MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

BRONITA CRONIC LA COPIL

Protocol clinic naional

PCN-101

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii, Chiinu, 2009

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din proces verbal nr. 4 din 27.11.2009 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 97 din 09.02.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Bronita cronic la copil Elaborat de colectivul de autori: Svetlana ciuca Rodica Selevestru Aliona Cotoman Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Eva Gudumac Constantin Iavorschi Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan

Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii, Chiinu, 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.4 PREFA..4 A. PARTEA INTRODUCTIV...5 A.1. Diagnostic...............................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10):.............................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii...............................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................... 5 A.6. Data revizuirii urmtoare......................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului...6 A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................................7 A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................8 B.1. Nivelul de AM primar............................................................................................................................ 8 B.2. Nivelul de AM consultativ-specializat de nivel raional, municipal (ftiziopneumolog, pediatru).............. 10 B.3. Nivelul de AM consultativ-specializat de nivel republican (pneumolog-pediatru) .11 B.4. Nivelul de AM de staionar: raional, municipal (secii de pediatrie, erapie)....12 B.5. Nivelul de AM de staionar republican (ICOSMiC)......................................13 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT .............................................................................................................. 15 C 1.1. Algoritmul general de conduit a copilului cu bronit cronic .............................................................15 C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor...16 C.2.1 Clasificarea bronitei cronice (caseta 1, 2, 3) ........................................................................................ 16 C.2.2. Factorii de risc (caseta 4) .................................................................................................................... 17 C.2.3. Conduita pacientului cu bronit cronic (caseta 5).............................................................................. 18 C.2.3.1. Anamneza (caseta 6).................................................................................................................... 18 C.2.3.2 Examenul fizic (caseta 7) .............................................................................................................. 18 C.2.3.3 Investigaiile paraclinicei (caseta 8-11)......................................................................................... 19 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial (caseta 12, tabela 1)................................................................................ 20 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare (caseta 13, 14, 15, 16) ............................................................................. 22 C.2.3.6. Tratamentul (caseta 17, 18, 19, 20).............................................................................................. 23 C.2.3.7. Prognosticul evoluiei epizoadelor de bronite recurente n bronit cronic (caseta 22) ..25 C.2.3.8. Evoluia (caseta 22)..................................................................................................................... 25 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu BC (caseta 23). ..................................................................................25 C.2.4. Complicaiile bronitei cronice (caseta 24) .......................................................................................... 26 C.2.5. Interpretarea statistic a utilitii intervievrii cu chestionarul I i II (Anexa 1) (caseta 25) ................... 26 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .......................................................................................................................................... 27 D.1. Instituiile de asisten medical primar (OMF, CF, CMF) ................................................................... 27 D.2. Instituiile de asisten medical consultativ-specializat (ftiziopneumolog, pediatru) ............................. 27 D.3. Instituiile de asisten medical consultativ-specializat (pneumolog-pediatru).27 D.4. Instituiile de AM spitaliceasc raionale, municipale (secii de pediatrie, terapie).................................... 28 D.5. Instituia de AM spitaliceasc republican (ICOSMiC)28 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .................................. 29 ANEXE.31 Anexa 1. Formular de selectare (chestionarul I)..31 Anexa 2. Chestionarul II....31 Anexa 3. Indicii fiziologici individuali ai PEF-ului la copii.33 Anexa 4. Parametrii funcionali spirografici la copil.........34 Anexa 5. Doze terapeutice a medicamentelor utilizate n bronita cronic la copil..36 Anexa 6. Ghidul informativ pentru pacientul cu bronit cronic .. 37 Anexa 7. Ce putei face dvs. i familia pentru a obine remisiune complet a maladiei?..........................................38

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................ .39

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AM AINS BC la copil BPCO CPC CT pulmonar ECG EcoCG FCC FR IRA IRVA SaO2 asisten medical antiinflamatoare nesteroidiene bronita cronic la copil bronhopneumopatie cronic obstructiv cord pulmonar cronic computer tomografia pulmonar electrocardiografia ecocardiografie frecvena contraciilor cardiace frecvena respiraiei insuficien respiratorie acut infecie respiratorie viral acut saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), colaboratorii catedrei Pediatrie Rezideniat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i specialitii IMSP ICDOSM i C Protocolul naional a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind bronita cronic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Bronita cronic Exemple de formulare a diagnosticului: 1. Bronit cronic, cataral-purulent n acutizare, cu acutizri frecvente, evoluie grav. IR grad I. Infecie bronhopulmonar cronic cu St.aureus. 2. Bronit cronic, cataral, cu acutizri rare n remisiune. A.2. Codul bolii (CIM 10): J41 (J 41.0 - simpl, J 41.1 cataral-purulent, J 41.2 - purulent) A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale (medici ftiziopneumologi, pneumologi, pediatri); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi, pneumologi, pediatri); seciile pediatrice ale spitalelor raionale i regionale (medici-pediatri) secia pneumologie ICDOSM i C (pneumologi - pediatri) Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii, Chiinu, 2009

A.4. Scopurile protocolului 1. Majorarea numrului de copii diagnosticai cu bronit cronic, forma primar n primii 2 ani de la debutul bolii pentru reducerea progresrii maladiei, dezvoltrii complicaiilor i impactului asupra statutului fizic al copilului 2. Majorarea numrului de copii diagnosticai primar cu bronit cronic, forma primar 3. Sporirea numrului de copii cu bronit cronic, inclui n programele educaionale n domeniul bronitei cronice n instituiile de asisten medical primar. 4. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu bronit cronic, forma primar 5. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu bronit cronic, forma primar 6. Sporirea numrului de copii cu bronit cronic, forma primar supravegheai conform recomandrilor protocolului naional 7. Sporirea numrului de copii cu bronit cronic, forma primar cu inducerea remisiei stabile, de lung durat A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2011

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Svetlana ciuca, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Selevestru Rodica Cotoman Aliona Funcia ef catedra Pediatrie Rezideniat i SC, USMF Nicolae Testemianu, directorul clinicii pneumologie cu infecii respiratorii IMSP ICOSM i C, membru al Societii Europene Respiratorii asistent universitar, catedra Pediatrie Rezideniat i SC, USMF Nicolae Testemianu secundar clinic Pneumologie pediatric catedra Pediatrie Rezideniat i SC, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie Rezideniat i SC, USMF Nicolae Testemianu Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Numele i semntura

Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii, Chiinu, 2009

A.8. Definiiile folosite n document: Bronita cronic: reprezint un proces inflamator ireversibil al arborelui bronic, cu afectare difuz, asociat cu tuse productiv i raluri umede persistente de diferit calibru (pe parcursul a cel puin 3 luni pe an), cu 2-3 acutizri pe an, mai mult de 2 ani consecutiv. Se stabilete diagnosticul de bronita cronic ca nozologie independent, doar dup excluderea maladiilor genetice cu afectare pulmonar, anomaliilor de dezvoltare a arborelui bronic, stri imunodeficitare, astmului bronic, pneumoscleroz local i altele. Bronita cronic simpl: care se manifest clinic prin producerea unei spute mucoase. Bronita cronica mucopurulent: este caracterizat printr-o sputa purulent persistent n absenta unui proces supurativ localizat. Cordul pulmonar cronic: reprezint hipertrofia i/sau dilataia ventriculului drept cauzat de hipertensiunea arterial pulmonar secundar unei afeciuni bronho-pulmonare sau vasculare. Tusea cronic: unul din cel mai frecvent simptom din morbiditatea general, care persist mai mult de 4-8 sptmni. Tusa cronic fr semne clinice de obstrucie bronic i fr schimbri infiltrative pulmonare dup examenul radiologic, poate fi apreciat identic bronitei cronice [1, 2, 7, 8, 9, 14].

A.9. Informaia epidemiologic n Republica Moldova incidena bolilor aparatului respirator au o tendin de cretere n mediu constituind 277,410,1. Ponderea bolilor aparatului respirator pentru anul 2008 constituie 37,9% din morbiditatea general pediatric. Bronita cronic constituie 1,4% din bolile aparatului respirator nregistrate la copii pentru anul 2008. Bronitei cronice i revine dup diferite statistici 26-42% din totalitatea afeciunilor bronhopulmonare cu caracter recurent i persistent la copii. Prevalena acestei maladii n populaia de copii din Republica Moldova se estimeaz la cota de 1,9-9,2 n subdiviziunile teritoriale. Conform statisticelor oficiale n Republica Moldova s-a constatat tendina de cretere a prevalenei bronitelor cronice la copii, care n anul 2008 a constituit 3,4 la 1000 de copii n comparaie cu 2,91 - anul 2002. De menionat, c i incidena bronitelor cronice are o tendin uoar de cretere i constituie de la 0,84 n 2002 pn la 1,002 la 1000 de copii n 2008. Conform statisticilor oficiale n Rusia frecvena bronitei cronice primare n rndurile adolescenilor este de 426,4 la 100 mii, iar la copiii cu vrsta (014 ani) de 220,1 la 100 mii. Incidena maladiilor care evolueaz cu tuse cronic la copil constituie la nivel mondial indicele de 0,8-8,6, iar la nivel naional 1,9-3,2 [8].

