat de expunerea la temperaturi sczute i consumul de alcool .