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul de asisten medical primar (OMF, CS, CMF) Descriere (msuri) 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare)

1.2. Profilaxia secundar

Un complex de msuri educaionale, medicale generale ndreptate spre eradicarea factorilor de risc i prevenirea maladiei. Este orientat iniial persoanelor din grupul de risc cu prevenirea dezvoltrii unui proces infecios recurent, cronic [2, 9,10] Msuri medicale, sociale, sanitarigienice cu scopul diagnosticului precoce, prevenirea acutizrii maladiei i dezvoltrii complicaiilor [3, 10,11 ]

Obligatoriu: Msuri educaionale pentru un mod sntos de via (anexa 6, 7 ). Msuri educaionale privind impactul factorilor de risc (caseta 4). Ameliorarea condiiilor de habitat i ocupaional (anexa 7). Sistarea tabagismului pasiv i activ (anexa 7). Profilaxia maladiilor cronice ORL (anexa 7). Recomandabil: Efectuarea chestionrii programate a prinilor i copiilor pentru depistarea maladiilor respiratorii recurente (anexa 1, caseta 25). Efectuarea chestionrii programate a prinilor copiilor, pentru depistarea maladiilor respiratorii cronice i a factorilor de risc profesionali (anexa 2, caseta 25). Eradicarea infeciilor cronice de focar (dentare, ORL). Efectuarea tratamentului de susinere n perioadele de remisie (caseta 19). Vaccinarea profilactic (caseta 19).

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de bronit cronic Diagnosticul bronitei cronice la copii se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator [2, 7, 9, 11, 12] Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (caseta 4). Acuzele (caseta 6). Istoricul maladiei, istoricul vieii (caseta 6). Examenul fizic (caseta 7). Examenul funcional: peekflowmetria (caseta 9). Examenul paraclinic de laborator: hemoleucograma (caseta 8). Examenul instrumental Ro-cutiei toracice (caseta 10). Diagnosticul diferenial (tabelul 1, caseta 12).

2.2. Deciderea tacticii de tratament 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos n acutizri uoare

Aprecierea necesitii tratamentului (ambulator, staionar) [1, 2, 7-10, 12] Controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei pulmonare, reducerea frecvenei i severitii acutizrilor [1, 2, 7, 9, 11, 12]

Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 13, 14,15).

Obligatoriu: Restabilirea permeabilitii bronice (caseta 17). Mucolitice i expectorante cu fluidificarea secretelor bronice (caseta 17). Tratamentul empiric antibacterian n acutizarea BC (caseta 18). Kineziterapie respiratorie (caseta 17). Tratamentul simptomatic n sindrom febril (anexa 5). Recomandabil: Optimizarea regimului zilei. Alimentaie raional .

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea medical a acutizrilor 4.2. Supravegherea programat Supravegherea medical cu scopul evolurii acutizrii maladiei [5, 6, 11] Supravegherea medical cu scopul evolurii acutizrii maladiei [6, 16,11] Obligatoriu: Vizit repetat la 3, 6, 12 zile. Obligatoriu: Luarea la eviden n termeni ct mai precoce, pentru a preveni acutizrile i dezvoltarea complicaiilor . Examenul medical programat fiecare 3 luni.

5. Recuperarea 5.1. Recuperarea

Cu scopul asigurrii eficiente a permeabilitii bronice i creterea perioadei de remisie clinic [7-9, 12]

Obligatoriu: Date informative pentru pacient i prini (anexa 6, 7). Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc (caseta 4). Gimnastic respiratorie. Kinetoterapie respiratorie. Tratament balneo-sanatorial . Recomandabil: Optimizarea regimului zilei. Alimentaie raional. Msuri de clire ale organismului (caseta 20).

B.2.1 Nivelul de asisten medical consultativ specializat de nivel raional, municipal (ftiziopneumolog, pediatru) Descriere 1. Diagnostic 1.1.Confirmarea diagnosticului de bronit cronic Motivele Paii

Consultaia ftiziopneumologului, pediatru: concretizarea diagnosticului; determinarea gradului de severitate al bronitei cronice; evaluarea IR; tratamentul administrat anterior ineficient; decizia efecturii tratamentului n condiii de ambulator sau staionar [1, 2, 7-10, 12]

Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (caseta 4). Acuzele (caseta 6). Istoricul maladiei, istoricul vieii (caseta 6). Examenul fizic (caseta 7). Examenul de laborator: hemoleucograma, statusul imun, citologia sputei (caseta 8). Examenul funcional: peekflowmetria, spirometria (caseta 9). Examenul instrumental: Ro cutiei toracice (caseta 10). Recomandat la necesitate: ECG (caseta 9). Consultaii ale specialitilor: ftiziatru, ORL, cardiolog. Evaluarea tratamentului ambulator i programarea tratamentului de recuperare (caseta 3). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 13-16).

1.2. Deciderea asupra tacticii de tratament 2. Tratamentul bronitei cronice la copii 2.1. Tratamentul medicamentos Controlul semnelor maladiei, ameliorarea funciei pulmonare, reducerea frecvenei i severitii acutizrilor, sporirea toleranei la efort fizic, ameliorarea calitii vieii copilului [1, 2, 7-10, 12]

Obligatorii: Restabilirea permeabilitii bronice. Mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice. Tratamentul empiric antibacterian (caseta 18). Tratamentul simptomatic n sindrom febril (anexa 5). Tratamentul patologiei asociate. Recomandabil: Optimizarea regimului zilei. Alimentaie raional. Obligatoriu: 10

3. Supravegherea 3.1 Supravegherea

medical continu

Supravegherea medical la nivelul asistenei medicale primare. Luarea la eviden n termeni utili pentru a preveni acutizrile i dezvoltarea complicaiilor .

4. Recuperarea 4.1 Recuperarea

Cu scopul meninerii permeabilitii bronice i creterea perioadei de remisie clinic [7-9, 12]

Obligatoriu: Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc (anexa 7). Gimnastic respiratorie, kinetoterapie. Recomandabil: Optimizarea regimului zilei. Alimentaie raional. Msuri de clire ale organismului (caseta 20). Tratament balneo-sanatorial (caseta 19). Paii Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (caseta 4). Acuzele (caseta 6). Istoricul maladiei, istoricul vieii (caseta 6). Examenul fizic (caseta 7). Examenul paraclinic de laborator: hemoleucograma, statusul imun, citologia sputei (caseta 8). Examenul funcional: peekflowmetria, spirometria (caseta 9). Examenul instrumental Ro cutiei toracice (caseta 10). Examenul microbiologic al sputei (caseta 8). Diagnosticul diferenial (tabele 1, caseta 12). Recomandat la necesitate: ECG (caseta 9). Consultaii ale specialitilor: ftiziatru, ORL, alergolog, cardiolog, gastrolog, imunolog. Ecocardiografia (caseta 9). Corectarea tratamentului ambulator . Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 13-16). 11

B.2.2 Nivelul de asisten medical consultativ - specializat de nivel republican (pneumolog-pediatru)

Descriere 1. Diagnostic 1.1.Confirmarea diagnosticului de bronit cronic Motivele Consultaia pneumolog: concretizarea diagnosticului; determinarea gradului de severitate al bronitei cronice; evaluarea IR; tratamentul administrat anterior ineficient; decizia efecturii tratamentului n condiii de ambulator sau staionar [1, 2, 7-10, 12]

1.2. Deciderea asupra tacticii de tratament

3. Tratamentul bronitei cronice la copii 2.1. Tratamentul Controlul semnelor maladiei, medicamentos ameliorarea funciei pulmonare, reducerea frecvenei i severitii acutizrilor, sporirea toleranei la efort fizic, ameliorarea calitii vieii copilului [1, 2, 7-10, 12] 3. Supravegherea 3.1 Supravegherea medical continu

Obligatorii: Restabilirea permeabilitii bronice. Mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice. Tratamentul empiric antibacterian (caseta 18). Recomandabil: Recuperare imunologic la etapa de remisiune clinic (caseta 19). Obligatoriu: Elaborarea programului de supraveghere medical la nivelul de asisten medical primar i specializat. Luarea la eviden n termeni utili pentru a preveni acutizrile i dezvoltarea complicaiilor. Obligatoriu: Elaborarea programului de diagnostic, conduit terapeutic i recuperare. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc . Gimnastic respiratorie, kinetoterapie. Recomandat: Optimizarea regimului zilei. Alimentaie raional. Tratament balneo-sanatorial.

4. Recuperarea 4.1 Recuperarea

Cu scopul meninerii permeabilitii bronice i creterea perioadei de remisie clinic [7-9, 12]

B.3.1 Nivelul de de asisten medical de staionar raional

Descriere 1. Spitalizare Motivele Tratamentul n condiii de staionar este recomandat n caz de: ineficiena tratamentului de ambulator agravarea semnelor de baz [8-10] La stabilirea diagnosticului este necesar aprecierea gradului de Paii Criteriile spitalizrii n secii pediatrice (raional, municipal) (casetele 13-16).

2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de

Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). 12

bronit cronic

severitate, determinarea formei clinice, gradului de severitate ale bronitei cronice i gradul de severitate a acutizrii maladiei [1, 2, 7-10, 12]

Examenul fizic (caseta 7). Examenul paraclinic de laborator: hemoleucograma, citologia sputei. Examenul funcional: peekflowmetria, spirometria (caseta 9). Examenul instrumental Ro cutiei toracice (caseta 10). Diagnosticul diferenial (tabele 1, caseta 12). Recomandat la necesitate: ECG (caseta 9). Consultaii ale specialitilor: ftiziatru, ORL, cardiolog .

3. Tratament 3.1.1. Tratamentul medicamentos

4. Externarea

Obligatoriu (casetele 17-18): Tratament empiric antibacterian . Tratament mucolitic. Tratament expectorant. Tratament simptomatic. La externare este necesar efectuarea: Criterii de externare. informarea pacientului despre Extrasul obligatoriu va conine: rezultatele investigaiilor Diagnosticul precizat desfurat; efectuate, importana i volumul Rezultatele investigaiilor efectuate; tratamentului ulterior. Recomandri pentru medicul de familie.

B.3.2 Nivelul de de asisten medical de staionar (republican)

Descriere 2. Spitalizare Motivele Tratamentul n condiii de staionar este recomandat n caz de: agravarea semnelor de baz apariia sau agravarea complicaiilor maladiei [8-10] La stabilirea diagnosticului este necesar aprecierea gradului de severitate, determinarea formei clinice, gradului de severitate ale bronitei cronice i gradul de severitate a acutizrii maladiei [1, 2, Paii Criteriile spitalizrii n secii pediatrice specializate (republican) (caseta 15).

2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de bronit cronic

Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (caseta 4). Acuzele (caseta 6). Istoricul maladiei, istoricul vieii (caseta 6). Examenul fizic (caseta 7). Examenul funcional: Sa O2, peekflowmetria, spirometria (caseta 9). 13

7-10, 12]

Examenul paraclinic de laborator: hemoleucograma, statusul imun, citologia sputei (caseta 8). Examenul instrumental Ro cutiei toracice (caseta 10). Examenul microbiologic al sputei (caseta 8). ECG. Diagnosticul diferenial (tabele 1, caseta 12). Consultaii ale specialitilor: ftiziatru, ORL, alergolog, cardiolog, gastrolog, imunolog. Recomandat la necesitate: Examinarea echilibrului acidobazic i a electroliilor (caseta 8). Examenul biochimic al sngelui i coagulograma (caseta 8). Ecocardiografia (caseta 9). Scintigrafia pulmonar (caseta 10). Bronhoscopia (caseta 11). CT pulmonar (caseta 10)

3. Tratament 3.1.1. Tratamentul medicamentos

4. Externarea

Obligatoriu: Tratament etiotrop antibacterian. Tratament mucolitic. Tratament expectorant. La externare este necesar efectuarea: Criterii de externare spirografiei, Extrasul obligatoriu va conine: informarea pacientului despre Diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor Rezultatele investigaiilor efectuate; efectuate, importana i volumul Recomandri terapeutice, explorative, educaionale i de supraveghere tratamentului ulterior. pentru medicul de familie.

14

C. 1. ALGORITMUL DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit al copilului cu tuse cronic

Tusea cronic
Anamneza Examenul fizic Hemoleucograma Radiografia pulmonar Culturi sau teste serologice pentru Chlamydia, B.pertusis, Mycoplasma Proba Mantu cu 2 UT Sputa la BAAR

Identificarea factorilor de risc

Evaluarea bolnavului pentru o cauz identificabil

Absent Spirometrie Infecii respiratorii inferioare recurente Tuse habitual Infecii pulmonare: tuberculoza tuse convulsiv infecii cu Mycoplasma Chlamydia

Prezent

Alergie respiratorie

Terapie cu bronhodilatatoare

Schimbri patologice radiologice

Bronit cronic Inhibarea tusei Persistena tusei

Cauz psihogen

Astm bronic Rinita alergic Tabagism pozitiv

Infiltrat difuz pulmonar Astmul bronic Radiografia sinusurilor Patologic Antibioticoterapia

Broniectazii Testul sudorii

Tumori mediastinale CT pulmonar

Deviaia traheal Infiltrat localizat Emfizem localizat Atelectazie segmentar

Normal

Rspuns bun

Rspuns inadecva t

Tumori pulmonare Chisturi bronhogene Limfome Timomegalie Neuroblastome Radiografie n inspir i expir

Sinuzit Esofagoscopie esofag baritat Spirografie Scintigrafie pulmonar Bronhoscopie CT pulmonar Biopsie pulmonar Fibroza chistic Imunograma

Pneumonie bilateral

Anormal

Normal

Normal

Anormal Antibioticoterapie Anormal Normal Pneumonii interstiiale fibrozante

Reflux gastroesofagian

Fistul traheobronic

Imunodeficiene primare

Biopsia epiteliului nazal

Sindromul Kartagener

Anormal

Normal

Bronhoscopie

Anormal

Normal

Aspiraie de corp strin

Pneumonie cronic primar

Obstrucie extrinsec sau intrinsec (tumori)

Helmintiaze

Supraveghere

Identificarea agentului

15

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 2.1. Clasificarea bronitei cronice [7, 9, 14] Caseta 1. Clasificarea bronitei cronice la copii (debut 6-7 ani) Primar Secundar [2, 3, 9, 10, 13] Boala broniectatic Anomaliile de dezvoltare a sistemului respirator 8-10% - sindromul Wiliams-Cambel - sindromul oun-uhn (traheobronhomegalia). Maladiile ereditare 4-5% - fibroza chistic (mucoviscidoza) - sindromul Kartagener Maladiile esutului conjuctiv - sindromul Ehlers-Danlos i Mrfan Imunodeficiene primare - maladia Bruton, sindromul Lui-Bar Astmul bronic Tuberculoza pulmonar Formele clinice: bronita cronica simpl (cataral), care se caracterizeaz prin producerea unei spute mucoase bronita cronica mucopurulent (cataral - purulent), care se manifesta cu expectoraii de sputa purulenta, persistente sau recurente n absenta unui proces supurativ localizat (abces, broniectazie) bronita cronica purulent Severitatea bolii (stadiile) - Stadiul 1: uoar - vindecabila prin excluderea factorilor de risc, caracterizat de tuse frecvente cu expectoraie seroase (galben n caz de infecie bacteriana). - Stadiul 2: medie - cu expectoraii muco purulente, purulente. Creterea presiunii in vasele pulmonare suprasolicitare cardiac i afectarea funciei cardiace (CPC cord pulmonar cronic). - Stadiul 3: grav - care nu reuete s se dezvolte n perioada copilriei, dar este un risc real pentru evoluia progresiv a maladiei n perioada adultului n circumstane nefavorabile (persistena factorilor de risc, nerespectarea programelor terapeutice ) Forma evoluiei - Cu acutizri rare (pn la 3 ori pe an) - Acutizri frecvente (fiecare 2-3 luni) - Evoluie recidivant, persistent, progresiv Severitatea acutizrii - uoar - medie - sever

16

Caseta 2. Agenii etiologici n dezvoltarea BC [2, 9, 10, 12] Infecioi: virali Adenovirus Virusul gripal Virusul paragripal Virus sincitial respirator Virus herpes simplex Infecioi: bacterieni Streptococcus pneumoniae Haemophilius influenzae Brachamella catarrhalis Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumonia
Caseta 3. Criteriile de acutizare a BC la copii [9] acutizare tusea frecvent, productiv, mai intensiv n perioada matinal expectoraii purulente, mai expresive matinal creterea vscozitii expectoraiilor durere toracic, mai intensive noaptea dispnee expiratorie auscultativ respiraie aspr, raluri buloase, polimorfe, difuze sindrom febril, manifestri toxiinfecioase

remisie tuse matinal expectoraii nensemnate matinale

C. 2.2. Factorii de risc n bronita cronic Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea BC [1-4, 7-12] predispozani factorii genetici: existenta unei predispoziii genetice sau a unei susceptibiliti

individuale pentru dezvoltarea bronsitei cronice

afeciuni cronice bronhopulmonare la ascendeni (maladii ereditare cu afectare respiratorie la rude, boli bronhopulmonare cronice la prini) favorizani endogeni afeciuni ORL persistente (sinuzite cronice, vegetaii adenoide, amigdalite cronice) sindromul drip (eliminri rino-faringiene persistente) tulburri de nutriie (deficit ponderal, staturo-ponderal) sechele postrahitismale cu deformaii ale toracelui reflux gastroesofagian maladii cronice extrarespiratorii decompensate (MCC, imunodeficiene secundare) deformaii ale toracelui (scolioz, spate plat, cutia toracic n caren, infundibular) infecii ale cilor respiratorii inferioare n primul an de via exogeni prini tuitori cu maladii cronice respiratorii (surs permanent de germeni pneumotropi prin expectoraii) aeropoluani (aeropoluani casnici, produsele chimiei casnice, mucegai, igrasie, noxe industriale, gaze de eapament, vapori, fum din arderea lemnelor, petrolului, gazelor) 17

 tabagism pasiv i activ condiii nesatisfctoare de habitat (temperaturi subnormale, umiditate sporit, ventilaie necalitativ, supraaglomerare, condiii igienice nesatisfctoare) condiii socioeconomice precare copii instituionalizai

C. 2.3. Conduita pacientului cu bronit cronic Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu bronita cronic controlul profilactic al populaiei n scop de depistare a bronitei cronice informaie referitor la istoricului bolii examinarea clinic examinarea explorativ evaluarea riscului de complicaii elaborarea programului terapeutic efectuarea tratamentului recuperare medical i social profilaxia acutizrilor supravegherea medical C. 2.3.1. Anamneza Caseta 6. Acuzele bolnavului cu bronit cronic [8, 9, 12] tusea frecvent, productiv, mai intensiv n perioada matinal, infecia respiratorie adesea declaneaz acutizarea BC expectoraii purulente, mai expresive matinale durere toracic, mai intensive noaptea sputa mucoas vscoasa; simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior - toata ziua, cu creterea cantitii de sputa sindrom febril, manifestri toxicoinfecioase istoricul maladiei, istoricul vieii C. 2.3.2. Examenul obiectiv Caseta 7. Examenul obiectiv [8,9,12] Starea general: btaia aripelor nazale; hipocratism digital; coloraia tegumentar este determinat de hipoxie. Cutia toracic: depresiunea spaiilor intercostale n timpul inspiraiei (semnul Huber); participarea activ n actul de respiraie a muchilor respiratorii suplimentari. Percutor: coborrea limitelor pulmonare inferioare; diminuarea excursiei respiratorii pulmonare. Auscultativ: murmur vezicular diminuat; raluri umede de diferit calibru; accentuarea semnelor respiratorii n timpul vorbirii, efortului fizic minimal.

18

C.2.3.3.Investigaiile paraclinice [2, 9,10] Caseta 8. Investigaii de laborator Hemoleucograma permite aprecierea activitii procesului patologic, evideniaz prezena sindromului policitemic Examinarea statutului imun cu scopul identificrii statusului imun compromis i n diagnosticul diferenial cu imunodificientele primare limfocite T i B IgA, IgM, IgG n ser, CIC IgA-secretorie n secreiile nazale, saliv, lavaj bronhoalveolar Examenul biochimic al sngelui examinarea echilibrului acidobazic i al electroliilor examenul biochimic al sngelui: ALT, AST, grupa sanguin, Rh factor timpul de coagulare, sngerare Citologia sputei se efectueaz la toi bolnavii, detest caracterul i intensitatea procesului inflamator, permite: categorisirea materialului recoltat (saliv, sput); caracterizarea procesului inflamator i expresivitatea lui n acutizare (creterea viscozitii i numrului de leucocite), determinarea celulelor atipice; stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului patogen (inclusiv MBT, germenilor Gram-pozitivi i Gram-negativi, cocilor, bacililor). Examenul microbiologic al sputei: identific agentul patogen; determin sensibilitatea germenilor; permite indicarea antibioterapiei raionale. Caseta 9. Investigaiile funcionale PEF-metria - determinarea debitului expirator de vrf determin variabilitatea nictemiral a obstruciei bronice, care n BC nu depete 15% Not: valorile normale ale PEF (conform datelor antropometrice) nu exclud BC Spirografia determinarea volumelor i vitezelor respiratorii cu nregistrarea obligatorie a urmtorilor indici: volumul expiraiei forate n prima secund (VEMS (FEV1); capacitatea vital forat (CVF/FVC); raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC). ECG - este folosit pentru diagnosticul cordului pulmonar, comorbiditilor cardiace, nregistreaz semnele de hipertrofie a hemicordului drept, dereglarea ritmului cardiac. Semnele hipertrofiei miocardului atriului drept: P-pulmonare n II, III, aVF, V1-V2. Semnele hipertrofiei miocardului ventriculului drept: devierea axului electric al inimii spre dreapta, creterea amplitudinii R n III, aVF, V1-V2, subdenivelarea segmentului S-T n II, III, aVF, V1-V2, unda T negativ i asimetric n II, III, aVF, V1-V2, Ecocardiografia cordului este folosit pentru diagnosticul cordului pulmonar, comorbiditilor cardiace, determin i apreciaz semnele i gradul hipertenziei pulmonare Semnele ecocardiografice ale hipertrofiei ventriculului drept: hipertrofia VD (norma 4-5 mm), Semne de hipertenzie pulmonar: creterea presiunii arteriale n AP peste 25 mm Hg, diminuarea amplitudinii undei a la vizualizarea valvulei AP, care este n corelaie cu 19

gradientul presiunii diastolice ntre VD i AP, creterea vitezei de deschidere a valvulei AP, creterea diametrului ramurii drepte a AP (peste 17,9 mm). Pulsoximetria se utilizeaz la msurarea i monitorizarea SatO2 i permite aprecierea saturaiei hemoglobinei cu oxigen n sngele arterial. Not: Dac indicele SatO2 <94%, se recomand examinarea gazelor sanguine. Limitele fiziologice ale SatO2>95% Caseta 10. Investigaii imagistice Tabloul radiologic permite evidenierea modificrilor pulmonare organice. Se efectueaz pentru excluderea altor patologii pulmonare: pneumoniei comunitare, pneumotoraxului spontan, pleureziei. Semnele radiologice ale BC forma uoar schimbri radiologice eseniale nu se nregistreaz. Semnele formei clinice cu predominarea componentului bronitic: ngroarea pereilor bronici n form de ine de tramvai, accentuarea desenului bronhovascular n lobii inferiori, dilatarea arterelor pulmonare, cardiomegalie Tomografia computerizat (CT) are urmtoarele indicaii: n cazul cnd diagnosticul clinic este dubios, pentru determinarea necesitii tratamentului chirurgical n diagnosticul diferenial al bronitei cornice secundare Scintigrafia pulmonar reducerea perfuziei pulmonare n zonele afectate Caseta 11. Investigaii bronhoscopice Bronhoscopia se efectueaz pentru diagnosticul diferenial al BC cu anomaliile de dezvoltare ale arborelui bronic, n aprecierea caracterului secretelor bronice i evaluarea inflamaiei mucoasei bronice colectarea secretului bronic pentru examinrile ulterioare (microbiologice, citologice) efectuarea lavajului bronic C. 2.3.4. Diagnostic diferenial [3, 4, 9,12,13 ] Caseta 12. Diagnosticul diferenial al BC 1. Bronectazii 2. Bronhopneumoniile 3. Anomaliile de dezvoltare a sistemului respirator 8-10% - sindromul Wiliams-Cambel - sindromul oune-uhn (traheobronhomegalia). 4. Maladiile ereditare 4-5% - fibroza chistic (mucoviscidoza) - sindromul Kartagener - maladiile esutului conjuctiv - sindromul Ehlers- Danlos i Mrfan 5. Imunodeficiene primare - maladia Bruton - sindromul Lui-Bar - sindromul Di-George - sindromul Wiskott-Aldrich (WAS) 8. Astmul bronsic 9. Tuberculoza

20

Tabelul 1. Diagnosticul diferenial al bronitei cronice la copil [3, 4, 9,12,13 ] Nozologia Caracteristicele clinice principale Schimbri funcionale Caracterul endobronitei Schimbri radiologice Evoluia

Bronita cronic

Astmul bronic

Tuse productiv i raluri umede persistente, difuze de diferit calibru (pe parcursul a cel puin 3 luni pe an), cu 2-3 acutizri pe an, mai mult de 2 ani consecutiv Obstrucie bronic reversibil spontan sau terapeutic, wheezing, respiraie uiertoare, tuse uscat sau productiv

Schimbri Cataral obstructive Cataralabsente sau purulente minime Schimbri obstructive manifeste Cataral Cataralpurulente

Accentuarea desenului Progresare pulmonar n ariile inferioare, continu n vrsta ngroarea peretelui bronic, adultului reacii parahilare pronunate Hiperinflaie pulmonar: diafragma aplatizat cu micri reduse, hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea coastelor Desenul pulmonar deformat, diminuarea volumului pulmonar bronectazii localizate, hiperinflaie compensatorie Desenul pulmonar diminuat, hilul pulmonar micorat n dimensiuni, micorarea n volum al pulmonului Opaciti reticulo-nodulare confluente, opaciti alveolare, atelectazii segmentare, bronectazii Favorabil n forme legere, mortalitate n formele severe cu frecvena de 1-3%

Boala broniectatic

Tuse productiv i raluri umede Prezena Purulent persistente, localizate de diferit schimbrilor Cataralcalibru cu 4-5 acutizri pe an obstructive purulente i restrictive Sunet percutor i respiraie Schimbri diminuat pe partea afectat, raluri restrictive localizate umede, retard ponderal Cataral Cataralpurulente unilateral

Favorabil tratament chirurgical

dup

Hipoplazia pulmonar

Rezervat

Fibroza chistic (mucoviscidoz)

Bronhopatie obstructiv cronic cu Prezena Cataraltuse persistent nocturn, caracter schimbrilor purulente paroxistic, chinuitoare obstructive i restrictive

Rezervat

21

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

C.2.3.5 Criteriile de spitalizare [8,9] Caseta 13. Aprecierea criteriilor de spitalizare a pacienilor cu BC Semnele clinice ale bronitei cronice starea general poziia cianoza contiina condiiile de trai agravarea semnelor de boal prezena comorbiditilor SatO2, % gravitate medie, grav forat, pasiv Prezent clar, obnubilare, sopor, coma satisfctoare, precare brusc da, nu <92% satisfctoare activ absent clar satisfctoare treptat nu >92% Tratament n staionar Tratament ambulator

Caseta 14. Criteriile de spitalizare n spitalul raional a copilului cu BC Adresare primar cu semne clinice de BC pentru investigaii orientative cu readresare ulterioar n secia specializat de pneumologie la ICOSM i C. Adresare repetat cu semne clinice de agravare a maladiei (tusea frecvent, productiv, expectoraii purulente, vscoase, dispnee la efort fizic, sindrom febril). Familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante. Rspuns neadecvat al episodului de acutizare a bronitei la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii generale pe fon de tratament. Caseta 15. Criteriile de spitalizare n secia specializat de pneumologie ICOSMC a copilului cu BC Adresare primar cu semne clinice de BC, tuse cronic Adresare repetat cu semne clinice de agravare a maladiei (tusea frecvent, productiv, expectoraii purulente, vscoase, dispnee la efort fizic, sindrom febril) Complicaii toxice: (insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic) BC cu complicaii (bronhopneumonie, sindrom astenic, insuficien respiratorie cronic, bronectazii, cord pulmonar, insuficien cardiovascular, emfizem pulmonar, imunitate compromis) Rspuns neadecvat la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii generale pe fon de tratament la nivel de AM primar i spital raional, municipal

Caseta 16. Criteriile de spitalizarea n seciile SATI a pacienilor cu BC SatO2 nu se controleaz, <92% Tahipneea (FR > 40/min) Insuficiena respiratorie gradul II, III Hiperpirexia (temperatura corporal > 39C) Cianoz periferic i meninerea acesteia la respiraia cu O2 40% PaO2<60 mmHg i/sau PaCO2>55 mmHg 22

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

C. 2.3.6. Tratamentul [1, 2, 7,9,10]

Caseta 17. Tratamentul n acutizare Tratamentul etiotrop antibiotice (piniciline semisintetice; piniciline semisintetice n combinaie cu clavulanatul de potasiu1; cefalosporine; macrolide: clarithromycin, azithromycin) antibioterapie int conform datelor antibiogramei germenilor identificai n sput, lavaj bronic mod de administrare: oral (acutizri uoare), parenteral (epizoade infecioase severe, complicaii purulente, complicaii toxicoinfecioase) antifungice n infecii fungice Mucoliticile i expectoctorante pentru fluidificarea secretelor bronice bromhexina, ambroxolul carbocisteina, acetilcisteina remedii fitoterapeutice Restabilirea permiabilitilor bronice regim hidric ajustat la necesitile fiziologice i pierderile patologice ceaiuri expectorante i mucolitice procedee inhalatorii (aerosolterapie) Kineziterapie activ i pasiv, drenaj postural, tapotri toracice, masaj al cutiei toracice Bronhoscopie curativ cu lavaj bronic administrarea antibioticelor,antisepticelor Tratament simptomatic Antipiretice (sindromul febril)

Caseta 18. Recomandri de administrare a tratamentului antibacterian Condiii AM primar ambulator raional ambulator republican staionar raional staionar republican Severitatea uoar Tratamentul de elecie ampicilina amoxicillin amoxicillin Tratamentul alternativ amoxicillin clavulanic cefalosporine generaia I macrolide amoxicillin clavulanic cefalosporine I-II, macrolide amoxicillin clavulanic cefalosporine, macrolide aminoglicozide aminoglicozide ftorchinolone vancomicina

uoar, medie

uoar, medie medie medie, sever

amoxicillin amoxicillin clavulanic cefalosporine, macrolide cefalosporine cu ajustarea ulterioar conform sensibilitatea la antibioticogram a germenului identificat

Caseta 19. Tratamentul n remisie Reducerea influenelor factorilor de risc redresarea condiiilor sanitar-igienice ale habitatului copilului (ventilaie optimal, eliminarea igrasiei i mucegaiului, eveciunea influenelor negative ale produselor chimiei casnice, regim termic optimal) 23

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

eveciunea tabagismului activ i pasiv reducerea influenei noxelor atmosferice industriale, factorilor climaterici nefavorabili (umezeal excesiv, temperaturi negative, vnturi) Gimnastic curativ respiratorie drenaj postural, tapotri toracice, respiraie asistat chineziterapie respiratorie sistematic zilnic, matinal (toaleta respiratorie matinal) Tratamentul balnear n staiuni de profil pneumologic (mine saline, Ciadr Lunga, Sergheevca, cabinele de spelioterapie) Programe fizioterapautice microunde la cutia toracic unde ultrascurte la torace inductoterapie la cutia toracic Imunomodulatoare locale nazofaringiene (Imudon, IRS 19); imunomodulatoare sistemic Ribomunil sau Broncho Munal. Vitaminoterapie (A; E; B5, B15, C) cure consecutive de 2-3 sptmni cu diferite grupuri de vitamine, in perioada de remisie clinic, n lipsa expectoraiilor purulente Remedii antianemice (preparate de fier, acid folic) Asanarea focarelor cronice de infecii otorinolaringologice, dentare, digestive, alte localizri Optimizarea regimului zilei Alimentaie raional Msuri de clire ale organismului Recomandri pentru imunizarea profilactic a pacienilor cu bronit cronic Vaccinarea antigripal se efectueaz: anual (n lunile octombrie-noiembrie), strict la t<37C, i/m 0,5 ml pentru toate grupele de vrst, n treimea superioar a umrului. Vaccinarea antipneumococic se indic cu scop profilactic de a evita acutizrile grave i frecvente (>2 ori/an) a BC (stadiul II-IV) i se efectueaz

Caseta 20. Metode de clire a copilului metode generale de clire regimul zilei programat dup principiile corecte ale sntii publice pentru vrsta colarului mic, mare i adolescenilor regim alimentar raional n funcie de vrst i comorbiditatea copilului plimbri zilnice respectarea cerinelor igienice ale habitatului (umiditate optimal, concentraii normale ale compoziiei gazelor aerului CO2, CO, O2, excluderea fumurilor, vaporilor, gazelor excitante i toxice) vestimentaie raional conform anotimpului, temperaturii mediului, factorilor climaterici (ploaie, cea, ninsoare, vnt, radiaie solar puternic), caracteristicelor activitilor copilului metode speciale de clire proceduri acvatice, scldare i notul n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare, sauna exerciii fizice, gimnastica, sporturi masaj, chineziterapie respiratorie

24

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

C.2.3.7. Prognosticul evoluiei episoadelor de bronitelor recurente n bronit cronic [8] Caseta 21. Prognosticul evoluiilor recurente de bronit n bronit cronic Funciile de pronostic se aplic copiilor cu bronite repetate, sunt accesibile pentru medicii de familie i includ doar informaia clinic Prognosticul bronitei cronice (F1) i a evoluiei favorabile cu vindecare definitiv catamnestic (F0) se efectueaz n baza urmtoarelor formule F1 = 2,89 x BC + 1 x AP + 7,35 x VC + 3,07 x ER 7,79 F0 = 2,21 x BC + 1,84 x AP + 8,28 x VC + 2,71 x ER 8,47 Rezultatele numerice obinute pentru fiecare funcie se compar i valoarea maxim va determina varianta posibil de evoluie a procesului inflamator bronic. Pentru situaia F1>F0 bronita recidivant va progresa n bronit cronic i pentru evitarea acestui risc sunt necesare programe de tratament i recuperare intensive, iar n cazul F0>F1 ansele degradrii bronitei recidivante n maladii cronice sunt nensemnate i deci programele de recuperare pot fi mai modeste. Tabel 2 . Indicii i coeficienii de prognostic ai bronitei cronice Cifrul Valoare numeric a Coeficientul de Nr. Indicii de prognostic indicilor indicilor prognostic Antecedente ereditare de bronit cronic 1. BC 2,21 2,89 lipsesc 0 prezente 1 Antecedente perinatale 2. AP lipsesc 0 1,84 1,0 prezente 1 Varianta clinic a bronitelor cu caracter recurent 3. VC 8,28 7,35 simpl 1 obstructiv 2 Evoluia acutizrii episoadelor bronitei 4. ER 2,71 3,07 acut 1 trenant 2 Coeficientul canonic -8,47 -7,79

C. 2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Evoluia bronitei cronice la copii Evoluia recurent, persistent cu anse minime de vindecare n perioada de copilrie Progresare continu n vrsta adultului cu dezvoltarea complicaiilor pulmonare i extrapulmonare, riscuri majore de invalidizare (la influene nocive persistente) C. 2.3.9. Supravegherea pacienilor cu bronit cronic Caseta 23. Evaluarea suplimentar a pacientului dup exacerbare i externare din staionar: Evaluarea adaptrii la condiiile noi de via (respectarea regulilor igieno-dietetice, regimului medicamentos, adaptarea psihosocial). nelegerea importanei respectrii regimurilor terapeutice. Efectuarea kinetoterapiei i gimnasticii respiratorii zilnic 25

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

Supravegherea copiilor cu bronit cronic, la nivelul AM primare odat la trei luni Evidena la medicul pediatru, pneumolog din instituiile de AM specializat de ambulator la nivel raional, municipal de 2 ori pe an Evidena la medicul pneumolog-pediatru din instituiile de AM specializat de ambulator la nivel republican o dat pe an Trimitere la tratament spitalicesc la necesitate (Caseta 12)

C. 2.4. Complicaiile bronitei cronice [7-9] Caseta 24. Complicaiile bronitei cronice bronhopneumonie sindrom toxicoinfecios sindrom astenic insuficien respiratorie cronic broniectazii cord pulmonar insuficien cardiovascular emfizem pulmonar

C. 2.5. Interpretarea statistic a utilitii intervievrii cu chestionarul I i II prin indicii tabelelor 2 x 2 (Anexa 1) Caseta 25. Testele cu sensibilitate nalt pot fi utilizate n screening-ul depistrii precoce a maladiilor respiratorii cronice. Astfel, copiii cu 3 i mai multe rspunsuri pozitive la chestionarul I i copiii cu 4 i mai multe rspunsuri pozitive la chestionarul II necesit a fi luai la supraveghere medical ulterioar ntrebarea Sensibilitatea % Specificitatea % Riscul 95%CI 95%CI 3 i mai multe rspunsuri pozitive 0,92 0,97 1,9:1 la chestionarul I (0,87-0,96) (0,97-0,98) 4 i mai multe rspunsuri pozitive la 0,99 0,85 2,9:1 chestionarul II (0,95-1,00) (0,83-0,85)

26

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie, asistente medicale, asistent social; laborant cu studii medii i/sau medic de laborator. Aparataj, utilaj: D.1. Instituiile de tonometru, fonendoscop, electrocardiograf; asisten medical panglica centimetru, cntar, PEF-metru, microscop optic; primar laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei cabinet de fizioterapie. Medicamente: antibioticoterapie empiric; mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice; recuperare imunologic. Personal: medic pediatru, medic ftiziopneumolog, medic funcionalist; medic imagist, medic de laborator, laborani; asistente medicale; acces la consultaii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut. D.2. Instituiile de Aparataj, utilaj: AM consultativ tonometru, fonendoscop, PEF-metru; specializat cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; raional, municipal cabinet radiologic, electrocardiograf; cabinet de fizioterapie; (ftiziopneumolog, laborator clinic standard pentru determinarea: pediatru) hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor, glicemiei; laborator bacteriologic. Medicamente: tratamentul antibioticoterapie empiric i etiotrop; mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice recuperare imunologic. Personal: D.3. Instituia de AM medic pneumolog-pediatru, medic ftiziopneumolog, medic consultativ funcionalist, medic imagist, medic de laborator; specializat laborani, asistente medicale; republican acces la consultaii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut, (pneumologneurolog, nefrolog endocrinolog, imunolog, alergolog, pediatru) hematolog, reumatolog, kinetoterapeut, psiholog.

27

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc raionale, municipale

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc raional (ICOSMiC)

Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, pulsoximetru; cabinet de fizioterapie; cabinet radiologic, electrocardiograf, EcoCG, fibrobronhoscop,, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor, glicemiei, coagulogramei (timpului de sngerare, coagulare), ionogramei, laborator microbiologic); Medicamente: tratamentul antibioticoterapie empiric i etiotrop; mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice; recuperare imunologic. Personal: medic pediatru, medic ftiziopneumolog, medic-funcionalist; medic-imagist, medic de laborani, laborani, asistente medicale acces la consultaii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; cabinet radiologic, electrocardiograf; cabinet de fizioterapie; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor, glicemiei; laborator bacteriologic. Medicamente: tratamentul antibioticoterapie empiric i etiotrop; mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice recuperare imunologic. Personal: medic pneumolog-pediatru, medic ftiziopneumolog, medic funcionalist, medic imagist, medic de laborator; laborani, asistente medicale; acces la consultaii calificate: cardiolog, chirurg, fizioterapeut, neurolog, nefrolog endocrinolog, imunolog, alergolog, hematolog, reumatolog, kinetoterapeut, psiholog. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, pulsoximetru; cabinet radiologic, electrocardiograf, EcoCG, fibrobronhoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor, glicemiei, coagulogramei (timpului de sngerare, coagulare), ionogramei, laborator microbiologic); laborator bacteriologic. 28

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

Medicamente: tratamentul antibioticoterapie empiric i etiotrop; mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice; recuperare imunologic.

29

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr.

Scopurile protocolului A spori calitatea diagnosticului, cu majorarea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit diagnosticul de BC n vrsta copilriei, dar n primii doi ani de la debutul bolii

Indicatorul Proporia copiilor cu BC, crora li s-a stabilit diagnosticul n vrsta de pn la 18 ani, dar n primii doi ani de la debutul bolii

1.

2.

A mri numrul copiilor, crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu BC etc.) privind factorii modificabili de risc n dezvoltarea i progresarea BC de ctre personalul medical al instituiei medicale primare Sporirea calitii n examinrile clinice i paraclinice ale pacienilor cu bronit cronic

3.

Proporia pacienilor cu diagnosticul de BC n vrsta de pn la 18 ani, crora li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu BC etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea i progresarea BC la copil, de ctre personalul medical al instituiei medicale primare Proporia pacienilor cu diagnosticul de BC n vrsta de pn la 18 ani, crora li s-a efectuat examenele clinice i paraclinice obligatoriu conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de copii cu BC, crora li Numrul total de copii cu BC, s-a stabilit diagnosticul de BC n aflai la evidena medicului de vrsta de pn la 18 ani, dar n familie, pe parcursul ultimului an primii doi ani de la debutul bolii, conform recomandrilor din protocolul clinic naional al BC, n condiii de ambulatoriu pe parcursul ultimului an 100 Numrul de copii cu BC n vrsta Numrul de copii cu BC aflai la de pn la 18 ani, crora li s-a evidena medicului de familie pe oferit informaie (discuii, ghidul parcursul ultimului an pacientului cu BC etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea i progresarea BC la copil, de ctre personalul medical al instituiei medicale primare pe parcursul ultimului an 100 Numrul de copii cu diagnosticul Numrul total de copii cu BC n de BC n vrsta de pn la 18 ani, vrsta de pn la 18 ani, care se crora li s-a efectuat examenele afl la supravegherea medicului clinice i paraclinice obligatoriu, de familie, pe parcursul ultimului conform recomandrilor din an protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil pe parcursul ultimului an 100

Protocol clinic naional Bronita cronic la copii Chiinu, 2009

4.

Sporirea calitii tratamentului la pacienii cu BC

Proporia bolnavilor cu BC n vrsta de pn la 18 ani, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil Proporia copiilor cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil Proporia copiilor cu BC n vrsta de pn la 18 ani, cu remisiune complet, conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil Proporia pacienilor cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care nu au dezvoltat complicaiile posibile ale bronitei cronice la copil

5.

Sporirea numrului de pacieni, care beneficiaz de supraveghere conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil Majorarea numrului de copii cu bronit cronic cu inducerea remisiunii complete

6.

7.

Reducerea ratei complicaiilor BC la pacienii supravegheai

Numrul bolnavilor cu BC n vrsta de pn la 18 ani, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil pe parcursul ultimelor 12 luni 100 Numrul de copii cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil pe parcursul ultimilor 12 luni 100 Numrul de copii cu BC n vrsta de pn la 18 ani, cu remisiune complet, conform recomandrilor din protocolul clinic naional al bronitei cronice la copil pe parcursul ultimilor 12 luni 100 Numrul pacienilor cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care nu au dezvoltat complicaiile posibile ale bronitei cronice la copil pe parcursul ultimului an 100

Numrul total al pacienilor cu diagnostic BC n vrsta de pn la 18 ani, ce s-au aflat la evidena medicului de familie pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul total de copii cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimilor 12 luni

Numrul total de copii cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BC n vrsta de pn la 18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

31

Anexe:
Anexa 1. Formular de selectare chestionarul (I) Mult stimat D-le (D-n) _________________________________ Iniial ncercai s rspundei mpreun cu copilul Dvs. la ntrebrile din chestionarul primar din 10 ntrebri, care permite depistarea copiilor cu simptome bronhoobstructive recurente, care din oarecare motive nu se adreseaz la medic. Rspundei Da sau Nu Nr. ntrebarea *Da *Nu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. A avut copilul Dvs. tuse care nu putea fi tratat sau a tuit mai mult dect ali copii de vrsta lui? A avut copilul Dvs. respiraie uiertoare? S-a oprit vreo dat copilul Dvs. n timpul jocului sau alergrii din cauza tusei sau oboselei? S-a plns vreo dat copilul Dvs. de senzaii de greutate, lipsei de aer sau durere n piept? A avut copilul Dvs. vreo dat probleme cu respiraia (respiraie uiertoare, dispnee (ndueal), senzaie de strngere a pieptului) care l-ar trezi din somn noaptea? A avut copilul Dvs. vreo dat probleme cu respiraia (tuse induse de acumulri ale secreiilor bronice nocturne) la deteptare dimineaa? V-a informat vreo dat medicul c copilul Dvs. are bronit cronic? Primete copilul Dvs. tratament bronhodilatator n fiecare zi sau periodic prescris de medic? A avut copilul Dvs.tuse iritative la efort fizic, aer rece, aeropoluani? V-a informat vreo dat medicul c copilul Dvs. a avut bronit cronic?

Anexa 2 Formular de selectare chestionarul (II) Rspundei mpreun cu copilul la urmtoarele ntrebri despre prezena sau absena bronitelor recidivante, obstructive, astmului bronic, i factorii de risc ce pot condiiona apariia lor. V rugm, s rspundei Da n cazul cnd avei probleme i Nu dac nu le avei. Dac avei probleme V rugm s specificai ct de des. Uneori (U) = Uneori, 1-2 ori pe lun Des (D) = 1-2 ori pe sptmn Permanent (P) = Aproape n fiecare zi. Dac Da marcai V face fuga sau jocul s tuii sau s avei respiraie Nu Da U D P 1. uiertoare? Facei sport de echip, spre exemplu, fotbal? Nu Da U D P 2. Avei respiraie uiertoare n urma exerciiilor fizice la Nu Da U D P 3. coal? V face oare tusa sau respiraia uiertoare s refuzai de la Nu Da U D P activitile fizice preferate? Dac Da, care activiti 4. trebuie s le refuzai a._________; b.__________; c.__________ Lipsii de la coal din cauza tusei sau respiraiei Nu Da 1 2 3 5. uiertoare? Dac Da, ct de des?

1 = mai puin de 5 zile, 2 = 5-10 zile pe an, 3 = mai mult de 10 zile pe an V trezii din somn noaptea fiindc tuii sau avei Nu Da U D P 6. respiraie uiertoare, dispnee V trezii din somn dimineaa cu tus sau respiraie Nu Da U D P 7. uiertoare? Putei indica cauzele care agraveaz tusa sau respiraia Nu Da U D P uiertoare? 8. Dac Da specificai: a.__________; b.___________; c.___________ Dac a fost stabilit diagnosticul de astm bronic sau bronit cronic, V rugm, s rspundei la urmtoarele ntrebri: Avei respiraie uiertoare n timpul zilei? Nu Da U D P 9. Avei dispnee? Nu Da U D P 10. Avei dureri n piept? Nu Da U D P 11. Avei tuse sau respiraie uiertoare dac strigai sau rdei Nu Da U D P 12. tare? Avei fric de un atac de astm la coal? Nu Da U D P 13. Avei fric de un atac de astm cnd facei unele activiti Nu Da U D P 14. speciale, de exemplu, mergei la o petrecere, n parc sau la excursie? Avei nevoie s stai n cas i s nu mergei la joac Nu Da U D P 15. deoarece tuii sau avei respiraie uiertoare, sau putei avea reprize de tuse sau respiraie uiertoare? V face astmul bronic s v simii diferit de ali copii de Nu Da U D P 16. aceeai vrst? V simii mai ru cnd primii medicamente antiastmatice? Nu Da U D P 17. Dac Da specificai: a.__________; b.____________; c.___________ Avei atacuri de astm sau alergie cnd v jucai cu cinele Nu Da U D P 18. sau pisica? Exist obiecte n mprejurimea casei care v provoac Nu Da U D P 19. accese de astm sau alergie? Dac Da, descriei: ______________________________________ Exist obiecte n mprejurimea colii care v provoac Nu Da U D P 20. accese de astm sau alergie? Dac Da, descriei: ________________________________________ Avei dispnee sau respiraie uiertoare? Nu Da U D P 21 Informaie adugtoare Nu Da U D P 22

33

Anexa 3. Indicii fiziologici individuali ai PEF-ului la copii Valorile PEF la fetie (l/min) nlimea, Vrsta n ani cm 5 ani 8 ani 11 ani 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 165 170 175 180 185 190 39 65 92 118 145 171 197 224 250 276 303 329 382 408 435 39 65 92 118 145 171 197 224 250 276 303 329 382 408 435 39 65 92 118 145 171 197 224 250 276 303 329 382 408 435

15 ani

20 ani

348 355 360 366 376 381 385 390 394 398

369 376 382 388 398 403 408 413 417 421

nlimea, cm 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190

Valorile PEF la bieei (l/min) Vrsta n ani 5 ani 24 51 77 104 130 156 183 209 236 262 289 315 342 368 394 421 8 ani 24 51 77 104 130 156 183 209 236 262 289 315 342 368 394 421 11 ani 24 51 77 104 130 156 183 209 236 262 289 315 342 368 394 421 15 ani 20 ani

414 423 432 440 448 456 463 469 476 482 488

456 466 475 484 492 500 508 515 522 529 536

34

Anexa 4. Parametrii funcionali spirografici la copil Valorile predictive ale parametrilor funcionali respiratori la biei nlime (m) CV(l) FEV1(l) FEF25-75(l/s) 1,20 1,69 1,56 2,13 1,22 1,75 1,60 2,16 1,24 1,81 1,64 2,19 1,26 1,87 1,69 2,22 1,28 1,93 1,73 2,25 1,30 2,00 1,78 2,29 1,32 2,07 1,83 2,33 1,34 2,14 1,88 2,36 1,36 2,21 1,94 2,40 1,38 2,29 1,99 2,45 1,40 2,37 2,06 2,50 1,42 2,47 2,13 2,56 1,44 2,56 2,20 2,63 1,46 2,65 2,28 2,69 1,48 2,75 2,36 2,77 1,50 2,87 2,46 2,87 1,52 2,98 2,55 2,96 1,54 3,09 2,64 3,04 1,56 3,20 2,73 3,12 1,58 3,32 2,82 3,20 1,60 3,44 2,93 3,30 1,62 3,58 3,05 3,42 1,64 3,73 3,18 3,56 1,66 3,88 3,31 3,70 1,68 4,04 3,56 3,86 1,70 4,22 3,62 4,06 1,72 4,40 3,78 4,25 1,74 4,57 3,94 4,41 1,76 4,75 4,10 4,59 1,78 4,94 4,27 4,78 1,80 5,13 4,45 4,97 1,82 5,32 4,62 5,13 1,84 5,51 4,80 5,30 1,86 5,71 4,99 5,50 1,88 5,92 5,19 5,69 1,90 6,15 5,42 5,95

35

Valorile predictive ale parametrilor funcionali respiratori la fete nlime (m) CV(l) FEV1(l) FEF25-75(l/s) 1,20 1,57 1,40 1,96 1,22 1,63 1,45 2,03 1,24 1,69 1,50 2,09 1,26 1,74 1,55 2,15 1,28 1,80 1,60 2,21 1,30 1,86 1,66 2,26 1,32 1,92 1,71 2,32 1,34 1,98 1,77 2,39 1,36 2,06 1,84 2,47 1,38 2,14 1,91 2,55 1,40 2,22 1,98 2,63 1,42 2,29 2,05 2,71 1,44 2,38 2,13 2,79 1,46 2,46 2,20 2,88 1,48 2,56 2,29 2,98 1,50 2,67 2,39 3,09 1,52 2,78 2,49 3,21 1,54 2,90 2,61 3,33 1,56 3,02 2,72 3,46 1,58 3,15 2,84 3,59 1,60 3,27 2,95 3,72 1,62 3,32 2,99 3,74 1,64 3,52 3,18 3,96 1,66 3,65 3,30 4,08 1,68 3,78 3,41 4,21 1,70 3,91 3,54 4,32 1,72 4,03 3,64 4,43 1,74 4,15 3,75 4,53 1,76 4,27 3,86 4,63 CV = capacitatea vital n litri FEV1(l) =forced expiratory volume = volumul expirator maxim pe secund FEF25-75 = flux expirator maxim ntre 25-75% din CV n litri pe secund (l/s)

36

Anexa 5. Doze terapeutice a medicamentelor utilizate n bronita cronic la copil

Preparatul

Amoxicilina Amoxicilin + acid clavulanic Ampicilin Cefalexin Cefazolin Cefuroxim Cefotaxim Cefuroxime axetil Ceftriaxon Claritromicin Azitromicin Midecamicin Gentamicin Amicacin Tobramicin Fluconazol Ketoconazol Ambroxol Bromhexin Acetilcistein Fenspirid Paracetamol

Frecvena administrrii Antibacteriene Peniciline 20-40 mg la 8 ore 100-200mg la 8-12 ore 30-80mg la 8 ore 100-200 mg la 6-8 ore 50-100 mg la 6 ore Cefalosporine 25-100 mg la 6-8 ore 25-50 mg 12ore 50-100 mg la 6-8 ore 50-75 mg 50-75 mg la 12 ore la 24 ore Macrolide 7,5-15 mg la 12 ore 7,5-10 mg la 24 ore 30-50 mg la 8 ore Aminoglicozide 3-7,5mg 15-30mg 3-7,5mg 3-12mg 5-10mg la 12 ore la 12 ore la 12 ore Antifungice la 2-3 zile la 12 ore Mucolitice

Doza la kg/24 ore

Calea de administrare

per os i/m, i/v per os i/v per os, i/m per os i/m, i/v i/m, i/v per os i/m, i/v per os per os per os i/m, i/v i/m, i/v i/m, i/v per os per os per os per os per os per os per os

Ibuprofen

1,2-1,6 mg la 8 ore 0,4mg/zi la 8 ore 10mg la 8 ore Antiinflamatoare, blocator H1-receptori 10-40mg/zi la 8 ore Antiinflamatoare nesteroide 10-15 mg pn la 2.6 g/zi (<12 ani) la 4-6 ore 325-650 mg pn la 5 doze/zi (>12ani) 10 mg pn la 2.4 g/zi 6-8 ore

per os

37

Anexa 6. Ghidul informativ pentru pacientul cu bronit cronic Ce reprezint BC? BC reprezint abrevierea de la ,,bronit cronic la copii ,,cronic nseamn c dureaz toat viaa; REINEI: Putei avea BC dac prezentai dificultate n respiraie sau tuse productiv persistent; Medicii nu pot vindeca BC dar pot s v ajute s v ameliorai simptoamele i s reducei declinul funciei pulmonare; Dac vei urma sfaturile medicului dvs. vei observa c: respiraia va deveni mai uoar, tusea nu va mai fi la fel de suprtoare, vei avea o stare general mai bun. Ce putei face dvs. n legtur cu BC? Urmai ntocmai tratamentul prescris de medicul dvs ! Mergei periodic la control, cel puin de dou ori pe an ! Mergei la spital sau la medicul dvs. dac respirai tot mai greu! Pstrai curenia aerului din locuina dvs. Evitai tot ce v ngreuneaz respiraia, inclusiv fumul de igar! Pstrai-v condiia fizic! Practicai mersul pe jos, facei n mod permanent exerciii fizice! Mncai sntos! Evitai stresul! Cnd avei BC putei avea dificulti de respiraie: Cile aeriene sunt mai ngustate. Mai puin aer ptrunde n plmni deoarece: Pereii cilor aeriene sunt ngroai. Pereii cilor aeriene sunt comprimai de ctre muchii din jurul lor. Cile aeriene produc mucus n exces care se elimin prin tuse. Sculeii cu aer (alveolele) nu se pot goli i plmnii dvs. sunt ,,plini cu aer. Medicul dvs. v poate ajuta s nelegei problemele pe care le avei cu plmnii dvs. Cine se mbolnvete de BC? BC nu este o boal contagioas (nu se transmite de la alte persoane). copii sufer de bronit cronic de la vrsta de 7ani Cei mai muli pacieni cu BC sunt sau au fost fumtori. Orice tip de fumat (chiar i cel pasiv, adic inhalarea fumului de igar, de ctre alt persoan) poate duce la BC. Unii pacieni cu BC au locuit n apartamente cu fum produs de ctre aragaz sau sobe folosite la nclzirea locuinei. REINEI: Cei mai muli pacieni nu se adreseaz medicului pn cnd nu au probleme majore cu respiratorii. Ei ignor tusea sau dificultile de respiraie ani de zile. Atunci cnd avei probleme respiratorii adresai-v unui medic imediat! Mergei la medic cnd observai prezena dificultilor respiratorii sau o tuse care dureaz mai mult de o lun. Consultaia medicului: Medicii v pot spune n ce stadiu este boala dvs. Ei v vor ntreba despre problemele respiratorii i de starea dvs. de sntate. Vei fi ntrebat de locuina sau locul dvs. de munc. Medicul sau asistenta v va examina. Trebuie s efectuai cteva teste respiratorii simple.

38

Anexa 7. Ce putei face dvs. i familia pentru a obine remisiune complet a

maladiei?
Suprarceala Evitai suprarcelile Evitai contactul cu bolnavi ce suport infecii respiratorii Sanai focarele de infecie cronic (ORL, sinuzite, otite, faringite, vegetaii adenoide) Vaccinarea profilactic Efectuai tratamentul de susinere n perioadele de remisiune Alimentaia Mncai sntos. Rugai familia s v ajute s cumprai i s preparai bucate sntoase. Consumai multe fructe i legume. Consumai alimente bogate n proteine precum: carnea, petele, oule, laptele i soia. Cnd stai la mas: Dac avei dificulti n respiraie ncetinii ritmul. Nu vorbii cnd mncai. Mncai puin i des. Regimul Gsii metodele simple de a gti, face curat i alte activiti de menaj Planificai-v ieirea la plimbare sau plecrile n cltorii. Eliminarea sau evitarea poluanilor externi i interni [2, 7,9,10] Pstrai aerul curat la domiciliu. Evitai fumurile i fumul de igar care v ngreuneaz respiraia. Aerisii frecvent locuina. Evitai mirosurile puternice Dac v nclzii locuina cu lemne sau petrol meninei o fereastr uor deschis pentru ca fumul s ias afar. nchidei ferestrele i rmnei acas atunci cnd afar aerul este intens poluat sau plin de praf. Meninerea condiiei fizice nvai exerciii de respiraie ele v pot ajuta atunci cnd avei dificulti respiratorii, vor fortifica musculatura de care avei nevoie pentru respiraie. Rugai medicul s v explice exerciiile respiratorii care vi se potrivesc cel mai bine. Mergei pe jos i practicai exerciii fizice cu regularitate. Mersul pe jos timp de 20 minute zilnic este o bun metod pentru nceput. Dac v vei fortifica musculatura corpului v vei putea deplasa mai uor. Nu ncepei cu exerciii dificile. Cnd avei probleme cu respiraia, oprii-v i odihnii-v. Alegei un loc preferat pentru plimbare sau exerciii fizice. Alegei exerciiile care v plac. Rugai un prieten sau un membru al familiei s se alture dvs. Discutai cu doctorul dvs. despre regimul corect al exerciiile pentru dvs.

39

BIBLIOGRAFIE: 1. Brunton S, Carmichael B.P, Colgan R., Acute exacerbation of chronic bronchitis: a primary care consensus guideline. Am J Manag Care. 2004; 10(10):689-96. 2. Chang AB., Glomb WB., Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP Evidence Based Clinical Practece Guidelines. Chest, 2006, 129, 260-286 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA. Update from NHLBI/WHO Workshop Report 1995, revised 2002. Allergy, 2007, vol. 62, p. 102-112. 4. Kreindler JL, Jackson AD, Kemp PA, et al. Inhibition of chloride secretion in human bronchial epithelial cells by cigarette smoke extract. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2005;288(5):L894-902. 5. Ordinul Nr. 418 din 09.04. 1998, Privind abordarea modificrilor i completarea unor hotrri ale R. Moldova 6. Ordinul 770 (30.09.98) - Privind dispensarizarea nozologiilor 7. Popescu V., Algoritmul diagnostic i terapeutic n pediatrie. Bucureti, 2003, 253 8. Sciuca Svetlana, Bronhopatii recurente i cronice la copil Chiinu 2002, 370 p. 9. Sciuca Svetlana, Esenial n pneumologia copilului, Moldova, Tipografia central, 2007, 256:46-51 10. Shields MD., Bush A., Everard ML. Recommendations for the assessment and management of cough in children. British Thoracic Society Cough Guideline Group. Thorax, 2008, 63 (Suppl III), 1-15 11. Woodhead M., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138-1180 12. Zejda E., Leonardi GS. Gurzau E., Fabianova, T. Respiratory symptoms, bronchitis and asthma in children of Central and Eastern Europe. Eur Respir J 2002; 20: 890898 13. .., .., // J. , , 2003, 12, 73 14. .., .., .., : // 2008; 5: 20-25 15. .., .., .., .., .., // 2007; 3: 22-23 16. .. . , 2006, 252.

40